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ATRIBUIES

DOS

FARMACUTICOS

EM

TERAPIA

NUTRICIONAL

Aquisio de medicamentos, produtos para a sade e correlatos O farmacutico responsvel pela logstica farmacutica de medicamentos e produtos para sade, bem como dos equipamentos necessrios manipulao e administrao da terapia nutricional, seguindo padres de qualidade e os aspectos legais. (15) Os produtos farmacuticos e correlatos industrialmente preparados, adquiridos para o preparo da NP, devem ser registrados no Ministrio da Sade e acompanhados do Certificado de Anlise emitido pelo fabricante, que garantam sua pureza fsico-qumica e microbiolgica, bem como o atendimento s especificaes estabelecidas (Portaria 272/1998). Comunicao e aconselhamento ao paciente A interao entre prescritores, farmacuticos e pacientes essencial na obteno da eficincia do tratamento, que depende no somente de um diagnstico e indicao corretos da terapia nutricional, mas tambm da adeso e aceitao do tratamento pelo paciente, estando este hospitalizado ou recebendo a nutrio em domiclio. O farmacutico deve manter uma comunicao adequada e respeitosa com os pacientes e seus cuidadores e deve estar seguro de que o paciente recebeu orientao e aconselhamentos apropriados para aquela terapia e verificar se o paciente e a equipe de sade os entenderam com clareza. Comunicao com os demais profissionais de sade A confiana fundamental nas relaes entre o farmacutico-paciente e o farmacutico e os demais profissionais de sade, no s na conduo de uma orientao tcnica que traga benefcios terapia nutricional, como tambm no manejo adequado do paciente. O farmacutico o responsvel em fornecer um sumrio de todas as informaes clnicas relevantes a outros farmacuticos que possam vir a assumir a responsabilidade daquele paciente. Seguimento do paciente em terapia nutricional O mdico o responsvel pela prescrio, indicao, mtodo de administrao e acompanhamento clnico do paciente. A prescrio deve contemplar o tipo e a qualidade dos nutrientes requeridos pelo paciente, de acordo com seu estado mrbido, estado nutricional e requerimentos nutricionais. O farmacutico deve avaliar se as prescries so adequadas ao paciente e se h, em termos de prognstico, resultados claros que se busquem alcanar. Estudos de

Grymonpre et al. (1994)(9) revelam a importncia das aes do farmacutico sobre o prescritor, ao analisar prescries de nutrio parenteral de pacientes e discutir sobre possveis inadequaes da prescrio. O farmacutico deve exercer a liderana no desenvolvimento de um programa de monitorizao e documentao das reaes adversas, incluindo os erros de prescrio. O mdico titular deve ser notificado sobre os eventos dessa natureza, bem como as entidades governamentais competentes. Participao na educao continuada dos profissionais de sade O farmacutico deve participar diretamente na educao daqueles envolvidos no suporte nutricional para garantir a competncia tcnica da equipe de trabalho. Deve prover treinamento queles que so responsveis pela preparao e administrao da formulao, demais membros da equipe, para melhorar a qualificao dos profissionais. Participao em pesquisa clnica A investigao clnica no hospital exige a constituio de equipes multidisciplinares no desenvolvimento eficaz de ensaios clnicos. Nesta equipe, o farmacutico pode avaliar dados cientficos observando avanos no cuidado individual do paciente, inspecionar a conduta de servios, e providenciar educao para o paciente, profissionais da sade e outros. O profissional deve ainda gerar e analisar dados para avaliar formulaes e tcnicas de suporte nutricional, servios, equipamentos e suportes, deve designar e/ou conduzir cincias bsicas e/ou clnicas em reas de suporte nutricional, medicina nutricional, nutrio clnica e nutrio farmacolgica, respeitando-se o desejo do paciente participar da pesquisa, o qual deve assinar o termo de consentimento ps-informado(15,4). Formulaes de nutrio parenteral A formulao de soluo de NP um procedimento que deve ser adaptado s necessidades calrico-proticas do paciente, metas do suporte nutricional e a via de acesso adequada situao clnica. Os pacientes que recebem a NP devem ser submetidos a um rgido controle clinico e laboratorial, antes e durante a administrao da NP, para identificar as anormalidades metablicas que requeiram tratamento. Preparo intra-hospitalar da nutrio parenteral A obteno e manuteno da esterilidade na nutrio parenteral e preparaes estreis so dependentes da qualidade dos componentes aditivados, da tcnica de

