Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa

Mestrado Integrado em Medicina

Mdulo V.I
Mestrado Integrado em Medicina
-

Electrocardiografia

4 Ano
2010/2011

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ndice
NDICE ...................................................................................................................................... 3 SISTEMA CARDIONECTOR ......................................................................................................... 4 ELECTROCARDIOGRAFIA BSICA .............................................................................................. 5 ESCALAS E VELOCIDADE DO PAPEL ...................................................................................................... 5 FREQUNCIA CARDACA.................................................................................................................... 5 IMPULSO ELCTRICO NORMAL ........................................................................................................... 6 ECG PADRO................................................................................................................................. 7 Derivaes do Plano Frontal e Eixo Cardaco ......................................................................... 7 Derivaes Pr-Cordiais ......................................................................................................... 8 Descrio de um ECG ............................................................................................................. 9 PADRO ELECTROCARDIOGRFICOS ...................................................................................... 10 ALTERAES DAS AURCULAS E HIPERTROFIA VENTRICULAR .................................................................. 10 Alteraes na Aurcula Esquerda ......................................................................................... 10 Alteraes na Aurcula Direita ............................................................................................. 10 Hipertrofia Ventricular Esquerda ......................................................................................... 10 Hipertrofia Ventricular Direita ............................................................................................. 11 Alteraes da Conduo Inter-Ventricular ........................................................................... 11 Bloqueio Fascicular .............................................................................................................. 11 Bloqueio do Ramo Esquerdo ................................................................................................ 12 Bloqueio de Ramo Direito .................................................................................................... 12 ISQUMIA E ENFARTE DO MIOCRDIO ............................................................................................... 13 Isqumia .............................................................................................................................. 13 Enfarte Agudo do Miocrdio................................................................................................ 13 Elevao Inespecfica do Segmento ST ................................................................................ 14 Elevao do Ponto J ............................................................................................................. 14 Onda Q ................................................................................................................................. 14 Alteraes do Segmento ST e da Onda T ............................................................................. 15

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Sistema Cardionector
O impulso eltrico que inicia a contrao cardaca tem origem no Ndulo Sino-Auricular, constitudo por um conjunto de clulas marcapasso especializadas com 1 a 2 cm de comprimento situadas na poro superior da aurcula direita, entre a veia cava superior e a aurcula direita. O impulso depois espalha-se pelo tecido auricular por meio preferencial de feixes especializados, alcanando finalmente o Ndulo AuriculoVentricular. Esta estrutura consiste numa rede de clulas localizadas na face inferior da aurcula direita entre o seio coronrio e o folheto septal da Fig. 1 - Sistema Cardionector vlvula tricspide. O Ndulo Auriculo-Ventricular permite a nica conexo elctrica normal entre as aurculas e os ventrculos. Aps a chegada a este ponto, a conduo transiente diminui, sofrendo em pequeno atraso, e continua para os ventrculos por meio do Sistema His-Purkinje. O Feixe de His vai desde Ndulo Auriculo-Ventricular at poro distal da poro muscular do septo inter-ventricular, onde se divide em ramos esquerdo e direito. O Ramo Direito uma estrutura discreta, que se estende ao longo do septo interventricular e entra na penetrando atravs do msculo papilar antero-lateral do ventrculo direito. O Ramo Esquerdo menos distinto, consiste numa matriz de fibras organizadas num fascculo anterior, que prossegue em direo ao msculo papilar antero-lateral do ventrculo esquerdo, e um fascculo posterior, que procede posteriormente no septo em direo ao msculo papilar pstero-medial. Tanto o ramo direito como o esquerdoterminam nas Clulas de Purkinje, que so clulas grandes com conexes intercelulares bem desenvolvidas que permitem a rpida propagao de impulsos eltricos. Estas clulas geram impulso, e em seguida, estimulam directamente os micitos.

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Electrocardiografia Bsica
O Eletrocardiograma (ECG) representa a actividade elctrica do corao captada por eletrodos na pele. Esta onda de actividade elctrica representada como uma sequncia de representaes no ECG.

