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CHIRURGIA ENDOCRINO Prof.

Dobrinja

CANCRO della TIROIDE


Rappresenta il principale motivo di chirurgia della tiroide assieme ai gozzi multi nodulari., la terapia sempre chirurgica. Epidemiologia: Il cancro alla tiroide rappresenta lo 0,5-1,5% di tutti i tumori maligni, 6 decessi/anno negli USA. M:F=1:3 Prevalenza nellet giovanile per le forme differenziate, in et avanzata per quelle indifferenziate. Fattori predisponenti: Assunzione di antitiroidei Flogosi cronica Irradiazione del collo e del mediastino (iperplasie tonsillari e timiche dei bambini) Segni clinici (in ordine di importanza/fq): 1. Tumefazione tiroide 2. Aumento gozzo 3. Metastasi a distanza 4. Aumento V linfonodi Di fronte al riscontro pi fq, ovvero una tumefazione, sospetto la malignit quando ha caratteristiche di: Durezza Adenopatia cervicale Allanamnesi risulta che il collo stato esposto a radiazioni (aumento CA tiroidei, specie nei giovani, dopo Chernobyl) o familiarit (protoncogeni RET e TRK) Sintomi associati: disfonia, dispnea e disfagia Oncogenesi tiroidea: Receptor proteins: TSH: mutazioni non sono oncogeniche, ma associate a un aumento e crescita pi rapida, adenoma. PTC/RET protoncogeno. E un recettore tirosinkinasico della membrana cell, che sembra essere coinvolto nella differenziazione delle cell derivanti dalla cresta neurale perch alterazioni ritrovate anche in neuroblastoma e feocromocitoma. Associato a tumori pi aggressivi, specie PTC, con metastasi a distanza. Signal trasduction protein: Ras e Gsp: Ras coinvolto nellinattivazione della guanosina trifosfato, la cui iperattivazione comporta un accumulo di proteine, Gsp invece viene iperstimolato dal legame con questa guanosina aumentando i processi di trasduzione del segnale. PTC, HCC, FTC e adenoma. Oncosoppressori: PAX8 e p53 Il cancro della tiroide trae origine pi spesso dalle CELLULE FOLLICOLARI della tiroide, di solito mantiene caratteristiche biologiche simili a quelle delle cellule normali, inclusa la capacit di captare lo iodio, utile in particolare per la diagnosi di recidiva. Va fatta uneccezione per il carcinoma midollare, che deriva dalle cellule parafollicolari, produttrici di calcitonina.

Pu essere effettuata una classificazione in base al grado di differenziazione:


TUMORI DIFFERENZIATI, pi fq, 80-90% Carcinoma papillare (oltre il 75 % dei casi) Carcinoma follicolare (circa il 15 % dei casi) Cancro tiroideo midollare (< 5 % dei casi) TUMORI INDIFFERENZIATI Cancro anaplastico (5-10%) Linfoma

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Sarcoma Tumori metastatici, che originano quindi da altri organi.

Nel determinare listotipo pi fq ha un ruolo lapporto iodico: nelle zone iodosufficienti stata dimostrata la prevalenza del CA papillifero. Nelle zone a carenza di iodio sono pi fq gli istotipi follicolari e anaplastici.

CANCRO PAPILLIFERO
Incidenza: E listotipo di neoplasia tiroidea pi ricorrente (75%). Colpisce specie le donne, tra i 30 e 40 anni. Patogenesi ed evoluzione: origina dalle cell follicolari, in modo multifocale, ha una diffusione lenta (prevalentemente per via linfatica, le metastasi sono infatti pi fq ai linfonodi loco-regionali omolaterali) e la sua prognosi molto buona anche in caso di avvenuta meta statizzazione. La diffusione per via ematica rara e tardiva, e in tal caso pu diffondere a ossa polmone eccetera. Anatomia patologica: Macro: tumefazione biancastra, circoscritta, a superficie bozzuta, aree di necrosi, aree cistiche, vegetazioni papilliformi con asse connettivale, depositi calcarei sferoidali, digitazioni dendritiche allinterno dei vacuoli cistici ripieni di colloide. Micro: tumore non incapsulato, con architettura papillare : le papille hanno una struttura centrale fibrovascolare ricoperta da un singolo strato di cellule neoplastiche, che hanno un grande nucleo chiaro con invaginazioni citoplasmatiche, dette pseudoinclusi. Nel 40-50% dei casi sono presenti calcificazioni, disposte in modo concentrico, dette corpi psammomatosi o psammomi, sono localizzati tipicamente allapice delle papille o nello stroma. Talvolta pu presentarsi con una forma occulta detta micro carcinoma, grandezza inferiore a 1cm. Terapia: trattato come un cancro bilaterale, tiroidectomia totale con linfadenectomia.

CANCRO FOLLICOLARE
Incidenza: 13-15% delle neo tiroidee Donne tra i 40 e 50 anni FR consueti, radiazioni ionizzanti e alcune malattie a trasmissione autosomica dominante (FAP, MEN2a,2b) Prognosi: la sopravvivenza a 10 anni dell80-85%, il grado di differenziazione il maggiore tra i carcinomi, talmente alto che spesso risulta difficile la D/D con adenoma. Possono intervenite dei fattori prognostici negatici quali : Et>45 Presenza di diffusione extraghiandolare: un tipo di cancro che invade rapidamente il letto vascolare,percui la sua diffusione essenzialmente ematica organi parenchimali: polmone, ossa, fegato, cervello Dimensioni neoplasia>4cm. Alto grado di differenziazione istologica e metastasi a distanza. Anatomia patologica: Macro Al taglio la superficie appare giallastra, insieme di follicoli ripieni di colloide, tendenza ad erodere le pareti dei capillari, cellule neoplastiche esfoliano e cadono nel torrente circolatorio.

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Micro Carcinoma ben differenziato e circoscritto, la differenziale tra il carcinoma e il tumore follicolare benigno (adenoma follicolare) pu spesso essere fatta solo sulla dimostrazione della invasione capsulare e vascolare, spesso molto limitate. Terapia: lobectomia extracapsulare e istmectomia o tiroidectomia totale.

CARCINOMA A CELLULE di HURTLE


Sottotipo del carcinoma follicolare. Incidenza: <5% nelle neo tiroidee Prognosi: spesso alla diagnosi si presenta con invasione capsulare e metastasi a distanza. Fattori prognostici negativi sono i soliti, come sopra.

CANCRO MIDOLLARE
Cancro di origine neuroendocrina, deriva dalle cell C, appartenenti al sistema APUD e deputate allemissione della calcitonina, che se presente in alte quantit(allimmunoistochimica) evidenzier la presenza del tumore. Incidenza: r-10% del tot delle neo tiroidee, cos suddivisibile: 75-80% dei casi sporadico, insorge in un pz che non presenta altre patologie concomitanti.. 20-25% dei casi presentano familiarit, trasmissione autosomica dominante nellambito di sindromi di associazione tra neoplasie endocrine (MEN2A, MEN2B, sindrome del carcinoma midollare della tiroide). In tal senso importante effettuare, quando riscontrato un cancro di questo tipo, uno screening dei consanguinei, tramite calcitoninemia basale dopo stimolo di penta gastrina unita alla ricerca di mutazioni puntiformi a livello di una proteina (protoncogene RET). MEN1 -Sindrome di WermerE Adenoma ipofisario (prolattinoma) E Iperplasia delle paratiroidi E Insulinoma pancreatico E Pi raramente: adenoma tiroideo o paratiroideo, tumori bronchiali, gastrinomi MEN2A E E E MEN2B E E E -Sindrome di Sipple- (mutaz RET cr.10) Cancro midollare della tiroide Feocromocitoma surrenalico Iperplasia delle paratiroidi -Sindrome di EllebergCancro midollare della tiroide Feocromocitoma Neurinomi multipli delle mucose Prognosi: la sopravvivenza a dieci anni dell80%, fattori prognostici positivi sono giovane et, sesso femminile, assenza di invasione capsulare. Diffusione: al momento della diagnosi, circa la met dei pz presenta mts,in ordine di fq, a fegato, polmoni, osso, surrene. Spesso ci sono delle metastasi occulte, per questo ha valore una toracoscopia esplorativa in soggetti con calcitonina elevata. Anatomia patologica: Macro tessuto mucillaginoso ricco di colloide con densit inferiore rispetto agli altri due istotipi, con allinterno noduli multipli mal delimitati di consistenza dura, calcifici.

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Micro raggruppamenti cellulari immersi in uno strato ialino, gelatinoso, abbondante che presenta i caratteri istochimici dellamiloide. Sintomatologia: Tumefazione palpabile in sede intratiroidea Diarrea intrattabile Ipertensione arteriosa Rash cutaneo Diagnosi: Dosaggio calcitonina FNAB ECO Come indagini complementari si possono effettuare anche: Scintigrafia CEA Terapia: Forma sporadica: dato che sempre monolaterale, lobectomia totale con istmectomia (emitiroidectomia). Forma familiare: dato che fq bilaterale o cmq multicentrico, tiroidectomia totale con linfoadenectomia. Nei particolari casi di MEN, si asportano anche gli altri tumori endocrini.

CANCRO SCARSAMENTE DIFFERENZIATO


Si accresce in nidi compatti, detti isole, formati da piccole cellule. Il riscontro immunoistochimico di Tg testimonia comunque un certo grado di differenziazione.

CANCRO ANAPLASTICO
E la forma pi aggressiva di cancro alla tiroide, che fortunatamente rappresenta meno dell1% delle forme maligne tiroidee. Colpisce prevalentemente donne, picco di incidenza VII decade di vita. Ha uno sviluppo estremamente rapido, dal momento che lattivit mitotica molto alta, linvasivit altissima: al momento della diagnosi spesso presente uninvasione loco regionale: Laringe Nervi ricorrenti Trachea Mm cervicali Linfonodi Mts a distanza Pz tipico sar donna anziana che i presenta con Disfagia/disfonia Lassit cervicale Massa a livello del collo dolente, dolorosa, in rapido accrescimento, forma svariata. Sindrome della vena cava Ostruzione della trachea (fase avanzata) Anatomia patologica: tre varianti: A CELLULE FUSIFORMI A CELL GIGANTI SQUAMOIDE

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Macro: tumefazione sformata. Micro: cell giganti con invaginazioni intracitoplasmatiche estremamente variabili come grado di differenziazione, uindi talvolta potrebbero essere presenti elementi che fanno pensare a un carcinoma differenziato (tanto che ci sono delle ipotesi, non ancora dimostrate, che questo tipo di carcinoma derivi da una forma ben differenziata, come il papillare). Terapia: la prognosi pessima, circa 6 mesi. Se il tumore viene colto in tempo e pu essere resecato, sono stati dimostrati dei piccoli miglioramenti per quanto riguarda la sopravvivenza; lintervento sar chiaramente una resezione completa seguita da radio-chemioterapia. Se il tumore ha provocato metastasi a distanza o locali, come a livello di trachea o strutture vascolari del mediastino anteriore, necessario un approccio chirurgico in senso pi conservativo, effettuando per esempio una tracheostomia palliativa per risolvere lostruzione tracheale e basta.

LINFOMA
Nell80% dei casi insorge su una tiroidite di Hashimoto, quindi pz tipico sar donna, magari anziana, con precedente gozzo, che improvvisamente dimostra espansione e dolore, accompagnata a volte da disfagia, raucedine, febbre. La forma pi fq Non-Hodgkin. Anatomia patologica: invasione massiva linfocitaria della ghiandola con sovvertimento di tutte le strutture architettoniche. Prognosi: sfavorevole, specie per facile diffusione extratiroidea. In presenza di diffusione extraghiandolare, la sopravvivenza a 5 anni passa dall86% al 38%, in presenza di mts si va addirittura a un 5%. Terapia: 1. CHOP (ciclofosfammide, idrossidaunomicina, vincristina e prednisolone) d ottimi risultati. 2. Tiroidectomia subtotale o totale, specie per linfomi MALT, migliora ulteriormente il risultato dopo il trattamento CHOP, con sopravvivenza 100%!!! (se invece si tratta di forme a grandi cellule o a cellule miste, pi aggressive, sopravvivenza 78%).