Procedimentos 2011

Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E.
Servio de Anestesiologia
PROCEDIMENTOS 2011
Procedimentos e Protocolos utilizados em Anestesia Clnica e Analgesia do Ps-Operatrio
Prefcio
01
Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E. Servio de Anestesiologia

Jos M. Caseiro Isabel Serralheiro Lus Medeiros Isabel Teles Maria de Lurdes Regateiro Manuela Afonso Jorge Valentim Carmen Mendes Nuno Serrano Gioconda S. Coelho Micaela Peixoto Paula Costa Filipa Bento Cludia Armada M. Amlia Saraiva Rita Ferreira Marta Bernardino Margarida Pascoal de Carvalho Amparo Costa Susana Carvalho Catarina Madeira Ana Gaspar Lus Filipe Farinha Ctia Magro Pedro Gomes Ricardo Dias Margarida Marcelino Mafalda Nogueira
Assistente Administrativa Dina Dias
Email: apao.ipol@gmail.com
NDICE
Prefcio
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Prefcio da 1 Edio PARTE I
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Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatrio
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9
11
1. Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatrio Populao Adulta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatrio Populao Peditrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
33
PARTE II
Anestesia para Cirurgia da Cabea e Pescoo
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45
47 59
3. Abordagem Anestsica para Cirurgia da Cabea e Pescoo 4. Abordagem da Via Area
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PARTE III
Emergncia Mdica
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71
75 83 93
5. Suporte Bsico e Avanado de Vida
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6. Disritmias Cardacas Frequentes em Perodo Perioperatrio 7. Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio
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8. Hipertenso Arterial Perioperatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 9. Hipotenso Arterial Grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 10. Edema Agudo do Pulmo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 11. Obstruo Aguda das Vias Areas: Laringospasmo, Broncospasmo e Mal Asmtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 12. Reaces Anafilticas, Anafilatides e Alergia ao Ltex
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131
13. Aspirao do Vmito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 14. Hipertermia Maligna

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151
Prefcio
03
PARTE IV
Outros Procedimentos em Anestesia Clnica
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161
163 173
15. Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia 16. Profilaxia do Tromboembolismo
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17. Estratgias Transfusionais e Poupadoras de Sangue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 18. Diabetes Mellitus Abordagem Perioperatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 19. Doena Heptica Crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 20. Fluidoterapia Perioperatria
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205 213 219
21. Plantas Medicinais e Anestesia
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22. Toxicidade dos Anestsicos Locais
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PARTE V
Analgesia Ps-Operatria
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225
227 239 265 289
23. Procedimentos em Analgesia do Ps-Operatrio Unidade de Dor Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protocolos de Analgesia Convencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protocolos de Analgesia No-Convencional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protocolos para Cirurgia Laparoscpica de Fast-Track . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PARTE VI
Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio
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295
297
24. Programa funcional da Unidade de Cirurgia do Ambulatrio do IPOLFG
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PARTE VII
Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia
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315 337
NDICE REMISSIVO
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04
Prefcio
A arte da previso consiste em antecipar o que acontecer e depois explicar porque no aconteceu Winston Churchill
PREFCIO
Eis-nos chegados ao quinto ano consecutivo de publicao do Manual de Procedimentos do Servio de Anestesiologia do IPOLFG. Se cada ano que passa representa mais um troo no caminho que nos propusemos percorrer, tambm verdade que cinco anos so sempre um nmero que constitui, no nosso imaginrio, uma etapa, um ciclo, um tempo de balano. Nesta perspectiva, fica muito interessante observar para trs e presumir para diante, ou seja, olharmos cinco anos para trs e imaginarmos cinco anos para a frente. O projecto nasceu em 2006 imbudo de uma vontade, quase aventureira, de produzir qualquer obra que demonstrasse a vitalidade de um Servio que fazia do esprito de equipa uma das suas bandeiras. Tnhamos j, poca, conscincia plena da importncia dos consensos que se iam gerando nas nossas reunies e debates cientficos, que progressivamente iam permitindo caracterizar o nosso modelo assistencial, conferindo-lhe grande uniformidade de processos e despertando em ns a vontade e a curiosidade de alargarmos horizontes, adaptando cada vez mais a nossa prtica realidade que se nos deparava, sem temermos desafios nem deixando de pr em causa tudo aquilo que nos parecesse passvel de ser reequacionado. A oportunidade da realizao de um congresso, veio a constituir igualmente a ocasio de fazermos um manual. Estava encontrada a forma de deixarmos para a posteridade a demonstrao do que ramos e do que fazamos. Esse primeiro exemplar trouxe-nos o sentimento de sermos capazes, mas tambm a preocupao de uma nova responsabilidade que implicaria, para o futuro, continuar e melhorar. Continuar, continumos. E melhorar, ser que foi possvel? muito difcil falarmos de ns prprios, em termos de anlise, com o distanciamento e a iseno que isso dever implicar, mas h sinais e indicadores que nos permitem estar satisfeitos com a evoluo do nosso projecto, como tambm existe hoje a possibilidade de comparao que as 5 edies j publicadas tornam possvel. Um pouco ao estilo do provrbio popular gro a gro enche a galinha o papo, o manual tem-se efectivamente desenvolvido e a nossa prtica anestsica evoludo. Isso ser inegvel, por mais que queiramos no nos deixar levar pelo convencimento fcil.
Prefcio
05
Alm do mais, o que se est a tentar analisar no uma publicao de livraria, com preo de capa, direco editorial profissionalizada e conselho cientfico recrutado de um naipe de figuras incontornveis da nossa especialidade. apenas uma produo de um grupo de anestesistas que trabalham juntos, que todos os dias se vem, tm interesses comuns e no abdicam de se organizarem em Servio Hospitalar. H um caminho percorrido nestes cinco anos que nos deixa entusiasmados com a possibilidade de se repetir nos prximos cinco. Mas, com realismo, deveremos aceitar que todos os factores que se movimentam ao redor deste tipo de projectos editoriais nos colocam sempre mais prximos de terem que terminar do que poderem evoluir. No isso que ns queremos. Este ano, inclumos novos captulos como a Abordagem Anestsica para Cirurgia da Cabea e Pescoo, a Fluidoterapia Perioperatria, as Plantas Medicinais e Anestesia e a Toxicidade dos Anestsicos Locais. Foram reformulados os 5 captulos relacionados com a obstruo aguda das vias areas e as reaces alrgicas, incluindo a do ltex, dando origem apenas a dois, num processo de reestruturao que mereceu a nossa preferncia. De forma a no alterarmos o formato de bolso do Manual de Procedimentos e compatibilizando-o com a necessidade de crescimento que continua a manifestar, deixmos cair toda uma parte em que era inserida (e repetida) a totalidade das tabelas, algoritmos, anexos e checklist, mantendo-se, apesar disso, a possibilidade das mesmas serem consultadas atravs de procura directa no ndice remissivo. Esta a nossa proposta 2011. Continuamos disponveis para todos os comentrios e sugestes que nos quiserem fazer chegar at porque, nessa matria, nada nos tem alimentado tanto o ego como a imensido de mensagens de apoio que muitos tm feito questo em nos transmitir. imagem das outras, tambm esta edio ficar imediatamente disponibilizada no nosso site (www.oncoanestesia.org) e estamos a trabalhar no sentido de proporcionarmos outros canais de acesso como, por exemplo, atravs do site da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia.
Jos Manuel Caseiro

Novembro 2010
06
Prefcio
Se fizssemos aquilo que somos capazes, ficaramos literalmente surpreendidos Thomas Edison
PREFCIO DA 1 EDIO
Era um desejo que mantnhamos h algum tempo, o de compilar e divulgar os procedimentos que, de uma forma mais ou menos uniforme, vo caracterizando o essencial da nossa actividade como Servio de Anestesiologia. Sempre entendemos que a maior razo de existncia de um Servio Hospitalar era o funcionamento em equipa e a capacidade colectiva de acrescentar alguma coisa ao trabalho individual, estimulando a troca de conhecimentos, a (in)formao permanente, o esprito crtico e de curiosidade cientfica e a obteno de resultados que traduzissem uma boa prtica global e beneficiassem os doentes. Quando, h 16 anos, inicimos a utilizao em Portugal da tcnica de Analgesia Controlada pelo Doente (PCA), percebemos que apenas com organizao iramos conseguir transformar em rotina o que na altura era quase um atrevimento que reclamava utilizao excepcional. Em 3 anos estavam criadas as bases do que seria, tambm ela, a primeira Unidade de Dor Aguda do Ps-Operatrio a nvel nacional e a PCA estava transformada numa segura e eficaz tcnica de rotina de administrao de opiides. Seguiram-se os protocolos analgsicos e a necessidade de estimular o esprito de grupo que todos reconhecamos existir, de forma a tornar mais evidentes os benefcios do trabalho de equipa que, com sucesso, tnhamos iniciado. E as interrogaes comearem a suceder-se: porque no termos procedimentos normalizados para a Paragem Crdio-Respiratria? E para a Hipertermia Maligna? E para outras situaes que, quer pela sua gravidade, quer pela rapidez de actuao que exigem, quer mesmo pela necessidade de entreajuda que reclamam, apenas ganham em que todos os elementos do Servio actuem de forma similar? O que certo, que, passo a passo, foram surgindo vrios documentos internos que motivaram acesas e interessantssimas discusses nas reunies de Servio, ao ponto de o contraditrio fazer por vezes lembrar Henrik Ibsen na sua afirmao de que a minoria pode ter razo, a maioria est sempre errada. Curiosamente, comemos tambm a ser procurados por outros Servios que nos sabendo possuidores de protocolos analgsicos e de alguns procedimentos em anestesia clnica, pretendiam ajuda ou apoio em determinadas situaes. Foi assim muitas vezes em relao aos protocolos analgsicos, mas tambm o foi com a Alergia ao Ltex, com a Hipertermia Maligna ou com os Critrios de Alta da UCPA.
Prefcio da 1 Edio
07
Estava, no nosso esprito, demonstrada a utilidade do trabalho para alm do espao fsico que habitvamos e da equipa que constituamos. O passo a seguir era trabalhoso, mas bvio: a compilao e publicao de tudo o que tnhamos elaborado, de forma a divulg-lo e submet-lo a todos os que nesse documento pudessem ver alguma utilidade. Esse passo fica agora concludo e com ele lanamos um desafio a todos os Colegas: critiquem-nos, faam sugestes e entrem em dilogo connosco. Da nossa parte, prometemos no deixar cair o projecto, mant-lo actualizado e at faz-lo crescer.
Jos Manuel Caseiro Novembro 2006
08
Prefcio da 1 Edio
PARTE I
Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatrio
Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao adulta
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1. Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao adulta

Contedo Consideraes Gerais Sedao em Adultos para Procedimentos Endospcpicos Anestesia Geral em Adultos para Procedimentos de Braquiterapia e Broncoscopia Rgida
Consideraes Gerais
A Anestesia Fora do Bloco Operatrio pressupe a criao de infra-estruturas adequadas que permitam a realizao de procedimentos que tendem a ser cada vez mais complexos. Os mdicos dos Servios de Anestesiologia devem estar perfeitamente identificados com o desafio que este tipo de procedimentos coloca. Por ltimo, fundamental a existncia de uma organizao que permita responder em tempo til a situaes de urgncia e/ou emergncia. Hoje em dia, so mltiplos os procedimentos que podem e devem ser efectuados longe de um Bloco Operatrio, como, por exemplo e para alm da clssica anestesia para cirurgia do ambulatrio, a anestesia para procedimentos gastrenterolgicos, procedimentos em pneumologia, radiologia de interveno, rdio ou braquiterapia, teraputica electroconvulsiva, no laboratrio de cateterizao cardaca, neurorradiologia, TAC e RMN. Em cada um destes locais pode ser necessria a interveno de um anestesiologista e devem existir condies fsicas mnimas que permitam a localizao de todo o material necessrio ao procedimento em causa, quer para o mdico que realiza o procedimento, quer para o anestesiologista. Este espao tem que permitir o livre deambular e o fcil acesso do anestesiologista a qualquer zona do corpo do doente e deve ser dotado de material e de condies de monitorizao mnimas, que permitam a recuperao do doente at poder ser transferido para o servio de origem ou ter alta do hospital. Esta rea de recuperao deve ter uma fonte de oxignio, iluminao adequada e fonte de aspirao bem como pontos de tomadas elctricas em quantidade suficiente. Todos estes espaos devem ser amplos, o material disposto de forma organizada e visvel e devem ser dotados de todas as infra-estruturas que permitam o acolhimento dos doentes de forma tranquila, eficiente e confortvel. Dever haver um mnimo de normas que permita a realizao de tcnicas anestsicas e que possam enfrentar qualquer situao de urgncia numa fase inicial e antes de ser possvel a transferncia do doente para uma unidade mais diferenciada.
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A American Society of Anesthesiologists (ASA), por exemplo, define um protocolo para as condies mnimas necessrias para salas de anestesia no cirrgica: 1. Fonte de oxignio de durao largamente superior durao dos procedimentos, bem como uma fonte secundria de emergncia. Encoraja-se a ligao da fonte de oxignio a uma fonte central do hospital. 2. Fonte de aspirao eficaz, sempre disponvel em local facilmente visvel e acessvel. 3. Sistema de despoluio eficaz para todas as situaes que reclamem a manipulao de gases anestsicos. 4. Existncia fundamental, em cada local, de: Insuflador manual (Ambu) e fonte de O2; Frmacos anestsicos e todo o restante material necessrio interveno do anestesiologista; Monitorizao necessria. Se for conveniente a utilizao de gases anestsicos, imprescindvel a existncia de um carro de anestesia em tudo semelhante aos existentes no bloco operatrio e sujeito ao mesmo esquema de manuteno. 5. Deve estar disponvel um nmero suficiente de tomadas elctricas de parede de modo a responderem em nmero e qualidade s necessidades das salas, com circuitos elctricos isolados. 6. Deve haver material de iluminao de modo a iluminar adequadamente o doente, o carro de anestesia e os monitores. Tambm deve estar disponvel um sistema de iluminao munido de baterias, sempre pronto para entrar em aco se necessrio. 7. Em cada localizao deve haver espao suficiente para acomodar o equipamento, o pessoal tcnico e permitir um rpido acesso ao doente, ao material do carro de anestesia (quando presente) e ao equipamento de monitorizao. 8. imprescindvel a existncia em cada local de um carro de emergncia, dotado de um desfibrilhador, frmacos de emergncia e outro equipamento adequado ressuscitao cardio-pulmonar (Check-list 1). 9. Em cada local necessrio a existncia de enfermeiros de anestesia. Deve haver sempre um sistema de comunicaes fivel que permita rapidamente requisitar assistncia. 10. Em cada localizao, devem estar presentes todos os cdigos e/ou protocolos de emergncia,, bem assim como outros cdigos existentes no hospital.
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Anestesia em locais remotos ao a Bloco Operatrio Populao adulta
11. Deve estar disponvel tudo o que for necessrio para uma assistncia psanestsica eficaz. Tambm deve estar de reserva pessoal tcnico e equipamento apropriado para promover o transporte do doente para uma unidade de cuidados ps-anestsicos. 12. Devem estar disponveis em cada local frmacos, equipamento e protocolos escritos para tratamento da hipertermia maligna quando agentes potencialmente desencadeadores desta patologia forem utilizados. Em todos os locais, a realizao de procedimentos mais ou menos invasivos pressupe o recurso a vrias tcnicas anestsicas que vo desde a sedao consciente at anestesia geral.
Preparao dos doentes

Antes da realizao de qualquer procedimento que exija a execuo de uma tcnica anestsica, so fornecidos aos doentes documentos que contm todas as explicaes necessrias sobre a(s) tcnica(s) a realizar, bem como as instrues, os benefcios, os riscos, as limitaes e as potenciais complicaes associadas aos procedimentos em causa (Anexo 1). A efectivao de qualquer tcnica sedo-analgsica ou anestsica deve tambm obrigar ao preenchimento do impresso do consentimento informado. Antes da realizao da anestesia/sedao, o doente deve ser avaliado. Devido ao nmero extremamente elevado de procedimentos que se realiza diariamente, nos diversos locais que seguidamente descreveremos, no prtico efec tuar uma consulta de anestesia personalizada antes de cada acto. Por outro lado, a deslocao ao hospital de doentes que no vivem em locais prximos da instituio e o custo econmico que tal deslocao acarreta para o doente, determinaram que se prescindisse desta consulta. Em alternativa, os doentes devem preencher um questionrio (Anexo 2), logo que chegam ao hospital, antes da realizao da anestesia/sedao com perguntas simples e acessveis que tm por objectivo despistar as patologias mais frequentes, bem como alguns hbitos dos doentes. Ao assinarem este documento, os doentes comprometem-se com a informao que transmitem ao mdico. H sempre um profissional (enfermeiro) disponvel, familiarizado com as dvidas que possam aparecer e habilitado a preencher o questionrio de doentes que expressem essa vontade. Antes da realizao da sedao/anestesia, o anestesista consulta o questionrio e esclarece com o doente aspectos menos explcitos de modo a ter uma noo do estado fsico actual do doente e deste modo seleccionar a tcnica anestsica mais adequada. Em alguns casos de morbilidade a exigir maior in vestigao, o doente enviado Consulta de Anestesia (Anexo 3).
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A avaliao pr-anestsica efectuada no prprio dia pode colocar problemas complexos, entre os quais o risco do doente no vir a ser submetido ao procedimento devido patologia associada entretanto evidenciada. No entanto, embora haja quem defenda a realizao da avaliao pr-anestsica vrios dias antes do procedimento, no h evidncia nos doentes ASA I e II de qualquer benefcio neste tipo de avaliao. Esta avaliao permite ainda ao anestesista antever dificuldades na realizao da tcnica anestsica, possibilitando-o de se precaver com o material e frmacos necessrios.
Exames complementares de diagnstico

A realizao de exames complementares de diagnstico para a efectivao de alguns tratamentos, exames e/ou cirurgias, tem-se revelado fonte de inmeras discusses, de que no tem resultado unanimidade de procedimentos. Hoje em dia, do conhecimento geral que a maior parte dos exames complementares (60% a 75% dos exames pr-operatrios pedidos) , do ponto de vista clnico, desnecessria, no interfere no resultado final da interveno, no reduz a morbilidade e no induz alteraes significativas na conduta anestsica, diagnstica ou teraputica. De facto, o que determina as principais alteraes nessa conduta o estado fsico actual do doente, nomeadamente quando nos referimos s sedaes. bvio que perante exames complementares que suscitem eventuais ou reais obstculos realizao da sedao/anestesia, a mesma deve ser adiada para uma reavaliao/preparao mais adequada do doente. Pretende-se que este procedimento seja o menos invasivo, o menos agressivo e com o custo econmico e social menos gravoso para o doente. Por isso, todos os obstculos que no so essenciais para a sua realizao devem ser abolidos, o tempo de estadia do doente deve ser reduzido ao mnimo e os incmodos para o doente devem ser minimizados. S assim teremos utentes (que muitas vezes no esto doentes ex: rastreio do cancro do clon), aderentes a procedimentos em ambulatrio e disponveis para a realizao de tcnicas sob anestesia/sedao.
Jejum
Qualquer que seja a tcnica anestsica adoptada, o jejum de 6/8 horas para todo o tipo de alimentos deve ser respeitado. Excluem-se a gua, as bebidas carbonatadas e os sumos sem polpa, que deglutidos em pequena quantidade podem ser ingeridos at 2 horas antes do exame. Estas indicaes pressupem doentes sem patologia que condicione atrasos no esvaziamento gstrico.
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Esta constatao est de acordo com as recomendaes da Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration, da ASA, que recomenda um jejum de 2 horas relativamente a todos os lquidos claros (gua, sumos de frutas sem polpa, bebidas carbonatadas, ch claro e caf). Em relao a qualquer ingesto de alimentos slidos, o jejum para a realizao de uma tcnica anestsica deve ser de 6/8 horas.
Monitorizao
A monitorizao mnima necessria para a realizao de anestesias fora do Bloco Operatrio, respeita obrigatoriamente as mesmas exigncias que a anestesia no Bloco Operatrio e deve orientar-se pelas normas da ASA, que define como padro as seguintes monitorizaes: oxigenao (atravs de um analisador de oxignio do gs inspirado em doentes ventilados e de oximetria de pulso), ventilao (atravs do dixido de carbono expirado), circulao (atravs do ECG contnuo, tenso arterial, frequncia cardaca) e temperatura corporal. Em relao s sedaes, os parmetros a monitorizar obrigatoriamente so: tenso arterial e saturao perifrica de O2. Defendemos a utilizao sistemtica do ECG contnuo, embora, em conformidade com as normas da ASA, possa ser utilizado apenas quando houver patologia cardaca associada. Segundo a Task Force da ASA, todos os doentes submetidos a sedao/analgesia devem ser monitorizados com oximetria de pulso com os alarmes apropriados accionados. Quando possvel, deve ser determinada a tenso arterial antes do incio da sedao/analgesia. Durante o procedimento, a tenso arterial deve ser medida em intervalos regulares, tal como durante o perodo de recuperao. O registo da monitorizao do estado da ventilao, oxigenao e variveis hemodinmicas deve ser efectuado com uma frequncia determinada pelo tipo e quantidade da medicao administrada, assim como pela durao do procedimento e do estado geral do doente. No mnimo, este registo deve ser efectuado: antes do incio do procedimento; aps a administrao de um frmaco sedativo/analgsico; no fim do procedimento; na fase inicial da recuperao; no momento da alta. Se os registos so efectuados automaticamente, os alarmes devem estar configurados para alertarem a equipa mdica das alteraes crticas.
Recuperao
Aps uma sedao/analgesia, os doentes devem ficar em observao at no existir o risco de depresso respiratria. Os sinais vitais e a funo respiratria
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devem ser monitorizados a intervalos regulares, at ao momento da alta. Os critrios de alta devem ter em conta o risco de depresso do sistema nervoso central e crdio-respiratrio, que deve ser minimizado.
Princpios gerais
1. A rea de recuperao deve estar equipada com equipamento de monitorizao e de reanimao. 2. Todos os doentes devem ser monitorizados at os critrios de alta estarem preenchidos. A durao da monitorizao deve ser individualizada dependendo do nvel de sedao atingido, das condies gerais do doente e da natureza da interveno a que foi submetido. 3. O enfermeiro deve vigiar o doente durante todo esse tempo, e deve poder contar com a rpida colaborao de um anestesista, em caso de necessidade. 4. O nvel de conscincia e os sinais vitais (incluindo a frequncia e a amplitude respiratrias na ausncia de estmulo) devem ser registados a intervalos regulares. O mdico responsvel deve ser avisado sempre que os sinais vitais ultrapassem os limites previamente definidos para cada paciente.
Guidelines para alta

1. Os doentes devem estar alerta e orientados. As crianas e os doentes mentalmente incapacitados, devem apresentar um estado mental sobreponvel ao anterior. 2. Os sinais vitais devem estar estveis e dentro de limites aceitveis. 3. So necessrias pelo menos duas horas para dar alta a doentes submetidos a teraputica com antagonistas (flumazenil e naloxona), de modo a assegurar a ausncia de risco de re-sedao aps terminar o efeito dos antagonistas. 4. Doentes ambulatrios s devem ter alta na presena de um adulto responsvel que acompanhe o doente at ao domiclio e seja capaz de reportar eventuais complicaes ps-procedimento. 5. Aos doentes ambulatrios devem ser entregues, no momento da alta, instrues por escrito relacionadas com a dieta, medicao, actividades e possveis complicaes a vigiar. Deve ser disponibilizado um nmero de telefone para usar em caso de emergncia. No Anexo 4, apresenta-se um exemplo de critrios de alta. No Anexo 5, disponibiliza-se a ficha de sedao utilizada no IPOLFG-EPE. Nesta ficha, tenta-se privilegiar os seguintes aspectos: Ficha nica para o mdico e enfermeiro; Toda a informao disponibilizada na mesma pgina o que facilita a sua consulta;
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A rea referente ao Recobro tem uma colorao diferente para mais fcil leitura; Incluem-se os critrios de alta e alguns aspectos da informao adicional a fornecer ao utente.
Tcnica Anestsica
As tcnicas anestsicas utilizadas fora do Bloco Operatrio do IPOLFG EPE so essencialmente duas: sedao profunda (para procedimentos endoscpicos em gastrenterologia colonoscopias, CPREs, dilataes esofgicas e enteroscopias e para broncoscopias flexveis pneumologia) e anestesia geral (para procedimentos de braquiterapia e broncoscopias rgidas pneumologia).
Alerta
A no observao dos procedimentos anteriormente descritos pode conduzir a situaes de catstrofe, cujas causas mais comuns, no que se refere s sedaes, so: Seleco inadequada dos doentes; Desconhecimento/imprevidncia em relao s interaces entre frmacos e sua farmacocintica e/ou farmacodinmica; Utilizao excessiva de frmacos na tcnica sedativa; Ausncia de monitorizao antes, durante ou aps o procedimento (alta prematura, frmacos administrados em ambulatrio); Incompetncia na realizao da ressuscitao crdio-pulmonar.
Sedao em adultos para procedimentos endoscpicos

(Colonoscopias, CPREs, Dilataes Esofgicas, Enteroscopias e Broncoscopias Flexveis)
Segundo os critrios da ASA, revistos em 27 de Outubro de 2004, existem quatro nveis que vo da sedao ligeira anestesia geral: Sedao ligeira (ansilise): estado induzido por frmacos durante o qual os doentes podem responder normalmente a ordens verbais. As funes respiratrias e cardiovasculares no so afectadas, mas a funo cognitiva e a coordenao podem estar diminudas. Sedao moderada/analgesia (sedao consciente): depresso da conscin cia induzida por frmacos, durante a qual o doente responde adequadamente a comandos verbais isolados ou acompanhados de estimulao tctil ligeira. No so necessrias manobras de manuteno da permeabilidade da via area e a funo respiratria mantida, assim como a funo cardiovascular. Sedao profunda/analgesia: depresso da conscincia induzida por frmacos, durante a qual os doentes no podem ser facilmente acordados, mas respon -
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dem adequadamente a estimulao repetida ou dolorosa. Pode haver reduo da capacidade de manuteno da funo respiratria adequada, com necessidade de assistncia na manuteno da permeabilidade da via area e da ventilao. Normalmente, a funo cardiovascular est mantida. Anestesia geral: perda de conscincia induzida por frmacos, durante a qual os doentes no esto despertveis, mesmo com estimulao dolorosa. A capacidade de manuteno da funo respiratria independente geralmente reduzida. Os doentes necessitam frequentemente de ajuda na manuteno da permeabilidade da via respiratria e pode ser necessrio o recurso ventilao com presso positiva. A funo cardiovascular pode estar reduzida. Apesar de, nos nveis moderados de sedao, no ser suposto induzir-se um grau de profundidade que implique a incapacidade do doente manter a integridade da sua funo respiratria, deve ter-se bem presente a noo que os cuidados anestsicos monitorizados no asseguram, s por si, a avaliao contnua e o controlo da profundidade da sedao. absolutamente indispensvel a presena de um especialista que participe nos cuidados a prestar ao doente e que esteja preparado para avanar para uma anestesia geral quando necessrio ou, em alternativa, para agir sobre um estado de sedao que se manifeste mais profundo que o pretendido. Os aspectos essenciais dos cuidados anestsicos monitorizados consistem na antecipao e/ou tratamento de alteraes fisiolgicas que se possam instalar e na resoluo de problemas de ordem clnica que possam ocorrer durante o acto, como tambm na opo pela modalidade de abordagem anestsica, pelo que o clnico que os gere dever ser algum com experincia na abordagem da via area e no suporte avanado de vida. O anestesiologista o mdico especialista que detm preparao especfica nesta rea e em todos os cuidados acima mencionados.
Escala de Sedao de Wilson

Score 1 2 3 4 5 Descrio Totalmente acordado e orientado Sonolento Olhos fechados mas agindo sob comando Olhos fechados mas agindo sob estimulao fsica Olhos fechados mas no reagindo a estmulos fsicos
Objectivos de uma sedao:

Alvio da ansiedade; Minimizar o desconforto fsico e/ou dor;
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Controlar o comportamento, sobretudo os movimentos e promover a cooperao do doente; Produzir amnsia; Garantir a segurana do doente.
Indicaes:
Os procedimentos a efectuar sob sedao devem ser simples, pouco dolorosos e de curta durao.
Contra-indicaes:
Doentes crticos; Recm nascidos; Anomalias do aparelho respiratrio superior que possam causar obstruo; Alteraes do centro respiratrio; Doena cardaca grave; Doentes com sensibilidade reduzida reteno de CO2; Disfuno heptica ou renal, grave; Aumento da presso intracraniana; Obesidade mrbida e outras formas graves de obesidade; Doentes com patologia neurolgica que aumente o risco de aspirao do contedo gstrico. A sedao profunda uma tcnica anestsica em que se pretende que os doentes se mantenham imveis durante a realizao dos exames, inconscien tes embora despertveis e com os reflexos de defesa mantidos, o que permite a manuteno de uma respirao eficaz pelos seus prprios meios. Para alm disto, a sedao profunda induz amnsia em relao ao perodo em que os doentes foram sedados, permite que haja algum relaxamento muscular e atenuao da resposta do sistema nervoso simptico. O frmaco que habitualmente utilizamos o propofol. um anestsico com um rpido incio de aco (produz perda de conscincia em cerca de 30 segundos) e um curto tempo de recuperao. Permite manter um nvel de sedao facilmente titulvel, desde que manipulado por mdicos experientes. Pode ser administrado em bolus ou perfuso ev contnua, de acordo com a preferncia do anestesiologista e com as caractersticas dos exames a realizar. As suas prin cipais vantagens em relao a outros frmacos so: Tempos de recuperao mais curtos (cerca de 10 a 20 minutos indepen dentemente da durao da sedao);
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Colaborao do doente na transferncia da mesa do exame para o seu leito; Reincio mais rpido da ingesto de alimentos bem como da actividade normal do doente. A utilizao de propofol em sedaes s deve ser efectuada por anestesiologistas experientes, uma vez que a sua margem teraputica relativamente estreita, com risco elevado de produzir depresso respiratria e instabilidade cardiovascular. O anestesiologista deve conhecer profundamente a tcnica endoscpica a que o doente vai ser submetido e manter boa comunicao com o mdico que vai executar o exame.
Em Gastrenterologia
Nesta especialidade, a sedao profunda realizada para os seguintes exames, por ordem decrescente de frequncia: colonoscopias, dilataes esofgicas, CPREs (colangiopancreatografia retrgrada endoscpica), endoscopias altas, ecoendoscopias e enteroscopias. Habitualmente, nas dilataes esofgicas, CPREs e enteroscopias, administramos propofol em perfuso contnua, atendendo s caractersticas destes exames (mais demorados, sem produzirem dor intensa e com incmodo permanente para o doente). J nas colonoscopias, endoscopias altas e ecoendoscopias, a durao dos exames menor e os momentos dolorosos em que preciso aprofundar a sedao so sbitos, curtos e relativamente imprevisveis. Assim, prefervel administrar pequenas doses fraccionadas, apenas quando o incmodo/dor do exame o justificar. Quer com uma ou outra destas tcnicas, os doentes tm amnsia completa durante todo o exame, acordando logo aps o fim do procedimento, bem dispostos e sem dor residual. Na nossa experincia, a administrao de outros frmacos, nomeadamente opiides endovenosos, desnecessria e at contraproducente, devido potenciao do risco de depresso respiratria aps a finalizao do exame. Nota: nas enteroscopias por via alta (exames de durao em mdia de 1h 30 min), tem-se associado anti-histamnicos (habitualmente Cloridrato de Prometazina, 12,5-25 mg ev/IM), antes do incio do exame, com o propsito de reduzir a sialorreia associada estimulao contnua da orofaringe. H uma ntida reduo da necessidade de aspirao de secrees durante o exame, associado a um aumento da sedao do doente no final do exame. Tambm o uso indiscriminado de oxignio por uma sonda nasal nos parece excessivo, por poder impedir que, a partir dos valores de oximetria, nos apercebamos da repercusso respiratria de uma profundidade excessiva e por haver risco de desenvolvimento de hipercpnia acentuada.
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Em Pneumologia
Na Pneumologia utilizamos tcnicas de sedao para a realizao de broncoscopias com broncoscpios flexveis. Para a efectivao destes exames, o apoio anestsico realizado atravs da induo de sedaes com um grau de profundidade mais ou menos varivel de acordo com as necessidades definidas previamente. Assim, se o objectivo colher secrees e/ou avaliar a reactividade da rvore traqueo-brnquica, necessrio mantermos a sedao num grau superficial, ao contrrio do que acontece, por exemplo, quando o objectivo do exame a realizao de punes aspirativas e/ou biopsias. O frmaco empregue continua a ser o propofol administrado em pequenas doses endovenosas e fraccionadas de acordo com as necessidades do doente. Como medicao suplementar administrado concomitantemente um anestsico local na rvore traqueo-brnquica, atravs do broncoscpio e corticosterides endovenosos de aco curta e longa (hidrocortisona e metilprednisolona), com a finalidade de reduzir a reactividade traqueo-brnquica e consequentemente reduzir o edema das mucosas ps-exame. Tambm durante a realizao desta tcnica, administramos oxignio (cerca de 2 a 3 l/min por vezes mais), atendendo a que muitos doentes apresentam patologia pulmonar bvia e tambm porque importante manter uma reserva funcional respiratria adequada, uma vez que em alguns momentos destes exames natural alguma hipoxemia, consequncia da partilha mtua do ar pelo broncoscpio e a rvore traqueo-brnquica. Tal como na gastrenterologia, no administramos qualquer outro frmaco sedativo e/ou opiide juntamente com o propofol. Assim, obtemos uma recuperao rpida do estado de conscincia do doente no final do exame e uma alta precoce (cerca de 1 hora aps finalizar a broncoscopia).
Consideraes finais
Este protocolo destina-se s a anestesistas. Os doentes sob sedao podem perder os reflexos protectores e ficarem sus ceptveis a efeitos adversos, como hipoventilao, apneia, obstruo das vias respiratrias, aspirao e alteraes cardiovasculares. Em consequncia de os graus de sedao se sucederem de um modo progressivo e contnuo (consoante os medicamentos administrados, via de administrao, dosagem e diferente sensibilidade dos doentes), s um especialista em anestesiologia (que detm conhecimento nas modalidades sedo-analgsicas, experincia na interpretao da monitorizao cardiolgica e respiratria, treino na deteco precoce e teraputica de possveis complicaes e formao na utilizao de frmacos antagonistas, tcnicas de ventilao e de reanimao), dever pr em curso este protocolo.
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Tabela 1 PROTOCOLO PARA SEDAO EV

PROTOCOLO Frmaco utilizado preferencialmente: PROPOFOL
Induo: Manuteno:
1-1,5 mg/kg ev, em dose nica. 6 a 8 mg/kg/hora ev, em perfuso contnua ou 20 - 50 mg ev, em doses fraccionadas, repetidas consoante as necessidades.
A UTILIZAR EXCLUSIVAMENTE POR MDICOS ANESTESIOLOGISTAS!
Anestesia Geral para procedimentos de Braquiterapia e Broncoscopia Rgida

Em Braquiterapia
No IPOLFG-EPE, os anestesistas efectuam tcnicas de anestesia geral para dois tipos de procedimentos: introduo de aplicadores para csio intra-vaginal ou intra-uterino (tratamento nico ou complementar de carcinomas do colo do tero e do endomtrio), ou aplicao de simuladores para administrao de irdio (tratamento nico ou complementar de carcinomas da pele ou das mucosas da cavidade oral). A anestesia geral a que estes doentes so submetidos geralmente de curta ou mdia durao, pelo que se utilizam essencialmente frmacos de semi-vida curta ou mdia. So geralmente procedimentos pouco dolorosos pelo que a analgesia intra e ps-operatria no obriga administrao agressiva de frmacos opiides. A anestesia geral em locais remotos, implica alguns aspectos particulares: a. Os doentes tm que ser submetidos a uma consulta e/ou a um questionrio pr-operatrio, que permita despistar patologia associada importante, a qual dever ser avaliada e eventualmente bem compensada antes do pro cedimento a que vai ser submetido. b. O doente deve trazer para o hospital a sua medicao habitual, e deve, sempre que possvel, cumprir as mesmas regras que so utilizadas em procedimentos cirrgicos. c. Durante a realizao da anestesia geral, o anestesista deve ter sempre presente que os frmacos a administrar devem permitir uma recuperao rpida do estado de conscincia, no acompanhada de dor e idealmente sem nuseas e vmitos. d. No ps-operatrio, o doente deve ser monitorizado e acompanhado por um enfermeiro experiente.
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e. A sala de cuidados ps-anestsicos deve ter meios de comunicao que permitam rapidamente contactar os mdicos de urgncia. f. O doente deve retomar a sua vida o mais normal possvel logo que seja exequvel, reiniciando a sua medicao habitual.
Em Pneumologia
A anestesia geral para broncoscopias rgidas, rege-se pelos mesmos pressupostos que a anestesia geral para braquiterapia. Apresenta no entanto particularidades que merecem alguns comentrios: a. Os doentes candidatos a estes procedimentos apresentam frequentemente morbilidade associada, sendo geralmente idosos, com mau estado de nutrio, provas funcionais respiratrias alteradas e geralmente condicionadas pela doena primitiva (tumores do pulmo ou metastizao pulmonar), com hbitos tabgicos que na maior parte dos casos esto associados a essas patologias. b. A manuteno das vias respiratrias nestes doentes efectuada por um broncoscpio rgido, colocado por um pneumologista, aps a induo anestsica. A colocao deste aparelho exige uma induo anestsica profunda, acompanhada de relaxamento muscular, e uma oxigenao prvia eficaz, uma vez que a colocao do broncoscpio rgido muitas vezes demorada, podendo ser traumatizante. c. A ventilao deste doentes realizada com o apoio de um ventilador de alta frequncia. d. A manuteno da anestesia sempre endovenosa, usando preferencialmente frmacos de semi-vida curta, uma vez que a durao do exame relativamente imprevisvel. Assim, habitualmente utilizamos em perfuso endovenosa, os seguintes frmacos: propofol e remifentanil. Com a descontinua o no mercado portugus do mivacrio, o relaxamento muscular habitualmente conseguido com relaxantes musculares de semi-vida mdia, o que geralmente obriga a reverso do relaxamento muscular no fim de inter veno. fundamental a manuteno do doente imvel e bem relaxado, uma vez que a superficializao da anestesia geral com subsequente mobilizao da cabea e pescoo, pode originar laceraes da rvore traqueobrnquica. e. A recuperao do estado de conscincia e do relaxamento muscular deve ser rpida, para o doente poder realizar eficazmente os seus movimentos respiratrios, que nos primeiros momentos se apresentam de difcil execuo. tambm fundamental que consiga controlar o reflexo da tosse. Perante doentes potencialmente com patologia cardio-respiratria grave, essencial uma reverso rpida e eficaz do bloqueio neuromuscular, pelo que o sugamadex tem aqui um campo de actuao priveligiado.
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f. Estes procedimentos so habitualmente pouco dolorosos, pelo que a analgesia do ps-operatrio no necessita de ser muito reforada. g. No nosso hospital, a recuperao destes doentes realizada longe do local da execuo dos exames. Este facto condiciona que o acompanhamento dos doentes at recuperao deva ser feito pelo anestesista, que s deve entregar o doente aps a recuperao plena do estado de conscincia, a normalizao das excurses respiratrias e da gasimetria.
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Tabela 2 PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO

PROTOCOLO
BRAQUITERAPIA Procedimentos que envolvem IOT (ex: cavidade bucal) Frmacos utilizados preferencialmente:
Induo:
FENTANIL 0,05-0,1 mg, em dose nica ev (alternativa, REMIFENTANIL, 0,5 mcg/kg, em perfuso ev, lenta) PROPOFOL 2-3 mg/kg, em dose nica ev ATRACRIO 0,4-0,5 mg/kg, em dose nica ev/ROCURNIO/VECURNIO
Manuteno:
SEVOFLURANO (com ou sem administrao conjunta de N2O), por via inalatria em doses de 13% FENTANIL 0,05-0,1 mg, em doses fraccionadas ev, consoante as necessidades analgsicas do doente (alternativa, REMIFENTANIL, 0,1-1 mcg/kg/min, em perfuso ev, consoante as necessidades do doente - monitorizar de acordo com a bradicrdia e/ou hipotenso arterial) ATRACRIO 10-15 mg, em doses fraccionadas, ev, consoante as necessidades do doente/ROCURNIO/VECURNIO
Outros procedimentos que no necessitam de intubao endotraqueal Frmacos utilizados preferencialmente:
Induo:
FENTANIL 0,05-0,1 mg ou ALFENTANIL 0,5-1 mg, em dose nica ev PROPOFOL 2-3 mg/kg, em dose nica ev
Manuteno:
SEVOFLURANO (com ou sem administrao conjunta de N2O), por via inalatria em doses de 1 3% FENTANIL 0,05-0,1 mg, ou ALFENTANIL 0,5-1 mg, em doses fraccionadas ev, consoante as necessidades do doente
PNEUMOLOGIA BRONCOSCOPIA RGIDA Frmacos utilizados preferencialmente:
Induo:
REMIFENTANIL 0,5 mcg/kg, em perfuso ev, lenta PROPOFOL 2-3 mg/kg, em dose nica ev MIVACRIO 0,1-0,2 mg/kg, em dose nica ev/ATRACRIO/ROCURNIO
Manuteno:
REMIFENTANIL 0,1-1 mcg/kg/min, em perfuso ev, consoante as necessidades do doente PROPOFOL 6-12 mg/kg/h, em perfuso ev, consoante as necessidades do doente MIVACRIO 0,005-0,01 mg/kg/min, em perfuso ev, consoante o grau de relaxamento muscular pretendido
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Check-list 1
EQUIPAMENTO DE EMERGNCIA PARA SEDAO E ANALGESIA
Equipamento de emergncia apropriado deve estar disponvel, sempre que frmacos para sedao ou analgesia, potencialmente causadores de depresso respiratria, forem administrados. A tabela seguinte deve ser usada como uma orientao, dependendo das circunstncias individuais.
Equipamento para o acesso endovenoso

Luvas Garrote Toalhetes de lcool Compressas esterilizadas Cateteres endovenosos Sistemas de soros (sistemas de microgotas para crianas) Soros Torneiras de trs vias Agulhas de vrios calibres Seringas de vrias dimenses Adesivo
Equipamento bsico para manipulao das vias respiratrias

Fonte de oxignio com sistema de medio do fluxo Fonte de aspirao Sondas de aspirao Mscaras faciais Insuflador manual (Ambu) Tubos de Guedel Lubrificante Equipamento especfico para manipulao da via area Cabos de laringoscpio Lminas de laringoscpio de vrias dimenses Tubos endotraqueais: Com cuff: 6.0, 6.5, 7.0, 7.5, 8.0 Sem cuff: 2.5, 3.0, 3.5, 4.0, 4.5, 5.0, 5.5, 6.0 Condutores
Frmacos (antagonistas e outros) Naloxona

Flumazenil Frmacos de emergncia Adrenalina Efedrina Atropina Lidocana Amiodarona Nifedipina / Esmolol Glucose a 50% (a 10% ou 25% para crianas) Hidrocortisona, metilprednisolona, ou dexametasona Diazepam ou midazolam
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Anexo 1 INSTRUES A FORNECER AO DOENTE ANTES DE UM PROCEDIMENTO COM APOIO ANESTSICO SE VAI FAZER UM EXAME COM SEDAO...
Vai ser submetido(a) a um exame que raramente causa dor ou complicaes graves No entanto, a sua realizao , por vezes, muito incmoda. Por isso, vai efectu-lo sob sedao, pelo que vai estar adormecido(a), no ficando com qualquer recordao das diversas fases do exame. Uma sedao, no uma anestesia geral! Em termos grosseiros, pode-se dizer que vai ficar a dormir profundamente (to profundamente que no vai acordar durante o exame), por aco de um calmante (tipo Valium), que administrado pela veia. A grande vantagem, a possibilidade de administrarmos a dose adequada de modo a que o exame decorra sem sobressaltos. Apesar do aparato a que vai assistir (o exame realizado numa sala com vrios aparelhos), e moni torizao a que vai ser submetido (vai-se medir a tenso arterial repetidamente, vamos ver conti nuamente o seu electrocardiograma e o grau de oxignio do seu sangue), nenhuma destas etapas dolorosa, nem vai provocar qualquer desconforto. Exige sim, apenas, alguma colaborao da sua parte. Alguns conselhos teis: 1. Tem de estar em jejum durante 6 horas, no podendo nem sequer beber gua. excepo, a medicao prescrita pelo gastrenterologista; 2. Se habitualmente toma medicamentos para acalmar (ex: Valium, Lorenin, Lexotan, Xanax, Halcion, ou outro), pode toma r um com prim ido logo de manh cedo, com a menor quantidade possvel de gua! Todos os medicamentos que toma por outras razes, deve continuar a tom-los. No suspenda a sua medicao habitual! 3. Se da sua medicao habitual fazem parte medicamentos que actuam alterando a coagulao do sangue (ex: Aspirina, Cartia, Tyklid, Varfine ou outros), deve contactar com antecedncia o seu mdico uma vez que poder ter que suspend-los (ou substitu-los), alguns dias antes do exame; 4. E no se esquea de trazer consigo os ltimos exames efectuados bem assim como o nome dos medicamentos que est a tomar! 5. Deve vir para o hospital acompanhado(a) de modo a poder ir para casa pouco tempo depois de terminado o exame (cerca de 60 minutos); 6. Logo aps o exame, vai ficar numa Sala de Recuperao durante cerca de 20 minutos. o tempo necessrio e suficiente para acordar completamente; 7. Apesar de se sentir bem, no deve conduzir automveis nem andar sozinho(a) na rua nas primeiras 5 ou 6 horas aps o exame, uma vez que os seus reflexos podem estar ligeiramente diminudos. Pode no entanto fazer a sua vida normal em casa, incluindo comer o que quiser, excepto se lhe for dada indicao contrria. Este exame fcil de suportar e quase nunca origina complicaes, pelo que deve encar-lo com confiana e o mais calmamente possvel.
Acima de tudo, no pare de viver porque vai fazer uma endoscopia!
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Anexo 2 QUESTIONRIO PR-SEDAO

SERVIO DE ANESTESIOLOGIA
Idade: Peso:
Sexo: M Altura:
VINHETA
Este questionrio pretende conhecer alguns factos da sua histria clnica, a fim de permitir a mxima segurana e eficincia no seu tratamento. As suas respostas so confidenciais. Assinale com uma cruz o quadrado apropriado. (Se no souber responder, assinale o quadrado ? ).
S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 01. J teve problemas com alguma anestesia? 02. Algum familiar seu teve problemas anestsicos? 03. Tem expectorao quando tosse? 04. Est ou esteve constipado nas ltimas 3 semanas? 05. Tem ou teve asma, bronquite ou outra doena dos pulmes? 06. Tem ou teve a tenso alta? 07. Tem ou teve alguma doena do corao: enfarte do miocrdio, angina de peito? 08. Tem as pernas inchadas habitualmente? 09. Tem falta de ar (deitado, a andar, a subir escadas)? 10. Tem palpitaes ou arritmia? 11. Tem pacemaker ou desfibrilhador? 12. Tem ou teve hepatite? 13. Tem ou teve hrnia do hiato, gastrite, lcera gstrica ou duodenal? 14. Tem ou teve alguma doena dos msculos, dos ossos ou das articulaes? 15. Teve algum AVC (trombose)? 16. Tem ou teve convulses ou desmaios? 17. Tem diabetes? 18. Tem ou teve alguma doena nervosa, depresso ou ansiedade? 19. Tem alergias (medicamentos, alimentos ou outras)? 20. Est grvida?
ALERGIAS CHECKLIST
I I I I
MEDICAMENTOS HABITUAIS
JEJUM PRTESES DENTRIAS LENTES DE CONTACTO ACOMPANHANTE
Data:
Assinatura:
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Anexo 3 DOENTES DE RISCO PARA SEDAO E ANALGESIA

1. Avaliao das vias respiratrias: Histria Histria de ressonar ou apneia do sono Artrite reumatide severa com envolvimento da coluna cervical Problemas prvios com anestesia e sedao ou intubao 2. Avaliao das vias respiratrias: Exame fsico Obesidade significativa especialmente envolvendo o pescoo e as estruturas da face Caractersticas faciais dismrficas (ex: trissomia 21, sndrome de Pierre Robin) Pescoo curto, extenso limitada do pescoo, tumores cervicais, traumatismo ou imobilizao da coluna cervical, desvio da traqueia, distncia hioido-mentoniana inferior a 3 cm, no adulto Trismus, m abertura da boca (significativa), retrognatia, micrognatia ou fractura instvel da mandbula. 3. Risco de aspirao Histria de refluxo gastroesofgico frequente com ou sem hrnia do hiato Gastroparsia em doentes diabticos Intoxicao Diminuio dos reflexos das vias respiratrias, incluindo a tosse Vmitos recentes ou nuseas recorrentes Ingesto de lquidos (excepto lquidos claros) ou alimentos nas 6 horas que precedem o exame, se idade superior a 6 meses Ingesto de leite, leite adaptado ou leite materno no perodo de 4 horas antes do exame, se idade inferior a 6 meses Ocluso intestinal 4. Sistema Nervoso Central ou Estado Mental a. Idades extremas (inferior a 1 ano ou superior a 70 anos) b. Intoxicao c. Delrio d. Psicose e. Incapacidade para colaborar A avaliao pr-sedao deve identificar crianas com risco aumentado de complicaes.
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Anexo 4 CRITRIOS DE ALTA (exemplo)

CRITRIOS DE RECOBRO FASE I
Avaliao Categoria Saturao perifrica de O2 Respirao Actividade motora Estado de conscincia Estado hemodinmico < 85% 85% - 95% > 95% Sem respirao espontnea Dispneia; Freq. Resp. < 10 ou > 20 Eupneico No sustm a cabea, no move os membros No sustm a cabea, move os membros Sustm a cabea e move os membros No responde a estmulos auditivos Responde a perguntas simples Desperto e orientado Critrios Pontuao 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 15
MAP > 40 mmHg MAP da Consulta; FC < 40 ou > 150 MAP > 20 mmHg MAP da Consulta; FC < 50 ou > 120 MAP e FC semelhante Consulta Dor intolervel Dor intensa Dor ligeira Sem dor Nuseas e vmitos Nauseado Sem nuseas ou vmitos
Dor
Nuseas/ /Vmitos Totais
Critrios de Alta para a Fase II
Mnimo: 9 pontos Nenhuma pontuao de 0 (exceptuam-se os casos de 0 na actividade motora, quando se realizaram anestesias loco-regionais)
CRITRIOS DE RECOBRO FASE II

CRITRIOS Alerta, orientado ou idntico ao pr-procedimento Ambulatrio ou idntico ao pr-procedimento Ausncia de esforo respiratrio (Sat O2 >94% ou idntico ao pr-procedimento) Sinais vitais estveis (pontuao 2 no estado hemodinmico dos critrios Fase I) Capaz de ingerir lquidos per os Estado cognitivo idntico ao pr-procedimento Sem nuseas/vmitos/vertigens ou tonturas Sinais circulatrios satisfatrios nas extremidades operadas Sem hemorragias ou drenagens significativas Sem dor (pontuao 2/3 na dor dos critrios Fase I) Alta mdica do procedimento Instrues de alta dadas e explicadas Compreenso das instrues de alta verbalizada pelo doente Catter ev perifrico desnecessrio e retirado Acompanhante apto a receber o doente Prxima consulta agendada SIM NO ND
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Anexo 5 FICHA DE SEDAO E DA UCPA DA UNIDADE DE ENDOSCOPIA Diagnstico: Interveno:

EDA DILATAO ESOFGICA CPRE ENTEROSCOPIA COLONOSCOPIA BRONCOFIBROSCOPIA ECOENDOSCOPIA INTRODUO DE CVC NEFROSTOMIA
PATOLOGIA ASSOCIADA:
TRAQUEOSTOMIA OBS. CANAL ANAL OBS. GINECOLGICA BIOPSIAS PUNO ASPIRATIVA COLOCAO DE PRTESE POLIPECTOMIA
VINHETA
Sexo: Idade: ASA
M
I A II I
F Peso:
III P IV U V
MEDICAO HABITUAL:
SEDAO PROFUNDA (Inconsciente) SEDAO MODERADA (Consciente) SEDAO LIGEIRA (Ansilise) CUIDADOS ANESTSICOS MONITORIZADOS
PROCEDIMENTO FRMACOS E FLUDOS

INCIO
DURAO
FIM
UCPA
CHEGADA
DURAO
ALTA
TA FC Sat O2
TA FC Sat O2 OUTROS
SAT 02 RESPIRAO
FRMACOS ANESTSICOS PROPOFOL MIDAZOLAM REMIFENTANIL COMPLICAES HTA Hipotenso Taquicrdia Bradicrdia OBSERVAES
PONTUAO
ACTIVIDADE MOTORA CONSCINCIA HEMODINMICA DOR NUSEAS E VMITOS
Arritmia Laringospasmo Broncospasmo Vmitos
Depresso respiratria Hipoxemia
TOTAIS
SAT O2
0 1 2 <85% 85% - 95% >95% SEM RESPIRAO ESPONTNIA DISPNEIA; F.R. <10 OU >20 EUPNEICO NO SUSTEM A CABEA N/MOVE OS MEMBROS NO SUSTEM A CABEA MOVE OS MEMBROS SUSTEM A CABEA E MOVE OS MEMBROS
HEMOCONSCIEN- ACTIVIDADE RESPIRAO DINMICA CIA MOTORA
0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0
PONTUAO FINAL ALTA SE PONTUAO 14 (NENHUM PARMETRO <2)
DATA
NO RESPONDE A ESTIMULOS AUDITIVOS RESPONDE A PERGUNTA SIMPLES DESPERTO E ORIENTADO
MAP > 40mmHg MAP DA CONSULTA, FC <40 OU >150
HORA DOMICLIO HOSPITAL SERVIO:

8-10 4-7 1-3 0
MAP > 20mmHg MAP DA CONSULTA MAP E FC ONSULTA DOR INTOLERAVEL DOR INTENSA DOR LIGEIRA SEM DOR NUSEAS E VMITOS NAUSEADO SEM NUSEAS NEM VMITOS
DOR
1 2 3
ANESTESISTA
NUSEAS VMITOS
FOLHETO INFORMATIVO RECEITAS E/OU MEDICAMENTOS INSTRUES SOBRE SEGUIMENTO
OUTROS MDICOS ENFERMEIRO SALA ENFERMEIRO RECOBRO
0 1 2 15
TOTAL
31
10
2. Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao peditrica

Contedo Consideraes Gerais Prtica Clnica Actuao no Servio de Radioterapia Actuao no Hospital de Dia de Pediatria Actuao no Servio de Radiologia para a realizao de TAC
Consideraes Gerais
A abordagem global dos critrios para o apoio anestsico fora do Bloco Operatrio (BO) na populao peditrica do IPOLFG-EPE reveste-se para ns da maior importncia pelo facto de uma grande percentagem da nossa Anestesia Peditrica ocorrer fora do BO, traduzindo-se numa mais valia na qualidade dos cuidados prestados aos doentes e constituindo um enorme desafio para os anestesistas que saem do seu local habitual e preferencial de trabalho para, principalmente, trs reas de localizao remota: Servio de Radiologia, para a realizao de exames complementares de diagnstico imagiolgicos, nomeadamente Tomografia Axial Computorizada (TAC), e desde Novembro de 2009, de uma forma regular, Ressonncia Magntica Nuclear (RMN); Servio de Pediatria, para a realizao de medulogramas e biopsias osteomedulares e outros exames complementares de diagnstico ou teraputicos (citologia, puno lombar), realizadas habitualmente em ambiente de Hospital de Dia; Servio de Radioterapia, para realizao de tratamentos de radioterapia. A populao peditrica do Instituto constituda por crianas que o Servio de Pediatria recebe at aos catorze anos de idade, sendo que algumas delas vo pela primeira vez a um hospital e que outras, em regime de internamento ou no, j anteriormente foram alvo de exames mdicos ou actos teraputicos (realizados dentro ou fora do IPOLFG-EPE). Deste modo, as anestesias efectuadas para a execuo de exames complementares de diagnstico ou para fins teraputicos so praticadas quer em doentes internados, quer em doentes em regime ambulatrio. Devido diversidade de situaes encontradas neste hospital, confrontamonos frequentemente com reaces diferentes, que exigem do anestesiologista comportamento adequado, estando na nossa mente sempre presente duas premissas, que consideramos fundamentais: as crianas no so adultos em miniatura, apresentando todos os escales etrios especificidades prprias de cada um;
Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao peditrica
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O nosso universo de doentes especial, pois a patologia exclusivamente oncolgica. As caractersticas particulares destes grupos etrios, associados patologia oncolgica, condicionam a conduta anestsica, principalmente no contacto mdico/doente, que alargado aos pais da criana. Pensamos que a presena e acompanhamento por parte dos pais fundamental, devido a estes factores condicionantes. Muito importante e a no esquecer, que a boa impresso deixada junto dos doentes e familiares pode ajudar a suavizar a angstia provocada pela necessidade de re-hospitalizaes (frequentemente obrigatrias, nesta instituio hospitalar). Idealmente, o anestesiologista que trabalha em Pediatria deveria integrar uma equipa multidisciplinar que assistiria as crianas (mdicos assistentes, enfermeiras, educadores de infncia, psicloga), pois s assim poderia executar com satisfao profissional a sua tarefa, esforando-se por ser capaz de passar de um mundo constitudo por adultos para um universo infantil. H absoluta necessidade de se tentar compreender as fantasias, ansiedades, medos e culpas. As crianas no estabelecem praticamente diferena entre uma grande operao e uma pequena cirurgia. Muitas vezes no o tipo de interveno que as afecta, mas os fantasmas suscitados por elas. Enquanto os adultos fazem, em princpio, uma avaliao objectiva, as crianas no dissociam gradaes: so mais subjectivas, irracionais e emocionais, sendo, por natureza, afectivas e confiantes e evidenciando enorme necessidade de sentirem amizade e ternura e de se entregarem espontaneamente logo que as tenses se tenham dissipado. Devemos, portanto, permitir-lhes e mesmo encoraj-las a expressarem os seus medos e incertezas. A confiana conseguida dos familiares vai reflectir-se de uma forma muito positiva no esprito das crianas, capazes como so de pressentir a adversidade das situaes a que foram conduzidas. Mas, para cativar a confiana das crianas, deve o anestesiologista, com a devida antecedncia, contact-las conjuntamente com os pais, para os esclarecer de uma maneira simples e destituda de preciosismos tcnicos, acerca da forma como vai intervir nos acontecimentos subsequentes. Como j foi referido, cada grupo etrio apresenta caractersticas particulares exigindo dos anestesiologistas (ou de outros profissionais de sade) uma abordagem diferente:
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Anestesia em locais remotos ao a Bloco Operatrio Populao peditrica
At ao primeiro ano de idade cativam-se as crianas atravs dos pais, acalmando-os, corrigindo fantasias e desfazendo mal entendidos; O grupo de 1 at aos 4 anos , seguramente, o que oferece mais dificuldades. No entanto, no devemos desistir de as tentar preparar, estabelecendo com elas e os pais um contacto mais prximo, com o intuito de lhes ganhar a confiana; Entre os 4 e 6 anos as crianas j so mais receptivas ao dilogo e so acessveis a raciocnios em termos simples. Com pensamento abstracto ainda pouco desenvolvido, interpretam tudo em sentido literal ou concreto. Sempre que prestamos esclarecimentos a estas crianas devemos ter o cuidado de confirmar a sua exacta compreenso; Aos 6 anos a criana j mais independente dos pais e mais acessvel confiana; A partir da adolescncia tm medo de perder o controlo durante o perodo que antecede a induo da anestesia, e, tal como a populao adulta, j receiam o insucesso da operao, o acordar durante a interveno e a morte. O nvel scio-econmico e cultural, as atitudes e a experincia dos pais influenciam de forma marcada a reaco das crianas. So particularmente difceis as que tiveram experincias anteriores penosas, as de mau ambiente familiar, as pouco faladoras e as precoces. Na preparao psicolgica das crianas, os adultos devem atender ao seu poder de compreenso e trat-las com carinho e lealdade. importante ainda referir que, na nossa opinio, o facto das crianas serem tratadas numa Instituio Hospitalar mista, onde existem maioritariamente doentes adultos, exige, aos profissionais de sade, uma preparao para lidar de forma particular com a populao peditrica, porque o fazem em alternncia com a adulta. Mesmo dentro da prpria pediatria, devero estar sempre presentes as diferenas resultantes do escalo etrio. Reforamos mais uma vez que a presena dos pais fundamental no acompanhamento das crianas doentes, mas enfatizamos tambm as implicaes que este facto possa ter nas equipas prestadoras de cuidados.
Prtica Clnica
O objectivo principal do anestesiologista nos trs locais acima mencionados, trabalhar em segurana, providenciando as melhores condies possveis para a realizao do exame a que o doente peditrico vai ser submetido.
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As condies fsicas e as condies anestsicas de segurana mnimas so as mesmas que se reconhecem para a populao adulta, pelo que, tambm aqui, no dever haver qualquer concesso a fazer.
Avaliao Pr-Anestsica e Preparao do Doente

