E 36-560-C-10

Especicidades de la anestesia en la ciruga laparoscpica abdominal del adulto

J.-E. Bazin, P. Waleckx, K. Slim
Las tcnicas laparoscpicas han revolucionado la ciruga abdominal y, por consiguiente, las tcnicas anestsicas han tenido que adaptarse. Las modicaciones siolgicas generadas por el neumoperitoneo son mnimas cuando las presiones no sobrepasan los 12 mmHg, por lo que las contraindicaciones absolutas son raras. Un nmero considerable de operaciones de ciruga digestiva se pueden realizar ahora por laparoscopia, pero no siempre son evidentes las ventajas de sta respecto de las tcnicas convencionales, por lo que todava sigue siendo discutida para determinadas indicaciones. Casi siempre se propone una anestesia general con intubacin orotraqueal y ventilacin controlada. En el postoperatorio, la tcnica analgsica de eleccin es una analgesia multimodal que combina anestsicos locales, administrados por va intraperitoneal, con opiceos y antiinamatorios no esteroideos. Los setrones constituyen un buen tratamiento preventivo de las nuseas y los vmitos postoperatorios, relativamente comunes. Las intervenciones laparoscpicas que se realizan para tratar el reujo gastroesofgico presentan complicaciones frecuentes, sobre todo perforacin esofgica o aparicin de neumotrax. Los principales problemas planteados por la ciruga clica derivan de su duracin, con riesgo de hipotermia, de difusin del protxido de nitrgeno y de complicaciones relacionadas con la posicin. En la actualidad, la ciruga laparoscpica se propone ampliamente a los pacientes obesos, sobre todo para la ciruga baritrica.
2006 Elsevier SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Laparoscopia; Neumoperitoneo; Ciruga abdominal; Ciruga baritrica

Plan
Introduccin Colecistectoma Perodo peroperatorio Perodo postoperatorio Reparacin quirrgica de la hernia inguinal Reparacin quirrgica del reujo gastroesofgico Ciruga colorrectal Ciruga laparoscpica del obeso Urgencias abdominales Conclusin 1 2 2 3 4 4 5 5 6 6

Introduccin
Desde hace aproximadamente quince aos, se vienen desarrollando tcnicas quirrgicas miniinvasivas, como la ciruga laparoscpica, y esto sobre todo en el campo
Anestesia-Reanimacin

de la ciruga digestiva. En 1987, Philippe Mouret describi la primera colecistectoma por va laparoscpica, y en 1989 Prissat et al [1] publicaron la primera serie. El mtodo laparoscpico se ha convertido rpidamente en una alternativa a la colecistectoma por va subcostal y, hoy en da, es la tcnica de referencia. Gracias a un mayor dominio de las tcnicas laparoscpicas y al progreso en el instrumental, se han podido ampliar las indicaciones de la laparoscopia en la ciruga digestiva. Este desarrollo afecta tanto a la diversidad de las intervenciones como a la poblacin a la que se le puede proponer. Sin embargo, con demasiada frecuencia, estas tcnicas [2] no se han evaluado lo suficiente. Las tcnicas quirrgicas por va laparoscpica requieren la insuflacin intraperitoneal de gas carbnico (CO2) a travs de una aguja de Veress que se introduce por una pequea incisin infraumbilical. La repercusin fisiopatolgica de esta insuflacin y del aumento de la presin intraperitoneal ha sido tratada en el tema general sobre anestesia en ciruga laparoscpica, y no se abordar en este artculo [3]. Aqu slo se tratarn las especificidades relacionadas con cada intervencin quirrgica abdominal realizada por va laparoscpica.

E 36-560-C-10 Especicidades de la anestesia en la ciruga laparoscpica abdominal del adulto

Puntualizacin

Indicaciones quirrgicas variadas. Hoy en da se pueden realizar por laparoscopia numerosas intervenciones de ciruga digestiva. No siempre son evidentes las ventajas de las tcnicas laparoscpicas respecto de las tcnicas convencionales, por lo que siguen siendo discutidas para determinadas indicaciones. La laparoscopia es ahora la tcnica de referencia para la colecistectoma. An no se han demostrado las ventajas de las tcnicas laparoscpicas en la ciruga reparadora de la hernia inguinal. La ventaja principal sera una disminucin de los dolores postoperatorios. Las intervenciones laparoscpicas para tratar el reujo gastroesofgico presentan complicaciones frecuentes, sobre todo por perforacin del estmago o del esfago, o por aparicin de neumotrax. Todas las intervenciones de ciruga colorrectal pueden ser realizadas por va laparoscpica o bajo control laparoscpico. En trminos de dolores postoperatorios, el benecio de las tcnicas laparoscpicas para la ciruga clica es muy limitado. Tanto la rehabilitacin como las complicaciones broncopulmonares postoperatorias mejoraran con la tcnica laparoscpica. La obesidad se ha considerado durante mucho tiempo como una contraindicacin relativa para la ciruga laparoscpica; ahora, en cambio, se propone a menudo a los pacientes obesos, sobre todo para la ciruga baritrica.

Colecistectoma
Perodo peroperatorio
Tcnica anestsica
Para la colecistectoma, la posicin es o bien el decbito supino en proclive (elevacin de la parte superior del tronco) con inclinacin lateral izquierda y las piernas separadas, o el decbito lateral izquierdo. La tcnica anestsica recomendada para la colecistectoma por laparoscopia es la anestesia general, si bien existen estudios sobre tcnicas de anestesia peridural o raqudea asociadas en mayor o en menor medida a una sedacin, sobre todo en pacientes con insuficiencia respiratoria [1-7]. Sin embargo, en la mayora de los casos se recomienda la anestesia general por el nivel de analgesia requerido, para evitar los cambios de posicin y ante las molestias producidas por la insuflacin intraperitoneal. En general se realiza una intubacin orotraqueal con ventilacin controlada para reducir el aumento de PaCO2 y evitar la alteraciones respiratorias secundarias al neumoperitoneo [8]. El uso de una presin espiratoria positiva de 5 cmH 2 O mejora la oxigenacin [9] . La mascarilla larngea se ha utilizado en ciruga ginecolgica por laparoscopia, donde se ha demostrado que no existe un aumento de reflujo. Esto no se puede extrapolar a la ciruga supramesoclica, en la que s existe un riesgo de regurgitacin pasiva del contenido gstrico. Adems, la ventilacin mecnica suele ser mediocre con

