AMIB- ASSOCIAO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA Curso de Ps-Graduao em Medicina Intensiva

DIABETE X UTI

Cuiab, Outubro de 2011

GUILHERME GRASSANI SILVA

DIABETE X UTI

Monografia apresentada ao Curso de Especializao em Medicina Intensiva, em cumprimento exigncia para obteno do ttulo de especialista.

Cuiab, Outubro de 2011

AGRADECIMENTOS

Agradeo todas as dificuldades que enfrentei; no fosse por elas, eu no teria sado do lugar. As facilidades nos impedem de caminhar. Mesmo as crticas nos auxiliam muito.

EPGRAFE

Que bela a inveno do homem Willian Sheskepeare

SUMRIO

INTRODUO ........................................................................................................................ 06

2.0- FISIOPATOLOGIA .......................................................................................................... 08

3.0-UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA X PACIENTE CRTICO .................................. 10

3.1-Controle glicmico restrito em terapia intensiva .................................................... 11

4.0-HIPERGLICMIA X CONROLE GLICMICO EM PACIENTE CRTICO ................ 15

5.0-PROTOCOLO DE CONTROLE GLICMICO ................................................................ 20

5.1- Controle da glicemia atravs da bomda de infuso ............................................... 21

CONCLUSO .......................................................................................................................... 23

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................................... 24

INTRODUO

A glicemia a quantidade de glicose no sangue (GUYTON AC, HALL JE., 2002). As medies destes parmetros so importantes na deteco e preveno da hiperglicemia e da hipoglicemia. A hiperglicemia um achado comum nos pacientes graves internados na unidade de terapia intensiva (UTI). Este estado provoca uma srie de problemas sobre vrios rgos e sistemas, como problemas cardiovasculares, cerebrovasculares isqumicos, insuficincia renal aguda, septicemia e disfunes orgnicas, provocando maior chance de morte. Na ltima dcada, vrios estudos foram publicados sobre o controle glicmico no ambiente de terapia intensiva. Estudos com base na fisiopatologia da glicose e glicotoxicidade celular permitiram compreender melhor o impacto deletrio da hiperglicemia no paciente crtico, enquanto estudos epidemiolgicos revelaram forte associao entre hiperglicemia e mortalidade na UTI. Portanto, evidenciar a importncia do controle glicmico intensivo no paciente crtico, tem se tornado foco de grande importncia nos ensaios clnicos mais recentes. Quase oito anos aps a publicao do estudo pioneiro de VAN DER BERGHE et al., (2001) o controle glicmico se tornou um cuidado extensamente implementado e priorizado no atendimento de pacientes internados em UTI. Contudo, meta anlises recentes demonstraram que o controle glicmico rgido melhorou os resultados clnicos dos pacientes envolvidos. Ademais, a utilizao de um protocolo de controle glicmico com insulinoterapia endovenosa tem demonstrado reduo da morbidade e mortalidade em uma unidade de terapia intensiva. Desde ento, o desafio dos novos estudos tem sido revelar os benefcios significativos usando esta estratgia e definindo como deve ser o controle glicmico em pacientes de terapia intensiva, sem colocar em risco a segurana do paciente e, sobretudo,

avaliando sub populaes de pacientes que podem se beneficiar desta abordagem teraputica. No entanto a mensurao precisa dos nveis glicmicos e a utilizao de insulinoterapia venosa um tratamento complexo e o resultado depende de implementao adequada do protocolo. Uma vez que, o cuidado intensivo dispensado a paciente crtico torna-se mais eficaz quando desenvolvido em unidades especficas, que propiciam recursos e facilidades para a sua progressiva recuperao. Portanto, a UTI uma rea restrita que renem profissionais heterogneos, restritamente capacitados, no intuito de prestar assistncia aos pacientes em estado crtico. E que, a equipe de enfermagem deve estar preparada para a qualquer momento atender pacientes com alteraes em seus padres fisiolgicos, as quais requerem conhecimento especfico e tcnico assim como, destreza para tomar decises e implementlas em tempo hbil. Diante disso, autoras da presente pesquisa, consideram de suma importncia levantar discusses literrias sobre o controle glicmico, com o intuito de embasar a assistncia de enfermagem intensivista, para que esta seja oferecida com qualidade aos clientes envolvidos. Esta idia de trabalhar este tema est em concordncia com o atual conceito vigente em terapia intensiva, a qual se observou que a normalizao das variveis fisiolgicas e os nveis glicmicos podem estar diretamente associados com benefcios clnicos.

