SINDROME CORONARIO AGUDO

Cardiologa de los Arcos Dr.Gustavo Coqui

INTRODUCCIN
Manejo del dolor torcico:
Alta frecuencia como motivo de consulta Prevalencia de 20 % de sndrome coronario agudo (SCA) El diagnstico de 2 pacientes con SCA en guardia significa que se evaluaron 10 pacientes con dolor torcico

INTRODUCCIN
Causas de dolor torcico: Cardacas Coronarias: Angina de pecho Infarto agudo de miocardio

No coronarias: Pericarditis Miocardiopatas Valvulopatas Prolapso de valvula mitral

INTRODUCCIN
Tres problemas: 1. 2. 3. Subdiagnstico: alta a paciente con SCA

Sobrediagnstico: utilizacin de recursos en pacientes sin SCA Demoras: por confundidores clnicos y ecg (BRI, edad avanzada, sexo femenino, etc.)

DIAGNSTICO
Atencin bsica: Clnica (anamnesis y examen fsico) ECG (interpretacin) Atencin avanzada: Rx trax Laboratorio (CPK, CPK MB, troponinas, mioglobina) Ecocardiograma doppler Ecocardiograma stress Camara gama

EVALUACIN MDICA
Personal requerido:
Cardilogos Emergentlogos Intensivistas Residentes avanzados de cardiologa y emergentologa Mdicos clnicos entrenados en el manejo del dolor torcico y lectura de electrocardiograma (ECG)

Paciente consulta a guardia por dolor torcico

Evaluacion bsica ECG interrogatorio Examen fsico Disponibilidad de laboratorio SCA Definido SCA Dudoso Evaluacin Avanzada Perodo de observacin 8- 12 hs Determinaciones bioqumicas ECG seriados Otras evaluaciones Unidad de dolor Torcico No SC Mdico cardilogo ECG inmediato

Alteraciones isqumicas Del ECG y/o angina Definida Conducta segn Diagnstico y Riesgo clnico

DPCV no coronario Ej: pericarditis DP no CV Ej: pulmonar

Paciente consulta a guardia por dolor torcico

Evaluacin avanzada Perodo de observacin de 8 a 12 hs Determinacin de marcadores basales CPK desde 6 hs o troponinas desde 8 hs ECG intradolor o seriado c/ 3 hs Unidad de dolor torcico Determinacin de multimarcadores(CK, Troponinas, Mioglobina) Pruebas funcionales precoces: PEG, camara gama, eco stress Estudio de imgenes de reposo: ecocardiograma, SPECT.

Dolor Torcico Cualidades

Localizacin Caractersticas Extensin Duracin Desencadenantes Atenuantes Sntomas asociados

Clasificacin del dolor torcico del estudio CASS

Caractersticas: 1. Localizacin y/o irradiacin tpica (retroesternal, cuello, maxilar inferior, brazos) 2. Precipitacin con el esfuerzo 3. Alivio en reposo o con nitritos en menos de 10 minutos

Clasificacin del dolor torcico del estudio CASS

Categoras de dolor y prevalencia de enfermedad coronaria: Angina definida (rene 3 caractersticas) (prevalencia enfermedad coronaria 86%) Angina probable (rene 2 caractersticas) (prevalencia del 61%) Dolor no isqumico (no rene ningn criterio) (prevalencia del 14 %)

SINDROMES CRONARIOS AGUDOS (SCA)

Clasificacin Pronstico Ateroesclerosis Fisiopatologa de los SCA Angina inestable Infarto agudo de miocardio Angioplasta coronaria

CLASIFICACIN
SCA sin supradesnivel del ST - Angina inestable - Infarto sin supra ST o sin onda Q SCA con supradesnivel del ST - Infarto con ST elevado

SCA PRONSTICO
Angina crnica (mortalidad menor al 1% anual) Angina inestable (mortalidad espontanea 1-2 %) Infarto sin ST elevado (mortalidad 4-6%)

IAM con elevacin del ST (mortalidad 12% al mes)

ATEROSCLEROSIS Etimologa y definicin

Del griego Atheros = masa o pur Sklleros = duro.

