RED DE SALUD Y HOSPITAL BARRANCA CAJATAMBO Y SBS

PLAN ANUAL DE GESTIN DE LA CALIDAD EN SALUD 2012

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DIRECCIN DE RED Y HOSPITAL BARRANCA CAJATAMBO SBS

Dr. JUAN PABLO BETTETA ESPEJO Director Ejecutivo

Dr. JORGE AGUSTN BRICEO VEGA Director Ejecutivo Adjunto

Lic. Adm. MARIA ESTHER CHERRES ZUIGA Directora Administrativa

UNIDAD DE GESTION DE LA CALIDAD

RED Y HOSPITAL BARRANCA CAJATAMBO Y SBS

Dra. ADA ROSARIO MENESES PERALTA Jefa de la Unidad TAP. NIKOS ALEJANDRO CASTILLO BORJA Tecnico Informatico SRTA. MARGARITA VERA BAZAN Secretaria

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NDICE
INTRODUCCIN 4 OBJETIVO GENERAL 5 OBJETIVOS ESPECFICOS.. 5 AMBITO DE APLICACIN ALCANCE .. 6 BASE LEGAL 8 ESTRATEGAS, ACTIVIDADES Y TAREAS.. 9 PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES Y CRONOGRAMA DE EJECUCIN 11 INDICADORES PARA EVALUACIN.. 13

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INTRODUCCIN: La Poltica Nacional de Calidad en Salud seala, entre otras, que los proveedores de atencin de salud asumen la responsabilidad del cumplimiento de normas y estndares de infraestructura, equipamiento, aprovisionamiento de insumos, procesos y resultados de atencin; la implementacin de mecanismos para la gestin de riesgos derivados de la atencin de salud, la proteccin de los derechos de los usuarios, se vele por un trato digno, con el enfoque de interculturalidad, de gnero y se facilite el ejercicio de la vigilancia ciudadana en salud; asimismo, se implementen sistemas y procesos organizacionales orientados al desarrollo de una cultura centrada en las personas y hacer de la mejora continua su tarea central. En el marco del Sistema de Gestin de Calidad en Salud vigente en nuestro pas, es muy importante orientar nuestro esfuerzo a satisfacer las expectativas del usuario, sabindose adems, con evidencias tcnico cientficas, que las repercusiones econmicas y en la salud de los pacientes son plenamente favorables, nuestro Hospital ha implementado un conjunto de actividades referidas al mismo, lo cual ha permitido sentar las bases para un trabajo con calidad en armona con el imperativo social de brindar servicios de salud segura, eficaz y con eficiencia. Sin embargo el tema de la calidad an no ha tenido una respuesta importante en el personal de nuestro Hospital, el compromiso e inters por tratar bien al usuario an es insuficiente; as mismo aparentemente existe poca sensibilidad al tema de la calidad en algunos jefes generndose as, ciertas debilidades en el cumplimiento de la normatividad, en el desarrollo adecuado de los procesos y no hemos logrado instalar an una cultura de la Calidad. A partir de lo sealado se evidencia como estrategia el fortalecimiento de las capacidades tcnicas de los comits relacionados a la calidad de la atencin en salud, as como la capacidad operativa de la Unidad de Gestin de Calidad, ambos pilares contribuirn avanzar en las acciones presentadas en el Plan y a lograr los objetivos propuestos. De igual modo consideramos que para poner en marcha estos procesos que conlleven a garantizar la prestacin de dichos servicios, es necesario el compromiso de todo el personal, especialmente en quienes ejercen
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liderazgo y los que desempean cargos directivos, evidencindose tambin la necesidad de impulsar el trabajo en equipo y un clima organizacional adecuado. El presente Plan de Gestin de la Calidad, es un instrumento ordenador y orientador del accionar en el tema para directivos, lderes, trabajadores y a quienes estamos comprometidos con el desarrollo de la calidad en nuestro hospital, en su contenido presenta objetivos, actividades y metas distribuidos en el ao y los responsables operativos.

OBJETIVO GENERAL: Mejorar la Calidad de atencin en los Servicios de la RED Barranca Cajatambo, mediante la gestin y mejora de los procesos misionales, gerenciales y de apoyo con participacin del Equipo de Gestin y personal del Hospital, que permita contribuir en mejorar la calidad de vida del ciudadano, su familia y la comunidad OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. Implementar el Sistema de Gestin de la Calidad en la Red y Micro redes de la jurisdiccin Barranca-Cajatambo. 2. Implementar el proceso de Autoevaluacin y mejoramiento de los estndares para la acreditacin en los establecimientos de Salud de la Red y Micro redes. 3. Desarrollar e implementar proyectos de Mejora Continua de la calidad en base a los resultados de la medicin, estudios o auditorias realizados en gestin de la calidad. 4. Implementar y ejecutar el Plan de Auditoria Mdica de la calidad de atencin de la Red Barranca- Cajatambo. 5. Mejorar la satisfaccin del usuario externo previa determinacin de su nivel y contribuyendo a este con el cumplimiento del plan de intercomunicacin con el usuario de nuestros servicios.

