UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC CURSO DE PS-GRADUAO ESPECIALIZAO EM CINCIAS FARMACUTICAS

LIDIANI ALMEIDA PEDROSO

ESTUDOS DOS ASPECTOS CLNICOS DA GARDNERELLA VAGINALIS E CANDIDASE VAGINAL

CRICIMA, SETEMBRO DE 2009

LIDIANI ALMEIDA PEDROSO

ESTUDOS DOS ASPECTOS CLNICOS DA GARDNERELLA VAGINALIS E CANDIDASE VAGINAL

Monografia apresentada Diretoria de Psgraduao da Universidade do Extremo Sul Catarinense- UNESC, para a obteno do ttulo de especialista em Cincias Farmacuticas Orientador: Prof. MSc. Paulo Roberto Barbosa

CRICIMA, SETEMBRO DE 2009

Dedico esta monografia a minha famlia e ao meu vida. noivo, pelo apoio em todos os momentos desta importante etapa em minha

AGRADECIMENTO Considerando esta monografia como resultado de uma caminhada, agradecer pode no ser tarefa fcil, nem justa. Para no correr o risco da injustia, agradeo de antemo a todos que de alguma forma passaram pela minha vida e contriburam para a construo de quem sou hoje. A um ser superior, por ter me concebido sade para percorrer esta etapa de ps-graduao, muito obrigada Deus. Aos meus pais e irms por todo amor, educao e dedicao transmitidos durante o decorrer da minha vida. Ao meu noivo que sempre me deu fora para encarar a vida de frente e pelo amor intenso. Ao meu orientador Prof. Paulo Roberto Barbosa pelo incentivo, simpatia e presteza no auxlio da construo desta monografia. Aos professores do curso de ps-graduao e as colegas Karine, Gisleine e Juliane, com os quais muito aprendi e a quem devo esta nova viso de profissional da sade.

Melhorar o mundo melhorar os seres humanos. A Melhorar igualdade compaixo a compreenso da igualdade de todos os seres, o que nos d fora interior. Se s pensarmos em ns mesmos, nossa mente fica restrita. Podemos nos tornar mais felizes e, da mesma forma, comunidades, pases, um mundo melhor. A menos medicina j constatou que quem mais feliz tem menos problemas de sade. Quando cultivamos a compaixo temos sade. mais sade. Dalai Lama

RESUMO

A gardnerella vaginalis uma bactria que faz parte da flora vaginal normal das mulheres sexualmente ativas. Quando, por um desequilbrio dessa flora, ocorre um predomnio dessa bactria, temos um quadro que convencionou-se chamar de vaginose bacteriana. J a candida albicans a espcie mais comum de fungo que pode habitar a vagina. E em condies normais, a vagina habitada por vrios microorganismos (bactrias e fungos) que constituem sua flora normal. Quando ocorre desequilbrio nesta flora e/ou nos mecanismos de defesa da mulher, existe crescimento da Candida sp, ocasionando o aparecimento da doena, a candidase vulvovaginal. Estas vulvovaginites, gardnerella vaginalis e candida sp. vem acometendo milhes de mulheres anualmente causando preocupaes e problemas de sade pblica mundial. Devido a isso, ser realizada uma reviso mediante pesquisa bibliogrfica sobre estas patologias, enfatizando os aspectos epidemiolgicos dessas principais vulvovaginites, enfocando os grupos etiolgicos dessa afeco, causas e sintomas, destacando-se tambm, a importncia da abordagem teraputica adequada, enfatizando a profilaxia dessas infeces, bem como o tratamento em cada caso. . Palavras-chave: Vulvovaginites, vaginose candidiase vulvovaginal, candida sp. .

bacteriana,

gardnerella

vaginalis,

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1 Gardnerella Vaginalis................................................................................18 Figura 2 Candida sp................................................................................................18 Figura 3 Gardnerella Vaginalis................................................................................20 Figura 4 Gardnerella Vaginalis................................................................................20 Figura 5 Principais Caractersticas da Gardnerella Vaginalis.................................21 Figura 6 Principais Caractersticas da Gardnerella Vaginalis.................................21 Figura 7 Candida sp................................................................................................25 Figura 8 Candida sp................................................................................................26 Figura 9 Micrografia de varredura de candida albicans..........................................27 Figura 10 Principais caractersticas da Candidase Vaginal...................................29 Figura11 Principais caractersticas da Candidase Vaginal....................................29

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

VV - Vulvovaginites VB Vaginose Bacteriana CVV Candidase Vulvovaginal GV Gardnerella Vaginalis HIV Vrus da Imunodeficinica Humana DST Doenas Sexualmente Transmissveis CDC Centro para o Controle de Doenas MTZ - Metronidazol

SUMRIO

1 INTRODUO ...................................................................................................... 11 2 OBJETIVOS............................................................................................................13 2.1 Objetivo Geral...................................................................................................13 2.2 Objetivos Especficos.......................................................................................13 3 FUNDAMENTAO TERICA ............................................................................. 14 3.1 VULVOVAGINITES...........................................................................................15 3.1.1 Vaginose Bacteriana causada pela Gardnerella Vaginalis ...................... 19 3.1.1.1 Definio e Etiologia ................................................................................... 19 3.1.1.2 Sinais e Sintomas........................................................................................20 3.1.1.3 Preveno .................................................................................................. 22 3.1.1.4 Tratamento..................................................................................................23 3.1.2 Candidase Vaginal.......................................................................................25 3.1.2.1 Definio e Etiologia....................................................................................25 3.1.2.2 Sinais e Sintomas........................................................................................29 3.1.2.3 Tratamento..................................................................................................32 3.1.2.3.1 Candidase no complicada...................................................................32 3.1.2.3.2 Candidase complicada..........................................................................35 3.1.2.3.2.1 Candidase recorrente.........................................................................36 3.1.2.3.2.2 Candidase vulvovaginal severa..........................................................37 3.1.2.3.2.3 Candidase no albicans.....................................................................37 3.1.2.3.2.4 Candidase na gravidez.......................................................................38 3.2 Vulvovaginite e DST.......................................................................................39 4 CONCLUSO ........................................................................................................40 5 REFERNCIAS ...................................................................................................... 42

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1 INTRODUO

A vulvovaginite um dos problemas ginecolgicos mais comuns, sendo o corrimento genital umas das 25 razes mais freqentes pela qual a mulher procura atendimento mdico. A etiopatogenia das vulvovaginites bastante varivel, sendo a causa infecciosa a mais importante. Os principais agentes etiolgicos dessas infeces so a bactria gardenerella vaginalis associada a vaginose bacteriana e o fungo do gnero candida sp, causando candidase vaginal. A vaginose bacteriana e a candidase vaginal so responsveis por 90% dos casos das infeces vaginais. Sendo que a vaginose bacteriana ocorre em 4050% dos casos, enquanto a candidase vaginal ocorre em 25-37%. As infeces vaginais so responsveis por sintomas bastante

desagradveis nas mulheres, que muitas vezes provocam grande desconforto orgnico e psicossocial para a vida de uma mulher (SANTOS, 2007). A VB a causa de infeco vaginal de maior prevalncia em mulheres em idade reprodutiva e sexualmente ativas. caracterizada como uma sndrome que resulta de um supercrescimento da flora anaerbia obrigatria ou facultativa da vagina. Nela a fisiologia da vagina alterada de maneira quantitativa e qualitativa. Um dos microrganismos anaerbios isolados com maior freqncia da secreo vaginal de mulheres portadoras de VB a gardnerella vaginalis (OLIVEIRA2 et al., 2008; BRASIL1, 2009). A descoberta da bactria gardnerella vaginalis em 1953 foi anunciada como a resposta etiolgicos inespecficos vaginite, no entanto, a evoluo do conhecimento levaria a subestimar o seu papel nesta condio clnica, para restabelecer, na dcada de 1990, mais uma vez como uma bactria com um potencial de virulncia, tornando-o capaz de induzir importncia clnica. A GV um bacilo imvel, no encapsulado, aparecem com um coco-bacilo pleomrfico que

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geralmente corado como gram-negativos ou gram varivel (HERNANDEZ, 1998). J a CV caracterizada por inflamao verdadeira da vagina devido infeco por um fungo denominado candida sp., na maioria das vezes pelo tipo candida albicans. Isto gera uma inflamao na vagina. No se trata de uma doena ligada falta de higiene, mas a uma alterao da flora vaginal natural, em que vrios fatores podem ser os causadores. Inclui-se neste espectro pacientes com ou sem sintomas cujo diagnstico foi estabelecido por cultura positiva de secreo vaginal (ROSA, RUMEL, 2004). O estudo clnico dessas vulvovaginites torna-se importante, tendo em vista a alta incidncia de casos nos consultrios ginecolgicos, sintomticos ou no, e o alto grau de recidivas. Desta forma, faz-se necessrio descrever as principais vulvovaginites, causada pela bactria gardnerella vaginalis e pelo fungo candida sp., fazendo uma reviso bibliogrfica sobre o tema, citando as principais causas e sintomas, prevalncia, preveno e forma de contgio, assim como os tipos de tratamento, para contribuir para a assistncia farmacutica neste servio.

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2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral Conhecer as principais vulvovaginites, causada pelo fungo candida sp. e pela bactria gardnerella vaginalis, procurando assim descrever o assunto desde os aspectos histricos, epidemiolgicos e fisiopatognicos at o devido tratamento para cada caso.

2.2 Objetivos Especficos Citar as principais causas e sintomas dessas vaginites; Descrever a prevalncia e fatores de risco; Enfatizar as formas de contgio e preveno; Conhecer os tipos de tratamento para cada uma dessas vulvovaginites.

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3. FUNDAMENTAO TERICA

A vagina ocupa o espao compreendido pelo vestbulo uterino e pelas faces dorsal da bexiga e ventral do reto. revestida por mucosa escamosa que responde ciclicamente aos efeitos hormonais de estrgenos e progesterona. Sendo a flora vaginal fisiolgica, constituda pelos lactobacilos, mantm um pH local cido que atua como barreira protetora contra infeces (BOGLIOLO, BRASILEIRO FILHO, 2000). Logo aps o nascimento, aparecem lactobacilos aerbios na vagina, que persistem enquanto o pH permanecer cido. Quando o pH se torna neutro, observase a presena de uma microbiota mista de cocos e bacilos. Na puberdade, os lactobacilos aerbios e anaerbios reaparecem em grande nmero e contribuem para a manuteno do pH cido atravs da produo de cido a partir de carboidratos, sobretudo o glicognio. Trata-se aparentemente, de um mecanismo importante para prevenir o estabelecimento de outros microrganismos possivelmente prejudiciais para a vagina. Aps a menopausa, os lactobacilos novamente diminuem em nmero, e reaparece uma microbiota mista (JAWETZ, MELNICK, ADELBERG, 2005). A microbiota vaginal normal rica em lactobacilos produtores de perxido (bacilos de Dderlein), os quais formam cido ltico a partir do glicognio, cuja produo e secreo estimulada pelos estrognios. Esse mecanismo propicia uma acidez adequada (pH 4,5) do ambiente vaginal, dificultando a proliferao da maioria dos patgenos. Porm a ausncia ou baixa concentrao de lactobacilos ou desequilbrio da microbiota vaginal ocorre com alguma freqncia, levando a quadros de vulvovaginites, que so muitas vezes excees, pois se proliferam em ambientes cidos (VAL, ALMEIDA FILHO, 2001; OLIVEIRA et al., 2007)

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3.1 VULVOVAGINITE A vulvovaginite, expresso de diversas patologias que acometem o trato genital inferior feminino, conhecida desde Hipcrates e Soranus como importante manifestao de distrbios potencialmente graves para a sade genital e sistmica das mulheres (LINHARES et al., 1998). O termo vulvovaginite indica infeco da mucosa da vulva e/ou vagina. Constituem a principal causa de corrimento vaginal, sabendo hoje que sinais e sintomas so de pouca valia na determinao da presena e etiologia das vulvovaginites. Segundo o CDC e o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), o diagnstico etiolgico deve ser feito pelo exame microscpico da secreo a fresco e medida do pH vaginal (CAVALCANTI, MARTINS, 2007). As vulvovaginites podem ser classificadas em inespecficas e especficas. Nas primeiras, nenhum agente etiolgico especfico identificado e so geralmente relacionadas contaminao secundria e precariedade de higiene. Representam a grande maioria das vulvovaginites na infncia e na adolescncia sem vida sexual ativa. As vulvovaginites especficas so causadas por agentes etiolgicos especficos. Embora alguns agentes possam ser de transmisso no sexual, as vulvovaginites costumam ser observadas na adolescente sexualmente ativa. Quando presentes na infncia e adolescentes muito jovens, a possibilidade de abuso sexual deve ser considerada (LOURENO, 2009). Nos ltimos anos, aps a epidemia de AIDS (sndrome da

imunodeficincia adquirida), o estudo dos mecanismos de defesa vaginal tm se revestido de especial importncia para a compreenso da fisiopatognese das infeces genitais femininas. A resposta imune celular talvez um dos principais mecanismos de proteo da mucosa vaginal mediante desenvolvimento da resposta imune local. Na placa basal do epitlio vaginal existem clulas de defesa prontas para atuar. Os linfcitos so as principais clulas de defesa que migram pelos canais intercelulares, precedidos pelas clulas de Langerhans e pelos macrfagos para erradicar o microrganismo invasor. As clulas de defesa controlam o crescimento

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bacteriano e fngico, mediante ativao de mecanismos de fagocitose. Havendo falha da imunidade celular, com a exposio da mucosa vaginal aos antgenos, pode ocorrer o desenvolvimento de infeces vaginais (GIRALDO et al., 2006). As vulvovaginites contituem-se em afeces que acompanham as mulheres sexualmente ativas, desde que foram feitos os primeiros relatos histricos sobre os problemas ginecolgicos. , sem dvida alguma uma das doenas mais freqentes na prtica diria do ginecologista (CORDEIRO et al., 2004). A vulvovaginite est de 20 a 30% das doenas ginecolgicas e observado em mulheres de 20 a 30 anos de idade. Pode levar a complicaes ginecolgicas e obsttricas, e como doenas inflamatrias plvica, celulite pshisterectomia, endometrite ps aborto, corioaminionite e trabalho de parto prematuro (AZZAM-W et al., 2002; OLIVEIRA2 et al., 2008). Desde a dcada de 1960, o nmero de mulheres tratadas por vulvovaginites aumentou cerca de trs vezes. E diante da queixa de pacientes por corrimentos vaginas anormais, sendo este a principal causa das queixas ginecolgicas, alguns tpicos devem ser lembrados: A vagina apresenta normalmente um contedo fisiolgico que

formado por transudato vaginal junto com clulas descamadas, muco cervical e secreo das glndulas de Bartholin e glndulas sebceas e sudorparas do vestbulo vulvar; A quantidade normal de contedo vaginal varia individualmente e tambm durante as diferentes fases do ciclo menstrual. A secreo mais fluida e abundante prximo ovulao, tornando-se progressivamente mais espessa, opaca e em menor quantidade; A cor normal do fluido vaginal encontra-se entre o transparente e O odor normal varia com os feromnios, a higiene pessoal e o o branco. Quando em contato com o ar pode adquirir aspecto amarelado; levemente cido; O pH vaginal normal cido, garantido pela concentrao uso de roupas sintticas e apertadas, mas, em geral, vai do inodoro a um odor

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adequada de bacilos de Dderlein, mas encontra-se alcalinizado na presena de sangue ou esperma, por exemplo; MARTINS, 2007). As vulvovaginites quase sempre so causadas por agentes biolgicos (transmitidos ou no pelo coito), mas tambm podem relacionar-se a fatores fsicos, qumicos, hormonais e anatmicos que agem, ora de forma predisponente, ora desencadeante do processo. Assim, deve-se mencionar o diabetes, a ingesto de esterides, os traumas, o uso de lubrificantes e de absorventes internos e externos, como fatores que podem fazer desenvolver-se uma vulvovaginite. A depilao exagerada e freqente, as roturas perineais, a prtica de coito no convencional, e o uso de DIU alm dos estados hiper/hipoestrognicos podem favorecer s vulvovaginites por modificarem a flora vaginal (BRASIL2, 2009). A vulvovaginite um problema ginecolgico comum nas meninas em idade prpubertria, embora a sua incidncia seja desconhecida. Os fatores que explicam esta maior susceptibilidade na prpuberdade incluem a proximidade do retro e da vagina, a falta de tecido adiposo labial e plos pbicos, pequenos lbios diminutos, parede vulvar fina, mucosa vaginal fina, atrfica e anestrognica tornando a mucosa susceptvel a infeco e irritao, m higiene local e explorao do corpo, exposio a irritantes locais (RODRIGUES et al., 2004). Os agentes etiolgicos causadores de vulvovaginites mais prevalente em nosso meio a serem estudados so: A vaginose bacteriana causada por gardnerella vaginalis; E a causada pelo fungo Candida sp. A secreo vaginal normal no causa prurido (CAVALCANTI,

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Figura 1 - Gardnerella vaginalis Fonte:www.fotosearch.com

Figura 2 - Candida sp Fonte: www.terceiromilenioonline.com.br

A vaginose bacteriana a primeira causa de infeco vaginal, sendo a candida sp. a segunda (FERRER, 2000).

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3.1.1 VAGINOSE BACTERIANA CAUSADA PELA GARDNERELLA VAGINALIS 3.1.1.1 Definio e Etiologia A histria da nomenclatura da vaginose bacteriana parece ser bastante interessante medida que mostra o avano nos conhecimentos microbiolgicos. Os recentes conhecimentos de biologia molecular e a descoberta das tcnicas da reao em cadeia por polimerase (PCR) para amplificao e identificao de agentes bacterianos talvez tragam nova discusso a esta questo da nomenclatura de uma sndrome at hoje no muito bem compreendida. A atual vaginose bacteriana j teve diferentes nomes com o desenvolvimento dos conhecimentos, a saber: mais recentemente, especulou-se a possibilidade de usar-se o nome bacteriose vaginal em vez de vaginose bacteriana, uma vez que o sufixo OSE pode significar um aumento de bactrias na vagina (GIRALDO et al., 2007). A vaginose bacteriana considerada, atualmente, a infeco vaginal de maior prevalncia em mulheres em idade reprodutiva. Foi originalmente descrita por Gardner e Dukes 1955 como uma vaginite no especfica, tendo como agente causal a gardnerella vaginalis. De etiologia no definida, a vaginose bacteriana conceituada hoje como uma laterao da flora vaginal em que os lactobacilos, normalmente predominantes, so substitudos por uma flora complexa abundante, dominada por bactrias anaerbias estritas e facultativas, podendo tambm ser observados padres intermedirios de flora vaginal em que os microrganismos anaerbios e lactobacilos coexistem (WANDERLEY et al., 2001). A gardnerella vaginalis um microrganismo sorologicamente distinto, isolado do trato genitourinrio feminino normal e tambm associado a vaginose, assim denominada em virtude da ausncia de clulas inflamatrias. Em esfregaos a fresco, essa vaginite inespecfica ou vaginose bacteriana revela clulas indicadoras, que so clulas epiteliais vaginais recobertas por numerosos bacilos de colorao gram varivel, na ausncia de outras causas comuns de vaginite (JAWETZ, MELNICK, ADELBERG, 2005).

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A gardnerella vaginalis a nica espcie deste gnero. um cocobacilo muito pleomrfico, gram-negativo a gram-varivel, imvel e no formador de cpsula ou endsporos. Foi antigamente denominada Corynebacterium vaginalis e Haemophilus vaginalis. Uma vez que 40-50% das mulheres normais podem ser portadoras ss de gardnerella vaginalis, o isolamento deste microrganismo no indica, necessariamente, um caso de vaginose bacteriana. Entretanto, a ausncia desta bactria quase sempre caracteriza ausncia de vaginose bacteriana (SILVA, 1999).

Figura 3 Fonte:www.galeriadeprojetos.fundep.br

Figura 4 Fonte:www.digherbs.com/bacteria

3.1.1.2 Sinais e Sintomas A gardnerella vaginalis tem como principais caractersticas: a modificao do pH vaginal (acima de 4,5); com a gerao de corrimento abundante de cor branco acinzentada e de odor ftido (peixe podre) oriundos da produo de aminopeptidases com formao de aminas (principalmente, putrecina, cadaverina e trimetilamina), que rapidamente se volatilizam em pH elevado e produzem o odor caracterstico e, por serem citotxicas, ocasionam a esfoliao das clulas epiteliais e corrimento vaginal (OLIVEIRA et al., 2007).

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Figura 5 Fonte:www.aids.gov.br/dst

Figura 6 Fonte:www.ginecoweb.com.br

Pode gerar ardncia ao urinar e/ou coceira no exterior da vagina porm, algumas mulheres podem no apresentar algum sintoma (BRASIL4, 2009). No exame Papnicolau, a gardnerella vaginalis apresenta-se sob a forma de leucorria e alteraes celulares de grande valor diagnstico chamadas de clulas-guias, um efeito citolgico caracterizado pela presena de clulas escamosas recobertas por densas colnias do microrganismo, que se coram em escuro pela colorao de Papanicolau (OLIVEIRA et al., 2007). A vaginose bacteriana costuma afetar mulheres em idade reprodutiva, sugerindo a possibilidade dos hormnios sexuais estarem envolvidas na sua patognese. Embora de forma menos freqente, ela pode ser tambm encontrada em crianas e na ps-menopausa. Em gestantes e no-gestantes, a prevalncia da vaginose bacteriana parece ser semelhante. O nmero de parceiros sexuais e a utilizao do DIU tm sido associados ao incremento da vaginose bacteriana. O uso de contraceptivos hormonais, por promover uma microbiota predominantemente lactobacilar, parece ter um efeito protetor para o desenvolvimento da vaginose bacteriana. Nos EUA tem sido diagnosticada em 17 a 19% das mulheres de clnicas

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de planejamento familiar, porm recentemente, Landers et al. relataram que dentre 589 mulheres com alguma queixa genital, 46% tinham vaginose bacteriana. No Brasil a vaginose bacteriana mostra-se muito freqente, atingindo tambm cerca de 45% das mulheres com queixa de corrimento vaginal. Poder estar presente, tambm, mesmo em mulheres assintomticas (GIRALDO et al., 2007). 3.1.1.3 Preveno No h vacinas disponveis para nenhuma destas patologias. Medidas de preveno so direcionadas educao, com nfase no nmero de parceiros sexuais. Alguns cuidados bsicos so essenciais para se diminuir a disseminao destas infeces genitais (SILVA, 1999). Estes cuidados que reduzem o risco de desequilbrio da natureza da vagina e evitar o desenvolvimento da vaginose bacteriana so: Usar camisinha durante as relaes sexuais; Evitar o uso de duchinhas; Evitar produtos qumicos que podem causar irritao e desconforto na regio genital (BRASIL4, 2009). Estudos demonstram uma evidente associao entre esta condio e complicaes durante a gravidez, como parto prematuro, complicaes ps-parto para o recm-nato, e infeces aps procedimentos ginecolgicos, como histectomia, e um possvel aumento do risco para contrair o vrus da imunodeficincia humana (HIV) (NAI et al., 2007). A prevalncia da VB de difcil determinao, uma vez que grande parte das mulheres portadoras so assintomticas, ou seja, no procuram atendimento mdico, por no terem queixa, no sendo, portanto, includas nos estudos. Em pesquisas realizadas em diversos pases observou-se que o ndice de VB mais elevado em mulheres com mltiplos parceiros sexuais do que em mulheres sem atividade sexual. Muitas observaes correlacionam a aquisio da VB atividade sexual, uma vez que ela mais freqente em mulheres sexualmente

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ativas, nas que tiveram um maior nmero de parceiros, que iniciaram atividade sexual mais jovens, ou nas que possuem histrico de doenas sexualmente transmissveis (DST). Por outro lado, existem casos detectados mais raramente, em mulheres virgens e em crianas, o que indica que a ocorrncia deste desequilbrio da microbiota no decorrente exclusivamente do contato sexual. Alm disso, existem fortes evidncias de que o tratamento do parceiro sexual no previne a recorrncia da VB, mais um indcio de que, apesar de ser uma doena relacionada ao sexo, no pode ser considerada como uma verdadeira DST (SIMES et al., 2006) O tratamento e o controle da vaginose bacteriana visam a restabelecer o equilbrio da microbiota vaginal, mediante a reduo da populao de germes anaerbios e um possvel incremento dos lactobacilos produtores de perxido de hidrognio (GIRALDO et al., 2007). Os benefcios estabelecidos da terapia da vaginose bacteriana na paciente no gestante so: Melhora dos sintomas e sinais de infeco; Reduzir o risco de complicaes infecciosas ps-cirrgicas.

Outros benefcios incluem a reduo de outras doenas infecciosas, como HIV e outras DST. Todas as pacientes sintomticas devem ser tratadas. Nas gestantes, o tratamento, alm de reduzir o aparecimento de outras infeces, tambm contribui para a reduo de complicaes obsttricas, como ruptura prematura de membranas e trabalho de parto prematuro (CAVALCANTI, MARTINS, 2007).

3.1.1.4 Tratamento O tratamento por via oral a primeira opo, podendo ser realizado em dose nica ou fracionada. Embora a eficcia das doses fracionadas seja maior o tratamento em dose nica pela sua praticidade recomendada nos casos no

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complicados (SIMES2, 2004). Os derivados imidazlicos ainda se constituem na primeira opo teraputica. O metronidazol o antibitico e antiparasitrio de primeira linha da famlia dos nitroimidazlicos. Foi descoberto em 1957 e tem sido diariamente utilizado nos ltimos 30 anos (GIRALDO et al., 2007). uma droga que erradica os anaerbicos essenciais continuao da doena, mas permite que os lactobacilos normais repovoem a vagina. Os tratamentos desenvolvidos para restaurar a populao normal de lactobacilos, como a aplicao de gis de cido actico e at mesmo de iogurte, no demonstraram ser conclusivamente eficazes (TORTORA, FUNKE, CASE, 2005). O metronidazol ativo para praticamente todas os anaerbios. Ele totalmente absorvido por via oral, sendo amplamente difundido no plasma, sistema nervoso central, bile, brnquios, lquidos peritoneal e rgos intra-abdominais. Ele tambm atravessa a barreira placentria e o leite materno. O mesmo extensivamente metabolizado pelo fgado na forma de cinco metablitos oxidativos e eliminado pela urina e fezes. A sua meia vida de 6 a 10 horas. E a dose nica, de mais fcil adeso, embora para os casos de vaginose bacteriana de 400 mg de 12 em 12 horas, durante sete dias ou 2 g em dose nica, de mais fcil adeso, embora para os casos de vaginose bacteriana recorrente o tratamento prolongado parea ser mais eficiente. Existe ainda a opo do metronidazol via vaginal, usa-se metronidazol 0,75% em gel vaginal, 5 g por aplicador 2 vezes ao dia, por 5 dias. A eficcia das duas vias para a VB parece ser semelhante. As contraindicaes para a utilizao desse produto so limitadas ao primeiro trimestre de gravidez e hipersensibilidade a esta droga. As interaes e reaes adversas do MTZ j foram bem estudadas, e combinando ao lcool e ao dissulfiram pode causar desordens psiquitricas, como delrio agudo e confuso mental. As reaes adversas mais freqentes so dor epigstrica, nuseas e vmitos. Pode ser acompanhado menos freqentemente por pancreatites, hepatites, urticria, cefalia, convulses, tonturas e choque anafiltico (GIRALDO et al., 2007; LOPES, 2007). Existem ainda outros derivados nitroimidazlicos mais potentes, como

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o tinidazol e o secnidazol, com indicaes e efeitos colaterais semelhantes ao metronidazol, sendo utilizados na vaginose bacteriana no complicada na dose nica de 2 g, com ndices de cura semelhantes. Outra alternativa de tratamento para pacientes com vulvovaginites intensas ou recorrentes e/ou em pacientes imunodeprimidas, portadoras de VB a clindamicina 300 mg via oral a cada 12 horas, durante 7 dias ou creme vaginal a 2%, aplicado uma vez noite tambm por 7 dias ou ainda o tiafenicol 2,5 g ao dia via oral durante dois dias (SIMES2, 2004; LOPES, 2007; GIRALDO et al., 2007). H ainda controvrsia quanto necessidade ou no de indicar o mesmo tratamento aos parceiros sexuais das mulheres com vaginite por gardnerella vaginalis (NETO2, BALDY, 1991).

3.1.2 CANDIDASE VAGINAL

3.1.2.1 Definio e Etiologia A outra vulvovaginite estudada nesta monografia a canddiase vaginal, causada pelo fundo candida sp.

Figura 7 Fonte:www.wellness.com/candidiasis

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A candidase inclui uma ampla variedade de sndromes clnicas que so causadas por leveduras do gnero Candida. Das espcies que causam infeco no homem, a candida albicans, a mais comum; candida glabrata, candida parapsilosis e candida tropicalis so responsveis pela maioria dos demais casos de infeco. No entanto, outras leveduras como candida krusei, candida lusitaniae e candida guilliermondii podem causar infeces em alguns pacientes (CECIL, GOLDMAN, AUSIELLO, 2005) A candida classificada como fungo gram positivo, dimorfo, saprfita, com virulncia limitada, sendo encontrada na vagina em 20% de mulheres sadias e assintomticas (SOBEL et al., 1998; SPINILLO et al., 1992). Existe na forma de esporos e de hifas, estas quando agrupadas, formam os miclios. Estes ltimos so responsveis pela invaso da mucosa vaginal (SOBEL, 1990).

Figura 8 Fonte: www.freedomantiviral.addr.com/candida

Pode ser tido como comensal ou patognico, na dependncia dos seus fatores prprios de virulncia e dos fatores de defesa do hospedeiro. Para que ocorra a CV clnica, o fungo precisa vencer a batalha com o meio vaginal e invadir a mucosa, causando sintomatologia (SIMES, 2005).

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Candida albicans a espcie mais importante de candida, e causa vaginite, assim como outras doenas. uma levedura oval com brotamento nico, ela parte da flora normal da mucosa genital feminina. Em tecidos pode aparecer como leveduras em brotamento ou como brotamento alongados, as pseudohifas. Reaes de fermentao de carboidratos a diferenciam de outras espcies, por exemplo, candida tropicalis, candida parapsilosis, candida krusei (LEVINSON, JAWETZ, 2005).

Figura 9 - Micrografia de varredura de candida albicans Fonte: www.geoceties.com.br A prevalncia de VV por candida sp. causada por espcies no-albicans vem aumentando nas ltimas dcadas. Estudo italiano demonstrou que a prevalncia de vaginite fngica causada por espcies no-albicans cresceu 9,9%, em 1998, para 17,2% em 1995. A razo deste aumento atribuda ao uso inadequado de antimicticos (ROSA2, RUMEL, 2004). A candidiase VV uma das infeces comuns na prtica clnica de um ginecologista. Na Inglaterra a incidncia varia entre 28 e 37% das mulheres. Nos Estados Unidos, a incidncia desta infeco mictica tem tambm crescido acentuadamente, sendo a segunda causa de vaginite logo aps a vaginose

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bacteriana. Estima-se que naquele pas o nmero de mulheres acometidas com CVV atinja mais de 13 milhes por ano. A incidncia nos EUA de vaginite mictica dobrou entre 1989 e 1990, coincidindo com aumento de 80% no uso de antimicticos no mesmo perodo (NETO, HAMDAN, SOUZA, 1999; GALLE, GIANINNI, 2004). Estudo clnico feito em 1973, no Reino Unido, demonstrou que a presena de candida albicans na vagina coincidiu com 84% de casos de vaginites. Estudo desenvolvido na Universidade de Michigan estimou que provavelmente 55,7% de todas as mulheres tero pelo menos um episdio de VV por candida sp. Ao longo de suas vidas. Estudo transversal com 774 mulheres, atendidas em clnicas de DST, realizado pela Universidade de Washington em 1998 encontrou prevalncia de VV por candida sp. de 24%. Na Itlia uma prevalncia de 34,1% de cultura positivas para candida sp em triagem realizada com 2043 pacientes atendidas no ambulatrio de Ginecologia da Universidade de Pdua. No Brasil, os dados epidemiolgicos so bem mais escassos. Estudo transversal realizado em 1996, incluindo 72 mulheres no grvidas que procuraram o Servio de Planejamento Familiar do Hospital das Clnicas da universidade federal de Minas Gerais, observou a prevalncia de CVV de 25%, confirmado por cultura. Outro estudo transversal realizado em 1998-1999 da Universidade do Esprito Santo, demonstrou prevalncia de 25% de CVV entre as assintomticas e de 60% entre as que apresentavam sintomas de VV (ROSA2, RUMEL, 2004). A prevalncia de CVV relatada na literatura varia de 25 a 37%. A incidncia no se conhece muito bem realmente, por ser uma enfermidade no notificada e que se v mascarada por erros de diagnstico e estudos pouco representativos da populao geral. Afeta entre 70 a 75% das mulheres em idade frtil e estima-se que 40 a 50% destas apresentam recorrncia. Cinco a 8% dessas mulheres desenvolvem um quadro mais grave, a CVV recorrente (quatro ou mais episdios ao ano). Estima-se que, na mdia, 20% (10 a 80%) das mulheres ss assintomticas esto localizada por candida. Nos EUA, o diagnstico e o tratamento da CVV geram um gasto de 1 bilho de US$ por ano (ROSA, RUMEL, BURIGO 2005; TAPIA, 2008).

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A CVV inflamao da mucosa genital, que compromete principalmente vulva e vagina, desenvolve-se em decorrncia de infeco por leveduras, as quais podem ser habitantes normais dessas mucosas. As leveduras so carreadas para a vagina por meio de processo de auto-transmisso a partir da regio perianal, tendo como fonte a microbiota normal do prprio intestino ou a troca com o parceiro por via sexual. Entretanto, estes microorganismos costumam permanecer abrigados na mucosa vaginal apenas como colonizantes e, uma vez encontrando condies apropriadas, aceleram o processo de multiplicao e expressam fatores de virulncia, culminado com a invaso da mucosa e ocasionando a CVV sintomtica (FERRAZA et al., 2005). 3.1.2.2 Sinais e Sintomas O principal sintoma o prurido, de intensidade varivel, ardor e dor mico e durante a relao sexual, corrimento branco, grumoso, sem cheiro, com aspecto caseoso ou de leite talhado. grande a hiperemia loco-regional e o edema, muitas vezes formando-se fissuras e at macerao da vulva. A dispareunia na fase aguda intensa, tornando o coito muito desfavorvel ou mesmo impossvel. Algumas pacientes desenvolvem uma infeco contnua ou apresentam recidivas regulares. Clinicamente no possvel distinguir entre a infeco por candida albicans das outras espcies de candida (LOPES, 2007; LUNA, SABR, 2006).

Figura 10 Fonte:www

Figura 11 Fonte: www.osvaldoelobo.com.br/dst

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Embora no exista consenso, alguns fatores de risco potenciais para a CVV tem sido relatados como: A presena de ciclos menstruais regulares tem sido identificada

de estradiol;

como relevante fator de risco da CVV, com maior incidncia de casos a partir do pico A gravidez, o uso de contraceptivos orais de altas doses e a

terapia de reposio hormonal, por serem situaes de hiperestrogenismo, determinam altos nveis de glicognio resultando um aumento do substrato nutricional dos fungos e favorecendo a infeco da mucosa vaginal; (Por outro lado o uso de progestognio orais, sobretudo, injetveis confere as mulheres certa proteo contra episdios de CVV, tendo em vista os nveis de estradiol serem mantidos baixos, como no perodo de lactao). O diabetis mellitus no controlado promove alteraes metablicas, como o aumento dos nveis de glicognio, que podem ser significativos para o surgimento de colonizao e infeco por candida; O uso de antibiticos, sistmicos ou tpicos, parecem estar associados dos bacilos de Dderlein, diminuindo a competio por nutrientes, facilitando a proliferao da candida; Hbitos higinicos inadequados podem ser fatores predisponentes para a contaminao vaginal, dentre eles a higiene anal realizada no sentido do nus para a vagina, levando resduos de fezes para as roupas ntimas; 2007) Outros fatores considerados predisponentes para o desenvolvimento de CVV incluem: o uso de corticosterides, doenas imunossupressoras, obesidade e regies com clima quente (HOLANDA2 et al., 2005; BRASIL2, 2009). Mudanas na ocorrncia de candida sp. so possveis dependendo da idade, de patologias e de influencias exgenas como a nutrio e o estresse. Situaes que promovam reduo da capacidade imunolgica tambm podem aumentar a O uso de roupas ntimas justas e/ou sintticos determinando pouca aerao nos rgos genitais e aumentando a umidade; (HOLANDA et al.,

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susceptibilidade de infeco pelo fungo (PASCHOAL, NAVES, FONSECA, 2007). A candidase pode ser classificada segundo a forma de apresentao como no-complicada ou complicada No-complicada: o CV espordica o CV de grau leve a moderada o C frequentemente associada Candida albicans o C na ausncia de gravidez Complicada: o Cv recorrente o CV severa o C no-albicans o Alteraes do hospedeiro (diabetes, gravidez, imunodepresso) (VAL, ALMEIDA FILHO, 2001; WHO, 2006). Embora o consenso de candidiase vulvovaginal recorrente no seja bem estabelecida, a condio de recorrncia definida quando so diagnosticados pelo menos quatro episdios durante um ano. Ocorre quando o fungo no completamente eliminado da vagina permanecendo com baixas concentraes de microorganismos. J o termo reinfeco ou vaginites de repetio considerado quando a candida completamente erradicada da vagina e novamente introduzida atravs da via sexual, sendo que ocorrem esporadicamente, com trs ou menos episdios ao ano (BOATTO et al., 2007). No se recomenda tratar as pacientes assintomticas. A VV aguda, o tratamento deve ser decidido com base a cada paciente e pelo tipo de CVV (No complicada ou complicada) (TAPIA, 2008). Esto disponveis vrias opes teraputicas tpicas e/ou sistmicas para o tratamento das infeces de CVV, sendo os imidazis as drogas mais indicadas.

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Dentre os principais agentes antifngicos, o imidazol, o triazol e os agentes antifungicos polinicos, por exemplo, podem ser utilizados por via sistmica ou tpica, efetuado com a aplicao de comprimidos, vulos ou cremes vaginais (HOLANDA2 et al., 2005; FOCACCIA, VERONESI, 2007). Os azis so um grupo de agentes fungistticos sintticos com amplo espectro de atividade, baseado nos ncleos imidazis (clotrimazol, econazol, fenticonazol, cetoconazol, miconazol, tioconazol e sulconazol) ou triazol (itraconazol, voriconazol e fluconazol) (RANG, DALE, 2003). Ambos os grupos compartilham do mesmo mecanismo de ao. Os triazis sistmicos so metabolizados mais lentamente e tm um efeito menor sobre a sntese de esteris humanos do que os imidazis. Tendo em vista essas vantagens, os congneres modernos em desenvolvimento correspondem, em sua maioria, a triazis, ao invs de a imidazis (GOODMAN et al., 2003) Os azis inibem a enzima fngica 3 A do citocromo P450, lanosina 14 desmetilase, que responsvel pela converso do lanosterol em ergosterol, o principal esterol na membrana celular fngica. A depleo resultante de ergosterol altera a fluidez da membrana e isto interfere na ao das enzimas associadas membrana. O efeito lquido a inibio da replicao. Os azis tambm inibem a transformao das clulas de levedura de cndida em hifas a forma invasiva e patognica do parasita. A depleo do ergosterol da membrana reduz os locais de ligao para anfotericina (HANG, DALE, 2003).

3.1.2.3 Tratamento

3.1.2.3.1 Candidase no-complicada Os agentes orais so altamente eficazes e de maior praticidade no havendo, portanto, necessidade de terapia antifngica tpica concomitante.

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Agentes orais: Fluconazol 150 mg em dose nica Itraconazol 200 mg de 12 em 12 horas, por um dia ou 200 mg uma vez ao dia, durante 3 dias Cetoconazol 200-400 mg uma vez ao dia, durante 5 dias Agentes locais: Antimicticos azlicos: Clotrimazol creme 2% - 5 g noite, por 6 noites Clotrimazol comp. Vaginal 1 comp. em dose nica Fenticonazol creme 2,5% - 5 g noite, por 7 dias Fenticonazol vulo 600 mg 1 vulo noite em dose nica Isoconazol creme a 1% - 1 aplicao noite, por 7 dias Isoconazol vulo 1 vulo noite em dose nica Miconazol creme 2% - 5 g noite, de 7 a 14 dias de tratamento Terconazol a 0,8% - 5 g noite, durante 5 dias Terconazol vulo 1 vulo em dose nica Tioconazol pomada a 6,5% ou vulo 300 mg 1 aplicao noite ao deitar Antimicticos Polinicos Nistatina creme 5 g noite, por 12 dias Anfotericina B 4g noite, de 7-10 dias de tratamento (CAVALCANTI, MARTINS, 2007; BRASIL2, 2009; HINRICHSEN, 2005). Fluconazol apresenta espectro de ao similar ao do cetoconazol, mas pode ser ativo em infeces que no respondem a este. Tem boa absoro oral, excelente penetrao liqurica e cerebral, meia-vida longa e excreo renal. Est disponvel para uso intravenoso (FUCHS, WANNMACHER, FERREIRA, 2004).

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O itraconazol um triazol intimamente relacionado ao cetoconazol. administrado por via oral e parece ter menos efeitos adversos do que o cetoconazol e um espectro de atividade mais amplo. Mais de 90% do itraconazol ficam ligados s protenas sricas. Ocorre, ainda, uma ampla ligao aos tecidos. O frmaco no detectado no LCR e uma quantidade pequena ou nula dele aparece na urina. O itraconzaol metabolizado no fgado, apesar de hepatopatias brandas no alterarem o catabolismo do frmaco. Os mximos de concentrao plasmtica da droga nativa aps 15 dias de 100 mg dirios so de 0,5g/ml. A meia-vida em equilbrio dinmico de cerca de 30 horas (GOODMAN et al., 2003). O cetoconazol foi o primeiro azol que pde ser administrado oralmente para tratar as infeces fngicas sistmicas. Ele eficaz contra vrios tipos diferentes de microrganismos. , no entanto, txico, e a recidiva comum depois do tratamento aparentemente bem-sucedido. Ele bem absorvido pelo trato gastrintestinal, e amplamente distribudo atravs dos tecidos e dos lquidos teciduais, mas no atinge concentraes teraputicas no sistema nervoso central, a no ser que sejam dadas altas doses. Ele metabolizado no fgado e eliminado na bile e na urina. Sua meiavida no plasma de 8 horas (RANG, DALE, 2003) O miconazol penetra facilmente a camada crnea da pele e persiste por mais de 4 dias aps a aplicao. Menos de 1% absorvido para o sangue. A absoro no ultrapassa 1,3% quando a aplicao feita por via vaginal. Os efeitos adversos da aplicao tpica vagina incluem queimao, coceira ou irritao em cerca de 7% das pacientes e, raramente, clica plvica, cefalia, urticria ou erupo cutnea. O miconazol considerado seguro para uso durante a gestao, apesar de alguns autores acreditarem que seu uso vaginal deva ser evitado durante o primeiro trimestre (GOODMAN et al., 2003). No Brasil dispe-se o tioconazol, isoconazol e terconazol em apresentao para uso tpico. Muito eficazes, pouco txicos, com baixos nveis de resistncia e pouco custo, so agentes de escolha nas micoses superficiais. Tioconazol, induz taxas de cura e melhora aprecivel, de 22% e 40 %, respectivamente (FUCHS, WANNMACHER, FERREIRA, 2004).

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O clotimazol e o tioconazol so usados apenas para aplicao tpica. O clotrimazol interfere com o transporte de aminocidos para dentro do fungo por ao na membrana celular. Ele ativo contra ampla gama de fungos, incluindo os microrganismos candida. A anfotericina (tambm chamada de anfotericina B) uma mistura de substncias antifngicas derivadas de culturas de Streptomyces. Estruturalmente, estas so molculas muito grandes (macroldeos), que pertencem ao grupo polinico dos agentes antifngicos. Como outros antibiticos polinicos, o local da ao da anfotericina so as membranas celulares fngicas, onde ela interfere com a permeabilidade e com as funes de transporte (RANG, DALE, 2003). A atividade antifngica da anfotericina B depende, pelo menos em parte, de sua ligao a uma poro esterol, basicamente de ergosterol, presente na membrana de fungos sensveis. Em virtude de sua interao com os esteris das membranas celulares, os polienos aparentemente formam poros ou canais. O resultado um aumento na permeabilidade da membrana, que permite o extravasamento de diversas pequenas molculas. possvel que outros mecanismos de ao incluam uma leso oxidativa s clulas fngicas, pelo menos in vitro. A nistatina foi descoberta no New York State Health Laboratory e seu nome se deve a este fato. Trata-se de um macroldeo tetranico produzido pelo Streptomyces noursei. Embora sua estrutura seja semelhante anfotericina B e tenha o mesmo mecanismo de ao, ela mais txica e no empregada sistemicamente. A nistatina no absorvida a partir do trato gastrintestinal, da pele ou da vagina (GOODMAN et al., 2003) 3.1.2.3.2 Candidase complicada A resposta clnica e cura micolgica da doena vai depender extremamente da escolha apropriada da droga, da via de administrao e da durao do

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tratamento. Existem entretanto, situaes prprias do hospedeiro, tais como histria de CVV recorrente e severa que podem contribuir para a reduo da eficcia do tratamento. Portanto, pacientes portadores de candidase de repetio devero ser tratados com doses prolongadas de antimictico independentemente da via de administrao. 3.1.2.3.2.1 Candidase recorrente Tratamento do episdio agudo Tem como finalidade garantir a remisso clnica e microbiolgica da candidase. Agentes Orais Fluconazol 150 mg a cada 2 dias (3 cpsulas) Itraconazol 200 mg ao dia, durante 14 dias Cetoconazol 400 mg ao dia, durante 14 dias Agentes Locais Qualquer que seja a droga escolhida, citada no tratamento da candidiase nocomplicada, durante 14 noites consecutivas. Tratamento de manuteno Preconiza-se esquema oral ou local de terapia antifngica azlica supressiva. Agentes Orais Cetoconazol 100 mg ao dia, durante 6 meses, ou 2 comprimidos de 200 mg por 5 dias aps a menstruao, por 6 meses Itraconazol 50-100 mg ao dia, durante 6 meses, ou 1-2 comrp. De 200 mh uma vez por ms, durante 6 meses Fluconazol 100 mg por semana, por 6 meses, ou 150 mg uma vez por ms,

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durante 6 meses. Agente Local Clotrimazol comp. vaginal 500 mg uma vez por semana, durante 6 meses (CAVALCANTI, MARTINS, 2007; VAL, ALMEIDA FILHO, 2001; WHO, 2006) 3.1.2.3.2.2 Candidase VV severa De acordo com SOBEL (1998 e 1999), nas situaes de candidase com comprometimento vulvar importante, os derivados azis tpicos podem exacerbar os sintomas de queimao e prurido. Se a via de administrao escolhida for a tpica, os antimicticos polinicos associados banhos de assento com soluo de bicarbonato de sdio (30 60 g, dissolvido em 1 litro de gua), geralmente, oferecem resultados imediatos melhores. Caso a opo seja a via oral, o tratamento no dever ser o de dose nica. As formulaes com derivados azis, somente proporcionaro alvio dos sintomas cerca de 24-48 horas aps o incio do tratamento. Os corticotocides tpicos de baixa potncia podem ser utilizados com a finalidade de proporcionar alvio ais imediato dos sintomas. Entretanto, os mais potentes podem desencadear piora significativa do ardor vulvovaginal (VAL, ALMEIDA FILHO, 2001).

3.1.2.3.2.3 Candidase no-albicans cido brico: cpsula vaginal 600 mg uma vez ao dia, durante 14 dias Nistatina creme vaginal 5 g noite de 12-14 dias

Terconazol creme vaginal 0,8% - 5 g ao dia por 3 dias (CAVALCANTI, MARTINS, 2007; VAL, ALMEIDA FILHO, 2001)

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3.1.2.3.2.4 Candidase na gravidez Extremamente comum no transcorrer da gravidez, poder apresentar recidivas pelas condies propcias que se estabelecem neste perodo. Com os derivados imidazlicos que devem ser de primeira escolha no caso de gestantes: Miconazol creme vaginal 2% - uma vez ao dia, 7 dias ou 1 vulo 100 mg uma vez ao dia, 7 dias Clotrimazol creme vaginal 1% - uma vez ao dia, 6 dias ou 1 vulo 500 mg em dose nica Nitrato de Isoconazol creme vaginal a 1% - aplicar uma vez ao dia ao deitarse por 7 dias ou 1 vulo 600 mg, em dose nica Fenticonzaol creme vaginal a 2% - uma vez ao dia, 7 dias ou 1 vulo 600 mg, dose nica Nistatina creme vaginal 100.000UI por dia, 14 dias Limpeza local, pincelamento da vulva e embrocao vaginal com violeta genciana a 2% (LOPES, 2007; BRASIL2, 2009) No est estabelecida a necessidade do tratamento dos parceiros sexuais de mulheres com candidase vulvovaginal, essa conduta adotada nos casos de vulvovaginites recorrente. A abstinncia sexual sempre recomendada durante o tratamento (NETO2, BALDY, 1991). H ainda os alimentos com ao antifngica, que tem importantes aes sobre a candida albicans: Alho (inibi o crescimento) leo de organo (ao antimicrobiana por meio de leses na membrana) leo de cravo (ao bactericida e fungicida) leo de Melaleuca (ao antimicrobiana) Echinacea (indutor da mortalidade de candida) (PASCHOAL, NAVES,

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FONSECA, 2007)

3.2 Vulvovaginites e DST

As vulvovaginites estudadas nesta monografia, candidase vaginal e a vaginose bacteriana no so consideradas DST, pois no so transmitidas por esta via. Embora essas entidades no sejam doenas de transmisso sexual, elas apresentam relao com as DST, tal relato est fundamentado nos seguintes pontos: As pacientes com essas enfermidades, sobretudo no caso da candidiase vaginal, apresentam maior chance de contrair o vrus HIV, pois, com a mucosa inflamada, aumentam os riscos de ocorrerem microtraumatismos que facilitam a penetrao viral; Essas doenas se traduzem como possveis marcadores da presena concominante de algumas DST, pois, mais freqentemente, se observa, associao de candidiase, sobretudo recorrente, e infeco por HPV alm do que, nesta situao, a imunossupresso deve ser pesquisada e eventualmente o HIV poderia, igualmente, estar associado. O ato sexual funciona como um fenmeno abrasivo, ou seja, aps cada relao sexual existe algum tipo de perda de epitlio vaginal, e na ocorrncia de coitos subseqentes e em curto intervalo, as novas abrases poderiam responder por um dos mecanismos de alterao da flora vaginal. Sabidamente a vaginose bacteriana est associada com pacientes que apresentam maior freqncia de coitos e, sobretudo se subseqentes. Igualmente, a candidiase vaginal apresenta maior dificuldade de conduo na manuteno do ato sexual durante o tratamento. Alm da freqncia exagerada de coitos, outros agentes qumicos ou fsicos podem alterar o meio vaginal, e uma evidncia disso o aumento dos casos de candidiase aps vero e temporada de praias (CARVALHO, 2007).

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4 CONCLUSO Apesar dos avanos teraputicos, as vulvovaginites continuam sendo um problema no mundo, afetando a todas as classes sociais. Por acometer milhes de mulheres anualmente, determinando grande desconforto, interferindo nas relaes sexuais e afetivas e prejudicando o desempenho laboral, as vulvovaginites tem sido consideradas um importante problema de sade pblica mundial. No obstante a magnitude do problema, o nmero de informaes na literatura sobre a colonizao/infeco por leveduras insatisfatrio e as vulvovaginites tem recebido pouca ateno das autoridades sanitrias e agncias de apoio pesquisa, embora diversos dados epidemiolgicos e microbiolgicos permaneam controversos (HOLANDA et al., 2007). Nos ltimos anos, o estudo dos mecanismos de defesa vaginal tm se revestido de especial importncia para a compreenso da fisiopatognese das infeces genitais femininas. Em relao aos fatores de risco da candidiase vaginal, os regimes profilticos dirios ou semanais parecem obter melhores resultados na preveno da recorrncia, assim como manter um controle clnico rigoroso do diabetes e suspenso de corticides sistmicos. Em grande parte dos casos, tanto o tratamento antifngico tpico como sistmico de parceiros masculinos no tm qualquer influncia sobre os ndices de recorrncia em mulheres afetadas. O uso de formulaes tpicas combinadas no boa prtica, pois infrequente a associao de candidiase vaginal e vaginose bacteriana. A infeco por candida sp e por gardnerella vaginalis influenciada pelo ph vaginal e a prevalncia da VB bastante varivel, sendo que sua conotao exclusivamente sexual tem sido questionada por alguns autores, j que a presena da VB tem sido observada em mulheres assintomticas, lsbicas e em adolescentes virgens.

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Embora estejam freqentemente includas em textos sobre DST e muitos autores ainda consideram como DST, a candidiase vaginal e a vaginose bacteriana no so consideradas como DST, pois no so transmitidas por esta via. Sendo que a candidiase e a vaginose bacteriana possam fazer parte da microbiota vaginal, na evidncia clnica ou laboratorial dessas situaes (HIV) deveremos estar atentos, pois algum desequilbrio do meio ambiente vaginal poder estar se instalando e, eventualmente, se associando com graves situaes para as pacientes. Diante destes fatos, recomendo como farmacutica e aos demais profissionais da rea da sade, que desenvolvam palestras explicativas, folders, banners, reunies em postos de sade, farmcias e/ou nas comunidades, orientando as pessoas acometidas pela gardnerella vaginalis e pela candida sp a prevenir-se e conhecer melhor estas patologias. Enfocando principalmente aos pacientes com maiores fatores de risco, que so as gestantes, crianas, idosos, pacientes imunodeprimidos, portadores do HIV, usurias de corticides, contraceptivos orais, antibiticos, pacientes diabticos, transplantados, dentre outras. Sendo de extrema importncia a orientao dessas pacientes em fazer um controle ginecolgico peridico, recomendando se houver algum caso dessas patologias, a encaminhar unidade de ateno bsica, para fazer o tratamento completo recomendado pelo seu mdico.

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