FLIGHT SAFETY NEWS

UM INFORMATIVO DEDICADO PROMOO DA PREVENO DE ACIDENTES - N 07/2012

A criminalizao de acidentes areos ameaa a filosofia de segurana operacional

A criminalizao do acidente areo est suscetvel a piorar antes que haja alguma melhora, se que alguma vez ficou melhor. Este o consenso entre a indstria de transporte areo em si e os advogados especializados que trabalham na matria. Se este consenso se tornar realidade, o sonho de operar com sucesso o conceito de just culture em toda a indstria est sob ameaa, colocando em risco um dos objetivos de um Safety Management System (SMS) nas companhias areas do mundo todo. O sucesso de um SMS depende, em grande parte, de uma cultura de reportes, que por sua vez depende da confiana dos que se voluntariam para reportar alguma situao com base na garantia de que as informaes no sero usadas para criminaliza-los. No h duvidas que a criminalizao de acidentes areos esteja aumentando, afirmou Tim Brymer, um scio do escritrio de advocacia Clyde & Co com base em Londres. O conceito saudvel de balancear o Safety e o conceito de accountability inerentes ao conceito de cultura justa, s tem falhado. Em 2006 a Flight Safety Foundation elaborou uma resoluo em conjunto com a Frances Air and Space Academy, a Royal Aeronautical Society (RAeS), a Civil Air Navigation Services, a European Regions Airline Association, a International Federation of Air Traffic Controllers Association, a Professional Aviation Maintenance Association e a International Society of Aviation Safety Investigators. A resoluo nomeou nove acidentes areos que provocaram processos criminais em seis jurisdies nacionais Brasil, Frana, Suia, Itlia, Grcia e Estados Unidos e argumentou que a segurana operacional estava sendo prejudicada por estas aes. Falando pela RAeS dois anos depois, o Dr. Francis Schubert, Diretor de Operaes da Skyguide, prestadora de servios de navegao area da Sua, afirmou que a mensagem sobre cultura justa tinha sido muito purista e se baseava em uma suposio sem fundamentos que a segurana operacional vai alm da justia. Ele afirma que: A forma em que a mensagem de cultura justa expressa, no compreensvel e nem aceitvel pelas autoridades judiciais ou pelo publico em geral. Schubert afirmou que o aumento da criminalizao dos acidentes areos a prova deste fato. Assumindo que Schubert estava certo, as coisas tm evoludo desde ento? No, de acordo com Brymer: O problema que a mensagem apresentada pela comunidade da aviao simplesmente no vem sendo compreendida por qualquer sistema judicirio ou pblico. No h duvidas que o conceito de cultura justa seja visto com ceticismo e desconfiana, como, na realidade, uma alegao especial. Grande parte das acusaes possuem um padro de que convices no do resultados. Brymer acrescentou que isto resultado de falhas dos acusadores em estabelecer os casos ou pedidos de negociao. Por outro lado, a Unio Europia recentemente elaborou uma nova legislao que regula a investigao de acidentes areos em uma tentativa de alcanar um equilbrio entre os objetivos do sistema judicirio para determinar se h envolvimento criminal, e a necessidade da indstria area ser capaz de executar um sistema de auto-diagnstico em tempo real, sem ter as informaes retidas em nome da justia. Brymer menciona que na maioria dos pases, aps um acidente envolvendo morte ou danos pessoais, ambas as investigaes, civil e criminal, so logo institudas no inicio. No entanto, a relao entre as duas investigaes a tcnica e a judicial podem ser bem diferentes de pas para pas, ele explicou. A interao entre estas investigaes paralelas e procedimentos relacionados variam de jurisdio e no h nenhum ponto de referncia nico para os casos apresentados. esta falta de compatibilidade que agncias como a ICAO gostariam de mudar. Uma ao da ICAO urgentemente necessria tendo em vista a falta de regulao entre estados e naes e a necessidade de definir padres em relao a negligncia e erros inocentes, diz Brymer. No entanto, isto deve ser conjugado com a educao dos judicirios e polticos, pesando cuidadosamente as decises e as presses de julgamento, juntamente com o impacto que isso, inevitavelmente, tem sobre a troca de informaes de segurana operacional, acrescenta. A maioria dos sistemas judicirios se veem como independentes, no devendo nada a sociedade com exceo a realizao de seu trabalho garantindo que se as leis forem violadas, a justia aplicada. Porm a forma que aplicada a justia pode variar de pas para pas. Brymer explica que, como regra geral, nos sistemas judicirios com base no Cdigo Napolenico, a busca pela parte potencialmente culpada considerada essencial. Ele ressalta que em quase todos os pases com leis formadas com base em sistemas privados influenciados pelo Cdigo Napolenico incluindo a Itlia, a Holanda, a Blgica, a Espanha, Portugal e Romnia quando acidentes fatais ocorrem, acusaes criminais so mais ou menos garantidas. Olhando ainda mais longe, Brymer observou que, sob o cdigo civil japons, praticamente todo ato que envolve uma fatalidade resulta em um processo. Na sia, cada vez que um piloto sobrevive a um acidente fatal, a responsabilidade penal ser avaliada. A posio da Amrica Latina no to clara, embora pesquisas apontem que 50% dos acidentes fatais resultam em processos criminais, acrescenta. Em sua nova forma de tratar as leis de investigao de acidentes areos, a UE discorda. Na verdade, o regulamento expe que o seu propsito duplo: de regulamentar tanto as investigaes quanto a preveno de acidentes. A UE afirma que: Um acidente levanta uma srie de diferentes interesses pblicos, tais como a preveno de futuros acidentes e a aplicao adequada da justia. Estes interesses vo alm dos interesses individuais das partes envolvidas e alm do evento especfico. O correto equilbrio entre todos os interesses necessrio para garantir o interesse do pblico em geral. Se o poder judicirio particular de cada nao vai levar em conta este argumento, vai depender de como o sistema se enxerga em relao a este cenrio. O sistema se v como parte integrante da sociedade ou como uma simples agncia para defender a lei a risca em busca da vingana? Brymer explica que o conceito de cultura justa no vai defender aqueles que violaram as leis, seja deliberadamente ou por negligncia grave, e proteger este conceito tambm no o trabalho do poder judicirio. No entanto, perfeitamente possvel que o

poder judicirio cumpra suas misses, respeitando a finalidade do conceito de cultura justa. fundamental que a imunidade judicial no tenha nenhum papel desempenhado neste conceito. Casos egrgios diminuem l fora. Criar um equilbrio o negcio, diz Brymer: Todas as definies existentes sobre cultura justa traam uma linha entre comportamentos aceitveis e inaceitveis. Uma violao intencional no aceitvel, enquanto que um erro no intencional aceitvel. Deve existir uma linha entre comportamentos legtimos e ilegtimos. No entanto, onde a linha traada, e quem a traar, permanece incerto. E se os SMSs funcionaro ou no no futuro, tambm depende desta deciso.
Fonte: http://www.flightglobal.com/news/articles/in-focus-the-criminalisation-of-air-accidents-threatens-safety-management-philosophy-373858/

Qantas suspende piloto que apresentou teste de lcool positivo antes de um voo na Austrlia
CANBERRA, Australia (AP) A autoridade de aviao civil australiana afirmou que a Qantas Airways Ltd suspendeu um piloto por tentar voar sob influncia de lcool. O porta voz da Civil Aviation Safety Authority da Austrlia, Peter Gibson, afirmou na segunda-feira que a mulher excedeu o limite de 0.02% de lcool no sangue em um teste na semana passada. Gibson disse que no foi informado da leitura de lcool no sangue. O limite de lcool para dirigir na Austrlia de 0.05%. A imprensa australiana relatou que isto foi detectado no piloto na ultima segunda-feira no momento em que estava prestes a voar um Boeing 767-300 de Sydney para Brisbane. Gibson afirmou que 45 pilotos j excederam o limite de lcool no sangue em 51 mil testes realizados na Austrlia desde 2008.
Fonte: Flight Safety Information 06 de agosto 2012 fsinfo.org

Qantas atualiza os checks de tripulao aps confuso entre pilotos

A Qantas atualizou os seus checks de tripulao aps a confuso entre pilotos resultar em um Airbus A380 decolando de Los Angeles sem que os pilotos tivessem sido capazes de identificar a velocidade em seus displays. Um relatrio da Australian Transport Safety Bureau revelou que o comandante do voo com destino a Melbourne cometeu um erro ao inserir os dados de velocidade no plano de voo e que o copiloto havia manifestado, por duas vezes, sobre o alerta de check takeoff data em sua tela. Ele sups, por engano, que todas as informaes relevantes haviam sido cobertas pela tripulao no cross-check das informaes. Foi somente quando a aeronave atingiu a velocidade de 100 km/h que o comandante percebeu que eles no tinham os dados contnuos de takeoff speeds incluindo a velocidade critica quando o piloto pode decidir entre continuar a decolagem ou abortar demonstradas em seu flight data. O copiloto e o comandante haviam considerado em abortar a decolagem, mas como no havia nenhum outro alerta nos instrumentos, eles optaram por continuar. Como alternativa, o comandante e um dos copilotos leram as velocidades que haviam calculado manualmente. O comandante, que possu uma experincia de 21 mil horas de voo, disse aos investigadores, que no havia entrado com os dados de velocidade de decolagem no plano porque ele havia se distrado com problemas no travamento de uma das portas da aeronave e por um confuso conjunto de luzes na pista. A decolagem de Los Angeles do dia 08 de outubro do ano passado correu bem, sem que os passageiros percebessem algum problema. Um porta voz da Qantas afirmou que a velocidade foi exibida em outros instrumentos e que a tripulao percebeu. Mas a companhia avisou a Australian Transport Safety Bureau que mudou os manuais de checks de voo com instrues para alertar sobre tais incidentes. Adicionalmente, a empresa atualizou o software da fabricante Airbus para sua frota de A380s para garantir um aviso extra sobre a velocidade de decolagem e para reduzir qualquer chance do erro se repetir. A Qantas descreveu o incidente como um erro de procedimento sem risco a segurana operacional. A aeronave decolou normalmente e com segurana. A Airbus e a Qantas fizeram mudanas para garantir que o erro de procedimento no ocorra novamente, disse o porta voz.
Fonte: http://www.heraldsun.com.au/news/national/qantas-upgrades-flight-crew-checks-after-mix-up-between-pilots/story-fndo3ewo-1226445894821

Passageiro da Air Asia pula de avio em movimento

Em um voo da Air Asia de Miri para Kuala Lumpur, um passageiro decidiu que no queria mais estar bordo da aeronave. Ele assumiu a responsabilidade com suas prprias mos, abriu a porta de emergncia e pulou para fora da aeronave enquanto ela estava taxiando para a pista. De acordo com o site News.com.au, o drstico movimento causou pnico entre os outros passageiros, e procedimentos de emergncia foram ativados. Quando a porta foi aberta, os passageiros comearam a gritar dentro da aeronave. Os comissrios imediatamente alertaram os pilotos e a aeronave parou, disse a passageira e chefe do departamento de meio ambiente, Siva Nathiran. O voo sofreu atraso de praticamente uma hora e o passageiro, que acreditava estar em seus ltimos segundos de vida, foi preso. Ele foi levado ao hospital, porm no sofreu nenhum ferimento.
Fonte: http://www.gadling.com/2012/08/07/air-asia-passenger-jumps-from-moving-airplane/