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6. Promover la participacin ciudadana (usuario externo) en la mejora de la calidad, estableciendo una alianza con el paciente y su familia. 7. Promover y fortalecer una Cultura de Seguridad del paciente orientada a la reduccin de riesgos. 8. Contribuir al buen clima organizacional mediante su estudio e implementacin de acciones. 9. Implementar la atencin de quejas y sugerencias a nivel de Micro redes.

MBITO DE APLICACIN: Los alcances de este documento llegan a los establecimientos de nuestra jurisdiccin. Lo que equivale a considerar: Establecimientos de Salud segn Categora I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 23 19 05 01 01 N

DATOS Poblacin Estimada

N 150,475

N de Redes

01

N de Micro redes

05

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BASE LEGAL: La Gestin de la Calidad, debido a su importancia se encuentra dentro de un marco legal en el que se considera: Ley N 26842, Ley General de Salud y sus modificatorias. Ley N 27657, Ley del Ministerio de Salud. Ley N 29158-Ley Orgnica del Poder Ejecutivo. Ley N 29344-Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Decreto Supremo N 023-2005-sa, que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N 013-2006-SA, que aprueba el

Reglamento de Establecimientos y Servicios Mdicos de Apoyo. Decreto Supremo N 027-2007-PCM, que define y establece las Polticas Nacionales de obligatorio cumplimiento para las entidades del Gobierno Nacional. Resolucin Ministerial N 589-2007/MINSA, que aprueba el Plan Nacional Concertado de Salud. Resolucin Ministerial N 640-2006/MINSA, que aprueba el "Manual para la Mejora Continua de la Calidad. Resolucin Ministerial 596 2007/MINSA, que aprueba el Plan Nacional de Gestin de la Calidad en Salud Resolucin Ministerial 143 2006/MINSA, que aprueba la conformacin del Comit Tcnico para la Seguridad del Paciente.

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ESTRATEGIAS, ACTIVIDADES Y TAREAS

VISIN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD: La Sociedad Peruana al 2020, goza de un Sistema de Salud que brinda atencin segura y efectiva; oportuna, equitativa e integral; informada y consentida; respetuosa del derecho y dignidad de las personas; sensible a los enfoques de gnero , etapas de vida e interculturalidad ; y orientada a contribuir al logro del ms alto nivel posible de salud fsica, mental y social.

ESTRATEGIAS: Difusin de las bases conceptuales del sistema de gestin de la calidad en Hospital, Red y Micro redes. Sensibilizar y concientizar al trabajador de salud sobre la importancia del mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud. Implementacin de procesos para el procesamiento, anlisis y evaluacin de la informacin para la calidad. Implementacin de instancias y mecanismos de proteccin de los derechos de los usuarios. Implementacin de mecanismos para el acceso a la informacin de la atencin brindada a los usuarios. Implementacin de programas de incentivos individuales y

colectivos, relacionados a la mejora de la calidad. Promover la investigacin operativa para el mejoramiento de la calidad de la prestacin en los servicios de salud.

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PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES DEL PLAN DE GESTIN DE LA CALIDAD 2012

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Y METAS DEL PLAN DE GESTION DE LA CALIDAD HOSPITAL BARRANCA CAJATAMBO Y SBS
OBJETIVO ESPECIFIC O 1
GESTION DE LA CALIDAD

ACTIVIDAD Conformacion del Comit de Gestion de la Calidad de la RED Barranca Cajatambo y SBS.

PLAZO DE CUMPLIMIENTO PERIODO ANUAL ANUAL REPORTE A DIRESA 7 dias del siguiente mes 7 dias del siguiente mes

UNIDAD DE MEDIDA R.D. PLAN Informe Informe

META ANUAL 1 1 1 6

METAS MENSUALES ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC X X X X X

RESPONSABLES Direccion del Hospital Asesoria Legal Comit de Gestion de la Calidad Comit de Gestion de la Calidad Comite de Gestion de la Calidad

2 Elaboracion del Plan de Trabajo de Sistema de Gestion de la Calidad. 3 4 Reunion Tecnica: Sensibilizacion a los miembros del Comite de Calidad de la RED Barranca Cajatambo Asistencia Tecnica sobre indicadores de Calidad en Hospitales y microredes Capacitacion en la normatividad vigente el Plan de Trabajo del Sistema de Gestion de la Calidad en los Establecimientos de Salud.

