ARTIGO ARTICLE

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Tuberculose na cidade de Salvador, Bahia, Brasil: o perl na dcada de 1990 Tuberculosis in Salvador, Bahia, Brazil, in the 1990s

Maria Izabel Mota Xavier Maurcio Lima Barreto 2

Abstract
1 Secretaria de Sade do Estado da Bahia, Salvador, Brasil. 2 Instituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil.

Introduo
Em anos recentes, a tuberculose tornou-se uma doena reemergente nos pases desenvolvidos, alm de ter mantido a ocorrncia em nveis elevados e eventualmente crescentes nos pases em desenvolvimento. Dentre os fatores relacionados com este fato, destacam-se os fatores sociais como determinante principal associado ocorrncia da doena. Alm disso, a insuficincia de recursos para o cuidado da sade e a falta de deciso poltica por parte dos gestores para priorizar as aes efetivas de controle tm colaborado para agravar o quadro. A situao veio agravarse com o advento da epidemia da AIDS, quando houve um aumento de 12% no nmero de casos da tuberculose nos pases desenvolvidos 1. A coinfeco, associada ao abandono do tratamento pelo doente, tm contribudo para o crescimento da proporo de casos da doena causados por cepas multidroga-resistentes, o que acarreta efeitos ainda mais devastadores. Essas cepas se transmitem para novos pacientes, ocasionando formas mais severas e com elevado custo econmico e social. Diante do nmero elevado de casos de tuberculose e da alta mortalidade no mundo, em 1993, a Organizao Mundial da Sade (OMS), declarou estado de emergncia global. Destacase ainda que 1/3 da populao mundial encontra-se infectada pelo Mycobacterium tuberculosis 1. Estimativas apontaram para a existncia de

Correspondncia M. I. M. Xavier Secretaria de Sade do Estado da Bahia. Av. Joo VI 195, apto. 151, Salvador, BA 40285-000, Brasil. izaxav@bol.com.br

The characteristics of tuberculosis ( TB) cases and deaths were analyzed in order to characterize the epidemiological profile of TB (incidence and mortality) in Salvador, Bahia, Brazil, in the 1990s. Annual incidence and mortality rates were calculated by gender, age bracket, and clinical forms of the disease using databases from the Tuberculosis Information System of the Bahia State Health Secretariat and the Mortality Information System of the Brazilian Ministry of Health. TB spatial distribution was analyzed according to health district. Cases and deaths were predominantly in males in the 15 to 39 year group. The pulmonary form showed the highest incidence and mortality. The existing data did not corroborate the hypothesis that AIDS/TB coinfection might contribute to maintaining the high mortality rates. The greater occurrence of tuberculosis in certain health districts may be associated with population density and unfavorable living conditions. Tuberculosis; Information Systems; Mortality; Incidence

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1,86 bilho de pessoas infectadas no mundo e a ocorrncia de mais de 1,8 milho de bitos por ano 2. Os pases em desenvolvimento apresentam as mais altas taxas de incidncia da doena. No caso do Brasil, os nmeros so considerados preocupantes. Em 1999, a taxa de incidncia registrada foi acima de 50/100 mil habitantes, estando o pas em dcimo lugar em nmero total de casos. Nesse mesmo perodo, o Estado da Bahia apresentou taxa de incidncia de 60/100 mil habitantes, contribuindo com cerca de 10% dos casos do pas, posicionando-se em terceiro lugar em nmero de casos, quando comparado com os demais estados. A Bahia tem ainda registrado, a cada ano, uma mdia de 400 bitos, como conseqncia da tuberculose (Secretaria de Sade do Estado da Bahia SESAB; dados no publicados). Nas capitais, a doena apresenta as mais altas incidncias devido alta densidade demogrfica, aos bolses de pobreza, ao elevado risco de infeco. Deve-se tambm considerar que nessas cidades devido concentrao de maior oferta de servios de sade, existem melhores condies de diagnstico e tratamento. No Municpio de Salvador, as taxas de incidncia registradas ultrapassam de 100/100 mil habitantes ao ano, apesar das redues observadas nas ltimas dcadas. Este estudo tem o objetivo de traar o perfil epidemiolgico da tuberculose, identificando as populaes de maior risco e as caractersticas dos casos da doena, no Municpio de Salvador, na dcada de 1990.

