FRACTURAS DE REGION CRANEOMAXILARES La extensin y el rango de las lesiones seas en los impactos de alta velocidad frustran cualquier intento

para lograr un sistema detallado y preciso de clasificacin. Sin embargo se han hecho clasificaciones teniendo en cuenta la direccin, lugar de impacto en la regin crneo-facial y su relacin a las reas de refuerzo esqueltico, los contrafuertes faciales y las zonas adyacentes de relativa debilidad, cavidades sinusales, nasales y orbitarias. FRACTURAS DE LA CAVIDAD ORBITARIA Se definen como un aumento mecnico y violento de la presin infraorbitaria, que termina por romper el piso orbitario, la pared ms dbil de la rbita, y producir una verdadera hernia de los tejidos perioculares en el seno maxilar. Converse y Smith (1957) fueron los primeros en clasificar la Fractura Blow-out y actualmente Ellis (1997) las clasifica en: 1. Fracturas Blow-out. 2. Fracturas Blow-in FRACTURAS DEL TERCIO SUPERIOR FACIAL Actualmente este tercio solo se menciona el hueso frontal y se divide en 3 grupos de acuerdo a la anatoma de hueso: 1. Orbito frontales. 2. Frontal media 3. Fronto-Parietales.

Clasificacin de Graham y Hoffman: Seno frontal Clase I. Fractura de la pared anterior. Clase II. Fractura de la pared posterior. Clase III. Fractura de la pared anterior y posterior. Clase IV. Fractura que compromete los conductos fronto-nasales.

FRACTURAS DEL TECIO MEDIO FACIAL Avello y col. (2007) divide al tercio medio facial para su estudio en 3 complejos: 1. Complejo naso-maxilar. 2. Complejo maxilo-malar. 3. Complejo temporo-malar. Gruss y col. (1989) y Madariaga, han agrupado estas lesiones dentro de tres y grandes divisiones anatmicas. 1- Fracturas centrales crneo-faciales. 2-Fracturas crneo-faciales laterales. 3-Combinacin de fracturas centrales y laterales. Clasificaciones de fracturas centrofaciales del tercio medio: Clasificacin de Leipziger y manson: Naso orbito etmoidales TIPO I: Fractura con fragmento nico central, donde se encuentra preservado la insercin del ligamento cantal medial. Puede ser unilateral, bilateral, completo e incompleto. TIPO II: Son fracturas completas unilaterales o bilaterales. Segmento nico o con conminucin externa a la insercin del ligamento cantal medial, encontrndose adherido a algn fragmento seo de buen tamao. TIPO III: Conminucin del fragmento central que compromete la insercin del ligamento cantal medial, con una lnea de fractura que pasa justo por debajo de ste. Rara vez se encuentra avulsionado, generalmente se encuentra adherido a un fragmento pequeo. Clasificacin de Le Fort (1901): Maxilares Clasificacin de Le Fort Modificada (Robert Marciani 1993): Maxilares Le Fort I Fractura maxilar baja 1 Fractura maxilar baja ms mltiples fragmentos. Le Fort II 1 Fractura Piramidal 2 Fractura piramidal mas Fx. NOE. Le Fort III Disyuncin Crneofacial 1 Disyuncin crneofacial mas Fractura nasal 2 Disyuncin crneofacial mas Fx. NOE. Le Fort IV; Fractura Le Fort II o III mas Fractura de base de crneo 1 Fractura de reborde supraorbitario 2 Fractura de reborde supraorbitario mas Fractura de piso anterior 3 Fractura de piso craneal anterior mas fractura de pared orbitaria.