Escalas e Velocidade do Papel

A escala horizontal representa o tempo de tal forma que, a uma velocidade de papel padro de 25 mm/s, cada quadrcula de pequenas dimenses (1 mm) representa 0,04 segundos e cada quadrcula grande (5 mm) representa 0,20 segundo. A escala vertical representa a amplitude em que 10 mm representam 1 mV.

Frequncia Cardaca
A Frequncia Cardaca pode ser calculada dividindo 300 pelo nmero de quadrculas de grande entre os complexos QRS, ou seja, o intervalo RR. Exemplo: Intervalo RR: 6 Quadrculas Grandes (1,2 segundos) Frequncia Cardaca: 300 : 6 = 50 bpm Assim sendo em cada 1,2 segundos existe um batimento cardaco, o que em 60 segundos faz 50 batimentos, ou seja, uma Frequncia de 50 batimentos por minuto.

6 Quadrculas

Fig. 2 - ECG Normal

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Impulso Elctrico Normal

No corao normal, o impulso elctrico origina-se no Ndulo Sinusal e conduzido atravs das aurculas. Uma vez que despolarizao do Ndulo Sinusal fraca demais para ser detectada no ECG de superfcie, a primeira, deflexo de baixa amplitude no ECG de superfcie reflecte a activao auricular e denominada por Onda P. O intervalo entre o incio da onda P e o prximo complexo rpido - Complexo QRS - conhecido como o Intervalo PR e representa o tempo necessrio para que o impulso atinja o Ndulo Auriculo-Ventricular. O valor normal deste segmento entre 0,12 e 0,20 segundos. Um intervalo PR maior que 0,20 segundos define um bloqueio Auriculo-Ventricular. Depois da onda de despolarizao atingir o Ndulo Auriculo-Ventricular o miocrdio ventricular despolarizado numa sequncia de quatro fases. Primeiro, d-se a despolarizao do septo interventricular da esquerda para a direita. Esta fase seguida de despolarizao do ventrculo direito e parede inferior do ventrculo esquerdo, o pice e a poro central do ventrculo esquerdo e, finalmente, a base e a parede posterior do ventrculo esquerdo. A despolarizao ventricular forma um complexo de alta amplitude no ECG de superfcie conhecido como o Complexo QRS. A primeira deflexo negativa a Onda Q, a primeira deflexo positiva a Onda R, e a deflexo negativa que se segue a uma onda positiva denominada Onda S. Em alguns indivduos, uma segunda deflexo positiva pode estar presente aps a onda S e R sendo denominada Onda R'. Fig. 3 - Despolarizao do Septo A durao normal do complexo QRS inferior a Interventricular 0,10 segundos. Os complexos superiores a 0,12 segundos so geralmente secundrios a alguma forma de atraso na conduo interventricular. O segmento isoeltrico aps o complexo QRS o Segmento ST e representa um breve perodo durante o qual existe relativamente pouca actividade ecltrica no corao. A juno entre o final do complexo QRS e o incio do segmento ST o Ponto J. A deflexo positiva depois do segmento ST a Onda T e representa a repolarizao ventricular. O Intervalo QT, que reflete o gradiente de durao da despolarizao transmural e da repolarizao ventricular, medido a partir do incio do complexo QRS at ao final da onda T. O intervalo QT varia com a frequncia cardaca, mas, para frequncias entre 60 e 100 batimentos/minuto, o seu valor normal varia entre 0,35 e 0,44 segundos. Em alguns indivduos, surge uma Onda U que pode ser observada aps a onda T, cuja causa desconhecida.

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ECG Padro
O ECG padro consiste de 12 derivaes, sendo que as seis clssicas so colocadas nos membros (I, II, III, aVR, aVL e aVF) e seis pr-cordiais so colocadas no peito (V1 a V6). A actividade elctrica registrada em cada ligao representa a direco e magnitude do somatrio dos vectores elctricos, como visto a partir dessa posio em particular. O vector que se dirija para a derivao representado como uma deflexo positiva, quando o impulso no sentido oposto da derivao representado como uma deflexo negativa.

Fig. 4 - Padro de ECG Normal

Derivaes do Plano Frontal e Eixo Cardaco

Embora a direco geral da actividade elctrica possa ser determinada por qualquer das formas de onda descritas anteriormente, o eixo mdio do QRS o mais til clinicamente e determinado pela anlise das seis derivaes clssicas. O Tringulo de Einthoven representa a polaridade de cada uma das seis derivaes perifricas do ECG padro.

