Sra. Luisa Ramos Morgagni. 69 aos. Labores de casa. Vive con su marido. Isapre: La Segura.

Motivo de la hospitalizacin: mal control de su diabetes mellitus. Anamnesis prxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus durante los ltimos 1 0 aos, controlada con rgimen e hipoglicemiantes orales. En los ltimos 4 meses ha es tado con glicemias elevadas (entre 220 y 260 mg/dL) y ha bajado 5 kilos de peso. Adems presenta poliuria, astenia, diaforesis y debilidad muscular (tiene dificul tad para ponerse de pie). Durante los ltimos 3 das present diarrea y el da anterior a la hospitalizacin tuvo una lipotimia. No ha tenido vmitos, fiebre, ni dolores. Antecedentes. a) Mrbidos:Diabetes Mellitus del adulto. Habra comenzado 10 aos antes. Se trata con rgimen e h ipoglicemiantes orales. - Hipertensin arterial de 6 a 8 aos de evolucin. - Dolor en las piernas al caminar dos a tres cuadras, que la obliga a detenerse, sugerente de claudicacin intermitente. - Infecciones urinarias bajas en varias oportunidades. - Posible infarto agudo al miocardio, que no habra dado sntomas y que se descubri a raz de alteraciones en el electrocardiograma. - La paciente tiene exmenes efectuados 8 meses antes en los que destaca un perfil lipdico normal y unas pruebas tirodeas alteradas con TSH = 0,07 mU/mL y T4 = 13,4 mU/dL. b) Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos; tuvo 2 hijos de trmino; uno de ellos pes 4.200 gramos al n acer. No se ha efectuado controles ginecolgicos en los ltimos aos. (Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el anlisis de su problema ms reciente) c) Hbitos: - Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de fum ar 10 aos atrs. - Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas. d) Medicamentos - Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno, 2 tabletas al almuerzo y 1 tableta con la comida). - Metformina 850 mg (Glucophage: 1 tableta al almuerzo y 1 tableta con la comida ). - Lisinopril 5 mg (Acerdil: 1 tableta en la maana y otra en la noche) - Supradin (vitaminas): 1 comprimido con el almuerzo. e) Alergias. Dice no tener alergias. f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija . Tiene dos hijos casados. Desempea labores de casa. El apoyo que tiene de su fam ilia es muy bueno. g) Antecedentes familiares: Su padre y una ta fueron diabticos; su madre fue hiper

tensa. Han habido familiares cercanos con colesterol elevado e infartos al corazn . No recuerda familiares con cncer. h) Inmunizaciones: cada ao se coloca la vacuna antigripal en el otoo. "Revisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea, dolores precordiales, ni molesti as para orinar; obra normal cada 2 a 3 das. (Nota: aunque se efectan mltiples pregu ntas, se anotan slo los hallazgos importantes. En el caso de esta paciente, por s us antecedentes, se revis en forma dirigida si tena sntomas de infeccin urinaria o d e insuficiencia coronaria. En esta seccin no se deben incluir manifestaciones que ya fueron mencionadas en la anamnesis)". Comentario: Como se puede apreciar en este ejemplo, se sigue la pauta general, pero slo se de jan registrados los datos importantes. Seguramente el mdico hizo una gran cantida d de preguntas, pero al final hizo una seleccin de lo que consider que deba quedar registrado. Se eliminan aspectos que se consideran que no contribuyen mayormente , y que incluso, terminan por distraer. Como los alumnos al principio se deben f amiliarizar con el mtodo y no estn en condiciones de agrupar adecuadamente los dis tintos sntomas, los tutores les deben exigir un desarrollo lo ms completo posible, pero a medida que progresan, se les permite que no escriban datos que, aunque i nvestigaron, no son importantes para comprender lo que a la paciente le est ocurr iendo. Una buena historia clnica debe seguir el orden que se ha enseado, contener la informacin que se considera importante, debe ser fcil de entender (para lo cual es necesario redactar bien) y, en lo posible, agradable de leer (para lo cual e s necesario que la letra sea legible). Mientras ms conocimientos se tienen de med icina, mejores historias clnicas es posible efectuar, e incluso, en menor tiempo. Qu planteamientos se pueden efectuar de la historia clnica que se present? Se trata de una mujer de 69 aos, que tendra los siguientes problemas:- Es portador a de una diabetes mellitus de larga evolucin y que en el ltimo tiempo ha estado ma l controlada.- Es hipertensa.- Posible cardiopata coronaria y claudicacin intermit ente (influido por edad, diabetes, tabaquismo, hipertensin arterial, menopausia, carga familiar de problemas coronarios y dislipidemia).- Queda planteada la posi bilidad que la paciente tenga un hipertiroidismo ya que unos meses antes tena pru ebas tirodeas alteradas y ha presentado baja de peso, sudoracin, alteraciones del trnsito intestinal.- En el examen fsico ser necesario fijarse especialmente en aspe ctos que puedan tener relacin con su diabetes mellitus, su hipertensin arterial, e l estado de sus arterias y el posible hipertiroidismo. De esta forma es importan te fijarse en la presin arterial, los pulsos perifricos, la visin, el fondo de ojo, la palpacin de la glndula tiroides, la funcin del corazn, el estado de los pies, et c.