Avaliao Pr-Anestsica Tanto no Servio de Radiologia (para a realizao de TAC/RMN) como no Hospital de Dia do Servio de Pediatria (para procedimentos invasivos diagnsticos ou teraputicos), as crianas so avaliadas no momento em que vo ser anestesiadas, no tendo sido observadas electivamente na consulta de anestesia como acontece para as intervenes cirrgicas programadas que decorrem no Bloco Operatrio. As crianas so propostas e marcadas pelo mdico assistente, que lhes pede os exames complementares de diagnstico rotineiros (hemograma, bioqumica e Rx Trax). Quando necessrio, so tambm pedidos outros exames para averiguao de situaes especficas. O contacto com o anestesista efectuado por norma antes da anestesia, que, ao conferir a histria clnica e os exames, estabelece pela primeira vez contacto com a criana e os pais. No Servio de Radioterapia, ao contrrio das anteriores, as crianas que vo ser submetidas a tratamento so avaliadas na consulta de anestesia antes da primeira sesso em que, j sob anestesia, efectuado o planeamento de todo o tratamento de radioterapia. H sempre necessidade de confirmar as condies anestsicas para tratamentos repetidos. Estes doentes so submetidos a anestesias dirias durante perodos alargados de tempo (4, 5 ou 6 semanas), tendo j, frequentemente, passado por outras intervenes anestsicas mesmo antes das sesses de radioterapia, na fase de diagnstico da doena, para realizao de exames invasivos, como medulogramas ou biopsias osteomedulares de estadiamento, que voltam a ser repetidos durante o tratamento de quimioterapia. Posteriormente, so ento submetidos, igualmente sob anestesia geral, aos tratamentos de Radioterapia, em sesses dirias de nmero varivel, com necessidade absoluta de imobilidade e de permanncia da criana sozinha na sala de tratamento, implicando a sua colaborao - o que extremamente difcil quando so muito pequenas ou exibem outras limitaes.
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Existem tratamentos de Radioterapia ao nvel do sistema nervoso central que necessitam da utilizao de uma mscara referenciadora (na qual so marcados alguns pontos sinalizadores dos locais a irradiar) exclusiva de cada doente e preparada durante o planeamento teraputico, envolvendo toda a face e fixando a cabea a um suporte existente sobre a mesa, muito mal tolerada pelos pequenos doentes e da mais uma necessidade para o recurso anestesia. Tanto a classificao ASA como o estado fsico destes doentes, , obviamente, muito varivel e devero ser levados em considerao nas opes tcnicas a adoptar.
Preparao
A programao dos exames invasivos realizados no Hospital de Dia do Servio de Pediatria, obedece a parmetros que excluem o anestesista, sendo em cima do acontecimento que ele conhece os doentes. Ressalta, portanto, a necessidade absoluta do anestesista poder confiar na preparao realizada pelo mdico assistente, a quem cabe, para alm da marcao da data do exame, entre outras coisas, informar o doente e os pais sobre o tempo obrigatrio de jejum. Existem, por isso mesmo, normas de actuao que incluem a obrigatoriedade do pediatra consultar previamente o anestesista sempre que surjam dvidas em relao ao procedimento anestsico, para que, em conjunto e atempadamente, possam decidir qual a atitude mais correcta a adoptar nessas circunstncias. Referimos ainda neste clima de colaborao a importncia do despiste das infeces respiratrias agudas. So situaes conhecidas de todos os anestesistas que trabalham com a populao infantil, pela sua frequncia bastante superior em relao idade adulta. Muitas vezes necessrio equacionar o risco versus benefcio de efectuar a anestesia. Em muitos hospitais a preferncia, neste tipo de procedimentos invasivos, recai sobre a anestesia local complementada com eventual sedao. No IPOL, tendo como justificao a necessidade frequente de repetio de exames e a dificuldade que isso representa para a sistemtica colaborao das crianas, prefere-se a anestesia geral. Quando h razes para a utilizao de anestesia local, ela efectuada pelos pediatras sem a presena do anestesista (caso de algumas punes lombares) recorrendo ainda a uma sedao complementar com midazolam rectal.
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Recuperao
Os cuidados ps-anestsicos so assegurados em cada um dos locais onde actuamos com as condies prprias que cada um consegue oferecer, e nas quais o anestesista assegura, auxiliado por um enfermeiro, a melhor vigilncia possivel at permitir o regresso dos doentes a casa (se forem ambulatrios) ou ao Servio de Pediatria (se estiverem internados).
Tcnica Anestsica
A Anestesia em locais remotos apresenta dificuldades que resultam directamente do facto de ser praticada fora do mais apetrechado e apropriado local para a fazer: o Bloco Operatrio. De uma forma geral, essas dificuldades caracterizam-se por 3 razes bem claras: o ambiente ser menos familiar que no Bloco Operatrio; o espao ser por vezes insuficiente; o pessoal no estar to familiarizado com os procedimentos anestsicos. Existem vrias tcnicas anestsicas possveis, mas a escolha depende da preferncia do anestesista que a pratica e obviamente do procedimento efectuado. A prioridade sempre a segurana do doente, com a prestao dos melhores cuidados possveis. Tambm importante a experincia adquirida, pois o anestesista ao sentir-se familiarizado com estes locais remotos apresenta obviamente melhor desempenho. Este facto particularmente verdade na clnica hemato-oncolgica, ou na radioterapia oncolgica, onde as crianas repetem muitas vezes o procedimento sob anestesia (caso concreto das leucemias, nas quais medulogramas e punes lombares so repetidos durante dois anos e seguidos de radioterapia). Quando a estrutura do Servio o permite, h vantagens em que o grupo de anestesistas que colabora com o Servio de Pediatria seja restrito para minimizar as diferenas de abordagem e de tcnica. este o nosso caso, em que estabelecemos um grupo de 6 anestesistas. O Servio de Radioterapia a excluso a esta regra, pois todos os elementos do Servio a so escalados rotativamente.
Actuao no Servio de Radioterapia

A maioria das vezes estes tratamentos so efectuados em regime ambulatrio. So tratamentos dirios que podem chegar frequentemente s seis semanas e que devem ser efectuados de manh por implicarem jejum.
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No Pavilho onde so efectuados os tratamentos de Radioterapia existe um local prprio para que as crianas aguardem a sua vez e onde se podem distrair com alguns brinquedos a existentes. Assim se tenta cativar a sua confiana, pois a grande maioria dos doentes pertence ao grupo etrio a que nos referimos anteriormente como o mais difcil, entre os 1 e 4 anos. Como a criana vem de casa directamente para o Pavilho de Radioterapia, nas mais ansiosas utilizamos como medicao pr-anestsica hidroxizina oral, antes de sair de casa. Uma vez no Hospital, recebida pelo anestesista e pelo pessoal de enfermagem, que o acompanha, como tambm pelos tcnicos de radioterapia, tambm eles habituados a lidar com estes doentes. Tal como num Bloco Operatrio, neste servio existe um aparelho de anestesia com ligao a rampas de oxignio, protxido de azoto e ar comprimido, bem como sistema de vcuo. Recorremos habitualmente a uma tcnica de anestesia inalatria pura, com sevoflurano e N2O ou Ar e utilizao de uma mscara larngea para a manuteno da anestesia e da via respiratria, garantindo desta forma a imobilidade do doente durante o tratamento. Quando o doente apresenta um cateter central prtica do Servio fazer uma induo endovenosa com propofol e manuteno inalatria com sevoflurano. Se a irradiao se localizar na cabea, colocada tambm a mscara j referida anteriormente. A ventilao espontnea/assistida, quando possvel, pois grande parte do tempo, enquanto so feitos ajustes de posio, todo o pessoal permanece dentro da sala. Durante o tratamento propriamente dito, apenas o doente permanece na sala. Os procedimentos so rpidos, com a durao de poucos minutos, estando o anestesista permanentemente a observ-lo, atravs de dois monitores colocados no exterior. Um deles, reproduzindo imagens em tempo real captadas por duas cmaras de filmagem colocadas em ngulos diferentes; o outro, duplicando a informao obtida pelo monitor multiparmetros ligado ao doente (ECG contnuo, FC, Pletismografia, SatO2, ETCO2, FR e onda de respirao). A recuperao da anestesia decorre na mesma sala, onde se aguarda por uma completa recuperao da conscincia e estabilidade hemodinmica e respiratria. Posteriormente a criana transportada e acompanhada pelo mdico anestesista e pelo enfermeiro, bem como pela me ou quem a substitua, a uma sala de recuperao do Hospital de Dia da Pediatria, onde permanece at poder deambular e se alimentar. Tem alta para o domiclio consentida pelo anestesista.
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Os doentes que se encontram internados seguem os mesmos procedimentos, excepto no momento da alta, em que regressam ao servio de Pediatria.
Actuao no Hospital de Dia de Pediatria

O Hospital de Dia de Pediatria um espao fsico situado num outro pavilho, onde so realizadas consultas, tratamentos de quimioterapia em regime ambulatrio, colheitas de sangue pr-tratamento e onde tambm existe uma sala equipada com um carro de anestesia, e monitorizao considerada standard, para a realizao de exames invasivos, sob anestesia geral. Como referido anteriormente, os doentes com mais de 12 meses (se a idade for inferior vo obrigatoriamente ao Bloco Operatrio central) fazem punes lombares, medulares, biopsias sseas, citologia aspirativa de leses, repetidas vezes, quer em regime ambulatrio quer em regime de internamento. A, so tambm recebidos os doentes pela primeira vez, quando h suspeita de doena do foro oncolgico. Este espao adquire grande importncia num hospital que o nico na Regio Sul do Pas e Ilhas a receber doentes com este tipo de patologia, pois assegura a possibilidade de no invadir o servio de internamento, enquanto for possvel. Trata-se de um local que permite adoptar uma estratgia mista de, por um lado, proteger os doentes internados e, por outro, preparar os novos doentes e respectivas famlias para o Servio de Internamento. Os exames diagnsticos que envolvem a colaborao do anestesiologista, so efectuados de forma programada, semanal, num perodo da tarde, embora frequentemente haja necessidade de serem tambm efectuados com carcter de urgncia (novo doente que necessita de diagnstico de urgncia, para poder iniciar tratamento). As crianas (a quem permitido tomar o pequeno-almoo, at seis horas antes da anestesia), aguardam a sua vez numa sala de espera preparada exclusivamente para elas, onde contam com o apoio de uma educadora em permanncia, sendo recebidas pelos enfermeiros do local, que lhes preparam um acesso venoso, utilizando sempre que possvel os catteres centrais que os doentes maioritariamente possuem (cateteres implantados, ou tunelizados, que permanecem durante perodos de tempo varivel). Aps a chegada do anestesista ao Hospital de Dia, que tambm aqui se faz sempre acompanhar dos enfermeiros do Bloco Operatrio central, o procedimento anestsico iniciado com a induo efectuada preferencialmente por via endovenosa. Nos doentes mais jovens e que no dispem de catteres, utilizada a via inalatria.
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Estes procedimentos, apesar de rpidos, so dolorosos e necessitam de inconscincia, de imobilidade e, idealmente, mantendo a ventilao espontnea. O propofol, em dose que produza inconscincia, mas sem apneia, cumpre com facilidade estes objectivos, excepto a analgesia, pelo que associamos o paracetamol endovenoso. A manuteno da inconscincia conseguida com pequenos bolus de propofol, ou atravs da utilizao de agente inalatrio (sevoflurano). A manuteno da via respiratria efectuada com a utilizao de uma mscara facial, em decbito lateral. Embora a literatura tenda a descrever que para procedimentos do tipo dos medulogramas, para alm da ketamina, raramente os agentes anestsicos permitem imobilidade sem depresso respiratria e adequada analgesia, defendemos que este no , para a nossa realidade, o frmaco indicado dada a necessidade de deambulao precoce da maioria destes doentes. A recuperao efectuada numa sala contgua, onde os doentes permanecem em vigilncia, at ser necessrio. Quando se encontram em condies de poder ter alta so-lhes oferecidos alimentos e, se houver tolerncia, regressam ao domiclio. Este tambm o local do Hospital de Dia onde, habitualmente e durante o perodo da manh, se efectuam os tratamentos de quimioterapia. Dispe de cinco camas, sendo possvel aos pais ou acompanhantes permanecerem junto do doente. Se necessrio poder-se- recorrer a uma sala de isolamento para as crianas mais debilitadas, ou que necessitem de cuidados especiais.
Actuao no Servio de Radiologia para a realizao de T.A.C./R.M.N.

No Servio de Radiologia possvel efectuar anestesia/sedao para a realizao de tomografias ou ressonncias magnticas. A sala de TAC dispe de um aparelho de anestesia e de monitores que asseguram a monitorizao standard, bem como de sistema de drenagem de gases anestsicos. A sala onde se encontra o aparelho de RMN, encontra-se equipada com meterial anestsico prprio para ambiente magntico, permitindo a monitorizao standard, bem com sistema de exausto de gases anestsicos. Em ambos os locais dispomos de ventiladores, embora na prtica habitual utilizemos apenas ventilao manual com um sistema de Bain.
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O apoio anestsico realiza-se actualmente, maioritariamente, para RMN, sendo a TAC utilizada nos doentes em que necessrio executar bipsias guiadas por imagem. Como j ficou referido tambm este tipo de exame complementar de diagnstico se efectua em doentes internados e ambulatrios. Este ltimo grupo representa a maioria, com doentes em fases bem distintas do processo: uns encontram-se na fase inicial de diagnstico, outros em fases intermdias, para estadiamento da doena ou avaliao de eficcia de tratamento, outros ainda numa fase mais avanada, para controlos mais tardios ou despiste de recidivas. Em qualquer uma destas fases o doente pode estar internado porque obviamente o seu estado fsico pode exigi-lo e a necessidade de TAC manter-se. Tambm aqui os exames diagnsticos que envolvem a colaborao do anestesiologista, so efectuados de forma programada, semanal, num perodo alargado da manh, havendo lugar deslocao da equipa mdico anestesista/enfermeiro do BO. Os doentes que se encontram em regime ambulatrio seguem um circuito prprio, em que o ponto de apoio o Hospital de Dia da Pediatria. A so recebidos e preparados para a realizao da TAC, com a cateterizao de uma veia e seguidamente enviados para a sala de TAC. semelhana de outros locais do Hospital tambm no Servio de Radiologia existe um pequeno espao preparado para receber as crianas e entret-las enquanto esperam, com brinquedos. O anestesista ao abordar o doente e ao conferir a histria clnica, tenta ganhar a confiana da criana, de forma a conseguir evitar anestesi-la mas, como referido anteriormente, o grupo entre os 1 e 4 anos problemtico, difcil de colaborar, havendo necessidade de se proceder quase sempre a uma anestesia geral para garantir a realizao do exame. Habitualmente efectuamos uma anestesia geral, com induo endovenosa com propofol e manuteno inalatria com sevoflurano. A permeabilidade da via respiratria mantida atravs de mscara larngea, para permitir ao mdico e ao enfermeiro que o acompanha sarem da sala, durante a realizao do exame. No caso de se realizarem citologias ou biopsias de massas guiadas atravs de TAC, ou outras, no s a durao do exame maior como implica necessidade de analgesia. Existe no Servio de Radiologia uma pequena UCPA, contgua, para onde o doente transportado, onde a criana fica entregue a um enfermeiro, at recuperar a conscincia e poder deslocar-se ao Hospital de Dia, ou ao Servio de Internamento, para se alimentar e se for caso disso ter alta.
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Tabela 3 TCNICA ANESTSICA PARA PROCEDIMENTOS FORA DO BLOCO OPERATRIO

POPULAO PEDITRICA
INDUO: Inalatria c/ O2 e Sevoflurano ou ev com c/ Propofol, em dose mdia de 2-2,5 mg/Kg (conforme avaliao feita no momento pelo anestesista) e Fentanil, 3g/kg MANUTENO: Mscara Larngea/Facial/Intubao Traqueal Inalatria c/ O2, Ar e Sevoflurano e/ou ev com c/ Propofol, em pequenos bolus e/ou Analgesia c/ Paracetamol ev, em dose de 20 mg/Kg
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PARTE II
Anestesia para Cirurgia da Cabea e Pescoo
Abordagem Anestsica para Cirurgia da Cabea e Pescoo
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3. Abordagem Anestsica para Cirurgia da Cabea e Pescoo

Contedo Introduo Avaliao e Preparao Pr-Operatria Intra-Operatrio, Posicionamento e Monitorizao Abordagem da Via Area Hipotenso Controlada Procedimentos Cirrgicos Extubao e Ps-Operatrio Complicaes
Introduo
A cirurgia onde o anestesiologista encontra os maiores desafios na manipulao da via area , sem dvida e a par do trauma, a cirurgia oncolgica da cabea e do pescoo. Para alm da bvia dificuldade na ventilao com mscara e na intubao traqueal que estes doentes apresentam, devido patologia que determina a cirurgia, outros factores existem que dificultam e condicionam a nossa actuao no perodo perioperatrio. A anestesia para cirurgia oncolgica desta regio torna-se, por isso, num desafio muito mais complexo do que aquele que provocado pela dificuldade tcnica de manipulao da via area. Ao longo deste captulo iremos tentar destacar as dificuldades e sugerir algumas das solues que adoptamos para os problemas anestsicos dos doentes propostos para cirurgia oncolgica da cabea e pescoo. Os nossos doentes tm em comum algumas caractersticas que os tipificam para este gnero de cirurgia. Para alm de, frequentemente, serem indivduos do sexo masculino e com idade superior a 60 anos, tm outras particularidades que contribuem para as dificuldades que diariamente enfrentamos: Apresentam hbitos alcolicos e/ou tabgicos acentuados; Possuem patologia associada moderada a grave (doena pulmonar obstrutiva crnica, enfisema pulmonar, hipertenso arterial, doena coronria, insuficincia renal, diabetes); Encontram-se frequentemente imunodeprimidos, desnutridos e desidratados; Tm, analiticamente, anemia e desequilbrios hidroelectroliticos; Manifestam sequelas de radioterapia e quimioterapia; Exibem estigmas de via area difcil e maus acessos venosos. Para um sucesso anestsico-cirrgico por isso essencial, para alm de uma boa comunicao entre anestesiologista e cirurgio, uma avaliao e preparao pr-operatria exaustiva a par de um plano anestsico cuidado.
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Avaliao e preparao pr-operatria

A abordagem multidisciplinar essencial. Para alm do anestesiologista e do cirurgio podero ter que ser envolvidos outros especialistas, nomeadamente nas reas que permitem melhorar as condies pr-operatrias do doente (Medicina Interna, Pneumologia, Medicina Fsica e de Reabilitao, Psiquiatria). necessria a realizao de uma histria clnica, com anamnese e exame objectivo rigorosos, dos quais se destacam os pontos mais importantes: Anamnese: Investigar exaustivamente a patologia associada; Saber da existncia de hbitos tabgicos e/ou alcolicos; Averiguar da teraputica com radioterapia e/ou quimioterapia prvias e respectivas sequelas; Tomar conhecimento de alguma cirurgia prvia da cabea e pescoo; Identificar eventual histria de dificuldade perianestsica relacionada com a ventilao (mscara e/ou entubao traqueal); Excluir ou confirmar a presena de tumor e/ou edema da faringe ou hipofaringe; Analisar outros indicadores de via area potencialmente difcil; Detectar alteraes das caractersticas da voz (voz rouca sugere tumor gltico, voz apagada sugere leso supragltica ou farngea, etc); Indagar a existncia de apneia de sono; Explorar a existncia de uma dispneia posicional (presente em decbito dorsal e ausente em decbito lateral indica uma provvel massa farngea, mediastnica anterior ou do pescoo); Esclarecer alguma reduo da tolerncia ao exerccio fsico. Exame objectivo: Avaliar o estado nutricional; Estudar metodicamente a via area superior (ver capitulo 4); Analisar o estado da dentio (dentes protusos, cariados ou mveis podem dificultar a entubao traqueal); Observar o local, a dimenso e a friabilidade do tumor da cavidade oral; Excluir presena de estridor: Inspiratrio, que poder indicar tumor das cordas vocais ou supragltico; Expiratrio, que poder indicar obstruo brnquica; Ambos (inspiratrio e expiratrio), que podero sugerir obstruo subgltica ou traqueal. Despistar disfuno dos IX, X e/ou XII pares cranianos que podem predispor o doente aspirao de vmito e/ou a obstruo gltica; Procurar sequelas de radioterapia e/ou quimioterapia (ver tabela 1).
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a Abordagem Anestsica para Cirurgia da Cabea e Pescoo
Tabela 4 SEQUELAS HABITUAIS DE RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA

SEQUELAS DE QUIMIOTERAPIA
Obstruo linftica com edema da face
SEQUELAS DE RADIOTERAPIA
Ausncia de elasticidade da pele e das estruturas cervicais Sinais de infeco (pneumonia intersticial) Mucosite oral Nuseas e vmitos (toxicidade do SNC) Diarreia, perda de peso, (toxicidade gastrointestinal), Desequilbrio hidro-electroltico
Mucosite oral Epidermite Xerostomia Compromisso da sade dentria
Exames complementares de diagnstico: Exames laboratoriais com hemograma, estudo da coagulao, creatinina srica, funo heptica e ionograma completo; Electrocardiograma de 12 derivaes; Radiografia de trax; Tomografia computadorizada ou ressonncia magntica (para avaliao do grau de envolvimento e de compresso da via area e planeamento da sua abordagem); Provas funcionais respiratrias e gasimetria arterial (esto indicadas nos doentes com patologia pulmonar e hbitos tabgicos, por permitirem a avaliao do grau de hipoventilao e/ou hipoxemia e do nvel da obstruo); Laringoscopia indirecta (em situaes especficas, como no pr-operatrio de cirurgia da tiride, para observao das cordas vocais e avaliao de eventual envolvimento do nervo larngeo recorrente). Como sempre, e em Cirurgia da Cabea e do Pescoo ainda ganha mais relevncia, o principal objectivo de uma avaliao pr-operatria cuidada a optimizao da situao clnica do doente at vspera da cirurgia, de forma a ser garantida a probabilidade mxima de sucesso. A continuao da teraputica habitual do doente, at ao dia da cirurgia, igualmente importante para esse objectivo, estando obviamente excludos desta continuidade os frmacos cuja suspenso pr-operatria est cientificamente estabelecida. De acrescentar ainda que poucas cirurgias so esttica e funcionalmente to agressivas como a cirurgia da cabea e pescoo. O doente informado e que compreende as consequncias do procedimento a que vai ser sujeito, tem sempre um nvel de ansiedade muito elevado. Por isso, uma adequada ansilise no apenas retrica e contribuir, de forma indispensvel, para assegurar as melhorares condies de abordagem da via area.
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Intra-operatrio
A abordagem cirrgica da via area, deve ser ponderada no s no contexto do algoritmo da via area difcil, mas tambm quando exista qualquer contra-indicao para a entubao traqueal. Esto nestas circunstncias, por exemplo, os tumores da laringe friveis, pediculados ou de crescimento endoluminal pelo risco associado de hemorragia e/ou disseminao tumoral. Sem prejuzo do que acima se afirmou, a abordagem cirrgica da via area dever ser evitada sempre que possvel, pois pode interferir com o prprio tumor, seja pela sua dimenso (nem sempre passvel de ser rigorosamente determinada), seja pela possibilidade de invaso tumoral ou mesmo dificultando a remoo cirrgica da leso. O tamponamento farngeo obrigatrio em toda a cirurgia oral ou nasal em que exista a possibilidade de hemorragia e/ou aspirao. Sempre que necessrio, as traqueias do ventilador devem ser ajustadas e fixas cabea do doente para que, quando esta tiver que ser mobilizada, no acontea uma extubao acidental. A proximidade entre o campo cirrgico e o tubo traqueal obriga a cuidado redobrado para evitar situaes de kinking, desconexo ou perfurao. Relativamente tcnica anestsica, a nossa primeira opo a anestesia endovenosa total. A razo desta escolha fundamentada pelas vantagens que apresenta, das quais se salientam a boa estabilidade hemodinamica, a eficcia analgsica intra-operatria e a inexistncia de poluio. A primeira desejvel na presena de co-morbilidades graves e na cirurgia reconstrutiva, a segunda em todas as situaes cuja agressividade cirrgica envolva estruturas implicadas na produo de dor severa (como as sseas e as nervosas) e a terceira ganha particular importncia nas cirurgias em que o campo cirrgico inclui a via area ou est muito prximo desta. Ao longo destas cirurgias, existe uma alternncia marcada entre perodos de dor muito intensa e outros de dor ligeira. O perfil de actuao do remifentanil, que associa um elevado potencial analgsico com uma curta durao de aco, torna-o no analgsico preferencial. De salientar a importncia do inicio precoce da analgesia do ps-operatrio para que a elevada qualidade analgsica, conseguida no intra-operatrio, se mantenha sem descontinuidades no ps-operatrio. A ausncia de bloqueio neuromuscular facilita o trabalho do cirurgio na identificao das importantes estruturas nervosas deste territrio, pelo que muitas vezes se opta pela entubao traqueal sem recurso a relaxante muscular. Como noutras cirurgias, a transfuso alognica deve ser evitada por induzir imunossupresso e piorar o prognstico da doena de base. Devem por isso ser
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utilizadas medidas poupadoras de sangue como a hipotenso controlada, a hemodiluio normovolmica, a auto-transfuso, a administrao de ferro properatrio e/ou de eritropoietina. Quanto profilaxia anti-emtica e conforme protocolo do nosso Servio para todas as cirurgias, ela iniciada pr-operatoriamente e continuada no intra-operatrio.
Posicionamento
H, nestas cirurgias, uma clara opo pela posio de decbito dorsal com proclive, uma vez que favorece a drenagem venosa, reduz as perdas hemorrgicas e melhora as condies cirrgicas no campo operatrio. Nos casos em que a interveno prolongada, dever existir como em qualquer tipo de posicionamento ou de cirurgia - um cuidado especial com as eminncias sseas e locais de presso, bem como precaver qualquer leso vasculonervosa dos membros superiores, geralmente posicionados ao longo do corpo.
Abordagem da via area

O domnio e manipulao da via area difcil provavelmente o maior desafio com que o anestesista se confronta ao longo da sua vida profissional. Na anestesia para cirurgia oncolgica da cabea e pescoo, devemos estar sempre preparados para nos depararmos com esse problema. O gold standard seguramente a deteco de sintomatologia obstrutiva que, mesmo quando ligeira, facilmente se pode transformar numa obstruo clnica evidente durante a induo da anestesia. A ventilao com mscara pode tornar-se impossvel sobrevindo hipoxemia e se a entubao traqueal for difcil ou impossvel, rapidamente nos encontraremos perante uma via area emergente. Qualquer centro de referncia, como o IPOLFG, que diariamente se confronta com estes problemas, obrigado a dispor de um carro adequadamente apetrechado e permanentemente preparado e disponvel para abordagem da via area complicada. Ainda assim, as guidelines e os vrios equipamentos de que nos podemos socorrer para enfrentar as dificuldades que estes doentes nos colocam so importantes mas, decididamente, so a experincia e o bom senso do anestesista no reconhecimento dessas dificuldades que determinam a competncia e a segurana com que as ultrapassa. A importncia desta temtica, justifica a incluso de um captulo sobre ela neste manual (ver Captulo 4).
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Hipotenso controlada
A diminuio da hemorragia sempre contribui para uma cirurgia mais rpida e para a diminuio da morbilidade. O posicionamento e a utilizao de agentes anestsicos, analgsicos e vasoactivos so os processos mais utilizados para o conseguirmos, atravs da adopo de uma metodologia de controlo da hipotenso com reduo at 50-65mm Hg da presso arterial mdia (PAM) nos indivduos saudveis (reduo em 1/3 da PAM de base nos doentes hipertensos). Os objectivos so claramente a diminuio das perdas sensveis e a melhoria das condies operatrias e evitamos faz-lo nas situaes que a contra-indicam, como nos doentes que sofrem de patologia com diminuio da perfuso de rgo, diminuio da oxigenao perifrica ou com sndromas de hiperviscosidade.
Monitorizao
Para alm da monitorizao padro, podem ser necessrios: Monitorizao invasiva da presso arterial e venosa central (dependendo do tipo de cirurgia, perdas hemorrgicas previstas ou co-morbilidades presentes); Avaliao do dbito urinrio. ainda importante a manuteno da temperatura corporal, especialmente se existir reconstruo de rea operada. Na cirurgia da tiride frequentemente pedida a colaborao do anestesiologista para a colocao de um tubo endotraqueal de monitorizao da integridade do nervo larngeo recorrente (nerve integrity monitor - NIM EMG Endotracheal Tube). Este tubo incorpora, imediatamente acima do cuff, um jogo de elctrodos que deve ficar em contacto com as cordas vocais.
Procedimentos cirrgicos
De um modo geral, podemos dividir o tipo de procedimentos que se executam em cirurgia oncolgica da cabea e pescoo em dois grupos: Intervenes minor, como a avaliao da extenso de um tumor, biopsias vrias e procedimentos tpicos e/ou com LASER; Intervenes major, como a parotidectomia, a glossectomia, a mandibulectomia (parcial ou total), a tiroidectomia e a laringectomia, associadas muitas vezes ao esvaziamento ganglionar cervical, que poder ser radical. A patologia da laringe que necessita de teraputica cirrgica , seguramente o paradigma destes procedimentos, tendo algumas particularidades que devem ser consideradas na sua abordagem.
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Microcirurgia LASER da laringe A utilizao de LASER faz com que sejam necessrias algumas medidas adicionais de segurana. Constituem danos indesejveis provocados pelo LASER, a leso trmica, as reaces qumicas, os efeitos mecnicos nos tecidos e a libertao de microrganismos e de gases carcinognicos. A proteco do pessoal de sade e do doente , por isso, uma prioridade. Est indicada a utilizao de mscaras com filtro para fumo do LASER, bem como culos de proteco especficos para o tipo de LASER utilizado. Deve ser feita a proteco ocular do doente com compressas hmidas. O tubo endotraqueal no pode ser inflamvel e tem um cuff duplo preparado para que a sua insuflao seja feita com soro fisiolgico ou azul de metileno. Tambm, para evitar a combusto, so utilizadas fraces inspiratrias de oxignio o mais baixas possvel, embora compatveis com oximetria de pulso adequada. Laringectomia A laringectomia uma cirurgia major que apresenta como principais problemas o compromisso evidente da via area e as perdas hemorrgicas importantes. Se a invaso tumoral o justificar, poder ser necessrio uma via area cirrgica, logo no inicio do procedimento, com o doente vigil e efectuada sob anestesia local. A monitorizao invasiva da presso arterial desejvel, pela possibilidade de hemorragia importante devido a leso dos grandes vasos do pescoo (muito prximos da rea cirrgica). A linha arterial permite-nos tambm a colheita de sangue para controlo analtico e gasimetria arterial. Traqueotomia/Traqueostomia Em grande parte das cirurgias major oncolgicas da regio da cabea e pescoo feita uma traqueotomia e, numa fraco muito importante daquelas executada, no final do procedimento, uma traqueostomia. Muitas vezes confundidas por quem as menciona como se fossem a mesma coisa e como se as designaes fossem sinnimos, elas divergem de forma decisiva em aspectos que devero ser sempre do domnio do conhecimento dos anestesiologistas que intervm nesta rea. A traqueotomia uma abordagem directa da via area ao nvel da traqueia cervical, efectuada com carcter provisrio. Esta abordagem encerra por 2 inteno, a partir do momento em que se prescinde da utilizao de um tubo ou de uma cnula atravs dela. Na nossa experincia, sempre que esta abordagem se pratica para a realizao de um procedimento cirrgico, introduzimos um tubo traqueal com cuff (no uma cnula), o que permite uma ligao prtese ventilatria mais distante do campo cirrgico e menos
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conflituante com ele. A ausncia de continuidade entre a mucosa da traqueia e a pele fazem com que a mudana de tubo traqueal para uma cnula, no final da cirurgia, tenha que ser obrigatoriamente efectuada pelo cirurgio, com o auxlio de uma pina de 3 ramos, de modo a garantir uma adequada patncia da via area sem o risco de ocluso do orifcio da traqueotomia. A traqueostomia uma abordagem directa da via area ao nvel da traqueia cervical, efectuada com carcter definitivo. Tal como na traqueotomia, tambm introduzimos um tubo traqueal com cuff (no uma cnula) durante a execuo do procedimento cirrgico, com os mesmos objectivos de se conseguir uma conveniente ligao prtese ventilatria mais distante do campo cirrgico e menos conflituante com ele. Neste procedimento, existindo continuidade entre a mucosa da traqueia e a pele obtida atravs da fixao cirrgica da primeira segunda, no h a menor possibilidade de, inadvertidamente, se encerrar o orifcio traqueal, o que permite promover a troca do tubo traqueal pela cnula no final da interveno sem necessidade de se recorrer a uma pina de 3 ramos nem obrigar presena do cirurgio. Existem cnulas com cuff e sem cuff. Na traqueostomia utilizamos cnulas sem cuff, ao passo que na traqueotomia consideramos obrigatrio, no psoperatrio imediato, o uso de cnulas com cuff. Reconstruo Frequentemente, na sequncia da remoo do tumor, tambm necessrio proceder a uma reconstruo com retalho livre. geralmente efectuada no mesmo acto cirrgico mas tambm o poder ser em segundo tempo. A cirurgia reconstrutiva pode ir desde enxertos simples at retalhos vascularizados. De notar que o aparecimento de alteraes hemodinamicas durante a execuo da reconstruo poder levar ao aparecimento de edema e hemorragia (se ocorrer hipertenso) ou de uma perfuso inadequada do retalho (se tiver ocorrido hipotenso). Torna-se um verdadeiro desafio para o anestesista garantir este equilbrio durante a execuo do procedimento. Perante uma hipotenso a nossa prtica passa pelo recurso diminuio da profundidade anestsica e ao reforo hdrico. S na eventualidade destas medidas no serem eficazes que se deve recorrer ao uso de vasoconstritores. Na hipertenso apostamos de forma importante no posicionamento, na utilizao de hipotenso controlada e na manuteno de um hematcrito relativamente baixo (prximo 30 %). Todas as medidas referidas so essenciais tanto na reduo do risco hemorrgico e do edema como na viabilizao dos enxertos e dos retalhos.
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Extubao
A par da manipulao da via area no inicio do acto anestsico-cirurgico, o despertar da anestesia e a extubao so nestes doentes momentos delicados da nossa actuao, principalmente quando no exista uma traqueotomia/traqueostomia. O grau de edema e a muito provvel alterao cirrgica da via area podem condicionar a impossibilidade de ventilao do doente com mscara facial (e mesmo de re-intubao traqueal) aps a cirurgia. So factores decisivos nesta fase, a sensibilidade e a capacidade do anestesista (s alcanadas pela sua experincia) na previso de uma adequada ventilao vir a ser conseguida pelo doente aps a extubao. Deve ser sempre ponderada a necessidade do doente permanecer entubado (em muitas situaes foi por ns estabelecida esta obrigatoriedade, at ao dia seguinte) e, eventualmente, sedado e vigiado em enfermaria com assistncia adequada (Sala de Operados ou Unidade de Cuidados Intensivos). Quando a deciso passa pela extubao, ela deve ser realizada com o doente bem acordado e com todo o material para assegurar a via area (tambm cirrgica) preparado. A utilizao de lidocana endovenosa 1,5 mg/kg ou tpica permite uma extubao mais suave e um desejvel controlo hemodinamico.
Complicaes associadas aos vrios procedimentos cirrgicos

A morbilidade decorrente deste tipo de cirurgias variada e encontra-se estreitamente relacionada com leses (muitas delas iatrognicas) das importantes estruturas anatmicas existentes na regio cervical e da cabea. Destacamos as seguintes: Risco de embolia gasosa (devido ao proclive); Hemorragia; Compromisso significativo da perfuso cerebral, que a invaso tumoral dos grandes vasos do pescoo poder causar; Manipulao de estruturas vasculo-nervosas do pescoo: Variaes abruptas de presso arterial; Prolongamento de intervalo QT; Arritmias; Paragem cardaca. (A nossa experincia mostra que estas alteraes se controlam mais facilmente quando se procede infiltrao, com anestsico local, do seio carotdeo). Enfisema mediastnico (na laringectomia); Criao de falso trajecto (na mudana de tubo de traqueotomia).
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Ps-operatrio
No perodo ps-operatrio, os cuidados que devemos ter com estes doentes so semelhantes aos de cirurgias de outra natureza. No entanto, impe-se destacar: Elevao da cabeceira; Administrao de oxignio humidificado; Controlo hemodinamico; Controlo da dor com analgesia multimodal (ver captulo de analgesia protocolos analgsicos); Apesar de estes procedimentos serem muito traumticos, reflexogneos e extremamente dolorosos durante a execuo, o facto de no existir envolvimento visceral e de haver uma destruio importante das terminaes nervosas da regio leva a que o controlo da dor seja algo francamente ao nosso alcance, desde que se cumpram as determinaes protocoladas. Vigilncia do equilbrio hidroelectroltico; Inicio de cinesiterapia respiratria logo que possvel.
Complicaes
A nossa ateno, principalmente at s 24 horas de ps-operatrio, deve ser muito direccionada para as complicaes que possam surgir, habitualmente graves e potencialmente fatais. Em quase todos estes procedimentos, podem surgir quer de forma imediata quer tardia: Compromisso da via area: Hemorragia / Hematoma; Laringospasmo; Edema: Agudo: disfuno das cordas vocais por leso nervosa, edema imuno-mediado, tentativas de intubao prolongadas/ repetidas, presena do tubo endotraqueal, cirurgia a LASER; Subagudo (24 horas): hematoma na zona cirrgica, congesto linftica ou venosa por trauma ou compresso cirrgicos; Alteraes do drive hipxico (desenervao dos seios carotdeos); Crise hipertensiva (desenervao dos seios carotdeos); Sndroma de abstinncia alcolica. So de destacar, pela sua especificidade, as complicaes que podem surgir na sequncia de dois tipos de cirurgia major da cabea e pescoo:
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Glossectomia (parcial ou total) A hemorragia ps-operatria deste territrio, altamente vascularizado, facilmente d origem incapacidade de ventilao e/ou impossibilidade de entubao traqueal. Desta forma, a via area (principalmente nas primeiras 24h) deve estar sempre assegurada (com traqueotomia ou entubao traqueal preferencialmente nasal). O doente deve estar numa Unidade de Cuidados Intermdios/Intensivos sob sedao e com monitorizao clnica e instrumental. Tiroidectomia (parcial ou total) A leso tumoral ou iatrognica (a mais habitual) do nervo larngeo recorrente, apesar de rara, pode condicionar rouquido acentuada (quando unilateral) ou, nos casos mais graves, estridor (quando bilateral), dispneia e at obstruo respiratria com incapacidade do doente em ventilar. Esta situao, grave, deve ser detectada antes da sada do bloco operatrio para que se proceda a traqueotomia em tempo til. O hipoparatiroidismo e a consequente hipocalcemia tambm podem surgir aps a tiroidectomia, sendo importante monitorizar os valores da calcemia e permanecer vigilante em relao ao aparecimento de sinais de hipocalcemia (que podem ser graves).
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4. Abordagem da Via Area

Contedo Consideraes Gerais Avaliao da via area Manobras e material para manuseamento da via area difcil Algoritmo de deciso de abordagem de via area dficil Abordagem da via area em emergncia Critrios de confirmao de ventilao com mscara facial e intubao traqueal
Avoid getting into trouble, rather than getting out of trouble.
Consideraes Gerais
O anestesiologista responsvel, em todo o acto anestsico e em situaes de emergncia, por manter a permeabilidade e proteco da via area, assegurar uma ventilao e oxigenao adequadas. O principal objectivo reduzir os eventos indesejveis relacionados com a abordagem da via area e deve ter em considerao os seguintes aspectos: identificao dos doentes com elevada probabilidade de via area difcil (VAD) organizao e familiarizao com o material e frmacos para manuseamento da via area instituio de um plano de actuao adequado. De realar: o impacto na morbi-mortalidade dos doentes o local de actuao (bloco operatrio vs outros locais fora do bloco operatrio) os recursos humanos disponveis (mdico, enfermeiro, auxiliares) e sua formao contnua material e frmacos para abordagem da via area difcil (Unidade de Armazenamento Porttil de VAD, reposio e manuteno do material/frmacos). A via area difcil pode ser definida, de acordo com a American Society of Anesthesiologists (ASA), como uma situao clnica em que um anestesista treinado experimenta dificuldade na ventilao por mscara facial, dificuldade na laringoscopia/intubao traqueal ou em ambas.
Avaliao da Via Area

Histria Clnica 1. Anamnese Sintomas relacionados com a via area dispneia, rouquido, roncopatia. Patologia Associada Malformaes congnitas/adquiridas Traumatismos cervico-faciais Angina de Ludwig, abcesso retrofarngeo
Abordagem da Via Area
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Obesidade Apneia Obstrutiva do Sono Grvidas/Purperas Diabetes/Artrite Reumatide/Espondilite Anquilosante Esclerodermia Presena de cicatrizes, queimaduras, inflamaes, infeces, massas cervico-faciais Radioterapia (Neoplasia da Cabea e Pescoo) Cirurgias Anteriores Histria de intubao anterior difcil Anomalias da laringe, fixao da laringe Deformidades toraco-abdominais, cifoescoliose, trax proeminente, mamas grandes 2. Exame Objectivo Tabela 5 EXAME OBJECTIVO NA ABORDAGEM DA VIA AREA INTUBAO
Abertura da boca (< 4 cm) Classificao de Mallampati/ Samsoon** (grau I a IV) Tamanho dos incisivos superiores (dentes proeminentes) Distncia entre incisivos (< 3 cm) Micro, Retro e Prognatismo Teste de Protuso da mandbula (Classe A consegue fazer prognatismo inferiores; Classe B apenas consegue aproximar os dentes; Classe C no consegue aproximar os dentes) Avaliao da mobilidade cervical (> 90; = 90; < 90) ngulo atlanto-occipital ou de Bellhouse Dor 35, posio neutraextenso mxima (< 15) Comprimento, largura do pescoo (curto, largo) Distncia tiromentoniana (< 6,5 cm) Distncia hiomentoniana (< 4 cm) Distncia esterno-mentoniana (< 12,5cm) Gonio-mentoniana (< 9 cm) Presena de sangue ou vmito na orofaringe Espao mandibular pouco flexvel e ocupado por massas
* Factores indicadores de ventilao difcil de Langeron com mscara facial; mnemnica OBESE: Obese, Beard, Elderly, Snores, Edentolous. **Classificao de Mallampati/ Samsoon avalia a visualizao das estruturas da orofaringe com mxima abertura da boca e protuso da lngua e relaciona-se com a Classificao de McCormack-Lehane que avalia a laringoscopia (tabela 37).
VENTILAO
Obesidade* (IMC>26 kg/m2) Ausncia de dentes* Presena de barba* Histria de Apneia Obstrutiva do Sono/ Roncopatia* Idade > 55 anos* Trismos Alteraes cutneas (queimaduras, epidermlise bulhosa, enxertos recentes) Macroglossia Alteraes da extenso atlanto-occipital Patologia farngea (hipertrofia ou abcessos das amgdalas) Deformaes da face
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Tabela 6 CLASSIFICAO DE VISUALIZAO PARA INTUBAO TRAQUEAL CLASSIFICAO DE MALLAMPATI/ SAMSOON

I II Visualizao dos pilares amigdalinos e de toda a vula No se observam pilares amigdalinos
CLASSIFICAO DE MCCORMACK LEHANE

Visualizao de toda a abertura gltica Visualizao de parte das cordas vocais e aritnides Visualiza-se apenas a epiglote No se visualizam estruturas glticas
III Apenas se observa base da vula e palato mole IV Apenas se v palato duro
Nenhum dos parmetros referidos anteriormente tem, de forma isolada, uma elevada especificidade e/ou sensibilidade. Pequenas alteraes em vrios parmetros da via area podem resultar em intubao difcil, mesmo que nenhuma individualmente seja uma alterao major. 3. Registos anteriores de Intubaes Difceis Informao do doente Processo Clnico Ficha Anestsica Registo Nacional de doentes com VAD 4. Exames Complementares de Diagnstico Perante a existncia de dvidas durante a anamnese e o exame objectivo recomendvel o recurso a exames para complementar a avaliao da via area, nomeadamente: laringoscopia indirecta ou broncofibroscopia radiografia do trax estudo radiolgico completo da coluna cervical (radiografia lateral em flexo e extenso, frontal e frontal transbucal com visualizao da apfise odontide) tomografia computorizada ressonncia magntica. 5. Mtodo de Avaliao da Via Area em Emergncia Mtodo LEMON (a via area como um limo) L look externally E evaluate 3-3-2 rule (3 dedos de distncia interincisivos, 3 dedos de distncia entre o mento e a juno entre queixo e pescoo, 2 dedos de distncia entre o osso hiide e a cartilagem tirideia) M Mallampati O obesity/obstruction N neck mobility (mais que um parmetro associa-se a via area difcil)
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Manobras e material para Manuseamento da Via Area Dficil

A estratgia de abordagem da via area depende do contexto clnico. Esta inclui: pr-oxigenao (mscara facial bem adaptada durante trs minutos ou 4 a 5 inspiraes da capacidade vital) manobras de permeabilizao da via area (alinhamento dos eixos fisiolgicos, bucal, farngeo e larngeo) com hiperextenso da cabea, elevao do queixo e subluxao da mandbula ventilao por mscara facial ou dispositivos supraglticos larigoscopia directa intubao traqueal. Diferentes manobras auxiliares da abordagem da via area foram descritas: Ventilao com mscara facial difcil colocao de tubo orofarngeo, ventilao com duas pessoas; Laringoscopia/intubao difceis tcnica de Backward, Upward and Rightward Pressure na cartilagem tirideia de modo a melhorar a visualizao da laringe (BURP); Manobra Optimal External Laryngeal Manipulation (OELM). essencial a existncia de material especfico e diverso para manuseamento da VAD, que esteja rapidamente disponvel e que os anestesiologistas possuam treino adequado no seu uso, de forma a minimizar a ocorrncia de complicaes. A tabela 38 consiste na lista de material que uma Unidade de Armazenamento Porttil dever conter. Tabela 7 UNIDADE DE ARMAZENAMENTO PORTTIL
Tubo orofarngeo (Guedel), nasofarngeo Tubo endotraqueal (vrios tamanhos) Condutor (guias semi-rgidos) Estiletes de intubao - Gum Elastic Bougie / Frova Mscara Larngea convencional, iGel, Fastrack Outros: Combitube, AirTraq Lminas curvas vrios tamanhos, Lmina de McCoy Cabos de laringoscpio, cabo curto, pilhas Videolaringoscpio Glidescope, Videolaringoscpio porttil Mcgrath Seringas 5, 10, 20 ml Pina de Magill Material de jet ventilation Fibroscpio e fonte de luz, cnula de Ovassapian Material de acesso cirrgico da via area urgente: (Cricotirotomia,Traqueostomia Percutnea)
Adaptado de Practice Guidelines for Management of the Difficult Anesthesiology 2003; 98:126977 2003 American Society of Anesthesiologists
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Algoritmo de Deciso perante Via Area Dficil

O algoritmo de VAD da ASA representa o gold standard no planeamento do abordagem da via area, publicado em 1993 e revisto em 2003. Este apresenta um fluxograma de deciso, que deve ser seguido perante trs cenrios: 1. via area previsivelmente difcil; 2. intubao no conseguida, mas ventilao possvel; 3. intubao e ventilao, no conseguidas. Este algoritmo divide-se em quatro pontos: 1. Avaliar a probabilidade e o impacto dos seguintes problemas: a. intubao difcil b. ventilao difcil c. dificuldade com o consentimento e colaborao do doente d. traqueostomia difcil 2. Fornecer activamente oxignio suplementar durante a abordagem da via area 3. Considerar as seguintes opes: A. Intubao acordado vs Tentativa de intubao aps induo da anestesia geral B. Tcnica no invasiva para abordagem inicial da via area vs Tcnica invasiva C. Manuteno da ventilao espontnea vs ablao da ventilao espontnea 4. Desenvolver estratgias primrias e alternativas: I. Intubao com o doente acordado (algoritmo 1) II. Tentativas de intubao aps induo de anestesia geral (algoritmo 2). Algoritmo 1
Abordagem da via area com intubao no invasiva I. Intubao com doente acordado Abordagem invasiva da via areab*
* Confirmar ventilao, intubao traqueal ou mscara larngea avaliando o CO2 expirado.
a
Sucesso*
Insucesso
Cancelar o caso Considerar outras opesa Abordagem invasiva da via areab*
Outras opes incluem (mas no se limitam a) manter cirurgia com ventilao por mscara facial ou mscara larngea; anestesia local ou regional. A escolha destas opes implica uma ventilao por mscara facial sem dificuldades. Estas opes tm valor limitado se chegar a este passo atravs do caminho da via area emergente. A abordagem invasiva da via area inclui traqueostomia (percutnea e cirrgica) e cricotomia.
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A partir deste ponto considerar: 1. Chamar ajuda 2. Retornar ventilao espontnea 3. Acordar o doente Tentativa inicial de intubao FALHA Ventilao sob mscara facial no adequada Mscara Larngea (ML) ML adequada Se Ventilao Sob Mscara Facial ou ML Se tornarem inadequadas ML no adequada Situao Emergncia No Ventilo, No Intubo Chamar Ajuda Ventilao Emergncia no-invasivae Ventilao adequada* FALHA Consideraraviabilidade outras opesa Acordar o doented Acesso Invasivo Emergente da V. Areab*
Algoritmo 2
II: Tentativa de Intubao aps induo de Anestesia Geral
Tentativa inicial de intubao com SUCESSO
Ventilao sob mscara facial adequada
Situao No-Emergente Ventilo, No Intubo
Abordagens alternativas para a intubaoc
SUCESSO* na Intubao
FALHA aps mltiplas tentativas
*Confirmar ventilao, intubao traqueal ou mscara larngea avaliando o CO2 expirado. a Outras opes incluem (mas no se limitam a) manter cirurgia com ventilao por mscara facial ou mscara larngea; anestesia local ou regional. A escolha destas opes implica uma ventilao por mscara facial sem dificuldades. Estas opes tm valor limitado se chegar a este passo atravs do caminho da via area emergente. b A abordagem invasiva da via area inclui traqueostomia (percutnea e cirrgica) e cricotomia. c As abordagens alternativas no invasivas incluem (mas no se limitam a) uso de diferentes lminas de laringoscpio, mscara larngea como canal para intubao (com ou sem broncofibroscopio), intubao com broncofibroscopia, estilete de intubao (bougie), estilete de troca de tubos, light wand, intubao retrgrada e intubao nasal e oral s cegas. d Considerar a preparao do doente para intubao acordado ou cancelar o caso. e Opes para ventilao emergente no invasiva incluem (mas no se limitam a) broncoscopia rgida, Combitube e jet ventilation transtraqueal.
Acesso invasivo Via Areab*
No entanto, este algoritmo no integra as informaes obtidas na histria clnica do doente de modo a tomar algumas opes nomeadamente, no que refere intubao do doente ser acordado ou aps induo anestsica, a abordagem inicial ser com tcnicas invasivas e manuteno ou no da ventilao espontnea do doente. O algoritmo de Rosenblatt (ver algoritmo 3), constituido por cinco questes, foi publicado em 2004 e permite ultrapassar este problema. A resposta negativa a uma destas questes orienta-nos para um ponto do algoritmo da ASA; a resposta afirmativa, mantm-nos no algoritmo de Rosenblatt, at decidir se a intubao deve ser tentada aps induo ou no (ponto 4 do algoritmo da ASA). Algoritmo 3
1. necessrio manusear a via area? Sim avanar para 2 No: usar tcnica loco-regional 2. H risco de laringoscopia ou intubao difceis? Sim avanar para 3 No: Intubao aps induo 3. Pode usar-se dispositivo supragltico com sucesso? Sim avanar para 4 No: intubao acordado, abordagem cirrgica ou induo inalatria mantendo ventilao espontnea 4. O estmago est vazio? Sim avanar para 5 No: intubao acordado, abordagem cirrgica ou induo de sequncia rpida 5. O doente tolera um perodo curto de apneia? Sim: Induo com dispositivos supraglticos disponveis No: intubao acordado, abordagem cirrgica ou induo inalatria mantendo ventilao espontnea
ALGORITMO DE ROSENBLATT
O uso destes algoritmos na abordagem da VAD apresenta as seguintes limitaes: 1. Difceis de memorizar para usar em situaes VAD no previsvel 2. No distinguem adequadamente intubao difcil e ventilao difcil 3. Pouco especficos no que refere s medidas a seguir 4. No fazem quaisquer referncias ao tempo 5. No podem ser treinados regularmente na totalidade, de modo a obter experincia e conhecimentos para a sua utilizao. Em alternativa pode recorrer-se a uma abordagem sequencial em quatro planos: Plano A Laringoscopia directa com a lmina adequada, at ao mximo de duas tentativas; Plano B Laringoscopia directa com introduo de um estilete de intubao (ex. Frova); Plano C Colocao de mscara larngea; Plano D Cancelar o caso e acordar o doente ou abordagem cirrgica da via area.
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Este fluxograma permite seguir uma sequncia clara de planos, que podem ser treinados em situaes sem VAD, constituindo assim uma alternativa mais simples e eficaz que o uso dos complexos algoritmos de VAD.
Abordagem da via area em emergncia

A estratgia de abordagem da via area em contexto de emergncia pode seguir a mnemnica HELP: Oxigenation Head elevation/extension External laryngeal compression e traco da comissura labial Laringoscope blade change Pal: call a friend.
A intubao traqueal a tcnica de eleio na proteco da via area. Indicaes para intubao traqueal: alteraes da conscincia (score de Glasgow < 8); paragem cardio-respiratria; risco acrescido de aspirao pulmonar. Nos doentes com risco acrescido de aspirao pulmonar (ver captulo 14) a induo de sequncia rpida (tabela 39) a forma de abordagem mais adequada, mas como no isenta de complicaes deve ser elaborado um plano de abordagem adaptado a cada caso particular. Tabela 8 INDUO DE SEQUNCIA RPIDA
Material particular Tcnica Aspirador com cnula rgida Assistente para aplicar presso na cricide Medidas _ volume/acidez gstrica Proclive ligeiro Pr-oxigenao com O2 a 100% durante 3 a 5 minutos ou 4 inspiraes de capacidade vital, se emergente Anestsico geral ev + Succinilcolina 1,5 mg/kg ou Rocurnio 0,9-12 mg/kg Manobra Sellick (aplicar presso na cricide) No ventilar enquanto aguarda condies de intubao (30 a 60 segundos) Manter compresso da cricide at confirmao da intubao
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Critrios de confirmao de ventilao com mscara facial e intubao traqueal

1. Verificao da adequao da ventilao com mscara facial/larngea Fugas atravs da mscara facial ou larngea Resistncia normal insuflao Expanso torcica Melhoria da saturao de oxignio Deteco de CO2 expirado (capnografia) 2. Confirmao da intubao traqueal Visualizao directa da passagem do tubo na glote Deteco de CO2 expirado (capnografia) Auscultao do trax e epigastro Visualizao dos anis traqueais com broncofibroscopio Radiografia do trax
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PARTE III
Emergncia Mdica
Emergncia Mdica
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Emergncia Mdica Introduo

Nesta PARTE II, abordar-se-o alguns dos temas que fazem parte do conceito alargado de Emergncia Mdica. Como se desenvolver mais adiante, a Emergncia Mdica tem, cada vez mais, um carcter preventivo, procurando detectar precocemente situaes clnicas que possam evoluir de uma forma mais ou menos clere para a paragem cardio-respiratria (PCR). Tal como a excelncia de actuao na PCR, uma boa Unidade de Emergncia Mdica aquela capaz de se organizar de modo a identificar e actuar precocemente em todas as situaes clnicas potencialmente geradoras de taxas de mortalidade elevadas. Desde a segunda metade do sc. XX, que se verificou em grande nmero das unidades hospitalares dos pases desenvolvidos a preocupao de lidar de uma forma mais eficaz com os fenmenos de PCR. Apesar, de poderem ocorrer em qualquer local, estas situaes so muito mais frequentes no ambiente hospitalar. Estes fenmenos encerram em si outra caracterstica fundamental: necessitam de tratamento rpido sem o qual a morbilidade e a mortalidade aproximam-se dos 100%! Assim nasceu o conceito de equipas especializadas de resposta paragem cardaca que se desenvolveu a partir da dcada de 60, tendo obtido alguma notoriedade na dcada de 90. Estas equipas eram vocacionadas exclusivamente para abordarem estas situaes e estavam permanentemente disponveis. Manter uma equipa nestas condies tinha um custo econmico elevado e um benefcio questionvel na medida em que nem todos os dias acontecem situaes de paragem cardio-respiratria, nem a teraputica instituda, mesmo que atempadamente, na maioria dos casos eficaz. Verificou-se ainda que muitas das situaes clnicas que conduzem inexoravelmente paragem cardio-respiratria, podem ser identificadas e tratadas precocemente evitando assim situaes extremas com teraputicas altamente agressivas, com resultados muitas vezes duvidosos e necessitando frequentemente de suporte logstico altamente diferenciado (ex: Unidades de Cuidados Intensivos), escasso e dispendioso. com a acumulao da experincia obtida com estas equipas, que aparecem estudos que evidenciam trs aspectos fundamentais: H uma reduo significativa das taxas de mortalidade intra-hospitalar por paragem cardaca com a actuao destas equipas (chegando em alguns casos a 65%);
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Em 90% dos casos as paragens cardacas intra-hospitalares so precedidas de manifestaes clnicas que atempadamente corrigidas podem obviar esta situao de emergncia; Cerca de 80% das situaes de PCR s so eficazmente revertidas se forem presenciadas e imediatamente assumidas medidas de suporte bsico de vida. Foi neste contexto que desde o final da dcada de 90 estas Equipas Mdicas de Emergncia EME (Medical Emergency Team) ou RRT (Rapid Response Teams) passaram a ter o seu mbito de actuao mais alargado actuando tambm em todas as situaes de alteraes dos parmetros vitais dos doentes que possam progressivamente conduzir e desde que no tratadas, paragem cardio-respiratria a curto prazo. Estas equipas apresentam tambm a grande vantagem de no estarem desinseridas da actividade normal do hospital no mbito da urgncia. No entanto o panorama actual na maioria dos hospitais apresenta nmeros dramticos quando abordamos a PCR. O Conselho Europeu refere que menos de 20% dos doentes acometidos de PCR em meio hospitalar sobrevivem. Este problema grave e multifactorial, prendendo-se com vrios aspectos: Falta de formao de pessoal hospitalar que saiba reconhecer e prestar os primeiros socorros (nomeadamente Suporte Bsico de Vida - SBV); Ausncia de uma rea para colocao dos doentes crticos que no seja uma verdadeira Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) mas antes uma sala vocacionada de Cuidados Intermdios (HDU High Dependency Units). A adopo deste sistema no Reino Unido provou ser bastante eficaz tendo sido registada uma diminuio do nmero de mortes, de complicaes graves no ps-operatrio e de admisses/readmisses na UCI e portanto dos custos, bem como um aumento da sobrevida; Inexistncia de uma EME para acorrer no s s chamadas por PCR mas tambm queles doentes que entram em falncia orgnica. Alheamento das Administraes Hospitalares na criao de meios para identificar e tratar os doentes crticos em maior risco de sofrerem PCR, como nica forma de serem minorados os custos e aumentar a sobrevida dos doentes crticos. Os hospitais que j implementaram Equipas Mdicas de Emergncia e em que houve um esforo na melhoria das condies de actuao verificaram ter melhorado significativamente a taxa de mortalidade e morbilidade dos doentes acometidos de PCR. No entanto, no basta criar estas condies para que estes nmeros aterradores se desvaneam. fundamental tambm incrementar uma filosofia de funcionamento que promova um intercmbio de informao muito padronizado e altamente eficaz entre os enfermeiros (profissionais
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de sade que lidam em primeiro lugar com as manifestaes clnicas dos doentes), e a EME. assim que se desenvolvem o segundo e o terceiro elos de uma emergncia mdica moderna e operante: a eficcia da comunicao com padronizao da avaliao clnica e ensino. Sem estes dois elos, o primeiro elo (EME) perde grande parte do seu sucesso! A eficcia na comunicao, pressupe a existncia de avaliaes peridicas dos parmetros vitais em todos os doentes realizados pelos enfermeiros, definio dos valores considerados normais e comunicao imediata e eficaz para a EME de qualquer alterao mesmo que aparentemente insignificante. O ensino, implica vrias vertentes que vo desde o ensino a todos os funcionrios das unidades hospitalares das medidas de suporte bsico de vida (com uma componente prtica muito intensa), importncia da avaliao dos parmetros vitais mesmo quando parece desnecessria. Em muitos hospitais portugueses, nos quais o IPOLFG-EPE se inclui, a disperso dos doentes por vrios pavilhes que distam entre si algumas dezenas de metros determinam que a primeira abordagem da paragem crdio-respiratria deve sempre ser efectuada pelos funcionrios na proximidade da vtima pelo que tal actuao j deve ter sido iniciada quando a EME chega ao local habitualmente com alguns minutos de atraso determinados pela geografia do hospital. O quarto elo da emergncia mdica pressupe a existncia de carros de emergncia mdica idnticos, distribudos pelo hospital de uma forma racional, devidamente equipados, revistos periodicamente, e assinalados de uma forma inequvoca e facilmente visveis. Nos locais de grande acumulao de pessoas e com difcil capacidade de manuteno de carros de emergncia devidamente equipados (ex: refeitrio, anfiteatro, etc.), deve-se dar preferncia aos kits bsicos de sobrevivncia, constitudos por um desfibrilhador automtico externo (DAE), um aspirador de secrees manual e descartvel, mscaras, tubos de Guedel e um ressuscitador. Finalmente, para terminar, nenhum sistema de Emergncia Mdica intra-hospitalar funcionar eficazmente se no forem institudos sistemas de auditoria interna e simultaneamente, exerccios de simulao que testaro a eficcia dos recursos. um sistema baseado nestes princpios que est em fase de implementao no IPOLFG-EPE. Analisando em pormenor cada um dos elos que fundamentam esta abordagem da Emergncia Mdica, vejamos qual a constituio da Equipa Mdica de Emergncia. Segundo a nossa experincia, a equipa base deve ser constituda por um mdico Anestesiologista e por um enfermeiro ambos com experincia em reanimao. Estes elementos por razes funcionais, devero estar integra-
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dos na equipa de urgncia, ficando no entanto imediatamente disponveis sempre que forem accionados pelo telefone exclusivo da EME. A exiguidade desta equipa e a possibilidade real de poderem ser accionados simultaneamente para dois locais diferentes do hospital, pressupe a existncia de uma segunda equipa formada por elementos da equipa de urgncia que ser accionada na indisponibilidade da equipa principal. De preferncia, estes segundos elementos devem tambm ter experincia em reanimao e suporte avanado de vida. A multiplicidade de profissionais de sade que compem estas equipas, implica uma homogeneidade na actuao mdica pelo que fundamental a existncia de protocolos de actuao para as principais situaes de emergncia. Todos estes protocolos devem ser elaborados pelos profissionais da EME e devem resultar de um consenso de actuao. Estes protocolos (neste momento em elaborao no IPOLFG-EPE), devem abranger no s as situaes crdio-respiratrias e metablicas mais urgentes mas tambm outras situaes clnicas que no correspondendo a padres de urgncia imediata podem evoluir a curto prazo para situaes clnicas de urgncia. Todos os elementos que constituem a EME devem ter formao em suporte bsico e avanado de vida. A eficcia na comunicao implica a existncia de protocolos de avaliao dos doentes efectuados periodicamente pelos enfermeiros. As alteraes aos padres de normalidade, implicam um contacto imediato com a equipa da EME. Estes protocolos devem ser elaborados pela EME e devem promover a avaliao dos doentes pelo menos trs vezes ao dia. O funcionamento eficaz da Emergncia Mdica numa unidade hospitalar s se consegue se o ensino for o componente fundamental da estrutura. A emergncia mdica uma situao relativamente rara e com a qual s se obtm resultados satisfatrios se os diferentes profissionais envolvidos funcionarem numa simbiose perfeita. Como situao rara que , no pode ser cimentada na prtica do quotidiano, pelo que s pode ser mantida e aperfeioada atravs do ensino e dos exerccios de simulao. Nos tempos actuais tambm a mudana constante da constituio das equipas de profissionais de sade, nomeadamente enfermeiros, conduz desagregao do esprito de equipa e necessidade de promover sesses de ensino e reciclagem muito frequentes. Este elo por conseguinte a chave para o sucesso ou o insucesso da Emergncia. A existncia de carros de emergncia bem equipados, todos eles com a mesma constituio e revistos periodicamente por um enfermeiro responsvel por cada um, condio imprescindvel para o sucesso na abordagem das situaes de emergncia. O equipamento destes carros pressupe algumas opes em relao aos frmacos a incorporar de modo a garantir alguma funcionalidade sem retirar a eficcia (Anexo 6).
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5. Suporte Bsico e Avanado de Vida

Contedo Algoritmo de Suporte Bsico e Avanado de Vida Algoritmo da Ressuscitao em meio intra-hospitalar Ordem para No Reanimar
A interveno rpida e eficaz o paradigma em situaes de emergncia mdica, especialmente quando o sistema circulatrio e/ou respiratrio esto gravemente comprometidos. A actuao nestes momentos, no passvel de indecises, dificuldades de diagnstico ou controvrsias clnicas. O profissional de sade perante uma emergncia tem que actuar! No pode ter dvidas! E, se as tem, tal no pode transparecer para os restantes membros da equipa. O sucesso da uma reanimao cardio-respiratria, depende essencialmente da rapidez no incio da actuao, da eficcia das medidas tomadas, dos recursos existentes e do esprito de equipa que tem de prevalecer e colmatar algumas eventuais falhas individuais. A aprendizagem da reanimao crdio-respiratria deve ser eminentemente prtica! No entanto a experincia difcil de obter uma vez que no uma situao frequente nos nossos hospitais. Consequentemente fundamental reciclagens peridicas dos profissionais de sade. Os algoritmos que se reproduzem nas pginas seguintes, tentam abordar de uma forma simplificada os aspectos fundamentais do suporte bsico e avanado de vida. Nestes algoritmos salientam-se as alteraes que foram introduzidas nas actuais guidelines (2005), quando comparadas com as anteriores: O ratio compresses versus ventilaes passou a ser de 30:2 para minimizar o tempo de paragem das compresses. Parando as compresses cardacas o fluxo coronrio diminui substancialmente e sero necessrias muitas mais para que o fluxo coronrio retome os nveis anteriores a PCR. Dever ser apenas efectuado um choque cardaco, para poupar msculo cardaco e diminuir o chamado no flow time pretendendo-se aumentar o tempo destinado as compresses cardacas que mais rapidamente permitem restabelecer o fluxo coronrio. As futuras guidelines, sero estabelecidas em 2010.
Suporte Bsico e Avanado de Vida
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Algoritmo 4 SUPORTE BSICO DE VIDA O doente no responde?
Pedir auxlio (Socorro)
Permeabilizar as vias respiratrias
O doente no respira normalmente?
Ligar 4151 (n da EME no IPOLFG-EPE)
Iniciar 30 compresses cardacas
Continuar com: 2 ventilaes/30 compresses
Traduzido de Resuscitation Council (UK) Algorithms in Resuscitation Guidelines 2005
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a Suporte Bsico e Avanado de Vida
Algoritmo 5 SUPORTE AVANADO DE VIDA O DOENTE NO RESPONDE?
PERMEABILIZAR VIAS RESPIRATRIAS E VERIFICAR SINAIS DE VIDA CHAMAR A EQUIPA MDICA DE EMERGNCIA NO IPOL: 4151 PCR 30:2
At que esteja disponvel o desfibrilhador
Verificar Ritmo Ritmos desfibrilhveis

(FV/TV sem pulso)
Ritmos no desfibrilhveis
(assistolia/DEM)
Durante PCR
1 choque
150-360 J bifsico 360 monofsico
Imediatamente Recomear
PCR 30: 2
2 minutos
Corrigir causas reversveis* Verificar ps e elctrodos Colocar via de acesso ev Continuar com compresses cardacas enquanto assegura vias respiratrias Administrar adrenalina cada 3-5 min Considerar: atropina, amiodarona, magnsio
Imediatamente Recomear
PCR 30: 2
2 minutos
Causas reversveis
Hipxia Hipovolemia Hipo/hiperkaliemia Hipotermia Pneumotrax hipertensivo Tamponamento cardaco Tromboembolismo Spsis
Legenda: PCR Paragem Crdio-Respiratria FV Fibrilhao Ventricular TV Taquicrdia Ventricular
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Algoritmo 6 RESSUSCITAO EM MEIO INTRA-HOSPITALAR INCONSCIENTE?
Pedir ajuda e avaliar o doente
NO
Sinais de Vida?
SIM
Chamar Equipa de REANIMAO
Avaliar ABCDE*
Reconhecer e tratar Administrar Oxignio Monitorizar Garantir acesso venoso
PCR 30: 2 Chamar Equipa de REANIMAO
Aplicar ps/monitor DESFIBRILHAR
Manter compresses cardacas

SUPORTE AVANADO DE VIDA
(com a chegada da equipa de reanimao)
LEGENDA DO A B C D E
A (airway) B (breathing; bleeding) C (circulation; consciousness) D (disability; drugs; deformities; decompression) E (exposure; evaluate; examine; environment)
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Algoritmo 7 SUPORTE BSICO E AVANADO DE VIDA PEDITRICO No responde?