la mascarilla larngea clsica [10]. La mascarilla larngea ProSeal, en cambio, proporcionara mejores condiciones de ventilacin [10], que incluso podran ser equivalentes a la intubacin endotraqueal [11]. En general, la curarizacin es til, y la eleccin de la molcula depende de la duracin estimada de la intervencin. Hay que tener en cuenta que el empleo de antagonistas potencia el riesgo de que aparezcan nuseas y vmitos en el postoperatorio, que sern ms frecuentes que los de una curarizacin residual [12]. Se ha podido demostrar que un aumento de un 12-16% de la ventilacin/min permite mantener una PaCO2 prxima de los valores previos a la insuflacin [13], y que la presin parcial de CO2 en el aire espirado al final de la espiracin (ETCO2) se aproxima bastante a la PaCO 2 de los pacientes sanos, que se pueden beneficiar de una colecistectoma por va laparoscpica. Sin embargo, esta relacin entre PaCO2 y ETCO2 no es vlida en pacientes que presentan una enfermedad cardiopulmonar [14]. La evaluacin preoperatoria de la funcin pulmonar muestra que una disminucin del volumen espiratorio mximo por segundo (VEMS) y de la capacidad vital es un buen ndice de riesgo de hipercapnia durante la colecistectoma [15]. La aparicin de una hipercapnia con acidosis respiratoria obliga a disminuir las presiones de insuflacin del neumoperitoneo y, de forma eventual, a convertir la laparoscopia en laparotoma. El uso de protxido de nitrgeno en la colecistectoma laparoscpica ha resultado controvertido por el riesgo de difusin del N2O hacia la luz intestinal y la cavidad peritoneal [16]. Taylor et al han estudiado la incidencia del empleo de protxido de nitrgeno en las colecistectomas por laparoscopia [17]. El resultado revel que las condiciones quirrgicas al cabo de 70-80 minutos de intervencin eran idnticas, se hubiera utilizado protxido de nitrgeno o no. En concreto, la distensin intestinal no era mayor, y el cirujano era incapaz de distinguir a los pacientes que reciban el N2O de los que reciban aire. En general, el empleo de morfnicos se puede acompaar de un espasmo del esfnter de Oddi, que a su vez puede dificultar la interpretacin de las colangiografas peroperatorias. Sin embargo, an no se ha publicado ningn estudio sobre este fenmeno durante la ciruga de la vescula por laparoscopia.

Complicaciones
La colecistectoma por laparoscopia puede presentar complicaciones. Se ha estimado que la incidencia de las lesiones vasculares producidas al introducir los trocares es del 0,06%, y que sta disminuye con la experiencia quirrgica [18] . La hemorragia se puede deber a la introduccin directa de los trocares en los grandes vasos intraabdominales o a una lesin de la vascularizacin parietal. Una herida a nivel de la arteria cstica o heptica puede provocar grandes hemorragias durante la colecistectoma, que pueden ser retroperitoneales, y en ese caso su diagnstico resulta ms difcil, y puede retrasarse incluso en presencia de signos hemodinmicos [19]. Si la hemorragia es incontrolable, la laparoscopia se debe transformar de inmediato en laparotoma. Tambin se han descrito casos de perforaciones de rganos huecos, lesiones hepticas o esplnicas y laceraciones mesentricas. Cuando no se detecta en el peroperatorio una de estas complicaciones, el diagnstico se retrasa y la morbimortalidad es considerable. Cuando se monitoriza a los pacientes por ecocardiografa transesofgica peroperatoria [20] , pueden ser frecuentes las embolias gaseosas de CO2, pero no se suelen acompaar de modificaciones significativas de
Anestesia-Reanimacin

Especicidades de la anestesia en la ciruga laparoscpica abdominal del adulto E 36-560-C-10

Conducta que debe seguirse

Tcnica anestsica Casi siempre se propone la anestesia general. Algunos estudios han mostrado la posibilidad de realizar colecistectomas por va laparoscpica bajo anestesia peridural, sobre todo en pacientes con insuciencia respiratoria. Para limitar la hipercapnia, la norma es la intubacin orotraqueal y la ventilacin controlada. El uso de una mascarilla larngea para las intervenciones supramesoclicas no est validado, y no permite garantizar una ventilacin suciente. Los pacientes que presentan una enfermedad cardiovascular o respiratoria son ms propensos a la hipercapnia. Ningn argumento justica la no utilizacin de protxido de nitrgeno durante la laparoscopia. Una presin intraperitoneal superior a 15 mmHg y una posicin proclive marcada pueden provocar alteraciones hemodinmicas, sobre todo por una marcada disminucin del retorno venoso.

insuflacin slo moviliza pequeos volmenes. Koivusalo et al han demostrado que, cuando se utiliza esta suspensin parietal, se producen modificaciones mnimas a nivel hemodinmico, pulmonar, renal y neuroendocrino [28-31]. Otras tcnicas de suspensin arrojan los mismos resultados [31]. Sin embargo, la visin quirrgica es peor y requiere una gran experiencia, por lo que dichas tcnicas estn menos difundidas.

Perodo postoperatorio
Analgesia
Aunque la ciruga laparoscpica supone un traumatismo quirrgico menos grave, los dolores postoperatorios son frecuentes. El efecto analgsico de la instilacin intraperitoneal de anestsicos locales despus de una colecistectoma laparoscpica es muy discutido. Algunos estudios revelan un efecto analgsico potente, mientras que otros no muestran ningn efecto. Pasqualucci et al observan un efecto muy beneficioso tras la instilacin subdiafragmtica de 20 ml de bupivacana al 0,5% al comienzo y al final de la ciruga [32]. La infiltracin con anestsicos locales de los puntos de incisin de los trocares y la administracin peritoneal reducen de manera significativa el dolor parietal, las nuseas postoperatorias precoces y el consumo de morfina, pero no tienen efecto sobre el dolor visceral ni sobre el dolor irradiado al hombro tras la colecistectoma [33]. Joris et al han observado que despus de la colecistectoma laparoscpica el dolor ms fuerte es el visceral, que no disminuye con la administracin intraperitoneal de 80 ml de bupivacana al 0,125% [34] . Segn un metaanlisis, la inyeccin intraperitoneal de anestsicos locales parece tener un leve efecto favorable, pero ningn argumento permite afirmar el inters de la infiltracin a nivel de los trocares [35]. Lo ms eficaz parece ser una analgesia multimodal que combina opiceos, antiinflamatorios no esteroideos y anestsicos locales; de esta forma se puede reducir la cantidad de opiceos administrados, as como los efectos secundarios. La administracin repetida de ropivacana al 0,5% a travs de un catter colocado en el lecho vesicular se ha revelado muy eficaz [36]. Por lo que se refiere a los antiinflamatorios, una inyeccin preoperatoria de 40 mg de parecoxib, seguida de un toma oral de 40 mg de valdecoxib, reduce el consumo de opiceos y proporciona una analgesia mejor que un placebo [37]. El calentamiento del CO2 insuflado no influye en la disminucin de los dolores postoperatorios [38].