SEMESTRAL 7 dias del siguiente mes ANUAL 7 dias del siguiente mes

SEMESTRAL 7 dias del siguiente mes

Informe

Comit de Gestion de la Calidad Comit de Gestion de la Calidad X Comit de Gestion de la Calidad Comit de Gestion de la Calidad

6 Elaboracion del Plan de Acreditacion de la RED Barranca Cajatambo.

ACREDITACION

ANUAL

7 dias del siguiente mes

PLAN Informe R.D. Informe Informe informe

1 2

Asistencia Tecnica sobre Acreditacion y Autoevaluacion a los Hospitales y SEMESTRAL 7 dias del siguiente mes Microredes ANUAL ANUAL 7 dias del siguiente mes 7 dias del siguiente mes

8 Conformacion del Comit de Evaluadores Internos 9 Autoevaluacion del Hospital Barranca Cajatambo y SBS 10 Asistencia Tecnica sobre Proyectos de Mejora Continua de la calidad por hospitales y Microredes

x X 6 1 x X X

Comit de Gestion de la Calidad Comit de Gestion de la Calidad Comit de Gestion de la Calidad X Comit de Gestion de la Calidad Comit de Gestion de la Calidad

TRIMESTRAL 7 dias del siguiente mes ANUAL 7 dias del siguiente mes

MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD

11 Difusion del Manual para la Mejora Continua de la Calidad Capacitacion en Instrumentos para Supervision y Monitoreo de los 12 establecimientos de Saludy Hospitales en relacion a procesos de mejoramiento continuo. 13

SEMESTRAL 7 dias del siguiente mes

Informe

Reuniones Tecnicas para analisis y asesoria sobre el grado de avance de la SEMESTRAL 7 dias del siguiente mes aplicacion del instrmento de la calidad.

Informe

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14

Conformacion del comite de Auditoria de la Calidad de Atenciion en salud

ANUAL ANUAL

7 dias del siguiente mes 7 dias del siguiente mes

R.D. PLAN

1 1

x x

Comit de Gestion de la Calidad Comite de Auditoria y Asistente de Calidad x Comite de Auditoria y Asistente de Calidad x x x x x x x x x x x Comite de Auditoria y Asistente de Calidad Comite de Auditoria y Asistente de Calidad Comite de Auditoria y Asistente de Calidad

15 Elaboracion del plan de Auditoria de la RED Barranca Cajatambo y SBS Capacitacion de los Comite de AC y GC en los instrumentos para la 16 auditoria de HC de procesos y control de la calidad de Formatos fisicos, magneticos y participacion en el sistema de GC 17 Auditorias realizadas segn plan de Auditoria, Informes y Recomendaciones

AUDITORIA

SEMESTRAL 7 dias del siguiente mes

Informe

MENSUAL MENSUAL

7 dias del siguiente mes 7 dias del siguiente mes

REPORTES REPORTES

x x

18 Seguimiento de la Implementacio n de Recomendaciones de Auditorias. Monitoreo y Evaluacion de Auditorias de Historias Clinicas, procesos y 19 control de calidad de formatos fisicos, magneticos de los equipos tecnicos de auditoria y GC en salud en MR y Hospitales Asistencia Tecnica de la Evaluacion de las Auditorias de HC, procesos y control de la calidada de los formatos fisicos y Magneticos Asistencia Tecnica sobre encuestas de Usuarios y Buzon de sugerencias a los Hospitales y Microredes

TRIMESTRAL 7 dias del siguiente mes

Informe

20

SEMESTRAL 7 dias del siguiente mes

Informe

Comite de Auditoria y Asistente de Calidad Comite de Gestion de la Calidad Comite de Gestion de la Calidad

21

TRIMESTRAL 7 dias del siguiente mes ANUAL 7 dias del siguiente mes

Informe Informe Informe Informe Informe ACTA REPORTES REPORTES INFORME DE REPARTO DE INFORMACION REPORTES Informe Informe Documento Documento Documento

4 1 (300e) 4 4 2 3 2 4 2 4 4 8 4 2 4

x X

X X X

SATISFACCION DEL USUARIO

22 Encuesta de Satisfaccion del Usuario Externo 23 Analisis de Resultados de Mecanismo de satisfaccion del Usuario en hospitales y Microredes

SEMESTRAL 7 dias del siguiente mes TRIMESTRAL 7 dias del siguiente mes SEMESTRAL 7 dias del siguiente mes TRIMESTRAL 7 dias del siguiente mes SEMESTRAL 7 dias del siguiente mes TRIMESTRAL 7 dias del siguiente mes SEMESTRAL 7 dias del siguiente mes TRIMESTRAL 7 dias del siguiente mes TRIMESTRAL 7 dias del siguiente mes TRIMESTRAL 7 dias del siguiente mes

Comite de Gestion de la Calidad X Comite de Gestion de la Calidad Comite de Clima Organizacional

24 Gestion del Buzon de Sugerencias

X X X

X X X

CLIMA ORGANIZACIONAL

25

Encuesta al Personal para Clima Organizacional y Satisfaccion del Usuario Interno en Hospitales.

26 Canalizacion de Espectativas del Usuario Interno y Recomendaciones 27 28 Implementacion de Actividades Para Mejora del Clima Organizacional manejo de las relaciones Interpersonales) implementar un sistema de Notificacion, procesamiento, Analisis y gestion de informacion sobre eventos adversos

Comite de Clima Organizacional X Comite de Clima Organizacional X X Comite de Gestion de la Calidad Comit de Gestion de la Calidad Comite de Gestion de la Calidad Comite de Gestion de la Calidad Comite de Gestion de la Calidad Comite de Gestion de la Calidad Comite de Gestion de la Calidad x Comite de Gestion de la Calidad

X X X X X x x X X x x X X x x x X

SEGURIDAD DEL PACIENTE

29 Educar a pacientes y familias en conocimiento y de factores que pueden incidir en mejorar seguridad de su atencin 30 Continuar la aplicacion de la Lista de Verificacion de Cirugia Segura 31 32 Continuar las Rondas de Seguridad para reducir los eventos Adversos Analisis de los Informes de Indicadores de Calidad e indicadores de funciones Obstetricas y Neonatales

X X x x

CONTROL DE INDICADORES

33

Ejecutar la supervision integral en los Etablecimientos y Microredes de la TRIMESTRAL 7 dias del siguiente mes RED Barranca- Cajatambo ANUAL ANUAL 7 dias del siguiente mes 7 dias del siguiente mes

34 Preparar consolidado de Planes para Busqueda de Financiamiento 35 Preparar Documentos de Gestion Organica de la Unidad

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INDICADORES DE EVALUACION
INDICADORES DE RESULTADO 1. Porcentaje de Historias Clnicas auditadas con calificacin ACEPTABLE 2. Nmero de Eventos Adversos evitables 3. Porcentaje de Unidades Productoras de Servicios con 85% a ms de cumplimiento de los estndares de acreditacin 4. Porcentaje de usuarios insatisfechos

1. NOMBRE

Porcentaje de Historias Clnicas auditadas con calificacin ACEPTABLE

2. CATEGORA 3. JUSTIFICACIN

4. OBJETIVO

Resultado La Norma Tcnica de Auditora de la Calidad de la Atencin en Salud establece como aceptable la calificacin mayor de 50 puntos para las Fichas de Auditora de Calidad de los Registros y de 80 puntos para la auditora de la Calidad de la Atencin aplicadas en las Historias Clnicas evaluadas Determinar la mejora en la calidad de atencin y registros en el HOSPITAL DE BARRANCA y RSHO Porcentaje Nmero de Auditorias de Historias Clnicas con calificacin aceptable Nmero Total de Auditorias de Historias Clnicas realizadas 50% Registro de Auditorias de la Calidad del registro y atencin Fichas de Auditorias de la Calidad del registro y atencin No aplica Anual

5. TIPO DE MEDIDA 6. NUMERADOR 7. DENOMINADOR 8. UMBRAL 9. FUENTE DE DATOS 10. TCNICA DE RECOLECCIN 11. MUESTRA 12. PERIODICIDAD DE LA MEDICIN 13. UNIDAD RESPONSABLE

Unidad de gestin de la Calidad

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1. NOMBRE

Nmero de Eventos Adversos evitables Resultado

2. CATEGORA La reduccin de los eventos adversos en los usuarios de los servicios de salud, para hacer de stos lugares ms seguros para la atencin de los pacientes, es el objetivo principal establecido en el documento tcnico Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2006-2008 Determinar la tendencia de Eventos Adversos Evitables en el HOSPITAL DE BARRANCA Nmero

3. JUSTIFICACIN

4. OBJETIVO

5. TIPO DE MEDIDA No Aplica 6. NUMERADOR No Aplica 7. DENOMINADOR En relacin al nmero histrico de casos reportados Registro de Notificacin de Eventos Adversos Ficha de Notificacin de Eventos Adversos No aplica 11. MUESTRA 12. PERIODICIDAD DE LA MEDICIN 13. UNIDAD RESPONSABLE Anual

8. UMBRAL

9. FUENTE DE DATOS

10. TCNICA DE RECOLECCIN

Unidad de gestin de la Calidad

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1. NOMBRE

Porcentaje de Unidades Productoras de Servicios (UPS) con 85% a ms de cumplimiento de los estndares de acreditacin Resultado

2. CATEGORA La NTS N 050-MINSA/DGSP-V.01 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de salud y Servicios Mdicos de Apoyo, establece que un Establecimiento estar acreditado cuando el cumplimiento de los estndares sea mayor o igual al 85% Determinar el Porcentaje de UPS que cumplen el 85% o ms de los estndares de acreditacin segn Autoevaluacin Porcentaje

3. JUSTIFICACIN

4. OBJETIVO

5. TIPO DE MEDIDA Nmero de UPS que cumplen el 85% o ms de los Estndares de Acreditacin segn Autoevaluacin Nmero Total de UPS

6. NUMERADOR

7. DENOMINADOR 50% 8. UMBRAL Evaluacin de Resultados del Plan de Autoevaluacin del Hospital Barranca Cajatambo y SBS, asi como de MR. Hoja de Registro de Autoevaluacin No aplica Anual

9. FUENTE DE DATOS 10. TCNICA DE RECOLECCIN 11. MUESTRA 12. PERIODICIDAD DE LA MEDICIN 13. UNIDAD RESPONSABLE

Unidad de gestin de la Calidad

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1. NOMBRE 2. CATEGORA 3. JUSTIFICACIN

4. OBJETIVO

5. TIPO DE MEDIDA 6. NUMERADOR

7. DENOMINADOR 8. UMBRAL 9. FUENTE DE DATOS 10. TCNICA DE RECOLECCIN

11. MUESTRA 12. PERIODICIDAD DE LA MEDICIN 13. UNIDAD RESPONSABLE

Porcentaje de usuarios insatisfechos Resultado La medicin del porcentaje de Insatisfaccin del Usuario de los Servicios de Salud, en el HOSPITAL DE BARRANCA y MR, resultado siendo el mejor termmetro para medir tambin la Calidad de la Atencin de nuestros prestadores, contribuyendo a mejorar los mecanismos de atencin y escucha al usuario, as como, involucrar al paciente y sus familiares en el proceso de atencin (RM N 6762006/MINSA que aprueba el DT: Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2006-2008) Determinar el porcentaje de usuarios insatisfechos con el servicio brindado en los servicios de Emergencia, Hospitalizacin y Consultorios Externos Porcentaje Nmero de Usuarios Encuestados Insatisfechos con el servicio prestado en Emergencia, Hospitalizacin y Consultorios Externos Nmero de usuarios Encuestados en Emergencia, Hospitalizacin y Consultorios Externos 10% Aplicativo Informtico SEEUS Ficha de medicin de calidad desde la percepcin de los pacientes en Emergencia, Consultorios Externos y Hospitalizacin Muestreo aleatorio estratificado porcentual semestral Unidad de gestin de la Calidad

ESTRATEGIAS:
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Comprometer, a travs de un sistema de realimentacin de los hallazgos de las acciones de auditora, al prestador en la mejora del registro y la calidad de la atencin en salud, ACTIVIDADES: a. Formulacin de un Plan de Auditoria de la Calidad de la Atencin en Salud del HBC Y SBS y por cada una de las Microrredes, con su respectivo Plan de Supervisin, Monitoreo y Evaluacin,

1. NOMBRE 2. CATEGORA 3. JUSTIFICACIN

4. OBJETIVO

5. TIPO DE MEDIDA 6. NUMERADOR 7. DENOMINADOR 8. UMBRAL 9. FUENTE DE DATOS

10. TCNICA DE RECOLECCIN 11. MUESTRA 12. PERIODICIDAD DE LA MEDICIN 13. UNIDAD RESPONSABLE

Nmero de Planes de Auditoria de la Calidad de la Atencin en Salud Proceso La NT N 029-MINSA/DGSP-V.01 establece la conformacin de Comits hasta el nivel de Microrredes, y por ende la elaboracin de Planes de Auditoria hasta dicho nivel. Contar con un Plan de Auditoria de la Calidad de la Atencin en Salud por cada Microrred de la Red Barranca Cajatambo, as como del Hospital Barranca Cajatambo y SBS. Nmero No Aplica No Aplica 06 Resolucin Directoral de Aprobacin de Planes de Auditoria de la Calidad de la Atencin en Salud Archivo de Planes de Auditora aprobados por Resolucin Directoral No Aplica Anual Unidad de Gestin de la Calidad

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b. Ejecucin del Plan de Auditoria de la Calidad de la Atencin en Salud del HOSPITAL DE BARRANCA y Microrredes, 1. NOMBRE Porcentaje de Ejecucin de los Planes de Auditoria de la Calidad de la Atencin en Salud Proceso La NT N 029-MINSA/DGSP-V.01 establece la conformacin de Comits hasta el nivel de Microrredes, y por ende la elaboracin de Planes de Auditoria hasta dicho nivel, cuyas actividades debern de ser monitoreadas peridicamente Cumplir con las actividades programadas dentro de los Planes de Auditoria de la Calidad de la Atencin en Salud Porcentaje Nmero de actividades ejecutadas mayores al 80% Nmero de actividades programadas 80% 8. UMBRAL 9. FUENTE DE DATOS Informe Trimestral de Evaluacin del POI de la UGC 2012 Archivo de Informes de Evaluacin del POI de la UGC 2012 No Aplica

2. CATEGORA 3. JUSTIFICACIN

4. OBJETIVO

5. TIPO DE MEDIDA

6. NUMERADOR 7. DENOMINADOR

10. TCNICA DE RECOLECCIN 11. MUESTRA

Trimestral 12. PERIODICIDAD DE LA MEDICIN Unidad de Gestin de la Calidad 13. UNIDAD RESPONSABLE

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c. Evaluacin del Plan de Auditoria de la Calidad de la Atencin en Salud del HGH y Microrredes. Nmero de Evaluaciones de los Planes de Auditoria de la Calidad de la Atencin en Salud Resultado El nmero de comparaciones realizadas, entre las actividades ejecutadas y las programadas, de los Planes de Auditoria representan una herramienta fundamental para el cumplimiento de los mismos, as como para la implementacin oportuna de medidas correctivas. Realizar comparaciones peridicas entre lo programado y ejecutado de los Planes de Auditoria de la Calidad de la Atencin en Salud Nmero No aplica No aplica 7. DENOMINADOR 8. UMBRAL 03 Informe de Evaluacin de Planes de Auditoria de la Calidad de la Atencin en Salud Registro de Informes de Evaluacin de Planes de Auditoria de la Calidad de la Atencin en Salud No Aplica

1. NOMBRE 2. CATEGORA 3. JUSTIFICACIN

4. OBJETIVO

5. TIPO DE MEDIDA 6. NUMERADOR

9. FUENTE DE DATOS

10. TCNICA DE RECOLECCIN

11. MUESTRA Anual 12. PERIODICIDAD DE LA MEDICIN Unidad de Gestin de la Calidad 13. UNIDAD RESPONSABLE

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2. Establecer un sistema de informacin de vigilancia de los eventos adversos, interrelacionado a las acciones de auditora de la calidad de atencin en salud, que permita el anlisis multidisciplinario de los mismos, ACTIVIDADES: a. Formulacin de un Plan de Seguridad del Paciente del HBC Y SBS y por cada una de las Microrredes, con su respectivo Plan de Supervisin, Monitoreo y Evaluacin Nmero de Planes de Seguridad del Paciente Proceso 2. CATEGORA La RM N 676-2006/ MINSA aprueba el DT Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2006-2008 cuya formulacin deber de ser adaptada a cada Hospital, en el marco de los objetivos estratgicos all sealados. Contar con una herramienta de gestin que ayude a direccional el trabajo intrainstitucional por la seguridad del paciente Nmero

1. NOMBRE

3. JUSTIFICACIN

4. OBJETIVO

5. TIPO DE MEDIDA No aplica 6. NUMERADOR No aplica 7. DENOMINADOR 8. UMBRAL 06 Resoluciones Directorales de aprobacin de Planes de Seguridad del paciente Archivo de Resoluciones Directorales de aprobacin de Planes de Seguridad del paciente No aplica Anual Unidad de Gestin de la Calidad

9. FUENTE DE DATOS

10. TCNICA DE RECOLECCIN 11. MUESTRA 12. PERIODICIDAD DE LA MEDICIN 13. UNIDAD RESPONSABLE

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b. Ejecucin del Plan de Seguridad del Paciente del HBC Y SBS y Microrredes. 1. NOMBRE 2. CATEGORA 3. JUSTIFICACIN Porcentaje de Ejecucin de los Planes de Seguridad del Paciente Proceso La RM N 676-2006/MINSA aprueba el DT Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2006-2008 cuya formulacin deber de ser adaptada a cada Hospital, en el marco de los objetivos estratgicos all sealados, y su grado de cumplimiento monitoreado con periodicidad. Monitorear el cumplimiento de las actividades programadas en los Planes de Seguridad del Paciente Porcentaje Nmero de actividades ejecutadas mayores al 80% Nmero de actividades programadas 80% 8. UMBRAL Informe Trimestral de Evaluacin del POI de la UGC 2012 Archivo de Informes de Evaluacin del POI de la UGC 2012 No aplica 11. MUESTRA Trimestral 12. PERIODICIDAD DE LA MEDICIN Unidad de Gestin de la Calidad 13. UNIDAD RESPONSABLE

4. OBJETIVO

5. TIPO DE MEDIDA 6. NUMERADOR 7. DENOMINADOR

9. FUENTE DE DATOS

10. TCNICA DE RECOLECCIN

c. Evaluacin del Plan de Seguridad del Paciente del HGH y Microrredes.

Pgina Web: www/hospitalbarranca.gob.pe Direccin: Av. Nicols de Pirola N 210 -224 Barranca : (01) 2352075 : (01) 2352156 2352241 Unidad de Gestin de la Calidad: Anexo 146

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1. NOMBRE

Nmero de Evaluaciones de los Planes de Seguridad del Paciente Resultado

2. CATEGORA El nmero de comparaciones realizadas, entre las actividades ejecutadas y las programadas, de los Planes de Seguridad del Paciente representan una herramienta fundamental para el cumplimiento de los mismos, as como para la implementacin oportuna de medidas correctivas. Realizar comparaciones peridicas entre lo programado y ejecutado de los Planes de Seguridad del Paciente Nmero

3. JUSTIFICACIN

4. OBJETIVO

5. TIPO DE MEDIDA No aplica 6. NUMERADOR No aplica 7. DENOMINADOR 03 8. UMBRAL Informe de Evaluacin de Planes de Seguridad del Paciente Registro de Informes de Evaluacin de Planes de Seguridad del Paciente No aplica 11. MUESTRA Trimestral 12. PERIODICIDAD DE LA MEDICIN Unidad de Gestin de la Calidad 13. UNIDAD RESPONSABLE

9. FUENTE DE DATOS

10. TCNICA DE RECOLECCIN

3. Fomentar la formalizacin gradual de los procesos institucionales mediante el uso de la autoevaluacin en relacin al proceso de acreditacin Institucional,
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ACTIVIDADES: a. Formulacin del Plan de Autoevaluacin del HBC Y SBS y Microrredes. 1. NOMBRE 2. CATEGORA 3. JUSTIFICACIN Nmero de Planes de Autoevaluacin formulados Proceso La RM N 456-2007/MINSA aprueba la NTS 050-MINSA/DGSP-V.02 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo, la cual contempla la formulacin de un Plan de Autoevaluacin por cada Microrred y Hospital BARRANCA Contar con una herramienta de gestin, por cada realidad local, para el inicio del proceso de Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo Nmero No aplica No aplica 06 Resolucin Directoral de Aprobacin de Planes de Autoevaluacin por cada Microrred y Hospital general Archivo de Resoluciones Directorales de Aprobacin de Planes de Autoevaluacin por cada Microrred y Hospital Barranca. No aplica

4. OBJETIVO

5. TIPO DE MEDIDA 6. NUMERADOR 7. DENOMINADOR 8. UMBRAL

9. FUENTE DE DATOS

10. TCNICA DE RECOLECCIN

11. MUESTRA Anual 12. PERIODICIDAD DE LA MEDICIN Unidad de Gestin de la Calidad 13. UNIDAD RESPONSABLE

b. Autoevaluacin del HBC y SBS; y Microrredes.

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1. NOMBRE

Nmero de Autoevaluaciones en Hospital y Microrredes Proceso

2. CATEGORA La RM N 456-2007/MINSA aprueba la NTS 050-MINSA/DGSP-V.02 Norma Tcnica de Salud para la Acreditacin de Establecimientos de Salud y Servicios Mdicos de Apoyo, la cual contempla la formulacin de un Plan de Autoevaluacin por cada Microrred y Hospital Barranca as como su ejecucin Iniciar el proceso de acreditacin de establecimientos de salud en la Red Barranca Cajatambo Nmero

3. JUSTIFICACIN

4. OBJETIVO

5. TIPO DE MEDIDA No aplica 6. NUMERADOR No aplica 7. DENOMINADOR 06 8. UMBRAL Reporte de Autoevaluacin 9. FUENTE DE DATOS Registro de reportes de resultados de autoevaluacin No aplica 11. MUESTRA Anual 12. PERIODICIDAD DE LA MEDICIN Unidad de Gestin de la Calidad 13. UNIDAD RESPONSABLE

10. TCNICA DE RECOLECCIN

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4. Incorporar elementos que permitan la participacin del usuario y el trabajador en la orientacin de los planes operativos y acciones rutinarias de los decisores Institucionales. ACTIVIDADES: a. Aplicacin de encuestas de satisfaccin del usuario (emergencia, hospitalizacin y consultorios externos), as como de Clima organizacional 1. NOMBRE 2. CATEGORA 3. JUSTIFICACIN Nmero de encuestas de satisfaccin del usuario aplicadas Proceso La RM N 519-2006/MINSA que aprueba el DT Sistema de Gestin de la Calidad en Salud, en su componente Informacin para la calidad resalta la importancia de la medicin de la satisfaccin del usuario y la aplicacin de un instrumento estandarizado para dicho fin Contar con un nmero adecuado de encuestas que permitan inferir el grado de satisfaccin del usuario con los servicios prestados en Emergencia, Hospitalizacin y Consultorios Externos en el HBC Y SBS Nmero No aplica No aplica Emergencia: 250 Hospitalizacin: 150 Consultorios Externos: 300 SEEUS (Software de Evaluacin de Encuestas de Satisfaccin de Usuarios en Salud) Encuesta SEEUS Muestreo aleatorio estratificado proporcional SEMESTRAL

4. OBJETIVO

5. TIPO DE MEDIDA 6. NUMERADOR 7. DENOMINADOR

8. UMBRAL

9. FUENTE DE DATOS 10. TCNICA DE RECOLECCIN 11. MUESTRA 12. PERIODICIDAD DE LA MEDICIN

Unidad de Gestin de la Calidad 13. UNIDAD RESPONSABLE

Nmero de encuestas de CLIMA

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1. NOMBRE

ORGANIZACIONAL APLICADAS Proceso

2. CATEGORA La RM N 623-2008/MINSA que aprueba el DT Metodologia para el estudio del Clima Organizacional, cuyo objetivo primordial es identificar la percepcin de los trabajadores, mejorar los aspectos negativos y potenciar los positivos, para que la gestin diaria sea una labor agradable. Contar con un nmero adecuado de encuestas que permitan hacer un anlisis del clima organizacional en HBC Y SBS asi como en la RED. Nmero No aplica No aplica HOSPITAL:152 RED: 168 SOFTWARE PARA anlisis de la encuesta del clima organizacional Encuesta para el estudio del CLIMA ORGANIZACIONAL Muestreo aleatorio estratificado proporcional SEMESTRAL

3. JUSTIFICACIN

4. OBJETIVO

5. TIPO DE MEDIDA 6. NUMERADOR 7. DENOMINADOR 8. UMBRAL

9. FUENTE DE DATOS

10. TCNICA DE RECOLECCIN

11. MUESTRA 12. PERIODICIDAD DE LA MEDICIN 13. UNIDAD RESPONSABLE

Unidad de Gestin de la Calidad

Pgina Web: www/hospitalbarranca.gob.pe Direccin: Av. Nicols de Pirola N 210 -224 Barranca : (01) 2352075 : (01) 2352156 2352241 Unidad de Gestin de la Calidad: Anexo 146

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b. Brindar apoyo tcnico a los crculos de calidad por cada Unidad Productora de Servicios 1. NOMBRE 2. CATEGORA 3. JUSTIFICACIN Nmero de Reuniones de Apoyo Tcnico con Crculos de Calidad Proceso La RM N 519-2006/MINSA que aprueba el DT Sistema de Gestin de la Calidad en Salud, en su componente Garanta y Mejora de la Calidad promueve la conformacin de equipos que participen desde su nivel en el proceso de mejoramiento continuo de la Calidad. Contar con Crculos de calidad que promuevan las acciones de mejoramiento de sus diferentes Servicios, Unidades u Oficinas Nmero No aplica No aplica 10 Resolucin Directoral de Conformacin de Crculos de Calidad Archivo de Resoluciones Directorales de Conformacin de Crculos de Calidad No aplica Mensual

4. OBJETIVO

5. TIPO DE MEDIDA 6. NUMERADOR 7. DENOMINADOR 8. UMBRAL

9. FUENTE DE DATOS

10. TCNICA DE RECOLECCIN 11. MUESTRA 12. PERIODICIDAD DE LA MEDICIN 13. UNIDAD RESPONSABLE

Unidad de Gestin de la Calidad

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c. Optimizar el sistema de informacin de sugerencias, quejas y reclamos. Porcentaje de Solucin de Sugerencias, Quejas y Reclamos Resultado 2. CATEGORA La RM N 676-2006/MINSA aprueba el DT Plan Nacional para la Seguridad del Paciente 2006-2008 el cual promueve la participacin ciudadana mediante mecanismos institucionales de atencin y escucha al usuario Contar con un sistema integrado de Sugerencias, Quejas y Reclamos implementado Porcentaje

1. NOMBRE

3. JUSTIFICACIN

4. OBJETIVO

5. TIPO DE MEDIDA N de Sugerencias, Quejas y Reclamos resueltos N total de Sugerencias, Quejas y Reclamos presentados 80% Informe de Resolucin de Sugerencias, quejas y reclamos institucional Archivo de Informes de avances en la implementacin del sistema integrado de Sugerencias, quejas y reclamos institucional No aplica

6. NUMERADOR

7. DENOMINADOR 8. UMBRAL

9. FUENTE DE DATOS

10. TCNICA DE RECOLECCIN

11. MUESTRA Mensual 12. PERIODICIDAD DE LA MEDICIN Unidad de Gestin de la Calidad 13. UNIDAD RESPONSABLE

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