Os dados sobre mortalidade no perodo foram obtidos do Sistema Informao de Mortalidade do Ministrio da Sade, que tem dados definitivos relativos Bahia do perodo de 1990 a 1998. Para o ano de 1999, utilizou-se as informaes do banco de dados sobre mortalidade da SESAB. Para traar o perfil epidemiolgico da tuberculose, foram considerados o nmero global de bitos e o nmero de casos da doena, ocorridos na dcada de 90. Foi analisada a freqncia da distribuio das variveis de maior interesse disponvel no banco de dados, como: sexo, faixa etria, forma clnica, mtodo diagnstico utilizado, a existncia da co-infeco AIDS/tuberculose e ocorrncia de internamento. Observou-se tambm a distribuio espacial da tuberculose nos Distritos Sanitrios que compem o Municpio de Salvador. Para possibilitar a identificao do comportamento da doena na dcada analisada, foram calculadas taxas mdias de mortalidade e de incidncia para o perodo de 1990 a 2000. Nesse clculo, o numerador correspondeu ao total de casos de tuberculose notificados no perodo de 1990 a 2000, e o nmero de bitos por essa doena no perodo de 1990 a 1999 entre os residentes do Municpio de Salvador. Para o denominador, considerou-se a soma da populao de Salvador dos anos censitrios de 1991 e 2000, a contagem da populao de 1996 e estimativa da SESAB para os demais anos. Utilizou-se o programa Epi Info 5.0 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos) para estruturar o banco de dados e proceder as anlises.

Metodologia Resultados
Este estudo foi realizado no Municpio de Salvador, capital do Estado da Bahia, que apresentou no ano de 2000, populao de 2.331.612 de habitantes, 50,3% dos quais do sexo masculino. Sua taxa de urbanizao foi de 99,9%, possui uma rea de extenso territorial de 709,5km2 e densidade demogrfica de 3.286,27 habitantes/km2 3. Como fonte de informao para os casos de tuberculose utilizou-se o banco de dados do Sistema de Informaes de Tuberculose da SESAB, que registra os casos da doena detectados pela vigilncia epidemiolgica. Foram includos neste estudo os casos novos notificados entre os residentes do Municpio de Salvador, no perodo de 1990 a 2000. Definiu-se como caso novo doente com tuberculose que nunca usou ou usou por menos de um ms drogas antituberculosas, tendo sido o diagnstico realizado utilizando-se os mtodos laboratorial ou radiolgico, ou ainda, baseado em critrio clnico 4. Registrou-se no Municpio de Salvador, entre 1990 a 2000, 31.903 casos novos de tuberculose por todas as formas, significando taxa mdia anual de incidncia de 131,5/100 mil habitantes. As taxas de incidncia mais elevadas foram encontradas no grupo de 15 a 39 anos (224/100 mil habitantes) e nos maiores de 60 anos (183,1/100 mil habitantes). Houve predomnio do sexo masculino (60,1%). A faixa etria com maior proporo de casos foi a de 15 a 39 anos (60,4%), seguida da faixa de 40 a 59 anos (24,1%) (Tabela 1). A forma pulmonar da doena contribuiu com 85,3% dos bitos. Das formas extrapulmonares, a forma miliar correspondeu a 17,5% dos bitos e a meningite tuberculosa representou 14,6%, ficando os demais casos como de outras localizaes (67,9%) (Tabela 2). Em relao mortalidade no perodo de 1990 a 1999, ocorreram 1.859 bitos por tuberculose

