PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA APLICADO A UN PACIENTE DEL SERVICO DE CIRUGIA CON DIAGNSTICO MEDICO OBSTRUCCIN INTESTINAL + LAPARATOMI A EXPLORATORIA

+ DREN PENROSE I. VALORACIN. 1.1. DATOS GENERALES.

DATOS DE AFILIACIN NOMBRES Y APELLIDO: SEGUNDO OCAMPO FERMANDEZ. DIRECCION SEXO : COPALLIN : M

DATOS DE HOSPITALIZACIN ESTABLECIMIENTO : HOSPITAL DE APOYO GUSTAVO LA NATTA LUJAN BAGUA. PROCEDENCIA :COPOLLIN SERVICIO : CIRUGIA N CAMA : 03-A. F:HOSPIT : 23-06-07 DIAS DE HOSPIT.: 28-06-07 DX MDICO : OBSTRUCCIN INTESTINAL + LAPARATOMI EXPLORATORIA + DREN PENROSE F. ENTREVISTA : 23-06-07

EDAD : 72 aos G: INSTRUCC : PRIMARIA. OCUPACIN : AGRICULTOR RELIGIN : CATOLICO

E. CIVIL : CASADO S. LABORAL : ESTABLE IDIOMA : CASTELLANO

MOTIVO DE INGRESO: Paciente adulto mayor de 72 aos de edad, sexo masculino, hospitalizado en el servicio de ciruga, cama N 03 del Hospital de Apoyo Bagua, se encuentra en su primer da de postoperatorio de Laparotoma exploratoria de obstruccin intestinal por bridas y adherencia, mas colocacin de dren penrose, se encuentra en posicin decbito dorsal, somnoliento, afebril , con va endovenosa prefundiendo NaCl 9 % x1000 cc a 35gtsx` en miembro superior izquierdo, adems leve distensin abdominal , no elimina flatos, paciente refiere dolor en zona operatoria, preocupado por sus familiares y su condicin econmica T = 36.C R= 22x FC= 68 PA= 110/ 70 SPO=98%

2.2 ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLGICOS: 2.1 Enfermedad Actual Historia de la enfermedad: Paciente manifiesta que desde hace 3 das, presenta ausencia de deposiciones, desde ayer se le esta distendiendo el abdomen, con dolor intenso a la palpacin, sensacin de nauseas. Ingresa al servicio de emergencia el 24/06/07 a horas 9:30 PM, en MEG, quejumbroso, abdomen globuloso, sensacin nauseosa, donde es evaluado por medico de turno quien indica que debe pasar a SOP, paciente es preparado e ingresa a SOP a las 11:00 PM. 24/06/07 12:00 am Paciente post operado inmediato pasa al servicio de ciruga, LOTEP, AREG, con va perifrica permeable prefundiendo ClNa 9 X 1000 40gstx. Abdomen levemente distendido. Al control de FV T = 37.4CR = 24x FC = 70 PA = 100/ 60 perifrica SPO =96% 25/06/07: Paciente adulto en su PO1, se encuentra AREG, LOTEP, adolorido, con va en MSI prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9% +visyneral (1)a 35gtsx,sensacin nauseosa, abdomen distendido. Por tal motivo se coloca SNG. Herida operatoria limpio y seco. FV= T= 37.1C R= 22x FC= 75 PA= 100/ 70 SPO=97% 26/06/07: Paciente adulto en su PO2, se encuentra AGRE, LOTEP, con sonda naso gstrica eliminando liquido amarillo verdoso, con va perifrica permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9% + visyneral (1)a 35gtsx, abdomen menos distendido. Con herida operatoria con aposito limpio y seco 27/06/07: Paciente adulto en su PO3, se encuentra EREG, LOTEP, con va perifrica permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9% 30gtsx.Herida operatoria con aposito limpio y seco, se retira dren.