Fig. 5 - Derivaes do ECG

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As derivaes I, II e III so derivaes bipolares e representam a actividade eltrica entre dois eletrodos, sendo que: - Derivao I, representa a actividade elctrica entre os braos direito e esquerdo, sendo o brao esquerdo o plo positivo; - Derivao II, resulta da ligao entre o brao direito e a perna esquerda, sendo a perna o plo positivo; - Derivao III, entre o brao esquerdo e a perna esquerda, sendo a perna o plo positivo. As Derivaes aVR, aVL e aVF so designadas como amplificadas. Com estas derivaes, o QRS ser positivo quando as foras eltricas so direcionados para o brao direito para aVR, brao esquerdo para aVL e para a perna esquerda para aVR. Estas seis derivaes constituem o Plano Frontal com 30 graus de intervalo entre cada derivao. O Eixo Normal do QRS varia de 30 a 90 graus. Um eixo mais negativo que -30 define um Deixo Esquerdo do Eixo, e um eixo superior a 90 define uma Desvio Direito do Eixo. Em geral, um complexo QRS Fig. 6 - Derivaes do Plano Frontal positivo nas derivaes I e aVF sugere um eixo de QRS normal entre 0 e 90 graus. Um complexo QRS negativo na Derivao I sugere Desvio Direito do Eixo, enquanto um um Complexo QRS negativo na Derivao II surgere Desvio Esquerdo do Eixo.

Derivaes Pr-Cordiais
As seis derivaes precordiais (V1 a V6) esto ligadas parede anterior do trax. A actividade ecltrica voltada para estas ligaes resulta numa deflexo positiva no ECG. V1 e V2 esto mais prximos do ventrculo direito, V3 e V4 do septo interventricular, e V5 e V6 so as mais prximas s paredes anteriores e antero-lateral do ventrculo esquerdo. Normalmente, uma Onda R pequena surge em V1 refletindo a despolarizao do septo e uma Onda S profunda que reflete predominantemente activao ventricular esquerda. A partir de V1 a V6, a Onda R torna-se maior, e menor a onda S, tendo em conta a direco do vectro cardaco em relao com estas derivaes. A passagem de uma onda S predominante para uma onda R predominante ocorre geralmente entre V3 e V4, por isso nestas derivaes normal termos um complexo isoelctrico, ou seja, em que a onda S e V tm aproximadamente a mesma amplitude mas com sinais contrrios.
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As derivaes que representam a poro direito do corao so utilizadas para procurar evidncias de enfarto do ventrculo direito, sendo que a elevao do segmento ST em V4r tem a melhor sensibilidade e especificidade para fazer este diagnstico.

Fig. 7 - ECG Normal

Descrio de um ECG
Para efeitos de descrio de um Electrocardiograma devemos: - Descrever Ritmo (ex. Ritmo Sinusal); - Frequncia Cardaca; - Morfologia nas diferentes Derivaes de: - Onda P; - Durao Intervalo PQ; - Complexo QRS; - Segmento ST; - Onda T; - Outras alteraes;

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Padro Electrocardiogrficos
Alteraes das Aurculas e Hipertrofia Ventricular
Alteraes na Aurcula Esquerda
A Onda P normalmente positiva nas derivaes I, II e aVF, e invertida em aVR e bifsica em V1. Alteraes na Aurcula Esquerda, definidas como hipertrofia, dilatao ou aumento do stress da parede, so caracterizadas por uma Onda P na derivao II de largura aumentada, 0,12 segundos, e um componente terminal profundamente invertidas em V1.

Alteraes na Aurcula Direita

Existe alterao da Aurcula Direita quando as ondas P nas derivaes I, II e III so extremas e com uma amplitude superior a 2,5 mm.

