Terapiadel Duelo

MANUAL DE PSICOLOGCA CLNICA (COMPENDIO) UTEC/2008
TERAPIA DEL DUELO Licda. Weil Nuila
LA TERAPIA DEL DUELO

EL TRABAJO DEL DUELO 1. Cargas Propias del Duelo Son los componentes -sntomas y signos- propios de la afliccin: dolor, angustia, rabia desesperacin, sensacin de vaco, soledad, ansiedad de separacin, etc. 2. Cargas no intrnsecas al proceso Se trata de los obstculos que entorpecen y dificultan el desarrollo del proceso del duelo y que estn directamente relacionados con la afliccin y la prdida: falta de informacin, evitacin, represin, aislamiento, rechazo, entorno conflictivo no sano para el desarrollo del duelo, etc. 3. Asuntos Pendientes Son todas aquellas cosas relacionadas con prdidas previas de todo tipo (adems de los asuntos pendientes por la prdida actual) y que no fueron adecuadamente resueltas en su momento, generando una impronta en la situacin actual y/o alterando la capacidad de la persona para resolver la prdida actual. 4. Crisis concurrentes Se trata de los obstculos que entorpecen, dificultan y retrasan el desarrollo del proceso del duelo y que no estn directamente relacionados con la afliccin y la prdida: problemas econmicos, obligaciones mltiples, enfermedad de otro familiar, desplazamientos, violencia, etc. ESCALA DE EVALUACIN DEL TRABAJO DEL DUELO
La Escala de Evaluacin del Trabajo del Duelo es un diseo personal del autor y no ha sido validado ni homologado; su nica utilidad es obtener una impresin global del trabajo del duelo de la persona en particular. Al analizar el Trabajo del Duelo todo lo que debe hacer y a todo lo que se tiene que enfrentar para recuperarse de la prdida de su ser querido- encontramos varias cosas que pueden hacerle ms pesado o difcil su trabajo de recuperacin. En las siguientes preguntas encontrar algunas de ellas. Le rogamos responda lo ms sinceramente posible que pueda si considera que ese problema en especial le genera ms o menos problemas para su recuperacin en base a la escala siguiente: 0: No (no me genera problema) 1: Un poco 2: Bastante 3: Mucho
I. Cargas Propias del Duelo (ponga en la casilla de enfrente el nmero correspondiente):

1. Incredulidad ( ) 2. Negacin ( ) 3. Aceptacin ( ) 4. Inquietud ( ) 5. Crisis de angustia ( ) 6. Pesadillas ( )

7. Miedo ( ) 8. Temor al muerto ( ) 9. Boca seca ( ) 10. Suspiros frecuentes ( ) 11. Debilidad muscular ( ) 26. Trastornos de memoria ( ) 12. Llanto ( ) 27. Ansiedad de separacin ( ) 13. Rabia ( ) 28. Sensacin de vaco ( ) 14. Temblor incontrolable ( ) 29. Prdida de control ( ) 15. Perplejidad ( ) 30. Estrs prolongado ( ) 16. Trastornos del sueo ( ) 17. Cambios del apetito ( ) 18. Manos fras y sudorosas ( ) 19. Nuseas ( ) 20. Orinadera ( ) 34. Aislamiento ( ) 21. Diarrea ( ) 35. Fatiga ( ) 48. Otro (especifique): 31. Buscar al ser querido en todas partes ( ) 32. Culpa ( ) 33. Sentir la presencia del muerto ( ) 44. Abandonar roles anteriores ( ) 45. Buscar un significado a lo sucedido ( ) 46. Perdonar ( ) 47. Aprender a vivir sin esa persona ( ) 43. Reasumir el control de la propia vida ( ) 42. Impotencia ( ) 41. Desamparo ( ) 40. Desesperacin ( ) 22. Bostezos ( ) 23. Palpitaciones ( ) 24. Mareos ( ) 38. Soledad ( ) 25. Disminucin concentracin ( ) de la 39. Necesidad de sueo ( ) 36. Debilidad ( ) 37. Repasar lo sucedido una y otra vez ( )
Puntuacin: _____ Promedio: ______ II. Cargas no intrnsecas al proceso (ponga en la casilla de enfrente el nmero correspondiente):
1. Falta de informacin ( ) 2. Evitar sentir ( ) 3. No pensar ( ) 4. Reprimir los sentimientos ( ) 5. Llorar solo ( ) 6. Entorno represivo ( ) 7. Aislarse de otros ( ) 8. Rechazar los sentimientos ( ) 9. Ansiedad ( ) 10. Depresin ( ) 11. Soledad ( ) 12. Otros (especifique):
Puntuacin: _____ Promedio: ______ III. Asuntos Pendientes correspondiente):

1. Muerte del pap ( ) 2. Muerte de la mam ( ) 3. Divorcio o separacin de los padres ( ) 4. Encarcelamiento de uno o ambos padres ( ) 5. Muerte de un familiar que viva en la misma casa ( )
(ponga en la casilla
6. Enfermedad/incapacidad grave en pap, mam o hermano ( ) 7. Abusos infancia ( ) sexuales en la
de enfrente el
nmero
10. Muerte de un amigo ntimo ( ) 11. Discusiones frecuentes de los padres ( ) 12. Hermano/a abandona hogar por matrimonio o estudio ( ) 13. Cambio de (mudanza) ( ) residencia
8. Llegada de un nuevo miembro a la familia ( ) 9. Cambios importantes a nivel econmico ( )

14. Cambio a una escuela nueva ( ) 15. Muerte de una mascota ( ) 16. Prdida de objetos amados por robo ( ) 17. Prdida de objetos amados por incendio ( ) 18. Prdida amorosa ( ) 19. Prdida de ao escolar ( ) 27. Muerte sin despedida ( ) 20. Violencia intrafamiliar ( ) 21. Violencia en el barrio, ciudad o pueblo ( ) 28. No haberle dicho que le amaba ( ) 29. No haberle dicho ( ) 35. No haber hecho las paces ( ) 36. Otras (especifique): 22. Miseria econmica ( ) 23. Desplazado de otro pueblo o dentro de la ciudad ( ) 24. Haber sufrido amputaciones de alguna extremidad ( ) 25. Haber sufrido quemaduras visibles (p.ej., en cara) ( ) 26. Haber sufrido cirugas visibles (p.ej., en cara) ( ) 30. No haberle pedido perdn ( ) 31. No haber hecho ( ) 32. No haber sido mejor padre, madre, hijo/a, hermano/a, amigo/a, esposo/a, etc. ( ) 33. No haber cumplido sus deseos ( ) 34. No haber estado all en ese momento ( )
Puntuacin: _____ Promedio: ______ IV. Crisis concurrentes correspondiente):

1. Pobreza ( ) 2. Leves dificultades econmicas ( ) 3. Moderadas dificultades econmicas ( ) 4. Graves dificultades econmicas ( ) 5. Obligaciones mltiples ( ) 6. Sufre de enfermedad grave ( ) 7. Ciruga pendiente ( )
(ponga en
la
casilla
de enfrente
el
nmero
8. Enfermedad de otro familiar ( ) 9. Desplazamientos ( ) 10. Violencia local ( ) 11. Violencia intrafamiliar ( ) 12. Abandono ( ) 13. Ambiente familiar conflictivo ( ) 14. Otro (especifique):
Puntuacin: _____ Promedio: ______ PUNTUACION TOTAL: _____ PROMEDIO TOTAL: _____
Generalidades de la Consulta-Consejera en Duelo

Con los trminos de "benvola neutralidad", "neutralidad afectiva" y "separacin compasiva", a los que pueden aadirse "universalismo" y "determinacin funcional", se puede llamar la postura del profesional ante la persona en duelo; no obstante, y si bien se han escrito numerosos artculos y libros proponiendo programas innovadores y creativos para instruir a psiclogos, mdicos y estudiantes sobre la muerte y el proceso del duelo asociado, la experiencia lleva a pensar que casi siempre la preparacin es muy pobre (o nula) en comparacin con las demandas que plantean las personas en duelo. Ciertamente existen tensiones inevitables entre las demandas organizacionales, los valores y responsabilidades profesionales y las necesidades individuales.
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En la asistencia a la persona afligida, el profesional ha de intentar descubrir que significan los sntomas para el deudo, cmo los experimenta, cuales son los fenmenos resultantes de la muerte (efectos de la muerte en su mundo) y cuales son las molestias que siente a causa de estos. Ya no se trata de curar esta situacin de duelo, sino de acompaarle y hacerle llevadero y soportable el sufrimiento derivado del mismo proceso de duelo. Esto significa que los sntomas y el impacto de la prdida sobre su mundo no deben ser objetivados sino subjetivizados por el propio deudo y no por el mismo profesional, ya que sus quejas pueden cobrar diversos significados. Enfrentarse a una persona que ha perdido un ser querido hace a todos los individuos que le rodean conscientes de su propia fragilidad y vulnerabilidad; algunos son susceptibles a la depresin que esto evoca, otros a la prdida de la auto-estima provocada por la incapacidad para curar el dolor de la prdida y la sensacin de impotencia que les invade. Ciertamente no es fcil encarar positivamente las circunstancias particulares de un deudo, combinando la tristeza natural o el disgusto por la inevitabilidad de la muerte y el dolor observado en la persona. Como personas sensibles, es necesario darle una salida regular y constructiva a la afliccin, y mantener un equilibrio que permita seguir actuando efectivamente. Aceptar las propias limitaciones como uno ms, coherentemente, facilita la comunicacin de persona a persona. Escuchar y comprender son los ms apropiados procedimientos teraputicos que se han de emplear. La compasin deber ser valorada en su propio derecho y no considerada como una cualidad extra para aquel que la posee; la capacidad para funcionar bien a pesar de los diversos problemas empieza con el reconocimiento de que la prdida de un ser querido es inevitable para todos y que el temor a la muerte es normal y aceptable. En relacin a la persona en duelo, es muy importante que los profesionales sean conscientes y controlen sus propios sentimientos y que no se confundan ni se atemoricen por los problemas fundamentales que pueden presentarse; el profesional debe demostrar, por su comportamiento, que est preparado para compartir los problemas con el deudo; debe percibirse como una persona segura y confiable, alentar la expresin de sentimientos, evitar las negaciones cuando sea apropiado, aceptar enojos y reconocer la vivencia de prdida del deudo.
