Prevencin de la infeccin del sitio quirrgico En este trabajo se actualiza el tema de la infeccin del sitio quirrgico, sus factores

de riesgo, microbiologa, prevencin y manejo. Dres. Kirby JP, Mazuski JE Surg Clin North Am 2009; 89(2): 365-389 Introduccin La infeccin del sitio quirrgico (ISQ) es una complicacin postoperatoria importante. Slo est precedida por la infeccin del tracto urinario como la infeccin nosocomial ms comn en los pacientes hospitalizados. Basado en encuestas epidemiolgicas, se ha estimado que la ISQ se desarrolla en, al menos, el 2% de los pacientes hospitalizados sometidos a procedimientos quirrgicos, aunque probablemente este valor est subestimado debido a datos incompletos luego del alta. [1]. Otros datos indican que la ISQ, se desarrolla siguiendo al 3-20% de ciertos procedimientos y que la incidencia es an ms alta en ciertos pacientes con riesgo aumentado [2]. Parece haber entre algunos cirujanos una percepcin de que la ISQ es una infeccin relativamente trivial. Sin embargo, basado en datos de encuesta, hubo ms de 290.000 infecciones en pacientes hospitalizados en el ao 2002 (en los Estados Unidos) y se estim que la ISQ fue directamente responsable por 8.205 muertes de pacientes quirrgicos ese ao [1]. Por lo tanto, la tasa de mortalidad fue del 3% entre los pacientes que desarrollaron ISQ. Tambin existe significativa morbilidad asociada con la ISQ; un gran nmero de pacientes desarrollan incapacidades como resultado de una pobre curacin de las heridas y de la destruccin de tejidos que sigue a estas infecciones. Finalmente, los costos econmicos de la ISQ tanto para el paciente como para el sistema de salud son altos [3]. Debido a su frecuencia y significacin clnica, las tasas de ISQ son de inters para las agencias reguladoras y para el pblico en general. La publicacin de los reportes de las tasas de ISQ, por parte de las entidades de atencin mdica, est siendo requerida cada vez ms y este mandato se est extendiendo a los cirujanos individuales. Adems, una cantidad de programas regulatorios han sido implementados, para aplicar, tanto incentivo financieros para las mejores prcticas en la prevencin de la ISQ, como penalidades financieras cuando estas infecciones ocurren. Puede anticiparse que estos programas se expandirn en el futuro. Definiciones La ISQ es una infeccin que ocurre en alguna parte del campo operatorio despus de una intervencin quirrgica. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) consideran que la ISQ incluye tanto la ISQ incisional como la ISQ de rganos y espacios. La ISQ incisional se subdivide en superficial y profunda, dependiendo de si la infeccin est limitada a la piel y tejido subcutneo solamente (ISQ superficial) o se extiende en los tejidos profundos, tales como las capas aponeurticas y musculares de la pared corporal (ISQ profunda). La ISQ de rgano / espacio es una infeccin que

ocurre en cualquier parte dentro del campo operatorio distinta de donde los tejidos de la pared corporal fueron incididos. Los ejemplos incluyen los abscesos intraabdominales desarrollados despus de una operacin abdominal, el empiema desarrollado despus de una operacin torcica y la osteomielitis o la infeccin articular desarrollada despus de un procedimiento ortopdico [4]. La National Healthcare Safety Network (NHSN) de los CDC ha desarrollado una serie de criterios en un esfuerzo para definir objetivamente la ISQ. Aunque esos criterios estn relativamente detallados, es importante percatarse de que es el criterio del cirujano el que finalmente determina si una ISQ est presente en los casos dudosos. Por lo tanto, cuando hay cambios edematosos alrededor de la herida, o cuando sta drena un material que no es claramente purulento, es importante que la opinin del cirujano est claramente expresada sobre si est presente o no una ISQ. Factores de riesgo para desarrollar una ISQ El riesgo de desarrollar una ISQ vara grandemente de acuerdo con la naturaleza del procedimiento operatorio y las caractersticas clnicas especficas del paciente sometido a ese procedimiento. Finalmente, es necesario considerar un amplio rango de factores de riesgo para desarrollar las medidas preventivas. El sistema de clasificacin de la ISQ de los CDC [5-7] es ampliamente usado para capturar algo del riesgo de infeccin relacionado con el tipo de procedimiento operatorio. Este esquema de clasificacin se enfoca primariamente sobre el grado de contaminacin probable de estar presente durante la operacin. As, durante procedimientos de Clase I (limpios), es probable que slo microorganismos de la piel y del medio ambiente externo sean introducidos dentro de la herida. Con los procedimientos de Clase II (limpios-contaminados), existe una exposicin adicional a microorganismos que colonizan las superficies epiteliales de la luz de las estructuras de los tractos respiratorio, digestivo, genital y urinario, aunque la contaminacin debe estar limitada en su alcance. En los procedimientos de Clase III (contaminados) y Clase IV (sucios-infectados), hay una exposicin progresivamente mayor de la herida a microorganismos potencialmente patgenos. Aunque el esquema de clasificacin de las heridas de los CDC permite alguna estratificacin del riesgo, no toma en cuenta otros riesgos relacionados con el procedimiento operatorio o las caractersticas del paciente. Dos grandes encuestas epidemiolgicas realizadas por los CDC en las dcadas de 1970 y 1980, establecieron la importancia de esos otros factores en el desarrollo de la ISQ. En 1985, el Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control identific como factores de riesgo para el desarrollo de una ISQ a la operacin abdominal, a la operacin prolongada (2 horas o ms) y al paciente con tres o ms diagnsticos de egreso, adems de la clasificacin de las heridas (contaminada o sucia-infectada versus limpia o limpia-contaminada) [8]. Subsiguientemente, el National Nosocomial Infections Surveillance System (NNIS) [9], el predecesor del actual NHSN, simplific la estratificacin del riesgo en 3 factores: (1) clasificacin de las heridas de los CDC (contaminada o sucia-infectada); (2) una operacin de mayor duracin, definida como la que excede el percentilo 75 para un

