Rev Sade Pblica 2009;43(4):689-98

Ronir Raggio Luiz Lgia Bahia

Renda e insero prossional dos mdicos brasileiros aps instituio do Sistema nico de Sade
Income and vocational integration of Brazilian physicians since the establishment of the National Health System

RESUMO
OBJETIVO: Analisar as tendncias de insero no trabalho e composio de renda dos mdicos a partir das Pesquisas Nacionais por Amostra de Domiclio (PNAD). MTODOS: Os microdados das PNAD de 1988, 1993, 1998 e 2003 foram analisados segundo parmetros demogrcos, sociais e ocupacionais. Na anlise exploratria foram consideradas as tendncias relacionadas com o emprego e renda dos mdicos. As associaes estatsticas foram avaliadas pelo teste qui-quadrado. RESULTADOS: Quanto ao perl demogrco observou-se uma tendncia de ampliao da presena de mulheres e de prossionais com mais de 55 anos, alm da preservao da alta proporo de brancos. Com relao ocupao e renda, observou-se um aumento do empresariamento mdico e a manuteno de elevados rendimentos, em termos relativos, especialmente para aqueles que mesclavam ocupaes de empregado e empregador. CONCLUSES: A possibilidade do exame de caractersticas individualizadas de ocupao e renda e dos mltiplos vnculos dos mdicos, disponveis nas PNAD, ainda que limitadas, contribui para o aprofundamento da compreenso dos padres e mudanas da insero dos mdicos brasileiros no mercado de trabalho no perodo ps-implementao do Sistema nico de Sade.
Instituto de Estudos em Sade Coletiva. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil Correspondncia | Correspondence: Ronir Raggio Luiz Prdio do IESC P. Jorge Machado Moreira, 100 Cidade Universitria 21941-598 Rio de Janeiro, RJ, Brasil E-mail: ronir@iesc.ufrj.br Recebido: 21/06/2008 Revisado: 05/01/2009 Aprovado: 14/01/2009

DESCRITORES: Mdicos, proviso & distribuio. Mercado de Trabalho. Levantamentos Demogrcos. Brasil.

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ABSTRACT
OBJECTIVE: To analyze trends relating to physicians vocational integration and income composition from the Pesquisas Nacionais por Amostra de Domiclio (PNAD National Household Sampling Surveys). METHODS: PNAD microdata from 1988, 1993, 1998 and 2003 were analyzed in relation to demographic, social and occupational parameters. In the exploratory analysis, trends relating to physicians employment and income were considered. Statistical associations were evaluated by means of the chi-square test. RESULTS: Regarding the demographic prole, a trend of increasing presence of women and of professionals over 55 years of age was observed, with a continuing high proportion of whites. Regarding occupation and income, there was an increase in entrepreneurialism among physicians and maintenance of high income, in relative terms, especially among those who combined the occupations of employee and employer. CONCLUSIONS: The possibility of examining individualized characteristics of occupation and income, along with physicians many professional ties, which albeit in a limited manner can be done through PNAD, contributes towards deepening the comprehension of the patterns and changes in Brazilian physicians integration in the labor market since the implementation of the Sistema nico de Sade (SUS National Health System). DESCRIPTORS: Physicians, supply & distribution. Job Market. Population Surveys. Brazil.