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Tabela 1 Nmero de bitos e casos, percentual e taxa mdia de incidncia da tuberculose segundo caractersticas demogrcas. Salvador, Bahia, Brasil, 1990-2000. Casos Caracterstica n % Taxa (por 100.000) Sexo * Masculino Feminino Faixa-etria (anos) 0-4 5-14 15-39 40-59 60 e + Idade incorreta Total 927 1.425 19.278 7.687 2.549 37 31.903 2,9 4,5 60,4 24,1 8,0 0,1 100,0 39,9 26,6 224,0 105,7 183,1 131,5 39 23 589 726 432 50 1.859 2,1 1,2 31,7 39,1 23,2 2,7 100,0 1,8 0,5 7,6 10,5 34,6 8,5 4,2 1,6 3,1 9,4 16,9 5,8 19.172 12.731 60,1 39,9 161,2 99,3 1.287 564 69,5 30,4 11,6 5,3 6,5 4,8 n % bitos Taxa (por 100.000) Letalidade (%)

Fonte: Diretoria de Informao e Comunicao em Sade, Secretaria de Sade do Estado da Bahia. * Em oito bitos no havia denio do sexo.

Tabela 2 Nmero de casos e bitos, proporo e taxa mdia de incidncia de tuberculose conforme a forma clnica. Salvador, Bahia, Brasil, 1990-2000. Casos Formas n % Taxa mdia (por 100.000) Pulmonar Positiva Negativa Sem confirmao Baciloscpica Extrapulmonar Pleural Ganglionar perifrica Genito-urinria Ocular Miliar ssea Meningite Outras Total 4.131 4.687 2.502 943 119 39 162 137 168 617 31.903 15,2 14,7 53,4 20,1 2,5 0,8 3,5 2,9 3,6 13,2 100,0 17,0 19,3 10,3 3,9 0,5 0,2 0,7 0,6 0,7 2,5 131,5 274 48 40 186 1.859 14,7 17,5 14,6 67,9 100,0 1,2 0,2 0,2 0,8 8,5 27.216 17.868 5.142 85,3 65,7 18,9 112,2 73,7 21,2 1.585 85,3 n bitos % Taxa mdia (por 100.000) 7,2

Fonte: Diretoria de Informao e Comunicao em Sade, Secretaria de Sade do Estado da Bahia.

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no Municpio de Salvador, correspondendo taxa mdia anual de 8,5/100 mil habitantes. A taxa mdia de mortalidade mais elevada foi encontrada entre os maiores de 60 anos (34,6/100 mil habitantes). O sexo masculino contribuiu com 69,5% dos bitos. O maior nmero de bitos ocorreu na faixa de 40 a 59 anos (39,1%), seguida da de 15 a 39 anos (31,8%). A letalidade geral foi de 5,8%, atingindo nveis mais altos no sexo masculino e na populao acima de 40 anos de idade (Tabela 1). A forma pulmonar foi a mais freqente em meio aos casos de tuberculose ocorridos em Salvador (85,3%). Dentre as ocorrncias de tuberculose da forma pulmonar, com baciloscopia positiva, representou 65,7% dos casos; entre as formas extrapulmonares, registrou-se com maior freqncia a forma pleural (53,4%), seguido da forma ganglionar com 20,1% dos casos; as formas miliares e a meningite tuberculosa contriburam com 3,5% e 3,6% dos casos extrapulmonares, respectivamente. As taxas mdias de incidncia encontradas foram 112,2/100 mil habitantes e 19,3/100 mil habitantes, para as formas pulmonares e extrapulmonares, respectivamente (Tabela 2). Com relao aos procedimentos utilizados para o diagnstico da tuberculose, constatou-se que, alm da baciloscopia realizada em 72,1% dos casos, a radiografia foi realizada em 62,4% dos doentes, apresentando resultado suspeito em 93,2%. A cultura foi realizada em 17,3% dos pacientes e o resultado positivo foi confirmado em 9,3% deles; em 85,6% desses, o resultado no foi registrado no momento da notificao, por estar o exame em andamento. Possivelmente, significando que devido ao tempo para o seu resultado e a difcil acessibilidade, ela termina sendo desprezada como recurso diagnstico. Situao semelhante foi encontrada no teste de sorologia para HIV, em que 28,8% dos testados apresentaram resultado positivo, e em 46,9% o exame encontrava-se em processo, no ato da notificao. Do total de casos, apenas 6,6% realizaram esse teste (Tabela 3). Em relao associao com a AIDS, verificou-se que 394 casos de tuberculose ocorreram em pacientes com a AIDS. Comparando-se com os casos que no referiram a AIDS, observou-se que as formas extrapulmonares ocorreram em 25,6% dos casos com AIDS e em 14,3% dos casos sem AIDS (2 = 36,2; p < 0,01) (Tabela 4). Na distribuio espacial da tuberculose pelos distritos sanitrios da cidade de Salvador, foram verificadas as mais elevadas taxas de incidncia (por 100 mil habitantes), nos distritos do Centro Histrico (189,4), Liberdade (158,8), Itapagipe, So Caetano/Valria (148,1) e Subrbio Ferrovirio (143,4) (Figura 1).

Tabela 3 Nmero e proporo de casos de tuberculose, segundo mtodo diagnstico utilizado. Salvador, Bahia, Brasil, 1990-2000. Exames Baciloscopia Realizada Positiva Negativa No realizada Sem informao Radiografia Realizada Suspeito Normal Outras alteraes No realizada Sem informao Cultura Realizada Positiva Negativa Em andamento No realizada Sem informao Sorologia para HIV Realizada Positivo Negativo Em andamento No realizada Sem informao 2.105 608 509 988 18.657 11.141 6,6 28,9 24,2 46,9 58,5 34,9 5.509 510 281 4.718 15.302 11.092 17,3 9,3 5,1 85,6 48,0 34,7 19.919 18.569 830 520 932 11.052 62,4 93,2 4,2 2,6 2,9 34,7 23.010 17.868 5.142 4.131 4.582 72,1 77,7 22,3 15,2 12,7 n %

Fonte: Diretoria de Informao e Comunicao em Sade, Secretaria de Sade do Estado da Bahia.

Tabela 4 Nmero de casos de tuberculose associado AIDS conforme a forma clnica da doena. Salvador, Bahia, Brasil, 1990-2000. AIDS Sim No n 394 4.639 Pulmonar 74,4 85,7 Extrapulmonar 25,6 14,3

Fonte: Diretoria de Informao e Comunicao em Sade, Secretaria de Sade do Estado da Bahia. p = 0,01.

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Figura 1 Taxa mdia de incidncia de tuberculose, segundo distrito sanitrio. Salvador, Bahia, Brasil, 1990-2000.

200 180 160 140 120 100

Taxa (por 100.000 habitantes)

80 60 40 20 0 Centro Liberdade Itapagipe So Subrbio Cabula/ Histrico Caetano Ferrovirio Beir Salvador Brotas Pau da Lima Barra/Rio Cajazeiras Vermelho Itapo Boca do Rio Distrito sanitrio

Discusso
O total de bitos por tuberculose, registrados no Municpio de Salvador, no perodo de 1990 a 1999, correspondeu metade do total de bitos ocorridos no Estado da Bahia, apesar da capital concentrar apenas 18,6 % da populao do Estado. A taxa mdia de mortalidade no perodo foi superior encontrada no estado, sendo maior que o dobro da registrada no pas, o que leva a supor que alguns fatores podem contribuir para manuteno dessas taxas em nveis elevados ou, ainda, as aes de controle, desencadeadas nesse perodo, no tm sido suficientes para a reduo da mortalidade por tuberculose nesse municpio, uma vez que, o diagnstico tardio e tratamento inadequado corroboram para o aumento da mesma. Em outros locais, tm sido apresentadas evidncias de que a manuteno das taxas elevadas da mortalidade esteja associada ocorrncia da co-infeco HIV/tuberculose. Entretanto, em Salvador, os dados existentes enquanto no permitam uma anlise mais detalhada dessa associao, no sugerem uma importncia significativa da infeco pelo HIV no padro da tuberculose na cidade do Salvador. No Municpio de So Paulo, no perodo de 1985 a 1995, a elevao observada das taxas de mortalidade por tuberculose foi associada por Antunes & Waldman 5 ocorrncia da AIDS. Entre os maiores de 60 anos, a taxa mdia de mortalidade foi a mais elevada,

podendo estar associada no s ocorrncia de desordens crnicas no idoso, mas tambm s dificuldades de diagnstico nessa faixa etria, que retarda o incio do tratamento, aumentando a mortalidade 6,7. Ressalta-se que a proporo de bitos por tuberculose da forma pulmonar (85,3%) igual proporo de casos incidentes desta forma (Tabela 2). No Municpio de So Paulo, a forma pulmonar contribuiu com 73,8% dos bitos 8. No entanto, possvel que o retardo no diagnstico, tratamentos inadequados alm da baixa imunidade estejam contribuindo para a alta mortalidade, mesmo nos casos da forma pulmonar. No incio da dcada de 90, foi constatado, em Salvador, um aumento do nmero de casos de tuberculose, atingindo seu pice em 1994. A incidncia notificada da tuberculose tambm foi elevada no perodo. Comparando-se Salvador com outras capitais do pas de alta incidncia, seus nveis aproximaram-se daqueles do Municpio do Rio de Janeiro, que apresentou, no perodo de 1995 a 1997, taxa mdia de incidncia de 120/100 mil habitantes 9, e estiveram acima do Municpio de So Paulo, que registrou taxa mdia de 58,6/100 mil habitantes entre 1990 e 1997 (Diviso de Tuberculose, Centro de Vigilncia Epidemiolgica de So Paulo; dados no publicados). A menor ocorrncia da doena, nos menores de 14 anos, pode ser justificada pela dificuldade em diagnosticar os casos nesta faixa etria, j

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que, trata-se de forma menos severa da doena, o que leva realizao de testes teraputicos sem confirmao diagnstica e provavelmente no so notificados aps resposta teraputica favorvel ou pelo aumento das coberturas vacinais no Municpio de Salvador, que elevaram-se a partir de 1994 e mantiveram-se em 100% aps o ano de 1997. A proteo conferida pela vacina BCG varia de 0% a 80%, contra a forma pulmonar, e de 46% a 100% contra as formas graves da doena na criana 10. Estudo recente em Salvador mostrou uma efetividade da ordem de 27% contra a forma pulmonar da doena e de 37% contra a forma extrapulmonar 11. Em relao meningite tuberculosa, estudo tambm em Salvador mostrou nvel de proteo da ordem de 99,5% 12, similar ao encontrado em outras partes do mundo. A maior proporo dos casos de tuberculose em Salvador ocorreu na faixa de 15 a 39 anos, portanto semelhante distribuio encontrada no pas. Tambm nessa faixa, foi registrada a mais alta taxa de incidncia da doena. Em algumas reas este achado tem sido associado alta prevalncia do HIV e ao alcoolismo 7,13. Os maiores de 60 anos tambm apresentaram incidncia elevada. Nessa faixa a associao est relacionada alta proporo de indivduos com infeco latente de tuberculose 7. Nos pases desenvolvidos, com um controle adequado da doena, tem havido mudana na caracterstica epidemiolgica da tuberculose, com aumento no grupo de idosos. Essa mudana est associada ao crescimento da populao idosa como conseqncia do aumento da expectativa de vida. Entre os idosos, pela freqncia das desordens crnicas, ocorre reativao da infeco endgena, alm da dificuldade de diagnstico, que retarda o incio do tratamento e aumenta a mortalidade. No Brasil, acrescenta-se a esses fatores as condies precrias de moradia e o difcil acesso ao sistema de sade, como tambm as desvantagens vividas pelo idoso na esfera econmica e social 7. Em outros estudos, realizados no Brasil 7, em Havana, Cuba 14, e na Inglaterra 6, constatou-se aumento nas taxas da tuberculose na populao idosa, evidenciando uma mudana no perfil da doena. Entre as formas pulmonares da tuberculose, a maioria (65,7%) teve o resultado da baciloscopia positiva. Essa forma da doena, por apresentar maior infectividade, a de maior interesse para as atividades de controle de sade pblica. Por isso a importncia do diagnstico baseado no exame de baciloscopia do escarro, para a confirmao e o controle adequado dos casos, de modo a obter a interrupo da cadeia de transmisso da doena. Constatou-se que, entre aqueles acometidos

pela forma pulmonar da tuberculose, 15,5% no foram submetidos a esse procedimento. Outro fato que chama a ateno a utilizao freqente da radiologia como mtodo para o diagnstico da tuberculose. Segundo normatizao do Programa de Controle da Tuberculose, o uso da radiografia restrito para algumas situaes, como no caso de resultado de baciloscopia negativa, no diagnstico em menores de 12 anos e nas formas extrapulmonares da doena 4. No recomendado o diagnstico da tuberculose pulmonar baseado somente em achados da radiografia, pois poder levar a uma alta taxa de erros, decorrente da baixa especificidade deste mtodo 15. Natal & Gerhardt Filho 16 demonstraram que 51,3% dos pacientes teriam sido tratados desnecessariamente, caso o diagnstico fosse baseado somente na radiografia. Com relao co-infeco AIDS/tuberculose, estimativas estabelecidas para o Brasil apontam para a existncia de 500 mil pessoas infectadas pelo vrus HIV, sendo 17% destes casos detectados em pessoas acometidas pela tuberculose 17,18. No Municpio de Salvador, h registro de somente 1% dos casos com a co-infeco AIDS/ tuberculose no Sistema de Informaes de Tuberculose da SESAB, podendo refletir uma subregistro devido a questes diagnsticas. Provavelmente, essa informao no est sendo obtida no momento do diagnstico da tuberculose, j que, na rotina, a solicitao da sorologia para o teste de HIV ainda muito baixa, apesar da orientao de que, na investigao clnica dos casos da tuberculose a sorologia deva ser considerada para o diagnstico diferencial de todas as situaes do paciente com HIV/AIDS 19. A Coordenao Nacional de Pneumologia Sanitria do Ministrio da Sade tambm recomenda investigar o HIV nos pacientes com diagnstico de tuberculose, porm na prtica isto no vem ocorrendo, conforme pode-se constatar, j que somente em uma pequena proporo de casos foi realizado o teste de sorologia para HIV, e em metade destes o resultado dos exames encontrava-se em andamento no momento da notificao, ficando sem registro no sistema de informaes. A maior ocorrncia de casos de tuberculose extrapulmonar foi observada nos que referiram associao com a AIDS, diferentemente dos casos sem AIDS, confirmando que as formas extrapulmonares esto associadas a situaes de fragilidade do sistema imunolgico como ocorrem nos casos de AIDS (Tabela 4). Outros estudos corroboram para ratificar o resultado; no Rio de Janeiro, encontrou-se associao entre a tuberculose e a AIDS em torno de 29,3% dos casos, sendo 40,4% das formas clnicas extrapulmonares e/ou disseminadas 20. Kerr-Pontes et al. 21,

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no Estado do Cear, constataram a presena da tuberculose em 19,3% dos casos diagnosticados com AIDS, detectaram tambm a ocorrncia significativamente maior de casos da forma extrapulmonar, com ndices de 18,3% a 70%. Dupon et al. 13 referem a ocorrncia de 40% da forma extrapulmonar nos casos de AIDS em Aquitaine, Reino Unido 13. Dentre os casos de meningite tuberculosa registrados em Salvador, menos de um tero foi admitido em unidade hospitalar. Tratando-se de uma das formas graves da doena, o internamento fundamental para a realizao do diagnstico e da terapia adequada; o baixo percentual desse procedimento deve refletir falha do sistema de informaes. Os casos de meningite podem ser tratados em qualquer unidade hospitalar, embora, em Salvador, o hospital de referncia seja o Hospital Couto Maia, para onde so referendados a maioria dos casos da doena com essa forma. A distribuio espacial da tuberculose em Salvador na dcada de 90 concentrou 55,9% dos casos em cinco distritos sanitrios, sendo as maiores taxas registradas nos distritos do Centro Histrico, Liberdade, Itapagipe e So Caetano. Esses distritos possuem elevada concentrao populacional e, juntamente com o Subrbio Ferrovirio, representam mais da metade da populao do municpio, sendo a populao mdia nessas reas superior a 250 mil habitantes, com exceo do distrito da Liberdade que, no ano de 2000, registrou populao superior a 170 mil habitantes. A maior ou menor ocorrncia de casos de tuberculose nos distritos sanitrios pode ter associao com a concentrao populacional ou com as condies de vida neles presentes, j que fatores sociais possuem alta relevncia para a ocorrncia dessa doena. Os distritos sanitrios onde houve predominncia do nmero de casos referem-se a reas populosas e localizam-se na periferia do Municpio de Salvador. Outros estudos verificaram uma maior ocorrncia de casos em residentes nos municpios com mais de 250 mil habitantes 14,22. No entanto, o distrito Barra/Rio Vermelho, considerado como uma das reas com melhores condies scio-econmicas, tambm contribuiu com uma parcela importante no registro de casos, nesse perodo. Deve-se, entretanto, ressaltar que nesse distrito tambm esto presentes extensos bolses de pobreza. Situao semelhante foi encontrada por Mangtani et al. 23 ao investigar a associao entre as privaes scio-econmicas e a alta prevalncia de tuberculose em Londres; Carneiro & Mota 24, espacializando a ocorrncia da tuberculose de acordo com 67 zonas de informao de Salvador, em 1980, observaram

correlao positiva entre a doena e a densidade populacional. Considerando que, na dcada analisada, as taxas de incidncia e de mortalidade por tuberculose foram elevadas no pas, propostas para implementar aes foram desencadeadas, no plano nacional, com o objetivo de controlar o agravo. No ano de 1994, foi lanado pelo Ministrio da Sade o Plano Emergencial que priorizava o controle da tuberculose em 240 municpios, sendo um dos critrios de incluso as elevadas taxas de incidncia da doena. Nesse sentido, o Municpio de Salvador foi considerado prioritrio e, portanto, garantiria a implementao dessas aes, acordadas entre o Ministrio da Sade, o municpio e o estado, atravs das Secretarias de Sade. Em 1999, o Ministrio da Sade lanou o Plano Nacional de Controle da Tuberculose; por esse plano um bnus para financiar as aes passou a ser recebido pelo municpio mediante a realizao do diagnstico, tratamento e cura do doente de tuberculose 25. Convm salientar que, apesar da recomendao e da priorizao das aes de controle no plano nacional, nem sempre as mesmas esto de acordo com as prioridades do Estado ou municpio, levando s vezes a um descompasso dessas aes. Apesar das estratgias de ao implementadas, e das aes de diagnstico e tratamento mantidas, as taxas de incidncia e de mortalidade permaneceram elevadas. Tambm nessa dcada, Salvador passou pelo processo de descentralizao das aes de sade, o que levou gesto direta do Programa de Controle da Tuberculose pelo governo municipal. Entretanto, a esperada descentralizao das aes para a ateno bsica ocorre de maneira incipiente tendo em vista a baixa cobertura das estratgias do Programa Sade da Famlia, o que tem dificultado a expanso do tratamento supervisionado, como medida para o acompanhamento adequado do tratamento, visando ao aumento do nmero de pacientes curados, pelo aumento da adeso ao tratamento e conseqentemente reduzir multidroga resistncia, a mortalidade, o sofrimento e o nus social e poltico do pas. As coortes realizadas periodicamente pelo programa tm apontado melhora nos indicadores de avaliao em Salvador. Constatou-se aumento do percentual de cura para 81% nos anos de 1996 e 1997; entretanto, este percentual veio decrescendo at atingir 64,6% no ano 2000. Segundo a OMS, para que haja reduo do risco de infeco, o percentual de cura deve ser superior a 85%, do contrrio permanecem as fontes de contgio e aumenta a possibilidade de multidroga resistncia pelo elevado percentual de abandono 26. Em Salvador, esse ndice atingiu 23,4% em

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1994, apresentou reduo gradativa at alcanar 7,6% no ano 2000; no entanto, essa anlise ficou prejudicada, tendo em vista que, de um elevado percentual (23%) dos casos no se tem informao da situao ao final do tratamento, o que demonstra a falta de acompanhamento adequado do doente pela equipe de sade da unidade ou, ainda, o fato de o fluxo de informao existente no estar sendo capaz de responder s necessidades do programa.

