Artigo Original Liderana e Subjetividade em Oncologia Artigo submetido em 30/6/09; aceito para publicao em 15/12/09

O Lder de Enfermagem em Unidades Oncolgicas: Intervenes da Subjetividade na Organizao de Espaos Saudveis de Trabalho*
The Head Nurse in Oncological Units: Interventions of Subjectivity on the Organization of Healthy Workplaces El lder de Enfermera en Unidades Oncolgicas: Intervenciones de la Subjetividad en la Organizacin de Sitios Sanos de Trabajo

Elaine Barranco1, Marla Chagas Moreira2, Maria de Ftima Batalha de Menezes3

Resumo A prtica de enfermagem em oncologia coloca os profissionais em contato estreito com situaes de dor, finitude e morte, alm de mutilaes, desesperana e expectativas de cura da doena. A agressividade teraputica e os ajustes necessrios ao processo de tratamento constituem-se em elementos geradores de estresse para os pacientes, familiares e equipe. nesse cenrio em que os lderes de enfermagem em oncologia desenvolvem sua prtica e onde se efetuam as relaes de trabalho da equipe. Este estudo objetiva discutir a interface da liderana de enfermagem com a subjetividade e sua interveno na organizao de espaos saudveis de trabalho em unidades oncolgicas. Trata-se de um estudo descritivo de abordagem qualitativa. Para fundamentao terica, foram adotadas as diretrizes da Poltica Nacional de Humanizao. Doze enfermeiros lderes, atuantes em instituio pblica federal de referncia em oncologia, participaram da pesquisa. Para a coleta de dados, foi utilizada a tcnica de grupo focal. A anlise de contedo evidenciou a categoria analtica: o lder de enfermagem em unidades oncolgicas intervenes da subjetividade na organizao de espaos saudveis de trabalho , alm de outras duas categorias. Os resultados indicam que existe a necessidade de uma prtica gerencial humanizada a fim de favorecer um ambiente mais saudvel para a atuao da equipe de enfermagem. Conclui-se que os enfermeiros lderes podem atuar como facilitadores de relaes de trabalho humanizadas, desde que consigam adotar estratgias que fomentem a autonomia, o protagonismo e a corresponsabilidade dos sujeitos implicados no processo de produo de sade por meio da construo de novos espaos de encontros. Palavras-chave: Enfermagem Oncolgica; Liderana; Poltica de Sade; Humanizao da Assistncia; Grupos Focais

* Recorte de dissertao de mestrado apresentada ao Programa de Ps-graduao da Escola de Enfermagem Ana Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro (EEAN/UFRJ)/2007. 1 Enfermeira da Educao Continuada do Hospital do Cncer I do Instituto Nacional de Cncer (HCI/INCA). Mestre em Enfermagem pela EEAN/UFRJ. Membro do Grupo de Pesquisa: Gerncia e Processos de Cuidar na Enfermagem em Oncologia. 2 Professora Adjunta da EEAN/UFRJ. Ncleo de Pesquisa e Gesto em Sade e Exerccio Profissional de Enfermagem. Doutora em Enfermagem pela EEAN/ UFRJ. Lder Grupo de Pesquisa: Gerncia e Processos de Cuidar na Enfermagem em Oncologia. 3 Enfermeira Coordenadora da Educao Continuada do HCI/INCA. Doutora em Enfermagem pela EEAN/UFRJ. Membro Grupo de Pesquisa: Gerncia e Processos de Cuidar na Enfermagem em Oncologia. Endereo para correspondncia: Elaine Barranco Pereira. Rua Juiz Goulart Monteiro, 10 - Apartamento 702. Vital Brasil Niteri (RJ), Brasil. CEP: 24220-370. Email: educont.hc1@inca.gov.br.