INTRODUO Entre as mudanas tecnolgicas, gerenciais, institucionais e polticas que ocorreram no sistema de sade a partir da implementao do Sistema nico de Sade (SUS), o mercado de trabalho de prossionais de sade ou, em outros termos mais amplos, a fora de trabalho da sade tem sido analisado a partir de diversas bases de informao e perspectivas metodolgicas. O tema ocupa lugar de destaque na agenda dos sistemas de sade na Amrica Latina desde os anos 1950. Nessa poca, entre outras relevantes transformaes setoriais, a criao do Servio Nacional de Sade no Chile em 1952, inspirado no modelo universal ingls (institudo em 1948), imps desaos terico-conceituais e institucionais formao de recursos humanos, especialmente de mdicos que fossem considerados adequados expanso da oferta pblica de servios de sade.6 No Brasil, segundo Nunes, 12 o trabalho pioneiro de Donnangelo sobre as relaes entre o padro de interveno estatal e o mercado de trabalho mdico, fundamentado em um inqurito com mdicos na cidade de So Paulo em 1971, dimensionou a participao de trs formas puras ou combinadas de insero no mercado de trabalho: autnomas, assalariadas e dos proprietrios de empresas privadas. O predomnio das formas combinadas (56,8% da amostra) e as constataes de associao entre maiores patamares de renda e controle dos meios de produo sinalizaram alteraes no padro de estraticao dos mdicos em termos de renda, prestgio e qualicao prossional. O conceito de organizao social da prtica mdica formulado por Donnangelo4 inspirou ainda o resgate da historicidade das mudanas na medicina e no trabalho mdico. Os estudos de Nogueira,10,11 Schraiber,15 Campos1 e Paim,13 entre outros, detalharam as singularidades do processo de diviso tcnica do trabalho mdico e suas repercusses sociais, econmicas, jurdicas, polticas e ideolgicas, sistematizando o processo de articulao do trabalho, com a organizao e a institucionalizao da prtica mdica. A partir de meados dos anos 1980, as informaes sobre o mercado de trabalho mdico passaram a ser captadas de fontes ociais provenientes de pesquisas e cadastros sistemticos com abrangncia nacional, como a Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria (AMS) do Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), a Relao Anual de Informaes Sociais (RAIS) do Ministrio do Trabalho e Emprego e o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES). As unidades de observao dessas fontes estabelecimentos de sade ou estabelecimentos em geral permitiram a quanticao e categorizao dos postos de trabalho de mdicos. Inquritos especcos, tambm de mbito nacional, foram conduzidos por instituies de ensino e pesquisa e entidades prossionais, como

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a Fundao Oswaldo Cruz e o Conselho Federal de Medicina em 1995a e em 2002-2003,b ou localizados, como o do Conselho Regional de Medicina de So Paulo em 2007,c aportaram informaes individualizadas sobre a insero de prossionais de sade no mercado de trabalho. A reinscrio recente do problema dos recursos humanos na pauta de prioridades setoriais no contexto da implementao do SUS e a reorganizao dos servios de sade privados tm tido como foco as transformaes nas formas de contratao dos prossionais de sade. Alm disso, os efeitos conjugados da adoo dos preceitos uniformizados do Regime Jurdico nico (RJU) para a contratao de servidores pblicos, implementados na vigncia de restries oramentrias e ajuste scal e a exibilizao das regras de absoro dos trabalhadores em estabelecimentos privados de sade, resultaram no crescimento da terceirizao e das diversas formas de ocupao no regulamentadas do setor.7 Assim, acompanhando as mudanas no sistema de sade brasileiro, o foco dos estudos recai sobre a magnitude e o detalhamento do mercado de trabalho mdico e sobre as alteraes nas formas de contratao e precarizao e nos conitos gerados por tenses entre esferas de poder e corporaes prossionais. Mais recentemente, o aprofundamento das anlises da oferta, demanda e formas de insero dos mdicos no mercado de trabalho passou a subsidiar os debates de instituies governamentais, entidades de representao prossional e empresas privadas acerca das previses sobre as necessidades de especialistas e polmicas que envolvem a quantidade e a qualidade das instituies de formao dos mdicos no Brasil. A rica e diversicada produo nacional de conhecimentos sobre recursos humanos e sade, a criao da Secretaria de Gesto do Trabalho e Educao no mbito Ministrio da Sade em 2003 e o estabelecimento de uma Rede de Observatrios de Recursos Humanos rearmaram a relevncia do tema e estimularam a emergncia de grupos de pesquisas locais. No sentido do reconhecimento da importncia e especicidades da investigao sobre o trabalho e as prosses de sade, as bases de informaes sobre trabalho mdico
a

tm sido, quase sempre, analisadas por pesquisadores e tcnicos aptos a inferir, a partir das evidncias empricas parciais, os complexos processos sociais subjacentes s estatsticas. As duas fontes de informaes mais consultadas sobre o mercado de trabalho dos mdicos so as Pesquisas AMS, realizadas pelo IBGE desde 1976 e a RAIS, instituda pelo Decreto n. 76.900,d com o objetivo de suprir necessidades de controle da atividade trabalhista no Pas e mantida pelo Ministrio do Trabalho e Emprego. Os dois inquritos com mdicos brasileiros realizados em 1995 e em 2002-2003 e os cadastros dos conselhos de medicina, bem como as informaes provenientes de investigaes pontuais, complementaram as anlises sobre os traos predominantes na estrutura e dinmica do trabalho dos mdicos. Essas fontes, especialmente as ociais, registram dimenses distintas do mercado de trabalho. Enquanto a AMS contabiliza os postos de trabalho existentes, a RAIS informa a quantidade de trabalhadores (mdicos) com vnculos formais. Portanto, dadas as diferenas da natureza e abrangncia dos registros sobre a quantidade de mdicos, as freqncias registradas por essas trs fontes (IBGE, RAIS e CFM) no so automaticamente comparveis. O nmero de postos de trabalho de mdicos informado pela AMS/2005 (476.604),e que exclui atividade em consultrios particulares, bastante superior aos cerca de 360.000 mdicos inscritos no Conselho Federal de Medicinaf e aos 297.724 empregados formaisg registrados pela RAIS/2005. Essas discrepncias originadas dos distintos universos de observao das trs fontes recomendam o prvio reconhecimento de suas vantagens e desvantagens no que concerne a abrangncia e adequao, em relao s anlises sobre o mercado de trabalho mdico. As Pesquisas Nacionais por Amostra de Domiclios (PNAD), que tambm incluem informaes sobre ocupao, formas de vinculao ao mercado de trabalho, renda e outros dados demogrcos e sociais desagregados no nvel individual, so menos acessadas do que a AMS e a RAIS nas anlises sobre a fora de trabalho na sade. Provavelmente, os dados das PNAD sobre a insero dos prossionais de sade so pouco utilizados

