PROTOCOLOS DE ACTUACIN

Craneotoma para exresis de tumor cerebral

Mara Otero Prez Francisco Gil Chaves
Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Valencia Sesin de formacin continuada Marzo 2009, Valencia

Protocolo de Anestesia para craniotoma en paciente despierto

Protocolo de Anestesia en ciruga en paciente con hipertensin intracraneal

Protocolo de Anestesia en ciruga de la fosa posterior (tumores, Arnold Chiari,...) y del ngulo pontocerebeloso (neurinoma del acstico,...)
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Tumores cerebrales
A. Neuroepiteliales B. Meninges C. Nervios Craneales y Raqudeos D. Hematopoyticos E. Clulas germinales F. Lesiones qusticas y tumor-like G. rea sellar H. Extensiones locales de tumores regionales I. Metstasis

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Tumores cerebrales neuroepiteliales

- Fibrilar - Protoplsmic 1 ASTROCITOS 1. ASTROCITOMA GRADO II - Gemistoctico - Mixto 1 ASTROCITOMAS INFILTRANTES DIFUSOS 2 ASTROCITOMAS NO DIFUSOS 2. ASTROCITOMA ANAPLASICO (GLIOMA GRADO III) 2 OLIGODENDROCITOS OLIGODENDROGLIOMA 3. GLIOBLASTOMA MULTIFORME (GBM) (GRADO IV) 3 EPENDIMOCITOS - Glioblastoma de cls gigantes 4 GLIOMAS MIXTOS - Gliosarcoma 1. OLIGOASTROCITOMA 1. PILOCITICOS 2. OTROS 2. XANTOASTROCITOMA PLEOMORFICO 5 PLEXOS COROIDEOS 3. ASTROCITOMA SUBEPENDIMARIO DE 1. PAPILOMA CELULAS GIGANTES 2. CARCINOMA 6 NEUROEPITELIALES DE ORIGEN INDETERMINADO 1. ASTROBLASTOMA - Celular 2. ESPONGIOBLASTOMA POLAR 1. EPENDIMOMAS - Papilar 3. GLIOMATOSIS 2. EPENDIMOMA ANAPLASICO - Clulas claras 7 NEURONALES Y MIXTOS NEURO-GLIALES 3. EPENDIMOMA MIXOPAPILAR - Tanictico 8 PINEALOCITOS 4. SUBEPENDIMOMA 1. PINEOCITOMAS (PINEALOMAS) 2. PINEOBLASTOMAS 3. T PINEALES MIXTOS/TRANSICIONALES 1. GANGLIOCITOMA 9 TUMORES EMBRIONARIOS 2. GANGLIOCITOMA DISPLASICO DEL CEREBELO 1. MEDULOEPITELIOMA 3. GANGLIOGIOMA INFANTIL DESMOPLASTICO 2. NEUROBLASTOMA 4. NEUROEPITELIALES DISEMBRIOPLASICOS 3. RETINOBLASTOMA 5. GANGLIOGLIOMAS 4. EPENDIMOBLASTOMA I6. NEUROCITOMA CENTRAL - Desmoplstico 5. PNET 7. PARAGANGLIOMA DEL FILUM TERMINALE - Medulomioblastoma 8. NEUROBLASTOMA OLFATORIO MEDULOBLASTOMA - Melantico (ESTESIONEUROBLASTOMA) Cerebral supratentorial y medular Sesion SARTD-CHGUV 31-03-09

Tumores cerebrales menngeos

TUMORES DE LAS CELULAS MENINGOTELIALES 1 MENINGIOMAS 2. MENINGIOMA ATIPICO 3. MENINGIOMA ANAPLASICO (MALIGNO) Meningotelial Fibroblastico Transicional (mixto) Psamomatoso Angioblastico Microqustico Secretante De clulas claras cordoide linfoplasmactico metaplasico

MESENQUIMALES (NO menigoteliales) 1. Benignos - osteocartilaginosos - lipoma - histiciotoma fibroso - otros 2. Malignos Sesion SARTD-CHGUV - hemangiopericitoma - condrosarcoma - histiocitoma fibroso maligno - rabdomiosarcoma - sarcomatosis meningea - otros: sarcoma cerebral primario Lesiones melanocticas primarias - melanosis difusa - melanocitoma - melanoma maligno (primario del SNC) Variante: Melanomatosis menngea Tumores de histogenesis dudosa - Hemangioblastoma (hemangioblastoma capilar)