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INTRODUO
A prtica de enfermagem em oncologia coloca os profissionais em contato estreito com situaes de dor, finitude e morte, alm de mutilaes, desesperana de pacientes e familiares, bem como expectativas de cura da doena. A agressividade teraputica e os ajustes necessrios ao processo de tratamento tambm so fatores caractersticos desse cenrio, visto que muitos efeitos colaterais desencadeiam graves reaes fsicas e emocionais nos pacientes, constituindo-se em elemento gerador de estresse para a equipe. Esses elementos imputam aos profissionais de enfermagem a necessidade de enfrentamentos, perenizados durante a operacionalizao da assistncia aos pacientes. nesse cenrio de estresse que se efetuam as relaes de trabalho da equipe de enfermagem em oncologia e o lder desenvolve sua prtica, estimulando no profissional capacidade de diagnstico, de soluo de problemas, de tomadas de decises, de interveno no processo de trabalho, do trabalho em equipe, de se auto-organizar e de enfrentar situaes em constantes mudanas1. O ambiente que deveria ser acolhedor, saudvel e propcio a um espao de encontro entre os sujeitos como dispositivo para facilitar a capacidade de reflexo, para a construo de trocas de saberes e trocas solidrias comprometidas com a dupla tarefa de produo de sade e produo do sujeito, fragiliza-se, diante do lidar com a dimenso da subjetividade2. Diante da complexidade da definio de subjetividade, consideramos como sendo o carter de todos os fenmenos psquicos, porquanto so fenmenos de conscincia, ou seja, os que o sujeito relaciona consigo mesmo e chama de meus3. Neste sentido, a subjetividade refere-se s experincias particulares de um determinado sujeito com sua singularidade, que implicam no somente a sua relao passiva com o mundo e com o outro, mas tambm o seu engajamento ativo nessas direes4. Nesse estudo, a produo do sujeito est relacionada identidade pessoal como resultado de um processo de produo de subjetividade, construdo a partir das interaes que se do na prtica entre os sujeitos desse processo, que so os trabalhadores/equipe de sade, pacientes, familiares e gestores. De outro modo, a produo de sade diz respeito constituio de sujeitos autnomos, protagonistas e implicados no processo de produo de sua prpria sade2. Tais assertivas associam-se com a pouca considerao da dimenso da subjetividade neste cenrio, tornando o ambiente inspito e pouco propcio para que os sujeitos produzam a dupla tarefa, a de interao em sua prtica e a de serem autnomos e protagonistas na produo de uma vida saudvel.
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Buscando um entendimento melhor sobre o ambiente de trabalho em sade, encontrou-se, na Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e Gesto Sade (PNH), no Sistema nico de Sade (SUS), um avano qualitativo no debate da humanizao, referindo-se ao tratamento dado ao espao fsico entendido como espao social, profissional e de relaes interpessoais2. A ambincia vai alm da composio tcnica, simples e formal dos ambientes, passando a considerar as situaes que so construdas. O conceito de ambincia segue primordialmente trs eixos, que devem estar sempre juntos na sua composio: o espao que visa confortabilidade focada na privacidade e individualidade dos sujeitos envolvidos, valorizando elementos do ambiente que interagem com as pessoas, tais como: cor, cheiro, som, iluminao, morfologia etc., garantindo conforto aos trabalhadores e aos pacientes; o espao que possibilita a produo de subjetividades, encontro dos sujeitos, por meio de ao e reflexo sobre os processos de trabalho; e o espao como ferramenta facilitadora do processo de trabalho, favorecendo a otimizao de recursos, o atendimento humanizado, acolhedor e resolutivo2. Nesse sentido, este estudo tem como objetivos: discutir a interface da liderana de enfermagem com a subjetividade; e relacionar a interveno da subjetividade na organizao de espaos saudveis de trabalho em unidades oncolgicas.

METODOLOGIA
Trata-se de estudo descritivo de abordagem qualitativa resultado de um recorte de uma dissertao de mestrado sobre liderana na enfermagem em oncologia que possibilitou a identificao de trs categorias temticas, a saber: A Construo de Saberes Necessrios Prtica da Liderana; Fatores Intervenientes nas Relaes de Trabalho do Lder de Enfermagem em Oncologia; e O Lder de Enfermagem no Ambiente Oncolgico e as Intervenes da Subjetividade na Organizao de Espaos Saudveis de Trabalho, sendo esta ltima a categoria desenvolvida neste artigo. O referencial terico adotado foram os princpios e diretrizes da PNH para o entendimento das relaes de trabalho humanizadas no contexto da prtica de enfermagem em oncologia. O campo para coleta de dados foi o Instituto Nacional de Cncer (INCA), pertencente Rede Pblica Federal de Sade, referncia nacional para o controle do cncer, prestando assistncia mdico-hospitalar populao, no mbito do SUS, sendo tambm responsvel por elaborar as polticas de controle do Cncer no Brasil. O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da referida instituio atravs do parecer registro n 087/06.

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Os sujeitos participantes foram 12 enfermeiros que atuam como lderes de enfermagem setorial e lderes de enfermagem assistencial. Eles aceitaram participar do estudo atravs da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual garantia a no divulgao de seus nomes. Os dados foram coletados atravs da tcnica de grupo focal5, utilizando um roteiro semiflexvel, construdo de acordo com os objetivos do estudo, para que possibilitasse novas perguntas induzidas pelas respostas dos sujeitos6. A conduo do grupo focal foi realizada por um moderador, orientado pela pesquisadora, que teve a funo de estimular a discusso e o dilogo, do ponto de vista do desenvolvimento do pensamento crtico dos participantes considerando os objetivos do estudo5. Para a produo dos dados empricos, o grupo focal foi programado para acontecer em dois momentos. No primeiro momento, foram discutidos aspectos referentes liderana e aos fatores que intervm nas relaes de trabalho na equipe de enfermagem em oncologia. No segundo momento, foram apresentados os resultados da pr-anlise dos dados coletados no primeiro momento, para validao e discusso de estratgias facilitadoras das relaes de trabalho humanizadas na prtica da liderana em oncologia. O material coletado atravs do grupo focal foi organizado a partir da transcrio na ntegra dos depoimentos. A partir dos dados brutos, iniciou-se o processo de tratamento analtico dos dados. Levando-se em conta as caractersticas do estudo e a estratgia metodolgica planejada, o caminho escolhido para analisar os dados empricos foi a tcnica de anlise de contedo do tipo temtica7. Conhecendo os contedos significativos do discurso e transformando-os em unidades de codificao temtica, foi possvel estabelecer uma correspondncia entre o comportamento dos sujeitos e o contedo das mensagens contidas no discurso. A operacionalizao da anlise temtica, no primeiro momento, se desdobrou nas fases de pr-anlise, nas quais foram selecionados, analisados e transcritos os dados obtidos; e de leituras flutuantes, que consistiram em uma leitura exaustiva do material para assimilao do todo e posterior agrupamento das falas, identificando as aproximaes no texto. Essas fases originaram as categorias de base. No segundo momento da anlise, aps a organizao desses temas, as falas foram agrupadas em categorias temticas. O terceiro e ltimo momento corresponderam agregao das categorias temticas luz do referencial terico para anlise e discusso.

na posio de sujeito participativo na organizao de espao propcio construo de encontros saudveis de trabalho. Constatou-se como a dimenso subjetiva nas prticas de ateno intervm no processo dessa construo. Os enfermeiros iniciaram os depoimentos associando a liderana com a humanizao, referindo o contexto de atuao da enfermagem junto aos pacientes com cncer e seus familiares, como a seguir:
[...] a liderana na oncologia est muito voltada para a humanizao [...] a partir do momento que voc, como lder de uma equipe, no tiver essa capacidade no serve para comandar este servio (Depoente Bia). [...] acho que uma liderana mais humana (Depoente Sade). [...] paciente oncolgico muito diferenciado, ele tem o emocional muito grande, diferente de um paciente clnico, de trauma, que voc trata e o paciente vai embora, o oncolgico no, voc est com ele aqui sempre, voc tem envolvimento (Depoente Lua).

RESULTADOS E DISCUSSO
Os depoimentos convergiram para o posicionamento do diferencial de ser lder de enfermagem em oncologia,

Para lidar com a dimenso subjetiva nas prticas de ateno aos portadores de cncer e seus familiares, mobilizando a assistncia emocional, necessria uma reflexo sobre o modo como interagir com eles, tornandoos participativos no processo de cuidado. H necessidade de mudana, por parte da equipe de sade, no que diz respeito humanizao da assistncia, em que criar vnculos implica em estabelecer relaes, permitindo a construo da autonomia do paciente e no a sua dependncia8. A assistncia humanizada ao paciente com cncer e seus familiares significa empregar atitudes que originem espaos onde permitam a todos verbalizar seus sentimentos, valoriz-los, e instrumentalizar os sujeitos para que tomem decises sobre o tratamento proposto9. Fundamentando esses conceitos atravs dos valores que norteiam a PNH, que so a autonomia, o protagonismo do sujeito e a corresponsabilidade entre eles, entende-se que a relao paciente e equipe de enfermagem concretizase atravs do estabelecimento de vnculos solidrios no decorrer da trajetria teraputica. O lder de enfermagem fundamental nesse processo como sujeito corresponsvel na interao do paciente, utilizando estratgias para a criao da ambincia propcia valorizao da dimenso subjetiva nas prticas de ateno. nessa ambincia que devem ser construdos os espaos de encontro entre os sujeitos, para a troca e a construo dos saberes e a identificao de suas necessidades, desejos e interesses. Para compreender as situaes de trabalho no ambiente em que os lderes de enfermagem em oncologia desenvolvem a sua prtica e promovem sade, preciso conhecer esse espao que, por si s, foi considerado pelos

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enfermeiros como fator interveniente nas relaes de trabalho, conforme depoimentos a seguir:
[...] o prprio ambiente j uma coisa dificultadora para ns, porque lidamos a cada dia com situaes extremas [...] (Depoente Docinho). [...] sobrecarga de trabalho [...] demanda cada vez mais crescendo dentro do hospital e o hospital o mesmo [...] (Depoente Lua). [...] fator ambiente [...] num ambiente de estresse, de presso o tempo todo [...] presso existe vinda da instituio de todas as partes [...] (Depoente Galo).

Nesses depoimentos, pode-se destacar que os enfermeiros lderes entendem que fatores como as situaes extremas, a crescente necessidade dos pacientes e a presso institucional para atender a essas demandas integram o ambiente hospitalar, impactando no desenvolvimento do trabalho da equipe de enfermagem. A preocupao e o envolvimento emocional do lder com sua equipe, e o de se verem tambm envolvidos emocionalmente e despreparados para manter o equilbrio nesse ambiente de estresse, so fatores que os enfermeiros entendem como intervenientes na relao de trabalho, conforme os depoimentos:
[...] acho que pesa muito para o lder em oncologia [...] voc tem que gerenciar toda uma equipe que gente, sente como o paciente, sente como o familiar e voc tem que ter equilbrio para poder gerenciar emoo de funcionrio, de paciente, de familiar (Depoente Mana). [...] o lder que trabalha dentro de um servio de oncologia, ele tambm tem que estar muito bem emocionalmente [...] ele pode ter problemas para transmitir isto para prpria equipe e os demais que dependem dele [...] (Depoente Azaleia). [...] o lder cuida do emocional de todo mundo, quem cuida do emocional do lder? (Depoente Sade).

Os profissionais de enfermagem que trabalham na rea de oncologia esto expostos, no seu dia a dia de trabalho, a situaes geradoras de conflitos como as frequentes perdas por morte, as presses que expem o modelo mdico tradicional de responsabilidade em relao cura e longevidade; o trabalho constante com a doena grave e com a tristeza dos familiares, levando criao de vnculo com maior envolvimento com o problema vivido9. No que diz respeito ao enfrentamento com a morte do outro, ressaltamos que, da mesma forma que fomos ajudados para nascer, precisamos ser tambm ajudados para morrer, assim como experienciamos a solido diante do lidar com as dificuldades ante a morte do outro, trazendo-nos tona nossa prpria morte, bem como dos nossos entes queridos10. Vale repensar que os enfermeiros em sua vida acadmica aprendem a ajudar a nascer e auxiliar na cura,
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mas no so preparados para ajudar a morrer. A questo da solido do profissional no seu campo de trabalho, no lidar cotidiano com as dificuldades de enfrentamento da morte do outro, evoca insistentemente sua prpria morte e a dos seus entes queridos. O sofrimento tambm nos infunde medo, porque nos vemos em espelho, ante a fragilidade, a vulnerabilidade e a mortalidade, elementos da nossa condio humana que no gostamos de ver lembrados, porque nos confrontam com o nosso prprio fim10. Nesse sentido, pensando no trabalho ocupando um lugar privilegiado na vida dos seres humanos, em relao ao que provoca no sujeito nos servios de sade, ele pode ser potencialmente produtor de sentido, quando inventivo e participativo; e pode ser tambm produtor de sofrimento e desgaste, quando burocratizado, fragmentado e centralizado11. Ressalta-se que a PNH visa a alcanar resultados que englobam a implementao de atividades de valorizao e de cuidados aos trabalhadores da sade, contemplando aes voltadas para a promoo da sade e qualidade de vida no trabalho. Nesse sentido, promover sade nos locais de trabalho aprimorar a capacidade de compreender e analisar o trabalho de forma a fazer circular a palavra, criando espaos para debates coletivos. A gesto coletiva das situaes de trabalho critrio fundamental para a promoo de sade12. Valorizando a ambincia, com organizao de espaos saudveis e acolhedores, o lder de enfermagem pode garantir a confortabilidade e condio adequada de trabalho, criando espao para encontros e trocas de saberes, alm de identificao das necessidades, desejos e interesses dos trabalhadores de enfermagem, enquanto sujeitos do campo da sade. Assim, em um processo de corresponsabilizao, os enfermeiros lderes, agindo dessa forma, devem ativar a capacidade de ateno s necessidades de ajuda dos integrantes da equipe para acolher, em um aprendizado de indissociabilidade entre o modo de se produzirem como sujeitos e os modos de trabalhar, sentir e produzir sade, para que consigam avaliar e intervir, no intuito de favorecer a construo de uma relao de trabalho humanizada. Na produo de sade, em que todos os sujeitos envolvidos so correponsveis pelo processo, a adequao da rea fsica e a compatibilizao entre a oferta e a demanda por aes de sade, assim como as formas de organizao do trabalho, dependem tambm da corresponsabilidade dos gestores enquanto sujeitos desse processo, para que ocorram as mudanas estruturais na forma de gesto, facilitando a humanizao das relaes de trabalho. Diante desse contexto, nossos enfrentamentos, por mais inesperados e incertos pela complexidade da realidade social em que vivemos, nos fazem perceber a necessidade de adaptao, na qual se priorize o talento e as habilidades do ser humano associados s questes organizacionais13.

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Para que os profissionais possam implementar um ambiente de cuidado, eles precisam buscar constantemente o autoconhecimento, a fim de reconhecer seu valor como pessoa, entender sua importncia no mundo e na sociedade em que vivem, compreendendo suas prprias dificuldades e buscando seu aprimoramento pessoal e profissional. Dessa forma, cada profissional estar exercitando continuamente o cuidado de si, o cuidado do outro e estimulando os membros da equipe de enfermagem a melhorarem a qualidade da interao que estabelecem14.

guisa de concluso, os dados coletados neste estudo oferecem subsdios s lderes de enfermagem para reconsideraes acerca de suas prticas, tendo em vista as especificidades inerentes rea de atuao, proporcionando um espao de reflexo para que os enfermeiros associem a subjetividade como um fator que permeie as relaes de trabalho, com a viso tcnica e especializada da Oncologia no exerccio da liderana de enfermagem. Declarao de Conflito de Interesses: Nada a Declarar.

CONCLUSO
A proposta deste artigo foi a discusso da interface da liderana de enfermagem com a subjetividade, relacionando-a com a organizao de espaos saudveis de trabalho em unidades oncolgicas. Os resultados indicaram que existe a necessidade de uma prtica gerencial humanizada, considerando a dimenso da subjetividade dos sujeitos envolvidos na situao de cuidado, para favorecer um ambiente mais saudvel para atuao da equipe de enfermagem. Concluiu-se que os enfermeiros lderes podem atuar como facilitadores para relaes de trabalho humanizadas, desde que consigam adotar estratgias que fomentem a autonomia, o protagonismo e a corresponsabilidade dos sujeitos implicados no processo de produo de sade, atravs da construo de novos espaos de encontros. Foi possvel identificar, atravs da anlise dos depoimentos dos enfermeiros participantes do estudo, que o ambiente, onde se d a prtica da liderana e as relaes entre os prprios lderes de enfermagem, fator que tem maior interferncia nas relaes de trabalho entre os lderes. O discurso dos enfermeiros lderes tambm aponta para a existncia de especificidades na liderana de enfermagem na oncologia, principalmente no que concerne s questes de natureza emocional e de interferncias na relao de trabalho. Os enfermeiros no direcionaram suas falas para a humanizao, como uma poltica, entretanto os dados evidenciaram que os eixos conceituais da PNH esto inseridos em seus discursos. Assim, pode-se concluir que os enfermeiros lderes podem atuar como facilitadores para relaes de trabalho humanizadas, desde que consigam adotar estratgias que fomentem a autonomia, o protagonismo e a corresponsabilidade dos sujeitos implicados no processo de produo de sade, atravs da construo de novos espaos de encontros, para a troca e a construo de saberes. Nesse sentido, a consubstanciao dos nossos achados sugere que as unidades oncolgicas so campos frteis para que o lder de enfermagem esteja atento s questes da subjetividade, tanto do paciente e familiar quanto dos profissionais, possibilitando assim o fomento de intervenes na organizao de espaos saudveis de trabalho.

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Abstract The practice of nursing in oncology places professionals in close contact with situations of pain, finitude and death, besides mutilations, hopelessness, and expectations of cure. The therapeutical aggressiveness and the required adjustments to the treatment process comprise stress generating elements for patients, relatives and the team. This is the scenario where heads of oncological nursing develop their practice, and teamwork relationships are held. This paper seeks to discuss the interface of nursing leadership with its subjectivity and its intervention in organizing healthy workplaces in oncological units. It is a descriptive study of qualitative approach. For a theoretical basis, the National Humanizing Policy guidelines have been adopted. Twelve head nurses working at a federal public institution which is a reference on oncology took part in the project. For data collection, the focal group technique was used. Content analysis has shown an analytical category: the head nurse in oncological units interventions of subjectivity in the organization of healthy workplaces , besides two other categories. The outcomes suggest the need of a humanized managing practice, so that a healthier environment for the nursing team performance could be provided. This paper concludes that head nurses can act as facilitators for humanized working relationships, as long as they are able to adopt strategies that encourage autonomy, protagonism and co-responsibility of individuals involved in the health production process through the construction of new meeting places. Key words: Oncologic Nursing; Leadership; Health Policy; Humanization of Assistance; Focus Groups Resumen La prctica de enfermera en oncologa pone profesionales frente a situaciones de dolor, finitud y muerte, adems de mutilaciones y desesperanza, as como expectativas de cura de enfermedades. La agresividad teraputica y los ajustes necesarios al tratamiento son elementos que traen estrs a los pacientes, familiares y equipo. Es en ese escenario que los lderes de enfermera en oncologa desarrollan su prctica y dnde se efectan las relaciones de trabajo en equipo. El objetivo de ese estudio es discutir la interface de liderazgo de enfermera con la subjetividad y su intervencin en la organizacin de sitios sanos de trabajo en unidades oncolgicas. Se trata de un estudio descriptivo de abordaje cualitativa. Para la fundamentacin terica, se adoptaron las directrices de la Poltica Nacional de Humanizacin. Los participantes fueron 12 enfermeros lderes trabajadores de institucin pblica federal considerada un referencial en oncologa. Para la obtencin de datos se utiliz la tcnica de grupo focal. El anlisis del contenido ha revelado la categora analtica: el lder de enfermera en unidades oncolgicas intervenciones de subjetividades en la organizacin de sitios sanos de trabajo , entre otras dos categoras. Los resultados indican que hay la necesidad de una prctica gerencial humanizada para que se favorezca un ambiente ms sano para el desempeo del equipo de enfermera. Se concluye que los enfermeros lderes pueden actuar como facilitadores en las relaciones de trabajo humanizadas, a condicin de que consigan adoptar estrategias que fomenten la autonoma, el protagonismo y la corresponsabilidad de los sujetos participantes del proceso de produccin de la salud, por medio de la construccin de nuevos espacios de encuentros. Palabras clave: Enfermera Oncolgica; Liderazgo; Poltica de Salud; Humanizacin de la Atencin; Grupos Focales

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