9.

FIEBRE
En TODOS los casos preguntar a la madre acerca del problema del nio, verificar si hay signos generales de peligro; preguntar si hay tos o dificultad respiratoria, diarrea y luego PREGUNTAR: TIENE EL NIO FIEBRE? NO SI

Tiene el nio fiebre?

(determinada por interrogatorio o tiene una temperatura de 38 oC o ms)

clasificar la FIEBRE

OBSERVAR Y EXPLORAR: SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, PREGUNTAR: Cunto tiempo hace? Si hace ms de 5 das, ha tenido fiebre todos los das? Determinar si procede o visit en los ltimos 15 das un rea de transmisin de malaria (urbana o rural) o un rea de riesgo de dengue (cualquier regin con una altura inferior a los 1800 mts) Determinar si tiene rigidez en la nuca. Determinar si el aspecto es txico

Determinar si hay dolor abdominal continuo e intenso. Determinar si hay piel fra y hmeda con pulso rpido y dbil. Observar evidencia de sangrado (prueba de torniquete positiva, petequias, equmosis, epistaxis, hematemesis, melenas o hematuria. Determinar generalizado. si hay exantema cutneo

Determinar si est inquieto o irritable.

CLASIFICAR la enfermedad del nio mediante los cuadros de clasificacin codificados por color para fiebre.

PREGUNTAR sobre el siguiente sntoma principal: problemas del odo, y garganta VERIFICAR si hay signos de maltrato, desnutricin y anemia, otros problemas, de desarrollo y vacunacin.

Un nio con fiebre puede tener meningitis, paludismo, dengue, sepsis, sarampin u otra enfermedad grave como una infeccin urinaria. O puede tener un simple resfriado o tos u otra infeccin vrica no grave. MENINGITIS: Es una enfermedad muy grave causada por la inflamacin de las meninges con alteracin del lquido cefalorraqudeo, que afecta principalmente nios menores de 2 aos de edad. Esta es una infeccin causada por diferentes microorganismos principalmente por bacterias, de las cuales Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae son las ms frecuentes. Los signos que se presentan son: Fiebre, rigidez de nuca, vomita todo, convulsiones, el nio no puede beber ni tomar el pecho o puede estar letrgico o inconsciente, por lo que un nio que presente algn signo de peligro o rigidez de nuca puede tener

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meningitis. Los nios con meningitis bacteriana pueden morir rpidamente o sufrir secuelas graves como retardo mental, ceguera, sordera o parlisis cerebral si no se tratan rpidamente. Por esto, es necesario referir URGENTEMENTE a este nio para iniciar tratamiento lo ms pronto posible. En el cuadro de procedimientos se puede sospechar meningitis cuando el nio se clasifica como ENFERMEDAD MUY GRAVE O ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. BACTERIEMIA: Condicin febril en la cual existen microorganismos circulantes en la sangre del nio, sin foco infeccioso identificable aparente y sin evidencia clnica de sepsis, pero que puede ser la manifestacin inicial de patologas bacterianas graves e invasivas que ameritan diagnstico temprano y tratamiento oportuno con antibiticos, tales como meningitis, neumonas, osteomielitis, artritis sptica, infeccin urinaria. Aunque la mayora de los procesos febriles sin causa aparentes son virales, sin embargo la bacteriemia oculta puede llegar a tener una prevalencia del 4%, incrementndose a un 10% si el nio presenta desmejora de su estado general. Desde el punto de vista del agente bacteriano, los grmenes encapsulados son los ms importantes, debido a la inmadurez del sistema inmune del nio en su respuesta de inmunidad inespecfica (complemento, opsonizacin, fagocitosis, lisis bacteriana) y humoral especfica (formacin de anticuerpos). Esta condicin es particularmente importante en el menor de 2 aos. El germen que con ms frecuencia se identifica es el Streptococus Pneumoniae en el 60 80 % de los casos de Bacteriemia sin causa aparente. Con la aplicacin de la vacuna contra Hib, este germen empieza a ser menos frecuente. Otras bacterias importantes son Neiseria Meningitidis, Salmonella sp, otros gram negativos y el estafilococo dorado. Entre los factores a tener en cuenta para determinar la Sospecha de Bacteriemia Oculta en un nio febril sin causa aparente estn: Edad menor de 2 aos, temperatura = > de 39C, desmejora del estado general del nio, recuento de leucocitos = > a 15.000, recuento absoluto de neutrfilos = o > a 10.000, granulaciones txicas o vacuolizacin de leucocitos en frotis de sangre perifrica. Con recuentos de leucocitos = > a 15.000 la sensibilidad para predecir bacteriemia y la especificidad para aislamiento de bacterias, especialmente neumococos es del 80% y 70% respectivamente, mejorndose estos indicadores si el recuento absoluto de neutrfilos es = > a 10.000. El tratamiento oportuno de la bacteriemia oculta, puede reducir el riesgo de meningitis neumoccica desde un 6% en pacientes no tratados o tardamente detectados a un 0.4% en paciente con tratamiento temprano. Una causa importante de fiebre, rechazo a la va oral o disminucin de apetito, irritabilidad y vmito es la INFECCION URINARIA. La incidencia de infeccin urinaria en lactantes con fiebre alta sin causa clara es del 5%. Los nios mayores presentan los sntomas clsicos de disuria, polaquuria, dolor suprapbico o en flanco e incontinencia urinaria. La importancia de la infeccin urinaria en lactantes y nios radica en que puede ocasionar enfermedad severa y complicaciones a largo plazo, como cicatrices renales, hipertensin arterial y falla renal. El parcial de orina debe realizarse en los menores de 2 aos por puncin suprapbica o cateterismo vesical y slo el cultivo confirmar o descartar la

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infeccin. Por el riesgo que genera una infeccin urinaria en menores, cualquier nio con sospecha de esta deber remitirse para estudios completos y valoracin por pediatria. MALARIA: La malaria es causada por parsitos en la sangre llamados "plasmodios". Se transmiten a travs de la picadura de mosquitos anfeles. Hay cuatro especies de plasmodios que pueden causar malaria, P. vivax, P. falciparum, P. ovale y P. malarie, pero la ms peligrosa es Plasmodium falciparum. Las caractersticas clnicas de la malaria dependen de la especie del parsito, del nmero de parsitos y del estado inmunitario del husped. La fiebre es el sntoma principal del paludismo. Puede estar presente todo el tiempo o desaparecer y reaparecer con intervalos regulares. Antes de iniciarse el acceso febril se presenta un periodo de escalofros, fro intenso y progresivo seguido de temblor incontrolable. Esta fase tiene una duracin hasta de media hora. Seguidamente asciende la temperatura hasta desaparecer el escalofro, apareciendo el periodo febril, cuya duracin es de ms o menos 6 a 8 horas. Este periodo febril suele acompaarse de otros sntomas tales como cefalea intensa, mialgias, artralgias, nuseas, vmito y malestar general. Despus de la fiebre, se presenta abruptamente sudoracin profusa, la temperatura cae hasta su valor normal y desaparecen los sntomas. Al terminar la sudoracin se entra en un periodo asintomtico, hasta el prximo acceso febril. Un nio con malaria puede tener anemia crnica (sin fiebre) como nico signo de la enfermedad. En zonas con transmisin muy alta de malaria, esta es una causa importante de mortalidad en los nios. Un caso de malaria sin complicaciones puede, en solo 24 horas despus que aparece la fiebre, transformarse en malaria grave. La malaria grave tiene complicaciones como malaria cerebral o anemia grave. El nio puede morir si no recibe tratamiento urgente. Por ejemplo, en el departamento del Choc, la malaria fue la primera causa de muerte en nios menores de 5 aos en 1998. El Plasmodium falciparum se encuentra principalmente en los departamentos del Litoral Pacifico: Nario, Cauca, Valle y Choco. Y en la Amazona en Guaviare. El P. Vivax se encuentra en el Urab Antioqueo, en el Bajo Cauca: Nech, en Crdoba: Sin y Alto San Jorge, en el Catatumbo: Norte de Santander, en el Magdalena Medio: Boyac, Santander y Antioquia y en la Orinoqua y Amazona. La gota gruesa constituye un examen muy sencillo para detectar la presencia de plasmodium en la sangre. Con el objetivo de mantener una vigilancia epidemiolgica ptima, dicha prueba es tomada y procesada en todos los departamentos del pas. Todos los nios con fiebre pueden tener paludismo, principalmente si habitan o proceden de una zona de riesgo localizadas por debajo de los 1.500 m.s.n.m. En el pas, aproximadamente 25 millones de personas habitan en zonas de riesgo. La gota gruesa en rea rural debe ser realizada a todos los menores de cinco aos con fiebre. Para los menores que habitan en rea urbana, se realizar gota gruesa slo si no tienen causa de la fiebre en el control de la enfermedad a los 2 das si persiste la fiebre. Los signos de malaria pueden coincidir con los signos de otras enfermedades. Por ejemplo, un nio puede tener malaria y tos con respiracin rpida, lo cual es un signo de neumona. Ese nio necesita tratamiento para la malaria y para la

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neumona. Los nios con malaria tambin pueden tener diarrea, en cuyo caso necesitan un antimalrico y tratamiento para la diarrea. DENGUE: El dengue es una enfermedad febril producida por un arbovirus, es trasmitida a travs de la picadura del mosquito Aedes aegypti. Las caractersticas clnicas dependen de la edad del paciente y varan desde el proceso asintomtico a la fiebre indiferenciada o al dengue clsico y de este a la fiebre hemorrgica y el choque dengue. En Colombia el dengue es endmico. La vigilancia epidemiolgica se hace en forma pasiva y activa, investigando cada caso sospechoso. Los nios que provienen de rea endmica de dengue con fiebre, sin causa justificada, pueden tener dengue. Se considera que en Colombia, todas las zonas con una altura inferior a los 1800 mts de altura, son zonas de riesgo de dengue, ya que all conviven aproximadamente 20'000.000 de habitantes con el Aedes aegypti. La transmisin del virus del dengue es intra y peridomiciliaria, pero predominantemente urbana y se relaciona con las altas densidades en las poblaciones tanto de mosquitos como de seres humanos. Vr.gr la migracin por la agudizacin de los problemas de orden pblico en el campo, la falta de suministro adecuado de agua potable que obliga su almacenamiento en recipientes generalmente destapados y la falta de recoleccin de basuras que incluye llantas, botellas, tarros entre otros. La educacin sanitaria es el factor protector ms poderoso, teniendo como objetivo que la poblacin adopte hbitos y prcticas que reduzcan el riesgo de convivir con los mosquitos como: recoleccin de inservibles, lavado peridico de albercas, uso de mosquiteros, anjeo en puertas y ventanas y repelentes. El mejoramiento en el suministro de agua potable elimina la necesidad del uso de depsitos de agua. En nios el Sndrome de la Fiebre del Dengue es generalmente asintomtico o leve, con fiebre con malestar, irritabilidad, eritema farngeo y rash. Comienza despus de un periodo de incubacin de 5 a 7 das, con fiebre, cefalea, escalofro y enrojecimiento de la piel. La fiebre dura 2 a 6 das, pero puede persistir por 10 das. Despus de los pocos das febriles, una disociacin entre el pulso y la temperatura se asocia con el Sndrome de la Fiebre del Dengue. No es infrecuente encontrar hepatomegalia, la esplenomegalia si es infrecuente. La leucopenia y neutropenia son tpicas de ste estado agudo; Un tercio a la mitad de los pacientes desarrollan trombocitopenia. La hemorragia puede ocurrir, pero sin incremento de la permeabilidad capilar y no debe clasificarse como Sndrome de la Fiebre Hemorrgica del Dengue. La mayora de los pacientes con Sndrome de la Fiebre del Dengue tienen rash el cual tpicamente se desvanece. Enrojecimiento de la cara y la parte superior del cuerpo puede ocurrir en el curso inicial de la enfermedad cambiando a un rash maculopapular entre los das 2 y 6. En el momento de desvanecerse pueden aparecer petequias tpicamente en la mucosa oral. El Sndrome de la Fiebre Hemorrgica del Dengue (DHF) es similar al Sndrome de la Fiebre del Dengue, se diferencian porque se desarrolla una marcada permeabilidad capilar en el momento del desvanecimiento del rash. Los criterios mnimos para diagnosticar el Sndrome de la Fiebre Hemorrgica del Dengue son hemorragia espontnea o una prueba de torniquete positiva (Colocar el brazalete e inflar hasta la presin media y mantener por 5 minutos, la prueba es positiva si

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aparecen ms de 9 petequias en 2.5cm2.), trombocitopenia (<100.000/mm 3) y fuga capilar (incremento en hematocrito de 20% o ms o efusin pleural). La trombocitopenia se desarrolla inicialmente, seguida posteriormente por hemoconcentracin as como escape plasmtico dentro del espacio extravascular. La fuga capilar mejora en 48 horas en los casos no complicados, pero sta puede causar choque y la muerte sin las medidas de soporte adecuadas. El incremento del hemotocrito y una presin arterial convergente (< 20 mmHg) son precursores del choque y son causados por fuga capilar. Posteriormente se puede desarrollar coagulacin intravascular diseminada, llevando a sangrado gastrointestinal significativo. La progresin de la enfermedad quiz cause hepatomegalia y efusin pleural, tpicamente al lado derecho. Aparece hipoalbuminemia y elevacin transaminasas. El Sndrome de la fiebre Hemorrgica del Dengue se divide en 4 grados de severidad: Grado I: Ausencia de sangrado con excepcin de prueba de torniquete positiva. Grado II: Sangrado (petequias, equmosis, epistaxis o hematemesis). Grado III: Signos de falla circulatoria con presin arterial convergente.

Grado IV: Presin y pulsos no detectables. Si no se acompaa de sangrado, el pronstico es bueno an para los pacientes con choque severo. Los Grados III y IV constituyen el Sndrome de Choque por Dengue. Los exmenes confirmatorios son anticuerpos Inmunoglobulina tipo M, tomados idealmente despus de la primera semana de enfermedad. El Instituto Nacional de Salud es el centro de referencia para la identificacin de los serotipos por aislamiento viral. FIEBRE AMARILLA: En los ltimos aos se han presentado en Colombia casos de forma selvtica por el mosquito Haemagogus en varios departamentos del pas y existe en algunas regiones un alto riesgo de urbanizacin de la enfermedad, considerando la gran dispersin de la infestacin por A. Aegypti. La enfermedad confiere inmunidad de por vida, no se conocen segundos ataques. La inmunidad pasiva transitoria conferida por la madre inmune al recin nacido se prolonga por seis meses. Es una enfermedad febril aguda que se transmite a las personas a travs de la picadura de mosquitos. El periodo de incubacin varia de 3 a 6 dias despus de la picadura. El cuadro clnico se divide en tres perodos clnicamente evidentes. El perodo de infeccin corresponde a la fase congestiva de inicio sbito y sntomas generales como fiebre, escalofros, disociacin pulso - temperatura, cefalea, hiperemia conjuntival, dorsalgias, mialgias generalizadas, postracin, dolor a la palpacin abdominal, nusea y vmito que duran entre 1 y 5 dias. Los exmenes de laboratorio muestran usualmente leucopenia. El perodo de remisin corresponde al tercero o cuarto da de enfermedad, se presenta una mejora transitoria, reducindose o desapareciendo la fiebre y los sntomas generales hasta por 48 horas. El perodo de toxicidad es caracterizado porque predominan sntomas de insuficiencia hepato-renal representados por ictericia, hematemesis, melenas u

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otras manifestaciones hemorrgicas, oliguria, albuminuria y postracin intensa. En los casos fatales adems de la hepatitis, se asocia la aparicin de miocarditis, glomerulonefritis y encefalitis. Los hallazgos clnicos que se asocian con mal pronostico son: temperatura muy elevada al inicio de la enfermedad, progreso rpido al perodo de toxicidad con aumento acelerado de la bilirrubina, trastorno hemorrgico severo con coagulacin intravascular diseminada, falla renal, aparicin temprana de hipotensin, choque, coma y convulsiones. Entre los factores de riesgo se encuentran las migraciones de la poblacin incluidos los menores de edad, quienes se desplazan por conflictos socio polticos y econmicos que afectan al pas, determinando la aparicin de asentamientos transitorios de poblaciones no vacunadas en reas selvticas. Las reas endmicas en Colombia con casos de fiebre amarilla son: Sierra Nevada de Santa Marta y sus estribaciones (Guajira, Magdalena y Cesar), la zona del catatumbo (Norte Santander y Santander) y en algunas regiones de la Amazonia y Orinoquia. Todo sindrome febril ictrico proveniente de reas enzoticas de fiebre amarilla y sin antecedentes de vacunacin, es sospechoso. La confirmacin requiere el diagnstico especifico de laboratorio, el cual se hace en forma similar al dengue, tanto para la identificacin del virus como por procedimientos serolgicos. El tratamiento es sintomtico. SARAMPIN: Los signos principales del sarampin son fiebre y erupcin maculopapular generalizada. El sarampin es sumamente contagioso. Los anticuerpos maternos contra el sarampin protegen a los lactantes por unos 6 meses despus del nacimiento. Luego la proteccin desaparece gradualmente. En su mayora, los casos corresponden a nios entre 6 meses y 2 aos de edad. El hacinamiento y la vivienda deficiente contribuyen a aumentar el riesgo de sarampin a una edad temprana. El causante del sarampin es un virus que infecta la piel y las capas de clulas que revisten ojos, tracto respiratorio y tracto digestivo. El virus del sarampin daa el sistema inmunitario por muchas semanas despus de la aparicin del sarampin. Esto deja al nio muy expuesto a otras infecciones. En alrededor de 30% de los casos se producen complicaciones derivadas del sarampin. Las ms importantes son: neumona diarrea (incluidas la disentera y la diarrea persistente) estridor lceras en la boca infeccin de odo, e

infeccin grave de los ojos (que puede llevar a ulceracin de la crnea y ceguera). En aproximadamente uno de cada mil casos se produce encefalitis. Un nio con encefalitis puede presentar signos generales de peligro, como convulsiones, letargo o prdida de conocimiento. Uno de los beneficios de la vacuna fue no volver a ver casos de encefalitis o panencefalitis.

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El sarampin contribuye a la desnutricin porque adems causa diarrea, fiebre alta y lceras en la boca. Estos problemas interfieren con la alimentacin. Los nios desnutridos tienen ms probabilidades de sufrir complicaciones graves a causa del sarampin. Esto es especialmente cierto en los nios con deficiencia de vitamina A. Uno de cada 10 nios con desnutricin grave y con sarampin puede morir. Por esta razn, es muy importante ayudar a la madre a continuar alimentando al nio mientras tiene sarampin. Actualmente Colombia se encuentra en proceso de erradicacin del sarampin, por esto, es fundamental la vigilancia epidemiolgica. Siempre que se sospeche sarampin deber solicitarse la toma de muestra de sangre - orina y considerar el caso como SOSPECHOSO hasta que se confirme por laboratorio. Un caso sospechoso requiere el llenado de la ficha epidemiolgica para notificacin obligatoria e inmediata.

9.1

CMO EVALUAR A UN NIO CON FIEBRE

Pregunte sobre la fiebre y determnela en TODOS los casos de nios enfermos.

Un nio tiene el sntoma principal fiebre si: el nio tiene historia de fiebre, el nio tiene una temperatura axilar de 38C o ms4.

Determine si el nio vive o procede de una zona de riesgo para malaria o dengue, pregunte si ha visitado alguna de estas reas en los ltimos 15 das. Luego evale al nio con fiebre para determinar lo siguiente: Por cunto tiempo ha tenido fiebre Rigidez de nuca Aspecto txico Dolor abdominal continuo e intenso Piel hmeda y fra y pulso rpido y dbil Manifestaciones de sangrado Exantema cutneo Intranquilidad o irritabilidad Signos que sugieren sarampin: erupcin generalizada y uno de estos: tos, coriza u ojos enrojecidos.

PREGUNTE: Tiene el nio fiebre?

Verifique si el nio tiene antecedentes de fiebre o una temperatura de 38 C o ms.
4

En el cuadro EVALUACIN Y CLASIFICACIN, la fiebre y la fiebre alta se basan en la lectura de la temperatura axilar. Los umbrales para las lecturas rectal son aproximadamente 0,5C mas altos. Si en su servicio de salud se mide la temperatura axilar, hay fiebre a los 38C Si en su servicio de salud se mide la temperatura rectal, hay fiebre a los 38,5C

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El nio tiene antecedentes de fiebre si ha tenido fiebre con esta enfermedad. Para referirse a la "fiebre" utilice palabras que la madre comprenda. Cercirese que la madre entiende qu es la fiebre. Por ejemplo, pregntele si el cuerpo del nio estaba caliente. Verifique si se tom su temperatura en el da y se registr en la historia clnica. Si su temperatura es de 38C o ms, tiene fiebre. Si no se ha tomado la temperatura, tmela. Si el nio NO tiene fiebre en esta enfermedad, pregunte sobre el prximo sntoma principal: problemas del odo. En el caso de que el nio S tuviera fiebre, evale otros signos relacionados a la misma. DETERMINAR si procede de rea de transmisin de malaria, de riesgo de dengue: Pregunte si el nio vive o visit en los ltimos 15 das un rea de transmisin de malaria o de riesgo de dengue. En su zona usted debe conocer la posibilidad de existencia de malaria o dengue. Sin embargo, se debe estar en vigilancia ante la posibilidad de casos de dengue en zonas donde no se presentaba; se considera que puede presentarse dengue en cualquier regin del pas con una altura inferior a los 1800 mts. Trace un crculo alrededor del riesgo de malaria o dengue en el formulario de registro. Usted har uso de esta informacin cuando clasifique la fiebre del nio

PREGUNTE: Cunto tiempo hace que tiene fiebre? Si son ms de 5 das, pregunte: ha tenido fiebre todos los das?
En la mayora de los casos, la fiebre por enfermedades vricas desaparece en pocos das. Cuando la fiebre persiste todos los das durante ms de 5 das puede indicar que el nio padece una enfermedad ms grave, como fiebre tifoidea.

OBSERVE o PALPE para determinar si tiene rigidez de nuca

Un nio con fiebre y rigidez de nuca puede tener meningitis y en tal caso, requiere tratamiento urgente con antibiticos inyectables y referencia a un hospital. Mientras conversa con la madre durante la evaluacin, observe si el nio mueve y dobla su cuello fcilmente cuando mira a su alrededor. Si se mueve y dobla el cuello, no tiene rigidez de nuca. Si an no lo ha observado doblar el cuello, pdale a la madre que le ayude a acostar al nio boca arriba. Sostenga con delicadeza la espalda y los hombros del nio con una mano. Con la otra mano sostenga la cabeza y luego inclnesela cuidadosamente hacia adelante en direccin al pecho. Si el cuello

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se dobla fcilmente, el nio no tiene rigidez de nuca. Si el cuello se siente rgido y se resiste a arquearse, tiene rigidez de nuca. Generalmente un nio con rigidez de nuca llorar cuando trate de inclinarle la cabeza hacia adelante.

OBSERVE si el aspecto es txico

La capacidad para diferenciar un nio con enfermedad seria de aquel que slo tiene una infeccin trivial depende en gran parte del entrenamiento y experiencia del mdico. Evaluar la apariencia del nio para determinar si su aspecto es txico da una posibilidad de enfermedad grave y bacteremia cercana al 92%. Se describe un nio txico cuando estn presentes uno o varios de los siguientes: Llanto dbil o con quejidos; color plido o ciantico o moteado o ceniciento; signos de deshidratacin dados por piel pastosa con mucosas secas, ojos hundidos y signo de pliegue presente; rostro apagado sin expresin o alteracin de conciencia. Es importante recordar que el nio menor de 2 aos con fiebre sin causa al examen fsico y vmitos o rechazo a la va oral puede tener una infeccin urinaria, la cual debe ser descartada.

DETERMINE si hay dolor abdominal continuo e intenso

Una de las principales manifestaciones del dengue en estadio de fiebre hemorrgica dengue es la ascitis e hidrotrax. La ascitis es difcil de detectar al inicio, pero se manifiesta por dolor abdominal el cual es continuo e intenso y puede llegar a manifestarse con signos de abdomen agudo. Se asocia frecuentemente a distensin abdominal. Adems el dolor abdominal puede ser tambin manifestacin de hepatomegalia o desplazamiento del hgado por los lquidos extravasados.

PALPE para determinar si el pulso es rpido y dbil y la piel est hmeda y fra
Cuando termina la fase febril comienza el estado crtico, el cual comienza rpidamente con un paciente que se caracteriza por tener la piel hmeda o sudorosa, est hipotrmico y el pulso se hace rpido y dbil, en este momento la presin sangunea cae y esto es manifestacin de un estado de

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choque, el cual puede llegar a ser severo, cuando desaparece el pulso y el paciente puede fallecer.

OBSERVE sangrado

si

el

nio

tiene

manifestaciones

de

Un nio con fiebre alta y manifestaciones de sangrado puede tener dengue hemorrgico o fiebre amarilla. La primera manifestacin de sangrado es una prueba de torniquete positiva, posteriormente aparecen fcilmente equmosis y hemorragias en sitios de puncin venosa y pueden observarse finas petequias diseminadas por las extremidades, las axilas, la cara y el paladar blando. En los casos severos puede llegar a presentarse manifestaciones severas de sangrado como epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado masivo digestivo manifestado por hematemesis o melenas.

OBSERVE si hay irritabilidad o intranquilidad:

Un nio que en el regazo de su madre llora y es inconsolable, puede tener mialgias; estos nios usualmente lloran al levantarlos o movilizarlos y ni an la madre es capaz de calmarlos. Un nio as se considera intranquilo e irritable. La irritabilidad del dengue se debe a la cefalea constante que se presenta, la cual es difcil de determinar en nios pequeos, puede haber congestin, dolor con los movimientos oculares y fotofobia. Tambin se debe la irritabilidad al dolor muscular y osteoarticular que los nios lo manifiestan ms frecuentemente en miembros inferiores y puede llegar a dificultar la marcha

OBSERVE si hay exantema cutneo generalizado

Las caractersticas clnicas de la fiebre por dengue dependen a menudo de la edad del nio. Los lactantes y preescolares pueden sufrir una enfermedad febril indiferenciada con exantema maculopapular. Poco antes o coincidiendo con el inicio de la fiebre puede haber rubor en cara y cuello que puede desaparecer en uno o dos das o continuarse con un exantema macular o maculopapular que se desarrolla en el segundo a sexto da de la enfermedad el cual empieza por tronco y luego pasa a cara y extremidades. Frecuentemente se observa un segundo exantema que tiene un patrn eritematoso intenso o petequial confluente con islas de piel normal que comienza del 5 al 8 da, es ms frecuente en miembros inferiores y se describe como islas blancas en mar rojo.

OBSERVE los signos que indican SARAMPIN

Erupcin cutnea generalizada En casos de sarampin, una erupcin cutnea roja empieza detrs de las orejas y en el cuello. Se extiende a la cara y, al da siguiente, al resto del cuerpo, brazos y piernas. Al cabo de 4 5 das la erupcin comienza a desaparecer y se descama la piel. En algunos nios con infeccin grave la erupcin puede extenderse a una superficie mayor del cuerpo.

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La erupcin cutnea se decolora ms (oscuro moreno o negruzco) y se descama ms la piel. Una erupcin cutnea de sarampin no debe confundirse con otras enfermedades eruptivas de la infancia: El Exantema sbito o Roseola infantil o sexta enfermedad se caracteriza por fiebre repentina que puede llegar hasta 41C, en un nio sin ninguna otra sintomatologa y que se observa sano cuando cede la fiebre, que dura de 3 a 5 das seguida de una erupcin maculo-papulosa en el tronco y ms tarde en el resto del cuerpo que palidece y desaparece pronto. La rubeola se caracteriza por una enfermedad maculopapular y puntiforme difusa, que a veces se asemeja al sarampin o la escarlatina, usualmente sin signos asociados en nios, pero los adultos pueden tener un prdromo de 5 das de fiebre leve, cefalea, malestar general y conjuntivitis. La linfadenopatia postauricular occipital y cerebral posterior es el signo ms caracterstico y se presenta de 5 a 20 das antes de la erupcin. Esta enfermedad es importante porque puede producir anomalas en los fetos. La rubeola congnita se presenta en el 90% de los recin nacidos de madres que adquirieron la enfermedad en el primer trimestre. La varicela es una enfermedad de comienzo repentino con fiebre moderada y sntomas generales mnimos y una erupcin cutnea de tipo macular durante pocas horas y vesicular durante tres o cuatro das que deja costras granulosas. Las lesiones se presentan en diversas etapas de maduracin simultneamente y pueden aparecer tambin en cuero cabelludo, mucosa oral y respiratoria alta y conjuntiva. Las vesculas son muy pruriginosas. La escabiosis se presenta como ppulas, vesculas o surcos lineales diminutos que contienen los caros y sus huevos y ocurre en manos, pies, tobillos, codos, nalgas y axilas. En los lactantes usualmente afecta cabeza, cuello, palmas y plantas. El prurito es intenso especialmente en las noches. La dermatitis por calor puede comprender una erupcin cutnea generalizada con pequeos granitos y vesculas que producen comezn. Un nio con dermatitis por calor no est enfermo. Tos, coriza u ojos enrojecidos Para clasificar la enfermedad de un nio como sarampin, debe tener fiebre, una erupcin cutnea generalizada Y uno de los siguientes signos: tos, coriza u ojos enrojecidos. Coriza es el escurrimiento de agua continuamente por la nariz, asociado a eritema de las mucosas.

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EJERCICIO

Primera parte: Estudie las fotografas numeradas del 8 al 11. En ellas se ven ejemplos de erupciones comunes de la niez. Lea la explicacin correspondiente a cada una de estas fotografas.

Fotografa 8:

Este nio tiene la erupcin generalizada del sarampin y los ojos rojos.

Fotografa 9:

Este es un ejemplo de nio con erupcin causada por el calor. No es la erupcin generalizada del sarampin. Este es un ejemplo de sarna. No es la erupcin generalizada del sarampin.

Fotografa 10:

Fotografa 11:

Este es un ejemplo de erupcin debida a la varicela. No es una erupcin por sarampin.

Segunda parte: Estudie las fotografas 12 a 21, inclusive, en las que se muestran nios con erupciones. Indique con una marca () si el nio tiene o no la erupcin generalizada del sarampin.

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Nmero
Fotografa 12 Fotografa 13 Fotografa 14 Fotografa 15 Fotografa 16 Fotografa 17 Fotografa 18

Foto

Hay erupcin generalizada de sarampin? S NO

Fotografa 19 Fotografa 20 Fotografa 21

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EJERCICIO
En este ejercicio usted practicar cmo reconocer la rigidez en la nuca. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los nios vistos en el vdeo:

Tiene el nio rigidez en la nuca? S Nio 1 Nio 2 Nio 3 Nio 4 NO

9.2

CMO CLASIFICAR LA FIEBRE

En la tabla EVALUAR Y CLASIFICAR hay cuatro grupos de cuadros para la fiebre. Uno es para clasificar TODO nio con fiebre, el segundo clasifica a los nios que proceden de rea de riesgo de malaria, el tercero a los de rea de riesgo de dengue y el ltimo la sospecha de sarampin. Elija segn procedencia los cuadros apropiados para clasificar, todos los nios deben tener una clasificacin de la gravedad de la fiebre, es decir, deben estar clasificados como enfermedad febril muy grave sospecha de bacteriemia o enfermedad febril.

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Uno de los signos siguientes: - Cualquier signo general de peligro - Rigidez de nuca - Aspecto txico - Fiebre mayor de 39C sin causa aparente en el menor de 2 aos (tomada en el servicio de - Fiebre (Por interrogatorio temperatura mayor de 38C)

ENFERMEDA D FEBRIL MUY GRAVE

Administrar la primera dosis de un antibitico apropiado, si el hospital se encuentra a 4 horas ms de distancia Tratar al nio para evitar la hipoglicemia Tratar la fiebre mayor de 38.5C Referir URGENTEMENTE al hospital segn Realizar Cuadro Hemtico: -Leucocitos > 15.000 y/o recuento absoluto de neutrfilos 10.000: Tratar como Enfermedad Febril Muy Grave -Leucocitos < 15.000 y/o recuento absoluto de neutrfilos < 10.000: Tratar como Enfermedad Tratar la fiebre mayor de 38.5C Si ha tenido fiebre por ms de 5 das, referir para estudio Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato Hacer control 2 das despus, si persiste la

SOSPECHA BACTERIEM IA

ENFERMED AD FEBRIL

ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE (color rojo)

Si el nio con fiebre presenta algn signo general de peligro o tiene rigidez de la nuca o su aspecto es txico, clasifique al nio como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. Un nio con fiebre y algn signo general de peligro o rigidez de la nuca puede tener meningitis, malaria grave (inclusive malaria cerebral) o septicemia. No es posible distinguir entre estas enfermedades graves sin pruebas de laboratorio. Un nio clasificado como ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE necesita tratamiento urgente y ser referido al hospital. Antes de ser referido con urgencia, usted le administrar varios tratamientos para las enfermedades graves que pueda tener. Administre la primera dosis de un antibitico intramuscular o endovenoso apropiado para la meningitis u otra infeccin bacteriana grave, si el hospital de referencia se encuentra a ms de 4 horas de distancia usted sabe que demorar dentro de la misma ciudad ms de 4 horas en lograr la atencin. Adems deber tratar al nio para prevenir hipoglicemia. Trate adems la fiebre alta.

SOSPECHA BACTERIEMIA (color amarillo)

El nio menor de 2 aos con un cuadro febril, sin ningn foco evidente al examen fsico, sin signos de localizacin en algn sistema por interrogatorio y con fiebre confirmada en el servicio de salud mayor de 39C, tiene riesgo de tener una bacteriemia oculta o una infeccin urinaria. Por esta razn debe realizarse un cuadro hemtico, si existe leucocitosis mayor de 15.000 y/o recuento de neutrfilos absolutos mayor o igual a 10.000 debe ser referido para completar estudios y manejar, siguiendo el esquema de remisin del nio con clasificacin de ENFERMEDAD FEBIRL MUY GRAVE. Si el recuento leucocitario es inferior a 15.000 y/o el recuento absoluto de neutrfilos es menor a 10.000 se deber

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continuar observacin y manejo en casa como se describe en la ENFERMEDAD FEBRIL.

ENFERMEDAD FEBRIL (color verde)

Si el nio no presenta ningn signo general de peligro, ni rigidez de nuca, observe la fila siguiente. La fiebre puede deberse a un resfriado comn, bronquitis, disentera, infeccin de odo, garganta, urinaria, etc. Tambin puede deberse a sarampin, dengue o paludismo en reas de transmisin. Cuando no hay causa aparente de fiebre clasifique al nio como ENFERMEDAD FEBRIL. Si la fiebre es mayor de 38.5C trtela con acetaminofn y aumente la ingesta de lquidos para mantener la hidratacin adecuada del nio. Si no hay una causa que justifique la fiebre, ensee a la madre los signos que indican cuando volver de inmediato, ensee medidas preventivas especficas y dgale que regrese en 2 das si no mejora o antes si empeora. Siempre que usted pueda debe tratar de investigar la causa de la fiebre y tratarla si est a su alcance. La mayor parte de las infecciones vricas duran menos de una semana. que persiste por ms de 5 das puede ser un signo de fiebre tuberculosis, paludismo u otra enfermedad grave. Si la fiebre del persistido por ms de 5 das, refiralo al hospital para que sea evaluado adicional, posiblemente con paraclnicos. La fiebre tifoidea, nio ha en forma

9.3 CLASIFICAR AL NIO CON MALARIA O PALUDISMO

Si el nio adems de tener fiebre, procede o ha visitado en los ltimos 15 das un rea de riesgo de malaria, clasifquelo adems as: Existen dos clasificaciones para la malaria: SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA

Uno de los signos siguientes: - Cualquier signo general de peligro - Rigidez de nuca - Aspecto txico - Fiebre y procede de un rea rural - Fiebre sin causa aparente y procede de un rea urbana.

SOSPECHA DE MALARIA COMPLICA DA SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICA

Tomar gota gruesa: -Si es positiva: Aplicar primera dosis de Quinina y Fenobarbital -Si es negativa: Administrar primera dosis de antibitico Tratar al nio para evitar la hipoglicemia Tratar la fiebre mayor de 38.5C Tomar gota gruesa: -Si es positiva: iniciar tratamiento para la malaria. -Si es negativa: tratar como Enfermedad Febril y repetir gota gruesa en 2 das Tratar la fiebre mayor de 38.5C Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato

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SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA (color rojo)

Si el nio con fiebre vive o procede de un rea de riesgo de malaria y presenta algn signo general de peligro o tiene rigidez de nuca, clasifique al nio como SOSPECHA DE MALARIA COMPLICADA. Puede tener una meningitis, un paludismo inclusive cerebral o septicemia. El nio con malaria complicada requiere ser referido URGENTEMENTE a un hospital. Antes de la referencia debe tomar gota gruesa, si el resultado es positivo para P. falciparum iniciar quinina IV y una dosis de Fenobarbital previa para evitar convulsiones. Si la gota gruesa es negativa, iniciar antibitico endovenoso. recuerde prevenir la hipoglicemia durante la referencia.

SOSPECHA DE MALARIA NO COMPLICADA (color amarillo)

Si el nio no presenta ningn signo general de peligro ni rigidez de nuca, mire la hilera amarilla. Si el nio tiene fiebre y vive o visit un rea rural de malaria clasifquelo como SOSPECHA DE MALARIA. Si el nio vive o visit un rea urbana de malaria y no tiene en la evaluacin ninguna otra causa de la fiebre, clasifquelo tambin como SOSPECHA DE MALARIA. Tome gota gruesa y si es positiva trate al nio con los antimalricos recomendados para el plasmodium encontrado. A los 2 das realice control con nueva gota gruesa para valorar como va evolucionando el nio y la parasitemia. Si la gota gruesa inicial es negativa, trate al nio como ENFERMEDAD FEBRIL y repita la gota gruesa a los 2 das. Si persiste la fiebre, ensee a la madre los signos de alarma que indican que debe consultar de inmediato y medidas preventivas especficas.

9.4 CLASIFICAR AL NIO CON DENGUE

Si el nio proviene de un rea de transmisin de dengue, es decir, vive en una zona del pas con una altura inferior a los 1.800 mts o visit esta zona en los ltimos 15 das, debe clasificarlo cuando presenta fiebre para descartar la posibilidad de un dengue. Existen 2 posibles clasificaciones para el dengue: SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO SOSPECHA DE DENGUE CLASICO

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Uno de los signos siguientes: - Dolor abdominal continuo e intenso - Piel fra, hmeda y pulso rpido - Intranquilo irritable Y - Exantema cutneo generalizado

SOSPECHA DE DENGUE HEMORRG ICO

Iniciar hidratacin IV, PLAN C Oxgeno si hay disponible Tratar la fiebre mayor de 38.5C Notificacin inmediata Referir URGENTEMENTE al hospital segn las normas de estabilizacin y Tratar la fiebre mayor de 38.5C Dar abundantes lquidos Notificar y seguir indicacin de vigilancia en Salud Pblica Ensear a la madre cuando debe volver de inmediato

SOSPECHA DE DENGUE CLSICO

SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO (color rojo)

Un nio que procede de un rea de transmisin de dengue con fiebre alta y adems presenta dolor abdominal continuo e intenso o signos de choque como pulso rpido y dbil y piel fra y hmeda o manifestaciones de sangrado como petequias o equmosis, prueba del torniquete positiva o que presente sangrado evidente como epistaxis, gingivorragia, sangrado urogenital o sangrado digestivo manifestado por hematemesis o melenas, se considera como una SOSPECHA DE DENGUE HEMORRAGICO. Este nio puede morir si no se trata en forma adecuada. Refiralo URGENTEMENTE, administre antes y durante la referencia los lquidos necesarios para mantener una hidratacin adecuada, si tiene posibilidad de colocar oxgeno, adminstreselo. D acetaminofn para la fiebre, mantenga el nio en reposo absoluto y notifique en forma inmediata el caso. Si es posible en su servicio realice hematocrito, hemoglobina y plaquetas, observar la hemoconcentracin con elevacin del hematocrito y trombocitopenia.

SOSPECHA DE DENGUE CLSICO (color amarillo)

Si el nio ha presentado fiebre, exantema cutneo generalizado y muestra intranquilidad e irritabilidad, sin manifestaciones hemorrgicas y procede de un rea endmica de dengue, es posible que tenga un DENGUE CLSICO. Si la fiebre es alta se administra acetaminofn. Indquele a la madre que aumente la ingesta de lquidos y los signos que indican que debe regresar de inmediato. Recomiende a la madre que vuelva a consulta de control en 2 das si la fiebre persiste. Ensee a la madre medidas preventivas especficas y siga las recomendaciones de vigilancia en salud pblica de la zona para definir necesidad de notificar y toma de muestra de sangre. Si el nio no presenta signos para ser clasificado como un dengue hemorrgico, ni como un dengue clsico, trtelo como ENFERMEDAD FEBRIL.

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9.5 CLASIFICAR AL NIO CON SOSPECHA DE SARAMPION

Un nio con el sntoma de fiebre y exantema generalizado no vesicular de 3 das de duracin y uno de los siguientes signos: tos, coriza u ojos rojos, su enfermedad se clasifica primero por fiebre y posteriormente la sospecha de sarampin. Si el nio no tiene signos que indique sarampin no clasifique esta enfermedad, y pregunte sobre el prximo sntoma principal. Solo hay una clasificacin posible para clasificar el sarampin: SOSPECHA DE SARAMPION

- Exantema cutneo generalizado de de 3 das Y - Uno de los siguientes: Tos, coriza u ojos rojos

SOSPECHA DE SARAMPI N

Dar Vitamina A Tratar la fiebre mayor de 38.5C Tomar muestra de sangre y orina para confirmacin Notificacin inmediata Ensear a la madre cuando debe volver de

SOSPECHA DE SARAMPION (color amarillo)

Los nios con sarampin pueden tener otras complicaciones graves de la enfermedad. Entre estas, estridor en reposo, neumona grave, deshidratacin grave o desnutricin grave. Estos signos se evalan y clasifican en otras partes de la evaluacin. Los tratamientos que se dieron para estos signos son apropiados para el nio con sarampin. Algunas complicaciones se deben a infecciones bacterianas. Otras se deben al virus del sarampin que causa dao a las vas respiratorias y el tracto intestinal. La deficiencia de vitamina A contribuye al desarrollo de algunas de las complicaciones, como la lcera corneal. La infeccin por sarampin agrava la deficiencia de vitamina A. Las complicaciones derivadas del sarampin pueden llevar al desarrollo de una enfermedad grave y la muerte. Todos los nios con SOSPECHA DE SARAMPIN debern recibir tratamiento con vitamina A. Adems debe notificar de inmediato y tomar muestra de sangre y orina para confirmar el caso, recuerde que el pas se encuentra en periodo de erradicacin y por lo tanto debe ser estricta la vigilancia epidemiolgica.

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EJERCICIO
CASO ANDREA Andrea es hija de Leonor tiene 18 meses de edad. Viven en Quibdo (Choc). El mdico pregunt: Doa Leonor, porqu trae a Andrea?. Leonor contest: Andrea ha estado desde ayer enferma, no se que tiene pero ha presentado fiebre muy alta, no quiere recibir la comida, recibe sorbos de agua y hoy ha vomitado 3 veces, no tiene nada ms, pero la veo mal, adems esta muy llorona. El mdico pregunt: Le ha dado algn remedio, la madre dij0o que slo acetaminofn. Ha sufrido Andrea de alguna enfermedad: No, dijo Leonor, slo las gripas normales de los nios y algunas diarreas no complicadas, nunca ha estado hospitalizada. En la historia clnica se haban tomado los siguientes datos de Andrea: Peso: 11 kg, Talla 82cm, FR: 24x', FC: 150x', T: 39.2C El mdico dijo, voy a examinar a Andrea, tngala tranquila sobre usted. Andrea estaba llorando durante el examen y no haba presentado convulsiones. Clasifique los signos de peligro. El mdico pregunt: Ha tosido Andrea o tiene dificultad para respirar? La madre dijo no. Como estn las deposiciones? Pregunt el mdico. La madre dijo que normales. Han salido de Quibd en los ltimos 15 das: La madre dijo que si, haban estado paseando hace una semana por la zona de Tutunendo y durmieron en una finca fuera del pueblo. El mdico confirm con la madre: Dice Doa Leonor que la fiebre inici ayer? SI, dijo la madre. El mdico pregunt, tena algo antes? La madre dijo que estaba perfecta. El mdico observ y durante la consulta Andrea mova la cabeza para todos lados, se vea bien, su aspecto no era txico. No existe dolor abdominal ni megalias al palpar abdomen, la piel esta caliente con pulso adecuado, rpido, no exista ninguna evidencia de brote. El mdico clasific la fiebre de Andrea. Utilice el formulario de registro de la pgina siguiente para la historia de Andrea.

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INTRODUCIR CARA ANTERIOR HOJA DE REGISTRO

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SIGUE

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