HISTORIA CLNICA FICHA DE IDENTIFICACIN:

Nombre: Salazar Prez Mildred Pollet. Sexo: Femenino. Edad: 10 aos. Fecha y lugar de nacimiento 12 de septiembre de 2001, Tijuana, BC. Domicilio: Calle Andrmeda N. 33 col. Snchez Taboada.

Tipo de interrogatorio: Mixto. Religin: Catlica. Escolaridad: 5to de primaria. Piso: 4to. Servicio: Pediatra. Lugar: HGR No.1 del IMSS. Fecha: 10/08/2012

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Padre y hermana aparentemente sanos. Se refiere madre y ta materna con obesidad, abuelas materna y paterna con diabetes mellitus tipo 2. Se negaron cardiopatas, nefropatas, hipertensin arterial sistmica, hipercolesterolemia, alergias, hepatitis, tuberculosis y malformaciones congnitas y toxicomanas. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS: Perinatales: Producto de la 1er gesta, obtenido por eutocia a las 40 semanas de gestacin. La madre fue atendida durante el parto y el control prenatal en el Hospital General de Tijuana. Ablactacin y destete: A los 6 meses. Alimentacin: Carne 3/7, leche 7/7, huevo 4/7, pollo 3/7, verduras 3/7, cereales 7/7, frutas 7/7, leguminosas 5/7. Inmunizaciones: Se refieren las siguientes inmunizaciones: BCG, hepatitis B, pentavalente acelular, DPT, rotavirus, neumoccica conjugada, influenza, SRP, SABIN, y SR. Desarrollo psicomotor: - Seguir objetos: 7 meses. - Sonrer: 5 meses. - Sostener ceflico: 5 meses. - Sentarse: 6 meses. - Caminar: 8 meses. - Control de esfnteres: 18 meses. Higiene: Bao diario y cepillado de dientes 3 veces al da. Vivienda y zoonosis: La casa es de bloque y cuenta con piso de cermica y los servicios de agua potable, drenaje, luz, recoleccin de basura. La casa tiene 4

habitaciones, y 4 habitantes, est bien iluminada y ventilada. Mascotas 1 perro y una cacata. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS: Enfermedades exantemticas: Varicela, sarampin y rubeola negados. Generales: Se refiere leucemia. Asma, alergias, enfermedad tiroidea, y cardiopatas negados. Infecciosas: La persona responsable no recuerda al momento. Quirrgicas y/o traumticas: Negadas. Transfusiones: Mas de 20, ultima el 09/08/2012 PADECIMIENTO ACTUAL: La pacienciente acude al servicio de urgencias en octubre del 2012, presentando petequias generalizadas y hemorragias nasales frecuentes. Posteriormente se detecta pancitopenia y estado anemico, establecindose el diagnostico de leucemia linfoblastica aguda. Actualmente refiere dolor ocasional de tipo opresivo en epigastrio con prevalencia matutina y que se atenua despues de ingerir alimentos. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: General: Interrogado y negado. Piel: Interrogado y negado. Respiratorio: Interrogado y negado. Digestivo: Interrogado y negado. Cardiovascular: Interrogado y negado. Genitourinario: Interrogado y negado. Nervioso: Interrogado y negado.

EXPLORACIN FSICA Signos vitales: - FC: 89 x min. - FR: 19 x min. - Temperatura: 36.5C. Habitus exterior: Escolar femenino de 10 aos, con edad aparente igual a la cronolgica. Orientado en tiempo, persona y espacio. Cooperador, con fascies anmica y de constitucin endomorfica.

Piel y tegumentos: Hematoma a nivel de la rodilla en cara externa de 7cm de dimetro aproximadamente, manchas de 2 cm diseminadas en extremidades superiores e inferiores y trax. Extremidades distales ruborizadas. Temperatura de las extremidades superiores proximales menor en relacin a las distales, en extremidades inferiores temperatura normal. Llenado capilar distal inmediato, medido en uas. uas con melanoniquia y coiloniquia. Cabeza: Normocefalica, sin masas palpables, implantacin cabelluda androide, cuero cabelludo bien hidratado, cabello delgado y sedoso. Cara: Facies anmica, Presenta normoreflexia pupilar, movimientos oculares normales, vista perifrica normal, vista central normal, sin ndulos maxilares ni mastoideos palpables. coanas simtricas con mucosa nasal hidratada. En la mucosa bucal se identifican placas mviles y desprendibles en carrillos, lengua, amgdalas, vula y retrofaringe, placas de caracterstica blanquecina, diseminadas y sin bordes, con periferia eritematosa, sin caracterstica supurativa. Cuello: Cuello cilndrico, sin adenomegalias palpables, pulso carotideo rtmico y normal en amplitud e intensidad, en auscultacin no se escucha ningn agregado. En trquea se escucha ruido traqueal y la tiroides no es palpable. Trax: Trax normolineo, con movimientos de amplexin y amplexacin simtricos. sin signos de respiracin forzada. En la palpacin no hay anomalas, sin ganglios palpables. en percusin hay claro pulmonar. en auscultacin presenta murmullo vesical, bien ventilado. Sin alteracin en la transmisin de voz. Silueta cardiaca normal, ruidos cardiacas sin agregados en ningn foco. Abdomen: Peristaltismo presente, sin visceromegalias y sin dolor a la palpacin en ningn plano. Pares Craneales: En la exploracin de los 12 pares craneales la paciente resulto sin afeccin en ninguno. Aparato locomotor: Tono muscular adecuado, fuerza muscular adecuada, ngulos de flexin adecuados, columna vertebral normocurva y lineal. la paciente poda ponerse en bipedestacin y caminar sin ningn problema, as como subir y bajar de la cama sin ayuda

LABORATORIOS Y TRATAMIENTOS PREVIOS 1. Laboratorios:

Biometra hemtica: Leucocitos: 1.6 K/uI Eritrocitos: 4.65 x10^6 Hemoglobina: 14.1 g/dL Hematocrito: 41.1 % Volumen copuscular medio: 88.3 fL Hemoglobina corpuscular media: 30.4 pg Contenido medio de hemoglobina corpuscular: 34.4g/dL Plaquetas: 9.0 x10^3 Volumen plaquetario medio: 8.60 fL Linfocitos %: 7.20 Monocitos %: 0.30 Eosinofilos %: 0.9 Basofilos %: 0.9 Neutrofilos %: 91.6 Linfocitos #: 0.10 Monocitos #: 0 Eosinofilos #: 0 Basofilos #: 0 Neutrofilos #: 1.50 Ancho de distribucin linfocitaria: 17.10

2. Tratamientos previos: Catter heparinizado. Prednisona 5 mg VO cada 8 horas. L-asperginasa 13,000 UI IM.

DIAGNOSTICOS Principal: Leucemia linfoblastica aguda. Secundarios: Probable candidiasis oral y ungueal.

Sindromaticos: Sindrome mielodisplasico Sindrome purpurico Sindrome anmico Sindrome hemorrgico