(Confirmar inconscincia)
Pedido de ajuda
Permeabilizar via area, Comprovar ventilao e oxigenao Inconsciente / Sem sinais de circulao RCP 15:2
(1 min.)
Ventilao no eficaz?
5 ventilaes
Chamar equipa mdica de urgncia (IPOL: 4151)
Monitorizar e avaliar o ritmo
Desfibrilhvel (FV/TVSP)
NO desfibrilhvel (Assistolia/AESP) Durante a RCP: Verificar posio e contacto dos elctrodos Permeabilizar via area, oxignio e acesso ev/IO Compresses ininterruptas aps EOT Adrenalina* a cada 3-5 min. Ponderar: Atropina, amiodarona, bicarbonato e magnsio* Corrigir causas reversveis **
ev/IO 10 g/kg
(1:10 000, 0,1ml/kg)
1 choque 4J/kg
Tamanho das ps: <10 kg: 4,5 cm >10 kg/>1 ano: 8-12 cm
RCP 15:2
(2 min.)
*
RCP 15:2
(2 min.)
**Causas reversveis:
Adrenalina Atropina
ET 100 g/kg
(1:1000, 0,1ml/kg)
20 g/kg
(min. 0,1, mx. 0,6mg)
30 g/kg
Bicarb. de sdio 8,4% 1-2ml/kg Amiodarona 5mg/kg Cloreto de clcio 10% 0,2ml/kg Sulfato de magnsio 25-50mg/kg (mx. 2g)
Hipxia, Hipovolemia, Hiper/hipoCa2+ Hipotermia PneumoTrax hiperTensivo Tamponamento cardaco Txicos TEP
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Anexo 6 CONSTITUIO DO CARRO DE URGNCIA

Responsvel Enfermeiro identificado no prprio carro Sistema de utilizao e reposio Cadeado fracturvel Apenas em emergncia Anotao de faltas Reviso diria Organizao/Composio Material seleccionado Distribuio lgica Localizao Prioridade a reas de interveno Cobertura de outras zonas
Topo Electrocardioscpio Desfibrilhador Ps de adulto e ps infantis ALAPO Seringas de 20 ml (3) Seringas p/ gasimetria (3)
Seringas de 2 ml (3) Seringas de 5 ml (3) Seringas de 10 ml (3) FRMACOS Adenosina, 6mg (8) Adrenalina 1:1000 (5) Adrenalina 1: 10000 (3) Aminofilina, 240mg (4) Amiodarona, 150mg (5) Atropina, 0,5mg (8) Brometo Ipratrpio, inalador (1) Captopril 25mg (5) cp Cloreto Potssio 7,5% (3) Diazepam, 10mg (3) Trinitrato glicerina, patch 5 e 10mg (2+2) Dinitrato Isossorbido 10mg (2)
Agulhas ev (10) Agulhas im (5) Agulhas sc (5)
Dobutamina, 250mg (3) Efedrina, 50mg (3) Etomidato, 20mg (3) Flumazenil, 0,5mg (2) Furosemida, 20mg (12) Glicose Hipertnica 30% (3) Hidrocortisona, 100mg (6) Lidocana 2% s/ Ad. 20cc (1) Metamizol Mg2+, 2g (3) Midazolam, 15mg (5) Morfina 10mg (2) Naloxona, 0,4mg (3) Nifedipina, gotas (1)
Nitroglicerina, comp (10) Noradrenalina, 4mg (3) Prednisolona 25mg (3) e 250mg (3) Prometazina (5) Propofol 1%, 200mg (5) Propranolol, 1mg (5) Salbutamol, 0,5mg (3) Salbutamol inalador (1) Tiopental, 500mg (2) Vecurnio 4mg (4)
1 GAVETA Catteres perifricos n.: 14G (2), 16G (2), 18G (3), 20G (5), 22G (3) Catteres venosos centrais, 3 lumens (3) Lidocana 10% spray Compressas 10x10 cm (3) Adesivo anti-alrgico (2 rolos) Op-Site (6) Toalhetes de lcool (8) Garrote (1) Gel lubrificante (1) Elctrodos (1 embalagem) Elctrodos para pacing (1) e desfibrilhao (1) Cabo de pacing (1) 2 GAVETA Estetoscpio (1) Pina de Magill (1) Condutor (1) Mscara para nebulizao (1) Cabos de Laringoscpio (2) Lminas de Laringoscpio, n 2, 3, 4 (1 de cada) Mscaras faciais, n 2, 3, 4 (1 de cada) Tubos de Guedel, n 2, 3, 4 (2 de cada) Mscaras larngeas, no 3 (1) e 4 (1) Tubos endotraqueais c/ cuff: 5,0 (1), 6,0 (1), 7,0 (2), 7,5 (2) Filtros (2) Sistemas de sangue (2)
PRATELEIRA Insuflador manual (Ambu) com mscara (vrios tamanhos disponiveis)
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Anexo 6 (continuao) CONSTITUIO DO CARRO DE URGNCIA

RECIPIENTE DE SOROS Bicarbonato de sdio 8.4%, 100 ml (2) Dext. 5% H2O, 500 ml (2) Dext. 5% SF, 1000 ml (2) Lactato Ringer, 1000 ml (2) Polielect, 1000 ml (1) Polielect c/ Dx. 5%, 1000 ml (1) Soro Fisiolgico, 1000 ml (2) Soro Fisiolgico, 100 ml (5) Colide (HES), 500 ml (2) GAVETAS LATERAIS 1 gaveta Luvas esterilizadas no 6,5 (2), 7,5 (2) Luvas descartveis no esterilizadas, mdias (1 embalagem) 2 gaveta Sistemas de soros (4) Prolongamentos para sistemas de soros (4) Torneiras de 3 vias (5) 3 gaveta Sacos de drenagem (2) Sondas de aspirao (3) Sondas de oxignio (3) Sondas nasogstricas n 16 (3) Tubos para ligao rampa de O2 (3) BALA DE OXIGNIO COM REDUTOR
Ordem para No Reanimar (ONR)

Quando se fala de emergncia mdica no podemos ficar indiferentes constatao da crescente dificuldade com que nos deparamos perante doentes em PCR sem qualquer informao assumida pelo doente, familiares ou mdico sobre a Ordem para no Reanimar. Este aspecto importante foi referido e muito debatido durante o ltimo Conselho Europeu de Ressuscitao (2005). Nesta reunio discutiu-se o papel das INSTRUES OU ORDENS PARA NO REANIMAR (ONR) - em nomenclatura anglo-saxnica, do not attempt resuscitation (DNAR), tendo ficado estabelecido que se dever considerar ONR quando: O doente expressou vontade de no ser reanimado. O doente tiver fortes possibilidades de no sobreviver, mesmo que as manobras de reanimao sejam efectuadas. Este problema complexo, por muitos pases Europeus, (nos quais Portugal se inclui), no possurem uma politica sobre as ONR nem sobre prtica de consulta aos doentes sobre esta questo.
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Esta , no entanto, uma problemtica fundamental que deve ser debatida e equacionada e que dever gerar procedimentos ou protocolos que sirvam para estabelecer, sem burocracias desnecessrias ou inteis, quais os doentes que devem ser reanimados. O IPOLFG-EPE uma instituio vocacionada para o tratamento de doentes com patologia oncolgica. Este facto, condiciona uma populao de doentes com algumas caractersticas especiais: Grupos etrios elevados; Teraputicas agressivas que condicionam iatrogenias mltiplas e graves; Mau estado geral de uma elevada percentagem de doentes quer em consequncia da doena de base quer em consequncia da teraputica instituda. Estas caractersticas determinam dificuldades acrescidas na avaliao rpida e sumria que os mdicos tm que efectuar quando so chamados para actuarem em situaes de PCR. A inexistncia de ONR dificulta sobremaneira a actuao dos mdicos de urgncia, que por defeito, actuam promovendo todas as medidas de suporte bsico e avanado de vida. Estas medidas frequentemente revelam-se ser excessivas perante a gravidade clnica da doena de base conduzindo a situaes de encarniamento teraputico, de desumanizao das situaes terminais e no consumo incipiente de recursos econmicos. Por estes factos fundamental que nos hospitais oncolgicos (tal como no IPOLFG-EPE), sejam adoptadas medidas no sentido de promover a explicitao de ONR.
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6. Disritmias Cardacas frequentes em perodo perioperatrio

Contedo Consideraes Gerais Perodo Pr-operatrio Perodo Intra-operatrio Perodo Ps-operatrio Actuao em Situaes Clnicas Especficas Procedimentos na Cardioverso Elctrica Tabela de Frmacos e Algoritmos
Consideraes Gerais
As disritmias cardacas so dos eventos mais frequentes em perodo intra-operatrio, necessitando frequentemente de uma atitude teraputica mais ou menos breve, dependendo da disritmia em questo e das consequncias hemodinmicas que condiciona. Contudo, estas podem tambm surgir ou agravar nos perodos pr e/ou ps-operatrio levando o anestesista a considerar, para alm da teraputica a instituir, outras questes como sejam o eventual adiamento da interveno cirrgica ou diagnstica, eventual direccionamento para consulta/Unidade de Cardiologia assim como a drenagem em perodo ps-operatrio para unidades mais especializadas. No objectivo deste trabalho a descrio dos mecanismos fisiopatolgicos das disritmias. O objectivo principal reside em definir linhas orientadoras para a atitude a tomar perante uma arritmia, sob o ponto de vista do anestesista, que possam ser assumidas como procedimento padronizado pelos elementos do Servio de Anestesiologia do (IPOLFG-EPE). 1 - As principais condicionantes de um tratamento emergente so a presena de sinais adversos e previso de progresso para ritmo de paragem cardaca. 2 - Sempre que o doente no apresente situao emergente e que seja exequvel do ponto de vista da instituio em questo, dever-se- procurar apoio de especialista para deciso teraputica. 3 - Sempre que o anestesista chamado para uma situao em que verifique a presena de uma disritmia associada a sinais adversos ou com potencial para se tornar um ritmo de pr-paragem, o mesmo deve preparar o cenrio para uma eventual ressuscitao (vide protocolos de SAV e de Carro de Emergncia).
Sinais Adversos Evidncia clnica de baixo dbito cardaco (palidez, sudorese, extremidades frias, alterao do estado de conscincia e hipotenso) Taquicardia excessiva - >150 bpm
Disritmias Cardacas frequentes em perodo perioperatrio
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Bradicardia excessiva - <40 bpm ou <60 bpm em doentes com baixa reserva cardaca. Insuficincia cardaca aguda edema pulmonar agudo, ingurgitamento jugular e regurgitamento hepato-jugular. Precordialgia
Perodo pr-operatrio
Com frequncia, principalmente devido a factores como a idade, patologia cardaca prvia, presena de diabetes e hipercolesterolemia, hbitos tabgicos e etanlicos, assim como efeitos de teraputicas adjuvantes no tratamento do cancro, as disritmias esto presentes data do internamento; contudo, e no to raramente, podem surgir situaes de novo. Em qualquer das situaes o anestesista deve actuar de modo a prevenir da melhor forma possvel, eventos intra-operatrios que condicionem aumento da morbilidade e mortalidade. 1. Consulta de Anestesia A Doente com arritmia diagnosticada previamente: Aferir: Doena controlada ou no; Presena de sintomatologia; Teraputica anti-arrtmica Periodicidade de vigilncia por cardiologista; Funo cardaca global. Dependendo dos resultados desta pesquisa, o doente dever ou no ser direccionado consulta de cardiologia antes de ser dado como apto. O objectivo desta consulta reside no eventual controlo da doena e na obteno de um parecer quanto ao risco anestsico-cirrgico para o procedimento proposto. Aps a avaliao por cardiologista o doente dever voltar consulta de anestesia. B Doente com arritmia diagnosticada em ECG de rotina ou com suspeita por sintomatologia sugestiva (histria de palpitaes, associadas ou no a sensao de lipotmia e/ou precordialgia e histria de sncope). Dever ser direccionado para consulta de cardiologia com os mesmos objectivos acima referidos. 2. Internamento Pr-Operatrio Quando surge uma arritmia de novo ou descompensao de arritmia crnica no perodo de internamento pr-operatrio, esta diagnostica-se por presena de sinais clnicos, uma vez que os doentes no se encontram por regra monitorizados.
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a Disritmias Cardacas frequentes em perodo perioperatrio
Aferir: Tipo de disritmia e risco de evoluo para ritmo de paragem; Grau de instabilidade hemodinmica; Possveis causas reversveis subjacentes. Actuao: Preparar cenrio para manobras de ressuscitao (segundo protocolos); Se possvel pedir apoio de especialidade; Actuar de forma a reverter arritmia ou controlar frequncia cardaca, assim como reverter possveis causas; Se actuao no eficaz, considerar transporte para unidades especializadas (transporte de doente crtico); Se actuao totalmente eficaz, ento transferir doente para unidade de cuidados intermdios (ou equivalente), solicitar avaliao precoce por especialista e adiar o acto cirrgico (se no emergente).
Perodo intra-operatrio
O perodo intra-operatrio um perodo com grande susceptibilidade para agravamento de disritmias ou surgimento de casos novos. Se assim suceder importante excluir: Isquemia cardaca; Estimulao cirrgica reflexognica; Superficializao anestsica; Dor; Efeitos de frmacos; Hipotermia; Hipoxemia; Hemorragia/Hipovolemia; Desequilbrios hidro-electrolticos; Iatrogenia. Atitude: Suspender estimulao cirrgica; Reverter outras eventuais causas subjacentes; Em presena de instabilidade hemodinmica iniciar teraputica dirigida; Em caso de reverso do quadro, instituir monitorizao contnua/teraputica de manuteno at avaliao por especialista; Em caso de no reverso do quadro, planear e efectuar transporte de doente crtico para unidade especializada.
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Actuao em Situaes Clnicas Especficas

Bradicardia (algoritmo 8) (bradicardia absoluta se frequncia <40 bpm e relativa se frequncia cardaca inapropriada para manter estabilidade hemodinmica). Aferir presena de sinais adversos (se presentes, tratar): Presso arterial sistlica <90 mmHg; Frequncia cardaca <40 bpm; Arritmia ventricular com necessidade de supresso; Insuficincia cardaca. Atropina 500 g repetida, se necessrio, cada 3-5 minutos at um total de 3 mg. Aps tratamento determinar risco elevado de assistolia se: Assistolia recente; Bloqueio AV 2 grau Mobitz tipo II; Bloqueio AV 3 grau (completo) com ritmo frequncia inferior a 40 bpm e complexos largos; Ritmo ventricular com pausas superiores a 3 s. Opes em caso de ineficcia aps administrao de atropina ou elevado risco de assistolia: Pacemaker externo (pode ser desconfortvel, por isso considerar eventual sedao e analgesia) at se reunirem condies para colocao de pacemaker intravenoso; Isoprenalina; Dopamina; Teofilina; Glucagon ev (se a causa da bradicardia for por beta-bloqueantes ou bloqueadores dos canais de clcio). Notas: Doses inferiores a 500 g de Atropina podem ter efeito paradoxal e doses totais superiores a 3 mg no surtem maior efeito; Usar com cuidado em doentes com doena coronria isqumica aguda e em caso de enfarte do miocardio; Evitar o uso de atropina em doentes com corao transplantado pois pode conduzir a bloqueio auriculo-ventricular (AV) completo.
Bloqueios Auriculo Ventriculares

Causas: Teraputicas farmacolgicas mltiplas; Distrbios electrolticos; Alteraes cardacas estruturais (EAM e miocardite).
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A Bloqueio 1 grau Intervalo P-R >0.20 s. Cursa, habitualmente, sem sintomatologia e no necessita de tratamento. B Bloqueio 2 grau Mobitz tipo I (fenmeno de Wenckebach) Bloqueio ao nvel do n aurculo-ventricular com prolongamento progressivo do intervalo P-R at falhar uma onda P, sendo o complexo QRS correspondente do tipo estreito. Frequentemente transitrio e assintomtico, sem necessidade de tratamento. Mobitz tipo II Bloqueio abaixo do n auriculo-ventricular. Intervalo P-R constante e com durao normal, com falhas ocasionais do complexo QRS. Frequentemente sintomtico e com alto risco de progredir para bloqueio AV completo. Da estar indicado a colocao de pacemaker permanente. C Bloqueio 3 grau ou completo Dissociao auriculo-ventricular que pode ser permanente ou transitria, dependendo da causa subjacente. Sintomtico e com necessidade de tratamento urgente com pacemaker, por ser considerada condio pr-paragem. Nota: Antes de tomar a deciso de implantao de pacemaker importante a excluso de factores subjacentes reversveis (frequentes no perioperatrio), como sejam a hipotermia ou presena de processo inflamatrio junto do n AV. Taquicardias (algoritmo 9) No contexto de taquicardias graves (ritmos peri-paragem), muitos dos princpios de abordagem e tratamento so semelhantes, da surgir hoje num s algoritmo o que anteriormente aparecia em trs algoritmos diferentes (taquicardia de complexos estreitos, taquicardia de complexos largos e fibrilhao auricular). O objectivo do anestesista no passa por ter a capacidade de diagnosticar todos os tipos de taquicardias mas antes distinguir entre taquicardia sinusal, taquicardia de complexos largos e estreitos e ser capaz de actuar em caso de necessidade de tratamento urgente. Doente instvel ou em agravamento (depende mais da reserva cardaca do doente do que da frequncia absoluta): Cardioverso elctrica sincronizada imediata (3 choques mximo); Se cardioverso ineficaz administrar amiodarona 300 mg ev em 10-20 min; Repetir tentativa de cardioverso elctrica; Amiodarona 900 mg e.v contnua em 24 h; No fazer cardioverso seriada em situaes recorrentes, paroxismos e FA; Doente estvel e sem agravamento: Monitorizar doente com ECG de 12 derivaes;
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Considerar opes teraputicas de preferncia e sempre que possvel, com apoio de especialista; Tratar co-morbilidade. Taquicardia de Complexos Largos (QRS > 12 s) Habitualmente de origem ventricular (em caso de instabilidade assumir desta forma); Determinar se ritmo regular ou irregular. Ritmo Regular Taquicardia Ventricular ou Taquicardia Supra Ventricular (TSV) com bloqueio de ramo associado; Amiodarona 300 mg ev em 20-60 min. Seguida de perfuso de 900 mg ev nas 24 h; Se suspeita de TSV tratar com Adenosina 6 mg ev em bolus rpido seguida, em caso de insucesso, de mais 12 mg ev em bolus (2 doses mximo). Ritmo Irregular Se possvel monitorizar com ECG de 12 derivaes e solicitar apoio de especialista, se necessrio e disponvel; FA com bloqueio de ramo associado (mais frequente): Se > 48 h controlar ritmo com beta-bloqueante ev, digoxina ev ou diltiazem ev; Se < a 48 h controlar/reverter com amiodarona; FA com pr-excitao ventricular (com S. Wolff-Parkinson-White): Apresenta maior variao no formato e na largura dos complexos QRS do que na situao anterior. Tratar com amiodarona ou cardioverso elctrica; Evitar o uso de adenosina, digoxina, verapamil e diltiazem. TV polimrfica (Torsade de Pointes): Pouco provvel que se apresente sem sinais adversos; Parar qualquer frmaco que prolongue o intervalo QT; Corrigir defeitos electrolticos (principalmente hipocaliemia); Administrar Sulfato de Magnsio 2 g ev em 10 min; Se apresentar sinais adversos proceder a cardioverso elctrica sincronizada. Taquicardia de Complexos Estreitos Taquicardia Sinusal; Taquicardia com reentrada no n AV (TSV comum); Taquicardia com reentrada AV (S. WPW); Flutter Auricular com conduo AV regular.
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Ritmo Regular Nota: Taquicardia Sinusal normalmente secundria a causas reversveis (dor, hipertermia, anemia, hemorragia e insuficincia cardaca) sobre as quais deve incidir a teraputica. Tratamento: Se doente instvel ou com sinais adversos: Cardioverso elctrica sincronizada; Administrao de adenosina enquanto se prepara a cardioverso elctrica, caso no atrase a mesma. Se doente sem sinais adversos: Iniciar manobras vagais (evitar massagem do seio carotdeo se o doente apresentar sopro. A diminuio do ritmo ventricular pode desmascarar um flutter auricular); Se persistir, ento administrar adenosina 6 mg ev bolus, seguido de novo blus de 12 mg se ineficaz, apenas repetido mais uma vez se necessrio; Tratar recorrncia com mais adenosina ou com beta-bloqueante ou diltiazem; A persistncia da arritmia sugere taquicardia auricular ou flutter auricular; No caso da adenosina ser ineficaz ou contra-indicada, sem que seja possvel demonstrar flutter auricular, administrar verapamil 2,5-5 mg ev em 2 min. Ritmo Irregular FA com resposta ventricular rpida; Flutter Auricular com bloqueio AV varivel. Tratamento: 1 Se doente instvel ou com sinais adversos: Cardioverso elctrica sincronizada. 2 Se doente estvel: Controlar ritmo com frmacos anti-arritmicos (amiodarona); Controlar frequncia com frmacos anti-arritmicos (amiodarona, betabloqueante, digoxina, diltiazem, magnsio ou uma combinao destes); Cardioverso elctrica (evitar se FA > 48 h); Anticoagulao. Nota: Procurar apoio de especialista se doente tiver S. WPW e evitar nestes casos o uso de adenosina, verapamil e diltiazem.
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Tabela 9 PROCEDIMENTO NA CARDIOVERSO ELCTRICA

Sedao/anestesia. Desfibrilhao sincronizada com onda R. Em casos de taquicardia de complexos largos ou FA iniciar com 200 J se disfibrilhador monofsico ou com 120-150 J se desfibrilhador bifsico. Em casos de TSV ou flutter auricular iniciar com 100 J (monofsico) ou 70-120 J (bifsico). As ps colocadas em posio antero-posterior tm maior eficcia. Em doentes com pacemakers ou desfibrilhador interno deve-se verificar o seu funcionamento antes e depois do choque e as ps devem ser colocadas o mais distante possvel dos geradores (posio antero-posterior).
Tabela 10 FRMACOS DE ACO ANTI-ARRTMICA

Frmaco Diltiazem Esmolol Metoprolol Dose Inicial 0.25 mg/kg ev em 2 min 0.5 mg/kg em 1 min 2.55 mg ev bolus em 2 min; at 3 doses 0.15 mg/kg ev 0.0750.15 mg/kg ev em 2 min 0.25 mg ev cada 2 h, at 1.5 mg 50 g/kg ev 1-10 g/min ev Incio 27 min 5 min 5 min Dose Manuteno 515 mg/h 0.050.2 mgkg-1min-1 NA Principais Efeitos Acessrios Hipotenso, bloqueio cardaco, IC Hipotenso, bloqueio cardaco, bradicardia, asma, IC Hipotenso, bloqueio cardaco, bradicardia, asma, IC Hipotenso, bloqueio cardaco, bradicardia, asma, IC Hipotenso, bloqueio cardaco, IC Toxicidade digitlica, bloqueio cardaco, bradicardia Nuseas, vmitos, hipocaliemia e hiperglicemia Taquicardia, arritmia, hipotenso, sudorese, tremores e cefaleias
Propranolol Verapamil
5 min 35 min
NA NA
Digoxina
2h
0.1250.25 mg/dia 1-15 mg/h
Glucagon Isoprenalina
1-15 min.
90
Algoritmo 8 ACTUAO NA BRADICARDIA
Algoritmo de Bradicardia
(inclui frequncia cardaca inapropriadamente lenta para manter equilbrio hemodinmico) Se adequado, administrar oxignio, canular uma veia e monitorizar com ECG de 12 derivaes
Sim
Sinais Adversos PA sistlica < 90 mmHg FC < 40 bpm Arritmias Ventriculares que comprometam a PA Insuficincia Cardaca
No
Atropina 500 mcg
Sim
Resposta satisfatria? No
Sim
Risco de Assistolia? Assistolia recente BAV Mobitz II BAV completo com complexos largos Pausa ventricular > 3 s No
Medidas: Atropina 500 mcg ev at mx. 3 mg Adrenalina 2-10 mcg/min. Drogas alternativas ou pacemaker transcutneo
Observar
Solicitar ajuda de especialista Programar colocao de pacemaker transvenoso
Drogas alternativas: Aminofilina Isoprenalina Dopamina Glucagon (se overdose de B-bloqueantes ou de bloqueadores dos canais de clcio) Glicopirrolato (em substituio da atropina)
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Algoritmo 9 ACTUAO NA TAQUICARDIA
Algoritmo de Taquicardia com Pulso

Suporte Bsico: O2 e canular veia Monitorizao com ECG (se possvel 12 derivaes), Sat. O2 Identificar e tratar causas reversveis Cardioverso elctrica sincronizada mx. 3 tentativas
Instvel
Doente Estvel? Sinais de Instabilidade: 1. Alteraes do estado de conscincia 2. Precordialgia 3. PAs<90mmHg 4. Insuficincia Cardaca (raros com FC< 150 bpm)
Amiodarona 300 mg ev em 10-20 min., repetir choque, seguido de amiodarona 900 mg ev em 24 h

No
Complexos QRS estreitos (<0,12 s)?

Sim Regular Irregular
Regular?
Irregular
Regular?
Solicitar ajuda de especialista
Regular
Manobras vagais Adenosina 6 mg blus ev, se necessrio at o mx. de mais dois blus de 12 mg Monitorizao contnua de ECG
Provvel FA Controlar frequncia com: B-bloqueante ev, digoxina ev ou diltiazem ev Se inicio <48 h considerar amiodarona 300 mg ev, 20-60 min. seguida de 900 mg em 24 h
No
Ritmo sinusal reposto?

Sim
Solicitar ajuda de especialista
Possibilidades FA com bloqueio de ramo - tratar como complexos estreitos FA com pr-excitao considerar amiodarona TV polimrfica (Torsade de Pointes) Magnsio 2 g ev em 2 min.
Se TV (ou ritmo incerto): Amiodarona 300 mg ev 20-60 min., seguido de 900 mg em 24 h Se confirmado previamente TSV com bloqueio de ramo: Administrar adenosina como se tratando de taquicardia regular de complexos estreitos
Risco de Recorrncia: Registo de ECG 12 derivaes em ritmo sinusal Se recorrer, administrar novamente adenosina e considerar profilaxia com anti-arrtmicos
Possvel Flutter Auricular Controlar frequncia -bloqueante
A cardioverso elctrica sempre executada sob sedao ou anestesia geral
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7. Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio

Contedo Consideraes Gerais Fisiopatologia Diagnstico Teraputica Pr-operatrio Intra-operatrio Ps-operatrio
Consideraes Gerais
A avaliao do risco cardaco pr-operatrio do doente proposto para cirurgia no cardaca fundamental na reduo da morbi-mortalidade perioperatria. Esta estratificao do risco deve ter uma abordagem multidisciplinar (anestesista, cirurgio e cardiologista). A principal causa de morbi-mortalidade perioperatria na cirurgia no cardaca a doena cardaca, responsvel por 25-50% da mortalidade perioperatria. Os doentes submetidos a cirurgia major no cardaca, com diagnstico de doena das artrias coronrias (DAC) ou com factores de risco (30% de todos os doentes anestesiados, apresentam pelo menos um factor de risco para DAC) tm um risco > 4% de desenvolverem enfarte agudo do miocrdio (EAM) no perioperatrio ou complicaes cardacas major.
Fisiopatologia
A isquemia aguda do miocrdio tem habitualmente na sua origem: uma leso aterotrombtica de uma artria coronria epicrdica, com obstruo endoluminal e compromisso grave da perfuso do miocrdio e um risco aumentado de morte sbita ou de EAM. Mais raramente, podero estar implicadas causas no aterotrombticas como arterite, trauma, disseco, embolia, anomalias coronrias congnitas ou abuso de cocana. Tradicionalmente a maior causa de isquemia perioperatria parece ser o desequilbrio entre o aporte e o consumo de oxignio (taquicrdia, hipotenso e hipertenso arterial, sobrecarga do ventrculo esquerdo). Outras causas so vasoespasmo da artria coronria e trombose perioperatria (hipercoagulabilidade e agregao plaquetria).
Diagnstico
A suspeita inicial de Sindroma Coronria Aguda (SCA) baseia-se na clnica: dor torcica tpica (localizao, irradiao, caractersticas, durao, sintomas acompanhantes, factores precipitantes e factores de alvio e agravamento).
Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio
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Um quadro clnico tpico tem elevado valor discriminativo mas insuficiente isoladamente para estabelecer o diagnstico definitivo de SCA. A classificao inicial baseada no electrocardiograma (ECG). Distinguem-se trs situaes: 1. EAM com elevao do segmento ST (EMcSST) > 1 mm em 2 ou mais derivaes dos membros, ou > 2 mm em 2 ou mais derivaes pr-cordiais 2. EAM sem elevao do segmento ST (EMSSST) Infradesnivelamento < 0,5 mm (pior prognstico se < 2 mm) Inverso da onda T Bloqueio de ramo esquerdo antigo 3. Angina instvel: infradesnivelamento ST com biomarcadores de necrose negativos
Obs.: Diagnstico diferencial de supradesnivelamento do segmento ST de etiologia no isqumica pericardite, hipertrofia do ventrculo esquerdo, sndroma de Wolf-ParkinsonWhite e repolarizao precoce do jovem.
Na prtica clnica o diagnstico de EAM pressupe duas condies: 1. Elevao e descida subsequente de marcadores de necrose miocrdica; Troponina o marcador de eleio mas, pode no ser detectado nas primeiras 4-6 horas 2. Pelo menos um dos seguintes: i. Sintomas de isquemia aguda ii. Alteraes morfolgicas do ECG de novo iii. Aparecimento de ondas Q patolgicas iv. Alteraes de novo em exames imagiolgicos (ecocardiograma) No perioperatrio a maioria dos EAM no apresentam elevao do segmento ST. Tabela 11 BIOMARCADORES DE NECROSE DO MIOCRDIO
Troponina I e T Biomarcador cardaco de eleio; Valores atingem o pico entre as 12 e as 24h e poder-se-o manter elevados num perodo entre 7 e 10 dias aps EMcSST. Obs.: Falsos positivos podero surgir em situaes de spsis, insuficincia cardaca, embolia pulmonar, hipertenso pulmonar, miocardite, cardiomiopatia hipertrfica. CK-MB Elevao entre as 4 e as 8 horas aps EAMcSST e geralmente regressa a valores normais aps as 48 e as 72 horas. Apesar de ser um dos primeiros marcadores a ser libertado no sangue, apresenta baixa especificidade cardaca e rapidamente eliminado, normalizando 24h aps o episdio isqumico. A reaco no especfica secundria a enfarte agudo do miocrdio cursa com uma leucocitose polimorfonuclear, que surge poucas horas aps o incio de dor e persiste durante 3 a 7 dias, sendo laboratorialmente documentada por um aumento dos valores de PCR.
Mioglobina
PCR
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a Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio
Teraputica
Os objectivos so: 1. Minimizar a extenso do enfarte 2. Prevenir o re-enfarte 3. Identificar e tratar precocemente as complicaes Medidas farmacolgicas gerais: AAS 150-325 mg po Nitroglicerina 0,5-1,5 mg sl (evitar se PAS<90 mmHg) Oxignio suplementar 4-6 l/min Morfina 3-5 mg ev, repetindo a dose com intervalos de 5-15 minutos at o doente ficar sem dor Se EAMcSST: A teraputica de reperfuso aconselhada nas primeiras 12 horas do incio do quadro clnico. Na deciso teraputica considerar apenas o quadro clnico e alteraes electrocardiogrficas. A teraputica pode ser farmacolgica ou mecnica (interveno coronria percutnea).
Pr-operatrio
Avaliao Clnica
A anamnese, exame objectivo e ECG devem ser realizados para avaliar doena cardaca, incluindo DAC (histria prvia de EAM ou angor), insuficincia cardaca, instabilidade elctrica e doena valvular grave. So factores de risco para DAC (tabela 12): Tabela 12 FACTORES DE RISCO DA DOENA AGUDA CORONRIA MAJOR
Hbitos tabgicos Hipertenso arterial Elevao da LDH Diminuio da HDL Diabetes mellitus Idade avanada
OUTROS FACTORES DE RISCO

Obesidade Obesidade abdominal Histria familiar de DAC precoce Caractersticas tnicas
FACTORES DE RISCO CONDICIONAIS

Triglicridos elevados Pequenas partculas LDL Aumento da homocistena Aumento das lipoprotenas Factores trombognicos Marcadores inflamatrios - PCR
Avaliar a capacidade funcional do doente com determinao das necessidades energticas para as vrias actividades (equivalentes metablicos METs) tabela 13:
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Tabela 13 REQUISITOS ENERGTICOS ESTIMADOS PARA DIFERENTES ACTIVIDADES DE VIDA DIRIA

Consegue Tomar conta de si prprio? Comer, vestir-se, e outras actividades da vida diria? Deambular pela casa? Percorrer um quarteiro a cerca de 4 km/h? Executar tarefas caseiras suaves como varrer o cho ou lavar a loua? Consegue Subir um lano de escadas ou subir um monte? Executar uma corrida curta? Executar tarefas caseiras pesadas como por exemplo movimentar moblia? Participar em actividades tais como golf, bowling ou dana? > 10 METs Partcipar em desportos fsicos intensos tais como natao, futebol, basquetebol ou ski?
1 MET
4 METs
4 MET
Determinar predictores clnicos de eventos cardacos no perioperatrio (Tabela 14). Tabela 14 PREDICTORES CLNICOS DE EVENTOS CARDACOS NO PERIOPERATRIO
Condies Cardacas Activas ou Predictores major Sndromes coronrios instveis EAM recente (> 7 dias 1 ms) Angina instvel ou grave Insuficincia cardaca (IC) descompensada ( IC classe IV da classificao da NYHA, agravamento da IC ou IC de novo) Disrritmias graves Bloqueio Auriculoventricular (BAV) de 3 grau BAV Mobitz II Arritmias ventriculares sintomticas Arritmias supraventriculares (incluindo fibrilhao auricular com resposta ventricular > 100 bpm em repouso) Bradicardia sintomtica Taquicardia ventricular de incio recente Valvulopatia grave Estenose artica grave (gradiente > 40 mmHg, rea valvular < 1,0 cm2 ou sintomtica) Estenose mitral sintomtica (dipneia de esforo de agravamento progressivo, sncope ou IC) Factores de Risco Clnico ou Predictores intermdios Histria de doena cardaca Histria de insuficincia cardaca prvia ou compensada Histria de doena cerebrovascular Diabetes mellitus Insuficincia renal (creatinina > 2 mg/dl) Predictores minor Idade > 70 anos ECG anormal (Hipertrofia ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo, alteraes ST-T) Ritmo no sinusal Hipertenso arterial no controlada
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Estratificao de risco cardaco para o procedimento proposto (Tabela 15). Tabela 15 ESTRATIFICAO DE RISCO CARDACO PARA PROCEDIMENTOS CIRRGICOS ESTRATIFICAO DO RISCO
Elevado (risco cardaco habitualmente acima de 5%) Intermdio (risco cardaco entre 1 e 5%)
EXEMPLOS DE PROCEDIMENTOS PROPOSTOS

Cirurgia artica e Cirugia vascular major Cirurgia vascular perifrica Cirurgia intraperitoneal e intratorcica Endarterectomia carotdea Cirurgia de cabea e pescoo Cirurgia ortopdica Cirurgia prosttica Procedimentos endoscpicos Cirurgia de catarata Cirurgia de mama Cirurgia de ambulatrio
Baixo (risco cardaco abaixo de 1%)
Medidas farmacolgicas para optimizao do doente

Manter estatinas at ao dia da cirurgia Beta-bloqueantes no perioperatrio (profilaxia de hipertenso, fibrilhao aurcular; associados a reduo da mortalidade) Bloqueadores dos canais de clcio no perioperatrio (reduo da isquemia e taquicardia supraventricular) Profilaxia do tromboembolismo Optimizao da patologia associada (hipertenso, insuficincia cardaca congestiva, insuficincia renal, insuficincia respiratria)
Exames complementares de diagnstico adicionais

Os exames complementares de diagnstico (ECD) no invasivos devem ser considerados para doentes com baixa capacidade funcional ou capacidade funcional moderada propostos para cirurgia de alto risco e particularmente, para doentes com dois ou mais predictores intermdios. Os resultados destes exames vo determinar o tratamento pr-operatrio, que pode incluir: Modificao da teraputica mdica; Cateterizao cardaca que pode levar revascularizao; Cancelamento ou adiamento da cirurgia electiva no cardaca. Independentemente do ndice de risco calculado consideram-se contra-indicaes absolutas (excepto situaes de emergncia) para a cirurgia:
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EAM com menos de 1 ms de evoluo Sndroma coronria aguda Insuficincia cardaca congestiva grave Em caso de cirurgia em que o atraso pode ser prejudicial (neoplasia, cirurgia vascular), pode-se considerar realizar a cirurgia entre 4-6 semanas aps o EAM, se os ECD no invasivos indicarem baixo risco. O risco de re-enfarte ou morte de 6% nos primeiros 3 meses, 3% entre o 3-6 ms e 2% aps o 6 ms.
Implicaes na abordagem anestsica de doentes com revascularizao do miocrdio prvia

Em caso de angioplastia recente o procedimento cirrgico deve ser diferido (Figura 1): 2-4 semanas na interveno coronria percutnea (PCI) sem uso de stents 4-6 semanas na PCI com uso de stents de metal 12 meses na PCI com uso de stents com revestimento farmacolgico. Figura 1
Interveno Coronria Percutnea prvia
Angioplastia com balo
Stent de metal
Stent com revestimento farmacolgico
< 14 dias Adiar se cirurgia no urgente
< 14 dias Prosseguir para cirurgia com Aspirina
< 30 - 45 dias Adiar cirurgia se no urgente
> 30 - 45 dias Prosseguir para a cirurgia com Aspirina
< 365 dias Adiar cirurgia se no urgente
> 365 dias Prosseguir para cirurgia com Aspirina
Algoritmo para avaliao de doentes com patologia cardaca, segundo as recomendaes da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) 2007 (Algoritmo 10):
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Algoritmo 10 ABORDAGEM ANESTSICA DO DOENTE COM FACTORES DE RISCO DE SNDROMA CORONARIA AGUDA
Cirurgia de Emergncia No Sim Bloco Operatrio Estratificao de risco e Vigilncia perioperatria rigorosa
Condies cardacas activas No
Sim
Avaliar e tratar segundo as guidelines ACC/AHA
Considerar bloco operatrio
Cirurgia de baixo risco No
Sim
Prosseguir com cirurgia planeada
Capacidade Funcional superior ou igual a 4 METs, sem sintomas
Sim
Prosseguir com cirurgia planeada
No ou desconhecida Factores de Risco: Doena cardaca isqumica, insuficincia cardaca prvia ou compensada, diabetes mellitus, insuficincia renal, doena cerebrovascular
3 ou mais factores de risco clnico
1 ou 2 factores de risco clnico
Sem factores de risco clnico
Cirurgia Vascular Considerar provas funcionais se o resultado alterar o plano teraputico
Risco Cirrgico Intermdio Prosseguir com a cirurgia proposta, com controlo da frequncia cardaca ou considerar provas funcionais se o resultado alterar o plano teraputico
Cirurgia Vascular
Cirurgia de risco intermdio
Prosseguir com a cirurgia planeada
Prosseguir com a cirurgia proposta com controlo da frequncia cardaca ou considerar provas funcionais se o resultado alterar o plano teraputico
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Intra-operatrio
Monitorizao intra-operatria: A monitorizao intra-operatria de alteraes do segmento ST, dever ser sempre utilizada nas derivaes DII e V5 (s 80% dos eventos isqumicos so documentados). Ecocardiografia transesofgica dever ser considerada segundo as recomendaes da American Society of Anesthesiologists e a Society of Cardiovascular Anesthesiologists. Cateterizao da artria pulmonar os doentes que mais beneficiam so os que apresentam histria de EAM recente complicado com insuficincia cardaca, doentes com DAC submetidos a procedimentos com alteraes hemodinmicas e com disfuno sistlica ou diastlica, cardiomiopatia e doena valvular submetidos a procedimentos de alto risco (ponderar risco-benefcio). Tcnica anestsica Todas as tcnicas anestsicas e frmacos tm efeitos cardacos conhecidos que devero ser considerados no plano perioperatrio. prefervel a utilizao de rocurnio, vecurnio ou cisatracrio. Na manuteno anestsica devero ser preferidos os agentes volteis pelo efeito cardioprotector que apresentam atravs do mecanismo de pr-condicionamento cardaco. No caso particular do Sevoflurano, vrios estudos apontam para uma diminuio da necessidade de apoio inotrpico e reduo na prevalncia de episdios de isquemia cardaca no ps-operatrio. Nenhuma tcnica anestsica parece ter melhor efeito protector que outra. Na escolha da tcnica mais adequada h que ter em considerao os efeitos cardiovasculares, bloqueio simptico e o nvel de dermatomos para o procedimento, bem como a manuteno da estabilidade hemodinmica e da normotermia. Nitroglicerina endovenosa, esmolol e vasopressores devem estar preparados para o tratamento de episdios de isquemia e alteraes hemodinmicas. A fenilefrina particularmente importante no restabelecimento do fluxo sanguneo do miocrdio em doentes hipotensos no aumentando o consumo de oxignio devido a taquicardia. O controlo da dor fundamental no perioperatrio, quer com PCA (patient controlled analgesia), quer com analgesia epidural torcica. O controlo efectivo da dor leva a uma reduo das catecolaminas e da hipercoagulabilidade.
Ps-operatrio
Existem diversos predictores dinmicos no ps-operatrio que podem causar isquemia do miocrdio: taquicardia, anemia, hipotermia, hipoxemia e dor mal controlada, pelo que devem ser optimizados.
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Sndroma Coronria Aguda noaPerioperatrio
O doente com risco clnico elevado ou intermdio, submetido a procedimento cirrgico de risco elevado ou intermdio deve ter ECG imediatamente aps a cirurgia e diariamente nos primeiros dois dias de ps-operatrio. O doseamento de troponinas deve ser efectuado nas primeiras 24h e s 72h. O doente com EAM no perioperatrio deve ser monitorizado em Unidade de Cuidados Intensivos durante pelo menos 72 horas, ter avaliao da funo ventricular antes da alta e teraputica conforme as recomendaes da ACC/ AHA 2007.
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8. Hipertenso Arterial Perioperatria

Contedo Consideraes Gerais Que Fazer numa Crise Hipertensiva no Perioperatrio? Hipertenso Arterial no Pr-Operatrio Teraputica Concluso
Consideraes Gerais
As manifestaes fisiolgicas que vo ocorrendo durante a interveno anestsico-cirrgica resultam, em cada momento, do equilbrio entre, por um lado, a repercusso dos frmacos, dos procedimentos anestsicos e da prpria cirurgia e por outro, a resposta compensatria do organismo com vista manuteno da homeostasia. Nesta resposta preponderante a actuao do sistema nervoso autnomo, que permite reagir de forma adequada a diversos factores. Entre eles destacam-se o impacto hemodinmico, quer cirrgico quer farmacolgico (alteraes da volemia, do inotropismo, da complacncia vascular), a interferncia na dinmica respiratria seja pela cirurgia, seja pelo procedimento anestsico, a estimulao dolorosa ou o estiramento de fibras nervosas pela agresso cirrgica directa e a flutuao do nvel de inconscincia. Assim sendo, a variao da tenso arterial durante o perodo perioperatrio um dado semiolgico importante, especialmente durante um perodo de inconscincia, como no caso da anestesia geral. Reflecte a resposta fisiolgica a uma determinada situao precipitante, quase sempre identificvel e que deve ser valorizada e corrigida. A Hipertenso Arterial (HTA) consiste num dos extremos desta resposta fisiolgica. Subidas transitrias da tenso arterial so frequentes durante o perodo perioperatrio, especialmente durante a induo e a recuperao anestsicas e, em geral, so facilmente corrigidas pelo anestesista. A laringoscopia e a intubao traqueal podem provocar elevaes da tenso arterial de 30 mmHg em doentes normotensos e de 90 mmHg em doentes hipertensos. No entanto, no perodo perioperatrio pode ocorrer uma elevao significativa e persistente da tenso arterial, exigindo uma resposta estruturada e clere do anestesista, de forma a evitar a morbilidade que lhe est associada. Presses arteriais elevadas conduzem a um aumento da ps-carga e do trabalho cardaco, predispondo a complicaes cardiovasculares, entre elas a isquemia e o enfarte do miocrdio, especialmente se j existir doena coronria ou hipertrofia do ventrculo esquerdo. Por outro lado, facilitam e agravam a hemorragia no s durante a cirurgia, como no ps-operatrio, se os valores tensionais se mantiverem elevados.
Hipertenso Arterial Perioperatria
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A presso arterial durante a anestesia no deve variar mais de 20 % em relao ao valor habitual verificado no perodo pr-operatrio, principalmente em doentes com hipertenso arterial crnica e evidncia de leso de rgo-alvo. Nestes indivduos, os mecanismos de autorregulao cerebral esto orientados para valores tensionais mdios mais elevados, que devem ser respeitados. Pouco se sabe acerca da influncia da hipertenso arterial perioperatria e de outras variveis hemodinmicas nos resultados cirrgicos e na recuperao ps-operatria. Existem evidncias de que a hipertenso intra-operatria tal como a taquicardia, esto associadas, de forma independente, a acontecimentos adversos cardiovasculares no ps-operatrio de cirurgia no cardaca major, de longa durao (superior a 220 min), no obstante o risco especfico inerente condio mdica de cada doente. Em cirurgias de menor durao no se verificou essa associao. A definio de crise hipertensiva no linear. A maioria dos autores atribui-lhe valores de presso arterial acima de 180 mmHg de TA sistlica e de 110 mmHg de TA diastlica. Tabela 16 QUE FAZER PERANTE UMA CRISE HIPERTENSIVA NO PERIOPERATRIO?
1 Investigar e corrigir o factor precipitante. a) Necessidade de maior profundidade anestsica ou analgsica (dor, distenso vesical, diminuio do nvel de inconscincia) b) Labilidade tensional por HTA pr-existente ou HTA rebound c) Problemas ventilatrios que conduzam a hipercapnia/hipxia ou problemas do equipamento que levem a hipercapnia/hipxia d) Administrao inadvertida de frmacos 2 Efectuar uma reviso geral do doente e dos procedimentos anestsicos e cirrgicos. 3 Confirmar se os valores obtidos so verdadeiros (mudar o equipamento de medio, por exemplo). 4 Se no houver causa identificvel, aprofundar a anestesia (subida do agente voltil e dos analgsicos, por exemplo). 5 Considerar teraputica anti-hipertensiva. 6 A ausncia de resposta teraputica dever alertar o anestesista para a possibilidade de uma causa pouco frequente, entre elas, feocromocitoma, sndrome carcinide e tempestade tiroideia.
Hipertenso Arterial no Pr-Operatrio

A sua prevalncia comum, sendo um factor de risco especialmente importante, por exemplo, em cirurgia vascular. O aumento da morbilidade e da mortalidade parece ocorrer para valores tensionais diastlicos acima de 110 mmHg ou sistlicos acima de 180 mmHg, ou quando o doente j tem repercusso em orgo-alvo, nomeadamente cerebral, cardaca ou renal.
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a Hipertenso Arterial Perioperatria
Est associada a maior labilidade tensional no perodo intra-operatrio, e por isso, de um modo geral, a teraputica anti-hipertensiva deve ser mantida at ao dia da cirurgia. Alguns autores defendem a suspenso dos IECAs ou dos bloqueadores dos receptores da angiotensina, alegando que nestes casos a activao compensadora do sistema renina-angiotensina durante o perioperatrio se encontra bloqueada, resultando numa hipotenso prolongada. Quanto aos bloqueadores dos canais de clcio, apesar de estarem associados a um aumento da inibio plaquetria, a sua interrupo abrupta est relacionada com a ocorrncia de vasospasmo coronrio. A suspenso teraputica abrupta tambm perigosa para os -bloqueantes e para os frmacos de actuao simptica central. Por outro lado, o bloqueio beta durante o perioperatrio diminui a mortalidade em doentes de alto risco cardaco, pelo que deveria ser mantido ou institudo nesses doentes, principalmente se submetidos a cirurgia vascular. O que fazer perante os doentes que surgem com TA elevada imediatamente antes da cirurgia? Alguns autores tm sugerido que procedimentos major electivos devero ser adiados se a TA for superior a 170/110 mmHg e que, para procedimentos emergentes, dever ser instituda medicao hipertensiva parentrica no pr-operatrio imediato, para reduzir os valores tensionais antes da cirurgia. Howell e col., na meta-anlise que elaboraram recentemente sobre o risco cardaco perioperatrio concluram no haver associao entre valores de TA at 180/110 mmHg e a ocorrncia de complicaes no perioperatrio. Para valores tensionais mais elevados no se comprometeram, sendo mais acentuado o risco de isquemia, arritmias e labilidade cardiovascular. Mesmo assim, os autores afirmam que no h evidncia de que adiar os procedimentos anestsico-cirrgicos diminua o risco perioperatrio, pelo que defendem que no devem ser cancelados com base em valores elevados da TA no pr-operatrio. Nas orientaes da American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), referido que a HTA (Estadio 1 ou 2) no um factor de risco independente para a ocorrncia de complicaes cardiovasculares perioperatrias, sugerindo que a HTA em estadio 3 (TA sistlica> 180 mmHg ou TA diastlica> 110 mmHg) seja controlada antes da cirurgia. No entanto, a conduta relativamente aos indivduos com HTA estadio 3 no clara nem consensual.
Teraputica Endovenosa da Crise Hipertensiva no Perioperatrio