manipulao rigorosamente assptica e das condies ambientais sob as quais o processo realizado. O farmacutico deve garantir o fornecimento de nutrio parenteral estvel, contendo nutrientes quimicamente compatveis, nas dosagens adequadas, estreis e apirognicas. A possibilidade de interao entre componentes bastante alta na nutrio parenteral devido sua complexidade e multiplicidade e deve ser avaliada previamente em todas as solues nutritivas. As interaes entre nutrientes podem ocorrer na forma pr-absortivas ou ps-absortivas. O local utilizado no preparo das alimentaes parenterais tambm deve ser criteriosamente analisado. Deve ser detentor de requisitos estruturais e formais com relao ao piso, teto e parede: em nvel, liso, livre de rachaduras, de material impermevel, fcil de limpar e desinfetar, cantos abaulados, iluminao central e difusa com acrlico protetor para facilitar a limpeza.(15) O farmacutico deve revisar as prescries de TNP, analisar sua adequao, concentrao e compatibilidade fsico-qumica dos componentes, realizar todas as operaes inerentes ao desenvolvimento, manipulao, controle de qualidade, conservao e transporte da NP, atendendo s recomendaes das Boas Prticas de Preparao de Nutrio Parenteral - BPPNP, conforme Anexo II da Portaria 272/98SVS/MS. Qualquer alterao que se fizer necessria na formulao deve ser discutida com o mdico responsvel. Os hospitais que no possuam as condies previstas quanto estrutura fsica, organizacional e recursos humanos capacitados podem contratar firmas prestadoras de bens e servios, devidamente licenciadas e atuando em conformidade com a Portaria 272/98/SVS, para o fornecimento da nutrio parenteral e assistncia ao paciente. O farmacutico e a equipe devero estar habilitados para prestar assistncia ao paciente em domiclio.(2) A manipulao das nutries parenterais deve ser realizada em capela de fluxo laminar horizontal, classe 100, fornecendo um fluxo de ar estril, dentro de uma rea confinada de trabalho. A manipulao e/ou superviso da nutrio parenteral de competncia do profissional farmacutico, que dever exerc-la com responsabilidade.(15) MTODOS USUALMENTE UTILIZADOS NA MANIPULAO NO BRASIL E NO EXTERIOR Manipulao em vidros Para auxiliar no preparo de solues de nutrio parenteral estreis nos hospitais com menor demanda, so comercializados em embalagens contendo o vidro de aminocidos e frasco de soluo glicosada. As solues so misturadas, sob condies asspticas, em capela de fluxo laminar, mediante a transferncia da glicose para o