procedimiento dado; y (3) las caractersticas mdicas del paciente, determinadas por un puntaje de la American Society of Anesthesiologists (ASA) de III, IV o V (presencia de una enfermedad sistmica severa que resulta en limitaciones funcionales, hay riesgo de vida o es esperable que no haya sobrevida despus de la operacin), al momento de la ciruga. Con la introduccin ampliamente diseminada de las tcnicas laparoscpicas en el armamentario quirrgico, este ndice de 3 puntos ha sido ulteriormente modificado [10]. Una regla pregona ahora la sustraccin de un factor de riesgo cuando se realiza una colecistectoma o una ciruga colnica laparoscpicamente; no obstante, para la apendicectoma y la ciruga gstrica, la sustraccin de un punto se hace slo si no hay otros factores de riesgo. El impacto de estos factores de riesgo puede ser visto en la informacin brindada por el NHSN sobre las tasas de ISQ para varios procedimientos operatorios realizados en 2006-2007 [11]. En las mismas pude apreciarse que, an con ajuste por riesgo, existen disparidades en las tasas de ISQ con los diferentes procedimientos. Por ejemplo, entre pacientes sin factores de riesgo que fueron sometidos a operaciones mamarias o colnicas, la tasa de ISQ fue cinco veces ms alta en la ciruga colnica que en la ciruga mamaria. Sin embargo, con cada procedimiento, hay un mayor impacto de los factores de riesgo adicionales; las tasas de ISQ se duplican o cuadriplican a medida que el nmero de factores de riesgo aumenta. Por lo tanto, no est claro que el riesgo de ISQ est relacionado con otros factores distintos de la clasificacin de la herida. El uso primario de estos anlisis es monitorear las tendencias en las tasas de ISQ y permitir que las instituciones individuales puede medir comparativamente sus datos contra los promedios nacionales. Sin embargo, estos ajustes por riesgo de base ancha no conducen fcilmente a intervenciones que apunten a la prevencin de la ISQ. Por ello es necesario el conocimiento de factores de riesgo ms especficos. Los anlisis multivariados han identificado un gran nmero de factores de riesgo especficos que colocan al paciente en un riesgo ms alto de desarrollar una ISQ: (1) caractersticas del paciente, tales como edad aumentada o presencia de una infeccin remota al momento de la operacin; (2) aspectos del manejo pre, intra y postoperatorio, tales como la demora en la administracin de la profilaxis antibitica o la esterilizacin instantnea de instrumentos quirrgicos [7]. Aunque estos factores de riesgo no son necesariamente independientes unos de otros, brindan objetivos potenciales para el desarrollo de medidas de prevencin. Microbiologa La ISQ es causada por microorganismos introducidos en la herida quirrgica al momento del procedimiento operatorio. La mayora de esos microorganismos provienen de la flora endgena del paciente pero, ocasionalmente, son adquiridos de una fuente exgena, tal como el aire del quirfano, equipamiento quirrgico, implantes de los guantes o, incluso, medicamentos administrados durante la operacin [7,12]. Cuando existe una epidemia local inexplicable de ISQ, las investigaciones realizadas por el personal para el control de las infecciones pueden ser tiles para descubrir la fuente

exgena. Grandes encuestas institucionales cruzadas, involucrando todas las especialidades quirrgicas, han revelado que un pequeo nmero de cocos gram-positivos y bacilos gram-negativos son responsables por la mayora de las ISQ. El sistema NNIS categoriz 17.671 aislamientos obtenidos de pacientes con ISQ desde 1986 a 1996 [13]. Ms de la mitad de los grmenes aislados fueron cocos gram-positivos; el Staphylococcus aureus fue el organismo ms comnmente aislado, seguido por los estafilococos coagulasa-negativos y el Enterococcus spp. Aproximadamente un tercio de los grmenes aislados fueron bacilos gram-negativos, siendo los organismos ms frecuentemente encontrados la Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Enterobacter spp. Aproximadamente el 5% de los grmenes aislados fueron bacterias anaerobias. Investigaciones ms recientes, involucrando instituciones mltiples [14] o individuales [15,16] han corroborado estos hallazgos generales, aunque la distribucin especfica de los organismos difiri un poco, reflejando probablemente diversos tipos de prcticas quirrgicas en las instituciones individuales. Este patrn general enmascara una significativa variabilidad en la microbiologa de la ISQ, de acuerdo con el tipo de procedimiento operatorio [7,12]. En los pacientes sometidos a procedimientos limpios, el estafilococo predomin como la causa de ISQ, dado que esos microorganismos estn presentes en la piel del sitio en donde se hace la mayora de las incisiones. No obstante, los gram-negativos y otros organismos entricos colonizan la piel de ciertos sitios, incluyendo la axila, perin e ingle; los pacientes que reciben incisiones en esas reas pueden tener ISQ causadas por organismos gram-negativos. Por lo tanto, los pacientes sometidos a ciruga de bypass coronario es probable que tengan organismos gram-positivos como causa de la infeccin de la herida esternal, pero frecuentemente se encuentra que tienen tambin organismos gram-negativos como causa de la infeccin en la herida de la pierna [17]. En las heridas limpias-contaminadas o contaminadas, las bacterias de los tractos respiratorio, gastrointestinal, genital o urinario contribuyen a la infeccin. Por ejemplo, los bacilos gram-negativos o los organismos anaerobios son causa frecuente de ISQ despus de procedimientos que involucran el tracto gastrointestinal bajo [7]. Sin embargo, los organismos derivados de la piel pueden an contribuir a esas infecciones. En un ensayo reciente de antibiticos profilcticos para sujetos sometidos a procedimientos colorrectales, el 11% de todas las muestras obtenidas de sujetos con ISQ fueron estafilococos, la mayora de los cuales era S. aureus [18]. En las heridas de Clase IV (sucias-infectadas) se asume por lo general que los organismos patgenos que ya estn presentes en el campo operatorio sern los responsables de la ISQ subsiguiente [7]. Finalmente, debera notarse que pueden darse patrones microbiolgicos nicos en ciertos procedimientos altamente especializados; por ejemplo, los enterococos son frecuentemente hallados causando una ISQ despus de un transplante de hgado [19]. El cambio ms significativo en la microbiologa de la ISQ ha sido la participacin cada vez mayor de los microorganismos resistentes en estas infecciones. El nmero de ISQ causadas por el S. aureus meticilino-resistente (SAMR) ha aumentado dramticamente [20]. Anderson y col. [14], hallaron que el SAMR fue responsable por el 17% de todas

