OFTALMOLOGIA

Prof. Dr. Manuel Neuzimar Pinheiro Junior

MANAUS / 2010

OFTALMOLOGIA
ANATOMIA - FISIOLOGIA DO GLOBO OCULAR Prof. Dr. Manuel Neuzimar Pinheiro Jr.

O olho humano
(Fonte: KANSKI, 2006)

I. ANATOMIA E FISIOLOGIA DO OLHO HUMANO CAMADA EXTERNA A camada mais externa do globo ocular formada pela crnea, anteriormente, e pela esclera, que o arcabouo do olho. A conjuntiva a membrana que reveste a poro anterior visvel da esclera e a poro interna das plpebras.

Fig. 1. Esquema da anatomia do olho humano

1. CONJUNTIVA Mucosa que reveste a poro anterior do globo ocular.

Fig. 2. Esquema da anatomia da conjuntiva (KANSKI, 2006)

Camadas da Conjuntiva: I. EPITLIO: possui 2 a 5 camadas de clulas; camada de clulas basais (de forma cuboidal) e camada de clulas superficiais (de forma polidrica e plana). A conjuntiva lubrificada pela lgrima (proveniente das glndulas lacrimais principais -uma para cada olho- e das glndulas lacrimais acessrias vrias em cada olho). A exposio crnica da conjuntiva pode leva sua queratinizao (perde o aspecto mucoso e fica semelhante pele). II. ESTROMA: tambm conhecido como substncia prpria, se constitui de tecido conjuntivo ricamente vascularizado e separado do epitlio por uma membrana basal. Possui uma camada superficial onde se localizam as glndulas adenoidais (sem tecido linfide at os trs meses de idade; quando h inflamao formam-se folculos linfides nesta regio, o que no ocorre
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nos RN) e uma camada mais profunda que se continua com a chamada placa tarsal (cartilagem). III. GLNDULAS CONJUNTIVAIS: - Glndulas lacrimais acessrias (produzem 5% da lgrima): no estroma, esto as Glndulas de Krause e Glndulas de Wolfring. - Glndulas secretoras de mucina: no epitlio esto as Clulas Caliciformes, as Criptas de Henle e as Glndulas de Manz. Obs.: Doenas destrutivas da conjuntiva, como o Penfigide Cicatricial, alteram as Glndulas secretoras de mucina e doenas conjuntivais inflamatrias crnicas podem estar associadas a aumento do nmero de Clulas Caliciformes. A conjuntiva pode ser dividida clinicamente em: - Conjuntiva palpebral (apartir da juno muco-cutnea, estando firmemente aderida placa tarsal); - Conjuntiva forniceal (na transio entre a conj. palpebral e a conj. bulbar, extensa e frouxa, dobrando-se em pregas; edemacia-se com facilidade); - Conjuntiva bulbar (recobre a esclera anterior); seu estroma frouxamente aderido subjacente Cpsula (ou Membrana) de Tenon, que est situada entre a conjuntiva bulbar e a esclera, exceto junto ao limbo onde est firmemente aderido.

2. CRNEA Membrana transparente em forma de cpula, avascular e ricamente inervada por plexos nervosos sub-epiteliais e estromais (abrases e formao de bolhas resultam em dor intensa, fotofobia e lacrimejamento). Apresenta aproximadamente 0.5 mm de espessura na sua regio central e formada por micro fibrilas de colgeno uniformemente orientadas. Seu edema pode levar a baixa da viso com o aparecimento de halos em volta de fontes de luz. Sua transparncia e a manuteno de sua estrutura fisiolgica so de suma importncia para a viso.

Figs. 3 e 4. Histologia da crnea (KANSKI, 2006)

Camadas da Crnea: I. EPITLIO: nica camada de clulas basais (colunares), fixadas por hemidesmossomas membrana basal, duas a trs camadas de clulas aladas e duas camadas de clulas superficiais (finas e alongadas), ligadas por pontes e com microvilosidades que facilitam a absoro da mucina. II. MEMBRANA BASAL do EPITLIO. III.CAMADA DE BOWMAN: acelular, a camada mais superficial do IV. ESTROMA: 90% da crnea, constitudo de fibroblastos produtores de colgeno (ceratcitos), fibrilas de colgeno e a substncia fundamental. V. MEMBRANA DE DESCEMET: fina camada em trelia de fibrilas de colgeno, relativamente resistente, considerada uma excrecncia do VI. ENDOTLIO: camada nica de clulas hexagonais, com papel vital na manuteno da transparncia corneana. Responsvel pelo equilbrio da hidratao corneana, a responsvel pela deturgescncia corneana (estado de relativa desidratao deste tecido que permite sua absoluta transparncia).

Obs1.: O epitlio corneano sofre intenso turn-over celular, com constante renovao de suas clulas (as clulas jovens, mais basais, vo empurrando a clulas mais antigas, superficiais que descamam). O endotlio permanece durante toda a vida sem se renovar (ao nascimento uma pessoa normal tem aproximadamente 4.000 clulas/mm2, o adulto normal pode ter 2.000 e o idoso 1.000 cls/mm2; o limite para a manuteno da fisiologia e da transparncia corneana de aproximadamente 700 clulas por mm2). Com o passar dos anos as clulas do endotlio vo se espalhando para preencher o espao das clulas mortas. Exame chamado microscopia especular de crnea serve para efetuar a contagem de clulas endoteliais in vivo. Obs2.: A crnea o primeiro dos meios transparentes do globo ocular (os outros so: humor aquoso, cristalino e vtreo). Obs3.: A transparncia da crnea fundamental para a viso. Se ocorre diminuio da transparncia da crnea pode ser conseqncia de inflamao, infeco ou trauma corneano. Se o processo fica restrito ao epitlio, membrana basal do epitio ou membrana de Bowman, a cicatrizao no resulta em diminuio da transparncia. Quando ocorre acometimento do estroma corneano por processo inflamatrio, geralmente o resultado sua opacificao (leucoma) ou diminuio da tranparncia (nubcula). Obs4.: Quando a opacificao acomete a periferia da crnea, no afeta a viso (quanto mais prximo do centro da crnea a chamada zona ptica, maior ser o comprometimento da viso). Obs5.: A dimuio da tranparncia da crnea pode ser abordada por EXCIMER LASER, na chamada ceratectomia foto teraputica, ou em casos selecionados, por cirurgia (transplantes de crnea lamelares s do estroma e epitlio, ou total).

3. ESCLERA a camada de sustentao que forma o arcabouo do globo ocular. Apresenta colorao brancacenta e formada essencialmente de tecido colagenoso.

Fig. 5. Anatomia aplicada das camadas vasculares da esclera anterior, em relao episclerite e esclerite (KANSKI, 2006).

Camadas da esclera: I. EPISCLERA: camada mais superficial, formada pr denso tecido vascular conjuntivo que se funde com a Cpsula (ou Membrana) de Tenon superficialmente e internamente com as camadas mais externas do estroma. II. ESCLERA: mais profunda, constituda do estroma escleral composto de feixes de colgeno que variam de forma e tamanho, no sendo uniformemente orientados como na crnea. Sua camada mais interna chamada lmina fusca, se mistura com as lamelas mais superficiais do corpo ciliar e da coride. Camadas Vasculares da Esclera Anterior: - Vasos conjuntivais (mais superficiais); - Vasos episclerais (superficiais, dentro da Cpsula de Tenon, com configurao radial). Importante pesquisar seu acometimento na episclerite; - Vasos do plexo vascular profundo, perto da esclera. Pesquisar seu acometimento para caracterizar a esclerite (Teste da Fenilefrina 10%:colrio vasoconstrictor que ajuda a diferenciar qual a profundidade da inflamao, pois atua somente nos vasos mais superficiais, no atingindo o plexo profundo).

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CAMADA INTERMEDIRIA (VASCULAR) O trato uveal, constitudo por ris, corpo ciliar e coride, representa a camada intermediria e vascular do globo ocular. As patologias desta camada, em conjunto conhecidas como uvetes, representam importante causa de alterao visual.

Fig. 6. Anatomia do trato uveal e classificao anatmica das uvetes (KANSKI, 2006).

1. RIS Poro mais anterior do trato uveal, divide os compartimentos aquosos (preenchidos pelo humor aquoso) em cmara anterior e cmara posterior. A ris possui abertura central que regula a quantidade de luz que entra no olho (chamada pupila); atravs da atuao dos msculos esfncter pupilar (Sistema Nervoso Autonmico Para-simptico) ocorre miose (fechamento pupilar) e atravs do dilatador da pupila (SNA Simptico), ocorre midrase (abertura pupilar). Camadas da ris: I. SUPERFICIAL ou estroma. II. POSTERIOR: camada pigmentada (possui melanina), que vai da margem pupilar at o corpo ciliar.

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2. CORPO CILIAR Constitui extenso posterior da ris. Divide-se em Pars Plicata, anteriormente, com elevaes e reentrncias, onde est situado o msculo ciliar e onde produzido o humor aquoso; e a Pars Plana mais posteriormente, importante marco anatmico, pois atravs de sua extenso que pode-se acessar cirurgicamente o segmento vtreo (no descolamento de retina p. ex.). Camadas do corpo ciliar: I. CAMADA EPITLIAL PIGMENTADA, mais externa, se continua posteriormente com o epitlio pigmentar da retina (EPR). II. CAMADA EPITELIAL NO PIGMENTADA, mais interna, se continua posteriormente com a Retina sensorial. O humor aquoso (HA) que produzido em locais chamados processos ciliares, na Pars Plicata do corpo ciliar, tem composio prxima do plasma (sem as protenas), e serve para nutrir a crnea, ris e cristalino. A presso ocular depende do coeficiente de secreo e drenagem do H (o HA escoa atravs da chamada malha trabecular na juno crnea-ris, no chamado ngulo da cmara anterior, at o Canal de Schlemm e deste para a malha venosa episcleral). A acomodao, que torna possvel a focalizao dos objetos pelo nosso olho, ocorre em funo da mudana da espessura do cristalino intermediada pela contrao ou relaxamento das fibras do msculo ciliar com seus feixes musculares radias internos, longitudinais externos e oblquos. Estes feixes musculares agem em conjunto para aumentar ou diminuir o dimetro do anel muscular ciliar e assim fazer o cristalino, que elstico, mudar de forma tornando-se mais esfrico (o que aumenta seu poder de foco para perto). O cristalino se torna mais afilado para o foco de longe e mais espesso para o foco de perto.

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3. CORIDE Constitui a maior parte do trato uveal, estando situada entre a esclera e a retina, da ora serrata at o nervo ptico. uma camada ricamente vascularizada, que nutre a metade interna da retina. Camadas da coride: I. MEMBRANA DE BRUCH, localizada entre a coriocapilar e a camada de cones e bastonetes da retina. II. CORIOCAPILAR, camada intermediria de capilares. III. CAMADA DE VASOS MAIS CALIBROSOS, mais externa, relaciona-se com a esclera. A nutrio do trato uveal se d atravs das artrias ciliares posteriores longas (trato uveal anterior) e das artrias ciliares curtas (trato uveal posterior).

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CAMADA INTERNA (Retina) A camada mais interna do globo ocular, ou retina, a camada neuro-sensorial do olho, prolongamento do SNC. responsvel pela transformao dos estmulos luminosos captados pelo olho em estmulos eltricos que sero conduzidos pelo nervo ptico at o centro cortical (na regio occipital) da viso. A retina composta de dois estratos: o epitlio pigmentar da retina (EPR) e a retina sensorial propriamente dita.

Fig.7. Esquema dos pontos anatmicos da retina (KANSKI, 2006).

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Camadas da retina: I. EPITLIO PIGMENTAR, com camada nica de clulas hexagonais, contnuo com a camada epitlial pigmentada do corpo ciliar, apartir da chamada ora serrata.

II. RETINA SENSORIAL, contnua com a camada epitelial no pigmentada do corpo ciliar. Possui as seguintes camadas histolgicas, de fora para dentro (apartir da coride): - Camada de Fotorreceptores (cones e bastonetes); - Membrana limitante externa; - Camada nuclear externa; - Camada plexiforme externa; - Camada Nuclear interna; - Camada plexiforme interna; - Camada de clulas ganglionares; - Camada de fibras nervosas; - Membrana limitante interna. Suporte nutricional: Clulas de Mller. A regio central da retina, no plo posterior, possui uma rea diferenciada, com caractersticas histolgicas e funcionais prprias: a chamada mcula. nesta rea que tem uma concentrao maior de clulas especializadas chamadas cones que se d a maior capacidade de resoluo da retina para a viso de cores, leitura, e de detalhes. A periferia da retina por sua vez tem uma maior concentrao de bastonetes, cuja funo primordial a de proporcionar a viso de penumbra. No centro da mcula, temos a fvea, que se localiza 3 mm temporal ao nervo ptico. A viso 20/20 na fvea e j 20/400 a 3 mm dela (ver acuidade visual). A ora serrata marca a transio do corpo ciliar para a retina e se localiza a aproximadamente 6 mm do limbo nasal e a 7 mm do limbo temporal.

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Figura 8. Histologia da retina, com coride e esclertica.

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II. EMBRIOLOGIA OCULAR Dr. Manuel Neuzimar Pinheiro Jnior Tecido fundamental: Epitelial; Conjuntivo; Muscular; Nervoso. A evoluo gestacional acompanhada de acordo com o tamanho do feto em milmetros juntamente com a idade gestacional em semanas. A estrutura embrionria mais precoce, na qual as trs camadas germinativas (endoderma, mesoderma e ectoderma) so reconhecveis conhecida como placa embrionria. Correndo longitudinalmente no centro da placa embrionria est o sulco neural (do ingls neural groove) . De cada lado da poro anterior desta estrutura, aparece espessamento numa fase precoce, do qual se desenvolve a crista neural (neural ridge em ingls) recoberta por ectoderma. Na terminao anterior de cada crista neural uma protuberncia chamada vescula ptica primria se desenvolve. Estas estruturas esfricas ou bolsas externas (external outpouchings) podem ser visualizadas aproximadamente na fase gestacional de 4 mm (< de 4 semanas), e apartir deste par de divertculos, dos lados do prosencfalo e das estruturas mesodrmicas e ectodrmicas que esto em contato com ele, que se desenvolvem os dois olhos. A vescula ptica primria composta de ectoderma neural e revestida por ectoderma de superfcie. Depois de encontrar o ectoderma superficial, a vescula ptica primria se invagina por baixo, de modo semelhante ao que ocorre quando uma bola de borracha perfurada e pressionada para se transformar num clice: no estgio de 5 mm, ambas vesculas invaginam e a parede externa de cada se torna a camada interna da concavidade neoformada, a cpula ptica (ou clice oftlmico, ou vescula ptica secundria). Esta camada interna da cpula ptica (antiga camada externa da vescula ptica primria) dar origem retina (cujas fibras nervosas crescero para trs em direo ao crebro), e a camada externa da cpula ptica formar o futuro epitlio pigmentar da retina (EPR).

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Enquanto as vesculas pticas invaginam para formar a cpula ptica, uma chanfradura (sulco) permanece aberta no aspecto inferior de ambas. Conhecida como fissura embrionria, esta abertura o caminho pelo qual o tecido mesodermal, que dar origem ao suprimento vascular do olho, entra no globo ocular. O tecido mesodermal tambm circunda as vesculas pticas e passa a formar a coride. Aparentemente, a coride se desenvolve apenas em reas onde o mesoderma est em contato com o EPR. Este conceito tem suporte no fato clnico de em olhos com coloboma1 retino-coroidal secundrio a fechamento incompleto da fissura embrionria, a coride e o EPR no se desenvolverem adequadamente. O fechamento da fissura embrionria comea centralmente e se completa normalmente no estgio de 13 mm (5 a 6 semanas). Enquanto isso, no ponto onde o ectoderma neural encontra o ectoderma superficial, esse ltimo se espessa para formar a lmina do cristalino, invagina-se para formar a vescula do cristalino e ento separa-se para formar o cristalino; e atravs da fissura embrionria a artria hialidea entra no clice ptico, cresce para frente para encontrar o cristalino, trazendo um suporte nutricional temporrio s estruturas em desenvolvimento antes de atrofiar e desaparecer; quando isto ocorre, seu lugar ocupado por uma substncia gelatinosa transparente (o humor vtreo) essencialmente secretado pelo ectoderma neural circundante. Enquanto estes eventos ectodrmicos acontecem, e como j anteriormente citado, o mesoderma que circunda o clice ptico se diferencia para formar as tnicas do olho e as estruturas orbitrias: aquele que existe entre o cristalino e o ectoderma superficial torna-se a cmara anterior, revestida por condensaes mesodrmicas que formam as camadas anteriores da ris, o ngulo da cmara anterior e as estruturas principais da crnea; enquanto isso, o ectoderma superficial se converte em epitlio corneal e conjuntival. Nas regies circundantes, formam-se pregas que crescem em frente crnea, unem-se e separam-se novamente para formar as plpebras. (Figuras 1.1 a 1.6). NERVO PTICO A primeira estrutura reconhecvel associada ao disco ptico a papila epitelial primitiva. Esta simplesmente um acmulo de clulas da camada interna da cpula ptica que rodeiam a terminao superior da fissura embrionria. Aproximadamente no estgio de 17 mm, fibras nervosas crescem apartir das clulas ganglionares da retina atravs da papila epitelial primitiva na direo do nervo ptico primitivo (optic stalk), e o nervo ptico ento formado. SUPORTE VASCULAR O primeiro suporte vascular para o globo ocular entra atravs da fissura embrionria como a j mencionada artria hialoidea aproximadamente no estgio de 5mm. Derivada da artria cartida, este vaso forma uma rede (conhecida como vasa hyaloidea propria) que vasculariza o vtreo primrio. A vasa hyaloidea propria tem seu desenvolvimento mximo no estgio de 40 mm (terceiro ms de
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gestao), e regride, at que estar totalmente desaparecida (inclusive a prpria artria hialoidea intraocular) aproximadamente no oitavo ms de gestao, dando lugar ao vtreo secundrio. A poro da artria hialoidea que corria no interior do NO se tornar a artria central da retina, permanecendo na regio central do NO. Do ponto vista do desenvolvimento, o sistema vascular retiniano no parece derivar diretamente da artria hialoide. O conceito mais aceito o sumarizado por Asthon, que determinou que aproximadamente no estgio de 100 mm (15 a 16 semanas) clulas mesenquimais aparecem no disco ptico adjacente artria hialoide. Cordes dessas clulas invadem a retina superficial e se diferenciam em clulas endoteliais, que formaro os capilares. Nesse perodo no possvel distinguir artrias de veias. Posteriormente os capilares atravessaro um processo de remodelagem, e assim se formaro as futuras artrias e veias retinianas. 1. Colobomas: fissuras ou defeitos congnitos ou adquiridos encontrados no olho. Mais comumente so congnitos e secundrios ao fechamento incompleto da fissura embrionria. Pode acometer somente o nervo ptico (NO), ou mais comumente, a anomalia assume a variedade retino-coroidal. Os colobomas do NO isolados podem apresentar escavaes extremas do mesmo, sendo uni ou bilaterais e com herana autossmica dominante sendo descrita. Pode cursar com acuidade visual normal, mas, no entanto, podem estar associados a descolamento no regmatognico (sem buraco ou rasgadura) da retina em 50 % ou mais dos casos, o que pode levar a substancial baixa da viso.
Figs. 9.1 a 9.6. O desenvolvimento do olho: neste esquema o ectoderma neural aparece em preto cheio; o ectoderma de superfcie e seus derivados em chuleio; o mesoderma em pontilhado; a, cavidade do prosencfalo; b, cavidade da vescula ptica; c, cavidade do clice ptico (ou vescula ptica secundria) formado por invaginao.