los parmetros ventilatorios ni hemodinmicos. Estas embolias gaseosas pueden resultar de la insuflacin directa de CO2 con la aguja de Veress o de la penetracin del gas a travs de una herida vascular parietal o heptica producida al diseccionar la vescula [21]. De igual forma, en algunas intervenciones de colecistectoma [22] se han descrito embolias paradjicas por un foramen ovale abierto. En un 0,4-2% de los casos, aproximadamente, se puede producir una difusin extraperitoneal del CO2, sobre todo a nivel subcutneo. Esta difusin se suele acompaar de un aumento de la reabsorcin de CO2 y, por tanto, del ETCO2 [23]. Dichos enfisemas subcutneos no suelen requerir ningn tratamiento especial, y se reabsorben rpidamente una vez que se ha vaciado el neumoperitoneo [24]. Tambin se puede producir un neumotrax al realizar una colecistectoma laparoscpica; puede ocurrir al introducir la aguja de Veress, al insuflar el CO2 o cuando se realiza la diseccin de la vescula [25] . Estos neumotrax pueden resultar de defectos diafragmticos congnitos y provocar un cuadro de asfixia [26]. Los sntomas clnicos son variables, y pueden ir del simple aumento de las presiones de ventilacin a un colapso cardiovascular dramtico. La disminucin de la amplitud de los complejos QRS en todas las derivaciones del electrocardiograma (ECG) puede ser un signo precoz que revele la aparicin de un neumotrax [27] . Cuando la repercusin clnica es mnima, no se debe tratar, ya que el CO2 se absorbe rpidamente en la cavidad pleural [27]. Asimismo, se han descrito casos de neumomediastino y neumopericardio. Aqu tambin basta un simple control [26]cuando no existen signos clnicos de gravedad.

Nuseas y vmitos
La aparicin de nuseas y vmitos postoperatorios (NVPO) es una complicacin frecuente de la ciruga laparoscpica, cuya incidencia puede alcanzar el 48%. La reduccin de las dosis de opiceos gracias a una analgesia multimodal parece resultar eficaz para disminuir la incidencia de las nuseas y los vmitos. El papel del protxido de nitrgeno en la aparicin de nuseas y vmitos despus de colecistectoma laparoscpica sigue siendo controvertido. Taylor et al no encuentran ninguna diferencia en la incidencia de las NVPO entre el grupo que recibe protxido de nitrgeno y el que recibe una mezcla de aire-oxgeno [17], mientras que dos metaanlisis [39, 40] muestran una clara reduccin de las NVPO cuando no se administra el protxido de nitrgeno en la anestesia general, con independencia de la laparoscopia. Tambin es posible reducir las NVPO [41] utilizando propofol como agente de mantenimiento en la colecistectoma. El empleo de antagonistas de los receptores 5HT3, como el ondansetrn, ha resultado eficaz en la prevencin de las nuseas y los vmitos que

Alternativa al neumoperitoneo
Para evitar la insuflacin de CO2 y el aumento de la presin intraperitoneal, se ha descrito una tcnica de suspensin mecnica parietal. Con este mtodo, se mantiene la presin intraperitoneal en 1-4 mmHg, y la
Anestesia-Reanimacin

E 36-560-C-10 Especicidades de la anestesia en la ciruga laparoscpica abdominal del adulto

Figura 1. Colocacin para la ciruga reparadora de la hernia inguinal por va laparoscpica.

aparecen despus de la colecistectoma laparoscpica [42] . El ramosetrn parece ser ms eficaz que el granisetrn durante las primeras 48 horas tras colecistectoma laparoscpica [43]. El ondansetrn, administrado al final de la ciruga, sera ms eficaz que justo antes de la induccin [44].

Funcin respiratoria
En el perodo postoperatorio, la repercusin de la laparoscopia sobre la ventilacin es menor que despus de laparotoma, y las complicaciones respiratorias tambin son menores [45-47]. Sin embargo, existe una disfuncin diafragmtica que puede durar 24 horas en el perodo postoperatorio [48, 49] que probablemente est relacionada con las aferencias nerviosas del lecho vesicular [48].

Trombosis venosa
Aunque el aumento de la presin intraperitoneal producido por el neumoperitoneo se ha considerado un factor favorecedor de la trombosis venosa profunda, la incidencia de embolias pulmonares graves poscolecistectoma laparoscpica es inferior (0,016%) [50] a la observada tras ciruga por laparotoma (0,8%) [51]. Esto probablemente se deba a que el paciente vuelve a caminar de un modo ms precoz despus de la ciruga laparoscpica.

estndar, y una tcnica totalmente extraperitoneal (TEP). Para crear un espacio de trabajo extraperitoneal, se utiliza un baln que se mantiene hinchado por insuflacin de CO2 . Esta insuflacin de CO2 en el preperitoneo se acompaa de una mayor reabsorcin y, por tanto, de un mayor riesgo de hipercapnia. En general, la posicin del paciente es el decbito supino con uno o los dos brazos a lo largo del cuerpo (Fig. 1). Es difcil hacer la comparacin con tcnicas no laparoscpicas, ya que estas ltimas suelen realizarse bajo anestesia local o locorregional. No obstante, la vuelta al trabajo parece ser ms precoz [54] cuando se utilizan tcnicas laparoscpicas. Las complicaciones quirrgicas son ms frecuentes con las tcnicas laparoscpicas que con la tcnica clsica [56]. En el caso concreto de Francia, la reparacin quirrgica de la hernia inguinal por va laparoscpica casi siempre se practica bajo anestesia general con intubacin [57] , y algunos pacientes la toleran mal [58]. Ciertos estudios, que incluyen a un reducido nmero de pacientes, describen el uso de una raquianestesia o de una anestesia local [59, 60]. Tambin se ha utilizado la suspensin parietal con el fin de evitar los dolores escapulares derivados de la irritacin diafragmtica [59]. En cualquier caso, un ensayo reciente no encuentra ninguna ventaja en el empleo de tcnicas laparoscpicas para la reparacin quirrgica de la hernia inguinal [61].