Concluso
Apesar das falhas existentes no Sistema de Informaes de Tuberculose da SESAB, que levaram a algumas limitaes no estudo, o que refora o valor do registro e a vigilncia da doena para identificar a populao de risco e caracterstica dos casos. O estudo concluiu que, as taxas mdias de incidncia e da mortalidade no Municpio de Salvador so elevadas. Alguns fatores podem contribuir para a manuteno do quadro, dentre eles, o uso inadequado das tecnologias disponveis, como o diagnstico tardio por no haver busca ativa de casos novos entre os sintomticos respiratrios e os contactantes; a baixa cobertura do Programa que dificulta o acompanhamento apropriado dos casos em tratamento; a utilizao inadequada do sistema de informao que compromete a qualidade dos dados, o que impossibilita a anlise da incidncia real e o resultado dos tratamentos para subsidiar a tomada de deciso com vistas a uma interveno apropriada. Portanto, os recursos existentes para o controle da doena vm sendo utilizados de forma inadequada e no tm assegurado o controle da doena, pois pouca alterao observada na situao.

O maior risco da doena encontra-se entre os indivduos do sexo masculino do grupo de adultos jovens, seguido pela populao idosa, o que implica adoo de medidas de controle apropriadas para impedir a transmissibilidade da doena, como o diagnstico precoce e a imediata instalao de tratamento, j que no grupo de idosos a forma cavitria mais freqente, acarretando aumento da transmisso da enfermidade para comunidade. As informaes sobre a co-infeco AIDS/ tuberculose so insuficientes para que seja mensurado o impacto da AIDS na incidncia de tuberculose. Sero necessrias a realizao de investigao adequada para se conhecer o diagnstico da situao, e a articulao entre os dois programas (AIDS e tuberculose) para medir acuradamente a extenso da sobreposio dos dois agravos. Apesar das propostas para implementar aes no plano nacional, estas no vm sendo priorizadas no plano municipal, mesmo sendo acordadas entre a SESAB e o Ministrio da Sade, e com garantia do repasse de verbas para financiamento destas aes. Para um controle eficaz da doena, faz-se necessria a sustentao de atividades de preveno e controle. Em particular, preciso prover assistncia sade, identificar todo caso de tuberculose e referir para as unidades de sade, assegurando o tratamento com sucesso. Essas aes contribuiro para a reduo do risco de infeco pela eliminao das fontes de contgio, no entanto, essas medidas necessitam de aes articuladas com setores sociais, uma vez que a melhoria das condies de vida essencial para um controle efetivo da tuberculose.

Resumo
Com o objetivo de caracterizar o perfil epidemiolgico da tuberculose (incidncia e mortalidade) no Municpio de Salvador, Bahia, Brasil, na dcada de 1990, foram analisadas as caractersticas demogrficas, clnicas e laboratoriais dos casos e bitos por esta doena ocorridos no perodo. Foram calculadas as taxas mdias anuais de mortalidade e da incidncia por sexo, faixa etria e formas clnicas da doena com base nas informaes dos bancos de dados do Sistema de Informaes de Tuberculose da Secretaria de Sade do Estado da Bahia e do Sistema de Informaes de Mortalidade do Ministrio da Sade. Analisou-se a distribuio espacial da tuberculose segundo distritos sanitrios. Ficou evidente o predomnio dos casos e bitos no sexo masculino e na faixa etria de 15 a 39 anos. A forma pulmonar apresentou uma maior taxa de incidncia e de mortalidade. Sobre a hiptese de que, a co-infeco AIDS/tuberculose possa contribuir para manter elevadas taxas de mortalidade, os dados existentes no corroboram para esta associao. A maior ocorrncia de tuberculose em determinados distritos sanitrios pode estar associada densidade populacional e s condies desfavorveis de vida. Tuberculose; Sistemas de Informao; Mortalidade; Incidncia

Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 23(2):445-453, fev, 2007

TUBERCULOSE EM SALVADOR

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Colaboradores
Ambos os autores participaram de todas as etapas de redao do artigo.

Referncias
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