Por Ana G. Bernal G.

-LEISHMANIOSIS DR. AZAEL SALDAAEl otro gnero de parsitos conocidos como hemoflagelados es el gnero Leishmania. Este gnero tiene muchsimas ms especies que el gnero tripanosoma, y constantemente estn en cambio, porque la sistemtica del gnero Leishmania no es tan fcil, es ms dinmica y est basada en muchas caractersticas que vamos a ver enseguida. Existe un ciclo directo transmitido por vectores, no chinches ni glosinas, sino unas mosquitas muy pequeicas, conocidas como chitras en nuestro medio. Hay diferentes tipos de insectos aqu en Panam conocidas como chitras. Hay unas que estn en las playas, esa no es. Es una que est en el bosque. Esos insectos con la saliva nos inocula el estado infeccioso: promastigote metacclico. Los promastigotes metacclicos es el estado infeccioso de todas las leishmanias. Ellas tambin son intracelulares, pero solo van a invadir macrfagos, clulas con capacidad fagoctica. En el caso de T. cruzi, mencionamos que podan invadir cualquier clula (pero nucleada), con mucho histotropismo. Pero ac las leishmanias, solo macrfagos, de diferentes tejidos, macrfagos de la piel, en las clulas de Langerhanns, macrfagos esplnicos, clulas de Kupfler. Dependiendo de la especie de Leishmania invaden esos macrfagos y dentro del macrfago el promastigote metacclico pasa al estado de amastigote. Igual que lo hace T. cruzi dentro de la clula y la reproduccin entonces es dentro de la clula, esos amastigotes se reproducen cuando se rompe el macrfago salen los amastigotes e invaden otras clulas. Ah hay una diferencia con cruzi, cuando una clula est infectada con cruzi y se rompe, lo que sale son tripomastigotes sanguneos. La gran mayora de los casos de leishmaniasis son zoonosis, eso es lo que pasa generalmente aqu en Panam. Las chitras se alimentan de la sangre de animales como el perezoso, los osos hormigueros, roedores. Y luego cuando una persona entra al bosque se infecta por la chitra que se alimenta tambin de sangre humana.

Taxonoma:
Recuerdan que los tripanosomas los hemos dividido en salivara y estercoraria? Bueno, ac tambin hay ese tipo de divisin basada en comportamiento biolgico. Pero ac es un poquito ms serio. Aquello de salivara y estercoraria nisiquiera parecen categoras taxonmicas. Pero ac basados en el lugar donde se reproduce en el intestino del vector, se ha dividido en dos tipos de desarrollo: Peripiloriano: cuando se reproduce a lo largo del tubo digestivo. Sub gnero Viannia Suprapiloriano: cuando tiende a reproducirse ms hacia la parte anterior del tubo digestivo del insecto. Subgnero Leishmania.

Ac est complicada la cuestin de las especies. Se han agrupados en complejos. Inicialmente los complejos solamente era la distribucin por manifestaciones clnicas de la lesin. Luego se hicieron estos complejos basados en caractersticas bioqumicas, bsicamente enzimticas, lo que era los perfiles isoenzimticos. Luego por caractersticas inmunolgicos basados en la expresin de antgenos especficos. Y finalmente, estos complejos estn siendo mejorados por caracterizacin molecular, expresin gentica, que se supone que es lo que est ms cerca a la realidad. La leishmaniasis afecta 12 millones de personas a nivel mundial, 150 millones estn en riesgo. En Chagas hay mucho menos (8-9millones actualmente infectados gracias a las iniciativas que se han desarrollado).

LEISHMANIASIS TEGUMENTARIA AMERICANA:

Que est aqu mucho antes de que llegara el ser humano, igual que lo que pas en Chagas. De hecho, la cultura precolombina en Suramrica tienen muchas representaciones en cermica de personas con la nariz mutilada, con lesiones, cicatrces, no solamente representaban las cosas buenas, tambin las cosas malas. Muchas especies de leishmanias bsicamente adoptan 3 formas clnicas: Leishmaniasis cutnea: Aqu en Panam lo que predomina es la cutnea (95% de los casos). Leishmania panamensis, muy fcil de recordar. Pero adems entonces, la brazilienzis, guyanensis, mexicana, manzonensis, en diferentes reas del continente. Leishmaniasis mcocutanea: (5-10% de los casos) afortunadamente porque es mucho ms severa. La mucocutanea tambin considerada de panamensis, guyanensis, braziliensis

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Leishmaniasis cutnea difusa: La leishmania cutnea difusa es rara y se presenta en personas que tienen el sistema inmune afectado, no en toda persona. A nivel celular, la respuesta celular es la importante para el control de la leishmaniasis. La humoral mucho menos. En una persona que tenga la respuesta celular comprometida, es donde se pueden manifestar la leishamniasis cutnea difusa.