vidro de aminocidos, com o auxlio de equipo estril de transferncia. Aps a aditivao dos macronutrientes so transferidos os micronutrientes, homogeneizandose bem a soluo. Manipulao em bolsas de PVC O PVC (cloreto de polivinila) uma substncia dura, frgil e inflexvel, e plastificadores como o DEHP (dietilexilftalato) so adicionados para dar flexibilidade. O DEHP um lipdio solvel, possvel carcinognico, hepatotxico e teratognico em produtos que tenham PVC contendo misturas lipoflicas. Desta forma, recomendado que no sejam administradas solues de nutrio parenteral misturadas em bolsas de PVC, principalmente se as solues permanecerem na bolsa por longo perodo que antecede a administrao. Misturadores automticos Muitos hospitais preparam as nutries parenterais utilizando aparelhos especialmente desenvolvidos com bombas de transferncia. O mtodo com misturadores automticos tem como vantagem a flexibilidade em fornecer quantidades de glicose, aminocidos e lipdios, individualmente preparadas para as necessidades de cada paciente, utilizando um tempo de preparo bem inferior quando comparado quantidade manipulada e o tempo gasto pelos demais mtodos, alm da eficincia e segurana na manuteno da esterilidade da nutrio parenteral. Aps o preparo da soluo bsica constituda de macronutrientes so adicionados minerais e vitaminas individualmente. Barreira de isolamento Foi proposto o desenvolvimento de uma rea para preparao de produtos estreis que mantivesse a esterilidade com um nvel assegurado em conformidade com a "ASHP Technical Assistance Bulletin on Quality Assurance for Pharmacy Prepared Sterile Products". A tecnologia da barreira de isolamento foi desenvolvida para remover pessoas do ambiente de preparo de produtos intravenosos. Removendo as pessoas do ambiente de preparo, elimina-se a forma primria de contaminao. A barreira de isolamento constituda pela sua estrutura fsica, pelo seu ambiente interno, a tecnologia de interao e sistemas de monitoramento de forma a evitar o contato direto com o manipulador.(17) CONTROLE DE QUALIDADE DA NUTRIO PARENTERAL

Consiste em um conjunto de normas e procedimentos, incluindo desde a aquisio dos

constituintes, qualificao de fornecedores, rea fsica adequada, avaliao dos mtodos de desinfeco e limpeza da rea fsica e da superfcie externa dos constituintes utilizados nas amostras, validao dos processos de manipulao, esterilizao do material, treinamento dos profissionais envolvidos, avaliao peridica das instalaes e filtros da capela de fluxo laminar, avaliao de todos os fatores potencialmente interferentes na qualidade final do servio.(15) O farmacutico deve verificar se a dieta foi precisamente formulada no que se refere a adio correta dos componentes, quantidades e embalagem, integridade do material de embalagem, cor e turbidez da soluo ou emulso, presena de material particulado, precipitao, volume e peso final. Todos estes cuidados so realizados visando garantia da qualidade da soluo final e conseqentemente o bem-estar do paciente. NOVOS SUBSTRATOS EM TERAPIA NUTRICIONAL Novos substratos em terapia nutricional vm sendo avaliados a fim de minimizar os problemas de incompatibilidades entre os nutrientes, bem como trazer benefcios teraputicos. Na tentativa de solucionar o grave problema da incompatibilidade entre fosfato e clcio nas formulaes parenterais de recm-nascidos, foram estudadas fontes alternativas dos dois ons. Destes estudos, os melhores resultados foram obtidos com o uso de sais orgnicos de fsforo, os quais so solveis com sais de clcio em qualquer concentrao, tornando estvel a nutrio parenteral. (10,20) Outros substratos, como a arginina, glutamina, cidos graxos 3 e 6, cidos graxos de cadeia longa (PUFA), nucleotdeos, fitoterpicos (Agaricus sylvaticus) vm sendo utilizados como suplementos dietticos no suporte nutricional de portadores de cncer, sndrome do intestino curto, entre outros usos teraputicos. (16,14) CONSIDERAES FINAIS A atuao do farmacutico na equipe multidisciplinar melhora a qualidade do atendimento nutricional, ao identificar corretamente os pacientes que requerem suporte nutricional, reduzindo as complicaes metablicas e infecciosas relacionadas aos procedimentos utilizados na nutrio parenteral e/ou enteral e tambm ao favorecer um melhor gerenciamento dos recursos humanos e materiais. O profissional deve manter a tica da profisso farmacutica, mantendo uma comunicao adequada, tcnica e respeitosa com os pacientes, seus cuidadores e equipe de terapia nutricional, lembrando-se que o paciente o objetivo de nossas aes enquanto profissionais de sade e do aprimoramento contnuo do nosso trabalho.