2.0-FISIOPATOLOGIA

A fisiopatologia da hiperglicemia aguda no doente crtico, difere do diabete melito. No diabetetipo I h uma deficincia absoluta de insulina que resulta da destruio autoimunomediada das clulas beta, produtoras de insulina. No diabete tipo II, a fisiopatologia multifatorial e est geralmente acompanhada por uma sndrome metablica. Esta inclui no apenas, a intolerncia glicose, mas tambm resistncia insulina, obesidade, dislipidemia e hipertenso, todos fatores de risco para doena cardiovascular. Ao contrrio do diabete tipo I, ela caracterizada pela resistncia insulina que resulta na deficincia relativa na produo deste hormnio (TURINA M, CHRIST-CRAIN M, POLK HC., 2006). A hiperglicemia do doente crtico envolve principalmente, a resposta

neuroimunoendcrina ao estresse, onde h secreo aumentada de ACTH, GH, endorfinas, prolactina, cortisol, glucagon e adrenalina, assim como, uma diminuio na secreo e ao da insulina2,8. Este desequilbrio hormonal favorece a hiperglicemia por promover glicogenlise, gliconeognese e resistncia perifrica e heptica insulina. Em situaes de estresse como na sepse, a liberao de citocinas pr-inflamatrias como IL-1, IL-6 e principalmente, o TNF- promovem, alm da secreo de glucagon, o aumento da resistncia perifrica e heptica insulina (menor expresso dos receptores GLU4) e o up regulation de receptores GLUT-1 e GLUT-3 (no-insulino dependentes). Isso determina entrada de glicose dependente da glicemia plasmtica no sistema nervoso central e perifrico, hepatcitos, clulas endoteliais e imunolgicas, tbulos renais e na mucosa gastrointestinal. Outros fatores relacionados a hiperglicemia em pacientes de UTI so: a administrao exgena de glicose, nutrio enteral e parenteral; o repouso prolongado no

leito; e emprego de frmacos como: catecolaminas, diurticos tiazdicos, difenilhidantona, corticosterides e outros imunossupressores (ciclosporina e tracolimus). O efeito deletrio da hiperglicemia no doente crtico agudo, ao contrrio dos indivduos com diabete e tratados ambulatorialmente. Os mecanismos envolvidos no esto completamente esclarecidos, porm recentemente foi demonstrado que a normoglicemia reduz a produo de superxidos, melhorando a funo mitocondrial dos hepatcitos. Questiona-se tambm, uma proteo mitocondrial dos neurnios. Nveis glicmicos elevados alteram a funo imunolgica, e um controle glicmico adequado, melhora a funo de macrfagos/neutrfilos. A insulina exerce efeito antiinflamatrio que foi demonstrado pela queda na produo de protena C-reativa. Ela tem efeito anabolizante, melhora os nveis lipdicos, melhora a funo endotelial e tem efeitos favorveis na coagulao e fibrinlise. VAN DEN BERGHER, e colaboradores em 2006 descreveram como nico efeito adverso da insulinoterapia intensiva, a hipoglicemia. A insulinoterapia intensiva aumentou em seis vezes a incidncia de hipoglicemia (18,7% vs 3,1%, p<0,001) (VAN DEN BERGHE G, WILMER A, HERMANS G, et al., 2006). E apesar de no ter havido bito relacionado tal terapia, a hipoglicemia pode causar dano, e portanto, foi identificada como um fator independente de risco letal nos pacientes clnicos de UTI.

3.0- UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA X PACIENTE CRTICO

As primeiras Unidades de Terapia Intensiva surgiram na dcada de 50 na Europa e EUA, no auge dos acontecimentos dramticos da epidemia de poliomielite. Surgiram [...] para um adequado atendimento aos pacientes com crescentes nveis de complexidade e cuidados (SILVA E., 2005) em virtude do crescente nmero de pacientes gravemente enfermos [...] admitidos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) em todo o mundo demandando intervenes em geral, de alta complexidade (APPOLINRIO RS.,2007). No entanto, estas unidades hospitalares devem estar providas de tecnologia e com caractersticas prprias para o atendimento de pacientes. A UTI uma unidade hospitalar destinada a diagnosticar, tratar e manter estveis doentes em iminente risco de morte, porm com quadro clnico potencialmente reversvel. Essas unidades diferenciam-se de outros setores do hospital justamente por oferecer tratamento especializado e intensivo para o paciente crtico com uso de equipamentos sofisticados juntamente com recursos materiais necessrios, auxlios tecnolgicos e humanos diferenciados para uma melhor abordagem ao paciente grave. E que tambm dispem de assistncia de enfermagem ininterruptas. DIAS et al., (2006) conceitua pacientes crticos como aqueles com desequilbrio de um ou mais dos principais sistemas fisiolgicos, com perda de sua auto-regulao, mas que apresentam alguma chance de recuperao. Vale salientar que pacientes crticos so tambm, aqueles que apresentam lactato aumentado, hemodinmica instvel ou com sinais de sepse grave, mais ainda, choque sptico, acidente vascular enceflico e hemorragia intracraniana. Incluindo aqueles que fazem uso de drogas vasoativas com sinais claros de hipoperfuso perifrica e pacientes sem resposta a insulina subcutnea.

Tais pacientes devem ser mantidos em sistema de vigilncia contnua, sendo esta necessria em vista de mudanas rpidas em seus parmetros clnicos, podendo agravar o estado do doente (APPOLINRIO RS., 2007). Com isso so necessrias decises imediatas para evitar o desequilbrio clnico do paciente. O objetivo das UTI vai pouco a pouco se delineando para uma melhora do nvel de qualidade dos servios hospitalares, mediante a reduo da mortalidade de casos graves recuperveis. No entanto as Unidades de Tratamento Intensivo devem funcionar atendendo a um parmetro de qualidade que assegure a cada paciente. [...] O direito sobrevida, assim como uma assistncia humanizada, uma exposio mnima aos riscos decorrentes dos mtodos propeduticos e do prprio tratamento em relao aos benefcios obtidos (VARGAS D., BRAGA AL.,2002). Salienta-se que a UTI constitui um grupo homogneo de atendimento aos pacientes crticos, possuindo alm da clnica geral outras especialidades, podendo compreender unidades cardiolgica, coronariana, neurolgica, respiratria, trauma, queimados, dentre outras. Portanto, as unidades de tratamento intensivo so servios que renem diversos profissionais, especialmente treinados e qualificados, no intuito de prestar assistncia aos pacientes em estado crtico. E no devemos esquecer que a admisso de um paciente na UTI comumente requer uma rpida interveno, j que o paciente apresenta alto risco de instabilidade de um ou mais sistema fisiolgico, com possveis agravos sade, cuja vida pode encontrar-se no limite com a morte.

3.1- Controle Glicmico Restrito em Terapia Intensiva

A glicemia a medida de concentrao de glicose no plasma sanguneo, no qual varia de acordo com as alteraes metablicas. A dosagem glicmica normal em jejum est entre

110 e 125 mg/dl. Por conseguinte, a glicemia em condies normais mantida por vrios mecanismos regulatrios do ser humano e interaes de diversos hormnios. O controle glicmico feito freqentemente com pequenas amostras de sangue em uma linha arterial, venosa ou capilar, sendo que os aparelhos para determinao da glicemia permitem a monitorizao a partir de uma gota de sangue. Lembrando que as micropunes devem ser individualizadas e vrias vezes ao dia. Esse um procedimento imprescindvel e de substancial importncia na avaliao do estado do paciente. Um controle glicmico rigoroso requer medidas glicmicas de hora em hora at estabilizar trs valores consecutivos dentro de uma faixa alvo. Aps a estabilizao nos nveis glicmicos medir a glicemia de 2/2h e, se estvel por 12 24 hora. O controle glicmico pode ser espaado para 4/4 horas se no houver alterao significativa na condio clnica do paciente e este no sofrer alterao no suporte nutricional. Porm se ocorrer um dos seguintes elementos como, qualquer alterao na taxa de infuso de insulina (glicemia capilar fora da faixa alvo), alterao significativa na condio clnica do paciente, incio ou interrupo de vasopressores ou corticoesterides, mas ainda, incio ou interrupo de terapia dialtica renal ou modificao de terapia nutricional, com isso, deve-se considerar o reincio horrio da glicemia capilar at estar estabilizado novamente (DIENER JRC, PRAZERES CEE, ROSA
CM, ALBERTON UC, RAMOS CCS., 2006).

Entretanto, esse controle glicmico envolve diversos cuidados como padronizao de protocolos, treinamento do pessoal de enfermagem e utilizao de equipamentos adequados a fim de evitar riscos excessivos de hipoglicemia e ineficcia do controle. VAN DEN BERG, et al., (2006) em seu estudo observou que, o controle glicmico restrito e a utilizao de terapia insulnica endovenosa contnua visando glicemias entre 80 e 110mg/dl, diminuram a letalidade de 8% para 4,6% como tambm, em 41% a insuficincia

renal aguda . Alm disso, houve diminuio do tempo de permanncia em UTI, diminuio da necessidade de suporte ventilatrio e incidncia reduzida de sepse. No estudo de, DE LA ROSA, et al.,(2008), o controle glicmico melhorou significativamente a morbidade na UTI, diminuindo a bacteremia em 46% e o diagnstico de polineuropatia em 44% nos pacientes crticos. Estes valores resultaram de um estudo no qual os pacientes foram submetidos interveno com insulinizao intensiva em uma UTI. Porm, BRANCO, et al., (2007) em seu estudo, verificou que o risco de morte se associou linearmente com o grau de hiperglicemia. Assim, as principais organizaes mundiais de terapia intensiva passaram a recomendar o controle estrito da glicemia como parte da terapia padro em pacientes na UTI. Estudos recentes comprovam que a hiperglicemia acentuada com nveis acima de 180mg/dl prejudicial ao paciente com enfermidade aguda grave. Com isso, esforos vigorosos devem ser empregados para evit-la. Todavia, evidncias disponveis em estudos, indicam que valores inferiores a 150mg/dl proporcionam os melhores benefcios com menor risco de hipoglicemia. Paralelamente foram implementados protocolos de infuso de insulina IV destacados para o controle da hiperglicemia nos pacientes em estado crtico permitindo melhorar o controle glicmico sem aumentar significativamente a incidncia de hipoglicemia. Destarte, um descontrole nas taxas glicmicas dos pacientes em estado crtico pode influenciam no prognstico. Uma vez que um controle glicmico com uma manuteno estrita da euglicemia contribui para reduo de complicaes e melhora a situao clnica do paciente. Portanto, para que o controle glicmico seja implementado com sucesso, necessrio esforos e percepes de enfermeiros intensivistas, visto que so responsveis pelo monitoramento da glicemia e ajuste da dose de insulina nos pacientes envolvidos.

Por conseguinte, a monitorizao da glicemia primordial para direcionar as aes que envolvem o tratamento de pacientes crticos. Pois, os resultados obtidos permitem reavaliar a teraputica instituda mediante os ajustes de doses de insulina, proporcionando melhora da qualidade de vida e diminuio das complicaes decorrentes do mau controle metablico. Todo esse controle ora mencionado realizado na unidade de terapia intensiva dispondo de uma infra-estrutura prpria, recursos materiais especficos e recursos humanos totalmente especializados - e se destina ao tratamento de pacientes enfermos, que, atravs de uma prtica assistencial segura e contnua, busca restabelecer as funes vitais do corpo.

4.0- HIPERGLICEMIA X CONTROLE GLICMICO EM PACIENTES CRTICOS

J foi demonstrado que a hiperglicemia um marcador de mau prognstico para pacientes graves, tanto clnicos quanto cirrgicos (RODRIGUES RC., 2008). Porm, outros estudos demonstraram que a hiperglicemia pode ser desencadeada por motivos bem caractersticos de uma rotina de UTI, e como principais causas temos o estresse, no qual se deve provavelmente a um excesso de hormnios endgenos. Temos ainda as patolgicas, cirrgicas e trauma que tambm, podem influenciar na liberao de mediadores inflamatrios, com isso levando resistncia insulina e causando hiperglicemia. Como tambm o diabetes pr-existentes, agentes farmacolgicos e as intervenes nutricionais (BALDASSO E,
GARCIA PCR, PIVA JP, BRANCO R. 2006).

Tudo isso pode contribuir para que o paciente venha sofrer episdios de hiperglicemia na UTI. Assim, identificar e compreender os fatores que levam a ocorrncia de quadros hiperglicmicos em pacientes crticos so importantes para que se possa intervir no desenvolvimento de estratgias para controlar essa combinao de fatores. Por isso, a estratgia de controle glicmico rgido com insulinoterapia endovenosa, tem demonstrado reduo de mortalidade em unidades de terapia intensiva. A elevao da glicemia durante um perodo de enfermidade crtica, e um quadro glicmico previamente ignorado ou descrito como adaptativo, tornou-se alvo de importncia teraputica depois que o estudo de VAN DEN BERGHE, et al., (2001) demonstrou que o controle intensivo dos nveis glicmicos (alvo de 80-110mg.dL-1) reduziu a mortalidade e morbidade em pacientes crticos. Mais recentemente, RADUAN, (2009) em seu estudo no qual avaliou pacientes com Insuficincia Aguda do Miocrdio (IAM), com um diagnstico prvio de diabetes mellitus ou no, evidenciou que a hiperglicemia aumenta a mortalidade em

at quatro vezes aps o evento cardiovascular, bem como amplia as chances de um paciente crtico desenvolver insuficincia cardaca e choque cardiognico. No entanto, uma diminuio na mortalidade foi observada em um subgrupo de pacientes tratados com o controle intensivo da glicemia. J estudos de KRINSLEY, (2003), afirmam que o controle glicmico, numa populao mista de pacientes crticos, reduziu significativamente a incidncia de disfuno de rgos, a mortalidade e o tempo de permanncia na UTI. O benefcio do controle rigoroso da glicemia concerniu com a reduo na taxa de mortalidade, mas tambm aos efeitos antiinflamatrios da insulina, levando a menor produo de radicais livres e contribuindo para menor glicotoxicidade e conseqentemente protegendo o metabolismo mitocondrial e sua ultra-estrutura. Uma vez que, a glicotoxicidade responsvel por um estresse oxidativo crnico ao nvel tecidual, tendo um importante papel na gnese das complicaes crnicas (MARCONDES JAM., 2003). Esses fatores mencionados justificam a introduo de tecnologias cada vez mais aprimoradas na tentativa de preservar e melhorar a vida do paciente em estado crtico, atravs de teraputicas e controle glicmico intensivo, assim como manter um constante monitoramento destes pacientes. E para tal, so necessrios profissionais de sade altamente capacitados e habilitados (VARGAS D., BRAGA AL., 2002). A finalidade de um controle glicmico ajudar na preveno de complicaes e no monitoramento dos parmetros vitais de um paciente crtico, e tambm diminuir cada vez mais a mortalidade, atravs de cuidados mais intensivos e da observao individual, contnua e integral de acordo com as necessidades de cada paciente. Visto que, esse controle pode proporcionar melhor compreenso acerca dos fatores que desencadeiam as complicaes advindas da doena.

Alm disso, a construo de um perfil glicmico favorece conhecer a deteco de excurses glicmicas do paciente, e podem diagnosticar a apresentao de episdios de hipoglicemia ou hiperglicemia, levando em considerao a importncia de tais distrbios endcrinos. A hipoglicemia pode levar o paciente ao coma se no for tratado, e suas manifestaes clnicas so: sudorese, taquicardia, ansiedade, palpitaes e manifestaes neuroglicopnicas como cefalia, confuso mental e convulses. Porm, a deteco desses episdios hipoglicmicos nos pacientes crticos fica dificultada principalmente nos inconscientes e naqueles que fazem uso de ventilao mecnica (DIAS AT; MATTA PO; NUNES WA., 2006). Por esse motivo, um protocolo de manuseio adequado deve incluir determinaes freqentes de glicemia com recomendaes especficas para alterar as taxas de infuso e exigir administrao imediata de glicose hipertnica na vigncia de um evento hipoglicmico. Em contrapartida, tem-se a hiperglicemia, uma reao natural do organismo ao estresse metablico, devido s alteraes hormonais. Entretanto, os cuidados ao paciente crtico aumentam a resposta hiperglicmica, com o uso de corticosterides, terapia com vasopressores, agentes adrenrgicos e terapia nutricional rica em glicose. Os nveis glicmicos elevados esto associados ao aumento de morbi-mortalidades aps queimaduras, cirurgia, acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocrdio (IAM), traumatismo craniano (TCE) e sepse (ULLER, AR., 2007). Atualmente a hiperglicemia reconhecida como um sinal de mau prognstico, incluindo a mortalidade. Em nvel cerebral, estudos demonstraram que a concentrao elevada de glicose sangunea em pacientes crticos tem vrios efeitos deletrios sobre a funo neurolgica, enquanto que a preveno da hiperglicemia com insulinoterapia intensiva durante os cuidados intensivos protege contra danos ao sistema nervoso central e perifrico.

A partir dos resultados de VAN DEN BERGHE et al., (2001,2003), a abordagem da hiperglicemia nos pacientes crticos e o controle estrito da glicemia com o uso de infuso de insulina endovenosa foi rapidamente incorporado como tcnica teraputica na UTI. Conseqentemente, pesquisas foram iniciadas procurando evidenciar se o efeito benfico observado se atribua insulina, ao controle glicmico estrito ou a somatria de ambos. Baseados em estudos, autores concluem que a diminuio dos nveis de glicose sangunea, ou os efeitos refletidos pela normoglicemia mais do que a quantidade de insulina utilizada, que esto relacionados com os efeitos protetores sobre a morbidade e mortalidade vistos na terapia intensiva com insulina (VAN DEN BERGHE G, WILMER A, HERMANS G,
MEERSSEMAN W, WOUTERS PJ, MILANTS I, et al.,2006).

Todavia, o nico efeito oposto da insulinoterapia intensiva a hipoglicemia. Em vista disso, foi identificada como um fator independente de risco letal nos pacientes clnicos de UTI. Conseqentemente, os provveis motivos do aumento na incidncia de hipoglicemia so: o excesso de insulina administrada, deficincia na resposta ao glucagon e epinefrina, nveis de conscincia rebaixados quando glicemia (< 70mg.dL), sedao, como tambm a interrupo do suporte nutricional e disfunes dos sistemas orgnicos. Portanto, a monitorizao, assim como o registro freqente da glicemia nestes pacientes, contribui para alcanar a faixa glicmica alvo e prevenir efeitos adversos relacionados hipoglicemia. Vale salientar que, a monitorizao da glicemia dos pacientes admitidos em uma terapia intensiva por sua vez, um excelente recurso utilizado para retratar as flutuaes glicmicas e com isso, avaliar o estado hemodinmico do paciente. Alm disso, uma ferramenta bastante utilizada pela equipe de enfermagem no acompanhamento dos pacientes em esquema de tratamento intensivo. Seu objetivo principal a obteno de dados que

possibilitam um diagnstico rpido de alteraes dos sistemas vitais e propiciar intervenes teraputicas imediata. Desta forma um controle glicmico junto uma assistncia podem melhorar a qualidade de vida dos pacientes e reduzir o desenvolvimento de complicaes.

5.0- PROTOCOLO DE CONTROLE GLICMICO

Baseado nos benefcios do controle glicmico alcanado pelo uso de infuso contnua de insulina e controle estrito da glicemia no cenrio de pacientes criticamente doentes, foi sugerido um modelo de protocolo clnico com conduta para o manejo dos pacientes enfermos, no qual inclui o controle da glicemia capilar, o preparo e administrao da soluo de insulina, suplementao em bolus, e principalmente a vigilncia do doente. Esse controle pode ser utilizado no intuito de controlar precoce e mais efetivamente os pacientes crticos durante sua internao na unidade de terapia intensiva. Autores sugerem que seu uso seja considerado em pacientes com e sem diabetes aps infarto agudo do miocrdio, aps cirurgias cardacas e em indivduos criticamente doentes. O presente estudo baseou-se no protocolo de Yale, no qual os resultados demonstraram que ele foi efetivo e melhorou significativamente o controle glicmico numa populao de pacientes graves internados em uma UTI. O respectivo protocolo se mostrou de fcil aplicabilidade, seguro e eficaz no seu objetivo em manter um controle estrito da glicemia em pacientes crticos. Este protocolo exige mensuraes inicialmente horrias de glicemia e taxa de infuso de insulina corrente. (DIENER JRC, PRAZERES CEE, ROSA CM,
ALBERTON UC, RAMOS CCS., 2006).

Em vista disso, o protocolo de controle glicmico implantado em uma UTI visa ser mister para a normatizao dos nveis glicmico ou manter a glicose sangunea em valores considerveis, com isso melhorar os resultados clnicos dos pacientes envolvidos. Ademais, de suma importncia manter um controle estrito da glicemia nestes pacientes, assim como a atuao direta para prevenir complicaes tardias. O protocolo de controle glicmico ao paciente crtico abrange aes programticas como:

a) Avaliar primeiramente a via de administrao (central ou perifrica); b) Verificar se o paciente obedece aos critrios de incluso no protocolo, que so: Uso de dieta enteral ou parenteral, valores glicmicos acima dos 110 mg/dL mesmo em pacientes no diabticos ou em jejum. c) Preparo e administrao da soluo em bomba de infuso contnua, geralmente usa-se a bureta de bomba de infuso. d) Programar corretamente a velocidade de infuso, mediante protocolo prestabelecido da instituio e ajustar a velocidade de infuso conforme os valores glicmicos. e) Estar atento a sinais de hipoglicemia (sudorese, tremor, taquicardia, tontura, confuso mental, rebaixamento do nvel de conscincia, coma) f) Estar atento a sinais de hiperglicemia (poliria, sinais de desidratao, fadiga, astenia, nuseas, hipotermia, torpor, coma). g) Acompanhar exames laboratoriais e glicemia capilar. h) Estar atento para possveis arritmias cardacas. i) Garantir o rodzio de puno capilar para realizao das glicemias. j) Interromper imediatamente a teraputica insulnica se valor de glicemia capilar for <60 mg/dL. k) Avisar imediatamente o intensivista se valor de glicemia capilar for > 380 mg/Dl com paciente em uso de insulina endovenosa.

5.1- Controle da Glicemia atravs da Bomba de Infuso

A infuso da glicemia por meio de bomba de infuso IV o sistema mais empregado por ser o mais eficiente, seguro e fcil de controlar para a monitorizao da glicemia. Consiste na

administrao de insulina de ao rpida habitualmente na concentrao de 1 UI de insulina para cada 1 ml de soluo salina a 0, 9%. Os protocolos de infuso de insulina utilizados em estudos mais recentes estabelecem metas predefinidas e empregam escalas dinmicas para a administrao da insulina de acordo com os resultados das glicemias, so os que costumam oferecer melhores resultados no que se refere ao controle glicmico e baixa freqncia de hipoglicemia4. Portanto, para estabelecer um protocolo em determinado centro importante considerar as caractersticas de cada hospital e adapt-lo a elas, alm de incluir as seguintes consideraes.

1. Indicar o momento de incio bem como a quantidade de glicose e a dose ou algaritimo de insulina inicial. 2. Incluir suficientes determinaes de glicemia capilar para controlar adequadamente os nveis glicmicos. Em geral, so recomendados controles de horrios, at se atingir algumas glicemias dentro da meta proposta, e continuar com o controle a cada 2 hora. 3. Permitir a adaptao s necessidades de cada paciente de acordo com a sensibilidade individual insulina e incluir mecanismos para alterar a velocidade de infuso na ocorrncia de alteraes importantes da glicemia. 4. Ser seguro. O principal fator que contribui para a segurana do protocolo a freqncia da monitorizao da glicemia, mas existem outros aspectos tambm importantes, como utilizar taxas de infuso relativamente baixa na faixa das glicemias prximas euglicemia, estabelecer metas menos estritas, ao menos inicialmente, e contemplar a atuao em caso de hipoglicemia e as situaes nas quais o mdico deve ser avisado.

CONCLUSO

Diante dos resultados em estudos pode-se concluir que a utilizao do controle glicmico em pacientes crticos, realizado por uma equipe de enfermagem contribui de forma direta para o diagnstico clnico mais favorvel destes pacientes. Haja vista que, as mensuraes dos nveis glicmicos com maior frequncia pode assegurar maior proteo contra os efeitos da hiperglicemia, e uma menor incidncia de eventos adversos nos pacientes. 1. O Controle glicmico intensivo em pacientes crticos contribui para a reduo da mortalidade em UTI. 2. Nveis glicmicos altamente elevados e a ausncia do controle glicmico esto fortemente correlacionados com a morbimortalidade nos pacientes crticos. 16 3. As medidas glicmicas influenciam para diminuir significativamente a morbidade na UTI, diminuindo a bacteremia, polineuropatia e a insuficincia renal aguda dos pacientes crticos. 4. Verificou-se que o controle glicmico realizado pela equipe de enfermagem em UTI, contribui de forma direta para o seguimento clnico mais favorvel do pacientes. 5. Os cuidados de enfermagem diante do controle glicmico visa a mensurao dos nveis glicmicos, a taxa de variao da glicemia e a infuso de insulina corrente assim como o preparo e administrao de insulina, programar a velocidade de infuso e ajust-la conforme a dose, esta atento para os sinais de hipoglicemia e hiperglicemia assim como, direcionar as aes que envolve o tratamento uma menor incidncia de eventos adversos nos pacientes crticos.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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