ARTIGO ORIGINAL

VendraminT FS et grande perda ponderal Abdominoplastia circunferencialet al.al. Franco aps

Abdominoplastia circunferencial aps grande perda ponderal

Circumferential abdominoplasty after loss weight
Daniele Helena Tanuri Pace1 RESUMO Introduo: Em decorrncia do aumento da obesidade na populao, assim como a melhora nas tcnicas cirrgicas baritricas, o nmero de pacientes com histrico de obesidade e perda acentuada de peso cresceu significativamente nos ltimos anos. Existem vrias tcnicas cirrgicas que visam reconstruo dos tecidos frouxos da regio abdominal, regio dos flancos e trocantricas nestes pacientes. Objetivo: O objetivo deste trabalho a comparao entre o resultado da nossa tcnica de abdominoplastia circunferencial realizada em pacientes aps grande perda ponderal em relao s tcnicas mais usadas atualmente, considerando-se: localizao do retalho circunferencial a ser excisado, liberao das zonas de aderncia, localizao final da cicatriz, definio da cintura e aumento da regio gltea. Mtodo: A abdominoplastia circunferencial foi realizada em 8 pacientes, no perodo de abril de 2007 a dezembro de 2008. Resultados: Os pacientes operados apresentaram melhora do contorno corporal, melhor definio da cintura, e melhora do contorno da regio gltea. Concluso: A localizao mais adequada do retalho circunferencial a ser excisado posteriormente a regio mais inferior do tronco, a liberao parcial das zonas de aderncia promove a suspenso dos tecidos das regies trocantricas sem permitir a descida to drstica da cicatriz; a localizao final mais adequada da cicatriz na parte superior do contorno glteo; a definio da cintura est diretamente relacionada com a posio do retalho a ser ressecado e com a retirada do tecido adiposo desta rea; o aumento da regio gltea pode ser realizado com emprego de retalhos autlogos. Descritores: Abdome/cirurgia. Cirurgia plstica. Cirurgia baritrica. Obesidade. SUMMARY Background: Obesity is increasing all around the world and for this reason bariatric surgeries are better nowadays and patients are looking for these procedures. After loss weight, patients need plastic surgery to improve the body contouring. Many surgical techniques are available to treat the abdominal area, flanks and buttocks. Purpose: The purpose of this article is to compare our personal technique of circumferential abdominoplasty with the majors surgeons about the place of flaps ressection, zones of adherences release, scar placement, waist definition and improvement of buttocks. Methods: The circumferential abdominoplasty were performed in 8 patients, between April 2007 and December 2008. Results: The patients showed up with better body contouring, better waist definition and improvement of the buttocks. Conclusion: The better place of flaps ressection is in the lower aspect of the trunk, the partial release of the zones of adherence is important to allow the suspension of trochanteric areas; the most pleased scars placement is in the superior aspect of buttocks; the waist definition is according with the flap position and its ressection; and the buttocks improvement is better when autologous flaps are used in these areas. Descriptors: Abdomen/surgery. Plastic surgery. Bariatric surgery. Obesity.

Trabalho realizado no Piet Centro Mdico, Curitiba, PR. Trabalho para obteno do ttulo de membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica. Artigo recebido: 23/11/2009 Artigo aceito: 30/1/2010

1. Cirurgi plstica; Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plstica.

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INTRODUO Obesidade A obesidade tornou-se uma epidemia por causa do estilo moderno de vida, as pessoas alimentam-se erroneamente e se exercitam pouco. A prevalncia de obesidade vem aumentando na grande maioria dos pases desenvolvidos, com raras excees. Isto tem resultado em aumento preocupante tambm na prevalncia de diabetes tipo 2, um dos mais importantes fatores de risco para doena cardiovascular, insuficincia renal e perda da viso. A presena de doenas associadas obesidade agrava o quadro clnico1. O aumento da prevalncia da obesidade tem se verificado tambm em pases em desenvolvimento como o Brasil. Estamos assistindo em nosso pas chamada transio nutricional, que consiste na reduo dos ndices de desnutrio e aumento na prevalncia de obesidade2. A qualidade da alimentao piorou e o excesso de comidas industrializadas com alto teor calrico, de sal e de ingredientes qumicos favoreceu o aumento de peso corpreo. O excesso de peso diagnosticado principalmente a partir do ndice de Massa Corporal (IMC), obtido pela razo entre o peso (em quilos) e o quadrado da altura (em metros)1. O ndice de massa corprea calculado pela diviso do peso (em quilos) pela altura (em metros) elevada ao quadrado1. Se esse ndice alcana valor igual ou superior a 25 kg/m, h excesso de peso. A obesidade diagnosticada quando o ndice atinge ou supera os 30 kg/m. A Organizao Mundial de Sade (OMS)1 definiu os parmetros do IMC e obesidade, relacionando tambm o risco de comorbidade (Quadro 1). A obesidade mrbida definida quando o paciente apresenta IMC maior ou igual a 40 kg/m. Este o estadio mais grave da obesidade e est relacionado ao alto risco de morbidade e mortalidade.

A prevalncia da obesidade no Brasil Portaria N 1.569 de 28 de junho de 2007 do Ministrio da Sade Considerando a magnitude social da obesidade na populao brasileira e suas consequncias, o quadro de morbidade, composto por elevada prevalncia de comorbidades associadas obesidade e os custos cada vez mais elevados da ateno ao paciente portador de obesidade, em junho de 2007, o Ministro da Sade Jos Gomes Temporo decretou a Portaria N 1.569 de 28 de junho de 20073, onde institui diretrizes para a ateno sade, com vistas preveno da obesidade e assistncia ao portador de obesidade, a serem implantadas em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. Este decreto garante tambm o acesso e assegura a qualidade das cirurgias baritricas, visando alcanar impacto positivo na sobrevida, na morbidade e na qualidade de vida e garantir equidade na realizao do tratamento cirrgico da obesidade, cuja assistncia nessa modalidade se dar por meio dos hospitais credenciados como Unidades de Assistncia de Alta Complexidade ao Portador de Obesidade Grave. Este decreto assegurou a importncia de se tratar a obesidade como uma doena e a necessidade de assegurar a qualidade das cirurgias baritricas realizadas no pas. A obesidade uma doena crnica e multifatorial, com aspectos genticos, do meio ambiente, social, neurolgico, cultural e biolgico. Cirurgias baritricas no Brasil Tcnicas desenvolvidas para tratar a obesidade mrbida promovem perda de peso por m-absoro, restrio gstrica ou ambos4. Os pacientes ideais so aqueles com IMC maior ou igual a 40 kg/m ou IMC maior ou igual a 35 kg/m em pacientes com pelo menos duas doenas associadas, como diabetes, hipertenso arterial sistmica, apnia do sono e outras. De 1995, quando passou a ser feita no pas, at 2000, 2500 pacientes foram submetidos cirurgia baritrica. Em 2008, s o SUS operou 3.195 pacientes; a rede particular, mais de 26 mil. Em 1998, 30 cirurgies realizavam o procedimento. Hoje, so mais de 600 associados Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica e Metablica (SBCBM)5. O Brasil tem, segundo a SBCBM, 3,7 milhes de obesos mrbidos. Para eles, dieta controlada, esportes e tratamento clnico deveriam vir antes. Se no acompanhamento mdico o paciente no consegue perder peso, a cirurgia pode ser a nica soluo. O paciente precisa do apoio de uma equipe multidisciplinar composta de nutricionista, fisioterapeuta, endocrinologista, psiclogo, anestesiologista e enfermeiros. O acompanhamento dura at cinco anos. O primeiro ano pode ser o mais traumtico, com o paciente tendo vmitos, diarria, lceras, dores no abdome, depresso e at ganho de peso. Tcnicas cirrgicas da obesidade Conhecer os tipos de tcnicas cirrgicas da obesidade e
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Quadro 1. IMC versus risco de comorbidade. IMC (Kg/m) < 18.5 18.6 - 24.9 25 - 29.9 30 - 34.9 35 - 39.9 > 40 Definio Baixo Peso Normal Pr-obeso Obesidade classe I Obesidade classe II Obesidade classe III Aumentado Moderado Grave Muito Grave Risco de Comorbidade

A obesidade mrbida quando o paciente apresenta IMC maior ou igual a 40 kg/ m. Este o estadio mais grave da obesidade e est relacionado ao alto risco de morbidade e mortalidade.

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quais as consequncias que estas apresentam ajuda a compreender os pacientes4,6. A velocidade e estabilizao do peso, assim como as carncias nutricionais que o paciente pode apresentar esto relacionadas com o tipo de cirurgia que o paciente foi submetido. As tcnicas cirrgicas da obesidade dividem-se em tcnicas restritivas, tcnicas disabsortivas e tcnicas mistas. As tcnicas restritivas4,6 limitam o volume de alimento slido que o paciente ingere nas refeies. De uma forma geral, com estas tcnicas o paciente come menos slidos e pastosos e, consequentemente, emagrece. As principais so o balo intragstrico, a gastroplastia vertical restritiva de Mason e a banda gstrica ajustvel por laparoscopia. O balo intragstrico feito de silicone e preenchido por uma soluo lquida aps ser colocado atravs de endoscopia no interior do estmago do paciente. Este pode permanecer no estmago por um perodo de 4 a 6 meses, causando sensao de saciedade mais precoce. O balo intragstrico vem se mostrando um recurso promissor, quer no preparo pr-operatrio, quer como fator coadjuvante do tratamento clnico. A gastroplastia vertical restritiva foi descrita por Mason, cirurgio norte-americano, e consiste em grampear o estmago de maneira a criar um pequeno tubo que recebe o alimento dando ao paciente a sensao de estar saciado. O paciente ingere menos alimentos e assim perde peso. O inconveniente que se o paciente usar lquidos em vez de alimentos slidos, poder tom-los em grande quantidade e ser forem hipercalricos, a perda de peso no ser a esperada. uma tcnica que deve ser usada em pacientes especiais, escolhidos com critrio, disciplinados e cooperativos. A banda gstrica uma prtese de silicone que tem um balo insuflvel por dentro, parecido com um manguito do aparelho de medir presso arterial. Quando colocada em volta da parte alta do estmago forma um anel que o aperta, conferindo-lhe a forma de um relgio de areia. Quando o balo insuflado ou desinsuflado, aperta mais ou menos o estmago, de maneira que controla o esvaziamento do alimento da parte alta para a parte baixa do rgo. O balo ligado a um boto de metal e plstico que fica embaixo da pele por intermdio de um delicado tubo de silicone. Este boto que fica sob a pele e gordura, fixo no msculo do abdome, pode ser alcanado com uma fina agulha de injeo. Desta forma, pode-se injetar gua destilada para apertar mais o estmago ou esvaziar o receptculo para aliviar a obstruo passagem de alimento. O princpio da operao semelhante operao de Mason, porm feita por laparoscopia. As tcnicas disabsortivas4,6 so tcnicas que permitem ao paciente comer, no entanto, atrapalham a absoro dos nutrientes e com isto levam o obeso ao emagrecimento. So, em geral, muito bem sucedidas quanto ao emagrecimento, que pode chegar a 40% do peso original, no entanto, tm necessidade de controle mais rgido quanto a distrbios nutricionais, de elementos minerais e vitaminas. Dentre as vrias
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tcnicas disabsortivas propostas, trs so as mais conhecidas e, o mais importante, reconhecidas. A cirurgia de Payne um desvio intestinal grande, sem se mexer no estmago. Esta uma cirurgia de exceo, pois pode levar a distrbios nutricionais muito acentuados e somente utilizada por meio de critrios rigorosos. Outra cirurgia disabsortiva chama-se derivao biliopancretica ou cirurgia de Scopinaro. Esta cirurgia consiste em retirar metade do estmago, desta forma fazendo com que o paciente possa comer um volume menor porm satisfatrio, associado a um desvio intestinal importante. Habitualmente, a vescula biliar retirada neste procedimento, pois quase 90% dos pacientes podem apresentar pedras na vescula durante o processo de emagrecimento. uma cirurgia que apresenta bons resultados e uma perda de at 40% do peso total. A terceira tcnica chama-se Derivao Bilipancretica com Duodenal Switch ou cirurgia de Hess, na qual realizada uma resseco longitudinal do estmago. Neste procedimento, a anatomia bsica do estmago preservada e sua fisiologia no esvaziamento do alimento do estmago tambm. Outra adio tcnica a preservao de uma pequena faixa do duodeno. Esta pequena faixa de duodeno favorece a absoro de inmeros nutrientes, incluindo protenas, clcio, ferro e vitamina B12, o que no acontece nas outras cirurgias para perda de peso. Esta vem sendo considerada uma evoluo das cirurgias baritricas. O componente disabsortivo faz com que o alimento venha por um caminho enquanto os sucos digestivos (bile e suco pancretico) venham por outro. Eles se encontram apenas a 100 cm antes do final do intestino delgado. Isto inibe a absoro de calorias e nutrientes, levando a um emagrecimento importante. As tcnicas mistas4,6 associam um pouco de restrio ingesta do bolo alimentar com um pouco de disabsoro, ou seja, um desvio intestinal menor. Atualmente, a tcnica mais utilizada chama-se bypass gstrico com anel ou cirurgia de Fobi-Capella. Esta tcnica consiste em reduo do estmago por meio de grampeamento. O estmago dividido em duas partes: uma menor (30 ml), por onde o alimento ir transitar, e outra maior, que ficar isolada. Este pequeno estmago ento ligado ao intestino para que o alimento possa seguir seu curso natural. Outra tcnica mista o bypass gstrico sem banda ou cirurgia de Wittgrove, muito semelhante tcnica de Fobi-Capella. A diferena bsica que, ao invs de colocar um anel ao redor do pequeno estmago, o cirurgio faz uma anastomose entre este estmago e o intestino. Outra tcnica mista muito utilizada o bypass gstrico em Y de Roux. Esta cirurgia promove a perda de peso pela restrio de ingesto de alimentos resultante da criao de uma pequena bolsa gstrica (15-30 ml) com orifcio de sada de 1 cm, associada disabsoro causada pelo bypass do fundo gstrico, duodeno e jejuno proximal. Atualmente, cirurgias para obesidade so realizadas por videolaparoscopia4,6. As principais vantagens desta via de

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acesso so: no h risco de desenvolver hrnia incisional; no h risco de complicaes da inciso cirrgica no ps-operatrio, como infeco ou seroma; esteticamente deixa menos cicatriz e o tempo de retorno s atividades mais curto. Alm destas vantagens, a presena de cicatrizes somente da videolaparoscopia facilita a cirurgia de abdominoplastia circunferencial, pois cicatrizes medianas podem limitar a resseco do tecido em excesso e comprometer a viabilidade dos retalhos. Aspectos fsicos e emocionais do paciente aps a gastroplastia Aps o paciente obeso ser submetido cirurgia baritrica inicia-se a perda de peso ponderal. A velocidade da perda de peso ponderal pode ser definida pela tcnica cirrgica adotada pelo cirurgio baritrico. Depois de um certo tempo, ocorre a estabilizao do peso. No existe um padro de emagrecimento, nem mesmo um padro de peso corpreo aps esta estabilizao. Alguns pacientes permanecem com o IMC elevado, mesmo perdendo muito peso, enquanto alguns pacientes apresentam baixo peso. Nesta fase, os pacientes deparam-se com todo o excesso de pele e flacidez resultante da perda ponderal. Quando obeso, o paciente no se preocupava com a flacidez, pois a pele encontrava-se esticada pela presena de gordura no subcutneo. Aps o emagrecimento, ocorre uma falta de sustentao de toda esta pele esticada e surge a flacidez. Muitos pacientes assustam-se com o novo visual, pois realmente no faziam ideia que isto poderia ocorrer7,8. Um aspecto psicolgico importante a considerar a falta de percepo corporal que muitos destes pacientes apresentam. Mesmo quando obesos, muitos pacientes relatam no saberem o quanto eram gordos. Aliada a esta falta de percepo corporal juntamente com a projeo de um corpo perfeito, os pacientes ps-baritricos idealizam um corpo perfeito. A cirurgia baritrica resolve, na maioria dos casos, o problema da obesidade e das doenas associadas, entretanto outro problema surge, a desarmonia de quase todos os segmentos do corpo, com alterao da forma corporal. A flacidez no poupa regies, acomete as regies do tronco, membros e face. O paciente encontra-se magro, porm com muita flacidez e alterao da forma corporal. A depresso e ansiedade, que muitas vezes acompanhavam o paciente obeso por conta dos inconvenientes da obesidade e suas complicaes, esto presentes aqui da mesma forma, mas acompanhando um corpo com flacidez e desarmnico7,8. Atuao da cirurgia plstica A primeira descrio de abdominoplastia com inciso ao redor de toda a cintura foi realizada por Somalo, em 19409. Esta inciso tinha a forma de um cinto ao redor da cintura e foi denominada belt lipectomy, ou seja, lipectomia em cinto. Esta tcnica foi popularizada por Gonzallez-Ulloa10, em 1959, e idealizada para melhorar os resultados cirrgicos estticos dos pacientes com extensas e volumosas quantidades de

gordura nas regies abdominais e dorso. Regnault11, em 1975, descreveu a lipectomia em cinto modificada e denominou Flor de Lis. A cicatriz resultante tinha um componente vertical e horizontal. Nesta tcnica, o umbigo mantido na localizao central e todos os retalhos so avanados em sua direo sem descolamentos. Atualmente, a tcnica de lipectomia em cinto foi modificada por diversos autores e est sendo amplamente utilizada em pacientes que apresentam grande perda ponderal, principalmente aps cirurgias baritricas. No Brasil, Pitanguy12, em 1967, realizou uma anlise de 300 casos de pacientes submetidos a abdominoplastia e definiu a importncia da abdominoplastia circunferencial em pacientes com muito excesso de pele. Baroudi13, em 1991, salientou a importncia da flancoplastia associada a abdominoplastia na melhora do contorno corporal. Lockwood14,15 contribuiu muito para a evoluo das tcnicas empregadas em pacientes aps emagrecimento excessivo aps cirurgia baritrica. Em 1991, descreveu o Sistema Fascial Superficial, uma extensa trama de tecido conectivo subcutneo que conecta a pele e a gordura ao tecido muscular subadjacente. Este sistema fascial apresenta zonas de aderncias, ou seja, regies mais densas de tecido conectivo. Referiu que este sistema fascial superficial sustenta a pele e mantm os tecidos nos locais adequados. Com o envelhecimento ou com flacidez da pele, este sistema sofre um descenso e, sua suspenso deve ser realizada para retomar o aspecto fsico ideal. Em 1993, descreveu a tcnica que denominou Lower Body Lift, ou seja, lifting corporal inferior com suspenso do sistema fascial superficial. Trata-se de um lifting medial crural e um lifting de flancos, coxas e ndegas, que intencionalmente elimina as zonas de aderncia lateral e ntero-lateral das coxas, e promove o estiramento dos tecidos do joelho para cima16. Em 2001, Lockwood17 modificou esta tcnica para uma abdominoplastia circunferencial com alta tenso lateral e lifting de flancos, coxas e ndegas, excluindo o lifting crural medial. O autor defendeu que tratar o abdome, coxas e regio gltea como uma unidade promoveu melhor resultado esttico final e, que a suspenso do sistema fascial superficial fundamental para melhorar o contorno corporal. Modolin18 et al., em 2003, descreveram a abdominoplastia circunferencial para pacientes ps-obesos mrbidos e, em 2009, apresentaram um trabalho em avaliaram a qualidade de vida aps os pacientes terem sido submetidos a abdominoplastia circunferencial. Concluram que estes pacientes apresentaram um benefcio efetivo tanto nos aspectos afetivorelacional e produtividade, quanto na melhora da qualidade de vida. Al Aly19, em 2003, descreveu sua tcnica de Belt Lipectomy, ou seja, lipectomia em cinto. Indicou esta tcnica para tratamento do excesso de flacidez da regio do tronco e concluiu, aps operar 32 pacientes, que esta tcnica melhora o contorno corporal. Sua tcnica consiste na resseco de tecido abdominal circunferencial, com liberao parcial das zonas de aderncia de Lockwood e suspenso do sistema fascial
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superficial. Aly defende um posicionamento mais alto da cicatriz para acentuar a cintura do paciente e promover o melhor contorno corporal. Hurwitz20 realizou, em pacientes com perda excessiva de peso e flacidez pronunciada, abdominoplastia circunferencial juntamente com a correo cirrgica das coxas com inciso medial em um primeiro tempo. Em um segundo tempo, realizou nestes pacientes um lifting corporal superior, que correspondia ao tratamento cirrgico da parte posterior do dorso, mastopexia e braquioplastia. Em 2004, Hurwitz20 descreveu o Total Body Lift, ou seja, lifting corporal total. Esta tcnica consiste na unio de todos os procedimentos que fazia anteriormente em dois tempos cirrgicos, em um nico tempo. O autor refere que esta conduta indicada para pacientes bem selecionados e magros, com mnimas complicaes. Capella21, em 2008, apresentou casos de pacientes com grandes perdas ponderais aps cirurgia baritrica, submetidos a abdominoplastia circunferencial com lifting de flancos, coxas e glteos. O autor preocupou-se com a localizao da cicatriz e melhora das regies trocantricas tambm. Alguns autores preocuparam-se com o contorno da regio gltea dos pacientes aps grandes perdas de peso, pois muitos pacientes apresentam flacidez e falta de projeo desta regio, e desenvolveram tcnicas que, no mesmo tempo cirrgico em que se realizava a abdominoplastia circunferencial, empregavam-se retalhos para a projeo da regio gltea. Pascal22, em 2002, apresentou a confeco de um retalho drmico em ilha a partir da regio inferior da rea que seria ressecada na parte posterior do tronco para projeo da regio gltea. Richter23, em 2008, apresentou uma tcnica que denominou dermolipetomia troncular inferior circunferencial. O autor considera a parte mais inferior do abdome, coxas e ndegas como unidade a ser tratada e utiliza os tecidos localizados abaixo do sistema fascial superficial na regio das ndegas para projetar a regio do contorno glteo. Centeno24, em 2008, publicou a utilizao de dois tipos de retalhos a partir da rea que seria ressecada na parte posterior do tronco para projeo da regio gltea. Um retalho denominou de insular, para paciente que precisam de pouca projeo gltea, e o outro, retalho tipo moustache, um retalho maior e utilizado para pacientes que precisam de maior projeo gltea. De Souza25, em 2008, publicou um trabalho onde utilizou retalhos autlogos para aumento da regio gltea em pacientes ex-obesos submetidos a cirurgias do contorno corporal. O objetivo deste trabalho a comparao entre o resultado da nossa tcnica de abdominoplastia circunferencial realizada em pacientes aps grande perda ponderal em relao s tcnicas mais usadas atualmente, considerando-se: Localizao do retalho circunferencial a ser excisado; Liberao das zonas de aderncia; Localizao final da cicatriz; Definio da cintura; Aumento da regio gltea.
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MTODO Foi realizado o procedimento cirrgico denominado abdominoplastia circunferencial em 8 pacientes, no perodo de abril de 2007 a dezembro de 2008. A idade dos pacientes variou entre 34 e 52 anos, com mdia de 42 anos. Sete pacientes eram do sexo feminino e 1 do sexo masculino. O paciente do sexo masculino apresentava amputao do membro inferior direito h 30 anos devido a um tumor sseo. O IMC destes pacientes variou entre 20 kg/m e 32 kg/m, com mdia igual a 26 kg/m. Todos os pacientes foram submetidos cirurgia baritrica e o tempo mdio de ps-operatrio desta cirurgia foi de 26 meses, variando entre 15 e 36 meses. Dos 8 pacientes, 3 pacientes apresentavam cicatrizes prvias de cirurgia videolaparoscpica e 5 pacientes apresentavam cicatrizes medianas supra-umbilicais. Uma paciente havia sido submetida, anteriormente a nossa cirurgia, a uma miniabdominoplastia h 2 anos. O paciente do sexo masculino havia sido submetido a abdominoplastia clssica h 2 anos antes desta cirurgia. Seleo dos pacientes Os pacientes apresentavam flacidez resultante de grande perda ponderal principalmente em regio abdominal, regio dos flancos e regio gltea. Estes pacientes foram selecionados para este procedimento por apresentarem um grau maior de flacidez e por serem beneficiados por um procedimento maior que a abdominoplastia clssica. Todos os pacientes foram liberados pelo cirurgio baritrico e por toda a equipe multidisciplinar que o acompanhava aps estabilizao do peso para serem submetidos cirurgia plstica. Os critrios para incluso ou excluso destes pacientes foram estabilizao do peso h pelo menos 12 meses aps a cirurgia baritrica, valor do IMC no pr-operatrio, resultado dos exames laboratoriais no pr-operatrio, estado emocional do paciente. Incluso dos pacientes Foram includos neste trabalho, os pacientes que apresentavam estabilizao do peso pelo menos h 12 meses, pacientes com IMC at 35 kg/m, pacientes com exames laboratoriais pr-operatrios normais e pacientes emocionalmente estveis e preparados para a cirurgia. Excluso dos pacientes Foram excludos deste trabalho, pacientes que ainda estavam em fase de emagrecimento devido cirurgia baritrica, pacientes com IMC maior ou igual a 35 kg/m, pacientes com exames laboratoriais alterados e pacientes com instabilidade emocional. Pr-operatrio A anamnese detalhada quanto presena de doenas preexistentes, cirurgias prvias, histrias de alergias, uso de medicamentos, uso de drogas e cigarro, doenas familiares

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pregressas. Os pacientes foram analisados no pr-operatrio por meio de exame fsico detalhado. Neste exame, evidenciaram-se as regies a serem tratadas e se a quantidade de pele a ser ressecada exigia ou no uma cirurgia do porte da abdominoplastia circunferencial. No exame fsico da regio abdominal, foi analisada a presena de cicatrizes prvias, hrnias de parede abdominais, umbilicais e inguinais e, a posio e o tamanho do umbigo. Tambm foram avaliadas a posio do monte pubiano e a presena ou no de flacidez da regio. Em relao regio trocantrica, foi avaliada a presena de flacidez da parte anterior e lateral, e de lipodistrofia para possvel necessidade de lipoaspirao nesta regio. A regio posterior do tronco foi analisada pela presena de excesso de pele e gordura na regio dos flancos, flacidez da regio gltea e parte posterior da coxa, presena de cicatrizes, posio do sulco interglteo. O aspecto emocional do paciente antes da cirurgia, assim como suas expectativas, tambm devem ser investigados. Muitos pacientes apresentam baixa auto-estima, depresso, ansiedade, sensao de rejeio, dificuldade em controlar o que comem. Conversamos bastante sobre cicatrizes e suas extenses, locais das mesmas e evoluo de cicatrizes hipertrficas e quelides. Ao questionar sobre alguns destes aspectos podemos avaliar se o paciente encontra-se emocionalmente apto para a cirurgia. Em casos mais difceis de avaliar o perfil emocional, tornase necessria a avaliao do paciente por um psiclogo26,27. Geralmente, estes pacientes ainda seguem com as avaliaes dos psiclogos e nutricionistas da equipe multidisciplinar do cirurgio baritrico, e sempre reafirmamos que a liberao da equipe para este procedimento fundamental. O paciente avaliado pelo anestesiologista que acompanha a cirurgia. Exames laboratoriais Os exames laboratoriais so imprescindveis, pois muitos pacientes apresentam carncias nutricionais devido cirurgia baritrica. A rotina de exames laboratoriais inclui hemograma completo, coagulograma, bioqumica com dosagem de sdio, potssio, uria, creatinina, glicemia, ferro srico, ferritina, protenas totais e fracionadas, vitamina B12, cido flico, zinco, clcio28. Solicitamos anti-HIV e marcadores virais para hepatite B e C. Solicitamos dosagem de hormnios tireoideanos. Diante da suspeita de gestao, solicitamos da dosagem do beta-HCG. Solicitamos tambm eletrocardiograma e avaliao cardiolgica. Fotos Os pacientes so fotografados no pr-operatrio, preferencialmente no dia anterior cirurgia. So tiradas fotos com viso frontal, oblquas direita e esquerda, laterais direita e esquerda e dorsal. Marcao O paciente marcado na posio supina. Inicialmente,

marcamos a regio abdominal: Inicia-se a marcao da regio suprapbica a uma distncia de 7 cm da frcula vaginal; Marca-se a linha suprapbica, com extenso de 12 a 14 cm no total. Estende-se a marcao lateralmente sem elevar a cicatriz, como na marcao da abdominoplastia clssica; Realiza-se uma manobra manual na parte anterior do abdome, para verificar o quanto de tecido pode ser ressecado, de preferncia at o nvel da cicatriz umbilical. A linha superior da resseco marcada a partir da linha mdia at a linha axilar anterior; Em seguida, marcamos a parte posterior do tronco: Identifica-se o sulco interglteo e marca-se um ponto logo acima do sulco interglteo, denominado ponto A; Um ponto superior, denominado ponto B, marcado na direo superior ao ponto A, encontrado atravs da tcnica manual de pinamento de tecido que pode ser ressecado. Neste momento, o paciente faz um movimento de flexo para avaliao do real excesso de pele; A partir do ponto A, desenhamos uma linha inicialmente reta com cerca de 3 cm, que se torna curvilnea cncava para cada lado dos flancos, englobando o quanto de tecido da regio gltea pode ser ressecado. Esta linha vai de encontro com a linha inferior do abdome; A partir do ponto B, definimos a linha do limite superior da resseco, a qual retilnea de encontro com a linha superior do abdome; Assim, aps marcadas no dorso, as linhas superior e inferior, e no abdome, as linhas superior e inferior, deve-se observar se estas linhas se encontram na mesma altura. Devemos salientar que a quantidade de tecido a ser ressecada, tanto na parte anterior quanto na parte posterior, estimada pela tcnica de pinamento bimanual. Tcnica cirrgica O paciente pode ser submetido anestesia geral ou peridural com cateter dependendo da opo do anestesiologista. Cateterismo vesical realizado de rotina. Utilizam-se meias compressivas antitrombos e aparelho de presso intermitente dos membros inferiores durante a cirurgia. A mdia de tempo operatrio de 5 horas. A cirurgia iniciada com o paciente em decbito ventral. Inicialmente, realiza-se lipoaspirao nas regies trocantricas nos pacientes quando necessrio. Realiza-se infiltrao com soluo salina com adrenalina na proporo 1:500 nas regies trocantricas que sero aspiradas e, a seguir, a lipoaspirao convencional. Realiza-se a infiltrao das incises cirrgicas com soluo salina com adrenalina na proporo 1:200. Realiza-se a inciso na pele, a partir do ponto B, em toda a linha superior previamente marcada com bisturi e, a seguir, continuase a disseco com eletrocautrio perpendicular musculatura.
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Continua-se a disseco na regio dos flancos tambm at o plano muscular. Em seguida, o descolamento inferior realizado no plano supramuscular, at o msculo glteo maior, onde a disseco passa a um plano mais superficial, exatamente no plano suprafascial. A fscia mantida fixa gordura profunda em toda a regio e ser utilizada para dar volume. O descolamento suprafascial continua at a linha inferior da marcao. Confere-se a rea marcada previamente e se esta corresponde rea de excesso de tecido. A resseco do retalho feita neste momento. Passa-se modelagem do tecido fascial e adiposo como uma unidade, formando um retalho de deslizamento. Pode-se liberar lateralmente suas bordas e reposicionar este retalho para aumentar ainda mais a projeo gltea. A realocao destes tecidos realizada com pontos separados de monocryl 3.0. A hemostasia deve ser criteriosa durante todo o procedimento. Alguns pontos de Baroudi so realizados nas regies descoladas. O fechamento da pele e subcutneo feito por planos, dando nfase inicialmente sutura com nylon 3.0 da fscia superficial de ambos os lados das incises. Esta sutura do sistema fascial leva redistribuio da tenso e posicionamento correto das cicatrizes. A seguir, a sutura da pele e subcutneo realizada com monocryl 3.0 e 4.0. Realiza-se sutura contnua com monocryl 4.0 na derme superficial. Drenagem com suctor 4.8 feita de rotina. Ocorre a mudana de decbito e o paciente posicionado em decbito dorsal. A abdominoplastia iniciada com inciso cutnea na regio suprapbica, tornando-se oblqua na direo superior para manter o coxim adiposo. A seguir, o retalho abdominal descolado no plano anatmico, acima da aponeurose do reto abdominal com eletrocautrio, inferiormente ao umbigo. O umbigo incisado em forma de Y, com preservao de tecido adiposo ao seu redor. Marca-se a distase dos retos e o descolamento realizado a 2 cm lateralmente borda medial dos msculos retos abdominais, at o apndice xifide. Realiza-se a plicatura da aponeurose do reto abdominal com nylon 0, sutura interrompida e depois uma sutura contnua. Posiciona-se o paciente com o dorso elevado e os membros inferiores elevados e, conferimos se a rea marcada previamente corresponde rea excedente de tecido que pode ser ressecada com segurana. O tecido excedente ressecado. A hemostasia criteriosa. Marca-se a posio do umbigo e incisa-se a pele, na regio correspondente cicatriz umbilical, em forma de Y. Alguns pontos de Baroudi so realizados nas regies descoladas.
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Prossegue-se com a sutura do umbigo com nylon 3.0. Os pontos incluem derme do retalho, aponeurose e derme do umbigo. So 6 pontos para fixao do umbigo. Alguns pontos de Baroudi so realizados novamente nas regies descoladas abaixo do umbigo. O fechamento da pele e subcutneo feito por planos, dando nfase inicialmente sutura com nylon 3.0 da fscia superficial de ambos os lados das incises. A seguir, a sutura da pele e subcutneo realizada com monocryl 3.0 e 4.0. Realizase sutura contnua com monocryl 4.0 na derme superficial. Drenagem com suctor 4.8 feita de rotina. Realiza-se curativo oclusivo em todas as cicatrizes. Ps-operatrio O paciente permanece no hospital por 24 horas, com cateterismo vesical. O paciente mantido na posio ventral semifletida. No necessrio fletir tanto o paciente; pois existe o risco de aumentar a tenso nas cicatrizes posteriores. O curativo ser trocado aps 24 horas, antes do paciente receber alta hospitalar. Os drenos suctores so retirados quando o volume drenado for menor que 30 ml. O paciente orientado a fazer os curativos em casa diariamente com pomada com colagenase por 5 a 7 dias sobre a cicatriz circunferencial e sobre o umbigo. colocada malha compressiva englobando todo o tronco do paciente, esta no deve comprimir os retalhos a ponto de prejudicar a vascularizao dos mesmos, principalmente nos primeiros dias. A malha mantida por 2 meses. Aps a cicatriz estar bem seca, utilizamos micropore sobre as mesmas, o qual trocado a cada 7 dias e mantido por 2 meses. Utilizamos, se necessrio, fitas de silicone e pomada a base de silicone sobre a cicatriz por 2 meses. RESULTADOS Os drenos suctor foram retirados aps 24 horas, em 6 pacientes, e mantidos por 5 dias, em 2 pacientes. Apesar da extensa rea de descolamento, a presena de seroma foi observada somente em 2 pacientes, a partir do oitavo dia de ps-operatrio. O seroma foi puncionado no consultrio e, em um paciente, aps duas sesses de puno de 15 e 5 ml houve resoluo do caso. No segundo paciente com seroma, foram necessrias 3 punes de 50, 30 e 5 ml, com resoluo do caso. Trs pacientes apresentaram pequenas reas de deiscncia de cicatriz na regio anterior do abdome, acima do pbis, e 1 paciente apresentou deiscncia de cicatriz na regio posterior do tronco, acima do sulco interglteo. Foi realizado pequeno desbridamento no consultrio e as regies cicatrizaram por segunda inteno. A lipoaspirao de gordura da regio trocantrica foi realizada em 2 pacientes que apresentavam lipodistrofia na regio. Em 5 pacientes, realizamos a liberao parcial das zonas de aderncia com cnula de lipoaspirao sem presso negativa. No paciente do sexo masculino no realizamos a liberao das

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zonas de aderncia. Os pacientes apresentaram melhora da flacidez das regies trocantricas, e das coxas, tanto na parte anterior quanto na parte posterior. Houve melhora dos aspectos das celulites tambm. Podemos observar nos pacientes, uma melhor definio e distino entre a regio dos flancos e a regio gltea, reas muito acometidas pela flacidez e pouco definidas. Foi evidente a suspenso dos tecidos da regio gltea e melhora do contorno corporal s custas de maior projeo gltea. Os pacientes apresentaram cicatrizes macias e finas no ps-operatrio, entretanto 2 pacientes apresentaram cicatriz hipertrfica na parte posterior do tronco. A utilizao de micropore, pomada com silicone e placas de silicone, ao nosso ver, contribuem significativamente para a boa qualidade da cicatriz. A presena de cicatriz hipertrfica na parte posterior do tronco pode estar relacionada com a tenso da cicatriz e ao fechamento da ferida por uma trao excessiva do retalho na regio gltea. No houve distoro do sulco interglteo, nem exposio do intrito anal. Nenhum paciente apresentou complicaes no ps-operatrio, como embolias pulmonares ou cerebrais, hematomas, arritmias, infeces. Os pacientes operados apresentaram melhora do contorno corporal, melhor definio da cintura e melhora do contorno da regio gltea. A abdominoplastia circunferencial mostrou-se efetiva na correo da ptose pubiana apresentada pelos pacientes, pois houve evidente suspenso da regio. As Figuras 1 a 16 so referentes aos pacientes submetidos a abdominoplastia circunferencial. DISCUSSO A abdominoplastia clssica, com a cicatriz abdominal na parte anterior e inferior do abdome, amplamente utilizada. Esta tcnica visa o tratamento da distase dos retos abdominais e retirada de pele e tecido celular subcutneo em excesso do abdome anterior. Muitas vezes, acabamos prolongando as cicatrizes nas partes laterais com o objetivo de retirar a pele em excesso, entretanto este procedimento no acrescenta um ganho na retirada efetiva do excesso de pele da parte posterior do tronco, nem a suspenso das regies dos flancos e regies glteas. Existem vrios trabalhos publicados sobre cirurgia plstica em pacientes submetidos cirurgia baritrica que apresentaram perda excessiva de peso. Furtado29, em 2004, publicou um estudo retrospectivo de abdominoplastia em pacientes aps cirurgia baritrica, entretanto, as abdominoplastias eram clssicas e no circunferenciais. O autor evidenciou grande melhora do contorno corporal. Na mesma linha de raciocnio, Gerk30, em 2007, publicou um trabalho sobre contorno corporal aps grandes perdas ponderais, onde realizou abdominoplastias clssicas e em ncora. Meira31, em 2008, publicou um trabalho no qual 70 pacientes submetidos cirurgia baritrica e emagrecimento excessivo foram submetidos a abdominoplastias clssicas.

Figura 1 - Pr-operatrio de paciente com 36 anos, com flacidez em parede abdominal anterior, dos flancos, regies trocantricas e glteas. Apresenta cicatriz prvia mediana supraumbilical e discreta ptose do monte pubiano.

Figura 2 - Ps-operatrio de 9 meses de abdominoplastia circunferential da paciente da Figura 1, com melhora do contorno corporal, com suspenso dos tecidos das regies trocantricas e glteas, melhora da projeo do contorno glteo. Posio da cicatriz entre o limite inferior dos flancos e limite superior da regio gltea. A cicatriz mediana supra-umbilical no foi refeita neste tempo cirrgico. Houve melhora da ptose do monte pubiano. As cicatrizes ficaram hipertrficas na parte posterior do tronco.
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Figura 3 - Pr-operatrio de paciente de 39 anos aps grande perda ponderal, com flacidez em regio abdominal anterior, regio posterior do tronco, incluindo flancos, regio gltea e trocantrica, ptose do monte pubiano.

Figura 4 - Ps-operatrio de 6 meses de abdominoplastia circunferencial da paciente da Figura 3, com melhora do contorno corporal e flacidez da regio trocantrica e gltea, inclusive da parte anterior das coxas.

Figura 5 - Pr-operatrio de paciente com 34 anos com abdome em avental, apagamento da cintura, flacidez da regio dos flancos e ptose do monte pubiano. Paciente apresenta cicatriz mediana supra-umbilical.
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Figura 6 - Ps-operatrio de 15 meses de abdominoplastia circinferencial da paciente da figura 5, com melhora importante do contorno corporal e flacidez da regio dos flancos e coxas. Houve melhor definio da cintura. A cicatriz mediana supra-umbilical posiciona-se agora acima e abaixo do umbigo.

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Figura 7 - Pr-operatrio de paciente com 37 anos, com cicatriz mediana supra-umbilical, abdome em avental, apagamento da cintura, lipodistrofia de flancos e regio trocantrica.

Figura 8 - Ps-operatrio de 10 meses de paciente da Figura 7, submetida a abdominoplastia circunferencial e lipoaspirao das regies trocantricas. Houve melhora do contorno corporal, melhor definio da cintura, melhora da flacidez da regio trocantrica e gltea, melhora do contorno da regio gltea.

Figura 9 - Pr-operatrio de paciente com 42 anos, com cirurgia prvia de miniabdominoplastia, com cicatriz em hipogstrio e mediana supra-umbilical, com flacidez do abdome, principalmente supra-umbilical, flacidez dos flancos, regies trocantricas e glteas.

Figura 10 - Ps-operatrio de 11 meses da paciente da Figura 9, submetida a abdominoplastia circunferencial e lipoaspirao das regies trocantricas. Houve melhora da flacidez das regies dos flancos, trocantricas e glteas, houve melhora do contorno corporal e regio gltea. Paciente apresentou cicatriz hipertrfica na regio posterior do tronco.
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Figura 11 - Pr-operatrio de paciente com 52 anos com extensa flacidez dos tecidos do abdome, dos flancos, das regies trocantricas e glteas e, ptose do monte pubiano.

Figura 12 - Ps-operatrio de 7 meses da paciente da Figura 11 submetida a abdominoplastia circunferencial. Paciente apresentou melhora importante do contorno corporal e flacidez das regies dos flancos, trocantricas e glteas.

Figura 13 - Pr-operatrio de paciente do sexo masculino de 49 anos, com cirurgia prvia de abdominoplastia clssica. Paciente apresenta o membro inferior direito amputado. Apresenta flacidez abdominal discreta entretanto acentuada na regio dos flancos e regies glteas.

Figura 14 - Ps-operatrio do paciente da Figura 13 aps 6 meses da cirurgia de abdominoplastia circunferencial. Apresentou melhora da flacidez abdominal, flancos e regies glteas.
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Figura 15 - Pr-operatrio de paciente de 50 anos com flacidez abdominal e das regies dos flancos, trocantricas e glteas, ptose do monte pubiano, presena de cicatriz mediana supra-umbilical.

Figura 16 - Ps-operatrio de 10 dias da paciente da Figura 15 submetida a abdominoplastia circunferencial. Houve melhora do contorno corporal. Apresenta pequena deiscncia da cicatriz no hipogstrio na parte medial.

Os pacientes que apresentam grande perda ponderal evoluem com flacidez de pele em vrias regies do corpo e se beneficiam pouco com os procedimentos convencionais como a abdominoplastia clssica. Estes pacientes devem ser analisados sob outro ponto de viso, uma vez que as alteraes anatmicas e morfolgicas so bem pronunciadas e caractersticas. Devemos avaliar se o paciente tem indicao de um procedimento maior como a abdominoplastia circunferencial. Um dos critrios de seleo dos pacientes foi o valor do IMC. O valor deste ndice, aps o paciente ter estabilizado o peso e estar apto cirurgia plstica, est relacionado com o fator de complicaes ps-operatrias. Portanto, assim como Aly19,32 e Capella21, decidimos selecionar pacientes com IMC at 35 kg/m para serem submetidos a abdominoplastia circunferencial. Pacientes com IMC igual ou maior a 35 kg/m foram excludos deste protocolo de cirurgia. Estes autores tambm concordam que o IMC est relacionado com maior chance de complicaes no ps-operatrio. Consideramos alguns tpicos importantes para a discusso desta tcnica que sero abordados separadamente. Localizao do retalho circunferencial a ser excisado Lockwood33,34, ao realizar o que chama de abdominoplastia com alta tenso lateral, obedeceu alguns critrios que julgou fundamental, enquanto Aly19,32 descreveu a lipectomia em cinto obedecendo outros princpios que regem sua tcnica cirrgica. Ao compararmos as duas tcnicas, reparamos que Lockwood define a parte mais inferior do tronco, que engloba os flancos e abdome inferior, conjuntamente com as regies

trocantricas e glteas, como unidade nica, a qual dever ser tratada. A rea excisional circunferencial que Lockwood preconiza engloba esta unidade, o que significa ento posicionar o retalho circunferencial a ser excisado numa posio baixa. Aly define somente a parte inferior do tronco, ou seja, flancos e abdome inferior, como a unidade a ser tratada, e no considera as regies trocantricas e glteas como partes desta unidade. Portanto, a rea excisional circunferencial engloba os flancos e localiza-se numa posio alta. Capella21 define a rea a ser tratada como unidade o abdome, regies trocantricas e glteas, assim como Lockwood, portanto a marcao da rea a ser excisada mais baixa que a tcnica de Aly. Richter23 considera ideal a localizao do retalho na parte posterior mais baixa dos flancos, com grande incluso da regio gltea. Na parte anterior assemelha-se resseco da abdominoplastia clssica. Considerando que a posio do retalho a ser excisado localizado mais inferiormente na tcnica de Lockwood14-17, 33,34 e Capella21, enquanto para Aly19,32 este retalho localizado mais superiormente, tentamos posicionar a rea circunferencial a ser ressecada em nossa tcnica cirrgica numa posio mais baixa, assim como os primeiros autores. A preocupao da localizao mais baixa ocorre porque tambm acreditamos que a parte mais inferior do tronco que engloba os flancos e abdome inferior, conjuntamente com as regies trocantricas e glteas, devem ser tratadas como nica unidade, e que o tratamento destas regies, promove a suspenso dos tecidos e um resultado satisfatrio no ps-operatrio. Na parte anterior
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do tronco, o retalho posiciona-se numa rea de resseco semelhante a abdominoplastia clssica. Liberao das zonas de aderncia Lockwood14 descreveu o Sistema Fascial Superficial em 1991 como uma malha organizada de tecido colgeno responsvel por segurar a pele do corpo e suportar o peso da gordura por anos da vida de um indivduo. O relaxamento deste Sistema Fascial Superficial leva perda da elasticidade da pele e, consequentemente, a queda dos tecidos. Lockwood defendeu que a suspenso e sutura com fios inabsorvveis deste Sistema Fascial Superficial rejuvenesce o contorno corporal e revigora o tnus da pele. As zonas de aderncia deste sistema fascial superficial so reas de maior espessamento deste tecido colgeno e localizam-se em regies especficas do corpo. Tais zonas de aderncia necessitam, segundo Lockwood, serem liberadas para promover a suspenso plena do sistema fascial superficial As principais zonas de aderncia pertinentes aqui, so as zonas que separam a regio dos flancos e abdome inferior da regio trocantrica e gltea. Existe uma banda horizontal de aderncia que comea lateralmente ao tringulo femoral abaixo do ligamento inguinal e continua ao redor da parte lateral do corpo para terminar na parte gltea lateral. Esta zona de aderncia separa o tecido adiposo dos flancos do tecido adiposo da regio trocantrica. Por acreditar nesta promoo da suspenso dos tecidos frouxos as custas da elevao do sistema fascial superficial, Lockwood promoveu a abdominoplastia circunferencial com alta tenso lateral associada elevao das regies trocantricas e glteas. A liberao das zonas de aderncia realizada por Lockwood atravs do uso de descoladores rombos, de diversos tamanhos, desenvolvidos pelo autor. Lockwood libera todas as zonas de aderncia e promove a suspenso de todo o sistema fascial com a sutura com fios inabsorvveis deste sistema fascial ao retalho superior. Esta suspenso apresenta uma alta tenso sobre a linha de sutura, principalmente na parte lateral. Notamos nesta tcnica, a melhora evidente da flacidez da regio trocantrica e gltea. Aly32 no realiza a liberao das zonas de aderncia porque acredita que esta manobra permite que a cicatriz desa e localize-se inferiormente. Na tcnica de Aly, no observamos uma elevao to grande dos tecidos frouxos das regies trocantricas e glteas como na tcnica de Lockwood justamente pela falta de liberao completa das zonas de aderncia. Capella21, assim como Richter23, realizam a liberao parcial das zonas de aderncia, com os descoladores de Lockwood, somente em pacientes com muita flacidez das regies trocantricas e glteas. Lockwood, Aly, Capella e Richter realizam lipoaspirao da regio trocantrica em pacientes com lipodistrofia nesta regio no momento da cirurgia. Acreditamos, assim como Aly e Richter, que o uso das cnulas de lipoaspirao promovem a liberao parcial das zonas de aderncia e facilitam a mobilizao do retalho.
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Na nossa tcnica cirurgia, realizamos o enfraquecimento parcial das zonas de aderncia com as cnulas de lipoaspirao e no com descoladores de Lockwood. Realizamos lipoaspirao das regies trocantricas em pacientes com indicao para isso ou, somente usamos a cnula sem aspirao negativa para liberao parcial das zonas de aderncia. Acreditamos, assim como Aly, que a liberao completa das zonas de aderncia permite a descida da cicatriz no ps-operatrio. Localizao final da cicatriz A localizao final da cicatriz aps a abdominoplastia circunferencial varia de autor para autor e tornou-se um grande aspecto polmico. Muitos pacientes, alm de preocupar-se com a extenso da cicatriz, preocupam-se se esta ir aparecer ou no com o uso das roupas ntimas ou trajes de banho. A localizao final da cicatriz posterior na cirurgia realizada por Lockwood33 encontra-se aproximadamente dentro do tero superior da regio gltea, numa posio abaixo da crista ilaca. O autor define que esta regio mais propicia pois a cicatriz permanece escondida pelas roupas ntimas e trajes de banho. Na parte anterior do abdome, a cicatriz encontra-se tambm dentro dos limites das roupas ntimas. Aly32 define que a localizao da cicatriz posterior da tcnica de Lockwood muito baixa, a qual leva falta de contorno corporal com apagamento da cintura. Este autor no demonstra preocupao quanto permanncia da cicatriz dentro dos trajes dos pacientes, o mais importante aqui a preocupao com a acentuao da cintura. Portanto, a cicatriz final localiza-se acima da crista ilaca o que permite uma definio maior da cintura e contorno glteo. Na parte anterior do abdome, a cicatriz encontra-se a 2 cm acima do osso do pbis. Capella21 preocupou-se em manter a cicatriz escondida pelas roupas ntimas e, aps estudos, definiu que a melhor localizao da cicatriz posterior na altura da espinha ilaca ntero-superior ou aproximadamente 6 a 7 cm abaixo da crista ilaca e, entre a regio pubiana e hipogstrio na regio anterior. Richter23 apresenta o melhor local para a cicatriz na parte posterior do tronco no incio do sulco interglteo e, na parte anterior do abdome, ao nvel do osso do pbis. Devemos considerar aqui que, a destruio das zonas de aderncia do sistema fascial superficial das regies trocantricas e glteas, permite a elevao acentuada destes tecidos, entretanto, isto tambm permite que a cicatriz final permanea mais baixa na parte lateral e posterior do tronco. Assim, como Lockwood, Aly e Capella, concordamos que a liberao destas zonas de aderncias permite que a cicatriz se desloque inferiormente. Concordamos com Lockwood e Capella, que importante que a cicatriz permanea dentro dos limites das roupas ntimas do paciente. Achamos que a cicatriz final posterior de Lockwood muito baixa enquanto a de Aly muito alta. A localizao da cicatriz final posterior de Capella e Richter bem aceitvel. Na nossa tcnica, planejamos como ideal de

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localizao da cicatriz posterior uma linha entre o limite inferior dos flancos e o limite superior da regio gltea. A cicatriz nesta posio no fica to alta quanto na tcnica de Aly, nem to baixa quanto na tcnica de Lockwood. Portanto, na nossa opinio, a localizao final mais adequada da cicatriz na parte superior do contorno glteo, abaixo da crista ilaca e, na parte anterior do abdome, ao nvel do osso do pbis. Definio da cintura Concordamos com Aly32 quanto ao fato da localizao da cicatriz estar relacionada definio ou apagamento da cintura. Este autor defende que a localizao alta do retalho circunferencial a ser retirado favorece a acentuao da cintura e melhor definio do contorno corporal. Aly retira toda a gordura da regio dos flancos at a fscia muscular no momento que realiza a resseco do retalho posterior. Consequentemente, a retirada deste tecido define melhor a cintura porm s custas de uma cicatriz extremamente alta. Lockwood33 define a cintura atravs da lipoaspirao da regio dos flancos no mesmo tempo cirrgico da resseco de tecidos da parte posterior do tronco. Entretanto, a definio da cintura no to evidente quanto na tcnica de Aly. Capella21 preocupa-se com a definio da cintura e descreve que retira todo o tecido adiposo da regio dos flancos abaixo da fscia superficial para delinear a cintura, entretanto, a acentuao da cintura no to evidente quanto na tcnica de Aly, pois a localizao do retalho a ser excisado mais baixa. Richter23 realiza uma trao medial nos tecidos da regio gltea no momento do fechamento e acredita que tal manobra favorece a definio da cintura. Na nossa opinio, a localizao do retalho a ser retirado mais inferiormente na nossa tcnica, no define a cintura tanto quanto na tcnica de Aly. Caso permanea lipodistrofia na regio dos flancos no ps-operatrio dos nossos pacientes, podemos tratar a regio posteriormente com lipoaspirao. Aumento da regio gltea A regio gltea encontra-se muitas vezes mal definida e com ptose aps grande perda ponderal. Existe uma preocupao por alguns autores em aumentar a projeo da regio gltea no momento da realizao da abdominoplastia circunferencial, enquanto outros autores acreditam que somente a suspenso dos tecidos da regio j favorece um bom resultado do contorno glteo. Capella21 descreveu a resseco completa do tecido adiposo ao nvel dos flancos na regio posterior do tronco, entretanto o autor no resseca o tecido adiposo imediatamente posterior crista ilaca pois acredita que este tecido evita uma eventual depresso que possa existir nesta rea. Capella no realiza confeco de retalhos para regio gltea. Aly32, ao realizar a resseco do retalho na parte posterior do tronco, retira todo o tecido adiposo at a fscia muscular. Acredita que a retirada deste tecido evita a formao de um

degrau abaixo da cicatriz nesta regio. O autor no realiza nenhum tipo de retalho para projeo da regio gltea. Lockwood33 resseca o retalho posterior e deixa somente a fscia profunda adiposa sobre a fscia muscular na altura da regio posterior da espinha ilaca ntero-superior e superiormente regio gltea. No realiza nenhum retalho nem usa este tecido remanescente para projeo gltea. Pascal22 descreveu um retalho autlogo drmico em ilha para aumento da regio gltea. Este retalho confeccionado exatamente acima do msculo glteo maior englobando uma parte do tecido que seria descartado. As dimenses do retalho so 25 cm de largura por 10 cm de altura. O retalho permanece fixo aos planos profundos e fixado fscia muscular. Os tecidos so reposicionados sobre este retalho e observa-se um aumento da regio gltea. Centeno24 descreveu a realizao de dois tipos de retalhos de tecido autlogo para aumento do contorno glteo. O primeiro retalho denominado retalho insular, constitudo de duas ilhas de retalho drmico, aderido aos planos profundos e ancorados fscia gltea no nvel desejado de projeo. Este tipo de retalho usado para pacientes que necessitam pouca projeo gltea, pois so de pequeno volume. O segundo tipo de retalho desenvolvido por Centeno o retalho autlogo tipo moustache. Este retalho tem uma ponte central e duas extenses laterais, por isso chamado de retalho tipo bigode. As pontas do bigode so elevadas da fscia e imbricadas na parte central. Isto confere um aumento volumtrico do retalho e est indicado para pacientes que necessitam de muita projeo gltea. Richter23 realiza a disseco suprafascial na regio posterior do tronco, especificamente sobre a regio gltea. A fscia superficial mantm-se aderida aos tecidos profundos e os tecidos suprafasciais so reposicionados e usados para dar volume para a regio gltea. Assim como Richter, utilizamos retalhos autlogos de tecido adiposo localizado abaixo da fscia superficial ao nvel da regio gltea para dar volume e contorno glteo. A utilizao deste retalho mostrou-se segura quanto a viabilidade porque a maior parte do retalho fica aderido aos planos profundos e sua vascularizao, proveniente dos vasos perfurantes, permanece intacta. A possibilidade de moldar este retalho com elevao das partes laterais e reposicionamento permite adaptar seu uso s necessidades do pacientes, com maior ou menor projeo da regio gltea. CONCLUSO Podemos concluir ao comparar o resultado da nossa tcnica de abdominoplastia circunferencial, realizada em pacientes com grande perda ponderal, s tcnicas mais usadas atualmente, que: A localizao mais adequada do retalho circunferencial a ser excisado posteriormente na regio mais inferior do
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tronco, abaixo da crista ilaca, a qual engloba parte das regies dos flancos, trocantricas e glteas; A liberao parcial das zonas de aderncia promove a suspenso dos tecidos das regies trocantricas sem permitir a descida to drstica da cicatriz; A localizao final mais adequada da cicatriz na parte superior do contorno glteo, abaixo da crista ilaca e, na parte anterior do abdome, ao nvel do osso do pbis; A definio da cintura est diretamente relacionada com a posio do retalho a ser ressecado na parte posterior do tronco e com a retirada do tecido adiposo desta rea; quanto mais alta a posio do retalho maior a definio da cintura; O aumento da regio gltea pode ser realizado atravs do uso de retalhos autlogos que melhoram o contorno corporal glteo.

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Rev. Bras. Cir. Plst. 2010; 25(1): 179-93

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