Machado MH, Rego S, Oliveira ES, Pinto LFS, Lozana J, Sert F, Teixeira M, Vieira M, Dvila C. Perl dos mdicos no Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/CFM-MS/PNUD; 1996. b Conselho Federal de Medicina. O mdico e o seu trabalho: aspectos metodolgicos e resultados do Brasil. Braslia; 2004[citado 2008 jun 20] Disponvel em: http://www.portalmedico.org.br/include/biblioteca_virtual/medico_e_seu_trabalho/trabalho.PDF c Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo. O trabalho mdico no estado de So Paulo. So Paulo; 2007[citado 2008 jun 18] Disponvel em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/centro_de_dados/arquivos/mercado_de_trabalho.pdf d Ministrio do Trabalho e do Emprego. Decreto n 76.900, de 23 de setembro de 1975. Regulamenta a Lei n 6.226, de 14 de julho de 1975, que dispe sobre a contagem recproca de tempo de servio pblico federal e de atividades privada, para efeito de aposentadoria, e d outras providncias. Diario Ocial Uniao. 24 dez 1975. e Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica. Estatsticas da sade: assistncia mdico-sanitria 2005. Rio de Janeiro; 2006 [citado 2008 maio 10]. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/ams/2005/ams2005.pdf f Ministrio da Sade. DataSUS. Indicadores e Dados Bsicos. IDB 2007. Braslia; 2007[citado 2008 maio 10] Disponvel em: http://tabnet. datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?idb2007/e01.def g Ministrio do Trabalho e Emprego. Relao Anual de Informaes Sociais - RAIS. Braslia; 2005[citado 2008 abril 11]. Disponvel em: http:// www.mte.gov.br/rais/default.asp

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pelos pesquisadores por razes metodolgicas. O desenho amostral da PNAD no objetiva a obteno de representatividade de categorias profissionais especcas. Secundariamente, alinham-se problemas operacionais-instrumentais e tericos concernentes ao processamento e anlise de grandes bancos de dados complexos. Pelas PNAD de 1988, 1993, 1998 e 2003, podem ser estimados, respectivamente, 172.412, 178.755, 228.882 e 263.604 mdicos no Brasil. Estes nmeros sinalizam uma freqncia inferior de mdicos em relao s bases citadas anteriormente. O presente estudo teve como objetivo, a partir das das Pesquisas Nacionais por Amostra de Domiclios, examinar tendncias relacionadas ao trabalho, a composio da renda dos mdicos brasileiros e o impacto da descentralizao do sistema pblico de sade nos vnculos dos mdicos com o setor pblico. Assim, considerando a permanncia e a reorganizao do empresariamento privado da ateno sade aps a implementao do SUS, o foco da anlise volta-se ao exame da insero e remunerao dos mdicos brasileiros como proxy dos limites e perspectivas efetivao do direito universal sade enunciado. MTODOS Foram analisados microdados da PNAD dos perodos de 1988, 1993, 1998 e 2003, correspondendo a 298.368 em 1988, 322.205 em 1993, 344.975 em 1998 e 384.834 em 2003. Os microdados foram cedidos pelo IBGE em CD. Inicialmente, a escolha dos anos da pesquisa deveu-se, principalmente, existncia de informaes especiais sobre sade das PNAD de 1998 e 2003 (o SuplementoSade), determinando um intervalo de tempo de cinco anos. Julgando que seria metodologicamente conveniente a manuteno desta regularidade temporal, foram includas as PNAD de 1993 e 1988, esta ltima coincidindo exatamente com a implementao do SUS, representando, portanto, um t0 adequado ao objetivo do estudo. A base de dados constituiu-se de registros de pessoas com ocupao principal (quando havia mais de uma) ou nica de mdico. Ao selecionar apenas o cdigo de mdico na primeira ocupao (cdigo 2231 para a PNAD de 2003 e 151 para as demais), as quatro pesquisas geraram uma amostra com 1.886 mdicos: 382 em 1988; 400 em 1993; 531 em 1998; e 573 no ano de 2003. Outra opo adotada para a seleo de mdicos foi a partir da segunda ocupao como mdico dos entrevistados apenas nas PNAD de 1993, 1998 e 2003. A pesquisa de 1988 no detalhava nenhuma segunda ocupao. Nesse caso, selecionando aqueles registros
a