CONDUCTAS Y TCNICAS DE ENTREVISTA Las discusiones sobre la orientacin de la asistencia al proceso del duelo son antiguas y habitualmente reflejan ms actitudes religiosas, emocionales e irracionales, que hechos de comprobacin cientfica o clnica. Como afirmaba Freud, frente a la persona que tiene que morir (y frente a aquella que est de duelo) se reacciona de una manera especial, como para alguien que tiene que realizar una tarea difcil. Hay muchas personas, tanto deudos recientes como si no, que esperan que su duelo ocurra rpidamente y que se enteren de ella muy pocas personas, a veces incluso ni ellos mismos; otros sencillamente no quieren percatarse de que estn de duelo y se entregan constantemente, o al menos as lo creen, a la huida y al rechazo cuando se les
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hacen patentes algunos signos en ese sentido. Finalmente hay otros que luchan por sobrevivir adaptativamente, y quieren entablar dilogos diversos acerca de su recuperacin, cualquiera que sea su concepcin de la misma. El foco de atencin consiste precisamente en captar los signos de la persona en duelo a este respecto, o lo que es lo mismo, en percibir los sentimientos que ella intenta expresar a travs de su modo de hablar, de su silencio o sus gestos (comunicacin infra verbal). De esta forma, la relacin entre el deudo y quien le asiste debe por consiguiente caracterizarse por un comn escuchar: "la paciencia de concederle al otro realmente el que sea l mismo" de Sporken o el "ayudarle a vivir su propio duelo", modificando la lectura de Rilke. La asistencia y el acompaamiento a la persona en duelo no son en el fondo algo diverso de la ayuda a la vida, es ms, es precisamente durante el proceso de recuperacin cuando la persona ms asistencia requiere en su volver a vivir su vida tras la muerte del ser querido. Evidentemente no podemos "curar" al deudo de su dolor y tampoco podemos afligirnos por l. En su lugar, podremos acompaarle en su dolor, en su tragedia, y esto supone una serie de consideraciones: (1) No esperar lo imposible; no hacemos milagros ni tenemos las respuestas a todas las preguntas. (2) Asistir a una persona en duelo supone admitir la propia vulnerabilidad y exponerse a despertar la propia ansiedad, los duelos no resueltos y favorecer la depresin y la tristeza. Si somos sinceros con nosotros mismos y lo preguntamos, veremos como nuestros sentimientos son idnticos a los de otros. Por otra parte, y si bien el duelo puede llegar a volverse una rutina para el profesional, ciertamente es algo nuevo para el deudo: es la primera vez que l pierde a ese ser querido y esto es nico y diferente para l. (3) No existe un solo modelo de edad, tipo de muerte, circunstancias familiares u otro indicador en el que poder confiar para decidir lo que se va a comunicar al deudo. No obstante, si que existe un modelo de conducta frente al deudo y su familia: el mantenimiento de una va de comunicacin permeable. (4) No somos inmunes al dolor del otro; en el momento en que construyamos una "coraza protectora" perdemos nuestra capacidad de "asistir", de "compasin", aun cuando conservemos un manejo adecuado y cientficamente elaborado de la tcnica. (5) La adaptacin del acompaamiento a cada persona en duelo es una necesidad evidente puesto que este deudo en particular es diferente de los dems; la flexibilidad y la adaptabilidad de los comportamientos debe ser la nica norma comn. (6) La esencia misma de los cuidados al deudo es acompaar, y no "quitar el dolor"; si partimos de la idea de que acompaar es igual a quitar el dolor, viviremos el duelo de la persona como un fracaso, circunstancia que a su vez repercute en la manera de tratar a la persona. Por otro lado, "no hacer nada" es un factor fuertemente creador de ansiedad; para cada situacin existe siempre un momento determinado para "hacer" y otro para

"escuchar". Solo cuando el deudo es rechazado porque su forma de expresar el dolor de la prdida es inaceptable, el "no hacer nada" llega a ser angustiante. (7) Es preciso reconocer que las necesidades del deudo y su familia cambian con el tiempo. Como fenmeno vivencial, el proceso del duelo intrafamiliar es un caso especial de prdidas diversas en una constelacin familiar, y sus estados representan el modelo dinmico de adaptacin emocional a cualquier prdida real, sea manifiesta, oculta o ambigua. (8) Las respuestas a los distintos problemas que pueden originarse en el trabajo con personas en duelo deben buscarse en el mismo contexto en el cual se dieron origen; los recursos propios, de equipo, y estos 10 principios tanatolgicos son los elementos que constituyen la base en la cual encontrar las respuestas ms aproximadas a las distintas demandas que puedan presentarse, matizadas por el sentido comn y la empata tan necesaria en este trabajo. (9) Puede ser difcil darse cuenta cuando es necesario callarse y cuando es necesario estar all. Esto pide conocer a la persona en duelo, comprender sus reacciones y asistirle el tiempo suficiente como para objetivar qu pertenece a l y qu es propio de nuestras reacciones ante su dolor y tragedia. (10) Aunque la respuesta a la prdida pueda incluir rebelda y negacin en algunos, y estoicismo en otros, no hay un nico patrn de respuesta ni deber anticiparse o animarse a que ocurra de una forma particular. Como en el caso de los enfermos terminales, la persona en duelo es el maestro, y ser l quien nos dar sus directrices.
Aspectos generales
Cmo puede establecerse con los deudos una relacin personal como la que se necesita para una adecuada asistencia al proceso del duelo? Un principio rector de nuestra actitud tica es la consideracin de que la persona que ha perdido un ser querido es un individuo normal, sometido a una circunstancia profundamente perturbadora y estresante, y que responder a ella de acuerdo a su verdadera y especfica historia personal y a su propia circunstancia bio-psico-sociofamiliar y funcional; en el rea de la experiencia real, los deudos son los profesores, mientras que aquellos que les acompaan siempre tienen algo que aprender. El dilogo con el deudo presupone en principio las condiciones psicolgicas de todo buen dilogo, y estas son, entre otras, la actitud de respeto a la interioridad del otro, el escuchar realmente lo que se dice y lo que no se dice expresamente, el intentar comprender de que trasfondo emocional proviene lo dicho y cul es el autntico valor que entonces cobra, el ayudar al otro a que perciba por s mismo sus problemas y a que descubra la direccin de una solucin. Las conductas y tcnicas de entrevista, de hecho, pueden aprenderse; el mejor mtodo es sin duda el de un adiestramiento tcnico bien planteado, aun cuando para muchos resultar difcil sino imposible lograrlo. Existen algunos elementos particularmente deseables y algunas habilidades peculiares que son condiciones para el establecimiento
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de cualquier relacin humana y profesional con una persona que ha perdido un ser querido, matizadas por la flexibilidad que rige a todo intercambio bidireccional: la autenticidad (real, natural, honesta y sincera), su calidez (espontnea, acogedora y preocupada) y su empata. En las conversaciones con los deudo no se trata de hacer "formulaciones razonables", de "ofrecer soluciones", exponer teoras o de darle consejos sobre como ha de contemplar las cosas, sino mas bien de articular las sensaciones que en el fondo le preocupan y que l no ve expresamente o no es capaz de manifestar mediante la palabra, y ofrecerle as la oportunidad de dar expresin a sus sentimientos con el objeto de que pueda integrarlos ms fcilmente. Lo que se espera del profesional no es "que diga algo de lo que el deudo pueda sacar provecho", sino el que asuma el sentimiento en el que se hizo la manifestacin: el dolor, el miedo, el resentimiento, el desasosiego, la preocupacin, etc., pueden y deben con frecuencia ser afirmados. As, uno de los aspectos ms importantes en las conversaciones con los deudos es el llegar a hablar tanto de los hechos que ataen al curso del duelo como, y muy especialmente, de las propias experiencias del deudo. Muchas personas temen no ser capaces de encontrar las palabras apropiadas en el momento oportuno, hecho que, de por s, debe ser desaconsejado. Tal temor tiene que ver con la concepcin muy generalizada de que las personas que asisten al proceso del duelo tienen que decir "aquello" o al menos "algo"; concepcin que es, por supuesto, errnea. No slo por que en ocasiones las preguntas ms expresas no se formulan como demanda de una respuesta sino como expresin de una sensacin, sino porque prcticamente todos los estudios empricos enfatizan la capacidad para escuchar por encima de la capacidad para decir algo. No podemos suprimirle al deudo el sentimiento de "estar slo en su dolor" y el "dolor de la prdida " que va ligado a la prdida de un ser querido, pero si compartimos con l esos sentimientos mediante una relacin adecuada y en conversaciones sinceras, podremos sin duda abrir entre ellos y nosotros un camino que, gracias a esa solidaridad, se le haga soportable su soledad. Algunos de elementos que debemos tener en cuenta en las entrevistas con los deudos son: (1) Es importante que la consulta sea aceptada antes de iniciar. Las consultas sorpresa no siempre son bienvenidas; cuando vea al deudo, saldelo como normalmente lo hara, busque una silla y sintese cerca de l; en lugar de preguntar cmo est?, pregunte cmo se siente hoy?, cmo va el da? Es mejor evitar tpicos como "todo va bien", "pronto estar mejor", "tiene que confiar en Dios ",el tiempo cura todas las heridas, etc. (2) Enfoque la visita en el deudo; conceda suficiente atencin a sus sntomas, a su dolor, a su desesperacin, de lo contrario puede reflejar un rechazo general a preguntar sobre sntomas o problemas que el profesional no puede modificar. (3) Una forma de entrevista tranquila, no preocupada, es importante, aun cuando la consulta pueda ser corta. Estas primeras conversaciones a veces pueden consistir
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exclusivamente en acompaar en silencio a esa persona mientras relata lo sucedido (tcnica narrativa), de manera que el deudo, al experimentar nuestra cercana, cobre el nimo y la confianza de participarnos de todas sus preocupaciones. Sin embargo, no olvide que el deudo "elige un interlocutor" entre todos aquellos que le visitarn, al cual participa de las mismas y no a otros; por lo tanto, no se desanime. Recuerde que no todos los deudos quiere hablar acerca de su tragedia todo el tiempo; es humano querer callar e ignorar las realidades ms serias por cortos perodos de tiempo: deporte, poltica, moda msica y noticias acerca de amigos son a menudo buenos tpicos que ofrecen la oportunidad de un intercambio mutuo. La conducta que se tome ante el deudo debe ser apropiada: una actitud jovial superficial, la cual parece negar la seriedad de la situacin, no es apropiada. El abatimiento y la tristeza tampoco son bienvenidos. La aproximacin al deudo debe mostrar respeto y preocupacin por la situacin, y reflejar la voluntad de compartir intereses u otros aspectos de la vida del deudo sin enfocarse slo en la prdida. Un acompaamiento no ansioso es el tipo de interaccin requerida, siendo sensible al humor de la persona. (4) No subestime el dolor del deudo ante la muerte de su ser querido; si el profesional no es consciente de ello e intenta alentarlo respecto a sus angustias y temores, puede no ser credo. Por ello es necesario desconfiar de la tendencia que tenemos de hablar espontneamente con los deudos que abiertamente sealan su recuperacin slo unos das despus de acecina la muerte. (5) Es imperativo que una vez que el acompaamiento haya sido ofrecido y aceptado, la promesa de la misma sea mantenida; malograr tal contacto sera una violacin seria a la confianza de la otra persona. Deber tambin ser asegurado, aunque sea evidente, que cualquier cosa que se diga en el curso de las entrevistas es personal y privado. La preocupacin (inters) es uno de los atributos ms altamente valorados, junto con la compasin; pocas cosas pueden molestar ms a los deudos que el compromiso fingido. Por otra parte, apiadarse slo del deudo no representa para l ninguna ayuda; la capacidad para estar a gusto con una persona que ha perdido un ser querido es una cualidad muy valorada. (6) En principio, deber indicarse la frecuencia de las consultas y apegarse al horario establecido; la frecuencia y duracin de las mismas depender de la situacin del deudo y, por supuesto, de su demanda. En gran parte, es el deudo quien decide el momento de tales entrevistas. Lo principal es estar disponible y no hacerse el sordo. Esta actitud evita imponer una entrevista a un deudo que no est bien dispuesto. En los casos de muerte por enfermedad aguda, decir solamente al deudo "estoy aqu" puede reconfortarle. La consistencia y la perseveracin son fundamentales, as como la calidad del tiempo es ms importante que su cantidad. No haga promesas -el deudo tambin es un experto en "promesas rotas"-, de apoyo efectivo. (7) En el transcurso de la primera entrevista, la actitud esencial es la de escuchar (tcnica narrativa). Debe dejarse que el deudo tome la iniciativa en la conversacin. Sea un buen oyente y no se incomode por los intervalos en la conversacin. No tiene que pensar que tiene que decir algo. Si el deudo confa en usted, se comunicar abiertamente.
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(8) Toda comunicacin hablada envuelve un lenguaje no verbal, comunicacin que suele ser la ms honesta. Por otra parte, el afecto fsico como comunicacin tambin es importante: una palmadita en el brazo, un ademn, un guio, una sonrisa o coger la mano a menudo transmiten un entendimiento y una tranquilidad importante que no pueden ser expresados con palabras. (9) Los aspectos que se originan en el curso de las consultas pueden, en verdad, ser infinitos y estar matizados por diversos elementos "distorsionadores" (entorno, creencias religiosas, temores, etc.). Debe enfatizarse que nada de lo que la persona diga carece de inters, no es importante o es indiferente; se deber estar muy atento, incluso para aquello que parece irrelevante. Debe tratarse de recordar cualquier cosa en particular que el deudo haya dicho; es ms, las cosas que no haya dicho tambin debern ser registradas. El deudo debe tener la oportunidad de verbalizar toda la ansiedad de lo que est en su cabeza, hablar acerca de temas religiosos, acerca del temor al castigo, de los sentimientos d culpa, del resentimiento y de la esperanza de expiacin. Uno debe ser capaz de expresar, cuando sea el caso, una creencia en la vida eterna o una conviccin de que despus de la muerte no hay nada. Aunque la filosofa del deudo y sus creencias religiosas deban ser respetadas, es tambin importante que uno sea honesto si se le pregunta acerca de las propias ideas y creencias; esta es una pregunta que muestra que el profesional aprecia el punto de vista del deudo aunque ste no sea compartido. (10) En el curso de estas entrevistas es necesario respetar los mecanismos de defensa, dejar al deudo que muestre sus sentimientos, ser un nio si lo desea, o estar agresivo. La negacin con frecuencia es un modo efectivo de tratar un problema aparentemente insoluble; slo cuando el deudo est utilizando sin xito la negacin debe el profesional intentar ser ms franco. Si el deudo tiene xito en la negacin, no escuchar lo que se le dice o incluso se negar a mantener la conversacin. (11) El no tener una visin exacta del curso del duelo y, en consecuencia, de no poder acomodarse suficientemente a la situacin y sentimientos del deudo, es un obstculo con el que puede tropezarse el profesional poco experimentado o que demanda desde un principio el "tener todas las respuestas" sin antes conocer al propio deudo. Quien determina si un miembro del equipo acta o no de forma responsable son las autnticas demandas del deudo al que ha de atender, y no el que asiste. Si se han de tener en cuenta todas las demandas del deudo, es preciso que cada profesional involucrado en su cuidado reconozca los lmites de su propio rol y los servicios alternativos de sus compaeros de asistencia. La necesidad de uno u otro miembro del equipo sanitario generalmente tambin es determinada por el propio deudo y/o su familia. Lo importante es estar siempre disponibles. Finalmente es importante sealar que los anlisis que han sido hechos, las bases que se han establecido y los requerimientos que se han descrito no deben ser considerados ms que como informaciones indispensables, sin las cuales los cuidados a los deudos descansaran en malentendidos. El contenido mismo de los cuidados parte esencialmente de la investigacin de los equipos asistenciales.

ELEMENTOS DE LA CONSULTORA La valoracin en duelo (consultora) es un proceso de diagnstico multidimensional destinado a cuantificar las capacidades y/o problemas o alteraciones relacionadas con las esferas de la realidad, sentido de la vida y personalidad de las personas en duelo, para conseguir un plan racional de tratamiento y seguimiento a largo plazo. De lo anterior, cabe destacar como elementos de la consultora: 1. Proceso de diagnstico 2. Multidimensional 3. Destinado a 4. Cuantificar 5. Capacidades 6. Problemas 7. Alteraciones 8. Esfera de la realidad 9. Esfera del sentido de vida 10. Esfera de la personalidad 11. Para conseguir 12. Plan racional de tratamiento 13. Seguimiento a largo plazo Proceso de diagnstico Proceso organizado y orientado a la obtencin de datos subjetivos -provenientes de la anamnesis- y datos objetivos -de la exploracin social- que tiene como propsito la valoracin conjunta de los resultados obtenidos con el fin de proceder a formular un diagnstico. Es a travs de este proceso que podemos identificar problemas que pueden prevenirse, resolverse o minimizarse mediante actividad interdependientes y multidisciplinarias. Multidimensional Implica la valoracin de las tres esferas o dimensiones de intervencin: realidad, sentido de vida y personalidad. Destinado a
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La consultora en duelo est bsicamente destinada y orientada al deudo como ser individual, autnomo e independiente, y al sujeto como ente familiar, social e interdependiente. Cuantificar El propsito de la consultora no es describir o enumerar el nmero de incapacidades del deudo, sino ms bien cuantificar sus potencialidades en todas las esferas o dimensiones, y a valorar el peso global de los obstculos para conseguir el mximo de sus capacidades. Capacidades La valoracin de las capacidades del deudo significa determinar todo aquello que el individuo todava puede hacer desde sus dimensiones (lo que queda de ellas); con ello (una vez identificadas) conseguiremos fortalecer sus puntos dbiles y potenciar sus puntos fuertes, logrando as maximizar sus habilidades. Problemas El proceso de identificacin de los problemas del deudo no es de ningn modo diferente al realizado en otras poblaciones, la diferencia ms importante reside en el impacto que determinados problemas que no afectan de forma trascendental a otros individuos si pueden hacerlo en los deudos. Por otra parte, existen problemas que se presentan con ms frecuencia en esta poblacin o se asocian a ella. Un factor muy importante a tener en cuenta -que no suele presentarse en otras situaciones clnicas de forma tan pronunciada- es la presencia de los estereotipos relacionados con el duelo (p.ej., no llore que no lo deja descansar). Alteraciones Debido a que el lmite entre lo fisiolgico y lo patolgico es muy difcil de establecer, las alteraciones que se presentan en el deudo pueden llegar a ser muy difciles de valorar. Esfera de la realidad Incluye la valoracin de todos los aspectos relacionados con el efecto de la prdida sobre la realidad, es decir, sobre las personas con que se vive, la rutina diaria, las conversaciones con otros, la forma de reaccionar a las cosas, los proyectos, ilusiones, etc. Esfera del sentido de vida Incluye la valoracin, directa o indirecta, del efecto de la prdida sobre todos los aspectos relacionados con el sentido de vida, es decir, sobre las personas con las que se convive, los sueos, planes, ilusiones, deseos, las actividades y conversaciones que se tenan con la persona fallecida, etc. Esfera de la personalidad
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Incluye la valoracin de todos los aspectos relacionados con los efectos ocasionados sobre la personalidad como consecuencia de la prdida. Incluye tambin la valoracin de todos los aspectos relacionados con el sujeto como organismo social, que existe en un ambiente social y es aceptado por el mismo, de su proceso de adaptacin y salud mental. Para conseguir Como todo proceso de diagnstico, el objetivo ltimo de la consultora en duelo es conseguir situar al deudo en el nivel adecuado y documentar su mejora (evaluacin de resultados) con el paso del tiempo (mantenimiento de los objetivos). Plan racional de tratamiento Cada nivel de intervencin y evaluacin (realidad, sentido de vida y personalidad) debe proporcionar un plan racional de tratamiento acorde con las capacidades reales del deudo (recursos internos) y los servicios sociales comunitarios y el entorno familiar, es decir, los recursos externos. Seguimiento a largo plazo Cada nivel de evaluacin (realidad, sentido de vida y personalidad) debe estar sujeto a un seguimiento a largo plazo como nica medida de valorar el xito de la intervencin. Debido a que el equilibrio dinmico de las tres esferas o dimensiones es muy frgil, este seguimiento deber ser acordado entre los elementos que componer la interface profesional/paciente/familia/recursos externos comunitarios.
FACILITANDO EL DUELO NORMAL EN EL ADULTO

Aunque la mayora de las personas afligidas se recuperan de sus prdidas sin ninguna asistencia profesional, el conocimiento de las fases del duelo, con sus sntomas y reacciones particulares, posibilita a la persona a prestarse ayuda, a facilitar su duelo e identificar sus reacciones, permitindole a su vez poner en marcha de forma precoz distintas estrategias para disminuir la probabilidad de complicaciones futuras o patrones disfuncionales. Las condiciones ms favorables para el desarrollo de un duelo sano son: 1. Informacin Es decir, educacin en duelo: qu es el duelo, cmo se presenta, qu me puede pasar, qu puedo hacer, qu pueden hacer otros por mi, etc.). Debemos recordar que una situacin ser tanto ms angustiante cuanto ms la desconozcamos. Se trata de la primera de las tareas del duelo. 2. Compaa Mi entorno familiar y social inmediato como interlocutores de mi dolor, que conozcan tanto del duelo como yo, llenos de paciencia y que sepan acompaarme y escucharme:
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si tanto me quieren como para acompaarme, deberan aprender del duelo, tanto o quizs ms que yo. 3. Conversacin Una de mis tareas ms importantes es el hablar, hablar y hablar de m ser querido, del dolor, de lo que le acompaa, de mis angustias, del colapso de mi futuro, de mi rabia y de mi desesperacin. En la medida en que se rompe la construccin de la realidad, el sentido de la vida y la identidad propia despus del fallecimiento, la capacidad del individuo de reasignar responsabilidades en dichas reas y la disponibilidad de recursos alternativos son fundamentales para su proceso de adaptacin a una vida sin el fallecido. Sea cual fuese la relacin de los deudos con el difunto, hay un consenso general de que todo ajuste positivo despus de una prdida slo se puede lograr si los deudos llevan a cabo lo que se ha dado en llamar "trabajo de congoja" (trabajo de la afliccin o trabajo del duelo). La idea de "trabajo" viene al caso porque la adaptacin normal a una prdida implica considerable dolor y esfuerzo antes de poder reconocer la realidad de la misma, aceptar que la persona muerta ya no est ms y buscar otras relaciones o vas de interaccin social productiva. Este ejercicio ubica de manera clara en el pasado las relaciones y experiencias con el difunto; si el deudo no se mueve de una relacin idealizada, puede llegar a ser incapaz de afligirse por la persona real. Sabemos que los muertos no se olvidan sino que se ubican en el pasado, en tanto que su recuerdo se incorpora a la realidad del presente: por medio del trabajo de congoja es posible poner a los difuntos en una perspectiva histrica y emocional. Algunas personas encontrarn consuelo por la prdida de un ser querido acudiendo a su sacerdote de confianza, a sus amigos, al ejercicio fsico o aumentando sus horas de trabajo diario; para otros podr ser til estar en un grupo de auto-ayuda o acudir a los especialistas en duelo. En esto casos, siempre se acercar mucha gente que querr arreglar nuestras vidas: Escuchmosles y dmosles gracias por su inters. El alcohol o las drogas no son la forma ms sana o apropiada de encontrar consuelo; esto solo nos aadir ms problemas. En este modelo de adaptacin a la prdida o "trabajo de congoja", se pueden identificar varias tareas que deben emprenderse en el curso del duelo y adaptacin a un mundo donde el difunto ya no existe. Estas tareas son tanto emocionales como instrumentales: el superviviente debe aprender tanto a enfrentarse con los sentimientos de angustia, soledad y desesperacin como a poner una instalacin elctrica para una bombilla, arreglar un fogn o pagar los impuestos; son relativamente simples y de carcter progresivo, y constituyen los elementos en los cuales se apoya el asistente para su labor de facilitacin del duelo normal. El duelo no es pues un fenmeno
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pasivo, sino, por el contrario, muy activo, en donde el deudo participa intensamente en cada una de estas tareas. Estas TAREAS, son PRIMERA TAREA: Educacin en Duelo Uno de los aspectos ms importantes para facilitar nuestra recuperacin es buscar informacin acerca de lo que es y lo que se siente durante el duelo, cunto dura, qu factores modifican o alteran el proceso de recuperacin, cmo puedo ayudarme, de qu forma otros pueden ayudarme, etc., en definitiva, EDUCACIN EN DUELO. Esto evita muchos tipos de interpretaciones errneas y angustias innecesarias. SEGUNDA TAREA: Ventilacin Como hemos visto, durante los primeros das o semanas despus del fallecimiento el superviviente permanece en un estado de shock adaptativo y defensivo, caracterizado por un aturdimiento continuo, incredulidad, confusin y preocupacin por la imagen del muerto; durante este lapso an no habr sentido todo el impacto de la prdida. Al mismo tiempo, el deudo generalmente cuenta con el apoyo de familiares y amigos quienes habitualmente se dedican a los arreglos prcticos relacionados con el fallecimiento (certificado de defuncin, registro, arreglos del funeral, cobertura de gastos, etc.). Al ser organizados y protegidos por otros, la oportunidad de enfrentarse o experimentar la realidad de su prdida se ve as reducida; la realidad y el sentido de las cosas se suspenden temporalmente, en tanto que todo sucede a su alrededor. Si bien las actividades de la vida diaria pueden continuar su curso normal, pierden su sentido derivado del intercambio con otros. Aun cuando la atencin de familiares y amigos, el funeral y las actividades y arreglos relacionados con el fallecimiento impliquen que alguien ha muerto, suelen ser percibidos como irreales y alejados de la experiencia personal: es casi como si todo ocurriera a otras personas, parece una pesadilla, un mal sueo. Gradualmente, y por la naturaleza de las reacciones de los dems -sus visitas, las condolencias y consuelos, el llanto-, una creciente consciencia de que el muerto ya no est presente confirman y fortalecen la realidad de la prdida; se accede a su reconocimiento intelectual aun cuando emocionalmente no se acepte. Dos tipos de estrategias facilitan el reconocimiento y aceptacin de la prdida: a. Recordar todos los eventos relacionados con la muerte, es decir, las circunstancias alrededor de la misma; esto significa que una de las mejores cosas que podemos hacer es hablar, hablar y hablar. Al repetir una revisin de la muerte o notificacin de la misma, la realidad se hace ms clara y ms detalles acuden a la conciencia, al mismo
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tiempo que el deudo experimenta recuerdos relacionados al difunto. Cada repeticin, aunque muy dolorosa, permite una mayor descarga de angustia y dolor; as, segn se dice, duelo que no se habla, es duelo que no se cura. De esta forma es que el revivir la experiencia facilita la integracin de la realidad de la prdida. El hablar de lo sucedido, de lo que sentimos, de lo que nos pasa, de lo que pensamos de nuestro futuro, de los dems y de cualquier otro tema que en ese momento nos apetezca, tambin puede darnos pie para permitir una apertura hacia la resolucin de asuntos pendientes con el ser querido fallecido (si es que qued alguno o algunos). El hablar, como terapia de duelo, me permite pues reconocer la realidad de lo sucedido, descargar dolor, establecer los primeros pasos para un cambio en la relacin (hablar en pasado y no en presente, cambiar de relacin fsica a simblica) y extender mi red social de apoyo. b. Evitar la negacin: el objetivo es referirse al difunto como ya muerto, hablando directamente de lo que ha sucedido, utilizando los verbos en su tiempo apropiado y responder a sus dudas o inquietudes de tal manera que confirmen la realidad; este proceso no debe ser brutal o desatento, sino suavemente correctivo mientras el acompaante responde con seguridad en una forma que confirma y no elude la realidad de la prdida total o irreversible. TERCERA TAREA: Curacin Abordar o coger cada uno de los componentes de nuestro dolor y realizar las actividades necesarias para favorecer su cicatrizacin: a. Respecto al dolor biolgico, es decir, al dolor del cuerpo, deberemos acudir a nuestro mdico de confianza para que estudie y/o trate nuestro dolor y nos aconseje al respecto. Si permitimos que este dolor contine sin ninguna atencin mdica, puede llegar a absorber mucha de nuestra atencin y retrasar nuestro proceso de recuperacin, sin olvidar que puede relacionarse con una enfermedad de mayor o menor gravedad que tambin retrasara nuestra recuperacin. b. En cuanto al dolor psicolgico, debemos recordar lo ms detalladamente posible nuestra vida con el ser querido perdido. Este ejercicio (que puede utilizar todo tipo de artificios como fotografas y objetos familiares) tiene como propsito ayudarnos a continuar, separar y establecer los lmites apropiados que nos diferencien del ser querido, confirmando as nuestra identidad personal y recuperando la confianza en nosotros mismos. Es decir, esto ayuda al proceso de emancipacin emocional de las uniones de apego con el difunto. Para ello, aquellos que acompaan al deudo deben estar dispuestos y preparados para escuchar y participar con estmulos que ayuden al deudo a relatar la historia ms completa del difunto y de su vida juntos. Este ejercicio posee adems dos ventajas adicionales:
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(1) Visualizacin del difunto como lo que realmente fue: cuando el deudo puede hablar acerca de cmo se conocieron y de algunos hechos de su vida juntos, muchas emociones son experimentadas y empezar a ver al difunto como una persona ms real y no como la idealizacin de las fases inciales ("un santo que muri); sin embargo, esto en ocasiones le puede crear conflictos si su interlocutor no comprende el propsito de este ejercicio. Muchas personas consideran saludable que el deudo hable en forma positiva del difunto, pero tienen menos humor y paciencia para escuchar sus expresiones de enojo y culpabilidad por una relacin largamente ambivalente y conflictiva; esto es especialmente verdad para aquellos que conocieron al difunto y desean conservar su propia imagen del fallecido, prefiriendo olvidarse de contrariedades y conflictos que en su opinin ya no tienen remedio. Con frecuencia, y por temor a ser "desleal con el muerto" o a alejar a sus amigos y familiares, el individuo puede sentirse inhibido para exteriorizar su enojo con el difunto. (2) Favorece la autoestima: El recuerdo de aspectos buenos y productivos, y la confirmacin de haber logrado algo provechoso y madurativo, favorece la autoestima, atena la hostilidad y enojo y nivela la culpabilidad que se atribuye al difunto con la propia, llegando a un trmino medio en el cual se reconoce lo bueno y lo malo de su relacin. c. Para tratar con el dolor social (el dolor por la sociedad y su forma de ser), debemos deshacernos de forma constructiva de toda nuestra rabia y odio (de una forma que sea sana para nosotros y no produzca dao a otros), de tal forma que no sea un obstculo para nuestro proceso de recuperacin. Podremos utilizar todo tipo de artilugios, tales como una almohada, un cojn, un saco de boxeador, una pelota contra una pared, jugar al tenis u otros deportes parecidos que impliquen una intensa actividad fsica de tirar o golpear una pelota contra una pared. Una vez descargada esta pesada y dolorosa carga, ya podremos mirar con otros ojos y pensar cul puede ser nuestra contribucin para que la sociedad en que vivimos sea un poco mejor. d. Para el dolor familiar, es decir, el dolor de nuestros otros seres queridos, debemos tratar de recuperar una de las funciones ms importantes de la familia, la de apoyo y soporte mutuo, mediante una buena comunicacin y utilizando la terapia o tcnica del hombro-odo-abrazo: es decir, prestando nuestro hombro y pecho al dolor del otro y nuestro odo a su angustia y dolor a travs de un escuchar sin interrumpir; adems, como en toda situacin angustiante, un abrazo familiar y carioso ser siempre un buen acompaante. e. Respecto al dolor espiritual (el dolor de nuestra alma), la fe y el consejo espiritual podrn ser la alternativa ms apropiada. f. En relacin con el dolor que el pasado nos produce, debemos nuevamente recordar lo ms detalladamente posible nuestra vida con el ser querido perdido, actividad que
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realizaremos siempre con el mayor nmero posible de nuestros familiares presentes, cada uno aportando sus propios recuerdos, dificultades, ancdotas y curiosidades e intentado realizar la biografa ms completa del ser querido (volumen de historias que podr ser consultado cuando as se desee). Podemos utilizar igualmente fotografas y objetos familiares para lograr una mayor reconstruccin. Este ejercicio tiene como propsito llegar a establecer un sentimiento de reconciliacin, paz y gratitud con ese rico pasado vivido con nuestro ser querido perdido, confirmando as nuestra identidad familiar y estableciendo las bases para un futuro diferente y nuevo. g. El analgsico que necesitamos para calmar el dolor que el presente nos produce slo podemos encontrarlo en la intimidad de nuestra familia, en sus fuerzas de apoyo y soporte y en la tcnica del hombro-odo-abrazo. Es ella quien nos infundir seguridad y confianza y nos proporcionar un modelo de estabilidad y continuidad al no desistir en el contacto mutuo ni dejarse abrumar por la ausencia aparente de soluciones a los distintos problemas. h. Finalmente, para el dolor que el futuro nos produce, no hay mejor analgsico que la familia: si logramos alcanzar un sentimiento de reconciliacin, paz y gratitud con ese rico pasado vivido con nuestro ser querido perdido, confirmar nuestra identidad familiar y lograr de la familia la seguridad y la confianza y el modelo de estabilidad y continuidad necesarios, estaremos estableciendo las bases necesarias para un futuro en comunidad con nuestra familia y nuestro dolor. El superviviente empezar a mostrar su aceptacin de la prdida al hablar del difunto en funcin de su muerte y de su propia soledad; cuando de esta manera la prdida se vuelve real, el dolor de estar solo y vivir cada da sin el difunto empezar a sentirse y expresarse. Un aspecto importante para facilitar esta tarea es que tenemos que reconocer que hay poco consuelo posible cuando una persona enfrenta su futuro sin el ser amado perdido. No obstante, aquellos que le rodean si que pueden ofrecerle un sentido de estabilidad, continuidad y confiabilidad en un mundo que para ellos es catico y carente de significado y propsito. Slo en esta forma es posible que algn consuelo pueda comunicarse y aceptarse. CUARTA TAREA: Reconstruccin Recuperar nuestra realidad, nuestro sentido de la vida, nuestra personalidad ntegra y la confianza en el mundo puede llegar a ser una de las tareas ms difciles de la recuperacin. Esto significa, entre otras cosas, enfrentarse con la desorganizacin y la adaptacin a un entorno sin el ser querido. Es tambin uno de los factores que hace que el proceso de recuperacin tome tanto tiempo como 3-4 aos si no existen complicaciones.
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Debido a que cada ser humano participa en mayor o menor intensidad de nuestra realidad, de nuestro sentido de la vida, de nuestra personalidad ntegra y de nuestra confianza en el mundo, un primer paso es establecer qu tanto de cada uno de estos elementos (realidad, sentido de la vida, personalidad y confianza) estaba absorbido por o dependa del ser querido fallecido. Una vez alcanzado este objetivo, debemos entonces utilizar lo que queda de cada una de estas tres esferas como elemento o base para su reconstruccin. Ms nfasis deberemos poner en aquellos aspectos que ms seriamente se vean afectados por su dependencia del ser querido. Cmo recuperar nuestra realidad: La realidad que sirve como base a todas nuestras acciones, interacciones y expectativas (es decir, la rutina diaria, nuestras conversaciones con otros, nuestra forma de reaccionar a las cosas, nuestros proyectos, ilusiones, etc.) puede hacerse pedazos en mayor o menor medida segn participase en ella nuestro ser querido. Si logramos clarificar lo que nos queda de ella en cada uno de sus elementos (rutina diaria, conversaciones con otros, nuestras reacciones, proyectos, ilusiones, etc.) utilizaremos estos desechos como elementos para su reconstruccin. Esto significa que debemos establecer cules son cada uno de los elementos que componen nuestra realidad y realizar el ejercicio con cada uno de ellos. Esta tarea podemos hacerla solos, con la ayuda de un terapeuta o, ms apropiadamente, con la ayuda de nuestros familiares. El enfrentar la desorganizacin y la adaptacin a un entorno sin el difunto suele ser la tarea ms difcil para los deudos e incluso para aquellos que le acompaan en su duelo. El mundo se ha convertido en un lugar poco seguro y confiable -y la confirmacin de la identidad personal a travs de esa persona se ha interrumpido, la realidad supuesta se ha hecho aicos y las relaciones con otros tienen ahora que re-establecerse sobre una base completamente diferente. Distintos y complejos problemas debe ahora afrontar el superviviente: a. Reconstruir y recuperar su confianza en un mundo donde puede suceder cualquier cosa; b. Continuar, separar y establecer los lmites apropiados que le diferencien del difunto, confirmando as su identidad personal y recuperando la confianza en s mismo; c. Darle un nuevo sentido a la realidad y a la vida; d. Manejar la interaccin social ahora que ha perdido al ser tal vez ms importante de su vida; e. Abordar en solitario distintos problemas prcticos (econmicos, vivienda, hijos, etc.).
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Para facilitar este difcil proceso, aquellos que acompaan a una persona en duelo pueden: (1) Infundir seguridad, confianza y proporcionar un modelo de estabilidad; esto es especialmente importante, como hemos visto, cuando el mundo se ha llegado a percibir como inseguro e inestable y cuando los amigos y familiares lejanos han empezado a retirar su apoyo o no saben cmo ayudar de forma adecuada y efectiva; al abordar y aceptar con un sentido de seguridad sus diversos problemas, aquel que acompaa -ms su presencia- le transmiten un sentido de control y dominio. (2) Establecer un marco de continuidad al no desistir en el contacto ni dejarse abrumar por la ausencia aparente de soluciones a los distintos problemas. (3) Nuestros familiares, amigos, un terapeuta o nuestro grupo de duelo, pueden actuar temporalmente como "sustitutos interinos" (es decir, como una compaa pasajera mientras pasamos la fase aguda y nos sentimos capaces de reanudar nuestras otras amistades) con el fin de contribuir a la confirmacin de nuestra identidad (es decir, a que seamos capaces de reconocer lo que es nuestro y no del ser querido perdido) y a nuestra auto-estima, y participar de nuestra interaccin social durante el tiempo que precise el seguimiento del duelo. Adems, tambin pueden ayudarnos a abordar y manejar diferentes problemas prcticos (econmicos, vivienda, hijos, etc.); para ello se
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requiere que se acepte a los deudos como individuos y no como una categora de personas difciles de abordar. (4) Se puede facilitar la interaccin social al anticipar a los deudos lo que puede ocurrir en su entorno social y la forma en que reaccionan tanto ellos como el entorno a los cambios previstos; facilitar su integracin al ayudarles a entender estos problemas como naturales y propios de sus circunstancias individuales. Despus de cada paso tentativo, el individuo adquiere ms confianza, aprende nuevas formas de manejar la interaccin y establece relaciones sobre una base nueva y realista. A pesar de ello, son inevitables los fracasos temporales, decepciones y retrocesos. Al evaluar individualmente la naturaleza de las aparentes dificultades, y al discutir los mtodos para abordarlas, se minimiza la confusin y se establecen metas realistas. Aprender nuevos roles y recuperar el sentido de la propia identidad es un proceso lento, gradual y a veces desalentador; cada paso alcanzado da la oportunidad al acompaante para fortalecer la autoestima y confianza en s mismo, animndoles a dar el paso siguiente. El objetivo no es aconsejar a los deudos sobre cmo manejar sus problemas, sino en darles la oportunidad de anticipar y comprobar varias estrategias para abordarlos, guiando la discusin en lugar de explicar qu es lo que est bien y qu lo que est mal. Cmo recuperar nuestro sentido de la vida: El sentido de la vida que sirve como base a nuestra relacin diaria con otros y con el mundo, y a nuestros propsitos del presente y planes para el futuro, puede igualmente hacerse pedazos en mayor o menor medida segn participase en l nuestro ser querido. Si logramos clarificar lo que nos queda de ese sentido de la vida en cada uno de sus elementos (propsitos del presente, planes para el futuro, etc.) utilizaremos estos desechos como elementos para su reconstruccin. Esto significa que debemos establecer cules son cada uno de los elementos que le dan sentido a nuestra vida y realizar el ejercicio con cada uno de ellos. Esta tarea podemos hacerla solos, con la ayuda de un terapeuta o, ms apropiadamente, con la ayuda de nuestros familiares. Parte de este trabajo de recuperar el sentido de la vida, aunque ms tardamente, implica reinvertir en una relacin tan significativa como la que se ha perdido, es decir, formar nuevas relaciones y construir un nuevo sentido de la vida en el cual podr o no participar mayormente esta nueva relacin. Aquel que acompaa al deudo puede ayudar a ste a establecer diferentes contactos a los de la familia; para facilitar esto deber evaluar conjuntamente con el superviviente las cualidades propias de su entorno, sus intereses y habilidades sociales, y las incapacidades actuales. La familia del deudo puede ocasionalmente requerir ayuda para entender la importancia de establecer nuevas relaciones como una tarea apropiada del proceso de afliccin normal del adulto. En el caso de la prdida del cnyuge, es importante discutir posibles sentimientos de
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"deslealtad" con el difunto cuando una nueva relacin significativa se percibe como un posible "sustituto". Esta tarea de re-invertir en una nueva relacin involucra socializacin con nuevos compaeros y nuevos patrones de vida, y movimiento hacia una identidad nueva. Cmo recuperar nuestra personalidad: Es verdad que nuestra personalidad depende de muchas variables, si bien, cuando convivimos muchos aos con una persona llega uno a tal grado de intimidad que uno puede no saber que es realmente de uno y que era del otro, creando una forma de confusin entre nuestras personalidades. As, si logramos clarificar lo que realmente pertenece a nosotros en cada uno de los elementos de nuestra personalidad, utilizaremos esto como elemento para reconstruirla. Esto significa que debemos establecer cules son cada uno de los elementos que la componen y que no pertenecan al otro; es, de alguna forma, como volver a descubrir qu somos y para dnde vamos. El objetivo final no es aconsejar a los deudos sobre cmo manejar sus problemas, sino en darles la oportunidad de anticipar y comprobar varias estrategias para abordarlos (enfrentarlos), guiando la discusin en lugar de explicar qu es lo que est bien y qu lo que est mal. Durante este proceso de recuperacin debemos, adems, considerar: 1. Intervenciones precoces antes de que se establezcan patrones disfuncionales (es decir, formas no muy adecuadas para enfrentar el duelo o que pueden generarle a la persona ms dificultades que beneficios). 2. Intervencin sintomtica: a. Confrontar con la realidad la culpabilidad hacia uno mismo y hacia los otros (diferenciar entre culpa racional e irracional); b. Ayudar a corregir las negaciones y distorsiones; c. Trabajar el enfado y la rabia (orientacin constructiva); d. Confrontar la sensacin de traicin y abandono con la realidad; e. Explorar fantasas de futuro (efecto de la prdida sobre el propio futuro); f. Manejo grupal del estigma y la vergenza por las caractersticas de la muerte. 3. Intervencin relacional: a. Explorar las funciones de rol y la vivencia de fracaso del mismo.
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b. Confrontar la necesidad de encontrar una justificacin racional a la muerte (una causa medianamente aceptable).
4. Establecer un ritual de despedida. 5. Terapia individual y terapia grupal. Para dar una mayor factibilidad al proceso de recuperacin, el deudo debe considerar: 1. La institucin ms importante para podernos recuperar de la prdida de un ser querido es NUESTRA PROPIA FAMILIA (el duelo es un asunto de familia). Las fortalezas de soporte y apoyo que posee la familia son nicas, y nunca mejor aplicadas que en el caso de la prdida de uno de sus miembros. No debemos olvidar que la familia es especialmente buena es para los momentos malos, ms que para los llamados bueno (fiestas, cumpleaos, etc.). Adems de la familia como grupo de apoyo principal (F), debemos contar con al menos dos grupos alternos: (1) Uno o ms grupos de apoyo (F1) en nuestra comunidad (de amigos, grupo de oracin, de tertulia, de juego de cartas, gastronmico, etc.) y (2) Un grupo de duelo (F2) local o itinerante como recursos para la recuperacin. 2. Es preciso recuperar la comunicacin que se ve tan afectada por la muerte, que si lloro delante del otro tambin le estoy dando permiso de que lo haga conmigo, de que su angustia es slo el reflejo de la mscara que se quita y que esconda ante nuestra presencia y, finalmente, que puedo aplicar ese viejo y sabio adagio de la sabidura popular que dice que una pena compartida es media pena, y que mejor forma que hacerlo en familia. 3. La terapia del Hombro-Odo-Abrazo: la terapia ms importante para recuperarnos de la prdida de un ser querido es tan antigua que la hemos olvidado; se nos ha olvidado que los seres humanos somos puro afecto, ms afecto que cerebro, que necesitamos tocarnos (cosa que ya casi no hacemos), que el rgano del cuerpo que ms necesitamos de otra persona para recuperarnos no es precisamente su boca (no necesitamos un discurso), su cerebro o su corazn; el rgano del cuerpo ms importante para ayudar a otra persona a recuperarse de la prdida de un ser querido est precisamente a ambos lados de la cabeza, se llama odos; es decir, que nos escuchen una y otra vez decir el mismo curso (nos tenemos que volver cansones con el tema ese es el tema ms importante en nuestra vida ahora-, sin que nos interrumpan con esas frustrantes frases de otra vez con el mismo cuento, otra vez llorando). Necesitamos odos que tengan la paciencia de escuchar nuestra angustia, dolor, desesperacin rabia y tristeza una y otra vez, sin interrumpirnos (nosotros hablamos y ellos escuchan), prestndonos, eso s, sus hombros para recostar nuestra afligida existencia porque no hay nada como este
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dolor. Y, finalmente, que nos den el mejor de los remedios para el duelo: un abrazo. Ms no es un abrazo cualquiera, es un abrazo de 20-30 segundos, y al menos cada 4 horas. 4. Realizar entre todos una BIOGRAFA del Ser querido, pues ese ser querido era todo un personaje, un protagonista, un hroe en nuestra familia, quien amerita, como homenaje y recuerdo, la biografa ms completa de su vida, no slo para nosotros sino para futuras generaciones. 5. Puesto que el duelo no se resuelve con la razn ni con la inteligencia, sino con el corazn, no se trata tanto de pensar o razonar qu hacer para recuperarse: lo que se debe hacer, bsicamente, es SENTIR Y EXPRESAR lo que de nuestro corazn proviene. As, no se trata de reprimir los sentimientos, ms bien de articularlos en palabras (hablar), en papel (escribir), en sonidos (gritar o cantar) o con el ejercicio fsico. 6. Visitas al cementerio. A pesar de ser una opcin absolutamente personal (solo yo siento el dolor, solo yo se si me sirve) y de formar parte de los rituales del duelo, la visita al cementerio aporta, adems: (1) Libertad de expresin: Se trata de un lugar donde puedes hacer cualquier cosa (llorar, gritar, patalear, hablar con una pared, etc.) sin que nadie te diga nada pues es un lugar propicio para hacer este tipo de cosas. (2) Aplicar la tcnica (modificada) de la silla vaca: El hablar con el cuerpo del ser querido detrs de un pequeo muro, imaginndose que est all, escuchndonos -y an sin hacerlo as-, es una forma muy adecuada de descargar tensin, dolor y angustia. El proceso de recuperacin de la prdida de un ser querido consume gran cantidad de energa, tanto por el proceso en s como por lo que el deudo invierte en informar a otros en cmo ayudarle (pedagoga del duelo). Por ello, las instituciones y/u organizaciones deben invertir en la pedagoga del duelo de forma que la persona en duelo no gaste tanta energa en educar a otros sobre el cmo deben ayudarle y apoyarle. Con frecuencia, a muchas personas no les gusta hablar mucho de lo sucedido, del ser querido muerto, de lo que siente y lo que piensan, por no despertar su dolor o por sentirse incomprendidos. Sabemos que el escribir, escribir y escribir (una bitcora o diario de duelo) es tambin una alternativa excelente. Entre las virtudes del escribir, estn: 1. Permite guardar y evaluar los progresos. 2. Ayuda a la aceptacin. 3. Expresar y descargar emociones y pensamientos.
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4. Facilita el llorar. 5. Sentir presente al que muri. 6. Acompaarse. 7. Resolver asuntos pendientes. 8. Clasificar y registrar. 9. Me escucho.... 10. Permite objetivizar. 11. Honrar al difunto. 12. Mejorar la comunicacin. 13. Ubicacin de la realidad. 14. Mejora el conocimiento de s mismo. 15. Es el mejor de los oficios. 16. Es ms ntimo. Puesto que el duelo no se resuelve con la razn ni con la inteligencia, sino con el corazn, no se trata de pensar tanto o razonar cmo tiene uno que recuperarse: lo que se debe hacer es sentir y expresar el dolor, la angustia, la desesperacin y los dems molestos sntomas del duelo. Para recuperarnos es preciso curar el dolor (los distintos tipos de dolor) y recuperar nuestro mundo (en sus tres grandes esferas). Estas son las 2 grandes tareas del duelo. Al analizar el trabajo del duelo todo lo que debe hacer y a todo lo que se tiene que enfrentar para recuperarse de la prdida de su ser querido- encontramos varias cosas que pueden hacerle ms pesado o difcil su trabajo de recuperacin y que cada persona debe evaluar individualmente para de esta forma dirigir sus mayores esfuerzos hacia aquellas reas ms conflictivas (ver dibujo): 1. Cargas Propias del Duelo Son los componentes -sntomas y signos- propios de la afliccin: dolor, angustia, rabia desesperacin, sensacin de vaco, soledad, ansiedad de separacin, etc. 2. Cargas no intrnsecas al proceso
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Se trata de los obstculos que entorpecen y dificultan el desarrollo del proceso del duelo y que estn directamente relacionados con la afliccin y la prdida: falta de informacin, evitacin, represin, aislamiento, rechazo, entorno conflictivo no sano para el desarrollo del duelo, etc. 3. Asuntos Pendientes Son todas aquellas cosas relacionadas con prdidas previas de todo tipo (adems de los asuntos pendientes por la prdida actual) y que no fueron adecuadamente resueltas en su momento, generando una impronta en la situacin actual y/o alterando la capacidad de la persona para resolver la prdida actual. 4. Crisis concurrentes Se trata de los obstculos que entorpecen, dificultan y retrasan el desarrollo del proceso del duelo y que no estn directamente relacionados con la afliccin y la prdida: problemas econmicos, obligaciones mltiples, enfermedad de otro familiar, desplazamientos, violencia, etc. Una parte importante del trabajo del duelo consiste en ubicar a la persona u objeto perdido en el rea de los afectos; para ello es preciso "extraerlos" del afuera y ubicarlos dentro de uno mismo.
Manejo de los tiempos en el duelo como parte del proceso de recuperacin.
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LA FAMILIA COMO FACILITADORA DE CUIDADOS Las formas en las cuales las familias cuidan de s mismas son mltiples y muy variadas. Cada familia segn su historia, organizacin y estructura posee su propia jerarqua de prioridades que abordar de manera ms o menos efectiva. Bien es cierto que las familias no se agotan tanto fsica y emocionalmente si pueden participar de algn modo en el cuidado de cada uno de sus integrantes; tal colaboracin y el hecho de formar parte del grupo de ayuda-mutua pueden serles til en su propio proceso de duelo al permitirles reflexionar, no slo sobre el apoyo que su presencia supone sino tambin en la comodidad y bienestar que proporcionan con sus cuidados. Entre las formas de apoyo provisto por las familias destacan: 1. Disposicin de apoyo emocional Es el ms abstracto si bien el ms inmediato e imponente de los roles de la familia; adems, constituye la principal fuente de estrategias de afrontamiento externas para sus miembros. Aunque alguno de los miembros de la familia puede verse muy quebrantado por el fallecimiento, de ellos se espera, tanto por parte de ellos mismos como de otros, que sean capaces de contener sus sentimientos y funcionar soportivamente hacia los
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dems, situacin que con frecuencia es sobre estimada por ciertos especialistas y por otros allegados de la familia. 2. Responsabilidad compartida en la toma de decisiones El duelo produce complejas e inmediatas tomas de decisiones en la familia, especialmente en el deudo principal, en un momento en el que ste quiz sea menos capaz de tomarlas; habitualmente las familias dan un paso en este sentido, comprometindose y formando en ocasiones el punto de enlace necesario para evaluar y explorar un paquete de nueva y difcil informacin. 3. Disposicin de cuidados concretos En este sentido se confirma la importancia de la familia como un miembro activo de soporte y apoyo, particularmente cuando las ayudas domiciliarias no existen y el deudo principal (por ejemplo, una viuda con hijos pequeos) requiere de urgentes cuidados concretos en el domicilio. 4. Disponer un marco de continuidad Adems de todos los problemas que la familia ha de algn modo soportar y de las varias tareas que simultneamente ha de cumplir, debe llenar y reemplazar la prdida del rol y contribucin del miembro fallecido, afrontar antiguas y nuevas demandas, satisfacer las necesidades emocionales de los dems miembros de la familia que se ven sbitamente aumentadas por la crisis del duelo y continuar adaptndose a las multitudinarias funciones para las cuales era previamente responsable (alimentacin, educacin, crianza, economa familiar, etc.). Este mantenimiento de la estabilidad en medio del cambio puede ser una de las tareas ms agotadoras para los miembros de la familia, precisamente en un momento en que sus estrategias de afrontamiento estn siendo fuertemente tensionadas. Aunque estas tareas no pueden ser llamadas "cuidado directo del duelo" si que son esenciales para su bienestar. EL TRABAJO CON LOS FAMILIARES Aproximacin centrada en la familia La incertidumbre y las mltiples demandas difciles, propias del duelo, comnmente crean dificultades en las relaciones y funcionamiento de la familia aun cuando su respuesta al duelo haya sido apropiada y adaptativa. Es improbable que los miembros del grupo puedan resolver tales dificultades si, en primer lugar, disponen de informacin poco clara o adecuada respecto a su propia manera de funcionar y de lo que es y cmo se manifiesta el duelo. Desde la perspectiva del sistema familiar, toda esta presentacin de quejas no slo son problemas nicos en su propio derecho, sino que tambin claramente marcan la disfuncin familiar. Evaluar slo los problemas que se presentan abiertamente puede ser insuficiente debido a que estos son alimentados por una ms profunda dinmica familiar. Cuando los problemas o creencias implcitas son hechos explcitos, y las diferencias entre el pasado y el presente son sealadas, pueden ser ms fcilmente manejadas, la
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tensin suele disminuir y el comportamiento llega a ser ms apropiado. Cuando no lo son, causan un estrs continuo en la familia y dificultades de manejo. En otras ocasiones, por el contrario, como en tantos otros aspectos de la consejera, la mejor opcin puede ser dejar evolucionar espontneamente y vigilantemente la maduracin del proceso sujeto a evaluacin, que el tratar de modificar unas estrategias de afrontamiento por molestas que estas puedan parecer. En cualquier caso, es indispensable que toda la familia cuente con la oportunidad de discutir y aclarar la naturaleza y las manifestaciones del duelo, y el curso que esta seguir dentro de lo previsible. Siempre que sea posible, todos los familiares cercanos deben participar, adems, en la discusin de los planes para decidir qu hacer con las cosas del fallecido y sobre el cmo cada uno actuar con el fin de que se expresen y resuelvan las preocupaciones individuales y generales. Una vez que se establecen y se llama la atencin sobre los aspectos comunes de su problema, es posible desarrollar mtodos de apoyo mutuo para los momentos de tensin que el futuro pueda deparar. Por otra parte, se pueden recoger patrones disfuncionales antes de que ellos alcancen el punto de una ruptura aguda. Reconocindoles ms tempranamente, posiblemente ms efectiva sea la intervencin. Con frecuencia ser preciso repasar una misma explicacin en varias ocasiones hasta que los familiares distingan lo que pueden esperar de s mismos y de otros durante el duelo. Para la aproximacin centrada en la familia contamos con cuatro herramientas bsicas y cuatro amplias reas de intervencin esquematizadas de la siguiente forma: EQUIPO ASISTENCIAL (Herramientas) FAMILIA (Intervenciones) Clarificacin y control: Examinar el problema directamente; proporcionar slo informacin confiable y segura; redefinir y reducir el problema a un tamao manejable; considerar posibles y probables consecuencias de cualquier intervencin. Suministro inmediato de confort emocional Colaboracin: Compartir las preocupaciones sin compartir las angustias; considerar la interconsulta de otro profesional; controlar y prever la impaciencia; sugerir varias direcciones y propsitos que reflejen la comprensin del problema. Elaboracin de un sistema ampliado de soporte (por ejemplo, grupo de duelo) Confianza directa: Animar la expresin de sentimientos reprimidos; permitir la evitacin temporal, la distraccin y el respiro; conocer las estrategias familiares que funcionaron en el pasado; permitir la ventilacin de las dudas, recelos y confusiones. Tratar con patrones disfuncionales Enfriamiento: Modular y apaciguar las tendencias a los extremos emocionales; favorecer la autoestima y la confianza en s mismo; enfatizar las acciones racionales, prcticas y prudentes. Educacin en duelo Suministro inmediato de confort emocional
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El apoyo directo a los miembros de la familia es de alguna forma comparable en mtodo y propsito al apoyo de la familia sobre ella misma: la ayuda de unos resultar en mejora de otros. Estimular la expresin de sentimientos entre los miembros del grupo, legitimando, cuando est indicado, la presencia de emociones como el enojo, el resentimiento, la decepcin, la tristeza, la impotencia y la incertidumbre es una estrategia que facilita el confort emocional. Con bastante frecuencia, los familiares tienden a sentirse inhibidos para expresar sus sentimientos ante lo que sucede, por el temor de creer que no tienen derecho a hacerlo y de angustiarse ms as mismos o a otros. Tambin suelen pensar que sus costumbres familiares no pueden seguir siendo mantenidas debido a que estn de duelo, y que el estrs y los trastornos que estn experimentando son nicos y vergonzosos. Cuando lo implcito se hace explcito se proporciona una mejora inmediata de la tensin interna y los miembros descubren que los trastornos y las ambivalencias son comunes a todos, que ellos como individuos tienen derecho a necesidades complejas en estos momentos, que como familia son reconocidos y respetados y, finalmente, que tambin tienen derecho a afligirse. De esta forma se fortalece el sentido de familia y de grupo. Elaboracin de un sistema ampliado de soporte Las familias deben ayudarse ellas mismas desde el punto de vista emocional y prctico; cuatro reas importantes de intervencin han demostrado ser tiles a las familias: (1) Educacin prctica en duelo. (2) Suavizar la interface unidad de duelo/familia. (3) Movilizacin y suministro de ayuda social (recursos externos). (4) Restablecimiento de la comunicacin familiar. El colapso de la red de comunicacin intrafamiliar, el aislamiento de los miembros, la redistribucin de los roles y la confusin personal son algunas de las ms importantes dificultades que afronta la familia en duelo. El proceso de comunicacin intrafamiliar no se refiere slo a la capacidad y permisividad para hablar de los hechos relacionados con la muerte y el duelo, y la forma de manejar los distintos problemas que se van presentando, este proceso incluye la creacin de un clima apropiado que permita y anime la expresin abierta de los sentimientos individuales de cada uno de los miembros del grupo. El concepto de cohesin, aspecto prioritario en el proceso de comunicacin, hace referencia a la forma como los miembros cercanos de la familia se sienten unos con otros, que tanto apoyo/disponibilidad ofrecen, la existencia de alianzas, subgrupos o triangulaciones, y de reglas "tcitas" de la familia (p. ej., los pensamientos tristes no deben ser expresados, no se debe llorar delante de los dems). La comunicacin abierta y sin limitaciones tcitas en la expresin de sentimientos, as como el grado de sincrona que existe entre las distintas estrategias de afrontamiento desplazadas por los miembros del grupo familiar, son los principales elementos de la cohesin familiar. Si la
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sincrona de sus estrategias es un elemento destacable, actuar en forma sinrgica en el control del estrs y la angustia; si, por el contrario, el antagonismo es un elemento al menos evidenciable, puede conducir a que los miembros se aslen unos de otros, experimenten abandono o falta de empata, cuando es, simplemente, un diferente estilo de afrontamiento. Con frecuencia, el acompaante de duelo tendr que hacer de interprete y mediador, y explicar a unos individuos lo que otros piensan y saben, las causas de su enojo o retraimiento y como perciben su situacin y la de otros. De esta forma se puede lograr establecer un rea de comprensin compartida como base para continuar la interaccin, aspecto que cobra mayor relevancia si los miembros tratan de ocultarse unos a otra informacin potencialmente angustiante, como suele ser lo habitual, a costa de una comunicacin abierta y espontnea. Los patrones disfuncionales hacen referencia a aspectos del funcionamiento familiar no adaptativos llevados por su estructura y que son motivo de conflictos actuales, ya sea por dificultades pre-existentes o por la crisis del duelo. Durante el duelo se crean una serie de "puntos de acceso" durante los cuales nuevos patrones de funcionamiento no adaptativo suelen formarse y cuya solidificacin puede conducir a dificultades tardas; si estn recin formados, es posible alterarlos de forma constructiva y madurativa sin necesidad de usar tcnicas especiales de terapia familiar; si lo que est ocurriendo es la cristalizacin de dificultades arrastradas de antes, puede ser difcil efectuar cualquier cambio sin la ayuda de una terapia familiar a largo plazo. Redefinir y reducir los problemas a un tamao manejable, y considerar posibles y probables alternativas de intervencin, contando siempre con la participacin de los miembros de la familia, junto a la estratificacin y establecimiento de prioridades, da un sentido de control y dominio que devuelve la confianza a los miembros de la familia para la bsqueda de una solucin apropiada a sus problemas. Educacin en duelo El tiempo dedicado a informar y discutir con la familia todos los aspectos relacionados con el duelo, la afliccin y el luto, y la forma en que estos pueden ser abordados, reforzados o controlados evita la formacin posterior de una espiral de malentendidos y da a la familia un sentido de dominio y control sobre las circunstancias que rodean el duelo por la muerte de su ser querido. Aspectos relacionados a su propio comportamiento ante el morir y la muerte, previsibles y esperados, integrar la secuela de la forma de la muerte, dominar los retos del desarrollo, darle al duelo y al morir un significado en la vida, desarrollo del concepto de muerte en el nio y modelos de intervencin, y, particularmente, anticipar, informar y discutir los aspectos relacionados al duelo integran algunos de los temas relacionados de la educacin tanatolgica necesaria en estos momentos. Para hacer justicia a la familia, uno debe ser capaz de considerar las complejas y algunas veces contradictorias hiptesis, y de reconocer su labor de asistencia
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intrafamiliar, su fortaleza, coraje, paciencia, generosidad, flexibilidad y capacidad de afrontamiento; debemos ayudar tanto al cambio como a la estabilidad; sealar y estimular las fuentes de fortaleza; replantear los conflictos de una forma constructiva y no dejarse perturbar al reconocer y manejar las fricciones y disfunciones encontradas. Una vez conseguida la valoracin psicosocial de la familia, el profesional que acompaa al duelo est en la delicada situacin de sopesar las diferentes aproximaciones, algunas de las cuales pueden, de hecho, ser incompatibles. Las intervenciones debern ser lo suficientemente flexibles como para satisfacer el espectro de las necesidades de la familia, y lo suficientemente especficas como para abordar y manejar los problemas identificados. El propsito global es aproximarse a la solucin ms adecuada al grupo familiar entre los complejos y conflictivos requerimientos.
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