CAPITULO 11 EPIDEMIOLOGIA Y SALUD PBLICA. SISTEMAS DE INFORMACION Dr. Jorge Alarcn V.

OBJETIVO Discutir la importancia de la epidemiologa en Salud Pblica exponer las herramientas epidemiolgicas bsicas para la salud pblica: Los sistemas de informacin y las fuentes de informacin, el certificado de defuncin y la clasificacin internacional de enfermedades. IMPORTANCIA DE LA EPIDEMIOLOGA EN SALUD PBLICA La relacin de la epidemiologa con la salud pblica es muy antigua, debido a que ambas disciplinas tienen un comn denominador: la prevencin. Como hemos sealado, al momento de definirla, la epidemiologa es la ciencia que estudia las causas de la propagacin de los problemas de salud en poblaciones humanas con la finalidad de prevenir su aparicin y/o controlar su difusin. De otro lado, la salud pblica, segn Last1, Es la combinacin de ciencias, habilidades y principios que se dirigen a mantener y mejorar la salud de toda la poblacin a travs de acciones colectivas o sociales. Entre estas ltimas, estn el control y la prevencin. El conocimiento de los procesos causales que originan, difunden y mantienen los problemas de salud en poblaciones humanas, es esencial para que la salud pblica pueda desarrollar servicios, programas y acciones urgentes en respuesta a las necesidades y problemas de las poblaciones. La epidemiologa contribuye con la salud pblica aportando las bases tericas de sus enfoques y proporcionando conocimientos para la toma de decisiones. En relacin a lo primero, en el momento actual hay por lo menos dos enfoques de prevencin en salud pblica: uno es el enfoque de alto riesgo y el otro es el enfoque poblacional. El enfoque de alto riesgo se nutre de los estudios epidemiolgicos que buscan identificar factores de riesgo; el enfoque poblacional, en cambio, se nutre de estudio epidemiolgicos que centran su atencin en la poblacin general y no slo en los grupos de alto riesgo, y que prestan mayor atencin al contexto social, cultural y medioambiental2 Pero adems de esto, la epidemiologa ha desarrollado procedimientos que son de gran ayuda para la toma de decisiones. Los ms importantes son:
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Sistemas de informacin La vigilancia epidemiolgica

Last JM. A Dictionary of Epidemiology, 2nd edition, New York, Oxford University Press, 1988 Hernndez-Aguardo I y col. La epidemiologa en la salud pblica del futuro. Re. Esp. Salud Pblica 2006;80;469-474.

Metodologa de estudio de brotes Modelos explicativos Diseos de investigacin

La utilidad de la epidemiologa para la salud pblica ha sido reafirmada a raz de la definicin de las funciones esenciales de la salud pblica, entendidas como el conjunto de actuaciones que deben ser realizadas con fines concretos, necesarios para la obtencin del objetivo central, que es asimismo la finalidad de la salud pblica, es decir, mejorar la salud de las poblaciones3; cuando estas funciones son adems de carcter fundamental e incluso indispensable para la realizacin de los objetivos y para la caracterizacin de la salud pblica como tal devienen en funciones esenciales de la salud pblica (FESP). En el siguiente cuadro se resumen las once FESP (3):

Como se puede apreciar, la mayora de estas funciones requiere de la informacin que la epidemiologa genera o puede generar. En particular las funciones 1, 2, 3, 5, 9, 10 y 11 requieren de conocimientos epidemiolgicos y de los procedimientos tcnicos que la epidemiologa ha desarrollado. Las funciones 5 y 9, que podran parecer distantes de la epidemiologa, requieren de diagnsticos precisos de la situacin de salud y de los servicios de salud, as como de indicadores para medir el impacto de las acciones emprendidas, para lo cual la epidemiologa cuenta con mtodo y tcnicas adecuadas. Esta es la razn por la que la epidemiologa ha recobrado importancia para la salud pblica.

OPS. Funciones esenciales de la salud pblica en (www.vcampuspaho.org/esp/Pub/SaludPublicaAmericas/pdf/06--CH6--59-72.pdf -)

HERRAMIENTAS BSICAS PARA LA SALUD PBLICA Sistemas de informacin La epidemiologa aprovecha los sistemas de informacin existentes y en algunas oportunidades crea sus propios sistemas de informacin, como ocurre en el caso de la vigilancia epidemiolgica. Pero, aun tratndose de sistemas de informacin existentes, la epidemiologa selecciona, organiza e interpreta la informacin de acuerdo a las necesidades especficas del control y prevencin de enfermedades. Fuentes de informacin Existen, en general, dos tipos de fuentes de informacin para los estudios epidemiolgicos: los registros continuos y la poblacin. El uso de una u otra fuente va depender de los objetivos que se propone el estudio. Los registros continuos Los registros continuos, pese a su deficiencia, constituyen una de las mejores fuentes de informacin sanitaria (i), que adems son susceptibles de ser mejorados. Sus mayores usos son en el diagnstico global del estado de salud de la poblacin, la evaluacin de la efectividad de las acciones de salud y en la deteccin de nuevos problemas. Por este motivo el personal de salud debe analizar continuamente esta informacin, haciendo uso de procedimientos sencillos de anlisis estadstico y epidemiolgico (ver Teora 4). En los sistemas de registro continuo la informacin se recolecta a travs de formularios estandarizados y el registro lo realiza el personal de salud. Por este motivo son susceptibles de error, tanto por las fallas en el registro como por lo limitada que puede ser la informacin que se registra. El primer error se puede superar educando mejor al personal de salud, y sobre todo mostrando en forma prctica la utilidad que tiene mantener un buen sistema de registro; el segundo error es insalvable y no es conveniente ampliar los formularios, pues siempre resultarn insuficientes cuando se pretenden utilizar para los fines de una investigacin especfica. Frente a las necesidades de los estudios especficos, los sistemas de registro continuo tienen poco valor debido a que: 1. 2. 3. 4. 5. Algunos items de la informacin han sido completamente omitidos en la informacin de rutina. Algunos items no se han registrado en todas las ocasiones. Los datos han sido obtenidos sin criterios estandarizados de acuerdo a las necesidades del estudio. Los datos no se han recogido con el cuidado requerido por las necesidades del estudio. Generalmente no hay medio alguno para medir la poblacin a riesgo.

Debido a las razones sealadas, cuando se disea un estudio epidemiolgico especfico es mejor utilizar instrumentos especficos. Esto no quiere decir que no se pueda recurrir a los sistemas de registro continuo, u otros, sino que hay que hacerlo con cierta cautela y conscientes de sus limitaciones.

Poblacin Al hacer estudios epidemiolgicos especficos, casi siempre se recurre a la poblacin para obtener la informacin. En algunos casos se aprovecha la informacin de los registros sanitarios y otros disponibles en la localidad. En este ltimo caso se encuentran los registros municipales, los de las dependencias oficiales(educacin,, agricultura, etc) y de organizaciones privadas. Los procedimientos de recoleccin a emplear van a depender del tipo de informacin que se desea recolectar. Si la informacin que se busca es de tipo numrica, destinada a realizar clculos estadsticos, se deben utilizar procedimientos simplificados y estandarizados. En estos casos las encuestas basadas en cuestionario estructurados son bastante adecuadas. En el caso que se busque una informacin ms compleja, donde importe ms los detalles del fenmeno que su comportamiento estadstico, se deben emplear procedimientos de observacin cualitativos. Esta es el caso de la observacin participante, la observacin en profundidad, las entrevistas individuales a fondo y los grupos focales. EL CERTIFICADO DE DEFUNCION4 Dentro de los sistemas de informacin en salud existe un registro donde se consigna la informacin referida a un evento vital que es la muerte. Este documento, denominado Certificado de Defuncin, tiene implicancias desde el punto de vista mdico legal, demogrfico y epidemiolgico. El Per ha adoptado el Modelo Internacional de Certificado Mdico de Causa de Defuncin establecido por la OMS. Su llenado es responsabilidad del mdico en los lugares donde este recurso est disponible, por un personal de salud cuando lo anterior no sea factible, o por una autoridad municipal especficamente nombrada para tales fines. El Ministerio de Salud, a travs de la Direccin Tcnica de Estadstica e Informtica, ha elaborado un Instructivo de Certificacin Mdica de Causas de Defuncin, el cual es reeditado peridicamente (ii). En este documento se seala claramente la estructura y los componentes de un certificado de defuncin oficial, las personas autorizadas a llenarlo, las instrucciones para el llenado correcto del formulario, recomendaciones para la adecuada certificacin mdica de las causas de la defuncin y ejercicios de casos simulados para el entrenamiento de las personas que tengan a su cargo esta labor. Estructura. Dentro de la estructura del certificado de defuncin se identifican dos partes: 1 El Certificado de Defuncin propiamente dicho
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En este captulo tambin colabor el Dr. William Valdez H.

2 El Informe estadstico de la defuncin. La primera parte tiene carcter eminentemente legal, y sirve para solicitar la inscripcin de la defuncin en la Oficina de Registro Civil de la Municipalidad del distrito donde se produjo el fallecimiento. La segunda parte, es la que tiene la utilidad estadstica y epidemiolgica. Definicin El formulario de defuncin es el instrumento mediante el cual se realiza la captura de los datos de las defunciones y ha sido elaborado para el registro de las estadsticas de mortalidad. Estructura El formulario de defuncin consta de 2 partes desglosables: 1 El Certificado de Defuncin. 2 El Informe estadstico de la defuncin. La primera parte tiene carcter eminentemente legal, y sirve para solicitar la inscripcin de la defuncin en la Oficina de Registro Civil de la Municipalidad del distrito donde se produjo el fallecimiento. La segunda parte, tiene carcter estadstico epidemiolgico, y sirve para conocer el estado de salud de una poblacin y las causas de mortalidad Tipos De Formularios De Defuncin Existen 2 tipos de formularios: 1 El formulario de defuncin general 2 El formulario de defuncin fetal. Secciones Que Tiene Un Formulario De Defuncin 1. Datos del fallecido: Edad, sexo, residencia habitual. 2. Datos de la defuncin: a. Sitio de ocurrencia (Hospital, centro de salud, domicilio, otros, ignorado). b. Causas de defuncin. 3. Datos del certificante: certificacin mdica, el mdico lo atendi en su ltima enfermedad. 4. Datos del informante. 5. Datos del registro civil: Nmero de folio, nmero de partida. Los datos del fallecido deben obtenerse de primera fuente (informacin de un familiar o documentos del fallecido). Esta informacin permite identificar posibles factores epidemiolgicos asociados al fallecimiento. Siempre debe especificarse el tipo de certificacin que otorga el mdico. En el formulario se establecen dos tipos: a) cuando el mdico ha atendido al paciente a lo largo de su ltima enfermedad, y b) cuando el mdico slo constata la muerte. Esta informacin tendr implicancias legales y evaluativos acerca del funcionamiento de los servicios de salud. El punto central de todo formulario de defuncin es lo relacionado a las causas de defuncin (punto 2.b), por lo que lo ampliaremos a continuacin.

Estructura De La Seccin Correspondiente A Las Causas De Defuncin Parte I: tipos de causas de defuncin Parte II: otros estados patolgicos importantes. Intervalo aproximado entre el comienzo de la enfermedad y la muerte. Se define como causa de defuncin a todas aquellas enfermedades, estados morbosos o lesiones que produjeron la muerte o contribuyeron a ella, y las circunstancias del accidente o de la violencia que produjo dichas lesiones". La definicin no incluye sntomas ni modos de morir, tales como paro cardiaco o insuficiencia respiratoria, cuando son el resultado final de un proceso de enfermedad. Parte I En esta seccin se anotan las enfermedades relacionadas con la cadena de acontecimientos que condujeron directamente a la muerte. Se consideran 3 tipos de causas de defuncin: a) Causa Terminal: Es la enfermedad o estado patolgico que produjo la enfermedad directamente. La causa terminal se ha producido debido a, o como consecuencia de la causa intermedia que se consignar en la lnea de abajo. b) "Causa Intermedia" Si la hubiera, se anota la enfermedad o complicacin secuencial relacionada con la causa bsica, que ha ejercido influencia desfavorable en su curso y que determina el desenlace fatal. La causa intermedia se ha producido debido a, o como consecuencia de la causa bsica que se registrar en la siguiente lnea. c) "Causa Bsica" Se anota la enfermedad o lesin que inicia la cadena de acontecimientos patolgicos que condujo directamente a la muerte: o las circunstancias del accidente o violencia que produjeron la lesin fatal. Ejemplo (a) Insuficiencia heptica (b) Obstruccin de vas biliares (c) Carcinoma de la cabeza del pncreas Segn este ejemplo observamos que la insuficiencia heptica (causa terminal) fue consecuencia de la obstruccin de las vas biliares (causa intermedia) que a su vez fue consecuencia de un carcinoma de cabeza de pncreas (causa bsica). Como otros ejemplos tenemos: (a) Shock hipovolmico (b) Fractura mltiple (c) Peatn golpeado por camin (accidente de transito) (a) Uremia (b) Hidronefrosis (c) Hipertrofia de prstata Intervalo aproximado entre el comienzo de la enfermedad y la muerte: Al margen derecho de cada causa de muerte, deber estar consignado el intervalo aproximado entre el comienzo de las diferentes enfermedades y la

muerte, seguidos ..........horas.

de

la

expresin........aos,........meses,........das

Parte Ii Otros Estados patolgicos Importantes: Son todos los otros estados patolgicos significativos que contribuyeron a la muerte, pero no relacionados con la enfermedad o el estado morboso que lo produjo. Si la informacin de causa de la defuncin se consigna en forma correcta, el certificado de defuncin se convierte en una fuente de informacin valiosa para la investigacin epidemiolgica en general. Certificacin De La Defuncin Este proceso consiste en la declaracin de la muerte por un mdico o una persona autorizada, de acuerdo a las siguientes situaciones: Si la muerte es natural: Si la Defuncin ocurre en un Puesto de Salud, Centro de Salud u Hospital: El mdico que atendi al difunto en su ltima enfermedad llenar en forma completa el formulario de defuncin por duplicado, uno para archivar en la historia clnica y el otro para entregarlo al familiar o persona interesada para la inscripcin del difunto en la Oficina de Registro Civil de su respectiva Municipalidad, en caso de que no hubiera una oficina de registro civil en ese lugar, se acudir a la municipalidad ms cercana para la inscripcin de la defuncin. Si la Defuncin ocurre en el Domicilio o en otro sitio: La certificacin de la defuncin, es decir el llenado del certificado de defuncin y el informe estadstico de la defuncin ser realizada por el mdico que asisti al fallecido en su ltima enfermedad o el mdico que constat la defuncin. Luego el familiar o la persona interesada ser quin se encargue de llevar el formulario de defuncin a la Oficina de Registro Civil en la respectiva Municipalidad del distrito al cual pertenece para su inscripcin. En caso de que el paciente no haya sido asistido por ningn mdico en su ltima enfermedad, el informe estadstico de la defuncin ser llenada por otro personal de salud de acuerdo al instructivo, con lo cual el interesado acudir a la Oficina de Registro Civil de su respectiva Municipalidad para inscribir la defuncin. En los lugares donde no hay personal de salud, el encargado de la Oficina de Registro Civil de la Municipalidad llenar el informe estadstico de la defuncin. Flujo De Los Formularios De Defuncin Una vez llenado el formulario de defuncin, el familiar acude a la oficina de Registro Civil de la Municipalidad. Ah se desglosa las 2 partes, el certificado de defuncin queda en el archivo de la municipalidad y el informe estadstico es devuelto al establecimiento de salud, que a su vez lo derivar a la Direccin Regional de Salud y de aqu al Ministerio de Salud para su consolidacin. En

el municipio se realiza un acta de defuncin que es enviada a la RENIEC y con una copia se queda el familiar. En todo este trayecto pueden ocurrir problemas que son los responsables de los altos subregistros de mortalidad con cuenta el pas. A continuacin mencionaremos las principales omisiones que se pueden presentar: La Omisin de inscripcin est constituida por las defunciones que no son registradas en las Oficina de Registro Civil. La Omisin de Remisin esta conformada por todas las defunciones que se registraron en la Oficina de Registro Civil, sin embargo, no son reportadas al MINSA, este problema se puede dar a diferentes niveles del flujo del informe estadstico de defunciones. La Omisin de datos e Ilegibilidad, corresponde a los datos que no se registran en el formulario de defuncin y los que estn registrados con letra ilegible. La Omisin de Digitacin se debe a los datos que si bien fueron registrados en el informe estadstico no fueron digitados en los registros consolidados.

ESTABLECIMIENTO DE SALUD

FUERA DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD

MEDICO O PERSONA AUTORIZADA

FORMULARIO MUERTEON DE DEFUNCI

COPIA DEL ACTA DE

FAMILIAR

CERTIFICADO DE DEFUNCION

OFICINA DE REGISTRO CIVIL (MUNICIPALIDAD) Registra el fallecimiento y desglosa el formulario de defuncin

INFORME ESTADISTICO DE LA DEFUNCION

ESTABLECIMIENTO DE SALUD

ARCHIVO DE LA MUNICIPALIDAD

ACTA DE DEFUNCIONES

INFORMES

DIRECCION DE SALUD RENIEC MINISTERIO DE SALUD

USUARIOS

INEI

REPORTES NACIONALES Y REGIONALES

Seleccin De La Causa Bsica De Muerte El proceso de seleccin de causa bsica de muerte se realiza en las Direcciones de Salud, para su posterior codificacin. A continuacin se describen los procedimientos para la seleccin de la causa bsica de defuncin para la tabulacin de la mortalidad: Cuando en el certificado se anota solamente una causa de defuncin, esta causa es la que se utiliza para la tabulacin. Cuando se registra ms de una causa de defuncin, el primer paso para seleccionar la causa bsica es determinar la causa antecedente originaria que se menciona en la lnea inferior utilizada en el certificado de defuncin. En algunas circunstancias la Clasificacin Internacional de Enfermedades permite que la causa originaria sea reemplazada por una categora mas exacta para expresar la causa bsica en la tabulacin. Por ejemplo, hay algunas categoras para la combinacin de afecciones, o puede haber razones epidemiolgicas mas importantes para dar preferencia a otras afecciones sealadas en el certificado. Cuando la causa antecedente originaria es un traumatismo u otro efecto de las causas externas, las circunstancias que dieron origen a esa afeccin deben seleccionarse como la causa bsica para la tabulacin. El cdigo correspondiente al traumatismo o efecto de la causa externa puede utilizarse como un cdigo adicional.

Principales Errores En Los Certificados De Defuncin Principalmente se producen 2 tipos de errores, de forma y de concepto. A continuacin se detallan cada uno de ellos.

ERROR DE FORMA NO CERTIFICACIN

Si en la seccin de las Causas de Defuncin del Formulario de Defuncin NO aparece diagnstico registrado. Si se registr las causas de defuncin con caligrafa ilegible. Si uso siglas y/o abreviaturas en el registro de las causas de defuncin.
ERROR DE CONCEPTO

CERTIFICACIN ILEGIBLE CERTIFICACIN INCOMPLETA

FALTA DE SECUENCIA DE LAS CAUSAS DE DEFUNCIN DUPLICIDAD INCONSISTENCIA

Asignar una secuencia causal inadecuada, es decir que la causa bsica de muerte no sea listada como la ltima causa antecedente. Asignar ms de un diagnstico como causa bsica de muerte en la misma lnea de registro. Diagnstico errado para la edad y sexo del fallecido. Asignar diagnsticos que no son causa bsica de muerte como: Usar mecanismos. Paro cardiaco, paro respiratorio, etc. Usar enfermedades triviales: rinitis, faringitis, etc.Usar sntomas o signos: hematemesis, disnea, etc.

DIAGNSTICO INAPROPIADO

Caractersticas e importancia del certificado de defuncin. El certificado de defuncin forma parte del sistema de informacin en salud, y an cuando este es registrado a nivel de los municipios, su importancia reside en las caractersticas peculiares que posee:
Es un registro nico y continuo en todo el pas. Los datos que se registran tienden a ser homogneos. Sus criterios de llenado estn normados.

Debido a ello es que con esta fuente de informacin se pueden efectuar investigaciones de caracter epidemiolgico como:
Estudios descriptivos de mortalidad y factores asociados segn edad,

sexo, lugar de nacimiento y procedencia, escolaridad, estado civil, etc.

Elaboracin de indicadores de mortalidad general y especfica con fines

de establecer un diagnstico situacional y/o evaluar el impacto de las acciones del sistema de salud. Sistemas de vigilancia epidemiolgica en ciertas enfermedades de alta letalidad. Entre los problemas observados en el proceso de la certificacin de la defuncin se mencionan algunos aspectos que pueden poner en duda la confiabilidad y la validez de este registro:
El diagnstico definitivo de la causa de defuncin en muchos casos no es

determinado y lo que se registra puede ser una aproximacin intuitiva de la causa o enfermedad (incluso la necropsia no garantiza tal fin).

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 El certificado puede ser llenado, en los casos en que no existe un mdico,

por otro personal de salud o autoridad municipal, con lo cual la probabilidad de que lo registrado como causa corresponda con lo real es baja. Al respecto se han llevado a cabo muchas investigaciones para evaluar la exactitud de las declaraciones de causas de defuncin en los certificados, las cuales indican que no se pueden hacer generalizaciones (iii,iv,v). Algunas enfermedades, por ejemplo la mayora de las formas de cncer, se mencionan coma causa bsica en una proporcin muy alta de certificados an cuando la muerte haya sido consecuencia de un proceso agudo y no del cncer. Otras enfermedades como la diabetes, la hipertensin o las neumonas, se mencionan poco an cuando existe base razonable para creer que contribuyeron en la muerte. La exactitud del diagnstico que aparece en el certificado puede variar no solo segn el diagnstico especfico, sino tambin segn la edad y el sexo del difunto, la regin anatmica afectada y finalmente la forma como se anota o especifica el diagnstico de acuerdo al nivel de preparacin del que certifica la defuncin. En el pas, donde una gran parte de los eventos de salud se desarrollan en el medio rural, el problema de calidad y validez de la informacin es ms grave an. La falta del recurso mdico hace que en muchos casos sea la autoridad municipal o un personal de salud el encargado del llenado del certificado. Adems, en la mayora de los casos el responsable slo pudo constatar el fallecimiento y en otros, por problemas de accesibilidad geogrfica, lo que se realiza es una "autopsia verbal" con los familiares del difunto o la persona que vino a solicitar la certificacin. Por ello, el manejo de este instrumento debe ser efectuado en las mejores condiciones posibles, a fin de garantizar la calidad y validez de los datos que se generan a travs del mismo, como parte de un sistema de informacin (vi) de especial utilidad en la prctica epidemiolgica. El certificado de defuncion y los registros de mortalidad como fuente de investigacion epidemiologica En epidemiologa, los estudios descriptivos son el inicio de cualquier investigacin cientfica u operativa. Para ello, el certificado de defuncin puede ser utilizado como una de las fuentes de informacin para el estudio de una realidad de salud concreta. Relacionando los datos o variables consignadas en el certificado de defuncin con otros eventos vitales como los nacimientos, las caractersticas del entorno, las condiciones de vida y otros factores que pueden ser concebidos en la mente creativa del epidemilogo, se pueden realizar estudios descriptivos de mucha validez para comprender la realidad de salud de una comunidad, distrito, provincia, departamento, regin o pas en general. Dentro de estos estudios tenemos: 1. Indicadores del estado de salud de una poblacin.

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Relacionando las causas de mortalidad con los componentes de la poblacin donde se originan, se puede describir el estado de salud de una comunidad. Para ello se conocen una serie de indicadores que en resumen pueden ser: Tasa de mortalidad general. Tasa de mortalidad infantil. Tasa de mortalidad neonatal. Tasa de mortalidad materna. Tasa de mortalidad fetal. (Para este ltimo existe un formato especial de notificacin que es el certificado de defuncin fetal) - Tasas de mortalidad especficas por causas y segn edad, sexo, procedencia, ocupacin, nivel socio-econmico, etc.

De igual modo, si se comparan las frecuencias de fallecimientos por una causa, con el total de la morbilidad registrada por tal motivo, se establecen las tasas de letalidad, que expresan la gravedad de una determinada patologa. 2. Estudios de las tendencias de la mortalidad En este tipo de estudios se relacionan las variables mortalidad y tiempo, donde se puede observar a lo largo de los aos si una determinada enfermedad va en aumento o disminucin, relacionndolas con los principales factores asociados, se pueden realizar diversos tipos de anlisis y proyecciones. 3. Clculo del indicador de espectativa de vida al nacer de una poblacin. Este clculo surge de la elaboracin de tablas de vida a travs de la medicin de las variables mortalidad y nacimientos en una poblacin dada. 4. Vigilancia epidemiolgica Comparando las tendencias de mortalidad de un ao a otro mes a mes, en enfermedades de alta letalidad y corta duracin, se puede implementar un sistema de vigilancia epidemiolgica a nivel local. El formulario de defuncin es mucho ms que un simple registro con fines mdico legales o demogrficos, de su adecuado llenado y uso depende el desarrollo de estudios epidemiolgicos que permitirn conocer la realidad sanitaria de una determinada comunidad, regin o pas y en base a ello establecer acciones que permitan mejorar las condiciones de salud y de vida de una poblacin.

LA CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES.

La Clasificacin Estadstica Internacional de las Enfermedades y Problemas relacionados a la Salud - Dcima Revisin (CIE 10), es un esfuerzo de la Organizacin Mundial de la Salud para establecer una base mundial comn de clasificar los problemas de salud. Bajo la premisa de que clasificar es una
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Esta seccin colabor el Dr. Adriel Olrtegui Y.

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forma de generalizar, esta clasificacin permite que en los diferentes pases se utilice una misma forma de identificar, almacenar y presentar datos referentes a la salud de las poblaciones. El principio indicado funciona tambin a nivel de cada pas, donde el uso de la clasificacin, permite establecer procesos de manejo de informacin sanitaria homogneos. Todo este esfuerzo permite la comparabilidad entre perfiles y estadsticas sanitarias. De un inicio en 1893, en que el estadista francs Jacques Bertillon, presentara la Clasificacin Internacional de Causas de Muerte6, que consista en 161 categoras; la clasificacin ha tenido 10 revisiones, evolucionando hasta contener en la actualidad 12 420 categoras (potencialmente puede albergar hasta 26 000 categoras diferentes). Cualitativamente, las CIE han cambiado de considerar solamente las enfermedades que ocasionaban la muerte, a considerar tambin los diagnsticos de morbilidad, las causas externas (lesiones, suicidios, accidentes, etc.), as como tambin los motivos que ocasionan demanda de servicios de salud. 2. Concepto de la CIE 10

La CIE 10 es un listado exhaustivo de todas aquellas circunstancias, daos, enfermedades y problemas que se producen en las poblaciones e individuos humanos alterando el estado de salud. Tiene como propsito permitir la generacin de informacin, su almacenamiento, anlisis, interpretacin y presentacin en forma sistemtica; lo cual permite la comparabilidad de los patrones epidemiolgicos entre poblaciones. Las aplicaciones de esta clasificacin prcticamente no tiene lmites en el campo de la salud, pues no solo permite elaborar perfiles de morbilidad y mortalidad y describir la situacin de salud de una poblacin o poblaciones delimitadas, sino que adems permite utilizar la informacin para aplicarla en el rea epidemiolgica, de investigacin en salud, en gestin en salud, utilizacin de servicios de salud, etc. 3. Estructura de la CIE 10

La base o cuerpo principal de la CIE 10, es el cdigo de tres dgitos, que es el que se exige como base para presentar informacin internacionalmente; este cdigo de tres dgitos es llamado categora. El primer dgito es una letra, la cual es seguida de dos nmeros que van del 00 al 99. Cada categora esta dividida en sub-categoras, lo cual implica el uso de un cuarto dagito (del .0 al .9), luego de colocar un punto decimal. Esta estructura, facilita el manejo de los cdigos en los sistemas de informacin automatizados7. Cada categora en la CIE 10 es una condicin nica (una enfermedad, un tipo de accidente especfico, un estado fisiopatolgico, etc.), que ha sido seleccionado e individualizado debido a su frecuencia, severidad o susceptibilidad a una intervencin sanitaria.o importancia Ejemplos de entidades individualizadas en la CIE 10 son: la endocarditis, labio leporino, enfisema, lcera gstrica, etc. Existen categoras que no tienen subcategoras
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Tambin llamada Lista de Bertillon

Por eso se recomienda que al utilizar los cdigos de la CIE 10, y se vayan a utilizar tanto categoras como sub-categoras, aquellos cdigos en los que no exista cuarto carcter, se complete agregando .X como cuarto caracter.

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(ver esquema siguiente).

Subcategora

E14.6
Categora

Para el caso de las subcategoras, estas son empleadas en los siguientes sentidos: I. Cuando se desea identificar diferentes sitios o variedades de la condicin referidapor la categora; puede estar referido a la ubicacin anatmica, agente especfico o variante fisiopatolgica de una enfermedad. Ejm: A. 1. 2. 3. 4. II. K25 Ulcera gstrica

K25.0 Ulcera gstrica, aguda con hemorragia K25.1 Ulcera gstrica, aguda con perforacin K25.2 Ulcera gstrica, aguda con hemorragia y perforacin . etc.

Cuando no se cuenta con informacin especfica para la categora, se utilizan los dgitos 8 y 9; el 8 se utiliza para referir otras condiciones que pertenecen a la categora pero que no estn especificadas en los cuartos dgitos anteriores y el 9 para aquellos casos en los cuales no se tiene la informacin especfica sobre la condicin mencionada en la categora. Ejm.: A. A15 Tuberculosis respiratoria, confirmada bacteriolgica e histolgicamente 1. 2. 3. 4. 5. A15.0 TBC del pulmn, confirmada por hallazgo microscpico del bacilo tuberculoso en esputo, con o sin cultivo A15.1 TBC del pulmn, confirmada nicamente por cultivo A15.3 A15.7 TBC de trquea, respiratoria, etc. A15.8 Otras TBC respiratorias, confirmadas bacteriolgica e histolgicamente A15.9 TBC respiratoria no especificada, confirmada bacteriolgica e histolgicamente.

Ntese que en el ltimo ejemplo, los dgitos 8 y 9 son en realidad cdigos que se utilizan cuando no se cuenta con suficiente informacin sobre la condicin. Cabe resaltar, que existen algunas categoras, para las cuales la clasificacin de las sub-categoras es comn (vase cdigos del N00 al N08 como ejemplos). El siguiente nivel en la estructura de la CIE 10, son los llamados bloques de categoras, los cuales se refieren a la agrupacin de un conjunto de categoras que tienen en comn pertenecer a una localizacin comn, agentes etiolgicos comunes, fisiopatologa similar o morfologa comn. Ejemplo: Enfermedades Infecciosas Intestinales, es un conjunto de categoras que van desde el A00 al A09, y que agrupan al Clera, Salmonella, Shiguella, etc.; o Enfermedades hipertensivas que agrupan las categoras del I10 al I15. El ltimo nivel de la estructura es el captulo, el cual agrupa a todas la enfermedades segn agente, sistema afectado o tipo de evento de las

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categoras (lese daos a la salud o problemas relacionados). As por ejemplo en la CIE 10, tenemos el Captulo I, que va de los cdigos A00 al B99, y que agrupa a todas las enfermedades de origen infecciosos; el captulo II que va del C00 al D48 y que agrupa a todas las Neoplasias. Esta estructura, permite a la CIE 10 contar con 2 036 categoras (de 2 600 posibles) y 12 420 subcategoras en uso (que representan el total de cdigos utilizados; el lmite posible son 26 000 cdigos). Todas estas condiciones estn divididas en 21 captulos. 4. Reglas bsicas para el uso de la CIE 10

La CIE 10, es utilizada principalmente para clasificar los eventos de morbilidad y mortalidad. En este sentido,existen algunos criterios que deben ser puestos en prctica cuando se utiliza esta clasificacin. Para el caso de la mortalidad, la asignacin correcta del cdigo correspondiente, va a estar en funcin de la seleccin adecuada de las causas de muerte, de acuerdo a los criterios y normas descritos en el captulo anterior. Para el caso de la codificacin en morbilidad, la CIE 10 entiende que esta se realiza prinicipalmente en los establecimientos de salud cuando las personas van a atenderse; por este motivo, la codificacin se basa en la identificacin del motivo principal de atencin, es decir la causa (dolencia, enfermedad, proceso mrbido) por la cual el paciente acudi al establecimiento en busca de atencin. La CIE 10 permite tambin registrar y codificar actividades relacionadas a la investigacin en salud, para lo cual el captulo XXI principalmente, ofrece cdigos relativos a su uso en la codificacin de actividades de investigacin en salud, sea esta rutinaria o con fines especficos. Es importante destacar entonces uso de la CIE 10 para los fines de informacin en salud, puesto que como se indic anteriormente, representa un esfuerzo para homogenizar la informacin sanitaria, y a partir de esta homogenizacin, buscar mejorar los aspectos relacionados a la informacin en salud: mediante investigaciones, mediante el desarrollo de sistemas para el manejo automatizado de informacin; etc.

i. ii. iii. iv. v. vi.

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