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NUTRIFARMACIA

Nutricin y caries

Accin preventiva
s PURIFICACIN GMEZ-LVAREZ SALINAS Farmacutica.

La labor asesora del farmacutico de oficina en el terreno de la nutricin y la salud oral es muy importante, porque su proximidad a la poblacin le convierte en el consejero ms eficiente en estos dos mbitos de la educacin sanitaria que tan claramente se condicionan de forma mutua. De ello se ocupa la autora en este artculo.

a salud bucodental y la nutricin se interrelacionan de tal manera que una mala alimentacin favorece el desarrollo de la caries y otras patologas. Del mismo modo, una consecuencia de este tipo de procesos es la dificultad para conseguir una alimentacin adecuada debido a la prdida de piezas dentarias o a la aparicin de dolor. ETIOPATOGENIA DE LA CARIES La caries es una enfermedad infecciosa de los dientes en la cual se destruyen gradualmente el esmalte, la dentina y eventualmente la pulpa, pudiendo tener como consecuencia la prdida de la pieza dentaria. Aunque son varios los factores que influyen sobre la aparicin y frecuencia de esta afeccin, los ms importantes son 4:

una pelcula incolora, adherente y no mineralizada, compuesta por bacterias, protenas salivares, polisacridos, clulas descamadas y leucocitos que se adhieren firmemente a la superficie de los dientes, tejidos gingivales, prtesis y otras superficies bucales. Hidratos de carbono fermentables Si estn presentes en la cavidad bucal, los hidratos de carbono fermentables son utilizados por las bacterias citadas para producir cidos, disminuyendo, de esta manera, el pH de la placa. Cuando ste desciende por debajo de 5,5, el esmalte comienza a disolverse y se crea el entorno adecuado para la formacin de caries. Utilizando electrodos para medir los cambios de pH en la placa dental, se ha observado que la produccin de cidos puede persistir durante ms de una hora cuando se ingieren alimentos ricos en almidones refinados como

pan, galletas, dulces, pasteles, rosquillas o patatas fritas. Ello se debe a que la fermentacin producida rpidamente (por hidrlisis parcial o por reduccin del tamao de las partculas) aumenta la posibilidad de accin enzimtica de las bacterias sobre ellos. Tiempo de contacto de los hidratos de carbono con los dientes La bajada del pH de la placa se normaliza en la media hora posterior a la ltima ingestin de alimentos. Pero si se mantienen azcares en la boca (consecuencia de una deficiente higiene bucal o de una alta frecuencia de consumo) este pH se mantiene cido y la desmineralizacin contina. Si los perodos de desmineralizacin del diente son largos o demasiado frecuentes, se favorece ms fcilmente la aparicin de caries. As, la llamada caries del bibern est muy condicionada por este factor.
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Placa bacteriana La existencia de microorganismos en la placa dental o en el ambiente intrabucal es un factor decisivo. Se trata, principalmente, de Streptococcus mutans, que puede ser transmitido de unos individuos a otros a travs de la saliva. La placa bacteriana o dental es
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Susceptibilidad del individuo La susceptibilidad del individuo vara segn las caractersticas de estructura, colocacin de sus dientes y en funcin del flujo y composicin de la saliva. Estos factores estn condicionados por la herencia, los episodios infecciosos durante el desarrollo de los dientes, el estado nutricional y la concentracin de ion flor disponible en fluidos orales, placa y capas externas del esmalte. En general, la rapidez con que se neutraliza el pH es directamente proporcional a la cantidad de saliva que aparece en la cavidad bucal. De ah el efecto positivo que conlleva el hecho de masticar chicle durante un perodo de tiempo prolongado despus de haber comido. Se ha visto que en poblaciones llamadas primitivas la prevalencia de caries es menor que en los pases occidentales y la diferencia parece depender de la utilizacin de azcares refinados. Donde esto ocurre, la higiene dental es una herramienta muy importante para prevenir la aparicin de caries, por lo que el cepillado de dientes y el aclarado de la boca, despus de ingerir alimentos, son medidas efectivas que reducen la posibilidad de su desarrollo. NUTRIENTES RELACIONADOS CON LA FORMACIN DEL DIENTE SANO El desarrollo de los dientes primarios comienza desde los 2 meses de gestacin y la mineralizacin, desde los 4 meses de vida intrauterina, para continuar hasta la preadolescencia. Por ello, el aporte de nutrientes condiciona la salud del diente desde el momento de la gestacin. Vitaminas y minerales Primero se forma una matriz sobre la que se lleva a cabo la mineralizacin. En la sntesis del colgeno (necesaria para formar la matriz orgnica del hueso) se precisa vitamina C. Un aporte insuficiente de esta vitamina condiciona alteraciones de la pulpa dental y del esmalte. La queratina del esmalte necesita vitamina A y la vitamina D es esencial para que se depositen calcio y fsforo en los cristales de hidroxiapatita. Un aporte deficiente de la primera ocasiona un deterioro en el desarrollo del epitelio, disfuncin de la morfognesis dental, menor diferenciacin de odontoblastos, hipoplasia del esmalte y mayor riesgo de caries. La deficiencia de vitamina D condiciona la disminucin de calcio plasmtico, la hipomineralizacin, el deterioro de la integridad del diente y el retraso en los patrones
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Tabla I. Acidogenicidad de los alimentos

Alta Moderada Baja

Uvas Frutos secos dulces Dtiles Crackers de trigo Galletas dulces Galletas rellenas Chocolate con leche Snacks Patatas fritas tipo chips

Peras Manzanas Melocotones Mosto Sidra de manzana Zumo de naranja Zumo de uva Bebidas dulces

Brcol, coliflor Pepino, apio Zanahoria Pepinillos Carne, pescado Jamn, queso Cacahuetes Almendras, avellanas Nueces, palomitas

de erupcin, con aumento de la incidencia de caries. El dficit de yodo provoca un retraso en la erupcin de los dientes y el de hierro conlleva disfuncin de las glndulas salivares. El flor que se agrega a la hidroxiapatita le confiere propiedades de resistencia ante la caries en los perodos de desarrollo prenatal y posnatal. Por otro lado, en la mineralizacin hace falta un aporte adecuado de calcio y fsforo. A tenor de lo apuntado, cabe afirmar que la nutricin durante el embarazo, la lactancia y la infancia es muy importante para la salud bucodental, pues condiciona la formacin y mineralizacin de dientes, su colocacin en la mandbula y el desarrollo de las glndulas salivares. Las deficiencias de vitaminas A, C, D, protenas, caloras, calcio, yodo, fsforo y flor se asocian a un aumento de la susceptibilidad de la primera denticin y de los molares permanentes a la caries. Concretamente, la malnutricin proteicocalrica ocasiona un retraso en la erupcin de los dientes, disminucin del tamao de las piezas dentales, menor estabilidad del esmalte y disfuncin de las glndulas salivares, con aumento del riesgo de caries. Flor en la dieta La accin preeruptiva del flor sobre el esmalte se debe al procedente de los alimentos y de los compuestos fluorados de administracin sistmica (agua fluorada, tabletas o pastillas de flor). El flor se encuentra, en el reino animal, en las sardinas, el salmn y el hgado de vaca; en el vegetal, en el t, el tomate y la patata, y en el mineral, en la corteza terrestre y en el agua. El flor ingerido a partir de alimentos, bebidas o suplementos es til en la formacin del diente, ya que con calcio y fsforo se forma hidroxiapatita, un compuesto muy resistente. La ingestin de flor tiene una importancia mxima desde el nacimiento hasta los 16 aos, perodo en el que los

dientes se estn desarrollando. Por eso, se aconseja administrar suplementos fluorados en estas edades, y algunos autores tambin los recomiendan durante el embarazo (1 mg/da) y la lactancia (0,25 mg/da). Estos suplementos se aconsejan en funcin del contenido en flor del agua de bebida. Y es cierto que tambin este flor del agua puede actuar tpicamente sobre la superficie dental. Es recomendable el suministro de flor a todos los nios en cuyas comunidades las concentraciones de ion flor del agua de abastecimiento pblico no alcancen 0,7 ppm. Fluorosis El problema de salud pblica que puede plantear el suministro de flor a los nios viene dado porque la concentracin necesaria para proteger frente a la caries se halla muy prxima a aqulla que puede resultar txica por fluorosis. La fluorosis es la hipomineralizacin del esmalte, que cobra una apariencia opaca con estriaciones, blancas cuando es leve y amarillas o castaas en fluorosis ms graves. En ese momento es fcil que se produzcan fracturas. Por ello, antes de recomendar un suplemento, es necesario averiguar el aporte real que recibe el nio. En la tabla II se indican las dosis adicionales de flor (mg/da) recomendadas en funcin de su edad y el contenido de este elemento en el agua de bebida. Flor tpico La accin posteruptiva del flor se debe principalmente a la aplicacin de forma tpica en dentfricos, geles y colutorios. El flor administrado tpicamente sobre la superficie del diente resulta til para la prevencin de caries durante toda la vida del individuo, pues reduce la solubilidad de la hidroxiapatita, ayuda a remineralizar la lesin cariognica y tiene actividad antimicrobiana, inhibiendo la formacin de la placa dental bacteriana. Aplicado mediante dentfricos, colutoFARMACIA PROFESIONAL

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Tabla II. Esquema de dosificacin de flor va sistmica

Edad Concentracin del F en el agua (ppm)

0-3 aos 3-5 aos 6-13 aos

Menor de 0,03 0,25 mg/da 0,50 mg/da 1 mg/da

0,3-0,7 0 0,25 0,5 mg

Mayor de 0,7 0 0 0

rios, enjuagues o geles puede ser tragado, con lo cual, adems de actuar tpicamente, lo har de manera sistmica. ALIMENTOS IMPLICADOS EN EL DESARROLLO DE LA CARIES Cabe afirmar que una medida cualitativa de la capacidad de un alimento de incidir en el desarrollo de caries viene determinada por su acidogenicidad, entendida sta como la cuantificacin del pH que existe en la placa despus de su ingestin. La cantidad de cido formada no es proporcional al contenido en azcar del alimento y el grado de desmineralizacin tampoco depende de la cantidad de cido producido. Parece que lo que influye verdaderamente es la formacin de distintos productos de fermentacin o incluso la presencia en los alimentos de sustancias que invierten, disminuyen o intensifican la accin cariognica de los azcares. La adherencia a la superficie dental tambin determina el tiempo disponible para la actividad cariognica. Alimentos cariognicos Como se ha visto, los llamados choques cidos frecuentes y la larga retencin de los sustratos aumentan la posibilidad del desarrollo de caries. Tambin se ha comprobado que los alimentos ms cariognicos son los ms acidgenos (tabla I) y viscosos, pues su consistencia tambin tiene alguna influencia sobre el tiempo de retencin y son preferibles los lquidos a los slidos y las partculas gruesas a las finas. Los pegajosos y retentivos (dulces, frutos secos) se adhieren a las superficies y grietas de los dientes, permaneciendo ms tiempo en contacto con la estructura dental. Las bebidas gaseosas se eliminan con rapidez de la boca, aunque su alto contenido en cido puede contribuir a la erosin del esmalte cuando se consumen en grandes cantidades. El mayor potencial cariognico corresponde a la sacarosa, debido a que puede intervenir en el proceso cariognico por dos vas: por un lado,
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la sacarosa de la dieta es utilizada por los microorganismos de la flora oral para la formacin de polisacridos adherentes (dextranos, levanos) que sirven de material de anclaje para la retencin de la placa bacteriana. Tambin, las enzimas bacterianas hidrolizan la sacarosa para desdoblarla en glucosa y fructosa, que son utilizadas inmediatamente como fuente de energa mediante el ciclo de Krebs, que da como resultado final la produccin de cidos (lctico, pirvico) causantes de la desmineralizacin del esmalte. Otros hidratos de carbono fermentables, como la fructosa, la glucosa, la maltosa y la lactosa son tambin cariognicos, aunque mucho menos que la sacarosa. El almidn no puede iniciar el proceso de caries sin una oportunidad prolongada para que las bacterias se adapten a metabolizarlo. Si el alimento con almidn queda retenido un tiempo suficiente en la boca, la amilasa salival hace ms disponible el sustrato a medida que hidroliza el almidn en maltosa. Alimentos cariostticos Son aquellos que no contribuyen a la aparicin de caries, al no ser metabolizados por los microorganismos de la placa dentobacteriana. En este grupo se incluyen carnes, pescados, huevos y dulces sin azcar. Por otro lado, las grasas pueden reducir el riesgo de caries cuando estn en presencia de azcares fermentables, al formar una pelcula protectora sobre la superficie dental. Alimentos anticariognicos Ciertos quesos se comportan como tales porque adems de no ser acidognicos, previenen el descenso del pH por varios mecanismos posibles: Accin tampn sobre el pH de la placa. Aceleracin del aumento del pH por accin de pptidos. Inhibicin de bacterias cariognicas. Reduccin de la desmineralizacin por su contenido en calcio y fosfatos. Tambin se consigue una accin anticariognica masticando chicle des-

pus de las comidas, pues se neutralizan los cidos con el mayor flujo de saliva que se produce. Estos beneficios se pierden si se desecha el chicle demasiado pronto, pues realmente su efecto se debe al mayor flujo salivar durante un espacio de tiempo suficiente. Este efecto es beneficioso, aun cuando el chicle consumido contenga azcar, y puede utilizarse con efecto preventivo sobre la formacin de caries interproximal, similar al derivado de limpiar los dientes y utilizar hilo dental. Se ha comprobado que usando una goma de masticar que contenga xilitol, adems de prevenir la caries, se produce una reduccin en la misma. En general, todos los estimulantes de la secrecin salivar (queso, chicle, sal, frutas y vegetales), as como los alimentos con alto contenido de calcio y fsforo y aquellos con un pH inferior a 6 pueden ser considerados anticariognicos. Por eso, puede ser beneficioso para reducir la caries activa sustituir los azcares por edulcorantes no fermentables como xilitol, sorbitol, aspartamo o sacarina, permitiendo incluso la remineralizacin de las superficies afectadas recientemente por caries. Adems, aumentar la ingestin de grasa manteniendo constante la cantidad de hidratos de carbono se asocia a una menor incidencia de caries. Fructooligosacridos y galactooligosacridos En la boca, los fructooligosacridos (FOS) y galactooligosacridos (GOS) no son buenos sustratos de Streptococcus mutans, por lo que no producen caries dental e incluso algunos autores los consideran como agentes de su prevencin, pues la acumulacin de esta bacteria en los dientes es facilitada por la biosntesis de glucanos insolubles extracelulares a partir de la sacarosa, que aumenta las propiedades adhesivas de las clulas y sirve como matriz para la formacin de la placa. Como estos oligosacridos no son metabolizados en la boca, la produccin de glucanos se suprime. La accin nutricional ms efectiva para prevenir la caries tanto en los dientes temporales como permanentes consiste en la utilizacin de flor a escala sistmica (en aguas de consumo pblico, suplementos orales en gotas o comprimidos y fluoracin de la sal comn de mesa) o tpico (dentfricos y colutorios). CARIES INFANTIL O CARIES DEL BIBERN Es una enfermedad que afecta a los nios en las primeras etapas de la vida. Se trata de la aparicin brusca de
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caries en los incisivos superiores, caninos y molares temporales, relacionada con la succin prolongada del chupete o bibern impregnados en sustancias cariognicas. Una caracterstica importante es que no afecta a los incisivos inferiores, debido al papel protector de la posicin lingual durante la succin. Estas lesiones producen dolor al comer, al beber e incluso al dormir, causando en el nio diferentes trastornos nutricionales y del sueo, as como un enlentecimiento en su crecimiento. Generalmente no se presta demasiada atencin a la salud dental en nios pequeos, porque la denticin primaria no se considera tan importante como la definitiva. La caries infantil, como la del adulto, no tiene un nico agente etiolgico. En su aparicin estn implicados diferentes factores que se detallan a continuacin. Presencia de Streptococcus mutans Aunque esta bacteria no est presente en la cavidad oral de los recin nacidos, en condiciones normales coloniza la boca del nio entre los 9 y los 12 meses, edad que coincide con la erupcin de los primeros dientes temporales. Diversos estudios afirman que la colonizacin de la cavidad oral del nio siempre es a partir de la madre o el cuidador. Composicin de la leche del bibern Las leches de frmula que contienen lactosa son menos cariognicas que las que llevan sacarosa. Tambin son de baja cariogenicidad las frmulas sintticas basadas en soja o en protenas hidrolizadas. Sin embargo, la leche materna es la que tiene ms baja cariogenicidad y, adems, contiene agentes protectores, como inmunoglobulinas y anticuerpos contra Streptococcus. Duracin y frecuencia de la toma del bibern Cuando su uso se prolonga ms all de los 12 meses de edad, aumenta la incidencia de caries. Sustancias cariognicas Impregnadas en las tetinas del bibern o del chupete pueden aumentar considerablemente el riesgo de caries. Otros factores que incrementan el riesgo son: Higiene deficiente. Aportacin de flor insuficiente. Abuso desmesurado de azcares. Aunque el tratamiento no es fcil, en caso de no existir ste se puede producir una rpida destruccin del tejido dental e incluso afeccin de la pulpa. Por eso es conveniente llevarlo a cabo.
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El tratamiento variar, segn se trate de dientes anteriores o posteriores. Las lesiones leves que afectan a los dientes anteriores normalmente no se tratan, en espera de su recambio. Las de dientes posteriores han de tratarse con obturaciones o incluso con coronas metlicas, con el fin de mantener el espacio de recambio dentario y restablecer la funcin masticatoria. En algunos casos, el tratamiento ms indicado es la extraccin seguida de la colocacin de un mantenedor de espacio. Los dientes que ms se extraen son los incisivos superiores, seguidos de los primeros y segundos molares. El mejor tratamiento es la prevencin, evitando los hbitos de succin y controlando la aplicacin de flor cuando sea necesaria. La mejor prevencin debe instaurarse alrededor de los 6 meses de edad del nio y consiste en las siguientes prcticas:

Una nutricin correcta durante el embarazo, la lactancia y la infancia es decisiva para la salud bucodental
Utilizar cuanto antes el vaso o taza en vez del bibern. Usar pasta de dientes fluorada y buenas tcnicas de cepillado. No dar al nio alimentos ni bebidas azucaradas. Utilizar medicamentos (jarabes) sin azcar. Visitar al dentista a partir de la erupcin de los dientes temporales. Fluoracin de las aguas de abastecimiento pblico. Otra buena medida de prevencin son los programas de educacin a las madres. LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Est constituida por un grupo de cuadros clnicos de carcter infeccioso que son la respuesta de los tejidos periodentarios ante factores irritantes locales que desencadenan una infla-

macin que es modificada por condiciones intrnsecas del individuo que afectan tanto a la resistencia de los tejidos, como a la capacidad de reparacin. Es una de las principales causas de prdida dentaria en las personas adultas, ya que afecta a tres de cada cuatro personas en algn momento de sus vidas. Produce una inflamacin de la enca con disminucin de la fijacin de las piezas dentales. La gingivitis es una manifestacin temprana y consiste en una inflamacin aguda o crnica de la enca producida por la acumulacin de bacterias en el margen gingival. Pero la mera presencia de bacterias en el surco gingival es un fenmeno constante en la mayora de los individuos y no debe considerarse en s un hecho patolgico, pues mediante una correcta higiene bucodental es posible mantener una masa bacteriana lo suficientemente reducida como para no dar lugar a la aparicin de esta reaccin de defensa de la enca. Si no es as, la periodontitis posteriormente ocasiona una prdida gradual de los medios de fijacin de las piezas dentarias a los alvolos y su evolucin depender de la salud de cada individuo y de la integridad de su sistema inmunitario, pero puede conllevar la prdida del diente. La principal causa, tanto de su aparicin como de su evolucin, es la acumulacin de placa dentobacteriana, que se relaciona con la nutricin a travs de tres factores: El alimento retenido alrededor de los dientes. Es metabolizado por las bacterias de la boca y contribuye a que se acumule la placa. Por eso es conveniente no comer entre horas y el mximo nmero de tomas diarias debe ser 5. Insuficiente higiene oral. Escasa produccin de saliva. Las pautas para prevenir la enfermedad periodontal se centran en evitar la formacin y ayudar a la eliminacin de la placa, por lo que podemos afirmar que le afectan los factores nutricionales que influyen sobre sta. s
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