com o cdigo de mdico para a primeira ou segunda ocupao, chega-se a um banco de dados com 1.586 mdicos: 426 em 1993, 559 em 1998 e 601 em 2003. Assim, comparando com a opo de se selecionar apenas a primeira ocupao, incorporam-se 26 mdicos para 1993, 28 para 1998 e 28 para 2003. De acordo com as investigaes de interesse, foram analisados os dois conjuntos amostrais: um com a PNAD de 1988 (1.886 mdicos) e outro sem (1.586 mdicos). Foram selecionadas as seguintes variveis sociais, demogrcas e ocupacionais: sexo; cor ou raa, dicotomizada em branca e no-branca (parda, preta, amarela e indgena); localizao entre as cinco regies brasileiras; se tinha ou no mais de uma ocupao; a posio na primeira ou segunda ocupao, sendo observadas para os mdicos as categorias empregado, empregador, conta-prpria e, residualmente, outro trabalhador no-remunerado; remunerao na primeira ou nica ocupao; e renda total, incluindo todas as fontes do entrevistado. A idade do entrevistado foi categorizada em: at 29 anos, 30 a 54 anos e 55 anos ou mais. Para mdicos na categoria empregados foi analisado o setor do emprego (se privado, federal, estadual ou municipal). Finalmente, os mdicos foram classicados pela origem dos seus rendimentos conjugados, como exclusivamente pblico, exclusivamente privado e misto, considerando as duas possibilidades de insero. Para atualizao monetria da remunerao dos mdicos e considerando-se que nos anos de 1988 e 1993 havia diferentes moedas em circulao no Brasil (cruzado e cruzeiro real, respectivamente), procedeu-se converso dos valores de remunerao das PNAD de 1988, 1993 e 1998 para o ano de 2003. Tal converso pode ser obtida a partir da multiplicao da remunerao dos entrevistados nos anos citados por um fator de correo derivado do deacionamento e da converso da moeda. Utilizando-se o ndice de Preo ao Consumidor Ampliado (IPCA) do IBGE para efetuar, simultaneamente, o clculo da inao e converso da moeda, a atualizao para 2003 dos rendimentos dos mdicos nos anos de 1988, 1993 e 1998 foi obtida pela seguinte multiplicao, sendo setembro o ms de referncia:a 1988 1993 1998 2003: rendimento em 1988 0,013561424; 2003: rendimento em 1993 0,027014545; 2003: rendimento em 1998 1,5116135.

Foi utilizado o teste qui-quadrado para as variveis categricas de interesse. As anlises foram executadas considerando-se o peso relativo dos mdicos na amostra de cada ano. Aps a atualizao para o ano de

Banco Central do Brasil. Correo de valores. Braslia; [s.d.][ citado 2008 maio 10] Disponvel em: http://www4.bcb.gov.br/pec/correcao/indexCorrige.asp?u=corrige.asp&id=correo

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2003, a remunerao na primeira ou nica ocupao e tambm a renda de todas as fontes para os mdicos entrevistados foram exploradas basicamente a partir do clculo dos valores mdios e medianos para as categorias de interesse. RESULTADOS A Tabela 1 apresenta tendncias de ampliao da presena de mulheres entre os mdicos e de prossionais com mais de 55 anos. Por outro lado, sinaliza a preservao da alta proporo de brancos e da distribuio por regies, permanecendo forte concentrao na regio Sudeste. A participao das mulheres entre os mdicos foi signicativamente crescente: 30,9% em 1988, 35,8% em 1993, 46,7% em 1998 e 47,6% em 2003. A presena de mdicos de cor branca permaneceu estvel nos quatro anos estudados (86,4%, 84,8%, 88,5% e 88,0%) e muito mais elevada do que a