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Otros tumores cerebrales

TUMORES DE LOS NERVIOS CRANEALES Y RAQUIDEOS QUISTES Y LESIONES TUMORES-LIKE 1. SCHWANNOMA (NEURINOMA): NEURINOMA VIII 1. TUMORES DE LA BOLSA DE RATHKE - Celular 2. QUISTE EPIDERMOIDE: AKA COLESTEATOMA - Plexiforme 3. QUISTE DERMOIDE - Melnico 4. QUISTE COLOIDE DEL III VENTRICULO 2. NEUROFIBROMA 5. QUISTE ENTERICO - Circunscrito (solitario) 6. QUISTE NEUROGLIAL - Plexiforme 7. TUMOR DE CELULAS GRANULARES 3. TUMOR MALIGNO DE LA VAINA DEL NERVIO PERIFERICO (CORISTOMA, PITUITOCITOMA) (MPNST): Sarcoma neurognico, neurofibroma anaplsico, 8. HAMARTOMA HIPOTALAMICO schwannoma maligno: 9. HETEROTOPIA GLIAL NASAL - epitelioide 10. GRANULOMA DE CELULAS PLASMATICAS - MPNST con diferenciacin divergente TUMORES DEL AREA SELLAR mesenquimal y/o epitelial. 1. ADENOHIPOFISIS: ADENOMAS - melnico 2. CARCINOMAS LINFOMAS Y NEOPLASIAS HEMATOPOYETICAS 3. CRANEOFARINGIOMAS 1. LINFOMAS MALIGNOS (PRIMARIOS SNC) - Adamantinomatoso 2. PLASMOCITOMA - Papilar 3. SARCOMA GRANULOCITICO EXTENSION LOCAL DE TUMORES REGIONALE 4. OTROS 1. PARAGANGLIOMA (QUEMODECTOMA) TUMORES DE CELULAS GERMINALES TUMOR DEL GLOMUS YUGULARE 1. GERMINOMAS 2. NOTOCORDA: CORDOMAS 2. CARCINOMA EMBRIONARIO 3. CONDROMA/CONDROSARCOMA 3. TUMOR DEL SENO ENDODERMICO 4. CARCINOMA 4. CORIOCARCINOMA RESTOS EMBRIONARIOS INTRACRANEALES 5. TERATOMA (3 hojas embrionarias) Y/O INTRARAQUIDEOS - inmaduro 1. LIPOMAS (CUERPO CALLOSO) - maduro METASTASIS - malignizacin NO CLASIFICADOS 6. TUMOR MIXTO DE CELULAS GERMINALES Sesion SARTD-CHGUV 31-03-09

Tumores cerebrales
Primarios Metstasis

R de edema

Supratentoriales

Infratentoriales

Gliomas Accesos + fciles sangrado HIC por edema Recidiva 80% tto en revisin

Meningiomas Gran tamao Difcil localizacin Ciruga radical Sangrado Control del feeder curativa

Adenomas pituitarios Abordaje Posicin

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Objetivos
Evitar un dao secundario: Proteccin cerebral Fisiopatologa de la PIC y de la perfusin cerebral Efectos de los distintos frmacos Monitorizacin Facilitar la exposicin quirrgica Concepto de "relajacin cerebral" Despertar precoz para valoracin neurolgica

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Fisiopatologa cerebral
Cerebro Sangre LCR

FSC = PPC/RVC PPC = PAM - PIC

Autorregulacin

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Sintomatologa
- Hipertensin intracraneal - efecto masa del tumor y/o edema - hidrocefalia obstructiva: ms frecuente en infratentoriales (quiste coloide III ventrculo, ventrculo lateral atrapado) - Dficits focales: Paresia, disfasia (37-58% de tumores izq) - destruccin del tejido cerebral - compresin por efecto masa o edema - compresin de pares craneales - Cefalea - Crisis epilpticas: Epilepsia tarda (>20 aos). Raro en infratentoriales Frecuentemente el primer sntoma - Alteraciones mentales: depresin, letargia, apata, confusin - Sntomas de TIA o ACVA - oclusin de vasos por clulas tumorales - hemorragia intratumoral - Tumores hipfisis: - alteraciones endocrinas - apopleja hipofisaria - fstula de LCR Sesion SARTD-CHGUV 31-03-09

Valoracin preanestsica
Valoracin neurolgica Nivel de conciencia, GCS, pupilas, focalidad Dolor de cabeza, nuseas, vmitos, visin borrosa ( PIC) Tipo, tamao y localizacin del tumor (rea elocuente?, motora?, cerca de vasos mayores? Imgenes: Lnea media, herniacin, cisternas basales, edema, hidrocefalia Estado general Patologa asociada y medicacin Analtica