Figura 9.1 Corte transversal da poro anterior do prosencfalo e vesculas pticas de um embrio humano de 4 meses. Fig. 9.2. A vescula ptica primria. Fig. 9.3. A formao do clice ptico por invaginao na fissura embrionria; invaginao no epitlio superficial. Fig. 9.4. O clice ptico e a vescula do cristalino. Fig. 9.5. A formao da regio ciliar e ris, cmara anterior, artria hialidea e pregas palpebrais. O cristalino se forma apartir das clulas posteriores da vescula lenticular. Fig. 9.6. O olho completamente formado.

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III. ANEXOS OCULARES

PLPEBRAS Estruturas lamelares, compostas basicamente de pele e tecido muscular, e que tem a funo de proteger a superfcie externa dos globos oculares.

Camada Externa: pele. Camada Intermediria: msculo orbicular (VII par craniano) Camada Interna: conjuntiva.

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Fig. 10. Corte transversal (plp. inferior) Fig. 11 Cisto Meibomiano (Exciso) (KANSKI, 2006).

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Fig. 12. Elevador e retratores da plpebra inferior.

Entre a pele e a conjuntiva temos a placa tarsal (tecido cartilaginoso). Msculos levantadores da plpebra superior: msculo levantador (III par craniano) e msculo de Mller (inervao simptica). Msculos retratores da plpebra superior: msculo trsico inferior (inervao simptica) e fscia do msculo reto inferior. O septo orbitrio separa as

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plpebras do contedo das rbitas. A estabilidade palpebral depende da integridade das inseres periosteais dos tendes palpebrais e laterais. Patologias: ptose (queda da plpebra superior), entrpio* (plpebra virada para dentro) ectrpio* (plpebra virada para fora), lagoftalmo (fechamento incompleto da plpebra). * normalmente na plpebra inferior. No interior das plpebras encontramos glndulas sebceas especiais que drenam seu contedo nas margens palpebrais e ajudam a compor o filme lacrimal. Estas so conhecidas com glndulas de Zeis e glndulas de Meibmio. Existem ainda nas plpebras, glndulas sudorparas modificadas chamadas glndulas de Moll. O processo inflatrio/infecioso agudo oriundo de glndula meibomiana chama-se hordolo (terol) e o processo inflamatrio crnico e focal oriundo de glndula meibomiana chama-se calzio. muito comum a inflamao das bordas palpebrais, chamada blefarite, que pode ser puramente seborrica (semelhante caspa) ou mista (acompanhada de infeco estafiloccica).

Figura 13. Esquema da plpebra superior.

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SISTEMA DE PRODUO E DRENAGEM LACRIMAL lgrima produzida dioturnamente e tem a funo de lubrificar e nutrir a superfcie externa ocular. Aproximadamente 95% do seu contedo proveniente das glndulas lacrimais principais, localizadas uma de cada lado na rbita temporal superior imediatamente acima do bulbo ocular. Os 5 % restantes provm das glndulas lacrimais acessrias da conjuntiva. Deficincia lacrimal pode desencadear problemas oculares srios com real ameaa funo visual, quadro que leva o nome genrico de sndrome do olho seco. Quando o quadro de deficincia lacrimal e olho seco vem associado a ressecamento oral e alteraes de cunho reumatolgico, caracterizamos a sndrome de Sjgren.

O assim chamado filme lacrimal possui as seguintes camadas: I. CAMADA DE MUCINA, proveniente das glndulas conjuntivais produtoras de mucina. II. CAMADA AQUOSA, maior poro do filme lacrimal, vem das glndulas lacrimais principais e acessrias. III. CAMADA LIPDICA, proveniente das glndulas de Meibmio e de Zeis.

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Figuras 14a e 14b. Esquemas do filme lacrimal.

ANATOMIA APLICADA DO SISTEMA DE DRENAGEM LACRIMAL: - Pontos lacrimais, localizados no canto medial de cada plpebra (4 no total). - Ampolas ou canalculos verticais (2 mm). - Canalculos horizontais (8 mm), em 90% se fundem (o superior e o inferior) e formam o - Canalculo comum que se abre na parede lateral do saco lacrimal (nos 10% restantes, cada canalculo se abre separadamente no saco lacrimal). - Uma pequena estrutura mucosa chamada vlvula de Rosenmller recobre a entrada do canalculo comum para evitar refluxo de lgrima do saco para o canalculo.

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- O saco lacrimal (10 mm) est localizado na fossa lacrimal entre as cristas anterior e posterior (o osso lacrimal e o processo frontal da maxila separam o saco lacrimal do meato mdio da cavidade nasal). - O ducto lcrimo-nasal (12 mm), a continuao do saco lacrimal e abre-se no meato nasal inferior, lateralmente e abaixo da concha nasal inferior (sua abertura nasal parcialmente coberta por uma dobra mucosa chamada vlvula de Hasner).
Obs1.: Lacrimejamento hiperproduo lacrimal reflexa secundria a estmulo do nervo Trigmio. (tratamento. clnico geralmente) Epfora obstruo mecnica da drenagem lacrimal (tratamento. clnico ou cirrgico) ou falha da bomba lacrimal secundria flacidez da plpebra inferior ou ao enfraquecimento do msculo orbicular. Obs2.: 70% da drenagem lacrimal se d pelo canalculo inferior.

Figura 15. Drenagem Lacrimal.

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IV. PROPEDUTICA OFTALMOLGICA O EXAME DO OLHO Propedutica (conceito): 1. Introduo, prolegmenos de uma cincia; cincia prelimilar. 2. Conjunto de estudos que antecedem, como um estgio preparatrio, aos cursos superiores. 3. Med.: conjunto de indagaes orais e de tcnicas de exame fsico que serve como base apartir da qual o mdico se orienta para, por investigaes mais extensas, chegar ao possvel diagnstico. Rotina do exame Oftalmolgico. 1. QUEIXA PRINCIPAL: motivo da visita ao Mdico. 2. HISTRIA DA DOENA ATUAL: incio, quadros anteriores semelhantes, sintomas, etc. 3. HISTRICO OCULAR: passado de patologias oculares, cirurgias ou tratamentos prvios (colrios, ou outros medicamentos, etc.). 4. HISTRICO PATOLGICO PREGRESSO: passado de patologias sistmicas (HAS, DM, etc.), cirurgias e uso de medicamentos. 5. HISTRICO FAMILIAR: passado familiar de patologias oculares ou sistmicas. 6. EXAME DA ACUIDADE VISUAL: uso de optotipos (letras, nmeros ou similares) especiais, na distncia padro de 6 metros (ou 20 ps), aferindo a capacidade de resoluo da viso do paciente e anotando o resultado como 20/20 se a viso se apresenta com eficincia mxima , ou 100% (significando que o paciente em questo v a 20 ps o que uma pessoa normal v a 20 ps), passando por 20/30, 20/40, 20/60, 20/100 ou 20/200 por exemplo (significando neste caso que o paciente em questo v a 20 ps o que uma pessoa normal veria a 200 ps). 7. EXAMES ESPECIAIS, DO CONSULTRIO OFTALMOLGICO: REFRAO: exame que serve para aferir a necessidade do uso de correo ptica (verificar a presena de ametropias). RETINOSCOPIA (ou ESQUIASCOPIA): com o auxlio de aparato especial chamado retinoscpio e lentes (entre o observador, que est com o retinoscpio junto ao seu olho e segurando lentes com o brao esticado e posicionando-as na frente do olho do paciente) para observar as carctersticas de movimento no fundo do olho (reflexo retiniano).

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 BIOMICROSCOPIA: microscpio especial para exame de detalhes das plpebras, conjuntiva, crnea, cmara anterior, ris, cristalino, vtreo, retina e nervo ptico (os dois ltimos com o auxlio de lentes especiais). TONOMETRIA DE APLANAO (aparelho chamado tonmetro de Goldmann, que aplana a crnea ao toc-la e verifica a presso ocular) ou TONOMETRIA BIDIGITAL (que d a noo da presso ocular atravs de presso digital). OFTALMOSCOPIA (ou FUNDOSCOPIA): exame do fundo do olho com o auxlio de aparatos como o oftalmoscpio monocular direto ou o oftalmoscpio binocular indireto (utilizado com o auxlio de lente de 20 dioptrias positivas). GONIOSCOPIA: com o uso de lente de contato especial para a anlise da anatomia do chamado ngulo da cmara anterior (juno interna da crnea com a ris); esta lente especial semelhantes s usadas para biomicroscopia do fundo do olho. CERATOMETRIA: medida da curvatura da crnea nos seus diferentes meridianos com aparato especial (Ceratmetro).

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Fig. 16. Tonometria de aplanao (com tonmetros de Perkins, de Goldman, Pulsair de no contato e Tono-Pen. (pgina anterior)

8. EXAMES COMPLEMENTARES: PERIMETRIA COMPUTADORIZADA OU MANUAL: para verificar o campo visual (viso central e perifrica), detecta leses do Nervo ptico (NO) relacionadas ao Glaucoma (leses especficas) ou Neurooftalmolgicas. As leses perimtricas no Glaucoma podem no estar presentes, at que ocorra importante comprometimento das fibras nervosas do NO (acredita-se que comprometimentos de at 50% das fibras ainda podem passar despercebidos a exame), e por isso pesquisadores da rea buscam incessantemente exames mais apurados. PERIMETRIA de FREQUNCIA DUPLA: tambm para verificar o campo visual (viso central e perifrica), sendo capaz de detectar leses mais precoces que o exame anterior, sendo indicado quando existirem dvidas de diagnstico ANALIZADOR DE FIBRAS DO NERVO PTICO: para anlise minunciosa das camadas da retina, realizando quase um estudo histolgico, sem ser invasivo. Delimita com preciso as diversas camadas da retina, sendo especialmente til em patologias da regio central da retina (maculopatias). Tambm usados para auxiliar o diagnstico de alteraes provocadas pelo Glaucoma nas fibras nervosas, alteraes estas s vezes invisveis ao exame comum (fundoscopia) ou especial (perimetria). OCT: O OCT ou Tomografia de Coerncia ptica um exame que avalia as camadas da retina (doenas da mcula - DMRI, RD, buraco de mcula, membrana epirretiniana, etc). Usa raios de luz para medir a espessura retiniana . As imagens do OCT de ltima gerao (4a gerao) so capazes de fornecer informaes valiosas da mcula, o que pode ser essencial para o correto diagnstico e acompanhamento dos pacientes. Os OCTs de geraes mais antigas, no conseguem avaliar a retina com a mesma preciso. til para detectar estravasamento e acmulo de lquidos ou fluidos secundrios a uma variedade de condies retinianas. Fornece muitas informaes , e se tornou padro para diagnstico e acompanhamento de muitas condies retinianas.

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 MICROPERIMETRIA SLO (Scanning LASER Ophthalmoscope): o melhor exame para avaliar a funo da mcula, realizando mapeamento exato de escotomas da regio macular, sob visualizao direta de cada ponto da retina (posibilita a realizao da Visumetria, ou avaliao do potencial da viso central). O exame indicado para todos os pacientes com suspeita de doenas na mcula FORESEE PHP: um exame no invasivo, fcil de ser feito (15 minutos e no tem a necessidade de dilatar a pupila): O Foresee Preferential Hyperacuity Perimeter (Foresee PHP) est indicado como auxlio diagnstico para deteco e acompanhamento da Degenerao Macular Relacionada Idade (DMRI), incluindo a deteco precoce de sua converso para Neovascularizao Coroidiana (CNV), na forma mida da DMRI ou CNV. Clinicamente validado em ensaios clnicos 1,2 e 3, mostrou excelente acuracia na deteco de CNV sensibilidade de 82%. O PHP faz uma avaliao funcional da retina central (mcula). Com isso, possvel detectar de maneira precoce a forma exsudativa da degenerao de mcula, antes do aparecimento de uma leso definitiva. O equipamento foi aprovado pelo FDA (EUA) e ANVISA (Brasil) para deteco precoce da DMRI (Degenerao de Mcula pela Idade). TOPOGRAFIA e TOMOGRAFIA de CRNEA: mapeamento computadorizado da superfcie corneana, imprescindvel para a realizao de procedimentos cirrgicos com intuito refrativo (cirurgia para corrigir miopia, hipermetropia e astimatismo). PAQUIMETRIA ULTRASSNICA da CRNEA: medida da espessura corneana central e perifrica da crnea com o auxlio de ultra-som especial. RETINOGRAFIA: fotografia do fundo do olho, da papila, mcula e periferia da retina, para documentao e acompanhamento. RETINOGRAFIA FLUORESCENTE: fotografia do fundo do olho semelhante anterior, porm com o auxlio de contraste endovenoso (fluorescena) para avaliar a fisiologia e integridade histolgica da retina e seus vasos, bem como da coriocapilar. RETINOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE: semelhante ao anterior, porm mais especfico para patologias sub retinianas (utiliza o contraste indocianina verde).

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 AUTOFLUORESCNCIA ANERITA e INFRA-RED: modalidade diagnstica, permite avaliar o epitlio pigmentado da retina em inmeras doenas como a DMRI, retinopatia serosa central, toxicidade pelo uso da cloroquina, etc. ECOGRAFIA OCULAR: exame ultrassonogrfico ocular, realizado quando estamos diante de opacificao dos meios tranparentes (crnea, cristalino ou vtreo) para verificar a integridade das estruturas intraoculares. O exame de ultra-som dos olhos feito para avaliar a retina e a coride, quando observao direta com o mapeamento de retina no for possvel. Pacientes com catarata ou problemas corneanos graves, so as principais indicaes. Doenas como tumores intra-ocular, esclerite, tumores orbitrios tambm podem ser avaliados com o ultra-som. PAM: o potential acuity meter consiste na projeo de um feixe de luz com optotipos especiais na regio macular, preferencialmente atravs de midrase, simulando o potencial de acuidade visual esperado para o psoperatrio aps a remoo -sem intercorrncias- da catarata em um paciente sem outras afeces oculares. O exame feito em 10-15 minutos e pode ser feito com a pupila dilatada, mas tem limitaes: em severas opacidades dos meios, no permite avaliao apurada. ELETROOCULOGRAMA e ELETRORETINOGRAMA: para avaliar a funo retiniana e do nervo ptico.

8. LASERs UTILIZADOS EM OFTALMOLOGIA: ARGNIO e DIODO (iridotomia e retinopatias) YAG (iridotomia e capsulotomia posterior ps facectomia) EXCIMER (cirurgias refrativas para corrigir miopia, hipermetropia e astigmatismo) LASER de FEMTOSECOND (cirurgias refrativas, transplante de crnea lamelar e profundo)

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Fig. 17. Periimetria computadorizada.

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V. CONJUNTIVITES/PATOLOGIAS DA CONJUNTIVA Dr. Manuel Neuzimar Pinheiro Jnior Inflamao/infeco da conjuntiva (bacteriana, viral, por Chlamydia, alrgica, auto-imune, qumica, seca e outras*). Diferenciao clnica mais importante que a laboratorial: folicular ou papilar (presena de folculos ou papilas na conjuntiva tarsal). * lmbica superior, culo-glandular de Parinaud, lenhosa. CONJUNTIVITES BACTERIANAS SIMPLES: Sthaphylococcus aureus e epidermidis (mais comuns), ou outros Gram + como Streptococcus pneumoniae ou Gram como Haemophilus influenzae e Moraxella lacunata. Clnica: aguda, hiperemia difusa, ardncia, lacrimejamento e fotofobia (se h epiteliopatia punctate ou infiltrados corneanos perifricos). Exudato noturno (clios grudados ao acordar). Reao papilar moderada e secreo mucopurulenta, AV normal (se no h epiteliopatia) e linfoadenopatia pr-auricular geralmente ausente. Um olho afetado antes do outro. Tratamento: cura espontnea em 10 a 14 dias; no necessita testes de laboratrio de rotina; limpeza das secrees; ATB de largo espectro (colrio-dia, pomadanoite): Ofloxacina, Gentamicina, Tobramicina, Polimixina, Tetraciclina, Framicetina, Neomicina+Gramicidina. GONOCCICA DO ADULTO: Gonorria; diplococo Gram negativo : Neisseria gonorrhoeae. No homem, ocorre secreo uretral purulenta aps perodo de incubao de 3 a 5 dias. Na mulher a infeco assintomtica em 50 % dos casos, com o restante desenvolvendo disria e ou secreo vaginal. O envolvimento ocular raro. Clnica: Hiperaguda, com secreo purulenta profusa e espessa, quemose (edema conjuntival severo), com ou sem pseudomembrana e proeminente linfoadenopatia pr-auricular (que pode at supurar). Ceratite ocorre em casos graves (lcera marginal em anel ou central: podem levar perfurao e endoftalmite). Endoftalmite: infeco do contedo intra-ocular.
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Tratamento: hospitalizao com monitorizao clnica e laboratorial (evitar complicaes advindas de cepas resistentes penicilina), cultura, ATB sistmico (Cefoxitina, Cefotaxima, Ceftriaxona ou Espectromicina) e colrios (gentamicina, eritromicina, bacitracina).

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CONJUNTIVITES VIRAIS ADENOVIRAL: 10 dos 31 sorotipos de adenovrus conhecidos causam conjuntivite. Duas apresentaes: (1) febre faringo-conjuntival que causada pelos sorotipos 3 e 7, ocorrendo mais em crianas, causando infeco do trato respiratrio superior e ceratite (esta em 30% dos casos) e (2) ceratoconjuntivite epidmica que mais freqentemente causada pelos sorotipos 8 e 19, sem sintomas sistmicos e com ceratite (que pode ser grave) em 80% dos casos (propagao manual). Clnica: Hiperemia, lacrimejamento, desconforto e fotofobia; reao folicular, edema palpebral, adenopatia pr-auricular, e em casos mais severos hemorragia subconjuntival quemose e pseudomembranas. A ceratite inicialmente punctate epitelial difusa (estgio 1), depois de duas semanas evoluindo para opacidades subepiteliais focais entre as leses como provvel resultado a reao imune ao adenovrus (estgio 2) e infiltrados estromais anteriores (estgio 3) que podem persistir por meses ou at anos. Tratamento: no geral desnecessrio. Corticoterapia nos casos mais graves (excluir herpes simples onde no pode ser usada), ou nos casos de ceratite estgio 3 (com BAV ou desconforto). No se pode suspender prematuramente a corticoterapia: recorrncia. CONJUNTIVITE HEMORRGICA AGUDA: rara, causada por um enterovrus (da famlia picornavrus); doena da pobreza (indivduos que no lavam as mos), muito contagiosa, mas autolimitada (resolve espontaneamente em 7 dias); cursa com secreo aquosa abundante, folculos e hemorragias subconjuntivais bilaterais (no h tratamento eficaz). CONJUNTIVITE POR MOLUSCO CONTAGIOSO: poxvrus (contato ntimo); adolescentes, crianas e adultos jovens. Clnica: est associado leso palpebral por molusco e leses pelo corpo; conjuntivite folicular crnica sem adenopatia; nos casos mais prolongados: ceratite e micropano (vascularizao corneana discreta). Tratamento: shave, crioterapia ou expresso ou cauterizao do molusco palpebral.

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Figura 18. Conjuntivite Viral (ceratite)

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Fig. 19. Folculos, papilas, e secreo em conjuntivite bacteriana (pgina anterior) (KANSKI, 2006).

CONJUNTIVITES POR CHLAMYDIA CONJUNTIVITE DE INCLUSO DO ADULTO: jovens (em atividade sexual). Infeco venrea (cervicite ou uretrite inespecficas) causada pelos sorotipos D-K do Chlamydia trachomatis. Clnica: leses oculares uma semana aps o contato sexual; secreo mucopurulenta unilateral (curso prolongado e remitente se no tratada); folculos grandes e opalescentes na conjuntiva forniceais e na tarsal superior onde predominam (podem evoluir para a conjuntiva bulbar, regio do limbo; quemose e adenopatia pr-auricular; ceratite epitelial da metade superior, infiltrados corneanos marginais e micropanos. Diagnstico laboratorial (diferenciao chlamydia-vrus): sorologia (ELISA, microscopia direta de anticorpos monoclonais fluorescentes apartir de esfregao conjuntival), citologia (Giemsa) e cultura celular (meio de McCoy). Deve-se pesquisar tambm sfilis e gonorria. Tratamento: Tpico (tetraciclina pomada 4 X dia) e sistmico (Doxacilina, Tetraciclina ou Eritromicina) TRACOMA: infeco causada pelos sorotipos A, B, Ba e C do Chlamydia trachomatis. Doena da pobreza (terceiro mundo: frica). Mosca vetor ( a maior causa de cegueira prevenvel no mundo). Clnica: folculos na conjuntiva tarsal e bulbar mais infiltrao difusa com papilas (durante a infncia); inflamao crnica que pode levar a cicatrizes na conjuntiva, triquase e pannus, levando opacificao da crnea em crianas mais velhas e adultos; clasificao da O. M. S. vai desde a presena de folculos at opacidade corneana; as chamadas fossetas de Herbert so depresses corneanas causadas por cicatrizao de folculos limbares (patognomnicas de tracoma). Pannus: presena de vasos neoformados na crnea. Tratamento: semelhante ao descrito para a conjuntivite de incluso do adulto. Higiene pessoal deve ser estimulada. CONJUNTIVITES NEONATAIS CONJUNTIVITE POR CHLAMYDIA: 5 a 14 dias aps o parto (transmitida na passagem pelo canal de parto).

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Clnica: conjuntivite mucopurulenta, s papilar (recm nascidos no desenvolvem folculos at o terceiro ms de vida); pode levar a pannus e opacidade corneana se no diagnosticada e tratada a tempo; complica com otite, rinite e pneumonia. Tratamento: com tetraciclina tpica e eritromicina oral (succinato). Examinar os pais (DST). CONJUNTIVITE GONOCCICA: entre o primeiro e o terceiro dia de vida. Clnica: rara; tambm transmitida no canal de parto; hiperaguda e purulenta (abundante secreo), quemose e algumas vezes membranas e pseudomembranas. Se o diagnstico/tratamento for adiado ceratite grave e at perfurao ocular podem ocorrer. Tratamento: penicilina tpica e sistmica (alternativa: cefotaxima). CONJUNTIVITE QUMICA: pelo nitrato de prata ou antibiticos usados como profilaxia gonoccica; aparece poucas horas aps o parto e geralmente no dura mais que 24 horas CONJUNTIVITE BACTERIANA SIMPLES: pode se apresentar a qualquer momento; o agente mais comum o Staphylococcus aureus. CONJUNTIVITE POR HERPES SIMPLEX: entre o quinto e o stimo dia; herpes simples tipo 2; blefaroconjuntivite complicada por ceratite; Tratamento:ATB profiltico e antivirais.

Figura 20. Conjuntivite neonatal.

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CONJUNTIVITES ALRGICAS CONJUNTIVITE ALRGICA SAZONAL (febre do feno): reao alrgica comum engatilhada por esporos, plen, grama, cabelo, l e pena. Hipersensibilidade do tipo 1. Clnica: aguda, prurido, hiperemia, lacrimejamento, quemose e reao papilar. Tratamento: cromoglicato de sdio a 4% ou lodoxamida a 0,1 % (estabilizadores da membrana mastocitria), instilados 4 X ao dia; corticoterapia com cuidado na fase aguda (deve ser evitada por seus efeitos colaterais). CONJUNTIVITE ALRGICA AGUDA: grande quantidade de alergenos no saco conjuntival. Clnica: incio abrupto, com quemose e edema palpebral; resolve-se espontaneamente em questo de horas (no requer tratamento). CERATOCONJUNTIVITE PRIMAVERIL (CCP): incomum, recorrente e bilateral; crianas e adultos jovens (incio ocorre aos 5 anos de idade e costuma curar na puberdade, raramente durando at mais de 25 anos de vida). Clnica: acometimento da conjuntiva palpebral, limbar e misto; epiteliopatia punctate da crnea, s vezes com micro leses e ulceraes; placa ou escudo corneano (macroleses epiteliais revestidas por muco); cicatrizao corneana subepitelial e pseudogerontoxon (arco opacificado no limbo, semelhante ao que ocorre fisiologicamente em idosos); maior incidncia de ceratocone. Tratamento: corticoterapia tpica na fase aguda (cuidado com as complicaes decorrentes do uso prolongado); cromoglicato de sdio a 4% ou lodoxamida 0,1% intercrises; mucolticos tpicos (acetilcistena); remoo manual das placas de muco para acelerar a reepitelizao; CERATOCONJUNIVITE ATPICA (CCA): relativamente rara, mas potencialmente sria; envolve homens jovens, com dermatite atpica, podendo se associar com asma, urticria, enxaqueca, rinite e febre do feno. Clnica: essencialmente semelhante da CCP, com os sintomas oculares aparecendo anos aps o incio dos outros achados. Conjuntiva com hipertrofia papilar, ceratopatia punctate, podendo evoluir para cicatrizes no estroma e neovascularizao (complicando com ceratite por herpes simples e microbiana). Ceratocone, catarata subcapsular anterior e posterior, alm de descolamento de retina podem estar associados. Ceratocone: irregularidade da curvatura corneana externa (geralmente) que assume aspecto de cone (crnea cnica).
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Tratamento: esterides tpicos nas crises (fluorometolona pode ser usado a longo prazo com menor risco de complicaes); cromoglicato de sdio a 4% e lodoxamida 0.1% como profilaxia; anti-histamnicos orais. CONJUNTIVITE PAPILAR GIGANTE (CPG): papilas gigante na conjuntiva tarsal, relacionadas a lentes de contato, prteses oculares ou exposio de suturas. CONJUNTIVITE AUTO-IMUNE PENFIGIDE CICATRICIAL: raro, auto-imune, idioptico, crnico, com bolhas recorrentes da pele e membranas mucosas com tendncia cicatrizao. Clnica: o penfigide cicatricial ocular comum, e complicao muito sria, bilateral (embora assimtrica); aparecimento subagudo, inicialmente com irritao e lacrimejamento; complica com olho seco e ceratopatias de gravidade varivel, (leses entre a conjuntiva palpebral e a bulbar) e anquiloblfaro (adeso entre a plpebra inferior e superior no canto externo). Tratamento: Esterides tpicos e sistmicos, lentes de contato teraputicas e cirurgia nos casos mais graves. SNDROME DE STEVENS-JOHNSON (eritema multiforme maior): quadro agudo, autolimitado, em indivduos jovens e saudveis. Clnica: febre, mal estar, dor de garganta e artralgia seguidos de vesculas e bolhas na pele e membranas mucosas, precipitadas por hipersensibilidade a drogas ou infeces por Mycoplasma pneumoniae e herpes simples; sem etiologia definida em 50% dos casos; complica com queratinizao e fibrose conjuntivais. Tratamento: esterides tpicos precocemente para prevenir vasculite e hiperemia conjuntival, lentes teraputicas e cirurgia para corrigir eventuais deformidades; tratamento sistmico a cargo do clnico. CONJUNTIVITES QUMICAS Queimaduras por cido ou lcali (mais graves, por poder de penetrao maior), cujo tratamento primordial consiste em irrigao abundante para evitar as possveis e nefastas complicaes.

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CONJUNTIVITES DIVERSAS CERATOCONJUNTIVITE LMBICA SUPERIOR: rara, mulheres de meia idade, associada a tireiodopatia. Clnica: bilateral assimtrica, sensao de corpo estranho, fotofobia e secreo mucide, com hiperemia da conjuntiva bulbar superior (principalmente no limbo que diminui medida que se distancia do mesmo), eroses punctate da crnea, filamentos corneanos e ceratoconjuntivite seca. Tratamento: adrenalina a 1%, acetilcistena a 5% e lgrimas artificiais; lentes de contato gelatinosas; termocauterizao da conjuntiva bulbar superior e nitrato de prata (na concentrao adequada) parecem ser eficazes. CONJUNTIVITE OCULO-GLANDULAR DE PARINAUD: rara; causada por (1) doena da arranhadura do gato, (2) tularemia, (3) esporotricose, (4) tuberculose, (5) sfilis e (6) linfogranuloma venreo. Clnica: conjuntivite unilateral, com elevaes nodulares rodeadas por folculos; linfoadenopatia pr-auricular e submandibular ipsilaterais, febre e mal-estar. Tratamento: de acordo com a causa. CONJUNTIVITE LENHOSA: muito rara, crnica, com pseudomembranas recorrentes. Clnica: comea na infncia e bilateral (membranas que lembram madeira na conjuntiva tarsal); outra membranas mucosas podem estar envolvidas (boca, faringe, traquia, vagina). Tratamento: o mais eficaz parece ser com ciclosporina tpica; antibiticos, esterides, cromoglicato de sdio, nitrato de prata com moderado sucesso. CERATOCONJUNTIVITE SECA (CCS) A secreo lacrimal, que forma o filme lacrimal sobre a crnea, tem: (1) componente aquoso proveniente 95% das glndulas lacrimais principais e 5% glndulas lacrimais acessrias de Krause e Wolfring na conjuntiva que nutre e lubrifica a superfcie externa ocular; (2) componente mucoso proveniente das clulas caliciformes e glndulas conjuntivais de Henle e Manz que ajuda a tornar hidroflica a superfcie do epitlio corneano e (3) componente lipdico proveniente das glndulas de Zeis e Meibmio, que serve para diminuir a evaporao do filme lacrimal. Causas de CCS: referindo-se principalmente deficincia do componente aquoso; (1) atrofia e fibrose do tecido lacrimal como resultado de infiltrao destrutiva por clulas mononucleares, podendo apresentar-se isoladamente ou associada
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Sndrome de Sjgren, (2) destruio do tecido lacrimal por tumores, sarcoidose ou inflamao crnica, (3) disfuno das glndulas de Meibmio (deficincia do componente lipdico), (4) ausncia da glndula lacrimal (aps cirurgia, tumor ou raramente congnita), (5) bloqueio dos ductos glandulares de excreo lacrimal (p.ex. cicatricial) e destruio das clulas calciformes (deficincia de mucina) e (6) disfunes neurolgicas (disautonomia familiar sndrome de Riley-Day). Clnica: os sintomas variam de acordo com a gravidade do caso; irritao, sensao de corpo estranho, secreo mucosa filamentar, borramento da viso, fotofobia, epiteliopatia punctate da crnea inferior, diminuio do tempo de ruptura do filme lacrimal. Diagnstico: clnico; utilizando corantes (colrios) de fluorescena e rosa bengala, ou o teste de Schirmer (medida da extenso da umidificao de papel filtro especial de 5mm de largura por 35 mm de extenso, dobrando o papel 5 mm antes da ponta e medindo o tamanho da umidificao aps 5 minutos) Tratamento: reduo da temperatura ambiente, umidificadores de ambiente, lgrimas artificiais livres de preservativos, mucolticos, ocluso temporria ou definitiva do ponto lacrimal.

Fig. 21. Ceratoconjuntivite seca. (FONTE: acervo pessoal).

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DEGENERAES CONJUNTIVAIS PINGUCULA/PTERGIO: muito comuns; a pingucula constitui depsito branco-amarelado na conjuntiva bulbar adjacente ao limbo nasal (mais freqentemente) ou temporal, ocorrendo histolgicamente degenerao das fibras de colgeno do estroma conjuntival, afinamento do epitlio e calcificaes, crescendo lentamente sendo a exciso raramente indicada; o ptergio a invaso da crnea por tecido fibrovascular, tambm mais comum pelo lado nasal. CONCREES: depsitos branco-amarelados (mais em idosos, geralmente de clcio, podendo estar associados a calcificaes renais, por exemplo), isolados ou em confluncia, geralmente assintomticos, podem erosar atravs da superfcie do epitlio conjuntival levando a sensao de corpo estranho quando devem ser removidos com agulha. CISTOS DE RETENO: de paredes finas contendo lquido no seu interior, sendo sua exciso desnecessria, a no ser que seja muito grande e esteja gerando irritao ocular.

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VI. CERATITES INFECCIOSAS Dr. Manuel Neuzimar Pinheiro Jr. CERATITES BACTERIANAS: alguns agentes infecciosos podem produzir infeco na presena de epitllio corneano intacto: Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Listeria sp. e Haemophilus sp. Outras bactrias produzem infeco quando da vigncia de alguns fatores predisponentes: Uso de lentes de contato (LC) levando a defeito epitelial corneano (uso prolongado indiscriminado e sem os cuidaos bsicos, em especial de LC gelatinosas); agente causador: Pseudomonas aeruginosa. Presena de doena ocular superficial (doena corneana ps herptica, trauma, ceratopatia bolhosa, exposio corneana, dacriocistite crnica e olho sco). OBS.: A ceratopatia bolhosa caracterizada por edema, espessamento e diminuio da transparncia corneana, causados por falncia do endotlio, geralmente subseqente a trauma cirrgico (aps cirurgia de catarata por exemplo); dacriocistite o processo inflamatrio/infeccioso do conduto lacrimo-nasal (saco lacrimal). Clnica: no existe mtodo confivel para identificar o microorganismo causador s pelo exame com o biomicroscpio (lmpada de fenda). O ideal sempre colher material (raspado de crnea) para cultura e antibiograma. Citaremos a seguir os agentes mais comuns e suas respostas corneanas caractersticas: Staph. aureus e Strep. Pneumoniae produzem leso estromal oval, amareloesbranquiada, com supurao densamente opaca em volta de crnea relativamente clara. Pseudomonas sp. causa ulcerao irregular, com exudato espesso, mucopurulento, tipicamente de colorao verde-cinica, com necrose difusa liquefativa e aspecto de vidro fosco do estroma subjacente, evoluindo muito rapidamente (pode provocar perfurao da crnea em 24 horas). Enterobacteriaceae normalmente causa lcera rasa, cinza-esbranquiada, com supurao pleomrfica e opalescncia difusa do estroma subjacente; endotoxinas da bactria Gram-negativa podem produzir infiltrados corneanos em anel.
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Tratamento: antibiticos sistmicos no so rotineiramente usados pois produzem baixa concentrao corneana (exceo a ciprofloxacina a 750 mg duas vezes ao dia sistmica: secretada copiosamente nas lgrimas tendo excelente penetrao intra-ocular). O tratamento clssico feito com antibioticoterapia tpica (colrios) de acordo com o agente, mudando se continuar a progresso do quadro (de acordo com a evoluo clnica). Gram-negativos: aminoglicosdeos (gentamicina e tobramicina). Gram-positivos: cefuroxima e ciprofloxacina (este ltimo ativo tanto com a maioria das bactrias Gram-positivas como Gram-negativas e tambm cepas de Staph. aureus e Pseudomonas aeruginosa resistentes. Colrios Ciclopgicos devem ser usados para prevenir sinquias resultantes da uvete secundria e diminuir a dor do espasmo ciliar. O uso de colrios esterides controverso (s deve ser iniciado quando h evidente melhora e/ou cultura negativa, pois estas drogas so potenciais prolongadoras da infeco por reduzirem a atividade imune local das clulas corneanas).

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Figura 22. Ceratites bacterianas

CERATITES FNGICAS (CERATOMICOSES): embora rara deve ser considerada no diagnstico diferencial de ceratites bacterianas supurativas ou de ceratite herptica estromal necrotizante. Clnica: varivel de acordo com o agente causador, em geral insidiosa (evoluo mais lenta e arrastada que a bacteriana); esterides tpicos aumentam a replicao do fungo e interferem com a resposta do hospedeiro permitindo a invaso corneana. A ceratite fngica filamentosa geralmente provocada pelo Aspergillus ou pelo Fusarium spp. Predominando em reas rurais e aparecendo em indivduos sem qualquer doena ocular ou sistmica (trauma ocular geralmente envolvendo substncia orgnica tais como galhos ou folhas); o
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exame mostra lcera branco acinzentada sem margens distintas, as quais podem ficar elevadas acima da superfcie da crnea (leses satlites, infiltrado em anel, placa endotelial e hippio so achados menos especficos). A ceratite por Cndida geralmente se desenvolve associada a doena corneana crnica prvia ou em paciente imunocomprometido ou debilitado (SIDA); desenvolve lcera amarelo-esbranquiada associada a densa supurao semelhante quela da ceratite bacteriana. Tratamento: devemos considerar nova cultura e bipsia corneanas se o diagnstico estiver duvidoso; o tratamento dever ser prolongado por seis semanas; o resultado da cultura pode ser obtido em cerca de 72 horas, mas os testes de sensibilidade pem levar at uma semana ou mais, sendo este o motivo de geralmente iniciarmos o tratamento com antifngicos de amplo espectro como o econazol a 1%; a natamicina e o imidazol tambm podem ser usados nas ceratites filamentosas e na candidase. O itraconazol e o cetoconazol por via sistmica podem ser usados com sucesso nos casos mais severos. CERATITES VIRAIS Causadas por: Adenovrus Herpes simples (blefaroconjuntivite, lcera dendrtica, ceratite necrtica estromal, ceratite disciforme, ceratite trfica) Herpes zoster Ceratite lmbica superior Ceratite de Thygeson CERATITE VIRAL POR ADENOVIRUS Vide cerato-conjuntivites por adenovrus.

CERATITE VIRAL POR HERPES SIMPLES Clnica: 90% da populao soropositiva para o vrus do herpes simples (HSV). O HSV-1 (acima da cintura: face,lbios e olhos) tem contgio por beijo ou contato muito prximo com pessoa que esteja com herpes labial ou eliminando o vrus assintomticamente. O HSV-2 (abaixo da cintura: herpes genital) transmitido venereamente (secrees genitais infectadas, particularmente em neonatos durante a assagem pelo canal de parto). Infeco primria nos primeiros anos de vida, em
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crianas entre seis meses e cinco anos de idade (no comum durante os primeiros seis meses devido proteo conferida por anticorpos maternos) subclnica ou causando estado febril e indisposio semelhante a estado gripal. Em imunodeficientes pode ameaar a vida (rara). Deps da infeco primria o HSV vai se fixar no gnglio trigeminal (HSV-1) ou no gnglio espinhal HSV-2), permanecendo em latncia at que ocorrareplicao viral com o vrus viajando at seu tecido alvo, provocando infeco recorrente (herpes genital, hepes labial e ceratite herptica). Ocorre blefaroconjuntivite benigna e autolimitada (leses vesiculares que envolvem plpebrase rea periorbital que rapidamente formam crostas, crando sem cicatriz). A conjuntivite unilateral, aguda, folicular e com adenopatia pr-auricular. A ceratite punctate ocorre em poucos dias (em cerca de 50% dos casos de pacientes com blefaroconjuntivite) podedo ser leve e transitria ou spera e durar at duas a trs semanas quando apaerecem infiltrados subepiteliais que podem persistir por vrias semanas antes de cicatrizar. Nagrande maioria dos casos curam sem resduo, e raramente podem evoluir para ceratite disciforme. Muitos casos no apresentam leses caractersticas ficando sem diagnstico. Tratamento: nos casos de blefaroconjuntivite, pomada tpica antiviral profiltica cinco vezes ao dia por 21 dias para prevenir ceratite (entretanto, a propagao do vrus apartir das plpebras e conjuntiva para a crnea no comum, pelo menos em crianas, mesmo sem profilaxia antiviral). O tratamento da ceratite ser discutido adiante. O HSV-1 PODE CAUSAR AS DIFERENTES FORMAS CLNICAS DE CERATITE, A SEGUIR: LCERA DENDRTICA Clnica: ulcerao corneana dendrtica nica ou mltipla; o padro dendrtico, punctate e e/ou estelar. A leso est associada diminuio da sensibilidade corneana. Ocasionalmente o contnuo aumento da lcera dendrtica leva e defeito epitelial meuito maior com configurao geogrfica ou amebide, o que parece ocorrer particularmente quando o ndice de replicao viral ampliado pelo uso inadequado de esterides tpicos. Outras causas de ulcerao dendrtica no herptica incluem: ceratite por herpes zoster, abraso corneana em cicatrizao, pseudo dendrito na mdia periferia causado por lente de contato gelatinosa e ceratopatias txicas causadas normalmente por administrao excessiva de colrio. Tratamento: mesmo sem tratamento 50% das leses evoluem para cura sem resduo; o ndice de cura com tratamento da ordem de 95%, e alcanado com o uso de antivirais. O tratamento inicial com colrios e pomada, e por volta do quarto dia a leso dever comear a diminuir e em torno do dcimo dia j dever
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ter sarado. Depois da cicatrizao, a medicao dever ser reduzida e interrompida por volta do 14 dia. Se at o stimo dia no houver resposta, deve-se pensar em resistncia ao medicamento que deve ser substitudo por outro antiviral ou realizar o debridamento (ver adiante). Antivirais: -Aciclovir pomada (nome comercial Zovirax), usada 5 X ao dia. mais potente que a idoxuridina e a adenina arabinose e to eficaz quanto a trifluorotimidina. O aciclovir age nas clulas infectadas pelo vrus e relativamente atxico, mesmo quando administrada por longos perodos (mais de 60 dias); particularmente adequada na cobertura antiviral a esterides que devem ser usados nas ceratites disciformes que necessitam tratamento mais prolongado com estas drogas. O aciclovir pode penetrar no epitlio corneano intacto e alcana nveis teraputicos no humor aquoso, ao contrrio dos outros antivirais disponveis. -Trifluorotimidina (colrio 1%) usada a cada duas horas, tambm capaz de cicatrizar 95% das lceras dendrticas em duas semanas, mas mais txica para a crnea que o aciclovir. -Adenina arabinose (pomada a 3% e colrio a 0,1%) usada principalmente na rara ocorrncia de resistncia ao aciclovir a trifluorotimidina. -Idoxuridina pomada a (0,5% e colrio a 0,1%) atualmente pouco usada por causa do aparecimento de cepas resistentes e toxicidade. -Bromovinildeoxiuridina (pomada a 1% e colrio a 0,1%) um antiviral novo e promissor por ser to potente quanto a trifluorotimidina. -Debridamento, que a raspagem da crnea para a remoo do vrus, tem sido relegado aos casos resistentes aos antivirais, ou quando da impossibilidade de contar com estes agentes (esfregar a superfcie corneana com bola de algodo estril at alm da extremidade da lcera, pois a patologia se estende alm do dendrito; isto proporcionar a remoo das clulas que contm os vrus protegendo as clulas prximas saudveis e evitando o estmulo antignico que produz inflamao estromal). CERATITE NECRTICA ESTROMAL Tambm chamada infiltrativa, muito rara e causada por invaso ativa viral e destruio, podendo estar associada a epitlio intacto ou aparecer aps doena epitelial. Clnica: O estroma corneano apresenta aparncia cremosa, brancacenta e necrtica que faz lembrar infeco bacteriana ou fngica. Pode estar associada a uvete anterior, com precipitados certicos. Se for inadequadamente tratada vascularizao e at mesmo perfurao podem ocorrer.

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Tratamento: difcil, controvertido e no raro insatisfatrio. O primeiro objetivo eliminar leses epiteliais ativas com agentes antivirais. Se aps 14 dias no houver evidncia de doena epitelial ativa, mas o epitlio no estiver curado o tratamento ser semelhante ao da ceratite trfica (vide adiante). Com o epitlio curado a reao estromal pode diminuir, mas em casos resistentes com sintomas severos e incapacitantes de uvete anterior , o uso cauteloso de esterides combinados com antivirais tpicos e antibiticos profilticos ser necessrio para aliviar os sintomas e prevenir a severa cicatrizao corneana e infeco bacteriana secundria. CERATITE DISCIFORME (ENDOTELITE) Sua etiologia controvertida, podendo ser causada tanto por infeco viral propriamente dita reativada de ceratcitos e de endotlio quanto por reao exagerada de hipersensibilidade ao antgeno (pode no estar associada a passado de ulcerao dendrtica). Clnica: zona central de edema epitelial revestindo rea de engrossamento do estroma, que apresenta edema disciforme que em alguns casos fica mais difuso, e, na maioria, resolve em questo de meses. Ocasionalmente a leso excntrica. Pregas da descemet, uvete anterior leve a moderada com pequenos precipitados certicos sob a rea envolvida da crnea, alm de sensibilidade corneana ajudam a definir o diagnstico. Ocasionalmente a presso ocular pode estar elevada. Tratamento: mais satisfatrio que o da ceratite estroma necrtica e envolve esterides tpicos combinados a terapia antiviral, se o eixo visual estiver envolvido. Os esterides e os antivirais podem ser usados inicialmente trs vezes ao dia com diminuio do nmero de vezes conforme vai melhorando o quadro (em geral, menos de 0,25% de prednisolona duas vezes ao dia no requer cobertura antiviral). Os esterides devero ser retirados gradualmente por um perodo de vrias semanas, sendo que contudo, alguns pacientes necessitaro de uma gota de um colrio de concentrao fraca uma vez ao dia por um perodo prolongado para prevenir reativao. Tentativas peridicas devero ser feitas parar retirar a dose adicional ou mesmo parar a medicao. CERATITE TRFICA (CERATITE META-HERPTICA) No causada por doena viral ativa somente, mas por elementos de denervao, toxicidade das drogas e defeitos persistentes da membrana basal da crnea. Clnica: diferencia-se da lcera epitelial geogrfica pois esta tem extenses lineares semelhantes a ps, ramificando apartir de sua margem,o que no ocorre com a lcera trfica (achado evidenciado pelo corante rosa bengala). Tratamento: pomadas lubrificantes, presso vedando o olho com curativo ou lente de contato teraputica. O tratamento consistir basicamente da retirada da terapia
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potencialmente txica, alm das j citadas medidas para promover a cicatrizao epitelial, embora uso de antibiticos deva ser lembrado (importante estar alerta para infeco bacteriana secundria) CERATITE POR HERPES ZOSTER OFTLMICO (HZO) O herpes-zoster uma infeco causada pelo vrus humano do herpes 3 (HHV3), sendo morfologicamente idntico ao herpes simples, mas diferente clnica e antignicamente. A varicela (catapora) e o zoster so condies diferentes causadas pelo mesmo vrus (no h evidncia de que o zoster possa ser adquirido por contato tanto com pacientes com catapora quanto com o zoster). rara em crianas afetando mais idosos. Aproximadamente 15% de todos os casos de herpes-zoster afetam a diviso oftlmica do trigmio gerando o HZO. O envolvimento do nervo nasociliar, que preenche o lado do nariz (sinal de Hutchinson), ocorre em cerca de u tero dos portadores de HZO e se correlaciona significativamente com o desenvolvimento de complicaes oculares. No h correlao entre as complicaes oculares e idade, sexo ou severidade das leses da pele (cerca de 50% dos pacientes com HZO desenvolvem leses oculares).Os pacientes HIV positivo tem maior risco de desenvolver HZO severo. Clnica: Fase aguda: nas quatro primeiras semanas, a qual pode se resolver totalmente; Fase crnica: pode persistir por anos; Fase recidiva: onde as leses agudas e crnicas parecem ter sido resolvidas, mas reaparecem mesmo depois de anos. Na fase aguda, febre, mal-estar e dor de cabea, seguidas de nevralgia que pode variar de leve at dor lancinante. As leses oculares consistem de: conjuntivite (resolve em uma semana sem tratamento), episclerite (em cerca de um tero dos casos, geralmente escondida pela conjuntivite suprajacente), esclerite (muito menos comum), ceratite (punctate epitelial em 50% dos casos), lceras corneanas microdendrticas (tambm comuns, aparecem entre quatro a seis dias, corando bem com o rosa bengala e fluorescena, e, para diferenciar da provocada pelo HSV so sempre perifricas, mais extensas, sem ulcerao central e estreladas), ceratite numular (aparecendo em cerca de um tero dos casos 10 dias aps o comeo da erupo, com mltiplos e distintos depsitos granulosos que levam a opalescncia da crnea, bem abaixo da Bowman), ceratite disciforme (aproximadamente em 5% dos casos, trs semanas aps o incio da erupo, sempre central e quase sempre precedida da ceratite numular) e uvete anterior (supostamente pela reproduo viral, vasculite ou infiltrao linfoctica da ris e nervos estromais ou intraoculares).
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Na fase crnica as leses de pele como tpicas cicatrize de puno (punched-out) com graus variveis de hiperpigmentao. Pode ocorrer ptose (queda) da plpebra, que pode estar associada a triquase (presena de clios anmalos), perda dos clios, entrpio (plpebra voltada para dentro) ou ectrpio (para fora). Entre as leses oculares: conjuntivite secretora de muco, esclerite, ceratite numular ou disciforme, ceratite neurotrfica e de exposio (secundria denervao da crnea, e que pode levar ulcerao severa, infeco secundria e at mesmo perfurao e a ceratite de placa mucosa (aparece em 5 % doas casos de HZO, entre uma semana e dois anos do comeo da erupo, caracteriza-se pelo aparecimento sbito de injeo ciliar e pela produo de placas de depsito mucosona superfcie de um epitlio corneano difusamente inchado, tratadas com esterides e acetilcistena) que somem aps quase trs meses e deixam leve e difusa nvoa corneana. A nevralgia ps herptica severa e crnica pode afetar at 7% dos pacientes, melhorando com o tempo (o tratamento frequentemente ineficaz). Na fase recidivante, as leses (episclerite, esclerite, irite, ceratite numular, ceratite disciforme, ceratite de laca mucosa e glaucoma entre as mais comuns) podem aparecer at 10 anos depois da s leses agudas. Estas complicaes odem aparecer como leses isoladas orque o ataque inicial do zoster pode ter sido omitido pelo paciente ou mesmo ter sido to leve que passou sem diagnstico. Tratamento: bem complexo e envolve as diferentes nuances da patologia. Terapia sistmica com acicolvir (Zovirax), comprimidos de 800 mg, cinco vezes ao dia durante sete dias, o mais precce possvel; terapia tpica (para as leses de pele) com cremes e pomadas antivirais (aciclovir, idoxuridina), preparados esteride/antibiticao (pomada Neo-Cortef ou spray de Terra-Cortril), trs vezes ao dia at que todas as crostas tenham separado (contar com o auxlio do Dermatologista e Clnico). As leses oculares so geralmente autolimitadas no requerendo tratamento,a no ser nos envolvimento mais severos com esclerite e uvete (aciclovir e esterides tpicos). Nas inflamaes oculares mais graves no se deve usar s o aciclovir tpico (usar o sistmico concomitantemente). Complicaes neurolgicas (paralisias do nervo cranial, afetando o terceiro, quarto e sexto nervos) so bem freqentes, e resolvem espontaneamente em seis meses.

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Figura 23. Ceratites virais.

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CERATITE PUNCTATE SUPERFICIAL DE THYGESON (SPK) rara, normalmente bilateral, crnica, no contagiosa, caracterizada por remisses e exacerbaes, com suspeita de etiologia viral (sem provas). Clnica: ceratite superficial com aglomerados estrelados, redondos ou ovais formando manchas granulosas branco acinzentadas intra-epiteliais, podendo estar associadas a leve haze subepitelial localizado, sem envolvimento conjuntival, e que desaparece espontaneamente aps vrios anos. Tratamento: tem por objetivo a remisso dos sintomas durante as exacerbaes (lubrificantes, esterides tpicos, lentes de contato gelatinosas teraputicas). Os esterides pem prolongar o curso da doena. Haze: opalescncia (diminuio da tranparncia corneana) focal (em um nico local) ou difusa (em toda a crnea). CERATOCONJUNTIVITE LMBICA SUPERIOR (VIDE CONJUNTIVITES: CONJUNTIVITES DIVERSAS) CERATITE POR PROTOZORIOS Descrita pela primeira vez em 1975, a ceratite por protozorios (acanthamoebae) deve ser lembrada em usurios de lentes de contato gelatinosas que no tem os devidos cuidados de limpeza e desinfeco. CERATITE POR ACANTHAMOEBAE Os acanthamoebae so protozorios livres onipresentes (encontrados no ar, terra, e guas frescas ou salobas). Ceratite por acanthamoebae pode ocorrer aps pequena abraso corneana (usurios de lentes de contato gelatinosas). A ceratite, que evolui lentamente se no tratado, pode ser confundida com lcera fngica ou herptica, inici com leso punctate leves com infiltrados multifocais do estroma, de tamanho varivel, em placas, que vo aumentando gradualmente at coalescerem e formarem anel parcial ou completo, central ou paracentral, no supurativo, que pode estar associado a ruptura epitelial varivel ou a uma formao pseudodendrtica. Leses satlites pequenas e brancas podem aparecer, e nos estgios mais avanados edema corneano central, esclerite, hippio, e finalmente adelgaamento estromal e descemetocele. O diagnstico pode ser confirmado com bipsia corneana e o tratamento controvertido e inicialmente efetuado com combinao de colrios como dipropamidina, e poliexametileno biguanida. Outras drogas podem ser usadas: pomadas e colrios a base de propamidina isetionato (Brolene) e colrio de neomicina. No caso de insucesso com o tratamento, a ceratoplastia penetrante (transplante de crnea) pode ser necessria.

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VII. DOENAS DA ESCLERA (EPISCLERITE E ESCLERITE) EPISCLERITE Inflamao da camada mais superficial da esclera (episclera). Clnica: comum, benigna, autolimitada e recorrente, afetando adultos jovens. Algums vezes associada a doena sistmica, nunca evoluindo para esclerite verdadeira; desconforto unilateral, sensibilidade ao toque e lacrimejamento. Ao exame: na episclerite simples encontramos hiperemia setorial, raramente difusa; na episclerite nodular, h a localizao em uma rea do globo, formando um ndulo com injeo em volta. Tratamento: a simples evolui para melhora espontnea em 1-2 semanas; o tipo nodular pode demorar mais; nos casos de desconforto anti-inflamatrios tpicos (esterides ou no esterides) podem ser teis; na doena recorrente, flurbiprofeno sistmico (100 mg trs vezes ao dia) pode abortar o ataque; indometacina sistmica (50 mg duas vezes ao dia) tambm pode ser usada, sendo porm menos eficaz.

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Figura 24. Episclerite.

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ESCLERITE Inflamao granulomatosa da esclera. Menos comum que a episclerite, envolve espectro que vai desde episdios autolimitados de inflamao at processo necrosante que pode colocar em perigo a integridade do globo ocular, com complicas como catarata, uvete, glaucoma, ceratite, edema retiniano e neuropatia ptica.

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Figura 25. Esclerite.

Classificao: Esclerite anterior: -No-necrosante difusa ou nodular -Necrosante com inflamao e sem inflamao Esclarite posterior: -No-necrosante difusa ou nodular -Necrosante com inflamao
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Doenas sistmicas associadas: Artrite reumatide (1 para 200 casos) Doenas do tecido conjuntivo vascular (granulomatose de Wegener, poliarterite nodosa e lupus sistmico eritematoso) Condies mistas (policondrite recorrente, herpes-zoster, e esclerite induzida por cirurgia ocular prvia ESCLERITE ANTERIOR NO NECROSANTE Clnica: a forma difusa inflamao comum envolvendo um segmento do globo ou toda a esclera anterior, sendo benigna e raramente evolindo para a forma nodular; a forma nodular pode assemelhar-se episclerite aos olhos menos atentos, com seu diagnstico clnico sendo realizado pois o ndulo escleral no pode ser movimentado sobre o tecido adjacente, sendo doena de severidade intermediria, que requer monitoramento pois pode evoluir para necrose escleral (a incidncia geral de diminuio da acuidade visual de aproximadamente 25%). Tratamento: anti-inflamatrios no hormonais (AINH) como flurbiprofeno 100 mg trs vezes ao dia ou indometacina 50 mg duas vezes ao dia; esterides (prednisolona oral, 40-80 mg pr dia) como terapia de curto prazo em aciente no responsivos ou intolerante aos AINH; esterides tpicos (colrios) para diminuir a dor e o edema ESCLERITE ANTERIOR NECROSANTE COM INFLAMAO Clnica: forma mais severa, com gradual incio de dor e hiperemia localizada. Ao exame pode apresentar distoro ou ocluso de vasos sanguneos na rea afetada, com manchas avasculares aparecendo no tecido episcleral. Esta segue ao desenvolvimento de necrose escleral, eventualmente com a esclera se tornando transparente e a vea subjacente se tornando visvel. A rea inflamada se espalha em volta do globo apartir dos lugares de envolvimento primrio, poendo confluir com outros focos. Uvete anterior indica comprometimento severo com envolvimento do corpo ciliar. Pode complicar com catarata, ceratite (ceratlise) e glaucoma secundrio. Em geral, 75% dos pacientes desenvolvem diminuio visual e 25% morrem de doena sistmica vascular associada no perodo de cinco anos do comeo da esclerite. Tratamento: Prednisolna oral (60 a 120 mg dia com diminuio gradual); drogas imunossupressivas (ciclofosfamida, azatioprina ou ciclosporina) podem ser necessrias nos casos de resistncia ao tratamento com esterides; a terapia combinada (metilprednisolona IV pulsada 500 a 1000 mg- associada a ciclofosfamida 500 mg) utilizada numa minoria de pacientes que no resolvem com a terapia oral ou que apresentam necrose escleral
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ESCLERITE ANTERIOR NECROSANTE SEM INFLAMAO Clnica: Tambm chamada escleromalcia perfurante, ocorre tipicamente em mulaheres ortadoras de artrite reumatide soropositivas h muito tempo. assintomtica , e mostra inicialmente mancha amarela necrtica escleral que evolui progressivamente at que grandes reas da vea subjacente se tornam expostas como resultado do adelgaamento escleral. A perfurao espontnea rara, salvo se a presso ocular for elevada.No existe tratamento eficaz. ESCLERITE POSTERIOR Inflamao escleral que surge posteriormente ao equador do globo ocular. Envolve cerca de 20 dos casos de esclerite e 30% dos pacientes tem doena sistmica autoimune associada. O diagnstico pode ser confirmado observando-se a espessura escleral com ultra-sonografia, e 85% dos casos evoluem com baixa visual por edema da retina subjacente. Clnica: varivel, depende da localizao, mas cursa com dor e diminuio visual; 80% dos casos tem esclerite anterior associada. A oftalmoscopia pode mostrar edema de papila, edema macular e at descolamento exudativo da retina. Vitrete, pregas coroidais, depsitos brancos intra-retinianos e exudao sub-retiniana podem ser outros sinais de segmento posterior. Externamente, edema de plpebra, proptose (olho empurrado para frente) e motilidade ocular defeituosa podem aparecer. Diagnstico diferencial: neurite ptica, descolamento regmatognico (com rasgadura) da retina, tumor coroideano, doena ou massa inflamatria orbitria, sndrome de efuso uveal e doena de Harada. O exame ultra-sonogrfico extremamente til para o diagnstico. Tratamento: semelhante ao da esclerite anterior para pacientes idosos com doena sistmica associada; jovens sem doena sistmica associada geralmente respondem bem aos AINH.

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VIII. AMBLIOPIA (A ESSNCIA DA PREVENO DA DEFICINCIA VISUAL) O termo ambliopia pode ser definido como deficincia da viso foveal (ou central), at mesmo na ausncia de doena orgnica, sendo mais comumente ligada falta do uso contnuo (por falta de estmulo) de uma ou ambas as fveas* para a fixao visual. basicamente um fenmeno de privao causado pelo desuso do reflexo de fixao (*fvea= regio central da retina, para onde convergem os raios luminosos). Etmologicamente, a palavra ambliopia tem sua origem no idioma grego (amblys=turvao, ops=olho). A anlise literal nos levaria a traduzi-la simplesmente como turvao da viso, mas alguns conceitos devem ser introduzidos para sua melhor compreenso. Ao nascimento, a funo visual est longe de seu desenvolvimento final. Para que este desenvolvimento se faa fundamental que ocorra constante estmulo das duas fveas, o que tornar possvel a perfeita conexo do olho com o centro cortical (cerebral) da viso. A fixao deve ser desenvolvida no incio da vida e usada at que a criana atinja aproximadamente sete anos de idade, caso contrrio, a viso no se desenvolver adequadamente e a ambliopia com sua conseqente baixa da acuidade visual associada, se instalar. Portanto, medida que comeamos a entender a fisiopatologia da ambliopia, verificamos o quo importante o exame oftalmolgico precoce de crianas, mesmo as aparentemente normais, pois uma vez instalada (nos casos de diagnstico tardio, aps oito anos de idade), no teremos como reverter a baixa da viso relacionada ambliopia. O conhecimento da ambliopia fundamental para a preveno da deficincia visual e cegueira, uni ou bilateral, pois que uma vez diagnosticada precocemente, conseguiremos, em boa parte dos casos, evitar a diminuio da acuidade visual desses pacientes. O desenvolvimento dos rgos dos sentidos (viso, audio, fonao, tato, etc.) depende essencialmente de estimulos externos, e se d concomitante e interdependentemente (isto , o desenvolvimento de um sentido auxilia e interage com o desenvolvimeto dos outros). Da viso pode se dizer ser a responsvel por 90% ou mais dos estmulos externos que o ser humano absorve, de onde se pode tirar sua importncia inclusive para o desenvolvimento normal dos outros sentidos. Uma criana que no enxerga provavelmente ter problemas auditivos e fonitricos, e uma criana que no fala ou ouve adequadamente deve ter sua viso examinada para afastar qualquer deficincia visual.

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Tipos bsicos de ambliopia: Ambliopia estrbica: mais freqente no paciente esotrpico (com os olhos desviados para dentro) e menos freqente nos exotrpicos (desvio para fora). Com um dos olhos desviados, ocorre uma compensao afim de evitar a diplopia (viso dupla) provocada pelas fveas orientadas em duas diferentes direes. Dever ento haver inibio ou supresso da regio foveal do olho desviado, o que poder resultar em ambliopia estrbica por desuso, em olho anatomicamente normal. Quando existe fixao alternada entre os dois olhos, o prognstico melhor e pode at no se desenvolver ambliopia. O tratamento consiste em receitar culos quando cabvel e estimular o olho desviado com a ocluso alternada do olho bom (que fixa) para estimular o olho deficiente. Ambliopia anisometrpica: resultado de disparidade de erro refracional entre os dois olhos (ex.: olho direito +0.50, olho esquerdo +6.00). Pequenas diferenas so bem toleradas, mas diferenas superiores a 3 dioptrias podem perturbar a viso binocular e induzir o paciente a suprimir a imagem obscurecida de um dos olhos, que apesar de normal pode desenvolver ambliopia. O tratamento consiste em corrigir a ametropia com culos ou, nos casos extremos, com lentes de contato, associando ou no ocluso alternada do olho menos amtrope (com grau menor). Ambliopia por altas ametropias: pelo mesmo motivo do caso anterior, quando temos erros refracionais (ou ametropias) elevados nos dois olhos, sem diferena importante entre eles (inferior a 2,5 dioptrias) teremos ambliopia nos dois olhos, visto que estes no estaro sendo adequadamente estimulados. O tratamento a simples correo precoce da ametropia com culos ou lentes de contato. Ambliopia orgnica: pela presena de aleraes orgnicas em um ou nos dois olhos, poderemos ter deficiente estimulao foveal (causada por ex. por: opacificao corneana, catarata e glaucoma congnitos, corioretinite, etc.). de difcil tratamento, principalmente se unilateral ( muito complicado recuperar a viso mesmo quando h tratamento clnico/cirrgico adequado): deve ser realizada cirurgia oftalmolgica o mais precocemente possvel (transplante de crnea, cirurgia da catarata com implante de cristalino artificial, cirurgia fistulizante ou outro procedimento cirrgico para o glaucoma, etc.) bem como ocluso alternada do olho bom. Quando temos corioretinite macular (foveal), ser imposvel reverter o quadro.

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A AMBLIOPIA UMA CAUSA DE DEFICINCIA VISUAL PREVENVEL. CABE AO PROFISSIONAL DE SADE, OFTALMOLOGISTA OU NO, ALERTAR E ORIENTAR OS PAIS PARA SUA EXISTNCIA, NO SE OMITINDO DA RESPONSABILIDADE DE EVITAR A BAIXA DA ACUIDADE VISUAL PERMANENTE QUE PODE SE INSTALAR. Diante do exposto, passamos ao seguinte exerccio de compreenso do texto: 1) Defina, com suas palavras o termo ambliopia. 2) Diga qual a importncia do exame oftalmolgico precoce das crianas. 3) Explique a importncia do diagnstico e do tratamento precoce da ambliopia para o profissional de Fonoaudiologia (em outras palavras: importante o auxlio do Oftalmologista quando nos defrontamos com crianas com deficincia auditiva ou fonitrica?). 4) Defina quais os tipos de ambliopia com os seus tratamentos (cite qual o tipo de ambliopia mais difcil de tratar, com pelo menos um exemplo). 5) Diga qual o caso de melhor e qual o de pior prognstico para a recuperao visual: (i) jovem amblope (16 anos) estrbica (fixa com o OE); (ii) criana amblope (3 anos) com anisometropia decorrente de facectomia (cirurgia de catarata) unilateral ou (iii) criana amblope (5 anos) devido a estrabismo convergente (fixao alternada).

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IX. PATOLOGIAS DO TRATO UVEAL UVETES DEFINIO DE UVETE Inflamao do trato uveal associada ou no a acometimento de outras estruturas oculares, de origem endgena ou exgena, aguda ou crnica e recidivante, anterior, intermediria, posterior ou difusa (pan-uvete). CLASSIFICAO ANATMICA DO TRATO UVEAL: -ANTERIOR OU RIS -INTERMEDIRIO OU CORPO CILIAR -POSTERIOR OU CORIDE

Figura 26. As uvetes e o trato uveal.

RIS Pupila na rea central. Face anterior com uma zona central ou pupilar e uma zona perifrica ou ciliar. O estroma da ris contm fibroblastos, melancitos, substncia fundamental, msculo esfincter da pupila (miose) e msculo dilatador da pupila (midrase). CORPO CILIAR Vai do esporo escleral, que se localiza prximo raiz da ris no ngulo da cmara anterior, at a ora serrata. Apresenta quatro camadas: supraciliar, estromal (onde est o msculo ciliar responsvel pela acomodao), epitlio pigmentado e epitlio no pigmentado. Dividido em Pars Plicata (local de produo do humor aquoso - 2 litros por minuto) e Pars Plana (serve de acesso cirrgico para cirurgia de retina e vtreo).

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CORIDE Da ora serrata ao nervo ptico. Tecido cavernoso (vascular) sem espesura definida . Dividida em: supracoride, estroma e coriocapilar.

CLASSIFICAO ANATMICA DAS UVETES Anterior (irite, iridociclite) Intermediria (ciclite crnica, pars planite, hialite*, uvete perifrica) Posterior (coroidite, corioretinite, retinite e coroidite disseminada) Difusa ou pan-uvete (uvete disseminada por todo o trato uveal) * acometimento da hialide anterior (revestimento externo do humor vtreo). CLASSIFICAO CLNICA DAS UVETES Curso: agudo, crnico ou recidivante Origem: exgena ou endgena Aspecto clnico: granulomatosa ou no granulomatosa ORIGEM DAS UVETES Exgena: oftalmia simptica (olho simpatizante= o que recebeu trauma intenso do trato uveal por exemplo; olho simaptizado= olho no afetado que desenvolve processo inflamatrio do trato uveal aps inflamao do olho contralateral), uvete facognica (originada apartir do cristalino), uvete traumtica. Endgena: anterior, intermediria, posterior e difusa. ETIOLOGIA INFECCIOSA (Granulomatosa): Protozorios: Toxoplasma, Tripanossoma, Ameba. Vrus: Herpes Simples, Herpes Zoster, Citomegalovrus, Rubola, Sarampo. Bactrias: Tuberculose, Sfilis, Lepra, Leptospirose. Fungos: Cndida, Coccidioides, Criptococcus, Aspergillus. Parasitas: Toxocara, Esquitossoma, Cisticerco, Oncocerco. ETIOLOGIA NO INFECCIOSA (No Granulomatosa): Traumtica: trauma contuso, perfurante ou no. Imune: Doena de Behet, Doena de Reiter, Artrite Reumatide Juvenil, Psorase, Poliarterite Nodosa, Espondilite anquilosante (doenas auto-imunes, reumatolgicas ou associadas a achados reumatolgicos).
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Associada a outras doenas oculares: Esclerite, Ceratite, Neurite. Desconhecida: Sarcoidose, Doena ou Sdrome de Vogt-Koyanagi-Harada, Intermediria, Doena de Fuchs, Sdrome de Posner-Schlossman, Coroidite Serpiginosa, Doena de Birdshot.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Caracterstica Incio Curso Dor ocular Fotofobia BAV (baixa da acuidade visual) Rubor Pericertico (ou pericorneano) Precipitados Certicos * Pupila Sinquias Posteriores ** Reao na Cmara Anterior Ndulos irianos Reao no Vtreo Localizao Prognstico/Recorrncia No Granulomatosa Agudo Agudo Marcante Marcante Marcante Marcante Finos e brancos Pequena e Irregular Presentes Flare *** Ausentes Ausente Segmento Anterior Bom/Recorrncia Comum Granulomatosa Insidioso Crnico Nenhuma ou mnima Leve Leve Leve Grandes e cinzentos Varivel Presentes Clulas Presentes s vezes Presente s vezes Segmento Posterior Bom a pobre/Recorrncia Pode ocorrer

* Depsitos inflamatrios no endotlio corneano. ** Aderncia entre a face posterior da ris e a face anterior do cristalino cosequente a processo inflamatrio da cmara anterior. *** Aspecto leitoso do humor aquoso por acmulo de protenas durante a vigncia de processo inflatrio uveal anterior. O humor aquoso normal lmpido e cristalino, sem qualquer estrutura visvel (flare e clulas s aparecem na vigncia de processo inflamatrio uveal).

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TRATAMENTO Multidisciplinar. Especfico: de acordo com a etiologia. Inespecfico: AI (anti-inflamatrios) orais hormonais ou no hormonais; AI tpicos (colrios) hormonais ou no hormonais. Colrios cicloplgicos e midriticos (evitar as complicaes do segmento anterior, como as sinquias). Tratameto das complicaes. EXAMES COMPLEMENTARES Sorolgicos: Imunoglobulinas, Linfcitos, ASLO, RFC, AAN, Imuno para Toxoplasmose-Toxocara-Sfilis-Histoplasmose-Brucelose-CisticercoseCandidase-Citomegalovrus-Herpes. Testes Cutneos: Tuberculina, Toxoplasmina, Histoplasmina, Lepromina. Testes para Sarcoidose: Kveim, Glio, Enzima Conversora de angiotensina. Oculares: Coleta do humor aquoso, angio retinografia com ou sem contraste (fluorescena), ultrassonografia, eletro-oculograma, eletro-retinograma. Inespecficos: Hemograma, VHS, Fezes, Urina, Lquor. Radiolgicos: osteoarticulares, crnio, trax, aparelho digestivo, RX, TC, RM, US.

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X. URGNCIAS EM OFTALMOLOGIA

1) QUEIMADURAS: 1.1) QUMICAS POR LCALIS (soda custica, potassa custica, cal, cimento, gesso e amnia): so as mais graves por causa de sua penetrao mais rpida na crnea e cmara anterior (os lcalis combinam-se com os lipdios das membranas celulares, o que leva rotura da clula e o concomitante amolecimento dos tecidos). Gravidade da leso decorrente do grau de alcalinidade e do tempo decorrido at a irrigao do olho. 1.2) QUMICAS POR CIDOS (cido de bateria, cido actico, etc.): provocam leso mxima nos primeiros minutos a horas, sendo menos penetrantes e progressivas (os cidos precipitam as protenas teciduais, o que rapidamente provoca uma barreira contra a sua penetrao). AMBAS podem causar leses leves, moderadas ou graves (necrose tecidual decorrente de leso vascular e isquemia, com palidez acentuada da esclera e conjuntiva e opacificao de crnea), sendo que as ltimas tem prognstico sombrio. O TRATAMENTO inicial consiste em levagem/irrigao copiosa com gua at a estabilizao do pH (pH prximo do normal entre 7.3 e 7.7). COLRIOS midriticos e cicloplgicos para dilatar a pupila e evitar sinquias. No caso de queimaduras por lcalis pode ocorrer aumento sbito da presso ocular, para o que se recomenda intervir com drogas para diminu-la (inibidores da anidrase carbnica-acetazolamida). PARA A DOR, analgsicos sistmicos. A TERAPIA A LONGO PRAZO depende da gravidade da queimadura e inclui desde lgrimas artificiais at antibiticos e anti-inflamatrios esterides ou no. 1.3) TRMICAS: geralmente incluem ferimento nas plpebras e seu tratamento idntico ao das queimaduras de outras partes do corpo. 1.4) POR RADIAO ULTRAVIOLETA (solda eltrica, lmpadas solares, arcos voltaicos): sintomas 6 a 10 horas aps a exposio, variando desde irritao leve at fotofobia grave com sensao de corpo estranho, dor e espasmo palpebral. Edema conjuntival, pontilhado corneano facilmente visvel com o colrio corante de fluorescena. A radiao se restringe conjuntiva e crnea, s atingindo o cristalino se for extremamente forte (raramente h dano cristalineano ou de outras estruturas internas como a retina).

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O TRATAMENTO CONSISTE em cicloplgicos, curativo semi-compressivo 24 horas e antibiticos tpicos (colrio ou pomada). Analgsicos podem ser necessrios (deve-se tranqilizar o paciente pois a leso auto-limitada, resolvendo-se em 24 a 48 horas). 1.5) POR RADIAO INFRA-VERMELHO : na fase aguda tm poucas conseqncias provocando apenas edema e eritema transitrios, com pouco ou nenhum dano ao tecido ocular. Cronicamente, podem acometer sopradores de vidro e alimentadores de fornalha protegidos inadequadamente por culos industriais ineficientes ou mal utilizados. Estes trabalhadores desenvolvem cataratas aps muitos anos de exposio, no sendo encontradas outras alteraes nos segmentos anterior e posterior. 1.6) POR RADIAO IONIZANTE (ciclotron, radiao beta contra leses neoplsicas malignas da rea periorbitria so as causas mais comuns): levam a hiperemia conjuntival, congesto vascular pericorneana e secreo aquosa ou mucopurulenta. Hipoestesia corneana, ceratite e catarata (a dose cataratognica mnima de raios X varia entre 500 a 800 rads, e quanto mais jovem o cristalino, maior sua vulnerabilidade aos raios X). Existe um perodo de latncia de 6 meses a 12 anos, variando de acordo com a dose, mas independente da fonte (p.ex., raios gama ou nutrons). O TRATAMENTO sintomtico. 1.7) CHOQUE ELTRICO: aps choque eltrico, sobretudo em torno da cabea, deve-se procurar formao de catarata (o perodo de latncia varia de meses a anos). 2) ABRASES E CORPOS ESTRANHOS DE CRNEA OU CONJUNTIVA: Quando h a retirada parcial ou total do epitlio corneano: dor intensa, lacrimejamento e fotofobia. Abrases traumticas , por lente de contato ou corpo estranho devem ser tratadas com cicloplegia e ocluso com pomadas e colrios de antibiticos (com acompanhamento at a completa cicatrizao epitelial). O corpo estranho deve ser retirado por especialista (principlamente os mais profundos no estroma corneano ou conjuntival). 3) LACERAES CORNEO-ESCLERAIS: Sempre que houver suspeita de leso com soluo de continuidade crneoescleral, imediata avaliao com Oftalmologista necessria. Qualquer leso perfurante potencialmente causadora de problema grave para o globo oclular. SO AS LACERAES AS PRINCIPAIS URGNCIAS OFTALMOLGICAS, onde o pronto atendimento pode significar a diferena entre a recuperao funcional ou no. Anamnese completa, e exame
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cuidadoso so fundamentais para orinetar a conduta. BAV e hipotonia so os sinais que mais chamam a ateno para a possibilidade de perfurao ocular. Quanto maior o acometimento escleral, mais grave o caso (por ser maior o risco de leso ciliar, coroidal e retiniana associadas). CONDUTA IMEDIATA: instilar antibiticos (colrios e no pomadas), evitar emese, sedativos, e dieta zero (para eventual interveno cirrgica com anestesia geral). O TRATAMENTO FINAL o reparo cirrgico com posterior acompanhamento oftalmolgico. 4) LESES CONTUSAS DO OLHO: Traumatismos oculares contusos (sem leso de continuidade) devem ser avaliados por Oftalmologista (risco de sangramento intra-ocular e aumento da presso ocular; iridodilise ou desinsero da base da ris que se separa do corpo ciliar; iridociclite traumtica; luxao ou sub-luxao do cristalino; catarata traumtica; efuso uveal e traumatismo da coride com hemorragia; descolamento de retina, que deve ser diagnosticado o mais precocemente possvel). 5) DIFERENCIAO DO OLHO VERMELHO: Conjuntivites, Ceratites, Glaucoma Agudo e Uvetes precisam ser diferenciados para a escolha do melhor tratamento (vide apostilas sobre estes assuntos).

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XI. PREVENO DA CEGUEIRA

CONCEITOS AMAUROSE ou CEGUEIRA TOTAL a perda completa da viso, ou ausncia de percepo luminosa. PORTADORES DE VISO SUBNORMAL ou CEGUEIRA LEGAL (conforme a Organizao Mundial de Sade, 1973) so os indivduos cuja acuidade visual (AV) for inferior a 20/200 no melhor olho devidamente corrigido opticamente, bem como os portadores de campo visual restrito a 20 centrais ou menos, independente da acuidade visual. AMBLIOPIA pode ser definida como baixa da acuidade visual (BAV) em olho organicamente perfeito (exame acurado no revela leso ocular que justifique a BAV). A ambliopia funcional relaciona-se falta de estmulos visuais necessrios maturao da funo visual na infncia, podendo ocorrer nos estrabismos, anisometropias e altas ametropias. A ambliopia orgnica inaparente engloba casos cujas leses so inacessveis aos exames rotineiros, como por exemplo alteraes citolgicas da mcula secundrias s hemorragias retinianas ps parto, neurites retrobulbares (p.ex., ambliopias txicas) ou cegueiras corticais. A ambliopia ex-anopsia afeta os olhos cujas retinas so privadas de estmulos devido a obstculos orgnicos bem definidos (p.ex., cataratas congnitas, leucomas corneanos, ptose palpebral). A PRESERVAO DA VISO 20/200 PODE SER O LIMITE ENTRE A INDEPENDNCIA E A DEPENDNCIA PARA A REALIZAO DE TAREFAS ROTINEIRAS. EPIDEMIOLOGIA DA CEGUEIRA AS PRINCIPAIS CAUSAS DE CEGUEIRA NO BRASIL so: catarata, glaucoma, uvete e atrofia do nervo ptico, ambliopia, retinose pigmentar, retinopatia diabtica, atrofia ocular, maculopatia e alta miopia, entre outras. DOENAS PREVALENTES ENTRE AS CAUSA DE CEGUEIRA INFANTIL so: ambliopia, catarata, glaucoma e retinopatia congnitos, neurite ptica e nistagmo. SEGUNDO A O.M.S., as principais causas de cegueira nos pases em desenvolvimento (pobres) so: tracoma, oncocercose, xeroftalmia, catarata e traumatismos. Nos pases desenvolvidos, o glaucoma, o diabete e a degenerao macular relacionada idade so causas mais prevalentes.

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ACONSELHAMENTO GENTICO NA PREVENO DA CEGUEIRA Casais com doenas geneticamente transmissveis devem ser desaconselhados quanto a casamentos cosanguneos. A RETINOSE PIGMENTAR a principal causa de cegueira com base gentica bem elucidada. Consiste em distrbio degenerativo progressivo dos bastonetes, com atrofia secundria da retina e do epitlio pigmentar, levando a diminuio gradativa do campo visual, pois as alteraes se iniciam na periferia da retina e a viso macular s totalmente perdida em torno da quarta ou quinta dcada de vida. O RETINOBLASTOMA tambm doena ocular geneticamente transmitida. um tumor intra-ocular maligno que pode se apresentar desde o nascimento ou nos primeiros anos de vida. Quadro 1. Doenas oculares geneticamente transmitidas. ______________________________________________________________ Herana Herana Herana Autossmica dominante autossmica recessiva ligada ao X Descolamento de retina (?)Albinismo incompleto Retinosquise Ceratocone Albinismo ocular Catarata congnita Sndrome de Hunter Heterocromia Nistagmo Cegueira noturna Atrofia girata Coroidodermia Anoftalmia Discromatopsia Acromatopsia Atrofia ptica Distrofias corneanas Sndrome de Fabry Atrofia ptica Retinose pigmentar Retinose pigmentar Heterocromia de Fuchs Retinoblastoma Alta miopia Albinismo completo Glaucoma congnito Esferofacia Aniridia Disgenesia de Rieger Atrofia de Leber Retinose pigmentar

EXAME PR-NATAL Um exame pr-natal bem conduzido importante para a identificao e minimizao de danos oculares provenientes de: INFECES CONGNITAS ASSOCIADAS A TOXOPLASMOSE, SFILIS, HERPES SIMPLES, CITOMEGALOVRUS E RUBOLA.

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EXAME OFTALMOLGICO NA INFNCIA Exame oftalmolgico deve ser realizado periodicamente em neonatos, lactentes e crianas: Quadro 2. Periodicidade do exame oftalmolgico para crianas. 1. Recm nascidos devem ter exame ocular por Neonatologista logo aps o nascimento (recm nascidos prematuros que receberam oxigenoterapia, ou que permaneceram muito tempo em incubadoras devem ser examinados por Oftalmologista antes da alta). 2. Lactentes com histria familiar de retinoblastoma, catarata congnita, doena metablica e doenas genticas devem ser examinados por Oftalmologista no hospital ou no primeiro ms de vida. 3. Todos os lactentes devem ser examinados aos seis meses de idade para avaliar a qualidade da fixao, o alinhamento binocular e a presena de doenas oculares. 4. Crianas com fatores de risco como histria familiar de doena sistmica ou ocular associada a cegueira, doenas genticas ou fatores epidemiolgicos significativos devem ter um exame oftalmolgico durante a infncia. 5. Toda criana deve ser examinada entre trs e quatro anos de idade para avaliao de acuidade visual, alinhamento binocular e doena ocular. 6. Crianas com idade igual ou superior a quatro anos devem ser submetidas anualmente a testes de acuidade visual por Pediatras, Professores, etc. Quando houver suspeita de doena ocular, o encaminhamento para o Oftalmolgista mandatrio.

PREVENO DA CEGUEIRA NO PERODO NEONATAL Busca (diagnstico) e tratamento de patologias como: CONJUNTIVITES NEONATAIS (vide), GLAUCOMA (pode se apresentar nos primeiros dias de vida ou meses aps o nascimento, com turvao e edema de crnea, fotofobia e lacrimejamento) e CATARATA CONGNITOS (principal causa de catarata congnita: rubola; o diagnstico fundamental, pois a cirurgia deve ser realizada o mais precocemente possvel), alm da RETINOPATIA DA PREMATURIDADE (em recm nascidos prematuros que receberam oxigenoterapia ou que permaneceram muito tempo em incubadoras: achados como constrico arteriolar retiniana generalizada, que pode evoluir para a chamada fibroplasia retrolental (ou retinopatia da

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prematuridade), que deve ser abordada atravs de vitrectomia cirrgica, normalmente com modestas chances de sucesso. PREVENO DA CEGUEIRA NO PR-ESCOLAR E ESCOLAR Voltada nesta fase para a deteco precoce e o tratamento da AMBLIOPIA. Como a funo visual desenvolve-se desde o nascimento at o stimo ano de vida, os estmulos visuais so imprescindveis para sua maturao. A melhor maneira de evitar a ambliopia testar a AV de todos os pr-escolares. A ocluso do olho bom o tratamento mais indicado para a ambliopia. A busca de patologias como: ESTRABISMO, ANISOMETROPIA, e AMETROPIAS fundamental. EXAME OFTALMOLGICO DO ADULTO Exame completo, incluindo AV, Refrao, Tonometria, Biomicroscopia e Fundoscopia devem ser relizados periodicamente: Quadro 3. Periodicidade de exames oftalmolgicos de adultos e idosos. 1. Todos os adultos com BAV devem ser examinados por Oftalmologista 2. Adultos com fatores de risco, como histria familiar de glaucoma, descolamento de retina ou doenas oculares degenerativas, devem realizar exame e acompanhamento oftalmolgico precocemente na vida adulta. 3. Adultos com doena sistmica ou tratamento associado a risco de acometimento ocular devem realizar exame oftalmolgico no momento do diagnstico ou incio do tratamento. 4. Todos adultos com idade superior ou igual a 60 anos devem realizar exame oftalmolgico pelo menos uma vez por ano. 5. Quando houver suspeita de doena ocular o encaminhamento ao Oftalmologista se faz necessrio.

SO CAUSAS IMPORTANTES DE CEGUEIRA NO ADULTO: - GLAUCOMA; - UVETE; - RETINOPATIA DIABTICA. PREVENO DO DANO OCULAR POR RADIAO Retinite solar injria resultante da exposio direta prolongada aos raios UV do sol (p.ex., durante eclipses solares). A irradiao ultravioleta pode causar ceratite epitelial (dor, hiperemia e fotofobia 6 a 12 horas aps a exposio),
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geralmente relacionada ao uso de solda eltrica ou prtica de esqui na neve. A formao de catarata aps exposio excessiva a raios X ou materiais nucleares (p.ex., profissionais da rea radiolgica ou pacientes submetidos a terapia anti-neoplsica). PREVENO DO TRAUMA OCULAR Campanhas dirigidas preveno primria de acidentes so parcialmente efetivas. Medidas preventivas devem incluir: - culos protetores durante atividades domsticas, de lazer ou industriais que envolvam risco de trauma ocular. - uso do cinto de segurana, vidros estilhaveis e evitar imprudncias no trnsito. - Medidas adequadas de primeiros socorros e interveno mdica precoce melhoram o prognstico visual ps trauma. PREVENO DA INFECO CORNEANA O olho intacto extremamente resistente s infeces. Quando a barreira rompida, muitos patgenos (como bactrias e fungos) podem proliferar. A preveno da leso epitelial da crnea portanto fundamental para prevenir infeco corneana. As medidas preventivas incluem: - orientao mdica a usurios de lentes de contato. - preveno de ceratite de exposio em pacientes comatosos, com paralisia facial ou submetidos a anestesia geral. - preveno da infeco ocular aps ferimentos abrasivos ou cortantes da crnea.

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LEUCOCORIAS NA INFNCIA Conceito: opalescncia de cor clara, geralmente branca, situada na regio retro-cristalineana do globo ocular, produzindo esta cor caracterstica da pupila. sinal clnico observado pelos pais e familiares dos pequenos pacientes, sendo confirmado pelo mdico aps cuidadoso exame fsico. Leucocoria=pupila branca.

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Figura 27. Leucocoria (retinoblastoma).

As mais freqentes causas de leucocoria so: Retinoblastoma: tumor maligno intra-ocular, sendo o segundo tumor slido mais comum em crianas, ocorrendo em aproximadamente 1:14.000 a 30.000 nascimentos vivos, sem predileo scio-econmica, de sexo ou de raa, sendo bilateral em 25 a 30% dos casos. A maior prevalncia se d at 3 anos de idade, raramente ocorrendo aps os 5 anos. A clnica varivel, com a leucocoria sendo a primeira manifestao em aproximadamente 70% dos casos e 5% das crianas
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tem histria familiar positiva com os outros 95% devendo-se provavelmente a mutaes genticas espontneas. Quando o diagnstico precoce, a chance de cura de 75%; porm, nas formas mais avanadas do tumor com o aparecimento de metstases, a chance de sobrevida virtualmente nula. Outra manifestao clnica importante (pode tambm ser o primeiro sinal) o estrabismo, que ocorre especialmente quando o tumor acomete a regio macular. Pode mimetizar endoftalmite, celulite orbitria, hippio ou hifema. A rotina diagnstica inclui oftalmoscopia binocular indireta, radiologia, ecografia, tomografia computadorizada, exames laboratoriais (para avaliao geral). O tratamento depende do estadiamento do tumor e inclui a enucleao (remoo total do globo ocular, com o arcabouo escleral).

Fig. 28. Retinoblastoma. Achados clnicos.

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Fig. 29. Retinoblastoma exoftico e endoftico.

Retinopatia do prematuro: mais freqente em prematuros de baixo peso ao nascer (28 semanas ou menos e peso inferior a 1.500 gramas) submetidos a oxigenoterapia, existem casos descritos em crianas a termo (40 semanas aproximadamente), com achados similares aos dos prematuros. O tratamento consiste em crioterapia para evitar a proliferao neovascular retiniana e suas conseqencias. Persistncia do vtreo primrio hiperplsico: geralmente unilateral, sem prematuridade e e oxigenoterapia. O globo ocular tem dimenses reduzidas, com cmara anterior extremamente rasa. A leucocoria se deve ao cristalino cataratoso a presena de massa amorfa branco acinzentada aderida ao mesmo. O prognstico reservado nesses casos.

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Fig. 30. Persistncia do vtreo primrio hiperplsico.

Toxocarase ocular: sua suspeita diagnstica tem ocorrido com mais freqncia nos ltimos anos devido ao avano dos exames laboratoriais que passaram a detectar com mais facilidade ttulos positivos para esta parasitose. A histria positiva de contato com filhotes de animais domsticos, especialmente ces, ou ingesto de alimentos mal cozidos (hbito comum em populaes rurais). Alm do comprometimento do estado geral (febre, hepato-esplenomegalia, adenopatia perifrica e eosinofilia) temos no olho granuloma sub retiniano nico e massa inflamatria vtrea. Pode evoluir para trao retiniana e descolamento total de retina. Leva a leucocoria de difcil distino com o retinoblastoma, pois os globos oculares tem dimenses normais.O tratamento inclui corticides, antiparasitrios e antibiticos. Doena de Coats: distrbio vascular da retina de origem desconhecida, predominando no sexo masculino, na faixa etria entre 4 e 10 anos, sem histria de prematuridade ou correlao familiar. Leucocoria com segmento anterior normal e cavidade vtrea clara. fundoscopia:

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dilatao dos vasos sanguneos da retina, que pode evoluir para hemorragias retinianas e formao de lquido sub-retiniano. Pode levar a descolamento total da retina, neovacularizao de ris e hifema. O diagnstico diferencial com o retinoblastoma muitas vezes difcil, sendo elucidado somente com exame histopatolgico aps enucleao. Outras leucocorias: coloboma de retina e coride, doena de Norie, descolamento da retina, incontinncia pigmentar, endoftalmite idioptica

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XIII. REFRAO, AMETROPIAS E SUA CORREO

1. REFRAO: Faz parte da rotina da Oftalmologia, sendo seu estudo de fundamental importncia. Determinada primeiramente buscando-se a acuidade visual, depois com o auxlio de lentes de prova ou refratores, na busca da possvel ametropia do paciente. Ajudam sua verificao: retinoscopia (ou esquiascopia), ceratometria, topografia corneana e refrao automatizada (ou computadorizada). 1.1. Refrao pode ser conceituada como o estudo das anomalias na formao das imagens desde a entrada dos raios luminosos atravs da superfcie anterior da crnea at sua projeo sobre a retina (mcula). Embora possamos interferir nos erros de refrao (ou ametropias) em qualquer idade, fundamental que o faamos na infncia, visto que o desenvolvimento visual se processa desde o nascimento at os sete anos de idade aproximadamente. Se assim no procedermos, no haver estmulo luminoso sobre a mcula, o que fundamental para o desenvolvimento da funo visual, e a chamada ambliopia refracional pode sobrevir. Como rotina, uma criana deve ter exame oftalmolgico realizado at seus trs a quatro anos de idade (pr escolar). A realizao de exame refracional de boa qualidade depende da obteno de informaes objetivas e subjetivas (objetivas: retinoscopia, ceratometria, auto-refrao, biomicroscopia e fundoscopia; subjetivas: informao do paciente). 1.2. ptica Oftlmica: quando um raio luminoso atravessa dois meios com densidades diferentes, ele pode seguir de dois modos, dependendo de como atinge a superfcie de separao destes meios. Se o raio penetra perpendicularmente ao meio, permanece como uma linha reta; se penetra com alguma inclinao (obliquamente), sofrer desvio em sua trajetria. A isto denominamos refrao (desvio na trajetria de um raio luminoso na passagem entre dois meios de densidades diferentes). No caso do olho, os raios luminosos tem que atravessar a crnea, o humor aquoso (HA), o cristalino e o humor vtreo (HV) antes de atingirem a retina. A crnea (com aproximadamente + 43 dioptrias) responsvel por 60% do poder
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de refrao do olho (o que se deve principalmente diferna entre sua densidade e a do ar). ndice de Refrao do ar= 1.0, IR da crnea, HA e HV=1.3, cristalino=1.4. O cristalino (contribuindo com aproximadamente + 20 dioptrias) tem menos participao final que a crnea por estar entre o HA e o HV. 1.3. ptica das lentes. 1.3.1. Prisma: compostos de duas superfcies planas, no paralelas, inclinadas uma em direo outra. A linha de interseco dessas superfcies chamada pice, e seu lado oposto, base. Se um raio luminoso incide em uma das superfcies desviado em direo base do prisma. J o objeto desloca-se em direo ao pice do prisma. 1.3.2. Lente Convexa: pode ser imaginada como dois prismas unidos pela base, e os raios paralelos que a atravessarem convergiro para um foco (lente convergente ou positiva). 1.3.3. Lente Cncava: pode ser imaginada como dois prismas unidos pelo pice, e os raios luminosos paralelos que a atravessarem divergiro sem formar foco ntido (lente divergente ou negativa). 1.3.4. Lente cilndrica: lente composta, em que um dos meridianos tem a maior curvatura e o maior poder refrativo e o outro, perpendicular a este, menor curvatura e nenhum poder refrativo, podendo ser positiva ou negativa. 1.3.5. Poder , ou o grau das lentes (dado em dioptrias ou D) tem a frmula: D=1 f (distncia focal da lente)

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Fig. 31 a 35. Acomodao, olho emtrope (E), olho hipermtrope (H), olho mope (M) e olho astigmata (A) sem e com correo.

2. ACOMODAO Mecanismo atravs do qual o olho aumenta seu poder diptrico s custas da modificao da forma do cristalino. Usada primordialmente para focar objetos prximos, a acomodao faz o cristalino funcionar como uma autntica lente de aumento. Este mecanismo ser utilizado em alguns indivduos jovens para compensar total ou parcialmente a hipermetropia, como veremos. O mecanismo da acomodao explicado em hiptese mais plausvel como o resultado da ao do msculo ciliar (que tem forma de anel, ou circular, da seu nome) sobre a znula e conseqentemente sobre o cristalino: quando o msculo se contrai, a znula se relaxa permitindo expanso do cristalino, e

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quando o msculo relaxa, a znula fica esticada tornando o cristalino mais fino e portanto com menos poder refrativo.

Fig. 36. Efeito da acomodao.

3. AMETROPIAS Erros de refrao. Do grego A=negao, METRO=medida, OPS=olho . Seu oposto, emetropia (olho emtrope = aquele onde no existe ametropia). 3.1 MIOPIA (MYO= fechar, contrair): Ametropia onde o foco se d antes da retina. Ocorre por aumento do comprimento antero-posterior do olho (miopia axial); por aumento do ndice de refrao, como por exemplo na catarata onde o cristalino fica mais espesso e com maior poder ditrico (miopia de ndice); ou por aumento da curvatura corneana (miopia de curvatura). H baixa da acuidade visual para longe e geralmente boa acuidade para perto. A miopia simples, de at 7 dioptrias, estabiliza-se por volta dos 23 a 25 anos de idade. A miopia patolgica menos freqente, tendo em geral incio precoce, magnitude muito elevada, com extremo alongamento escleral, anomalias fundoscpicas na periferia e no plo posterior ocular, em geral com alteraes maculares (coroidose mipica) e

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baixa acuidade visual. Os processos degenerativos perifricos podem desencadear descolamento de retina. corrigida com lentes negativas.

Fig. 37. Olho mope. Raios incidentes paralelos trazidos a foco por meio de lente cncava adequada.

3.2 HIPERMETROPIA (HYPER= acima; METRO= medida): Ametropia onde o foco se d depois da retina. a condio mais comum na infncia, pois ao nascimento temos um olho relativamente curto e com o crescimento h reduo da hipermetropia. A acomodao pode compensar total ou parcialmente a hipermetropia. H baixa da acuidade visual para perto quando a acomodao no mais pode compensa-la e boa acuidade para longe geralmente, sendo corrigida com lentes positivas.

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Fig. 38. Olho hipermtrope. Raios incidentes paralelos trazidos a foco na retina por meio de uma lente convexa adequada.

3.3 PRESBIOPIA (PRESBYS= homem velho): baixa da acuidade visual para perto que ocorre, em geral, a partir dos 40 anos de idade devido perda parcial ou total da acomodao, sendo corrigida com lentes positivas). 3.4 ASTIGMATISMO (A=negao; STYGMA= ponto): quando verificamos diferenas de curvatura nas superfcies oculares, principalmente a corneana, e em segundo plano a cristalineana, teremos o astigmatismo, que pode gerar deficincia da acuidade visual
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tanto para longe quanto para perto, alm de sintomas como desconforto visual e cefalia aos esforos visuais (principalmente a leitura). No h formao de foco em um nico ponto como na miopia ou hipermetropia (da o nome). Formam-se focos em diferentes pontos antes ou depois da retina (mcula).

Fig. 39. Astigmatismo.

3.5 AFACIA e PSEUDOFACIA. Condies especiais de refrao onde no h o cristalino (A = negao; PHACS= cristalino) ou h cristalino artificial (PSEUDO = falso). No primeiro caso aparece hipermetropia elevada, geralmente associada a astigmatismo. No segundo, podem aparecer hipermetropia ou miopia, associadas ou no a astigmatismo.

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XIV. GLAUCOMA Etimologia. Glauks (grego)= azul/esverdeado; Oma (grego)= tumor ou olho. Conceito. Um conceito atualizado de Glaucoma no se restringe ao tradicional dano ao nervo ptico secundrio a aumento da presso ocular (PO). Estudos vm demonstrando de forma consistente, indivduos sem dano no nervo ptico, mas com PO acima do que tradicionalmente aceito como limite normal mximo, e, ao contrrio, estudos relatam que metade dos pacientes portadores de neuropatia ptica glaucomatosa tem PO normal quando o diagnstico precoce. Podemos ento definir glaucoma como uma neuropatia ptica caracterstica, multifatorial e com um finito diagnstico diferencial. Suspeito de Glaucoma. Os termos suspeito de glaucoma ou hipertenso ocular tem sido usados como sinnimo (com preferncia para o primeiro). Dizemos que um indivduo suspeito de ter Glaucoma quando apresenta, na anamnese ou no exame ocular, pelo menos um dos seguintes fatores: PO elevada; Alterao caracterstica no disco ptico (ou papila ptica); Alterao caracterstica no campo visual. Fatores de risco. So fatores que devem ser lembrados quando estamos diante de um suspeito: Glaucoma na famlia; Diabete melito; Doena vascular sistmica; Idade acima de 35 anos; Miopia; Sndrome de disperso pigmentar e Sndrome de esfoliao capsular cristalineana; Raa negra; Cmara anterior rasa ou estreita gonioscopia.

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Exames de rotina. Avaliao ocular completa deve ser feita para possibilitar o diagnstico do tipo clnico do Glaucoma e seu tratamento apropriado: Histrico ocular, familiar, patolgico pregresso, etc.; Refrao; Biomicroscopia; Gonioscopia; Tonometria; Oftalmoscopia ou fundoscopia (para realizar papiloscopia). Outros exames: campimetria manual ou computadorizada, fotografia da papila, anlise de fibras do nervo ptico, testes provocativos de Glaucoma, ultra-sonografia e outros menos usados (oftalmodinamometria, medida da presso venosa episcleral) Tonometria. A medida da PO deve ser executada vrias vezes e em diferentes horas do dia (na chamada curva diria de PO ou CDPO). Idealmente a CDPO deveria incluir avaliao pela manh (entre 6 e 7h) com o paciente ainda deitado, pois nesse momento que se verificam os maiores valores (a PO apresenta variao durante o dia, o que conhecido como fenmeno de Maslenikov, com osciao de at 6 mmHg considerada normal). A presso ocular medida em milmetros de mercrio mmHg- pelo mtodo de aplanao corneana, realizada com o tonmetro de Goldmann acoplado lmpada de fenda ou biomicroscpio- ou ainda com tonmetro manual de Perkins, que mais usando em crianas; Os valores normais variam entre 10 e 20 mmHg (portanto, 21 mmHg seria hipertenso e 09 mmHg hipotenso ocular); No existe uma linha aguda entre PO normal e PO anormal. Gonioscopia. Exame da anatomia do ngulo da cmara anterior feito com lente de contato corneana especial, deve ser realizado em todos os suspeitos. Ajuda a classificar o Glaucoma (ngulo aberto, estreito ou fechado). Classificao dos Glaucomas: Quanto etiologia: pode ser primrio ou secundrio; Quanto ao perodo de aparecimento/diagnstico: congnito (ou do desenvolvimento), juvenil (antes de 20 anos de idade) ou do adulto; Quanto ao aspecto anatmico (gonioscopia): de ngulo fechado ou de ngulo aberto; Quanto evoluo: agudo ou crnico.

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Figuras 40 a 46. Tonometria, Campimetria, Gonioscopia (pgina anterior).

Papiloscopia. O nervo ptico possui 1,2 milhes de axnios, e sua poro visvel, a papila ou disco ptico, deve ser analizada cuidadosamente nos suspeitos. Deve ser avaliada a relao entre a chamada rima neural e a escavao* do nervo (ex.: se a papila, que tem aproximadamente 1mm de dimetro apresenta escavao central de 0.3 mm, dizemos que h relao de 0.3 entre o disco e a escavao). Alguns dos sinais que podem indicar neuropatia glaucomatosa so: Escavao papilar grande ou no fisiolgica (acima de 0.3, horizontal ou verticalmente); Assimetria entre as escavaes; Assimetria entre o dimetro horizontal e o vertical (verticalizao da escavao); Aumento progressivo da escavao durante o follow-up; Alongamento vertical da escavao; Palidez da papila; Hemorragias peripapilares focais; Perda da camada de fibras nervosas e outros (pulsao arterial no disco, desnudamento dos vasos, etc.). * Escavao: rea central da papila onde no existem fibras nervosas.

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Figura 47. Papiloscopia.

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Campo Visual (Campimetria). Usado para testar a funo visual, que diminuda e depois perdida no Glaucoma. O exame detecta perda tardia, quando cerca de 40 a 50% das fibras nervosas j esto comprometidas. Existem defeitos de campo visual tpicos do Glaucoma (o campo visual deve ser indicado e examinado por especialista experiente). Tratamento. Tambm a cargo do especialista, inclui principalmente o uso de drogas (orais, endovenosas ou mais comumente tpicas principalmente na forma de colrios) para diminuir a presso ocular, que atualmente a nica forma reconhecidamente eficaz de tratar o glaucoma. Quando o tratamento clnico falha, a opo a cirurgia para aumentar a drenagem do humor aquoso (HA), chamada Trabeculectomia, ou, antes disso, e em casos selecionados, o uso de LASER especial no chamado ngulo da cmara anterior tambm para aumentar a drenagem do H e com isso diminuir a Po na chamada Trabeculoplastia a LASER. Como mesmo os pacientes que tem a Po diminuda pode continuar havendo progresso do dano glaucomatoso, os pesquisadores tem se voltado para outras alternativas ao tratamento, o que inclui um novo conceito em glaucomatologia, incorporado da Neurologia, chamado neuroproteo (drogas que tenham potencial para proteger o nervo colrios ou outras- vem sendo exaustivamente pesquisadas).

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Fig. 48, 49 e 50. Anatomia do ngulo da cmara anterior estudada com a Gonioscopia (Schaffer e Scheie).

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XV. O OLHO E O DIABETE MELITO Conceito. Diabete Melito (DM) uma desordem do metabolismo dos carboidratos, com mltiplos fatores etiolgicos, caracterizada por deficincia absoluta ou relativa de insulina ou resistncia insulina, ou ambas. Engloba um grupo heterogneo de situaes clnicas que apresentam como denominador comum a hiperglicemia. Classificao. Do ponto de vista prtico, a imensa maioria dos pacientes com DM apresenta o tipo no dependente de insulina (tipo 2) ou o tipo dependente de insulina (tipo 1). Diagnstico clnico. Sintomas como polidipsia, poliria, perda inexplicada de peso, fadiga, cimbras, alteraes do sensrio, e, em casos extremos, coma. Pode-se suspeitar de DM quando forem detectados sintomas relacionados a complicaes crnicas, como por exemplo alteraes visuais, claudicao de membros inferiores, parestesias e dores em extremidades, edema de membros inferiores , e outros. Estas complicaes crnicas ocorrem particularmente no DM tipo 2 (no dependente de insulina), pois a evoluo e lenta e insidiosa, com diagnstico usualmente feito com 5 a 7 anos de atraso. Alguns pacientes com DM podem desenvolver complicaes crnicas degenerativas, como as diversas formas de neuropatia, a nefropatia, a retinopatia, a arteriosclerose e a catarata. Essas complicaes parecem depender de predisposio gentica, da duraa do DM e do grau de controle da doena (nos ltimos anos tm se acumulado evidncias de que o grau das complicaes relaciona-se diretamente com o grau da elevao da glicemia: quanto melhor o controle metablico, menos chance de desenvolvimento de complicaes. Tratamento. O tratamento clnico intensivo do DM visando a normalizao dos nveis de glicemia mostrou-se capaz de reduzir significativamente o risco de complicaes como retinopatia, nefropatia ou neuropatia, quando comparado ao tratamento convencional. O esquema teraputico deve ser orientado por Mdico Endocrinologista.

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Rotina do exame Oftalmolgico do portador de DM. O DM tem sido apontado como uma das maiores causas de cegueira. Por isso, exame Oftalmolgico peridico fundamental: Acuidade visual e refrao; Biomicroscopia (buscando neovasos de ris, que quando presente podem levar ao Glaucoma* e catarata, principalmente); Tonometria no exame do portador de DM de qualquer idade (existindo hipertenso ocular, gonioscopia deve ser realizada); Motilidade ocular (paresias e paralisias dos msculos extra-oculares devem ser investigadas, pois freqente o acometimento dos nervos cranianos VI, III e IV, pela ordem de freqencia de acometimento); Fundo de olho (com o auxlio e aparatos especiais como a oftalmoscopia indireta ou a direta, lentes auxiliares , etc.) para realizar Exame do nervo ptico (DM pode levar a neurite ptica isqumica, que por sua vez pode evoluir para atrofia ptica); * Os portadores de DM tm uma incidncia de Glaucoma maior que a populao em geral. Exame da retina, com a chamada retinopatia diabtica se caracterizando pela presena de microaneurismas, microemorragias, exudatos duros (que so zonas de reabsoro de edema retiniano e restos celulares no polo posterior, prximos mcula), exudatos algodonosos (zonas de infarto retiniano), edema de retina (quando na regio macular leva a importante baixa da acuidade visual) e neovasos retinianos (que facilmente se rompem levando a hemorragia retiniana e no Vtreo. Exames complementares teis: Retinografia; Angiografia; Ultra-sonografia ocular; A Retinopatia diabtica (RD) pode ser classificada em (de acordo com a presena ou no de neovasos retinianos) : No proliferativa; Pr-proliferativa e Proliferativa.

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Tratamento. Com relao retinopatia diabtica e s outras complicaes mais comuns no DM (rubeose de ris**, catarata, glaucoma, paralisias e paresias de nervos cranianos e edema de papila) podemeos dizer que seu tratamento envolve equipe multidisciplinar (Oftalmologista, Endocrinologista, Clnico, Neurologista, etc.). A RD pode ser tratada com fotocoagulao focal ou difusa (panfoto). Nos casos mais graves pode estar indicado procedimento cirrgico (cirurgia vtreo-retiniana).

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XVI. O OLHO E A HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA (HAS) Conceito de HAS. O diagnstico de HAS, segundo normas da OMS, estabelecido aps duas medidas da presso arterial (PA), observadas em ocasies diferentes, com valores da PA sistlica (mxima) iguais ou superiores a 160 mmHg, ou presso diastlica (mnima) igual ou superior a 95 mmHg. HAS muito comum e atige indiscriminadamente no que diz respeito classe social. Na grande maioria dos casos a HAS primaria ou essencial (no se isola um fator causal, atribuindo-se a hipertenso a uma interao entre predisposio gentica e fatores ambientais). Algumas vezes possvel identificar um causa para a HAS que passa ser denominada secundria (p. ex.: glomerulonefrite, gestao, feocromocitoma). Doenas associadas. O indivduo hipertenso tem duas a cinco vezes mais chances de apresentar AVC, cardiopatia isqumica, insuficincia cardaca e obstrues venosas da retina (a prevalncia de hipertenso em pacientes com ocluso de veia central da retina cerca de 60%, duas vezes maior que em igual populao de mesma idade). Alteraes da fundoscopia: Alteraes vasculares caraterizadas por estreitamento generalizado, esclerose generalizada, constrices focais, reflexo luminoso ou embainhamento e tortuosidade; Entrecruzamentos arteriovenosos caracterizados por compresso da vnula-ou sinal de Gunn, deflexo do urso da vnula-ou sinal de Salus; Retinopatia caracterizada por hemorragias geralmente superficiais (em chama-de-vela), exudatos algodonosos (que so reas de isquemia focal secundrias ocluso de arterolas), exudatos duros (depsitos amarelados, gordurosos, que ocorrem aps extravasamento de plasma nas arterolas terminais e nos seus capilares relacionados; Papiledema que achado usual de HAS severa ou maligna (disco ptico inicialmente edemaciado e borrado do lado nasal, posteriormente envolvendo toda a papila). Obs.: O exame fundoscpico fundamental para o ESTADIAMENTO da HAS. Em alguns casos, justifica-se a indicao de exame complementar (angiografia retinina) que possa detectar achados no visveis oftalmoscopia. Principais complicaes oculares: Retinopatia na Hipertenso Induzida pela Gravidez (HIG), correspondendo severidade da HAS (espasmos focais das arterolas,
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hemorragias retinianas, exudatos algodonosos, descolamento seroso da retina, edema de papila); Hemorragias sub-conjuntivais (hiposfagma); Neuropatia ptica isqumica anterior ou NOIA (a HAS importante fator predisponente para a forma idioptica na NOIA , apresentando-se em 50% desses casos). A isquemia da poro anterior do nervo ptico uma causa comum de perda visual sbita em pessoas mais idosas (geralmente acima de 60 anos), mas sem mecanismo bem compreendido. H perda visual de leve a severa, com edema e palidez papilar e acometimento do olho contralateral em 40% dos casos (no simultaneamente); Ocluses vasculares. Sintomas visuais: Perda visual aguda unilateral; Amaurose fugaz (perda transitra da viso que pode durar de segundos at poucas horas); Anopsias e escotomas(alteraes do campo visual); Tremores visuais perifricos, borramento visual inespecfico transitrio, escotomas cintilantes (pontos brilhantes intermitentes e fugazes no CV, simtricos ou no, geralmente secundrios a fenmenos vasoespsticos presentes na HAS). Efeitos oculares de frmacos anti-hipertensivos: Tiazdicos: miopia transitria, xantopsia, hemorragias retinianas, opacificaes do cristalino; Beta-bloquadores: baixa da PO; Furosemida: discromatopsia, leva baixa da PO; Reserpina: BAV, hiperemia conjuntival, glaucoma, miose, uvete anterior, atrofia ptica, ptose, paralisias oculares, alteraes da motilidade ocular*; Guanetidina: BAV, hiperemia conjuntival, reduo da acomodao, diplopia, paralisias dos msculos extra-oculares, ptose; Diazxido: lacrimejamento, alteraes da motilidade ocular*. *Crises oculogricas.

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XVII. MANIFESTAES OCULARES DE DOENAS SISTMICAS. Interessa ao estudo da Oftalmologia noes gerais de patologias sistmicas (que comprometem uma srie de rgos e sistemas) pois estas podem tambm envolver os olhos.

Aparelho respiratrio: Tuberculose: com infeco ocular atualmente rara, ocorrendo por inoculao direta do bacilo (Mycobacterium tuberculosis) em estruturas oculares, por disseminao hematognica ou por reao de hipersensibilidade s toxinas do bacilo. Pode levar a ceratoconjuntivite flictenular, granulomas de conjuntiva, ceratite intersticial, lcera de crnea, uvete anterior, granuloma de ris, esclerite, episclerite, oftalmoplegia, retinite com vasculite e periflebite. Sarcoidose: que doena sistmica de causa desconhecida, caracterizada pelo desenvolvimento de granulomas no caseosos em todo o organismo, normalmente benigna e autolimitada (geralmente tem resoluo completa em 1 a 2 anos). Porm, pode ter evoluo progressia e grave, com fibrose pulmonar importante e comprometimento extrapulmonar. O envolvimento ocular ocorre em 25% dos casos e os achados mais freqentes so: cicatriz corio-retiniana, granuloma de conjuntiva, conjuntivite flictenular, ceratite intersticial, uvete anterior e ndulos de ris, dacrioadenite e dacriocistite, episclerite e esclerite, exudato retiniano e granuloma de retina. Tumor de pice pulmonar (Tumor de Pancoast): que tumor maligno de pequenas clulas, no pice pulmonar. Causa leso do nervo simptico cervical. No olho pode causar a sndrome de Horner (ptose e miose homolateral ao tumor).

Doenas Reumatolgicas: Artrite Reumatide (AR) (sinovite inflamatria de origem desconhecida auto-imune?- caracterizada por poliarterite simtrica, bilateral, aditiva e deformante)
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. Artrite reumatide do adulto: conjuntivite papilar crnica, ceratoconjuntivite seca, ceratite filamentar, esclerite e episclerite. AR juvenil: ceratopatia em faixa, uvete anterior (injeo ciliar e sinquias posteriores), glaucoma secundrio, fotofobia. Sndrome de Sjgreen (doena auto-imune: olho seco, boca seca e distrbio do tecido conjuntivo, geralmente AR ou LES): Olho seco, ceratite puntata e filamentar, meibomite, hordolo e calzio. Espondilite anquilosante (doena inflamatria crnica que acomete as articulaes sacro-ilacas e coluna vertebral, com rigidez matinal que melhora com exerccios, afetando o sexo masculino entre 16 e 40 anos, com alta associao com o antgeno HLA-B27): Uvete anterior, precipitados retrocerticos, esclerite e episclerite. Sndrome de Reiter (quadro inicilal de uretrite inespecfica, seguida de conjuntivite ou iridiciclite e finalmente de poliarterite migratria assimtrica, mais comum em homens e com alta incidncia em pessoas com antgeno de histocompatibilidade HLA-B27): Conjuntivite crnica, uvete anterior e exudato fibrinoso na cmara anterior, PKs, neurite ptica, edema macular. Lupus Eritematoso Sistmico (doena auto-imune caracterizada por inflamao em vrios rgos e sistemas, ocorrendo principalmente em mulheres entre 20 e 30 anos, com artrite simtrica no deformante e leses cutneas em 85% dos casos erupo malar em asa de borboleta, alopecia e urticria): CCS, ceratopatia epitelial punctata, esclerite, vasculite retiniana, exudatos algodonosos e hemorragia em chama de vela, edema de retina e NO, microaneurismas, papilite e neurite ptica.

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Doenas Endcrinolgicas: Diabetes (vide captulo especfico) Doena de Graves (aumento dos nveis sanguneos de T3 e T4, com bcio difuso, linfoadenopatia, oftalmopatia/dermatopatia infiltrativas, e comprometimento ocular em 50% dos casos): exoftalmo, hiperemia e quemose conjuntivais, ceratite de exposio (lcera de crnea e perfurao), infiltrao e fibrose da musculatura extrnsica ocular com limitao da motilidade, retrao palpebral, infiltrao de gordura orbitria por mucoppolissacardeos, compresso do NO e glaucoma. Adenoma da hipfise (TU benigno com sintomatologia endcrinoneurolgica: hipopituitarismo, galactorria, Diabetes insipidus, hipersecreo de GH, ACTH e TSH, alm de hipertenso intra-craniana, cefalia e sonolncia): edema de papila, hemianopsia bitemporal, estrabismo, diplopia. Hipocalcemia (pode ser encontrada em pacientes com hipoproteinemia, hipoparatireoidismo, insuficincia renal crnica, hipomagnesemia, sndromes mal-absortivas, pancreatite aguda, metstase ssea, uso de anticonvulsivantes ou transfuso sangunea): catarata, papiledema, blefaroespasmo e contraes palpebrais. Doenas Cardiovasculares: HAS (vide captulo especfico) Arteriosclerose (doena degenerativa das artrias, com acmulode gordura e tecido fibroso em sua camada ntima, o que pode levar diminuio do fluxo arterial para rgos como o crebro, o corao e os rins): estreitamento arteriolar, cruzamentos arterio-venosos patolgicos, obstruo venosa, embolia da artria central da retina, ocluses arteriais perifricas, trombose venosa. Endocardite Bacteriana (dena aguda ou subaguda resultante da colonizao de microrganismos no endotlio cardaco ou em vlvula cardaca, podendo levar disseminao destes para a corrente sangunea): mancha de Roth (exudatos algodonosos e hemorragias superficiais com rea branca central acmulo de clulas inflamatrias).

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Doenas infecciosas: Toxoplasmose, Toxocarase, Rubola, Hespes Simples, Herpes Zoster (ver captulo de Uvetes). SIDA (retinites, retinocoroidite, hemoragias retinianas e vtreas, etc.)

Doenas Gastro-intestinais: Doena de Wilson (tambm conhecida como degenerao hepatolenticular, a doena de Wilson uma disfuno do metabolismo do cobre, com herana autossmica recessiva, resulando no acmulo de cobre no fgado, SNC, rins e crneas): anel de Kayser-Fleischer (halo marrom-esverdeado ou amareloesverdeado decorrente do acmulo de cobre na membrana de Descemet, na periferia corneana. Doena Inflamatria Intestinal (a doena de Crohn e a retocolite ulcerativa so doenas inflamatrias intestinais de origem desconhecida, caracterizadas por diarria, perda de peso e febre): envolvimento ocular em cerca de 5% dos pacientes, com conjuntivite, uvete, ceratite intersticial, coroidite e dacrioestenose. Doenas Dermatolgicas: Sndrome de Stevens-Johnson (sndrome muco-cutnea que ocorre como reao de hipersensibilidade, caracterizada por por leses eritematosas e vesico-bolhosas nos ps, mos e mucosas, podendo ser generalizada, estando correlacionada ao uso de drogas, infeces, tumorae malignos e com outras sndromes como LES e AR) envolvimento ocular em cerca de 50% dos casos com conjuntivite catarral pseudomembranosa, conjuntivite purulenta, simblfaro, cicatriz conjuntival, olho seco secundrio e cicatrizao corneana, neovascularizao corneana, ceratite punctata, entrpio cicatricial e triquase, lcera de crnea, neurite ptica. Hansenase (doena granulomatosa crnica causada pelo Mycobacterium leprae, podendo afetar a pele e nervos perifricos, membranas mucosas e olhos, com a clnica variando de acordo com o estado imunolgico do hospedeiro): envolvimento ocular em 20 a 50% dos casos, sendo mais frequnte na forma Virchowiana, levando a hipoestesia e lcera de crnea, ceratite intersticial, episclerite e esclerite, madarose, lagoftalmo, pupila de
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Argill-Robertson, glaucoma secundrio, uvete granulomatosa com hansenomas de ris.

Doenas Neurolgicas: Esclerose Mltipla (doena de causa desconhecida, caracterizada por disfuno nervosa multifocal, ocorrendo devido a reas dedesmielinizao esparsas no crebro, nervo ptico e medula espinhal, sendo mais freqente entre 10 e 40 anos, manifestando-se por perodos deexacerbao e remisso do quadro neurolgico): neurite ptica (achado ocular mais freqente), oftalmoplegia, escotoma central e perda rpida do campovisual. Fstula Cartido-cavernosa (conexes anormais entre o sistema arterial carotdeo e as veias do seio cavernoso, freqentemente causadas por trauma, porm podendo ser expontneas, causando manifestaes neurooftalmolgicas): arterializao das veias da conjuntiva, proptose pulstil, edema e hiperemia palpebral, papiledema, edema macular, hemorragia retiniana, glaucoma secundrio.

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XVIII. ESTRABISMO
Conceito: pode ser definido como desalinhamento dos eixos visuais, que pode ser manifesto (tropia) ou latente (foria). Normalmente o desvio pode ser perceptvel (quando dito manifesto) ou no (quando dito latente). O desvio latente fica evidente com a quebra da fixao (teste da ocluso alternada). Os olhos so circundados por msculos especficos para realizar movimentao ocular conjugada (simultnea nos dois olhos). Estes msculos so conhecidos como musculatura extrnseca ocular, e so constitudos de quatro msculos retos (reto superior, inferior, medial e lateral) e dois msculos oblquos (superior e inferior). Os olhos podem realizar trs tipos de movimento: duces, verses e vergncias. Duces: movimentos monoculares (ex: aduo, abduo, elevao e depresso) Verses: movimentos binoculares nos quais os dois olhos se movem sincrnica e simetricamente na mesma direo (ex: dextroverso, levoverso, dextroelevao, levodepresso). Um msculo agonista um msculo primrio que est movendo o olho em uma dada direo. Seu sinergista um msculo que atua em conjuno com o agonista para produzir determinado movimento. Um antagonista atua na direo oposta ao agonista. As seis posies cardinais do olhar: dextroverso, levoverso, dextroelevao, levoelevao, dextrdepresso e levodepresso. Msculos conjugados: quando os olhos esto se movendo para cada uma das seis posies cardinais, um msculo de um olhos est pareado com um msculo conjugado do olho contralateral (p. ex. na dextroverso, os dois msculos conjugados so o reto lateral direito e o reto medial esquerdo. Lei de Sherrington: ou da inervao recproca, afirma que o aumento da inervao e contrao de um msculo est automaticamente associado diminuio recproca da inervao e contrao (relaxamento) de seu antagonista. Lei de Hering: afirma que durante qualquer movimento conjugado do olhar, inervao igual flui para os msculos conjugados.

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Fig. 51. As seis posies cardinais e os msculos conjugados.

Desvio manifesto pode causar confuso ou diplopia. Confuso: sobreposio de dois objetos diferentes e suas projees na mesma posio do espao. Quando os msculos extra-oculares se movem para uma das seis posies cardinais do olhar, o fazem de forma pareada (um msculo de um olho est pareado com um msculo conjugado do olho contralateral). Diplopia: Um nico objeto estimulando pontos retinianos no correspondentes. O estrabismo convergente causa diplopia no cruzada (homnima) e o divergente causa diplopia cruzada (heternima).

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Fig. 52. Viso dupla.

Fig. 53. Mecanismos compensatrios para a viso dupla.

Compensa-se a viso dupla com supresso, que pode resultar em ambliopia estrabsmica (vide texto sobre ambliopia no cap. VIII). O diagnstico de estrabismo deve ser realizado por Oftalmologista, que se utilizar de vrios testes para confirmar sua presena e tambm quantifica-lo. TIPOS MAIS COMUNS DE ESTRABISMO: ESO (ou ENDO) TROPIA. Desvio horizontal para dentro, podendo ser acomodativo (relacionado acomodao: refrativo, no refrativo ou misto) ou no acomodativo (por estresse, deprivao sensorial, insuficincia de divergncia ou paresia do sexto par craniano). O tratamento inclui culos (hipermtropes) ou cirurgia, usualmente aos 12 meses de idade aps tratamento preventivo da ambliopia e correo ptica apropriada. EXOTROPIA. Desvio horizontal para fora. O tratamento com culos dos mopes pode em alguns casos controlar o desvio. Cirurgia pode ser necessria aos 5 anos de idade.
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A CIRURGIA DO ESTRABISMO visa corrigir o desvio do olhar conjugado. Corrige o desalinhamento dos olhos atravs de atuao nos msculos extrnsecos, enfraquecendo (recuando) o mais atuante e fortalecento (ressecando) o mais fraco.

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XIX. NEUROFTALMOLOGIA

Conceito: Ramo da cincia mdica que estuda as enfermidades ao mesmo tempo afetas Oftalmologia e Neurologia.

Fig. 54. As vias nervosas visuais, mostrando as linhas de projeo da rea de fixao e mancha cega (de Clinical Perimetry de Traquair). F, fvea; CH, quiasma; OT, trato ptico; G, corpo geniculado lateral; R, radiaes pticas; OC, crtex occipital; V, ventrculo lateral. Obs.: a mancha cega o correspondente do NO no exame de campo visual.

Fig. 55. Esquema (Neuroftalmologia 1).

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Figs. 56 e 57. Esquema (Neuroftalmologia 2).

As patologias do nervo ptico (NO) merecem destaque no estudo da neuroftalomologia. O NO o local de sada de todas as fibras nervosas da retina e vai do olho ao crtex occipital cerebral, sofrendo cruzamento a nvel do quiasma ptico. As neuropatias pticas podem incluir: Papiledema: como o NO est contido at a lmina crivosa da esclera nas bainhas menngeas comuns ao crebro (os espaos sub aracnideo e sub dural que rodeiam o NO continuam-se livremente com os que rodeiam o crebro), quando temos por algum motivo elevao na presso intra-craniana (por processo inflamatrio, trauma ou tumor cerebral) isto refletir na poro visvel do NO, resultando em edema, s vezes significativo da cabea do NO (por mecanismo hidrosttico, no tendo qualquer relao com fenmeno inflamatrio). Em geral no h sintomas e a viso pode se manter
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inalterada por longo perodo de tempo (a viso central pode estar inalterada mesmo com a presena do chamado leque macular). Com o passar do tempo podem advir aumento da mancha cega e retrao progressiva do campo visual (CV). Persistindo a causa, a viso cai vagarosamente, mas sem relao com o grau de edema papilar. O diagnstico fcil nos casos graves mas muito difcil nos casos brandos. O tratamento est relacionado causa do problema. Pseudoneurite (ou pseudopapiledema): diagnstico diferencial importante pois ocorre em indivduos normais (hipermtropes), quando a lmina crivosa pequena e as fibras nervosas passam a se aglomerar na sada do olho. O aspecto oftalmoscpico se deve principalmante aos reflexos e no h ingurgitamento venoso nem aumento na mancha cega. Papilite: o NO pode ser acometido de inflamao em qualquer lugar de seu trajeto. Quando afeta a parte visvel do NO temos a papilite; quando afetam o NO prximo a esta regio so chamadas de neurite retro bulbar. Na papilite, que pode ser indistinguvel do papiledema, o disco est hipermico e com as bordas borradas, com edema e tumefao se disseminando a seguir para a retina. Se for grave pode resultar em atrofia do NO. A neurite retro bulbar pode ser aguda e crnica (ou ambliopia txica) e no produz alteraes visveis ao oftalmoscpio, a menos que a leso esteja prxima lmina crivosa. Se as alteraes atrficas se sucedem, a degenerao pode se estender em direo ao crebro e ao NO e nos casos mais leves pode estar limitada ao lado temporal. Causas: as causas locais de neurite tem relativamente pouca importncia (uma uvete como a oftalmia simptica ou corio retinite podem estender-se ao NO); meningite, sfilis, tuberculose, sinusopatias (particularmente as do esfenide e etmide e a celulite orbitria tambm podem se propagar at o NO; infeces como influenza, malria, sarampo e parotidite; focos spticos (dentes, amgdalas, palatinas); discrasias metablicas (diabete, anemia, gravidez, desnutio). A neurite ptica hereditria (de Leber) uma neurite retrobulbar que se inicia aos 20 anos, sendo geralmente herdada por homens cujas mes so afetadas, levando a rpida queda de viso que depois permanece estacionria, sendo sempre bilateral.
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 A neuropatia ptica isqumica pode ser o resultado de falncia do suprimento sanguneo para o NO. A neurite txica (ou ambliopia txica) inclue condies nas quais as fibras do NO so lesadas por agentes exgenos como: fumo, lcool etlico, lcool metlico, chumbo, arsnico, quinina, tlio, etc. A neuropatia ptica granulomatosa pode ocorrer na sarcoidose (vide o cap.XVII). Obs.: atrofia ptica o termo utilizado quando o NO est degenerado. Tumores intracranianos:
Tumores quiasmticos e hipofisrios Tumores do lobo temporal, parietal ou occipital Tumores do mesencfalo.

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