Hipertrofia Ventricular Esquerda

A Hipertrofia Ventricular Esquerda pode resultar num ligeiro alargamento do QRS, com um aumento marcado da amplitude do Complexo QRS, desvio esquerdo do eixo e alteraes do Segmento ST-T. Para a confirmao desta diagnstico podemos socorrer-nos de determinados critrios, assim sendo muito provvel que exista Hipertrofia Ventricular Esquerda se: - RV1 + SV3 superior a 35 mm, tem uma baixa sensibilidade, mas uma especificidade de 100%; - Maior R de V1 a V6 + Maior R superior a 45 mm, tendo j uma sensibilidade razovel e uma elevada especificidade.

Fig. 8 - ECG com Padro de Hipertrofia Ventricular Esquerda

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Hipertrofia Ventricular Direita

A Hipertrofia Ventricular Direita caracteriza-se por ondas R de V1 a V3 e ondas S profundas nas derivaes I, aVL, V5 e V6 e desvio direito do eixo. Em indivduos aumento crnico das presses pulmonares, como na Doena Pulmonar Crnica, existe uma combinao de alteraes eletrocardiogrficas refletindo uma alterao patolgica do lado direito que podem estar presentes e incluem as alteraes da auricula direita, hipertrofia ventricular direita e desvio direito do eixo. Nos indivduos com Embolia Pulmonar Aguda, as alteraes do ECG pode sugerir a sobrecarga do ventrculo direito e incluem desvio direito do eixo, bloqueio incompleto ou completo de ramo direito, ondas S nas Fig. 9 - Padro de Hipertrofia Esquerda e Direita derivaes I, II e III, e inverses de onda T de V1 a V3.

Alteraes da Conduo Inter-Ventricular

O sistema de conduo ventricular consiste em dois ramos principais, direito e esquerdo. Por sua vez o ramo esquerdo divide-se num fascculo anterior e noutro posterior. O bloqueio de conduo pode ocorrer em qualquer um dos ramos principais ou nos fascculos.

Bloqueio Fascicular
Bloqueio do Fasciculo Anterior do Ramo Esquerdo O resultado de um bloqueio fascicular consiste numa mudana na sequncia de activao ventricular, mas no existe um aumento do tempo de conduo global, ou seja, a durao do QRS permanece inferior 0,10 segundo. O Bloqueio do Fasciculo Anterior do Ramo Esquerdo uma alterao frequente no ECG e est frequentemente associado com Bloqueio de Ramo Direito. Esta alterao est presente quando existe um desvio esquerdo extremo do eixo, ou seja, mais negativos do que -45 graus, quando a onda R maior do que a onda Q nas derivaes I, aVL, e quando a onda S maior do que a onda R nas derivaes II, III e aVF. Bloqueio do Fascculo Posterior do Ramo Esquerdo O Bloqueio do Fascculo Posterior do Ramo Esquerdo pouco frequente, mas est associado a desvio direito do eixo, ondas Q pequenas nas derivaes II, III e aVF, e ondas R pequenas nas derivaes I e aVL. Os achados de ECG associados com bloqueios fasciculares podem ser confundidos com enfarte do miocrdio.

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Bloqueio do Ramo Esquerdo

No Bloqueio do Ramo Esquerdo a despolarizao continua-se para o ramo direito, atravs do septo interventricular da direita para a esquerda, e depois para o ventrculo esquerdo. Os achados caractersticos ECG incluem um complexo QRS largo, superior a 0,12 segundos, uma onda R ampla nas d erivaes I, aVL, V5 e V6, bem como uma onda QS profunda em V1 e V2, depresso e ST e inverso da onda T. Tendo em conta a sequncia anormal da activao ventricular com bloqueio do ramo esquerdo, as alteraes eletrocardiogrficas diversas, tais como enfarte do miocrdio e hipertrofia ventricular esquerda, no pode ser interpretadas nesta situao. No entanto, o bloqueio de ramo esquerdo quase sempre indica a presena de doena de base do miocrdio.

Bloqueio de Ramo Direito

Fig. 10 - Resumo das Alteraes no Bloqueio de Ramo Direito (RBBB) e de Ramo Esquerdo (LBBB)

Com bloqueio de ramo direito, o septo interventricular despolariza normalmente da esquerda para a direita e, portanto, a deflexo inicial do QRS mantm-se inalterada. Como resultado, as alteraes no ECG, tais como o enfarto do miocrdio ainda podem ser interpretadas.