Reparacin quirrgica de la hernia inguinal

Las ventajas de la laparoscopia en la reparacin quirrgica de la hernia inguinal son mucho menos claras que para el resto de las tcnicas quirrgicas intraabdominales, por lo que la realizacin de esta intervencin por va laparoscpica resulta muy controvertida. El argumento esgrimido a favor de una tcnica laparoscpica es un despertar mucho menos doloroso, sobre todo cuando se trata de una hernia recidivante y bilateral [52-54]. Se pueden utilizar dos tcnicas quirrgicas [55]: la reparacin mediante una prtesis transabdominal preperitoneal (TAPP), que requiere un neumoperitoneo

Reparacin quirrgica del reujo gastroesofgico

La intervencin de Nissen es la ms utilizada por va laparoscpica para el tratamiento del reflujo gastroesofgico [62]. En algunos equipos, la colocacin de sondas intraesofgicas, que durante esta intervencin sirven para mantener una luz suficiente para evitar disfagias, es realizada por los anestesistas. La reparacin quirrgica del reflujo gastroesofgico por va laparoscpica sigue presentando numerosas complicaciones, y requiere una gran experiencia quirrgica [63]. Las complicaciones ms frecuentes son la perforacin del estmago o del esfago, que pueden ser gravsimas y tienen una tasa de mortalidad del 26% [64]. La perforacin se puede producir al movilizar el estmago o al introducir las sondas. El cuidado de estos pacientes es ms complicado que el de aqullos en los que se utilizan otras tcnicas
Anestesia-Reanimacin

Especicidades de la anestesia en la ciruga laparoscpica abdominal del adulto E 36-560-C-10

laparoscpicas. Hay que tener en cuenta el riesgo de inhalacin del contenido gstrico durante la induccin. Tambin se producen con mayor frecuencia episodios de hipotensin arterial e hipoxia [65], que podran deberse al aumento de las presiones pleural y mediastnica. La incidencia de neumotrax es ms elevada cuando se interviene a nivel de la unin gastroesofgica; en general es poco significativa, y no requiere necesariamente un drenaje torcico, slo cuando hay repercusin clnica [63, 66]. Para la intervencin, se necesita un antiTrendelenburg considerable, que puede provocar modificaciones hemodinmicas mayores con reduccin marcada del retorno venoso.

Ciruga colorrectal
Todas las intervenciones de ciruga colorrectal se pueden realizar por va laparoscpica. En el caso concreto de Francia, algunos equipos realizan ciruga colorrectal por laparoscopia desde hace una dcada, pero su desarrollo y su difusin son menos espectaculares que los de otras intervenciones, como la colecistectoma o la reparacin quirrgica de una hernia o del reflujo gastroesofgico. Probablemente esto se deba a su relativa complejidad y, sobre todo, a la publicacin desde el comienzo de la dcada de 1990 de casos de diseminacin neoplsica a nivel de la cicatriz de los trocares. La ciruga clica por va laparoscpica presenta algunas dificultades especficas [67]. A diferencia de la vescula biliar o las glndulas suprarrenales, la pieza de colectoma suele ser voluminosa y, adems, est colonizada por numerosas bacterias, a pesar de la preparacin y de la profilaxis antibitica. La colectoma requiere adems una anastomosis. Las resecciones clicas se pueden realizar de forma ntegra por va laparoscpica o ser asistidas por laparoscopia. En este caso, se realiza la diseccin por va laparoscpica, y la reseccin y la anastomosis por una minilaparotoma. Algunos estudios revelan que no existe ninguna diferencia entre la ciruga laparoscpica y las minilaparotomas para reseccin clica [68]. Para el anestesista, esta ciruga colorrectal por va laparoscpica no presenta en realidad ninguna particularidad especial o distinta de las otras tcnicas laparoscpicas (Fig. 2), y los problemas derivan del neumoperitoneo, de las posiciones extremas que a veces solicita el cirujano y de la duracin, que tambin depende del cirujano y de su experiencia. Las complicaciones de esta ciruga laparoscpica de larga duracin

son sobre todo problemas de posicin y de hipotermia. Durante el peroperatorio, la repercusin hemodinmica, respiratoria o incluso renal, no plantea ningn problema, y esto se debe a las presiones de insuflacin intraperitoneal utilizadas en la actualidad por los cirujanos. Lo ms importante que hay que tener en cuenta es el beneficio que el paciente puede obtener de una tcnica laparoscpica, que debe motivar al conjunto del equipo para realizar esta clase de intervencin. Las ventajas de la ciruga laparoscpica citadas con ms frecuencia son un bienestar postoperatorio mayor, un nmero de complicaciones parietales y pulmonares menor y una inmunodepresin postoperatoria menos significativa. Los estudios no aleatorizados destacan siempre la disminucin del dolor despus de la ciruga laparoscpica. Esta ventaja resulta menos evidente cuando se analizan ensayos aleatorizados. Algunos estudios no encuentran ninguna diferencia entre el dolor tras una laparotoma y el de despus de una laparoscopia [69, 70]; otros estudios, en cambio, demuestran realmente que el dolor es menor tras la laparoscopia [71, 72]. En realidad, en estos dos ltimos estudios, la diferencia entre ambos grupos es muy pequea: menos de 20 mm en la escala visual analgica (EVA) o diferencias en el consumo diario de morfina del orden de 10 mg. La analgesia postoperatoria es mucho mejor con una anestesia peridural torcica que con la administracin autocontrolada de morfina, pero la duracin de la hospitalizacin no se modifica [73] . Ciertos estudios encuentran que el trnsito se restablece un da antes con la laparoscopia [74, 75] , pero otros no observan ninguna diferencia [76, 77]. Dos estudios prospectivos, que incluyeron 500 y 1.143 enfermos respectivamente [78, 79], observaron una menor incidencia de complicaciones broncopulmonares despus de la ciruga clica por laparoscopia. Por otra parte, la edad avanzada no es una contraindicacin para una ciruga clica por laparoscopia [80-83]. Para concluir, se puede afirmar que no se han demostrado las ventajas potenciales para el paciente (salvo las estticas, que son considerables en los pacientes jvenes) [80, 82]. Adems, hay que tener en cuenta que la ciruga convencional es ahora menos invasiva.

Ciruga laparoscpica del obeso

En otras pocas, la obesidad se consideraba una contraindicacin relativa de la ciruga laparoscpica en ginecologa, debido a la morbididad asociada a este trastorno, a las dificultades a la hora de insertar la aguja de Veress y de mover los instrumentos de laparoscopia y a la acumulacin de grasa en el epipln, que dificulta la visualizacin quirrgica. A pesar de las consecuencias respiratorias de la obesidad, el paciente obeso parece tolerar relativamente bien la insuflacin del neumoperitoneo. Dumont et al. han estudiado la repercusin respiratoria [84] y hemodinmica [85] del neumoperitoneo en las gastroplastias por laparoscopia realizadas a 15 pacientes con obesidad mrbida. Para una insuflacin peritoneal de 2,26 kPa, observaron una disminucin del 31% de la distensibilidad respiratoria, y un aumento del 17-32% de las presiones pico y de meseta de las vas respiratorias para un volumen corriente constante. Tambin observaron hipercapnia, pero sin modificacin de la oxigenacin. Las distensibilidades pulmonares y las presiones de insuflacin vuelven a la normalidad despus del vaciado del neumoperitoneo, y la tolerabilidad parece ser exce-

A1

A2

Figura 2.