populao brasileira de cor/raa branca em geral (cerca de 53% pela PNAD de 2003). A proporo de mdicos com mais de um trabalho diminuiu na dcada de 1990 e no se alterou no incio dos anos 2000 (61,0% em 1988, 52,0% em 1993, 47,8% em 1999 e 46,3% em 2003). A proporo de mdicos empregadores tambm aumentou signicativamente, variando de 6,3% em 1988 para 15,4% em 2003. Com relao classicao dos mdicos de acordo com as fontes de seus rendimentos, no se observou variao estatisticamente signicativa na sua distribuio. Cerca de 30% dos mdicos declararam ter seus rendimentos exclusivamente provenientes de fontes pblicas. J a participao dos exclusivamente privados situou-se entre 40% e 47%. Considerando apenas os mdicos na categoria empregados, a maior parte deles permaneceu vinculada ao setor pblico (mais de 65% nos trs anos considerados). No entanto, na esfera

Tabela 1. Caractersticas sociodemogrcas e de vnculo empregatcio de mdicos brasileiros. Brasil, 1988-2003. PNAD Varivel n Sexo Masculino Feminino Cor ou raa Branca No branca Idade (anos) At 29 30 a 54 55 ou mais Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Possui outro trabalho Sim No Posio no trabalhob Empregado Conta-prpria Empregador Total 258 99 24 382 (67,5) (25,9) (6,3) (100,0) 272 84 41 400 (68,0) (21,0) (10,3) (100,0) 338 107 84 531 (63,7) (20,2) (15,8) (100,0) 361 115 88 573 (63,0) (20,1) (15,4) (100,0) < 0,001 233 149 (61,0) (39,0) 208 192 (52,0) (48,0) 254 277 (47,8) (52,2) 268 305 (46,8) (53,2) < 0,001 12 46 250 53 21 (3,1) (12,0) (65,4) (13,9) (5,5) 11 72 252 43 22 (2,8) (18,0) (63,0) (10,8) (5,5) 15 90 310 74 42 (2,8) (16,9) (58,4) (13,9) (7,9) 17 81 342 93 40 (3,0) (14,1) (59,7) (16,2) (7,0) 0,183 67 288 27 (17,5) (75,4) (7,1) 83 283 34 (20,8) (70,8) (8,5) 77 404 50 (14,5) (76,1) (9,4) 118 366 89 (20,6) (63,9) (15,5) < 0,001
a

1988 % (69,1) (30,9) (86,4) (13,6) n 257 143 339 61

1993 % (64,3) (35,8) (84,8) (15,3) n 283 248 470 61

1998 % (53,3) (46,7) (88,5) (11,5) n 300 273 504 69

2003 % (52,4) (47,6) (88,0) (12,0)

264 118 330 52

< 0,001

0,326

Obs.: As freqncias se referem apenas aos mdicos que assim se declararam no trabalho nico ou principal PNAD: Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios a Parda, Preta, Amarela ou Indgena b Excludos 15 mdicos com posio outro trabalhador no-remunerado (1988=1; 1993=3; 1998=2; 2003=9)

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Tabela 2. Distribuio de vnculos dos mdicos brasileiros quanto fonte dos rendimentos e ao setor do emprego. Brasil, 1988-2003. PNAD Vnculos de renda e emprego n Fonte dos rendimentos
a

1993 % n

1998 % n

2003 %

Exclusivamente pblico Misto (pblico e privado) Exclusivamente privado Total Setor do empregob Privado Federal Estadual Municipal Total
a

122 117 165 404

(30,2) (29,0) (40,8) (100,0)

152 135 255 542

(28,0) (24,9) (47,0) (100,0)

160 165 231 556

(28,8) (29,7) (41,5) (100,0) 0,229

92 67 79 46 284

(32,4) (23,6) (27,8) (16,2) (100,0)

133 51 102 70 356

(37,4) (14,3) (28,7) (19,7) (100,0)