Fig. 11 - ECG com Padro de Bloqueio de Ramo Esquerdo (A) e de Ramo Direito (B)

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Aps a activao do septo a despolarizao do ventrculo esquerdo seguida pela do ventrculo direito. O ECG caracterizado por um complexo QRS largo, onda R em V1, e ondas S profundas nas derivaes I, aVL, e V6, representando atraso de activao ventricular direita. Apesar de o bloqueio do ramo direito poder estar associado a patologia cardaca subjacente, pode tambm aparecer como uma variante do normal.

Isqumia e Enfarte do Miocrdio

Isqumia
A Isqumia Miocrdica e o Enfarte podem ser associadas com alteraes do segmento ST, onda T e complexo QRS. A Isqumia do Miocrdio afecta principalmente a repolarizao do miocrdio e est frequentemente associada com depresso do segmento ST e inverso da onda T. Estas alteraes podem ser transitrias, como durante um episdio de angina ou durante a prova de esforo, ou podem ser de longa durao no quadro de Angina Enstvel ou Enfarte do Miocrdio.

Fig. 12 - Padro de Isqumia, com Inverso da Onda T e Depresso do Segmento ST

A Inverso da Onda T, sem depresso do segmento ST um achado inespecfico e deve ser correlacionado com o quadro clnico.

Enfarte Agudo do Miocrdio

A elevao localizada do segmento ST sugere leso miocrdica extensa e frequentemente associada com Enfarto Agudo do Miocrdio.

Fig. 13 - (A) Enfarte No-Transmural sem Supra-ST; (B) Enfarte Transmural com Supra-ST

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Fig. 14 - Padro de ECG de Enfart Agudo do Miocrdio, com Elevao do Segmento ST e Onda Q em V1 a V4

Elevao Inespecfica do Segmento ST

A Angina de Prinzmetal pode estar associada com elevao reversvel do segmento ST, sem a presena de enfarto do miocrdio. A elevao do segmento ST pode ocorrer noutras configuraes no relacionadas isqumia aguda ou enfarte. A elevao persistente do segmento ST localizada nas mesmas derivaes com ondas Q patolgicas consistente com um Aneurisma Ventricular. A Pericardite Aguda Difusa est associada com elevao generalizada do segmento ST e depresso PR.

Elevao do Ponto J
A elevao generalizada do ponto J, em associao com segmentos ST ascendente uma variante do normal comum entre os homens jovens e muitas vezes referida como repolarizao precoce.

Onda Q
A presena de onda Q um dos critrios diagnsticos utilizados para verificar a existncia de um Enfarte do Miocrdio. O miocrdio incapaz de realizar a actividade elctrica e, portanto, as foras elctricas so direcionadas para fora da superfcie do eletrodo que cobre a regio de enfarte, resultando numa onda Q no ECG. Sabendo a regio do miocrdio que cada derivao representa nos possvel localizar a rea de enfarto. Uma onda Q patolgica tem uma durao maior ou igual a 0,04 segundos e/ou uma profundidade de um quarto ou mais da amplitude da onda R correspondente. Nem todos os Enfartes do Miocrdio iro resultar na formao de ondas Q, as ondas R pequenas podem retornar vrias semanas ou meses aps um enfarte do miocrdio. As ondas Q anormais, ou Pseudoenfarte, tambm podem estar associadas patologia cardaca no-isqumica, como pr-excitao ventricular, amiloidose, sarcoidose, cardiomiopatia hipertrfica idioptica ou, miocardite e doena pulmonar crnica.
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Fig. 15 - Padro ECG de Enfarte

Alteraes do Segmento ST e da Onda T

Existem um grande nmero de frmcos que podem alterar o segmento ST e a onda T: - Hipocalemia, pode resultar em ondas U proeminentes nas derivaes precordiais e prolongamento do intervalo QT. Existe frequentemente aumento do intervalo QT; - Hipercalemia, pode levar a aumento da amplitude das ondas T com configurao e pico. Existe num grande nmero de casos encurtamento do intervalo QT; - Digoxina, muitas vezes resulta numa depresso difusa do segmento ST.

Fig. 16 - Padro Evolutivo da Hipercaliemia

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Fig. 17 - Padres de ECG consoante Alterao Metablica ou Frmacos

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