Durante o perodo perioperatrio, pretende-se um anti-hipertensor (ver tabela 12) cuja aco seja facilmente manipulvel, isto , que actue rapidamente e com curta durao de aco, para que o efeito possa ser rapidamente suspenso
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e no provoque hipotenso acentuada. A via de administrao ideal para esse efeito a endovenosa, a qual facilmente obtida num bloco operatrio. Opes farmacolgicas: Os Beta-Bloqueantes tradicionais esto contra-indicados se existirem antecedentes de asma ou de bloqueio auriculoventricular tipo 2 ou 3, choque cardiognico ou disfuno grave do ventrculo esquerdo.
Esmolol
Frmaco cardio-selectivo, de incio de aco ultracurto (cerca de 1 minuto) e com uma semivida de 9 minutos, caractersticas que o tornam o mais indicado para a utilizao durante o perodo perioperatrio. metabolizado por esterases eritrocitrias. Deve ser administrado com uma dose de carga de 500 g/Kg em 1 minuto e seguidamente em perfuso de 50 g/Kg/min durante 4 minutos. Se ao fim de 5 minutos no tiver havido uma resposta adequada, a dose de carga dever ser repetida antes de aumentar a taxa de perfuso para 100 g/Kg/min. A dose mxima no dever exceder os 300 g/Kg/min.
Labetalol
Bloqueador dos receptores alfa e beta (efeito beta predominante). administrado e titulado em bolus lento de 5 a 20 mg, cada 10 minutos, numa dose mxima de 300 mg. Tambm pode ser estabelecida uma perfuso de 0,5 a 2 mg/min. O incio de aco surge em 5 minutos e o pico de efeito ocorre aos 15 minutos. A durao de aco em geral de 2 a 4 horas, mas varivel e imprevista, tornando difcil a titulao em perfuso contnua. O efeito na perfuso cerebral mnimo.
Nitroprussiato de Sdio
Vasodilatador arterial e venoso, tem uma actuao quase imediata (em segundos) e que perdura apenas 2 a 5 minutos. Deve ser administrado em perfuso contnua com uma dose inicial de 0,3 g/Kg/min e titulado cada 1 a 2 minutos, at uma dose mxima de 10 g/Kg/min, a qual no deve ser utilizada mais do que 10 minutos. O uso prolongado deste frmaco pode provocar intoxicao por tiocianeto, particularmente nos doentes insuficientes renais, manifestando-se com taquicardia, sudorese, deteriorao ou alterao do estado mental e acidose lctica. Pode provocar metahemoglobinemia e hipotiroidismo. Uma vez que o efeito hipotensor facilmente revertido, diminuindo ou suspendendo a taxa de perfuso, um frmaco adequado para as emergncias hipertensivas e para o perodo intra-operatrio. Contudo, embora no afecte a
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perfuso cerebral durante a anestesia, no ps-operatrio pode faz-lo, por aumento da presso intracraniana, o que ser indesejvel, por exemplo, no ps-operatrio da cirurgia da cartida. No esquecer de que sensvel luz.
Nitroglicerina
Tem um efeito vasodilatador coronrio e um efeito directo venodilatador, com efeitos arteriais variveis. administrado numa perfuso de 5 a 200 g/Kg/min. A dose inicial de 5 g/Kg/min, ajustada cada 3 a 5 minutos por incrementos de 5 g/Kg/min, os quais podem ser aumentados (at 20 g/Kg/min) se a dose de perfuso ultrapassar 20 g/Kg/min. No est definida dosagem mxima, mas o risco de hipotenso aumenta para velocidades de perfuso superiores a 200 g/Kg/min. Tal como o nitroprussiato, tem incio e durao de aco curtos, respectivamente de 2 a 5 minutos e de 3 a 5 minutos. Contrariamente ao nitroprussiato, a utilizao prolongada est associada a uma toxicidade mnima, nomeadamente metahemoglobinemia e tolerncia. Est especialmente indicado para doentes com isquemia coronria. Cefaleias, taquicardia e reaces de hipersensibilidade so efeitos secundrios que podem ocorrer. Contra-indicado em doentes com miocardiopatia restritiva ou pericardite constritiva.
Hidralazina
Vasodilatador arteriolar directo, afectando preferencialmente a presso diastlica. Tem como efeito secundrio a taquicardia reflexa, que pode ser intensa, por isso no uma boa escolha no doente com doena cardaca. Aumenta a presso intracraniana. Pode aumentar o fluxo de sangue renal. administrado atravs de injeco endovenosa lenta de bolus de 10 a 20 mg ou intramuscular de 10 a 50 mg. Tem incio de aco lento, em 5 a 20 minutos se administrao ev, ou de 10 a 30 minutos se administrao intramuscular e durao de aco de 2 a 6 horas. um dos frmacos menos dispendiosos.
Enalapril
IECA de administrao endovenosa, na dosagem de 1,25 mg cada 6 horas, ou de 0,625 mg cada 6 horas se existir efeito diurtico associado. Tem incio de aco de 15 a 30 minutos e pode provocar uma queda abrupta da TA em doentes com estados de hiperactivao do SRAA. Deve ser evitado em doentes com enfarte agudo do miocrdio, mas pode ser vantajoso em doentes com falncia aguda do ventrculo esquerdo. No est associado a taquicardia reflexa nem a aumento da presso intracraniana. Deve ser reduzida a dosagem nos insuficientes renais. No utilizar em doentes com antecedentes de angioedema relacionado com IECA.
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de recordar que estes frmacos so menos eficazes nos indivduos de raa negra.
Fentolamina
Inibidor alfa1 e alfa2 adrenrgico, utilizado frequentemente nos doentes com feocromocitoma, na dosagem de 5 mg endovenoso ou intramuscular 1 a 2 horas antes da cirurgia, repetindo se necessrio a mesma dose no intra-operatrio. Na crise hipertensiva associada ao feocromocitoma esto descritas dosagens at 15 mg ev. Incio de aco imediato e curta durao de aco (semivida plasmtica de 19 minutos).
Diurticos de Ansa
Podem ser utilizados como adjuvantes na teraputica anti-hipertensiva, desde que no exista depleo da volemia.
Nifedipina
Bloqueador dos canais de clcio. Deve ser utilizado com cautela nos doentes idosos, nos doentes com insuficincia cardaca ou nos doentes com angina instvel no medicados com beta-bloqueantes. Est associada a taquicardia reflexa e pode provocar hipotenso grave. Foi bastante utilizada na HTA perioperatria em Portugal no passado recente, mas, actualmente, dada a disponibilidade e maior segurana dos restantes agentes hipotensores anteriormente descritos, tem vindo a ser preterida. No entanto, a possibilidade de ser administrada por via sublingual, em doses de 5 a 10 mg, faz dele um frmaco disponvel nas situaes em que no existe via oral e j no existe via endovenosa.
Nicardipina
Um bloqueador dos canais de clcio (dihidropiridina), actuando como vasodilatador arteriolar. administrado atravs de bolus de 0,5 a 1 mg/min, at uma dose acumulada de 10 mg. Associar, se necessrio, uma perfuso contnua de 2 a 5 mg/h. Alternativamente, pode iniciar-se logo como perfuso contnua de 2 a 5 mg/h, titulado cada 15 minutos por incrementos de 2 mg/h. A dose mxima de 15 mg/h. Tem um incio de aco de 5 minutos e uma durao de aco entre 1 a 4 horas. Pode originar hipotenso arterial grave, especialmente se associado a beta-bloqueantes ou alfa1-bloqueantes. Pode provocar taquicardia reflexa, exigindo maior cautela no doente com patologia coronria. Tal como o nitroprussiato, pode aumentar a presso intracraniana, pelo que exige precauo especialmente no perodo ps-operatrio.
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Fenoldopam
NO EXISTE ACTUALMENTE EM PORTUGAL
Agonista dos receptores perifricos tipo 1 da dopamina. um potente vasodilatador que pode provocar hipotenso arterial grave, pelo que administrado sempre em perfuso contnua, inicialmente de 0,05 g/kg/min, titulada com incrementos de 0,025 g/g/min, cada 15 minutos. A dose mxima de 1,6 g/Kg/min. O efeito observado ao fim de 5 a 15 minutos e tem uma semivida de 5 minutos. Tal como o nitroprussiato, pode causar taquicardia reflexa, devendo ser utilizado com cautela em doentes com isquemia do miocrdio. Pode aumentar a presso intra-ocular. O fenoldopam contm metabissulfito de sdio, responsvel por reaces de tipo alrgico, especialmente em indivduos susceptveis, como os asmticos. um dos frmacos anti-hipertensores mais caros.
Trimetafan
NO EXISTE ACTUALMENTE EM PORTUGAL
Bloqueia os receptores ganglionares do sistema nervoso autnomo. Utilizado nos EUA nas disseces da aorta associadas a HTA, na dosagem de 0,5 a 5 mg/min. Pode provocar taquicardia reflexa e midrase. Est associado a taquifilaxia com a utilizao prolongada.
Concluso
A HTA intraoperatria deve ser valorizada, no sentido de se pesquisar a causa que lhe est subjacente, uma vez que, na maioria dos casos, diagnosticando e corrigindo esse factor, possvel normalizar a TA. Quando no detectado o factor precipitante, o aumento da profundidade da anestesia e da analgesia uma medida frequentemente eficaz, ainda que no existam outros indicadores de dor ou de superficializao. No entanto, h situaes em que as medidas anteriormente descritas no so suficientes para controlar a TA, pelo que se deve instituir uma teraputica antihipertensiva especfica, de preferncia com rapidez de actuao e de curta durao de aco, de modo a no ocorrer um efeito hipotensor mantido. Nesta fase, a via endovenosa a mais adequada. Os doentes com hipertenso arterial crnica tm tendncia para maior labilidade tensional no perodo perioperatrio, pelo que devem manter a teraputica antihipertensiva habitual at ao dia da cirurgia. A manuteno da teraputica no s contribui para maior estabilidade cardiovascular, como evita eventuais situaes de hipertenso rebound.
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Durao de Aco 9 min Asma/Bloqueio AV 2 ou 3 grau Ins. cardaca grave 500 g/Kg ev em 1 min, depois 50 a 300 g/Kg/min Reaces Adversas Contra-indicaes Dose Adulto Apresentao Ampolas de 100 mg e de 2,5 gr, preparar perfuso 10 mg/ml em 500 de soro Ampolas de 10 mg/ml Frasco de 30 ml, soluo a 20 mg/ml 2-4 h, varivel Asma/Bloqueio AV 2 ou 3 grau Ins. cardaca grave Taquicardia reflexa/ Hipotenso Cuidado se estenose artica grave, insuficincia cardaca manifesta ou hipotenso arterial grave
Tabela 17
TABELA DE FRMACOS PARA HIPERTENSO UTILIZADOS NO SERVIO DE ANESTESIOLOGIA DO IPOL
Frmaco
Descrio
Incio de Aco
Esmolol
Beta-bloqueante cardio - selectivo
1 min

Bolus 5-20 mg ev, dose mx 300 mg Bolus 5-10 mg sl
1-4 h 2-5-min 3-5 min Metahemoglobinemia/Tolerncia/ Cefaleias/ Taquicardia Intoxicao por tiocianeto/PIC Miocardiopatia restritiva ou pericardite constritiva 0,3-10 g/Kg/min ev 5-200 g/Kg/min ev, incrementos de 5 g/Kg/min
Labetalol
Alfa/Betabloqueante
5 min
Nifedipina
Bloqueador dos canais de clcio
5 min
Nitroprussiato
Vasodilatador arterial e venoso
1 min
Ampolas de 25 mg/ /ml ou 10 mg/ml Ampolas de 25 mg/5 ml ou 50 mg/10 ml
Nitroglicerina
Vasodilatador com aco coronria
2-5 min
9. Hipotenso Arterial Grave

Contedo Consideraes Gerais Diagnstico Teraputica Monitorizao Regimes de Perfuso
Consideraes Gerais
Constituem factores de risco de hipotenso arterial (hTA) no perodo perioperatrio as seguintes situaes: Pr-existncia de hipertenso arterial (HTA) no tratada, pela labilidade tensional associada Hipovolemia por desidratao, diarreia, vmitos, efeitos da preparao intestinal ou hemorragia Doena miocrdica ou disritmia pr-existentes Politraumatismo Spsis Sndroma carcinide, devido libertao de bradiquinina Cirurgia heptica, renal ou do mediastino, por hemorragia ou por compresso da veia cava (diminuio do retorno venoso)
Diagnstico
So causas de hTA a considerar para o diagnstico, as seguintes situaes: a) Erro de medida Para evitar este erro deve-se: Palpar manualmente ou auscultar o pulso distal durante uma medio no invasiva e verificar o nvel tensional em que este detectvel; Ajustar a altura do transdutor, no caso de monitorizao tensional invasiva b) Pneumotrax hipertensivo Suspeita-se de pneumotrax hipertensivo se existe diminuio do murmrio vesicular associado a hiperressonncia torcica e a desvio da traqueia para o lado oposto, sobretudo aps a introduo de um CVC e/ou com IPPV. Pode haver tambm ingurgitamento venoso cervical. A sua teraputica deve ser imediata, colocando uma cnula aberta para a atmosfera no segundo espao intercostal, a nvel da linha medio-clavicular, para descomprimir a cavidade pleural.
Hipotenso Arterial Grave
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c) Desidratao Esta situao deve ser considerada na presena de sede, mucosas secas, urina concentrada ou anria com elevao simultnea do hematcrito, ureia, creatinina e electrlitos. d) Hipovolemia Se FC > lOO bpm, frequncia respiratria > 20 cpm, retorno capilar > 2 s, extremidades frias, veias colapsadas, dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h, traado arterial estreito e alto ou oscilao respiratria marcada no traado da PVC ou da linha arterial. e) Profundidade anestsica excessiva f) Bloqueio central alto Inclusiv extenso central inesperada de um bloqueio peribulbar ou interescalnico, por exemplo. Pode associar-se a Sndrome de Horner (miose, ptose, anidrose). g) Insuficincia cardaca Se FC > IOO bpm, frequncia respiratria > 20 cpm, retorno capilar > 2 s, extremidades frias, veias cervicais ingurgitadas, edema pulmonar e diminuio da saturao arterial de oxignio perifrica (Sat O2) com o aumento do aporte hdrico. h) Isquemia ou enfarte do miocrdio i) Tamponamento pericrdico (por exemplo, puno cardaca inadvertida por um catter central). j) Bradicardia k) Hipoxemia l) Embolia gasosa, gorda, de lquido amnitico, de cimento protsico, ou tromboembolismo: Suspeitar de embolia gasosa se a PVC era previamente baixa e houve abertura de um leito venoso, sobretudo a um nvel superior ao do corao. O quadro clnico varivel mas pode incluir reduo sbita do dixido de carbono no final da expirao (EtCO2), diminuio da Sat O2, ausncia de pulso palpvel, aumento subsequente da PVC e dissociao electromecnica. Pensar em embolia gorda ou reaco ao cimento protsico na sequncia de traumatismo ou cirurgia ssea. m) Iatrogenia So exemplos: A administrao de frmacos libertadores de histamina
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A administrao de anestsicos locais em concentrao txica A administrao de barbitricos em doente com porfiria n) Anafilaxia Manifesta-se por colapso cardiovascular em 88% dos casos, eritema em 45%, broncospasmo em 36%, angioedema em 24%, rash cutneo em 13% e urticria em 8,5% dos casos. o) Insuficincia supra-renal ou hipotiroidismo no diagnosticados.
Teraputica
Mais importante do que aumentar a presso arterial manter a perfuso e a oxigenao dos rgos vitais. Assim, deve-se aumentar a fraco inspiratria de oxignio (FiO2) e verificar a ventilao e a circulao. (ABC: Airway, Breathing, Circulation). Por outro lado, a presso arterial o resultado do produto entre as resistncias vasculares sistmicas e o dbito cardaco (TA = RVS x DC). Assim, com o aumento do dbito cardaco melhora-se a presso de perfuso. Desta forma devemos: a) Aumentar a FiO2 b) Avaliar as perdas hemticas e o balano hdrico c) Prevenir perdas hemticas por meio de clampagem ou compresso directa local d) Optimizar o preload : Elevar as pernas, se possvel Efectuar um teste teraputico com fluidos por via endovenosa (ev): 3 a 10 ml/kg de cristalides ou colides em perfuso rpida. Verificar alteraes em relao TA, frequncia cardaca e PVC iniciais; repetir se necessrio Em doentes que se mantenham hipotensos, est indicada monitorizao invasiva para diferenciar hipovolemia de insuficincia cardaca e orientar a teraputica e) Aumentar a contractilidade, por exemplo com efedrina 3-6 mg ev (aco mista directa e indirecta) ou adrenalina 10 g ev (actividade beta e alfa). Ponderar clcio ev lento, at 1 g (ex. 10 ml de cloreto de clcio a 10%) f) Vasoconstrio sistmica (ex.: fenilefrina 0,25 a 0,5 mg/kg ou adrenalina 10 g ev) Os agonistas alfa apesar de aumentarem a presso de perfuso, podem reduzir o dbito cardaco.
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g) No caso de bradicardia, evitar hipocapnia marcada. Se houver ritmo juncional persistente, administrar um anticolinrgico (atropina). h) Reduzir a profundidade anestsica. Pedir exames complementares de diagnstico: ECG Radiografia do trax Gasimetria arterial Hemograma Enzimologia cardaca Se necessrio, deve-se manter a perfuso de vasoconstritor (ex.: adrenalina ou noradrenalina) ou de inotrpico positivo (ex.: dobutamina). O efeito desejado a nvel da presso arterial e do dbito cardaco pode requerer terapia combinada, actuando sobre o balano hdrico e administrando frmacos com aco alfa e beta estimulante (ex. dopamina, adrenalina e fenilefrina). Se houver acidose metablica grave (pH < 7,1; base excess < -10) ponderar a administrao de 50 mmol de bicarbonato de sdio (50 ml de bicarbonato de sdio a 8,4%), pois a correco da acidose melhora a resposta local aos inotrpicos.
Monitorizao
Linha Arterial A monitorizao invasiva por meio de linha arterial permite detectar rapidamente uma alterao tensional, efectuar gasimetrias e observar a variao da TA durante a ventilao mecnica. Presso Venosa Central (PVC) Fornece informao menos consistente do que a linha arterial e do que a ecocardiografia transesofgica. A indicao para a monitorizao invasiva da PVC ou para a cateterizao da artria pulmonar deriva sobretudo do tipo de cirurgia e da condio mdica prvia do doente.
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Tabela 18
TABELA DE FRMACOS PARA HIPOTENSO UTILIZADOS NO SERVIO DE ANESTESIOLOGIA DO IPOL

Diluio 5 mg/50 ml (100 g/ml) 250 mg/50 ml 200 mg/50 ml 50 mg/50 ml 4 mg/40 ml (100 g/ml) 5 ml/h (ou mais) 100-180 g/min 6 a 10,8 ml/h 2 ml/h 2-9 ml/h 40 a 60 g/min 2,4 a 3,6 ml/h 1,2-12 ml/h 2 ml/h 2 -7 ml/h 5 ml/h 1,2-12 ml/h (ou mais) Perfuso inicial Manuteno Notas Via central ou 0,1 mg/50 ml por via perifrica Via central Via central Via central Via central
Frmaco
Indicao
Dose
Adrenalina
Tratamento de hipotenso
2-20 g/min (0,04-0,4 g/kg/ /min)
Dobutamina
ICC/Inotrpico
2,5-10 g/kg/min
Dopamina
Inotrpico
2-10 g/kg/min
Fenilefrina
10-180 g/min
Noradrenalina
2-20 g/min (0,04-0,4 g/kg/ /min)
Diluente: Soro fisiolgico ou Dx 5% H2O, excepto para a noradrenalina, que s compatvel com Dx 5% H2O. Adrenalina 1/10.000=100 g/ml. Diluir 1/10 resulta numa soluo de 1/100.000 = 10 g/ml
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10. Edema Agudo do Pulmo

Contedo Consideraes Gerais Etiologia Diagnstico/Diagnstico Diferencial Teraputica
Consideraes Gerais
O Edema Agudo do Pulmo (EAP) surge devido ao aumento do fluxo de lquido proveniente dos capilares pulmonares para o espao intersticial e alvolos, ultrapassando a capacidade de drenagem dos vasos linfticos, com comprometimento das trocas gasosas alvolo-capilares. Tem na sua origem vrias causas, sendo a principal a falncia cardaca.
O EAP uma situao clnica com necessidade de tratamento emergente.
Etiologia
As principais causas de EAP dividem-se em cardiovasculares e no cardiovasculares. Cardiovasculares Enfarte agudo do miocrdio (EAM) Insuficincia cardaca agudizada Crise hipertensiva Tromboembolismo pulmonar (TEP) Sobrecarga hdrica (ex. doente com insuficincia renal crnica anrica) No Cardiovasculares Altitude Intoxicaes Infeces pulmonares graves Iatrogenia (ex. Quimioterapia) Anafilaxia Obstruo de via area superior Traumatismo grave de SNC
Diagnstico
O diagnstico de EAP iminentemente clnico, baseado na histria clnica e na semiologia. Esta ltima instala-se normalmente de forma sbita e severa. Considerar sempre a possibilidade de existir EAM como causa do EAP.
Edema Agudo do Pulmo
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Sintomas
Ansiedade extrema Tosse (muitas vezes acompanhada de secrees espumosas, arejadas e por vezes raiadas de sangue) Dispneia intensa Sensao de afogamento/morte iminente
Sinais
Sudorese Tiragem intercostal e supraclavicular Cianose Broncospasmo Fervores subcrepitantes
Exames Complementares de Diagnstico

Tendo sempre presente a gravidade da situao, existem vrios exames auxiliares de diagnstico que devem ser requisitados em simultneo com o incio da teraputica: ECG de 12 derivaes Gasimetria arterial Colheita de sangue para: Enzimas cardacas incluindo Troponina D-dmeros Produtos de Degradao da Fibrina Funo renal Radiografia do trax
Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial nem sempre fcil e muitas vezes feito com situaes clnicas que conduzem ao aparecimento do EAP.
Enfarte Agudo do Miocrdio Insuficincia Cardaca Congestiva Tamponamento Pericrdico Pneumonia Asma Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica Aspirao de contedo gstrico Derrame Pleural Embolia Pulmonar Anafilaxia
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Teraputica
Reconhecida a situao de emergncia e tendo presente que as causas cardacas so as mais frequentes, devem iniciar-se os seguintes procedimentos teraputicos:
Suporte respiratrio
No invasivo Oxigenoterapia Fluxo inicial entre 5 a 10 l/min. O dbito dever ser ajustado de acordo com a gasimetria arterial. Ventilao No Invasiva CPAP iniciar com 10 cm H2O BiPAP iniciar com 10 cm H2O Invasivo Caso as medidas teraputicas efectuadas no sejam suficientes para manter a funo respiratria, deve-se considerar a utilizao de ventilao invasiva do doente com conexo a prtese ventilatria.
Teraputica farmacolgica
Morfina Administrao: 2 mg, ev. Repetir a cada 5 min, se necessrio. Furosemida Administrao: 40 mg, ev. Pode ser repetido de 15 min em 15 min, caso os valores da presso arterial o permitam e no exista resposta diurtica, at um mximo de 160 mg. Nitratos Se presso arterial sistlica superior a 100 mm/Hg, iniciar dinitrato de isos sorbido (DNI) em perfuso, na concentrao de 1 mg/ml. A dose deve ser titulada de acordo com o nvel da presso arterial e dever ser modificada consoante a monitorizao do doente (ex. para uma TA inicial de 180 mmHg pode-se colocar a 6 cc/h). Broncodilatadores Salbutamol Administrao: 2,5 mg s.c. Aminas Vasoactivas Se presso arterial for inferior a 100 mmHg ou existirem sinais de choque devero utilizar-se aminas vasoactivas, nomeadamente:
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Dobutamina (ver dosagem, pg. 325) Noradrenalina (ver dosagem, pg. 331) Dopamina (ver dosagem, pg. 326) Anticoagulao Usar heparina de baixo peso molecular em dose teraputica caso exista Tromboembolismo Pulmonar ou Enfarte Agudo do Miocrdio. Dilise No caso particular do doente com IRC, o tratamento a dilise.
Check-list 2
EDEMA AGUDO DO PULMO
1. Avaliar clinicamente o doente dando particular ateno histria clnica e estado de conscincia. 2. Monitorizar os sinais vitais e a saturao perifrica de O2. 3. Assegurar se o doente tem alguma contra-indicao absoluta em termos teraputicos. 4. Fazer diagnstico diferencial e iniciar teraputica de causa subjacente. 5. Posicionar o doente na posio de semi-sentado. 6. Administrar O2 por mscara a 5 l/min (no mnimo). 7. Estabelecer acesso endovenoso. 8. Algaliar e monitorizar o dbito urinrio. 9. Restringir lquidos. 10. Administrar Furosemida 40 mg/ev (repetir 15 em 15 min at 160 mg se necessrio). 11. Administrar Nitratos (preparar 50 mg/50 cc e titular dose/h). 12. Administrar Morfina 2 mg/ev (repetir de 5 em 5 min se necessrio). 13. Administrar Salbutamol 2,5 mg sc, caso exista broncospasmo importante. 14. Colher sangue para avaliao laboratorial, nomeadamente gasimetria arterial, enzimas cardacas incluindo troponina, d-dmeros, produtos de degradao da fibrina, funo renal. 15. Reavaliar clinicamente os sinais vitais, nvel de conscincia, saturao perifrica de O2 e consequentemente aferir a eficcia teraputica. 16. Transportar o doente para uma Unidade de cuidados avanados (Unidade de Cuidados Intermdios ou Intensivos), se existirem condies mnimas para o fazer. 17. Repetir teraputica se necessrio e avaliar eficcia aps cada administrao. 18. Equacionar necessidade de ligao a prtese ventilatria. 19. Em caso de hipotenso ou Shock iniciar aces teraputicas segundo protocolos aceites na instituio e suspender protocolo de EAP.
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11. Obstruo aguda das vias areas: laringospasmo, broncospasmo e mal asmtico
Contedo Laringospasmo: factores precipitantes, diagnstico, tratamento e preveno Broncospasmo: factores desencadeantes e situaes clnicas de risco Mal asmtico: factores associados, diagnstico e tratamento
O laringospasmo um reflexo de fechamento gltico intenso e prolongado causado pela contraco dos msculos extrnsecos da laringe. Este reflexo associa-se frequentemente manipulao das vias areas, como a insero ou remoo de tubos traqueais ou mscaras larngeas. Apesar das inmeras recomendaes que visam reduzir o seu aparecimento, permanece a causa mais comum de obstruo das vias areas aps a extubao sendo responsvel por 40% delas nesse perodo. A incidncia deste fenmeno 0,78-5% e varia com o tipo de cirurgia, idade e antecedentes do doente e tcnica anestsica. mais comum na populao peditrica (incidncia 0,04-14%) especialmente em crianas submetidas a cirurgia das vias areas superiores.
Factores Precipitantes
Manipulao da via area (colocao de mscara larngea, extubao, aspirao); Irritao local e/ou obstruo da via area; Secrees e/ou sangue na via area; Regurgitao e aspirao; Estimulao excessiva/plano anestsico superficial; Mobilizao do doente. A causa mais frequente a irritao local por sangue ou saliva, geralmente em doentes em planos anestsicos pouco profundos que, por esse motivo, no se conseguem proteger desse reflexo nem tossir adequadamente.
Diagnstico
Estridor inspiratrio/expiratrio ou silncio respiratrio por obstruo da via area; Esforo inspiratrio aumentado/ineficaz com utilizao dos msculos acessrios; Movimentos paradoxais do trax/abdmen; Hipoxemia e hipercapnia com dessaturao, bradicardia e cianose central (sinais tardios). Habitualmente a hipoxemia resultante causa abolio do prprio reflexo de encerramento gltico pelo que o espasmo tende a ser auto-limitado.
Obstruo aguda das vias areas: laringospasmo, broncospasmo e mal asmtico
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Dever ser feito o diagnstico diferencial com broncospasmo, trauma larngeo/edema da via area, leso do nervo larngeo recorrente, traqueomalcia, inalao de corpo estranho e epiglotite/crup.
Preveno
Nas Tabelas 19 e 20 mencionam-se os principais factores de risco (relacionados com os doentes, com a cirurgia e com a anestesia) e as medidas profilticas que podem ser adoptadas, tanto no perodo pr-operatrio, como na induo, na manuteno e no despertar da anestesia. Tabela 19 FACTORES DE RISCO PARA O LARINGOSPASMO
RELACIONADOS COM OS DOENTES Populao pediatrica1 Infeco respiratria alta recente Tabagismo activo ou passivo e hiperreactividade das vias areas2 Ex-prematuros com idade inferior a 1 ano Tosse convulsa Sndroma de apneia do sono Obesidade Anomalias da via area e intubao traqueal difcil Doena de refluxo gastro-esofgico vula alongada Alteraes do equilbrio hidroelectroltico: hipomagnesiemia, hipocalcemia
1
RELACIONADOS COM A CIRURGIA Procedimentos que envolvam manipulao da via area (broncoscopia, adenoidectomia e amigdalectomia)3 Apendicectomia, reparao de hipospdias, transplante peditrico Endoscopia esofgica Procedimentos anorrectais ou com envolvimento do plexo celaco
RELACIONADOS COM A ANESTESIA Estimulao de doentes em plano anestsico pouco profundo (extubao, dor, movimento da coluna cervical, colocao de sonda nasogstrica, irritao local das cordas vocais) Inexperincia do anestesiologista Mltiplas tentativas para intubao traqueal ou colocao de mscara larngea Intubao orotraqueal4 Barbitricos (tiopental) Ketamina5 Desflurano e isoflurano6
risco 2, 3 a 5 vezes maior que nos adultos 2 aumentam o risco 10 vezes
incidncia 21-27%
4 5
resultados controversos incidncia 0,4% 6 incidncia 50%
So habitualmente associados a menor incidncia, a experincia do anestesista, a anestesia ev, o uso de relaxantes neuromusculares e a remoo de mscara larngea em plano anestsico profundo.
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a Obstruo aguda das vias areas: laringospasmo, broncospasmo e mal asmtico
Tabela 20 MEDIDAS PROFILTICAS DO LARINGOSPASMO

PERODO PR-OPERATRIO Identificao dos factores de risco Abstinncia tabgica no mnimo 48h a 10 dias Intervalo superior a 6-8 semanas aps infeco das vias areas superiores e/ou diminuio de factores de risco INDUO E MANUTENO ANESTSICA Diminuio das secrees com anticolinrgicos Monitorizao contnua do murmrio vesicular (estetoscpio precordial) Induo inalatria com sevoflurano e evitando a utilizao de protxido Induo endovenosa com propofol Intubao traqueal com relaxantes musculares Aplicao de gel de lidocana 2% no caso de utilizao de mscara larngea DESPERTAR ANESTSICO Controvrsia sobre a extubao em plano superficial ou profundo Remoo da mscara larngea em plano profundo quando se procede a anestesia inalatria Insuflao com presso positiva imediatamente antes da remoo de tubo traqueal (de forma a expelir as secrees remanescentes e diminuir a resposta adutora dos msculos larngeos)
No caso particular da populao peditrica preconiza-se: Uso de mscara facial em crianas com infeco das vias areas superiores; Colocao de acesso ev sob plano anestsico profundo e ventilao espontnea regular; Utilizao de tubos traqueais sem cuff, em crianas com idade inferior a 4 anos; Presso de insuflao no superior a 25 cmH20 (SF versus ar quando se usa N20); Posicionamento em decbito lateral no despertar evitando-se qualquer estimulao (pode tambm optar-se por fazer a extubao sob plano superficial nessa posio). Outras medidas profilcticas: Sulfato de magnsio: Crianas: 15 mg/Kg, Adultos: 1-2g, ev, em 20 minutos; Lidocana: ev 1,5 mg/Kg ou tpica 4 mg/Kg, 60 a 90 segundos antes de extubao.
Tratamento
De acordo com estudos endoscpicos, o laringospasmo associa-se sempre a obstruo completa da via area (facto que justifica tambm que os agentes volteis no sejam eficazes quando usados isoladamente), pelo que no dever haver diferenas no algoritmo teraputico quer se trate de um laringospasmo aparentemente parcial ou completo. Assim, adoptamos a seguinte actuao: Cessao da estimulao e/ou remoo de factor desencadeante;
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Permeabilizao da via area e ventilao; Abertura da boca; Adaptao da mscara facial com selagem adequada; Extenso do pescoo e elevao da mandbula/Manobra de Larson*; Aumento da fraco inspirada de oxignio para 1 e ventilao com presso positiva contnua (CPAP) (Permite resoluo do quadro em 38,1% dos casos); Proceder a intubao traqueal quando a aplicao de CPAP por mscara facial no for eficaz, sob administrao de agentes endovenosos em dose adequada para o efeito; Propofol 0,25-0,8mg/Kg ev (resposta em 76,9% dos casos); Succicilcolina 0,1-3mg/Kg ev;
Doses necessrias para obteno de parlise em 90 segundos utilizando vias de administrao alternativas: intramuscular (4mg/Kg) sublingual (1,1mg/Kg)
Figura 2: Ilustrao esquemtica do entalhe do laringospasmo, segundo Larson (Adaptado de Brendan Finucane - Albert Santora, in Airway Management).
*Manobra de Larson: Esta manobra foi descrita pelo Prof. Philip Larson, em 1998, na revista Anesthesiology e segundo este autor, trata-se de um dos procedimentos de maior utilidade no combate ao laringospasmo. Consiste na colocao do dedo mdio (3 dedo) de ambas as mos no estreito que se pode perceber atrs do lbulo de cada orelha - entalhe ou chanfradura do laringospasmo. Este entalhe limitado anteriormente pelo ramo ascendente da mandbula adjacente ao cndilo, posteriormente pelo processo mastide do osso temporal e, cefalicamente, pela base do crnio (figura 2). Aps a correcta colocao de ambos os dedos, aplica-se uma firme presso dirigida para dentro, em direco base do crnio, que pressiona a apfise estilide e simultaneamente provoca-se o deslocamento anterior da mandbula. Bem sucedida, a manobra induz dor peristea com estimulao de um reflexo autnomo e consequente relaxamento das cordas vocais, e consegue libertar a estrutura supragltica da sua posio de encravamento na glote por estiramento do msculo geniohioideo e assim converter, aps 1 ou 2 ventilaes com presso positiva, a obstruo do laringospasmo em estridor larngeo e, posteriormente, em ventilao fisiolgica.
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submentoniana extraoral (3g/Kg) intrassea (equivalente ev)
Doxapram 1,5mg/Kg; Nitroglicerina 4mcg/Kg ev; Lidocana ev, na dose profiltica ou 1/2 a 1/3, dependente de utilizao prvia.
No esquecer: proceder ao esvaziamento gstrico aps resoluo do espasmo caso se verifique insuflao gstrica.
O broncospasmo, definido como o aumento do tnus do msculo liso brnquico, origina uma reduo do calibre dos brnquios e bronquolos. A incidncia intra-operatria desta complicao relativamente baixa (cerca de 1,7%) e ocorre mais frequentemente durante a induo anestsica. Pode surgir isoladamente ou fazer parte de um quadro potencialmente catastrfico, como seja o mal asmtico ou o choque anafiltico. Tabela 21 FACTORES DESENCADEANTES DO BRONCOSPASMO
NATIVOS Secrees Tnus vagal aumentado Infeco respiratria Exerccio AMBIENTAIS Inalao de plenes, poeiras, gases e fumos Faneras de animais (co, gato, caros, baratas) Qumicos industriais e de limpeza Tabaco Poluio Ar a baixas temperaturas FARMACOLGICOS Relaxantes neuro-musculares Antibiticos -bloqueantes Protamina Opiides no-sintticos Anestsicos locais do tipo ster OUTROS Ltex Equipamento de ventilao invasiva Instrumentao ou trauma da via area Aspirao Dor
Situaes clnicas de risco: Asma; Doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC); Bronquiectasias; Patologia de sequela pulmonar; Esofagite de refluxo; Edema pulmonar agudo; Tromboembolismo pulmonar; Aspirao;
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Tabagismo; Anafilaxia/alergia; Diminuio da compliance pulmonar (atelectasias) ou torcica (hemopneumotrax, rigidez induzida pelos opiides); Deslocao do tubo traqueal; Secrees ou hemorragia da via area; Intubao esofgica ou brnquica; Obstruo da via area, da prtese ventilatria ou do circuito ventilatrio; Profundidade anestsica inadequada. O mal asmtico refere-se ao quadro de broncospasmo grave, persistente e potencialmente fatal que no alivia com a teraputica broncodilatadora habitual. A crise asmtica pode apresentar-se como mal asmtico ou evoluir progressivamente para ele. Perante esta emergncia mandatrio actuar rapidamente, com instituio de teraputica inalatria e endovenosa, de forma a evitar a deteriorao progressiva, evoluo para coma e paragem cardiorespiratria. O aumento da resistncia ao fluxo expiratrio e da frequncia respiratria, conjuntamente com alteraes da retraco elstica pulmonar e actividade assncrona dos msculos respiratrios, levam ao aparecimento de air trapping, hiperinsuflao e presso positiva intrnseca no final da expirao (PEEPi). Apesar da mortalidade associada a esta patologia ter vindo a diminuir nos indivduos com idade inferior a 65 anos, continuam a existir casos com desfecho fatal (1 em cada 250 mortes).
Factores associados a curso fatal de uma crise asmtica

Gravidade da doena; Tratamento inadequado/mau controlo sintomtico; Seguimento inadequado; Sexo feminino; Idade superior a 40 anos; Doena cardiovascular ou co-morbilidade pulmonar crnica; Hbitos toxicolgicos; Factores adversos do foro psicolgico e comportamental; Estrato scio-econmico baixo.
Diagnstico
Sinais e sintomas Pieira, tosse seca, opresso torcica, dispneia, ortopneia;
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Incapacidade de completar uma frase; Taquipneia; Recurso aos msculos respiratrios acessrios e adejo nasal; Alteraes do estado de conscincia (agitao, confuso, sonolncia); Diminuio do dbito expiratrio das vias areas. Sinais intra-operatrios Sibilos predominantemente expiratrios ou silncio respiratrio (sinal de gravidade); Aumento da presso do circuito ventilatrio; Dessaturao; Aumento da fraco expirada de CO2 (nos casos muito graves pode cair para zero) e prolongamento da expirao; Reduo do volume corrente.
Tratamento inicial
Assegurar a via area (A) e a ventilao (B) e monitorizar a SpO2; Iniciar com FiO2 elevado (0,4 - 0,6) e reduzir progressivamente. Objectivo: SpO2 > 92%; se o doente estiver ligado a uma prtese ventilatria, deve proceder-se a ventilao manual com inspiraes rpidas e expiraes prolongadas; Cessar o estmulo cirrgico (se possvel: por ex: parar cirurgia) e pedir ajuda; Identificar o contexto clnico e agir em conformidade; Aprofundar o plano anestsico (em doente anestesiado); Administrar 2 agonistas de curta durao (salbutamol): Nebulizao (soluo para nebulizao 5 mg/ml): 2,5 a 5mg repetidos a cada 15-30 minutos (Crianas < 5 anos 0,03ml = 0,15mg/Kg/20 min, mximo 5mg). Suspenso pressurizada para inalao (100g/dose) + cmara expansora: 4-8 a 8-10 puffs a cada 15-30 minutos; at ao aparecimento de resposta clnica significativa ou de efeitos colaterais graves; No h limite para a administrao de nebulizaes. Administrar anticolinrgicos (brometo de ipatrpio). Nebulizao: 0,25 a 0,5 mg a cada 4 horas (crianas < 7 anos: 0,25mg/dose). Soluo para nebulizao a 0,125mg/ml ou 0,25mg/ml). Suspenso pressurizada para inalao (20g/dose) + cmara expansora: 4 a 8 puffs de 4 em 4 horas;
Nota: A administrao de antagonistas colinrgicos potencia significativamente o efeito do 2-agonista com efeitos colaterais mnimos.
Corticides: pode aumentar a sobrevida destes doentes. Estes frmacos diminuem a inflamao, a permeabilidade microvascular e potenciam a
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resposta dos receptores 2 aos 2 agonistas. Assim, a sua administrao deve ser feita o mais precocemente possvel ainda que o efeito mximo s ocorra 4-6h horas aps administrao. Prednisolona: 40-60mg (crianas 1mg/kg) at 3 vezes/dia po Metilprednisolona: 60-125mg (crianas 2-4mg/kg) 6/6h ev Hidrocortisona: blus inicial de 200mg (4mg/Kg) ev seguido de 100mg (2mg/Kg) de 6/6h. A utilizao adicional de esterides inalados/nebulizados no traz beneficio adicional.
Tratamento de segunda linha

Sulfato de magnsio, 25-50mg/Kg no mximo de 1,2 ou 2g, ev, durante 20 minutos. O magnsio actua no msculo liso promovendo broncodilatao. Seguro e eficaz na asma aguda, pode associar-se a hipotenso se administrado rapidamente. Repetio da dose controversa (hipermagnesiemia > fraqueza muscular > aumento da falncia respiratria em respirao espontnea).
Tratamento de terceira linha
2 agonista ev: a considerar em doentes ventilados ou em risco de morte (salbutamol 5-20mcg/min, titulando para o efeito pretendido). Leva a acidose lctica 2 a 4 horas aps a sua administrao, em 70% dos casos. In extremis: administrar blus de 100-300mcg ev ou endotraqueal.
Aminofilina com dose de carga de 240mg (5mg/Kg) em 20 minutos, seguida de perfuso 0,5-0,75mg/min ou de teraputica oral. Pode ser usado como teraputica adicional ou alternativa na asma em risco de vida. Utilizao controversa: estreita janela teraputica (10-20mcg/ml) e efeitos adversos (arritmias, agitao, vmitos, convulses). Adrenalina subcutnea a 1:1000, cada 20 minutos, num mximo de 3 doses: Adultos: 0,3-0,4mg/dose (0,3-0,4ml/dose) Crianas: 0,01mg/Kg/dose, (0,01ml/Kg/dose), mximo 0.5 mg um potente e agonista, muito eficaz na broncodilatao, que permite alvio dramtico do espasmo. O seu uso deve ser considerado em doentes refractrios s medidas descritas anteriormente. Alternativamente pode proceder-se sua administrao por nebulizao (2-4ml de soluo a 1%, 1/1h) ou, in extremis, por via endovenosa
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(blus de 0,2-1mg seguido de 1-20mcg/min, com risco de TV/FV). Reduzir ou descontinuar a perfuso quando ocorre melhoria ou toxicidade cardaca. Ketamina (efeito simpaticomimtico e via da endotelina) e agentes inalatrios (sevoflurano, isoflurano e halotano) quando os frmacos convencionais se mostram ineficazes. Os inalatrios so broncodilatadores, deprimem o reflexo vagal e tm efeito anti-inflamatrio (risco de hipotenso; desflurano pode agravar o broncospasmo).
Ventilao mecnica
A deciso de iniciar ventilao invasiva deve ter em conta o seu benefcio (pode ser life-saving) e o seu risco (elevado ndice de complicaes comparativamente a outras causas de insuficincia respiratria) Ver Tabela 22. Tabela 22 INDICAES PARA VENTILAO MECNICA
ABSOLUTAS Coma Paragem cardaca ou respiratria Hipoxemia refractria grave Nota: hipercapnia isolada no indicao RELATIVAS Resposta adversa ao tratamento inicial Fadiga e sonolncia Instabilidade cardiovascular Desenvolvimento de pneumotorax
Complicaes de ventilao mecnica: Pneumotrax, hipotenso marcada, reduo da funo contrctil cardaca, arritmias, rabdomilise e acidose lctica.
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12. Reaces Anafilticas, Anafilatides e Alergia ao Ltex

Contedo Reaces Anafilticas e Anafilatides: consideraes gerais, etiologia, diagnstico, avaliao clnica, tratamento, abordagem pr-operatria e profilaxia Alergia ao Ltex: consideraes gerais, vias de exposio, manifestaes clnicas, procedimento gerais e teraputicos Checklist
Reaces Anafilticas e Anafilatides

Consideraes gerais
Durante o perodo perioperatrio, a exposio do doente a qualquer substncia (frmacos, produtos sanguneos ou antignios ambientais) pode produzir reaces adversas. Estas podem ser previsveis e designadas efeitos secundrios, ou imprevisveis e inclurem as reaces anafilticas e anafilatides que so reaces de instalao rpida, potencialmente letais e que requerem interveno imediata. Tabela 23 REACES ADVERSAS INTRA-OPERATRIAS
Anafilaxia (reaco anafiltica, reaco de hipersensibilidade imediata ou tipo I): 1. Exposio de indivduo sensibilizado a antignio 2. Reaco imune especfica induzida por anticorpos do tipo IgE 3. Desgranulao de mastcitos e basfilos Dermatite de contacto (tipo IV ou de hipersensibilidade tardia) Reaces citotxicas (tipo II) Reaces de complexos imunes (tipo III) Efeitos secundrios Reaces alrgicas ou imuno-mediadas Reaces anafilatides 1. Exposio de indivduo sensibilizado a antignio 2. Activao directa do complemento e/ou cascada da bradicinina, ou activao directa no imunolgica 3. Desgranulao de mastcitos e basfilos
Reaces alrgicas ou imuno-mediadas
Em conjunto, as reaces de hipersensibilidade representam cerca de 9-19% das complicaes associadas com a anestesia.A sua mortalidade cerca de 5-7%. Estima-se que a incidncia de reaces anafilticas e anafilatides em anestesia seja 1/3500-1/13000.
Reaces Anafilticas, Anafilatides e Alergia ao Ltex
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Etiologia
Causas mais comuns de anafilaxia durante a anestesia (Frana) RM (62%): rocurnio > succinilcolina > atracrio > vecurnio; Ltex (16,5%); Antibiticos** (4,7%): penicilinas > cefalosporinas e outros -lactmicos; Substitutos do plasma (3,6%): gelatinas > dextranos > albumina > hidroxietilamidos; Opiides (1,9%): morfina, petidina > fentanil; Anestsicos locais (0,7%): steres > amidas; Aprotinina, anestsicos volteis, clorohexidina, protamina, corantes (azul patente) e meios de contraste. Hipnticos (7,4%): tiopental > propofol* > ketamina > etomidato;
Diagnstico
O diagnstico de anafilaxia presuntivo. A primeira evidncia prende-se com o aparecimento do quadro clnico, da sua gravidade e da associao temporal entre o seu incio e a introduo de um alergeno suspeito. O espectro, gravidade e incio dos sintomas so muito variveis e a resposta desenvolvida depende da sensibilidade individual, concentrao, via e velocidade de administrao do antignio (ver tabelas 24 e 25). O quadro pode iniciar-se segundos ou, raramente, horas aps a exposio e pode persistir at 36 horas depois do contacto com o antignio. Se a inoculao for parentrica o perodo de latncia mais curto (segundos a minutos). De um modo geral, as reaces grau I e II no supem risco de morte mas as III e IV representam situaes de emergncia que exigem actuao imediata. O aparecimento das manifestaes clnicas mais comum durante a induo anestsica (80-90%), num contexto em que os doentes esto frequentemente tapados, inconscientes ou sedados e sob o efeito de frmacos com propriedades vasoactivas e broncodilatadoras, o que faz com que os sinais clnicos precoces passem facilmente despercebidos. Factores preditivos de gravidade: Rapidez de evoluo aps exposio; Ausncia de sinais cutneos; Bradicardia paradoxal.
* A alergia ao propofol deve-se habitualmente sua emulso lipdica que contm leo de soja, lecitina do ovo (gema), glicerol. ** Apenas 10-20% dos doentes que afirmam ter alergia a penicilina tm alergia documentada. O risco de reaco cruzada entre penicilina e cefalosporinas de 8-10% e atribudo ao anel lactmico.
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a Reaces Anafilticas, Anafilatides e Alergia ao Ltex
Tabela 24 MANIFESTAES CLNICAS DE ANAFILAXIA

SISTEMA ENVOLVIDO Cutneo Gastrointestinal SINAIS E SINTOMAS Diaforese, rubor, prurido, urticria, angioedema Nuseas e vmitos, clicas abdominais, diarreia Rinite, edema larngeo, dispneia, sibilos, paragem respiratria Taquicardia, hipotenso, arritmias, colapso circulatrio Diminuio do dbito urinrio Coagulao Intravascular disseminada SINAIS DURANTE A ANESTESIA Rubor, urticria, angioedema Ausentes e difceis de valorizar em doentes anestesiados Aumento da presso inspiratria pico, aumento EtCO2, diminuio SpO2, sibilos, broncospasmo Taquicardia, hipotenso, arritmias, paragem cardiocirculatria Diminuio do dbito urinrio secundria a necrose tubular aguda Coagulao Intravascular disseminada
Respiratrio
Cardiovascular
Renal
Hematolgico
Tabela 25 ESCALA DE GRAVIDADE DAS REACES DE HIPERSENSIBILIDADE PERIOPERATRIAS*

GRAU I II SINAIS CLNICOS Sinais cutneo-mucosos: eritema, urticria angioedema Sinais multiviscerais moderados: sinais cutneo-mucosos hipotenso taquicardia dispneia alteraes gastrointestinais Sinais mono ou multiviscerais potencialmente letais: colapso cardiovascular, taquicardia, bradicardia arritmias broncoespasmo sinais cutneo-mucosos alteraes gastrointestinais Paragem cardiocirculatria
III
IV
*Adaptada de Ring e Messmer
Principais diagnsticos diferenciais de anafilaxia: Asma grave, DPOC, embolia pulmonar, inalao de corpo estranho; Reaco vaso-vagal; Choque cardiognico, hipovolmico, sptico; Ataque de pnico;
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Angioedema; Convulses, urticria pigmentosa, traquete, supraglotite, feocromocitoma.
Avaliao analtica
Todos os doentes que apresentem uma reaco de hipersensibilidade durante o perodo perioperatrio devem ser submetidos a investigao imediata e secundria do mecanismo subjacente reaco (dependente ou no de IgE), agente causal e, no caso de reaco a relaxantes musculares, pesquisa de sensibilizao cruzada. Avaliao primria Doseamento da histamina srica: no efectuado de rotina; Doseamento da triptase srica total: colher, de 15 minutos a 3 horas (pico aos 30-60 minutos) aps incio dos sintomas, em tubo seco ou com gel (tubo de bioqumica).
O aumento simultneo de ambos os mediadores est geralmente associado a mecanismos alrgicos. Nveis de triptase srica total superiores a 25g/L favorecem mecanismo imunolgico mas a sua ausncia no exclui o diagnstico de reaco anafiltica (reaco grau I e II). Nas reaces no alrgicas o padro habitual traduz-se no aumento de histamina com nveis normais de triptase.
Avaliao secundria Teste in vitro para deteco de anticorpos especficos: relaxantes musculares (succinilcolina), hipnticos (tiopental, propofol), antibiticos (penicilina G e V, amoxicilina) e ltex; Teste de libertao de histamina leucocitria: relaxantes musculares. Avaliao terciria Testes cutneos (prick e intradrmicos): testes gold standard para deteco de reaces mediadas por IgE. Permitem identificao do antignio, provam o mecanismo subjacente e estabelecem diagnstico diferencial entre reaco anafiltica e anafilatide. Devem ser realizados 4 a 6 semanas aps a exposio; Testes de provocao: limitados aos anestsicos locais e ltex. S devem ser realizados se elevado ndice de suspeio e testes cutneos negativos.
Tratamento
A teraputica deve ser adequada gravidade do quadro e cuidadosamente monitorizada. Nos doentes sob anestesia geral, as respostas simpaticoadrenrgicas encontram-se alteradas. O mesmo acontece nos doentes sob anestesia epidural ou subaracnoideia, nos quais o bloqueio simptico obriga a maior agressividade teraputica e necessidade acrescida de catecolaminas.
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Objectivos imediatos: Descontinuar o contacto com o agente causal; Reverter a hipoxemia; Restabelecer o volume intravascular com administrao precoce de adrenalina (nos casos de gravidade III ou IV); Inibir a desgranulao leucocitria e a consequente libertao de substncias vasoactivas. Actuao aguda no choque anafiltico: Descontinuar o contacto com o agente causal. Remover luvas com ltex e utilizar apenas material sem ltex. Identificar qualquer produto administrado recentemente (medicao, derivados do sangue) e suspender de imediato a sua administrao. Aps identificao do quadro, apenas devem ser administrados frmacos essenciais para o seu tratamento. Informar a equipa cirrgica de forma a cancelar, simplificar ou suspender a cirurgia; Assegurar via area e oxigenao: Manuteno da via area e administrao de O2 a 100% (15l/min); Em doentes no entubados com rouquido ou edema da lngua/orofarngeo ponderar precocemente a intubao traqueal) Monitorizar capnografia e auscultar: Em caso de broncospasmo: Salbutamol 2,5 a 5mg em 2,5ml SF em aerossol (repetir se necessrio); Brometo de ipatrpio 500g em aerossol (repetir se necessrio). Em caso de broncospasmo refractrio, ponderar: Salbutamol 100-200g ev e eventual perfuso a 5-25g/min; Aminofilina 250g, ev, administrao lenta; Sulfato de magnsio 2g, ev, lento; Adrenalina 50-100g a cada minuto, at alvio do broncospasmo. Controlar hipotenso: Parar administrao de agentes anestsicos; Posicionar o doente em decbito dorsal com elevao dos membros inferiores ou em posio de proclive (excepto se doente dispneico ou com nuseas/vmitos); Expandir rapidamente o volume intravascular: 1-4 litros de cristalides e/ou colides; 20ml/kg nas crianas (repetir se necessrio at 60ml/Kg);
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Administrar adrenalina de acordo com gravidade do quadro. A administrao ev deve ser lenta e sob monitorizao da frequncia cardaca e ECG: Reaces grau I: no administrar adrenalina; Reaces grau II: blus de 10-20g ev (0,1-0,2ml de soluo a 1:10 000); Reaces grau III: blus de 100-200g ev (1-2ml de soluo a 1:10 000) a cada 1-2 minutos. Se necessrio, iniciar perfuso a 1-4g/min; Reaces grau IV: 1mg (1ml de soluo 1:1000) a cada 1-2 min, 35mg a partir da 3 administrao e perfuso a 4-10g/min ou 0,05 a 0,1g/Kg/min.
Nas situaes sem acesso endovenoso ou nas formas moderadas pode ser usada a via im (nas crianas: 0,5mg, ou seja, 0,5ml de soluo 1:1000 e 0,01mg/Kg), repetidas a cada 5 min at melhoria clnica.
Teraputica do choque anafilctico refractrio adrenalina: Noradrenalina (5 a 10g/min ou 0,1g/Kg/min); Glucagon (1 a 2mg cada 5 min, im ou ev, 0,02-0,03mg/Kg em crianas at aos 20Kg e 1mg em crianas acima dos 20Kg), em particular doentes medicados com -bloqueantes; Vasopressina. Teraputica de 2 linha (aps estabilizao do doente): Anti-histaminicos por via endovenosa (bloqueadores H1 + H2): Prometazina 50mg ev; Clemastina 2mg ev; Hidroxizina 100mg ev; Ranitidina 50mg ev (0,5 a 1mg/Kg em crianas at o mximo de 50mg). Corticides (maior eficcia em doentes com histria recente de corticoterapia, asma ou deficincia endgena de corticides): Hidrocortisona 200mg a 1g ev (1 a 5mg/Kg); Metilprednisolona 1 a 2g ev (0,5 a 2mg/Kg); Prednisolona 50mg ev.
Cuidados ps-crticos
Monitorizao contnua (em unidade de recuperao ou em unidade de cuidados intensivos) durante um perodo mnimo de 24 horas, em particular se:
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Sintomas graves ou refractrios; Reaces graves com incio lento por anafilaxia idioptica; Asma grave ou episdio de broncospasmo grave; Risco de continuao de absoro do alergeno; Histria prvia de reaco bifsica. Identificao das causas precipitantes (ver diagnstico); Referenciao a imuno-alergologista. Os doentes com risco elevado de anafilaxia devem usar uma pulseira informativa e uma seringa de adrenalina preparada para auto-administrao.
Abordagem pr-operatria
Factores de risco que obrigam a investigao adicional antes da cirurgia (ver algoritmo 11): Histria comprovada ou no de reaco alrgica durante anestesia anterior; Histria de alergia a frutos tropicais (alergia cruzada com ltex). Algoritmo 11 RVORE DE DECISO PARA DOENTE COM REACO DE HIPERSENSIBILIDADE ANTERIOR
Cirurgia urgente Cirurgia programada
Obter registo anestsico anterior
Obtido mas no compatvel
No obtido
Compatvel
Ambiente sem ltex Anestesia regional ou geral sem RM ou frmacos libertadores de histamina
Considerar outro diagnstico
Consulta de alergo-anestesia Testar RM/AL, ltex
Consulta de alergo-anestesia Testar agentes usados na cirurgia anterior e ltex
Profilaxia farmacolgica
Embora no existindo evidncia da sua eficcia na preveno ou diminuio de gravidade das reaces anafilticas, deve considerar-se o pr-tratamento em doentes com histria conhecida de reaco alrgica prvia.
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Evitar a exposio ao alergeno e ponderar anti-histamnicos e corticides 24 horas antes: Hidroxizina 0,5 a 1mg/Kg po na vspera noite e na manh da exposio; Ranitidina 150mg po na vspera e manh da exposio; Prednisona 1mg/Kg a cada 6h, po, nas 24h anteriores exposio; Acetilcistena 1200mg po na vspera e antes da administrao de meios de contraste endovenosos.
Alergia ao Ltex
Consideraes gerais
O ltex, seiva da rvore-da-borracha Hevea braziliensis, componente de mais de 40.000 produtos industriais, 400 dos quais so usados a nvel hospitalar. Tanto as protenas naturais como as substncias qumicas antioxidantes usadas na sua produo podem causar problemas mdicos. As primeiras podem causar reaces de hipersensibilidade mediadas por imunoglobulinas E (reaces alrgicas tipo I) e as segundas dermatites de contacto tipo IV ou dermatites de contacto irritativas (reaces no alrgicas). O ltex responsvel por mais de 16% das reaces anafilticas que ocorrem durante a anestesia e a sua incidncia tem vindo a diminuir devido identificao dos doentes de risco, melhoria dos testes de diagnstico, crescente disponibilidade de produtos sem ltex e implementao de medidas preventivas. Contudo, a implementao de medidas universais de proteco individual tm levado ao aumento da sua incidncia nos profissionais de sade. Grupos de risco (e respectiva incidncia de alergia ao ltex) Populao em geral (1-6,5%); Cirurgias mltiplas (anomalias congnitas do aparelho genito-urinrio, mielomeningocelo, espinha bfida) (6,5%); Espinha bfida (12%-73%); Profissionais da sade (3-17%); Jardineiros, cabeleireiros e trabalhadores da indstria alimentar e da produo do ltex natural da borracha (11%); Histria individual de atopia, febre dos fenos, rinite, asma ou eczema (6,8%); Indivduos com histria de alergia alimentar a frutos frescos e secos (10%). Frutos com antignios comuns ou protenas com reactividade cruzada com o ltex:
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Abacate Banana Pra Kiwi Aipo Avel Citrinos Goiaba
Maracuj Melancia Pssego Nectarina Ma Morango Cenoura Tomate
Melo Figo Ameixas Cerejas Uvas Batata Cenoura
Castanha Nozes Pinhes Trigo Centeio Manga Papaia
Vias de exposio/sensibilizao
Contacto cutneo directo; Membranas mucosas; Inalao, ingesto; Injeco parentrica; Ferida de inoculao. As luvas de ltex so a principal fonte de exposio e sensibilizao e a presena de p de talco aumenta o seu potencial de sensibilizao por inalao. A sensibilizao nem sempre conduz ao aparecimento de reaces anafilticas mas a exposio continuada aumenta a probabilidade do seu aparecimento. Laboratorialmente confirmada por testes cutneos positivos ou presena de anticorpos IgE para o complexo proteico do ltex.
Manifestaes Clnicas
A alergia ao ltex inclui qualquer reaco ao ltex associada ao aparecimento de sintomas clnicos. Podem ocorrer trs tipos de reaces: Dermatite de contacto irritativa a mais frequente das manifestaes cutneas ocorrendo em 80% dos trabalhadores que utilizam luvas de ltex. No mediada pelo sistema imunitrio e, como tal, no uma verdadeira reaco alrgica. Contudo, pode promover o incio de reaces alrgicas. Pode desenvolver-se na primeira exposio e tem geralmente um curso benigno. Clinicamente caracteriza-se pelo aparecimento de inflamao cutnea localizada (eritema, secura, prurido, vesculas). Hipersensibilidade retardada tipo IV Designada tambm por dermatite de contacto alrgica, dermatite de contacto mediada por clulas-T ou hipersensibilidade retardada, envolve
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directamente o sistema imunitrio e resulta da sensibilizao ao ltex mediada pelas clulas-T. Desenvolve-se geralmente nas 48-72h que se seguem exposio continuada e revela-se pelo aparecimento de leses inflamatrias nas reas de contacto. Hipersensibilidade imediata tipo I Designada, tambm, por reaco anafiltica ou reaco mediada por IgE. Geralmente a reaco inicia-se 20 a 60 minutos aps a exposio ao ltex, podendo ter uma apresentao varivel. Em indivduos susceptveis pode associar-se a reactividade cruzada com alimentos.
Procedimentos para doentes sensveis ao Ltex

Medidas gerais: Criar uma equipa multidisciplinar (mdicos, enfermeiros, farmcia, servios dietticos, sade ocupacional, administrativos, abastecimentos centrais); Listar todos os produtos hospitalares com ltex e seus substitutos sem ltex; Preparar kits com material sem ltex e gerar protocolos de actuao; Promover programas de educao para os funcionrios do hospital; Identificar funcionrios e doentes com histria/risco de alergia ao ltex para que evitem o uso desse tipo de materiais; Limitar a utilizao de luvas e rever as indicaes para o seu uso; Reduzir o uso de luvas com p em detrimento das que o no tm; Registar todas as ocorrncias de casos suspeitos de alergia ao ltex. Pr-operatrio: Identificar histria de alergia ou risco de sensibilizao: Histria de reaco anafiltica; Espinha bfida, cirurgia reconstrutiva urolgica, cirurgias repetidas; Uso crnico de produtos com ltex; Profissionais da sade, especialmente com eczema ou atopia; Intolerncia a produtos baseados em ltex: bales, luvas, cateteres uretrais, preservativos; Alergia agentes com reaco cruzada (ex. frutos tropicais); Testes in vitro ou testes in vivo positivos. Enviar para consulta de alergologia e efectuar testes cutneos e de pesquisa de IgE a todos os doentes de risco ou com histria de sensibilizao/alergia ao ltex;
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Minimizar exposio de todos os doentes de risco: Coordenao entre equipa cirrgica, anestsica e enfermagem; Disponibilizar listas de produtos alternativos sem ltex; Carto identificativo durante o internamento (com aviso sobre a alergia e lista de produtos alternativos sem ltex); Ponderar pr-medicao com anti-histamnicos e corticides*; Sala do Bloco no usada nas 12 horas anteriores cirurgia (1 tempo); Sinalizar as reas perioperatrias: Alerta ltex: para doentes de risco sem evidncia de sinais ou sintomas; Alergia ao ltex: para doentes com ou sem factores de risco significativos, mas com histria confirmada de alergia ao ltex, sinais e sintomas. Intra-operatrio: A tcnica anestsica no deve ser influenciada pela existncia de alergia ao ltex. Utilizar material especfico sem ltex: Tocas sem elstico; Luvas; Tubos traqueais; Mscaras de polivinilclorido; Circuitos anestsicos (balo, vlvulas e tubos); Ventilador com o mnimo de ltex no seu interior (neoprene, silicone); Nebulizadores; Sondas nasogstricas; Cateteres ureterais; Mangas de presso arterial (ou cobrir); Elctrodos; Estetoscpios (ou cobrir); Ampolas de vidro com tampas previamente removidas; Seringas (vidro ou plstico sem ltex); Sistemas e prolongamentos ev; Adesivos e ligaduras. Remover ou cobrir com algodo todo o material com ltex da sala operatria, nomeadamente: Socos;
* O uso de medicao profilctica (anti-histamnicos, corticides) controverso mas h autores que defendem que a sua utilizao atenua as manifestaes iniciais de reaco alrgica.
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Rodas; Luvas de ltex; Drenos de ltex; Material de instrumentao com ltex; Bandas de conteno de borracha; Cateteres uretrais; Clampos de borracha; Adesivo com ltex; Ligaduras elsticas; Compressas com contraste. Assegurar a proximidade do carro de reanimao. Ps-operatrio: Identificar ficha clnica e quarto do doente com um aviso de alergia ao ltex.
Teraputica
Dermatite de contacto e alergia tipo IV: Remover agentes irritantes cutneos; Lavar com gua e sabo; Aplicar corticides tpicos para reduzir inflamao; Aplicar creme hidratante; Evitar reexposio; Avaliao por dermatologista; Realizar testes serolgicos para pesquisa de IgE ao ltex. Reaces tipo I Tratar de forma semelhante s outras reaces alrgicas (ver atrs); Iniciar pela remoo do factor desencadeante e pela limpeza da rea de contacto (com sabo e gua, se possvel); Utilizar anti-histamnicos (reaces moderadas respondem bem). Quando o sintoma predominante rinite, devem ser usados corticides nasais tpicos; Associar corticides ev aos anti-histamnicos, se surgir urticria local ou sistmica; Associar ainda oxignio, broncodilatadores e at intubao endotraqueal nas reaces mais graves com envolvimento das vias areas que possam necessitar de tratamento mais agressivo; Usar o protocolo formal de anafilaxia nos casos de choque anafiltico.
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Check-list 3
PRODUTOS SEM LTEX
DISPOSITIVO MDICO Luvas esterilizadas Campos e roupa cirrgicos (excepto gorros e calas) Balo ressuscitador manual Mscara respiratria facial Aparelho de anestesia e respectivos acessrios Linha de amostragem de gases Balo respiratrio insuflador Sistemas respiratrios (Circuitos anestsicos e tubos corrugados) Filtros respiratrios Filtro humidificador para cnula de traqueostoma Tubos traqueais Tubos duplo lmen Mscaras larngeas Silicone PVC Silicone Silicone Silicone COMPOSIO NOME COMERCIAL/FABRICANTE ProFeel - WRP Mlnycke Health Care
Paramdica Equipamentos mdicos, lda Respicheck - Intersurgical ADU da Datex-Ohmeda
Datex-Ohmeda Datex Ohmeda Standard Flextube Intersurgical (Circular, Bain, tubos corrugados) Datex-Ohmeda (Bain e Jackson Rees) Silicone Clear Therm Filter/HME - Intersusgical EdithTrach GE Healthcare
VentiSeal Flexicare Rschelit Rsch Teleflex Medical, SA I-Gel Intersurgical LMA Unique The Laringeal Mask Company Limited Shiley Tyco Healthcare
Cnula de traqueostomia e acessrios Tubo orofarngeo (Cnula de Guedel) Tubo nasofarngeo Sonda nasal de oxignio Cnulas nasais de oxigenao Mscara de Venturi Poliuretano PVC Polietileno
Intersurgical PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA Portex PharmaPlast Vygon Intersurgical IntAir Medical
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Check-list 3 (continuao)
PRODUTOS SEM LTEX
DISPOSITIVO MDICO Mscara nebulizadora Mscara de alta concentrao Mscara para traqueostomizados Cmara expansora Pea em T Cateteres venosos perifricos Cateteres arteriais perifricos Cateteres venosos centrais multi-lmen Agulhas de BSA Poliuretano Poliuterano COMPOSIO NOME COMERCIAL/FABRICANTE Venticare Flexicare Medical Intersurgical Intersurgical Smiths Medical Intersurgical Introcan da B Braun Vygon Arrow Spinocan da B Braun Perifix da B Braun BD Durasafe Plus, BD Medical Systems Espocan da B Braun PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA
Kit de anestesia epidural Kit de anestesia sequencial