124 48 80 133 385

(32,2) (12,5) (20,8) (34,5) (100,0) < 0,001

Mdicos que assim se declararam no 1 ou no 2 trabalho, excludos aqueles sem informao de renda b Referem-se apenas aos mdicos na categoria empregados na 1 ocupao

privada, observou-se uma estabilizao, enquanto que na pblica houve um deslocamento dos vnculos federal e estadual para o municipal. A esfera municipal, que em 1993 empregava 16,2% dos mdicos, passou a absorver 34,5% destes prossionais em 2003 (Tabela 2). Considerando-se o nmero de habitantes por mdicos, observa-se uma discreta melhoria para o Brasil, a exemplo de os dados para as regies Norte, Sul e Centro-oeste indicarem uma tendncia declinante, especialmente a partir de 1993, e os da regio Nordeste de estabilizao. Contudo, no se pode armar a convergncia entre os indicadores de habitantes por mdico entre as regies brasileiras. As regies Norte e Nordeste mantiveram sempre indicadores muito mais elevados (cerca de trs vezes ou mais) do que os registrados para a regio Sudeste (Figura 1). Os dados sobre os rendimentos medianos dos mdicos categorizados segundo mltiplas formas de insero no mercado de trabalho sugerem que os prossionais com mais de um emprego, especialmente aqueles que mesclam a condio de empregado com a de empregador ou conta prpria, possuam rendimentos muito mais elevados (acima de R$ 4.600,00) do que os que declararam um nico emprego (no mximo R$ 2.700,00). Para as diversas combinaes de insero, no se observou tendncia temporal de declnio ou crescimento dos rendimentos. Exceto a categoria empregado (um trabalho), os rendimentos medianos, considerando toda a renda, mostraram-se consideravelmente mais elevados (cerca de duas vezes) do que aqueles relativos primeira ocupao, embora menos marcante na categoria contaprpria ou empregador (Figura 2).

Comparando-se as rendas medianas dos mdicos brasileiros com dois segmentos populacionais a populao brasileira ocupada com mais de 12 anos de estudo (isto , com nvel superior de escolaridade) e a populao brasileira economicamente ativa e com renda , observa-se que os mdicos, ainda que considerando apenas seu trabalho nico ou principal, situaram-se em patamares bem mais elevados de renda, especialmente para aqueles com mais de um vnculo empregatcio. Entre 1988 e 1993, ocorreu uma reduo dos rendimentos dos mdicos e da populao com pelo menos

2500 Habitantes/mdico 2000 1500 1000 500 0

1988

1993

1998

2003

Ano da PNAD Brasil Norte Nordeste Fonte: PNAD 1988, 1993, 1998 e 2003 Figura 1. Habitantes por mdico (declarado como trabalho nico ou principal) segundo as regies do Pas. Brasil, 1988-2003. Sudeste Sul Centro-Oeste

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R$14.000 Rendimento mediano R$12.000 R$10.000 R$8.000 R$6.000 R$4.000 R$2.000 R$0 1993 1998 2003 Empregado (1 trabalho) Fonte: PNAD Figura 2. Rendimentos medianos dos mdicos brasileiros segundo tipos de trabalho e o ano. Brasil, 1993-2003. 1993 1998 2003 Empregado (2 trabalhos) 1993 1998 2003 Empregado e conta-prpria 1993 1998 2003 Empregado e empregador 1993 1998 2003 Conta-prpria ou empregador Rendimentos alm do trabalho principal ou nico Rendimento no trabalho principal ou nico

Renda mediana, em reais (atualizada para setembro de 2006)

12 anos de estudo. No entanto, a partir de 1993, a renda mediana da populao com maior escolaridade continuou declinando e a dos mdicos no (Figura 3). Na Tabela 3, a partir da desagregao das fontes de renda segundo a origem dos vnculos dos mdicos (pblica, privada ou mista), observa-se que os rendimentos dos vnculos exclusivamente privados foram consideravelmente superiores aos dos exclusivamente pblicos em 1993 e 1998, mas assumiram valores prximos em 2003. Nota-se ainda que a parcela privada dos vnculos mistos foi superior pblica. A soma da massa dos rendimentos provenientes de fontes pblicas (parcela pblica dos mistos e exclusivamente pblicos) foi inferior quela originada a partir de fontes privadas (parcela privada dos mistos e exclusivamente privados). Este padro observado independe da medida resumo utilizada, mdia ou mediana. Valores de mdia sistematicamente superiores mediana sinalizam uma distribuio assimtrica direita para os rendimentos dos mdicos. DISCUSSO O recorte analtico da anlise dos dados das PNAD sobre a ocupao e renda dos mdicos suscita questes sobre o processo de justaposio de mudanas ou acentuao de tendncias pretritas nesse mercado de trabalho. Algumas das interrogaes sobre determinadas dimenses do mercado de trabalho no setor sade tm sido respondidas com base no processamento de informaes das PNAD. No trabalho de Dedecca et al,3 os dados das PNAD de 1992 e 1997 subsidiaram a mensurao do emprego a partir de uma estraticao do setor sade baseada nos estabelecimentos, considerando-se o porte e o grau de proximidade com as atividades nalsticas da ateno sade. Pvoa & Viegas14 utilizaram um modelo de deciso locacional, alimentado por dados das PNAD 1997 e 2001, para detectar as variveis associadas distribuio geogrca dos mdicos brasileiros. Ambos os trabalhos no se detiveram no exame das

7000 6000 5000 4000 1 3000 2000 1000 0 1988 1993 1998 5e2 6e3 2003 4

Ano da PNAD 1 = Mdicos - renda no trabalho nico ou principal 2 = Ocupados e com pelo menos 12 anos de estudo - renda no trabalho nico ou principal 3 = Economicamente ativos e com renda - renda no trabalho nico ou principal 4 = Mdicos - renda de todas as fontes 5 = Ocupados com pelo menos 12 anos de estudo - renda de todas as fontes 6 = Economicamente ativos e com renda - renda de todas as fontes Fonte: PNAD 1988, 1993, 1998 e 2003 Figura 3. Rendas medianas de grupos populacionais. Brasil, 1988-2003.

relaes entre ocupao e a renda dos mdicos. Assim, a escassez de estudos baseados na PNAD com a nalidade de conferir suporte a inferncias sobre o mercado de trabalho mdico e as restries inerentes ao desenho dessas pesquisas desautorizam concluses denitivas ou hipteses estruturadas, mas subsidiam a formulao de conjecturas. A necessidade de cautela reforada em funo da restrio apenas s PNAD de 1988, 1993, 1998 e 2003.

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Tabela 3. Rendimentos mdios e medianos dos mdicos brasileiros de acordo com as suas fontes. Brasil, 1993-2003 PNAD Fonte dos rendimentosa Mdia Exclusivamente pblico Misto Pblico Privado R$ 3.500 R$ 3.664 R$ 4.045 R$ 7.398 1993 Mediana R$ 2.555 R$ 1.849 R$ 2.555 R$ 5.111 Mdia R$ 3.826 R$ 2.479 R$ 4.874 R$ 6.674 1998 Mediana R$ 3.392 R$ 2.143 R$ 3.159 R$ 5.357 Mdia R$ 4.251 R$ 2.720 R$ 3.824 R$ 4.935 2003 Mediana R$ 3.661 R$ 2.128 R$ 2.956 R$ 4.139

Exclusivamente privado
a

As fontes pblicas se referem aos rendimentos de empregados pblicos (federal, estadual ou municipal); os rendimentos privados se referem queles empregados privados e aos empregadores e conta-prpria.

Nesse sentido, o exame dos dados das PNAD sugere a presena de um conjunto de estratgias de proteo da renda dos mdicos. Tais estratgias parecem fundamentar-se na conjugao da preservao de determinantes estruturais, como a imunidade das barreiras de acesso s faculdades de medicina maioria dos jovens brasileiros, observadas pela baixa e permanente excluso da populao negra, com traos relacionados dinmica recente de insero dos mdicos no mercado de trabalho. A manuteno da primazia dos mdicos de cor branca e at exacerbao dos diferenciais de renda entre os mdicos e outros segmentos populacionais e das signicativas parcelas daqueles com mltiplos vnculos, parecem conrmar a alta distino do valor do trabalho dos mdicos, simblica ou material. A renda mdia dos mdicos brasileiros foi 8,7 vezes maior do que o produto interno bruto (PIB) per capita para o mesmo ano. A disparidade entre os rendimentos dos mdicos em relao aos demais segmentos populacionais no uma regra no mundo. Segundo a Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD), citada por Fujisawa & Lafortune,5 a renda dos mdicos em relao ao restante da populao bastante varivel (mximo de 8,5 para os mdicos especialistas da Holanda em 2005 e mnimo de 1,6 para os especialistas da Noruega). Nos pases com sistemas universais de sade como a Sucia, em 2002, e Reino Unido, em 2004, os rendimentos dos mdicos especialistas foram 2,5 e 4,8 superiores ao do PIB per capita e dos generalistas 2,2 e 3,8, respectivamente. Nos pases em que predominam os seguros de sade privados, o rendimento dos mdicos, especialmente dos especialistas e autnomos, mostrou-se bem mais elevado do que o PIB per capita (6,5 vezes nos Estados Unidos, em 2001, e 8,4 na Holanda em 2005). Os mltiplos vnculos dos mdicos brasileiros e a composio pblico-privada da insero dos mdicos no mercado de trabalho registrados pelas PNAD tambm foram observados em outras cidades brasileiras. Em 1992, a investigao sobre a remunerao dos mdicos em hospitais gerais pblicos e privados de Belo

Horizonte2 (MG), baseada em amostra intencional de 60 mdicos e, em 2002, o estudo de coorte transversal apoiado em uma amostra aleatria dos mdicos (cerca de 300 mdicos) de Salvador9 (BA), indicaram o predomnio da mescla de formas de remunerao e simultaneidade da insero pblico e privada dos mdicos. Os diversicados estudos sobre a insero dos mdicos no mercado de trabalho no enfocaram as relaes entre as mltiplas ocupaes e o rendimento. Os dados das PNAD sugerem que para assegurar seus relativamente elevados patamares de renda, no contexto de sub-nanciamento do SUS, os mdicos brasileiros acentuaram seus pendores empresariais. plausvel supor que o empreendorismo dos mdicos decorreu da necessidade de regularizao de vnculos com estabelecimentos privados e empresas de planos e seguros de sade. A proliferao de empresas de prestao de servios (organizadas juridicamente como empresas de prossionais de sade sub-contratadas por hospitais e empresas de planos e seguros de sade) tornaram-se um fenmeno visvel a partir dos anos 1990.5,a Por seu turno, esse expediente subtraiu do trabalho os direitos previdencirios, exigindo que os mdicos permaneam por mais tempo em atividade no mercado de trabalho. Ainda que limitadas, as caractersticas individualizadas de ocupao e renda e especialmente o detalhamento das relaes entre renda e os mltiplos vnculos dos mdicos, disponveis nas PNAD, contribuem para o aprofundamento da compreenso sobre as complexas inseres pblico-privadas dos mdicos brasileiros. As estimativas do nmero de mdicos e outras caractersticas, tais como a tendncia de feminizao da prosso e mltiplos vnculos empregatcios, so compatveis com aquelas provenientes de outras fontes de dados, especialmente registros e inquritos realizados pelo Conselho Federal de Medicina. O deslocamento dos empregos dos mdicos no setor pblico da esfera federal para as sub-nacionais, em funo da descentralizao do SUS tambm foi

a Girardi SN, Carvalho CL, Girardi JB, Arajo JF. Congurao do mercado de trabalho dos assalariados em sade no Brasil. In: Barros AFR, Santana JP, Santos Neto M, organizadores. Observatrio de recursos humanos em sade no Brasil: estudos e anlise. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. v.2.

Rev Sade Pblica 2009;43(4):689-98

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detectado na Pesquisa Assistncia Mdico Sanitria do IBGE. O dimensionamento de outros atributos como cor e o prolongamento do tempo de permanncia dos mdicos no mercado de trabalho, extrados das PNAD, parecem condizentes com a realidade, embora no includos como variveis de interesse de outras fonte de informao. Embora nenhuma PNAD tenha sido metodologicamente desenhada para os propsitos deste trabalho, pode-se acreditar que os indivduos selecionados constituam uma amostra representativa dos mdicos brasileiros, em cada um daqueles anos. Para isso, entretanto, foram considerados os pesos amostrais (fatores de expanso), disponveis nas bases de dados e decorrentes do delineamento amostral implementado pelo IBGE. Considerando as quatro PNAD, os pesos amostrais variaram de 127 a 975, indicando que cada mdico amostrado pode estar representando de 127 a 975 outros mdicos brasileiros. Por outro lado, a inteno do delineamento concentra-se mais nas comparaes estatsticas entre os anos do que propriamente na expanso dos resultados para toda a populao de mdicos. Nesse

sentido, no lugar dos pesos amostrais, as anlises principais foram desenvolvidas considerando-se os pesos amostrais relativos, obtidos, para cada ano, a partir da diviso dos pesos amostrais de cada unidade de anlise (mdicos) pela mdia dos pesos amostrais daquele ano. Tal estratgia assegura a representatividade e o tamanho amostral,8 permitindo o clculo das significncias estatsticas das comparaes e anlises de interesse. Assim, esse procedimento corrige potenciais vieses de seleo nas estimativas pontuais e permite a utilizao de procedimentos estatsticos inferenciais, pois mantm os tamanhos amostrais originais. Entretanto, as inferncias podem ainda ser enviesadas em funo da complexidade amostral das PNAD, uma vez que amostras complexas tendem a enviesar os erros-padro estimados.16,17 Contudo, no h indicaes de que este possa ser o caso do presente estudo. Os dados analisados sinalizam os efeitos da descentralizao sobre o mercado de trabalho mdico, a tendncia de reduo dos valores de remunerao proveniente do trabalho assalariado e a adeso dos mdicos ao empreendedorismo privado.

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