En efecto, la Aterosclerosis se caracteriza por la presencia de depsitos de lpidos en la capa ntima de las arterias, ya sea de grande, mediano o pequeo calibre produciendo con el tiempo, la denominada placa aterosclerosa que obstruye parcial o totalmente, la luz arterial, llevando a la isquemia miocrdica. ( figs.1-2-3 ) La enfermedad del msculo cardaco derivada de la isquemia miocrdica, secundaria al proceso ateroscleroso coronario, recibe el nombre de CARDIOPATA ISQUEMICA.

ATEROSCLEROSIS Anatoma
Los vasos sanguneos (arterias) sanas, tienen sus paredes lisas, sin irregularidades y conservan una elasticidad normal. Por no tener ateromas permiten un flujo adecuado en ellas.

ATEROSCLEROSIS Pieza anatmica

En esta etapa la sangre tiene dificultad para circular y pueden presentarse complicaciones de la placa (calcificacin, ruptura, trombosisis, etc.), manifestndose entonces la angina de pecho, infarto del miocardio o muerte sbita.

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Fisiopatologa

SCA Fisiopatologa

Angina inestable definicin

Abarca a los pacientes con aparicin reciente de angina de reposo o a mnimos esfuerzos con o sin angina crnica previa, sin llegar al infarto. Existen varias clasificaciones todas con valor pronstico

Angina inestable
Clasificacin
De acuerdo con el antecedente: De reciente comienzo (3 meses) Progresiva (empeoramiento reciente) Postinfarto (desde las 24 hs hasta el mes) Con angioplasta reciente Con CRM previa Con factores desencadenantes

Angina inestable Clasificacin

De acuerdo con la actividad: Con dolor en las ltimas 48 hs Sin dolor en las ltimas 48 hs De acuerdo con la gravedad: Alto riesgo Moderado riesgo Bajo riesgo

Angina inestable Clasificacin

De acuerdo con el nivel de tratamiento: Sin tratamiento Tratamiento inicial Tratamiento completo (refractaria)

Angina inestable Fisiopatologa

Los mecanismos que en mayor o menor grado intervienen son: a) b) c) d) e) f) Accidente de placa Activacin plaquetaria Espasmo coronario Trombosis intra coronaria Aumento del consumo de 02 Componente inflamatorio

Angina inestable Estratificacin de riesgo

Criterios de alto riesgo: 1- Angor asociado a signos de disfuncin del VI: Tercer ruido Hipotensin arterial Edema agudo de pulmn 2- Angor prolongado que persiste despues de la administracin de NTG 3- Alteraciones ECG: desviacin del ST>0,05mV en ms de dos derivaciones 4- Angina postinfarto 5- Marcadores de injuria positivos (troponinas)

Hiptesis de gravedad de la lesin coronaria

La elevacin de la troponina representa el grado de inestabilidad de la placa aterosclertica debido a la formacin de un trombo lbil con microemblias distales y micronecrsis miocrdica. La troponina detectara placas aterosclerticas ms inestables y con mayor tendencia alejada a la oclusin

ESTRATEGIA CONSERVADORA Tratamiento Farmacolgico

Antitrombticos 1- Antiplaquetarios: Aspirina ( 160- 325 g) Clopidogrel ( 300- 600 mg) previo a ATC Bloqueantes de recept.IIb IIIa ( previo ATC) Heparina sdica (bolo y mant) poco uso Heparina de bajo peso (1 mg/kg c/12 hs) Hirudina, Hirulog Estreptoquinasa R TPA No se usa en AI

2- Antitrombnicos:

3- Fibrinolticos:

ESTRATEGIA CONSERVADORA Tratamiento Farmacolgico

Antiisqumicos 1- Nitratos: 2- Betabloqueantes: Nitroglicerina ev 5-20 ug/kg/min (24 hs) Atenolol Carvedilol Labetalol Diltiazem Verapamilo

si no tiene contraindicaciones

3- bloq. Calcicos:

sin tiene contraind. Para BB

Estatinas

(actuan en el componente inflamatorio y en la disfuncin endotelial)

ESTRATEGIA INVASIVA
Cinecoronariografa: (indicaciones) Inestabilidad hemodinamica Dolor persistente Refractariedad al tratamiento Infradesnivel del ST persistente >0,5 mm Elevacin de biomarcadores

DEFINICIN CLSICA DE INFARTO

Presencia de por lo menos dos de los siguientes tres criterios: 1 - Dolor precordial prolongado 2 - Desarrollo de nuevas ondas Q en el electrocardiograma 3 - Elevacin de las enzimas cardacas dos veces por encima del valor mximo normal.

DEFINICIN CLSICA DE INFARTO

En la literatura norteamericana el criterio dos fue reemplazado progresivamente por la aparicin de cambios evolutivos del electrocardiograma (nuevas ondas T, ST deprimido persistente) en forma variable en diferentes comunicaciones.

NUEVA DEFINICIN DE INFARTO

Aumento tpico y cada gradual troponina)o aumento y cada ms rpida (CPK MB) demarcadores bioqumicos de necrosis miocrdica con uno o ms de los siguientes: Sntomas de isquemia Nuevas ondas Q en el electrocardiograma Cambios electrocardiogrficos isqumicos (ST elevado o deprimido) Intervencin coronaria (angioplasta, ciruga)

NUEVA DEFINICIN DE INFARTO

Los criterios enzimticos propuestos para el diagnstico son: Troponina Concentracin mxima de troponina T o I que excede el lmite de decisin (99% del percentil del valor de un grupo control de referencia) al menos en una ocasin durante las primeras 24 hs. CPK MB (preferible CK masa) Valor mximo que excede el percentil 99% en dos muestras sucesivas o el valor mximo dos veces por encima del valor normal en una ocasin durante las primeras 24 hs. Debe bajar clsicamente.

PROPUESTA DEL CONSENSO EN LA DEFINICIN DE INFARTO

Mantener el criterio clsico de infarto y angina inestable, agregando un tercer grupo separado que son los pacientes con dao miocrdico mnimo, que tambin pueden considerarse anginas inestables con troponina elevada.

PROPUESTA DE CLASIFICACIN DE INFARTO OGRADOS DE NECROSIS PARA EL SNDROME CORONARIO AGUDO

Criterios clsicos de infarto Solo elevacin de troponina o CPK MB por debajo de los niveles clsicos de infarto Dao miocrdico mnimo Microinfarto Angina inestable con mayor riesgo Ausencia de criterios clsicos de infarto y sin elevacin de troponina o CPK MB Ausente

Grado de necrosis Implicacin diagnsticopronstica

Infarto de miocardio Infarto de miocardio

Angina inestable con menor riesgo

TRATAMIENTO DEL IAM

El tratamiento actual del IAM est dirigido al intento de reperfusin de la arteria responsable, ( con trombolticos o con angioplasta) cuando se halla totalmente ocluida por un trombo, mientras se encuentre dentro de la ventana de tiempo en que es posible el salvataje del tejido amenazado por la isquemia.

TRATAMIENTO DEL IAM

Ventana de tiempo: Si la reperfusin se logra dentro de los 60 min. El dao es mnimo (hora de oro) El lmite fijado inicialmente era de 6 hs. Actualmente el limite es dentro de las 12 hs.

TRATAMIENTO DEL IAM Reperfusin

Criterios: (sospecha de infarto) Dolor tpico de > 20 minutos no calma NTG ECG - Supradesnivel del ST en 2 derivaciones de 1 mm (2 mm en precordiales) - Bloqueo de rama izquierda agudo No es necesario esperar las enzimas para no demorarnos en la terapeutica

ECG normal

CAMBIOS EN LA ONDA T

CAMBIOS DEL ST, T Y ONDA Q

COMPLICACIONES DEL IAM

Elctricas: Arritmias o bloqueos Isqumicas: Angina post IAM Reextensin Reinfarto Mecnicas: Insuficiencia cardaca Rotura cardaca Aneurisma Otras: Pericarditis

COMPLICACIONES DEL IAM

n Angina post IAM Taquicardia ventricular Fibrilacin ventricular BAV 3 er grado Fibrilacin auricular BAV 1 y 2 do grado Asistlia Reinfarto Disociacin electro Pericarditis ACV TEP CIV IM 179 40 32 33 21 20 16 17 11 9 7 2 5 4 % 12 6,2 5 5,1 3,3 3,1 2,5 2,6 1,7 1,4 1,1 0,3 0,8 0,6

CONDUCTA?

CONDUCTA?

CONDUCTA?

CONDUCTA?

CONDUCTA?

ANGIOPLASTIA CORONARIA

Cardiologa de los Arcos Dr. Gustavo Coqui

PERSPECTIVA HISTRICA
En 1953 Seldinger desarroll la tcnica percutnea que fue rpidamente adoptada para la cateterizacin de ambas cmaras cardacas. En esa dcada la idea de utilizar el cateterismo con fines teraputicos surgi de investigaciones de RubeoAlvarez y Limon-Lason para tratar estenosis pulmonares.

PERSPECTIVA HISTRICA
Entre 1974 y 1976 Gruentzig desarroll un catter de doble luz que en su extremo distal tena un baln para tratar las lesiones coronarias primero en un modelo canino y luego en cadveres. Un ao ms tarde se realiz la primer angioplastia en seres humanos.

TECNICA DE SELDINGER

TECNICA ANGIOGRAFICA
Va percutnea: Femoral Humeral Radial Diseccin Braquial: Humeral Radial

MATERIALES
Aguja de puncin Cuerda Introductor Anestesia local Campos estriles Ambiente quirrgico Catteres preformados

CATETERES
Los catteres para diagnstico angiogrfico tiene 100 cm de longitud y un grosor que vara entre 4 y 8 French. Las curvas estn preformadas y la facilidad con la que entran es por que se apoyan en la pared de la aorta ascendente opuesta al stium de la coronaria a estudiar.

CATETERES

ESQUEMA CATETER DE CD

CATETER DE CD Y CI

ANATOMA CORONARIA
Proyecciones coronaria izquierda: 1. Oblicua anterior derecha 2. Oblicua anterior izquierda 3. Oblicua anterior derecha craneal 4. Oblicua anterior derecha caudal 5. Oblicua anterior izquierda craneal

OAD 30

OAI 45

OAD caudal

OAI craneal

ANATOMA CORONARIA
Proyecciones coronaria derecha: 1. 2. Oblicua anterior derecha craneal Oblicua anterior izquierda

OAI 45

VENTRICULOGRAMA
Se realiza con catter de pig tail y sirve para ver la anatoma del ventrculo y para valorar cardiopatas congnitas , valvulopatas y miocardiopatas. Se realizan 2 proyecciones radiolgicas: Oblicua anterior derecha Oblicua anterior izquierda

ANGIOPLASTA CORONARIA

ANGIOPLASTIA CORONARIA Con baln

ANGIOPLASTIA CORONARIA Con stent

ANGIOPLASTIA CORONARIA

COMPLICACIONES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Muerte Infarto agudo de miocardio Accidente cerebrovascular Perforacin cardiovascular Cuadro vasovagal Arritmias y trastornos de la conduccin Hipotensin Edema agudo de pulmn Embolia Diseccin coronaria Complicaciones locales

COMPLICACIONES
Las complicaciones vasculares en el sitio de introduccin del catter son las ms frecuentes tanto de la tcnica de puncin o diseccin:
-

Hemorragia Hematomas Fstulas Pseudoaneursmas Trombosis Celulitis

MEDIDAS DE CONTROL Hemodinamia

Tcnica puncin correcta Control de coagulacin Correccin de trastornos de coagulacin Extraccin de catter y compresin adecuada Vendaje compresivo

MEDIDAS DE CONTROL Enfermera

Control de pulsos perifricos Control de hematomas Control de signos vitales Inmovilizacin por 12 hs

BIBLIOGRAFA
1- Consenso de sindromes Coronarios Agudos Publicado en la Revista Argentina de Cardiologa Volumen 73 Suplemento 3 Noviembre Diciembre 2005 pag 1 - 62.

2- Cardiologa 2000 Carlos A. Bertolasi ao 2001 Primera edicin 3- Tratado de Cardiloga Eugene Braunwald Quinta edicin 1999 4- Material bibliogrfico publicaciones de internet.