Colocacin para la ciruga clica por laparoscopia.

Anestesia-Reanimacin

E 36-560-C-10 Especicidades de la anestesia en la ciruga laparoscpica abdominal del adulto

Figura 3. Posicin del paciente obeso para la ciruga baritrica.

mnimas cuando las presiones no sobrepasan los 12 mmHg. Hoy en da, son raras las contraindicaciones absolutas, y los pacientes ms frgiles parecen sacar provecho de las ventajas postoperatorias de una ciruga menos agresiva. La ausencia de dolores, nuseas y vmitos en el perodo postoperatorio es fundamental para que el paciente salga pronto del hospital, y la eleccin de los anestsicos resulta esencial para lograr que el cuidado de estos enfermos sea ptimo.

lente. La posicin proclive, necesaria para la intervencin (Fig. 3), y que resulta esencial, es muy bien tolerada por el paciente obeso [86]. Tras la ciruga laparoscpica, los pacientes obesos necesitan menos analgesia, se mueven con ms rapidez y tienen una hospitalizacin ms corta [87, 88]. En una poblacin con un ndice de masa corporal (IMC) de 40-60 kg m-2, la funcin respiratoria postoperatoria est mucho menos alterada despus de la derivacin gstrica por va laparoscpica que por laparotoma [89]. Todas estas experiencias, relativamente esperanzadoras para la ciruga laparoscpica en el paciente obeso, no deben hacer olvidar que los cambios de posicin (Trendelenburg, sobre todo, y en menor medida el antiTrendelenburg) son mal tolerados por la persona obesa, que la hipercapnia potencia los trastornos del ritmo (comunes en este tipo de pacientes), y que un aumento de la presin intraperitoneal puede provocar inestabilidades hemodinmicas en el peroperatorio [90]. En el paciente obeso, el aumento de la presin intraabdominal potencia la estasis venosa, reduce el flujo sanguneo en la vena porta, disminuye el flujo urinario y aumenta las presiones de las vas respiratorias [90]. En resumen, los pacientes con obesidad mrbida se benefician claramente de las ventajas postoperatorias de la ciruga laparoscpica, pero requieren un cuidado adecuado [90-92].

Puntos importantes

Urgencias abdominales
La exploracin laparoscpica de la cavidad peritoneal en caso de indicacin quirrgica de urgencia parece ser una tcnica de eleccin [93]. La laparoscopia ha sido propuesta para el tratamiento de las perforaciones clicas [94], de las lceras perforadas [95], en los traumatismos penetrantes del abdomen [96] y en los traumatismos del bazo [97]. El empleo de la laparoscopia tambin se ha desarrollado de forma considerable para la apendicectoma [98]. Sin embargo, las ventajas de esta tcnica sobre la incisin clsica parecen ser relativamente pequeas [99] , salvo quizs en la mujer en edad de procrear [100] y en el anciano [101], en el que es fundamental la ayuda para el diagnstico. En todas estas circunstancias, hay que tener en cuenta que, en caso de hipovolemia [102], el paciente tolera muy mal el aumento de la presin intraperitoneal y que, como el riesgo de regurgitacin es grande, hay que recurrir de manera sistemtica a la intubacin y a una induccin de secuencia rpida.
.

Las modicaciones siolgicas generadas por el neumoperitoneo son mnimas con presiones que no sobrepasen los 12 mmHg. Las contraindicaciones absolutas son raras. Casi siempre se propone la anestesia general. Como norma, se recurre a la intubacin orotraqueal y a la ventilacin controlada. Ningn argumento justica la no utilizacin de protxido de nitrgeno durante la laparoscopia. La tcnica analgsica postoperatoria de referencia es una analgesia multimodal que combina anestsicos locales con opiceos y antiinamatorios no esteroideos. El uso de setrones constituye un buen tratamiento preventivo de las nuseas y vmitos postoperatorios, bastante frecuentes. Los principales problemas planteados por la ciruga laparoscpica de larga duracin son la hipotermia, la difusin del protxido de nitrgeno en el neumoperitoneo y las complicaciones relacionadas con la posicin. La rehabilitacin postoperatoria es mejor despus de una tcnica laparoscpica. La insuacin del neumoperitoneo no provoca grandes alteraciones hemodinmicas ni respiratorias en el paciente obeso.

Bibliografa
[1] Perissat J, Collet DR, Belliard R. Gallstones: laparoscopic treatment, intracorporeal lithotripsy followed by cholecystostomy or cholecystectomy. a personal technique. Endoscopy 1989;21:373-4. Slim K. La chirurgie colorectale par clioscopie lheure de l evidence-based medicine . Gastroenterol Clin Biol 2001; 25:1096-104. Bazin JE, Schoeffler P. Anesthsie pour chirurgie par voie laparoscopique. Encycl Md Chir 1996:6p [(Elsevier SAS, Paris), Anesthsie Ranimation, 36-569-A-10]. Edelman DS. Laparoscopic cholecystectomy under continuous epidural anesthesia in patients with cystic brosis. Am J Dis Child 1991;145:723-4. Pursnani KG, Bazza Y, Calleja M, Mughal MM. Laparoscopic cholecystectomy under epidural anesthesia in patients with chronic respiratory disease. Surg Endosc 1998;12:1082-4. Gramatica Jr. L, Brasesco OE, Mercado LunaA, Martinessi V, Panebianco G, Labaque F, et al. Laparoscopic cholecystectomy performed under regional anesthesia in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Surg Endosc 2002;16:472-5. Hamad MA, El-Khattary OA. Laparoscopic cholecystectomy under spinal anesthesia with nitrous oxide pneumoperitoneum: a feasibility study. Surg Endosc 2003;17:1426-8.
Anestesia-Reanimacin

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

Conclusin
Las tcnicas laparoscpicas han revolucionado la ciruga abdominal y, por consiguiente, las tcnicas anestsicas han tenido que adaptarse. Las modificaciones fisiolgicas generadas por el neumoperitoneo son [7]

Especicidades de la anestesia en la ciruga laparoscpica abdominal del adulto E 36-560-C-10

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25] [26]

[27]

[28]

Leonard IE, Cunningham AJ. Anaesthesia for laparoscopic cholecystectomy. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2002;16: 1-20. Pang CK, Yap J, Chen PP. The effect of an alveolar recruitment strategy on oxygenation during laparoscopic cholecystectomy. Anaesth Intensive Care 2003;31: 176-80. Lu PP, Brimacombe J, Yang C, Shyr M. ProSeal versus the classic laryngeal mask airway for positive pressure ventilation during laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 2002;88: 824-7. Maltby JR, Beriault MT, Watson NC, Liepert D, Fick GH. The LMA-ProSeal is an effective alternative to tracheal intubation for laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth 2002;49: 857-62. Ding Y, Fredman B, White PF. Use of mivacurium during laparoscopic surgery: effect of reversal drugs on postoperative recovery. Anesth Analg 1994;78:450-4. Wahba RW, Mamazza J. Ventilatory requirements during laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth 1993;40: 206-10. Wittgen CM, Andrus CH, Fitzgerald SD, Baudendistel LJ, Dahms TE, Kaminski DL. Analysis of the hemodynamic and ventilatory effects of laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1991;126:997-1000. Wittgen CM, Nauheim KS, Andrus CH, Kaminski DL. Preoperative pulmonary function evaluation for laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1993;128:880-5. Diemunsch P, Van Dorsselaer T, Torp K, Schaeffer R, Geny B. Calibrated pneumoperitoneal venting to prevent N2O accumulation in the CO2 pneumoperitoneum during laparoscopy with inhaled anesthesia: an experimental study in pigs. Anesth Analg 2002;94:1014-8. Taylor E, Feinstein R, White PF. Anesthesia for laparoscopic cholecystectomy: is nitrous oxide contraindicated? Anesthesiology 1992;76:541-3. Hashizume M, Sugimachi K. Study group of endoscopic surgery in Kyushu Japan: Needle and trocar injury during laparoscopic surgery in Japan. Surg Endosc 1997;11: 1198-201. Noga J, Fredman B, Olsfanger D, Jedeikin R. Role of the anesthesiologist in the early diagnosis of life-threatening complications during laparoscopic surgery. Surg Laparosc Endosc 1997;7:63-5. Deroin M, Couture P, Boudreault D, Girard D, Gravel D. Detection of gas embolism by transesophageal echocardiography during laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1996;82:114-9. Councilman-Gonzales LM, Bean-Lijewski JD, McAllister RK.Aprobable CO2 embolus during laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth 2003;50:313-4. Schindler E, Muller M, Kelm C. Cerebral carbon dioxide embolism during laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1995;81:643-5. Kent RB. Subcutaneous emphysema and hypercarbia following laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 1991; 126:1154-6. Pearce DJ. Respiratory acidosis and subcutaneous emphysema during laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth 1994;41:314-6. Joshi GP. Complications of laparoscopy. Anesthesiol Clin N Am 2001;19:89-105. Dawson R, Ferguson CJ. Life-threatening tension pneumothorax during laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc 1997;7:271-2. Ludemann R, Krysztopik R, Jamieson GG, Watson DI. Pneumothorax during laparoscopy. Surg Endosc 2003;17: 1985-9. Koivusalo AM, Kellokumpu I, Scheinin M, Tikkanen I, Halme L, Lindgren L. Randomized comparison of the neuroendocrine response to laparoscopic cholecystectomy using either conventional or abdominal wall lift techniques. Br J Surg 1996;83:1532-6.

[29] Koivusalo AM, Kellokumpu I, Scheinin M, Tikkanen I, Makisalo H, Lindgren L. A comparison of gasless mechanical and conventional carbon dioxide pneumoperitoneum methods for laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 1998;86:153-8. [30] Lindgren L, Koivusalo AM, Kellokumpu I. Conventional pneumoperitoneum compared with abdominal wall lift for laparoscopic cholecystectomy. Br J Anaesth 1995;75:567-72. [31] Andersson L, Lindberg G, Bringman S, Ramel S, Anderberg B, Odeberg-Wernerman S. Pneumoperitoneum versus abdominal wall lift: effects on central haemodynamics and intrathoracic pressure during laparoscopic cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:838-46. [32] Pasqualucci A, Contardo R, Da Broi U, Colo F, Terrosu G, Donini A, et al. The effects of intraperitoneal local anesthetic on analgesic requirements and endocrine response after laparoscopic cholecystectomy: a randomized double. blind controlled study. J Laparoendosc Surg 1994;4:405-12. [33] Bisgaard T, Klarskov B, Kristiansen VB, Callesen T, Schulze S, Kehlet H, et al. Multi-regional local anesthetic inltration during laparoscopic cholecystectomy in patients receiving prophylactic multi-modal analgesia: a randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg 1999;89:1017-24. [34] Joris J, Thiry E, Paris P, Weerts J, Lamy M. Pain after laparoscopic cholecystectomy: characteristics and effect of intraperitoneal bupivacaine. Anesth Analg 1995;81:379-84. [35] Moiniche S, Jorgensen H, Wetterslev J, Dahl JB. Local anesthetic inltration for postoperative pain relief after laparoscopy: a qualitative and quantitative systematic review of intraperitoneal, port-site inltration and mesosalpinx block. Anesth Analg 2000;90:899-912. [36] Gupta A, Thrn SE, Axelsson K, Larsson LG, Agren G, Holmstrm B, et al. Postoperative pain relief using intermittent injections of 0,5% ropivacaine through a catheter after laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 2002;95: 450-6. [37] Joshi GP, Viscusi ER, Gan TJ, Minkowitz H, Cippolle M, Schuller R, et al. Effective treatment of laparoscopic cholecystectomy pain with intravenous followed by oral COX-2 specic inhibitor. Anesth Analg 2004;98:336-42. [38] Slim K, Bousquet J, Kwiatkowski F, Lescure G, Pezet D, Chipponi J. Effect of CO2 gas warming on pain after laparoscopic surgery: a randomized double-blind controlled trial. Surg Endosc 1999;13:1110-4. [39] Tramer M, Moore A, McQuay H. Omitting nitrous oxide in general anaesthesia: meta-analysis of intraoperative awareness and postoperative emesis in randomized controlled trials. Br J Anaesth 1996;76:186-93. [40] Divatia JV, Vaidya JS, Badwe RA, Hawaldar RW. Omission of nitrous oxide during anesthesia reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting. A meta-analysis. Anesthesiology 1996;85:1055-62. [41] Grundmann U, Silomon M, Bach F, Becker S, Bauer M, Larsen B, et al. Recovery prole and side effects of remifentanil-based anaesthesia with desurane or propofol for laparoscopiccholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:320-6. [42] Helmy SA. Prophylactic anti-emetic efficacy of ondansetron in laparoscopic cholecystectomy under total intravenous anaesthesia A randomised, double-blind comparison with droperidol, metoclopramide and placebo. Anaesthesia 1999; 54:266-71. [43] Fujii Y, Saitoh Y, Tanaka H, Toyooka H. Ramosetron vs granisetron for the prevention of postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Can J Anaesth 1999;46:991-3. [44] Tang J, Wang B, White PF, Watcha MF. QI J, Wender RH. The effect of timing of ondansetron administration on its efficacy, cost-effectiveness and cost-benet as a prophylactic antiemetic in the ambulatory setting. Anesth Analg 1998;86: 274-82. [45] Frazee RC, Roberts JW, Okeson GC, Symmonds RE, Snyder SK, Hendricks JC, et al. Open versus closed cholecystectomy: a comparison of postoperative pulmonary function. Ann Surg 1991;213:651-3.

Anestesia-Reanimacin

E 36-560-C-10 Especicidades de la anestesia en la ciruga laparoscpica abdominal del adulto

[46] Mimica Z, Biocic M, Bacic A, Banovic I, Tocilj J, Radonic V, et al. Laparoscopic and laparotomic cholecystectomy: a randomized trial comparing postoperative respiratory function. Respiration (Herrlisheim) 2000;67:153-8. [47] Hasukic S, Mesic D, Dizdarevic E, Keser D, Hadziselimovic S, Bazardzanovic M. Pulmonary function after laparoscopic and open cholecystectomy. Surg Endosc 2002;16:163-5. [48] Erice F, Fox GS, Salib YM, Romano E, Meakins JL, Magder SA. Diaphragmatic function before and after laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology 1993;79: 966-75. [49] Sharma RR, Axelsson H, Oberg A, Jansson E, Clergue F, Johansson G, et al. Diaphragmatic activity after laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology 1999;91:406-13. [50] Scott TR, Zucker KA, Bailey RW. Laparoscopic cholecystectomy: a review of 12 397 patients. Surg Laparosc Endosc 1992;2:191-8. [51] Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. N Engl J Med 1988; 318:1162-73. [52] Juul P, Christensen K. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open inguinal hernia repair. Br J Surg 1999;86:316-9. [53] Kozol R, Lange PM, Kosir M, Beleski K, Mason K, Tennenberg S, et al. A prospective, randomized study of open vs laparoscopic inguinal hernia repair: an assessment of postoperative pain. Arch Surg 1997;132:292-5. [54] Liem MS, van der Graaf Y, van Steensel CJ, Boelhouwer RU, Clevers GJ, Meijer WS, et al. Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal-hernia repair. N Engl J Med 1997;336:1541-7. [55] Kald A, Anderberg B, Smedh K, Karlsson M. Transperitoneal or totally extraperitoneal approach in laparoscopic hernia repair: results of 491 consecutive herniorrhaphies. Surg Laparosc Endosc 1997;7:86-9. [56] Lawrence K, McWhinnie D, Goodwin A, Doll H, Gordon A, Gray A, et al. Randomized controlled trial of laparoscopic inguinal versus open repair of inguinal hernia: early results. BMJ 1995;311:981-5. [57] Lienhart A, Pquignot F, Auroy Y, Benhamou D, Clergue F, Laxenaire MC, et al. Facteurs associs la clioscopie dans les cholcystectomies, les appendicectomies et les cures de hernie inguinale en France. Ann Fr Anesth Reanim 2003;22: 778-86. [58] Haxby EJ, Gray MR, Rodriguez C, Nott D, Springall M, Mythen M. Assessment of cardiovascular changes during laparoscopic hernia repair using oesophageal Doppler. Br J Anaesth 1997;78:515-9. [59] Ohta J, Kodama I, Yamauchi Y, Takeda J, Noutomi M, Suematsu T, et al. Abdominal wall lifting with spinal anesthesia vs pneumoperitoneum with general anesthesia for laparoscopic herniorrhaphy. Int Surg 1997;82:146-9. [60] Ferzli G, Sayad P, Vasisht B. The feasibility of laparoscopic extraperitoneal hernia repair under local anesthesia. Surg Endosc 1999;13:588-90. [61] Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, Fitzgibbons R, Dunlop D, Gibbs J, et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med 2004;350:1819-27. [62] Jones DB, Soper NJ. Laparoscopic Nissen fundoplication. Surg Rounds 1994;17:573-81. [63] Coelho JC, Wiederkehr JC, Campos AC, Andrigueto PC. Conversions and complications of laparoscopic treatment of gastrooesopageal reux disease. J Am Coll Surg 1999;189: 356-61. [64] Schauer PR, Meyers WC, Eubanks S, Norem RF, Franklin M, Pappas TN. Mechanisms of gastric and esophageal perforations during laparoscopic Nissen fundoplication. Ann Surg 1996;223:43-52. [65] Talamini MA, Mendoza-Sagaon M, Gitzelmann CA, Ahmad S, Moesinger R, Kutka M, et al. Increased mediastinal pressure and decreased cardiac output during laparoscopic Nissen fundoplication. Surgery 1997;122:345-53.

[66] Joris J, Chiche JD, Lamy ML. Pneumothorax during laparoscpic fundoplication diagnosis and treatment with positive end-expiratory pressure. Anesth Analg 1995;81: 993-1000. [67] Tomita H, Marcello PW, Milsom JW. Laparoscopic surgery of the colon and rectum. World J Surg 1999;23:397-405. [68] Fleshman JW, Fry RD, Birnbaum EH, Kodner IJ. Laparoscopic-assisted and minilaparotomy approaches to colorectal diseases are similar in early outcome. Dis Colon Rectum 1996;39:15-22. [69] Milsom JW, Bohm B, Hammerhofer KA, Fazio V, Steiger E, Elson P. A prospective, randomized trial comparing laparoscopic versus conventional techniques in colorectal cancer surgery: a preliminary report. J Am Coll Surg 1998; 187:46-57. [70] Milsom JW, Hammerhoffer KA, Bhm B, Marcello P, Elson P, Fazio VW. Prospective, randomized trial comparing laparoscopic versus conventional surgery for refractory ileocolic Crohns disease. Dis Colon Rectum 2001;44:81-93. [71] Stage JG, Schulze S, Moller P, Overgaard H, Andersen M, Rebsdorf-Pedersen VB, et al. Prospective randomized study of laparoscopic versus open colonic resection for adenocarcinoma. Br J Surg 1997;84:391-6. [72] Schwenk W, Bhm B, Mller JM. Postoperative pain and fatigue after laparoscopic or conventional colorectal resections: a prospective randomised trial. Surg Endosc 1998; 12:1131-65. [73] Senagore AJ, Delaney CP, Mekhail N, Dugan A, Fazio VW. Randomized clinical trial comparing epidural anaesthesia and patient-controlled analgesia after laparoscopic segmental colectomy. Br J Surg 2003;90:1195-9. [74] Lacy AM, Delgado S, Garcia-Valdecasas JC, Castells A, Pique JM, Grande L, et al. Port site metastases and recurrence after laparoscopic colectomy. A randomized trial. Surg Endosc 1998;12:1039-42. [75] Curet MJ, Putrakul K, Pitcher DE, Josloff RK, Zucker KA. Laparoscopically assisted colon resection for colon carcinoma: perioperative results and long-term outcome. Surg Endosc 2000;14:1062-6. [76] Ortiz H, Armendariz P, Yarnoz C. Early postoperative feeding after elective colorectal surgery is not a benet unique to laparoscopy assisted procedures. Int J Colorect Dis 1996;11: 246-9. [77] Boccasanta P, Rosati R, Venturi M, Montorsi M, Cioffi U, De Simone M, et al. Comparison of laparoscopic rectopexy with open technique in the treatment of complete rectal prolapse: clinical and functional results. Surg Laparosc Endosc 1998; 8:460-5. [78] Poulin EC, Schlachta CM, Seshadri PA, Cadeddu MO, Gregoire R, Mamazza J. Septic complications of elective laparoscopic colorectal resection. Surg Endosc 2001;15: 203-8. [79] Kckerling F, Rose J, Schneider C, Scheidbach H, Scheuerlein H, Reymond MA, et al. Laparoscopic colorectal anastomosis: risk of postoperative leakage. Results of a multicenter study. Surg Endosc 1999;13:639-44. [80] Braga M, Vignali A, Zuliani W, Radaelli G, Gruarin P, Dellabona P, et al. Laparoscopic versus open colorectal surgery: a randomized trial on short-term outcome. Ann Surg 2002;236:759-66. [81] Chapman AE, Levitt MD, Hewett P, Woods R, Scheiner H, Maddern GJ. Laparoscopic-assisted resection of colorectal malignancies: a systematic review. Ann Surg 2001;234: 590-606. [82] Clinical outcomes of surgical therapy study group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for cancer. N Engl J Med 2004;305:2050-9. [83] Matsuoka H, Masaki T, Mori T, Nakashima M, Sugiyama M. Laparoscopy-assisted surgery for colorectal neoplasm is justiable regardless of advanced age. Hepatogastroenterology 2004;51:152-5. [84] Dumont L, Mattys M, Mardirosoff C, Vervloesem N, Alle JL, Massaut J. Changes in pulmonary mechanics during laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:408-13.
Anestesia-Reanimacin

Especicidades de la anestesia en la ciruga laparoscpica abdominal del adulto E 36-560-C-10

[85] Dumont L, Mattys M, Mardirosoff C, Picard V, Alle JL, Massaut J. Hemodynamic changes during laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients. Obes Surg 1997;7: 326-31. [86] Perilli V, Sollazzi L, Bozza P, Modesti C, Chierichini A, Tacchino RM, et al. The effects of the reverse Trendelenburg position on respiratory mechanics and blood gases in morbidly obese patients during bariatric surgery. Anesth Analg 2000;91:1520-5. [87] Joris JL, Hinque VL, Laurent PE, Desaive CJ, Lamy ML. Pulmonary function and pain after gastroplasty performed via laparatomy or laparoscopy in morbidly obese patients. Br J Anaesth 1998;80:283-8. [88] Juvin P, Marmuse JP, Delerme S, Lecompte P, Mantz J, Demetriou M, et al. Postoperative course after conventional or laparoscopic gastroplasty in morbidly obese patients. Eur J Anesth 1999;6:400-3. [89] Nguyen NT, Lee SL, Goldman C, Fleming N, Arango A, McFall R, et al. Comparison of pulmonary function and postoperative pain after laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized trial. J Am Coll Surg 2001;192:469-77. [90] Nguyen NT, Wolfe BM. The physiologic effects of pneumoperitoneum in the morbidly obese. Ann Surg 2005; 241:219-26. [91] Raga J, Barakat P, Diemunch P, Calmelet P, Brettes JP. Cliochirurgie et obsit massive . J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2000;29:154-60. [92] Sprung J, Whalley DG, Falcone T, Warner DO, Hubmayr RD, Hammel J. The impact of morbid obesity, pneumoperitoneum, and posture on respiratory system mechanics and oxygenation during laparoscopy. Anesth Analg 2002;94:1345-50.

[93] Catani M, De Milito R, Chiaretti M, Manili G, Spaziani E, Antoniozzi A, et al. Laparoscopy in emergency: treatment of choice in acute abdomen. G Chir 2000;21:409-16. [94] Agresta F, Michelet I, Mainente P, Bedin N. Laparoscopic management of colonoscopic perforations. Surg Endosc 2000;14:592-3. [95] Tsumura H, Ichikawa T, Hiyama E, Murakami Y. Laparoscopic and open approach in perforated peptic ulcer. Hepatogastroenterology 2004;51:1536-9. [96] Miles EJ, Dunn E, Howard D, Mangram A. The role of laparoscopy in penetrating abdominal trauma. JSLS 2004; 8:304-9. [97] Nasr WI, Collins CL, Kelly JJ. Feasibility of laparoscopic splenectomy in stable blunt trauma: a case series. J Trauma 2004;57:887-9. [98] Mancini GJ, Mancini ML, Nelson Jr. HS. Efficacy of laparoscopic appendectomy in appendicitis with peritonitis. Am Surg 2005;71:1-4. [99] Moberg AC, Berndsen F, Palmquist I, Petersson U, Resch T, Montgomery A. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open appendicectomy for conrmed appendicitis. Br J Surg 2005;92:298-304. [100] van Dalen R, Bagshaw PF, Dobbs BR, Robertson GM, Lynch AC, Frizelle FA. The utility of laparoscopy in the diagnosis of acute appendicitis in women of reproductive age. Surg Endosc 2003;17:1311-3. [101] Guller U, Jain N, Peterson ED, Muhlbaier LH, Eubanks S, Pietrobon R. Laparoscopic appendectomy in the elderly. Surgery 2004;135:479-88. [102] Ho HS, Saunders CJ, Corso FA, Wolfe BM. The effects of CO2 pneumoperitoneum on hemodynamics in hemorrhaged animals. Surgery 1993;114:381-7.

J.-E. Bazin, Professeur des Universits, praticien hospitalier (jebazin@chu-clermontferrand.fr). P. Waleckx, Praticien hospitalier. Service danesthsie et de ranimation, Htel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand, avenue de Vercingtorix, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand, France. K. Slim, Professeur. Service de chirurgie digestive, Htel-Dieu, CHU de Clermont-Ferrand, avenue de Vercingtorix, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Bazin J.-E., Waleckx P., Slim K. Spcicits de lanesthsie en chirurgie abdominale de ladulte par laparoscopie. EMC (Elsevier SAS, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-560-C-10, 2006.

Disponible en www.emc-consulte.com (sitio en francs)

Ttulo del artculo: Spcicits de lanesthsie en chirurgie abdominale de ladulte par laparoscopie
Algoritmos Ilustraciones complementarias Vdeos / Animaciones Aspectos legales Informacin al paciente Informaciones complementarias Autoevaluacin

Anestesia-Reanimacin