Distribucin geogrfica:
En las aldeas donde hay vectores, chitras desde Yucatn en Mxico, hasta muy el sur de Brasil, reas tropicales y subtropicales. Mencionamos entonces que la Leishmaniosis se transmite por estos insectos que hasta ahora hemos denominado como chitras. Que la transmisin se da porque la saliva del vector promastigotes metacclicos infectan al ser humano y que todo el ciclo ocurre en los macrfagos de las personas. Muy importante mencionar los reservorios: son los animales naturalmente infectados. El principal reservorio de L. panamensis son los monos perezosos. Las chitras son dpteros muy pequeos que pertenecen a la familia Psycodidae, y todos pertenecen a la sub-familia Phlebotominae. Y todas las especies que transmiten la enfermedad en Amrica pertenecen al gnero Lutzomyia. Las Lutzomias son entonces las que transmiten la leishmania. Son las chitras, con bastantes apodos como ya te vi (los insectos que transmiten la filariasis, la manzonellosis son muy pequeos, los cullicoides que son ms pequeos y les llaman no te veo. Como las chitras son un poquito ms grande las llaman ya te vi), moscas de las arenas. Cmo se le conoce a la Leishmaniasis aqu en Panam. Picada de bejuco las personas tienen el concepto de que si se roza un bejuco se producen las lceras cutneas. Picada de Bayano, Lepra de la montaa, tiene muchos nombres. Panam: Es transmitido entonces por Lu. gomezi, Lu. trapidoi, Lu. ylephiletor, Lu. Panamensis, Lu. Sanguinaria todas esas son las principales especies de lutzomias que transmiten la infeccin aqu en Panam. En Mxico: L. mexicana que produce lo que se conoce como lcera del chiclero, era muy comn en las personas que se dedicaban a la colecta de chicle, el latex para hacerlo y estas personas tenan orejas mutiladas porque les haba dado Leishmaniasis, de ah el nombre. Transmitido por Lu. Olmeca. En Brasil el principal agente es la L. braziliensis, conocida como espundia y transmitido por Lu. wellcomei, Lu. Paraensis. En Per, Lu. peruviana se le conoce como uta. Lu. verrucarum. Lu. Peruensis. Leishmania guyanensis es prevalente en Suramrica en algunas reas de Brasil, Guayanas, Venezuela se conoce como pian bois, Lu. umbratilises el principal vector.

Las lutzomias son bien pequeas, siempre con las alas erectas, fciles de identificar. Y la densidad de las chitras depende de muchos factores, temperatura, lluvia, humedad relativa, le gustan los sitios oscuros, tipo madrigueras de reodores, huecos de rboles. Es indispensable el humus del bosque y necesitan fuente de alimentacin, casi siempre animal. Necesitan de microclimas especficos. Los reservorios mantienen el ciclo selvticos. El principal reservorio de leishmania es el mono perezoso. Dos gneros en Panam que son Choloepus, el mono perezoso que tiene dos uas (perezoso de dos dedos), y Bradypus (perezoso de tres dedos). Pero hay muchos ms. Y por supuesto que la infeccin prevalece en aquellas personas que estn en contacto con ellos por una u otra razn. Aquellas personas que se dedican a la cacera, recoleccin de lea por ejemplo estarn ms propensas a desarrollar leishmaniosis. Pero cuando ya las comunidades, casa, estn cerca del bosque y ah los nios van a estar infectados sin necesidad de haber una diferencia en cuanto a la actividad. La deforestacin, la minera, estn relacionadas con la leishmaniosis, si la chitra no tiene dnde est. Otros reservorios, un ratn grande, imagnese el tamao de este ratn. Es Proechimys panamensis. Los pelos de esa rata son muy duros en la parte dorsal, por eso se le conoce como rata espinosa y la infeccin se le puede notar en la cola. De hecho la zarigeya comn, y los monos tambin lo son.

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Dnde hay leismaniasis aqu en Panam: Bsicamente en todo lugar menos en Azuero, porque las condiciones ecolgicas no son muy buenas para las chitras. En Cocl, Capira, Chorrera, Bocas del Toro, en algunas reas boscosas de Chiriqu, Darin, Chepo. Anualmente aqu en Panam la leishmaniasis y la enfermedad de Chagas son una enfermedad obligatoria, hay alrededor de 2000 o 3000 nuevos casos (sub registro). Posiblemente un 50 a 60% de los casos no son reportados, no son conocidos oficialmente.

Control:
Aparte de utilizar repelente, ropa adecuada y evitar ir a reas endmicas, el control es muy difcil. La educacin sanitaria, mejoramiento de la vivienda, saneamiento bsico. Una vivienda humilde protegida para que no entren las lutzomias. Pero en un estudio en Capira en donde colocamos trampas para las chitras en las casas y todos los das entraban a las casas. Usteded est viviendo con ellas. Limpieza de peridomicilio, si las chitras no tienen un rea apropiada para reproducirse no van a entrar. El uso de insecticida es mucho menos eficiente que para tripanosomiasis. Rociar puede contenerlos poco. Un mosquitero impregnado es una buena medida, pero las personas no quieren usar mosquiteros porque les da calor. Uso de cortinas, pantallas, impregnadas, para que si entra, muera o se ahuyente. Esto es interesante txicas ** tanto hembras como machos se alimentan de jugos vegetales (solo la hembra es hematfaga). Se han descrito algunas plantas que si la hembra la consume, muere. Usted puede sembrar estas plantas, pero esto no es 100% eficiente.

Control biolgico:
Bacillus tugenensis es utilizado para matar las larvas de Lutzomia. Hay diferentes tipos de hongos que pueden matar, pero estos son de difcil aplicacin. Los ecologistas estn muy preocupados de que rieguen estos agentes en las reas endmicas, no puedes ir a regarar B. tugenensis para que mueran todas las larvas. Algunos gusanos que son capaces de comerse las larvas. El control de los animales reservorios es muy difcil. Usted no va a matar a todos los osos perezosos y las ratas espinosas. Tal vez en el mbito domstico donde el perro usted puede hacer algo por el perro. Puede ponerle estos collares que ahuyentan las lutzomias (y las pulgas), impregnados en insecticidas.

Manifestaciones clnicas:
Mencionamos las manifestaciones bsicas: cutnea, mucocutanea, y que es rara y est asociada a personas con deficiencias del sistema inmune a nivel celular.

difusa que no hay en Panam,

Lo ms caracterstico aqu es una lesin como esta: bordes muy definidos, engrosados, hipermico y en el centro hay un rea necrtica, un rea que muchas veces tiene una costra. Esta es la lesin de leishmaniosis tpica, en forma de crater. Sin embargo, desafortunadamente muchas veces una lesin no se encuentra o son atpicas, y que incluso para los dermatlogos tienden a confundirlas con infecciones micticas, bacterianas, de otra etiologa. Generalmente las personas desarrollan una sola lesin, cutneas, hablamos de una

pero pueden tener lesiones mltiples. Muchas de esas lesiones SIDA.

leishmaniasis diseminada, no tan comn. Algunas veces los pacientes con

algn tipo de inmunodeficiencia, como el

Algunas veces cercano a la lesin podemos ver comprometidos los vasos y los ganglios linfticos, que pueden ser dolorosos, indurados, cercano a la lesin. Esto ocurre aqu en Panam con mucha frecuencia, estas lesiones entonces generalmente no tienen tratamiento o curan sin que se den mayores complicaciones. Sin embargo del 5 al 10% de las personas desarrollan una leishmaniosis mucocutanea, mucho ms grave en donde se dan afecciones en las mucosas nasal, los labios, paladar, incluso la faringe muchas veces va a estar afectada. Se debe a que los parsitos han viajado a travs de la circulacin sangunea o linftica, desde una lesin hacia estas regiones mucosas. Esto no se da

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siempre, pero cuando se da aparecen manifestaciones destructivas que pueden llegar a desfigurar a una persona, destruyendo gran parte del cartlago nasal (desarrolla lo que se conoce como nariz de tapir). La no es comn en nuestro medio. La forma difusa, el del desarrollo de esas lceras estn relacionadas con la respuesta inmune. Si usted no tiene el sistema inmune, respuesta celular adecuada, usted no va a desarrollar lceras va pero va a tener una gran carga parasitaria. Las personas con leishmaniosis difusa estn llenas de parsitos, con forma de ndulos que porque no tiene un tratamiento eficiente.

forma difusa

no van a ulcerar. Es una manifestacion clnicas de muy mal pronstico

La picadura de la Lutzomyia es bien dolorosa. Esta afeccin, usted puede ser picado hoy, dentro de un mes es que se empieza a desarrollar una pequea lesin, se pone un antibitico y la lesin sigue creciendo. Cuando se acude al mdico es porque la lesin se ha puesto grave y se han puesto muchos remedios que no tienen accin benfica. La leishmania cutnea, despus del tratamiento cura y se han logrado curaciones parciales, pero quedan grandes cicatrices hiperpigmentadas, despigmentadas, profundas que provocan que estas personas queden con estos estigmas por el resto de sus vidas. Caso de chico de Veraguas: Afect hasta las cuerdas vocales. Cruz de Escomel: Cundo la Leishmaniosis cutnea est avanzando, se forman uno surcos en el velo del paladar. Signo considerado de gran ayuda para comenzar el tratamiento agresivo.

Diagnstico:
No es fcil. Historia clnica: lesiones, reas de la que procede (si es rea endmica), pero se puede confundir con otros agentes etiolgicos, incluso con algunos tipos de cncer en la oreja que al inicio se pens que era leishmania. Lo podemos dividir en varias formas: Diagnstico parasitolgico: Demostrar la presencia del parsito. Se raspa el borde de la lesin, se tie con Giemsa, donde se van a ver los amastigotes (solo vamos encontrar amastigotes). Se puede inocular en medio de cultivo este raspado. Se puede demostrar entonces el estadio de promastigote en el medio de cultivo. Diagnstico inmunolgico: En una infeccin con L. panamensis, la respuesta inmune humoral es pobre. Entonces todas aquellas pruebas que necesiten anticuerpos no son muy buenas ni ELISA, ni IF, ni Western blot. Entonces lo que se busca con mayor regularidad es la respuesta celular que se mide por la

prueba

Consiste en inyectar intradrmicamente Ag de Leishmania. Luego de 2 das hay una respuesta celular en el rea, marcada, enrojecida, lento, caliente, si esta reaccin es de mayor de 5mm entonces la respuesta es positiva. Generalmente se hace en el antebrazo. En Panam lo hacemos en la espalda porque hay que esperar 48 horas para hacer la lectura y as evitamos que se rasquen. Mtodos serolgicos: Pocos utilizados. Moleculares: PCR (en el Gorgas). Tcnica: se rompe la lesin y se toca con un papel filtro. Facilita el transporte de la muestra ya que puede durar varios das a temperatura ambiente y as distinguir la especie en el laboratorio. Xenodiagnstico: (En Chagas eran ratones) Inyectar la lesin en la nariz del hmster dorado (el animal modelo), provocando una lesin en la nariz del hmster luego de un tiempo.

intradrmica de Montenegro o leishmanina.

Tratamiento:
No es 100% efectivo, es un tratamiento txico (antimoniales pentavalentes que se han utilizado durante 20 aos), hepatotxico, nefrotxicos, se desarrollan efectos secundarios sistmicos, son inyecciones, por lo menos 20 inyecciones,

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intramusculares y dolorosas, dosis por tamaos y peso. Por eso la mayora de las personas no concluyen el tratamiento. Los adultos mucho menos y se puede provocar desarrollo de resistencia. Antimoniales pentavalentes son bsicamente de dos marcas: Glucantime y Pentostam. Aqu en Panam prevalece Glucantime, pero unas veces por ah se llega a utilizar Pentostam. En casos extremos se puede utilizar anfontericina B cuando no hay respuesta. Las personas han tenido 60-80 inyecciones de Glucantime. Algunas veces los mdicos utilizan Glucantime con un antimictico y ha dado resultado. En la India se est utilizando ya por varios aos una droga oral para tratar la , que es una gran ventaja, ya que esta se trataba solo con antimoniales pentavalentes y anfotericina B, y esta droga se conoce como Miltefosina. Se ha estado probando en casos de leishmaniosis cutnea. Ha dado resultados en algunos pases como Colombia. Podra utilizarse como una droga para tratar la leishmaniosis tegumentaria. Inmunoterapia: Mtodo desarrollada por los venezolanos que consiste en inocular amastigotes muertos de leishmania para que el organismo estimule pueda controlar la infeccin en un medio que nunca se ha podido probar la efectividad. Da bueno resultados tanto como los antimoniales pentavalentes. La leishmania parasita la piel porque es ms fresca: rayos lser es un tratamiento alternativo, pero la lesin no cura generalmente, destruye el amastigote, pero no es muy comn. Colocar, ponerte un machete caliente en la herida produce es una quemadura. En Panam se utilizan varios remedios como colocarse leche de pltano verde y hay una fruta, el coquillo, verde con mucho ltex, jugos de plantas txicas como el drago, cosas esotricas.

leishmaniosis visceral

LA LEISHMANIOSIS EN EL VIEJO MUNDO:

Tambin se comporta de una forma, tiene otros agentes etiolgicos, otros reservorios, pero es ms o menos la misma epidemiologa. Por ejemplo, los nombres comunes tambin son diferentes: se le conoce como botn (por la forma de la lesin) de oriente. Leishmania trpica (botn de oriente tipo seco / leishmaniasis tipo urbana), es antropontica, puede transmitirse, persona-mosca de las arenas-persona, es decir, no es zoontica como nuestro caso (animal-vectorhumano). El botn de oriente tipo hmedo, leishmaniasis de tipo rural, la produce leishmania major que s es zoontica. La leishamania aethiopica que se comporta de muchas formas clnicamente que es zoontica tambin. Los ciclos son similares, la clnica es similar, la lesin caracterstica que mencionamos hace un rato, una lesin mucocutnea.

Distribucin geogrfica:
Ustedes ven que gran parte de frica, muchos pases, Sudn (que es famoso por la leishmania), toda las costas del Mediterrneo, gran parte del Medio Oriente, gran parte de la India, tenemos entonces leishmaniasis tegumentaria. En el viejo continente no es Lutzomia, es de la misma familia s, pero es del gnero Phlebotomus. Phlebotomus papatasi y P. sergentison para mencionar solamente un par. Reservorios: zorros, roedores. Generalmente los reservorios no desarrollan formas agresivas de la lesin. En el caso de leishmania aethiopica, estos animales interesantes del gnero Hirax, son reservorios muy importantes. Las lesiones son iguales, en el caso de leishmania tropica las lesiones tienden a ser ms secas, y leishmania major tienden a ser ms hmedas. De ah viene el nombre que adoptan las patologas.

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Leishmania aethiopica da cutnea, mucocutanea y difusa. Entonces diremos que es la ms agresiva, ms patgena. Muchas veces estas infecciones curan espontneamente, de hecho aqu en Panam la cura espontanea por leishmaniasis se da, pero no es algo que podemos mencionar qu porcentaje. Esta observacin en el viejo mundo hizo que algunas personas pensaran, si esto cura espontneamente, yo con una aguja o una espina contaminada raspo una de estas lesiones y pullo la espalda de mi hijo con esta aguja contaminada y la lesin va a ser transferida al nio entonces le va a dar una leishmaniosis cutnea pero en la espaldapor qu hara esto un padre ms o menos cuerdo? Estara protegindolo de una leishmaniosis en un rea visible, sobre todo una nia que quede con el rostro desfigurado o con una lesin muy fea. Este tipo de vacunacin primitiva que no es aceptada actualmente, se conoce como leishmanizacin, se viene practicando hace mucho en el viejo continente y da pie a pensar que algn da sea posible una vacuna contra leishmania la cual se ensaya en la actualidad.

Diagnstico y Tratamiento:
Es igual a la que conocemos para el continente americano. El raspado de la lesin para buscar amastigotes. La intradermorreaccin de Montenegro, el cultivo, todo eso se puede hacer en frica, el Mediterrneo. El tratamiento igual, antimoniales pentavalentes, Pentostam, anfotericina B, que es muy txica, se utiliza.

LEISHMANIOSIS VISCERAL
La ms patgena, que provoca la mayor cantidad de muerte. Hasta lo que hemos visto hasta ahora que generalmente se tenan altas tasas de morbilidad, pero la leishmaniosis visceral va a tener altas tasas de mortalidad. En el complejo visceral solamente haban tres especies: Leishmania donovani, Leishmania infantum y leishmania chagasi. Ac en Amrica solo tenemos Leishmania chagasi que es fcil de recordar por hacer el vnculo con Chagas. Leishmania donovani estrictamente hablando solamente va a estar en la India, algunas reas de Bangladesh, China y el resto entonces lo vemos es Lesihmania infantum que tiene varios nombres (leishmaniasis visceral en Amria) que no la tenemos en Panam afortunadamente, pero s tenemos el vector (Lu. longipalpus). Se le conoce en la India como KalaAzar, que en hindi quiere decir enfermedad negra por la hiperpigmentacin que causa en la piel en alguno de estos casos. Se le conoce como fiebre dum dum y esplenomegalia tropical porque una caracterstica muy propia que es el crecimiento del bazo en una persona con leishmania visceral. Se piensa que puede haber llegado a Amrica cuando venan los conquistadores y traan perros infectados. Aunque se piensa que pudo haber sido autctona en Amrica. El principal reservorio de leishmania chagasi aqu en Amrica son los perros. Todos los perros que tengan leishmaniosis visceral deben ser sacrificados. Entonces las personas tienen miedo de que maten a sus perros. Pero siempre antes de que se presenten brotes en humanos, se dan en los perros, as que hay que vigilar esto, para ver si hay focos de perros infectados. Los reservorios silvestres tambin son importantes. L. donovani predomina en Asia (India y China). L. infantumse encuentra en pases del mediterraneo, en Amrica. L. chagasi en Brasil, Venezuela, Mxico, Colombia, Bolivia, Guatemala, El Salvador, Honduras, Paraguay.

Hay algunos focos de leishmania visceral en Amrica como en Guatemala, Nicaraguas y Honduras El vector en Amrica nicamente es Lutzomyia longipalpis (habita en huecos de rocas y rboles; pica principalmente al atardecer y en las primeras horas de la noche), en el Viejo Mundo Phlebotomus argentipes, P. papatasiy. Afecta ms a los nios que a los adultos En Panam No se ha descrito esta parasitosis. Sin embargo existe el vector en algunas reas geogrficas

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La leishmaniosis visceral es una importante infeccin oportunista en pacientes con SIDA. rganos ms afectados: hgado, bazo, mdula sea. Generalmente no hay lesiones en la piel, si no que los parsitos van a infectar los ganglios rpidamente, sobre todo los mesentricos, comprometiendo el sistema retculo endotelial y produciendo lo que se conoce como hepatoesplenomegalia, ascitis en estos infantes. Crecimiento de bazo, hgado, ganglios linfticos, hiperplasia de la mdula sea (anemia), depresin de los glbulos blancos. La respuesta celular no va a ser la adecuada entonces, la humoral estar ms o menos. As que la tcnica de diagnstico va a ser a la inversa de lo que vimos para la tegumentaria (donde la humoral era mala y la celular buena). Ac la celular es mala, pero la humoral es buena. En un caso de Leishmaniosis visceral agudo, si usted aplica la prueba de Montenegro va a dar negativa. No es buena para un caso de leishmaniosis visceral activo. Hay mucha fiebre (se puede confundir con malaria, Chagas por la esplenomegalia, hepatomegalia, anemia, leucopenia, trombocitopenia). Estos pacientes tienen un grave compromiso. En algunos pacientes luego del tratamiento, si no fue eficiente o completo, el parsito que estaba en rganos internos puede dirigirse a la piel y causar lo que se conoce como Leishmaniasis drmica post Kala-Azar (LDPK). Esa LDPK debemos diferenciarla de la difusa. Responden muy bien a tratamiento.

Diagnstico:
Diferenciarlo de cualquier entidad que produzca fiebre, anemia, hepatoesplenomegalia, malestar general y esos hay muchos. Parasitolgico: Meter una aguja en ese bazo, de mdula sea para ver si encuentra amastigotes. Muy invasivo. Serolgicas: Muchas. Inmunolgicas: Ms utilizadas. Detectan antgenos que estn circulando en sangre. Ag ms utilizado: K 39. Pruebas muy fciles. Prueba de formol-gel que es muy barata (Prueba de Naiper). En un tubo que tenga suero del paciente, se agregan gotas de formol, si se coagula despus de unos 10-15 minutos, la prueba es positiva. Un suero con una alta concentracin de Ig, con una hipergammaglobulinemia es un suero sospechoso para leishmania. Un hemograma que nos va a indicar si tiene anemia, los glbulos blancos puede ser til.

Tratamiento
Antimoniales pentavalentes o utilizar anfotericina B liposomal sobretodo esta, menos txica y el uso de la Miltefosina que ha logrado un gran avance ya que es oral.