REFERNCIAS 1. A.S.P.E.N. Board of Directors. Definitions of terms used in A.S.P.E.N. Guidelines and standards. NCP 1995;10(1):1B3. 2. ASHP. Guidelines on the pharmacist's role in home care. Am J Health-Sys Pharm 2000;57:1250-1255. 3. BRASIL. Decreto-lei 85878 de 07 de outubro de 1981. 4. BRASIL. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Comisso Nacional de tica em Pesquisa. Resoluo 196/96. 5. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n 272, de 08 de abril de 1998. Dirio oficial da Unio de 15 de abril de 1999. 6. Conselho Federal de Enfermagem. Resoluo nmero 161 de 14 de maio de 1993. 7. Conselho Federal de Farmcia. Resoluo nmero 247 de 08 de maro de 1993. 8. Conselho Federal de Farmcia. Resoluo nmero 292 de 21 de junho de 1996. 9. Grymonpre, R.E.et al. Community-based pharmaceutical care model for the elderly: Report on a pilot project. Intern. J. Pharm. Pract., v.2, p.229-234, 1994. 10. Hanning H and co. Efficacy of calcium glycerophosphate vs conventional mineral salts for total parenteral nutrition in low-birth-weight infants: a randomized clinical trial. Am J Clin Nutr 1991;54:903. 11. Novaes MRCG, Lima LAM, Novaes LCG, Sousa MV. The clinical effect of dietery arginine supplementation on the immunologic system in cancer. Anais of Nutrition and Metabolism 2004;48(6):404-408. 12. Novaes MRCG & Negreiros R. Suplementao nutricional com glutamina: uma teraputica coadjuvante em portadores da sndrome do intestino curto. Revista de Metabolismo e Nutrio 2003;13(1/2):69-74. 13. Novaes MRCG, Novaes LCG, Melo A, Recova V. Effects of the administration of Agaricus sylvaticus on the haematological and immunological functions of rats with Walker tumor. Fundamental & Clinical Pharmacological 2004;18(Suppl 1) 2004;125126. 14. Novaes MRCG & Pantaleo C. Efeitos farmacolgicos da suplementao nutricional de arginina em pacientes com cncer gastrointestinal. Revista Brasileira de Nutrio Clnica 2004;2:12-16. 15. Novaes MRCG. Terapia nutricional parenteral. In: Gomes MJVM, Reis AMM. Cincias farmacuticas - uma abordagem em farmcia hospitalar. Ed. Atheneu, 2001;(25):449-469. 16. Novaes MRCG, Lima LAM, Souza MV. Maillard's reaction in parenteral solutions supplemented with arginine. Arch Latinoamer Nutr 2001;5:265. 17. Pilong AL, Moore M. Conversion to isolator in a sterile preparation area. Am J Health Syst Pharm 1999;56;1978-80. 18. Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral. Comit de Farmcia. Recomendaes no preparo de solues estreis. Revista Brasileira de Nutrio Clnica

1997;12(3):S1-S33. 19. Riella MC. Suporte nutricional parenteral e enteral. 2 Edio, Editora Guanabara Koogan; 1993. 20. Ronchera CL and co. Parenteral nutrition admixtures containing organic phosphates are stable for at least 3 days. Clin.Nutr 1993;12(suppl):59. 21. Waitzberg DL. Nutrio parenteral e enteral na prtica clnica. Rio de Janeiro, So Paulo: Livraria Atheneu editora, 1990. Profa. Dra. Maria Rita Carvalho Garbi Novaes Presidente da Sociedade Brasileira de Farmcia Hospitalar (2004-2007). Docente da Faculdade de Medicina, Governo do Distrito Federal. Docente nos Programas de Mestrado e Doutorado em Nutrio Humana e Cincias da Sade (UNB). Doutorado em Cincias da Sade. rea: Terapia Nutricional (UNB, 1999). Ps-Graduada em Terapia Nutricional Parenteral e Enteral pela SBNPE (1991). Farmcia Clnica na Universidade do Chile (1997). Fonte: 40.html http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2040/pgs/materia%2010-

http://www.portaleducacao.com.br/farmacia/artigos/670/atuacao-do-farmaceutico-hospitalar-naequipe-multidisciplinar