1036

ARTIGO ARTICLE

A utilizao do fluxograma analisador para a organizao da assistncia sade no Programa Sade da Famlia The use of an analytic flowchart to organize healthcare in the Brazilian Family Health Program

Tatiane Aparecida Venncio Barboza Lislaine Aparecida Fracolli 1

Abstract
1 Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, So Paulo, Brasil. Correspondncia L. A. Fracolli Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo. Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar 419, 2 o andar, So Paulo, SP 05403-000, Brasil. lislaine@usp.br

Introduo
Em 1994, o Ministrio da Sade props a estratgia do Programa Sade da Famlia (PSF), como uma forma de reorganizao da produo de cuidados de sade. O desenvolvimento dessa estratgia tinha como objetivo reorganizar a prtica assistencial de sade sob novas bases e critrios, em substituio ao modelo tradicional de assistncia, que orientado para a cura de doenas e centrado no hospital 1. A estratgia do PSF pressupunha que a ateno sade poderia estar centrada na famlia, a qual deveria ser entendida e percebida a partir de seu ambiente fsico e social. Para a estratgia do PSF, a adoo desses pressupostos possibilitaria aos profissionais de sade uma compreenso ampliada do processo sade-doena e da necessidade de intervenes que vo alm de prticas curativas. O PSF elegeu como diretrizes operacionais os princpios de: carter substitutivo de suas prticas (dado pela substituio das prticas convencionais de assistncia por um novo processo de trabalho, centrado na vigilncia sade); integralidade e hierarquizao das aes (entendendo que a unidade de sade da famlia est inserida no primeiro nvel de aes e servios do sistema local de sade); territorializao e adscrio de clientela (buscando trabalhar com territrio definido); adoo do trabalho em equipe multiprofissional (a unidade produtiva do PSF a equipe de sade da fam-

To reorganize healthcare in the Family Health Program (FHP) it is necessary to change the work process in health services. The work process is both the focus of special attention for introducing changes in health services and an important health services management issue. This study aimed to discuss and analyze the use of an analytic flowchart with FHP professionals in So Paulo, Brazil, as an instrument to facilitate selfanalysis of the work process. Data were obtained through focus groups and analyzed using a technique called collective subject discussion. The results showed that the analytic flowchart is a powerful instrument impacting the private exercises of health professionals, making them more controlled and thereby producing services less focused on the physician-centered logic; it can also help solve disputes among different health professionals. Family Health Program; Delivery of Health Care; Health Personnel

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 21(4):1036-1044, jul-ago, 2005

UTILIZAO DO FLUXOGRAMA ANALISADOR NO PSF

1037

lia, a qual composta minimamente por um mdico generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitrios de sade) 1. A anlise dos princpios do PSF revela que embora sua concepo terica se baseie na tradio herdada da vigilncia sade, a mudana do modelo assistencial somente ocorrer a partir da reorganizao do processo de trabalho em sade. E para atingir a dinmica mdico-centrada que opera no caso da sade, preciso que se reorganize o trabalho das equipes, atuando nos seus processos decisrios, o que ocorre no ato mesmo da produo de sade. Esses novos fazeres e prticas necessitam tornarem-se concretos e materializarem-se como tecnologias de trabalho, usadas para produzir sade. Segundo Merhy 2, os processos de trabalho concretos, vivenciados nos servios de sade, so focos de ateno especial para os processos de gesto da mudana. Para esse autor, existem efeitos do processo de trabalho, que se expressam no dia-a-dia dos servios e, que devem ser olhados como lugares estratgicosalvo para operaes, que podem disparar potencializaes vitais, na direo de novos processos de produo de sade. Por se constituir em uma estratgia governamental para reorganizao da assistncia sade, o PSF vem sendo amplamente implantado nos municpios brasileiros, os quais recebem inclusive verbas diferenciadas para o desenvolvimento do programa. No Municpio de So Paulo, o PSF se instalou a partir do ano de 1998, sob a coordenao da Fundao Zerbini, em parceria com Secretaria Estadual de Sade, e foi denominado de Projeto QUALIS; tinha como objetivo reorganizar o modelo tecno-assistencial, baseado na promoo, proteo, diagnstico precoce, tratamento e recuperao de sade conforme as diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) 3. Atualmente, o PSF no Municpio de So Paulo deixou de ser uma iniciativa do Projeto QUALIS e passou a integrar a proposta poltica da Secretaria Municipal de Sade, que de 2000 at hoje, j implantou mais de 600 equipes de sade da famlia nas regies mais carentes do municpio 3. Em So Paulo, o PSF representa uma estratgia de adequao e reorientao da ateno bsica e dos demais nveis do sistema. As unidades de sade da famlia atuam por intermdio do trabalho de cinco ou seis equipes de sade. As equipes so compostas por mdico (um),

enfermeira (uma), auxiliar de enfermagem (dois) e agentes comunitrios de sade (cinco ou seis), e em algumas unidades de sade da famlia h odontlogos, psiclogos e nutricionistas incorporados s mesmas. As equipes de PSF, no municpio, trabalham com cerca de 800 a 1.000 famlias (mais ou menos 4 mil pessoas) e so responsveis por: cadastrar as famlias; fazer vigilncia de sade pblica (sanitria e epidemiolgica); conhecer a realidade das famlias sob sua responsabilidade; elaborar um plano de enfrentamento dos determinantes do processo sade-doena; prestar assistncia integral na recuperao da sade, na preveno das doenas, na promoo da sade e na reabilitao; realizar consulta mdica, consulta de enfermagem, acolhimento demanda espontnea, grupos programticos, atividades ldicas e de exerccio fsico e visitas domicilirias 3. Embora o PSF se constitua em uma iniciativa de mudana da sade, algumas crticas tm sido elaboradas sobre sua real capacidade de fornecer ateno integral, oportuna, contnua, de qualidade e com humanizao do atendimento. A anlise do PSF/QUALIS na regio norte do Municpio de So Paulo, identificou que a nfase da produo das unidades de sade da famlia estava centrada na recuperao e na cura, viabilizada pela assistncia prestada pelas equipes por meio, principalmente, da consulta mdica e de enfermagem e associada a uma forte tendncia ao pronto atendimento (Salum MJL, comunicao pessoal). O PSF, como uma estratgia de implantao do SUS, por estar em realizao e por apresentar uma organizao do trabalho em bases no tradicionais, pode ser gerencialmente instrumentalizada para organizar sua produo de cuidados, de forma usurio centrada e com processos de trabalho mais publicizados 1. Para atingir a dinmica do capital que opera no caso da sade, preciso que se reorganize o trabalho do mdico e dos outros profissionais, atuando nos seus processos decisrios, os quais ocorrem no ato mesmo da produo de sade. Estes novos fazeres e prticas, necessitam tornarem-se concretos e materializaremse como tecnologias de trabalho, usadas para produzir sade 4. Os processos de trabalho concretos, vivenciados nos servios de sade, so focos de ateno especial para os processos de gesto da mudana e existem efeitos do processo de trabalho, que se expressam no dia-adia dos servios e, que devem ser olhados como lugares estratgicos-alvo para operaes

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 21(4):1036-1044, jul-ago, 2005

1038

Barboza TAV, Fracolli LA

que podem disparar potencializaes vitais, na direo de novos processos de produo de sade 4. Os efeitos do processo de produo do cuidado e suas tenses constitutivas, segundo Merhy 4, marcam os grandes temas contemporneos dos debates sobre as prticas de gesto, no terreno dos servios de sade, tanto para os que visam a arranjos institucionais que permitam a estabilizao de certos modelos de ateno, quanto para os que apostam na mudana destes. Desse modo, em qualquer uma destas direes, conservar ou mudar, existe a necessidade de se criar estratgias de ao gerencial para 4: impactar os exerccios privados dos profissionais, tornando-os mais controlados, produzindo com isso servios mais centrados ou descentrados das ticas corporativas; atuar sobre as disputas que ocorrem quotidianamente, procurando impor controle sobre as mesmas e impor certos interesses particulares de alguns, como sendo universais. Assim, para remodelar a assistncia sade dentro da estratgia do PSF, deve-se modificar os processos de trabalho em curso; entende-se que a implantao do PSF, por si s, no significa que o modelo assistencial seja modificado, isso vai depender da forma de se conseguir reciclar a maneira de se produzir o cuidado em sade. Para que essas potencialidades para a construo do novo sejam capturadas, faz-se necessrio a implementao de processos de autogesto do trabalho, que possam quotidianamente informar as disputas que se estabelecem no interior desse processo de trabalho 4. Merhy 4 defende que, uma anlise das interfaces entre os sujeitos institudos, seus mtodos de ao e o modo como estes se interseccionam, permite realizar uma nova compreenso da tecnologia gerencial em sade, tomando-se como eixo norteador o trabalho vivo em ato. Esse autor aposta na possibilidade de se constituir tecnologias de gesto do trabalho, que permitam identificar rudos e quebras ocorridos nos processos de trabalho, que sejam fontes potenciais para a abertura de linhas de fuga aos processos de trabalho institudos. Para esse autor, essas tecnologias de gesto do trabalho consistem no uso de instrumentos analisadores e auto-analticos, como tecnologias potentes para propiciar avaliaes do trabalho desenvolvido nos servios de sade. A idia de instrumentos analisadores se baseia no conceito de analisador proposto por Baremblit 5, trazido da psicanlise e utilizado na anlise institucional. Para a psicanlise, um analisador um fenmeno resultante de uma combinao, de uma mistura, da arti-

culao de uma transio ou de uma transao entre as instncias mentais, que tm como caracterstica exprimir a problemtica de um sujeito, manifest-la e denunci-la. O fluxograma analisador se constitui num instrumento de anlise, que interroga os para que, os que e os como dos processos de trabalho, e ao mesmo tempo revela a maneira de govern-lo 4. A idia de se operar com instrumentos de natureza analtica apia-se na proposta de que a construo de tecnologias que operem com processos auto-analticos e autogestivos, articuladas s finalidades dos servios de sade, podem ser instrumentos potentes na viabilizao do SUS e na viabilizao da estratgia do PSF. A questo norteadora deste estudo foi testar junto aos profissionais de sade o fluxograma analisador, mediante a verificao dos contedos analticos por ele elaborados, ao visualizarem o processo de trabalho mapeado pelo fluxograma analisador. Pretendia-se verificar se os profissionais conseguiam identificarse com aquele processo de trabalho desenhado, e a partir disso analisar os problemas e os pontos positivos do mesmo, terminando por elaborar propostas para superao dos problemas. Assim, a finalidade deste texto abrir uma reflexo sobre os processos auto-analticos, ocorridos no interior de uma equipe de sade da famlia, disparados a partir da apresentao do fluxograma analisador, e com isso propor o uso desse instrumento como uma tecnologia de autogesto do trabalho. Este estudo foi buscar as bases tericas para sua realizao nas concepes de processo de trabalho. Segundo Marx (1987, apud Merhy 4), o trabalho compreendido como uma prxis, que expe a relao homem/mundo, em um processo de mtua produo, concluindo com base nisso que, o trabalho produz o homem, mesmo que este seja fonte daquele e que, de modo virtual, seja o lugar da criao e o momento da existncia e expresso do trabalho vivo em sade. A experincia Taylorista nos mostra que as organizaes capitalistas sempre tiveram de conviver com a existncia de um certo autogoverno do trabalhador no processo de trabalho, e que aprenderam a domestic-lo e otimizlo para os processos da instituio. O trabalho em sade, entretanto, tem uma dinmica muito peculiar, que faz com que o mesmo esteja sempre em estruturao, dentro de um quadro incerto, sobre o que o padro de seu produto final. Num centro de sade, diferentemente de uma fbrica, no possvel obter estratgias organizacionais, plenamente

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 21(4):1036-1044, jul-ago, 2005

UTILIZAO DO FLUXOGRAMA ANALISADOR NO PSF

1039

competentes, que consigam capturar o trabalho vivo. A captura total do autogoverno dos trabalhadores, nas prticas de sade, no s muito difcil, como impossvel, pela natureza tecnolgica deste trabalho 4. Frente ao exposto, o objetivo colocado para este trabalho foi discutir e analisar, com profissionais das equipes de PSF, o uso do fluxograma analisador como um instrumento de autoanlise e de autogesto do processo de trabalho em sade.

Trajetria metodolgica
Entende-se que, para se atingir os objetivos de uma pesquisa fundamental a escolha de procedimentos metodolgicos que viabilizem uma resposta s questes que o tema suscita, dessa forma, a presente pesquisa opta por uma abordagem qualitativa, pois esse tipo de abordagem permite incorporar a questo do significado e da intencionalidade como inerentes aos atos, s relaes e s estruturas sociais 6. O recurso metodolgico para a apreenso do real a ser utilizado o depoimento dos profissionais da equipe de PSF sobre o mapeamento de seu trabalho pelo fluxograma analisador, obtido por meio da dinmica de grupo focal. A pesquisa foi realizada em uma unidade de sade, localizada no Distrito Sanitrio Escola Butant. Essa unidade de sade contava com cinco equipes de PSF. Foram sujeitos da pesquisa: duas enfermeiras, dois mdicos, quatro agentes comunitrios de sade e duas auxiliares de enfermagem que atuam nas equipes do PSF dessa unidade, que puderam e se dispuseram a participar da pesquisa. Esses profissionais no trabalham, necessariamente, na mesma equipe. Os dados foram coletados aps o projeto ter sido submetido ao Comit de tica da Prefeitura Municipal de So Paulo, atendendo assim resoluo de nmero 196/96 que trata de pesquisas envolvendo seres humanos. Os profissionais do PSF que consentiram voluntariamente em colaborar com o estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A coleta de dados foi realizada utilizandose a tcnica do grupo focal. O grupo focal uma tcnica de entrevista em grupo, muito utilizada para obterem-se dados relativos a sentimentos e opinies de pequenos grupos acerca de determinados problemas, e tambm para desencadear conhecimentos, atitudes e prticas de alguns grupos sociais 7. Em data pr-agendada os profissionais acima descritos participaram de uma dinmica de grupo que seguiu as seguintes etapas:

(1) etapa de apresentao e introduo ao trabalho em grupo: neste momento houve a apresentao dos profissionais e dos coordenadores da dinmica de grupo, bem como a apresentao dos objetivos do trabalho em grupo e da pesquisa; (2) etapa de desenvolvimento do trabalho de grupo: neste momento tem incio o ncleo central do trabalho do grupo, onde se realiza a apresentao, em cartazes, de dois fluxogramas analisadores do processo de trabalho de acolhimento e a explicao do que significa cada figura presente no fluxograma. O fluxograma analisador, utilizado para discusso, foi construdo na pesquisa As Potencialidades da Tecnologia de Acolhimento para o Controle das Doenas Transmissveis no Programa Sade da Famlia 8. A ao de acolhimento foi escolhida porque uma atividade que todos os trabalhadores de sade no PSF realizam; (3) etapa de anlise e discusso do fluxograma: nesta etapa estimula-se os profissionais participantes do grupo a emitirem suas consideraes sobre o processo de trabalho desenhado no fluxograma exposto. Os depoimentos foram gravados, a dinmica do grupo foi registrada e as fitas transcritas. Os discursos obtidos, como resultado da dinmica do grupo focal, foram analisados utilizando-se a tcnica de discurso do sujeito coletivo 9. O discurso do sujeito coletivo constitui uma tcnica de organizao de dados discursivos em pesquisa qualitativa que permite resgatar o estoque de representaes sobre um determinado tema em um dado universo. A matria-prima a ser trabalhada pelo discurso do sujeito coletivo o pensar expresso de forma discursiva de um conjunto de sujeitos sobre um certo assunto. Os discursos so submetidos a uma anlise de contedo que se inicia pela decomposio desses nas principais ancoragens ou idias centrais presentes em cada um individualmente e em todos reunidos, seguindo-se a uma sntese que visa reconstituio discursiva da representao social 9. As figuras metodolgicas constitutivas da proposta do discurso do sujeito coletivo incluem: expresso-chave, idia central, ancoragem e discurso do sujeito coletivo. Expressochave a transcrio literal de trechos ou segmentos, contnuos ou descontnuos, do discurso que permitem o resgate do essencial do contedo discursivo; idia central um nome ou expresso lingstica que traduz o essencial do contedo discursivo explicitado pelos sujeitos; ancoragem abarca os pressupostos, as teorias, os conceitos, as hipteses e as ideologias existentes na sociedade e na cultura, e que inter-

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 21(4):1036-1044, jul-ago, 2005

1040

Barboza TAV, Fracolli LA

nalizados no indivduo, usualmente, aliceram um discurso. O discurso do sujeito coletivo a reunio em um discurso-sntese das expresses-chave que manifestam a mesma idia central ou ancoragem. Os indivduos se dissolvem e se incorporam num ou em vrios discursos coletivos que expressam a representao social acerca de um determinado tema da coletividade a qual pertencem. O discurso do sujeito coletivo configura uma coletividade discursiva, cujo contedo compe-se pelo que falado por um sujeito individual e pelo que seu companheiro de coletividade atualiza por ele. Os passos at a sntese nos discursos do sujeito coletivo incluem 9: (a) leitura do conjunto dos depoimentos coletados nas entrevistas; (b) leitura da resposta a cada pergunta em particular, marcando as expresses-chave selecionadas; (c) identificao das idias centrais de cada resposta; (d) anlise de todas as expresses-chave e idias centrais, agrupando as semelhantes em conjuntos homogneos; (e) identificao e nomeao da idia central do conjunto homogneo, que ser uma sntese das idias centrais de cada discurso; (f ) construo dos discursos do sujeito coletivo de cada quadro obtido na etapa anterior; (g) atribuio de um nome ou identificao para cada um dos discursos do sujeito coletivo.

Idia central I: o acolhimento um processo de trabalho que integra o Programa Sade da Famlia devendo-se, no entanto, estar atento forma de sua realizao Tema A: processo de trabalho de acolhimento resolutivo e acolhedor

Discurso do sujeito coletivo: (...) [h] acolhimento onde existe uma necessidade de entender o que a pessoa veio procurar na unidade, perceber o que ela quer e resolver na unidade.(...) Voc no pode falar que a pessoa s veio para conversar (...) [muitas vezes] aquela queixa de dor e de tontura com uma conversa a gente esclareceu e viu que no era [central], (...) s que a pessoa no colocou isso na [sua] fala quando descreveu seu problema. O acolhimento em si teraputico, [a pessoa] precisa falar com algum e s isso ajuda a passar a dor [pela qual] ela foi em busca de uma vaga mdica [e ao final] a pessoa admitiu que estava se sentindo melhor e que ela precisava falar porque no tem com quem falar. Tema B: processo de trabalho no resolutivo

Resultados
Como prope a tcnica do discurso do sujeito coletivo, as falas dos sujeitos foram organizadas segundo a idia central que as mesmas trazem e os temas que constituem estas idias centrais. Neste estudo encontramos nos registros das discusses do grupo a existncia de trs idias centrais, quais foram: (1) o acolhimento um processo de trabalho que integra o Programa Sade da Famlia devendo-se, no entanto, estar atento forma de sua realizao; (2) o acolhimento determina como ser a porta de entrada da unidade de sade; (3) o fluxograma analisador um instrumento potente para avaliao do processo de trabalho.

Discurso do sujeito coletivo: (...) ela [a paciente] estava tambm com [uma] queixa clnica e tambm no foi encaminhada para [nenhum] lugar. (...) ela [profissional] no deu resolutividade, no deu encaminhamento [e tentou pelo que aparece no tom do quadro meio pejorativo] ai meu Deus do cu ela s quer conversar ento no tem uma resolubilidade a partir da conversa, parou ali. [Uma outra questo importante] (...) mais at do que se preocupar com o ar do paciente naquele momento, a gente tem que se preocupar com os rtulos que impedem a gente de ver a realidade, pode at ser que como eu estou no grupo [equipe de PSF] eu j conhecesse a histria da pessoa (...) na hora que eu falo, uma pessoa que procura atendimento, j diferente, uma pessoa que busca os meus cuidados (...) o que impacta eu saber que uma pessoa que busca o meu atendimento e uma pessoa que no sabe o que tem (...) ento eu fico meia hora ali cutucando at identificar que ela tem tontura e perna machucada, uma queixa biolgica e a qual foi a terminalidade, qual foi a interveno que ele [profissional] fez nessa queixa biolgica? Nenhuma (...) dependendo da situao, do local e da demanda (...) se eu tenho 16 vagas e 30 pacientes bom que eu atenda logo, seno, quer dizer, dependendo de como eu me organizar, se eu comeo atendendo e fico trinta minutos com uma pessoa, como que eu vou dar conta do restante (...).

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 21(4):1036-1044, jul-ago, 2005

UTILIZAO DO FLUXOGRAMA ANALISADOR NO PSF

1041

Tema C: processo de trabalho no articula social e biolgico

Discurso do sujeito coletivo: (...) se o trabalhador que atendeu tivesse falado dessa coisa para alm [do biolgico], por exemplo, como j falaram a paciente no comeu. Se comeu, s mudar o enfoque. (...) quando ela atende s fala assim: chegou uma paciente psiquitrica, sentou l, comeou a falar e a eu fui perguntando, mas a paciente tinha uma acelerao de pensamento, no conseguia responder, at que ela me disse que tinha tontura e estava com a perna machucada (...) eu no sei se ela mora na favela e tal (...) a pessoa [o profissional] no faz essa articulao. [Num] Atendimento, o que acontece, eu vou [identificar] uma srie de coisas que de verdade eu no tenho como resolver, eu posso at propor solues, quem de ns no acolhimento j no teve que ouvir as angstias de uma pessoa, a talvez o que eu precise fazer saber [como intervir], ento eu vou enrolando, isso denuncia um rudo a, eu acredito numa coisa e acabo produzindo outra. (...) chega uma paciente com uma dor no peito, quando ela comea a falar e voc no vai de imediato na dor, voc deixa ela falar e ela fala trinta minutos com voc, de toda uma situao de problema que ela t enfrentando na casa dela, no relacionamento com o marido e com os filhos; ao diagnosticar a dor no peito eu sei que de fundo nervoso (...) a gente [profissionais] tem que aprender a olhar as questes individuais e coletivas (...). Tema D: processo de trabalho resolutivo se o profissional treinado para triagem

Num primeiro momento da anlise, os profissionais olham para o processo de trabalho descrito e passam a avali-lo como positivo ou negativo, como adequado ou inadequado ou, como querem os sujeitos, como resolutivo ou no. A seguir, chegam mesmo a identificar questes que tornam esse processo de trabalho mais ou menos resolutivo, tais como, abordar o biolgico e no o social; o preparo do profissional de sade para a atividade de triagem, confundida como a centralidade do acolhimento. Para os termos da pesquisa, o surgimento desses temas nas discusses do grupo, atinge o objetivo de identificar se o fluxograma analisador capaz de desencadear, nos profissionais de sade, um processo de auto-anlise do seu trabalho. Idia central 2: o acolhimento determina como ser a porta de entrada da unidade de sade Tema A: preciso ter um motivo biolgico para poder entrar no servio de sade

Discurso do sujeito coletivo: (...) aquilo serviu de desculpa, uma justificativa para a pessoa que quer conversar [e vai] (...) at a unidade (...) [de fato] ela no estava com tontura, essa foi a justificativa, ela no comeu, estava com problema, tem uma perna machucada (...) [essa a razo real]. Tema B: acolher mais que triagem

Discurso do sujeito coletivo: (...) se uma conduta [clnica] correta ou no depende da capacitao do profissional. (...) no caso aqui o profissional foi perguntando e chegou ao diagnstico: tontura e perna machucada. (...) se eu tenho uma pessoa que procura atendimento [na unidade bsica de sade] e eu vou ter que atender, o que eu estou conseguindo produzir no momento um agendamento de exame, uma conduta para resolver, eu estou conseguindo ouvir at entender que ela tem uma tontura (...) uma determinada queixa (...). Outra [questo importante] essa questo de limite [da prtica clnica da enfermagem], e se vocs lembrarem bem foi por isso que surgiu a questo do protocolo que ameniza um pouco a questo da clnica. (...) [uma pessoa que esperou na fila] no tinha nada visvel, porque a pessoa [profissional] no ia demorar trinta minutos [para atender] se estivesse olhando uma perna machucada ou alguma dificuldade de deambulao.

Discurso do sujeito coletivo: (...) olha tem uma pessoa por trs dela (...) ela uma pessoa com m histria de vida que procura, ento eu acho que isso j mostra. (...) eu tenho sentido que o acolhimento no acolhimento, na verdade ele est identificado como PA, como triagem, muito mais centrado nas queixas clnicas. [porque o acolhimento] Tem que levar em considerao [que o usurio] (...) est [inserido] no meio [social], [o profissional] que escutou durante trinta minutos, porque [ao] escutar durante trinta minutos voc escuta muita coisa, no [foi] s (...) triagem, o outro no escutou nada, s fez o diagnstico, essa [o primeiro] pessoa escutou, essa pessoa acolheu. Tema C: acolher menos que triagem

Discurso do sujeito coletivo: (...) ouvir [durante] trinta minutos e no mudar o resultado, no sabemos [se esse foi o resultado do acolhimento] porque no tem um encaminhamento. (...) a pessoa [profissional] demorou trinta minutos para chegar [no diagnstico] de tontura e perna

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 21(4):1036-1044, jul-ago, 2005

1042

Barboza TAV, Fracolli LA

machucada e no sabe o que fazer com o resto. E (...) termina no encaminhamento para consulta ou s com uma conversa. Nesse bloco de consideraes, suscitadas pelo fluxograma analisador, o grupo passa a questionar qual a centralidade (a finalidade) do processo de trabalho em anlise, questionando o fato de que, se ele for a porta de entrada do PSF, tem de operar com uma lgica diferente da biologicista e mdico-centrada. Num segundo momento, o grupo identifica que os instrumentos de trabalho utilizados por eles, para operar o acolhimento (saberes e tcnicas), no so suficientes para realizar a finalidade proposta para o processo de trabalho de acolhimento. Idia central 3: o fluxograma analisador um instrumento potente para avaliao do processo de trabalho Tema A: o fluxograma analisador denuncia o processo de trabalho

busca ativa ou fazer uma superviso dessa pessoa (...) talvez fosse legal que um agente comunitrio fosse at a casa para ver como a pessoa est. Nessa idia central podemos identificar que os profissionais acolhem o fluxograma analisador como um instrumento que possibilita a auto-anlise e autogesto do processo de trabalho, uma vez que ao identificarem pontos crticos, discutem as possveis solues para os mesmos. Os discursos do sujeito coletivo acima nos indicam que, ao submeter o processo de trabalho de acolhimento para anlise dos profissionais de sade, que ao mesmo tempo so os agentes desse processo de trabalho, desencadeamos uma reao que vai desde identificar como esse processo de trabalho se articula, at identificar quais os meios e instrumentos que esse processo utiliza para se concretizar e as formas de superar as dificuldades do mesmo.

Consideraes finais
Discurso do sujeito coletivo: (...) ele [o fluxograma] deixa claro a dificuldade que a gente [profissionais] tem para aplicar tudo o que vocs colocaram no acolhimento [teoria] e transformar isso em trabalho (...) esse fluxograma denuncia na verdade, o ponto falho do dia-adia.(...) a gente fala tanto em acolhimento mas na hora que a gente vai fazer acolhimento, a gente volta para a queixa e repete o processo de trabalho [clnico e biomdico] de novo. Tema B: o fluxograma analisador evidencia os instrumentos do processo de trabalho O PSF, enquanto uma estratgia tcnico-poltica do Ministrio da Sade, para a implementao do SUS, constitui-se em uma estratgia para reorganizar a ateno bsica, implementando uma mudana no enfoque da assistncia ao processo sade-doena; priorizando as aes de proteo e promoo sade dos indivduos e da famlia, tanto dos adultos quanto das crianas, sadios ou doentes, de forma integral e contnua. A implementao do PSF implica a interao com a comunidade, especialmente aquela da rea de adscrio de cada equipe, visando a construir, de forma participativa, prticas e estratgias mais eficazes de enfrentamentos aos problemas e necessidades de sade. Isso exige dos trabalhadores e profissionais de sade que atuam no PSF, a incorporao de contnuas discusses acerca do seu processo de trabalho e da relao que travam com os usurios dos servios de sade, pois no encontro entre trabalhador e usurio operam processos tecnolgicos (trabalho vivo em ato) que visam produo de relaes de escutas e responsabilizaes, que se articulam com a constituio de vnculos e dos compromissos em projetos de interveno 4. Os resultados encontrados mostraram que o fluxograma analisador um instrumento capaz de captar a estrutura do processo de trabalho desenvolvido, evidenciando as lgicas presentes nos mesmos, bem como os saberes e prticas predominantes e, o mais importante, sendo capaz de propiciar aos profissionais de

Discurso do sujeito coletivo: (...) conversar, pouca coisa? Isso um instrumento de interveno, a comunicao um instrumento de interveno [em sade] (...) o que a gente discute quando olha [o processo de trabalho] (...) que instrumento a (...) pessoa utilizou, em nenhum momento ela foi buscar o saber relacional ou um saber na psiquiatria, ou na sade mental, ela operou com o saber clnico. (...) quando a gente diz mudar (...) a concepo adotar outros saberes na nossa prtica, incorporar outros saberes alm do clnico. (...) se eu quero transformar o acolhimento em algo eficiente (...) no (...) numa sala especfica, numa caixinha com horrios e regras pr-determinadas, (...) [eu tenho de mudar] o seu momento de organizao tambm da recepo (...) [tem de ser] uma atitude de acolhimento. (...) o PSF tem a potencialidade de ir para o domiclio, fazer uma

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 21(4):1036-1044, jul-ago, 2005

UTILIZAO DO FLUXOGRAMA ANALISADOR NO PSF

1043

sade que eles, por si s, visualizem como seu processo de trabalho se conforma e busquem formas de remodel-lo. A visualizao do processo de trabalho, por intermdio do fluxograma analisador, possibilitou que os profissionais, individualmente e em grupo, discutissem o trabalho que realizam e o trabalho que os outros membros da equipe fazem, possibilitou, tambm, que cada profissional visualizasse a finalidade da sua ao, identificando que, embora a ao de acolhimento estivesse vinculada a uma proposta de mudana do modelo, na prtica, a ao de cada um estava reiterando o modelo biologicista e mdico-centrado. O uso do fluxograma analisador possibilitou, tambm, que os profissionais realizassem uma reflexo sobre a sua prtica, reflexo esta que tem potencialidade para ajudar na mudana da referncia epistemolgica do sujeito, despertando no mesmo a necessidade de capacitao para um agir diferente. Ao discutir o processo de trabalho mapeado pelo fluxograma analisador, o profissional de sade foi capaz de identificar a necessidade de rever os instrumentos de trabalho que vem utilizando, para realizar suas prticas de sade, conseguindo entender a importncia do planejamento participativo para o trabalho em equipe.

O fluxograma analisador , tambm, potente para identificar as disputas que ocorrem no interior dos processos de trabalho e os interesses entre os diferentes profissionais, que disputam o poder de dar direcionalidade ao trabalho da equipe de sade, revelando que a referncia clnica ainda a base sobre a qual se inscreve a maioria dos processos de trabalho em sade. O fluxograma analisador permitiu que os profissionais de sade pudessem identificar as possveis falhas, ou seja, o o que e o como do processo de trabalho, que precisam ser modificados. Esta questo muito importante, pois quando o sujeito por si s identifica qual a mudana que precisa ser feita, estamos identificando a expresso do trabalho vivo, em ato, criador, capaz de subsumir o trabalho morto e dar nova direcionalidade para o trabalho em sade. O trabalho em sade por estar sempre em estruturao, dentro de um quadro incerto sobre o que o padro de seu produto final, necessita de estratgias organizacionais competentes para capturar o autogoverno dos trabalhadores no sentido de torn-lo capaz de viabilizar o SUS. Enfim, pode-se concluir com este estudo que o fluxograma um instrumento potente para operar na direo de se produzir servios e profissionais de sade mais responsabilizados e criativos com seu processo de trabalho.

Resumo
Para remodelar a assistncia sade dentro da estratgia do Programa Sade da Famlia (PSF) deve-se modificar os processos de trabalho em curso. Os processos de trabalho vivenciados nos servios de sade so focos de ateno especial para os processos de gesto da mudana e compem os grandes temas contemporneos dos debates sobre as prticas de gesto em sade. O objetivo deste estudo foi discutir e analisar com os profissionais do PSF, a utilizao do fluxograma analisador como instrumento de auto-anlise e autogesto do trabalho. Os dados foram coletados por meio da dinmica de grupo focal e analisados segundo a tcnica de Discurso do Sujeito Coletivo. Os resultados mostraram que o fluxograma analisador um instrumento potente para impactar os exerccios privados dos profissionais, tornando-os mais controlados e produzindo com isso servios mais descentrados da lgica medicocntrica; um instrumento capaz de atuar sobre as disputas que ocorrem entre os diferentes profissionais dos servios de sade, procurando impor um certo controle sobre estas. Programa Sade da Famlia; Prestao de Cuidados de Sade; Pessoal de Sade

Colaboradores
T. A. V. Barboza realizou a redao da primeira verso do artigo. L. A. Fracolli foi a responsvel pelo desenvolvimento das correes sugeridas pela revista e pela redao da segunda verso do artigo.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 21(4):1036-1044, jul-ago, 2005

1044

Barboza TAV, Fracolli LA

Referncias
1. Franco TB, Merhy EE. PSF: contradies de um programa destinado mudana do modelo assistencial. In: Mehy EE, Magalhes Jr. HM, Rimoli J, Franco TB, Bueno WS, organizadores. O trabalho em sade: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. So Paulo: Editora Hucitec; 2003. p. 55124. Merhy EE. A perda da dimenso cuidadora na produo da sade: uma discusso do modelo assistencial e da interveno no seu modo de trabalhar a assistncia. In: Merhy EE, Campos CR, Malta DC, organizadores. Sistema nico de sade em Belo Horizonte: reescrevendo o pblico. So Paulo: Xam; 1998. p. 103-20. Chiesa AM, Batista KBC. Desafios da implantao do PSF em uma grande metrpole: reflexes acerca da experincia de So Paulo. Mundo Sade 2004; 28:42-8. Merhy EE, Onocko R, organizadores. Agir em sade: um desafio para o pblico. So Paulo: Editora Hucitec; 1997. 5. Baremblitt GF. Compndio de anlise institucional e outras correntes: teoria e prtica. Rio de Janeiro: Rosa dos Tempos; 1996. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. 6a Ed. So Paulo: Editora Hucitec/Rio de Janeiro: ABRASCO; 1999. Morgan DL. Focus groups as qualitative research. London: Sage Publications; 1988. Alves CL, Fracolli LA. As potencialidades da tecnologia de acolhimento para o controle das doenas transmissveis no Programa Sade da Famlia. In: 9o Simpsio Internacional de Iniciao Cientfica da Universidade de So Paulo. Ribeiro Preto: Pr-reitoria de Pesquisa, Universidade de So Paulo; 2001. Lefrve F; Lefrve AMC, Teixeira JJV. O discurso do sujeito coletivo: uma nova abordagem metodolgica na pesquisa qualitativa. Caxias do Sul: EDUCS; 2000. Recebido em 08/Jun/2004 Verso final reapresentada em 03/Nov/2004 Aprovado em 03/Fev/2005

6.

7. 8.

2.

3.

9.

4.

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 21(4):1036-1044, jul-ago, 2005