EVALUACIN DE LA PROFUNDIDAD ANESTSICA Profundidad Anestsica Para ciertos anestsicos, principalmente los inhalatorios, la anestesia se puede dividir en 4 etapas

o planos. Esto no es tan aplicable a los anestsicos inyectables pues su comportamiento es diferente. Etapa I: Analgesia Prdida gradual de consciencia. En esta etapa el paciente est semiconsciente, todava no est totalmente anestesiado pero ya empieza a darse la depresin neurolgica. FC y FR normalmente se aumentan como parte de los reflejos de defensa del organismo. Etapa II: Delirio Aqu es cuando se despiertan todos los mecanismos de defensa autnomos. Movimientos involuntarios e incoordinados con los que el organismo trata de escapar pero ya no son efectivos. FC y FR aumentan ms incluso que en la fase de analgesia porque ya se da el reflejo como tal. Etapa III: Anestesia quirrgica Planos I y II: Anestesia ligera (RA). No hay mucha diferencia entre estos dos planos. Plano III: Anestesia intermedia; quirrgica. Este es el plano que normalmente se utiliza para realizar cirugas. Este es el plano ms adecuado donde se balancea la ptima relajacin muscular que vamos a obtener de ese frmaco por s solo con una depresin nerviosa adecuada sin atenuar demasiado las funciones autnomas, ms que todo, la funcin cardiovascular y la respiratoria. Plano IV: Anestesia muy profunda. En muy pocas cirugas se justifica llegar a un plano tan profundo. Tal vez en alguna ortopedia donde haya mucha contraccin muscular en la que uno requiera que el paciente se relaje ms o por ejemplo en las cirugas oculares en las que queremos atenuar por completo los reflejos parasimpticos de la inervacin del globo ocular. Lo ideal es no hacerlo por mucho tiempo, que el paciente est en ese plano slo lo necesario para hacer la manipulacin y ya despus de eso irlo despertando. Etapa IV: Parlisis bulbar: Parlisis del bulbo raqudeo Muerte inminente! Es un paso previo a que el paciente fallezca por colapso respiratorio y cardiovascular. Obviamente en esta etapa nunca debera estar un paciente. Desgraciadamente, no hay ningn paciente que se acople perfectamente a este esquema. Esto se describi en personas utilizando ter dietlico y an as con ter haba muchas variaciones entre las respuestas individuales. Por ejemplo, se habla que el reflejo palpebral se pierde en el plano 2 de la etapa 3, o sea, un paciente en etapa 1 todava debera tenerlo y en etapa 2 ya perderlo. El reflejo de retirada se debera perder hasta el plano 3 de la etapa 3 (hablando de perros). Muchas veces hay perros que uno los estimula sobre los cantos del ojo y parpadean y uno les hace el reflejo de retirada y no lo presentan. Cmo puede pasar eso si normalmente el de retirada se pierde en planos ms profundos? Esto evidencia que lo que se ha hecho son observaciones que estn muy sujetas a la variacin individual. Por tal razn, en lo que es monitorizacin de la anestesia se recomienda ver el conjunto de indicadores y no parmetros por s solos porque eso podra ser engaoso. Hay que tomar en cuenta la posicin del globo ocular, las respuestas autnomas, la respuesta a la manipulacin quirrgica, reflejo de deglucin, tono mandibular, etc. para hacerse una idea. El punto es no guiarse de un solo parmetro para decir si est muy profundo o muy ligero, ms bien hay que ver la condicin global y ver entonces qu puede estar pasando.

Importancia de su evaluacin Por qu es importante estar evaluado el plano? (Lo ms importante del curso) La razn principal es la seguridad de los pacientes. El paciente tiene que estar lo suficientemente anestesiado para realizar el procedimiento pero no tanto como para comprometer su vida. Ya vimos que el procedimiento anestsico no es esttico, no es que yo doy 2% de Isoflurano y as el plano anestsico se va a mantener estable. Conforme el tiempo pasa y las condiciones del paciente van cambiando durante la ciruga, el plano puede variar hacindose ms ligero o ms profundo. Entonces, hay que estar evaluando constantemente la profundidad para saber si en ese momento en el que estamos haciendo la evaluacin el paciente est bien, muy profundo o muy ligero y eso cambia a cada rato. Ejemplo: En el hospital pasa que van para una ortopedia, se hace una epidural y se hace toda la parte ortopdica con 1% de Isoflurano, y el paciente ni chista, no hay reflejos, no hay respuesta al dolor, no hay nada. en el momento en que empiezan a suturar piel, cambia el patrn respiratorio, sube la cardaca, sube la presin. Esto ocurre porque se dio un mayor bloqueo de las ramas que van a la parte muscular que de las que van a piel. O puede ser porque, ya para cuando se termina la parte ortopdica, el efecto de la Lidocana ha pasado y entonces ya empieza a sentir el dolor, ese 1% que, junto con la epidural, fue suficiente para hacer la parte ortopdica ya no es suficiente para hacer la sutura. Sea por la razn que sea, hay que estar evaluando constantemente. Analgesia adecuada. La profundidad del plano se relaciona con la efectividad analgsica. Si uno no est brindando analgesia trans-operatoria, estamos dependiendo muy fuertemente de la anestesia para evitar la percepcin del dolor. Si no usamos analgesia trans-operatoria, si no usamos bloqueos locales ni un montn de cosas ms, vamos a ocupar cada vez concentraciones ms altas del anestsico inhalatorio y eso puede resultar peligroso. Sin embargo, si lo vemos del otro lado, si mantenemos una dosis baja de anestsico (Ejemplo 1.5% en vez de 2%) y no estamos dando ningn otro analgsico durante la ciruga, es factible que ese paciente percibe estmulos dolorosos y son pacientes que se recuperan mal. Son los pacientes que se quitan los puntos, se lastimas las heridas, que despus de la ciruga no permiten que se manipule la va quirrgica, que no apoyan las extremidades, que sufren una serie de complicaciones con las cuales realmente se vienen abajo. Si estamos dando infusiones de opioides, lidocana, si usamos bloqueos locales, vamos a ver que la necesidad de anestsico inhalatorio va a ser menos para mantener un plano adecuado. Ejemplo: Perros que se someten a ciruga de amputacin de cabeza femoral, con slo el agente de induccin y despus el anestsico inhalatorio, normalmente hay que mantenerlos con Isoflurano entre un 2% y un 2.5%. Mientras que, en los que se ha usado epidural, Lidocana IV y tal vez Morfina durante la ciruga, se mantienen entre 1% y 1.5%. EL usar menos agente gaseoso representa mayores ventajas y, por supuesto, una analgesia ms adecuada. Evitar recuperaciones prolongadas. Si agarramos una perra para castracin, la anestesiamos, la ponemos con 2% de Isoflurano y la dejamos con esa dosis durante 40 minutos, esa perra va a tardar por lo menos 20-30 minutos en despertarse. Por el contrario, si estamos evaluando el plano y conforme la ciruga va progresando, el plano se va profundizando y vamos cambiando la concentracin, son perros que en cuestin de 5 minutos, mximo 10, ya estn despiertos. Ese tiempo de recuperacin es importante, en perros y gatos talvez no tanto, pero es ms importante, por ejemplo, en especies silvestres. En el caso de los reptiles, si no les evaluamos el plano anestsico, van a tardar horas en recuperarse de la anestesia. Con la aves uno ocupa que se despierten lo ms pronto posible para que se coloquen en su posicin normal y no empiecen a acumular secreciones en cavidad oral porque podran broncoaspirar y asfixiarse. Con los pequeos mamferos, uno ocupa que se despierten rpido para que empiecen a comer porque si no les puede dar una hipoglicemia que es difcil de tratar en animales tan pequeos. Entonces, en especies no tradicionales es importante tener una recuperacin rpida. Tambin hay especies en las que uno quiere una recuperacin ms pausada. Por ejemplo, lo que hacan en Canad con los caballos era que, antitos de que el cirujano terminara los ltimos puntos, les ponan una dosis de Lidocana y entonces ya con eso desconectaban el gas y pasaban al caballo. La sedacin leve que da la Lidocana es mucho menos causante de ataxia que el Isoflurano. Cuando el caballo se

despierta muy rpidamente con el Isoflurano tiende a tambalearse ms, puede caerse y lastimarse. Mientras que ellos usando esa tcnica hacen que el caballo est un tiempito ms acostado y esto va a permitir que exhale todo o la mayora del Isoflurano que queda en el sistema y entonces ya cuando se levantan van a estar mucho menos atxico que si no les hubieran hecho eso. Con los animales ms grandes, se requiere una recuperacin un poquitito ms pausada para evitar que traten de levantarse antes de poder sostenerse y que, a la hora de caerse se vayan a lastimar. Cuidados Signos confusos o mezclados. No hay que confiarse de un solo parmetro para hacer estas evaluaciones porque cada paciente responde de manera diferente a los anestsicos y a los protocolos que queramos hacer. Si sobre simplificamos el monitoreo, vamos a tener en muchas ocasiones pacientes muy despiertos o muy dormidos. Hay que ubicarse tambin en lo que est haciendo uno. Por ejemplo, para realizar una limpieza dental no se ocupa un plano quirrgico, lo ms un plano 2, a menos que se vaya a hacer una extraccin dental. Sin embargo, todas las cirugas, a excepcin de una biopsia de piel tipo punch que se hace rpido, requieren de un plano 3 para poder realizarse. Hay que hacer una evaluacin completa, desde que el paciente se est induciendo hasta que llega al plano 3 y luego evaluar cmo se comporta ese paciente ah. Factores que afectan los signos. Frmacos Premedicacin. Lo ms importante es determinar qu medicamentos estamos utilizando. Debemos recordar que cada grupo de frmacos tiene sus efectos, algunos de los cuales nos pueden confundir a la hora de evaluar los planos anestsicos. Normalmente los opioides reducen la FC y FR en caninos sin necesidad de que estn en un plano anestsico. Si uno hace la induccin de ese paciente, obviamente su FC va a estar ms baja que el promedio de ese paciente, pero va a ser efecto de esa premedicacin. En los gatos, que normalmente hay que premedicarlos con Zoletil por induccin directa con anestesia IM, los parmetros van a estar diferentes. La FC va a estar alta, el tono muscular va a estar elevado por efecto de la Tiletamina y van a presentar prcticamente todos los reflejos y no los van a perder aunque ya estn en un plano adecuado para la intubacin para seguir con la anestesia inhalatoria. Relajantes musculares. Nos pueden alterar la presentacin o la fuerza con que se manifiestan ciertos reflejos. Artificialmente podramos pensar que estn disminuidos cuando realmente es el efecto del relajante muscular. Esto es ms marcado cuando usamos los bloqueantes neuromusculares que causan parlisis completa y entonces ningn reflejo por s solo va a ser un buen indicador de profundidad anestsica. En estos casos uno se gua por la respuesta a la manipulacin quirrgica. Anestsicos disociativos (ejemplo del Zoletil mencionado previamente). Fisiopatolgicos Especie. Es un gran factor que va a afectar cmo evaluamos la profundidad del plano. No es lo mismo, ni se incurre el mismo riesgo, medir o cuantificar el tono mandibular en un chihuahua que si se hace en un cocodrilo. De hecho, en animales silvestres de gran tamao se recomienda que la monitorizacin sea solamente por aparatos y a lo mucho estetoscopio. No se recomienda estar manipulando las extremidades ni mucho menos la cavidad oral porque cualquier reflejo que ellos manifiesten tiene el potencial de causar un gran dao. Igualmente en caballos, uno no va a pellizcarles el rodete periplico para ver si responden al dolor de pellizcar ah sobre el casco porque si responden lo que hacen es pegar una patada. Edad. Afecta la forma en que se presentan los reflejos. En los cachorros todos los reflejos se pierden muy rpido, bsicamente por inmadurez de los msculos y de las vas nerviosas. En geritricos tenemos las fallas orgnicas que pueden afectar y ya hay ciertas alteraciones a nivel de SNC que pueden causar que un reflejo que tiene que perderse en planos muy profundos, se pierde inmediatamente y hay otros que

debieron haberse perdido pero siguen presentes. Los pacientes muy, muy jvenes y muy viejos son realmente todo un reto porque reaccionan diferente. Ejemplo: El lunes operaron a un perro de 16 aos que tena un enorme tumor en el bazo, casi que del tamao del abdomen. Por error le pusieron ni la dcima parte de lo que le tocaba de Diazepam y entonces cuando le pusieron el Zoletil en la induccin el perro entr en una rigidez muscular sper marcada y les cost mucho acomodarlo en la mesa. El Zolazepam del Zoletil no fue suficiente para contrarrestar, en este paciente, el efecto de la Tiletamina y esto es algo que no se ve normalmente. Un paciente con Zoletil normalmente se relaja pero en este paciente en particular la respuesta fue totalmente anmala. Ya cuando el Isoflurano fue desplazando al Zoletil, el paciente empez a relajarse hasta que se relaj totalmente. Enfermedades. Ciertas enfermedades pueden afectar la forma en que un paciente se comporta. Muchos pacientes con fallo renal tienden a estar en acidosis y sta provoca rigidez muscular, lo cual va a dificultar evaluar ciertos reflejos. Con fallo heptico las dosis tienden a ser ms acumulativas en comparacin con un paciente normal y entonces podemos ver efectos exagerados y pacientes que se profundizan mucho con dosis similares de un mismo medicamento. En fracturas muy viejas, cuando hay mucha fibrosis ah en la zona, no se puede relajar bien y no quiere decir que el paciente est despierto, simplemente que el animal tiene una fibrosis ah en esa parte. En pacientes con enfermedades respiratorias o con ciertas enfermedades cardiacas las alteraciones, ya sea en el intercambio gaseoso o en el gasto cardiaco respectivamente, hacen que cueste mucho regular el plano porque entonces la distribucin del anestsico al sistema nervioso no es constante y por ratos puede que le llegue mucho y en otros ratos llega poco. Son pacientes que los ve uno y estn bien, se hace un estmulo y se comportan como si estuvieran muy ligeros, sube un poquito la anestesia y el plano se va muy profundo y lo vuelve a bajar uno y otra vez se vuelven a despertar y est uno en ese juego durante la ciruga. Artefactos: Por ejemplo, si uno coloca el tubo endotraqueal y es un tubo muy largo y se va para slo uno de los bronquios, vamos a tener entonces intubado solamente un pulmn y son pacientes en los que cuesta mucho mantener el plano porque por un pulmn est entrando anestsico y por el otro aire ambiental (en menor cantidad porque el traquetubo est estorbando) y entonces tenemos una mezcla de gases, uno cree que est dando un 2% y la verdad es que al paciente slo est llegando 1%.

Diferencias por frmacos Disociativos Son los medicamentos con los que se tiene mayor problema, con los otros anestsicos no es tanto. Reflejos tiles: Retirada. Es relativamente consistente porque siempre hay un par de pacientes en los que no hay reflejo de retirada pero s hay mucha respuesta a la manipulacin quirrgica. Reaccin pupilar a la luz. Tambin se pierde bastante consistentemente, se mantiene en planos ligeros y ya en un plano 4 se empieza a perder, aunque con disociativos hay que usar dosis muy altas para llegar a un plano 4. Entonces si este reflejo est presente, estamos dentro de lo normal, si se pierde ya nos pasamos. Reflejo de deglucin. Normalmente es el primero en perderse y es el primero en regresar. Entonces, uno le pone la dosis con Ketamina y Diazepam al perro, lo acomoda para la ciruga, le saca la lengua y queda ah colgando (no hay deglucin) entonces ya est bien anestesiado. En el momento en que uno empieza a ver fibrilaciones musculares en esa lengua, como tratando de

devolverse, o incluso estn ah colgadas y uno ve que se empiezan a curvar hacia arriba, eso es un signo seguro de que el paciente se est despertando y ya requiere otra dosis del agente si estamos haciendo una anestesia inyectable. Todos los dems reflejos permanecen presentes. El globo ocular no rota, el reflejo corneal sigue presente (eso es normal en todos), los reflejos palpebrales siguen presentes, el reflejo de la tos tambin, as como los reflejos que normalmente uno no utiliza como el del panculo dorsal. Entonces, no son reflejos tiles porque, aunque el paciente est en un plano quirrgico al cual lleg con agentes disociativos, no vamos a perder esos reflejos y por tanto no nos van a indicar si estamos muy profundo o si estamos bien. Llegar a planos profundos con slo agentes disociativos es difcil. (Al Dr. le da risa cuando lo llaman para preguntarle cunta Ketamina se necesita para eutanasiar a un perro. R/ Unos 4 frascosy lo van a matar de fallo heptico, no de una sobredosis. Los disociativos son psimos agentes de eutanasia porque se necesitan dosis sumamente altas. Sirven como parte del protocolo pero no son el agente eutansico como tal.

Todos los dems Todos los reflejos aplican Cuidado con el Propofol y el Etomidato que pueden ocasionar espasmos o movimientos musculares involuntarios. Todava no se sabe muy bien por qu pasa, es un efecto secundario completamente normal, no hay nada de qu asustarse. Con Propofol tambin se ha visto que en las recuperaciones puede haber cierta rigidez muscular transitoria (15-20min) de los pacientes. Esto tambin se ve con Ketamina, cuando se utilizan dosis muy altas ocurren hipertonas musculares bastante severas, ms an cuando no se usa con Diazepam o s pero con dosis muy bajas para contrarrestarlo.

Diferencias por especies Pequeos mamferos o Hamsters, ratones, conejos o Lo que se utiliza en ellos son los disociativos o la anestesia inhalatoria, siendo esta ltima la ms recomendada. o Lo que ms sirve evaluar es la posicin ocular que en ellos no cambia, excepto en conejos en los que puede rotar un poquitito el globo ocular. Que la posicin del ojo se mantenga es normal. Si hay cambios en la posicin puede deberse a que el paciente est muy despierto y de repente el globo gira hacia donde est uno, o si hay cambios extraos en la posicin del globo puede ser porque estamos llegando a planos ya muy profundos. Lo normal es que el paciente quede con la vista fija hacia el frente. o Desgraciadamente, por su pequeo tamao, no hay muchos monitores que se puedan utilizar. La mayora de los monitores se desarrollaron para humanos o para animales ms grandes. Lo que se puede usar ms que nada es el Doppler (imagen) para escuchar el corazn directamente. En algunas razas gigantes, por ejemplo en conejos, se puede escuchar las pulsaciones en arterias distales y si eso se puede escuchar, tal vez podra medirse la presin si se tiene una manga lo suficiente pequea. La manga utilizada por ejemplo para medir la presin en la arteria braquial tiene que ser del ancho que sea el largo de la punta del hombro hasta el codo. En un ratn, esta distancia es sper pequea. o Reflejo de enderezamiento es muy comn. Nunca se dejan poner sobre la espalda, cuando uno lo hace ellos inmediatamente se vuelven a poner sobre sus 4 extremidades. Cuando lo hacemos y el bichillo se queda ah, estamos en un buen plano. o Con los erizos pasa que apenas ellos sienten que les van a hacer algo, se hacen una bolita. Lo que hace uno es palpar los pliegues buscando la cabeza y poner ah la mquina de anestesia. En el momento en que se empiezan a anestesiar, se abren y ya quedan de una vez en posicin.

Caninos domsticos o Para ellos aplican todos los reflejos y parmetros. o Difcil en animales muy pequeos (cachorros y razas miniatura) por lo mismo de los pequeos mamferos, no hay monitores tan pequeos. Sin embargo, hasta en los perros ms pequeos algn que otro monitor se puede colocar. Felinos domsticos o El problema que tenemos ac en el pas es el manejo difcil. Como muchos son inmanejables hay que estar usando mucho la anestesia inyectable IM, que los nicos que tenemos a disposicin son los diasociativos que nos alteran la presentacin de los reflejos. o En muchos de los procedimientos que se hacen en felinos, normalmente ni se toma la molestia de utilizar la mquina anestsica si es que se tuviera. Nada ms se les pone una dosis de Zoletil, dejan que caiga y ya cuando se cae le hacen la operacin y se acab. Los parmetros y reflejos que presenten los gatos a los que se les hace esto van a estar algo alterados por la eleccin de anestsicos. o Cuando se hace con anestesia inhalatoria, se pone el Zoletil a una dosis ms baja nada ms para preparar al paciente para la ciruga y se puede hacer una monitorizacin similar a la hecha en los caninos con la diferencia de que los gatos son ms pequeos que los perros y entonces para medir la presin se necesitan mangas sumamente pequeas para gatos, normalmente las de oximetra no sirven para gatos y entonces hay que hacerlo con Doppler. Los oxmetros no son muy aplicables en gatos y el oxmetro en el gato normalmente se coloca en la oreja y hay a veces una buena lectura. En la lengua no porque es ms muscular, cuesta ms sacarla de la cavidad oral y es ms corta. o Premedicaciones casi no por temperamento que hace necesario ponerles de una vez el anestsico inyectable IM. o Un reflejo muy til es el de retiro de la oreja. En gatos, si estimulamos los pelitos que estn dentro de la oreja, si el gato est despierto va a quitar la oreja. Ya en plano quirrgico este reflejo se pierde. Es un reflejo que ayuda a monitorizar la recuperacin. Primates o Evaluacin muy bsica porque los primates del nuevo mundo (Amrica) son pequeos en su gran mayora. Los primates del viejo mundo (frica, Europa) si son gigantes, tales como los gorilas, los babuinos. En Amrica o al menos aqu en CR, grandes, grandes son los aulladores, especficamente los adultos y los que generalmente se encuentran heridos son los juveniles y son realmente pequeos. o Se hace una evaluacin cardiovascular y respiratoria estndar. o Los oxmetros de pulso se colocan en los dedos y el electrogardiograma similar a como se pone en las personas. Estos son los monitores que ms se utilizan en ellos. Muy pocas veces se trata de utilizar el Doppler para medir la presin bsicamente por las extremidades tan pequeas. o Tener sumo cuidado a la hora de manipularlos porque los primates pueden ser portadores o estar enfermos de tuberculosis. Siempre que se manipulen, aunque sea slo para anestesia, lo ideal es utilizar guantes y si se va a estar cerca de la cara, usar tambin cubre-bocas. Suinos o La anestesia inhalatoria en los suinos es muy poco frecuente en condiciones de campo. Tal vez la nica oportunidad para ver estos procedimientos en cerdos es cuando se hacen los mdulos de ciruga experimental en el HEMS. o Anestesia generalmente IM o IV en muy pocos casos. Generalmente se hace para cirugas de castracin de machos 15 das antes de salir al mercado para disminuir los niveles de testosterona.

Normalmente se premedican IM y en la tabla del cuello porque es el nico msculo fcilmente accesible, que no les va a provocar una renquera ni que se deteriore la canal. Inyectarlos en el lomo, es inyectarlos en la grasa donde no habr ningn efecto. o Ya una vez que se tranquilizan, si se tranquiliz bien de una vez se les pone un catter de mariposa en las venas de la oreja y se da el resto de la anestesia IV o simplemente se vuelve a inyectar IM y se hace la ciruga. o (Los anestsicos ms seguros respecto a la hipertermia maligna son los disociativos. Los inhalatorios s se han asociado a este problema, ms que todo el Halotano) o Monitorizacin a campo = FC, FR y temperatura. El pulso no se puede porque ste slo se puede palpar en animales de hasta ms o menos 25kg, ya ms de eso la masa muscular encapsula completamente las arterias y no se puede palpar. o No dejarlos bajo el sol durante la recuperacin porque son muy susceptibles a sufrir hipertermia an ms considerando la gran cantidad de grasa corporal que tienen. Vigilar peridicamente la recuperacin. o Pequeos rumiantes o Anestesia general es sumamente infrecuente o Reflejos oculares son los ms tiles, la posicin del ojo que si tiende a rotar y los reflejos palpebrales. o Parmetros: FC, FR y, si se tienen monitores, se les puede poner el electrocardiograma, el oxmetro en la lengua que es ms pequea y presin arterial invasiva. o Normalmente a estos animales los sedan con una dosis de Xilacina y todo lo hacen con anestesia local. Bovinos o Similar a pequeos rumiantes o La anestesia general es muy poco frecuente. Normalmente se trabaja ms con anestesia local y bloqueos regionales. Entonces, en un animal de pie no se puede hacer ms que auscultar, mentira que una vaca se va a dejar poner unos electrodos o el oxmetro en la lengua. o Monitorizacin por parmetros. o Si se utilizara la anestesia general, se evaluaran las cosas igual que en los pequeos rumiantes: posicin del globo ocular, reflejo palpebral y parmetros. o A diferencia de los pequeos rumiantes, en bovinos nunca se debe emplear tono mandibular como indicativo porque son masticadores constantes y tienen grupos musculares en la mandbula sumamente desarrollados. Siempre van a tener un tono mandibular aumentado aunque estuvieran muertos. Equinos o Normalmente las anestesias son generales. Por el temperamento del equino y su comportamiento en general, tratar de hacer procedimientos con anestesia local es riesgoso, slo digamos que para una sutura ah bien chiquitilla y con buenos mecates. o El reflejo palpebral es bastante confiable. La posicin del globo ocular lo normal es que est rotando, si el globo ocular se fija en una sola posicin eso puede indicar o un plano muy profundo o uno muy ligero. Si queda en posicin ventral y medial es un plano muy profundo, si queda fijo viendo hacia el frente, normalmente es un plano muy ligero. Tambin es muy comn la presentacin de nistagmo, especialmente cuando se estn despertando. o Con los parmetros se tiene los mismos problemas que en bovinos. El gran tamao de las masas musculares dificulta el empleo de la mayora de los monitores. Lo que ms se utiliza es el electrocardiograma y la presin arterial invasiva. Se pueden usar las sondas de oximetra, normalmente van a dar valores falsamente disminuidos porque la seal va a estar muy atenuada por esa gran masa muscular. En caballos, los

oxmetros generalmente reportan saturaciones de 90% de O2 y eso no quiere decir que est saturando mal, sino que el oxmetro no est leyendo bien porque no detecta bien la seal. o Como son tan delicados, se utiliza, ms que en cualquier otra especia, la qumica sangunea, bsicamente los gases arteriales. La forma ms certera de estar vigilando la oxigenacin y las presiones relativas de CO2 y O2 es por medio de los gases arteriales. Rumiantes silvestres o Similar a equinos en cuanto a reflejos y parmetros que se miden. o Estructura corporal muy musculosa. o El monitor que ms se utiliza en ellos es el electrocardiograma. o Rangos de parmetros normales son ms similares a bovinos. En estudios que se han hecho con presin arterial invasiva en camellos, manejan presiones arteriales ms similares a las de una vaca que a las de un caballo, igualmente las cebras y los bfalos. Grandes felinos y cnidos silvestres o Especies peligrosas y al manipularlas pueden provocar graves daos a quien est haciendo la monitorizacin. o Lo que ms se recomienda en ellos es utilizar monitores mecnicos mltiples, todos los que se tengan conectarlos al animal y estar vigilando eso. o A lo mucho, se puede intentar vigilar la funcin cardiaca por auscultacin o Se hace solamente en ejemplares de zoolgico donde hay disposicin de salas para realizar la anestesia y tener los monitores. o Cuando se hace a campo, bsicamente es auscultar corazn del lado opuesto a donde estn las extremidades y la cabeza. o Vigilancia de parmetros y algunos reflejos en especies un poco ms pequeas (como el tigrillo de la foto) como el reflejo palpebral, siempre con mucho cuidado. Aves o Son un dolor de cabeza para anestesiar. Cuesta mucho mantenerles el plano anestsico y cuando uno ya cree que las tiene estables, de repente se mueren. Es todo un arte desarrollar el odo y agudizar los sentidos para distinguir cuando las cosas andan bien y cuando no porque tambin, si uno se pasa de cauteloso y mantiene un plano ligero, y el procedimiento es relativamente doloroso, el dolor puede llevar a liberacin de catecolaminas, aumento de la presin sangunea y eventualmente hacer colapso circulatorio. o Normalmente, en la etapa 1 de la anestesia las aves cierran los prpados. No es que necesariamente ya estn anestesiados porque si uno los tiene en ese plano y hay mucha estimulacin van a abrir los ojos. Entonces, ste no es muy confiable, es indicativo de que est empezando a quedarse anestesiado pero no es as como muy predictivo de qu tan profundo est. o La frecuencia cardiaca de la mayora de las aves es incontable (por encima de 250). Lo que se deca antes era que si al auscultar la FC no se puede contar, todo va bien y que si ya se puede contar, estamos mal pero tampoco as tan simplista. o El reflejo de enderezamiento es muy comn en aves. Cuando uno las coloca en una posicin que no les gusta, inmediatamente aletean y van a tratar de acomodarse. En el momento en el que ya uno las pueda sostener y volcarlas hacia cualquier lado o ponerlas en decbito dorsal y se quedan quietas, ya estamos empezando un plano anestsico adecuado para ciruga. No quiere decir que es un plano profundo, porque la prdida de este reflejo ocurre por lo general en el plano 2. o No hay en aves ni un solo parmetro con el que podamos decir que de fijo ya estamos en el plano 3, uno se tiene que basar en la experiencia y parmetros en general. o Algunas aves responden un poquito al reflejo palpebral pero no todas, ms que todo en aves grandes como las lapas y las cacatas. Adems, como los prpados de las aves son tan delgados, si uno no sabe estimular correctamente este reflejo puede ms bien provocar contraccin por el reflejo corneal que no debe perderse. Hay que hacerlo muy al ladito del ojo para que no haya confusin.

Normalmente se vigila FC y la respuesta a la manipulacin quirrgica. Si el cirujano llega y hace la incisin y uno no poda contar la cardiaca y luego de la incisin sigue ms o menos a la misma velocidad, estamos bien. Esto indica que no hay una respuesta. Es muy diferente si ya la FC se puede contar porque quiere decir que se nos pas la mano. Entonces hay que ir adecuando el plano anestsico a la manipulacin quirrgica. o Por lo general las aves no se premedican sino que se inducen de una vez con el agente inhalatorio, entonces las aves generalmente las aves inician con una analgesia muy mala. o Es muy importante estar vigilando la temperatura. Ninguno de los extremos es bueno. Las aves manejan temperaturas ms altas que los mamferos pero ya estn as como en un lmite mximo, entre 40 y 41C. si uno permite que la temperatura suba ms que eso, es muy peligroso una hipertermia que vaya a provocar convulsiones y problemas neurolgicos. Tampoco es deseable que la temperatura baje de 39-40C porque la hipotermia hace que ellas eleven la tasa metablica para recuperar esa temperatura perdida, esto aumenta la demanda de O2 y si no estn ventilando bien pueden entrar en hipoxia. o En aves los procedimientos tienen que ser cortos, las salas preferiblemente sin aire acondicionado o por lo menos que la mesa est bien aislada para que haya la menor prdida de calor posible y entre ms rpido se haga la ciruga y se saque el ave del quirfano, mejor. o Pocos monitores se pueden aplicar. El Doppler es el que ms se utiliza ya sea para or corazn directamente o arterias grandes de aves grandes. Los que se colocan en cavidad oral es un riesgo porque si el ave se despierta los puede despedazar. o Tratar de que no estn por mucho tiempo en decbito dorsal porque esto compromete severamente su capacidad de ventilacin. Mximo media hora. o Reptiles o La evaluacin depende mucho del tipo de reptil. Si estamos hablando de especmenes grandes y peligrosos como los cocodrilos o los lagartos, entre menos est uno metiendo la mano al animal mejor por asunto de seguridad. Adems, no es comn la anestesia en cocodrilos ni en nada por el estilo. Para el caso de las serpientes venenosas, hay que tratar la menor manipulacin posible de la cavidad oral porque existe el riesgo de un envenenamiento accidental. Si bien es cierto, ellas tienen que inyectar el veneno (proceso activo), puede ser que con slo pincharse accidentalmente salga algo de veneno contenido. Nada ms hay que abrir la cavidad oral para colocar el traqueotubo y ya despus dejar la boca ah sola. Las tortugas son animales bastante amenos de monitorizacin. Lo ms que puede pasar es que cierren el pico y le prensen y corten a uno el dedo que duele mucho pero la mayora no son tan peligrosas. Si no es una tortuga lagarto o mordedora (Chelydra serpentina), no es tantsimo el peligro. o En reptiles uno puede premedicar antes con un tranquilizante y despus inducir con anestesia inhalatoria. En ellos hay que considerar dos aspectos: Cualquier cosa que inyectemos representa un costo metablico para ese animal porque ellos son 100% dependientes de su temperatura para realizar el metabolismo de sustancias exgenas. Si lo vamos a mantener en un quirfano fro donde no que tiene con qu mantener la temperatura en su rango ptimo, eso va a retrasar por completo la recuperacin. Literalmente puede pasarse horas esperando que se recupere el reptil. Los reptiles tienen, especialmente los que son acuticos o semi-acuticos, un reflejo de apnea muy fuerte. Entonces, uno opta por ser cauteloso para no aumentar el metabolismo de cosas e induce slo con agentes inhalatorios, pero debido a ese fuerte reflejo de apnea se puede tardar mucho tiempo logrando la

induccin del paciente porque deja de respirar por el reflejo. Las boas tambin tienden a contener la respiracin cuando detectan el anestsico. Entonces las dos opciones tienen sus pros y sus contras. Depende del propietario, de la ciruga y de las condiciones del reptil. o La monitorizacin depende del tipo de reptil, pero lo que generalmente se hace es monitorizacin cardaca (FC) con el Doppler (en tortugas se usa como en forma de sonda para poder auscultar el corazn en la zona del cuello que est protegida por el caparazn) o con el electrocardiograma. La FR se observa directamente porque es un sonido tan bajo que es casi imposible auscultarla, an ms en un quirfano donde hay ms gente movindose. La mayora de reptiles ventilados con 100% de oxgeno entran en apnea permanente. En ellos la concentracin de O2 es muchsimo ms capaz de inhibir el centro respiratorio si se compara con mamferos. Entonces, normalmente a los reptiles hay que ventilarlos mecnicamente. No es como que uno pueda ver la respiracin porque normalmente van a entrar en apnea. Durante la recuperacin post-ciruga, considerando que pueden durar hasta ms de 6 horas recuperndose, se debe mantener al reptil con ventilacin y llevarlo a una incubadora para que regrese a su temperatura normal, tratar de que sea lo ms normal posible y ver si el animal se recupera o no. muchas veces el problema es que los reptiles que se someten a anestesia son animales que ya estn sumamente enfermos porque la gente no sabe ver los sntomas iniciales de enfermedad. Est, por ejemplo el caso de dos tortugas que llegaron al HEMS con retencin de huevos. Haba una que hasta ya tena contaminacin de los huevos por aspergillus del tiempo que llevaba eso de estar ah en la cavidad. Esta tortuga se recuper de la ciruga pero se muri 7 horas despus de la recuperacin porque el pronstico ya era reservado ya que vena con un padecimiento crnico. Recordar que debido al reflejo de apnea hay que dar ventilacin asistida, incluso para la recuperacin se recomienda pasar al ventilar al paciente con aire ambiental y no dejarlo con O2 al 100% porque entonces nunca va a respirar. o La importancia de la temperatura radica en que si el reptil pas toda la ciruga a una temperatura muy baja y terminamos la ciruga y esta a 6-7 por debajo de su rango ptimo, es un paciente que va a durar muchsimo en recuperarse. En reptiles, ms que en cualquier otra especie, hay que controlar muy bien la temperatura y tratar de que la temperatura del animal se encuentre lo ms cercana al rango ptimo. Se puede usar cubetas con agua caliente para apoyar a las tortugas durante la ciruga, la tortuga est de espalda sobre un cubo de agua caliente para que no est en contacto directo con las mesas metlicas que al ser tan fras provocan que el reptil se enfre mucho. o Hay que ingeniarse formas para trabajar adecuadamente con los reptiles. Un quirfano adecuado para mamferos es totalmente inadecuado para trabajar con reptiles. La forma de colocarlos, el tipo de mesa o el tipo de aislamiento que hay que darles es totalmente diferente en reptiles. Peces o Cada vez se ve gente ms interesada en sus peces y en hacer ciruga. o Pocos reflejos evaluables. El primer reflejo que pierden es el corneal. o En peces lo que ms sirve es evaluar el tono muscular y las alteraciones de la natacin. Normalmente un pez en su pecera anda nadando para ac y para all, si se le ofrece un estmulo visual repentino, se asusta y sale nadando rpido para el otro extremo, est siempre alerta. En plano 1 el nado se vuelve ms lento y un poco torpe y la respuesta a los estmulos visuales es un poco ms lenta. En el plano 2 ya empiezan a nadar todava ms lento y algunos incluso empiezan a ladearse. En el plano 3 cesa por completo la natacin y entonces ya puede uno sacarlos de la pecera y hacer la ciruga. o Considerando que son animales que viven en el agua, la mesa tiene que estar adaptada como colocarlo en una esponja hmeda para que el pez no se reseque. En la foto se ve la esponja toda mojada, el tubo que est sacando agua constantemente de la pecera, pasa

por las branquias con el anestsico y el pez est todo cubierto con plstico autoadhesivo para evitar al mximo la prdida de humedad. o Normalmente, el anestsico ms utilizado es el aceite clavo de olor. Hay otro anestsico que es como el ideal e peces, MSN son las siglas. Cualquiera de los dos se disuelve en agua y lo que se hace es circular constantemente agua desde la pecera, que entre por la boca y salga por las branquias y as se mantiene, como una especie de anestesia inhalatoria pero con agua. Se podra usar el Isoflurano pero el problema es que es insoluble en agua, habra que disolverlo en etanol y eso luego en el agua. Para evitar sobre dosificacin, lo que se hace es preparar unas 4 peceras, cada una con una concentracin diferente del anestsico. En la primera se tiene agua sola, en la segunda agua con una concentracin un poquitito baja con la que empieza a atontarse. Cuando ya est medio tonto, se pasa a la tercera que ya tiene una concentracin un poco ms alta y ya en la cuarta se queda porque ah est la concentracin de anestesia. No se sigue concentrando ms, se usa hasta ese lmite que el profe cree que para el aceite de clavo era como un 3-5%. Para la recuperacin se hace al revs para que vaya eliminando progresivamente. No se pasa directamente al agua limpia porque de hacerlo as se despierta de un solo y medio tonto, entonces se puede asustar, nadar como loco y golpearse contra la pecera. o No hay monitores aptos para usar en peces. Siempre es til el Doppler o Lo que hay que cuidar ms que nada es la hidratacin y la oxigenacin. Es muy fcil, siempre y cuando haya agua circulando por las branquias, el paciente va a estar oxigenado. Anfibios o Respiracin diferente segn la etapa de su vida en la que se encuentren. Puede ser pulmonar, branquial, bucal y transcutnea. Con slo ponerlos en una atmsfera alta en anestesia ya se van a anestesiar. o En anfibios tampoco hay mucho que monitorizar, no hay equipo para eso e incluso auscultar el corazn es difcil. Normalmente lo que se usa es el Doppler para vigilar la funcin cardiovascular. o As como en los peces, pero no tan estricto, hay que estar vigilando la hidratacin porque son animales con piel muy delgada, y propensos a la prdida de agua. o En anfibios s se utiliza el reflejo corneal como indicacin de que ya estamos en un plano quirgico. o Se usa el Isolfurano. o En anfibios se expone la lengua para ver ciertos plexos venosos donde se puede hacer una puncin para tomar muestras de sangre. Invertebrados???? o Moluscos, insectos o No hay mucho descrito. En otros pases, por ejemplo Inglaterra, es muy comn la tenencia de insectos gigantes como cucarachas, araas. o Lo que se ha estudiado hasta el momento es el uso de Isoflurano o El nico reflejo que posiblemente pueda ver uno es el de enderezarse. o En especies gigantes se puede usar el Doppler para detectar el flujo sanguneo en grandes vasos o lo que sea que es anlogo al corazn. Mamferos gigantes o Elefantes, ballenas y delfines ms grandes o Anestesia pocas veces intentada porque son especies muy, muy grandes. Hay muy pocos reportes, incluso en artculos recientes, de anestesias exitosas en elefantes, en la mayora los resultados son muy malos. Hay reportes de tranquilizacin o de restriccin qumica, utilizando generalmente opioides de nueva generacin, no anestsicos.

o Es hacer la comparacin. Si en un caballo de 500kg generalmente se necesitan bolsas

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de hasta 50-60L de O2 y mquinas capaces de mover todo eso por respiracin, en un elefante de 5-6 toneladas se va a ocupar bolsas de 500-600L de Os e igualmente mquinas que muevan todo eso, y no existen. La anestesia por medio de anestsicos inyectables tambin es bastante problemtica. Los animales tienden a caer muy bruscamente y se tienden a lastimar mucho. Casi no se ha intentado. En USA un par de casos de ballenas azules que se quedaron enredadas en mallas de pescar. Tuvieron que inventarse los medios para inyectar tranquilizante, ni siquiera anestsico porque si se anestesia la ballena se hunde y nadie la sube. Trataron con dardos comerciales, con agujas ya inventadas y nada les penetr la piel. Al final tuvieron que inventar una aguja con un calibre enorme y un sistema de administracin. Pudieron inyectarlas dos veces y ninguna de ellas qued realmente IM, el efecto no fue bueno y al final ambas ballenas fallecieron por agotamiento. Ellas no saban que las queran ayudar y entonces entre ms se acercaban ellos, ms intentaban ellas escapar y al final se ahogaron. Esto subraya la problemtica con estos animales, cmo hace uno para sostener un animal de ese tamao? En delfines s est reportado, si hay que intubarlos es facilsimo, se introduce el traquetubo por el espirculo y ya. Eso es todo lo que se sabe. Difcil monitorizacin por tamao Resultados desalentadores hasta el momento