Prolongamento standard Luer lock macho/fmea Rampa de 3 torneiras com Luer lock Torneira 3/4 vias (com os sem prolongamento) Obturador macho Luer lock Prolongamentos Regulador de caudal para perfuso ev Sistema perfusor de PCA Mangas para infuso sob presso Sistema de administrao de soros com filtro
PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA
PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA Leventon, Medicinlia PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA Infusable - Vital Signs, Inc Unifusor - Statcorp PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA
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PRODUTOS SEM LTEX
DISPOSITIVO MDICO Sistema de transvase COMPOSIO NOME COMERCIAL/FABRICANTE PMH- Produtos Mdicos Hospitalares, SA B Braun
Kit de monitorizao de presso fisiolgica com transdutor

Seringas
NIPRO Omnifix B Braun Oiginal verfusor B Braun Seringa vesical Weikang Tech Consulting Radilyte Polietileno Poliolefina Soro Fisiolgico e Lactato de Ringer da B Braun Voluven da Fresenius Kabi Saco Viaflo da Baxter Mdico Farmacutica, Lda Labesfal
Kit para colheita de sangue arterial

Frasco de solues parenterais
Frasco de solues injectveis de grande volume Cloreto de Sdio e gua para irrigao Aspirador Sonda de aspirao Cnula Yankauer, tubo e conexo
Polipropileno
Versol PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA Polivinil PVC Agyle da Kendall (Tyco Healyhcare) Rocha Neves, LDA PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA Vygon Rsch Brillant Rusch PMH Produtos Mdico Hospitalares, SA Dahlhausen OxyTip GE Healthcare Dura-Cuf Critikon Soft-Cuf Critikon BIS quatro Aspect Medical Systems TMS, PMH Produtos Mdicos Hospitalares, SA Ethicon Endo-Surgery, Inc Uni-graft K DV e Vascugraft PTFE da B Braun
Sondas gastroduodenais Silicone (tipo Levin) Cateteres ureterais Saco colector de urina Elctrodos ECG Oxmetro de pulso Mangas de presso arterial no invasiva Sonda de ndice bispectral Campo magntico Equipamento de endocirurgia Prteses vasculares Silicone
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PRODUTOS SEM LTEX
DISPOSITIVO MDICO Identificadores de vasos Electrocautrio Cateteres e trocartes torcicos Drenos e colectores de drenagem de ferida cirrgica Drenos e sistemas de drenagem torcica e ps-operatria Drenos e sistemas de aspirao Conexes para drenagens torcicas Sacos de drenagem Drain S Lixas Marcadores dermogrficos Adesivos Polister PVC PVC COMPOSIO NOME COMERCIAL/FABRICANTE Deron Dev-o-Loops da Kendal (Tyco Healthcare) LiNA PEN, Lina Medical Kendall Mallinckrodt Dahlhausen
Redax
H. R. Produtos Qumicos Lda Atrium Medical Corporation B Braun Covidien Purple Surgical Devon Kendall (Tyco Healthcare) Atrauman Hartmann Hudrofilm plus Hartmann Operfix Iberhospitex, SA Covaderm plus DeRoyal Blenderm 3M Tegaderm 3M 3M
Steri-strip
Polister
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13. Aspirao de Vmito

Contedo Consideraes Gerais Recomendaes de Jejum Diagnstico Teraputica
Consideraes Gerais
Definio
Sequncia de acontecimentos aps passagem de contedo gstrico da faringe para a traqueia. (Sndroma de Mendelsons descrito pela primeira vez em 1946 por Curtis Mendelson). Nas intervenes electivas em doentes sem factores de risco, a incidncia de pneumonia de aspirao inferior a 1/35.000. Assim, a preveno da aspirao de vmito no recomendada por rotina. No entanto, em situaes de risco elevado devemos prevenir a aspirao de vmito.
Factores de Risco
Os principais factores de risco para a aspirao de vmito relacionam-se com os seguintes factores: Estmago cheio, por jejum insuficiente ou atraso no esvaziamento gstrico. Presso gstrica aumentada, por ocluso intestinal, ascite, obesidade mrbida, cirurgia laparoscpica ou gravidez. Alterao do tnus do esfncter esofgico inferior. Ex.: refluxo gastroesofgico, hrnia do hiato, opiides perioperatrios, diabetes mellitus, intubao gstrica. Reduo dos reflexos protectores da via area, por anestesia tpica, traumatismo recente, alteraes neurolgicas.
Mtodos de Preveno
Para prevenir a aspirao de vmito e minimizar as suas consequncias importante: Reduzir o volume e acidez do contedo gstrico, promovendo jejum adequado, ansilise e, se indicado, administrao de frmacos procinticos e/ou anti-cidos (volume < 0,4ml/kg e pH > 2,5-3,5). Evitar anestesia geral. Utilizar tcnicas de induo de sequncia rpida/intubao vigil. Se intubao gstrica prvia: retirar a sonda at ao esfago.
Aspirao de Vmito
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Recomendaes de Jejum
As recomendaes quanto ingesto alimentar esto resumidas na tabela 26. Estas recomendaes: a) Aplicam-se a procedimentos electivos sob anestesia geral, regional ou sedao/analgesia (cuidados anestsicos monitorizados), em qualquer idade. b) No se aplicam a doentes com atraso de esvaziamento gstrico nem a grvidas em trabalho de parto. c) No garantem ausncia de risco. Devemos ter em conta a quantidade e o tipo de alimentos ingeridos. Os lquidos claros, ingeridos at 2 horas antes da anestesia, reduzem a acidez e promovem o esvaziamento gstrico, em doentes sem patologias que atrasem ou impeam esse esvaziamento. O contedo gstrico fica assim com menor volume e acidez do que em doentes com jejum prolongado, o que diminui a incidncia e as consequncias de uma possvel aspirao de vmito. Consideram-se lquidos claros a gua, sumos sem polpa, refrigerantes, ch e caf. O leite materno implica um perodo de jejum de 4 horas. Para uma refeio ligeira (ex.: torradas + lquidos claros) o jejum aconselhado de 6 horas. O leite de vaca e as frmulas para lactentes so considerados como os alimentos slidos: exigem 6 horas de jejum, se em pequena quantidade. Se consumidos em abundncia a sua digesto assemelha-se das gorduras e da carne. Este tipo de refeies prolonga o tempo de esvaziamento gstrico, necessitando de um perodo de abstinncia alimentar de 8 horas. Tabela 26 TEMPOS DE JEJUM A ADOPTAR PARA GARANTIA DE ESVAZIAMENTO GSTRICO
Material Ingerido Lquidos claros (gua, sumos s/ polpa, refrigerantes, ch, caf) Leite materno Refeio ligeira ou leite no materno Gorduras ou carne Jejum Mnimo (h)
2 4 6 8
Bloqueio Farmacolgico da Secreo Gstrica cida

O bloqueio farmacolgico da secreo gstrica cida (tabela 27) no recomendado por rotina mas, apenas em doentes ou situaes de risco.
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Aspirao de Vmito
A metoclopramida interfere com os receptores da dopamina, estimulando a motilidade gastrointestinal, e simultaneamente aumenta o tnus do esfncter esofgico inferior. Podemos bloquear a secreo gstrica cida por meio de inibidores da bomba de protes, como o omeprazol ou o pantoprazol, ou de anti-histamnicos. Entre os anti-histamnicos, preferimos a ranitidina cimetidina por ter menor tempo de latncia, maior durao do perodo de proteco, menos efeitos secundrios e menos interaces medicamentosas do que esta. Os anti-cidos no particulados, como o citrato de sdio, o bicarbonato de sdio ou o trisilicato de magnsio, tamponam a acidez mas aumentam o volume gstrico e podem causar nuseas, pelo que devem ser associados metoclopramida. No devemos usar anti-cidos particulados, pois potenciam um aumento de gravidade das leses em caso de aspirao. Quanto aos anticolinrgicos, no foi provado qualquer benefcio nesta situao, portanto no se devem administrar. Tabela 27 BLOQUEIO FARMACOLGICO DA SECREO GSTRICA CIDA
Estimulao da motilidade gastrointestinal Bloqueio da secreo gstrica cida Metoclopramida (10 mg po/im/ev) Omeprazol (40 mg po na vspera e manh da cirurgia) Pantoprazol (40 mg po ou ev lento) Ranitidina (150 mg po ou 50 mg im/ev lento) Citrato de sdio (15 a 30 mg po)
Anti-cidos
Diagnstico
A aspirao de vmito manifesta-se inicialmente por taquipneia e taquicardia. Poder haver alteraes da auscultao pulmonar, nomeadamente sibilos ou crepitaes, reduo da compliance pulmonar e da saturao perifrica de O2. A gasimetria revela hipoxemia, hipercapnia e acidose respiratria. O aspirado traqueal pode ser cido, mas a ausncia de acidez no invalida o diagnstico. A radiografia do trax poder mostrar um padro infiltrativo difuso, mais evidente no lobo inferior direito. No entanto, estas alteraes surgem frequentemente aps a fase aguda. A realizao de broncoscopia pode auxiliar o diagnstico.
Aspirao de Vmito
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O diagnstico diferencial deve fazer-se com as seguintes patologias: Edema Pulmonar Embolia ARDS
Teraputica
A actuao imediata consiste em minimizar a aspirao subsequente, posicionando o doente em proclive, aspirando a oro e a nasofaringe e protegendo a via area. Posteriormente, ventilar o doente com O2 a 100% e, se necessrio, considerar a ventilao com CPAP. Esvaziar tambm o estmago.
Actuao
Doente consciente ou semi-consciente: aspirar a oro e nasofaringe. Inconsciente com respirao espontnea: pressionar a cricide (excepto se houver vmito activo, pois pode provocar rasgadura do esfago) e colocar o doente em posio lateral de segurana. Se indicadas a aspirao traqueal e ventilao artificial, proceder a intubao traqueal. Inconsciente e sem respirao espontnea: intubao traqueal imediata e ventilao artificial. Tratar como inalao de corpo estranho: minimizar a ventilao com presso positiva at aspirar o tubo e a via area e o aspirado estar lmpido. Se a saturao perifrica de O2 for inferior a 90% com O2 a 100%, pode haver obstruo por material slido. Considerar ento a realizao de broncoscopia flexvel ou rgida e lavagem brnquica com soro fisiolgico. Contactar a UCI e preparar o transporte do doente.
Outras consideraes
As alteraes fisiopatolgicas dependem da composio do aspirado. Se o aspirado gstrico estiver tamponado at pH 7, a pneumonia menos grave. No entanto, material slido pode provocar inflamao prolongada, mesmo com pH neutro. O sangue, embora indesejvel, bem tolerado na via area. A corticoterapia controversa: reduz a resposta inflamatria precoce, mas interfere com a resposta imune. Na prtica, no altera o prognstico. A antibioterapia deve ser reservada para teraputica de infeces secundrias. No deve ser utilizada profilacticamente, excepto se o aspirado estiver infectado.
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Aspirao de Vmito
14. Hipertermia Maligna

Contedo Consideraes Gerais Abordagem Anestsica do Doente Susceptvel a Hipertermia Maligna Tratamento da Hipertermia Maligna
Consideraes Gerais
A Hipertermia Maligna (HM) uma doena farmacogentica do msculo esqueltico, potencialmente fatal, caracterizada por uma resposta hipermetablica aps exposio a agentes desencadeantes (anestsicos inalatrios e relaxantes musculares despolarizantes), em indivduos susceptveis. A incidncia exacta desconhecida, estando estimada entre 1:15000 (crianas e adolescentes) e 1:50000-150000 (adultos). A susceptibilidade HM conferida por alteraes geneticamente determinadas em receptores que controlam a homeostase do clcio na clula muscular (transmisso autossmica dominante). O defeito associado HM interfere com a recaptao do clcio intra-celular, impossibilitando o relaxamento muscular aps a exposio a agente(s) desencadeante(s). A acumulao do clcio leva a rigidez muscular e a uma cascata de reaces hipermetablicas que resultam na produo de calor, produo de CO2 e depleco de oxignio. A eventual morte celular e rabdomilise causam acidose metablica, hipercaliemia e libertao de mioglobina. No existem sinais clnicos especficos que identifiquem o incio da HM. As manifestaes mais precoces so consistentes com o incio de um estado hipermetablico - taquicardia, hipertenso arterial e hipercapnia (um dos indicadores mais sensveis). A hipertermia um sinal inconsistente e frequentemente tardio. A rigidez muscular (apesar do uso de relaxantes musculares) considerada um indicador especfico de HM quando outros sinais esto presentes. Da avaliao laboratorial salientam-se as alteraes decorrentes da rabdomilise e a acidose respiratria e metablica. A insuficincia renal aguda e a coagulao intravascular disseminada so complicaes esperadas. O tratamento da HM tem por objectivo terminar o episdio e tratar as complicaes. O dantroleno sdico considerado o tratamento especfico da HM, pelo que a sua disponibilidade deve estar assegurada em todas as instituies onde seja administrada anestesia geral. Na nossa instituio esto disponveis os meios para abordagem quer do episdio agudo de HM, quer do doente com susceptibilidade ou suspeita de susceptibilidade HM - monitorizao adequada, protocolo de actuao escrito,
Hipertermia Maligna
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Kit de material e frmacos para abordagem da crise, meios para arrefecimento corporal, laboratrio de anlises clnicas, servio de hemoterapia e Unidade de Cuidados Intensivos.
Existe um modelo de consentimento informado escrito, dirigido aos doentes cuja avaliao pr-anestsica detecte suspeita/risco de susceptibilidade a HM - episdio prvio sugestivo, antecedentes de HM em familiares de 1 grau, patologia associada como miopatia do core central (nica miopatia com ligao gentica HM) ou susceptibilidade confirmada a HM (por teste de contractura cafena-halotano em tecido muscular fresco). Por dificuldade na realizao pr-operatria em tempo til do teste de contractura cafena-halotano, consideramos, para efeitos de abordagem anestsica, os doentes com suspeita/risco de susceptibilidade a HM como susceptveis a HM.
Abordagem Anestsica do Doente Susceptvel a Hipertermia Maligna

Os doentes com susceptibilidade HM so frequentemente anestesiados sem problemas. A abordagem anestsica focada na preparao do Bloco Operatrio (tabela 28) de forma a evitar a exposio acidental a agentes desencadeantes e a garantir os meios necessrios para a abordagem da crise de HM (caso ocorra), no uso de tcnicas anestsicas seguras e na vigilncia ps-operatria. Tabela 28 HM: PREPARAO DO BLOCO OPERATRIO
MEDIDAS PARA EVITAR A EXPOSIO ACIDENTAL A AGENTES DESENCADEANTES Marcao da cirurgia para 1 tempo da manh. Encerramento da sala durante a noite anterior. Preparao do ventilador: 1. Remoo dos vaporizadores da sala ou sinalizao de forma a evitar o seu uso no intencional; 2. Substituio do sistema de absoro de CO2 (cal sodada) e lavagem do aparelho de anestesia com oxignio a 10 l/min durante 20 minutos; 3. Substituio das traqueias do ventilador por traqueias novas ou descartveis; 4. Verificao da ausncia de agentes volteis no circuito anestsico, pela anlise do gs expirado. Contacto com o servio de sade ocupacional para informao sobre o doseamento de agentes volteis na sala operatria naquele momento.
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Hipertermia Maligna
Tabela 28 (continuao) HM: PREPARAO DO BLOCO OPERATRIO

VERIFICAO DOS MEIOS PARA ABORDAGEM DA CRISE DE HM Verificao do protocolo de tratamento da HM. Verificao do material e frmacos - Kit para HM (Verificar quantidade e prazo de validade do Dantroleno!). Garantir a disponibilidade imediata de gelo e soros gelados. Garantir a disponibilidade de vaga em UCI. OPES TCNICAS [ABORDAGEM ANESTSICA SEGURA] 1. Anestesia geral endovenosa pura (sem agentes desencadeantes) ou com inalao de mistura de O2 com N2O. 2. Anestesia regional. 3. Anestesia local com sedao. VIGILNCIA PS OPERATRIA EM UCI mnimo 6 horas
Tratamento da Hipertermia Maligna

O nosso plano de actuao perante a suspeita de um episdio de HM iniciado pelo pedido de ajuda adicional, de forma a serem garantidos os recursos humanos necessrios e pelo pedido e accionamento do protocolo escrito. tambm pedido para a sala o Kit preparado para abordagem da HM, existente no Bloco Operatrio, assim como a disponibilizao de gelo. Recursos Humanos (funes principais) Anestesista 1 (Anestesista da Sala): Accionamento e coordenao do plano de actuao. Verificao das check-list. Enfermeiro 1 (Enfermeiro de Anestesia da Sala): Apoio ao Anestesista 1. Interveno prioritria no ventilador, com substituio das traqueias e do sistema de absoro de CO2. Preparao e administrao de frmacos. Anestesista 2 (Anestesista do Servio de Urgncia ou o elemento mais disponvel do Servio. Nas situaes programadas, previamente escalado): Apoio tcnico ao Anestesista 1. Linha arterial e, se necessrio, cateterizao venosa central. Enfermeiro 2 (Elemento de enfermagem mais disponvel. Nas situaes programadas, previamente escalado): Manobras de arrefecimento e apoio execuo das tcnicas invasivas. Eventualmente, em situao de urgncia, preparao do dantroleno sdico.
Hipertermia Maligna
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Enfermeiro 3 (A recrutar com carcter de emergncia ao sector que o puder dispensar. Nas situaes programadas, previamente escalado): Como funo principal, a preparao e administrao do dantroleno sdico. Auxiliar 1:: Circulao dentro do Bloco Operatrio. Auxiliar 2: Circulao entre o Bloco Operatrio e outros servios. Medidas iniciais (tabela 30) 1. Pedir ajuda e informar o cirurgio da suspeita de HM 2. Pedir o kit da HM, os procedimentos e check-list de abordagem da doena 3. Interromper agentes halogenados e succinilcolina. Imediata substituio das traqueias e do sistema de absoro de CO2 4. Hiperventilar com O2 a 100% a fluxos > 10 l/min 5. Mudar a tcnica anestsica de forma a assegurar a inconscincia, caso a cirurgia esteja em curso 6. Monitorizar a temperatura central (esofgica ou nasofarngea) 7. Dissolver o Dantroleno Sdico (cada ampola de 20 mg em 60 ml de gua destilada) 8. Administrar rapidamente a 1 dose de Dantroleno (2,5 mg/Kg). Repetir at o EtCO2 diminuir. (Poder ser necessrio atingir a dose mxima diria de 10 mg/Kg). Se NO OCORRER uma resposta evidente dentro de poucos minutos, considerar outras hipteses diagnsticas 9. Assegurar vias endovenosas adicionais (considerar cateterizao venosa central) 10. Introduzir um catter arterial 11. Algaliar Iniciar medidas de Arrefecimento (at < 38C) 1. Diminuir a temperatura no Bloco Operatrio 2. Suspender eventuais medidas de aquecimento 3. Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento que evite queimaduras 4. Instituir lavagens com soro frio (gstrica, vesical, da ferida operatria) Estudo Laboratorial 1. Gasimetria arterial 2. Electrlitos 3. Estudo da coagulao
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Hipertermia Maligna
4. Hemograma 5. Creatina Kinase 6. Mioglobina 7. Lactato 8. Urina Tipo II 9. Mioglobinria Tratamento das Complicaes 1. Acidose Metablica: Bicarbonato de Sdio 1-2 mEq/Kg. Titular at normalizao do pH 2. Hipercaliemia: Hiperventilao, cloreto de clcio 10 mg/Kg ou gluconato de clcio 10-50 mg/Kg; Insulina, 0,15 unidades/Kg acompanhadas de 1,5 ml/Kg de glicose 30% 3. Arritmias ventriculares: protocolos de SAV (NO USAR bloqueadores dos canais de clcio: risco de PCR) 4. Rabdomilise: Diurese com furosemida. Alcalinizao da urina com bicarbonato de sdio. Hidratao agressiva Abordagem de seguimento Planeamento da transferncia para UCI Dantroleno 1 mg/Kg 6/6 h durante 36 h (ou mais, se sintomatologia persistente) Avaliao laboratorial seriada 6/6 h Continuao do tratamento agressivo da hipertermia, acidose, hipercaliemia e mioglobinria. Avaliao da glicemia cada 1-2 h se foi administrada insulina Manuteno de dbito urinrio > 2 ml/Kg Esclarecimento da famlia Certeza do diagnstico: apenas com biopsia muscular teste de contractura induzida por cafena-halotano. No se efectua na Pennsula Ibrica
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Check-list 4 KIT PARA ABORDAGEM DA HIPERTERMIA MALIGNA

A EXISTIR PERMANENTEMENTE NO BLOCO OPERATRIO Frmacos
Dantroleno - 20 x 20 mg gua destilada 2 x 1000 ml Bicarbonato de sdio 8.4% - 2 x 100ml Furosemida 8 x 20 mg Dx. 30% 10 x 20 ml Cloreto clcio 7% 3 x 10 ml Insulina de aco rpida 100 UI Lidocana 3 x 100 mg
Material
Traqueias descartveis 1 x Cal sodada 1 x Soros gelados SF 3 x 1000 ml Seringas 5 x 60 ml Catteres venosos 16G, 18G, 20G e 22G Sondas nasogstricas Material para algaliao (alglia 3 vias) Urine meter Sondas rectais Seringas de irrigao 3 x Sacos para gelo
Material de monitorizao
Termmetro esofgico ou rectal Kit de cateterizao venosa central e PVC Kit de linha arterial Transdutores
Material de avaliao analtica e administrao de insulina

Seringas de gasimetria 6x e seringas de insulina 2 x Tubos hemograma, bioqumica e estudo da coagulao 2 x Frasco para anlise de urina
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Hipertermia Maligna
Tabela 29 AGENTES DESENCADEANTES E FRMACOS SEGUROS

AGENTES DESENCADEANTES Todos os anestsicos volteis Succinilcolina FRMACOS SEGUROS Adrenalina Anestsicos Locais Alfatesin Aminas vasoactivas Antibiticos Antihistamnicos Antipirticos Atracrio Barbitricos Benzodiazepinas Cisatracrio Droperidol Etomidato Ketamina Noradrenalina Opides Pancurnio Propofol Propanolol Protxido de Azoto Rocurnio Vecurnio
Check-list 5
RECRUTAMENTO E FUNES DA EQUIPA DE APOIO AO ANESTESISTA
Anestesista 1 (Anestesista da Sala):: Accionamento e coordenao do plano de actuao. Verificao dos check-list. Enfermeiro 1 (Enfermeiro de Anestesia da Sala):: Apoio ao Anestesista 1. Interveno priori tria no ventilador, com substituio das traqueias e do sistema de absoro de CO2. Preparao e administrao de frmacos. Anestesista 2 (Anestesista do Servio de Urgncia ou o elemento mais disponvel do Servio. Nas situaes programadas, previamente escalado):: Apoio tcnico permanente ao Anestesista 1. Linha arterial e, se necessrio, cateterizao venosa central. Enfermeiro 2 (Elemento de enfermagem mais disponvel. Nas situaes programadas, previamente escalado):: Manobras de arrefecimento e apoio execuo das tcnicas invasivas. Eventualmente, em situao de urgncia, preparao do dantroleno sdico. Enfermeiro 3 (A recrutar com carcter de emergncia ao sector que o puder dispensar. Nas situaes programadas, previamente escalado):: Como funo principal, a preparao e administrao do dantroleno sdico. Auxiliar 1:: Circulao dentro do Bloco Operatrio. Auxiliar 2:: Circulao entre o Bloco Operatrio e outros servios.
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Tabela 30 ACTUAO IMEDIATA NA HIPERTERMIA MALIGNA

Medidas iniciais 1. Pedir ajuda e informar o cirurgio da suspeita de HM. 2. Pedir o kit da HM, os procedimentos e check-list de abordagem da doena. 3. Interromper agentes halogenados e succinilcolina. Imediata substituio das traqueias e do sistema de absoro de CO2. 4. Hiperventilar com O2 a 100% a fluxos > 10 l/min. 5. Mudar a tcnica anestsica de forma a assegurar a inconscincia, caso a cirurgia esteja em curso. 6. Monitorizar a temperatura central (esofgica, nasofarngea). 7. Dissolver o Dantroleno Sdico (cada ampola-20 mg em 60 ml de gua destilada). 8. Administrar rapidamente a 1 dose de Dantroleno (2,5 mg/Kg). Repetir at o ETCO2 diminuir. (Poder ser necessrio atingir a dose mxima diria de 10 mg/Kg). Se NO OCORRER uma resposta evidente dentro de poucos minutos, considerar outras hipteses diagnsticas. 9. Assegurar vias endovenosas adicionais (considerar cateterizao venosa central). 10. Introduzir um catter arterial. 11. Algaliar. Medidas de Arrefecimento (at < 38 C) Diminuir a temperatura no Bloco Operatrio. Suspender eventuais medidas de aquecimento. Colocar gelo em contacto com o doente, utilizando revestimento que evite queimaduras. Instituir lavagens com soro frio (gstrica, vesical, da ferida operatria). Estudo Laboratorial Gasimetria arterial Electrlitos Estudo da coagulao Hemograma CPK Mioglobina Lactato Urina Tipo II Mioglobinria
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Hipertermia Maligna
Anexo 7 MODELO DE CONSENTIMENTO INFORMADO APROVADO NO IPOLFG EPE

CONSENTIMENTO INFORMADO Eu, , com nmero de observao do Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil EPE, tendo necessidade de ser submetido, sob anestesia geral, a interveno cirrgica de , fui informado pelo Dr. , Anestesiologista, acerca da minha situao clnica, aps Consulta de Anestesiologia onde fui observado e relatei a minha histria clnica. Face descrio que fiz e observao a que fui submetido, o referido clnico informou-me que existe probabilidade de padecer de uma doena gentica denominada Hipertermia Maligna, devida a uma anomalia na regulao do clcio intracelular do msculo esqueltico. A doena pode manifestar-se quando essas clulas so submetidas a stress, como o induzido por alguns agentes anestsicos gerais de uso comum, sendo caracterizada por uma resposta bioqumica em cadeia na musculatura dos doentes susceptveis, em que os sinais mais habituais incluem taquicardia (aumento da frequncia cardaca), um grande aumento do metabolismo basal, rigidez muscular e/ou febre (que pode superar os 43 C), sendo que as complicaes mais graves incluem paragem cardaca, leso cerebral, hemorragia interna ou falncia de outros rgos ou sistemas, podendo a morte ocorrer na sequncia de colapso cardiovascular, quase sempre associado elevao do potssio pela destruio muscular que ocorre na manifestao aguda da doena. Perante tal suspeita, impor-se-ia tomar as medidas necessrias com vista confirmao da doena e que passariam por uma biopsia muscular de um msculo da coxa, com exciso de cerca de 2 gramas de massa muscular e imediata exposio a uma mistura de cafena-halotano. Foi-me igualmente explicado que este exame apenas pode ser efectuado em 30 Centros em todo o mundo, no existindo nenhum na Pennsula Ibrica, pelo que optei pela no realizao do mesmo, devendo considerar-se como se efectivamente padecesse de Hipertermia Maligna, obrigando assim a que, durante a interveno cirrgica, sejam adoptadas as teraputicas e medidas de suporte necessrias profilaxia e tratamento das manifestaes da doena, caso se verifiquem, incluindo a utilizao de um medicamento considerado indispensvel para o efeito dantroleno sdico injectvel existente nesta Instituio. Todas as manifestaes acima descritas me foram explicadas em pormenor, tendo ficado consciente que, quando a crise se desencadeia, mesmo nos casos em que tenha sido correctamente tratada, a Hipertermia Maligna poder causar a morte. Assim sendo e esclarecido da existncia neste Hospital de todas as condies necessrias para uma actuao profiltica e teraputica da Hipertermia Maligna, dou o meu consentimento livre e informado para que me seja efectuada a cirurgia de , bem como os tratamentos propostos que so os seguintes: Anestesia Geral e Analgesia Ps-Operatria com frmacos considerados seguros do ponto de vista do desencadeamento de uma crise de Hipertermia Maligna. Todos os procedimentos considerados convenientes para o tratamento de uma eventual crise, incluindo administrao ev de dantroleno sdico, infuso de soros frios, controlos analticos seriados do sangue e gases expirados, ventilao assistida e internamento em UCI se o mesmo vier a justificar-se. Assinatura do doente: Data:
Confirm ao Mdica: Confirmo que expliquei ao doente a sua situao clnica, os riscos decorrentes da interveno cirr gica a que vai ser submetido quer em termos gerais, quer face ao que antecede, tendo proposto a realizao dos exames e teraputicas adequadas ao supra identificado. Assinatura do Mdico: Vinheta: Data:
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PARTE IV
Outros Procedimentos em Anestesia Clnica
Antiagregantes plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia
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15. Antiagregantes plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia

Contedo Introduo Antiagregantes plaquetrios Anticoagulantes Concluses
Introduo
frequente que os doentes que vo ser submetidos a uma interveno cirrgica se encontrem sob a aco de diversos frmacos, incluindo anti-inflamatrios no esterides (AINE), antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes, prescritos de forma regular. Alguns destes frmacos alteram a funo plaquetria, aumentando o risco de ocorrncia de hematoma epidural/espinhal, tendo por isso implicaes na conduta anestsica. O hematoma espinhal, definido como uma hemorragia sintomtica do neuroeixo, com compresso da medula espinhal/razes nervosas, uma complicao rara mas potencialmente catastrfica da anestesia espinhal/epidural. A incidncia calculada de hematoma espinhal de aproximadamente 1/150.000 bloqueios epidurais e 1/220.000 bloqueios subaracnoideus. Os sintomas neurolgicos dos raros casos descritos incluem bloqueio sensitivo ou motor progressivo e disfuno intestinal/vesical, tendo a isquemia medular maior hiptese de ser reversvel se for realizada laminectomia at oito horas aps o incio da disfuno neurolgica. A necessidade de um diagnstico precoce e interveno rpida assim primordial. Vrios grupos de trabalho, provenientes das Sociedades Americana e Europeia de Anestesia Regional, Sociedades Alem, Austraca, Belga, Holandesa, Francesa e Escandinava de Anestesiologia e Cuidados Intensivos e um Frum Espanhol de Consenso, tm recomendaes publicadas relativas a frmacos que alteram a hemostase e tcnicas anestsicas regionais.A Sociedade Portuguesa de Anestesiologia publicou tambm em Junho de 2007 um conjunto de recomendaes sobre esta matria. Este texto faz uma breve reviso sobre o tema, sendo apresentados os procedimentos adoptados no Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa.
Antiagregantes Plaquetrios
Definies e mecanismos de aco
Antiagregantes plaquetrios: frmacos que actuam sobre a funo plaquetria, especialmente a activao e agregao.
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Grupos de antiagregantes plaquetrios: AINE, tienopiridinas (ticlopidina e clopidogrel) e antagonistas dos receptores da glicoprotena plaquetria IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida e tirofibano).
AINE Os AINE inibem a enzima ciclo-oxigenase (COX), impedindo a sntese de tromboxano A2, um potente indutor da agregao plaquetria. A COX existe em duas formas, 1 e 2; a COX-1 regula mecanismos constitutivos, sendo responsvel pela produo de prostaglandinas, envolvidas em funes de manuteno celular. A COX-2 um mediador de dor e inflamao. O cido acetilsaliclico (AAS) um inibidor irreversvel da COX, alterando a funo plaquetria durante 7-10 dias, a semi-vida normal das plaquetas. No entanto, formam-se diariamente plaquetas novas, no afectadas pelo AAS, quando o efeito do frmaco j desapareceu. Aps 2-3 dias h suficientes plaquetas novas, funcionantes, para uma normal hemostase primria. A generalidade dos AINE altera a funo plaquetria de forma reversvel e de acordo com a durao de aco de cada frmaco (habitualmente 1 a 3 dias). O grupo dos inibidores selectivos da COX-2, mais recente, tem aco antiinflamatria, sem causar disfuno plaquetria, uma vez que a COX-2 no expressa nas plaquetas. Tienopiridinas (ticlopidina e clopidogrel) Inibem a agregao plaquetria causada pela adenosina difosfato (ADP). Estes fmacos so utilizados na preveno de fenmenos tromboemblicos cerebrovasculares. Antagonistas dos receptores da glicoprotena IIb/IIIa (abciximab, eptifibatida e tirofibano) Inibem a agregao plaquetria interferindo na ligao plaqueta-fibrinognio e plaqueta-factor de von Willebrand. So utilizados na teraputica de sndromes coronrios agudos, em co-administrao com cido acetilsaliclico e heparina.
Avaliao de eficcia
No existe actualmente um teste de funo plaquetria universalmente aceite, que permita guiar a teraputica com antiagregantes plaquetrios, no existindo correlao clnica entre um tempo de hemorragia normal e risco cirrgico de hemorragia. Por este motivo, deve considerar-se que todos os doentes sob teraputica antiagregante plaquetria apresentam funo plaquetria alterada. de salientar a importncia da avaliao clnica pr-operatria, identificando factores pr-hemorrgicos (nomeadamente hemorragia/equimoses/hematomas fceis, sexo feminino, idade avanada).
Risco hemorrgico
O risco peri-operatrio de hemorragia em doentes sob teraputica antiagregante varivel e dependente do procedimento cirrgico. A maioria dos
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a Antiagregantes plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia
estudos relata, quanto muito, um discreto aumento, clinicamente irrelevante, da hemorragia peri-operatria em doentes sob teraputica com AAS em dose antiagregante (70-160mg/dia). As excepes, em que o risco hemorrgico associado manuteno da teraputica com AAS parece ser mais significativo, so as cirurgias intracranianas e as prostatectomias transuretrais. A deciso de suspender ou no o AAS deve ponderar o risco/benefcio de tal actuao, devendo este ser suspenso se o risco hemorrgico e as suas sequelas forem mais graves do que o risco cardiovascular associado suspenso (enfarte agudo do miocrdio, acidente vascular cerebral, ocluso vascular perifrica ou morte). As principais indicaes da teraputica com AAS em dose antiagregantes so a preveno primria (profilaxia em doentes com risco trombtico arterial, mas sem antecedentes da EAM, angor ou AVC) e a preveno secundria (ou seja, preveno da recidiva de evento trombtico em doentes com EAM, angor ou AVC prvio). Os doentes sob preveno secundria tm um risco elevado de recorrncia de EAM ou AVC, podendo este risco ser agravado pelo efeito rebound nas plaquetas, aps a suspenso do AAS. Assim: Em doentes sob teraputica com AAS para preveno secundria: manter AAS at vspera da cirurgia e do bloqueio do neuroeixo previsto. Reiniciar AAS assim que possvel, aps a cirurgia. Em doentes sob teraputica com AAS para preveno primria de eventos trombticos arteriais: suspender o AAS pelo menos 3 dias antes da cirurgia e do bloqueio do neuroeixo/manipulao de catter. Em doentes sob teraputica com AAS em doses elevadas (>1g/dia, ou seja, dose analgsica ou anti-inflamatria): aguardar 7 dias entre a ltima toma de AAS e o bloqueio do neuroeixo.
Bloqueios do neuroeixo
Os frmacos mais recentes, as tienopiridinas e os antagonistas dos receptores da glicoprotena IIb/IIIa, apresentam um risco desconhecido de ocorrncia de hematoma espinhal. Assim, recomenda-se a sua suspenso antes da realizao de um bloqueio do neuroeixo, de acordo com a farmacocintica: 10 dias antes no caso da ticlopidina e 7 dias antes para o clopidogrel. As associaes de antiagregantes plaquetrios no foram ainda estudadas de forma sistemtica, podendo aumentar o risco de complicaes hemorrgicas; deve ser adoptada uma atitude cautelosa. A mesma atitude deve ser tomada em presena da associao de antiagregantes plaquetrios e outras formas de anticoagulao.
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Anticoagulantes
Definies e mecanismos de aco
Heparina no fraccionada (HNF) A HNF une-se antitrombina III, aumentando a sua actividade inibitria sobre os factores de coagulao IIa, Xa e IXa. O efeito de aco da HNF pode ser imediato (no caso da administrao endovenosa) ou ter incio 1 a 2 horas aps ser administrada (se for utilizada por via subcutnea). Tem uma semi-vida varivel (1-1,5 horas), sendo a relao de inibio anti Xa/IIa de 1:1). Heparinas de baixo peso molecular (HBPM) So, actualmente, a forma mais utilizada de profilaxia tromboemblica nos doentes de risco moderado/elevado. Tm essencialmente um efeito anti-Xa (embora possuam tambm um efeito anti IIa, maior ou menor, dependendo da HBPM especfica utilizada; a relao de inibio anti Xa/IIa varia assim de 2:1 a 8:1). Fondaparinux um inibidor sinttico do factor Xa, sendo um anticoagulante de aco intermdia; possui uma semi-vida de 15-18 horas. Anticoagulantes orais (AO) Os AO so antagonistas da vitamina K, inibindo a carboxilao dos factores de coagulao desta dependentes (II, VII, IX e X); tm um efeito anticoagulante de longa durao. A semi-vida dos vrios factores de coagulao inibidos pelos AO diferente entre si.
Avaliao de efeito anticoagulante

Contrariamente aos antiagregantes plaquetrios, o efeito dos anticoagulantes passvel de fcil medio: HNF O efeito anticoagulante da HNF mede-se atravs do tempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), considerando-se como teraputico um nvel de aPTT 1,5 - 2 vezes o valor basal de aPTT. O seu efeito anticoagulante totalmente revertido pelo sulfato de protamina. HBPM Possuem um perfil farmacocintico mais previsvel que o da HNF. O aPTT no alterado pelas HBPM. , no entanto, possvel monitorizar as HBPM em dose teraputica, medindo os nveis de anti-Xa (4 horas aps a administrao prvia). Se a HBPM for utilizada em dose profilctica no se recomenda a monitorizao dos nveis de anti-Xa. O seu efeito apenas parcialmente revertido pelo sulfato de protamina. Fondaparinux Monitorizao possvel atravs do efeito anti-Xa, no existindo, no entanto, nveis teraputicos alvo propostos. O efeito do fondaparinux revertido atravs de plasma fresco. AO O seu efeito monitorizado atravs do valor de INR (sendo de referir que este , no entanto, mais sensvel actividade dos factores VII e X do que
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do factor II). Aps interrupo da teraputica com varfarina so necessrios 3-5 dias para que o valor de INR volte ao normal, considerando-se aceitveis valores inferiores a 1.5. A reverso do efeito da varfarina pode obter-se atravs de plasma fresco, concentrados de complexo protrombnico ou factor VII recombinante e vitamina K.
Bloqueio do neuroeixo
As recomendaes internacionais existentes sobre a realizao de bloqueios do neuroeixo em doentes submetidos a anticoagulao e antiagregao, acima referidas, so essencialmente sobreponveis entre si. So reproduzidas neste texto, sob a forma de tabela, as normas da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (2007). de salientar a importncia primordial da relao entre o tempo da realizao do bloqueio, o da colocao/remoo de cateter e o horrio de administrao dos frmacos. No se recomenda a realizao de bloqueios do neuroeixo em doentes sob teraputica fibrinoltica, dada a escassez de dados existentes. O incio da teraputica fibrinoltica, nestes casos, est desaconselhado nos 10 dias aps o bloqueio do neuroeixo.
Bloqueios perifricos
As guidelines actuais incidem geralmente apenas sobre bloqueios do neuroeixo, no se referindo aos bloqueios perifricos (excepo feita s elaboradas pelas sociedades Alem, Austraca e Portuguesa). Considera-se neste texto que as recomendaes sobre bloqueios do neuroeixo se aplicam a todas as tcnicas regionais.
Concluses
Os frmacos antiagregantes plaquetrios e anticoagulantes disponveis tm vindo a aumentar e o nmero progressivamente maior de doentes sob este tipo de teraputica propostos para cirurgia confronta o anestesista com a necessidade de ponderar a relao risco-benefcio da anestesia regional nestas circunstncias. Adoptmos as recomendaes da SPA sobre antiagregao e anticoagulao em bloqueios do neuroeixo, coincidentes com a maioria da literatura disponvel, e de acordo com a evidncia cientfica disponvel de momento. Assim, no suspendemos o AAS e AINE antes da realizao de um bloqueio do neuroeixo, mas fazmo-lo 10 dias antes no caso da ticlopidina, 7 dias antes para o clopidogrel e 8-48 horas antes para os inibidores das GP IIb/IIIa.
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Em situaes de excepo, a SPA recomenda os seguintes intervalos de segurana: 24-36 horas entre o fibrinoltico e o bloqueio; 24 horas entre a retirada do cateter e o fibrinoltico; mais de 4 horas entre o bloqueio (puno nica no traumtica)/ou retirada de cateter e o fibrinoltico. Recomenda-se ainda uma apertada vigilncia neurolgica, de 2/2 horas, pelo menos durante 24 horas. Quanto aos anticoagulantes, seguimos os tempos de segurana - relativos execuo de bloqueio, incio de anticoagulao aps bloqueio, remoo de cateter sob medicao anticoagulante e incio de anticoagulao aps remoo de cateter preconizados pela SPA. Incluem-se duas tabelas com os antiagregantes plaquetrios existentes em Portugal e as recomendaes da SPA relativas a anticoagulao e bloqueios do neuroeixo (onde se inclui a antiagregao). Tabela 31 ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS EXISTENTES EM PORTUGAL
DCI Nome do Medicamento Tempo de suspenso necessrio, anterior cirurgia
24-48 horas Suspenso no necessria Suspenso no necessria
Abciximab* Acetilsalicilato de lisina cido acetilsaliclico
Uso exclusivo hospitalar Acetilsalicilato de lisina MG (Labesfal), Aspegic cido acetilsaliclico MG (Ratiopharm), Aspirina, Cartia, Tromalyt Aggrenox Plavix Persantin Uso exclusivo hospitalar Uso exclusivo hospitalar Ibustrin Aplaket, Plaquetal, Ticlodix, Ticlopidina MG (Alter, Betlife, Bluepharma, Ciclum, Cinfa, Farmoz, Generis, Jaba, Klopidin, Labesfal, Merck, Movin, Ratiopharm, Sandoz, Ticlopat, Tolife, Trombopat,Wintrop), Tyclid Uso exclusivo hospitalar Triflusal Alter, Tecnosal
cido acetilsaliclico + Dipiridamol Clopidogrel Dipiridamol Eptifibatida* Iloprost Indobufeno Ticlopidina
Suspenso no necessria 7 dias 24 horas 4-8 horas 3 horas Suspenso no necessria 10 dias
Tirofibano* Triflusal
4-8 horas Suspenso no necessria
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de salientar que estas recomendaes no devem ser encaradas como regras rgidas de conduta, devendo a actuao ser individualizada; uma avaliao properatria cuidadosa (histria de utilizao de antiagregantes plaquetrios, existncia de factores de risco para hemorragia e avaliao neurolgica sumria), monitorizao neurolgica no ps-operatrio e um dilogo com a equipa cirrgica so essenciais para o bom desenrolar do perodo peri-operatrio. Tabela 32 ANTICOAGULAO, ANTIAGREGAO E ANESTESIA REGIONAL
Antiagregantes
COX 1 AINE COX 2 AAS No contra-indicado No contra-indicado Suspender Ticlopidina/clopidrogrel Risco aumentado de hematoma espinhal. ALR no aconselhada, especialmente se associada a tromboprofilaxia Manter AAS Risco aumentado de hematoma espinhal. Respeitar intervalo de segurana para os outros frmacos Manter AAS Suspender 10 dias Suspender 7 dias Tirofiban Inibidores gIIb/IIIa Eptifibatide Abciximab No recomendado. Suspender > 8 horas No recomendado. Suspender > 8 horas No recomendado. Suspender > 48 horas Incio aps retirada cateter
Recomendaes para realizao do BNE

No contra-indicado
Incio dos frmacos
AAS + Ticlopidina/clopidrogrel
Incio aps retirada cateter
AAS + Antiacoagulantes Ticlopidina Clopidogrel
Incio aps retirada cateter Incio aps retirada cateter
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Remoo do cateter sob frmacos que alteram hemostase
No contra-indicado 4 horas + aPTT normal 1 hora No contra-indicado
Tabela 32 (continuao)
ANTICOAGULAO, ANTIAGREGAO E ANESTESIA REGIONAL

Incio aps remoo do cateter Comentrios
Anticoagulantes
Execuo BNE
Incio aps BNE
HNF
SC
No contra-indicado
No contra-indicado
Valor do aPTT normal Contagem de PLT se tratamento superior a 4 dias. Se puno hemtica, se for possvel adiar administrao de HNF>6 horas; se no for possvel fazer vigilncia neurolgica apertada nas 24 horas aps BNE. Se puno hemtica atrasar a toma de HBPM 12 horas, aps puno ou retirada de cateter.
ev
4 horas + aPTT normal
1 hora
HBPM
Profilctica 1 x dia
12 horas
6 horas
12 horas
6 horas

24 horas 6 horas
Teraputica 2 x dia
24 horas
6 horas
Risco aumentado de hematoma espinhal. No caso de precisar de doses teraputicas aps BNE, at retirada do cateter manter intervalos de segurana. Se necessrio, passar para HBPM 1 x dia ou HNF em perfuso durante a permanncia do cateter epidural.
Tabela 32 (continuao)
ANTICOAGULAO, ANTIAGREGAO E ANESTESIA REGIONAL

Remoo do cateter sob frmacos que alteram hemostase
36 horas 12 horas
Anticoagulantes
Execuo BNE
Incio aps BNE
Incio aps remoo do cateter
Comentrios
Fondaparinux
36 horas
12 horas
Se puno traumtica, recomenda-se alterao de tromboprofilaxia. Risco aumentado de hematoma espinhal. Desaconselhado nos 10 dias aps o BNE. Em situaes de excepo aconselhados os seguintes intervalos de segurana: 24-36h entre o fibrinoltico e o BNE; 24h entre a retirada do cateter e o fibrinoltico; >4h entre o BNE (puno nica no traumtica)/retirada do cateter e o fibrinoltico. Recomendado monitorizao neurolgica apertada de 2/2 horas durante um perodo no inferior a 24 horas. Durante o perodo de suspeno iniciar teraputica de substituio.
Hirudinas Lepidurina/Desirudina No recomendado No recomendado
> 24 horas > 24 horas > 6 horas
> 6 horas
Fibrinolticos
No recomendado
No recomendado

4 dias INR < 1,5
Anticoagulantes Orais
4 dias INR < 1,5
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16. Profilaxia do Tromboembolismo Venoso

Contedo Motivos para a sua prescrio Protocolo do IPOLFG
O tromboembolismo venoso (TEV), que inclui a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP), um grave problema de sade pblica, originando mortalidade, morbilidade e custos significativos. Os motivos subjacentes instituio de tromboprofilaxia baseiam-se em evidncia cientfica slida. A alta prevalncia de tromboembolismo venoso (TEV), as suas consequncias adversas e a eficcia da sua tromboprofilaxia justificam a prescrio de tromboprofilaxia em contexto de internamento. Tabela 33 MOTIVOS PARA PRESCRIO DE TROMBOPROFILAXIA EM DOENTES INTERNADOS
Alta prevalncia de tromboembolismo venoso (TEV) Quase todos os doentes internados tm um ou mais factores de risco para TEV A trombose venosa profunda (TVP) comum em vrios grupos de doentes internados A TVP e a embolia pulmonar (EP) so geralmente clinicamente silenciosas difcil prever que doentes em risco desenvolvero complicaes tromboemblicas sintomticas O screening de doentes em risco atravs de exame clnico objectivo ou testes no invasivos no eficiente nem custo-eficaz Consequncias adversas do TEV TVP e EP sintomticas EP fatal Custos da investigao de doentes sintomticos Risco aumentado de TEV posteriormente Sndrome ps-trombtico grave Eficcia da tromboprofilaxia A tromboprofilaxia altamente eficiente na preveno da TVP e proximal A tromboprofilaxia altamente eficaz na preveno do TEV sintomtico e EP fatal A preveno da TVP tambm previne a EP A relao custo-eficcia da tromboprofilaxia tem sido repetidamente demonstrada
(Adaptado de Antithrombotic and thrombolytic therapy 8th Ed: ACCP Guidelines, in Chest 2008; 133: 381S-453S)
Em 2001 a Agncia Americana de pesquisa e qualidade em cuidados de sade publicou um relatrio intitulado Making health care safer: a critical analysis of patient safety practices, onde fez uma reviso da evidncia existente data sobre prticas de patient safety, ou seja, sobre os procedimentos de segurana que reduzem o risco de efeitos adversos relacionados com a exposio a cuidados mdicos, independentemente de diagnsticos ou patologia associada. Elaboraram um ranking de prticas, de acordo com o nvel de evidncia que sustentava o seu impacto: em primeiro lugar surgiu a utilizao adequada de profilaxia do tromboembolismo venoso, em doentes de risco.
Profilaxia do Tromboembolismo Venoso
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Apesar de toda a evidncia cientfica a apoiar a utilizao de tromboprofilaxia sistemtica para a maior parte dos doentes internados, esta prtica ainda insuficiente a nvel nacional e internacional. Actualmente recomendam-se abordagens proactivas, incluindo estratgias diversas, como sejam a existncia de protocolos especficos de cada hospital, sistemas informticos de deciso teraputica, folhas teraputicas pr-preenchidas e auditorias peridicas. O tromboembolismo venoso comum em doentes oncolgicos, sendo frequentemente fatal (a ocorrncia de TEV num doente oncolgico aumenta em 2 a 8 vezes o seu risco de morte). O TEV constitui tambm a principal causa de morte aos 30 dias em doentes oncolgicos em perodo ps-operatrio e uma das complicaes mais dispendiosas nestes doentes. Muitos dos factores de risco para o desenvolvimento de TEV esto presentes nos doentes oncolgicos, existindo ainda vrios factores exclusivos destes doentes, nomeadamente a utilizao de teraputica activa, quimioterapia, hormonoterapia, estimulantes da eritropoiese ou a prpria existncia de uma neoplasia. O NCCN (National Comprehensive Cancer Network), organismo Americano que elabora recomendaes de prtica clnica em Oncologia sobre tpicos diversos, publicou em 2008 uma sobre tromboembolismo venoso. Neste documento preconiza-se a tromboprofilaxia para todos os doentes internados com doena neoplsica, desde que no possuam contraindicaes para a sua administrao. Foca ainda a importncia de se manter um alto nvel de suspeita clnica para o TEV em doentes oncolgicos e a importncia da manuteno da profilaxia no ps-operatrio para doentes de alto risco (nomeadamente doentes cirrgicos oncolgicos) at 4 semanas aps a cirurgia. Em 2008, os Servios de Imunohemoterapia e de Anestesiologia do IPO de Lisboa elaboraram um protocolo conjunto de profilaxia de tromboembolismo de doentes cirrgicos, que se encontra em anexo. Nele esto referidas as contra-indicaes relativas e absolutas da sua aplicao, os factores de risco a considerar, as medidas gerais e especficas a implementar, nas diferentes fases do perodo perioperatrio. Actualmente est indicado que em doentes que necessitam de interromper a teraputica com anticoagulantes orais para a realizao de um procedimento cirrgico a substituio deve ser feita de acordo com a tabela 34, durante o perodo de tempo em que o valor de INR (International Normalized Ratio) for sub-teraputico.
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a Profilaxia do Tromboembolismo Venoso
Anexo 8 PROTOCOLO DE PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO EM DOENTES CIRRGICOS

Profilaxia Tromboembolismo: Profilaxia Mecnica: Sim Sim Sim No No No dias
IDENTIFICAO
Meias Elsticas Dose Enoxaparina
Compresso Intermitente mg Durao
Profilaxia Farmacolgica:
MBITO
Avaliar factores de risco individuais para trombose venosa profunda (TVP) Aplicar protocolo a todos os doentes propostos para cirurgia e que apresentem um ou mais factores de risco (na prtica, a quase totalidade dos doentes) Incluir doentes de cirurgia laparoscpica com um ou mais factores de risco No so do mbito deste protocolo os doentes a realizar previamente teraputica antitrombtica Ponderar suspenso de anticonceptivos orais 4 semanas antes de cirurgia electiva Informar os doentes sobre os riscos de TVP e eficcia da profilaxia (mecnica e farmacolgica) Integrar no plano de alta clnica as seguintes informaes: Sinais e sintomas de TVP e embolia pulmonar Mtodos de profilaxia em ambulatrio Consequncias da no realizao de profilaxia adequada
CONTRA-INDICAES ABSOLUTAS
Trombocitopnia induzida pela heparina Reaces de hipersensibilidade s heparinas de baixo peso molecular (HBPM)
CONTRA-INDICAES RELATIVAS (ponderar cada caso individualmente)

Hemorragia recente do SNC; leso intracraniana ou medular com risco hemorrgico elevado Hemorragia major activa: > 2 UCE transfundidas em 24 horas Hemorragia crnica, clinicamente significativa, com durao >48 horas Trombocitopnia (plaquetas <50.000/mcL) Disfuno plaquetria grave (uremia, frmacos, hematopoiese displstica) Cirurgia major recente com risco hemorrgico elevado Coagulopatia: alterao de factores da coagulao, TP ou aPTT elevados (excluindo inibidor lpico) Risco elevado de quedas
FACTORES DE RISCO
Neoplasia activa Idade > 60 anos Antecedentes pessoais ou familiares de TVP Trombofilia familiar e/ou adquirida Trauma Procedimentos cirrgicos major Doena aguda ou crnica c/ necessidade de internamento ou imobilizao prolongada Catter venoso central Varizes com flebite Insuficincia cardaca ou respiratria descompensadas Gravidez ou puerprio Linfadenopatia com compresso vascular Doenas mieloproliferativas Doena inflamatria intestinal Sndrome nefrtico Paraproteinemia Sndrome antifosfolpido Doena de Behet Hemoglobinria paroxstica nocturna AVC ou EAM recentes Infeco grave Viagem contnua > 3horas 4 semanas antes ou aps cirurgia Factores de risco modificveis: Tabaco Obesidade (IMC >30 Kg/m2) Sedentarismo Teraputica associada a risco aumentado: Quimioterapia Frmacos com estrogneos Talidomida/lenalidomida e dexametasona Agentes estimulantes eritropoiticos Factores de crescimento
Em caso de dvida, contactar Servios de Imunohemoterapia (4208) ou Anestesiologia (4151)
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Anexo 8 (continuao) MEDIDAS GERAIS

Evitar desidratao Considerar benefcio da anestesia loco-regional (reduo de risco de TVP) Fomentar mobilizao precoce aps cirurgia Ponderar filtros da veia cava, se TVP recente e contraindicao para anticoagulao
PR-OPERATRIO DOENTES A INCLUIR*

PROFILAXIA MECNICA Meias de compresso elstica graduadas, excepto se contraindicadas (doena arterial perifrica ou neuropatia diabtica) Compresso pneumtica intermitente PROFILAXIA FARMACOLGICA Enoxaparina 40 mg SC, > 12 horas antes da cirurgia Ponderar risco/benefcio da suspenso de anticoagulantes/antiagregantes plaquetrios de ambulatrio
EXCEPES
Insuficincia renal grave (depurao da creatinina < 30 ml/min) - enoxaparina 30 mg Obesos (IMC > 30 Kg/m2) - ajustar dose Peso < 50 Kg ou idade > 70 anos: ponderar ajuste de dose
PS-OPERATRIO
Contagem plaquetria basal e cada 2-3 dias nas primeiras duas semanas e, seguidamente, de 2-2 semanas Assegurar intervalos de segurana da profilaxia farmacolgica relativamente aos tempos de execuo de anestesia loco-regional (ALR) Execuo de bloqueio do neuroeixo: 12 horas Incio de HBPM aps bloqueio do neuroeixo: 6 horas Remoo de catter aps HBPM: 12 horas Incio de HBPM aps remoo do catter: 6 horas Se ocorrer puno hemtica, atrasar a toma de HBPM 24 horas, aps puno ou retirada de catter
MANTER PROFILAXIA FARMACOLGICA DURANTE 4 SEMANAS

Doentes de alto risco para cirurgia abdominal/plvica: neoplasia gastrointestinal, antecedentes de TVP, tempo anestsico > 2 horas, imobilidade > 4 dias, estadio avanado da doena e idade > 60 anos Cirurgia ortopdica major em doentes com um ou mais factores de risco
Bibliografia
8th Edition - Antithombotic and Thrombolytic Therapy : American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST June 2008; 133, Supplement. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines in Oncology - Venous Thromboembolic Disease, 2. 2008, www.nccn.org National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guidelines, 2007, www.nice.org.uk/CG046 Guia prtico de doentes medicados com frmacos que interferem na hemostase propostos para anestesia do neuroeixo ou de plexo/nervos perifricos. Revista da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia, vol. 16, n 3. Junho 2007 Data de Elaborao: Setembro de 2008 Data de Implementao: Outubro de 2008 Data de Reviso: Setembro de 2009 Servios Emissores: Imunohemoterapia e Anestesiologia Servios Receptores: Servios cirrgicos/internamento Autores: Dialina Brilhante, Rita Ferreira, Susana Carvalho, Carlos Damas
*Todos os doentes excepto os de cirurgia de tecidos moles, neoplasia da mama localizada e sem factores de risco). Em caso de dvida, contactar Servios de Imunohemoterapia (4208) ou de Anestesiologia (4151).
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a Profilaxia do Tromboembolismo Venoso
Tabela 34 TERAPUTICA DE SUBSTITUIO (BRIDGING) DOS ANTAGONISTAS DA VITAMINA K POR HNF OU HBPM EM DOENTES/PROCEDIMENTOS DE ALTO E BAIXO RISCO
Baixo risco troemboemblico/baixo risco hemorrgico Manter teraputica anticoagulante com INR em dose teraputica. Baixo risco troemboemblico/alto risco hemorrgico Suspender teraputica anticoagulante 5 dias antes do procedimento. Iniciar profilaxia com HBPM 1x/dia ou HNF endovenosa 1 dia aps a interrupo de acenocumarol e 2 dias aps a interrupo de varfarina. Administrar a ltima dose de HBPM pelo menos 12 horas antes do procedimento, ou administrar HNF at 4 horas antes da cirurgia. Reiniciar HBPM ou HNF na dose pr-procedimento 1-2 dias (pelo menos 12 horas) aps o procedimento, de acordo com a hemostase. Reiniciar a teraputica anticoagulante 1-2 dias aps a cirurgia, na mesma dose pr-operatria, acrescida de + 50% durante 2 dias consecutivos, de acordo com a hemostase. Manter HBPM ou HNF at que o INR volte a nveis teraputicos. Alto risco tromboemblico Suspender teraputica anticoagulante 5 dias antes do procedimento. Iniciar profilaxia com HBPM 2x/dia ou HNF endovenosa 1 dia aps a interrupo de acenocumarol e 2 dias aps a interrupo de varfarina. Administrar a ltima dose de HBPM pelo menos 12 horas antes do procedimento, ou administrar HNF at 4 horas antes da cirurgia. Reiniciar HBPM ou HNF na dose pr-procedimento 1-2 dias (pelo menos 12 horas) aps o procedimento, de acordo com a hemostase. Reiniciar a teraputica anticoagulante 1-2 dias aps a cirurgia, na mesma dose pr-operatria, acrescida de + 50% durante 2 dias consecutivos, de acordo com a hemostase. Manter HBPM ou HNF at que o INR volte a nveis teraputicos.
INR International normalized ratio; HNF heparina no fraccionada; HBPM heparina de baixo molecular. (in Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment an d perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. The task force for preoperative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). European Heart Journal. 2009. 30, 2769-2812)
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17. Estratgias Transfusionais e Poupadoras de Sangue

Contedo Transfuso sangunea perioperatria para cirurgia electiva Protocolo Type and Screen Recomendaes para teraputica com componentes sanguneos Estratgias de interveno para menor utilizao de componentes sanguneos e hemoderivados Situaes especficas de hemorragia aguda perioperatria
Transfuso Sangunea Perioperatria para Cirurgia Electiva

Qualquer doente submetido a cirurgia electiva major dever fazer um hemograma completo antes da cirurgia a fim de evitar cancelamentos e permitir que os doentes com anemia possam ser estudados e tratados convenientemente. Sempre que possvel a anemia dever ser corrigida antes de uma cirurgia major, a fim de minimizar a necessidade de transfuso alognica. Num doente hemodinamicamente estvel, dever-se- transfundir uma unidade de concentrado eritrocitrio de cada vez, avaliando o seu rendimento aps 24 horas. Para evitar erros de procedimento, essencial confirmar a identificao do doente e a compatibilidade entre o grupo sanguneo, confrontando-a com a que consta no componente sanguneo a ser transfundido. Devemos tambm ter ateno s patologias com hiper ou hipocoagulao, congnitas ou adquiridas, para evitarmos: Hemorragia perioperatria excessiva Efeitos adversos das transfuses sanguneas Depleco das reservas do banco de sangue Prever a necessidade de transfuso Foram definidos vrios factores de risco que prevem a necessidade de uma transfuso alognica: Valores baixos de hemoglobina/hematcrito pr-operatrios Doente com pouco peso Doente com baixa estatura Sexo feminino Idade acima dos 65 anos Disponibilidade de ddiva de sangue pr-operatria autloga Perda de sangue intraoperatria estimada Tipo de cirurgia
Estratgias Transfusionais e Poupadoras de Sangue
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FORMULA DE MERCURIALI:
Perda de sangue prevista Volume pr-operatrio de eritrocitos Volume ps-operatrio de eritrocitos Eritrocitos transfundidos
Vol. de eritrcitos pr-op influenciado pela hemoglobina pr-op, peso, altura e sexo. Vol. de eritrcitos ps-op influenciado pela valor alvo de Hb ps-op, peso, altura, sexo, idade e histria clnica. Eritrcitos transfundidos: em parte determinado pela potencial utilizao de estratgias poupadoras de sangue.
Estratgias poupadoras de sangue devero ser consideradas para todos os doentes que possam necessitar de uma transfuso e que j deram o seu consentimento para a mesma.
Deciso de Transfuso Dados os potenciais riscos, a escassez e custo destes produtos, toda a transfuso alognica dever ter uma indicao vlida, definida e justificvel, registada no processo do doente. Ao efectuar o pedido de sangue temos de equacionar a probabilidade de ser necessria a transfuso, tendo em conta o tipo de cirurgia e os factores de risco de cada doente. Uma transfuso intra-operatria dever ser reflexo do ritmo de perda de sangue, instabilidade hemodinmica continuada e hemorragia ps-operatria prevista. A deciso de transfundir deve pesar o prognstico da doena e os benefcios versus os riscos da transfuso, tendo em conta a durao provvel de tempo de sobrevida do doente e o tempo de incubao de agentes infecciosos conhecidos, por exemplo. As hemcias armazenadas e posteriormente transfundidas podem no possuir as suas habituais capacidades de deformidade, reduzindo-se assim a eficcia de transporte de oxignio a nvel da micro-circulao. Isto associa-se a uma menor concentrao de 2-3-DPG, que reduz a libertao de O2 nos tecidos. Evitar transfuses desnecessrias de sangue alognico implica benefcios significativos, como a diminuio das infeces ps-operatrias - ex: pneumonia -, e da durao do internamento. Doentes crticos transfundidos tm frequentemente pior prognstico em termos de morbilidade e mortalidade. No entanto, todos conhecemos os riscos da hipotransfuso, nomeadamente hipoxemia, metabolismo anaerbio, acidose, isquemia. Trs parmetros afectam a necessidade de transfuso:: a perda perioperatria de sangue, os valores basais de hemoglobina e/ou hematcrito (Hb/Htc) do doente e o seu limiar transfusional, ou seja, o limite mnimo de Hb/Htc tolervel
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a Estratgias Transfusionais e Poupadoras de Sangue
sem repercusses clnicas pelo doente em normovolemia. At esse nvel crtico, no surge queda tensional nem aumento da frequncia cardaca, apesar da rpida descida da hemoglobina, desde que a normovolemia seja mantida. Abaixo deste limiar, nico para cada doente, existe dfice de oxignio, incio do metabolismo anaerbio e funo celular deficiente e h indicao para transfuso, particularmente no contexto de hemorragia activa ou previsvel. Este limite depende da idade e condio fsica, sobretudo cardiovascular e respiratria. A questo primordial : Que hematcrito para cada situao metablica? Um doente sem patologia cardio-respiratria em condies basais (adormecido, normotrmico e normovolmico) tolera descida da Hb at 4 g/dl, estando o seu hematcrito crtico entre 10 e 15%. A necessidade de oxignio aumenta ao acordar (Hb crtica de 7 g/dl; Htc de 21%, para suprir exigncias metablicas triplicadas), e mais ainda quando o operado se levanta e inicia a marcha. A Sociedade Americana de Anestesia (ASA) recomenda valores de Hb entre 6 e 10 g/dl. Entre estes valores a deciso de transfundir ser guiada pela situao clnica, presena ou no de sinais e sintomas de anemia (os quais podem ser mascarados pela anestesia), pelas necessidades metablicas previsveis e pelas possibilidades de adaptao de cada doente. O limiar transfusional deve aproximar-se de 9-10 g/dl em caso de idade avanada, cardiopatia com limitao do aumento do dbito cardaco, coronariopatia, medicao ou tcnicas que interfiram com os mecanismos de adaptao (betabloqueantes, IECA, bloqueios anestsicos centrais), insuficincia respiratria com hipoxemia crnica. Usando um algoritmo que combine estas variveis, a diferena entre a perda de sangue prevista e a perda tolerada pelo doente representa as necessidades transfusionais desse doente, expressa em ml de hemceas. a) Se o resultado negativo, o doente pode tolerar uma perda de sangue superior estimada para a cirurgia em questo e deve efectuar apenas a tipagem e screening (Type and Screen). No entanto, para proteger o doente de uma perda hemtica superior prevista, pode ser realizada hemodiluio normovolmica aguda. b) Se a diferena for positiva, expressa as necessidades transfusionais desse paciente, em ml de hemceas. Neste caso deve definir-se uma estratgia transfusional o mais segura e custo-eficaz possvel, baseada no tipo e durao da cirurgia, aplicabilidade das tcnicas de auto-transfuso disponveis e estado geral do doente (hematolgico e cardio-pulmonar). Assim, podemos identificar os doentes que beneficiam da teraputica com eritropoietina humana recombinante, combinada ou no com outras estratgias de conservao de sangue.
Se pudermos reduzir o valor limite transfusional em 1g/dl de Hb poupamos 1U de sangue por cada doente transfundido!
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Protocolo de Type and Screen

O Type and Screen consiste em efectuar na amostra do receptor a grupagem ABO e Rh (D) e a PAI (Pesquisa de Aglutininas Irregulares), sem execuo prvia da prova de compatibilidade. um procedimento utilizado em todos os doentes que: Vo ser submetidos a actos cirrgicos cuja necessidade transfusional mdia igual ou inferior a 1/2 unidade de sangue. Tm nveis de Hemoglobina 10 g/dl.
A hemoglobina pr-operatria um requisito indispensvel. Nos doentes com valores <10 g/dl funcionaro os critrios actualmente utilizados e no caso da PAI positiva, este procedimento tambm no aplicado. A hemoglobina ps-operatria (at s 48h) , tambm, requisito indispensvel para controlo de qualidade. Os doentes continuaro a ir Consulta de Hemoterapia na vspera da cirurgia, como actualmente. O Servio de Imuno-Hemoterapia compromete-se a dispor de reserva de sangue ABO-compatvel e Rh (D) apropriado para administrao imediata se necessrio. Nesta situao, a prova de compatibilidade iniciada imediatamente.
Nota: Todos os doentes submetidos a cirurgias que envolvam grandes perdas de sangue e que deram o seu consentimento para a transfuso devero ter como proviso mnima uma amostra de sangue grupada e estudada pelo Banco de Sangue do Hospital.
Tabela 35 RECOMENDAES PARA USO DE COMPONENTES SANGUNEOS
A transfuso de sangue deve ser uma teraputica racional e optimizada obedecendo a critrios bem definidos (tabela 36). Tal como a teraputica farmacolgica, tem tambm efeitos adversos. um produto de origem humana, com individualidade imunolgica, podendo desencadear no receptor consequncias mais ou menos nefastas. Na realidade, a transfuso de sangue a forma mais simples de transplante. Para alm das aces imunologicamente mediadas aloimunizao, imunomodulao, hemlise imune, etc. o risco de transmisso de doenas, embora reduzido, existe, conforme o seguinte quadro:
AVALIAO DO RISCO RESIDUAL DE TRANSFUSO VIH (Sida) HBs (Hepatite B) VHC (Hepatite C) 1 saco em 1 x 106 doaes 1 saco em 2 x 106 doaes 1 saco em 5 x 106 doaes Dados referentes a Frana (2008)
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Tabela 36 TERAPUTICA COM COMPONENTES SANGUNEOS

Componente
Concentrado de Eritrcitos (CE) Desleucocitado
Composio
Eritrcitos 160ml; Hb 60gr; Htc 65-80%; Plasma residual: 70-80 ml; Plaquetas e Leuccitos residuais (<1x106)
Volume
250 ml
Indicaes (*)
Hemorragia aguda com perda >25% com ou sem choque hipovolmico: Hb 10g no transfundir, salvo sangue autlogo e em doentes em RT (TBI) 7g Hg < 10g transfundir se: insuf. cardaca, respiratria ou crebro-vascular; Hg < 7g Transfundir; Exsanguneo-transfuso ou regime hipertransfusional do protocolo das hemoglobinopatias; Dose 10-15 ml/kg: 1 unid CE 1-1,5 g/dl Hb, se no houver hemorragia ou hemlise Trombocitopnias: > 50.000/mm3 transfundir se o procedimento envolve SNC/olho 20 50.000/mm3 transfundir se: cirurgia ou ditese hemorrgica; 5 20.000/mm3 transfundir se: manobra invasiva, hemorragia activa, mielossupresso, febre; CID com hemorragia activa < 5.000/mm3 transfundir Dose: 1-1.5 unidades/10 Kg de peso plaq. 5000-10.000/mm3 Def.congnita ou adquirida de fact. da coagulao (na inexistncia de concentra dos comerciais) ou def. combinada de mltiplos fact; Def. hereditria de inibidores da coagulao ou fibrinlise; Def. do inibidor da esterase de C1; CID aguda; PTT; Reverso emergente de cumarnicos; INDICAO RELATIVA: transfuso macia; insuf. heptica com de factores, se cirurgia ou manobras invasivas; Dose: 10-15 ml / Kg peso 15-20% os F. coagulao INR 5: 30 UI/kg INR < 5: 15 UI/kg Dose recomendada pelo fabricante: inicial: 40 UI/kg depois infuso 10 a 20 UI/kg a 1 ml/min; no exceder 2-3 ml/min Se Fib <1,5g/dl e discrasia; < 50kg-500mg; > 50kg-1g Infuso lenta; no ultrapassar 5ml/min; no exceder 1-2g de dose total; monitorizao laboratorial para aferio da dose Dfice de F. VII, hemofilia com inibidores, hemorragia incontrolvel (ltimo recurso); Discutir a sua utilizao caso a caso Infuso lenta: 20-40g/kg em 2-5min
Contra-Indicaes
Como substituto de teraputica farmacolgica de anemia Melhorar processo de cicatrizao Favorecer bem estar geral.
Concentrado de Plaquetas (CP) Desleucocitado
CP standard: 6 x 1011 Plaquetas < 0.2 x 109 leuccitos Pools 5 CPs: >2,5 x 1011 plaquetas <1 x 106 leucocitos CUP: >2 x 1011 plaquetas <1 x 106 leuc
50 5 ml
Doentes com trombocitopnia imune, apenas life-saving; Profilacticamente na CEC, na transfuso macia e na maioria dos doentes com Anemia Aplstica; Doentes com SHU/PTT ou eclmpsia, apenas life-saving.
Plasma Fresco Congelado (PFC) Iractivado (**)
Factores de coagulao 0.5 UI/ml; Protenas 4.5-6gr; Citrato Na+-125-650mg; Glicina 400-600mg; Sem clulas ou electrlitos.
200 ml
Reposio de volemia; Plasmaferese (excepto PTT) Suporte nutricional; Tratamento de situaes de imunodeficincia; Frmula de substituio
Concentrado de complexo protrombnico
Octaplex: Frascos de 500 UI
20 ml
No associar FVII ou anti-fibrinolticos por risco de tromboembolismo
Concentrado de Fibrinognio
Haemocomplettan P: Frascos de 1g
50 ml
Concentrado de Factor VII Recombinante
NovoSeven 1; 2 e 5mg
1; 2 e 5 ml
Fibrinognio 50mg/dl Plaquetas 50.000/l equilbrio cido-base: pH 7,1 (Nestes casos coorrigir primeiro estes factores)
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(*) As indicaes para a transfuso de componentes devem ser sempre equacionadas em funo do quadro clnico / laboratorial do doente. Se surgirem dvidas, contactar o Servio de Imunohemoterapia. (**) Esta composio, volume e indicaes referem-se ao PFC Inactivado, que obtido a partir de um pool de PFC de cerca de 2000 a 5000 dadores submetidos a pasteurizao a 60c durante 10 horas e posteriormente tratado pelo mtodo solvente detergente. Os qumicos so removidos por cromatografia, sendo o produto final filtrado e embalado em pores de 200ml. Estas podem ser armazenadas por 2 anos a 18c. Este processo permite a destruio dos agentes virais com invlucro lipdico HCV, HIV, HBV. No tem capacidade de destruir os vrus no encapsulados como o HVA e Parvovrus B19. No entanto, estudos demonstram que nos pool de PFC inactivado existem anticorpos neutralizantes em ttulo suficiente para anular esses agentes. Este produto oferece pois uma marcada segurana na transmisso das doenas virais actualmente conhecidas, pelo que o seu uso tem sido largamente adoptado em vrios pases, atendendo relao risco/benefcio. Tabela 37 ACTUAO DESTINADA A REDUZIR A NECESSIDADE TRANSFUSIONAL
1) Transfuso para Cirurgia a) Pr-operatrio: Avaliao atempada a fim de permitir alternativas viveis Pr-ddiva autloga (pouco usada por existirem alternativas mais custo-eficazes) Investigao e tratamento da anemia: agentes farmacolgicos (ex. teraputica com ferro) Investigao e tratamento de coagulopatias b) Intra-operatrio: Anestesia regional, hipotenso controlada, normotermia, hemodiluio normovolmica aguda, cell saver, plaquetaferese Tcnica cirrgica - hemostase meticulosa, compresso mecnica, cola de fibrina Reposio de volume: solues de cristalides e colides Agentes farmacolgicos para minimizar ou controlar a hemorragia c) Ps-operatrio: Autotransfuso, gesto optimizada de fluidos e volume, normotermia, avaliao e tratamento de hemorragia ps-operatria Transfundir com base na avaliao clnica, contedo de O2 e transportabilidade celular dos glbulos vermelhos; transfuso de uma unidade e reavaliao Agentes farmacolgicos para tratamento da anemia Restringir ao mnimo a frequncia de flebotomia e requisitos de amostras (volume) 2) Transfuso Teraputica Avaliao e tratamento da anemia: agentes farmacolgicos Avaliao e tratamento de coagulopatias Transfuso de uma unidade e fazer avaliao
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Estratgias de interveno para se reduzir a utilizao de componentes sanguneos e hemoderivados

Estas estratgias devero ser sempre consideradas para qualquer doente que necessite de transfuso, havendo circunstncias especficas que as tornam prioritrias, como so os doentes Testemunhas de Jeov, os doentes com aloimunizao eritrocitria mltipla e os que manifestam expressamente essa inteno. Procedimentos tipificados na economia de sangue: Teraputica da anemia com ferro endovenoso Eritropoietina Hemodiluio aguda normovolmica cido tranexmico Desmopressina Complexo protrombnico Concentrado de fibrinognio Factor VII recombinante Teraputica da Anemia com Ferro Endovenoso A administrao parentrica de preparaes com ferro aplica-se a doentes com: Deficincia funcional em ferro, durante a teraputica com eritropoietina; Deficincia em ferro ou em todas as situaes que necessitem duma substituio rpida e segura de ferro: Antes e aps cirurgia, nos doentes que necessitam de uma rpida reposio de ferro (Transfuso Autloga); Doentes que no toleram ou no respondem ao ferro oral; Doentes com malabsoro ou no aderentes teraputica com ferro oral.
NOTA: Esta teraputica s deve ser administrada quando a indicao for confirmada atravs de anlises apropriadas (ex. ferritina srica, hemoglobina, hematcrito, contagem eritrocitria ou ndices globulares VGM, HGM, CHGM).
Usamos complexo de hidrxido de ferro (III) - sacarose (Venofer), exclusivamente por via intravenosa (1 ampola contm 100 mg de ferro em 5 ml). Tratamento com Eritropoietina (EPO) A eritropoietina uma glicoprotena produzida pelo rim em resposta hipxia, que induz a produo de hemceas. A eritropoietina humana recombinante indistinguvel da eritropoietina endgena e muito til para aumentar o hematcrito e reduzir as necessidades transfusionais em doentes seleccionados antes de intervenes cirrgicas ou de quimioterapia. No IPOFGL-EPE a EPO usada em doentes que recusam transfuses de sangue, com valores de hemoglobina inferiores a 10g/dl ou, com melhor resposta, com nveis de 10-12g/dl.
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Se aumentar a Hb at 12 ou 14 g/dl, o risco de trombose e o custo da teraputica so limitados. Todo o procedimento efectuado pelo Servio de Imuno-Hemoterapia. Hemodiluio Normovolmica Aguda A hemodiluio normovolmica aguda (HNA) consiste em retirar sangue ao doente aps a induo anestsica e substitu-lo simultaneamente por um fluido acelular, resultando em hemodiluio. Baseia-se no facto de que ao perder sangue com um hematcrito mais baixo, a perda intra-operatria de hemceas menor. A reduo na viscosidade sangunea melhora a perfuso tecidular. Isso previne o trombo-embolismo e induz aumento do transporte de oxignio com simultnea reduo do seu consumo, pois diminui o trabalho cardaco apesar do aumento compensatrio do dbito. Esta alterao no dbito cardaco deve-se ao aumento do volume de ejeco com manuteno da frequncia cardaca, por aumento do retorno venoso e reduo da ps carga. H tambm desvio da curva de dissociao da hemoglobina para a direita, permitindo maior captao de oxignio pelos tecidos. No final da cirurgia ou antes, se necessrio, fornece sangue total fresco autlogo de boa qualidade, com a concentrao de factores da coagulao, plaquetas e 2,3-DPG mantida e com pouco mais hemoglobina livre do que no sangue circulante. Esta tcnica de autotransfuso constitui uma alternativa segura e custo-eficaz transfuso de sangue alognico. Em relao pr-doao de sangue autlogo, mais conveniente para o Instituto, por questes de logstica, e para o doente, pois este no tem de se deslocar ao banco de sangue, nem necessrio adiar ou prolongar a cirurgia: a hemodiluio efectuada na sala operatria aps a induo anestsica.
Normas 1 Seleco dos doentes: A HNA s deve ser considerada quando a perda potencial de sangue for superior a 20% do volume sanguneo do doente e a hemoglobina pr-operatria exceder 11 g/dl.
Pode ser efectuada em qualquer idade, mas a partir dos 45 anos devemos dar particular ateno ao despiste de doena cardaca isqumica, por vezes silenciosa, e de outras patologias graves, sobretudo do aparelho cardiocirculatrio e respiratrio, que impeam o desenvolvimento de mecanismos compensatrios. A presena de doena miocrdica grave constitui usualmente contra-indicao desta tcnica. Incluem-se neste contexto a insuficincia cardaca esquerda moderada ou grave, angina instvel, estenose artica grave e doena crtica da coronria esquerda ou equivalente. 2 A segurana e eficcia desta tcnica residem na manuteno da normovole mia, sobretudo nos mais idosos. essencial a execuo da tcnica e monito-
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rizao apertada dos sinais vitais por um anestesista experiente. Os fluidos de substituio devem ser cristalides, administrados num volume triplo do sangue retirado. Sero usados colides na proporo de 1:1 se a urgncia da reposio da volemia ou a necessidade de reduo do edema o justificar. 3 O volume de sangue a extrair pode ser calculado pela seguinte frmula: V = VSE (H0 Hf / Hm) V = Volume de sangue a remover, em litros VSE = Volume de sangue estimado (70 ml/kg de peso no homem e 65 ml/kg na mulher; nos obesos 65 e 60 ml/kg, respectivamente) H0 = Hematcrito inicial Hf = Hematcrito final desejado Hm = Hematcrito mdio (mdia do H0 e Hf) Exceptuando os casos atrs citados, a hemodiluio at um hematcrito de 25-30% (Hb 8,5-10 mg/dl) tem riscos mnimos. A hemodiluio extrema, com o objectivo de hematcrito alvo < 20% (Hb < 7 mg/dl), mais eficaz em reduzir a necessidade de transfuso alognica mas deve restringir-se a doentes relativamente saudveis, sem doena isqumica. 4 O limiar transfusional, ou seja, o hematcrito a partir do qual se deve retransfundir o doente, atinge-se quando, apesar da manuteno da normovolemia, comprovada se necessrio pela medio da PVC, a frequncia cardaca comea a aumentar ou a tenso arterial ou a saturao perifrica de oxignio a diminuir, excludas outras causas possveis.
cido Tranexmico O cido tranexmico um antifibrinoltico puro: inibe a fibrinlise por blo queio dos locais de ligao da lisina do plasminognio fibrina. Pode ser usado para reduzir perdas sanguneas e necessidades transfusionais sempre que outras tcnicas de conservao do sangue sejam inapropriadas e que se preveja uma perda de volume sanguneo significativo. Provoca reduo de 43% a 54% na hemorragia, diminuindo o nmero de unidades transfundidas.
Posologia: O cido tranexmico usado em doses de 10-15 mg/kg. No caso de cirurgia ortopdica, o timing de administrao antes de soltar o garrote.
Com uma semi-vida de duas horas, h vantagens tericas em administrar doses adicionais no ps-operatrio.
Desmopressina Usado na Doena de von Willebrand hemofilia B Sempre sob a orientao de hematologista experiente
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Complexo de Protrombina Humana (Octaplex) As indicaes teraputicas so: profilaxia, substituio peri-operatria e tratamento de hemorragias na deficincia de factores II, VII, IX e/ou X, congnita ou adquirida. Relativamente s deficincias adquiridas salienta-se: cirurgia de emergncia ou episdios hemorrgicos durante teraputica oral com anti-coagulantes cumarnicos, especialmente do tipo indanodiona. episdios hemorrgicos devido sobredosagem com anti-coagulantes orais. hemorragias por insuficincia de vit. K e diminuio significativa dos factores do complexo de protrombina.
Nota: Os grupos com experincia de utilizao deste frmaco consideram-no um produto nico na reverso da hipocoagulao (controlo da hemorragia em 10 a 13 minutos).
Acrescenta-se o baixo risco de trombogenicidade das formas actuais de apresentao. Concentrado de Fibrinognio A hipofibrinogenemia favorece as perdas hemticas. mandatrio corrigir o fibrinognio se menor ou igual a 1.5 g/dl. Factor VII Recombinante O factor VIIa um agente pr-hemosttico que pode ser usado em doentes com dfice de outros factores da coagulao ou com sistemas de coagulao normais mas que sofreram hemorragia grave na sequncia de cirurgia ou traumatismo (ex. hemorragia incontrolvel do plexo sagrado). Interage com o factor tecidular activando directamente o factor X e liga-se s plaquetas activadas optimizando a libertao de trombina. O facto de actuar apenas no local da leso tecidular torna-o muito eficaz em controlar a hemorragia, com pouco risco de trombognese generalizada. Actua em 10 minutos. No administrar sem tentar primeiro a teraputica convencional.
Situaes especficas de Hemorragia Aguda Perioperatria

Numa situao de hemorragia aguda perioperatria fundamental pensar em: 1 Coagulopatia Actuao possvel (ver tabela 36) Complexo Protrombnico Concentrado de Fibrinognio Plasma Fresco Congelado (PFC)* Factor VII Recombinante
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2 Acidose Corrigi-la, at obter pH > 7,1 (bicarbonato de sdio; corrigir parmetros ventilatrios; clcio). 3 Hipotermia Aquecer o doente e os fluidos administrados.
Nota: Corrigindo 2 e 3, estamos a actuar tambm na coagulopatia.

4 Hipocoagulao por Frmacos Heparina Reverso com Protamina 1 mg/100 U Heparina. Dose mxima 50 mg Varfarina Reverter com complexo protrombnico 25 a 50 U/Kg peso. (1 opo, por ser reversvel em minutos) No usar Plasma Fresco Congelado Associar vit. K, 2 a 10 mg, se se pretender reverter a coagulao por mais de 6 horas.
* Relembra-se que o Plasma Fresco Congelado (OCTAPLAS) deve ser utilizado na dose de 10 a 15 ml/Kg. (1 PFC por cada 20 Kg).
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10
18. Diabetes Mellitus Abordagem Perioperatria

Contedo Consideraes Gerais Perodo pr-operatrio Perodo intra-operatrio Perodo ps-operatrio
Consideraes Gerais
A Diabetes Mellitus (DM) compreende um grupo heterogneo de doenas que tm como caractersticas principais a hiperglicemia crnica e outras alteraes do metabolismo dos glcidos e lpidos e , actualmente, a doenca metablica mais prevalente. Os anestesistas estaro cada vez mais envolvidos nos cuidados perioperatrios dos doentes diabticos, dado que a incidncia da doena est a aumentar e que, por outro lado, estes doentes tm maior probabilidade de necessitar de cirurgia do que indivduos no diabticos. Alm disso, a DM est associada a complicaes crnicas que podero influenciar a atitude anestsica, nomeadamente as complicaes macrovasculares (doena coronria e vascular perifrica), microvasculares (retinopatia e nefropatia) e as neuropatias perifrica e autonmica. A DM pode ser dividida em diferentes tipos, sendo os que mais nos interessam os tipos 1 e 2. A DM tipo 1 caracteriza-se por ausncia total de secreo de insulina endgena que resulta em liplise, protelise e cetognese. Na DM tipo 2, existe secreo de insulina que pode ser normal ou diminuda, associada a resistncia perifrica hormona. Por este motivo, os processos catablicos referidos s ocorrem na DM tipo 2 na presena de stress fisiolgico, como spsis ou desidratao. O tratamento da DM tipo 1 necessita sempre de insulina exgena, enquanto a teraputica da DM tipo 2 pode incluir dieta, antidiabticos orais (ADO) e insulina exgena. A cirurgia, a doena aguda ou o trauma esto associados a um aumento da secreo de hormonas catablicas, na presena de deficincia relativa de insulina. Mesmo os doentes no diabticos apresentam hiperglicemia no perodo perioperatrio. A abordagem perioperatria deve orientar-se no sentido de: evitar a hipoglicemia, a hiperglicemia e a perda de electrlitos; prevenir a liplise e a protelise. A hiperglicemia (>200 mg/dl) est associada a diversas complicaes, nomeadamente: cicatrizao deficiente de ferida e anastomoses cirrgicas; maior risco de infeco;
Diabetes Mellitus Abordagem Perioperatria
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exacerbao da leso isqumica cerebral e do miocrdio; desidratao; perda de electrlitos. Por este motivo, recomenda-se um valor de glicemia entre 120 e 180 mg/dl para o perodo perioperatrio. Durante este perodo, o valor da glicemia pode ser influenciado por diversos factores: a DM o jejum a resposta metablica e hormonal a agresso cirrgica os frmacos anestsicos a imobilizao.
Perodo Pr-Operatrio
1. Consulta de Anestesia
Os doentes diabticos podem apresentar diversos problemas, pelo que a avaliao pr-operatria deve ser global e incidir especialmente sobre: Diabetes tipo e monitorizao em ambulatrio Frmacos teraputica antidiabtica e de patologias associadas Doena cardiovascular Doena renal Neuropatia perifrica e autonmica, em particular parsia gstrica Musculo-esqueltico os diabticos com limitao articular (por glicosilao) tm muitas vezes envolvimento da mobilidade da coluna cervical que pode originar dificuldades na laringoscopia e intubao endotraqueal. Considerando estas alteraes, devemos incluir na avaliao pr-operatria os seguintes exames complementares: Glicemia em jejum e Hb glicosilada Ureia, creatinina e electrlitos Hemoglobina Urina II (corpos cetnicos e albumina) ECG
2. Internamento
De modo a diminuir o perodo de jejum e minimizar as alteraes ao regime teraputico de ambulatrio, a cirurgia nos doentes diabticos deve ser programada para o primeiro tempo operatrio. Nos doentes medicados com ADO, estes devem ser interrompidos consoante o tipo de ADO:
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a Diabetes Mellitus Abordagem Perioperatria
Meglitinidas e Inibidores da glicosidase intestinal com o incio do jejum Sulfonilureias e Biguanidas 24 horas antes da cirurgia. Nos doentes medicados com insulina exgena, propostos para cirurgia: Minor administrar 1/2 a 2/3 da dose matinal de insulina de aco intermdia na manh da cirurgia; Major parar totalmente. Os doentes medicados com beta-bloqueantes devem mant-los durante o perodo perioperatrio. Uma hora antes da cirurgia: iniciar infuso endovenosa de soluo com dextrose a 5% (75 a 100 ml/h); medio regular da glicemia capilar e ajuste teraputico de acordo com protocolo proposto pelo Servio; administrao de metoclopramida,10 mg, endovenosa (pelo risco de presena de gastroparsia).
Perodo Intra-Operatrio
A abordagem metablica destes doentes vai depender do tipo de DM: 1. Doentes controlados apenas com dieta No requerem medidas especiais.
Se hiperglicemia significativa ou cirurgia major insulina de aco rpida, em bolus, via ev ou ponderar infuso contnua (Tabela 38).
2. Doentes controlados com antidiabticos orais Se bem controlados ou cirurgia minor insulina de aco rpida, em bolus, via ev ou ponderar infuso contnua (Tabela 38).
Se mal controlados ou cirurgia major proceder como nos doentes DM tipo 1 (ponto 3).
3. Doentes controlados com insulina Se submetidos a cirurgia minor proceder como nos doentes sob ADO insulina de aco rpida, em bolus, via ev ou ponderar infuso contnua (Tabela 38). Se submetidos a cirurgia major infuso contnua de insulina com soluo dextrosada e monitorizao da caliemia, segundo o seguinte esquema: Preparar uma soluo de 1 U/ml adicionando 50 unidades de insulina de aco rpida a 50 ml de NaCl 0,9%; Fazer um flush atravs do prolongamento para saturar locais de ligao no especficos; Iniciar infuso de insulina a 1-2 U/h;
193
Ajustar o ritmo da infuso de insulina de acordo com a glicemia capilar (medio de 1-1h) para um valor entre 120 e 180 mg/dl (ver Tabela 38); Manter infuso endovenosa de uma soluo com dextrose a 5% entre 75 a 100 ml/h; Se glicemia inferior a 100 mg/dl, administrar dextrose 50%, 10 a 25 gramas; Nos doentes com caliemia normal, deve adicionar-se 10 mEq de KCl a cada 500 ml de soluo dextrosada. Monitorizao regular (1-1h) da glicemia capilar, durante o perodo intraoperatrio, em qualquer dos casos. Tabela 38 CONTROLO INTRA-OPERATRIO DA GLICEMIA
Glicemia (mg/dl) < 80 <160 160-200 201-300 301-400 401-500 >501 Glicemia (mg/dl) <80 80-140 141-180 181-220 221-250 251-300 >300
Bolus ev de insulina de aco rpida

2 f de glicose hipertnica 4U 6U 8U 10 U 12 U Velocidade de infuso de insulina Suspender e confirmar glicemia aps 15 min Diminuir infuso 0.4 U/h Sem alterao Aumentar infuso 0.4 U/h Aumentar infuso 0.6 U/h Aumentar infuso 0.8 U/h Aumentar infuso 1 U/h
Perodo Ps-Operatrio
Aps a cirurgia, o nosso objectivo que o doente retome o seu esquema teraputico de ambulatrio o mais precocemente possvel. Nos doentes sob ADO, estes devem ser iniciados com o incio da dieta oral, tendo em ateno que estejam normalizadas a funo renal (no caso das sulfonilureias e biguanidas) e as funes cardaca e heptica (no caso das tiazolidinenionas). No caso dos doentes que estiveram sob infuso contnua de insulina, esta deve manter-se at 2 horas aps o incio da alimentao oral e devero iniciar a sua dose de insulina 30 minutos antes de interromper a infuso.
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a Diabetes Mellitus Abordagem Perioperatria
De salientar a importncia de assegurar uma boa analgesia, dado que diminui a secreo hormonal catablica, e a profilaxia e tratamento das naseas e vmitos de modo a restabelecer a via oral o mais precocemente possvel. Tabela 39 DIABETES E PERIOPERATRIO
Pr-operatrio Cirurgia minor/ Bem controlados Cirurgia major/ Mal controlados Insulina aco rpida, bolus ev Ps-operatrio
Doentes controlados com dieta Doentes controlados com ADO
Parar meglitinidas e inibidores da glicosidade intestinal, com incio do jejum Parar sulfonilureias e biguanidas 24 h antes da cirurgia
Insulina de aco rpida, bolus ev
Infuso de insulina Iniciar ADO com de aco rpida incio da dieta: e de soluo - sulfonilureias com Dx 5% e biguanidas, se (75-100 ml/h) funo renal sem alteraes. - tiazolidinenionas, se funo cardaca e heptica sem alteraes Infuso de insulina de aco rpida e de soluo com Dx 5% (75-100 ml/h) Manter infuso de insulina at 2h aps o incio da dieta oral. Iniciar dose de insulina habitual 30 min antes de parar a perfuso.
Doentes controlados com insulina
Cirurgia minor : Reduzir para 1/2 ou 2/3 a dose matinal de insulina de aco intermdia. Cirurgia major : Parar a insulina
Insulina de aco rpida, bolus ev
195
10
19. Doena Heptica Crnica

Contedo Consideraes Gerais Perodo Pr-operatrio Intra-operatrio Ps-operatrio Algoritmos de deciso
Consideraes Gerais
A estratgia de abordagem do doente com Doena Heptica Crnica (DHC), deve levar em considerao o conhecimento de que o fgado tem um papel essencial na homeostase dos vrios sistemas desempenhando funes de metabolismo de nutrientes, drogas e hormonas, sntese proteica e de factores de coagulao, produo de blis e reserva, destoxificao e eliminao de substncias. Sabe-se ainda que o fgado tem uma reserva funcional substancial, pelo que necessria leso heptica considervel para surgirem manifestaes clnicas. A DHC corresponde leso crnica do parnquima heptico cuja etiologia mais frequente a leso heptica alcolica seguida das hepatites virais C e B. A cirrose corresponde ao estado terminal irreversvel das vrias patologias hepticas crnicas sendo caracterizada por disfuno hepatocitria, estado circulatrio hiperdinmico, hipertenso portal e shunt porto-sistmico. A DHC pode ter vrias complicaes (tabela 40) que afectam praticamente todos os rgos e sistemas, sendo to importante avaliar a extenso das manifestaes secundrias como a disfuno heptica primria na previso dos resultados pscirrgicos. Estes doentes so, frequentemente, submetidos a cirurgia no heptica, tendo um elevado risco de morbilidade e mortalidade devido ao stress cirrgico e efeitos da anestesia geral. As alteraes provocadas pela DHC na volemia, hipoalbuminemia e processo de destoxificao e eliminao de frmacos, podem condicionar alteraes na farmacocintica e na resposta do organismo anestesia geral, estando estes doentes mais vulnerveis descompensao da funo heptica.
Perodo Pr-operatrio
1. Consulta de Anestesia Aferir: Sintomas de doena heptica activa Factores de risco: comportamentos de risco (drogas, lcool, tatuagens, promiscuidade sexual), transfuses sanguneas e medicao Histria familiar de ictercia, doena heptica hereditria ou reaces adversas anestesia Exame objectivo: sinais/estigmas de DHC (Tabela 41)
Doena Heptica Crnica
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Avaliao analtica: Coagulao Funo heptica (melhores indicadores de sntese heptica: bilirrubina, albumina e tempo de protrombina / INR) Hemograma Electrlitos
Nota: no recomendado fazer uma avaliao analtica heptica por rotina em doentes sem suspeita de DHC. Se for efectuada e encontrada alterao analtica heptica em doente assintomtico, seguir o algoritmo 12.
Estratificao de risco: A classificao de Child-Turcotte-Pugh modificada (Tabela 42) a mais utilizada e permite avaliar a funo heptica em doentes com cirrose que vo ser submetidos a cirurgia abdominal no heptica electiva ou de urgncia A classificao MELD (Tabela 43) possibilita uma avaliao do prognstico. indicando a mortalidade ps-cirrgica a 3 meses em doentes com DHC avanada, sendo mais usada para procedimentos de Shunt Porto-Sistmico Transjugular Intra-heptico (TIPS) e de Transplante Heptico. Aps a classificao do risco a deciso teraputica pode fazer-se segundo o algoritmo 13.
Nota: O risco cirrgico acrescido nas cirurgias abdominais de emergncia, cirurgia por trauma, cirurgia cardaca e algumas cirurgias abdominais como bypass gstrico, procedimentos biliares, cirurgia por lcera pptica e resseces de clon. No existe risco cirrgico adicional na Hepatite C no activa com funo heptica preservada.
2. Preparao Pr-Operatria No pr-operatrio do doente com DHC importante avaliar e melhorar a condio clnica relativamente funo heptica de modo a reduzir o risco de complicaes ou morte no ps-operatrio. Dar especial ateno s complicaes comuns da DHC avanada. Coagulopatia (plasma fresco congelado ou crioprecipitado se a teraputica com Vitamina K no aproximar o TP at 3 do normal) Trombocitopnia (transfuso de plaquetas para atingir plaquetas > 100 x103/L) Ascite e edema (restrio salina < 2g NaCl/dia, repouso no leito, diurticos de ansa, paracentese evacuadora) Insuficincia renal/alteraes hidroelectrolticas (corrigir hipocaliemia e hiponatremia de diluio com restrio de lquidos < 1,5 L/dia) Malnutrio (nutrio entrica ou parentrica pr-operatria na doena terminal) Encefalopatia (corrigir causas precipitantes: infeco, sedativos, hemorragia, trauma, hipocaliemia, obstipao, elevada ingesto proteica)
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Anemia (ponderar transfuso de CE) Hipoglicemia (controlo frequente da glicemia, soros glicosados) Profilaxia de infeco Abstinncia alcolica prolongada Compensar factores especficos relacionados com a doena de base
Nota: a preparao pr-operatria dever passar idealmente pela cooperao com as especialidades de Cirurgia Geral e Gastrenterologia.
Intra-operatrio
Monitorizao: Monitorizao recomendada pelas guidelines internacionais Gases arteriais e pH Dbito urinrio PVC TA invasiva Monitorizao laboratorial (hemoglobinemia, glicemia, coagulao) Fluidoterapia: Cristalides hipossalinos Colides Soros glicosados em funo da avaliao da glicemia intra-operatria Derivados de sangue em funo da avaliao laboratorial
Nota: as transfuses de sangue contm citrato cuja metabolizao heptica, devendo ter-se em ateno a sua possvel toxicidade.
Frmacos Recomendados: Anestsicos volteis: Isoflurano, desflurano e sevoflurano Anestsicos endovenosos: Propofol (aumenta o fluxo heptico total) Ketamina (impacto reduzido no fluxo heptico)
Nota: evitar etomidato e tiopental.

Opiides: Remifentanil, fentanil e sufentanil
Nota: aumentar intervalo entre doses de morfina, petidina e alfentanil.

Relaxantes musculares: Atracrio e Cisatracrio
Nota: reduzir doses de manuteno de vecurnio, rocurnio, succinilcolina e mivacrio.
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Sedativos: Lorazepam (considerado o mais seguro) Nota: as benzodiazepinas tm efeito clnico potenciado e prolongamento de durao de aco (risco de encefalopatia em perfuso e bolus repetidos).
Ps-operatrio
Considerar o ps-operatrio em UCI, nas seguintes situaes: Cirurgia prolongada Hipotenso intra-operatria Perda excessiva de sangue Cirurgia cardaca ou pulmonar Falncia heptica aguda no ps-operatrio no imediato
Notas: Vigiar, nos doentes no internados em UCI, sinais de descompensao heptica (agravamento da ictercia, da encefalopatia e da ascite) e de infeco Moderar as doses dos analgsicos e sedativos, evitando a exacerbao da encefalopatia heptica Considerar o risco da sndroma de privao alcolica durante este perodo, que poder at corresponder a uma emergncia mdica
Tabela 40 COMPLICAES DA DHC
Malnutrio Encefalopatia Coagulopatia Anemia e leucopnia Doena cardiovascular Sindroma hepato-pulmonar Sindroma hepato-renal Peritonite bacteriana espontnea Hipertenso portal Hemorragia de varizes esofgicas
Tabela 41 SINAIS DE DHC

Hepatoesplenomeglia Ginecomastia Aranhas vasculares Eritema palmar Contractura de Dupuytren Glossite e queilose Ictercia Ascite Sonolncia Febre Dilatao da circulao abdominal Derrame pleural Edema perifrico Equimoses Asterixis Tremor Hiperrreflexia Disartria Delirium Coma Hemorridas
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Algoritmo 12
ALGORITMO DE DECISO PERANTE ALTERAO ASSINTOMTICA DA AVALIAO ANALTICA HEPTICA.
ALTERAO ASSINTOMTICA DA AVALIAO ANALTICA HEPTICA
ALT/ AST >2x VN HC (factores de risco/drogas/abuso lcool) Repetir anlises Pesquisar hepatite viral Pesquisar abuso de drogas e lcool <2x VN Cirurgia
<2x VN
Valores Normais (VN): FA Bilirrubina INR
>2x VN
ALT > AST
Cirurgia Disfuno hepato-biliar
AST > ALT
Estudar antes da cirurgia (ex: ecografia, TC, biopsia heptica)*
ALT/ AST e INR anormal
Estudar antes da cirurgia*
Fosfatase alcalina >2x VN e Gama-GT/bilirrubina anormais
<2x VN
Patologia biliar
Estudar antes da cirurgia* *Ponderar ponte com gastrenterologia
VN: Gama-GT Bilirrubina
Cirurgia
201
(VN: valor normal, HC: histria clnica, TC: tomografia computorizada)
Tabela 42 CLASSIFICAO DE CHILD-TURCOTTE-PUGH MODIFICADA

Parmetros 1 Ascite Encefalopatia TP: Segundos acima controlo INR Bilirrubina Albumina Grau A: bem compensado B: funo significativa C: doena descompensada Ausente Nenhuma 1-3 seg 1,8 2 mg/dL > 3,5 mg/dL Pontuao 5-6 7-9 10-15 Pontuao 2 Facilmente controlada Grau 1 - 2 4-6 seg 1,8-2,3 2-3 mg/dL 2,8-3,5 mg/dL Sobrevida a 1 ano 100 % 80% 45% 3 Mal controlada Grau 3 4 >6 > 2,3 >3 mg/dL < 2,8 mg/dL Sobrevida a 2 ano 85% 60% 35%
Tabela 43 CLASSIFICAO MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE)

(3.8 x bilirrubina) + (11.2 x INR) + (9.6 x creatinina) Pontuao (score 8 - 40): < 10: pode fazer cirurgia electiva 10-15: cirurgia com cuidados adicionais >15: evitar cirurgia electiva e ponderar transplante > 24 indicao para transplante heptico, evitar TIPS > 8 risco para cirurgia cardaca ou colecistectomia
202
Algoritmo 13
ALGORITMO DE DECISO PERANTE O RISCO CIRRGICO DA DOENA HEPTICA (CTP: CHILD-TURCOTTE-PUGH, MELD: MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE)
Adiar cirurgia at melhoria clnica
Hepatite aguda
Doena heptica aguda
Falncia heptica fulminante
Considerar transplante heptico CTP classe C ou MELD >15
Considerar alternativas cirurgia
Cirrose conhecida ou suspeita
Avaliar CTP ou MELD
CTP classe B ou MELD 10-15
Doena heptica crnica
CTP classe A ou MELD <10
Cirurgia com monitorizao perioperatria apertada
203
Ausncia de Cirrose
Cirurgia
10
20. Fluidoterapia Perioperatria

Contedo Fisiopatologia Consideraes Gerais Cristalides e Colides Orientaes para uma correcta reposio
A fluidoterapia tem vindo a adquirir uma relevncia crescente na manuteno da homeostase perioperatria, pois contribui para a diminuio da morbomortalidade cirrgica influenciando factores como a funo cardiopulmonar, a motilidade gstrica e a cicatrizao; consequentemente, promove a reduo do tempo de internamento e custos hospitalares. Para a estabilizao hidroelectroltica do doente essencial uma vigilncia rigorosa das entradas e sadas durante o perodo perioperatrio e, atendendo s caractersticas do doente e dos fluidos perdidos, dever ser escolhida a melhor opo de reposio.
Fisiopatologia
A gua corporal distribui-se no organismo maioritariamente no compartimento intracelular e em menor extenso no extracelular (espao intersticial e vascular). Ver Fig. 3.
2,4L vasos 4% peso
24L 12L
9,6L LIC 40% peso LEC 20% peso intersticio 12% peso
LIC: Lquido intracelular

Figura 3: Distribuio dos lquidos corporais.
LEC: Lquido extracelular
Dentro do compartimento extracelular do-se a quase totalidade das trocas hidroelectrolticas, com uma contribuio mnima do espao intracelular. A
Fluidoterapia Perioperatria
205
passagem de lquidos e outras substncias atravs das barreiras fsicas dos diferentes espaos depende da estabilidade e permeabilidade destas barreiras, bem como do equilbrio das presses onctica e hidrosttica entre os vasos e o lquido intersticial. Verifica-se a existncia de 2 tipos de movimentao de fluidos (shifting): Tipo I (fisiolgico) com a barreira endotelial ntegra, a passagem de lquido do espao vascular para o interstcio compensada pelos mecanismos de distribuio e pela circulao linftica. Tipo II (patolgico) sada de lquido e substncias, como protenas e componentes do sangue, dos vasos para o espao intersticial, causada pela destruio do glicoclix e consequentemente da barreira endotelial devido a factores cirrgicos (stress) e anestsicos (hipervolemia).
Consideraes gerais
Actualmente perante as evidncias e estudos realizados, considera-se que: O jejum no tem qualquer influncia no volume intravascular, logo no dever ser compensado, mas deve-se evitar a desidratao do doente e as preparaes intestinais, permitindo lquidos claros at 2 horas antes da cirurgia; As perdas insensveis variam entre 0,5 ml/Kg/h em condies basais e um mximo de 1 ml/Kg/h na grande exposio cirrgica; O denominado 3 espao virtual e no contribui para o equilbrio entre os vasos e o interstcio, pelo que no dever ser contabilizado; A relativa hipovolemia, devido vasodilatao por bloqueio simptico, que surge com a anestesia do neuroeixo transitria, estabelecendo-se como medida de 1 linha o uso de vasopressores; No se deve esperar uma resposta compensatria do rim perante a administrao excessiva de lquidos, sobretudo durante o stress cirrgico; de aceitar, para cada doente, um limite de perdas sanguneas sem reposio, mas devero administrar-se precocemente hemoderivados ao atingir esse limiar. Assim, depreende-se que a tendncia actual usar modelos de reposio mais restritivos, que parecem ser mais adequados, sobretudo na cirurgia major. No entanto, parecer haver benefcio no uso de regimes mais liberais na cirurgia minor e na laparoscpica. O objectivo a normovolemia, evitando por um lado a hipoperfuso dos tecidos e por outro o edema. A escolha do lquido a usar para reposio deve ser dirigida ao tipo de perda.
206
PERDA Tipo I Tipo II
REPOSIO Cristalides/Colides Colides/Derivados do sangue
Cristalides
Os cristalides so solues isotnicas, pelo que se distribuem no LEC da mesma forma que feita a distribuio da gua corporal, ou seja a mantmse no espao intra-vascular e a maior parte ( a ) passam para o interstcio. Logo so os mais adequados para repor perdas de todo o compartimento extracelular, devidas ao shifting tipo I, ou seja, dbito urinrio, perdas intestinais e insensveis. As solues salinas balanceadas (polielectrolticos e LR) utilizam-se preferencialmente por serem mais fisiolgicas e causarem menos transtornos cidobase (ver Tabela 44), renais e endoteliais. H, no entanto, lugar para os outros cristalides em situaes especficas. Reposio perdas tipo I Manuteno Preparao de frmacos Hipocloremia Solues balanceadas Soros dextrosados Soro fisiolgico / Dextrose em gua Soro fisiolgico
Colides
Para compensar hipovolemias por perdas do compartimento intravascular, sejam elas sanguneas (hemorragia aguda) ou de fluidos ricos em protenas (como na inflamao ou queimadura), devem ser usadas solues iso-oncticas - os colides que, graas presso onctica que exercem, permanecem mais tempo no espao vascular (ver Tabela 45). Actualmente h uma maior tendncia para a utilizao de amidos, sobretudo os de 3 gerao que, com menor peso molecular, menor grau de substituio e em solues balanceadas, aumentam a sua eficcia e perfil de segurana.
Orientaes para uma correcta reposio

Para uma correcta fluidoterapia essencial, para alm da avaliao pr-operatria do doente, o recurso a vrios parmetros de monitorizao, clnicos e instrumentais (ver Tabela 46).
207
208
Ca2+ tampo Glicose Protenas c. g/L organic.
16 50 50 6
Tabela 44
CONSTITUIO DE DIFERENTES SOLUES

Mg2+ HPO4= SO4= Osmolaridade mOsm/L
280-295 252 360 308 3 3 1,5 acetato26 lactato 28 274 272
Na+
Cl
K+
Plasma
142
102
26
Dx 5% W
Dx 5% SF
154
154
SF
154
154
LR
130
109
Sol. Balanceadas
140
98
Tabela 45
CARACTERSTICAS DE DIFERENTES COLIDES

Expanso vol. 500 500 500-1000 500-700 500-700 0.085 amilopectina mn. 0.069 polmero +++ 6-12h 10h-dias 0.007 polmero +++ 6-12h 0.066 bovino mn. <3h 0.001 humana no 16h Alergias (%) Origem Alt. Coag. Vida mdia Desvantagens
Peso molec. (daltons) 300 274 306 306 277
Na2+ (mEq/L)
Osmol. mOsm/L
Albumina
70.000
130-160
infeco, Ca2+ pouco eficaz IRA, dose mx. 20cc/Kg IRA, dose mx. 20cc/Kg amilase, dose mx. 1,5L/d
Gelatina
30.000
154
Dextrano 40
40.000
154
Dextrano 70
70.000
154
Amido
130.000
130
209
Tabela 46 PARMETROS DE MONITORIZAO PARA FLUIDOTERAPIA

Instrumentais Clnicos Standard Peso Colorao mucosas Sinais de hidratao Dbito urinrio Balano hdrico ECG TA indirecta TA directa PVC Laboratorial Hemodinmicos Swan Ganz Ecocg TT Ecocg esofgico PiCO LiDCO
A monitorizao hemodinmica de maior preciso a mais indicada na grande cirurgia, em doentes instveis ou com patologia importante e na previso de grandes perdas. No entanto, ainda no prtica universal devido a factores econmicos e logsticos. Nessa impossibilidade, a associao da clnica com os valores da presso venosa central (PVC), da saturao venosa central de oxignio (SvcO2) e do hemograma, podem servir de orientao para uma reposio adequada, propondo-se para tal a adaptao ao logaritmo de Longnecker et al. Nesta adaptao (Ver Fig. 4), sugere-se a substituio do valor da saturao venosa mista de oxignio (SvO2), que se obtm atravs de colheita de sangue
< 8cm H2O
PVC
Cristalides/Colides
> 12cm H2O < 65mm Hg

PAM
Inotrpicos
> 65mm Hg < 70%

SvcO2
Transfuso
> 70% Dobutamina (c/Hb>10g/L)
Objectivo atingido
Figura 4: Logaritmo de Longnecker adaptado.
210
pelo cateter de Swan Ganz, pelo valor da saturao venosa central de oxignio (SvcO2) obtido com o cateter venoso central proximal. Apesar de menos rigorosa (uma vez que a SvcO2 apenas reflecte a extraco de oxignio pelos tecidos da parte superior do corpo) pode dar informao suficiente para uma correcta actuao se associada determinao do valor da concentrao srica do lactato e do dbito urinrio.
211
10
21. Plantas Medicinais e Anestesia

Contedo Consideraes Gerais Caracterizao das Plantas mais Prevalentes Recomendaes Perioperatrias Concluso
Consideraes Gerais
O uso de medicamentos provenientes da flora medicinal, habitualmente designados por produtos naturais, comercializados em ervanrias e no sujeitos a prescrio mdica tem vindo a aumentar estimando-se a sua utilizao pela populao em geral entre os 22 e os 32%. Essencialmente pelo facto dos doentes os considerarem produtos incuos e com pouca ou nenhuma interferncia com a prtica mdica convencional, apenas 18% dos consumidores o menciona ao seu mdico assistente o que, aliado ao facto de serem habitualmente classificados como suplementos dietticos e por isso no sujeitos a testes e ensaios cientficos de eficcia e segurana, condiciona srios riscos que podero ser particularmente evidentes em doentes cirrgicos. At 1996, foram registadas junto da Organizao Mundial de Sade mais de 5000 efeitos secundrios associados a produtos naturais. Entre 1993 e 1998, a F.D.A. (Food and Drug Administration) recebeu 2621 registos de efeitos secundrios e 101 mortes relacionadas com o consumo de suplementos dietticos. Todos estes aspectos colocam questes que devero ser tidas em considerao no perodo perioperatrio e que necessitam de uma abordagem estruturada, particularmente em consulta de Anestesia. Como agentes farmacologicamente activos, as plantas medicinais exercem a sua aco atravs de diferentes mecanismos: Efeito directo: efeito farmacolgico intrnseco; Interaco farmacodinmica: alterao da aco dos frmacos convencionais; Interaco farmacocintica: alterao da absoro, distribuio, metabolismo e eliminao farmacolgica. Verifica-se que o consumo de medicamentos provenientes da flora medicinal mais prevalente nos seguintes grupos: Sexo feminino; No fumadores; Desportistas; Indivduos com formao acadmica; Doentes pr-cirrgicos;
Plantas Medicinais e Anestesia
213
Doentes com patologia neoplsica, heptica, reumtica, asmtica e doentes HIV positivos. Os produtos mais consumidos so: Alho (Allium sativum); Gingko biloba; Ginseng; Prpurea (Echinacea); Ch verde; Erva de so Joo (Hypericum perforatum); Aloe vera.
Caracterizao das plantas medicinais mais prevalentes

(ver tambm Tabela 47): Alho (Allium sattivum) Diminui o risco aterosclertico atravs de um mecanismo combinado de inibio da agregao plaquetria (que poder ser irreversvel), aumento da fibrinlise e hipotenso arterial sistmica; Risco hemorrgico aumentado. Gingko (Gingko biloba) Indicado nas alteraes cognitivas, perturbaes da memria, sndroma vertiginoso e doena de Alzheimer; Risco Hemorrgico aumentado por inibio do factor de activao plaquetria (PAF) e aumento da biodisponibilidade de antiagregantes e anticoagulantes atravs do seu mecanismo de inibio do citocromo P450; Aumento do INR. Ginseng (Panax ginseng) Produz ansilise e diminuio da resposta ao stress; Risco hemorrgico aumentado por inibio da agregao plaquetria (que poder ser irreversvel) e diminuio da aco farmacolgica da varfarina. Poder-se-o verificar alteraes laboratoriais como PT, APTT e INR. Associada a hipoglicemias severas em doentes em jejum pr-operatrio, particularmente em diabticos no insulino-dependentes. Efedrina (Ephedra sinica) Usada para perda ponderal e aumento da performance desportiva pelo seu efeito simpticomimtico de aco directa e indirecta.
214
a Plantas Medicinais e Anestesia
Aumento da prevalncia de arritmias cardacas, enfarte agudo do miocrdio e morte sbita. Erva de So Joo (Hypericum perforatum) Indicada no tratamento da depresso major (embora estudos recentes no revelem eficcia no tratamento desta patologia); Potente indutor do citocromo P450 condicionando uma diminuio da biodisponibilidade de frmacos como a varfarina, antidepressivos tricclicos, digoxina, ciclosporina e antivirais. Associa-se a um aumento do INR. Valeriana (Valeriana officinalis) Indicada nas situaes de ansiedade; Potenciao da aco dos frmacos que actuam no receptor GABA (Benzodiazepinas, anti-histamnicos, barbitricos) associando-se a um risco de sedao prolongada. Kava (Piper methysticum) Indicado nas situaes de perturbao do sono e ansiedade; Potencia os efeitos das benzodiazepinas, anti-histamnicos e opiides; Risco de sedao prolongada. Prpurea (Echinacea) Indicado no tratamento de infeces; Inibidor do citocromo P450; Estimulao da imunidade mediada por clulas associando-se a um risco aumentado de reaces alrgicas. Ch de Sene (Cascara sagrada) Condiciona um aumento generalizado do peristaltismo abdominal, com diminuio da absoro e aumento da eliminao de substncias e frmacos. Tendncia para a desidratao e consequente desequilbrio hidroelectroltico, com destaque para a hipocaliemia. Associado a um aumento do risco de hemorragias uterinas.
Recomendaes perioperatrias
No existem guidelines estabelecidas para a abordagem perioperatria de doentes medicados com produtos naturais. A American Society of Anesthesiologists (A.S.A.) sugere que todos os especialistas questionem os doentes acerca da toma de medicamentos base de produtos naturais e que estes sejam interrompidos duas a trs semanas antes do acto cirrgico.
215
Tabela 47 INTERACES FARMACOLGICAS E EFEITOS CLNICOS DE OUTRAS PLANTAS MEDICINAIS

Planta Castanheiro da ndia Interaces farmacolgicas Varfarina, anti-agregantes plaquetrios, Heparina Glicosdeos cardacos, Antiagregantes plaquetrios Antidiabticos Orais, Insulina Efeitos clnicos Potenciao farmacolgica, Risco hemorrgico Potenciao farmacolgica Hipocaliemia Hipoglicemia
Aloe Vera
Anglica
Dong quai
Fotosensibilizantes, Antibiticos, Fotossensibilidade cutnea Varfarina Alteraes da Motilidade Uterina (potencial abortivo) Inibidor da agregao plaquetria INR
Arnica
Pimento, malagueta Quinidina Toranja
Varfarina, antiagregantes plaquetrios Inibidores da MAO, Sedativos Digoxina, Verapamil, Varfarina Frmacos metabolizados pelo Citocromo P450 Digitlicos, Hipotensores Digitlicos Inibidores da MAO Espironolactona Antidiabticos, Cumarnicos Inibidores da MAO, Antidepressivos Trciclicos, Benzodiazepinas, Barbitricos, Fluoxetina Anfetaminas, Antidepressivos, Inibidor da MAO, Sildenafil Inbio da 5 alfa - reductase Inibio da ciclooxigenase
Risco hemorrgico
Presso Arterial Potenciao da sedao Potenciao Farmacolgica Inibio da absoro, Aumento da Biodisponibilidade farmacolgica Potenciao farmacolgica Sinergismo, Potenciao Potenciao, Anafilaxia Antagonismo Potenciao Potenciao
Pilriteiro Dedaleira Papoila Californiana Alcauz Feno grego Maracuj
Loimbina Serenoa (Serenoa repens)
Potenciao, alucinaes, pnico Risco Hemorrgico
Nos casos em que a interrupo no conseguida, quer por se tratar de cirurgia urgente ou por colheita de dados insuficiente, o anestesista deve estar familiarizado com as propriedades farmacolgicas das plantas mais prevalentes e com base nisso delinear o plano anestsico de forma a prevenir, identificar e tratar as complicaes que possam surgir no perodo perioperatrio.
216
Das oito plantas mais prevalentes, cujas propriedades farmacocinticas e farmacodinmicas so conhecidas, existem perodos de interrupo recomendados (ver Tabela 48): Tabela 48 EFEITO FARMACOLGICO, ALTERAES E PRAZO DE INTERRUPO PERIOPERATRIOS
Planta Efeito farmacolgico Alteraes perioperatrias Interrupo antes da cirurgia 24 horas
Ephedra
Efeito simpaticomimtico Risco AVC e EAM (TA e FC) Arritmias ventriculares com Halotano da agregao plaquetria Fibrinlise Risco hemorrgico (sobretudo quando combinado com outros antiagregantes)
Alho
7 dias
Ginseng
Hipoglicemia Risco hemorrgico da agregao plaquetria Efeito anticoagulante PT/APTT da varfarina Inibio do factor de activao plaquetria Risco hemorrgico (sobretudo quando combinado com outros antiagregantes)
7 dias
Ginkgo
36 horas
Erva de S. Joo
Induo do Citocromo P450
Biodisponibilidade da varfarina e antidepressivos triciclicos, digoxina, ciclosporina, antivirais dos efeitos sedativos dos anestsicos dos efeitos sedativos dos anestsicos Reaces Alrgicas Interaco com Imunossupressores
5 dias
Kava kava
Valeriana
Sedao, Ansilise Sedao Imunidade Celular
24 horas
Echinacea
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Concluso
Informao e vigilncia so aspectos fundamentais no reconhecimento precoce de efeitos adversos em ambiente perioperatrio. O anestesista dever estar familiarizado com os efeitos das plantas medicinais de utilizao comum, para poder delinear todo o seu plano anestsico. Para informaes acerca de plantas medicinais e suas interaces h possibilidade de consulta de stios dedicados na internet: http://www.fda.gov/Food/DietarySupplements/default.htm www.herbmed.org www.nccam.nih.gov www.herbalgram.org www.consumerlab.com www.quackwatch.com
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22. Toxicidade dos Anestsicos Locais

