Semiologia cardiovascular

Prof. Flvio Loureiro 23/10/09 30/10/09 06/11/09 Digitada por: Francisca Anglica, Jullyane, Katienne, Maria Alzira, Mayara, Farias, Srgio Lopes, Srgio Pimentel, Bruna e Gabriella. Organizada por: Nathlia Mota PRIMEIRA AULA 23/10/09 Sinais e sintomas cardiovasculares: Dispnia (falta de ar); Dor torcica (responsabilidade do mdico: pode no ser nada como uma dor muscular ou uma dor ssea, mas pode ser uma dor cardaca, uma dor vascular da aorta, dor de uma embolia pulmonar; responsabilidade porque corao, pulmo e aorta so nobres); Palpitaes (aparentemente so simples, mas no; muitas vezes elas denunciam por si s uma patologia cardaca, como as taquiarritmais paroxsticas); Edemas de um modo geral; Tosse; Cianose; Fadiga; Sncope (perder a conscincia); Lipotmia (sensao de desmaio). Roteiro que futuramente vo estudar; Definio; Fisiopatologia; Caracterizao pelo paciente; Diagnstico diferencial; Sintomas associados. Anatomia cardaca; O corao tem um tamanho de uma mo fechada; O corao humano pesa aproximadamente 300 gramas; Tem uma localizao no mediastino, de cima para baixo, de dentro para fora e da direita para a esquerda; dois teros esto no lado esquerdo do trax e um tero est no lado direito do trax Obs.: Essa compreenso de anatomia importante para a gente entender um dos exames mais simples de imagem da radiologia que a radiografia simples do trax; depois surgiu o ecocardiograma; surgiu a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica. Houve um grande avano no diagnstico por imagem. Quando a gente associa o exame clnico com essa

imagem, ento o sucesso do diagnstico garantido. Mas o problema ter os conhecimentos propeduticos para saber naquele momento qual o exame mais adequado para o paciente; por isso que eu digo que o maior exame da medicina o exame clnico, os outros so exames complementares. No raio-X de trax no vamos ver o corao por dentro, apenas a sombra do corao. J no ultra-som, na ressonncia magntica, na tomografia computadorizada ns vamos ver o corao por dentro, ns vamos ver as estruturas valvares, os msculos papilares, o septo interventricular Por que que a gente no v no raio-X o corao por dentro, s v a sombra do corao, a silhueta cardaca? Qual o mecanismo fsico? O raio-X depende das densidades radiolgicas. Temos trs densidades radiolgicas: os ossos, que so radiopacos; a densidade do ar, que radiotransparente; densidade das partes moles. No trax temos as trs densidades radiolgicas, ento conseqentemente a densidade das partes moles e do sangue so iguais. Imagem da sombra do corao: a parede anterior do ventrculo direito, a parte central do ventrculo direito, trio direito, veia cava superior, ventrculo esquerdo.

Ns vamos aprender a imagem como que aumenta o trio esquerdo, a rotao que o corao sofre quando o trio esquerdo cresce uma rotao horria; quando o trio direito cresce sofre uma rotao anti-horria. Para o
tamanho do corao, usamos o ndice cardiotorcico, que compara a largura do corao com a largura do trax. Ento essa proporo que ns vamos ter uma idia se o corao est aumentado ou no. O trio esquerdo uma cavidade muito posteriorizada, ela est l atrs na silhueta cardaca, praticamente no tem manifestao, o trio esquerdo eu no vejo. Quando eu tenho uma suspeita que o trio esquerdo est aumentado, eu vou usar um artifcio, vou encher o esfago de contraste e esse esfago contrastado vai ser empurrado pelo trio esquerdo. Ento quando eu tenho um trio esquerdo aumentado empurrando o esfago, eu sei indiretamente que o trio esquerdo cresceu. Por que o cateterismo (exame invasivo) v o corao por dentro se tambm usa raio-X ? Porque no cateterismo eu vou encher as cavidades cardacas com contrastes radiolgicos, esses contrastes vo opacificar e eu vou ter uma visualizao das cavidades cardacas. Com o advento moderno o cateterismo vem diminuindo porque se descobriu que esses contrastes so muito lesivos aos rins, porque so iodados. A parede anterior do corao:
1. formada pela borda esquerda

Pelo ventrculo esquerdo, a borda esquerda eu vou dividir em trs pores;

Poro inferior que eu vou chamar de arco inferior, que o ventrculo esquerdo; Poro mdia (arco mdio), que o tronco da pulmonar e tambm tem o hilo esquerdo; O arco superior que o cajado da aorta.

2. Borda direita Pelo trio direito, Veia cava inferior e superior Ento isso uma anatomia radiolgica. Pericrdio O pericrdio um saco seroso que envolve o corao; uma caracterstica das serosas que quando inflamadas elas choram. O pericrdio, em condies fisiolgicas, separando o parietal do visceral, tem um pouquinho de lquido. Em determinadas patologias, ou localizadas

no foco pericrdio ou distncia, podem aparecer com uma quantidade bem maior de lquidos e consequentemente vo alterar a dinmica do corao dependendo da quantidade e vai alterar tambm ausculta cardaca. Em condies normais, o atrito pericrdio, o deslizamento de um folheto no outro, esse deslizamento silencioso, no auscultamos nada; enquanto em condies patolgicas vamos escutar o atrito pericrdico. O atrito pericrdico parece com atrito do sapato de couro novo. A imagem radiolgica da tetralogia de fallot lembra um tamanco holands; pulso em martelo dgua ( um brinquedo chins), so comparaes que esto fora da nossa cultura, temos certa dificuldade de entender. O atrito pericrdico diz que o corao est inflamado. Toda vez que auscultamos o atrito pericrdico, a primeira medida pedir um ecocardiograma. O eco excelente para ver o pericrdio, primeiro que o pericrdio reflete bem o ultra-som, segundo a presena de lquido melhora a avaliao. Esse lquido pode ser um lquido com pouca protena, com muita protena e s vezes at sangue, como acontece nos ferimentos penetrantes do trax, que pode haver um hemopericrdio. Muito sangue dentro da cavidade pericrdica e esse sangue pode tamponar o corao, o corao tem sstole, mas no tem distole; no consegue distender e isso se tornar uma grande urgncia; preciso esvaziar esse pericrdio para poder livrar o corao. Ou vezes o indivduo tem uma pericardite tuberculosa e quando ele cura a pericardite, ele fica com o pericrdio calcificado e esse pericrdio calcificado encarcera o corao e dificulta a expanso do msculo cardaco, a distole, ento estamos diante de um caso de pericardite constrictiva; essa pericardite constrictiva, devida a calcificao muito fcil ver na radiografia simples do trax. Ver a silhueta cardaca e ver uma mancha branca envolvendo o corao, que a calcificao do pericrdio. Em situaes extremas o cirurgio tem que descortiar que descascar o pericrdio, deixar o corao sem pericrdio para liberar o corao para a sstole e a distole. Toda pericardite obrigatoriamente no significa doena do pericrdio. s vezes o indivduo tem um lpus e a primeira manifestao quem descobre o clnico ou o cardiologista que vai auscultar e encontra o atrito pericrdico. s vezes se trata de tumor de mama, tem uma srie de manifestaes de pericardite distncia, sem traduzir diretamente doena do pericrdio. Interior do corao. H uma grande diferena entre a cavidade ventricular direita e a cavidade ventricular esquerda. Vocs se lembrem que na vida intra-uterina era o contrrio, predominavam mais as cavidades direitas do que as esquerdas, porque o pulmo fetal no respira. Quando a criana nasce, no eletrocardiograma, tem a predominncia do ventrculo direito. Gradativamente vai diminuindo o ventrculo direito e vai aumentando a grandeza vetorial do ventrculo esquerdo.

Aos sete anos de idade, o eletrocardiograma da criana igual ao do adulto.

Como o padro juvenil? O padro juvenil, isso interessante porque algum pode colocar no eletro que as ondas T so negativas em V1, V2 e V3 numa pessoa jovem e achar que aquilo isquemia miocrdica e no ; o padro juvenil. Temos o padro fetal, do recmnascido, tem o padro da criana at sete anos, tem o padro juvenil e o padro de adulto e tem o do idoso, que quando ele comea a ter as cardiopatias. E tem o padro de atleta que completamente diferente. O corao de atleta tem cinco itens que muda devido prtica de esportes. No sabemos ainda se isso patolgico ou fisiolgico. Esse septo interventricular tem uma pequena parte, que membranosa, e a maior parte muscular. Na maioria das vezes um defeito cardaco congnito chamado comunicao interventricular, que agora por diante eu vou chamar de CIV, a CIV na maioria das vezes

membranosa, graas a Deus porque facilita o trabalho do cirurgio. Endoprteses com cateterismo podem ser instaladas nesse orifcio, sem precisar mais abrir o trax. A CIV uma das cardiopatias congnitas acianticas mais freqentes acontece no septo membranoso. Por que ela aciantica? Porque sangue do lado esquerdo que tem maior presso do ventrculo esquerdo e passa para o lado direito. Ento sangue arterial que passa para o lado venoso e vai para o pulmo novamente. Todas as vezes que eu tiver uma CIV eu vou ter uma unidade hemodinmica que est circulando: Ventrculo Esquerdo, ventrculo direito (VD), pulmo, trio esquerdo (AE). Eu vou ter uma unidade hemodinmica que est circulando nesse pequeno circuito. E vou ter uma grande parte que est circulando para a aorta. Eu vou ter um volume maior de sangue na cavidade direita e vou ter maior volume de sangue tambm nos pulmes. Ento, vejam como fcil deste ponto de vista anatomo-fisiolgico classificar as cardiopatias congnitas. Essa CIV chamada cardiopatia congnita aciantica e com interfluxo pulmonar, o pulmo fica cheio de sangue. Como que o pulmo reage quando ele est cheio de sangue?Com mais sangue do que devia? As artrias se largam? Ficam estreitas? Como que o pulmo deve se comportar diante de uma CIV? Ele promove uma vasoconstrico que eleva a presso pulmonar. Ento, o grande problema dessas cardiopatias congnitas acianticas com interfluxo pulmonar a hipertenso pulmonar. Por que ela problemtica? Inicialmente ela reativa, uma vasoconstrico, depois ela vai hipertrofiando a camada muscular da artria e a artria hipertrofiada vai ficando com a luz estreita. Mesmo que depois um cirurgio resolva o problema o padro hipertensivo continua porque houve um estmulo para a hipertrofia da camada muscular das artrias do leito pulmonar. Ento a hipertenso pulmonar passa a ser um fator limitante na teraputica. Se uma criana tiver uma CIV, eu quero d uma chance at os 6 anos de idade para que aquela CIV feche espontaneamente. Se eu comeo a notar que no eletro, no eco comea a ter hipertrofia da cavidade direita, comea a aparecer potencial de VD no eletro no d mais pra esperar, eu vou ter que acelerar o processo de fechamento, cirrgico ou pelo cateterismo pra poder tirar o estmulo da hipertenso pulmonar, esse um fator muito limitante. As outras patologias acianticas congnitas que ns podemos tambm lembrar aqui a CIA (comunicao interatrial) l em nvel atrial, mais em cima. Essas patologias apesar de ser em nveis diferentes (uma no trio e a outra no ventrculo), o comportamento mais ou menos parecido. Na CIA eu tenho trio esquerdo com mais presso do que o trio direito, o sangue vai passar pro lado direito, vai passar pro pulmo e consequentemente vai voltar para o lado esquerdo. Ento eu vou ter tambm a CIA, uma cardiopatia congnita, aciantica com interfluxo pulmonar. A terceira cardiopatia congnita aciantica com interfluxo pulmonar, que muito freqente no dia a dia, a persistncia do canal arterial (PCA), que aquele canal que liga a aorta com a pulmonar que muito importante na vida intra-uterina, mas nas 48h de nascimento ele deve fechar. Ento so trs situaes interessantssimas que tem a mesma explicao, a mesma classificao de cardiopatias congnitas acianticas. Eu queria lembrar que quanto mais perto do territrio pulmonar maior a probabilidade de hipertenso pulmonar. Ns temos o extremo que a Persistncia do Canal Arterial, que leva com muita freqncia a hipertenso pulmonar e o extremo mais afastado que a CIV, que leva menos a hipertenso pulmonar. Como a gente diagnostica CIA, CIV e PCA pela ausculta cardaca? 1. CIV

O sopro em cima do orifcio que o sangue passa do lado esquerdo para o lado direito. o sopro sistlico de regurgitao holosistlico (todo), durante toda a sstole. muito parecido com o sopro da insuficincia valvular mitral, s vezes at confundi, a gente tem at dificuldade pra fazer um diagnstico diferencial, s que na CIV em cima do esterno e na insuficincia mitral mais no foco mitral. 2. CIA NO tem sopro, a passagem de sangue do lado esquerdo para o direito pelo orifcio do septo interatrial silenciosa, no tem sopro. S que esse volume aumentado de sangue na cavidade direita ao passar pela vlvula pulmonar to grande que a vlvula estreita para o volume de sangue, como se a vlvula pulmonar estivesse entupida pelo volume grande. Isso chamado de sopro de interfluxo. Ento eu vou ter indiretamente um sopro pulmonar que vai me denunciar que o paciente pode ter uma CIA. um sopro? No. O segundo rudo dele vai desdobrar, vai ser desdobrado o tempo todo. Ns vamos ver mais adiante que as bulhas cardacas podem se apresentarem desdobradas, ao invs de ser nica ela desdobra. Esse desdobramento constante mais esse sopro que faz um diagnstico auscultatrio, a beira do leito que esse paciente portador de uma comunicao interatrial. 3. PCA Eu vou encontrar na regio infra-clavicular um sopro em maquinaria, um sopro de locomotiva, quando a locomotiva era Maria fumaa, o sopro sisto-diastlico, um sopro sistlico e diastlico, sopro em vai e vem, sopro contnuo, um sopro sistlico e diastlico seguido. Ento isso lembra o barulho da Maria fumaa.

Essas 3 situaes anatmicas so classificadas como cardiopatias congnitas acianticas e de interfluxo pulmonar. Elas sero sempre acianticas? E a hipertenso pulmonar o que pode provocar futuramente? Eu tenho uma cliente, adulta, 42 anos, teve 3 filhos e no sabia que tinha CIA. Aparece com hipertenso pulmonar e ciantica. O que houve? Por que ela est fazendo cianose? Porque inverteu o shunt, era da esquerda para a direita e agora da direita pra esquerda, a presso pulmonar foi crescendo, as presses nas cavidades direitas foram crescendo, foram ficando maiores que a presso sistmica e comeou a inverter o shunt, ela comeou a ficar ciantica.
Em 1960 no se operava no nordeste corao. Recife foi muito precoce na cirurgia cardaca, um mdico de sobrenome Tavares j operava em Recife, mas no havia uma difuso e era uma cirurgia que deixava o paciente acabado. Era uma circulao extracorprea muito pesada. Hoje os pacientes esto tendo alta com 4 dias dos hospitais, mas antes o pessoal passava quase um ms internado pra se recuperar da circulao extracorprea. Eu tive um amigo que dizia que o irmo dele tinha a doena azul (a doena azul a Tetralogia de Fallot) e que aos 21 anos de idade ele iria morrer e morreu mesmo. Aos 21 anos de idade comeou a ficar ciantico e morreu de hipertenso pulmonar. Ele morreu porque aumentou a presso nas cavidades direitas. Na tetralogia de Fallot com boa anatomia uma CIV mais complicada. A de m anatomia no parece um truncus arterial, mas a de boa anatomia uma CIV complicada, tem uma atresia da pulmonar, tem uma aorta cavalgando o septo e ns vamos ter ali uma cardiopatia congnita complexa. Depois veio a canadense com ( o nome de uma cirurgia). No sei se vocs j assistiram Quase Deuses, um filme muito interessante, onde vocs tem ali uma pessoa que

no mdica contribuiu para fazer aquela cirurgia que aumentava o fluxo pulmonar, oxigenava e aquilo preparava a criana para a correo definitiva da patologia. Durante muito tempo aquela cirurgia era a nica que era realizada, no se fazia a correo total da tetralogia de Fallot. S se fazia o ( a mesma de cima) que dava uma sobrevida grande, mas terminava os pacientes mais adiante com 40 anos de idade a falecer. Depois foi que veio a cirurgia de correo total em que se coloca uma calha no tronco da pulmonar e reconstitui a pulmonar, coloca uma vlvula pulmonar prottica e fecha o septo e recupera toda a anatomia. Isso era problemtico porque no se entendia a fisiopatologia e no se fazia nada por esses pacientes e hoje no se morre mais por essas patologias, evolumos muito. Ento vejam como essa anatomia a gente pode aplicar esse entendimento, esses conhecimentos que daqui pra frente vocs vo comear a lidar com isso. Eu quero tambm aqui no ventrculo esquerdo lembrar um aspecto interessante. O Ventrculo Esquerdo (VE) tem uma via de entrada, que a vlvula mitral. Ela assim chamada porque lembra a mitra que o papa usa. Essa vlvula mitral ancorada atravs das cordas tendinosas nos msculos papilares. Os msculos papilares tem a finalidade de promover uma fixao para que esses folhetos da vlvula no sofram uma reverso durante a sstole para dentro do trio, ento ele d uma sustentao. Vejam que entre eles existe um espaamento para o sangue fluir normalmente entre os msculos papilares e o VE que uma via de sada que formada pelo septo interventricular, a face do VE do septo e folheto anterior da vlvula mitral. Vocs acham que isso que eu estou falando tem alguma importncia clnica, essa via de sada do VE? Existe alguma coisa que possa alterar essa via de sada? Vocs j ouviram falar em alguma patologia que altere essa via de sada? Pergunta: o que via de sada? Resposta: via de entrada o sangue que entra pelo anel mitral (vlvula mitral) e a via de sada a aorta. Alzira: como o prolapso de mitral? Resposta: esse folheto anterior da mitral, devido a uma degenerao mixomatosa, cresce muito. Imagine uma jangada com uma vela frouxa. No prolapso como voc vai ter um mega folheto, esse folheto fica grande, quando o ventrculo se contrai ele faz uma protuso pra dentro do AE. Prolapso isso protuso. Por que isso d dor no peito, falta de ar, sndrome do pnico e arritmia cardaca eu no sei. Pra mim prolapso no doena mais do que o normal e um pouco menos que doena, uma situao intermediria. No passe pra ningum a idia que prolapso doena. mais freqente em mulher. Se chegar no seu consultrio uma moa com a sndrome do pnico, corao palpitando, magra, longa, ela pode ter prolapso de vlvula mitral. So pessoas muito responsveis tambm, participativas, ansiosas, preocupada com tudo. E a pessoa vive muito bem. A gente achava que quem tinha prolapso e toda vez que fosse fazer qualquer tratamento, principalmente, dentrio era necessrio fazer a profilaxia da endocardite, mas as novas diretrizes brasileiras de endocardite esto dizendo que no preciso mais fazer. Ela no se comunica com a endocardite. A medicina muito dinmica, at 5 anos atrs quem tinha prolapso e ia fazer tratamento nos dentes tomava antibitico meia hora, uma hora antes, agora as diretrizes esto dizendo que no mais necessrio. Ento, eu tenho aqui uma patologia que a hipertrofia do septal assimtrica, que uma doena familiar, a miocardiopatia hipertrfica idioptica obstrutiva. Ela to saliente, to hipertrofiado que o VE fica com a cavidade pequena e essa via de sada entre o folheto anterior da mitral e o septo fica praticamente obstruda. Tem pessoas jovens que fazem

exerccio e que sofrem um desmaio. Porque quando eu fao exerccio eu libero mais adrenalina e ela aumenta a contratilidade e a contratilidade aumenta a dificuldade do sangue passar por aqui. Essas pessoas precisam fazer um eco, elas podem ter uma miocardiopatia hipertrfica, uma das possibilidades de pessoas jovens que perdem a conscincia, principalmente se for praticando esporte. Ela pode ter uma hipertrofia miocrdica assimtrica. Qual a diferena entre a simtrica e assimtrica do ponto de vista da patologia? Na assimtrica uma doena, s o septo fica hipertrofiado, ou a poro alta, ou a poro baixa ou a mdia ou todo o septo. Na simtrica todo o ventrculo fica hipertrofiado, mas a eu tenho uma hipertenso arterial sistmica, eu vou ter um miocrdio hipertrofiado, todo, simetricamente, ento secundrio a uma estenose da vlvula artica, secundrio a uma sobrecarga, a uma hipertenso arterial sistmica. Eu vou ter uma hipertrofia concntrica simtrica. Quando eu digo assimtrica eu estou me referindo a patologia do septo que uma miocardiopatia hipertrfica com obstruo da via de sada ou sem obstruo da via de sada. Ento vejam como essas informaes da anatomia so importantes pra gente entender e daqui pra frente desenvolver esse raciocnio. Se um indivduo tem uma sncope, se ele jovem, pode ser uma arritmia cardaca. Que outra patologia eu tenho no VE e VD que pode levar a uma arritmia e a uma sncope? o miocrdio no compactado, isso muito complicado, uma entidade nova. O HC de SP s tem 55 casos hoje de miocrdio no compactado. Essas trabculas quando o corao nasce ele empurra essa trabcula muscular. Ela muito rgida, com o desenvolvimento vai diminuindo e fica bem discreta. S que tem pessoas que essas trabculas ficam to exuberantes e fica uma malha dentro do miocrdio que o sangue circula por baixo disso, criando at cogulos nessa regio e levando a arritmias, s vezes fatais. Isso chamado de miocrdio no compactado e o indivduo desenvolve uma miocardiopatia e se isso for muito progressivo, muito galopante a soluo um transplante cardaco. Essa compactao que o miocrdio sofre ao nascer poucas pessoas ,por algum estmulo que a gente no sabe, deixam de compactar, deixam de diminuir de se organizar e fica aquela malha de msculo pectneos dentro do msculo atrapalhando e o sangue circulando isso a levando a um mecanismo tromboemblico. Miocrdio no compactado uma patologia complicada de alto risco. Ento sncope em gente moa a gente tem que pesquisar mixoma do trio esquerdo, dentro do trio esquerdo. No trio esquerdo, pode nascer um mixoma, uma bolinha. Essa bolinha fica basculando dentro do trio e s vezes entope a vlvula mitral. A no passa sangue para o ventrculo, no passa sangue pra cabea e a pessoa perde a conscincia. uma possibilidade: mixoma do trio esquerdo. Na pessoa que tem sincope, tem que fazer um ecocardiograma. o exame operador dependente. Tem que ser feito por uma pessoa preparada se no ele vai ser mal feito porque todo exame de ultrassom ele operador dependente. Tem que brigar pela qualidade do exame. Ele pode ser mal feito e no chegar naquela resoluo, naquele valor diagnstico que a gente est querendo. Ento vejam aqui a quantidade de informaes que temos no ponto de vista de anatomia. Aqui eu tenho outras patologias muito importantes aqui: suponhamos que o indivduo tenha uma dor no peito. Quando eu for auscultar, escuto um sopro mitral regurgitante. Ele no tinha esse sopro. A dor no peito passou, o sopro desapareceu. Talvez seja um nico caso, uma nica situao de desaparecimento de um sopro cardaco. Eu no conheo outra situao que o sopro cardaco aparea e desaparea. O que vocs poderiam pensar num sopro mitral quando numa crise de angina de isquemia miocrdica ele aparece de insuficincia mitral e quando desaparece a angina o sopro tambm

desaparece? Qual a possibilidade fisiopatolgica desse fenmeno? Resp. Pode ser um trombo? Professor Mas, um trombo... At que voc raciocinou! Muito bem! Voc colocou a cabea pra pensar. Mas, um trombo levaria ao sopro? O trombo ficaria ali dentro sem ele se fragmentar embora que o trombo pequenos vo pro crebro e os grandes vai pra mesentrica pra renal. Vai entupir tudo, vira um embolo. Seria? No. Esses msculos papilares tambm no so irrigados pelas artrias? E se eles sofrerem uma isquemia? O que que acontece? Ele no d a tenso necessria que a corda tendinosa precisa, ento ele vai permitir que o folheto fique frouxo. Se eu tiver uma angina com isquemia do msculo papilar, eu vou ter um msculo que no se contrai. Voc sabia que o msculo papilar antecede milsimos de segundos a contratilidade da parede do ventrculo esquerdo? Esse assincronismo importante. Porque se ele no tivesse esse assincronismo, quando o msculo papilar estivesse se contraindo, no teria sustentao da vlvula mitral, nos folhetos da vlvula. Ento eu vou ter uma contratura do msculo papilar um pouquinho antes da parede do ventrculo pra dar sustentao. Se essa isquemia envolve a artria do msculo papilar, o msculo isqumico no se contrai. Ele no se contraindo, a corda tendinosa fica frouxa, e o folheto fica solto. Ento vou ter um sopro desse folheto que est solto e o sangue consegue voltar pro trio esquerdo durante a sstole ventricular. Passou a isquemia, o sopro desaparece. E se o sopro no desaparecer, persistir? O que voc acha que seria? Infarto complicado com rotura do msculo papilar ou da corda tendinosa. Pode aparecer durante a instalao do infarto e no desapareceu mais, eu to diante do qu? De uma rotura do msculo papilar. O ecocardiografista quando faz o ECO vai mostrar e vai dizer que est havendo um FLAP, est vibrando na sstole e na distole. Est basculando. Est entrando e saindo. O folheto est solto.

Que complicao eu posso ter num infarto? Isso a seria insuficincia mitral aguda. Que outra complicao eu posso ter no infarto que leva ao sopro? A perfurao do septo intraventricular ou a isquemia do msculo papilar .
Quando o individuo tem um infarto, naquela rea necrosada se voc colocar o dedo, o dedo entra. Porque est mole, o msculo est miomalcea. Ento a gente tem que colocar o individuo em repouso de 5 a 10 dias pra que aquela rea infartada se cicatrize. Essa cicatrizao no mais um tecido contrtio, fibroso. Ento a rea infartada futuramente vai ser uma cicatriz. Vai ser uma zona nula eletricamente. Zona de necrose que foi substituda por fibrose. A fase aguda uma zona mole e aquilo no septo pode perfura e provocar uma CIV adquirida (comunicao interventricular) que seria muscular. O que eu quero dizer a vocs: que tanto a insuficincia mitral aguda do infarto como a perfurao do septo no infarto devido necrose septal, ambas as situaes so de alto risco e de alta gravidade. Os pacientes cursam com choque cardiognico. E choque cardiognico no infarto muito grave. Atualmente nosso obiturio aqui muito prximo a 100%. No mundo todo complicado, viu?! Existem trs etapas pra voc resolver:
1. Balo intra-artico. Essa a gente resolve em Macei. Coloca um balozinho dentro da

aorta, ele interage com o eletro e no pico do eletro ele insufla. Ento aquilo vai criar uma presso na raiz da aorta que vai aumentar a perfuso das coronrias, e isso vai melhorar o choque. Mas, voc pode passar 2, 3, 4,5 dias com isso que depois vai deteriorando se no puder ser resolvido.

2. Na segunda situao seria uma pequena bomba de circulao extra-corprea que daria

uma sustentao maior. Seria uma circulao extracorprea porttil. Isso d pra sustentar um ms enquanto se programa uma cirurgia pro paciente. Essa uma hemo bomba que tira sangue arterial e leva pro lado venoso, ajudando o corao a trabalhar. Paciente que for inopervel, s transplante, ele tem que ir para um corao artificial temporrio pra depois arranjar um doador pra ele.
3. Corao artificial temporrio. Isso ainda pouco no Brasil. Os lugares onde so feitos

no Albert Einstein em So Paulo onde tem pesquisas avanadssimas sobre isso pra levar o paciente, alm disso, nessa situao crtica. Isso caro e complicadssimo. Mas, no tem preo a vida.

Ento se eu tenho paciente que durante a angina eu tenho sopro e o sopro desaparece, meu raciocnio isquemia de msculo papilar. Se foi visto sopro e eu no sabia que este paciente no tinha sopro, comea piorar no ponto de vista hemodinmico, rotura do msculo papilar. Como a
anatomia tem que ser usada nessas interpretaes. O ventrculo esquerdo tem uma via de entrada pela vlvula tricspide e uma via de sada que melhor definida do que o ventrculo direito que esse infundbulo ventricular. Ento o ventrculo direito tem um infundbulo. Ele tem uma definio de via de sada melhor. Todas as vlvulas sigmideas (artica e pulmonar) so vlvulas tricspides. A vlvula mitral bicspide e a vlvula tricspide como o prprio nome ta dizendo tricspide. Ento quando comparamos a forma geomtrica do ventrculo esquerdo com a forma geomtrica do ventrculo direito ns verificamos que a diferena muito grande. O ventrculo direito tem a forma de cunha e o ventrculo esquerdo tem a forma cnica. Isso de acordo com a lei de Laplace esse regime est adaptado aos regimes de alta presso. Ento essa forma cnica importante para a manuteno das presses dentro das cavidades ventriculares. E a forma em cunha uma forma adaptada aos regimes de baixa presso. A circulao pulmonar, que a pequena circulao, ela um regime de baixa presso. O ventrculo direito est muito bem adaptado a esse regime de baixa presso. Quando esse individuo tem um infarto e no foi resolvido, no foi feito uma tromblise coronria ou no foi feito uma angioplastia de resgate para salvar aquela artria que estava obstruda por motivos tcnicos, ou seja, l o que for ento o individuo perde, a depender da rea infartada, essa forma cnica do ventrculo esquerdo. A falta dessa forma cnica leva a falta desse dbito cardaco e o paciente pode evoluir para insuficincia cardaca. Consequentemente aneurismas do ventrculo esquerdo podero acontecer. Quando isso acontece, o cirurgio por uma tcnica desenvolvida no Brasil pelo Dr. Adib Jatene, ento ele lana mo dessa tcnica para recompor. Essa cirurgia se chama: cirurgia de recomposio da forma geomtrica do ventrculo alguma coisa assim e consequentemente o individuo volta a ter uma boa funo ventricular. S vai depender muito da rea de necrose; se for extensa, essa cirurgia no recompensadora. O ex-governador da Bahia que foi senador da repblica, Antnio Carlos Magalhes, estava em Itaparica e infartou. De Itaparica pra Salvador um pulo. Mas, infelizmente, no conseguiram levar para salvador. Ele era um mdico, urologista. Quando ele chegou no outro dia, j estava tudo necrosado, nada poderia mais ser feito e ele ficou com uma insuficincia ventricular esquerda. Dr. Amidal operou esse cidado e ele foi o que foi. Todos vocs o conhecem, n? Enfesado, brabo. No mandava recado, resolvia tudo. Fez a cirurgia e viveu mais 30 anos. Cirurgia de alta resoluo que devolve a eficincia do corao.

Artrias coronrias. O corao manda sangue para todas as artrias, para todos os rgos e manda para ele tambm. Pro prprio msculo cardaco. E essas artrias coronrias so duas: artria coronria esquerda e artria coronria direita. Elas irrigam e caem em cima do msculo cardaco como se fosse uma coroa, da vem a palavra corona que coroa. Consequentemente ento ela tem a parte epicrdica que corre por cima do msculo e a parte intra-miocrdica que est dentro da massa muscular. uma situao diferente dos outros rgos, aqui 70% do fluxo diastlico e 30% sistlico. Isso diferente dos outros rgos. Algum sabe explicar o porqu? O seio de vasalva, o folheto coronariano da vlvula artica coronariano direito e esquerdo no obstrui a entrada de sangue. O problema no esse. A vlvula artica tem 3 folhetos: um coronariano direito, um coronariano esquerdo e o no-coronariano. Ento a vlvula, o folheto para dentro, em direo ao stio, ao seio de vasalva, mas ela no obstrui. A poro intramiocrdica na contratilidade esmagada pela prpria contrao, ento no tem durante a sstole a contrao circulao coronria. Fluxo s tem durante a distole que afrouxa relaxe e por onde o sangue circula. Ento 30% sistlico e 70% diastlico. diferente a circulao no msculo do corao. Outra pergunta: por que as artrias coronrias precocemente adoecem? O individuo tem ainda todas as artrias normais e quando faz o cateterismo est tudo entupido, ele tem angina. E ainda uma pessoa jovem. Por que isso? O fluxo coronariano no um fluxo linear, um fluxo tortuoso, turbulento. E essa turbulncia que leva ao choque das partculas principalmente de lipdios na parede da artria favorece essa precocidade da manifestao da doena. Mas, o individuo que tem uma doena vascular perifrica, teve AVC marcador de doena vascular. Provavelmente esse paciente vai desenvolver ou est desenvolvendo doena coronria. A doena aterosclertica no exclusiva de uma artria, universal. Quando o indivduo tem uma placa na cartida, isso marcador de doena da periferia, marcador de doena da coronria, marcador de AVC. Pois no? Algum perguntou algo Prof.: no vou poder responder por qu... Talvez pela proximidade da aorta. Ta bem? O que eu quero lhe dizer ningum me fez essa pergunta. Voc foi a primeira pessoa quem fez. Foi bem pensado. Vale a pena a gente pesquisar isso porque esse fluxo turbulento. Estamos usando hoje um exame muito interessante: ultrassom da cartida. Quando eu quero saber se o individuo est desenvolvendo uma doena aterosclertica, ele deve fazer profilaxia, eu o mando ele fazer um ultrassom com Doppler da cartida. Eu vou ver o espessamento da cartida. Se for maior do que 1mm, esse paciente um candidato muito srio em desenvolver uma doena aterosclertica. Tem que comear a fazer preveno. Se a protena C reativa dele estiver acima de dois, ele j est mostrando um processo inflamatrio. Se ele diabtico nem se fala. Se voc pegar 10 fatores de risco, mas ele no diabtico, os 10 equivalem ao diabetes. Vocs entendem o que fator de risco? uma situao em que responsvel 100% pelo surgimento de uma doena. Cigarro, vocs tem duvida que cncer de pulmo seja 6x mais freqente em quem o fuma? Ento mais de 100%. Tabagismo, obstruo de coronria, obstruo de cartida, obstruo perifrica, infarto do miocrdio. Voc sabem o nvel de evidencia disso? O mundo todo pensa assim, todo os ensaios clnicos mostraram que h uma relao causal direta do cigarro com doena vascular-pulmonar. A profilaxia hoje est muito bonita, muito interessante porque tem muitos recursos e muitos conhecimentos. Hoje pra aplicar em preveno. E j tem drogas que realmente j previnem como as estatinas, essas mais modernas tipo crestor e sivastatina. melhor dizer as duas pra

no dizer que estou ganhando dinheiro do laboratrio, no tenho nenhum conflito. Na verdade eu deveria ter dito rosuvastatina que o nome da droga. Elas regridem a placa. Assim, h 5 anos eu diria doena aterosclertica uma doena progressiva e irreversvel. E hoje eu digo que a doena no-progressiva e reversvel. Eu j mudei meus conceitos em 5 anos. Est mostrado pelo instituto meteor que ele regride a placa. Max pergunta algo Prof. Na verdade ela regride um pouco. Regride a placa. O individuo fica com a artria limpa. Ela diminui o volume e ela estabiliza a placa, evitando que a placa sofra alguma fratura, fissura, e aquele material pro-inflamatorio vai pro interior da artria e formar o trombo. Voc estabiliza a placa. diferente. J o inicio de uma nova era. Vejam bem: voc faz o cateterismo que uma estupidez. Exame invasivo. Depois mete um balo no endotlio da coronria. Fratura a placa porque voc agrediu o endotlio, deixou o endotlio nu. Depois voc bota uma bola, fragilizar a coronria. Isso horroso. Isso o que a gente tem no momento pra resolver um problema srio, se no o cara vai enfartar. Isso o ideal? No. Isso uma transio pra um futuro pouco traumtico, com drogas, e at pra prevenir, no deixar acontecer. Pra evitar a cirurgia. Qual minha conduta hoje? Paciente que tem leso de descendente anterior, eu prefiro que ele coloque uma ponte de mamria. Por qu? Porque a artria descendente anterior, que ramo da coronria esquerda, ele irriga os dois teros anteriores da parede do ventrculo esquerdo (VE), uma boa parte do septo interventricular, o tronco comum do feixe de His e a poro inicial dos ramos direito e esquerdo. J pensou se ela obstruir na origem, antes da primeira septal. Com essas artrias no se pode arriscar, elas so artrias nobres e como a ponte de Safena tende a obstruir, a ponte de mamria realmente a mais indicada. Em 1968 comeou a ser feita no Brasil a cirurgia de revascularizao miocrdica, eram feitas trs cirurgias- uma de mamria, a ponte de Safena, que foi inventada por um argentino. Ento se pegava o miocrdio que no podia mais ser revascularizado (as artrias eram todas doentes, essa revascularizao deve ser feita quando a leso segmentar e o leito distal no est atingido) e nele era coloca uma veia Safena para que ela fizesse a revascularizao e ficaram tambm as mamrias. Havia outra alternativa onde se pagava uma artria jorrando sangue e fazia a revascularizao, s que essa condio do sangue no miocrdio criava uma neovascularizao para o msculo cardaco e desse modo no se obtinha resultados satisfatrios e assim ela foi abandonada. Vinte anos depois, os pacientes com ponte de Safena comearam a retornar com as Safenas obstrudas, aqueles com ponte de mamria estavam bem e sem obstrues. Pois, a safena veia e ainda precisa ser arterializada, j a mamria artria que nasce da subclvia anastomose proximal ela no tem, s tem a distal, tem o mesmo fluxo da coronria. Como h duas artrias mamrias apenas uma retirada por que pode dar complicaes na nutrio do esterno e dos ossos da caixa torcica. Ento por eu ter uma artria coronria descente anterior doente, eu tenho que pensar no que eu vou fazer. Os trabalhos hoje mostram, comparando cirurgia de descente anterior

com ponte de Safena, que inicialmente no h diferena e que a longo prazo a mamria melhor. Se eu tenho um indivduo idoso, com 70 anos, eu no vou o deixar ele passar por um trauma cirrgico, aconselhvel que ela faa uma angioplastia com stent e os stents foram inventados como alternativa para pacientes que no podiam se submeter a determinados tratamentos e com

o tempo foi se adquirindo tanta confiana que passou a ser usado de uma maneira eletiva, como primeira escolha e a tendncia essa. O stent farmacolgico dura mais que o no farmacolgico e agora estamos esperando os stents que sero absorvidos. Por que depois que o stent abre a artria ele ir remodel-la e ficar sepultado em sua parede, ento se ele fosse reabsorvvel seria o ideal por que aps a remodelagem a artria no ficaria com a parede metalizada. A diferena entre stent farmacolgico e no farmacolgico que o primeiro tem uma substncia no proliferativa para impedir que haja cicatrizao excessiva no interior do vaso aps o procedimento. J foi usado como anti-proliferativo a rifampicina.
As pessoas que mais desenvolvem essa obstruo so mulheres, por suas artrias serem finas. A mulher tambm adoece bastante aps a menopausa. Se elas forem diabticas haver somatrio dos fatores de risco. O indivduo que operou deve ter o LDL colesterol inferior a 60mg/dl, pois ele tem a doena declarada ento a preveno secundria, pra valer. Vale lembrar que tambm deve ser acompanhada a parte no farmacolgica do paciente como peso, prtica de exerccios. Eu posso ter uma artria que alm da placa de ateroma pode ter um trombo, que marcar sua obstruo quase total. Nesses casos o uso de fibrinolticos mandatrio para que haja reperfuso dessa artria e a leso seja residual, ou seja, no evolua para necrose tecidual. Essa quebra do trombo com o uso desses frmacos a tromblise. Se eu estiver distante do centro de referncia de cateterismo at duas horas a tromblise no indicada. O paciente deve ser encaminhado ao centro onde ser feita a cinecoronariografia com a angioplastia de salvamento. Eu vou resgatar aquela artria que est entupindo que responsvel pelo infarto. Vou abrir a artria e vou colocar um stent por que isso mais eficiente. Alm do tempo, que decisivo na escolha do tratamento, deve ser feita uma avaliao da extenso da leso. Se a leso residual (leso persistente aps a fibrinlise, geralmente o ateroma) for pequena +/- 40 % e eu colocar o paciente em uma esteira o teste ergomtrico ser negativo, pois ele s acusa leses superiores a 70%. s vezes o paciente faz um teste ergomtrico e infarta, porque, apesar de pequena, a placa estava instvel, ele fumava, colesterol alto, ele hipertenso. Tudo isso so situaes pr-inflamatrias. A arteriosclerose uma doena inflamatria, que tratada com drogas cuja ao antiinflamatria como a estatina. Ento quando sai o trombo fica uma leso pequena e nos exames para avaliar perfuso vai dar que essa artria normal, s que, na verdade ela doente, s que no tem nvel para diminuir a perfuso. Ento a coronria esquerda, vocs esto vendo que uma leso de trombo ela tem em torno de 5 a 10 cm de extenso. Tem pacientes que tem trombos curtos e outros que os tem longos a leso de tronco terrvel por que pega a descente anterior e a circunflexa. E tem essa coronria direita, h trs tipos de padro de dominncia coronariana humana: dominncia direita, esquerda, (a terceira dominncia no d p/ ouvir bom ver nos cadernos). Padro de dominncia aquela artria, ela dominante quando ela irriga a maior parte do VE, quando ela fornece a artria descendente posterior- aqui vira a ponta do corao, quando ela fornece o ramo do n sinusal e quando ela ultrapassa o cruz cordis (cruzamento das quatro cavidades cardacas). Ento quem forneceu aquela artria dominante. 60% da populao tem dominncia direita, ou seja, a artria coronria direita (a coronria imensa e a

circunflexa curta) quem fornece a descente posterior, a artria do n sinusal e a artria que atravessa o cruz cordis. Em 30% da populao o padro de dominncia a artria circunflexa (a circunflexa grande, irriga tudo, e a coronria direito curta) e em 10% a circulao balanceada (os tamanhos se equilibram, o corao ricamente vascularizado). importante voc saber qual a dominncia porque se eu tenho um paciente que tem leso na direita mais ela no dominante eu olho de um jeito, mas se ela dominante eu j olho de outro jeito. Eu no posso relacionar dor no peito (parede anterior, ombro, epigstrio) que caracteriza o infarto com nenhum lado da leso, eu no posso dizer se direito ou esquerdo porque eu no sei qual a dominncia do individuo. Eu posso dizer PROVAVELMENTE uma dor de parede anterior de coronria direita, mas eu no tenho certeza. Ento essa relao entre a localizao da angina e a artria comprometida no verdadeira.

SEGUNDA AULA 30/10/09

Temos aqui um exame que est em desuso que o fonomecanocardiograma. Por que ele est em desuso? Porque surgiu o ecocardiograma com Doppler. Mas ele excelente para o treinamento de ausculta cardaca. O que que eu estou vendo aqui? A primeira bulha cardaca, a segunda bulha cardaca, os dois componentes da primeira bulha e os dois componentes da segunda bulha. Se tivesse aqui qualquer sopro a gente ouviria tambm o sopro. Ento esse exame um exame demora, complicado, numa sala silenciosa para poder detectar esses eventos cardacos. Ento para compreenso da ausculta cardaca tudo feito em cima do fonocardiograma. Ento ele muito simples. Aqui voc tem a distole, aqui voc tem a primeira bulha com os dois componentes, na verdade so quatro depois a gente fala sobre isso, aqui tem a sstole, tem a segunda bulha com os dois componentes, componente artico e componente pulmonar. O eletrocardiograma, uma curva de presso da aorta, uma curva de presso do ventrculo esquerdo. Veja que a presso sistlica da aorta a mesma presso sistlica do ventrculo esquerdo, aqui pode ver que a mesma curva. Ento a presso dentro da aorta a mesma dentro do ventrculo esquerdo. Se eu tiver uma presso na aorta maior que a presso do ventrculo esquerdo, eu to com obstculo na abertura da valva artica, eu tenho uma estenose da valva artica. Ento eu vou ter uma presso na aorta de 80mmHg e a presso do ventrculo esquerdo de 120mmHg. Essa diferena de presso se chama gradiente. Esse gradiente mede a gravidade da estenose. O gradiente transvalvar mede a gravidade da estenose. Como que esse gradiente era obtido antes do ecocardiograma? Na sala de cateterismo, o hemodinamisista colocava um cateter dentro do ventrculo, registrava essa presso do ventrculo esquerdo graficamente, depois ia puxando o cateter e a maquina continuava registrando no papel. Quando caa dentro da aorta, as presses tinham que superpor. Quando no havia superposio, ela era mais baixa, isso porque tinha um obstculo na via de sada do ventrculo esquerdo. Esse obstculo era exatamente o grau da estenose. Ento um gradiente acima de 50mmHg, esse gradiente considerado um gradiente cirrgico. Abaixo de 50mmHg, esse gradiente de tratamento clnico. Como ele obtido hoje? Pega o Doppler no invasivo coloca dentro do ventrculo e se mede esse gradiente. Ento praticamente esse estudo hemodinmico, esse cateterismo, foi sendo substitudo por esses exames no invasivos com muita competncia. Ento no precisa mais fazer cateterismo para diagnosticar. E outra desvantagem do cateterismo, pra encher esse ventrculo precisaria 40 ml de contraste. Uma bomba de infuso desse tamanho, com uma presso de 30 atm pra poder concentrar esse contraste dentro do ventrculo. E esse contraste nefrotxico, muitas vezes paciente sai o

cateterismo com uma leso renal. Ento s quando o paciente jovem que a gente faz o ventriculograma esquerdo. Aqui a via de sada do ventrculo esquerdo, aqui a via de entrada, valva mitral. Se eu tiver uma hipertrofia desse ventrculo, do septo, eu vou ter uma obstruo dessa via de sada. Ento esse movimento da valva mitral na hora que ela abre voc v que ela se aproxima muito do septo. Ento se eu tiver aqui com grau de obstruo, eu vou ter uma dificuldade de esvaziamento desse ventrculo, vou ter manifestaes de tontura, sncope, dor no peito. Qualquer individuo jovem que sofre uma sncope, tem que ser solicitado um ecocardiograma. Vamos comear o ciclo cardaco por esta fase. A valva artica est fechada, a valva mitral acabou de abrir e o sangue est passando do trio esquerdo pro ventrculo esquerdo. O trio esquerdo est cheio de sangue, o ventrculo esquerdo com o volume residual e valva mitral abre por diferena de presso. No existe movimento ativo da valva. Em toda valva o movimento de abertura e fechamento passivo. Por diferena de presso, a valva mitral abre e o sangue passa passivamente do trio esquerdo para o ventrculo esquerdo. Tudo que eu estou falando do lado esquerdo serve para o lado direito. Essa fase a fase de enchimento rpido ventricular. A parede do ventrculo subitamente distendida e essa distenso da parede ventricular provoca o surgimento de uma bulha, que no nem a primeira nem a segunda bulha. A primeira bulha o fechamento da valva mitral e tricspide e a segunda bulha o fechamento da valva artica e pulmonar. Essa bulha se deve a entrada de sangue na parede do ventrculo com essa distenso muscular. Ento essa terceira bulha que acontece na fase de enchimento rpido ventricular, que passiva, essa fase de enchimento rpido no comeo da distole chamada de fase protodiastlica, ento a terceira bulha protodiastlica. A fase de enchimento rpido ventricular depende dessa diferena de presso entre o trio esquerdo cheio de sangue e o ventrculo esquerdo sem sangue, s com o volume residual do final da sstole em que o sangue vai passivamente para o ventrculo. O enchimento do ventrculo no plenamente, ele enche e valva mitral vai no sentido desse enchimento rpido e vai voltando para posio de fechamento porque o sangue vai entrando e a valva vai flutuando e chega num ponto que quase vai fechar. Agora veja que o ventrculo esta menor, a valva est amplamente aberta. O trio esta maior, valva artica esta fechada e valva mitral acabou de abrir. a fase de enchimento rpido ventricular. Em seguida, como eu j havia falado, o sangue fez com que essa valva quase fechasse novamente. Em seguida vem a contrao atrial que abre essa valva novamente. a sstole atrial fazendo com que a valva se abra e ns vamos ter um reforo do enchimento ventricular. Essa contratilidade atrial no final da distole. Como ns poderamos chamar essa fase? Proto primeira, meso metade e tele final. Ento seria telediastolica. Mas, vocs no vo encontrar como telediastolica, e sim como pr-sistolica. O que est antes da sstole o final da distole. Esse enchimento chamado de ativo porque os trios se contraem ou enchimento prsistolico Que fenmeno a gente pode correlacionar da ausculta cardaca com essa fase do ciclo cardaco? A quarta bulha porque ela depende da contratilidade atrial. A terceira bulha protodiastolica e a quarta bulha pr-sistlica. A terceira bulha pode ser patolgica ou fisiolgica nas gestantes, nos jovens e nos atletas. Mas, a quarta bulha sempre traduz doena do corao e ela se deve a uma contratilidade poderosa do trio pra vencer um enchimento ventricular. Eu vou ter isso quando o ventrculo esta rgido ou por uma hipertrofia na hipertenso arterial sistmica, ou por uma doena coronariana que altera a distensibilidade do ventrculo. Ento toda vez que eu encontrar uma situao que o ventrculo tem dificuldade de distender e eu

vou precisar de mais fora atrial, uma contratilidade mais poderosa do trio, eu vou ter condies para gerar uma quarta bulha. Pergunta? Resposta- Esse o n da questo. Na estenose da valva mitral obrigatoriamente deveria surgir quarta bulha, s que ela no surge. Ento, algum pensou que a quarta bulha seria um rudo da parede ventricular. Hoje h uma dvida se essa quarta bulha devida a um movimento atrial ou ela seria tambm da parede ventricular, como a terceira, porque na estenose mitral em que o trio ta muito grande e a valva ta fechada voc no tem quarta bulha. Isso deixa uma interrogao do ponto de vista hemodinmico. Mas, ns preferimos dizer que a quarta bulha um fenmeno atrial mesmo no sabendo explicar a estenose da valva mitral. H tambm quem diga que ela uma atividade do ventrculo esquerdo, uma distenso da parede do ventrculo ou ainda essa desacelerao do sangue que bate na parede do ventrculo que na estenose mitral no tem. Como na estenose mitral o sangue no entra no ventrculo e a valva ta entupida, o trio esquerdo fica gigante com uma grande presso e a valva fechada. A valva mitral normal tem 4-5 cm de dimetro, na estenose ela passa a ter menos de 1 cm. uma valva bem fechada, portanto o ventrculo esquerdo um ventrculo hipoplsico, no tem sangue. Se no tem sangue, no tem acelerao, no tem distenso, no tem quarta bulha. Quando a gente fala em quarta e terceira bulha, automaticamente ns temos que falar em ritmo de galope. chamado de galope porque lembra o galope de um cavalo. Tem dois tipos de galope: o da terceira bulha que protodiastolico porque a terceira bulha protodiastolica e o galope da quarta bulha chamado de pr-sistolico. Se voc colocar quarta bulha, primeira e segunda ritmo em 3 tempos pela quarta bulha. Se for primeira, segunda e terceira ritmo em 3

Ento, quando esse rudo acelera e aparece esse ritmo de galope isso sinal auscultatrio seguro de insuficincia ventricular esquerda (Pergunta de prova).
tempos por terceira bulha. Esse paciente vai desenvolver edema agudo de pulmo, ele vai complicar, ele est tendo um galope, um sinal de disfuno do ventrculo esquerdo. fcil de ouvir, tem que treinar o ouvido. Quando aparece um ritmo que tem primeira bulha, segunda e terceira vocs vo ver no pronturio ritmo em trs tempos e entre parnteses B3 (terceira bulha) ou R3 (terceiro rudo) ou S3(Sound em ingls). O individuo pode ter terceira bulha sem ter galope, a menos grave, at porque a terceira bulha pode ser fisiolgica. Como que eu distingo uma terceira bulha patolgica da fisiolgica? No difcil, pois estamos diante de sndromes. A terceira bulha um componente da sndrome, se faltam os outros componentes ela fisiolgica. o individuo que jovem, esportista, que no tem sinais e sintomas de insuficincia cardaca, no tem sopro, sadio. Ento esse cara tem uma bulha fisiolgica. Agora a quarta bulha sempre patolgica. O que que vai acontecer quando esse ventrculo terminar de encher pela contratilidade atrial, movimento ativo, e esse ventrculo estiver cheio de sangue e comear a contratilidade ventricular? Algum responde que no vai ter galope e por isso a bulha vai ser fisiolgica.

Se voc pesquisar direitinho o cara vai dizer que quando sobe uma ladeira ta parando, cansando. Ele j tem sinais, ele pode ser um idoso. Idoso no faz esforo ai ele no sabe dizer se ta cansando ou no porque ele no faz esforo. Pergunta- Como a ausculta de uma terceira bulha fisiolgica? Resposta- primeiro o estetoscpio ideal o de campnula porque a terceira bulha um rudo de baixa freqncia. A membrana ou diafragma no exige muito detalhe s colocar no trax, mas a campnula tem uma borrachinha pra vedar bem e no deixar o rudo escapar. No pode apertar a campnula para ela no virar diafragma. A membrana aplicada a rudos de alta freqncia e a campnula aos de baixa freqncia. A campnula ideal para a gente ouvir terceira bulha, bem audvel na ponta do corao, uma bulha ventricular, mais freqente no ventrculo esquerdo, quando do ventrculo direito mais audvel prximo ao esterno, na parede anterior do ventrculo direto, na borda esternal 3, 4 e 5 espao intercostal, junto ao bordo esternal esquerdo. Ento essa a vantagem do estetoscpio que tem essa opo de campnula aberta ou membrana aberta, porque voc fica na mesma hora ali auscultando, virando e fazendo a ausculta de acordo com o foco o com o elemento que a gente quer ouvir. um rudo (terceira bulha) fcil de ouvir, s precisa de treino. A grande vantagem da ausculta cardaca que quando o ouvido falha a conduo ssea, mesmo perdendo a audio a gente tem a conduo ssea que ajuda o ouvir os sons. Ento aqui uma fazer do enchimento rpido ventricular. Ento o que que vai acontecer? Iniciou a contratilidade ventricular, a vlvula mitral fechou. E vlvula artica? Ainda no abriu. Ento como eu chamo essa fase? Contrao isovolumtrica, isomtrica do corao. um perodo muito curto isso, nossos ouvidos nem consegue captar. Eu tenho a vlvula mitral que acabou de fecha, e tenho a vlvula artica que ainda no abriu e um corao cheio de sangue. Que fenmenos aconteceram dentro do ventrculo? Eu tenho quando a vlvula fecha e comea a contrao eu tenho uma coluna de sangue que vai em direo a vlvula mitral, isso d uma vibrao. Se voc ver direitinho o primeiro rudo tem vrios componentes. Tem o componente mitral e tem o componente tricspide. A primeira bulha tem 4 componentes: o sangue que desacelera quando bate na vlvula fechada. Primeiro o sangue que bate na parede do ventrculo, Depois ele volta para a vlvula mitral, com a contrao bate na vlvula fechada e por ltimo a vlvula artica se abre e ele bate na parede da aorta. Isso tudo da componente no registro do fonocardiograma, mas isso no tem interesse de ausculta. O que interessa que a primeira bulha o fechamento da vlvula mitral e da vlvula tricspide. Ento quantos componentes tem, pra efeito didtico de ausculta da primeira bulha? Dois M1(mitral) e T1(tricspide). Quem se fecha primeiro? Qual a vlvula que se fecha primeiro? Mitral. Ento M1 antecede T1, apesar da despolarizao comear no lado direito, no N sinusal, mas ela termina no lado esquerdo. Ento primeiro fecha os componentes do lado esquerdo, depois o do lado direito. Ento eu tenho dois componentes da primeira bulha, o componente mitral e o componente tricspide. Agora comeou a fazer ejetiva propriamente dita, em que a vlvula artica se abre e o sangue ejetado dentro dos ventrculos. Essa a fase de ejeo. A abertura das vlvulas ela silenciosa, no existe nenhum rudo, normal, marcando a abertura das vlvulas. A ejeo do sangue dentro da aorta ela tambm silenciosa. O que que pode acontecer? Eu posso ter um corao acelerado, hipercintico, posso ter um individuo um pouco anemia, ento pode aparecer ai durante a sstole alguns sopros tolos, chamados inocentes, que no guarda relao com

organicidade (patologias). Ns podemos encontrar aqui soprinhos nessas vlvulas, sopros sistlicos, sopros ejetivos. Eu s tenho ejeo nas vlvulas artica e pulmonar. Ento toda vez que eu falar sopro sistlico ejetivo, ento eu estou falando da vlvula artica. No existe outra vlvula com sopro sistlico ejetivo. S existe ejeo na vlvula artica e pulmonar. Quando a vlvula est entupida mesmo ele no abre amplamente que o sangue deixa de passar linearmente, silenciosamente e passa turbulento, ai eu vou ter um sopros sistlico ejetivo artico.

Ai vocs perguntam como que eu sei se esse sopro orgnico ou inocente? Sobre isso nos vamos fala com mais detalhe, eu s estou aproveitando esse
momento hemodinmico pra vocs depois entenderem melhor esses sopros. muito fcil se eu tenho uma vlvula organicamente estenosada a fora ventricular para vencer esse obstculo ela tardia, ento o sopro no no comeo da sstole, no proto, o sopro mesosistolico. Porque se a vlvula est fechada rgida no abre amplamente, ento esse ventrculo vai trabalhar muito para vencer essa resistncia, ento esse sopro vai fugindo do comeo da sstole vai ficando. Ento como que eu sincronizo sstole e distole? Pelas bulhas cardaca. A primeira bulha ela sistlica e a segunda bulha diastlica. Como que eu sei do ponto de vista de ausculta que essas bulhas sstole quando eu boto o estetoscpio? Quem no est treinado coloca o dedo na cartida. O que coincidir com o pulso carotdeo sistlico, primeira bulha, o que no coincidir com o pulso carotdeo diastlico segunda bulha. Porque eu digo isso vocs vo auscultar um paciente, ai vocs dizem paciente tem um sopro. Vocs no esto me dizendo nada. Tem um sopro sistlico, ai j melhorou. Claro o sopro ele sistlico ou diastlico, ou em maquinaria sist-diastlico na persistncia do canal arterial. Ento voc me falar que tem um sopro, j tem que me dizer que esse paciente tem um sopro sistlico ou tem um sopro diastlico, bota o dedo na cartida e ausculta, faz uma ausculta combinada com a palpao da cartida. No o pulso radial, porque no coincide, h uma distancia, no sincrnico, o sincronismo com a cartida que est perto do corao. Se o sopro est afastado da primeira bulha, ento no proto, meso. O sopro orgnico um sopro que se afasta da primeira bulha, um sopro que est la pra metade da sstole e o sopro inocente como um sopro que no tem nenhuma resistncia, porque a criancinha diabtica, o sangue no muito viscoso passa com rapidez ou porque tem alguma coisa que a gente no sabe explicar, conseqentemente esse sopro logo no comeo a primeira bulha e o sopro colado e ele curtinho, pequeno, a criana no tem sintoma nenhum, esse sopro um sopro inocente, todos eles so sistlicos, no existes sopro inocente diastlico. Ento eu tenho a abertura da vlvula artica, amplamente, to ampla que a presso do ventrculo esquerdo, sistlica, igual a presso da aorta. Quando eu meo a presso arterial, eu estou medindo a presso intraventricular. Ento, medida de presso arterial uma medida de funo ventricular. Essa presso que a gente mede no brao a presso ventricular, a maior. O que vai acontecer quando esse ventrculo se esvazia todo dentro da aorta? Ento nos vamos ter um momento em que a presso da raiz da aorta vai ser maior que a presso intraventricular, nesse momento a vlvula aorta que estava aberta ela se fecha. Ento, todo movimento valvar um movimento passivo pela diferena de presso. No inicio da sstole a presso intraventricular era maior que a presso intra-aortica, com a contratilidade forou a abertura. Agora est a aorta com muita presso e o ventrculo terminou a contrao, consequentemente, ento, eu tenho uma presso na raiz da aorta maior que a presso dentro do ventrculo, ento a vlvula artica se fecha ai que acontece o segundo rudo cardaco, fechamento da vlvula artica e pulmonar. O componente artico do segundo rudo

se fecha primeiro que o componente pulmonar. A2 se fecha primeiro que P2. A gente no percebe nosso ouvido no percebe essa diferena, no percebem em determinadas condies fisiolgicas. Que condies so essas? Condies expiratrias. Quando eu expiro voc no escuta nada. O que acontece quando eu inspiro? Algum tem noo? Quando eu inspiro o que acontece com o lado direito do corao? Eu aumento o retorno venoso para as cmaras direitas. Se eu aumento o retorno venoso para as cmeras direitas o que vai acontecer o fechamento da vlvula artica? Eu vou adiantar ou atrasar? Vou atrasar. Ento quando eu inspiro vou ter um desdobramento fisiolgico da segunda bulha cardaca. Ento quando eu expiro praticamente o componente artico igual ao componente pulmonar, igual para os nossos ouvidos, mas tem diferena para o fonocardiograma, o componente artico sempre vem antes do componente pulmonar. Quando eu inspiro, eu aumento o componente venoso para o lado direito, antecipo o fechamento da vlvula artica e retardo o fechamento da pulmonar. Esse componente artico e pulmonar eles se separam e os ouvidos da gente comeam a ouvir na inspirao em algumas pessoas, no so em todas, um desdobramento da segunda bulha cardaca. Eu j falei que a 1, 2 e 3 so separadas, mas quando desdobramento uma bulha por cima da outra. Pergunta: h um atraso ou antecipao da vlvula aorta Prof.: No, quando eu tenho a inspirao eu antecipo o fechamento da vlvula artica e atraso o fechamento da vlvula pulmonar, ai eu afasto as bulhas. Bem essa fase que vocs esto vendo ai em que a vlvula artica acabou de fechar e a mitral continua fechada chamada de fase de relaxamento isovolumtrico. Eu tinha a fase de contrao agora eu tenho a fase de relaxamente, est comeando a distole ventricular, esse momento em que a vlvula artica acabou de fechar e a mitral ainda est fechada e eu tenho um trio esquerdo cheio de sangue porque h um assincronia, um dissincronismo entre o trio e o ventrculo, enquanto o ventrculo est se contraindo o trio est se enchendo de sangue, isso importante, porque vocs tem idia de quantos por cento o trio contribui para o debito cardaco? 25 a 30 %. Eu posso viver sem funo atrial? Posso. Exemplo fibrilao atrial, em que o trio deixa de se contrair e fica fibrilando. Ele no se contrai, mas ele vira o que? Ele vira um reservatrio de sangue, no tem mais contratilidade.

Uma pergunta interessante de prova: um paciente com quarta bulha pode ter fibrilao atrial? No. Ento vamos supor que pela ausculta o cara tenha muita exta-sstole supraventricular, ento se confunde com fibrilaao, mas ele tem quarta bulha. Ento pela ausculta eu sei se ele tem quarta bulha, ele tem contratilidade atrial, um individuo com fibrilao atrial ele perde a contratilidade ento no tem mais quarta bulha. Ento um individuo com fibrilao atrial no tem 4 bulha porque o trio no se contrai mais. Qual o grande risco da fibrilao atrial? Quando
o trio vira um reservatrio, um depsito de sangue? A formao de trombos, esse o grande problema. Ento existe hoje um critrio universal para anticoagular os pacientes com fibrilao atrial, anticoagular usar o ESPUMARINE, no o AAS. O AAS um anti-agregante plaquetrio. Todo mundo que fibrila precisa tomar anti-agregante? No existe um score chamado CHADS2

(C- icc, H-hipertenso, A- idade >75; D diabetes; S- AVC, no score o AVC vale 2 pontos, o restante vale 1). Ento eu tenho a fase de relaxamento isovolumtrico, e eu tenho aqui o segundo rudo cardaco. O que que vai acontecer? A vlvula mitral vai abrir e vai comear o ciclo novamente. Todo ciclo vai recomear. Vamos agora falar um pouquinho a respeito dessa vlvula mitral, nos falamos que o fechamento da vlvula mitral a primeira bulha, que ela tem quatro componentes, mas que pra efeito didtico s consideramos dois que o componente mitral e o componente tricspide, falamos tambm que na primeira bulha o componente mitral antecede o tricspide, como o componente artico antecede o componente pulmonar. Se essas vlvulas estiverem entupidas, estiverem estreitas que tipo de sopro eu vou encontrar? Vamos supor que ela esteja estreita. O sangue passa com dificuldade. (O MP4 DESCARREGOU, ENTO FICOU UMA PARTE SEM SER DIGITADA) ... Ento o PR curto vai encurtar... ele to curto que contado no QRS, ta vendo? O que isso? uma pr-excitaao. O estimulo chega antes do tempo. O que faz esse PR ficar longo? o retardo que o estimulo tem no n AV. ento o ventrculo se contrai antes do tempo, significa que ele no se encheu. Na taquicardia o ventrculo bate to rpido que ele no tem tempo pra se encher. E a estenose da vlvula mitral tambm, a vlvula ta to entupida que o sangue no consegue passar totalmente pro ventrculo, no final da distole, essas vlvulas esto amplamente abertas. Por qu? Porque num corao normal no final da distole o sangue que vem enchendo o ventrculo deixa a vlvula quase fechada como vocs viram ali no ciclo cardaco, mas aqui no, elas esto amplamente abertas, consequentemente quando vem a contrao o movimento de fechamento mais longo, ela se fecha com mais fora e vem a hiperfonese. Esse o motivo porque as bulhas so hiperfonticas. A hipofonese da primeira bulha acontece em situaes em que o corao dos indivduos com cardiopatia dilatada no tem fora, a bulha apagada. Vamos supor que o individuo tenha um hipertireoidismo, o que que ele provoca? Taquicardia. Alem disso faz com que o corao se contraia com muita fora, corao hipercintico, hiperdinmico. Muitas vezes o cardiologista quem indica o hipertireoidismo pelas manifestaes cardacas. Ento nos vamos encontrar tambm no hipertireoidismo uma bulha hiperfontica, por 2 motivos: pelo prprio hormnio tireoidiano em excesso e pela taquicardia. J no paciente que tem a bulha hipofonetica, porque ou o PR muito longo (bloqueio AV do 1 grau) ou o individuo tem uma miocardiopatia dilatada (que o corao no tem fora) ou o individuo tem enfisema pulmonar. Porque o enfisema pulmonar diminui os rudos cardacos, tanto a 1 bulha como a 2 bulha? a mesma coisa do individuo gordo, porque as bulhas estaro hipofonticas? Porque ele tem muito panculo adiposo no trax, o som no chega com uma intensidade satisfatria no estetoscpio. No individuo com enfisema pulmonar; o que o enfisema? O pulmo perde a elasticidade, ento ele se enche de ar e fica como se fosse uma bolha (conseqncia do tabagismo). Ento fica aquele colcho de ar e o corao fica no meio, na ausculta, quase no h os rudos cardacos, voc vai escutar o murmrio vesicular tambm no escuta, foi substitudo por outro rudo, brnquico, seja la o que for. Ento o enfisema pulmonar d uma hipofonese das bulhas, tanto da 1 como da 2. Aqui eu to falando dessa situao, do PR curto s da 1.

VAMOS PASSAR AGORA PARA A 2 BULHA: A 2 bulha pode ser tambm normofontica, hiperfontica ou hipofontica. Ela hiperfonetica: Na hipertenso arterial sistmica (HAS), Na esclerose valvar artica (endurecimento da vlvula artica). Na hipertenso arterial sistmica uma bulha hiperfonetica com uma caracterstica toda especial; essa bulha tem um timbre que lembra muito a pancada rija de um tambor, um bombo. A membrana do bombo bem rijo, bem esticado. Esse tipo de pancada chamado de clangor. A bulha tipo clangor suis generis escutar uma vez, sabe. Escutar um paciente com clangor, esse paciente tem HAS. Bulha clangorosa, um rudo muito caracterstico. Nos indivduos com hiperfonese da vlvula pulmonar devido a hipertenso arterial pulmonar. Ela fica uma bulha muito forte. A ausculta dos fenmenos do lado direito do corao tem um aspecto auscultatrio muito interessante, como eu falei pra vocs, que todos os eventos do lado direito se modificam com a inspirao. Por que na inspirao h aumento do retorno venoso. Que vai acontecer? Se eu tenho uma segunda bulha, na hora que inspira, a 2 bulha aumenta. Suponhamos que eu tenha um sopro da vlvula pulmonar, quando o individuo inspira o sopro aumenta. Isso um dado que ajuda na confirmao diagnostica que aquele fenmeno do lado direito do corao. Todos os fenmenos aumentam com a inspirao. Essa manobra de mandar o paciente inspirar pra ver o aumento, chamada de MANOBRA DE RIVERO-CARVALLO ( assim que tem no livro, mas ele fala Rivera-Carvallo). uma manobra que manda o paciente inspirar pra aumentar os fenmenos do lado direito do corao, o sinal manobra de Rivero-Carvallo. Ns temos tambm a hipofonese da 2 bulha. A 2 bulha se torna hipofontica naquelas condies que eu j falei miocardiopatia, enfisema pulmonar... Ento as bulhas so normofonticas, hiper ou hipofonticas. Quando vocs pegarem uma papeleta, vo ler o que o mdico escreve? o Ritmo cardaco regular, o que quer dizer? No tem arritmia cardaca. o 2 tempos = 1 e 2 bulha o Bulhas normofonticas = som da bulha normal. Ou bulha hiperfonetica ou hipofontica. Ou ainda segunda bulha hiper/hipofontica no foco artico. Ou 2 bulha hipofontica no foco pulmonar. o Ausncia de sopro O que que eu peo a vocs: no abreviem nada! Coloquem por extenso. Agora vamos ver um detalhe: DESDOBRAMENTO FISIOLGICO DO SEGUNDO RUDO: Eu falei que o lado direito do corao quando a gente inspira aumenta o retorno venoso pra esse lado. Consequentemente ns vamos atrasar todos os eventos hemodinmicos do lado direito em relao com o esquerdo, a vlvula tricspide vai fechar muito mais depois que a mitral, e a vlvula pulmonar se fecha muito mais depois que a artica. Ento eu tenho uma situao auscultatria que favorece o desdobramento da 1 e 2 bulha, principalmente da 2 bulha. Na imagem a gente v que eu tenho a inspirao, o paciente ta em expirao, a 2 bulha tem 2 componentes: artico e pulmonar esto quase que superpostos, o nosso ouvido no consegue ouvir esse desdobramento pequeno aqui , nem esse; mas na hora que o paciente inspira, olhe la o componente pulmonar o P2, se desdobra, se afasta do componente artico. Inspirou, desdobrou. Expirou, normalizou.

Como que eu escuto isso? Aqui eu tenho uma bulha e aqui outra; aqui eu tenho TUM TAC; aqui eu no tenho isso, eu tenho TRUM uma bulha por dentro da outra, TUM TRUM, TUM TRUM... desdobra um TRUM, ta bem? Ento isso o fisiolgico, eu escuto em todo mundo? No, 45 a 50% das pessoas na posio sentada, ambiente calmo. Porque eu tenho que escutar no foco pulmonar? (o foco pulmonar 2 espao intercostal esquerdo junto da borda esternal esquerda; foco artico: 2 especo intercostal direito junto do bordo esternal direito). Quando eu quero avaliar a 2 bulha os dois componentes, eu vou para o foco pulmonar porque eu no vou pra o artico? O componente pulmonar no se irradia para o artico. O componente artico se irradia para o pulmonar. Ento pra eu avaliar globalmente os dois componentes, eu tenho que estar no foco pulmonar porque eu sei que l ta o componente artico. No vou escutar desdobramento no foco artico, porque eu no vou ter irradiao. No foco pulmonar o rudo dele localizado, isso que faz a gente selecionar que desdobramento fisiolgico do segundo rudo (devido ao aumento do retorno venoso) vocs esto vendo ai. Observa a imagem, e v a vlvula pulmonar quando eu inspiro alarga o ventrculo direito,aumenta o retorno venoso, aumenta o volume de sangue e atrasa o componente pulmonar do 2 rudo. Vamos mais alem: vocs sabem da fisiologia cardaca que o estimulo nasce do n sinusal, percorre o trio direito, esquerdo, despolariza os trios, entra no ventrculo pelo n AV, o estimulo sofre um retardo fisiolgico necessrio pra que no haja a pr-excitaao dos ventrculos. Por que se o trio e o ventrculo se contrassem ao mesmo tempo, no teria eficincia. preciso essa falta de sincronia pra o trio encher o ventrculo. Do n AV, o estimulo vai pro feixe de His, depois vai pro lado direito e esquerdo. Vai simultaneamente. Suponhamos que esse sistema de conduo intraventricular no lado direito tem um bloqueio, doena de chagas, o estimulo no passa bloqueio completo do ramo direito, como que esse ventrculo direito vai se despolarizar? Ele despolariza o ventrculo normalmente (?) e atravs do septo interventricular que no tecido de conduo (com retardo), esse estimulo vai passar pra direita e vai despolarizar o lado direito; como que eu chamo em eletrocardiografia essa passagem do septo do lado esquerdo pra o direito? Eu chamo de salto de onda. Ento o que que vai acontecer agora com esse estimulo que vai retardar? Vai retardar mais ainda ou menos? Atrasa mais ainda. Vamos ver a imagem do desdobramento: agora ns estamos diante de um bloqueio de ramo direito. O que esta acontecendo com o segundo rudo? O que aconteceu com o componente pulmonar? Ele agora esta desdobrado tanto na inspirao quanto na expirao. No est mais aproximando quanto antes. Agora eu tenho um desdobramento patolgico do segundo rudo, vou chamar de persistente ou patolgico. Na expirao ele desdobra menos, na inspirao desdobra mais. Ento eu posso dar o diagnostico de bloqueio de ramo direito pela ausculta? Posso tentar... Tem uma situao toda especial na ausculta cardaca que a ausncia dela indica que a patologia no est presente, no individuo com comunicao inter atrial (CIA) ele vai ter um desdobramento do 2 rudo audvel no foco pulmonar. Mas esse desdobramento no persistente... ele fixo (desdobrado) tanto na inspirao quanto na expirao. Ele no alarga mais como esse daqui. No diagnostico auscultatrio da CIA um dos componentes a presena do desdobramento persistente e fixo. Como se explica isso na CIA, no se te explicao. Mas um tcnico apareceu (aquele do filme quase deuses) e disse que devido a passagem de sangue do trio esquerdo para o trio direito , todo j esta todo distendido o que podia est, quando vem a expirao ele no consegue distender mais . Ento quando o individuo expira no existe mais distenso por que j estava no mximo. Pergunta?. Por que quando inspira aumenta a caixa torcica e a presso expande e assim aumentando o volume sanguneo do retorno.

Vamos voltar imagem do desdobramento. Bom, suponhamos agora que o estimulo esteja comeando l no trio direito no n AV. e agora no lado esquerdo ele esta bloqueado, ento o que acontece no bloqueio completo de ramo esquerdo. O estimulo vai despolarizar o lado direito pelo salto de onda septal que vai invadir o ventrculo esquerdo, assim despolarizando-o tardiamente. O que vai acontecer agora com o fechamento da vlvula Artica e pulmonar? Quem vai fechar primeiro? A pulmonar ser primeira e a Artica vem depois. E o desdobramento agora? Ele mudou, como chama invertido tambm pode ser mas mais chamado de paradoxal. Como que fica na inspirao? Vai afastar ou aproximar? Vai aproximar. Vamos para a imagem paradoxal, Inspirou aproximou e expirou afastou. Vejam l inverteu. Sempre ser audvel no foco pulmonar que ser podo de escolha para auscultar a segunda Bulha. O componente artico se irradia pra o pulmonar, mas o inverso no ocorre. Veja que imagem maravilhosa, isso um mixoma do trio esquerdo. Eu falei para vocs que uma pessoa jovem que teve uma sincope importante pensar tambm no mixoma do trio esquerdo, tem momentos que ele tapa o anel mitral, Por isso o ventrculo no vai se encher. Mostra a imagem do mixoma no eco cardiograma. E ele depois de retirado depois da cirurgia. Mostra a 1, 2 e 3 bulhas disse caso, s lembrando que a terceira bulha vai aparecer depois da 2 bulha ento a terceira uma bulha na fase de enchimento rpido ventricular.a 4 bulha vem junto da primeira. Micadiopatia miotrfica o septo interventricular hipertrofiado, a essa musculatura causar sincope em jovem. Ela obstrua a passagem de sangue do ventrculo esquerdo para a Aorta. Uma forma de tratar essa miocardiopatia localizar a artria que irriga essa regio e enfartar essa regio para atrofiar essa regio. uma soluo difcil, o paciente sente muita dor, devido uma angina pelo aumento de consumo (devido a hipertrofia do septo) mas no uma angina por falta que normalmente ocorre por entupimento da artria. Pergunta? No, no fica muito msculo que cresceu aqui. Isso tudo msculo, ele tem sstole, mas no tem distole. Mostra o eco cardiograma. Mostra a musculatura do ventrculo. E a anatomia do corao. Vejam que o paciente tem 4 bulhas, tem ritmo em 4 tempos. Tem sopro sistlico, um sopro holosistlico devido a incompetncia da vlvula mitral.

TERCEIRA AULA 06/11/09 Ento o desdobramento patolgico, ele tem uma causa eltrica, o que ns falamos foi o bloqueio completo do ramo direito. Os bloqueios incompletos no do desdobramentos, os de primeiro e segundo grau so incompletos, portanto no do desdobramentos. Obs.: bloqueio completo aquele que no eletrocardiograma impede a 0,12 segundos (foi o que entendi), tem o QRS largo.

Ento o desdobramento patolgico da segunda bulha tem uma causa eltrica, que o bloqueio de ramo; tem uma causa mecnica que o atraso do fechamento da vlvula pulmonar que pode ser causado pela estenose da vlvula pulmonar; e como causa dinmica temos a CIA, que da um desdobramento fixo e constante do segundo rudo, eu acho que a nica situao
que h um desdobramento constante e fixo, porque nas outras situaes ele constante e varivel, constante porque desdobra durante a inspirao e expirao, e varivel porque

desdobra de maneira diferente, mais na inspirao e menos na expirao. Essas trs condies patolgicas provocam um atraso no fechamento da vlvula pulmonar, o que leva o desdobramento da segunda bulha. fcil ouvir o desdobramento de segunda bulha, alis, uma boa maneira de treinar o ouvido, desdobra quando inspira e volta ao normal (desaparece) quando expira, mas no so todas as pessoas que apresentam o desdobramento. E qual a importncia de ouvir o desdobramento de segunda bulha numa ausculta cardaca? Devemos cit-lo, desdobramento fisiolgico do segundo rudo, audvel no foco pulmonar, porque isso significa normalidade. Se o individuo no tiver sopro, no tem quarta bulha, mais uma informao que temos de normalidade cardiovascular. Temos tambm o desdobramento paradoxal (invertido), que ocorre devido ao bloqueio completo do ramo esquerdo e ento o componente pulmonar fecha antes do artico (causa eltrica). Agora durante a inspirao o som se aproxima e quando expira o som afasta. No s o bloqueio completo do ramo esquerdo que provoca o desdobramento paradoxal do segundo rudo, a estenose da vlvula artica tambm provoca (causa mecnica). Ento individuo hipertenso grave, com rigidez ventricular esquerda onde a hipertenso se comporta como uma resistncia aumentada do ventrculo esquerdo vai provocar esse desdobramento. Tambm temos a persistncia do canal arterial (PCA) ou Comunicao interatrial(CIA)?que se eu no me engano, vai provocar esse desdobramento (causa dinmica). Ento todos os desdobramentos possuem causa eltrica, mecnica e hemodinmica (dinmica). Hoje ns vamos falar sobre o sopro cardaco, tambm dos cliques e estalidos. Todos os fenmenos auscultatrios possveis so:
Bulhas normais (primeira e segunda)

Bulhas patolgicas (terceira e quarta lembrar que a terceira pode ser fisiolgica), Estalidos Atritos Sopros.

Cliques

A histria da ausculta cardaca antiga, ela comea pouco depois do descobrimento do Brasil com William Harvey que falava da importncia do movimento do corao para circulao e nessa poca a ausculta era feita de forma direta com o ouvido direto no trax, mas existia o problema de higiene e com a ausculta em mulheres. Ai Lannec em 1816 usou um tubo de madeira com 33 cm (tamanho considerado ate hoje com ideal para se ter uma boa ausculta), que pra surpresa dele fez com que se escutasse melhor e depois veio o estetoscpio biauricular (que mais recente). Como o estetoscpio moderno, ele tem as olivas, os tubos e a cabea que tem o diafragma (fonoendoscopio) e a campnula (estetoscpio rudos de baixa freqncia) mas chamamos tudo de estetoscpio. Os focos clssicos de ausculta so:

O foco artico (2 espao intercostal, linha paraesternal direita) Foco pulmonar (2 espao intercostal, linha paraesternal esquerda) Foco tricspide (5 espao intercostal, linha paraesternal esquerda) Foco mitral (5 espao intercostal esquerdo, linha hemiclavicular).

Numa ausculta cardaca no devemos auscultar somente esses focos temos a ausculta da regio axilar, da base pescoo, regio dorsal uma boa ausculta voc tem que abranger todo precrdio. Uma boa referencia para achar o 2 espao intercostal esquerdo achar o ngulo de

Louis no esterno, abaixo dele encontramos o 2 espao intercostal. Tambm temos o ponto de ERB que chamado de foco artico acessrio (auxilia para os eventos da vlvula artica). O primeiro som cardaco um rudo de alta freqncia, coincide com a ocluso das vlvulas atrioventriculares (mitral e tricspide), inicia na fase de contrao isovolumtrica, audvel em todos os focos auscultatrios, mas o foco de eleio o mitral e o tricspide, mas ele vai ser irradiado, quem irradia o componente mitral o tricspide extremamente localizado, como tambm ocorre no componente artico que gera a segunda bulha com o componente pulmonar e ele que irradia para o pulmonar. A primeira bulha tambm se desdobra, mas no h interesse nesse fenmeno. O segundo som cardaco um som de alta freqncia, devido ao fechamento do componente artico e pulmonar, o componente artico precede o componente pulmonar fisiologicamente porque o tempo de ejeo ventricular direito mais prolongado que o tempo de ejeo ventricular esquerdo e atrasa mais ainda com a inspirao, na expirao ocorre tambm um desdobramento, mas imperceptvel aos nossos ouvidos. No desdobramento ao invs de escutarmos tum-tum, vamos escutar tum-trum. O terceiro som cardaco acontece na fase de enchimento rpido ventricular, por isso que ele chamado de protodiastlico, o galope provocado pelo componente da terceira bulha chamado de galope protodiastlico. Pode ser do ventrculo direito (intensidade mxima no foco tricspide e acentua-se com a inspirao) e do ventrculo esquerdo (intensidade mxima no foco pulmonar e acentua-se com decbito lateral esquerdo), todo galope patolgico. O terceiro som cardaco pode ser fisiolgico em crianas e jovens, e pode-se apresentar como patologia, sobretudo quando houver galope. Todo galope patolgico, podendo traduzir descompensao cardaca ou insuficincia das vlvulas. O quarto som cardaco um som de baixa freqncia, telediastlico (portanto, prsistlico), com origem em uma potente contratilidade atrial. Tal som , sempre, patolgico e, quando apresenta galope, traduz falncia ventricular. Estalidos de abertura So sons patolgicos, Exclusivos de valva mitral (ou de valva tricspide) estenosada. Ocorrem no momento em que h movimento de protruso da valva (que no abre com facilidade) em direo ao ventrculo, antes de sua abertura com rudo (estalido), e precedem o sopro de estenose mitral (ou sopro diastlico de enchimento). O estalido somente ocorrer se houver flexibilidade da vlvula, e essa flexibilidade somente estar presente caso a vlvula no esteja calcificada (portanto, caso se realize ausculta e se detecte estalido, no h necessidade, para o cirurgio cardaco, de substituio da vlvula; ser realizada, apenas, plastia da mesma). Caso o estalido se mostre hiperfontico, haver, necessariamente, hiperfonese da 1 bulha cardaca devido a trs fatores: A taquicardia, O intervalo PR curto A estenose mitral;

Tais situaes apresentam em comum um enchimento ventricular diminudo, que leva as vlvulas a se manterem amplamente abertas ao final da distole, com conseqente aumento do som, ou hiperfonese.

Portanto, caso se ausculte uma vlvula estenosada, com sopro de enchimento ventricular, um sopro mesodiastlico com reforo pr-sistlico, com estalido de abertura e hiperfonese da vlvula, sabe-se que esta se apresenta flexvel, ou no-calcificada. A importncia do estalido, portanto, devida a: traduo de flexibilidade mitral; e relao com o segundo rudo cardaco (a abertura da valva mitral ocorre em seguida ao fechamento da vlvula artica e, em condies normais, silenciosa, mas, se apresenta estalido, pode-se inferir que, quanto menor o intervalo entre o estalido e a 2 bulha, mais severa a estenose mitral, ao passo que, quanto mais longo esse intervalo, menos severa a estenose; assim, se o estalido tardio, significa que, aps o fechamento da vlvula artica, a presso atrial no excessivamente alta e h abertura lenta da valva mitral, ao passo que um estalido precoce aponta para presso atrial bastante elevada e severa estenose mitral).

Em suma: o estalido protodiastlico, ocorre em seguida 2 bulha e devido abertura da valva mitral. Indica que a valva mitral flexvel e, conforme sua distncia em relao 2 bulha sugere a gravidade da estenose mitral.
Clique de ejeo Ocorre em nvel da vlvula artica. Ocorre em seguida 2 bulha Constitui rudo protosistlico de ejeo. Indica dilatao da raiz artica, que ocorre no incio da sstole, quando da vazo de sangue em direo aorta, que se distende.

Em casos de estenose da vlvula artica, a presena de clique indica estenose de grau leve, isto , a estenose no grave a ponto de obstruir a passagem de sangue em direo raiz artica, que se distende. O fenmeno vascular de dilatao ps-estentica no tem explicao conhecida, mas acontece, tambm, na artria aorta, de modo que, na presena de estenose de vlvula artica, h dilatao da raiz artica. Portanto, caso se ausculte um clique ejetivo, no foco artico, sem presena de sopro, o paciente , provavelmente, hipertenso, ou apresenta dilatao idioptica da raiz artica; por outro lado, se houver sopro, h estenose artica de grau leve. No caso de prolapso da valva mitral, ocorre movimento de protruso da valva, que se apresenta hipertrofiada e frouxa, em direo ao trio esquerdo, no momento da sstole ventricular; esse movimento retrgrado ocasiona um, tambm, um clique, de natureza meso-telessistlica. Atrito pericrdico. Normalmente,a frico entre os folhetos pericrdico parietal e visceral silencioso, e h pequena quantidade de lquido entre ambos. Entretanto, quando h inflamao pericrdica, ou pericardite, surge um som raspante de alta freqncia, de intensidade mxima no bordo esternal esquerdo, com o paciente sentado, inclinado para diante e em expirao forada (que aproxima o pericrdio da parede torcica, facilitando a ausculta). audvel nas fases em que h maior variao de volume ventricular, apresentando trs componentes: um pr-sistlico, um sistlico ejetivo e outro protodiastlico. Eu posso escutar os 3 componentes, como tambm posso escutar apenas 1. um som especial, quem ouvir uma vez no se esquecer jamais. Pergunta:? Resposta: A pericardite constritiva uma pericardite em que o pericrdio endureceu, calcificou, fibrosou, ento existe certo tamponamento do corao, o corao tem sstole mas no tem distole. Pergunta:?

Resposta: Se for um grande derrame pericrdico, ira acontecer o tamponamento cardaco, com aparecimento de turgncia da jugular, dispnia. Pode ser de forma crnica com hepanomegalia, sincope, ou aguda, por ferimentos penetrantes. O tratamento a puno dessa cavidade. Na pericardite constrictiva, o agente etiolgico o bacilo da tuberculose, uma caracterstica do bacilo de Koch calcificar, ento quando o individuo tem um pericardite por tuberculose, ento quando cicatriza, ento aparece clcio, ento temos que retirar esse pericrdio, fazer uma decortificao desse pericrdio, porque ele j no esta mais dando proteo. Sopro cardaco. Fenmeno acstico de durao prolongada originado nos fluxos turbulentos, agente sabe que a passagem do sangue dentro dos vasos e do corao silenciosa. Mas quando agente tem um estreitamento, uma dilatao, ou at mesmo um estreitamento com dilatao, uma acelerao desse sangue ou o aumento desse sangue, agente pode criar condies para uma turbulncia e consequentemente termos a sensao auscultatria de sopro. Ento a intensidade de um sopro diretamente proporcional a velocidade do fluxo sanguneo, que por sua vez depende do gradiente de presso. Ento, todas as vezes que nos auscultamos um sopro, eu tenho que perguntar, ele sistlico ou diastlico? Ento eu preciso fazer, quando no tenho experincia, fazer uma palpao combinada com ausculta, uma ausculta combinada com a palpao do pulso carotdeo. O que coincidir com o pulso carotdeo, sistlico, o que no coincidir diastlico. Primeira coisa que se dever ter pra conseguir ouvir um sopro, tempo, eu tenho que ter tempo para a ausculta, tenho que ter convico de que ele sistlico ou que ele diastlico. Aps a identificao, por exemplo, que sistlico, eu vou identificar agora a 1 bulha, eu vou praticamente apagar da ausculta a 2 bulha, com isso eu verifico se o sopro ta no comeo, na metade , ou se ocupa toda a sstole, ento tem que ter esse treinamento auscultatrio, eu no posso esta ouvindo a variante de um sopro sistlico artico do foco da mitral porque vai mudar completamente, agora o que me interessa, se sistlico ejetivo, artico, ento tem que examinar intensidade, treinar meu ouvido em relao a primeira bulha pra saber se ele ta junto da 1 bulha, se esta na metade ou se esta no final, treinamento este que utilizo pra saber se esse sobro proto, meso ou tele sistlico. Ento eu tenho que localizar no ciclo cardaco se sistlico ou diastlico, sendo sistlico temos que saber se proto, mese ou tele sistlico. Se ele ocupa toda a sstole ou se ele ocupa toda a distole. Intensidade, claro que sua mxima intensidade na origem anatmica dele. Um sopro na mitral, eu ausculto mais no foco da mitral, mas ele tambm pode ser ouvido no foco artico, ele se irradia, mas mximo no foco da mitral. Se o sopro sistlico ejetivo da vlvula artica, ele vai ser mximo no foco artico, mas sei que ele pode se irradiar um pouco para a rea da mitral. Localizao no ciclo cardaco. Os sopros sistlicos so de dois tipos, estenose valvular artica e pulmonar. Esse sopro ele aumenta, ele mximo na mesosistole e diminui, esse sopro chamado de sopro increscendo e decrescendo, ou em diamante, ele comea pouco depois da 1 bulha, mximo na mesosistole a antes da 2 bulha ele desaparece, um sopro orgnico, sopro proto-meso diastlico, quanto mais grave a estenose, mais afastado o sopro da 1 bulha, ou seja, vou precisar atravessar mais obstculos, ento eu vou atrasando o sopro. Na insuficincia valvular mitral eu tenho um sopro sistlico regurgitante, aqui eu tenho um sopro sistlico ejetivo na estenose da vlvula artica, na insuficincia mitral eu tenho um sopro regurgitante que comea na primeira bulha e termina na segunda, ou seja, holo, em toda a sstole, sopro em plat.

No prolapso da vlvula mitral eu vou ter esse soprinho aqui meso, tele diastlico, curtinho, mais ou menos em plat. Na insuficincia da tricspide, eu vou ter as mesmas caractersticas da mitral, um sopro holo sistlico regurgitante tricspide, com uma caracterstica toda especial, ele aumento com a inspirao, porque aumenta o retorno venoso e diminui com a expirao. Com a inspirao, a 2 bulha aumento, o sopro da insuficincia da tricspide aumenta, tudo pelo aumento do retorno venoso.

Os sopros diastlicos.
Insuficincia artica, sopro diastlico em seu comeo, ele proto-diastlico. Na estenose mitral, estalidos de abertura, ruflar meso diastlico, sopro de enchimento meso diastlico, mas um sopro parecido com um tambor.PRUMM, ento agente chama de ruflar, da o que acontece, ciclo cardaco com fase de enchimento rpido ventricular mesodiastlico seguido de nova contrao atrial, ento temos um ruflar mesodiastlico com reforo pr-sistolico. Como que esse reforo interrompido, subitamente pela 1 bulha, e esta bulha quando a vlvula no esta calcificada, ela hiperfontica. Ento vou ter ruflar mesodiastlico com estalido de abertura. (Professor fala tudo misturado assim mesmo, muito confuso) So 4 sopros: 2 sistlicos,e 2 diastlicos.sopro sistlico : estenose e da vlvula artica, sopro mesotelesistolico ou protomesosistolico, insuficincia mitral,sopro regujitante, sopro ejetivo, tanto faz a vlvula artica e pulmonar, como faz a mitral e a tricspide. Pergunta:? Resposta: soprodiastolico,insuficincia artica, protodiastolica,eletromitral,Ruflar meso diastlico com reforo pr-sistolico. Pergunta:? Resposta: so sopros inocentes,que no so orgnicos . Como que eu classifico a intensidade de um sopro ? tem duas maneiras,tem a maneira de levallois ,que essa maneira aqui clssica ,de 1 cruz,grau 1 grau 2 e grau 6. E tem a maneira nossa, que vai de 1 a 4 ,eu vou ensinar as duas maneiras,e vou dizer a vocs que usamos a maneira de 4 graus ou 4 cruzes, 1 cruz,2 cruzes,3,4,5,6 cruzes ento quando eu falo grau 1 grau 2 grau 3 uma cruz duas cruzes a mesma ...Na maneira de l levallois que foi um grande cardiologista americano,que cogitou muitos conceitos e entendimentos de sopros , ento o grau 1 um sopro de difcil percepo,aquele soprinho,o grau 2 um sopro perceptvel,grau 3 facilmente perceptvel,depois esses trs aqui no tem frmito. O que frmito? a pautao do sopro.Eu coloco a mo no (.) e o sopro to intenso que eu sinto um arranhado na minha mo,uma coceira na minha mo,ento esse frmito que mostra que o sopro de grau 4,grau 5 e grau 6. Grau 4 : acompanhado por frmito,grau 5 : audvel com estetoscpio afastado da pele,e o grau 6 audvel da cabeceira do doente ,ento,ouve a classificao de levallois.vamos ver se a nossa classificao ta aqui,na nossa classificao : grau 1 : o sopro que no tem frmito e dificilmente perceptvel,grau 2 : facilmente perceptvel sem frmito,o grau 3 e o grau 4 tem frmito ,o grau 3 o sopro com frmito,e o grau 4 o sopro com frmito que audvel com o estetoscpio afastado da pele,assim o nosso quadro...ento grau 1 e grau 2 seriam o nosso grau 1, o grau trs seria grau 2,e o grau 4 e o grau 5 seria nosso grau 4.a nossa classificao mais simples, mais fcil de lev-la,aqui

tem esses detalhezinhos ,talvez aqui seja mais acadmica ate,mas hoje mais pratica, fcil,difcil o seguinte, voc avaliar o pulmo. Bom, ento temos o sopro mesosistlico de ejeo. de alta freqncia, bom agente saber isso, ele audvel com estetoscpio de membrana, aps a abertura das vlvulas sigmides artica e pulmonar, ele um sopro crescente e decrescente em diamante, tem sopros inocentes (sopro que no guarda relao com doena cardaca, sempre sistlico, sempre junto com a 1 bulha). Sopros orgnicos so sempre tardios, devido a dificuldade dos ventrculos de se esvaziar, esse ventrculo s vai abrir as vlvulas com um tempo maior que sua sstole, ento um sopro tardio. J o sopro inocente um sopro precoce, em crianas e jovens. Sopro funcional. Cessado a causa, acaba o efeito. Como a gestante tem um aumento do volume sanguneo, aumenta 50% do plasma, ento o sangue que passa pela vlvula pulmonar um grande volume, ento vai aparecer um sopro sistlico curto pulmonar, curto quer dizer protosistolico, so sopros sistlicos pulmonares fisiolgicos,normal, funcional, houve um aumento de volume de sangue atravs de uma vlvula que no estenoso, foi o volume que aumento, e a gestante anmica por anemia dilucional, no pela diminuio dos glbulos vermelhos, mas sim pelo aumento de volume sanguneo, anemia dilucional, consequentemente ela vai ter condies para desenvolver um sopro na vlvula pulmonar. Agora veja o que gestante: ela aparece toda dispnica, o tero cresceu e comprimiu o diafragma, quando deita tenho falta de ar, olhe que confuso, as pernas esto inchadas, ausculta e tem um sopro de 3 bulha, o que voc pensa? Que tem uma cardiopatia, ento voc tem que estar preparado, saber o que so modificaes fisiolgicas da gravidez, tem que ter um tino clnico pra saber quando deixa de ser fisiolgico e patolgico. Porque se tem uma situao que complica uma cardiopatia numa gestante pela sobrecarga sangunea que o feto vai levar ao corao da me. A m funo cardaca leva a um pssimo desenvolvimento fetal, confuso, cardiopata engravidar confuso. Pergunta: Na gestante, a presso arterial mais baixa? Resposta: Sim, gestao condio de hipotenso, presso de 130x80 numa gestante j hipertenso, o feto vai nascer antes do tempo, a placenta vai cavitar (?), a placenta no tolera, ela calcifica antes do tempo. Aumentou presso significa interrupo precoce da gravidez. Pergunta: (sobre anemia falciforme) Resposta: Aparece, pode aparecer soprinhos cardacos, sopro inocente. Pergunta: Sempre aps a 1 bulha? Resposta: . Vejam bem, vou dar outro exemplo de sopro funcional. Suponhamos que o indivduo tenha uma CIV, a o sangue vai... Uma parte do sangue vai para o trio direito, ventrculo direito e vai para o pulmo, vocs j aprenderam que nessas condies o paciente tem um hiperfluxo pulmonar. Eu vou ter mais sangue indo para o trio esquerdo e vou ter mais sangue passando na vlvula mitral, ento se eu fizer uma grande CIV, com um grande volume de sangue indo para o lado direito, indo pra os pulmes, voltando para o pulmo esquerdo eu posso ter na vlvula mitral um ruflar, um sopro de enchimento mitral, pelo aumento do volume de sangue que passa pela vlvula mitral, esse sopro funcional. Um indivduo com uma CIA, a passagem de sangue pela comunicao silenciosa no trio, no ventrculo no, a passagem de sangue d um sopro no ventrculo. A passagem de sangue do trio esquerdo para o direito silenciosa. Mas eu vou ficar com mais volume de sangue no trio e mais volume de sangue no ventrculo e mais volume de sangue na vlvula

pulmonar, ento eu vou ter um sopro sistlico ejetivo pulmonar na CIA. Quando o cirurgio corrigir

Uma pergunta de PROVA muito interessante: O surgimento de um sopro funcional de enchimento mitral, de um ruflar na CIV, qual o seu valor propedutico? Como vocs responderiam? A presena de um sopro funcional na vlvula mitral numa CIV, qual o seu valor propedutico? Vocs teriam que dizer que ela significa uma CIV volumosa, uma grande CIV, que ta passando um fluxo muito grande para o pulmo e ta voltando pra o trio esquerdo um fluxo muito grande de sangue e ta provocando um sopro de enchimento ventricular esquerdo atravs da vlvula mitral.
a CIA, o sopro desaparece. Isso tambm um sopro funcional. Os sopros patolgicos so esses aqui, que vocs j...Ex. :Estenose da vlvula artica (sopro patolgico). Sopros holossistlicos: ele inicia com S1, podendo prolongar alm de S2, podendo prolongar durante a fase de relaxamento isovolumtrico, uma vez que nesta fase as presses ventriculares ainda so superiores as presses auriculares. Ex.: sopro da regurgitao mitral, que a insuficincia valvular mitral, sopro da regurgitao tricspide, que aumenta com a inspirao e o sopro da CIV. Ento so sopros holossstlicos regurgitantes. Bom, esse sopro rodado, isso da lngua portuguesa de Portugal, na nossa esse o ruflar, o nosso ruflar, que o sopro de enchimento ventricular, o sopro diastlico, de baixa freqncia, aps a abertura da vlvula atrioventricular, fluxo turbulento, estenose mitral, sopro de Austin-Flint e o ruflar funcional, que esse que eu acabei de falar do sopro funcional da CIV, que vai pra o pulmo, por isso que chamado rodado, vai pra cavidade direita, vai pra o pulmo e essa grande quantidade de sangue volta pra o trio esquerdo e passa pela vlvula mitral, maior quantidade de sangue dando o ruflar mesodiastlico. Como eu distingo o sopro funcional da vlvula mitral de um sopro orgnico? Primeiro a presena da CIV, segundo que no tem reforo pr-sistlico, ento s o ruflar, s o enchimento ventricular sem reforo pr-sistlico.

O que o sopro de Austin-Flint? (Os alunos costumam dizer que esse sopro sempre cai na PROVA, sempre cai, pode ficar certo que ele cai, se preparem!).
O sopro de Austin-Flint um sopro de enchimento ventricular, um ruflar, s tem uma condio pra ele aparecer: necessrio que haja insuficincia da vlvula artica. Ele s aparece
quando h insuficincia da vlvula artica, ento um sopro que acompanha a h insuficincia da vlvula artica. Anatomicamente o anel artico vizinho ao anel mitral. O folheto anterior da mitral no refluxo da insuficincia valvular artica vai refluir pra dentro do ventrculo e vai impedir que esse folheto valvular mitral anterior abra suficientemente e esse anel, essa abertura, vai

funcionar como estenose, ento esse folheto que deveria abrir amplamente devido ao refluxo da vlvula artica no consegue abrir, um folheto que fica semi-aberto e isso funciona como uma estenose relativa. No uma estenose orgnica, devido turbulncia do sangue que vem da aorta por refluxo que impede a abertura do folheto anterior da vlvula mitral. Naturalmente, na hora que essa estenose artica for corrigida, esse folheto volta a abrir normalmente e o sopro desaparece.

Ento esse o sopro de Austin-Flint, o ruflar mesodiastlico que acompanha a insuficincia valvular artica. Ento ele um sopro funcional, no um sopro orgnico. Segundo, ele um marcador de gravidade
da insuficincia valvular artica, quando ele aparece porque a insuficincia grave, esse paciente cirrgico, tem que trocar essa vlvula. Outro marcador de gravidade da insuficincia valvular artica, eu vou aproveitar a oportunidade pra explicar a vocs, a presso arterial sistmica, como a gente no tem fechamento da vlvula artica, a vlvula incompetente a presso diastlica vai caindo. Ento voc tem uma presso assim 130x20, a diferena imensa, quanto mais grave a insuficincia valvular artica, mais prxima de 0 vai ser a presso diastlica, chega no ponto que a presso 130x0, significa que se voc colocar o estetoscpio na artria do cidado, no precisa nem usar o manguito, apertar, insuflar o manguito, colocou o estetoscpio j ta ouvindo o batimento, 0. Ento a presso quanto mais prxima de 0, mais grave a insuficincia valvular artica, isso mostra que no tem vlvula, a vlvula no fecha.

Vocs aprenderam dois marcadores de gravidade da insuficincia valvular artica: sopro de Austin-Flint e a presso diastlica baixa, quanto mais prxima de 0, mais grave. E o sopro funcional que eu j falei, que o
sopro da CIV que vai pra o pulmo, que volta pra o trio esquerdo, que atravs da vlvula mitral passa um maior volume de sangue e provoca um sopro de enchimento mitral, que muito parecido com o sopro da estenose da CIA, passa mais sangue pra o trio direito, ventrculo direito, mais sangue pela pulmonar, ai vai dar um sopro sistlico ejetivo pulmonar.

Sopro diastlico de regurgitao: de alta freqncia, artico ou pulmonar, inicia-se imediatamente aps S2, em decrescendo e tem uma durao varivel. Sopro protodiastlico. Na vlvula artica, esse sopro aspirativo, como se tivesse alguma coisa aspirando suavemente, um sopro protodiastlico aspirativo.
Pergunta: ? Resposta: um achado porque ele no orgnico, como ele no orgnico, no tem o componente pr-sistlico, ele s meso. Pergunta: ? Resposta: o orgnico da estenose da vlvula, a vlvula ta entupida, ento ele tem o ruflar mesodiastlico. Pergunta: ?

Resposta: Quando a gente fala orgnico, a gente quer falar no defeito estrutural da vlvula, a vlvula est estenosada. No funcional no, o sangue que aumenta. aquele quando cessar a causa cessa o efeito.

 a regurgitao da vlvula artica, que impede a abertura ampla do folheto anterior da mitral, esse folheto no abre bem, como no abre bem, se comporta como uma estenose, a vlvula no estenosada, ela parcialmente estenosada, o folheto no abriu bem, foi o suficiente para provocar o ruflar. Mas no provoca o reforo prsistlico, s provoca esse aqui.
Pergunta:? Resposta: Orgnico e patolgico a mesma coisa. Agora inocente e

funcional so coisas diferentes. O funcional no tem organicidade, cessando a causa cessa o efeito. Inocente como o nome diz, voc procura a causa e no acha.

Sopros contnuos
J falei que esses sopros so sisto-diastlicos, como eles so sistodiastlicos, ele lembra uma maria fumaa de antigamente, um sopro em vai e vem ou um sopro em maquinaria. Ele encontrado na persistncia do canal arterial (cardiopatia congnita), nas fstulas arterio-venosas, na coartao da aorta.
Pergunta: ? Resposta: Voc vai ouvir no foco artico sopro diastlico, quando voc vai pra o foco pulmonar voc vai ouvir o sopro mesodiastlico de enchimento mitral, que o sopro de Austin-Flint. Pergunta: ? Resposta: No tem estalido de abertura, nem reforo pr-sistlico, s tem mesodiastlico. Pode existir simultaneamente estenose valvular artica e estenose valvular mitral, o indivduo pode ter as duas vlvulas lesadas ao mesmo tempo e ter os dois sopros. Ai s vezes fica confuso, se ele tiver a fibrilao atrial complica mesmo, porque na fibrilao atrial voc no tem o componente pr-sistlico porque o trio ta fibrilando, s tem o componente mesodiastlico, voc tem que chamar pra ajudar o ecocardiograma. Nada perfeito, nem a ausculta cardaca. Isso mostra o entendimento que vocs esto tendo, eu tremi na base quando o Marcelinho lanou essa idia, eu at achava que ele ia perguntar: e se tiver um sopro sistlico artico ao mesmo tempo? O que vocs acham? O individuo tem um sopro de regurgitao artico na distole e na sstole ele tem um sopro de ejeo artico. Ento voc tem um sopro de regurgitao artico protodiastlico na distole e na sstole seguinte voc tem um sopro ejetivo artico. Pergunta: ? Resposta: Depende. Se for no comeo da sstole um sopro de hiperfluxo, porque voltou muito sangue para o ventrculo esquerdo, na sstole seguinte vai sair muito sangue pela aorta. Se a vlvula no tiver entupida, tiver s insuficiente o sopro protossistlico e tem estalido de abertura, porque a raiz da aorta dilatou. Mas se o sopro sistlico tardio, ele no s de hiperfluxo funcional, tambm orgnico, ento o indivduo tem dupla leso valvular da artica, ele tem estenose e insuficincia ao mesmo tempo, como na vlvula mitral pode ter estenose e insuficincia ao mesmo tempo. Voc pode ter a vlvula s com estenose ou com estenose e insuficincia ou s insuficincia valvular. Voc pode ter todos os tipos de combinao dos defeitos valvares. Estenose ou incompetncia que a insuficincia.

Ento se na ausculta cardaca eu tenho um sopro diastlico regurgitante artico, a presso ta 130x0, tem Austin-Flint e quando eu vou auscultar a fase sistlica ejetiva artica tem um sopro curto de ejeo, eu sei que aquele sopro de hiperfluxo, mas se o sopro tardio de ejeo eu sei que ali tem um componente estentico. Ento quando eu tenho uma dupla leso valvar eu tenho que saber qual a leso que predomina, se estenose ou insuficincia. Isso um jogo de ECG, ausculta, ECO, tem que saber qual a leso predominante. Ento os sopros contnuos so sopros que tem um gradiente de presso ao longo de todo o ciclo cardaco, na persistncia do canal arterial voc tem uma comunicao entre a aorta e o tronco da artria pulmonar, ento na sstole o sangue vai e na distole o sangue vem, fica esse sopro em vai e vem. Uma fistula arterio-venosa tambm e na coartao da aorta, que o estreitamento da aorta voc tambm vai ter esse sopro. Em situaes fisiolgicas a gente tem o zumbido venoso, a gente vai auscultar o paciente coloca o estetoscpio no precordio um... voc manda o individuo dobrar a cabea o som desaparece. Por qu? Porque o zumbido venoso depende muito de um estreitamento ou de uma curvatura de um vaso venoso e d esse zumbido, quando ele muda de posio, muda a posio do vaso, da vlvula, o sopro desaparece. Zumbido venoso, que o sopro venoso. Ento o sopro mamrio da gravidez tambm d na regio torcica, um sopro sisto-diastlico, que um sopro em maquinaria.

Eu ainda gostaria de falar do sopro de Carey-Coombs. Esse sopro, muito importante a sua compreenso, porque um sopro que acontece na febre reumtica aguda, ou seja, na valvulite mitral reumtica. Toda febre reumtica se acompanha de cardite? No. Tem crianas que tem a
doena reumtica e tem Coria somente, tem artrite e no tem cardite, ou as vezes, tem cardite e no tem artrite ou tem cardite e artrite. Mas quando existe uma agresso ao corao, a vlvula mais lesada a vlvula mitral e na fase aguda essa leso mitral tem uma caracterstica

que nada mais do que o ruflar mesodiastlico de enchimento, um sopro funcional de enchimento. A vlvula est inflamada, edemaciada, no tem flexibilidade, no abre bem,
auscultatria toda especial, que o sopro de Carey-Coombs, como no abre bem d um sopro de enchimento, esse sopro com a cicatrizao, com a normalizao, com a cura, que no cura, cura entre aspas, ele desaparece. No o sopro definitivo da estenose valvular mitral, no e o sopro orgnico, o sopro orgnico vem depois, 1 ano, 2 anos depois... Quando a vlvula vai sofrer uma cicatrizao e uma retrao cicatricial, confuso das cordas tendinosas e fuso das comissuras, ai vai dar o sopro da estenose. Esse sopro um sopro transitrio, um sopro funcional que vai desaparecer, que traduz o qu? Valvolite mitral reumtica. um ruflar mesodiastlico, no tem estalido, nem reforo pr-sistlico, o sopro de Carey-Coombs.