las ISQ severas desarrolladas en 1.010 pacientes en 26 hospitales de comunidad en el Sudeste y del 55% de las infecciones debidas a S. aureus. Naylor y col. [21], documentaron el SAMR en el 40% de las ISQ postoperatorias graves desarrolladas en pacientes sometidos a ciruga vascular en 25 centros de Gran Bretaa e Irlanda. Una ocurrencia cada vez mayor de infecciones debidas a SAMR ha sido tambin reconocida en estudios de personas sometidas a procedimientos cardacos, ortopdicos o de ciruga plstica [22-25]. La emergencia del clon del SAMR, el USA300, comnmente referido como el SAMR adquirido en la comunidad, puede impactar adicionalmente en la microbiologa de la ISQ. Esta cepa es reconocida como la responsable por un nmero significativo de graves infecciones estafiloccicas adquiridas en el hospital [26,27]; un reporte preliminar tambin sugiere su frecuente participacin como una causa de ISQ [28]. Los bacilos gram-negativos aislados de pacientes con ISQ tambin demuestran una resistencia aumentada [29,30]. Estos organismos resistentes resultan probablemente de la exposicin previa del paciente al entorno mdico asistencial o a una terapia antimicrobiana de amplio espectro. La resistencia en aumento de los organismos gramnegativos que causan ISQ va en paralelo con su resistencia aumentada cuando son el origen de otras infecciones nosocomiales [31]. Aunque en las encuestas epidemiolgicas son infrecuentemente identificadas, dos infecciones, la gangrena estreptoccica debida a estreptococos b-hemolticos del Grupo A y la mionecrosis usualmente a causa del Clostridium perfringes, deben ser mencionadas. Estas infecciones monomicrobianas fulminantes raramente se desarrollan despus de un procedimiento operatorio. La posibilidad de estas infecciones debe ser considerada en un paciente con hallazgos clnicos sugestivos de sepsis severa o de shock sptico, fuera de proporcin con lo esperable en una persona con una ISQ postoperatoria tpica. Caractersticamente, las infecciones de los tejidos blandos causadas por esos organismos se manifiestan tempranamente despus del procedimiento quirrgico, algunas veces dentro de las primeras 24 horas. Debido a su naturaleza rpidamente progresiva, es obligatorio el manejo quirrgico precoz, combinado con la terapia antimicrobiana adecuada [32]. Prevencin de la ISQ: medidas generales Las medidas para prevenir la ISQ estn basadas en el cocimiento de varios factores de riesgo que predisponen al paciente para desarrollar esta infeccin y en un entendimiento de la microbiologa de la ISQ. En esta seccin, se discutirn las medidas generales para prevenir la ISQ; las secciones subsiguientes se enfocarn en algunos de los temas relacionados con la profilaxis antimicrobiana y otras intervenciones que apunten a patgenos especficos. Las medidas generales para prevenir la ISQ pueden ser organizadas en aquellas dirigidas a los factores de riesgo preoperatorios del paciente y aquellas relacionadas con su manejo perioperatorio. En relacin con estas ltimas, las consideraciones incluyen la preparacin del paciente y del equipo quirrgico para la ciruga, el entorno de la sala de operaciones, las tcnicas intraoperatorias y otros aspectos del cuidado intra y postoperatorio del paciente.

Como es tpico con muchas terapias mdicas, hay varios grados de evidencia cientfica apoyando diversas medidas. Aunque algunas estn apoyadas por datos de ensayos clnicos prospectivos, randomizados y controlados u otros estudios de alta calidad, la evidencia para muchas se basa primariamente en la experiencia y opinin experta acumulada por aos o, incluso, en dogmas quirrgicos nunca sujetos a una evaluacin rigurosa. Guas prcticas resumiendo las recomendaciones, y la evidencia detrs de ellas, para la prevencin de la ISQ, han sido desarrolladas y actualizadas por los CDC; la ms reciente en 1999 [7]. Desde entonces, no ha aparecido un conjunto de normas comprehensivas para la prevencin de la ISQ, aunque una publicacin reciente de la Society for Healthcare Epidemiology of America y de la Infectious Diseases Society of America [33] ha resumido las guas previas y brindado algunas actualizaciones basadas en literatura adicional [34-39]. Las condiciones medicas preexistentes en el paciente son una contribucin mayor al riesgo de ISQ. Un nmero significativo de pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos tienen uno o ms de los siguientes riesgos: edad, estado nutricional, diabetes, tabaquismo, obesidad, coexistencia de infecciones en un sitio remoto del organismo, colonizacin con microorganismos, respuesta inmunolgica alterada y prolongacin de la estada preoperatoria. La anamnesis y el examen fsico preoperatorios permitirn generalmente la deteccin de esas condiciones mdicas. No obstante, muchos de esos factores de riesgo no son fcilmente tratables antes de la intervencin, an si el procedimiento quirrgico puede ser retrasado. La edad, obviamente, no es un factor de riesgo modificable. De la misma manera, una estada hospitalaria preoperatoria prolongada, usualmente refleja ms la necesidad de hospitalizacin para un paciente seriamente enfermo con un estado fisiolgico comprometido, que la espera de una oportunidad para ser intervenido [7]. El tratamiento de la obesidad o la restauracin de la competencia inmunolgica de un paciente que est inmunosuprimido no es habitualmente factible en un corto plazo. Las medidas para prevenir la ISQ generalmente aceptadas incluyen: (1) optimizar los niveles preoperatorios de glucosa y disminuir las concentraciones de hemoglobina A1C en pacientes con diabetes; (2) alentar a los pacientes para que dejen de fumar al menos 30 das antes de la operacin; y (3) tratar preoperatoriamente cualquier infeccin concomitante [7,33]. Sin embargo, hay datos limitados que indiquen que estas medidas previenen exitosamente la ISQ cuando se aplican a grandes poblaciones. Pequeos estudios sugieren que el uso preoperatorio de suplementos orales o nutricin enteral por 7 a 14 das puede reducir las complicaciones infecciosas, tal como una ISQ, en pacientes con riesgo nutricional severo [40]. No obstante, el uso preoperatorio de nutricin parenteral se ha asociado con un riesgo aumentado de complicaciones infecciosas, a menos que est dirigido a pacientes gravemente mal nutridos [41,42]. En contraste con las medidas basadas en las condiciones mdicas preoperatorias del paciente, hay datos algo mas completos en relacin con ciertos abordajes perioperatorios para la prevencin de la ISQ. La remocin preoperatoria del pelo por rasurado, particularmente cuando se realiza la noche anterior al procedimiento, ha sido consistentemente hallada como causa de incremento de la tasas de ISQ [7,43]. Actualmente se recomienda que el pelo no sea removido o que lo sea por corte

inmediatamente antes de la operacin o mediante el uso de depilatorios no custicos [7,33,43]. La remocin apropiada del pelo es una de las medidas actualmente monitoreadas como parte del Surgical Care Improvement Project (SCIP) [44], una iniciativa desarrollada por una asociacin de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, incluyendo el American College of Surgeons, los CDC y los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). La ducha preoperatoria con agentes antispticos como la clorhexidina, no ha demostrado tener un impacto beneficioso sobre las tasas de ISQ [7,33,45]. No obstante, la preparacin apropiada de la piel al momento del procedimiento operatorio con un agente antisptico es una medida preventiva bien establecida. Los agentes antispticos aceptables incluyen alcohol, clorhexidina, yodo y yodoformo, alguno de los cuales han sido reformulados en la actualidad para brindar una duracin ms prolongada de su accin [7,33,46]. El uso de la clorhexidina para la preparacin de la piel ha sido recomendado para la prevencin de las infecciones relacionadas con el pasaje de sangre a travs de catteres [47]; sin embargo, los datos disponibles no muestran de manera conclusiva que sta o cualquier otra preparacin del sitio quirrgico sea superior para la prevencin de la ISQ [7,46]. Similarmente, aunque la preparacin de las manos y antebrazos de los miembros del equipo quirrgico es una recomendacin firme, los datos son inadecuados para indicar si algn agente antisptico especfico o mtodo es preferible. El entorno de la sala de operaciones puede ser el origen de la contaminacin que lleve a la ISQ en un limitado nmero de casos. Las medidas ambientales generalmente aceptadas para prevenir la ISQ incluyen el mantenimiento de una ventilacin adecuada, minimizacin del trfico por el quirfano, evitar la esterilizacin instantnea del equipamiento de la sala de operaciones y la limpieza de las superficies y equipos con desinfectantes apropiados [7,33]. El uso de flujo laminar en la sala de operaciones y el aislamiento respiratorio del equipo quirrgico han sido sugeridos como medidas adicionales para evitar la infeccin, particularmente durante los procedimientos ortopdicos de implante. Sin embargo, faltan datos de alta calidad que indiquen que esas medidas resultan en una disminucin de las tasas de infeccin [7] y una reciente investigacin cuestiona si el uso del flujo laminar tiene alguna eficacia [48]. Otros aspectos del entorno del quirfano, tales como el tipo de paos o la vestimenta del equipo quirrgico son de potencial importancia, pero existe poca informacin disponible indicando que cualquier intervencin relacionada con ellos impactar directamente sobre el riesgo de ISQ. Brotes ocasionales de ISQ han sido vinculados con la presencia en el quirfano de un miembro del equipo con una infeccin activa o colonizacin con un organismo patgeno; la exclusin de la sala de operaciones es slo recomendada para los individuos que tienen lesiones drmicas supurativas o que han estado epidemiolgicamente vinculados con pacientes infectados [7]. La conduccin de la operacin por parte del cirujano y del equipo quirrgico es otra potencial pero largamente no probada arena en la que el riesgo de ISQ puede estar alterado. Tradicionalmente, se le ensea a los cirujanos que la manipulacin gentil de los tejidos, limpieza completa de la contaminacin, remocin completa de los tejidos necrticos o desvitalizados y la evitacin de los espacios muertos, son todos ellos

importantes para evitar la infeccin [7,33]. El uso de drenajes ha sido asociado con un aumento, ms que con un descenso, del riesgo de ISQ; en ausencia de una clara indicacin, el uso de drenajes es fuertemente desalentado [49]. El cierre de una herida contaminada o sucia-infectada sigue siendo un tema de debate. La regla universal de que esas heridas deben ser dejadas abiertas ha sido desafiada por algunos procedimientos. Utilizando un abordaje de anlisis de decisin, Braasel y col. [50], hallaron que muchas heridas podran ser cerradas con seguridad despus de operaciones por apendicitis perforada. No obstante, un ensayo prospectivo y randomizado, comparando el cierre primario con el manejo inicialmente abierto de las heridas sucias-infectadas, revel que el cierre primario rutinario condujo a significativamente ms infecciones; sin embargo, las estadas hospitalarias y los costos de atencin no difirieron entre los dos grupos [51]. Finalmente, hay poca discusin sobre que el uso de los accesos mnimamente invasivos disminuir el riesgo de ISQ; por ejemplo, las tasas de ISQ son significativamente ms bajas con la apendicectoma laparoscpica en comparacin con la abierta [52]. En relacin con el manejo de las heridas cerradas, varios tipos de apsitos, ungentos con antibiticos y otros adyuvantes, han sido utilizados. Hay una cantidad de nuevos tipos de apsitos transparentes, semipermeables o antibacterianos disponibles, alguno de los cuales son comercializados como ventajosos para la prevencin de la ISQ. Sin embargo, no existe casi ningn dato que indique que algn abordaje especfico o mtodo de manejo postoperatorio de la herida impacte sobre las tasas de ISQ. Varios aspectos del manejo perioperatorio, incluyendo evitar la hipotermia, mantenimiento de altas concentraciones de oxgeno en los tejidos y tratamiento de la hiperglucemia han sido investigados con algn detalle en relacin con la prevencin de la ISQ. Un problema intraoperatorio frecuente es el desarrollo de hipotermia [53]. Un ensayo prospectivo de sujetos sometidos a operaciones colorrectales encontr que, aquellos randomizados para recibir un calentamiento intraoperatorio adicional para mantener la normotermia (temperatura central media de 36,6 C) tuvieron tres veces menos ISQ, en comparacin con aquellos que no recibieron el calentamiento adicional (temperatura central promedio de 34,7 C) [54]. Estos resultados positivos han sido puestos de alguna manera en cuestin por estudios subsiguientes no randomizados, que no replicaron este beneficio [55,56]. No obstante, el mantenimiento de la normotermia en pacientes sometidos a procedimientos colorrectales es uno de los componentes actualmente monitoreados como parte de la iniciativa SCIP. Ms controversial es el uso de concentraciones aumentadas de oxgeno inspirado en el intraoperatorio y en el postoperatorio inmediato. Cuatro ensayos prospectivos, randomizados y controlados compararon el uso de oxgeno al 80% con oxgeno al 30% en personas sometidas a operaciones abdominales, primariamente procedimientos colorrectales [57-60]. Dos de esos ensayos encontraron reducciones significativas en las tasas de ISQ con el uso de las concentraciones ms altas de oxgeno [57,59]. Un ensayo, que tena baja potencia estadstica, identific una tendencia hacia menos ISQ en pacientes que recibieron oxgeno al 80% [60]. No obstante, un ensayo encontr un aumento en vez de una disminucin en las tasas de ISQ en los sujetos randomizados para recibir oxgeno en altas concentraciones [58]. Un meta-anlisis de esos ensayos

sugiere que los datos globales favorecen el uso de altas concentraciones de oxgeno [61]; pero dada la alta heterogeneidad de los resultados, esto es considerado an como un tema no resuelto [33]. Un gran ensayo clnico randomizado, actualmente en desarrollo en Dinamarca [62], esperanzadamente permitir que esta controversia sea definitivamente resuelta. La evitacin de hiperglucemia considerable en el intra y postoperatorio parece importante para prevenir la ISQ, particularmente en pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos cardacos. Se encontr que el riesgo de desarrollar una ISQ profunda y mediastinitis puede ser significativamente reducido en pacientes de ciruga cardaca cuando se monitorean frecuentemente, en los perodos intra y postoperatorio, las concentraciones de glucosa en sangre, junto con el uso de infusiones de insulina, segn necesidad, para controlar las concentraciones de glucosa. Esta reduccin del riesgo se aplica tanto a los pacientes diabticos como a los no diabticos [63-66]. Evitar que los niveles de glucosa srica sean mayores de 200 mg/dl a las 06:00 AM en el 1 y 2 das postoperatorios despus de ciruga cardaca, es una de las medidas actuales de desempeo de la iniciativa SCIP. Adems, la mediastinitis despus de la ciruga de bypass coronario es una complicacin por la que los hospitales no recibirn reembolsos adicionales del CMS, dado que es considerada como una infeccin prevenible. En relacin con otros aspectos del manejo postoperatorio, hay unas pocas intervenciones que pueden ser recomendadas. Probablemente, el detalle mas importante es el monitoreo de la herida quirrgica para el desarrollo de la ISQ [7,39]. Generalmente se acepta que el manejo temprano de una herida infectada ayuda a evitar una complicacin subsiguiente mayor. Desafortunadamente, algunos cirujanos son renuentes a intervenir cuando hay una ISQ sospechada, lo que permite que la infeccin progrese. Adems de los esfuerzos de los cirujanos individuales, un programa efectivo de control de infecciones es importante para reducir las tasas institucionales de ISQ. Los componentes de un programa de control de la infeccin exitoso incluyen una vigilancia adecuada de la ISQ, lo que se est volviendo cada vez ms difcil a medida que disminuye la estada hospitalaria y ms pacientes desarrollan ISQ como pacientes externos [7,33]. Prevencin de la ISQ: profilaxis antimicrobiana La profilaxis antimicrobiana perioperatoria es ampliamente usada y, probablemente, sobreusada, para la prevencin de la ISQ. En general, la profilaxis antimicrobiana se recomienda bajo dos circunstancias: (1) cuando el riesgo de infeccin es relativamente alto, lo que sucede en muchas operaciones limpias-contaminadas o contaminadas, tales como los procedimientos colorrectales; o (2) cuando el desarrollo subsiguiente de una ISQ puede tener consecuencias desastrosas, tal como en los procedimientos que involucran el implante de una prtesis vascular o implementos ortopdicos [7,67]. El uso de profilaxis antibitica para ciertos procedimientos limpios, como las operaciones mamarias o por hernias, que no entran en el segundo criterio, sigue siendo controvertido [67,68]. Las tasas de infeccin aumentan sustancialmente para esas

operaciones ante la presencia de un solo factor de riesgo de la NNIS, uno de los cuales es un puntaje ASA elevado, indicando que el paciente tiene comorbilidades mdicas subyacentes significativas. No obstante, si la decisin de utilizar profilaxis antimicrobiana puede o no basarse en esta evaluacin del riesgo es un hecho desconocido, dado que no se han efectuado ensayos definitivos a gran escala de la profilaxis antimicrobiana en donde los sujetos fueran estratificados de acuerdo con los factores mdicos de riesgo [69]. Los principios generales relacionados con la profilaxis antimicrobiana incluyen: (1) seleccin de agentes antimicrobianos basada en los probables patgenos responsables por una ISQ en una operacin en particular; (2) administracin de los antibiticos poco tiempo antes del comienzo de esa operacin, de manera que los niveles en suero y tejidos sean altos al momento de la incisin y durante el curso de la operacin y (3) discontinuacin de la terapia antimicrobiana al final de la operacin o, a lo sumo, 24 a 48 horas despus de haberse completado el procedimiento [37,67,69]. El cumplimiento de estos principios (seleccin apropiada, momento y duracin de la profilaxis antimicrobiana) es monitoreado como parte de la iniciativa SCIP [44,70] y tambin estn incluidos como mediciones en la Physicians Quality Reporting Inciative de los CMS, que brinda incentivos financieros a aquellos que sigan las mejores prcticas. Se han publicado extensas guas en relacin con los agentes para la profilaxis quirrgica, por la American Society of Health-System Pharmacists en 1999. Las guas de los CDC tambin brindan alguna informacin general sobre el tema [7]. Como parte de la iniciativa SCIP, se han recomendado agentes antimicrobianos especficos para la profilaxis de ciertas operaciones: procedimientos cardiotorcicos, vasculares o colorrectales, artroplastia de cadera o rodilla e histerectoma [44]. Esas recomendaciones son peridicamente actualizadas [70]. Las cefalosporinas de primera y segunda generacin son los agentes profilcticos preferidos para la mayora de los procedimientos quirrgicos [7,44,67]. Para los procedimientos limpios, la consideracin primaria es la actividad contra los estafilococos, aunque para los procedimientos limpios-contaminados, particularmente los del tracto gastrointestinal alto o ginecolgicos, tambin se debe considerar la cobertura de las Enterobacteriaceae gram-negativas. Tanto la cefazolina como la cefuroxima proveen esas actividades antibacterianas. Debido al gran nmero de bacterias anaerbicas en el tracto gastrointestinal bajo, la cobertura anaerbica est recomendada para las operaciones que involucran el intestino delgado distal, apndice, colon y recto. Esto puede ser brindado por cefalosporinas de 2 generacin con actividad anti-anaerbica, tales como la cefoxitina o el cefotetan, o aadiendo un agente anti-anaerbico, como la clindamicina o el metronidazol a otras cefalosporinas de 1 2 generacin. Para los pacientes con alergia significativa a los b-lactmicos, la vancomicina o la clindamicina estn recomendadas para la cobertura de los grampositivos y los aminoglucsidos o las fluoroquinolonas cuando se necesita actividad para gram-negativos [7,44,67]. La mayora de los datos que apoyan el uso de las cefalosporinas de 1 y 2 generacin para la profilaxis, derivaron de ensayos efectuados en las dcadas de 1970, 1980 y

comienzos de 1990 [7,67]. Aparte de los regmenes basados en aminoglucsidos, muy pocos agentes diferentes fueron probados en esos ensayos. En un pasado reciente, han habido muy pocos ensayos enfocados en el uso de agentes antimicrobianos para la profilaxis quirrgica. Esto significa que las recomendaciones actuales derivan de datos generados antes del amplio desarrollo de la resistencia entre las bacterias grampositivas y gram-negativas y que existen pocos datos relacionados con la eficacia de los ms nuevos agentes antimicrobianos, para la profilaxis quirrgica. Slo dos nuevos antibiticos han sido aprobados en los Estados Unidos por la Food and Drug Administration (FDA) para la profilaxis quirrgica en la ltima dcada. La alatrofloxacina, una fluoroquinolona, fue hallada comparable al cefotetan para la profilaxis de los procedimientos colorrectales [71]; sin embargo, este agente fue luego retirado del mercado. El otro antibitico fue el Ertapenem, que fue evaluado contra el cefotetan en un ensayo prospectivo, randomizado y controlado, en personas sometidas a procedimientos colorrectales electivos. Globalmente, en el subconjunto de los sujetos evaluables, el 18% de aquellos randomizados para recibir el ertapenem desarrollaron una ISQ, en comparacin con el 31% de aquellos que recibieron cefotetan, una diferencia estadsticamente significativa. La diferencia tambin fue significativa en el anlisis modificado con intencin de tratamiento [18]. Por lo tanto, el ertapenem puede ser usado para la profilaxis en los procedimientos colorrectales y probablemente en otras operaciones que involucren el tracto gastrointestinal bajo, donde es necesaria la cobertura para anaerbicos; en la actualidad est incluido en las recomendaciones de la SCIP como un agente aceptable para los procedimientos colorrectales [70]. Para alcanzar altas concentraciones en los tejidos durante el procedimiento operatorio, el momento de la profilaxis antibitica es crtico. En estudios experimentales en animales, las infecciones fueron prevenidas slo si los antibiticos eran administrados inmediatamente antes o en el momento en que se haca la incisin [72]. Esta observacin fue apoyada por los datos resultantes de un gran ensayo observacional prospectivo realizado por Classen y col. [73]. En el mismo, las personas que recibieron antibiticos profilcticos dentro de un perodo de 2 horas antes de la incisin, tuvieron la incidencia ms baja de ISQ. Las personas cuyos antibiticos fueron suministrados ms de 2 horas antes de la incisin y aquellos en los que se comenz ms de 3 horas antes de la incisin, tuvieron aumentado el riesgo de ISQ 6,7 y 5,8 veces, respectivamente. Incluso si los antibiticos fueron suministrados en el perodo postoperatorio, definido como de 0 a 3 horas despus de haberse efectuado la incisin, el riesgo an permaneci elevado 2,4 veces, aunque esto no fue estadsticamente significativo. Por lo tanto, la recomendacin general es que los antibiticos deberan ser administrados dentro del perodo de 1 hora antes de la incisin; no obstante, una ventana de tiempo de 2 horas es considerada apropiada cuando se usa la vancomicina o las fluoroquinolonas, dado que estos antibiticos necesitan ser administrados en un tiempo de infusin ms largo [7,44,67]. Las concentraciones adecuadas en suero y tejidos pueden no mantenerse durante el curso de la operacin, particularmente con procedimientos ms prolongados o con el uso de antibiticos con vidas medias ms cortas [74]. Adems, algunos pacientes pueden sufrir rpidas prdidas de sangre durante un procedimiento, llevando a una

inadecuada concentracin de los agentes profilcticos [7,75]. La re-dosis de los antibiticos es una solucin para este problema. Sin embargo, no hay guas firmes en relacin con esta cuestin. Basado en un estudio, se recomend que la cefazolina fuera re-dosificada si el procedimiento quirrgico duraba ms de 3 horas [7,67,74]. Con el uso de un agente con una vida media ms prolongada, tal como el ertapenem, la redosificacin no debera ser generalmente necesaria [70]. Los pacientes que tienen obesidad mrbida son otro grupo en quienes puede ser un desafo alcanzar un adecuado nivel de antibitico en los tejidos. Un estudio seal bajos niveles tisulares de cefazolina cuando se emple una dosis de 1 gr preoperatoriamente en sujetos con obesidad mrbida. Esto fue superado usando una dosis mas alta (2 gr). El uso de una dosis ms alta se asoci con una tasa disminuida de ISQ en esas personas [38]. Aunque no pueden hacerse recomendaciones definitivas, el uso de dosis mayores de los agentes profilcticos podra ser apropiado para los pacientes que son obesos mrbidos [7]. Cuando se emplea para la profilaxis quirrgica, la duracin de la terapia antibitica debera ser limitada. Con pocas excepciones, las guas publicadas recomiendan que los antibiticos deben ser discontinuados dentro de las 24 horas de la operacin [7,44,67]. Una duracin mxima de 48 horas de la terapia profilctica ha sido permitida en pacientes sometidos a procedimientos cardiovasculares y transplante heptico [44,67], aunque existe una controversia significativa en relacin con la necesidad de una terapia ms prolongada en esos pacientes [44,69,76]. Muchas autoridades, de hecho, cuestionan la utilidad de administrar antibiticos adicionales una vez que la incisin es cerrada [7,69,76]. La revisin de los datos disponibles sugiere que los regmenes de dosis nica son tan efectivos como los de dosis mltiples para la profilaxis quirrgica [77,78]. La limitacin de la exposicin al antibitico debera ayudar a reducir el desarrollo de organismos resistentes y evitar otros tipos de daos colaterales, tales como la enfermedad asociada al Clostridium difficile [7,39,67]. Sin embargo, frecuentemente se halla que el principio de la discontinuacin temprana de la terapia de profilaxis antimicrobiana es violado por los cirujanos y es la medida de la SCIP que parece ser la ms refractaria para cambiar [39,44]. Prevencin de la ISQ: consideraciones especiales relacionadas con las infecciones estafiloccicas El S. aureus es responsable por ms ISQ que ningn otro microorganismo. La incidencia de ISQ debida al mismo parece estar en aumento, como lo est el nmero de infecciones ocasionadas por los clones meticilino-resistentes [20]. Por lo tanto, hay un considerable inters en los abordajes que pueden ayudar a prevenir el desarrollo de ISQ debida a S. aureus, incluyendo aquellas ocasionadas por el SAMR. Muchas, sino la mayora, de las infecciones debidas al S. aureus se desarrollan en pacientes colonizados con este organismo. La colonizacin de los individuos normales con el S. aureus es bastante comn y es reconocida como un factor de riesgo para la ISQ [7]. En encuestas epidemiolgicas, aproximadamente el 25% al 30% de los individuos sanos en la comunidad tenan sus fosas nasales colonizadas con el S.

aureus [79-81]. En esas poblaciones sanas, la colonizacin nasal con SAMR fue infrecuente, con slo 1,9% a 2,6% de los individuos portando este patgeno resistente. No obstante, en un estudio de prevalencia nacional, el nmero de individuos colonizados con SAMR se duplic, de 0,8% en 2001-2002 a 1,5% en 2003-2004 [81]. Un potencial abordaje para prevenir la ISQ debida al S. aureus podra ser descolonizar preoperatoriamente a los pacientes que portan el microorganismo. ptimamente, este abordaje podra incluir el catastro preoperatorio de los pacientes para detectar aquellos que son en realidad portadores del S. aureus. Este abordaje podra ser aplicable tanto en los pacientes colonizados con S. aureus meticilino-sensible (SAMS), como para aquellos colonizados con SAMR. La descolonizacin preoperatoria de los pacientes ha sido evaluada en una cantidad de estudios, aunque generalmente en pacientes no seleccionados ms que en portadores confirmados del S. aureus. La mupirocina tpica aplicada en las fosas nasales es el agente generalmente usado para la descolonizacin. El tratamiento con mupirocina elimina la carga nasal del S. aureus en el 91% de los trabajadores de la salud sanos colonizados [82]. En ensayos de descolonizacin preoperatoria, la mupirocina fue efectiva en el 85%, 83% y 82% de los sujetos colonizados con el S. aureus [83-85]. Datos de ensayos no randomizados sugieren que la descolonizacin preoperatoria de sujetos no seleccionados con mupirocina fue efectiva para reducir la incidencia de ISQ debida al S. aureus.; en algunos, tambin disminuy la tasa global de ISQ [86-89]. Estudios recientes de sujetos sometidos a ciruga ortopdica, en los que se aplic la descolonizacin slo a aquellos que eran portadores confirmados del S. aureus, tambin demostraron mejora en los resultados con este abordaje [90,91]. Sin embargo, cuatro ensayos prospectivos, randomizados y controlados, fallaron en demostrar beneficios con el uso preoperatorio de la mupirocina en pacientes no seleccionados [8385,92]. Un reciente meta-anlisis de esos ensayos o de estudios combinados no randomizados y randomizados sugiri que la descolonizacin con mupirocina previno la ISQ debida a S. aureus, pero que un beneficio global en la prevencin general de la ISQ era menos seguro. Los resultados parecen ser ms fuertes para los pacientes sometidos a procedimientos cardacos y ortopdicos; la potencial utilidad de este abordaje para los pacientes sometidos a ciruga general fue cuestionable [93,94]. Dados los resultados variables, la eficacia de la descolonizacin es an considerada una cuestin abierta. Claramente, se justifica una investigacin adicional, lo cual puede ser facilitado por la disponibilidad cada vez mayor de tcnicas de investigacin rpidas para permitir una deteccin ms fcil del portador del S. aureus. Con respecto a la disminucin del riesgo del ISQ especficamente debido al SAMR, un abordaje ampliamente empleado es el uso de antibiticos profilcticos efectivos contra el SAMR. Generalmente la vancomicina es el antibitico usado para ese propsito en los Estados Unidos; sin embargo, otros antibiticos glicopptidos, tal como la teicoplanina, pueden tambin ser empleados. Las normas brindan relativamente poca gua sobre cuando usar la vancomicina. Las guas de los CDC indican que el uso rutinario de vancomicina no est recomendado, aunque puede ser el agente de eleccin cuando hay un grupo de ISQ debido a SAMR o estafilococos coagulasa-negativos [7]. Las guas de la ASHP sugieren que el uso de la vancomicina debera ser restringido,

aunque es apropiado para la profilaxis quirrgica que involucra el implante de materiales protsicos en instituciones en donde hay una tasa alta de infecciones debidas a SAMR o estafilococos coagulasa negativos [67]. No obstante, ninguna gua establece el umbral para la incidencia de infecciones ocasionadas por estafilococos resistentes que debera conducir al uso rutinario de la vancomicina para la profilaxis. En parte, esto se debe a los resultados relativamente pobres vistos con el uso de glicopptidos para la profilaxis. Un meta-anlisis de Bolon y col. [96], evalu ensayos de sujetos sometidos a ciruga cardaca, randomizados para recibir profilaxis con antibiticos glicopptidos o b-lactmicos. No se vieron beneficios con el uso de glicopptidos; la tendencia, en realidad, fue hacia los mejores resultados con los agentes b-lactmicos. En los anlisis por subgrupos, los pacientes que recibieron profilaxis con glicopptidos tuvieron menos probabilidad de desarrollar una infeccin debida a organismos gram-positivos resistentes, pero esta ventaja fue ms que contrarrestada por un incremento global en el nmero total de infecciones y en las ocasionadas por gram-positivos. Un defecto potencial de ese meta-anlisis es que los estudios que lo integran tuvieron lugar antes de que el SAMR se diseminara ampliamente en el escenario hospitalario; seis de los siete estudios pertenecen a instituciones en donde la prevalencia del SAMR era baja. Sin embargo, an el la institucin en donde haba una alta prevalencia del SAMR, la profilaxis con vancomicina no prob ser mejor que la profilaxis con cefazolina [97]. Existen varias razones por las que la vancomicina no es el agente profilctico ideal, an en escenarios en donde hay una alta prevalencia de SAMR. La vancomicina requiere un tiempo de infusin prolongado para evitar el desarrollo del sndrome del hombre rojo, relacionado con la liberacin de histamina [98]; esto hace necesaria una cuidadosa planificacin para asegurarse una administracin del agente en tiempo para la profilaxis. Adems, la vancomicina se distribuye en los tejidos algo lentamente; las concentraciones tisulares pueden no ser adecuadas para cubrir los estafilococos en algunos pacientes [99]. Asimismo, la vancomicina no tiene actividad contra los organismos gram-negativos. Por lo tanto, si la vancomicina es usada como el nico agente para la profilaxis, se perder la cobertura de los bacilos patgenos gramnegativos comunes; no obstante, la administracin de un segundo agente para brindar cobertura contra los gram-negativos, aumenta adicionalmente la complejidad del rgimen profilctico [33]. Finalmente, la eficacia teraputica de la vancomicina contra los estafilococos ha sido puesta en cuestin recientemente [100]. La vancomicina generalmente es considerada como menos efectiva que los agentes b-lactmicos cuando se tratan pacientes con infecciones por SAMS y existe alguna evidencia de que la vancomicina es tambin menos efectiva que otros agentes anti-SAMR para el tratamiento de las infecciones por SAMR. Se necesita urgentemente investigacin adicional para determinar la profilaxis antibitica ptima en escenarios en los cuales hay una alta prevalencia de SAMR, particularmente desde que esta alta prevalencia se est convirtiendo cada vez ms en la regla que en la excepcin. Manejo de la ISQ Se sospecha una ISQ cuando hay eritema, drenaje o fluctuacin de la incisin quirrgica, en ausencia o presencia de signos sistmicos de infeccin, tales como fiebre

o leucocitosis [32,101]. Los signos locales de infeccin son usualmente aparentes en las ISQ superficiales y profundas, auque los signos sistmicos son algo variables. En contraste, la presencia de signos sistmicos de infeccin en ausencia de signos locales puede indicar una infeccin de rgano / espacio o una infeccin originada en una fuente distinta del sitio quirrgico. La distincin entre una ISQ superficial y profunda puede no ser obvia en un examen superficial; la infeccin necrotizante de los tejidos profundos puede progresar si se descuida lo que se pens que era una infeccin superficial. Por lo tanto, la posibilidad de una infeccin necrotizante de tejidos blandos debera ser siempre considerada, especialmente cuando hay una herida particularmente eritematosa o dolorosa, o el paciente parece ms enfermo de lo que debiera con una infeccin relativamente menor. El diagnstico de infeccin necrotizante es mejor resuelto mediante el examen directo del tejido subcutneo y de las capas ms profundas [32,101, 102]. El tratamiento de la ISQ casi siempre comprende la apertura de la incisin y el establecimiento de un drenaje adecuado [101,102]. El uso ciego de antibiticos para tratar lo que parece ser una celulitis de la herida, sin una determinacin adecuada de la necesidad de drenaje, debe ser desalentado. Para la mayora de los pacientes que han tenido abiertas sus heridas y adecuadamente drenadas, la terapia antibitica es innecesaria. Se recomienda usar los antibiticos slo cuando hay signos sistmicos significativos de infeccin (temperatura mayor de 38,5 C, frecuencia cardaca mayor de 100 latidos por minuto) o cuando el eritema se extiende ms de 5 cm desde la incisin [101]. Cuando los antibiticos son usados, la seleccin debera basarse en los patgenos probables para un procedimiento operatorio determinado; por lo tanto, deberan sospecharse organismos gram-positivos despus de un procedimiento ortopdico limpio, pero debera esperarse participacin de organismos gram-negativos y anaerbicos si la infeccin sigue a un procedimiento colorrectal. Al igual que con todas las infecciones de los tejidos blandos, la posibilidad de que el SAMR est involucrado en la infeccin necesita ser tenida en mente cuando se elige el rgimen emprico. Aunque no ha sido necesariamente una rutina el cultivo de la mayora de las ISQ, esto debera ser fuertemente considerado en los pacientes que sern tratados con antibiticos, de manera que los microorganismos resistentes puedan ser adecuadamente manejados [101,102]. La terapia antibitica es generalmente usada en los pacientes con infecciones complicadas de la piel y de los tejidos blandos. Por lo tanto, la mayora de los pacientes con ISQ profundas que tienen elementos de necrosis tisular debera ser tratada con antibiticos. La seleccin de los mismos debera seguir la guas generales establecidas para el tratamiento de las infecciones complicadas de piel y tejidos blandos [101]. Los pacientes que desarrollan las raras infecciones precoces debidas a estreptococos u organismos clostridiales, son usualmente tratados con penicilina, con o sin clindamicina, y un debridamiento quirrgico agresivo. Resumen La ISQ sigue siendo un tema importante para los cirujanos, hospitales y sistemas

proveedores de cuidados mdicos. A pesar de las tendencias alentadoras hacia la reduccin de otras infecciones nosocomiales, existe poca evidencia de que se haya hecho mucho progreso en la prevencin de la ISQ. En parte, esto puede relacionarse con la naturaleza de esta infeccin percibida como trivial por muchos cirujanos, a pesar de las catastrficas consecuencias que ocasionalmente siguen al desarrollo de una ISQ. Se han tomado varias iniciativas, algunas voluntarias y otras requeridas por agencias regulatorias, para mejorar los resultados quirrgicos en los aos recientes. La iniciativa SCIP [44] y el National Surgical Quality Improvement Program [103] incluyen la prevencin de la ISQ como una faceta importante de sus esfuerzos globales para disminuir la morbilidad y mortalidad quirrgicas. No obstante, esos esfuerzos para prevenir la ISQ son deficientes, porque muchas de las actuales recomendaciones relacionadas con la prevencin, estn basadas en investigaciones realizadas varias dcadas atrs, cuando las comorbilidades de los pacientes eran menores y los patgenos eran menos resistentes. Para alcanzar la potencialidad completa de esos programas con respecto a la prevencin de la ISQ, deben realizarse nuevas investigaciones y los investigadores deben ser revitalizados para hallar mejores abordajes para prevenir esta complicacin comn de la terapia quirrgica. Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi