Resumen: M-032

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E Comunicaciones Cientficas y Tecnolgicas 2006

Cortes de la Articulacin del Tobillo, correlacin anatomo-imagenolgica.

Lagraa, Ral - Sicco, Pedro Ctedra de Anatoma Normal y Funcional, Facultad de Medicina UNNE. Sargento Cabral 2001 - (W3402BKG) Corrientes - Argentina. Telfono/Fax: +54 (3783) 423478. E-mail: raullagrania@ciudad.com.ar ANTECEDENTES: Las patologas del tobillo y el pi se encuentran entre las ms frecuente del aparato locomotor. El diagnstico se realiza mediante la anamnesis, examen clnico y estudios de imagen. Dentro de estos ltimos se encuentran: la radiografa convencional, mtodo de valoracin inicial (fracturas y tumores); la ecografa, tiene importancia en el diagnstico de patologas tendinosas y tejidos blandos; la tomografa computada (TC) es fundamental en fracturas complejas y la resonancia magntica (RM) es la tcnica de imagen de mayor utilidad en el diagnstico de las diferentes patologas del tobillo no valoradas adecuadamente con los otros mtodos de imagen. En TC y RM el protocolo de estudio incluye con el pi en posicin neutra cortes en los planos axial, sagital y coronal (en ocasiones coronal oblicuo, para observar el ligamento deltoides separado del retinculo flexor medial o adaptados al trayecto de los fascculos del ligamento colateral peroneo que son los lesionados con mayor frecuencia). El estudio de cortes anatmicos seriados, sirve de base para interpretar las distintas imgenes normales o patolgicas obtenidas por los diferentes mtodos de estudios de imgenes. Resea Anatmica: La articulacin del tobillo es tambin conocida con los siguientes nombres: articulacin talocrural, articulacin tibioperoneo-astragalina o articulacin de la garganta del pie. Es una articulacin sinovial, de tipo gnglimo o troclear, mvil y slida a la vez. Une el esqueleto de la pierna (tibia y peron o fbula) al esqueleto del pi (astrgalo: hueso del tarso de la fila posterior o dorsal). Superficies articulares: Los huesos de la pierna forman una especie de mortaja o pinza en la que penetra el cuerpo del astrgalo. El eje transversal de la pinza es oblicuo hacia atrs y lateralmente, quedando el pi dirigido hacia delante y afuera. Pierna: Tibia y Fbula estn firmemente unidas por la sindesmosis tibioperonea. Presenta un techo tibial y dos caras laterales constituidas por los malolos tibial y peroneo o fibular. Techo: superficie distal de la tibia, cuadriltera algo ms ancha en su parte anterior, cncava de adelante hacia atrs y ligeramente convexa en sentido transversal. Presenta una cresta obtusa, oblicua hacia delante y afuera, que se corresponde con la garganta de la polea astragalina. Hacia atrs se observa una saliente sea que va a limitar la flexin dorsal al ponerse en contacto con el astrgalo (malolo posterior). Superficies laterales: son verticales y estn constituidas: lateralmente, por la cara medial del malolo peroneo o fibular, triangular con vrtice inferior, extensa verticalmente y convexa; medialmente, por la cara lateral del malolo tibial, triangular de base anterior, extensa horizontalmente y plana. Pi: El astrgalo presenta: Una superficie superior o trclea: con una garganta o surco anteroposterior oblicuo de lateral a medial y dos vertientes, siendo la lateral ms ancha. La trclea astragalina es ms larga que ancha y su amplitud disminuye hacia atrs. Dos superficies a los lados: lateral, triangular de base superior y cncava de arriba a abajo; medial, ms elevada semeja una coma con una extremidad gruesa anterior. Una capa de cartlago hialino cubre ambas superficies articulares, siendo ms grueso en las superficies de apoyo (techo y trclea: 2mm. aproximadamente de cada lado). Medios de unin: El aparato capsuloligamentario es laxo adelante y atrs, y resistente lateralmente. Cpsula: es un manguito fibroso que se inserta en el contorno de las superficies articulares, delgado adelante y atrs donde se inserta a 7 u 8 mm. de la superficie astragalina y slido lateralmente. Ligamentos: estn constituidos por una banda de tejido que contiene colgeno y brindan estabilidad pasiva a la articulacin, limitando movimientos extremos o aquellos que no corresponden a dicho tipo de articulacin. Cuando la articulacin es forzada exageradamente, llevndola ms all de lo que es su amplitud normal, se produce una lesin de los ligamentos, pudiendo verse afectados desde un nmero variable de sus fibras, hasta su totalidad. De esta manera ayudan a prevenir la subluxacin o luxacin articular. Tanto adelante como atrs existen engrosamientos pocos desarrollados llamados ligamento anterior y posterior. Los verdaderos ligamentos son: Ligamento colateral lateral o peroneo Comprende tres fascculos independientes: taloperoneo o peroneo astragalino anterior, calcaneoperoneo y taloperoneo o peroneo astragalino posterior. Fascculo taloperoneo o peroneo astragalino anterior: Se trata de un ligamento aplanado, delgado, cuadrangular, dbil (de hecho es el fascculo ms frecuentemente lesionado), que refuerza la cpsula a la que se encuentra ntimamente unido en su porcin anterior. Se mantiene en un plano paralelo al plano de apoyo (suelo) cuando el pie se halla en posicin neutra, es decir, en bipedestacin. Pero cuando el pie realiza una flexin, por ejemplo en la fase de apoyo de la marcha, este ligamento se verticaliza, convirtindose en el autntico ligamento colateral lateral o externo del tobillo. Fascculo calcaneoperoneo o peroneocalcaneo: Es un ligamento cordonal, plano, ms poderoso que el dbil haz anterior, se encuentra verticalizado cuando el pie est en apoyo, en posicin neutra. En esta posicin es el verdadero ligamento colateral lateral o externo, pero en la fase de flexin se horizontaliza, colocndose paralelo al plano de apoyo. Es el ligamento estabilizador de la articulacin subastragalina, que puede verse afectada de manera concomitante o bien

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E Comunicaciones Cientficas y Tecnolgicas 2006 asociarse a lesiones del ligamento interseo, o, lo que es ms frecuente, verse afectado el ligamento lateral talocalcneo, situado casi paralelo y por delante. Fascculo taloperoneo o peroneo astragalino posterior: Es un ligamento acintado cuya misin fundamental es estabilizar el desplazamiento posterior del astrgalo. Es muy rara la aparicin de una lesin aislada de esta estructura; cuando se produce suele ir asociada a lesin del malolo posterior. El ligamento colateral lateral o externo del tobillo, es el ms frecuentemente lesionado en la inversin forzada. De cualquier manera existen otros elementos estabilizadores del tobillo que no podemos dejar de mencionar: el peron ejerce una accin estabilizadora de carga dinmica muy importante, hasta tal punto que llega a soportar una sexta parte del peso total que recae sobre el miembro inferior. Mediante movimientos en vaivn, en arco, desplazndose cuando el pie se flexiona hacia delante y en sentido distal, de manera que acta como un estabilizador de la mortaja, en respuesta a la carga y a la traccin muscular en flexin. Ligamento colateral medial o tibial (deltoideo) Constituido por dos planos ligamentosos, uno superficial de cuatro haces y un haz profundo, fuerte, que une el malolo tibial al astrgalo. Las lesiones de este ligamento se asocian frecuentemente a otras ms graves, como fractura del malolo peroneo y lesin de la sindesmosis, e incluso de estructuras seas vecinas como la cpula y la apfisis lateral del astrgalo, o el cuello del peron a distancia (fractura de Maissonneuve). Membrana sinovial Tapiza la superficie interior de la cpsula y al llegar a sus inserciones superior e inferior se refleja para terminar en el lmite cartilaginoso. La cavidad articular tiene dimensiones pequeas. Presenta pliegues sinoviales ventral y dorsalmente, permite movimientos de flexin dorsal y el movimiento opuesto, la flexin plantar o extensin (los derrames traumticos son perceptibles adelante y atrs, donde distienden la cpsula). Objetivo: trabajo prospectivo de cortes anatmicos axiales de la articulacin talocrural con aplicacin clnica Palabra clave: anatoma - cortes axiales y sagitales - articulacin talocrural MATERIALES Y METODOS: En las Ctedra de Anatoma Normal y Funcional de la Carrera de Licenciatura en Kinesiologa y Fisiatra de la Facultad de Medicina de la UNNE, se procedi a: Efectuar una bsqueda bibliogrfica del tema. Examinar 5 articulaciones talocrural seas. Observar 5 articulaciones talocrural disecadas. Realizar en cadveres humanos adultos cortes axiales y sagitales de la articulacin talocrural derecha. Utilizando para ello: Buscador Google, Inspeccin Directa, Sierra sinfn de hoja fina y Registro fotogrfico. DISCUSIN DE RESULTADOS: Se seleccionaron imgenes de cortes axiales de la articulacin talocrural, que creemos son las ms representativas. Foto N 1: Corte axial a nivel medio de la articulacin tibiofibular distal, vista caudo- craneal (Miembro Inferior Derecho)

Imagen anatmica

Imagen Resonancia Magntica

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E Comunicaciones Cientficas y Tecnolgicas 2006 Foto N 2: Corte axial a nivel de la articulacin talocrural, vista caudo-craneal (Miembro Inferior Derecho)

Imagen anatmica

Imagen Resonancia Magntica

Foto N 3: Corte axial a nivel de la articulacin subastragalinal, vista caudo-craneal (Miembro Inferior Derecho)

Imagen anatmica

Imagen Resonancia Magntica

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E Comunicaciones Cientficas y Tecnolgicas 2006 Foto N 4: Corte sagital de la articulacin talocrural, vista medio-lateral (Miembro Inferior Derecho)

Imagen anatmica

Imagen Resonancia Magntica

CONCLUSIONES: Los cortes axiales y sagitales de la articulacin del tobillo o talo-crural permiten observar las diferentes estructuras osteomioligamentosas con excelentes detalles, que luego pueden ser aplicados a la Imagenologa y a las prcticas de las diferentes especialidades. BIBLIOGRAFIA: Fleckenstein y col. Bases Anatmicas del Diagnstico por Imgenes. De. Morby/Doyma Libros. Madrid. Espaa. 1995. Erickson SJ, Johnson JE. MR imaging of the ankle and foot. Radiol Clin North Am 1997;35:163-192 Farooki S, Seeger LL. Magnetic resonance imaging in the evaluation of ligament injuries. Skeletal Radiol 1999;28:61-74 Fessell DP, van Holsbeeck MT. Foot and ankle sonography. Radiol Clin North Am 1999;37:831-58 Haygood TM. Magnetic resonance imaging of the musculoskeletal system: part 7. The ankle. Clin Orthop 1997;318-336 Ho CP. Magnetic resonance imaging of the ankle and foot. Semin Roengenol 1995;30:294-303 Kirsch MD, Erickson SJ. Normal magnetic resonance imaging anatomy of the ankle and foot. Magn Reson Imaging Clin N Am 1994;2:1-21 Latarjet-Ruz Liard: Anatoma Humana. Tomo 1. Editorial Panamericana-2004. Mota J, Rosenberg ZS. Magnetic resonance imaging of the peroneal tendons. Top Magn Reson Imaging 1998;9:273-285 Rouviere & Delmas: Anatoma Humana . Tomo 3. - Masson-1991. Weir &. Abrahams. Atlas en imgenes de Anatoma Humana. De. Wolfe Publishing Ltd. Madrid. Espaa. 1993