30/07/2012

Epidemiologia

Leishmanioses
Jhuli Keli Angeli

Vitria 2012

Epidemiologia

Epidemiologia
Brasil: expanso geogrfica a partir da dcada de 80. Casos autctones.

2003: 45% - Regio Norte 26% - Regio Nordeste 15% - Regio Centro-Oeste 11% - Regio Sudeste 3% - Regio Sul

28 mil novos casos / ano (Ministrio da Sade, 2006)

Definio

Posio Sistemtica
Filo Sarcomastigophora Subfilo Mastigophora Ordem Kinetoplastida Famlia Trypanosomatidae Gnero Leishmania

Zoonose Regies tropicais e subtropicais Protozorios gnero Leishmania Infectam clulas SFM (moncitos e macrfagos) Doenas crnicas, formas clnicas
Leishmaniose tegumentar (cutnea, mucosa) Leishmaniose visceral

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Famlia

TRYPANOSOMATIDAE

Famlia

TRYPANOSOMATIDAE

Gnero Gnero Leishmania Leishmania

Subgnero Leishmania Viannia

Subgnero Leishmania Viannia

Complexo L.donovani L.tropica L.major L.aethiopica L.mexicana L.braziliensis L.guyanensis

Complexo L.donovani L.tropica L.major L.aethiopica L.mexicana L.braziliensis L.guyanensis

L.archibaldi L.killicki L.major L.chagasi L.tropica L.donovani L.infantun

L.aethiopica L.amazonensis L.braziliensis L.peruviana L.garnhami L.mexicana L.pifanoi L.venezuelensis

L.guyanensis L.naiffi

L.archibaldi L.killicki L.major L.chagasi L.tropica L.donovani L.infantun

L.aethiopica L.amazonensis L.braziliensis L.peruviana L.garnhami L.mexicana L.pifanoi L.venezuelensis

L.guyanensis L.naiffi

Histrico
1895 Moreira - Boto da Bahia ou Boto de Biskra 1909 Lindenberg - Parasito em indivduos que trabalhavam em reas de desmatamentos na construo de rodovias no interior de So Paulo 1911 Splendore - Forma mucosa da doena 1912 Gaspar Vianna - Leishmania brazilienses - Trtaro emtico 1922 Arago - Papel do flebotomneo na transmisso da leishmaniose tegumentar 1926 Montenegro - IDR para diagnstico 1987 Lainson & Shaw - Classificao taxinmica

Introduo
Protozorios heteroxnicos Insetos hematfagos Lutzomyia sp Mamferos: roedores, candeos, tamandus, marsupiais, ungulados, primatas No infectam aves e rpteis

Agente etiolgico
Formas evolutivas do parasito do gnero Leishmania

Agente etiolgico
Forma amastigota (imvel) Macrfagos (fgado, bao, medula ssea, linfonodos)
2-6 microns

promastigota amastigota paramastigota

Diviso binria

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Agente etiolgico
Forma Flagelada No vetor, em cultura Promastigota: livres Paramastigotas: hemidesmossomos

Flebotomneos - Vetor
Insetos transmissores
Sub-famlia Phlebotominae Gnero Lutzomyia (mosquito palha, asa-de-palha, pula-pula, perereca, birigui etc.) ~ 13 espcies transmissoras (~ 300 espcies )
Lutzomyia longipalpis Lu. whitmani Lu. wellcomei Lu. migonei Lu. intermedia Lu. umbratilis Lu. flaviscutellata

- Postura: 40-70 ovos - Incubao: 6-17 dias

14-20 microns

Diviso binria
Citossoma fusiforme

Leishmaniose Tegumentar Americana - LTA

Parasita Leishmania braziliensis, L. guyanensis L. braziliensis Vetor Lutzomyia whitmani Local Incidncia Amap, Roraima, Amazonas, Par, Maranho do Par ao NE

Flebotomneos - Vetor
Insetos cor de palha; Asas entreabertas e levemente levantadas; Corpo piloso; Cabea alongada e fletida para baixo (corcunda);

Lu. wellcomei

L. braziliensis

Lu. migonei

do Par ao NE, ES

L. braziliensis

Lu. intermedia

do Par ao NE

L. guyanensis

Lu. umbratilis

Amap, Roraima, Amazonas, Par Amazonas, Par, Rondnia, Tocantis, Maranho, Bahia, Minas Gerais, So Paulo, Gois