Al control de FV= estables 28/06/07: Paciente adulto en su PO4, se encuentra EREG, LOTEP, con va perifrica permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9% 30gtsx.Herida operatoria con aposito limpio y seco. Al control de FV= estables 29/06/07: Paciente adulto en su PO5, se encuentra EREG, LOTEP, con va perifrica permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9% 30gtsx.Herida operatoria con aposito limpio y seco. Al control de FV= estables 30/06/07: Paciente adulto en su PO6, se encuentra EREG, LOTEP, con va perifrica permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9% 30gtsx.Herida operatoria con aposito limpio y seco, se retira dren. Al control de FV= estables

01/07/07: Paciente adulto en su PO7 es dado de alta con indicacin medica. .

Patrn de Eliminacin: Paciente refiere realizar deposiciones 1 o deposiciones al da, pero hace 5 dias no realiza deposiciones Patrn Actividad Ejercicio: Paciente presenta una frecuencia respiratoria de 22 por minuto. Patrn del Reposo Sueo: No suele tener dificultad para conciliar el sueo excepto en los ltimos das por la pesadez que senta en el abdomen. Patrn de Control de Estrs Adaptacin: Refiere preocupacin y tristeza por que sus hijos no tienen mucho dinero para comprarle la medicina, adems se aburre mucho en el servicio. . Higiene Personal general: Paciente refiere que se baa todos los das por el clima de la ciudad. Durante el examen se ha observa buena higiene del paciente. Valores y creencias: Paciente Refiere ser de religin catlica, casi nunca va a isa pero cree en Dios.

2.2 Exmenes complementarios:

FECHA 23-06 -07

TIPO DE EXAMENES HEMOGRAMA Leucocitos Abastonados Segmentados Eosinfilos Basfilos Linfocitos Monocitos HEMATOCRITO GRUPO SANGUNEO FACTOR RH Hb.

VALORES NORMALES 18500 mm 05% 71% 02% 00% 22% 00% 42% O Positivo 12mg/dl.

RESULTADOS

5000-10000 1-4% 40-60% 2-3% 0.5-1 25-35 3-10 38-44

12-16mg/dl.

4.6 . TRATAMIENTO E INDICACIONES 4.6.1. TRATAMIENTO FARMACOLGICO. MEDICAMENTO DOSIS 1g 600mg 60mg 1g 10 mg VIA EV EV IM EV EV FRECUEN CIA C/12 C/8 C/8 C/8 C/8 FECHA INICIO 23/06/07 24/06/07 24/06/07 24/06/07 24/06/07 SUSP. 28/06/07 28/06/07 26/06/07 25/06/07 25/06/07 TOTA L DE DAS 6 d. 4 d. 1 d. 2d 5d

Ceftriaxona Clindamicina Ketorolaco Metamizol Metoclopramida

TRATAMIENTO DE SOSTN.

ACTIVIDADES

GOTEO

VIA

FECHA SUSPEN INICIO SIN 23/06/07 24/06/07 23/06/07 24/06/07

TOTAL DE DAS

ClNa 9%x 1000 cc Dextrosa Hipersodio +kaium +visyneral (1) 5%+ 20% 14.9%

35 gts X 35 gtsX I, II, III Fco

EV EV

1 d. 1d

Dextrosa 5% + Kalium+ Hipersodio 30 gts X EV. 26/06/07 29/06/07 4d

II) DIAGNSTICOS DE ENFERMERA 1. Alteracin del patrn de comodidad y confort: dolor R/C con seccin de terminaciones nerviosas y procesos fisiolgicos S/A herida operatoria, M/P expresin verbal tengo dolor en mi herida.

2. 3.
4.

Alteracin de la movilidad fsica R/C pos operatorio inmediato S/A laparotoma exploratoria M/P , expresin verbal tengo dolor intenso, no puedo movilizarme. Alteracin del patrn emocional: ansiedad R/C desconocimiento sobre cuidados, tiempo de hospitalizacin S/A operacin quirrgica M/P Cuanto tiempo me tengo que quedar? Alteracin de la integridad cutnea relacionado con la discontinuidad de la piel s/a intervencin quirrgica m/p incisin de aproximadamente de 12 cm en hipogastrio derecho

5. 6.
7.

Riesgo de infeccin R/C puerta de entrada para invasin de microorganismos s/a laparotoma expiatoria por obstruccin intestinal + colocacin de dren penrose Riesgo de alteracin del patrn hidroelectroltico relacionado con prdida de lquidos y electrolitos intra corporales, apetito disminuido. Riesgo de alteracin del patrn nutricional por defecto R/C nada por va oral, hiporexia S/A laparotoma exploratoria por obstruccin intestinal.

III) ACCIONES DE ENFERMERA.

1. : Alteracin del patrn de comodidad y confort: dolor R/C con seccin de terminaciones
nerviosas y procesos fisiolgicos S/A herida operatoria, M/P expresin verbal tengo dolor en mi herida. OBJETIVO: Paciente no presentar dolor CRITERIO DE RESULTADO: Paciente expresara verbalmente alivio de dolor. ACCIONES DE ENFERMERA Valorar signos verbales y no verbales del dolor. FUNDAMENTO CIENTIFICO El dolor que experimentan intervenciones abdominales los

enfermos que han sido sometidos a quirrgicas mayores se debe a la y a la vsceras

distensin de los tejidos y msculos durante la intervencin manipulacin abdominales. de las

Decirle al paciente que se conoce la

causa de su dolor.

Si una persona debe tratar de

convencer a los profesionales sanitarios de que se padece un dolor, experimentar mayor ansiedad.

Explicar claramente el procedimiento que se va realizar.

Las personas que estn preparadas

para procedimientos dolorosos porque han recibido explicaciones de las sensaciones reales que experimentara sentir menos estrs que aquellas que obtienen explicaciones imprecisas acerca del procedimiento.

Inhibe reversiblemente la actividad de

Administra analgsicos: Ketorolaco 60 mg EV C/8 hrs la enzima ciclooxigenasa impidiendo la biosntesis de prostaglandinas y tromboxanos a partir del cido araquidnico responsable del dolor y la inflamacin, sin influencia sobre el sistema nervioso central.

2. Alteracin de la movilidad fsica R/C pos operatorio inmediato S/A laparotoma exploratoria M/P, expresin verbal tengo dolor intenso, no puedo movilizarme OBJETIVO: Favorecer la movilidad CRITERIO DE RESULTADO: Paciente progresivamente realizara movimientos ACCIONES DE ENFERMERA Valorar la capacidad de movimiento del paciente FUNDAMENTO CIENTIFICO El deterioro de la movilidad fsica obliga al paciente a mantener al misma postura corporal durante largos periodos. Realizar cambios de posicin.

Los cambios de posicin cuando e

paciente no lo hace por que presenta mucho dolor me permitir mantener la movilidad articular mejorar el tono muscular, y mantienen y mejoran la funcin cardiovascular problema.

3. Alteracin del patrn emocional: ansiedad R/C falta de conocimiento de la ciruga y ambiente desconocido S/A operacin quirrgica M/P Cuanto tiempo me tengo que quedar? OBJETIVO: Paciente no se mostrar ansiosa. CRITERIO DE RESULTADO: Paciente se mostrar tranquila ACCIONES DE ENFERMERA Valorar la condicin fsica. FUNDAMENTO CIENTIFICO El dolor, la fatiga, la disea, u otros sntomas pueden aumentar la ansiedad del paciente y obstacularizar su motivacin por aprender, su capacidad de concentrarse y la retencin del aprendizaje. Cada paciente experimenta alguna reaccin emocional a la enfermedad y a la hospitalizacin. La naturaleza y el grado de su reaccin depende de cmo el paciente percibe su situacin y sus efectos anticipados. Un proceso de admisin tranquilo y profesional y una presentacin clida puede aliviar al paciente y establecer un tono positivo para su estancia en el hospital.

Especificar los factores de estrs la naturaleza de sus preocupaciones.

Presentarse al paciente asimismo y a los dems miembros de salud

 Explicar las normas y rutinas del hospital

El darle una informacin correcta puede ayudar a disminuir la ansiedad del paciente asociado a lo desconocido y lo extrao.

4. Alteracin de la integridad cutnea relacionado con la discontinuidad de la piel s/a intervencin quirrgica m/p incisin de aproximadamente de 12 cm en hipogastrio. OBJETIVO: mejorar la integridad cutnea CRITERIO DE RESULTADO: Paciente presentara herida operatoria limpia y seca ACCIONES DE ENFERMERA Valorar la discontinuidad de la piel FUNDAMENTO CIENTIFICO La valoracin minuciosa y continua es de suma importancia ya que nos evidencia las alteraciones de la piel y esto nos ayuda a actuar oportunamente. Realizar la curacin de herida La limpieza de una herida ayuda a la cicatrizacin rpidamente, es por ello que es recomendable limpiar y desinfectar diariamente.

operatoria todos los dias.

5. Riesgo de infeccin R/C puerta de entrada para invasin de microorganismos s/a laparotoma explatoria por obstruccin intestinal + colocacin de dren penrose OBJETIVO: Paciente no presentara signos de infeccin ACCIONES DE ENFERMERA Control de FV priorizando temperatura. FUNDAMENTO CIENTIFICO .Las funciones vitales permitirn al personal de salud verificar si este se encuentra hemodinamicamente estable, los cambios sutiles en las constantes vitales en especial la temperatura puede ser signo precoz de infeccin. El lavado de las manos reduce el riesgo de contaminacin cruzada. El mantener asepsia durante la curacin de la herida operatoria evitar la entrada de microorganismo por esa puerta de entrada. Los factores predisponentes son

Realizar lavado de manos medico y mantener asepsia en la curaciones de la herida operatoria.

Valorar los factores predisponentes a

una infeccin

factores controlables que aumentan el riesgo de infeccin por que obstaculizan o alteran las defensas del husped. La Ceftriaxona, es bactericida,

Administrar los antibiticos prescritos: Ceftriaxona 1 g EV C/12hs

inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana al unirse especficamente a unas protenas llamadas "protenas ligndose de la penicilina (PBPs)" que se localizan en dicha pared.

Clindamicina 600 mg EV C/8 hs

La Clindamicina inhibe la sntesis de

las protenas de las clulas bacterianas, enlazndose a la subunidad 50s de los ribosomas interfiriendo de esa manera en el enlace de los pptidos .Es considerado bacteriosttico, pero puede ser bactericida en alta dosis ,cuando son usados contra microorganismos muy sensibles.

6- Riesgo de alteracin del patrn hidroelectroltico relacionado con perdida de lquidos y electrolitos intra corporales, apetito disminuido, nauseas. OBJETIVO: Mantener el patrn nutricional. ACCIONES DE ENFERMERA Controlar el peso del paciente diariamente. FUNDAMENTO CIENTIFICO Controlar el peso del paciente diariamente me permitir sacar un balance hdrico exacto. Acta reponiendo los lquidos y

Prefundir ClNa 9%0 1000 cc a 35

gtsX

electrolitos faltantes en el organismo. Eleva y lleva a lo normal el volumen de lquido extracelular que estaba disminuida. El balance hdrico es un instrumento de suma importancia que me permitir evaluar los ingresos y egresos del paciente con un valor determinado.

Realizar el balance hidroelectolitico.

Administrar Metoclopramida 10 mg EV c/8 hr.

Antiemtico.

7.-

Riesgo de alteracin del patrn nutricional por defecto R/C nada por va oral, hiporexia S/A laparotoma exploratoria por obstruccin intestinal. OBJETIVO: Mantener el patrn nutricional

ACCIONES DE ENFERMERA Controlar el estado nutricional del paciente. Mantener la velocidad de infusin correcta para los lquidos IV. Valorar el peristaltismo

FUNDAMENTO CIENTIFICO Esto ser la base para las acciones a tomar.

En la fase NPO es la nica fuente de restitucin de lquidos y electrolitos. La reaparicin de ruidos intestinales indica que el peristaltismo funciona y se puede dejar que el paciente pase a dieta liquida.

IV.

EJECUCIN 24/06/07 12:00 am Paciente post operado inmediato pasa al servicio de ciruga, LOTEP, AREG, con va perifrica permeable perfundiando ClNa 9 X 1000 40gstx. Abdomen levemente distendido. Al control de FV= T= 37.4CR= 24x FC= 70 PA= 100/ 60 SPO=96% 25/06/07: Paciente adulto en su PO1, se encuentra AREG, LOTEP, adolorido, con va perifrica en MSI prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9% +visyneral (1)a 35gtsx,sensacin nauseosa, abdomen distendido. Por tal motivo se coloca SNG. Herida operatoria limpio y seco. FV= T= 37.1C R= 22x FC= 75 PA= 100/ 70 SPO=97% 26/06/07: Paciente adulto en su PO2, se encuentra AGRE, LOTEP, con sonda naso gstrica eliminando liquido amarillo verdoso, con va perifrica permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9% + visyneral (1)a 35gtsx, abdomen menos distendido. Con herida operatoria con aposito limpio y seco 27/06/07: Paciente adulto en su PO3, se encuentra EREG, LOTEP, con via perifrica permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9% 30gtsx.Herida operatoria con aposito limpio y seco, se retira dren. Al control de FV= estables 28/06/07: Paciente adulto en su PO4, se encuentra EREG, LOTEP, con va perifrica permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9% 30gtsx.Herida operatoria con aposito limpio y seco. Al control de FV= estables 29/06/07: Paciente adulto en su PO5, se encuentra EREG, LOTEP, con va perifrica permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9% 30gtsx.Herida operatoria con aposito limpio y seco. Al control de FV= estables 30/06/07: Paciente adulto en su PO6, se encuentra EREG, LOTEP, con va perifrica permeable prefundiendo Dextrosa 5% + Hipersodio 20% + kalium 14.9% 30gtsx.Herida operatoria con aposito limpio y seco, se retira dren. Al control de FV= estables 01/07/07: Paciente adulto en su PO7 es dado de alta con indicacin medica.

V.-EVALUACIN. Valoracin: Se logro recolectar los datos de la paciente, para realizar el PAE, de la historia como tambin del relato del familiar del paciente, se logro entablar una buena relacin de confianza entre paciente y enfermero. Diagnstico: Los diagnsticos formulados son de acuerdo a prioridad, se ha priorizando los problemas mas trascendentes que se logro encontrar en la paciente dando nfasis mas a las intervenciones de acuerdo al problema. Planificacin: Las intervenciones se planificaron de acuerdo al problema que manifestaba la paciente, estas fueron muy oportunas favoreciendo la satisfaccin de las necesidades del paciente, para lograr un ambiente tranquilo que favorezca la la estabilidad de la paciente durante su estancia en un ambiente desconocido. Ejecucin: Se lograron realizar todas las actividades programadas en un 90%, cada unas de acuerdo a las necesidades del paciente en el momento oportuno, favoreciendo la satisfaccin del paciente, brindando un cuidado de calidad durante su estancia. Evaluacin: No se presentaron dificultades durante la ejecucin de mis planes de atencin durante los das que realice mi ejecucin de los problemas encontrados, debido a que se mantuvo una buena relacin entre enfermero y paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. BRUNNER S. (2005) Manual de enfermera mdico Quirrgico,novena Edic.Edit. Mexicana.

2. CARDENITO L (1994), Planes de cuidados y documentacin en enfermera, diagnsticos de enfermera y problemas asociados., primera edicin, MC GRAW-HILL-INTERAMERICANA DE ESPAA, Espaa. 3. HERNNDEZ J(2004), Planes de cuidados y documentacin clnica en enfermera, segunda edicin, MC graw-Hill-Interamericana de Espaa, Espaa.

4. NANDA, Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificaciones

2003-2004, Primera Barcelona. 5. URDEN L (2002) Cuidados intensivos en enfermera seg.Edic. Edit. Madrid.Espaa. edicin, 2003, ed. Graficas Marte S.A.

6. ROBERT B.(1999) Manual Merck. Sptima edicin Edit. Rahway

Medicina Mexi

OBSTRUCCION INTESTINAL 1. Fisiopatologa de la obstruccin intestinal

Deteccin del TGI

Acumulo del contenido intestinal disminucin dela absorcin.

Proliferacin bacterias

Aumento de la presin intraluminal

Edema y estasis venoso

Tras locacin bacteriana

Alteracin hidroelectrolitica Trombosis isquemia

Gangrena perforacin SEPSIS