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Premedicacin
Titulada (midazolam 0.5-2mg) Riesgo de excesiva sedacin con hipercapnia y aumento de la PIC Protector gstrico Valorar terapia anticonvulsivante si no ha sido iniciada ya PFX ATB: Cefalosporina de 2 generacin

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Monitorizacin y preparacin
Accesos vasculares Acceso venoso central 2 accesos venosos perifricos Arteria radial Cardiovascular ECG SpO2 PAI EtCO2 Vigileo,... T Sonda urinaria Sesion SARTD-CHGUV 31-03-09 PFX TE AVIS Otros SNG Funcin cerebral BIS SrO2/SjO2 Potenciales evocados PIC BNM TOF Gasometras frecuentes

Paciente despierto (AAA/CAM)

Induccin anestsica
urapidilo hipotensores Minimizar la respuesta a la laringoscopia lidocana Canalizacin arterial "despierto" labetalol esmolol clonidina

Induccin suave. Titulada

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Induccin anestsica
Preoxigenacin Fentanilo 1-2mcg/Kg Propofol 1.25-2.5mg/Kg o Thiopental 3-6mg/kg RNM no despolarizante (vecuronio 0,08-0,12; cisatracurio 0,51,2; rocuronio 0,6) mg/Kg IOT con TET flexometlico y fijarlo con seguridad Posicionamiento: Evitar posturas muy forzadas (drenaje venoso) Fijacin del cabezal: Profundizar Proteccin ocular Proteccin de decbitos analgesia (local?) anestesia antihipertensivos

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Reseccin quirrgica
Reseccin tumoral Supervivencia

- Sistemas de navegacin guiados por computador (Estereotaxia con marco) - Ultrasonografa 2D intraoperatoria - RM intraoperatoria

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Reseccin quirrgica
Reseccin tumoral Supervivencia

Pero sin lesionar reas sanas !!!!! Pero sin lesionar reas sanas !!!!!
Neuromonitorizacin Maniobras anestsicas de "relajacin cerebral" Separadores mecnicos

- PEM, PESS, ECo G - AAA - MAC

Si disminuye la manipulacin habr menor edema

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Tumores que condicionan HIC

- Buena comunicacin con el cirujano - Preoperatorio: adecuada ansiolisis y analgesia - Posicin de la cabeza - Mantener una ligera hiperosmolaridad plasmtica. Diurticos osmticos SSF 7.5% Manitol Diurticos del asa (furosemida) Balance ligeramente negativo Evitar la hiperhidratacin Si BHE rota: ef onctico inverso

- Optimizacin hemodinmica: PAM 70-80. PPC 55-65. - Ventilacin: PaO2>100, PaCO2 35, Presiones intratorcicas bajas - TIVA (propofol + remifentanilo) - Drenaje LCR (ventricular) - Iniciar monitorizacin PIC Sesion SARTD-CHGUV 31-03-09

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Monitorizacin neurofisiolgica
Tumores del rea motora Tumores del rea elocuente
Los tumores distorsionan la corteza cerebral

NEUROPLASTICIDAD Neuromonitorizacin estimulador cortical tumor gua quirrgica Sesion SARTD-CHGUV 31-03-09 phase reverse

manta/tira de electrodos tumor + epilepsia

Monitorizacin neurofisiolgica
Neuromonitorizacin
se colocan unas agujas intramusculares en hemicuerpo contralateral

Tumor

Cortical

paciente despierto paciente dormido pc

PEM + PESS PEM VII control

se pueden lesionar VIII(pot auditivos) no se pueden lesionar XI

TE

ngulo pontocerebeloso

PESS MMII PEM corticales

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Monitorizacin neurofisiolgica
Barbitricos Desaparicin PEM tras dosis induccin x 45-60 min

Benzodiacepinas Tambin marcada depresin Opioides Permiten obtener potenciales fiables incluso a altas dosis

Fentanilo 8mcg/Kg

Remifentanilo 0.6mcg/Kg/min

Menor interferencia en perfusin contnua Ketamina Amplitud de las respuestas corticales PIC. Efectos alucingenos Etomidato Amplitud Mioclonas. En perfusin contnua: depresor adrenocortical Sesion SARTD-CHGUV 31-03-09

Monitorizacin neurofisiolgica
Bloqueantes neuromusculares PEM PESS Bloqueo profundo Bloqueo parcial No interfiere prdida de respuesta adecuado registro 20-50% basal

2 respuestas de TOF

Perfusin continua

control exacto del nivel de bloqueo La variacin asemeja una lesin neural

Propofol a bajas dosis Remifentanilo a altas dosis Sin relajacin muscular o mnima EN PERFUSIN CONTINUA
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Craniotoma en paciente despierto

Asleep-Awake-Asleep Cuidados anestsicos monitorizados

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Craneotoma paciente despierto

Manejo anestsico 4
PROTOCOLO ANESTSICO: Asleep-Awake-Asleep TIVA ( Propofol + Remifentanilo) Mascarilla laringea
BJA 2003,90, 161-5 Annesth for awake craniotomy: evolution of a technique that facilitates awake neurosurgical testing.

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Craneotoma paciente despierto

Manejo anestsico 5 1 periodo Asleep
Remifentanilo 0.05-0.2 g/kg/min Propofol 3-4 mg/kg/h
Bolos 0.5-1mg/kg prdida consciencia ALR Craneotoma
PAI

PROTOCOLO ANESTSICO: Asleep-Awake-Asleep

LMA + VM

Apertura duramadre Stop propofol Remifentanilo al 50% Lidocaina 2% 1.5 mg/kg i.v

Extraccin LMA

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Craneotoma paciente despierto

Manejo anestsico 6 Asleep
Tos, nauseas, movimiento, HTA, swelling, embolismo areo

PROTOCOLO ANESTSICO: Asleep-Awake-Asleep

Awake
ESCALA DE SEDACIN DE RAMSAY
- Nivel 1: Paciente ansioso agitado o inquieto - Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo - Nivel 3: Paciente dormido, responde a rdenes - Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rpida a estmulos - Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a estmulos - Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta Sesion SARTD-CHGUV 31-03-09

Craneotoma paciente despierto

Manejo anestsico 8

PROTOCOLO ANESTSICO: Asleep-Awake-Asleep

3 perodo: Asleep
- Reiniciar P.propofol - RMF - V.Espontnea - LMA si alto riesgo
Ramsay 3-5 (BIS <70)

Cierre craneotoma
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Craneotoma paciente despierto

Anestesia loco-regional
Bloqueo nervios auriculotemporal, zigomticotemporal, supratroclear, supraorbitario, occipitales mayor y menor. Sesion SARTD-CHGUV 31-03-09

Adenomas hipofisarios
Indicacin quirrgica Alteracin del campo visual

Macroadenoma
>1cm No secretores Panhipopituitarismo

Abordaje Anterior Transesfenoidal Sesion SARTD-CHGUV 31-03-09

Tumor de la fosa posterior

PRXIMAMENTE...
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Mantenimiento
Halogenados Barbitricos < 1.5 CAM no inhiben la autorregulacin VC FSC PIC

CMrO2 Etomidato Propofol Menor depresin cardiovascular. Aparicin de mioclonias Conserva la autorregulacin. Aumenta la RVC, as como la respuesta vascular al CO2 Ketamina Incrementa el FSC, el CMrO2 y la PIC. Aumento de la actividad excitatoria a nivel talmico-lmbico Opioides No modifican los potenciales evocados. Sesion SARTD-CHGUV 31-03-09

Mantenimiento
Control activo y estricto de cifras tensionales Evitar variaciones >20% TAS >100/<160 mmHg Control de la ventilacin Mantener pO2 >100 mmHg Normocapnia/hipocapnia ligera Mnima presin intratorcica Gasometras de control Fluidoterapia Normovolemia Evitar soluciones glucosadas e hipoosmolares Frmacos de vida media corta Remifentanilo pc pCO2 32-35 mmHg Paw<30 mmHg PEEP

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Mantenimiento

normovolemia normotensin normoglicemia Objetivos normotermia hto 30% hiperosmolaridad suave (<320mOsm/L) dexametasona 16-24mg/24h
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Despertar
Precoz
- Planeado Frmacos de corta duracin Analgesia adecuada - Temperatura - Estable hemodinmicamente Prevencin de picos tensionales - Adecuado intercambio gaseoso - Hemostasia adecuada y poco sangrado - No edema ni elevacin de la PIC Evitar la retraccin mecnica - Prevencin de nuseas/vmitos - Semiincorporado (15) Objetivo: paciente tranquilo, cooperador. Evitar: tos, aspiracin TET, lucha con el respirador, HTA

Diferido
Hipotermia (T central <35.5C) Ciruga prolongada (>6h) o que afecte a centros vitales o asociada a isquemia cerebral significativa (tiempos de clipaje vascular largos, uso prolongado de retractores de presin) Ciruga extensa (tumores muy grandes) Sangrado quirrgico importante R edema y PIC Lesin de PC IX-XII Depresin del nivel de conciencia previa Coagulopata Inestabilidad hemodinmica

Valoracin neurolgica precoz

Si convulsiona al despertar o aparece un nuevo dficit NRL o hay un retraso en el despertar: TAC craneal urgente

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