2-4 mm Fmea engurgitada - Postura: 40-70 ovos - Incubao: 6-17 dias - adultos: 2-4 semanas

L. amazonensis

Lu. flaviscutellata

ES: Leishmania braziliensis (Lu. intermedia, Lu. migonei, Lu. whitmani)

Hospedeiro
Vertebrados: reservatrios (mamferos) Roedores Edentados Candeos Ungulatos Marsupiais Primatas

Ciclo de transmisso

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Ciclo Biolgico

Patogenia
Pele
- Porta de entrada, local da inoculao do parasito

Formas clnicas - LTA

Leishmaniose cutnea localizada
85-90% lceras nicas ou mltiplas (indolor, seca e sem tendncia ao sangramento espontneo; mm-cm) Incubao: 3-8 semanas (cresce ~ 3meses estabiliza- tendncia a cura) Borda da infeco: parasitos fase inicial L. braziliensis, L. guyanensis, L. amazonensis

Modo de transmisso
- Picada de insetos transmissores infectados. No h transmisso direta (pessoa a pessoa)

Perodo de incubao
- Em mdia de 2 meses: duas semanas ou dois anos, aps a picada do flebotomneo infectado.

Susceptibilidade e imunidade
- A susceptibilidade universal. - Doena limitada ao local da inoculao, novas leses na pele e/ou mucosas do nariz, boca, faringe e laringe.
Fundo granuloso, com base eritematosa e infiltrada

Base eritematosa infiltrada, recobertas por crostas

Formas clnicas - LTA

Leishmaniose cutnea difusa
Leses difusas no ulceradas em grande extenso pele Presena de nmeros de amas gotas L. amazonensis Leses mltiplas: disseminao parasito Deficincia imunolgica Sem resposta IRM (Intradermorreao de Montenegro)

Formas clnicas - LTA

Leishmaniose mucosa
Geralmente aps a cura da leso na pele; Vias areas superiores (septo nasal) Apresenta-se carter ulcerativo (mutilante) ou carater infiltrativo (aumento de volume das partes moles, hiperemia e ulceraes superficiais) Sem tendncia a cura espontnea das leses

Disseminao parasito: vasos linfticos ou migrao dos macrfagos infectados

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Formas clnicas - LTA

Leishmaniose cutnea disseminada (cutneo-mucosa)
Disseminao hematognica ou linftica do parasito Leses de pele em diferentes estgios de evoluo associado a leses nas mucosas Infeco cutnea primria (durante disseminao IRM negativo) L. braziliensis Leso inicial:

Patogenia - LTA
Ndulo drmico (local da picada) Reao inflamatria necrose lcero-crostosa Crosta sai lcera com bordas salientes e fundo granulomatoso Leso tpica: ulcerao crnica, indolor, contornos regulares, bordas salientes, pouco exsudativas Disseminao linftica ou hematognica: Metstase cutnea ou mucosa Cicatrizao: Depresso do tecido, hipopigmentado e fibroso

Resposta imune - LTA

Fatores do complemento: fagocitose macrfagos Resposta imune celular: parasito cresce nos tecidos Th1: resistncia hospedeiro Th2: suscetibilidade Resposta humoral
Todas formas LTA tulos Ac na forma difusa

Diagnstico
Diagnstico laboratorial:
Exames diretos: bipsia, imprint, cultura Imunolgico: IRM, sorologia (RIFI, ELISA) Moleculares: PCR

Diagnstico
IRM ou teste de Montenegro
Inoculao promastigotas mortas (0,1ml do antgeno) 48-72h: positivo se endurao 5 mm Difusa (-) Cutnea (+) Cutaneomucosa (+++)

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Diagnstico
Exames diretos: bipsia, imprint, cultura

Diagnstico Clnico

Anamnese

Epidemiologia/Sintomas Diagnstico Laboratorial

Exames diretos bipsia, imprint, cultura

Imunolgico IRM, sorologia (RIFI, ELISA)

Tratamento
Gaspar Vianna (1912): antimonial trtaro emtico Antimonial pentavalente: Glucantine (antimoniato de N-metilglucamina) Intramuscular, endovenoso

Tratamento
Efeitos adversos: Artralgia,mialgia, anorexia, nuseas, vmitos, plenitude gstrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, pancreatite, prurido, febre, fraqueza, cefalia, tontura, palpitao, insnia, nervosismo,choque prognito, edema e insuficincia renal aguda (IRA). Contra-indicao: Gestantes (retardamento mental) Pacientes > 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias e doenca de Chagas. Anfotericina B Pentamidina

Fonte: Ministrio da Sade Brasil, 2007

Interferem na bioenergetica das formas amastigotas de Leishmania reduzindo a produo de ATP e GTP.

Vigilncia epidemiologia
OBJETIVOS

Vigilncia epidemiologia
Definio de caso
Suspeito
Leishmaniose cutnea: presena de lcera cutnea, com fundo granuloso e bordas infiltradas em moldura. Leishmaniose mucosa: presena de lcera na mucosa nasal, com perfurao ou perda do septo nasal, podendo atingir lbios e boca (palato e nasofaringe).

Diagnosticar e tratar precocemente os casos, com vistas a reduzir as deformidades provocadas pela doena Em reas de transmisso domiciliar, reduzir a incidncia da doena adotando medidas de controle pertinentes

Confirmado
Residncia, procedncia ou deslocamento para reas endmicas e encontro do parasito ou IRM + ou outro mtodo,

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Vigilncia epidemiologia
Doena de notificao compulsria
Ficha de notificao padronizada Sinan (Sistema de Informao de Agravos de Notificao) Servios pblicos, privados, filantrpicos

Leishmaniose visceral - LV
1937: Evandro Chagas Parasito: Leishmania chagasi Vetor: Lutzomyia longipalpis Hospedeiros: Ces e Rapousas

Infeco sistmica de carater crnico

Patogenia
Pele- Porta de entrada, local de inoculao do parasito Visceralizao: rgos ricos em clulas do SMF (bao, medula ssea, fgado, lifonodos) Via de disseminao: hematognica e/ou linftica Incubao: 2- 7 meses (3 semanas a 2 anos)

Formas clnicas leishmaniose visceral

Febre irregular prolongada Hepatoesplenomegalia
Hipertrofia e hiperplasia do SMF Tempo bao

Anemia Caquexia (final)

Perda apetite, desnutrio grave

Aguda: crianas, evoluo rpida Crnica: jovens e adultos

Formas clnicas LV
Assintomtica Oligossintomticos Sintomticos: Agudo- diarria, febre alta, tosse, palidez de mucosas, dor abdominal, esplenomegalia discreta (rgos densamente parasitados; Crnico- Febre irregular, emagrecimento Teste Montenegro: negativo Cura: positivo

Diagnstico
Encontro do parasito
Puno vsceras (bao, medula ssea, linfonodo) Crista ilaca mais recomendado

Padro ouro
Esfregao corado com Giemsa Cultura (meio NNN)

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Diagnstico
Testes sorolgicos
ELISA Imunofluorescncia Indireta (RIFI) Citometria de Fluxo Kalazar Detect Test
Banda controle Banda teste

Letalidade
3,6% em 1994 6,7% em 2003 Complicaes infecciosas e hemorragias

Letalidade
Pacientes com sinais de gravidade e alerta
Idade menor 6 anos e superior a 65 anos Desnutrio grave Co-morbidade Ictercia, hemorragias, edema generalizado Diarria, vmitos Febre por mais de 60 dias

Tratamento da LV
Antimoniais pentavalentes: droga de escolha Eficcia (Santos et al., 2002) Estibogluconato de sdio (Pentostan) Antimoniato de meglumina (Glucantime)

Tratamento da LV
Mecanismo ao
Inibio da gliclise, -oxidao dos cidos graxos e da fosforilao do ADP no parasito. (BERMAN et al., 1985)

Efeitos colaterais
artralgia, mialgia, dor abdominal, febre, hepatoxicidade, nefrotoxicidade, pancreatite

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Tratamento da LV
Anfotericina B
Medicamento de 2 escolha Indicada para gestantes Pacientes graves

Mecanismo ao
Se liga ao ergosterol da membrana do parasito e forma poros

Efeitos colaterais
Febre, cefalia, nusea, vmito, tremor, calafrio, cianose, diminui funo renal, distrbios de comportamento

Profilaxia
No desmatar reas de florestas nativas Proteo individual contra a picada No construir casas prximas regio de matas (500m) Diagnstico e tratamento dos doentes Combate ao vetor Sacrifcio dos ces infectados Vacina:
Leishmune (ligante Fucose-manose-Promastigota) Leish Tec (amastigota)