Contedo Consideraes Gerais Toxicidade sistmica no SNC Toxicidade sistmica no SCV Preveno da Toxicidade dos AL Tratamento
Consideraes Gerais
Os anestsicos locais (AL) so frmacos amplamente utilizados na prtica clnica diria dos anestesiologistas. O seu mecanismo de aco consiste em bloquear a conduo nervosa, atravs do bloqueio reversvel dos canais de sdio, permitindo realizar anestesia e analgesia regional. Mas no existem frmacos perfeitos e, por isso mesmo, tambm atravs deste mesmo mecanismo que se desencadeia a toxicidade dos AL. Os AL podem originar 3 tipos de efeitos secundrios: toxicidade sistmica, leso neurolgica e reaces alrgicas. As reaces sistmicas txicas aos AL so raras, mas podem ter consequncias muito graves. Por esta razo, a sua preveno e tratamento tornam-se cruciais bem como a necessidade de alerta sempre que so utilizados, nomeadamente nas grvidas e nos bloqueios perifricos.
Toxicidade sistmica no Sistema Nervoso Central

O Sistema Nervoso Central (SNC) mais sensvel toxicidade dos AL que o sistema cardiovascular, o que se reflecte na maior precocidade da sintomatologia. A toxicidade sistmica dos AL manifesta-se atravs de um espectro progressivo de sintomas neurolgicos (bloqueio das vias centrais inibitrias e posteriormente tambm das vias excitatrias) de acordo com o aumento gradual dos seus nveis sanguneos. Os primeiros sintomas caracterizam-se por zumbidos, sabor metlico, dormncia perioral e alteraes do discurso, progredindo depois para agitao, mioclonias, nistagmo, convulses, hipoventilao e paragem respiratria. Podem atingir-se nveis txicos de AL atravs de administrao arterial ou venosa inadvertidas ou por absoro aumentada nos tecidos perifricos. A administrao intra-arterial pode ocorrer inadvertidamente na realizao de bloqueios perifricos, nomeadamente nos bloqueios da regio cervical: interescalnico, plexo cervical e gnglio estrelado. O incio dos sintomas muito rpido, dado que o AL entra directamente na circulao cerebral e a concentrao muito elevada. As convulses so de curta durao, porque a quantidade injectada pequena e rapidamente removida pela circulao.
Toxicidade dos Anestsicos Locais
219
Mais frequente a injeco endovenosa inadvertida, principalmente na realizao de um bloqueio epidural ou caudal em situaes de ingurgitamento das veias do espao epidural (como na grvida) em que o aparecimento de sangue no imediato. Nestes casos, os nveis plasmticos podem causar toxicidade do SNC sendo as convulses mais prolongadas que na administrao arterial. Em todos os bloqueios perifricos devemos ter em conta a localizao dos vasos sanguneos pois, nos casos de grande proximidade, mesmo no havendo injeco intravascular inadvertida, a absoro sistmica pode ser rpida, levando a concentraes plasmticas elevadas. Nestas situaes, a incidncia de convulses vai depender do local de administrao: caudal > plexo braquial (supraclavicular e interescalnico > axilar) > epidural. No caso de administrao de AL nos tecidos perifricos, o incio dos sintomas dse 20 a 30 minutos depois da sua administrao, mas a concentrao plasmtica mantm-se mais tempo elevada. Os nveis plasmticos dependem do local da injeco, da quantidade de AL e da utilizao ou no de vasoconstrictor.
Toxicidade sistmica no Sistema Cardiovascular (SCV)

Com concentraes de AL mais elevadas surge toxicidade cardiovascular, que se manifesta em duas vertentes: disritmias e depresso contrctil. As alteraes de ritmo traduzem-se em atraso na conduo elctrica, com aumento do intervalo PR, bloqueio auriculoventricular, bloqueio de ramo, bloqueio sinusal e assistolia, e em ectopia ventricular com taquicardia ventricular, torsade de pointes e fibrilhao ventricular. Por outro lado, a toxicidade pode manifestar-se por depresso cardiovascular devido aos efeitos crono e inotrpico negativos e vasodilatao, originando diminuio do dbito cardaco. Torna-se importante salientar que as alteraes cardacas por toxicidade dos AL so muito resistentes ao tratamento, com necessidade de manobras de suporte avanado de vida (SAV) que podem chegar a uma hora.A presena de convulses, hipoxia e acidose resultante de nveis de AL elevados, potencia a cardiotoxicidade. No que concerne cardiotoxicidade, os AL no so todos iguais. Os lipoflicos tm maior probabilidade de causar toxicidade cardaca fatal, embora os levoenantimeros destes anestsicos apresentem menos cardiotoxicidade. Assim, em termos de toxicidade cardaca, podemos escalonar: bupivacana racmica > levobupivacana > ropivacana.
Preveno da toxicidade dos AL

A preveno inicia-se com a preparao: certificao da existncia de equipamento de emergncia para manuseio da via area e paragem cardiorespirat-
220
a Toxicidade dos Anestsicos Locais
ria, seleco do AL, dose e concentrao e escolha da tcnica de bloqueio mais adequada. A concentrao ptima de AL a mais baixa que atinge o efeito desejado, mas a administrao da dose e volume adequados ao bloqueio pode ser difcil de equilibrar. Por esta razo, importante saber as doses mximas recomendadas de cada anestsico local (ver Tabela 49). Tabela 49 DOSES MXIMAS RECOMENDADAS PARA AL
Lidocana Bupivacana Ropivacana Levobupivacana 4,5 mg/kg, sem epinefrina 7 mg/kg, com epinefrina 2 mg/kg 3-4 mg/kg 2 mg/kg
No que respeita tcnica de bloqueio, o conhecimento da anatomia da regio fundamental, mas existem actualmente ferramentas que permitem executlos com maior preciso, como o neuroestimulador e o ecgrafo. A utilizao de medicao pr-anestsica, nomeadamente benzodiazepinas, diminui a probabilidade de convulses, mas um doente sedado pode estar menos colaborante para a execuo da tcnica e menos capacitado para nos informar dos primeiros sintomas de toxicidade. Os opiides costumam aparecer referidos como contra-indicados por poderem diminuir a resposta taquicrdica a uma dose teste. Na realizao da tcnica existem procedimentos simples que permitem a administrao de um AL com maior segurana. Por exemplo, a aspirao frequente quando se realiza a injeco, permite determinar a presena de sangue, evitando-se a administrao intravascular. Na realizao da tcnica epidural, existem vrios passos de segurana: aspirao, administrao fraccionada, limite de dose e dose teste. Nos bloqueios perifricos, estes passos tambm so importantes, mas as principais precaues devero ser as de no se ultrapassar a dose mxima recomendada e do uso de vasoconstritores (epinefrina) para diminuio dos valores plasmticos de AL. A dose teste pode ser utilizada para a identificao precoce de uma injeco intravascular ou subaracnoideia inadvertidas. A administrao de 15 g de epinefrina intravascular ter a capacidade de originar um aumento da frequncia cardaca superior a 10 bpm, um aumento da tenso arterial sistlica superior a 15 mmHg e uma diminuio da amplitude da onda T em 25%, em 40 a 90 segundos. Estas respostas podero modificar-se com a idade, gravidez e alguns frmacos (clonidina, benzodiazepinas, opiides e anestesia geral).
221
A utilizao de doses fraccionadas com injeco lenta e doseada, com aspirao frequente, deve ser efectuada a um ritmo de 5 ml durante 10 segundos, com intervalos de 40 segundos. A injeco intravascular directa torna-se evidente em 60 segundos e deve interromper-se imediatamente se surgirem sinais de toxicidade.
Tratamento
A interveno imediata ao sinal mais precoce de toxicidade aumenta o sucesso do tratamento. Por isso devemos estar alertados para os sinais mais tpicos de toxicidade do SNC: alteraes auditivas e visuais, sabor metlico, dormncia perioral e da lngua, alteraes do discurso. A taquicardia e a hipertenso (activao do sistema nervoso simptico) podem preceder bradicardia e hipotenso, sinais de toxicidade grave. A teraputica consiste no tratamento especfico da toxicidade dos AL e no SAV. A preveno e o tratamento das convulses diminuem a possibilidade de acidose metablica e devem ser tratadas com benzodiazepinas ou tiopental. Tal como mencionado anteriormente, hipercapnia, hipoxia e acidose exacerbam a toxicidade dos AL. Por este motivo, o manuseio da via area com objectivo de ventilao para obteno de um pH normal e optimizao da oxigenao tecidular e a supresso da actividade convulsiva, so fundamentais. O tratamento especfico da depresso cardaca deve ser realizado com simpaticomimticos (epinefrina e norepinefrina) com o objectivo de melhorar a contractilidade e de fazer subir a tenso arterial. De referir que alguns estudos apontam para a possibilidade da epinefrina poder agravar as disritmias. Nesse caso, estar indicada a utilizao de amiodarona tal como o no SAV. As disritmias podem ser refractrias ao tratamento e pode ser necessria uma reanimao prolongada. No caso de paragem cardaca por toxicidade de AL refractria s medidas convencionais, e sempre em simultneo com SAV, pode utilizar-se uma emulso lipdica (Intralipid 20%), que tem como objectivo o aproveitamento da sua capacidade de aco em criar uma fase lipdica capaz de extrair AL lipossolvel da fase aquosa plasmtica.
222
a Toxicidade dos Anestsicos Locais
A administrao do Intralipid 20% deve ser feita da seguinte maneira (ver tabela 50): Tabela 50 ADMINISTRAO DE INTRALIPID 20%
Imediatamente Administrar um blus inicial de 1,5 ml/Kg durante 1 minuto Iniciar perfuso de 0,25 ml/Kg/min
Aps 5 minutos Se no houver recuperao da estabilidade hemodinmica ou ela se deteriorar: Repetir o blus at dose mxima de 3 ml/Kg Se continuar a no haver recuperao Aumentar a perfuso para 0,5 ml/kg/min
Recomenda-se no ultrapassar a dose mxima total de 8 ml/kg.
223
10
PARTE V
Analgesia Ps-Operatria O Nosso Compromisso
Em 2008:
225
1.Outubro.1993
10
23. Procedimentos em Analgesia do Ps-Operatrio. Unidade de Dor Aguda. Protocolos Analgsicos

Contedo Introduo Unidade de Dor Aguda Critrios de Alta da UCPA Outros Critrios de Admisso para a Sala de Operados
Introduo
O maior obstculo ao desenvolvimento de um correcto alvio da dor ps-operatria nas ltimas dcadas, no tem sido verdadeiramente a falta de mtodos analgsicos efectivos, mas sim a ausncia de organizao. Do ponto de vista econmico, s depois dos anos 90 que os europeus comearam a avaliar o impacto econmico da analgesia e hoje seguro que os modelos europeus de Unidades de Dor Aguda (nurse-based) so bem mais econmicos que o modelo americano (anesthesiologist-based). As Unidades de Dor Aguda europeias so organizaes dependentes dos Servios de Anestesiologia, que estruturam programas de aco interdisciplinares, envolvendo os anestesistas com a colaborao de cirurgies, enfermeiros e farmacuticos e desenvolvendo protocolos de actuao analgsica com destaque para as mais eficazes e seguras formas de administrao de opiides PCA e Via Epidural. Para alm disso, optimizam as condies de vigilncia sob o indispensvel patrocnio do enfermeiro, a quem caber a observao permanente dos doentes, a avaliao contnua da eficcia analgsica, a vigilncia de monitores e restante equipamento, o cumprimento das teraputicas, a deteco dos efeitos secundrios e o registo de todos os acontecimentos relevantes. Igualmente organizam a utilizao dos espaos fsicos para a permanncia dos doentes operados, como sejam a Unidade de Cuidados Ps-Anestsicos (UCPA) para a recuperao ps-cirrgica imediata, as enfermarias adequadas vigilncia dos doentes operados (Unidades de Doentes Operados - UCPA de fase II) ou mesmo as Unidade de Cuidados Intermdios (nvel II) para a recuperao tardia, todas elas com os recursos humanos indispensveis e o equipamento mnimo considerado imprescindvel. Deve constituir preocupao destas Unidades a realizao de aces de formao que garantam a informao necessria a todos os profissionais envolvidos, a actualizao e manuteno dos equipamentos necessrios, desde os monitores da funo cardiorespiratria aos dispositivos de administrao de analgsicos infusoras, cateteres, etc., a avaliao de resultados e a capacidade permanente de interveno clnica durante as 24 horas, para todas
227
as situaes de ineficcia analgsica ou de aparecimento de efeitos secundrios no solucionveis pelos enfermeiros.
Unidade de Dor Aguda

Desde Outubro de 1993 que o Servio de Anestesiologia do IPOLFG-EPE, sensibilizado para esta realidade, dispe de uma organizao especfica para o acompanhamento analgsico do ps-operatrio, inicialmente denominada Servio Permanente de Apoio Dor Aguda (SPADA) e actualmente constituda e regulamentada como Unidade de Dor Aguda Ps-Operatria. Foi preocupao, desde o seu incio, a existncia de protocolos que pudessem uniformizar a actuao do Servio nesta rea e que ajudassem a garantir eficcia analgsica e segurana ao doente. O propsito dos protocolos analgsicos nunca foi o de retirar a cada anestesista a possibilidade de prescrever livremente o que entendesse (essa possibilidade continuou e dever continuar sempre a existir), mas sim o de garantir metodologias comuns na abordagem da dor cirrgica que possam representar a experincia e as realidades anestsica e cirrgica do Hospital, que permitam a todo o pessoal envolvido uma melhor identificao com os processos utilizados e que constituam um bom treino para a rotina da vigilncia e dos critrios de interveno perante qualquer acontecimento esperado ou inesperado. So, seguramente, um dos mais rigorosos instrumentos de garantia das condies de segurana dos doentes e tambm da eficcia das teraputicas utilizadas. Todos os protocolos analgsicos elaborados na Unidade de Dor Aguda do IPO de Lisboa reflectem os conceitos de Planeamento Integrado e de Analgesia Multimodal e do destaque muito especial s modalidades no-convencionais de analgesia (Epidural e PCA), elegendo-as como as mais efectivas e seguras para administrao de opiides. Os protocolos analgsicos esto estruturados de forma a poderem ser sempre prescritos e iniciados por qualquer clnico afecto organizao e imediatamente reconhecidos por quem tem a incumbncia de garantir a sua vigilncia e controlo, como os enfermeiros, da mesma maneira que contm todas as instrues para que, perante qualquer ocorrncia indesejvel ou manifestao de ineficcia teraputica, se possa agir de forma pronta incluindo a administrao de frmacos, a adopo de atitudes correctoras, a substituio ou interrupo do protocolo ou to somente a chamada do clnico a quem caiba, nesse momento, a responsabilidade de intervir. Tal como sempre se recomenda em todas as organizaes de analgesia ps-operatria, cada protocolo da Unidade contm, em destaque bem visvel, uma denominao programada com a Farmcia e pela qual o mesmo prescrito e identificado.
228
O frmaco ou combinao de frmacos que, numa primeira linha e de forma regular, dele fazem parte, bem como o mtodo de administrao (Via ev, Epidural, PCA, etc...), aparecem igualmente em destaque, como tambm a forma mais adequada para a sua preparao, proporcionando que no haja engano entre os enfermeiros que tiverem essa incumbncia. Com a clareza possvel, esto tambm referidas as posologias, desde o ritmo correcto de uma infuso dosagem de qualquer administrao directa e frequncia com que dever ser repetida. Todos eles contm alternativas de recurso a frmacos de resgate (aquilo a que vulgarmente se chama SOS), de forma a permitir ao enfermeiro a possibilidade de intervir imediatamente em situao de descontrolo analgsico. Normas de actuao nas mais frequentes intercorrncias de uma analgesia (nuseas, vmitos, alteraes hemodinmcas, respiratrias ou da conscincia) existem em todos os protocolos, bem como alguns elementos de caracterizao dos vrios frmacos que deles constam. A avaliao analgsica feita diariamente por um anestesista destacado especificamente para essa tarefa, registando os elementos fundamentais de apreciao que so depois inseridos numa base de dados para anlise regular. O anestesista de urgncia assegura todas as chamadas fora das horas normais de servio. Como critrios, estabelecemos dois tipos de analgesia: a analgesia convencional e a analgesia no-convencional. Durante o ano de 2007, na sequncia da implementao de um programa de cirurgia laparoscpica colo-rectal baseado na modalidade de Fast-track Surgery e com o objectivo de permitir a estes doentes altas precoces entre as 48 e 72 horas de operados, elabormos um programa analgsico especfico que combina 3 dos protocolos existentes, iniciando-se com um no-convencional em que administrada morfina sob PCA e terminando com um convencional sem qualquer opiide incluido, num processo de descontinuidade analgsica que tenta garantir a cada doente uma analgesia eficaz nas primeiras horas e o liberta de qualquer frmaco opiide a partir das 24 horas, facilitando todo o processo conducente sua alta. Em 2008 o Servio iniciou a aplicao de um protocolo de profilaxia de nuseas e vmitos no ps-operatrio (PONV - post-operative nausea and vomiting). No protocolo so considerados os factores de risco mais frequentes para a ocorrncia de PONV e, de acordo com o nmero de factores existentes em cada doente, preconizada a utilizao de nenhum, um ou vrios frmacos antiemticos associados (ver tabela 51). Os protocolos de analgesia do ps-operatrio foram consequentemente ajustados, deles tendo sido retirada a administrao regular de metoclopramida.
229
Tabela 51 PROFILAXIA DE NUSEAS E VMITOS NO PS-OPERATRIO

FRMACOS ANTI-EMTICOS 1. DEXAMETASONA [ev] (5 mg) 2. DROPERIDOL [ev] (1,25 mg) 3. PROMETAZINA [im] (25 mg) 4. ONDANSETRON [ev] (4 mg) 5. GRANISETRON [ev] (1,5 mg) 6. METOCLOPRAMIDA [ev] (10 mg) FACTORES DE RISCO 1. Sexo feminino 2. No fumador 3. Histria de nuseas/vmitos em cirurgias anteriores 4. Durao da Cirurgia > 3 horas 5. Prescrio de opiides na Analgesia Ps-Operatria
Para medicao pr anestsica (opcional): HIDROXIZINA [per os] (25 mg) CLASSIFICAO DO RISCO Risco 0: Risco 1: Risco 2: Risco 3: Risco 4: Sem factores de risco 1 factor de risco 2 factores de risco 3 factores de risco 4 ou mais factores de risco PROFILAXIA Risco 0: Risco 1: Risco 2: Alternativa: Risco 3: No fazer No fazer (sugesto de hidroxizina per os na medicao pr anestsica) Fazer 1 anti-emtico: Dexametasona, 5 mg ev (a preceder a induo anestsica) DHBP, 1,25 mg ev (no final da interveno) Fazer 2 anti-emticos: Dexametasona, 5 mg ev (a preceder a induo anestsica) + DHBP, 1,25 mg ev (no final da interveno) Prometazina, 25 mg im (prximo do final da cirurgia e se no tiver feito hidroxizina)
Alternativa:
Se no puder: Granisetron, 1,5 mg ev (no final da interveno) ou Ondansetron, 4 mg ev (no final da interveno) Risco 4: Fazer 3 anti-emticos: Dexametasona, 5 mg ev (a preceder a induo anestsica) + DHBP, 1,25 mg ev (no final da interveno) + Prometazina, 25 mg im (prximo do final da cirurgia e se no tiver feito hidroxizina)
Se no puder: Granisetron, 1,5 mg ev (no final da interveno) ou Ondansetron, 4 mg ev (no final da interveno)
230
Infusoras de Ferida Cirrgica

A partir de 2008, na sequncia do entusiasmo que se assistiu na literatura da analgesia do ps-operatrio, passmos a aderir modalidade de infuso contnua de anestsico local na ferida cirrgica em determinados tipos de cirurgia: ginecolgica, colo-rectal e, mais recentemente, cirurgia da mama. Apesar de no haver ainda uma evidncia irrefutvel sobre as previsveis vantagens desta tcnica e sendo cedo para divulgarmos os nossos resultados, a favorvel impresso que temos vindo a recolher da sua utilizao levou-nos j a acrescentar dois novos protocolos ao arsenal teraputico que utilizamos na Unidade de Dor Aguda e que podero ser consultados nas pginas 285 e 287. A segurana e simplicidade do mtodo so os aspectos que mais destacamos na fase em que nos encontramos e a eficcia analgsica d mostras de cumprir as expectativas.
Critrios de Alta da U.C.P A. .

Toda a organizao dever prever formas de avaliao e critrios de transferncia (ou alta), sempre que os doentes transitem de uma estrutura fsica para outra, com metodologias de vigilncia diferentes (por exemplo: sada do doente da UCPA para a Sala de Operados da Enfermaria). O impacto dos cuidados nas Unidades de Cuidados Ps Anestsicas (UCPA) no prognstico clnico da populao cirrgica varia com a incidncia e gravidade da patologia associada, carcter de urgncia, tipo de procedimento cirrgico e tcnicas anestsicas usadas. A eficcia do staff das UCPA em identificar complicaes, a acuidade no diagnstico e a eficincia com que iniciada teraputica so importantes. A UCPA dever ser localizada perto das salas do Bloco Operatrio, como o caso da UCPA do IPO de Lisboa, e assegurar, com metodologias prximas das que se praticam nas Unidades de Cuidados Intensivos, vigilncia clnica e monitorizao na fase mais vulnervel do perodo ps-operatrio. Com excepo dos doentes que, pela patologia associada grave ou pelas complicaes cirrgicas, necessitam de ps-operatrio em UCI, todos os doentes submetidos a anestesia geral, anestesia regional ou, em casos especficos, cuidados de monitorizao anestsicos, so admitidos nas UCPA e recebem tratamento ps-anestsico apropriado. Este perodo caracterizado pela possibilidade de incidncia mais elevada de complicaes respiratrias e circulatrias, sendo fundamental que se pratiquem nesta fase cuidados assistenciais de nvel muito prximo ao dos prestados nas UCI.
231
Doentes submetidos a procedimentos superficiais sob anestesia local, bloqueios perifricos ou sedao podem ser transferidos directamente para Sala de Operados (UCPA de fase II) ou Enfermaria (UCPA de fase III), fazendo um curtocircuito s UCPA de fase I ou nelas reduzindo o tempo de estadia (Fast- tracking). A superviso e coordenao dos cuidados prestados da responsabilidade do Anestesista e alguns requisitos devero ser considerados: O doente dever adquirir o nvel de conscincia e estado mental pr-operatrio; Os sinais vitais devem ser estveis; O nvel de conforto dever ser atingido com intensidade de dor < 4/10 ou < 2/4, com os sinais vitais prximos dos valores pr-operatrios, com o doente tranquilo e com as nuseas e vmitos controlados; A permeabilidade de catteres, drenos e linhas intravenosas dever ser garantida; O estado de hidratao ter de ser optimizado: adequado dbito urinrio, boa colorao da pele; No caso de recuperao de anestesia regional, os doentes devero passar pelo desaparecimento progressivo do bloqueio motor das extremidades envolvidas e atingir a estabilidade hemodinmica. Os critrios de alta da UCPA adoptados pelo nosso Servio/Unidade de Dor Aguda (tabela 52) so uma adaptao desenvolvida por ns a partir dos CritTabela 52 CRITRIOS DE ALTA DA UCPA
RESPIRAO
INSTITUTO PORTUGUS DE ONCOLOGIA DE LISBOA, FRANCISCO GENTIL EPE
SEM RESPIRAO ESPONTNEA DISPNEIA / FR < 10 OU > 20 EUPNEICO
0 1 2
SERVIO DE ANESTESIOLOGIA UNIDADE DE DOR AGUDA
CONSCINCIA
CRITRIOS DE ALTA DA U.C.P.A. PARA DOENTES OPERADOS

SAT O2
< 85% 85% - 95% >95% 0 1 2
NO RESPONDE A ESTMULOS AUDITIVOS RESPONDE A PERGUNTAS SIMPLES DESPERTO E ORIENTADO
0 1 2
ACTIVIDADE MOTORA
NUSEAS VMITOS
NUSEAS E VMITOS NAUSEADO SEM NUSEAS NEM VMITOS
0 1 2
NO SUSTM A CABEA NEM MOVE OS MEMBROS NO SUSTM A CABEA MAS MOVE OS MEMBROS SUSTM A CABEA E MOVE OS MEMBROS MAP > 40 mm Hg CONSULTA; FC < 40 OU > 150 MAP > 20 mm Hg CONSULTA; FC < 50 OU > 120 MAP e FC CONSULTA
0 1 2
DOR INTOLERVEL
0 1 2 3
HEMODINMICA
1 2
DOR
DOR INTENSA DOR LIGEIRA SEM DOR
para ENFERMARIA: 12 pontos (nenhuma pontuao de 0)
(Respirao, Actividade motora e Dor 2)
para UNIDADE DE INTERMDIOS: 9 pontos (nenhuma pontuao de 0)
232
rios de Aldrette e das guidelines da American Society of Anesthesiologists. So determinados por critrios clnicos de estabililidade da funo respiratria, cardiovascular, estado mental, nuseas e vmitos e incluem a avaliao da dor, sendo que o score que autoriza a alta dos doentes leva em considerao as caractersticas do servio para onde vo ser transferidos. O tempo de permanncia na UCPA no segue um padro rgido e determinado pela recuperao de todas as funes requeridas nos critrios de alta, os quais sugerimos que sejam aferidos com intervalos mnimos de uma hora. Consideramos que o doente tem critrios de alta para a sala de operados quando apresenta score 9, salvaguardando a inexistncia de um score parcial 0.
Quando o destino do doente a Enfermaria, dever ter um score 12 pontos, nenhum score parcial de 0, respirao e actividade motora com score 2 e dor com score mximo de 2/3. Os critrios de alta da UCPA fase II ou Sala de Operados devem incluir, para alm dos critrios de alta da UCPA fase I, as seguintes consideraes: Adequado controlo da intensidade da dor < 3/10 ou documentada como tolervel; Capacidade de deambular adequada ao seu estado pr-operatrio; Total recuperao da sensibilidade e capacidade motora, se o doente recupera de uma anestesia regional; Se o doente tiver sido submetido a um bloqueio de nervo perifrico no necessita de apresentar recuperao total da sensibilidade, caso os critrios de alta tenham sido atingidos. Quando se mencionam critrios de alta, alguns aspectos devem estar clarificados, como o no deverem fazer parte a obrigatoriedade de mico espontnea e a capacidade de tolerar lquidos, nem haver um tempo mnimo obrigatrio para o doente ficar nas UCPA, sendo ele determinado pela recuperao de todas as funes exigidas nos critrios de alta.
Outros Critrios de Admisso para a Sala de Operados

Quando um Hospital, como o caso do IPOLFG-EPE, carece de Unidade de Cuidados Intermdios, a Sala de Operados assume muitas vezes e parcialmente essa funo, admitindo tambm doentes transferidos em stepdown da Unidade de Cuidados Intensivos ou vindos da Enfermaria, por algum motivo de ordem clnica que os tenha levado a necessitar de cuidados mais diferenciados. Neste mbito, a Sala de Operados apenas deveria funcionar como um espao para doentes com moderada ou potencialmente grave instabilidade fisiolgica requerendo monitorizao e cuidados de suporte impossveis de manter em ambiente de Enfermaria e contando obrigatoriamente com a presena fsica constante de um clnico com perfil e preparao para a natureza dessas funes.
233
Nessas condies, devem ser determinados os limites dos cuidados que possam ser proporcionados, baseados nas necessidades da Instituio, na qualificao do staff e nos recursos do local, o que inclui a possibilidade de monitorizao invasiva, ventilao mecnica e toda a panplia de instrumentao que possibilite a administrao intravenosa de mltiplos frmacos. Os critrios de admisso para o contexto anteriormente referido, assentam na existncia de patologias comuns em ambiente cirrgico e que esto sistematizadas pelo Servio de Anestesiologia para a possibilidade de poder vir a prestar assistncia permanente em presena fsica Sala de Operados, como soluo transitria, at existncia de uma Unidade de Intermdios. So elas: a) Aparelho Cardiovascular Enfarte Agudo do Miocrdio hemodinamicamente estvel Disritmias hemodinamicamente estveis Insuficincia Cardaca Congestiva sem shock (Killip classe I, II) Urgncia hipertensiva sem evidncia de leso de rgo terminal b) Aparelho Respiratrio Doente ventilado clinicamente estvel Doente hemodinamicamente estvel com evidncia de compromisso das trocas gasosas e que, pela patologia, tem potencial para agravar insuficincia respiratria. Doente que necessita de cinesiterapia respiratria agressiva c) Sistema Nervoso Acidente Vascular Cerebral que necessita de frequente avaliao neurolgica ou toilette pulmonar Leso cerebral aguda com escala de coma Glasgow < 9 que requer frequente monitorizao para sinais de deteriorao neurolgica Doena neurolgica crnica estvel, como doena neuromuscular que necessite de cuidados de enfermagem frequentes d) Doenas Gastrointestinais Hemorragia gastrointestinal que responde teraputica mdica Falncia heptica aguda com sinais vitais estveis e) Endcrinas Cetoacidose Diabtica com necessidade de infuso contnua de insulina Estado hiperosmolar com resoluo de coma Estado de tirotoxicose, hipotiroideu, requerendo monitorizao frequente f) Outras Quadros spticos sem evidncia de shock ou falncia secundria de rgo
234
Doentes que necessitem de fluidoterapia cuidadosamente titulada Doentes que precisem de cuidados de enfermagem frequentes, bem como monitorizao clnica e no estejam englobados nas condies anteriormente referidas Sempre que os doentes sejam admitidos pelos critrios anteriormente referidos, sero considerados critrios de alta a estabilizao do estado fisiolgico e o desaparecimento da necessidade de monitorizao intensiva, podendo ser transferidos novamente para a Enfermaria. Se esse estado sofrer deteriorao requerendo medidas activas de suporte de vida o doente dever ser transferido para uma UCI. Como ainda no se processou a modificao estrutural que permitiria a aplicao desta metodologia e destes critrios, o Servio de Anestesiologia vai respondendo por chamada s solicitaes que lhe so feitas para acompanhamento dos doentes que se encontram nas condies acima descritas e que, por falta de vaga ou critrio de admisso na UCI, no tm alternativa seno ser admitidos nas Salas de Operados. A existncia de uma Unidade de Cuidados Intermdios continua a ser uma prioridade da Instituio e o destacamento fsico permanente de um clnico para a Sala de Operados a soluo proposta pelo Servio de Anestesiologia, para colmatar transitoriamente aquela lacuna. No que diz respeito ao acompanhamento analgsico, as Salas de Operados cumprem excelentemente a sua funo e permitem um downstep muito importante entre a UCPA e a enfermaria para controlo e vigilncia dos protocolos analgsicos.
235
Tabela 53 FOLHA DE REGISTOS DE VIGILNCIA DA P .C.A.

Operao:
Data:
ASA: Peso:
IDENTIFICAO
Pca
UCPA Chegada Horas UCPA Sada 4 horas T.A. F.C. F.R. Sat O2 Nuseas Vmitos Sudorese Dose Total N tentativ. T. eficazes Sono 0, 1, 2, 3
MQUINA E MODALIDADE
Modelo PCA (apenas bolus): PCA + perfuso:
DOSE DE CARGA
PROTOCOLO
4 horas
4 horas
4 horas
4 horas
4 horas
4 horas
4 horas
4 horas
Dor 0, 1, 2, 3, 4
SONO
0 = Perfeitamente acordado
DOR
0 = Sem dor 1 = Dor Ligeira
1 = Ligeiramente sonolento 2 = Dor moderada 2 = Sonolento, dormindo muitas vezes 3 = Dor intensa 3 = S acorda quando estimulado 4 = Dor mxima
236
Tabela 54 FOLHA DE REGISTOS DE VIGILNCIA EM ANALGESIA EPIDURAL

Operao:
Data:
ASA: Peso:
IDENTIFICAO
CATETER
Introduo: Extremidade:
Epidural
analgesia
UCPA Chegada Horas UCPA Sada 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas 4 horas T.A. F.C. F.R. Sat O2 Nuseas Vmitos Sudorese Sono 0, 1, 2, 3 Dor 0, 1, 2, 3, 4
PROTOCOLO
4 horas
4 horas
4 horas
4 horas
SONO
0 = Perfeitamente acordado
DOR
0 = Sem dor 1 = Dor Ligeira
1 = Ligeiramente sonolento 2 = Dor moderada 2 = Sonolento, dormindo muitas vezes 3 = Dor intensa 3 = S acorda quando estimulado 4 = Dor mxima
237
Tabela 55 ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAO
10 Dor Mxima
4
9 8
Dor Intensa
7 6
5 Dor Moderada
4 3
2 Dor Ligeira
1
1
Sem dor
0
a
238
UNIDADE DE DOR AGUDA

SERVIO DE ANESTESIOLOGIA Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E.
Analgesia Convencional
Protocolos em Analgesia Ps-Operatria
240
CONV_01 POTNCIA ANALGSICA: 1/5

PARACETAMOL ev Indicaes possveis Pequenos Procedimentos Cirrgicos Expectativa de Dor pouco Significativa Substituio de outro Protocolo para descontinuidade analgsica
Analgesia
1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 horas; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
Analgesia de Resgate
METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola) diludos em 100 ml de SF, a infundir ev em 15 minutos; PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento; PETIDINA, 25 mg (1 ml = ampola) em bolus ev lento.
Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra: a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao, optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo; b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de servio (Tel: 4151). Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);
Vigilncia
Registar a avaliao da dor de 8/8 horas (uma vez por turno de enfermeiros); Registar a avaliao da dor sempre que for necessrio administrar analgesia de resgate.
241
Caracterizao dos Frmacos deste Protocolo

PARACETAMOL: METAMIZOL: Analgsico antipirtico no-opiide, de aco central Analgsico antipirtico no-opiide, de aco perifrica, com caractersticas espasmolticas e fraca actividade anti-inflamatria Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor especfico da cox-2 Analgsico opiide agonista total
PARECOXIB: PETIDINA:
242

METAMIZOL MAGNSICO ev Indicaes possveis Pequenos Procedimentos Cirrgicos Expectativa de Dor pouco Significativa Substituio de outro Protocolo para descontinuidade analgsica
Analgesia
2 gramas de METAMIZOL MAGNSICO (1 ampola), diludos em 100 ml de SF, a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 h; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PARACETAMOL, 1 grama (1saco), a infundir ev em 15 minutos; PARECOXIB 40 mg (1 ampola) diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento; PETIDINA, 25 mg (1 ml = ampola) em bolus ev lento.
Instrues Acessrias
Vigilncia
243

244

PARECOXIB ev Indicaes possveis Pequenos Procedimentos Cirrgicos Expectativa de Dor pouco Significativa Substituio de outro Protocolo para descontinuidade analgsica
Analgesia
40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, administrados em blus ev lento, de 12/12 h; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos; METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola) diludos em 100 ml de SF, a infundir ev em 15 minutos; PETIDINA, 25 mg (1 ml = ampola) em bolus ev lento.
Instrues Acessrias
Vigilncia
245

246

METAMIZOL ev + PARACETAMOL ev Indicaes possveis Procedimentos Cirrgicos Intermdios Expectativa de Dor Moderada Substituio de Protocolo No Convencional, para descontinuidade analgsica
Analgesia
2 gramas (1 ampola) de METAMIZOL MAGNSICO, diludos em 100 ml de SF, a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 horas; 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 horas, em esquema cronolgico de alternncia com o metamizol magnsico; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento. TRAMADOL, 100 mg diludos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em 15 minutos.
Teraputica de Nuseas e Vmitos

METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diludos em 5 ml de SF. Se necessrio. GRANISETRON, 1,5mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2 ampola) ev. Se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra: a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao, optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo; b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de servio (Tel: 4151). Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o aneste-
247
sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);
Vigilncia

PARACETAMOL: METAMIZOL: Analgsico antipirtico no-opiide, de aco central Analgsico antipirtico no-opiide, de aco perifrica, com caractersticas espasmolticas e fraca actividade anti-inflamatria Analgsico opiide agonista total Analgsico opiide agonista fraco e inibidor pr-sinptico da recaptao de NA e 5-HT
PETIDINA: TRAMADOL:
METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos receptores da serotonina
248

PARECOXIB ev + PARACETAMOL ev Indicaes possveis Procedimentos Cirrgicos Intermdios Expectativa de Dor Moderada Substituio de Protocolo No Convencional, para descontinuidade analgsica
Analgesia
40 mg (1 ampola) de PARECOXIB, diludos em 5 ml de SF, administrados em bolus ev lento, de 12/12 h; 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 horas, em esquema cronolgico de alternncia com o parecocib; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PETIDINA, 25 mg (1 ml = 1/2 ampola) em bolus ev lento. TRAMADOL, 100 mg diludos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em 15 minutos.

Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra: a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao, optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo; b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de servio (Tel: 4151). Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o aneste-
249
sista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);
Vigilncia

PARACETAMOL: PARECOXIB: PETIDINA: TRAMADOL: Analgsico antipirtico no-opiide, de aco central Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor especfico da cox-2 Analgsico opiide agonista total Analgsico opiide agonista fraco e inibidor pr-sinptico da recaptao de NA e 5-HT
250

TRAMADOL ev + PARACETAMOL ev Indicaes possveis Procedimentos Cirrgicos Intermdios Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/Intensa Substituio de Protocolo no Convencional, para descontinuidade analgsica Programa de Fast-Track Surgery a partir das 21 horas do dia da interveno
Analgesia
A analgesia ser iniciada pelo anestesista no final da operao, com uma dose de carga de 200 mg de TRAMADOL diludos em 100 ml de SF (2 ampolas), a infundir ev em 15 minutos; Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg diludos em 100 ml de SF (1 ampola), a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horrio de 8/8 horas; 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8 horas, em esquema posolgico de alternncia com o Tramadol. Recomenda-se que a primeira administrao tenha sido feita intra-operatoriamente, antes de se ter administrado a dose de carga de tramadol; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento. PARECOXIB, 40 mg (1 ampola) diludos em 5 ml de SF, administrados em bolus ev lento.

Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra: a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao, optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
251
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de servio (Tel: 4151). Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);
Vigilncia

252

TRAMADOL ev + PARECOXIB ev Indicaes possveis Procedimentos Cirrgicos Intermdios Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/Intensa Substituio de Protocolo no Convencional, para descontinuidade analgsica
Analgesia
A analgesia ser iniciada pelo anestesista no final da operao, com uma dose de carga de 200 mg de TRAMADOL diludos em 100 ml de SF (2 ampolas), a infundir ev em 15 minutos; Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg diludos em 100 ml de SF (1 ampola), a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horrio de 8/8 horas; 40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente, continuando-se em esquema posolgico de 12/12 horas; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento. PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos.

Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra: a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao, optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo; b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de servio (Tel: 4151).
253
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);
Vigilncia

254

TRAMADOL ev + PARECOXIB ev + PARACETAMOL ev Indicaes possveis Procedimentos Cirrgicos Intermdios Expectativa de Dor mais elevada, Moderada/Intensa Substituio de Protocolo no Convencional, para descontinuidade analgsica Programa de Fast-Track Surgery, a partir das 21 horas do Dia da Interveno
Analgesia
A analgesia ser iniciada pelo anestesista no final da operao, com uma dose de carga de 200 mg de TRAMADOL diludos em 100 ml de SF (2 ampolas), a infundir ev em 15 minutos; Continuar 8 horas depois com TRAMADOL 100 mg diludos em 100 ml de SF (1 ampola), a infundir ev em 15 minutos, mantendo-se o regime horrio de 8/8 horas; 40 mg de PARECOXIB (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente, continuando-se em esquema posolgico de 12/12 horas; 1 grama de PARACETAMOL (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8 horas, em esquema posolgico de alternncia com o Tramadol. Recomenda-se que a primeira administrao seja feita intraoperatoriamente, antes de se ter administrado a dose de carga de tramadol; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento.

METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diludos em 5 ml de SF. Se necessrio: GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDANSETRON, 4 mg (1/2 ampola) ev. Se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151)
Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra: a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao, optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo;
255
b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de servio (Tel: 4151). Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);
Vigilncia

256

PETIDINA ev + PARACETAMOL ev Indicaes possveis Procedimentos Cirrgicos Intermdios Expectativa de Dor de mais elevada intensidade
Analgesia
PETIDINA, 50 mg diludos em 100 ml de SF a infundir ev em 15 minutos (2 ml = 1 ampola), de 8/8 horas. Iniciar na fase final da interveno; PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8 horas, em esquema posolgico de alternncia com a Petidina; Recomenda-se que a primeira administrao tenha sido feita intra-operatoriamente, antes de se ter administrado a 1 dose de petidina; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, administrados em bolus ev lento; METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola), diludos em 100 ml de SF, a infundir ev em 15 minutos.

Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra: a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao, optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo; b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de servio (Tel: 4151). Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
257
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);
Vigilncia

PETIDINA: PARACETAMOL: PARECOXIB: METAMIZOL: Analgsico opiide agonista total Analgsico antipirtico no-opiide, de aco central Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor especfico da cox-2 Analgsico antipirtico no-opiide, de aco perifrica, com caractersticas espasmolticas e fraca actividade anti-inflamatria
258

PETIDINA ev + PARECOXIB ev Indicaes possveis Procedimentos Cirrgicos Intermdios Expectativa de Dor de mais elevada intensidade
Analgesia
PETIDINA, 50 mg diludos em 100 ml de SF a infundir ev em 15 minutos (2 ml = 1 ampola), de 8/8 horas. Iniciar na fase final da interveno; PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento, de 12/12 horas, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente, continuando-se em esquema posolgico de 12/12 horas; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PARACETAMOL, 1 g (1 saco), a infundir ev em 15 minutos; METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola), diludos em 100 ml de SF, a infundir ev em 15 minutos

Instrues Acessrias
O recurso aos frmacos de resgate dever obedecer seguinte regra: a) A ordem arbitrria, podendo o enfermeiro, na primeira administrao, optar por qualquer um dos analgsicos do protocolo; b) Se houver necessidade de nova administrao, dever obrigatoriamente ser escolhido um frmaco diferente do primeiro. Chamar o anestesista de servio (Tel: 4151). Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151);
259
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151);
Vigilncia

PETIDINA: PARECOXIB: PARACETAMOL: METAMIZOL: Analgsico opiide agonista total Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor especfico da cox-2 Analgsico antipirtico no-opiide, de aco central Analgsico antipirtico no-opiide, de aco perifrica, com caractersticas espasmolticas e fraca actividade anti-inflamatria
260

PETIDINA ev + PARACETAMOL ev + PARECOXIB ev Indicaes possveis Cirurgia Major de qualquer tipo UTILIZAO EXCLUSIVA EM SITUAES DE IMPOSSIBILIDADE DE OPO PELA PCA OU ANALGESIA REGIONAL
Analgesia
PETIDINA, 50 mg diludos em 100 ml de SF a infundir ev em 15 minutos (2 ml = 1 ampola), de 8/8 horas. Iniciar na fase final da interveno; PARACETAMOL, 1 grama (1 saco), a infundir ev em 15 minutos, de 8/8 horas, em esquema posolgico de alternncia com a petidina; Recomenda-se que a primeira administrao tenha sido feita intra-operatoriamente, antes de se ter administrado a 1 dose de petidina; PARECOXIB, 40 mg (1 ampola), diludos em 5 ml de SF, em bolus ev lento, de 12/12 horas, a iniciar na induo anestsica ou intra-operatoriamente, continuando-se em esquema posolgico de 12/12 horas; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
METAMIZOL MAGNSICO, 2 gramas (1 ampola), diludos em 100 ml de SF, a infundir ev em 15 minutos. Podem ser administradas doses suplementares de 25 mg (1 ml = ampola) de PETIDINA, em bolus ev, com intervalos mnimos de 2 horas.

Instrues Acessrias
261
Vigilncia

PETIDINA: PARACETAMOL: PARECOXIB: METAMIZOL: Analgsico opiide agonista total Analgsico antipirtico no-opiide, de aco central Analgsico anti-inflamatrio no-esteride, inibidor especfico da cox-2 Analgsico antipirtico no-opiide, de aco perifrica, com caractersticas espasmolticas e fraca actividade anti-inflamatria
262
CONV_12 POTNCIA ANALGSICA: 2,5/5

KETOROLAC ev + PARACETAMOL ev Indicaes possveis Procedimentos Cirrgicos Intermdios Expectativa de Dor Moderada Situaes em que se pretende transitar rapidamente da via ev para a Oral
Analgesia
A analgesia ser iniciada pelo anestesista no final da operao, com uma dose de carga de 30 mg de KETOROLAC, a infundir ev; Continuar 6 horas depois com KETOROLAC 30 mg (1 ampola), a infundir ev, mantendo-se o regime horrio de 6/6 horas; 1 grama de PARACETAMOL (1 frasco), a infundir ev em 15 minutos, de 6/6 horas, em esquema posolgico de alternncia com o Ketorolac. Recomenda-se que a primeira administrao tenha sido feita intra-operatoriamente, antes de se ter administrado a dose de carga de Ketorolac; Se a analgesia se mostrar insuficiente, recorrer analgesia de resgate.
PETIDINA, 25 mg (1 ml=1/2 ampola) em bolus ev lento. TRAMADOL, 100 mg diludos em 100 ml de SF (1 ampola) a infundir ev em 15 minutos.

METOCLOPRAMIDA, 10 mg ev (1 ampola), diludos em 5 ml de SF. No repetir antes de 8 horas. Se necessrio: GRANISETRON, 1,5 mg (1/2 ampola) ev, ou ONDASETRON, 4 mg (1/2 ampola) ev. Se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151)
Instrues Acessrias
263
Vigilncia

PARACETAMOL: KETOROLAC: PETIDINA: TRAMADOL: Analgsico antipirtico no-opiide, de aco central Analgsico anti-inflamatrio no-esteride Analgsico opiide agonista total Analgsico opiide agonista fraco e inibidor pr-sinptico da recaptao de NA e 5-HT
METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina GRANISETRON/ONDASETRON: Antiemticos antagonista dos receptores da serotonina
264

Analgesia No-Convencional
10
N-CONV_A
MORFINA (0,05 mg/ml) + ROPIVACANA (0,1%) [Em seringa infusora de 50 ml] EPIDURAL CONTNUA com associao de PARACETAMOL ev Indicaes possveis: Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores
Modo de Preparao
Alternativa 1. Adicionar: 20 ml de ropivacana 0,2% (2 mg/ml) 0,2 ml de morfina 1% (2 mg = 1/5 ampola) SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml Alternativa 2. Adicionar: 7 ml de ropivacana 0,75% (7,5 mg/ml) 0,25 ml de morfina 1% (2,5 mg = 1/4 ampola) SF (NaCl 0,9%) at perfazer 50 ml
Analgesia
ROPIVACANA com MORFINA, conforme preparado; Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora; Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas; Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;
Tratamento dos Efeitos Secundrios

Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10) com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar o anestesista (Tel: 4151); Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10 ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a 0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2 minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por mscara de Venturi, 6 litros / min.
267
Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1 ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min.). Em qualquer das circunstncias, comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou 4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Substituir a mistura analgsica sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo; Em caso de necessidade de interromper a analgesia devido a qualquer intercorrncia, NO DEVER SER RETIRADO O CATETER;

MORFINA: ATROPINA: ROPIVACANA: PARACETAMOL: Analgsico opiide agonista total Parasimpaticoltico Anestsico local do grupo amida
METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina Analgsico antipirtico no-opiide de aco central GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos receptores da serotonina NALOXONA: Opiide antagonista total
268
N-CONV_B
MORFINA (0,1 mg/ml) + ROPIVACANA (0,1%) [Em seringa infusora de 50 ml] EPIDURAL CONTNUA com associao de PARACETAMOL ev Indicaes possveis: Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores
Modo de Preparao
Alternativa 1. Adicionar: 20 ml de ropivacana 0,2% (2 mg/ml) 0,4 ml de morfina 1% (4 mg = 2/5 ampola) SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml Alternativa 2. Adicionar: 7 ml de ropivacana 0,75% (7,5 mg/ml) 0,5 ml de morfina 1% (5 mg = 1/2 ampola) SF (NaCl 0,9%) at perfazer 50 ml
Analgesia
ROPIVACANA com MORFINA, conforme preparado; Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora; Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas; Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;

Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10) com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar o anestesista (Tel: 4151); Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10 ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a 0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2 minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por mscara de Venturi, 6 litros / min.
269
Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1 ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer a um ritmo de 500ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min.). Em qualquer das circunstncias, comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou 4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias

MORFINA: ATROPINA: ROPIVACANA: PARACETAMOL: Analgsico opiide agonista total Parasimpaticoltico Anestsico local do grupo amida
270
N-CONV_C
FENTANIL (5 g/ml) + ROPIVACANA (0,1%) [Em seringa infusora de 50 ml] EPIDURAL CONTNUA com associao de PARACETAMOL ev Indicaes possveis: Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores
Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de ropivacana 0,2% (2 mg/ml) 4 ml de fentanil 0,5% (200 g = 4/5 ampola) SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml
Analgesia
ROPIVACANA com FENTANYL, conforme preparado; Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora; Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 frasco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas; Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;

Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10) com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar o anestesista (Tel: 4151); Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10 ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a 0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2 minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por mscara de Venturi, 6 litros / min. Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1 ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer a um ritmo de 500ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das circunstncias, comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender
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a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou 4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias

FENTANIL: ATROPINA: ROPIVACANA: PARACETAMOL: Analgsico opiide agonista total Parasimpaticoltico Anestsico local do grupo amida
272
N-CONV_D
MORFINA (1 mg/ml) [Em seringa infusora de 50 ml] PCA ev COM PERFUSO CONTNUA DE BASE com associao de PARACETAMOL ev Indicaes possveis: Qualquer Tipo de Cirurgia Major
Modo de Preparao
Adicionar: 5 ml de morfina 1% (50 mg = 5 ampolas) 45 ml de SF (NaCl 0,9%)
Programao da Mquina de PCA

Loading-dose: Concentrao: Bolus: Lockout: Background: Mximo em 4 horas:
no programar 1 mg/ml 1 mg 8 min 0,3 0,5 mg / hora 25 mg
Analgesia
MORFINA, conforme preparado; Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes formas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mg de morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessria ev, na UCPA, cabeceira do doente; Manter o punho da mquina na mo do doente e lembr-lo da sua utilizao; Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infun dir em 15 minutos, de 6/6 horas; Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;

Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10) com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar o anestesista (Tel: 4151); Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10 ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, adminis-
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trar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a 0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2 minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por mscara de Venturi, 6 litros / min. Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1 ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das circunstncias, comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou 4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo; Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);

MORFINA: PARACETAMOL: Analgsico opiide agonista total METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina Analgsico antipirtico no-opiide de aco central GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos receptores da serotonina NALOXONA: ATROPINA: Opiide antagonista total Parasimpaticoltico
274
N-CONV_E
MORFINA (0,05 mg/ml) + LEVOBUPIVACANA (0,125%) [Em seringa infusora de 50 ml] EPIDURAL CONTNUA com associao de PARACETAMOL ev Indicaes possveis: Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores
Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de levobupivacana 0,25% (2,5 mg/ml) 0,2 ml de morfina 1% (2 mg = 1/5 ampola) SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml
Analgesia
LEVOBUPIVACANA com MORFINA, conforme preparado; Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora; Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas; Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;

Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10) com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar o anestesista (Tel: 4151); Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10 ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a 0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2 minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por mscara de Venturi, 6 litros / min. Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1 ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das circunstncias, comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender
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Instrues Acessrias

MORFINA: ATROPINA: Analgsico opiide agonista total Parasimpaticoltico
LEVOBUPIVACANA: Anestsico local do grupo amida METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina PARACETAMOL: Analgsico antipirtico no-opiide de aco central GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos receptores da serotonina NALOXONA: Opiide antagonista total
276
N-CONV_F
MORFINA (0,1 mg/ml) + LEVOBUPIVACANA (0,125%) [Em seringa infusora de 50 ml] EPIDURAL CONTNUA com associao de PARACETAMOL ev Indicaes possveis: Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores
Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de levobupivacana 0,25% (2,5 mg/ml) 0,4 ml de morfina 1% (4 mg = 2/5 ampola) SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml
Analgesia
LEVOBUPIVACANA com MORFINA, conforme preparado; Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora; Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1saco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas; Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;

Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10) com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar o anestesista (Tel: 4151); Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10 ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a 0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2 minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por mscara de Venturi, 6 litros / min. Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1 ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das circunstncias, comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender
277
Instrues Acessrias

MORFINA: ATROPINA: Analgsico opiide agonista total Parasimpaticoltico
278
N-CONV_G
FENTANIL (5 g/ml) + LEVOBUPIVACANA (0,125%) [Em seringa infusora de 50 ml] EPIDURAL CONTNUA com associao de PARACETAMOL ev Indicaes possveis: Cirurgia Major do Trax e/ou Abdmen e Membros Inferiores
Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de levobupivacana 0,25% (2,5 mg/ml) 4 ml de fentanil 0,5% (200 g = 4/5 ampola) SF (NaCl 0,9%) at perfazer 40 ml
Analgesia
LEVOBUPIVACANA com FENTANIL, conforme preparado; Infuso contnua a correr 4-8 ml / hora; Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas; Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;

Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10) com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar o anestesista (Tel: 4151); Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10 ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a 0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2 minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por mscara de Venturi, 6 litros / min. Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1 ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das circunstncias, comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola)de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender
279
Instrues Acessrias

FENTANIL: ATROPINA: Analgsico opiide agonista total. Parasimpaticoltico
280
N-CONV_H
PETIDINA (10 mg/ml) [Em seringa infusora de 50 ml] PCA ev COM PERFUSO CONTNUA DE BASE com associao de PARACETAMOL ev Indicaes possveis: Qualquer Tipo de Cirurgia Major
Modo de Preparao
Adicionar: 20 ml de petidina 2,5% (500 mg = 10 ampolas) 30 ml de SF (NaCl 0,9%)

no programar 10 mg/ml 10 mg 8 min 3 - 5 mg / hora 250 mg
Analgesia
PETIDINA, conforme preparado; Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes formas: 100 mg de petidina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 50 mg de petidina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessria ev, na UCPA, cabeceira do doente; Manter o punho da mquina na mo do doente e lembr-lo da sua utilizao; Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infun dir em 15 minutos, de 6/6 horas; Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;

281
trar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a 0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2 minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por mscara de Venturi, 6 litros / min. Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1 ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das circunstncias, comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola)de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou 4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Substituir a petidina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo; Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);

PETIDINA: PARACETAMOL: Analgsico opiide agonista total METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina Analgsico antipirtico no-opiide de aco central GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos receptores da serotonina NALOXONA: ATROPINA: Opiide antagonista total Parasimpaticoltico
282
N-CONV_I
MORFINA (2 mg/ml) [Em seringa infusora de 50 ml] PCA sc COM PERFUSO CONTNUA DE BASE com associao de PARACETAMOL ev Indicaes possveis: Quando houver necessidade de uma alternativa via ev
Modo de Preparao
Adicionar: 10 ml de morfina 1% (100 mg = 10 ampolas) 40 ml de SF (NaCl 0,9%)

no programar 2 mg/ml 1 mg 8 min 0,3 - 0,5 mg / hora 25 mg
Analgesia
MORFINA, conforme preparado; Administrar uma dose de carga, por via ev, escolhendo uma das 3 seguintes formas: 10 mg de morfina ev, 1 hora antes de terminada a cirurgia; ou 5 mg de morfina ev no final da cirurgia; ou titulando a dose necessria ev, na UCPA, cabeceira do doente; Manter o punho da mquina na mo do doente e lembr-lo da sua utilizao; Associar, obrigatoriamente, 1 grama de PARACETAMOL ev (1 saco), a infundir em 15 minutos, de 6/6 horas; Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos;

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trar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% (correspondente a 0,25 ml de qualquer das suas duas apresentaes. Tanto a apresentao em ampola como em seringa pr-cheia, tm 0,4 mg em 1 ml) e repetir cada 2 minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por mscara de Venturi, 6 litros / min. Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1 ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das circunstncias, comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola)de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou 4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo; Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);

MORFINA: PARACETAMOL: Analgsico opiide agonista total METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina Analgsico antipirtico no-opiide de aco central GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos receptores da serotonina NALOXONA: ATROPINA: Opiide antagonista total Parasimpaticoltico
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N-CONV_J Perfuso da ferida cirrgica + PCA ev

ROPIVACANA 0,2% (2 mg/ml) + MORFINA (1mg/ml) [Em elastmero] [Em PCA, protocolo N-CONV_D] PERFUSO CONTNUA DA FERIDA CIRRGICA com elastmero em associao com N CONV_D (sem perfuso contnua de base) Indicaes possveis: Cirurgia abdominal ou ginecolgica
Modo de Preparao
a) Preparar um elastmero: adicionar 72 ml (540 mg) de Ropivacana 0,75% (3 ampolas de 20 ml + 12 ml da 4 ampola) a 198 ml de SF (NaCl 0,9%), (capacidade do elastmero: 270 ml). b) Preparar PCA conforme Protocolo N-CONV_D (sem perfuso contnua de base)
Analgesia
Iniciada pelo cirurgio, imediatamente aps o encerramento total da parede, com a administrao da dose de carga, 20 mg de ROPIVACANA 0,2% (10 ml). De seguida, adapta-se o recipiente com o elastmero que j contm a ROPIVACANA, conforme preparado. A dose da perfuso varia consoante o dbito do elastmero escolhido (5 ou 10 ml/h). Associar obrigatoriamente o N-CONV_D sem perfuso de base (no programar a mquina de PCA com perfuso de base). Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos.

Se houver dois registos seguidos de avaliao da Dor (escala numrica 0-10) com score analgsico 6 ou um registo com score analgsico 9 comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Perante um registo de sedao com score = 3 (com escala de 0-3), que permanea por mais de 1 hora, interromper a analgesia em curso e chamar o anestesista (Tel: 4151); Se o doente apresentar uma frequncia respiratria inferior ou igual a 10 ciclos/min, CHAMAR O ANESTESISTA (Tel: 4151). Se necessrio, administrar 0,1 mg ev (= a da ampola) de naloxona 0,04% e repetir cada 2 minutos at o doente recuperar ou chegar o anestesista. Colocar O2 por mscara de Venturi, 6 litros / min. Em caso de bradicrdia (FC abaixo de 50 bpm), administrar 0,5 mg (= a 1 ampola) de atropina (2 ampolas se o doente tiver mais que 70 Kg); se houver
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hipotenso marcada (30% abaixo do habitual), administrar lactato de ringer a um ritmo de 500 ml em 1 hora (cerca de 120 gotas/min). Em qualquer das circunstncias, comunicar ao anestesista de servio (Tel: 4151); Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/5 ampola) ev de granisetron ou 4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Vigiar a zona de sada do cateter e o penso da ferida operatria e se estiver repassado ou apresentar sinais inflamatrios, dever ser chamado o anestesista de servio (Tel: 4151) Substituir a morfina sempre que terminar, enquanto se mantiver o protocolo; Perante algum alarme incompreensvel, chamar o anestesista de servio (Tel: 4151);

ROPIVACANA: MORFINA: PARACETAMOL: Anestsico local do grupo amida Analgsico opiide agonista total
METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina Analgsico antipirtico no-opiide de aco central GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos receptores da serotonina NALOXONA: ATROPINA: Opiide antagonista total Parasimpaticoltico
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N-CONV_K Perfuso da ferida cirrgica + CONV_04

ROPIVACANA 0,2% (2 mg/ml) + PARACETAMOL + METAMIZOL [Em elastmero] [ev, protocolo CONV_04] PERFUSO CONTNUA DA CAVIDADE AXILAR com elastmero em associao com CONV_04 Indicaes possveis: Cirurgia da mama que implique esvaziamento ganglionar axilar
Modo de Preparao
a) Preparar um elastmero: adicionar 65 ml (130 mg) de Ropivacana 0,2% (3 ampolas de 20 ml + 5 ml da 4 ampola) b) Preparar Paracetamol e Metamizol conforme CONV_04.
Analgesia
Iniciada pelo cirurgio, imediatamente aps o encerramento da cavidade axilar, com a administrao da dose de carga, 20 mg de ROPIVACANA 0,2% (10 ml). De seguida, adapta-se o recipiente com o elastmero que j contm a ROPIVACANA, conforme preparado. A dose de perfuso nestes elastmeros de 65 ml de 2 ml/h (4 mg/h). Associar obrigatoriamente, o CONV_04 e seguir as suas indicaes. Controlar a analgesia com preenchimento da respectiva folha de registos.

Em caso de nuseas e vmitos, administrar 10 mg (1 ampola) de metoclopramida todas as 8 horas, enquanto for necessrio; se for ineficaz, suspender a metoclopramida e administrar 1,5 mg (1/2 ampola) ev de granisetron ou 4 mg (1/2 ampola) de ondansetron; se a situao no estiver controlada, chamar o anestesista (Tel: 4151).
Instrues Acessrias
Este protocolo vlido por 24 horas; se terminadas as 24 horas no houver qualquer instruo para suspender, alterar ou continuar a analgesia, dever ser chamado o anestesista que o instituiu ou o anestesista de servio (Tel: 4151); Vigiar a zona de sada do cateter e o penso da ferida operatria e se estiver repassado ou apresentar sinais inflamatrios, dever ser chamado o aneste sista de servio (Tel: 4151)
287
Se o doente se mantiver com dor, apesar da associao da analgesia de resgate, ou surgir qualquer outra intercorrncia, dever ser chamado o anestesista que a instituiu ou, em alternativa, o anestesista do servio de urgncia (Tel: 4151).
Vigilncia

ROPIVACANA: PARACETAMOL: METAMIZOL: Anestsico local do grupo amida Analgsico antipirtico no-opiide, de aco central Analgsico antipirtico no-opiide, de aco perifrica, com caractersticas espasmolticas e fraca actividade anti-inflamatria Analgsico opiide agonista total Analgsico opiide agonista fraco e inibidor pr-sinptico da recaptao de NA e 5-HT
PETIDINA: TRAMADOL:
METOCLOPRAMIDA: Antiemtico antagonista dos receptores da dopamina GRANISETRON/ONDANSETRON: Antiemticos antagonistas dos receptores da serotonina NALOXONA: Opiide antagonista total
288

FAST-TRACK PRINCIPAL
N-CONV_D + CONV_08 + CONV_05 (sem petidina de resgate)
COMBINAO SEQUENCIAL DE 3 PROTOCOLOS NAS 24 HORAS at s 21:00 horas do dia da interveno cirrgica: PROTOCOLO N-CONV_D das 21:00 horas do dia da interveno cirrgica, at s 9:00 horas do dia seguinte: PROTOCOLO CONV_08 a partir das 9:00 horas do dia seguinte: PROTOCOLO CONV_05 (sem petidina de resgate)
AT S 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENO CIRRGICA N-CONV_D MORFINA (1 mg/ml) EM PCA ev COM PERFUSO CONTNUA DE BASE associao de PARACETAMOL ev Seguir as indicaes do Protocolo N-CONV_D (terminar s 21:00 horas e mudar para Protocolo CONV_08)
DAS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENO CIRRGICA AT S 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE CONV_08 TRAMADOL ev + PARACETAMOL ev + PARECOXIB ev Seguir as indicaes do Protocolo CONV_08 (terminar s 9:00 horas dia seguinte e mudar para Protocolo CONV_05 (sem petidina de resgate)
A PARTIR DAS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE CONV_05 (sem petidina de resgate) PARACETAMOL ev + PARECOXIB ev Seguir as indicaes do Protocolo CONV_05 (excepto petidina de resgate)
291
FAST-TRACK ALTERNATIVO
N-CONV_D + CONV_06 (sem parecoxib de resgate) + CONV_04 (sem petidina de resgate)
COMBINAO SEQUENCIAL DE 3 PROTOCOLOS NAS 24 HORAS at s 21:00 horas do dia da interveno cirrgica: PROTOCOLO N-CONV_D das 21:00 horas do dia da interveno cirrgica, at s 9:00 horas do dia seguinte: PROTOCOLO CONV_06 (sem parecoxib de resgate) a partir das 9:00 horas do dia seguinte: PROTOCOLO CONV_04 (sem petidina de resgate)
AT S 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENO CIRRGICA N-CONV_D MORFINA (1 mg/ml) EM PCA ev COM PERFUSO CONTNUA DE BASE associao de PARACETAMOL ev Seguir as indicaes do Protocolo N-CONV_D (terminar s 21:00 horas e mudar para Protocolo CONV_06 (sem parecoxib de resgate))
DAS 21:00 HORAS DO DIA DA INTERVENO CIRRGICA AT S 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE CONV_06 (sem parecoxib de resgate) TRAMADOL ev + PARACETAMOL ev Seguir as indicaes do Protocolo CONV_06 (sem parecoxib de resgate) (terminar s 9:00 horas dia seguinte e mudar para Protocolo CONV_04 (sem petidina de resgate))
A PARTIR DAS 9:00 HORAS DO DIA SEGUINTE CONV_04 (sem petidina de resgate) PARACETAMOL ev + METAMIZOL MAGNSICO ev Seguir as indicaes do Protocolo CONV_04 (sem petidina de resgate)
293
10
PARTE VI
295
10
24. Programa Funcional da Unidade de Cirurgia do Ambulatrio do IPOLFG

Contedo Definio e Evoluo Anestesia do Ambulatrio Analgesia e Protocolos Analgsicos Follow-up
Definio
Entende-se por cirurgia ambulatria todo o procedimento cirrgico habitualmente efectuado em regime de internamento, em que o doente admitido e tem alta para o seu domiclio, ou para uma unidade no abrangida pelos servios mdicos, no dia da interveno. Este procedimento pode ser efectuado com qualquer tipo de anestesia (anestesia local ou geral, bloqueios perifricos ou do neuroeixo, com ou sem intubao traqueal) mas sempre com o apoio de um anestesista, mesmo que apenas para cuidados anestsicos de monitorizao e vigilncia. A recuperao dos doentes feita num recobro ps cirrgico especfico para este tipo de programa cirrgico, de onde ter alta de acordo com critrios clnicos rigorosos e bem definidos, j que o doente deixa de estar sob vigilncia mdica directa. Dentro do mbito dos programas de Cirurgia do Ambulatrio insere-se tambm o one-day surgery, em que a admisso, o procedimento e a alta ocorrem at 24 horas aps a admisso, implicando uma noite de internamento. Em Agosto de 2010, o IPO de Lisboa iniciou esta modalidade de Cirurgia do Ambulatrio, aps terem sido criadas as condies necessrias ao seu funcionamento, permitindo englobar neste programa, procedimentos que, do ponto de vista cirrgico, exigem um perodo de vigilncia mais prolongado.
Evoluo
O desenvolvimento explosivo da Cirurgia de Ambulatrio nos ltimos anos, ficou a dever-se predominantemente aos enormes avanos nas diversas especialidades implicadas, nomeadamente, no domnio da Anestesiologia: novos frmacos: halogenados, analgsicos, relaxantes musculares, avanos nos dispositivos de manuteno das vias respiratrias e da Cirurgia, novas tcnicas e materiais, assim como a uma melhor percepo e envolvimento dos doentes nos seus processos de tratamento.
297
Algoritmo 14 FLUXOGRAMA DO PERCURSO DO DOENTE PROPOSTO PARA CIRURGIA AMBULATRIA

Doente Admisso Consulta de cirurgia No
Consulta de anestesia
Apresenta critrios de incluso para Cirurgia Ambulatria?
Sim Contacto telefnico para marcao da cirurgia data e hora
Domiclio
Entrevista de enfermagem na UCA
Dia da cirurgia Recepo na UCA
Preparao pr-operatria
Bloco operatrio
Recobro ps-operatrio
Alta da UCA
Domiclio/Lar de doentes IPO?
No
Servio de internamento
Follow up telefnico 24h aps alta

Necessita de penso/tratamento? No Sim Sala de pensos do IPO/C. Sade
Sim
Doente Alta
Consulta de cirurgia da especialidade
Este crescimento surge tambm incentivado pelos diversos financiadores e/ou prestadores dos cuidados de sade como resposta aos custos crescentes desses servios, integrando, assim, os benefcios scio-familiares, econmicos e psicolgicos para os doentes.
298
a Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio
Anestesia
Se houve especialidade mdica que, nos ltimos 20 anos, teve de adaptar-se aos benefcios do regresso a casa no prprio dia, em doentes operados, foi a Anestesiologia. Da que, dificilmente, se fale hoje em Cirurgia do Ambulatrio sem com isso se pensar na Anestesia do Ambulatrio. Quais so, ento, as grandes preocupaes da Anestesiologia nesta matria e que inspiraram o modelo que se implementou no IPOLFG? Globalmente, teremos de admitir que todo o modelo organizacional ter de passar pelo escrupuloso respeito das questes de princpio que norteiam o exerccio da especialidade e que garantem ao doente toda a segurana e eficcia, aspectos indispensveis para o sucesso das teraputicas ambulatrias. O trabalho em equipa constitui um gold standard da Anestesia do Ambulatrio e pressupe uma estreita colaborao e entendimento com todos os envolvidos no programa, desde o cirurgio ao enfermeiro e do secretariado ao prprio doente. Tudo dever comear numa criteriosa seleco de doentes e terminar numa baixa incidncia de complicaes que, se no caso do cirurgio ganha especial relevo a necessidade de controlo da hemorragia e da infeco, no anestesista sobressai a importncia do controlo da dor e dos vmitos. Entende-se, desta forma, por que nuseas e vmitos, dor, infeco e hemorragia so distinguidos como os maiores inimigos da Cirurgia do Ambulatrio e tero de constituir as prioridades que a concentrao de esforos dever eleger para se atingirem os desejados objectivos. 1. Critrios de seleco para Cirurgia do Ambulatrio:
1.1. Cirrgicos:
interveno cirrgica de durao moderada (inferior a 120 minutos) perdas sanguneas mnimas (inferior a 500cc) sem necessidade de cuidados ps-operatrios especializados com possibilidade de controlo eficaz da dor no domicilio, por via oral ou mtodos alternativos
1.2. Anestsicos:
doentes clinicamente estveis idealmente classificados como ASA I e ASA II, ou ASA III estveis com patologia associada controlada consentimento da Anestesiologia
299
1.3. Sociais:
aceitao do doente em ser operado neste regime existncia de companhia de um adulto responsvel pelo menos nas primeiras 24 horas transporte assegurado em veculo automvel distncia da rea de residncia ou local de pernoita a menos de 60 minutos do hospital condies de adequada habitabilidade desse mesmo local fcil acesso a um telefone
2. Exames pr-operatrios Tendo em considerao as caractersticas da maioria dos doentes inscritos no IPO de Lisboa, devem fazer parte das rotinas pr-operatrias: hemograma estudo da coagulao glicemia, uremia, creatininemia e, em doentes com idade > 60 anos ou com patologia que o justifique, tambm ionograma electrocardiograma, em doentes com idade > a 45 anos (ou com patologia que o justifique) teleradiografia do trax, se idade > a 60 anos (ou com patologia que o justifique) NOTA: podero ser necessrios exames laboratoriais especficos para patologias que os justifiquem. De realar que no existindo patologia que o justifique, s pedido o ECG a partir dos 45 anos e o RX trax a partir dos 60 anos.
3. Informao fornecida ao doentes Aps a consulta da especialidade cirrgica que prope o doente para o programa de Ambulatrio, -lhe fornecido um folheto informativo em que lhe so relembrados alguns requisitos necessrios incluso no programa, assim como instrues sobre o que fazer no dia da interveno (antes e depois desta) e onde consta tambm o nmero de telefone fixo da Unidade de Cirurgia de Ambulatrio (anexo 9).
4. Consulta de Anestesia para Cirurgia do Ambulatrio Impresso com um questionrio de 30 perguntas a preencher pelo doente (Check-list 6) em cujo verso o anestesista preenche a ficha da consulta de anestesia (anexo 10).
300
5. Ficha da UCPA A ficha da UCPA da Cirurgia de Ambulatrio , como quase todos os outros impressos, especfica deste programa, acrescentando aos habituais parmetros, a avaliao da hemorragia. Tambm os critrios de alta da UCPA so diferentes e mais rigorosos que nos programas de cirurgia convencional (anexo 11).
6. Analgesia e protocolos analgsicos para Cirurgia do Ambulatrio (AMB) A cirurgia ambulatria requer uma ateno especial no tratamento da dor peri-operatria, de forma a evitar o regresso imprevisto do doente ao hospital, quer por controlo inadequado da dor, quer por manifestao de efeitos secundrios indesejveis, pelo que os anestesistas que prestam cuidados aos doentes de cirurgia ambulatria devem planear de uma forma integrada as estratgias teraputicas apropriadas, j que estes iro deixar a instalao hospitalar poucas horas depois da cirurgia terminar. Tcnicas analgsicas, que exijam superviso em ambiente hospitalar, no devem ser utilizadas em doentes alvo de cirurgia ambulatria, devendo dar-se preferncia utilizao de frmacos e mtodos que possam aliviar a dor sem aumentarem o risco de efeitos secundrios. Tcnicas como a PCA e a Analgesia Espinhal, que exigem acompanhamento especial, no so as mais indicadas para tais doentes, mas outras, como a utilizao de frmacos anti-inflamatrios no esterides e a infiltrao de anestsicos locais podem ser muito eficazes e devero ser utilizadas. Tendo em conta as directrizes acima referidas, e em consonncia com a experincia da Unidade de Dor Aguda, mas salvaguardando as respectivas especificidades do doente em regime ambulatrio, elabormos uma base inicial de quatro protocolos analgsicos que denominmos AMB (tabela 56): AMB_01: METAMIZOL 2g ev 6/6h e PARACETAMOL 1g ev 6/6h (resgate: tramadol), AMB_02: CETOROLAC 30mg ev 6/6h e PARACETAMOL 1g ev 6/6h (tramadol), AMB_03: TRAMADOL 100mg ev 8/8h e PARACETAMOL 1g ev 6/6h (resgate: metamizol); AMB_04: CETOROLAC 30mg ev 6/6h e TRAMADOL 100mg ev 8/8h (paracetamol). Estes protocolos representam uma base de trabalho que, em campo, na constatao diria, se poder vir a modificar em contedo ou em nmero. De referir um aspecto muito importante nestes protocolos: os frmacos de resgate so administrados exclusivamente por indicao do anestesista.
301
Esto previstos outros tipos de analgesia, nomeadamente tcnicas no convencionais, com recurso a elastmeros para infiltrao contnua da ferida operatria com anestsico local (ropivacana ou levobupivacana), a implementar consoante o tipo de doentes e de procedimentos cirrgicos e a disponibilidade de material. De salientar tambm que, devido ao esperado curto tempo de permanncia na UCPA, provvel que, quer os intervalos de tempo, quer a via de administrao dos frmacos possam ser alterados, sendo previsto que, aps a alta, o doente continue a fazer o respectivo protocolo per os. A analgesia que o doente ir fazer no domiclio dever ser claramente explicada ao prprio e/ou ao acompanhante a quem ser entregue uma tabela posolgica dos frmacos prescritos. Esta analgesia deve contemplar as primeiras 48 horas e os respectivos frmacos so fornecidos em quantidade adequada pela farmcia do hospital. 7. Guia teraputico e red line Este impresso dado e explicado ao doente, assim como ao seu acompanhante, com o guia posolgico dos frmacos analgsicos do protocolo prescrito (cedidos pela farmcia hospitalar) ou outros que sejam pertinentes prescrever. Figura aqui ainda o nmero do telemvel de atendimento permanente para as primeiras 72 horas - red line. Aqui se mencionam tambm outras indicaes teraputicas que o doente deve observar, assim como as marcaes do prximo penso e consulta (anexo 12). 8. Folow-up No dia seguinte interveno cirrgica o doente contactado telefonicamente para avaliar as primeiras 24 horas do ps-operatrio sendo-lhe feita uma srie de questes simples segundo uma grelha pr-estabelecida. As respostas obtidas so classificadas de modo a obter uma pontuao que decidir a consequente orientao do doente. Este seguimento ter quatro opes: A- Considera-se, do ponto de vista clnico, que est tudo bem, no havendo necessidade de novo contacto. B- Considera-se que, embora no inspire preocupao, h dvidas que levam necessidade de novo contacto telefnico (s 48 horas de ps-operatrio) C- H seguramente alguma questo clnica (efeitos adversos ou complicaes) que precisa de um maior esclarecimento, pelo que o telefonema encaminhado para o anestesista ou cirurgio (de acordo com a triagem feita pelo enfermeiro). Este contacto deve ser feito com os mdi-
302
cos que se encontram na unidade de ambulatrio at s 20 horas nos dias teis ou com os mdicos de urgncia nos restantes perodos. D- H preocupaes relativamente situao clnica, pelo que se recomenda que o doente se dirija a uma urgncia hospitalar (anexo 13). 9. Inqurito de satisfao do doente Um ms aps a cirurgia, enviado para o domiclio do doente um inqurito com um conjunto normalizado de perguntas que pretende avaliar o grau de satisfao do doente em relao a diversos parmetros do percurso do doente na Unidade de Cirurgia de Ambulatrio (anexo 14).
303
304
Anexo 9
FOLHETO INFORMATIVO PARA OS DOENTES DE CIRURGIA AMBULATRIA
Anexo 9 (continuao)
305
Check-list 6
ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAO CHECK-LIST DA CONSULTA DA UCA
306
Anexo 10 FICHA DA CONSULTA DA UCA
307
Anexo 11 FICHA DA UCPA DA UNIDADE DE CIRURGIA DE AMBULATRIO
308
Tabela 56
PROTOCOLOS ANALGSICOS PARA ANESTESIA DO AMBULATRIO

CONTINUAO EM AMBULATRIO
AMB_01_A AMB_01_B AMB_02_A AMB_02_B AMB_03 CETOROLAC 10mg p.o. 8/8h e PARACETAMOL 1g p.o. 8/8h CETOROLAC 10mg p.o. 6/6h e PARACETAMOL 1g p.o. 6/6h TRAMADOL 50mg p.o. 12/12h e PARACETAMOL 1g p.o. 6/6h METAMIZOL 575mg p.o. 6/6h e PARACETAMOL 1g p.o. 6/6h METAMIZOL 575mg p.o. 8/8h e PARACETAMOL 1g p.o. 8/8h
UCPA
AMB_01
METAMIZOL 2g ev 6/6h PARACETAMOL 1g ev 6/6h (resgate: tramadol)
AMB_02
CETOROLAC 30mg ev 6/6h PARACETAMOL 1g ev 6/6h (resgate: tramadol)
AMB_03
TRAMADOL 100mg ev 8/8h PARACETAMOL 1g ev 6/6h (resgate: metamizol);

AMB_04
AMB_04
CETOROLAC 30mg ev 6/6h TRAMADOL 100mg ev 8/8h (resgate: paracetamol).
CETOROLAC 10mg p.o. 6/6h e TRAMADOL 50mg p.o. 12/12h
309
Anexo 12 FOLHA DE PRESCRIO PARA O DOMICLIO DOS DOENTES DA UCA
310
Anexo 13 QUESTIONRIO S 24 HORAS DE OPERADOS DOS DOENTES DA UCA
311
Anexo 13 (continuao)
312
Anexo 14 QUESTIONRIO DE SATISFAO
313
10
PARTE VII
316
NDICE
Analgsicos Remifentanil
....................................................................................................................
334
Anestsicos Ketamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Antiarrtmicos Amiodarona
....................................................................................................................
321
Broncodilatador Aminofilina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 Hipnotico/sedativo Midazolam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330 Bloqueadores neuromusculares no despolarizantes Atracrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cisatracrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rocurnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vecurnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vasoactivos Adrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dobutamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dopamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Isoprenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Noradrenalina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vasodilatadores/hipotensores Dinitrato de isossorbido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esmolol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Labetalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nitroglicerina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nitroprussiato de sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
322 323 335 336
319 324 325 327 332
323 326 329 330 331
317
318
Adrenalina
Vasoactivo
Apresentao: ampolas de 1 mg/1 ml (1 mg/ml) Dose de induo: 0,5-1 mg Dose de manuteno: 0,04-0,4 g/Kg/min (administrao via CVC) Preparao: 5 mg em 50 ml de SF ou Dx 5% SF (100 g/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,04 0,96 1,2 1,4 1,7 1,9 2,2 2,4 2,6 2,9 0,08 1,92 2,4 2,9 3,4 3,8 4,3 4,8 5,3 5,8 0,1 2,4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6 6,6 7,2 0,2 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 12 13,2 14,4 0,3 7,2 9 10,8 12,6 14,4 16,2 18 19,8 21,6 0,4 9,6 12 14,4 16,8 19,2 21,6 24 26,4 28,8
Clculos em ml/h
319
Aminofilina
Broncodilatador
Apresentao: ampolas 240mg/10mL (24mg/ml) Dose de induo: 5-6mg/Kg, em 100ml de SF ou Dx 5%/H2O a correr em perfuso ev durante 20 a 30 min Dose de manuteno: adultos (no fumadores): 0,7mg/kg/h por 12h; depois passa a 0,5 mg/kg/h adultos com cor pulmonale: 0,6mg/kg/h por 12h; depois passa a 0,3 mg/kg/h adultos com insuficincia cardaca ou heptica: 0,5mg/kg/h por 12h; depois passa a 0,1 ou 0,2mg/kg/h jovens (9 aos 16 anos) ou adultos fumadores: 1 mg/kg/h por 12h; depois passa a 0,8mg/kg/h Preparao: 480mg/50ml (9,6mg/ml) mg/kg/h
Kg 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,2 0,8 1 1,3 1,5 1,7 1,9 2,1 2,3 2,5 0,3 1,3 1,6 1,9 2,2 2,5 2,8 3,1 3,4 3,8 0,4 1,7 2,1 2,5 2,9 3,3 3,8 4,2 4,6 5 0,5 2 2,6 3,1 3,6 4,2 4,7 5,2 5,7 6,3 0,6 2,5 3,1 3,8 4,4 5 5,6 6,3 6,9 7,5 0,7 2,9 3,6 4,4 5,1 5,8 6,6 7,3 8 8,8 0,8 3,3 4,2 5 5,8 6,7 7,5 8,3 9,2 10 0,9 3,8 4,7 5,6 6,6 7,5 8,4 9,4 10,3 11,2 1,0 4,2 5,2 6,3 7,4 8,3 9,3 10,4 11,4 12,5
Clculos em ml/h
320
a Guia de infuso de alguns frmacos de utilizao comum em Anestesiologia
Amiodarona
Antiarritmico
Apresentao: ampolas de 150mg/3mL (50mg/ml) Dose de induo: perfuso rpida de 5mg/Kg em 100ml de Dx a 5% em H2O (durante 30 minutos) Dose de manuteno: 5 a 20 g/Kg/min Preparao: 600mg/50ml (12mg/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Clculos em ml/h 5 1,0 1,3 1,5 1,8 2 2,3 2,5 2,8 3 10 2,0 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6,0 15 3 3,8 4,5 5,3 6 6,8 7,5 8,3 9 20 4 5 6 7 8 9 10 11 12
321
Atracrio
Bloqueador neuromuscular no despolarizante
Apresentao: ampolas 50mg/5mL (10mg/ml) Dose induo: 0,3-0,6mg/kg no diludo ou diludo em Dx 5% em gua ou SF em bolus ev lento Dose de manuteno: 5-10 g/Kg/min em perfuso Preparao: 50mg /50ml (1mg/mL) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 Clculos em ml/h 5 12 15 18 21 24 27 30 6 14 18 22 25 29 32 36 7 17 21 25 29 34 38 42 8 19 24 29 34 38 43 48 9 22 27 32 38 43 49 54 10 24 30 36 42 48 54 60
322
Cisatracrio
Apresentao: ampolas de 10mg/5mL Dose de intubao: 0,15-0,2mg/Kg (em bolus) Dose de manuteno: 1-5 g/Kg/min em perfuso Preparao: 10mg /50 mL (0,2mg/mL) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 Clculos em ml/h 1 12 15 18 21 24 27 30 2 24 30 36 42 48 54 60 3 36 45 54 63 72 81 90 4 48 60 72 84 96 108 120 5 60 75 90 105 120 135 150
Dinitrato de Isossorbido
Vasodilatador/hipotensor
Apresentao: ampolas de 10 mg/10 ml (1mg/ml) Perfuso: 2-10mg/h, de acordo com resposta clnica (podero eventualmente ser necessrias doses superiores) Preparao: 50mg / 50ml (1mg/ml) mg/h
2 3 4 5 6 7 8 9 10
ml/h
2 3 4 5 6 7 8 9 10
323
Dobutamina
Vasoactivo
Apresentao: ampolas de 250mg/20ml (12,5 mg/ml) Dose de induo: 2,5g/Kg/min Dose de manuteno: 2,5-15g/Kg/min, aumentando lentamente a dose at obteno da resposta hemodinmica desejada (dose mxima 40g/Kg/min) Preparao: 250 mg/50 ml (5mg/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 110 120 2,5 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3 3,3 3,6 5 2,4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6 6,6 7,2 7,5 3,6 4,5 5,4 6,3 7,2 8,1 9 9,9 10,8 10 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 12 13,2 14,4 13 6 7,5 9 10,5 12 13,5 15 16,5 18 15 7,2 9 10,8 12,6 14,4 16,2 18 19,8 21,6 20 9,6 12 14,4 16,8 19,2 21,6 24 26,4 28,8 25 12 15 18 21 24 27 30 33 36 30 14,4 18 21,6 25,2 28,8 32,4 36 39,6 43,2 35 16,8 21 25,2 29,4 33,6 37,8 42 46,2 50,4 40 19,2 24 28,8 33,6 38,4 43,2 48 52,8 57,6
Clculos em ml/h
324
Dopamina
Vasoactivo
Apresentao: ampolas de 200 mg/5ml (40mg/ml) Dose de induo: 1-5g/Kg/min Dose de manuteno: 2-20g/Kg/min, administrar de acordo com tabela at obter efeito clnico desejado Preparao: 400mg/50ml (8mg/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 110 120 1 0,3 0,4 0,5 0,5 0,6 0,7 0,8 0,8 1 2 0,6 0,8 0,9 1,1 1,2 1,4 1,5 1,7 1,8 5 1,5 1,9 2,3 2,6 3 3,4 3,8 4,1 4,5 7,5 2,3 2,8 3,4 3,9 4,5 5,1 5,6 6,2 6,8 10 3 3,8 4,5 5,3 6 6,8 7,5 8,3 9 12,5 3,8 4,7 5,6 6,6 7,5 8,5 9,4 10,3 11,3 15 4,5 5,6 6,8 7,9 9 10,1 11,3 12,4 13,5 20 6 7,5 9 10,5 12 13,5 15 16,5 18 25 7,5 9,4 11,3 13,1 15 16,9 18,8 20,6 22,5 30 9 11,3 13,5 15,8 18 20,3 22,5 24,8 27
Clculos em ml/h
325
Esmolol
Hipotensor
Apresentao: 100mg/10 mL (10 mg/mL) Dose de induo: 0,5 mg/Kg durante um minuto Dose de manuteno: 50g/Kg/min. Se resposta inadequada ao fim de 5 minutos: Repetir a dose inicial Ir aumentando, de 5 em 5 minutos, a dose de manuteno em escales de 50g/Kg/min (dose mxima 200g/Kg/min) Preparao: 500mg/50 ml (10mg/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Clculos em ml/h 50 12 15 18 21 24 27 30 33 36 100 24 30 36 42 48 54 60 66 72 150 36 45 54 63 72 81 90 99 10,8 200 48 60 72 84 96 108 120 132 144
326
Isoprenalina
Vasoactivo
Apresentao: ampolas 2mg/2ml (1mg/ml) Preparao: 1 mg em 50ml de Dx 5% SF (20 g/ml) g/min
0,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dose de manuteno: 0,5-10 g/min, segundo resposta hemodinmica
ml/h
1,5 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30
327
Ketamina
Anestsico/Analgsico
Apresentao: ampolas de 500mg/10ml (50mg/ml) Anestesia: Dose de induo: 1-2 mg/kg ev Dose de manuteno: 1-3 mg/kg/h Preparao: 500mg em 50mL de SF ou Dx 5% H2O (10mg/ml) g/kg/h
Kg 40 50 60 70 80 90 100 1 4 5 6 7 8 9 10 2 8 10 12 14 16 18 20 3 12 15 18 21 24 27 30
Analgesia: Dose de induo: 0,5 mg/kg ev Dose de manuteno: 0,25 mg/kg/h ev Dose no ps-operatrio: 0,125 mg/kg/h ev nas primeiras 24h, passando a 0,06mg/kg/h at s 48h ps-op Preparao: 50mg em 50mL de SF ou Dx 5% H2O (1mg/ml) mg/kg/h
Kg 40 50 60 70 80 90 100 0,06 2.4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 30 0,125 5 6,25 7,5 8,75 10 11,25 60 0,25 10 12,5 15 17,5 20 22,5 90
328
Labetalol
Hipotensor
Apresentao: ampolas de 100mg/20ml (5mg/ml)l) Dose de induo: comear com bolus de 5-20 mg administrado durante 1 a 2 min podendo repetir-se a cada 10 min numa dose mxima de 300 mg Ou Perfuso: 0,5 a 2mg/min Preparao: 200mg/40 ml (5mg/ml) mg/min
0,5 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2
ml/h
6 7,2 9,6 12 14,4 16,8 19,2 21,6 24
329
Midazolam
Hipntico
Apresentao: ampolas de 15mg/3ml (5mg/ml) Dose de induo: 0,05-0,1 mg/Kg em bolus lento ou diludo em 10 ml de SF ou Dx a 5% em H2O. Dose de manuteno: 0,05-0,2 mg/Kg/h Preparao: 150mg/50ml (3mg/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,05 0,7 0,8 1,0 1,2 1,3 1,5 1,7 1,8 2 0,07 0,9 1,2 1,4 1,6 1,9 2,1 2,3 2,6 2,8 0,1 1,3 1,7 2 2,3 2,7 3 3,3 3,7 4 0,12 1,6 2 2,4 2,8 3,2 3,6 4 4,4 4,8 0,15 2,0 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 0,18 2,4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6 6,6 7,2 0,2 2,7 3,3 4 4,7 5,3 6 6,7 7,3 8
Nitroglicerina
Apresentao: ampolas de 25mg/5ml (5mg/ml) Dose de manuteno: 0,5-10g/kg/min, com vigilncia dos parmetros hemodinmicos Preparao: 25 mg em 50 ml de SF (0,5 mg/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 0,5 2,4 3 3,6 4 4,8 5,4 6 1 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 12 2 9,6 12 14,4 16,8 19,2 21,6 24 3 14,4 18 21,6 25,2 28,8 32,4 36 4 19,2 24 28,8 33,6 38,4 43,2 48 5 24 30 36 42 48 54 60 6 28,8 36 38,4 50,4 57,6 64,8 72 7 33,6 42 50,4 58,8 67,2 75,6 84 8 38,4 48 57,6 67,2 76,8 86,4 96 9 43,2 54 64,8 75,6 86,4 97,2 108 10 48 60 72 84 96 108 120
330
Nitroprussiato de Sdio
Apresentao: ampolas de 50mg em p Dose de induo: 0,3g/Kg/min Dose de manuteno: 0,3 a 5 g/Kg/min, a dose pode aumentar-se em cada 5-10 min consoante a resposta at dose mxima de 10 g/Kg/min a qual no dever ser usada por mais de 10 min. Preparao: 50mg em 50ml de Dx a 5% (1mg/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 110 120 0,3 0,7 0,9 1,1 1,3 1,4 1,6 1,8 2 2,2 0,5 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3 3,3 3,6 0,8 1,9 2,4 2,9 3,4 3,8 4,3 4,8 5,3 5,8 1 2,4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6 6,6 7,2 2 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 12 13,2 14,4 3 7,2 9 10,8 12,6 14,4 16,2 18 19,8 21,6 4 9,6 12 14,4 16,8 19,2 21,6 24 26,4 28,8 5 12 15 18 21 24 27 30 33 36 6 14,4 18 21,6 25,2 28,8 32,4 36 39,6 43,2 8 19,2 24 28,8 33,6 38,4 43,2 48 52,8 57,6 10 24 30 36 42 48 54 60 66 72
Clculos em ml/h
331
Noradrenalina
Vasoactivo
Apresentao: ampolas de 5mg/5ml (1mg/ml) Dose de manuteno: 2 -10 g/min, aumentando gradualmente a cada 5 min at obter a resposta hemodinmica desejada Preparao: 10mg/50 ml em Dx a 5%l 10 mg/50 ml (200 g/ml)
ml/h 0,6 1,2 1,8 2,4 3 3,75 4,5 5,25 6 7,5 9 10,5 12 13,5 15 18 24 30
Dose de induo: 2 g/min
g/min 2 4 6 8 10 12,5 15 17,5 20 25 30 35 40 45 50 60 80 100
332
Propofol
Hipntico/sedativo
Apresentao: ampolas de 200mg/20ml (10mg/ml) Dose de induo: Anestesia Blus 1-2,5 mg/kg TCI 4-8 g/ml Sedao Blus 0,5-1 mg/kg Dose de manuteno: Anestesia Seringa perfusora 50-200 g/kg/min TCI 3-6 g/ml Sedao Seringa perfusora 25-100 g/kg/min TCI 0-2,5 g/ml Preparao: 400mg/40mL (10mg/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 25 6 7,5 9 10,5 12 13.5 15 50 12 15 18 21 24 27 30 75 18 22,5 27 31,5 36 40,5 45 100 24 30 36 42 48 54 60 125 30 37,5 45 52,5 60 67,5 75 150 36 45 56 63 72 81 90 175 42 52,5 72 73,5 84 94,5 105 200 48 60 81 84 96 108 120
Clculos em ml/h
333
Remifentanil
Analgsico
Apresentao: ampolas de 1 ou 5 mg em p Dose de induo: 0,5 a 1 g/Kg/min (habitualmente administrada dose ini cial de 1 g/Kg ao longo de 1min), nunca inferior a 1 minuto Preparao: 2 mg em 40 ml de SF (50 g/ml) g/kg/min
Kg 30 40 50 60 70 80 90 100 0,05 1,8 2,4 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6 0,1 3,6 4,8 6 7,2 8,4 9,6 10,8 12 0,15 5,4 7,2 9 10,8 12,6 14,4 16,2 18 0,2 7,2 9,6 12 14,4 16,8 19,2 21,6 24 0,25 9 12 15 18 21 24 27 30 0,5 18 24 30 36 42 48 54 60 0,75 27 36 45 54 63 72 81 90 1 1,25 36 48 60 72 84 96 108 120 45 60 75 90 105 120 135 150 1,5 54 72 90 108 126 144 162 180 1,75 63 84 105 126 147 168 189 210 2 72 96 120 144 168 192 216 240
Dose de manuteno: 0,05-2 g/Kg/min
Clculos em ml/h
334
Rocurnio
Apresentao: ampolas de 50 mg/5 ml (10mg/ml) Intubao: 0,6mg/kg (se induo de sequncia rpida: 0,9 1,2 mg/Kg) Perfuso: iniciar a 10-12 g/kg/min e individualizar conforme resposta neuromuscular (geralmente a 4-6 g/kg/min) Preparao: 50mg/50mL (1mg/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 4 9,6 12 14,4 16,8 19,2 21,6 24 5 12 15 18 21 24 27 30 6 14,4 18 21,6 25,2 28,8 32,4 36 7 16,8 21 25,2 29,4 33,6 37,8 42 8 19,2 24 28,8 33,6 38,4 43,2 48 9 21,6 27 28,8 33,6 38,4 43,2 54 10 24 30 36 42 48 54 60 12 28,8 36 43,2 50,4 57,6 64,8 72 14 33,6 42 50,4 58,8 67,2 75,6 84 16 38,4 48 57,6 67,2 76,8 86,4 96
Clculos em ml/h
335
Vecurnio
Apresentao: ampolas de 4 mg em p (solvente de 1ml) Intubao: 0,08 a 0,1 mg/kg Perfuso: iniciar a 1 g/kg/min e individualizar conforme resposta neuromuscular (geralmente a 0,8-2 g/kg/min) Preparao: ampola de 4 mg em p em 40 ml de SF (0,1 mg/ml) g/kg/min
Kg 40 50 60 70 80 90 100 0,8 1,9 2,4 2,9 3,4 3,8 4,3 4,8 1 2,4 3,0 3,6 4,2 4,8 5,4 6,0 1,2 2,9 3,6 4,3 5,0 5,8 6,5 7,2 1,4 3,4 4,2 5,0 5,9 6,7 7,6 8,4 1,6 3,8 5,8 6,7 7,7 8,6 9,6 9,6 1,8 4,3 5,4 6,4 7,2 8,6 9,8 10,8 2 4,8 6,0 7,2 8,4 9,6 10,8 12,0
Clculos em ml/h
336
ndice Remissivo
ndice Remissivo
337
10
Abciximab 164, 168, 169 cido acetilsaliclico 164, 168 cido tranexmico 185, 187 Acidose 114, 129, 149, 151, 155, 180, 189, 220, 222 Adrenalina 26, 77, 79, 80, 91, 113, 114, 115, 128, 135, 136, 137, 157, 317, 319 Alergia ltex 132, 134, 138-146 Alerta ltex 141 Algoritmo de Rosenblatt 65 Algoritmo de Via Area Dficil 63, 64 Aminofilina 80, 91, 128, 135, 317, 320 Amiodarona 26, 77, 79, 80, 87, 88, 89, 92, 222, 317, 321 Anafilaxia 113, 117, 118, 126, 131-138, 142 Analgesia Convencional 229, 239 Analgesia Multimodal 56, 228 Analgesia No-Convencional 229, 265 Anemia 179-187 Anestesia Fora do Bloco Operatrio 11 Anestesia Peditrica 33 Ansilise 17, 31, 214, 217 Antiagregantes plaquetrios 163-171, 176 Anticoagulantes 163, 166-171, 174, 176, 214 Anticolinrgico(s) 123, 127, 149 Anticorpos IgE 139 Antidiabticos orais 193, 216 Antifibrinoltico 187 Anti-histamnicos 20, 136, 138, 141, 142, 149, 215 Anti-inflamatrios no esterides 163, 301 Ascite 147, 198, 200, 202 Asma 90, 106, 110, 118, 125, 128, 133, 136, 137, 138 Aspirao de vmito 48, 147-149 Atracrio 25, 132, 157, 199, 317, 322 Atropina 26, 77, 79, 80, 86, 91, 114, 268, 270 Autotransfuso 184, 186 Avaliao da Via Area 59, 61 Avaliao Pr-Anestsica 14, 36, 152
ndice Remissivo
339
-Bloqueantes 86, 91, 97, 105, 106, 125, 136 2-Agonista 127, 128, 135 Bicarbonato de sdio 81, 114, 149, 155, 156, 189 Biomarcadores de necrose do miocrdio 94 Bloqueio AV 86, 87, 110 Bloqueios do neuroeixo 165, 167, 168 Bradicardia 84, 86, 91, 96, 114, 132, 222, 268, 270, 271, 274, 275 Braquiterapia 11, 17, 22, 23, 25 Brometo ipratrpio 80 Broncodilatadores 119, 129, 142 Broncoscopia Rgida 11, 22, 25, 64 Broncoscpios Flexveis 21 Broncospasmo 113, 118-137 BURP 62
Capacidade funcional 95, 97, 99 Captopril 80 Carro de Urgncia 80, 81 Cartia 27, 168 Child-Turcotte-Pugh 198, 202, 203 Cisatracrio 317, 323 Citrato de sdio 149 Clopidogrel 164, 165, 167, 168, 169 Cloreto de Potssio 80 Cloridrato Prometazina 20 Coagulopatia 175, 184, 188, 198, 200 Colonoscopias 17, 20 Complexo de Protrombina Humana (Octaplex) 188 Complexo protrombnico 167, 185, 188, 189 Componentes sanguneos 179, 182, 183, 185 Concentrado de Eritrcitos 183 Concentrado de Fibrinognio 185, 188 Concentrado de Plaquetas 183 Consulta de Anestesia para Cirurgia de Ambulatrio 300
340
ndice Remissivo
Consulta de Hemoterapia 182 CONV_01 241 CONV_02 243 CONV_03 245 CONV_04 247, 287, 293 CONV_05 249, 291 CONV_06 251, 293 CONV_07 253 CONV_08 255, 291 CONV_09 257 CONV_10 259 CONV_11 261 CONV_12 263 Corticosterides 21 CPREs 17, 20 Crioprecipitado 198 Crise hipertensiva 56, 104, 105, 117 Critrios de alta da UCPA 7, 231, 232, 233, 301 Cuidados anestsicos monitorizados 18, 31, 148
Dantroleno sdico 151, 153-159 D-dmeros 118, 120 Dermatite de contacto 131, 139-140 Desmopressina 185, 187 Diabetes Mellitus 95, 96, 99, 147, 191 Dilataes esofgicas 17, 20 Diazepam 26, 80 Dinitrato de isossorbido 317, 323 Dispneia 30, 31, 48, 57, 59, 118, 126, 133, 232 Diurticos de ansa 108, 198 DM tipo 1 191, 193 DM tipo 2 191 Dobutamina 80, 114, 115, 120, 210, 317, 324 Doena das artrias coronrias (DAC) 93 Doena de von Willebrand 187
ndice Remissivo
341
Doena Heptica Crnica (DHC) 197 Dopamina 86, 91, 109, 114, 115, 120, 149, 248-288, 317, 325 DPOC 125, 133
Ecoendoscopias 20 Edema Agudo do Pulmo 117, 120 Efedrina 26, 80, 113, 214 Elastmero 285, 287, 302 Embolia pulmonar (EP) 173 Emergncia Mdica 69, 71, 73, 74, 75, 81, 200 Enalapril 107 Encefalopatia 198, 200, 202 Endoscopias altas 20 Enfarte agudo do miocrdio (EAM) 93, 117 Enteroscopias 17, 20 Enzimas cardacas 118 Epidural 100, 134, 144, 163, 170, 220, 221, 227, 228, 229, 237, 267, 269, 271, 275, 277, 279 Epidural Contnua 267, 269, 271, 275, 277, 279 Eptifibatida 164, 168 Equipa Mdica de Emergncia 73, 77 Eritropoietina 51, 181, 185 Esmolol 26, 90, 100, 106, 110, 317, 326 Estratgias poupadoras de sangue 180 Estridor 48, 57, 121, 124 Etomidato 80, 132, 157, 199
Factor VII Recombinante 185, 188 Factores de risco para DAC 95
Fast-Track Alternativo 293 Fast-Track Principal 291 Fast-Track Surgery 229, 251, 255
Fenoldopam 109
342
ndice Remissivo
Fentanil 25, 43, 132, 199, 271, 272, 279, 280 Fentolamina 108 Ferro 51, 184, 185 Fervores 118 Fibrinognio 164, 183, 185, 188 Fibrinoltico 168, 171, 183, 187 Ficha da UCPA da Cirurgia de Ambulatrio 301, 308 Flumazenil 16, 26, 80
Folow-up 302
Fondaparinux 166, 171 Formula de MERCURIALI 180 Furosemida 80, 119, 120, 155, 156
Glicemia capilar 193, 194 Glicose hipertnica 80, 194 Glucagon 86, 90, 91, 136 Granisetron 230, 247-288
Hematoma espinhal 163, 165, 169, 171 Hemodiluio Normovolmica Aguda 181, 184, 186 Hemofilia B 187 Hemorragia Aguda 179, 183, 188, 207 Hemorragia incontrolvel 188 Heparina 164, 175, 189, 216 Heparina no fraccionada 166, 177 Heparinas de baixo peso molecular 120, 166, 175, 177 Hidralazina 107 Hidrocortisona 26, 80, 128, 136 Hipercapnia 121, 129 Hiperglicemia 90, 191, 193 Hipersensibilidade imediata tipo I 140 Hipersensibilidade retardada tipo IV 139 Hipertenso Arterial 47, 93, 95, 96, 103, 104, 109, 111, 151 Hipertermia Maligna 7, 13, 151, 152, 153, 156, 158, 159
ndice Remissivo
343
Hipocaliemia 88, 90, 198, 215, 216 Hipocoagulao 179, 188, 189 Hipoglicemia 191, 199, 214, 216, 217 Hiponatremia 198 Hipotenso arterial 108, 109, 110, 111, 214 Hipotermia 77, 79, 85, 87, 100, 189 Hipoxemia 31, 49, 51, 85, 100, 112, 121, 129, 135, 149, 180 Histamina 112, 134, 137 Hospital de Dia de Pediatria 33, 40
Ictercia 197, 200 IECA 105, 107, 181 Induo de sequncia rpida 65, 66, 147, 334 Inibidores da bomba de protes 149 Inibidores das GP IIb/IIIa 167 Insuficincia cardaca agudizada 117 Insulina 155, 156, 191, 193, 194, 195, 216, 234 Insulina exgena 191, 193 Intralipid 222-223 Isoprenalina 86, 90, 91, 327 Isquemia 85, 93, 94, 97, 100, 103, 105, 107, 109, 112, 163, 180
Jejum 14, 15, 27, 28, 37, 38, 147, 148, 192, 193, 195, 206, 214
Ketamina 41, 122, 129, 132, 157, 199, 317, 328 Ketorolac 263, 264
K L
Labetalol 106, 110, 317, 329 Laringospasmo 31, 56, 121, 122, 123, 124 Ltex 6, 7, 125, 131, 132, 134, 135, 137, 138, 139, 140, 141, 142,143, 144, 145, 146
344
ndice Remissivo
Levobupivacana 220, 221, 275, 276, 277, 278, 279, 280, 302 Lidocana 26, 55, 80, 123, 125, 156, 221 Limiar transfusional 180, 187
Mal Asmtico 121, 125, 126 Manobra de Larson 124 Manobra Optimal External Laryngeal Manipulation (OELM) 62 Mastcitos 131 MELD 198, 202, 203 Metamizol 80, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 257, 258, 259, 260, 261, 262, 287, 288, 293, 301, 309 Metilprednisolona 26, 128, 136 Metoclopramida 149, 193, 229, 230, 247-288 Mtodo LEMON 61 Midazolam 26, 31, 37, 80, 317, 330 Miopatia do core central 152
Model for End-Stage Liver Disease (MELD) 198, 202, 203

Morfina 80, 95, 119, 120, 132, 199, 229, 267-293
Naloxona 26, 80, 267-288 N-CONV_A 267 N-CONV_B 269 N-CONV_C 271 N-CONV_D 273, 285, 291, 293 N-CONV_E 275 N-CONV_F 277 N-CONV_G 279 N-CONV_H 281 N-CONV_I 283 N-CONV_J 285 N-CONV_K 287 Nicardipina 108 Nifedipina 26, 80, 108, 110
ndice Remissivo
345
Nitroglicerina 80, 95, 100, 107, 110, 125, 317, 330 Nitroprussiato de Sdio 106, 317, 331 Noradrenalina 80, 114, 115, 120, 136, 157, 317, 332
Omeprazol 149 Ondansetron 230, 247-288 Ordem para No Reanimar (ONR) 81 Ortopneia 126 Oxignio 11, 12, 15, 20, 21, 26, 27, 39, 53-95, 100, 112, 113, 124, 142, 143, 151, 152, 180-187, 210, 211
Pacemaker 28, 86, 87, 90, 91 Pantoprazol 149 Paracetamol 41, 43, 241-293, 301, 309 Paragem Cardio-Respiratria 7, 66, 71, 72, 73, 77 Parecoxib 241-293 PCA 7, 144, 227, 236, 273, 281-285, 291, 293, 301 PEEPi 126 Petidina 132, 199, 241-264, 281, 282, 288, 291 293 Pieira 126 PFC Inactivado 184 Planeamento Integrado 228 Plaquetas 164, 165, 175, 183, 186, 198 Plasma Fresco Congelado 188, 189, 198 Predictores clnicos de eventos cardacos 96 Prednisolona 80, 128, 136 Produtos de degradao da fibrina 118 Profilaxia de nuseas e vmitos 229, 230 Prometazina 80, 136, 230 Propanolol 157 Propofol 19, 20-25, 41-43, 80, 123, 124, 132, 134, 157, 199, 333 Protamina 125, 132, 166, 189 Protocolos analgsicos para cirurgia do ambulatrio (AMB) 301 Protocolos em Analgesia Ps-Operatria 239, 265, 289
346
ndice Remissivo
Recomendaes da SPA 167, 168 Red line 302 Remifentanil 23, 25, 50, 199, 334 Revascularizao do miocrdio 98 Risco cardaco 93, 97, 105 Rocurnio 25, 66, 100, 132, 157, 199, 335 Ropivacana 220, 221, 267-272, 285-288, 302
Salbutamol 80, 119, 120, 127, 128, 135 Sedao consciente 13, 17 Sedao profunda 17, 19, 20, 31 Sensibilizao 134, 139-140 Sensibilizao ao ltex 140 Sibilos 127, 133, 149 Sindroma Coronria Aguda (SCA) 93 Sndroma de Mendelsons 147 Sndroma de privao alcolica 200 Succinilcolina 66, 132, 134, 154, 157, 158, 199 Sugamadex 23 Sulfato de Magnsio 79, 88, 123, 128, 135 Suporte Avanado de Vida 74, 77, 78, 220 Suporte Bsico de Vida (SBV) 72, 73, 76
Taquicardia 31, 77, 83-100, 104, 106-110, 133, 149, 151, 159, 220, 222 Teofilina 86 Testemunhas de Jeov 185 Ticlopidina 164, 165, 167, 168, 169 Tienopiridinas 164, 165 Tiopental 80, 122, 132, 134, 199, 222 Tirofibano 164, 168
Torsade de pointes 220

Toxicidade anestsicos locais 219-223 Tramadol 247-256, 263, 264, 288, 291, 293, 301, 309 Transfuso alognica 50, 179, 180
ndice Remissivo
347
Transfuso autloga 185 Transfuso sangunea 179 Trimetafan 109 Triptase srica 134 Trinitrato de glicerina 80 Trisilicato de magnsio 149 Trombocitopenia 175, 183, 198 Tromboembolismo 77, 97, 112, 117, 120, 125, 173, 174, 175, 183 Tyclid 168 Type and Screen 179, 181, 182
Unidade de Armazenamento Porttil 59, 62 Unidade de Cuidados Ps-Anestsicos (UCPA) 227 Unidade de Dor Aguda 227, 228, 232, 239, 265, 289, 301 Unidade de Emergncia Mdica 71 Urticria 113, 133, 134, 142
Vasopressina 136 Vecurnio - 25, 80, 100, 132, 157, 199, 317, 336 Ventilao No Invasiva 119 Via area difcil 47, 50, 51, 59, 61, 62, 63 Via area em emergncia 59, 61, 66 Varfarina 189, 214-217
Algoritmos, Anexos, Check-list e Tabelas

Algoritmo 1: I. INTUBAO COM O DOENTE ACORDADO 63 Algoritmo 2: II: TENTATIVA DE INTUBAO APS INDUO DE ANESTESIA GERAL 64 Algoritmo 3: ALGORITMO DE ROSENBLATT 65 Algoritmo 4: SUPORTE BSICO DE VIDA 76 Algoritmo 5: SUPORTE AVANADO DE VIDA 77 Algoritmo 6: RESSUSCITAO EM MEIO INTRA-HOSPITALAR 78 Algoritmo 7: SUPORTE BSICO E AVANADO DE VIDA PEDITRICO 79
Algoritmos
348
ndice Remissivo
Algoritmo 8: ACTUAO NA BRADICARDIA 91 Algoritmo 9: ACTUAO NA TAQUICARDIA 92 Algoritmo 10: ABORDAGEM ANESTSICA DO DOENTE COM FACTORES DE RISCO DE SNDROMA CORONRIA AGUDA 99 Algoritmo 11: RVORE DE DECISO PARA DOENTE COM REACO DE HIPERSENSIBILIDADE ANTERIOR 137 Algoritmo 12: ALGORITMO DE DECISO PERANTE ALTERAO ASSINTOMTICA DA AVALIAO ANALTICA HEPTICA 201 Algoritmo 13: ALGORITMO DE DECISO PERANTE O RISCO CIRRGICO DA DOENA HEPTICA (CTP: CHILD-TURCOTTE-PUGH, MELD: MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE) 203 Algoritmo 14: FLUXOGRAMA DO PERCURSO DO DOENTE PROPOSTO PARA CIRURGIA AMBULATRIA 298
Anexo 1: INSTRUES A FORNECER AO DOENTE ANTES DE UM PROCEDIMENTO COM APOIO ANESTSICO 27 Anexo 2: QUESTIONRIO PR-SEDAO 28 Anexo 3: DOENTES DE RISCO PARA SEDAO E ANALGESIA 29 Anexo 4: CRITRIOS DE ALTA (exemplo) 30 Anexo 5: FICHA DE SEDAO E DA UCPA DA UNIDADE DE ENDOSCOPIA 31 Anexo 6: CONSTITUIO DO CARRO DE URGNCIA 80 Anexo 7: MODELO DE CONSENTIMENTO INFORMADO APROVADO NO IPOLFG EPE 159 Anexo 8: PROTOCOLO DE PROFILAXIA DE TROMBOEMBOLISMO EM DOENTES CIRRGICOS 175 Anexo 9: FOLHETO INFORMATIVO PARA OS DOENTES DE CIRURGIA AMBULATRIOS 304 Anexo 10: FICHA DA CONSULTA DA UCA 307 Anexo 11: FICHA DA UCPA DA UNIDADE DE CIRURGIA DE AMBULATRIO 308 Anexo 12: FOLHA DE PRESCRIO PARA O DOMICLIO DOS DOENTES DA UCA 310 Anexo 13: QUESTIONRIO S 24 HORAS DE OPERADOS DOS DOENTES DA UCA 311 Anexo 14: QUESTIONRIO DE SATISFAO 313
Anexos
ndice Remissivo
349
Check-list 1: EQUIPAMENTO DE EMERGNCIA PARA SEDAO E ANALGESIA 26 Check-list 2: EDEMA AGUDO DO PULMO 120 Check-list 3: PRODUTOS SEM LTEX 143 Check-list 4: KIT PARA ABORDAGEM DA HIPERTERMIA MALIGNA 156 Check-list 5: RECRUTAMENTO E FUNES DA EQUIPA DE APOIO AO ANESTESISTA 157 Check-list 6: CHECK-LIST DA CONSULTA DA UCA 306
Check-list
Tabela 1: PROTOCOLO PARA SEDAO EV 22 Tabela 2: PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO 25 Tabela 3: TCNICA ANESTSICA PARA PROCEDIMENTOS FORA DO BLOCO OPERATRIO 43 Tabela 4: SEQUELAS HABITUAIS DE RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA 49 Tabela 5: EXAME OBJECTIVO NA ABORDAGEM DA VIA AREA 60 Tabela 6: CLASSIFICAO DE VISUALIZAO PARA INTUBAO TRAQUEAL 61 Tabela 7: UNIDADE DE ARMAZENAMENTO PORTTIL 62 Tabela 8: INDUO DE SEQUNCIA RPIDA 66 Tabela 9: PROCEDIMENTO NA CARDIOVERSO ELCTRICA 90 Tabela 10: FRMACOS DE ACO ANTI-ARRTMICA 90 Tabela 11: BIOMARCADORES DE NECROSE DO MIOCRDIO 94 Tabela 12: FACTORES DE RISCO DA DOENA AGUDA CORONRIA 95 Tabela 13: REQUISITOS ENERGTICOS ESTIMADOS PARA DIFERENTES ACTIVIDADES DE VIDA DIRIA 96 Tabela 14: PREDICTORES CLNICOS DE EVENTOS CARDACOS NO PERIOPERATRIO 96 Tabela 15: ESTRATIFICAO DE RISCO CARDACO PARA PROCEDIMENTOS CIRRGICOS 97 Tabela 16: QUE FAZER PERANTE UMA CRISE HIPERTENSIVA NO PERIOPERATRIO? 104 Tabela 17: TABELA DE FRMACOS PARA HIPERTENSO UTILIZADOS NO SERVIO DE ANESTESIOLOGIA DO IPOL 110 Tabela 18: TABELA DE FRMACOS PARA HIPOTENSO UTILIZADOS NO SERVIO DE ANESTESIOLOGIA DO IPOL 115
Tabelas
350
ndice Remissivo
Tabela 19: FACTORES DE RISCO PARA O LARINGOSPASMO 122 Tabela 20: MEDIDAS PROFILTICAS DO LARINGOSPASMO 123 Tabela 21: FACTORES DESENCADEANTES DO BRONCOSPASMO 125 Tabela 22: INDICAES PARA VENTILAO MECNICA 129 Tabela 23: REACES ADVERSAS INTRA-OPERATRIAS 131 Tabela 24: MANIFESTAES CLNICAS DE ANAFILAXIA 133 Tabela 25: ESCALA DE GRAVIDADE DAS REACES DE HIPERSENSIBILIDADE PERIOPERATRIAS* 133 Tabela 26: TEMPOS DE JEJUM A ADOPTAR PARA GARANTIA DE ESVAZIAMENTO GSTRICO 148 Tabela 27: BLOQUEIO FARMACOLGICO DA SECREO GSTRICA CIDA 149 Tabela 28: HM: PREPARAO DO BLOCO OPERATRIO 152 Tabela 29: AGENTES DESENCADEANTES E FRMACOS SEGUROS 157 Tabela 30: ACTUAO IMEDIATA NA HIPERTERMIA MALIGNA 158 Tabela 31: ANTIAGREGANTES PLAQUETRIOS EXISTENTES EM PORTUGAL 168 Tabela 32: ANTICOAGULAO, ANTIAGREGAO E ANESTESIA REGIONAL 169 Tabela 33: MOTIVOS PARA PRESCRIO DE TROMBOPROFILAXIA EM DOENTES INTERNADOS 173 Tabela 34: TERAPUTICA DE SUBSTITUIO (BRIDGING) DOS ANTAGONISTAS DA VITAMINA K POR HNF OU HBPM EM DOENTES/PROCEDIMENTOS DE ALTO E BAIXO RISCO 177 Tabela 35: RECOMENDAES PARA USO DE COMPONENTES SANGUNEOS 182 Tabela 36: TERAPUTICA COM COMPONENTES SANGUNEOS 183 Tabela 37: ACTUAO DESTINADA A REDUZIR A NECESSIDADE TRANSFUSIONAL 184 Tabela 38: CONTROLO INTRA-OPERATRIO DA GLICEMIA 194 Tabela 39: DIABETES E PERIOPERATRIO 195 Tabela 40: COMPLICAES DA DHC 200 Tabela 41: SINAIS DE DHC 200 Tabela 42: CLASSIFICAO DE CHILD-TURCOTTE-PUGH MODIFICADA 202 Tabela 43: CLASSIFICAO MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE) 202 Tabela 44: CONSTITUIO DE DIFERENTES SOLUES 208
ndice Remissivo
351
Tabela 45: CARACTERSTICAS DE DIFERENTES COLIDES 209 Tabela 46: PARMETROS DE MONITORIZAO PARA FLUIDOTERAPIA 210 Tabela 47: INTERACES FARMACOLGICAS E EFEITOS CLNICOS DE OUTRAS PLANTAS MEDICINAIS 216 Tabela 48: EFEITO FARMACOLGICO, ALTERAES E PRAZO DE INTERRUPO PERIOPERATRIOS 217 Tabela 49: DOSES MXIMAS RECOMENDADAS PARA AL 221 Tabela 50: ADMINISTRAO DE INTRALIPID 20% 223 Tabela 51: PROFILAXIA DE NUSEAS E VMITOS NO PS-OPERATRIO 230 Tabela 52: CRITRIOS DE ALTA DA UCPA 232 Tabela 53: FOLHA DE REGISTOS DE VIGILNCIA DA P.C.A. 236 Tabela 54: FOLHA DE REGISTOS DE VIGILNCIA EM ANALGESIA EPIDURAL 237 Tabela 55: ESCALAS EQUIPARADAS DE AVALIAO 238 Tabela 56: PROTOCOLOS ANALGSICOS PARA ANESTESIA DO AMBULATRIO 309
352
ndice Remissivo
10
354
ndice Remissivo

Procedimentos 2011

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Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E.

Instituto Portugus de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil - E. P. E. Servio de Anestesiologia

Assistente Administrativa Dina Dias

Prefcio da 1 Edio PARTE I

Anestesia em Locais Remotos ao Bloco Operatrio

3. Abordagem Anestsica para Cirurgia da Cabea e Pescoo 4. Abordagem da Via Area

5. Suporte Bsico e Avanado de Vida

6. Disritmias Cardacas Frequentes em Perodo Perioperatrio 7. Sndroma Coronria Aguda no Perioperatrio

13. Aspirao do Vmito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 14. Hipertermia Maligna

15. Antiagregantes Plaquetrios, Anticoagulantes e Anestesia 16. Profilaxia do Tromboembolismo

205 213 219

21. Plantas Medicinais e Anestesia

22. Toxicidade dos Anestsicos Locais

24. Programa funcional da Unidade de Cirurgia do Ambulatrio do IPOLFG

Jos Manuel Caseiro

Jos Manuel Caseiro Novembro 2006

Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao adulta

Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao adulta

1. Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao adulta

Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao adulta

Anestesia em locais remotos ao a Bloco Operatrio Populao adulta

Preparao dos doentes

Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao adulta

Exames complementares de diagnstico

Anestesia em locais remotos ao a Bloco Operatrio Populao adulta

Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao adulta

Guidelines para alta

Anestesia em locais remotos ao a Bloco Operatrio Populao adulta

Sedao em adultos para procedimentos endoscpicos

Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao adulta

Escala de Sedao de Wilson

Objectivos de uma sedao:

Anestesia em locais remotos ao a Bloco Operatrio Populao adulta

Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao adulta

Anestesia em locais remotos ao a Bloco Operatrio Populao adulta

Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao adulta

Tabela 1 PROTOCOLO PARA SEDAO EV

A UTILIZAR EXCLUSIVAMENTE POR MDICOS ANESTESIOLOGISTAS!

Anestesia Geral para procedimentos de Braquiterapia e Broncoscopia Rgida

Anestesia em locais remotos ao a Bloco Operatrio Populao adulta

Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao adulta

Anestesia em locais remotos ao a Bloco Operatrio Populao adulta

Tabela 2 PROTOCOLO PARA ANESTESIA GERAL FORA DO BLOCO

Outros procedimentos que no necessitam de intubao endotraqueal Frmacos utilizados preferencialmente:

PNEUMOLOGIA BRONCOSCOPIA RGIDA Frmacos utilizados preferencialmente:

Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao adulta

Equipamento para o acesso endovenoso

Equipamento bsico para manipulao das vias respiratrias

Frmacos (antagonistas e outros) Naloxona

Anestesia em locais remotos ao a Bloco Operatrio Populao adulta

Acima de tudo, no pare de viver porque vai fazer uma endoscopia!

Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao adulta

Anexo 2 QUESTIONRIO PR-SEDAO

JEJUM PRTESES DENTRIAS LENTES DE CONTACTO ACOMPANHANTE

Anestesia em locais remotos ao a Bloco Operatrio Populao adulta

Anexo 3 DOENTES DE RISCO PARA SEDAO E ANALGESIA

Anestesia em locais remotos ao Bloco Operatrio Populao adulta

Anexo 4 CRITRIOS DE ALTA (exemplo)

Nuseas/ /Vmitos Totais

Critrios de Alta para a Fase II

CRITRIOS DE RECOBRO FASE II

Anestesia em locais remotos ao a Bloco Operatrio Populao adulta

Anexo 5 FICHA DE SEDAO E DA UCPA DA UNIDADE DE ENDOSCOPIA Diagnstico: Interveno: