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Punto ms cercano en el que el paciente mantiene la visin simple. valora todos los parmetros de la convergencia, porque no asla la acomodacin:
Paciente emetropizado. Luz columna media-baja Tomar tarjeta acomodativa, linterna puntual, objeto puntual, etc, e ir acercndolo poco a poco, desde abajo Anotamos la distancia a la que el paciente ve doble (el ojo no fijador pierde la fijacin) = rotura (no importa la borrosidad), y a la que vuelve a ver simple (recobro). Desde margen reborde orbitario temporal
Ve doble
Anotamos la distancia en cm a la que se produce la rotura
Precauciones:
La medida se debe repetir diez veces (segn estudios) Es mejor realizarla con estmulo acomodativo (una insuficiencia de acom puede simular una insuf convergencia; estmulo grande = retrasa diplopia) Debemos mirar a los ojos del paciente mientras realiza la prueba, para ver posibles mvtos. En caso de duda, emplear filtros anaglifos para evitar supresin (sobre todo en XF altas)
Salto de convergencia
En lejos y cerca
Salto de convergencia
Al introducir el prisma la convergencia cambia, pero la acomodacin se debe mantener sin alterarse
La inhibicin del cambio acomodativo, induce cambio en convergencia, que debe compensarse para no ver doble
Se produce una reaccin de la acomodacin y la convergencia en bucle hasta que llega el equilibrio y se mantiene la visin simple y ntida, o no se llega al equilibrio y se produce visin doble
Salto de convergencia
Nios
9 cpm 4 d.p. BN y 16 d.p. BT (flippers)
Vamos a ver los prismas de Risley que se incorporan en el forptero. Se miden las forias habituales (con la correccin habitual del paciente) y las forias asociadas (con la correccin nueva)
Se miden en lejos y en cerca, as como la foria asociada a la adicin en cerca (valor de adicin obtenida mediante el cilindro cruzado fusionado)
Los prismas de Risley son dos prismas rotatorios que pueden girar de forma que coincidan sus bases (mxima potencia) o que se opongan (potencia 0)
Se pueden orientar en horizontal o vertical, y esto permite que se disocie la visin (colocando prisma horizontal en un ojo y vertical en otro)
Se coloca un prisma vertical en un ojo (disociador en forias horizontales y medidor en forias verticales) y un prisma horizontal en el otro (disociador en forias verticales y medidor en forias horizontales)
Procedimiento tradicional Ir bajando d.p. BN en OD hasta que el paciente vea alineados en vertical los dos tests Pasarnos un poco y volver Anotar el valor de d.p. que queda en OD; si es BN ser XF ( XT); si es BT ser EF ( ET)
Procedimiento tradicional Disminuir d.p. BS en OI hasta que las imgenes se alineen en horizontal. pasarnos un poco y volver Si coinciden los valores, esa es la foria. Si no es as, repetir medida o hacer media Anotar valor de d.p. que quedan en el OI. Si es BS = hiper del OD. Si es BI = hiper del OI
Mtodo de Flashing Preguntar al paciente si ve dos imgenes, una arriba a la derecha y otra abajo a la izquierda Tapar OI, disminuir d.p. BS y destapar. as hasta alineamiento, nos pasamos y volvemos Anotar la foria segn las d.p. que queden en OI: BS = hiper OD; BI = hiper OI Las forias verticales no varan en lejos y cerca
Precauciones
El paciente debe tener el forptero bien colocado, de forma que mire a travs del c.o. de la lente, para evitar efectos prismticos. Comprobar con estenopeico En forias verticales, comprobar que el paciente no compensa la desviacin con una inclinacin de cabeza, porque las infravaloramos Una mala posicin de cabeza tb puede simular una desviacin vertical La respuesta del paciente debe ser exacta
Paciente con correccin habitual o subjetivo binocular de lejos en el forptero Colocamos prismas de Risley (16-18 d.p. BN en OD y 6 d.p. BS en OI) Emplear test a 40 cm con fila de letras aisladas, de mx AV Disminuir la iluminacin de la columna Preguntar al paciente qu ve: un test arriba a la derecha y otro abajo a la izquierda Si no es as, variar posicin prismas, etc.
Procedimiento tradicional
Ir bajando d.p. BN en OD hasta que el paciente vea alineados en vertical los dos tests Pasarnos un poco y volver. Si ambos valores son iguales, estamos seguros, si no es as, repetir o hacer la media Anotar el valor de d.p. que queda en OD; si es BN ser XF ( XT); si es NT ser EF ( ET)
Preguntar al paciente qu ve, ocluir OD y bajar d.p. desocluir, as sucesivamente hasta alineamiento vertical. Pasarnos un poco y volver. Si ambos valores son iguales, estamos seguros, si no es as, repetir o hacer la media Anotar el valor de d.p. que queda en OD; si es BN ser XF ( XT); si es BT ser EF ( ET)
Procedimiento tradicional
En este caso el prisma medidor es el vertical. disminuir d.p. BS en OI hasta que las imgenes se alineen en horizontal. Pasarnos un poco y volver Si ambos valores son iguales, es el resultado. Si no, repetir medida o hacer media. Anotar valor de d.p. que quedan en el OI. BS = hiper OD; BI = hiper OI
Mtodo Flashing
Preguntar al paciente lo que ve. decirle que mantenga ntida imagen superior, ocluir OI, bajar d.p., desocluir. As hasta alineamiento horizontal Nos pasamos y volvemos, anotando las d.p. Si ambos valores son iguales, es el resultado. Si no, repetir medida o hacer media. Anotar valor de d.p. que quedan en el OI. BS = hiper OD; BI = hiper OI
Se miden de la misma forma que las forias habituales o asociadas en cerca, pero colocando en el forptero la correccin del paciente en lejos ms la adicin obtenida en el cilindro cruzado fusionado (subjetivo en cerca)
Si medimos desviaciones verticales deben tener igual valor en VP y VL. Si no ocurre as = el paciente tuerce la cabeza, o el forptero est inclinado Si el paciente no es muy exacto en su respuesta se nos pueden pasar desapercibidas desviaciones de entre 0,5 y 1 d.p. verticales
Varilla Maddox = conjunto hemicilindros planoconvexos que transforman punto luminoso en lnea luminosa perpendicular al eje de los cilindros (puede ser accesorio suelto o formar parte del forptero)
Una franja luminosa paralela a la orientacin de la varilla, que el paciente no ve, porque est muy cercana Otra perpendicular a la misma, en la posicin de la luz, que el paciente ve (MD horizontal, lnea vertical. MD vertical, lnea horizontal)
Procedimiento de valoracin: Paciente emetropizado Colocar varilla Maddox horizontal en un ojo (o las dos varillas, roja y blanca, perpendiculares entre s, en los dos ojos). Para forias, normalmente una sola varilla Colocar luz puntual a 5 6 metros Preguntar al paciente qu ve
Que el paciente vea la raya luminosa sobre el punto, perfectamente centrada = no hay desviacin Que el paciente vea la raya y el punto en distintas posiciones = diplopia = desviacin
Si ve diplopia:
Si es cruzada (raya en el lado contrario del ojo en que est puesta) = desviacin exo Si es descruzada (raya en el mismo lado del ojo en que se encuentra = deviacin endo Se puede medir la desviacin con prismas de Risley, colocando prisma 12 d.p. BN en ojo sin varilla, disminuyendo cantidad prismtica hasta superposicin
Procedimiento de valoracin:
Paciente emetropizado Colocar varilla Maddox vertical en un ojo (o las dos varillas, roja y blanca, perpendiculares entre s en los dos ojos) Colocar luz puntual a 5 6 metros Preguntar al paciente qu ve
Que el paciente vea la raya luminosa sobre el punto, perfectamente centrada = no hay desviacin Que el paciente vea la raya y el punto en distintas posiciones = diplopia = desviacin
Si ve diplopia:
Si la raya est por encima: hiper del ojo que no lleva varilla Si la raya est por debajo: hiper del ojo que lleva varilla
En desviaciones horizontales, colocar prisma de 12 d.p. BN en ojo que no lleva varilla. Debe ver el punto luminoso en el mismo lado que lleva el prisma. Si no es as, aumentar d.p. BN Ir rebajando d.p. BN hasta que se superpongan el punto y la raya Se anota el valor de d.p. que queda. BN = XF; BT = EF
En desviaciones verticales se utiliza prisma vertical, de 6 d.p. BS en ojo que no lleva varilla Debe ver abajo la imagen del ojo que no lleva varilla Ir rebajando d.p. hasta alineamiento. Anotar la cantidad de BS (hiper del otro ojo) o BI (hiper de ese ojo) que quedan
ENCICLOFORIA
EXCICLOFORIA
Medida:
Se hace con la varilla de Maddox en gafa de prueba (si en forptero las varillas son fijas) Girar varilla del ojo que muestra la desviacin hasta que ambas rayas sean paralelas
Igual que las de lejos, pero con linterna a 40 cm e iluminacin baja Es menos exacto que otros procedimientos =acomodacin no totalmente activa; controversia = el paciente fija en la imagen del cilindro y no en la fuente luminosa Modificacin de Thorington = tarjeta con letras y en el centro la linterna; escala para medir directamente la desviacin (4mm = 1 d.p.). Deslumbramiento? til para valorar posibles efectos prismticos en posicin mirada inferior en anisometropas
Problemas en la medida:
Que el paciente no vea dos imgenes: ocluir y desocluir ambos ojos. Medir con barra Que vea borrosidad en la RFN en lejos: le faltan positivos. Volver a refraccionar Que no vea doble, pero perciba movimiento de la imagen: cuando empieza el mov, se considera diplopia (es por supresin) Que no vea doble pero que perciba que un test se mete en otro: tambin es diplopia
Se usa cuando no se puede medir con prismas de Risley Tiene el inconveniente de que siempre da ms baja porque es un procedimiento a saltos, no poco a poco Es comn que no exista borrosidad, por los saltos prismticos
CRITERIO DE PERCIVAL:
PRISMA = VERGENCIA ALTA 2XVERGENCIA BAJA 3
FORIAS VERTICALES:
PRISMA = ROTURA BINF ROTURA BSUP 2 += NECES PRISMA 0 - = NO NECES PRISMA
Cociente ACA
Definicin:
Cantidad de dioptrias prismticas (convergencia o divergencia) que se ponen en juego por cada dioptra de acomodacin que se estimula o relaja
Utilidades:
Diagnstico de disfunciones binoculares Predecir el efecto de las lentes en el sistema visual del paciente (decidir tratamiento) Prescripcin
Mtodo calculado
Medir la distancia interpupilar Medir las forias de lejos y cerca (emetropizado) con Cover Test Aplicar frmula: ACA = DIP (CM) + HFc-HFl Ac-Al Donde HFc/l = heteroforia en cerca/lejos Ac/l = acomodacin cerca/lejos XF = negativa; EF = positiva
En el mtodo del gradiente se anula la convergencia proximal, ya que siempre se valora en cerca. Por eso su valor es diferente al mtodo calculado Si se sabe hacer bien el CT, es ms exacto el mtodo calculado
Valores esperados
TEST FORIA H. LEJOS FORIA H. CERCA COCIENTE ACA RFP LEJOS RFN LEJOS RFP CERCA RFN CERCA A. ACOMODACIN CCF ARN ARP VALOR ESTNDAR 1XF2 D.P. 3XF3 D.P. 4/12 D.P. 9/19/10 4/8/4 7/4 3/2 17/21/11 5/6/7 13/21/13 4/4/5 18,5 1/3 EDAD +0,500,50 +2,000,50 -2,370,50 VALOR PTIMO ORTO-0,5XF 2-4 XF 3/1-5/1 9/19/10 9/5 15/21/15 14/22/18 18,5-1/3 EDAD +0,50 +2,25/+2,75 -3,50/-4,00