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1 INTRODUO

A hemiplegia uma paralisia que atinge um dos lados do corpo, causada por leses no encfalo, como por exemplo, hemorragia, congesto ou embolia, podendo surgir tambm como sintoma da arteriosclerose. A paralisia cerebral no uma doena e tambm no progressiva. Os sintomas da paralisia cerebral podem oscilar entre a falta de jeito quase imperceptvel e a espasticidade grave. Diferentes tipos de leses podem causar paralisia cerebral, mas, habitualmente, a causa desconhecida. Os valores elevados de bilirrubina no sangue, freqentes nos recm-nascidos, podem desembocar numa doena chamada quemctero, com leso cerebral. Durante os primeiro anos de vida, doenas graves, como a meningite, a sepse, o trauma e a desidratao grave, podem causar leso cerebral e desembocar em paralisia cerebral. Em todas as formas de paralisia cerebral, a fala pode ser difcil de entender devido dificuldade em controlar os msculos que intervm na pronncia das palavras. A Integrao Sensorial utilizada dentro da Terapia Ocupacional como uma base de teoria aplicada, onde seus pressupostos so bem definidos e indicados para uma boa avaliao e interveno. Ela o processo pela qual o crebro organiza as informaes, de modo a dar uma resposta adaptativa adequada, organizando assim, as sensaes do prprio corpo e do ambiente de forma a ser possvel o uso eficiente do mesmo no ambiente. Ligados Integrao Sensorial esto sistemas como: vestbulo proprioceptivo,

somatosensorial e praxia, que esto interligados/inter-relacionados para promoo de um bom desempenho motor e emocional no meio ambiente. Com a abordagem do mtodo se visa a quantidade e qualidade de estmulos proporcionados ao sujeito, para que busque um equilbrio modulado, dando assim, uma resposta que esteja de acordo com suas capacidades e com o meio, melhorando o desempenho de uma criana (por exemplo), em seu processo de aprendizagem.

2. PARALISIA CEREBRAL UMA VISO GERAL A paralisia cerebral em geral tem causa desconhecida, mas pode ocorrer durante a gestao, durante o nascimento, aps o nascimento ou antes dos 5 anos de idade, sendo mais comum em recm-nascidos prematuros ou em bebs muito pequenos. Esta paralisia decorrente de uma leso cerebral no progressiva. caracterizada por um mau controle muscular, espasticidade, paralisia e outras deficincias neurolgicas. Durante os primeiros anos de vida, uma doena grave como a meningite, spsis, traumatismo ou desidratao grave podem causar leso cerebral e acarretar paralisia cerebral. Geralmente, a paralisia cerebral no pode ser diagnosticada durante a primeira infncia, e o tipo da paralisia cerebral, no pode ser diferenciado antes da criana atingir 18 meses de idade, e para descartar outros distrbios, podem ser feitos exames de sangue, eletromiografias, bipsia muscular, uma

tomografia computadorizada ou a ressonncia magntica do crebro. A paralisia cerebral no tem cura e seus problemas duram toda a vida, e o prognstico depende do tipo de paralisia cerebral e de sua gravidade.

2.1 MANIFESTAES CLNICAS

As sndromes de paralisia cerebral so classificadas de acordo com o tipo e localizao da anomalia motora. As vrias formas podem ser divididas em espsticas, discintcas, atxicas, atnicas e mistas (Tabela 1). Tal abordagem fenomenolgica permanece quase igual quela preconizada por Freud em seu tratado de 19871. Porm, temos sempre que lembrar que raramente o quadro clnico encontra-se claro. Movimentos involuntrios anormais so encontrados em sndromes espsticas, enquanto sinais piramidais so observados em sndromes discinticas e atxicas. Alm do mais, todas as sndromes de paralisia cerebral so caracterizadas, de alguma maneira, por distrbios motores e posturais, de modo que um movimento voluntrio que normalmente complexo, coordenado e variado torna-se descoordenado, estereotipado e limitado. Em indivduos mais gravemente acometidos, a tentativa de realizar um movimento voluntrio pode provocar um reflexo primitivo, a contrao de msculos agonistas e antagonistas e movimentos de massa. Movimentos diretos podem ser impossveis. Por exemplo, esses pacientes no conseguem movimentar os dedos

individualmente, a extenso do punho pode estar associada extenso de todos os dedos, e as tentativas de flexo podem envolver todos os segmentos de um membro. As aes mais simples e inconscientes de um corpo hgido requerem esforo e concentrao desmedidos por parte de pacientes com paralisia cerebral que frequentemente vem frustrados seus esforos. Todas as sndromes so mais bem evidenciadas aps os 5 anos de idade.

Freud S. Infantile Cerebral Paralysis. Translated by LA Russin from the original, published 1987. Coral Gables, FL: University of Miami Press, 1968.

Tabela 1 Sndromes de Paralisias Cerebral

Espstica Diplegia Bom controle da mo Controle insatisfatrio da mo Hemiplegia Comprometimento do brao maior do que da perna Comprometimento da perna igual ou maior que do brao Quadriplegia Discintica Principalmente distnica Principalmente atetide Atxica Ataxia simples Diplegia atxica Atnica
Fonte: Adaptada com a permisso de G Miller. Cerebral Palsies. Em G Miller, JC Ramer (eds), Static Encephalopathies of Infancy and Childhood. New York: Raven, 1922; 11-26

2.2 PROBLEMAS QUE NO SO DIRETAMENTE VISVEIS

Afirma-se que a reabilitao de pacientes que sofreram um acidente vascular cerebral (AVC) ou alguma outra leso cerebral unilateral concentra-se muitas vezes apenas nos problemas que so realmente visveis. No momento em que o terapeuta observa o paciente, repara de imediato na posio de seu membro superior espstico, sua incapacidade de mover os dedos ou de usar a mo. Simplesmente com um rpido olhar, pode ver se o paciente hiperestende o joelho ao andar, e se seu p no consegue flexo dorsal suficiente para levlo frente sem tocar o cho. por isso que, a maioria dos conceitos atuais de tratamento se concentra em reduzir a espasticidade, estimular a atividade dos msculos paralisados e ensinar ao paciente como executar tarefas cotidianas com a mo sadia. A prpria palavra hemiplegia destaca em seu significado original paralisia de meio (corpo) os aspectos motores. Infelizmente, porm, os problemas para muitos pacientes com hemiplegia so bem mais complexos.

RUSKIN (1982) acentua que existem interaes dinmicas no crebro como um todo e que, por isso, uma leso em uma rea pode ter conseqncias arrasadoras em outras.

Ao contrrio das dificuldades motoras visveis nas extremidades, os distrbios de percepo no podem ser observados diretamente. S se pode deduzir sua existncia por meio de observao e de interpretao das dificuldades que o paciente deixa reconhecer na realizao de tarefas, pelo modo como se comporta em diferentes situaes ou como se adapta a seu ambiente sob mudana. Se tais problemas no so reconhecidos e compreendidos, o terapeuta e o paciente sofrero desapontamento e frustrao na reabilitao.

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COUGHLAN E HUMPHREY (1982) realizaram um estudo sobre a maneira como os programas de reabilitao atuam a longo prazo para o paciente e a famlia. Chegaram ao resultado de que dois teros dos 170 pacientes vtimas de AVC ainda vivos, que foram tratados no prazo de oito anos, continuavam tendo dificuldades para cuidar de si mesmos de modo independente.

JIMENEZ E MORGAN (1979) declararam que apenas 59% dos pacientes vtimas de AVC conseguiram cuidar de si mesmos com independncia aps receber alta do hospital.

SATTERFIELD (1982) descobriu, em uma pesquisa com mais de 2 mil pacientes, que apenas 46% havia aprendido, aps receber alta do hospital, a se vestir de maneira independente.

Usualmente, so apresentados diferentes motivos para o encerramento do tratamento ativo de pacientes que ainda no alcanaram uma

independncia completa. Estas dificuldades podem levar a distrbios de percepo e, quase sempre, fazem parte dos problemas que no so diretamente visveis. Apenas podem ser reconhecidos de modo indireto, quando o terapeuta observa o paciente durante a execuo de muitas atividades diferentes, e tira concluses posteriormente sobre processos de percepo que se baseiam neles, e a faz comparaes. O desfecho bemsucedido de uma reabilitao depende no apenas de que sejam reconhecidos os problemas, mas tambm de que sejam tomadas as medidas teraputicas especficas para superar as dificuldades que deles surjam.

2.3 PROBLEMAS RELATIVOS PERCEPO ALTERADA

Distrbios na percepo do prprio corpo, do mundo ao redor e da interao entre ambos podem levar a um grande nmero de problemas diferentes e de diversas intensidades. Pode ser que alguns pacientes no sejam capazes de mover membros superiores e inferiores, ao passo que, outros, possam se mover bem, mas no consigam empregar os movimentos para tarefas funcionais. Outros ainda talvez tenham dificuldades para tomar decises em situaes da vida real, embora estivessem em condies de fazlo em situaes artificiais de teste. Existem muitos problemas que so de fato to sutis que no podem ser analisados com os testes atualmente disponveis.

SAGAN (1997) opina a esse respeito: Por exemplo, leses na metade direita do crtex cerebral podem prejudicar raciocnios e aes, porm difcil descrever as dificuldades no mbito noverbal, tanto para o paciente como para o mdico.

No se pode esquecer que importante que se compreenda que uma percepo alterada diz respeito ao corpo inteiro e no est limitada a um lado, como podem parecer as deficincias motoras. Em geral, os distrbios de percepo se manifestam em dificuldades muito mais evidentes. Um exemplo concreto que aparece com freqncia talvez ajude a compreender o carter e as conseqncias de tais distrbios: os pacientes com hemiplegia s aprendem a se vestir com muita dificuldade. Observar um paciente que se cansa na tentativa de se vestir, sem sucesso, mostra a complexidade dos problemas. Os movimentos no so fluidos, ele no consegue vestir as roupas na sequncia correta, talvez no ache a abertura da manga, e, muitas vezes, no final das contas, acaba colocando a pea de roupa do avesso. A atividade avana devagar e com muito esforo e, em geral, o paciente no consegue terminar a tarefa e renuncia aps algumas tentativas, enquanto que, um homem saudvel, que simula uma paralisia de uma lado, consegue vestir-se fcil e eficientemente com uma das mos em

menos de cinco minutos. Tal atividade acontece sem fadiga, e a pessoa se ajusta rapidamente nova experincia. Depois de algumas tentativas, pode realizar a tarefa sem nenhuma dificuldade. O mesmo vale para pacientes cujas dificuldades so primariamente de natureza motora. At mesmo sem treinamento especfico, eles tambm aprendem em um tempo bastante curto a se vestir com uma das mos. Devido a isso, supe-se que a incapacidade de aprender a se vestir de maneira independente deve ser atribuda a problemas de percepo e no a deficincias motoras. Porm, tal incapacidade usada aqui apenas como exemplo. importante entender que tais problemas jamais se manifestam de modo isolado nem so limitados a uma funo especfica. No sempre que o comportamento to visvel como na tentativa malsucedida de se vestir. E, desta maneira, muitas vezes no se reconhece que, provavelmente, a percepo alterada a causa de muitos problemas que os pacientes apresentam durante a reabilitao. Tais dificuldades podem igualmente frustrar terapeutas, equipe de enfermagem e parentes, at se tornar irritantes, quando sua causa verdadeira no compreendida.

2.4 PANORAMA DOS PROBLEMAS MAIS FREQENTES

2.4.1 Hipertonia

Quando um paciente no recebe, por causa das sutis alteraes de sua sensibilidade, nenhum sinal corporal adequado de seu interior, ele tenta exagerar o que sente. Por exemplo, ele contrai os msculos com mais fora, exatamente da mesma maneira que faramos se tivssemos de andar sobre uma superfcie escorregadia ou instvel. Nesse caso, isso se mostra como hipertonia. Exemplos: - O membro inferior do paciente que est deitado na cama apresenta uma ntida hipertonia dos msculos extensores e no pode ser dobrada pelo terapeuta. - Nas posies eretas, seu membro superior est flexionado. - Os msculos flexores do carpo e dos dedos apresentam um tnus acentuadamente aumentado toda vez que ele perde o equilbrio.

2.4.2 Articulaes mantidas nas posies finais

Ao se esforar para sentir exatamente a posio de suas extremidades, talvez o paciente mantenha determinadas articulaes em uma posio situada no limite de sua amplitude de movimento, para assim sentir uma resistncia absoluta que lhe d uma informao mais clara sobre a posio do momento. Exemplos: - Quando est em decbito dorsal sobre um colcho antidecbito, o paciente retrai a escpula; e o cotovelo, o carpo e os dedos se flexionam fortemente. - Ao sustentar o peso na posio ortosttica, o joelho do paciente hiperestende, embora, na verdade, ele tenha um controle ativo suficiente dos msculos correspondentes do membro inferior.

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- Seu p empurra para uma posio plantar, a fim de sentir, com mais clareza, a posio da articulao por meio da tenso das estruturas laterais da articulao talocrural.

2.4.3 Presso exagerada contra a superfcie de apoio

Se o paciente tem dificuldades para sentir onde est, exerce presso com as mos e os ps contra superfcies firmes de apoio. Exemplos: - Quando est sentado, pressiona sua mo no lesada to firmemente na maca que seus dedos ficam totalmente brancos, mesmo quando ele no estimulado a se mover ou a manter o equilbrio. - Ao sentar-se, a parte anterior dos ps pressiona o cho to firmemente que os calcanhares quase no o tocam.

2.4.4 Hiperatividade e reaes excessivamente rpidas a estmulos

Quando o paciente consegue perceber melhor as informaes cinestsicas que as tteis, tender a mover partes de seu corpo, mesmo quando no exigido nenhum movimento. Exemplos: - O paciente vira-se constantemente na cama e no permanece na posio em que o enfermeiro o colocou com todo o cuidado. - Quando est sentado, ele se move de um lado para o outro ou, ento, a mo saudvel est em movimento desorientado. Se ele consegue mover a mo partica, ela tambm fica sempre em movimento, s vezes, em padres estranhos.

O paciente reage to rpido a instrues do terapeuta que ele precisa pedir que ele espere at chegar ao fim daquilo que tem a dizer. Exemplos: - O enfermeiro ajuda o paciente a sair da cama para sentar-se na cadeira de rodas, e ele tenta mover-se para a frente antes que seus ps

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tenham alcanado o cho ou antes que suas ndegas tenham sido levantadas da cama. - O terapeuta comea a preparar o paciente para ficar em posio ortosttica, e ele salta sobre os ps antes que ele possa posicionar as mos para apoi-lo.

2.4.5 Esforo demasiado em atividades simples

Se o paciente solicitado a executar uma atividade relativamente simples, mas se esfora de maneira descabida para ela, contrai os msculos, apesar das tranqilas indicaes contrrias do terapeuta, e prende a respirao. Exemplos: - O terapeuta pede ao paciente para sentar com a coluna ereta e este ergue de imediato o cngulo do membro superior, estica a regio posterior do pescoo impetuosamente, empurra o trax para a frente e inspira forte. - Mesmo quando solicitado a respirar tranquilamente, ele reage inspirando e exalando o ar com fora, fazendo movimentos exagerados do trax.

2.4.6 Incapacidade de realizar tarefas apesar da atividade muscular adequada

Possivelmente o paciente j tenha recuperado a capacidade relativa de fazer movimentos seletivos com as extremidades atingidas, porm, ainda no consegue empregar esses movimentos de modo funcional. Muitas vezes repreendido porque assume apenas poucas tarefas por sua conta. Exemplos: - Quando est sentado, o paciente consegue estender o joelho por completo e fazer flexo dorsal total com a articulao talocrural. O mdico se queixa de que o paciente no est fazendo esforo suficiente porque ainda no consegue andar. - Apesar do retorno da atividade voluntria nas extremidades atingidas, o paciente precisa de ajuda nos afazeres cotidianos.

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- Em casa, o paciente no ajuda o parceiro ou a parceira a cozinhar ou em outras obrigaes domsticas, embora possa mover seletivamente o membro superior e a mo paralisada, obedecendo a um estmulo.

2.4.7 Incapacidade de se lembrar de acordos, indicaes ou orientaes corretivas recentes

Quando o paciente perde algumas sesses marcadas de terapia porque simplesmente no vai ou porque chega tarde demais. Pode ser tambm que ele chegue cedo demais e, ento, se irrite porque precisa esperar. Mesmo com as recorrentes advertncias do terapeuta e da equipe de enfermagem e da freqente repetio dos movimentos corretos, ele continua cometendo os mesmos erros. Exemplos: - No comeo da visita mdica, o paciente no encontrado em parte alguma, embora o enfermeiro tenha solicitado que esperasse ao lado da cama. - Ele se esquece de fixar os freios da cadeira de rodas antes de se levantar dela ou antes de se mudar para a cama. - Ao vestir um pulver, o paciente coloca primeiro o membro superior saudvel na manga, depois puxa o pulver pela cabea e, ento, no consegue mais colocar o membro superior comprometido na outra manga. - Cada vez que se levanta, ele coloca o peso apenas no membro inferior saudvel, pe o p paralisado muito para a frente e empurra o membro inferior para extenso.

2.4.8 Incapacidade de perceber estmulos no lado lesado

Sabe-se que a incapacidade de perceber estmulos tambm chamada, s vezes, de falta de ateno parcial (semi-ateno) (Kinsella e Ford, 1985). como se para o paciente no existisse mais o mundo em seu lado lesado. Ele no v coisas desse lado, no ouve quando algum lhe dirige a palavra desse lado e pode ferir as extremidades particas porque no repara que

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esto correndo perigo de ficarem presas na cadeira de rodas ou de baterem contra o batente da porta. Exemplos: - O paciente no responde ao cumprimento de uma outra pessoa que se aproximou de seu lado lesado e, por esse motivo, considerado surdo ou antiptico. - Quando quer sair do quarto, o paciente vai com a cadeira de rodas contra o batente da porta e no consegue explicar por que no segue em frente. Tambm pode acontecer de ele colidir com outros pacientes com seu lado lesado, quando estiver andando com a cadeira de rodas. - Talvez ele tente ainda avanar com a cadeira de rodas, embora sua mo lesada esteja presa nos raios da roda. - Como no v as palavras de um lado de uma pgina escrita, o texto no faz sentido e ele perde o prazer em ler.

2.4.9 Incontinncia urinria

H casos em que, os pacientes com acentuados distrbios de percepo tambm so incontinentes, em especial noite. Sua incapacidade de controlar a bexiga reside no apenas em uma debilidade dos esfncteres ou em uma perda de sensibilidade nessa rea, mas antes no fato de no saber mais lidar com a tarefa complexa de planejar e sintonizar-se no tempo, o que necessrio para a continncia. Exemplos: - Depois de uma hora na logopedia, o paciente chega com a cala molhada na fisioterapia, porque se concentrou tanto em outras coisas que no se lembrou de ir ao banheiro. - noite, ele se molha porque no h nada que o lembre de que ele precisa ir ao banheiro.

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2.4.10 Explicaes no convincentes para tarefas fracassadas

O paciente tem a tendncia de procurar uma explicao para o fato de no conseguir realizar uma tarefa com xito, como a maioria das pessoas. Nesse caso, talvez as explicaes tenham um efeito ilgico ou incoerente. Exemplos: - Quando o paciente no consegue sustentar o peso no membro inferior lesado, talvez conte para o terapeuta que foi ferido por uma bala no membro inferior durante a Segunda Guerra Mundial, muito embora conseguisse andar normalmente desde aquele tempo at o AVC. Ou ento diz que est cansado porque no dormiu bem. - Quando no consegue amarrar o sapato, explica que desde que se casou sua mulher quem faz isso para ele.

2.4.11 Incapacidade de assumir atividades no dia-a-dia j realizadas com sucesso durante o tratamento

H casos em que frustrante para o terapeuta ver que, aps uma hora bem-sucedida de tratamento, o paciente se move de uma maneira anormal logo que sai da sala de terapia. Exemplos: - O paciente pde mover o membro superior e a mo durante a terapia e utilizou as duas mos para se vestir. Mais tarde, na piscina, observado vestindo-se apenas com a mo saudvel. - Sob o olhar vigilante do terapeuta, o paciente anda sem hiperestender o joelho nem levantar um dos lados de sua pelve quando quer dar um passo. L fora, ele manca de maneira evidente, com o membro inferior rgido e totalmente esticado.

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2.4.12 Aparente perda de foras propulsoras

Boa parte dos pacientes s pode fazer coisas ou tomar decises quando uma outra pessoa lhes d instrues. Sem instrues ou propostas, o paciente fica sentado imvel sem deixar perceber nenhum desejo de ir para um lugar ou para outro. Exemplos: - O terapeuta oferece ao paciente um objeto que ele deve pegar. Porm, ele precisa dizer antes que ele deve estender o membro superior antes de faz-lo. - Se o enfermeiro (ou, em casa, sua mulher) no disser que ele deve se levantar, o paciente fica na cama esperando.

2.4.13 Incapacidade de se lembrar de palavras ou de formar frases de comprimento normal (afasia)

Por afasia tem-se um tema muito complexo, no qual muitos fatores desempenham um papel. Entretanto, depende em alto grau da elaborao da percepo e, por isso, no um problema que se relacione exclusivamente com a fala ou com a capacidade de falar.

2.4.14 Comportamento social no adequado em determinada situao

Quando comparado com seu modo de vida anterior, o paciente se comporta de maneira diferente depois do AVC. Em algumas circunstncias, ele fala de modo exagerado e inconveniente, interrompe os outros ou se expressa grosseiramente. Exemplos: - O paciente conta uma piada obscena no meio de uma reunio na qual se discute seu futuro. - Ele interrompe o terapeuta que, no momento, est tratando de outro paciente, para contar sobre a festa de aniversrio de seu neto.

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2.4.15 Incapacidade de se adaptar a diferentes situaes ou atividades

Boa parte dos pacientes tem dificuldade para, em outro lugar ou sob outras circunstncias, concluir uma tarefa que j aprendeu a realizar com sucesso. Exemplos: - O paciente consegue se vestir de modo independente quando est sentado em seu quarto ao lado da cama. Contudo, depois de examinado no consultrio mdico, j no consegue mais se vestir. - Um paciente treinou vrias vezes determinada atividade com o terapeuta, na maca do departamento de fisioterapia. Porm, com outro terapeuta, em outra maca, no consegue mais executar a mesma atividade. Talvez ele diga que nunca tentou fazer tal coisa antes e fique atrapalhado sem compreender o que esperam dele.

2.4.16 Reao imediata a qualquer estmulo (sobretudo a estmulo visual)

Quando o paciente percebe um estmulo e no consegue deter essa reao ele reage de imediato e continua at o estmulo desaparecer. Exemplos: - O paciente est andando com o apoio do terapeuta, v uma cadeira e comea a se sentar imediatamente, embora a cadeira ainda esteja muito distante e ele ainda no tenha se virado da maneira adequada para poder se sentar. - Sentado mesa na sala de jantar, o paciente come 1 kg inteiro de uvas, que estava por acaso em uma fruteira sua frente.

2.4.17 Aparente falta de motivao

Visto

que

paciente

no

consegue

realizar

sozinho

tarefas

relativamente simples, ele inventa desculpas, esquece instrues e no consegue realizar movimentos de modo independente e, por isso, classificado, muitas vezes de forma injusta, como desmotivado e no

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colaborador. Todo paciente deseja desesperadamente fazer progressos e melhorar sua situao. Por conseguinte, uma aparente falta de motivao provavelmente a conseqncia de uma percepo inadequada que o resultado de falta de boa vontade. Deve-se considerar que no existe no crebro um centro nico para a motivao; e adotando a formulao que Wall (1987) empregou para a dor e seus mecanismos a motivao tambm no deveria ser considerada um sistema separado e especfico que est pendurado por fora no crebro verdadeiro. A motivao depende do ambiente e da dimenso da ajuda que oferecida ao paciente para alcanar metas realistas.

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3. HEMIPLEGIA INFANTIL

Crianas com hemiplegia esto propensas a apresentar fraqueza muscular, alteraes sensoriais, diminuio do comprimento muscular, espasticidade ou desuso do membro afetado. Uma das conseqncias mais incapacitantes da hemiplegia o prejuzo da funo do membro superior. Na medida em que a criana com hemiplegia no desenvolve completamente suas habilidades motoras do membro afetado, ocorre uma limitao da vivncia de determinadas atividades. Segundo Charles e Gordon, a limitao no uso rotineiro do membro afetado parece estar mais ligada falta de eficincia do mesmo para atender s demandas funcionais do que ao recrutamento muscular inadequado, o que pode ser entendido como "desuso aprendido". Segundo o casal BOBATH (1989) durante o crescimento e a maturao de uma criana ocorrem grandes alteraes no desenvolvimento motor normal, bem como no anormal; desenvolvimento motor significa um desabrochar gradual das habilidades latentes de uma criana. A criana com uma hemiparesia ir possuir caractersticas nicas, tais como: uma assimetria da postura e do movimento, o seu desenvolvimento ir ocorrer de maneira mais lenta e h um bom prognstico para a aquisio da marcha. MEIRELLES (2002) correlaciona as principais caractersticas da criana hemipartica: distrbios visuoespacias, problemas de linguagem, o controle postural e o equilbrio, alterao do sistema ttil-cinestsico, alterao na imagem corporal, presena de reaes associadas e de um padro flexor no membro superior e de um padro extensor no membro inferior e alterao na marcha. 3.1 Trs passos para se conviver melhor com a doena O exerccio fsico tem o poder de exercer um efeito bastante positivo no sistema imunolgico e na capacidade de lidar com o estresse psicolgico decorrente do estado de sade, por isso a prtica regular de exerccios benfica sade de qualquer pessoa.

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Sendo assim, seguem 3 passos a se cumprir para se conviver melhor com a doena: 1. Discutir o programa de exerccios com uma equipe de cuidados mdicos, que deve ser composta pelo mdico, nutricionista e treinador ou fisioterapeuta; 2. Desenvolver um programa individualizado de exerccios incluindo as metas de um programa de exerccios; 3. Elaborar programa bsico e de monitorizao para acompanhar os progressos com limites claramente definidos para que se obtenha o mximo benefcio do exerccio, sem excessos Embora um indivduo debilitado deva estar ativo, sempre respeitando as limitaes impostas pela doena, existem alguns fatores que devem ser considerados pela equipe mdica antes de iniciar um programa de exerccios como o estado nutricional e motivao individual para assim garantir o bem estar do paciente e alcanar os benefcios desejados, que so: o alvio do estresse psicolgico, a reduo da ansiedade e depresso, a melhoria da funo imunolgica, o aumento da auto-imagem e a auto-confiana, a melhoria do apetite e tambm dos padroes de sono.

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4. INTEGRAO SOCIAL

A Teoria de Integrao Sensorial descreve como o indivduo desenvolve a capacidade de perceber, aprender e organizar sensaes recebidas do seu corpo e do meio para executar atividades voluntrias e significativas. Um importante componente desta teoria a explicao de Ayres sobre como a criana desenvolve a capacidade de organizar inputs sensoriais. (Ayres, 1972, 1979). Ela coloca que, inicialmente, a criana recm nascida experimenta sensaes mas no capaz de dar significado a elas. Durante o caminho da criana para ampliar a percepo de seu corpo do mundo, e durante suas continuadas experincias interativas, a criana comea a dar significado s sensaes que ela percebe. Enquanto a criana continua a experimentar vrios graus, tipos e combinaes de informao sensorial no meio, ela responde produzindo respostas adaptativas: uma resposta com objetivo e intencional que provoca com sucesso uma mudana no meio. Cada vez que a criana responde de maneira adaptativa seu sistema nervoso armazena a percepo e o conhecimento adquirido a partir desta experincia, utilizando-o para guiar organizaes futuras ou diferentes experincias sensoriais e demandas do meio. Quando a criana capaz de enfrentar com sucesso os desafios de seu meio h um aumento na habilidade do crebro em organizar sensaes para produzir complexas respostas adaptativas. Este processo chamado Integrao Sensorial. Portanto a Integrao Sensorial refere-se ao processo neural atravs do qual o crebro recebe, registra e organiza o input sensorial para uso na generalizao das respostas adaptativas do corpo ao meio circundante, comeando durante o desenvolvimento pr-natal. Os inputs vestibular e somatosensoriais tm um papel vital na criao de modelos precisos do corpo para o controle postural necessrio orientao corporal em relao gravidade e ao meio. O processo de feedback sensorial produzido pelo movimento permite adaptao de aes motoras s mudanas das demandas do meio e das tarefas e facilita a aprendizagem motora, assim como componentes de aprendizagem perceptual e cognitiva.

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Ayres props que uma adequada integrao sensorial no apenas a base da aprendizagem mas tambm a base da aprendizagem e do desenvolvimento emocional. Ela coloca que esta emoo uma funo do sistema nervoso, e que processar e integrar sensaes para produzir respostas bsico para o crescimento emocional. Portanto, integrao saudvel e respostas aos inputs sensoriais foram tambm associados ao desenvolvimento e organizao da ligao entre pais e criana, desenvolvimento social, autoconceito e auto-regulao. Guiados pelo trabalho pioneiro de A. Jean Ayres, terapeutas ocupacionais desenvolveram contribuies e estratgias de tratamento para trabalhar com disfunes da integrao sensorial em crianas de idade escolar desde o incio dos anos 70. No entanto, com o aumento do conhecimento dos terapeutas sobre os sinais de problemas integrativos e com as novas contribuies que foram desenvolvidas que esclarecem os componentes do processo sensorial e da organizao motora, a identificao de desordens da integrao sensorial em idades muito precoces tornou-se possvel. Muito foi aprendido sobre os sinais precoces de problemas nos processos sensoriais entrevistando as famlias de crianas mais velhas com desordens de integrao sensorial acerca do seu desenvolvimento. Muitas dessas famlias contam que eles observavam que estes problemas estavam presentes desde o nascimento. Por exemplo, seus recm-nascidos tinham dificuldades com as demandas motoras orais e experincias corporais bsicas, tais como subir numa cadeira ou descer uma escada aps t-la subido de joelhos. Alm disso, a criana pode no ser capaz de formular sinais corporais apropriados ou gesticular para comunicar desejos de carinho, comida ou brinquedo favorito. Aos 2 ou 3 anos de idade a criana pode apresentar problemas de evacuao ou dificuldades em adquirir habilidades simples de cuidado dirio, tais como se vestir peas de roupa, sapatos e casacos. Preenso inadequada de brinquedos ou outros objetos ou o uso contnuo e repetitivo de comportamentos imaturos de brincar podem ser observados. Em uma criana pouco ativa, o comportamento de "espectador da brincadeira" pode comear a aparecer, com a criana (que se aproxima da idade pr-escolar) evitando os jogos de manipulao de brinquedos ou jogos motores, preferindo atividades mais sedentrias, tais como ver televiso ou

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olhar

livros.

Crianas

brilhantes

podem

esconder

inadequaes

de

planejamento motor atravs de jogos de faz-de-conta e nfase na imaginao e interao social sobre jogos de manipulao de objetos e coordenao global. Um beb ou criana pequena com disfuno integrativa-sensorial tem sintomas que se imaginam refletir uma desordem no processo neural central de input sensorial. Assim como uma desordem pode conduzir a interaes desorganizadas e no adaptativas com o meio do qual o feedback sensorial e os modelos de ao interna so produzidos, tambm pode perpetuar o problema. O quadro clnico, no entanto, pode variar muito de criana para criana. As diferenas podem ocorrer tanto pela severidade da desordem como pela configurao dos fatores que compem o quadro individual de cada criana. O processo sensorial disfuncional em algumas crianas pode, em ltima instncia, resultar em dificuldades de aprendizagem, que podem conduzir ao fracasso escolar; em outras crianas, ele pode ser refletido em frustrantes movimentos globais desajeitados ou em constante dificuldade em adquirir habilidades ocupacionais que outras crianas adquirem com facilidade. Desordens funcionais na habilidade para modular as sensaes recebidas so tambm observadas em muitos casos nos quais a criana parece ter hipersensibilidade s experincias sensoriais simples, tais como andar na grama ou descer por um escorregador. Do mesmo modo, a criana pode falhar em se orientar na presena de inputs sensoriais desconhecidos, tais como um golpe de ar atrs do pescoo, a presena de um novo e colorido brinquedo ou uma nova pessoa entrando na sala.

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4.1 Conceitos bsicos Ayres enfatiza a importncia dos sistemas ttil e vestibular- roprioceptivo como sistema de unificao, cuja operao eficiente promove o

desenvolvimento geral de comportamentos. Duas desordens de modulao sensorial comumente mencionadas, a insegurana gravitacional e a

hipersensibilidade ttil, parecem ter conseqncias emocionais. Segurana gravitacional vital para a segurana emocional. A criana precisa desenvolver a "crena de que est firmemente conectada terra e que ela ter sempre um lugar seguro para estar em p" para que possa, de certa forma, mover-se no mundo (Apud. Ayres, 1979, p.76). Para este fim, a criana levada a uma "viagem interna" para explorar e dominar a gravidade e ela internaliza esta habilidade motora. Crianas que tm insegurana gravitacional, que definida como uma intensa ansiedade e angstia em resposta a movimento ou mudana de posio da cabea, experimentam uma sensao de ameaa quando so solicitadas a se mover. A criana prefere estar em contato fsico com uma base segura a entrar em brincadeiras que envolvam movimento. Outro exemplo de hipersensibilidade ao input sensorial que pode ter implicaes scio-emocionais a "defesa ttil", que definida como uma reao aversiva ao toque. Experincias sensoriomotoras naturais que ocorrem na vida de uma criana pequena, tais como ccegas e batidas, podem assumir significados negativos ao invs dos significados afetivos positivos que seriam esperados. Como os sistemas somatosensorial , vestibular-proprioceptivos e praxia trabalhando juntos e efetivamente, a criana aprende que um indivduo distinto e nico, podendo comear a tomar o comando emocional de sua vida. A percepo das sensaes do corpo permitem criana se mover livre e efetivamente, sem associaes afetivas negativas durante sua interao com o mundo.

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4.1.1 Sistema vestibular-proprioceptivo

As funes do sistema vestibular: - D conscincia e apreciao da posio da cabea no espao guiando o inter-relacionamento com o mundo externo. - Equilbrio - o equilbrio uma funo combinada dos sistemas visual, ttil, proprioceptivo e vestibular atravs dos tratos vestibuloespinhal e cerebelar. - Direciona o olhar atravs de movimentos compensatrios dos olhos em resposta movimentao da cabea; preserva um plano constante de viso atravs do controle da posio dos olhos. - Postura - existem muitas conexes entre os mecanismos vestibulares e os tratos eferentes para facilitao do tnus extensor. Contribui para a base neurolgica do desenvolvimento da

movimentao, orientao e controle e extremidade superior. - Atravs de extensivas conexes com a formao reticular e sistema lmbico, d a base para o controle de alerta, ateno e regulao emocional. - Base hipottica do desenvolvimento da coordenao motora bilateral e de funes relacionadas ao planejamento motor ou praxia. - Juntamente com os receptores articulares e musculares, prov a base interna requerida para os mecanismos de "feedforward" do controle motor.

As funes da propriocepo:

- Fuso muscular, receptores dos tendes, vestibular contribuem mais para propriocepo consciente. - Propriocepo uma funo das terminaes aferentes dos msculos e tendes que sentem com quanta fora os msculos esto tracionando e a rapidez com que o msculo esta sendo estirado - propriocepo responde mais movimentao ativa. - Esta informao usada para regular atividade motora em andamento e guiar a execuo de outras tarefas motoras no futuro - Modelos neuronais memria motora - esquema corporal.

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- Receptores so essenciais para a noo de posio dos membros, essencial no controle da movimentao fina. - Propriocepo faz a conexo entre o impulso lmbico e a execuo motora.

4.1.2 - Sistema somatosensorial

A percepo somatosensorial envolve tanto exterocepo quanto a propriocepo. Exterocepo envolve sensao de tato, presso, dor e temperatura atravs dos receptores da pele. Propriocepo - sensao de posio e movimento via receptores dos msculos, tendes e articulaes.

Contribuio para o controle motor:

- Todas as aes motoras, tanto automticas quanto voluntrias, dependem de processamento somatosensorial adequado. - Tnus muscular adequado e coordenao motora dependem de estmulo proprioceptivo. - Estmulo somatosensorial contribui para o desenvolvimento do esquema corporal. - Processamento somatosensorial contribui para o desenvolvimento das praxias.

4.1.3 Praxia

A habilidade humana que requer esforo consciente, envolvendo a capacidade do crebro para conceituar, organizar, e dirigir interaes com sentido no meio ambiente. (Apud. Ayres, Mailloux & Wendler, 1987).

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4.1.4 Concepes bsicas da organizao do SNC na integrao sensorial

Esta teoria coloca que o tronco cerebral a primeira rea de integrao e mais tarde, continua tendo o papel principal na integrao sensorial. As estruturas de principal interesse no tronco cerebral incluem o tlamo (grande integrador do crebro), o ncleo vestibular e suas conexes e a formao reticular. O cerebelo tem um papel importante na integrao sensorial porque processa os estmulos relativos gravidade e movimento. A importncia de outras estruturas do sistema nervoso central reconhecida. O sistema lmbico foi identificado pela sua associao com a excitao simptica, que resulta na resposta de sobrevivncia geralmente vista em pessoas que apresentam defensibilidade sensorial. O crtex cerebral tambm importante para a base terica da integrao sensorial por causa de sua contribuio com a prxis,

principalmente nas reas de planejamento ou da compreenso que a pessoa tem sobre a necessidade do movimento. O sistema nervoso central (SNC) como um todo e a integrao entre todos os seus sistemas so considerados no quadro de referncia da integrao sensorial. So 6 concepes bsicas da organizao do SNC na integrao sensorial: 1. O sistema nervoso central hierarquicamente organizado. O processo cortical depende da adequada organizao dos estmulos recebidos pelas reas inferiores do crebro. Filogeneticamente, conforme o crebro se desenvolve, as estruturas mais novas e mais altas, como o crtex cerebral, permanecem interconectadas e dependem do adequado funcionamento das estruturas mais antigas e mais baixas do crebro. As integraes do estmulo sensoriais proveniente dos centros inferiores do crebro atingem os centros superiores ou corticais para processar a informao mais completa e especializada.

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2. Um registro significativo do estmulo deve ocorrer antes que o SNC possa dar uma resposta a ele e, ainda, permite que uma funo mais alta ocorra. O registro do estmulo sensorial precisa ocorrer para sinalizar na direo de uma mudana no meio, e deve ser significativo para alertar a pessoa. 3. O crebro organizado, de maneira inata, a fim de programar a pessoa para selecionar a estimulao que organizadora ou benfica para ele. Dar uma resposta adaptativa refora a integrao nos sistemas sensoriais. As crianas naturalmente selecionam ou se envolvem em atividades que promovem a integrao sensorial. Isso referido como o caminho natural da integrao sensorial. Por exemplo, pular, subir e cair, atividades verificadas em crianas de dois anos esto relacionadas ao entendimento inicial da gravidade. Nesta idade a criana tem necessidade de experimentar sua habilidade de mover-se contra a gravidade. Mesmo adultos selecionam atividades que lhe dem uma "dieta sensorial" balanceada. Se trabalhamos numa mesa, podemos escolher esquiar, correr ou fazer aerbica para nos fazer "sentir melhor". 4. O estmulo de um sistema sensorial pode facilitar ou inibir a condio de todo o organismo. Estmulo de qualquer sistema influencia todos os demais, assim tendo o organismo como um todo. Em outras palavras, facilitao e inibio de um sistema especfico no tm como ocorrer com um sistema isolado, mas tambm pode ser alcanado atravs da influncia da inibio e facilitao de outros sistemas sensoriais. Esta poderosa afirmao d a base para o terapeuta ocupacional tratar a disfuno de um sistema sensorial atravs da interveno em outro sistema. Tambm demonstra a vasta conexo entre funo e estrutura do SNC. 5. H plasticidade no Sistema Nervoso Central. O processo e a estrutura do crebro podem ser modificados para melhorar a funo. Utilizando a teoria da integrao sensorial, a interveno dirigida aos sistemas sensoriais e nveis de suporte funcional para facilitar mudanas na habilidade da criana em produzir uma resposta adaptativa. Em muitos casos, esta mudana permanente e reflete uma diferena de processo que no pode ser atribuda exclusivamente aprendizagem. Embora crianas tenham maior plasticidade neural, a experincia mostrou que mudanas podem ocorrer tambm na vida adulta.

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6. O desenvolvimento humano normal acontece seqencialmente. A teoria da integrao sensorial baseada no entendimento da seqncia do desenvolvimento humano e no entendimento das respostas adaptativas que a criana capaz de dar a cada nvel etrio. Se a modulao do sistema sensorial e as capacidades de suporte funcional no esto integradas, ento as respostas adaptativas no atingiro um nvel timo. Habilidades isoladas desenvolvidas a partir de uma necessidade especfica tendem a no se generalizar para outras situaes. A teoria da integrao sensorial se volta para o desenvolvimento de integrao, no para o ensino de habilidades isoladas. 4.1.5 Funes integrativas sensoriais Os cinco sistemas sensoriais (auditivo, visual, vestibular, proprioceptivo e tctil) do as bases para o desenvolvimento das capacidades funcionais bsicas que permitiro o desenvolvimento de habilidades mais complexas.

4.1.6 Relaes sociais e sade sob o ponto de vista das abordagens da Integrao Social e da Teoria das Trocas

possvel argumentar que existe uma relao recproca em que as limitaes fsicas comuns da idade avanada afetam as possibilidades de manuteno dos suportes sociais (relaes sociais), e este ltimo processo afeta as relaes de sade. Entretanto esperado que este processo seja mais significante em sociedades que supervalorizam a produtividade, como as sociedades ocidentais, por exemplo. Isto , o efeito das trocas sociais, especificamente atravs da Teoria da Eqidade, em termos da nfase nas trocas balanceadas entre idosos e jovens mais agudo em sociedades industrializadas do Ocidente que em sociedades industrializadas da sia, por exemplo, por causa de uma supervalorizao da Juventude, presente na primeira (Su e Ferraro, 1997). Em complemento, possvel pensar que a modernizao sozinha no seja suficiente para explicar os efeitos das trocas. necessrio incluir a herana cultural, com suas normas e regras especficas (Ferraro e Su, 1999).

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Baseado nas colocaes apresentadas acima, possvel argumentar que a capacidade para retribuir ser menos importante em sociedades que mantm valores positivos fortes em relao aos idosos. Nessas sociedades, de acordo com aqueles autores, os idosos tm alto status e prestgio. A partir destas idias Su e Ferraro (1999) fazem uma distino entre a abordagem da integrao social (a freqncia dos contatos sociais) e a da contribuio social (Teoria das Trocas). Esta ltima abordagem considerada mais apropriada para o caso dos pases modernizados ocidentais. No caso especfico dos resultados para a sade, pode-se argumentar que a maneira pela qual as relaes sociais afetam a sade e vice-versa, em sociedades nas quais os valores utilitrios so predominantes, pode ser explicada pela abordagem da Teoria das Trocas, em especfico da teoria da Eqidade. Sendo assim, as relaes sociais tm um efeito na sade, no sentido de que as pessoas, nas sociedades modernas, esperam a reciprocidade, ento, quando isto no possvel, as pessoas sentem-se dependentes, e isso pode afetar a sade de diferentes maneiras. Por outro lado, quando as pessoas tm problemas de sade, elas experienciam uma falta de relaes sociais balanceadas devido incapacidade para trocar em bases iguais. Reforando, alguns autores argumentam que as conseqncias negativas, tais como sentimento de ser uma carga, so mais prevalentes em sociedades como a ocidental, em que a produtividade e a capacidade para retribuir so extremamente valorizadas (Cox, 1990; Cowgill, 1986). De acordo com Su e Ferraro (1997), o aspecto chave na perspectiva da Teoria das Trocas aplicadas para o caso dos idosos parece estar no fato de que os idosos possam contribuir numa relao, atingindo, assim, o sentido de reciprocidade. Stoller (1985) encontrou, numa pesquisa, que os pais que forneciam ajuda aos seus filhos eram menos deprimidos que aqueles que no forneciam. A autora argumenta que a inabilidade de retribur, ao invs da necessidade de assistncia, que diminui a moral da pessoa idosa (1985, p.341). Como uma conseqncia, ela conclui que a ajuda dada para os filhos est negativamente relacionada com a depresso dos pais. Wentkowski (1981) tambm conclui que existe uma relao positiva entre reciprocidade e a auto-estima das pessoas idosas.

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Estes estudos condizem com a aplicao da Teoria das Trocas feita por Dowd (1975) no estudo das relaes intergeracionais nas quais, como j foi mencionado acima, a diminuio dos recursos na idade avanada deixa os idosos em uma relao de troca no balanceada. A incapacidade de retribuir servios recebidos de outros significa que os idosos tornam-se dependentes e sem poder (Lee et alii, 1995). possvel ver que, atravs da perspectiva da Teoria das Trocas, especificamente atravs da Teoria da Eqidade, as trocas sociais tm um efeito na sade dos idosos. Entretanto o padro do efeito determinado de acordo com o balano das trocas (balano entre ajuda dada e recebida). Isto est relacionado com o aspecto da dependncia (Dowd, 1975, 1980). A dependncia pode particularmente ser problemtica porque pessoas idosas no querem causar para outras pessoas uma sensao de carga ou no querm absorver os recursos de algum. Lee et alii (1995) argumentam que os idosos americanos valorizam sua independncia muito firmemente e tm medo de perd-la. Outros autores (Ciccireli, 1990) enfatizam que, na presena de suporte sociais, esperado que os idosos sintam-se amados e seguros o suficiente para lidarem com os problemas de sade e de terem uma alta autoestima. Entretanto baseado no argumento da dependncia, que est implcita na Teoria das Trocas, pode-se dizer que a mera presena de suporte social no garante efeitos positivos. Os tericos da Teoria das Trocas (Blau, 1964; Gouldner, 1960) apontam que as interaes so mais satisfatrias se existe troca. Ao passo que os tericos voltados eqidade enfatizam o balano nas trocas como fundamental. Um aspecto importante para ser enfatizado que os diferentes padres de efeitos das trocas (dar ou receber) dependem da fonte de ajuda (se a famlia ou amigos) e do tipo de itens que esto sendo trocados (dinheiro ou outras coisas). Com relao fonte de ajuda, Rook (1987) distingue as relaes com amigos versus os laos de parentesco. Ela argumenta que indivduos em relaes casuais so mais propensas a no tolerar desigualdades nas trocas porque elas so calcadas numa falta de confiana de que a relao ir continuar no futuro, enquanto amigos ntimos toleram desigualdades temporrias porque eles confiam que tero amplo tempo para restaurar a eqidade no futuro. Aquela autora aponta tambm que relaes de parentesco

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so menos vulnerveis para dissoluo, se desigualdades existirem devido ao carter de obrigao que move tais relaes. Por outro lado, relaes entre amigos so normalmente voluntrias, baseadas em trocas informais calcadas no interesse mtuo e necessidades sociais. Estas relaes apresentam maiores nveis de reciprocidade que as relaes de parentesco. Com relao ao aspecto do tipo de ajuda, podemos argumentar que o contedo das relaes importante para o significado da reciprocidade. Rook (1987) distingue trs categorias que envolvem as trocas: emocional, financeira e instrumental. Neste sentido, esperado que as desigualdades que acontecem quando um idoso recebe mais ajuda instrumental do que ele oferece, por exemplo, pode levar a efeitos negativos em termos de sade mental. Entretanto aquela relao parece poder variar, dependendo da fonte da ajuda (se amigos ou parentes). Como um exemplo desta ltima situao, podemos citar o caso de pessoas idosas que necessitam ajuda financeira de seus filhos. Usualmente elas percebem isto como uma justa compensao pelos anos de atividades no retribudas, que elas forneciam aos seus filhos quando estes ltimos eram crianas.

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Quadro clnico fsico do hemiplgico (alteraes posturais em funo da espasticidade)

a) No brao: - retrao e depresso da escpula e do mero; - contrao dos flexores laterais do tronco e do lado afetado; - rotao interna do brao no ombro; - flexo com pronao do cotovelo e do punho; - mo em desvio ulnar; - dedos fletidos e aduzidos; Em alguns casos, porm, encontramos: - rotao externa do brao com: supinao e flexo do cotovelo combinada com.. retrao da cintura escapular e.. dedos estendidos e aduzidos junto c/ flexo extrema do punho e cotovelo. b) Na perna: - rotao para trs (bascula anterior) e trao para cima (elevao do quadril) da pelve, no lado afetado; - rotao externa (?) da perna; - extenso do quadril e joelho; - extenso com inverso do tornozelo; - flexo plantar dos artelhos.
Fonte: Adaptada com a permisso de G Miller. Cerebral Palsies. Em G Miller, JC Ramer (eds), Static Encephalopathies of Infancy and Childhood. New York: Raven, 1922; 11-26

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4.1.7 Modulao do sistema sensorial

A forma como os sistemas sensoriais processam o estmulo afetam a qualidade da capacidade da criana responder de maneira adaptativa. No Sistema Nervoso Autnomo (SNA) uma excitao moderada resulta em uma resposta adaptativa tima, enquanto que uma excitao alta resulta em desorganizao do comportamento e, eventualmente, ansiedade e resposta emocionais negativas. O ponto chave, geralmente percebido pelos profissionais de sade que a excitao inicia uma resposta simptica ("lute ou paralise"). Esta reao a resposta primria de sobrevivncia do organismo. Quando a excitao se torna muito alta, o corpo responde com uma ao forte de sobrevivncia. Se no possvel lutar o paralisar, a excitao no se dissipa facilmente, causando stress, ansiedade e dificuldade em completar outras respostas adaptativas. Pessoas que tm problemas de modulao do sistema sensorial tm mais alteraes na excitao ou nveis de reaes maiores do que o normal. Isto resulta em problemas com a resposta adaptativa porque os sistemas ficam instveis. A modulao do sistema sensorial influenciada pela dieta sensorial da criana. A dieta sensorial a necessidade essencial, mas mutvel, de todos os seres humanos de terem uma tima quantidade de sensaes organizadoras e integrativas sendo registradas pelo Sistema Nervoso Central durante todo o tempo. A dieta sensorial a acumulao de total de estmulos sensoriais da criana e seus efeitos. Em crianas normais a dieta sensorial age como a nica fora moduladora externa que o sistema nervoso precisa em circunstncias normais . Normalmente a criana seleciona uma variedade de estmulos sensoriais para manter os nveis normais de produo. Geralmente a modulao do Sistema Sensorial flutua dentro de uma variao normal. Crianas que tm problemas de modulao do sistema sensorial apresentam uma variao de resposta muito maior que o normal. Algumas crianas podem reagir de maneira perigosa, de uma superexcitao para um "apagar" psicolgico. O "apagar" parece ser uma resposta do SNA que pode resultar em irregularidades respiratrias e cardacas e alteraes da presso do sangue

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que podem produzir queda da conscincia e choque. "Apagar" resulta de severas superexcitaes as quais o sistema nervoso no pode responder de modo normal. Outras crianas podem experimentar uma variao perigosa no tipo de reao, que tambm pouco adaptativa e ir rapidamente de hiperexcitao para hipoexcitao, mas no "apagar". Acredita-se que esse seja um mecanismo de proteo contra srias descargas sensoriais. Respostas psicolgicas severas so pouco freqentes mas foram documentadas em pelo menos dois casos. mais comum uma pessoa severamente sobrecarregada sensorialmente "desligar" os estmulos e parecer hipoexcitada. Quando o tratamento iniciado com uma criana ela pode rapidamente ir para uma hiperexcitao. Como as estratgias de tratamento so diferentes para crianas hipo e hiperexcitveis, esta variao precisa ser prevista. Alteraes na modulao sensorial geralmente resultam em habilidades insuficientes para usar a informao. Algumas alteraes decorrentes de problemas na modulao sensorial: - defensibilidade tctil - defensibilidade auditiva - insegurana gravitacional - inquietao motora - defensibilidade oral - defensibilidade olfatria - desordem do dficit de ateno

Capacidades funcionais de suporte: so aquelas que ajudam na integrao e modulao do input sensorial a partir da excitao dos componentes do sistema sensorial: - sugar/engolir/respirar - discriminao tctil - outras habilidades de discriminao (dos demais sistemas sensoriais) - co-contrao (contrao simultnea dos agonistas e antagonistas estabilizando as articulaes) - tnus muscular - propriocepo

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- equilbrio - reflexos - lateralizao (dominncia lateral) - integrao bilateral

Habilidades produto final: refletem a integrao dos nveis de modulao do sistema sensorial e das capacidades funcionais de suporte.

Produtos finais: - Praxias - Percepo de forma e espao - Comportamento - Aprendizagem acadmica - Linguagem e fala articulada - Tnus emocional - Nvel de atividade - Domnio sobre o meio

Postulados: 1. Se a interveno envolve muitos sistemas sensoriais e requer integrao intersensorial, ento ser mais efetiva para a obteno de uma resposta adaptativa. 2. Se o terapeuta prov uma situao na qual a criana pode agir sobre o meio, ento a criana estar em situao mais favorvel para produzir respostas adaptativas. 3. Se a criana auto-dirigida durante a terapia ela estar "autoalimentando" seus sistemas sensoriais. 4. Se o terapeuta prov uma situao que requer uma resposta adaptativa que apropriada ao momento de desenvolvimento, ento a resposta adaptativa ser efetiva para promover o desenvolvimento. 5. Se o terapeuta prov a criana com um senso de segurana emocional, ento a criana estar mais disponvel para se engajar ativamente no processo teraputico.

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6. Se o terapeuta prov a criana com feedback constante durante a sesso teraputica, ento a criana ganhar um bom entendimento do que est fazendo. 7. Se o terapeuta prov atividades que envolvam mudanas controladas e variedade, ento a criana estar mais disponvel a apresentar uma resposta adaptativa do que a apresentar uma resposta aprendida. 8. Se a criana pouco reativa, ento o input sensorial pode ter que ser de grande intensidade e durao para produzir uma resposta adaptativa adequada. 9. Se a criana hiper-reativa, ento as respostas adaptativas refletiro mais necessidades de sobrevivncia e no integrao; isto , o input do sistema sensorial que dever ser modificado para que a criana tenha respostas adaptativas adequadas. 10. Se o input sensorial dado a um sistema, ele influenciar todos os sistemas porque eles so interdependentes. 11. Se a dieta sensorial da criana modificada, ento a modulao do sistema sensorial ser mais possvel de ocorrer. 12. Se o nvel de modulao do sistema sensorial normalizado, ento as capacidades funcionais de suporte, as habilidades e o produto-final sero facilitados. 13. Se o terapeuta encoraja a criana a verbalizar o que ele est fazendo durante a sesso teraputica, ento ela ter maiores possibilidades de construir os processos mentais. 14. Se a criana est construindo planejamentos motores, ento ela poder ter maior iniciativa no processo de respostas adaptativas.

4.1.8 Aplicao prtica

Neste quadro de referncia o objetivo no ensinar habilidades, mas facilitar respostas adaptativas fsicas e emocionais apropriadas. A interveno baseada no conhecimento que o terapeuta tem a respeito do nvel de desenvolvimento da criana.

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1 - A terapia um processo dinmico que envolve tanto cincia quanto arte. A cincia da terapia parte da compreenso da teoria de nosso conhecimento de como essa teoria se aplica ao cliente em particular. A arte da terapia depende da nossa experincia clnica, nossas habilidades de observao e comunicao e da nossa intuio. A orquestrao de cada sesso de terapia uma arte onde as decises sobre onde e quando comea a interveno - considerando o desempenho funcional. Fazer o ajuste habilidoso das atividades de forma que elas promovam o desafio "na medida certa". Criando atividades que "puxem" o sentido interno da criana promovendo auto-direo e crescimento. 2 - O ambiente teraputico inclui o espao, as pessoas, os objetos e o componente emocional O ambiente deve oferecer segurana emocional pois a criana se apega terapeuta por que se sente aceita e amada. Ele tambm deve ser positivo e recompensador, deve excluir a necessidade de punio, represso e outras emoes negativas. O ambiente deve oferecer segurana fsica para que a criana possa confiar que ela no vai se machucar nas atividades. O espao deve ser apropriado e suficiente para proporcionar movimentos amplos, corridas, atividades de pular, escalar, alm de objetos e instrumentos de trabalho como bolas teraputicas, colchonetes, bancos, sistemas de suspenso como balano, redes, etc. 3 - Componentes das atividades teraputicas e do sucesso A criana precisa agir sobre o meio para produzir respostas adaptativas, desta forma, o terapeuta deve se colocar num papel de "brincalho" e se envolver como um parceiro nas atividades do tratamento, encorajando uma srie de atividades e exploraes, raramente repetindo uma atividade. 4 - Sequenciando as sesses de terapia O terapeuta deve abordar as necessidades sensoriais baseando-se na pesquisa, avaliao e observao. Ele tambm deve preparar o sistema nervoso aumentando ou reduzindo o nvel de alerta, assim como tnus muscular e conscincia sensorial, utilizando atividades que envolvam estmulos sensoriais (tctil, vestibular, proprioceptivo).

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Deve utilizar atividades que promovam respostas adaptativas ao nvel do desafio "na medida certa". A criana deve ser ativa, ajudando a mover os equipamentos e iniciando a interao com os mesmos, ao passo que o terapeuta deve introduzir na atividade elementos que promovam respostas adaptativas. Esteja sempre atento para garantir o sucesso, mas no fique interrompendo a atividade com interaes fsicas ou verbais. 5 - Graduando atividades Modificar uma atividade geralmente mais apropriado que trocar de atividade. Escolha e planeje atividades que sejam flexveis e que permitam

modificao/graduao. O nvel do desafio deve ser balanceado de acordo com as habilidades da criana. Deve-se variar os requerimentos motores como por exemplo, alternar entre contrao e relaxamento de grupos musculares. Devese variar tambm a complexidade da tarefa.

4.1.9 Terapia de Movimento Induzido por Restrio

Diversos mtodos e tcnicas vm sendo desenvolvidos com o objetivo de promover a reabilitao de crianas com PC. A maior parte das aes tradicionais de reabilitao tem utilizado estratgias compensatrias que encorajam o uso da extremidade no afetada em atividades da rotina diria, sem estimular o uso efetivo da extremidade acometida. Alm disso, observamse poucas evidncias cientficas detalhando a eficcia desses mtodos tradicionais, bem como a transferncia dos efeitos do tratamento para a rotina diria dessas crianas. Poucas intervenes tm sido dirigidas especificamente para melhoria da funo manual de crianas com PC tipo hemiplegia espstica. Assim, um dos maiores desafios dos profissionais de reabilitao tem sido incorporar novas modalidades de atendimento que sejam eficazes na promoo de mudanas nos desfechos funcionais almejados.

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5. CONCLUSO

Atravs deste trabalho, podemos concluir que para a aplicao do mtodo de Integrao Sensorial, devemos ter em mente que necessrio entendermos as "disfunes" do SNC, e no as leses que esto presentes, portanto, devemos saber que a integrao dos sistemas deve-se a uma organizao que quando alterada, torna-se ou apresenta-se atravs de uma hiper ou hiporeao aos estmulos externos de acordo com alterao no SNC. E podemos tambm verificar que deve-se utilizar diversos tipos de atividades, no proporcionando sua repetio, porque a variao auxilia na promoo de desafios e melhor crescimento da criana e sua auto-direo.

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