Clasificacin de Stranc: Huesos Nasales Tipo I. Son aquellas que afectan la porcin ms anterior de los huesos nasales y el tabique. Tipo II. Adems de afectar los huesos nasales y el tabique, presentan lesin de la apfisis frontal del maxilar. Tipo III. Afectan a ambas apfisis frontales del maxilar y al hueso frontal, siendo en realidad, fracturas naso-etmoido-orbitarias. Clasificacin de Rohrich: Huesos Nasales I. Fractura simple unilateral. II. Fractura simple bilateral. III. Fractura conminuta. a) Unilateral. b) Bilateral. c) Frontal. IV. Fractura compleja (huesos nasales y septo). a) Con hematoma septal asociado. b) Con laceraciones nasales. V. Fracturas naso-orbito-etmoidales. Clasificacin de Stranc y Robertson: Nasales y NOE 1. Plano 1: Fractura simple de huesos nasales 2. Plano 3: Fractura NOE completa 3. Plano 2: Fractura ubicada entre el plano 1 y el 3 Clasificaciones de fracturas laterofaciales del tercio medio: Clasificacin de Le Fort: Maxilares Clasificacin de Le Fort Modificada (Robert Marciani 1993): Maxilares Clasificacin de Wassmund Tipo I. Fractura tipo Le Fort II. Tipo II. Fractura tipo Le Fort II que afecta huesos nasales. Tipo III. Fractura Le Fort III que no afecta huesos nasales. Tipo IV. Fractura Le Fort III que afecta huesos nasales.

Clasificacin de Knight and North: Orbito malares 1. 2. 3. 4. Tipo I. Sin desplazamiento. Tipo II. Fracturas desplazadas de arco cigomtico, aisladas. Tipo III. En tres puntos con desplazamiento sin rotacin. Tipo IV. En tres puntos con rotacin medial. IV-A Son fracturas desplazadas medialmente a expensas de la parte inferior del malar. IV-B Son fracturas desplazadas medialmente a expensas de la sutura frontomalar. 5. Tipo V. En tres puntos con rotacin lateral. V-A incluye fracturas con rotacin externa y desplazadas hacia arriba a expensas del margen infraorbitario. V-B Incluye fracturas con rotacin externa con eje de rotacin a nivel de la sutura fronto-malar. 6. Tipo VI. Conminutas.

Clasificacin de Manson: Malares 1. Fracturas de baja energa: Desplazamiento mnimo o sin l. 2. Fracturas de mediana energa: Desplazamiento de leve moderado, puede presentar ligera conminucin. 3. Fracturas de alta energa: Desplazamiento severo, con grave conminucin. Clasificacin de Schjelderup: Malares 1. Tipo I. Desplazamiento con movimiento de bisagra a nivel de la unin con frontal y maxilar. 2. Tipo II. Desplazamiento del malar con movimiento de bisagra solo a nivel del maxilar superior. 3. Tipo III. Desplazamiento del malar con movimiento solo a nivel del frontal. 4. Tipo IV. Desplazamiento en bloque. 5. Tipo V. Conminuta. Clasificacin de Honig y Mesten: Arco Cigomtico 1. Fractura aislada del arco cigomtico. 2. Fractura en tallo verde. 3. Fractura combinada de arco cigomtico con malar.

CLASIFICACION DE FRACTURAS DE TERCIO INFERIOR En este tercio solo se toma en cuenta la mandbula como nico hueso fracturado y se clasifican de la siguiente manera: Clasificacin general del diccionario medico Dorland. 1. Simple o cerrada: Fractura que no causa heridas abiertas al medio externo 2. Compuesta o Abierta: Fractura que causa herida externa involucrando piel, mucosa o membrana periodontal. 3. Conminuta: Fracturas con mltiples fragmentos pequeos. 4. En tallo verde: Fractura en la cual solo 1 cortical se fractura y la otra permanece intacta. 5. Patolgica: Fractura causada por una lesin preexistente en el hueso fracturado. 6. Mltiple: Variedad en la que existen una o ms lneas de fractura en el mismo hueso sin ser conminuta 7. Impactada: Fractura en la cual 1 de los fragmentos se encuentra impulsado sobre el otro. 8. Atrfica: Fracturas espontaneas causadas por un hueso atrfico, ejem; edentulos. 9. Indirecta: fractura en un punto distante del sitio de la lesin. 10.Complicada o compleja: una fractura en la que hay un considerable perjuicio a los tejidos blandos adyacentes o partes adyacentes, pueden ser simples o compuestos. Clasificacin de Digman y Natvig (1983): De acuerdo a la zona anatmica de la fractura. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sinfisiaria. Parasinfisiaria. Cuerpo. Angulo mandibular. Rama ascendente. Cuello de cndilo. Apfisis coronoides. Proceso alveolar. 22% 16% 24% 1.7% 29% 1.3% 3%

Clasificacin de Kazanjian y Converse: Toma en cuenta si existen dientes a cada lado de la fractura. 1. Clase I. Presencia de dientes en ambos lados de la lnea de fractura. 2. Clase II. Ausencia de dientes de un lado de la lnea de fractura. 3. Clase III. Ausencia en ambos lados de la lnea de fractura. Clasificacin de Rowe y Killey: De acuerdo al hueso basal. 1. Fractura que no involucra hueso basal. 2. Fractura que involucra hueso basal. Clasificacin de Kruger: 1. Simple 2. Compuesta

3. Conminuta. Clasificacin de Kruger y Schilli: Toma en cuenta los factores de las dems clasificaciones: 1. Relacin con el medio ambiente externo. Simple o cerrada. Abierta o expuesta. 2. Tipos de fractura. Incompleta. Tallo verde. Completa. Conminuta. 3. Denticin en las lneas de fractura. Dientes suficientes en la mandbula. Edentulo o insuficiencia de dientes en la mandbula. Denticin primaria o mixta. 4. Localizacin. Sinfisiaria. Regin canina. Cuerpo. Angulo. Rama ascendente. Cndilo. Coronoides. Clasificacin de Fry: 1. 2. 3. 4. Fractura vertical favorable. Fractura vertical desfavorable. Fractura horizontal favorable. Fractura horizontal desfavorable.

Clasificacin de Lindahl (1977): Fracturas condilares. 1. Nivel de la fractura condilar: cabeza, cuello y subcondilar 2. Relacin del segmento condilar con el segmento de la rama ascendente: No desplazada, desviada, desplazamiento medial o lateral del cndilo, desplazamiento anterior o posterior del cndilo. 3. Relacin del cndilo con la fosa glenoidea: No desplazada, desplazada, dislocada. Clasificacin de MacLennan (1952): Fracturas condilares. 1. 2. 3. 4. Tipo I. Fractura no desplazada. Tipo II. Fractura desviada. Tipo III. Fractura desplazada. Tipo IV. Fractura dislocada.

Clasificacin de Spiessel y Schroll (1972): Fracturas condilares. 1. Fractura del cuello condilar sin desplazamiento grave. 2. Fractura del cuello condilar baja con desplazamiento. 3. Fractura del cuello condilar alta con desplazamiento. 4. Fractura del cuello condilar baja con luxacin. 5. Fractura del cuello condilar alta con luxacin. 6. Fractura de la cabeza o intracapsular. Clasificacin de acuerdo a la capsula articular: 1. Fractura condilar intracapsular. 2. Fractura condilar extracapsular. 3. Fractura subcondilar.

ASPECTOS GENERALES Los impactos directos centrales en la regin frontonasal rompen el refuerzo central facial de la fosa craneal anterior. Ocurren lesiones variables en el hueso frontal y techo de la rbita alrededor y a travs de la absorcin del impacto por el seno frontal. En los nios en los cuales el seno frontal no ha completado su desarrollo se presentan con ms frecuencia lneas de impactos oblicuas, fracturas conminutas del hueso frontal y techo de la rbita. Un impacto ms extenso y los de ms alta velocidad produce lneas de fracturas con extensin vertical a travs del 1/3 medio y mandbula. En los impactos laterales el refuerzo fronto-cigomtico -maxilar con extensin posterior al ala mayor del esfenoides, hueso parietal y temporal. Las complicaciones intracraneales son menos frecuentes, pero su extensin hacia la cara inferior son frecuentes. A pesar de que el colapso del esqueleto facial tiene un valor de proteccin, el cerebro puede sufrir dao local difuso y el piso de la fosa craneal anterior puede estar interrumpido. Examen Clnico Este comenzar con la evaluacin de la va area, respiracin, circulacin y nivel de conciencia. La preocupacin inmediata en este tipo de pacientes es la aplicacin de medidas apropiadas de sostn de la vida y de las lesiones intra y extra craneales que pueden poner en peligro la vida del paciente. L a observacin clnica revela un intenso edema facial, laceraciones sobre las prominencias seas (frente, rebordes orbitarios y raz de la fosa nasal), la deformacin sea a menudo visible con prdida de la proyeccin nasal y trastornos en la proyeccin del 1/3 medio su simetra y altura. La palpacin del esqueleto facial puede revelar irregularidad de los rebordes orbitario s inestabilidad que puede involucrar ambas rbitas as como la oclusin las irregularidades en reborde supraorbitario pueden tener extensiones craneales de las fracturas aplanamiento de la regin cigomtica que puede estar acompaado de proptosis que puede ser consecuencia de fracturas blow-in de la pared lateral de la rbita incluyendo el ala mayor del esfenoide con involucracin del vrtice de la rbita. Una fuerza compresiva aplicada en la raz nasal en sentido anteroposterior y transversal puede demostrar una conminucin masiva y movilidad de la regin nasoetmoidal y base craneal anterior. El examen intraoral identifica equimosis laceraciones de tejidos blandos an perdida del mismo y puede mostrar fracturas segmentadas y sagitales del maxilar y mandbula que con frecuencia involucran segmentos dento- alveolares. La movilidad extrema de los segmentos de1/3 medio son fcilmente demostrables. La deteccin de fracturas condilares es muy fcil en pacientes que han sido intubados cuando se realiza el primer examen. Haciendo movimientos en la mandbula en la regin del ngulo con mano enguantada mientras el dedo ndice de la mano opuesta palpa la pared anterior del conducto auditivo externo es posible apreciar crepitacin anormal desplazamiento del cndilo. Debe comprenderse que en no todos los casos de fracturas panfaciales hay alteraciones neurolgicas, a pesar de eso debe consultarse con el neurocirujano lo antes posible. Tambin es aconsejable la interconsulta con oftalmologa tan pronto como sea posible especialmente para descartar heridas penetrantes del globo; esto puede estar

enmascarado por el edema. TIEMPO PARA EL TRATAMIENTO Los pacientes con severas lesiones idealmente requieren una reparacin definitiva de sus lesiones dentro de los 5 a 7 das. Algunos autores han sugerido una fijacin primaria dentro de las 12 48 siguientes al trauma (gruss1990) pero este marco de tiempo pudiera ser incompatible con un adecuado estudio radiolgico, oftalmolgico y dental especialmente en pacientes inconscientes o poco cooperativos, tambin este es el perodo en que el edema de los tejidos blandos alcanza el mximo, lo cual dificulta el abordaje y enmascara la proyeccin facial y la simetra. La rinorrea cerebroespinal Intracraneal proporciona una razn adicional para la demora. Cuando es necesario la intervencin urgente neuroquirrgica debido al sangramiento intracraneal fracturas deprimidas es necesaria la colaboracin del cirujano crneofacial. Si se realizan incisiones en el cuero cabelludo y se elevan flaps de hueso es importante que sean diseados de forma tal que no comprometan la exposicin y estabilidad de las fracturas crneo- orbitales. Por ejemplo cuando la fijacin de la cara movible requiere una barra fronto-orbital intacta, el colgajo seo que se realice en el frontal para exponer la fosa anterior debe disearse de forma tal que mantenga estos puntos superiores intactos. La perdida de la barra fronto- orbital, complica la localizacin superior y predispone a una reduccin inadecuada de las fracturas. Cuando las fracturas deprimidas de la regin temporal se extienden hasta involucrar el ala mayor del esfenoide y la pared lateral de la rbita as como elevar las porciones craneales de la fractura. Si dejamos para una segunda intervencin la reparacin definitiva de la cara se corre el riesgo de desplazar la fractura craneal ya reducida pudiendo causar sangramiento intracraneal o lesiones de la duramadre. Ocasionalmente hay pacientes con fracturas faciales complejas panfaciales que han tenido prolongadas medidas para salvar la vida (ms de 3 semanas) debido a otras lesiones. En dichos casos con frecuencia la cicatrizacin sea est avanzada y puede ser evidente la contraccin de los tejidos blandos. La diseccin de los tejidos blandos debe ser amplia y las fracturas deben ser desimpactadas para permitir una reduccin estable y una fijacin anatmica. La movilizacin de las fracturas con frecuencia requiere osteotomas en las lneas de fractura. SECUENCIA DE LA REPARACION Hay algunos posibles abordajes en una fractura panfacial compleja en relacin con las fronteras estables de la cara lesionada (el crneo por encima y la mandbula por debajo) Cuando el hueso frontal est intacto, cuando est fracturado pero no ha habido perdida sea en la fosa craneal anterior en la barra fronto- orbital cuando estas estructuras estn estables, puede reconstruirse la regin orbito cigomtica y del 1/3 medio desde arriba hacia abajo. La reduccin y fijacin de la fractura orbito- cigomtica consigue restaurar el ancho y la proyeccin antero superior de la cara, entre las cuales se posiciona el1/3 medio y as se logra mantener la lnea media y la oclusin. Hay situaciones en que la reparacin se hace de abajo hacia arriba. Cuando el arco mandibular est alterado, debe ser reparado como primera parte del tratamiento. S los cndilos estn fracturados unilateral bilateralmente, requieren una reduccin temprana y fijacin con placas para restablecer la altura facial posterior.

En presencia de fracturas conminutas intracapsulares esto no es posible y debe utilizarse fijacin intermaxilar y debe contemplarse la posibilidad de injerto osteocondral para no reconstruir el cndilo. Una vez que la mandbula ha sido rgidamente reconstruida el 1/3 medio puede ser colocado en la oclusin prevista; despus se coloca la fijacin intermaxilar, la reparacin despus continua desde arriba hacia abajo hasta llegar al ya fijado segmento maxilo-mandibular. Las fracturas sagitalesde1/3 introducen otra complicacin a la reconstruccin. Cuando el arco mandibular est intacto existen puntos de referencia para restaurar el arco superior. El ancho del 1/3 medio se logra posicionando correctamente los malares. La fijacin de las fracturas sagitales posible colocando placas transversales en la porcin anterior de la maxila en raras ocasiones se requiere fijacin posterior en el paladar duro. Cuando existe fractura sagital y fracturas mandibulares complejas ambos arcos dentales estn desplazados y abiertos y no hay de inmediato puntos de referencia. Gruss y col (1990) recalcan la importancia de utilizar los arcos cigomticos para restaurar el ancho de la cara. El ancho del arco maxilar se fija a las fronteras con placas al 1/3 medio, lo cual produce estabilidad transversal y vertical con relacin a la regin orbito cigomtica por arriba El arco mandibular puede ser construido con el arco maxilar produciendo una estabilidad funcional y (ms importante) un resultado esttico simtrico. En estos casos de reconstruccin inversa (de abajo arriba) el problema que la reconstruccin comienza en lugares alejados del nico elemento estable (la base craneal) las inexactitudes en la reparacin de las fracturas condilares son grandes e introducen variantes en la simetra mucho mayores que cuando se comienza por el malar y arco cigomtico los cuales son una extensin de la base craneal. La nica otra situacin en la cual la reparacin comienza de abajo hacia arriba es cuando hay perdida de hueso craneal y disrupcin del piso de la fosa craneal anterior. Los puntos de referencia estn perdidos distorsionados. La reparacin de base craneal anterior y despus fijar a la misma el 1/3 medio corre el riesgo de daar desplazar la ya reparada fosa craneal. Por lo tanto debe repararse primero la mandbula y el 1/3medio y este complejo reconstruido se fija al crneo una vez que este est reconstruido y se han reparado las barreras entre la fosa nasal y el espacio intradural si es necesario. En todos los casos es necesaria la reposicin del hueso con injertos autgenos cuando hay comunicacin perdida sea. Puede predecirse buenos resultados de los elementos esqueletales en estas complejas lesiones. Pero entonces debe prestarse atencin a los tejidos blandos. Los antiguos semicerrados con suspensiones alambricas y aparatos externos es seguida de contraccin de los tejidos blandos debido al fallo en restaurar los contornos normales del hueso en la rbita provocando enoftalmia postraumtico o paranasal as como prdida de la proyeccin nasal las moderna disecciones subperisticas de los tejidos blandos de la cara que permiten una reduccin esqueletal anatmica, colocacin de injertos primarios y la re expansin de los tejidos blandos a su posicin anterior. Pueden ocurrir atrofias de los tejidos blandos temporales (msculo temporal y bolsa adiposa temporal) a consecuencia de estos amplios abordajes, la correccin secundaria con injertos es necesaria para aumentar el contorno de la regin y restaurar la simetra.

FRACTURAS NASO-ORBITO-ETMOIDALES Es un conjunto de fracturas en la parte central del tercio medio facial y que compromete los huesos nasales, el proceso frontal del maxilar y los huesos etmoidales, tambin llamado "complejo nasoorbito-etmoidal". Cualquier trauma que comprometa el tercio medio facial debe hacer sospechar dao estructural del complejo. Frecuentemente se encuentran asociadas a otras fracturas faciales y a traumas multi- sistmicos complicados. La regin Naso orbito etmoidal tiene una baja resistencia a una fuerza frontal directa por lo que el resultado del trauma es una impactacin posterior y conminucin del etmoides. La regin est enmarcada por un componente nasal externo robusto y un reborde orbitario medial y el extremadamente frgil complejo etmoidal y pared medial antral. La frgil lmina perpendicular del etmoides, junto con las celdillas etmoidales, son fcilmente aplastadas. Por ltimo el desplazamiento posterior remueve el soporte del dorso nasal, estas representan del 2-15% de las fracturas faciales. La identificacin de las fracturas NOE se basa en dos pilares diagnsticos que son los hallazgos clnicos y los escanogrficos. Las fracturas naso-etmoidorbitarias (NEO) corresponden al 5% de las fracturas faciales. Las fracturas que afectan a la pared anterior o posterior del seno frontal ocurren en un 2% del total de las fracturas faciales. Fracturas ms extensas pueden afectar a la base craneal anterior (fracturas fronto-basales). Las fracturas de la regin fronto-naso-etmoidorbitarias son clasificadas como fracturas crneo-faciales centrales. Las causas ms frecuente de las fracturas crneo- faciales centrales son los accidentes de trfico, laborales o agresiones. CLNICA Las fracturas centrofaciales presentan las siguientes caractersticas clnicas: Trauma craneoenceflico y cervical (30% de los casos). Pneumoencfalo. Equimosis periorbitaria y epistaxis. Anosmia. Hiposfagma o hemorragia subconjuntival. Se produce cuando existe sangre por debajo del plano de la perirbita Aumento de la distancia intercantal (normalidad en raza caucasiana entre 25- 35 mm) interpupilar (normalmente el doble de la distancia intercantal). Nariz en silla de montar, por hundimiento del puente nasal.

Clnica oculomotora: la lesin del recto medial o de los oblicuos pueden alterar tanto la versin interna, lateral o la conjugacin de la mirada. Disminucin de la agudeza visual. Por lesin directa del globo ocular, por lesin del nervio ptico en su canal o por dao cerebral. Midriasis unilateral con reflejo pupilar aferente conservado: lesin del III par craneal. Defecto pupilar aferente (pupila de Marcus Gunn): lesin del nervio ptico. Fstula de lquido cefalorraqudeo cuando existe una fractura fronto- basilar o de la lmina cribosa del etmoides. Meningitis por comunicacin del SNC con las vas areas superiores. Suele ser una Complicacin tarda, de riego acumulativo de por vida y evitable. Alteraciones en la oclusin si hay asociadas fracturas del tercio medio facial. Sndrome de hendidura esfenoidal: Oftalmoplejia total, midriasis y anestesia en V1. Enoftalmos. Su valoracin en fase aguda es difcil por el edema. Hay que guiarse por la lesin en las paredes orbitarias.

DIAGNSTICO El CT craneofacial y las reconstrucciones en 2D y 3D de urgencia deben de ser un estndar en todas las unidades de ciruga maxilofacial. La proyeccin coronal es esencial para el diagnstico de fracturas en techo y suelo orbitario y de la base craneal anterior. Los cortes no debern de ser superiores a 3 mm. La radiologa simple se debe realizar en todos los casos que sea posible (Waters, Caldwell y telerradiografa craneal AP y lateral) ya que aportan una visin espacial general extra. Se realizar una evaluacin oftalmolgica completa. Por ltimo la mejor forma de realizar un diagnstico de fracturas NOE, es mediante la palpacin, encontrando crepitacin e inestabilidad sea del rea, especialmente si utilizamos la tcnica de palpacin bimanual con uso de una pinza de Kelly intranasal y as probar la movilidad del complejo. La ayuda imagenolgica de eleccin es la tomografa computarizada porque nos muestra con detalle las estructuras seas y tejidos blandos del complejo naso orbito etmoidal y de otros tercios faciales, y as identificar otras fracturas asociadas. Para este efecto se puede emplear la ventana sea y la ventana de tejidos blandos, tanto con cortes axiales como coronales. El primero debe iniciar desde la parte ms alta del crneo para pasar a travs de cerebro, el seno frontal, rbitas, hasta llegar a los alvolos maxilares.

La simetra es importante en todas las proyecciones, debido a que esto nos permitir comparar el lado opuesto y cuantificar el desplazamiento. Las fracturas de las tablas anterior y posterior del seno frontal estn asociadas frecuentemente a las fracturas del complejo naso-orbito-etmoidal y sern evidenciados en los cortes axiales. Los cortes coronales son tambin bsicos para el diagnstico de fracturas del tercio medio facial. Estos cortes debern ser realizados desde puente nasal hasta el pex orbitario, ayudando de esta forma a evaluar el estado del piso de la rbita en su unin con la pared medial. Las imgenes coronales ayudan tambin a examinar la forma del anillo orbitario y a compararlo con el lado contralateral en especial si este ltimo no est afectado. El compromiso de la fosa craneal anterior ms comnmente en la lmina cribiforme se hace ms evidente en los cortes coronales

Clasificacin de Leipziger y Manson TIPO I: Fractura con fragmento nico central, donde se encuentra preservado la insercin del ligamento cantal medial. Puede ser unilateral, bilateral, completo e incompleto. Las fracturas incompletas son aquellas desplazadas en el reborde infraorbitario pero retienen continuidad del periostio a nivel del proceso angular interno del frontal. En la completa en cambio el periostio pierde continuidad desplazando segmento en sentido caudal y lateral. Segn lo mencionado anteriormente estas fracturas pueden ser unilaterales y bilaterales, llamndose a estas ltimas fracturas monobloque donde no se necesita cantopexia debido a la continuidad sea a travs de la lnea media.

TIPO II: Son fracturas completas unilaterales o bilaterales. Segmento nico o con conminucin externa a la insercin del ligamento cantal medial, encontrndose adherido a algn fragmento seo de buen tamao.

TIPO III: Conminucin del fragmento central que compromete la insercin del ligamento cantal medial, con una lnea de fractura que pasa justo por debajo de ste. Rara vez se encuentra avulsionado, generalmente se encuentra adherido a varios fragmentos muy pequeos.

Los tipos II y III pueden ser un o bilaterales, incluso pueden coexistir un tipo II de un lado y un tipo III contralateral. TECNICAS QUIRURGICAS Abordajes quirrgicos: Inferiores:

Palpebrales: subciliar, subtarsal, subpalpebral. Transconjuntival- transcaruncular. Incisin nasal transversa. Fondo vestibular superior.

Superiores:

Abordaje coronal. Lynch. Converse: incisin en H sobre el dorso nasal. Ala de Gaviota.

PROCEDIMIENTOS A REALIZAR: Reduccin y osteosntesis de las fracturas. Alambrado transnasal. Este debe ser realizado superior y posterior al ligamento cantal interno o en el fragmento central. Ver figura inferior. Cantopexia centrpeta. Ver figura inferior. Reconstruccin de la pared orbitaria medial. Obliteracin del conducto fronto-nasal. Cranealizacin del seno maxilar. Legrado mucosa seno frontal. Sellado de la fosa craneal anterior. Colgajos pediculados. Mnima retraccin cerebral. Abordajes subfrontales. Reparacin de las partes blandas. Reconstruccin nasal con injerto en voladizo.

Mtodos de fijacin Osteosntesis rgida en marco orbitario y arbotante naso- maxilar. Osteosntesis con lag- screws. Osteosntesis almbrica. Osteosntesis con material reabsorbible. Mallas preformadas (o no) de titanio para la reconstruccin orbitaria. Pexia de partes blandas con dispositivos de anclaje.

Procedimientos asociados: Procedimientos palpebrales:

Cantotoma externa inferior. Abordaje transcaruncular extendido. Desinsercin oblicuo inferior. Permeabilizacin va lacrimal. Dacriorinostomia. Pexia malar.

Reparacin del canto interno.

Alambrado transnasal para fracturas conminutas naso etmoidales.

Alambre transnasal fijado a la Frula Externa. Indicadores de resultado favorable:

Ausencia de complicaciones infecciosas y neurolgicas tardas. Correccin de la patologa orbitaria y de la regin cantal interna. Recuperacin de la visin, reflejos pupilares o movimiento ocular. Restitucin del volumen orbitario. Reduccin y proyeccin nasal apropiada. Repermeabilizacion de la va lacrimal. El principal determinante del resultado cosmtico es el dao de las partes blandas faciales. Por ejemplo, el trauma directo o iatrognico y las celulitis fronto orbitarias. Estabilidad de los resultados.

Indicadores de resultado desfavorable: Complicaciones intraoperatorias: Hemorragia intracraneal (seno longitudinal). Edema cerebral que impida la reposicin de los fragmentos. Crisis vagal por manipulacin del globo ocular. Otras complicaciones medicas anestsicas. Meningitis. Fstula de LCR persistente. Correccin de la deformidad fronto-naso-orbitaria por debajo de las expectativas. Prdida o disminucin de la agudeza visual. Restriccin al movimiento ocular por causas no intrnsecamente musculares. Celulitis orbitaria, frontal. Sinusitis fronto-etmoidal. Rotura de material de osteosntesis.

FRACTURAS NASALES GENERALIDADES La pirmide nasal es la estructura ms prominente de la cara. Esta caracterstica determina que las fracturas nasales sean las lesiones faciales ms frecuentes, llegando a representar el 50% del total. Las causas ms frecuentes de fractura son agresiones, accidentes deportivos, accidentes de trfico y cadas casuales. En su tratamiento inicial se observa un alto porcentaje de deformidad nasal postraumtica, que oscila entre 14% y 50%, y que se debe a: Edema postraumtico. Lesiones septales no diagnosticadas. Escasa colaboracin por parte de algunos pacientes.

EPIDEMIOLOGA Ocurren ms frecuentemente en hombres que en mujeres, en una relacin de 2:1. En los nios las cadas y los traumas directos son la causa ms frecuente, y en los adultos los accidentes de trnsito.

PATOGNESIS La naturaleza y la extensin de la lesin dependen de las caractersticas del trauma; la relacin de fuerza por masa es uno de los elementos bsicos en el mecanismo fsico de estas lesiones. La clasificacin ms comn de las fracturas nasales se deriva de la modalidad del trauma, bien sea frontal o lateral.

ANATOMA La nariz es una estructura piramidal con vrtice superior y base inferior formada por un esqueleto osteocartilaginoso y una cobertura mucocutnea que contiene dos cavidades o fosas nasales, separadas por el tabique o septum nasal. Esqueleto seo

La pirmide nasal tiene una estructura fibrocartilaginosa en sus dos tercios inferiores, y sea en el tercio superior. Los huesos nasales se prolongan hacia arriba y hacia delante con el hueso frontal y hacia abajo y afuera con la apfisis ascendente del maxilar superior. Su porcin central est constituida por la lmina sea vertical, formada por la lmina perpendicular del etmoides y el vmer, que descansa sobre la cresta maxilar.

Esqueleto cartilaginoso Compuesto por el cartlago cuadrangular que en su borde inferior forma la regin columelar y posteriormente se articula con la lmina perpendicular del etmoides y el vmer. Lateralmente se ubican los cartlagos laterales y alares. De forma variable en nmero y localizacin se encuentran los cartlagos sesamoideos, normalmente situados entre los cartlagos alares y laterales, y en la columelar. El cartlago septal contribuye al soporte de la pirmide nasal.

En la imagen A podemos observar: los cartlagos alares: 1 y 3 (que conforman la punta nasal), los cartlagos triangulares: 4, los huesos propios de la nariz: 5, las apfisis ascendentes de la maxila: 8, el tejido fibro-adiposo de las alas: 6, los ligamentos y cartlagos sesamoideos: 7. La imagen B nos muestra la constitucin de la parte interna de la nariz: huesos propios de la nariz: 1, lmina cribosa del etmoides: 2, el septo cartilaginoso: 4 y la lmina perpendicular del etmoides: 3, el vmer: 5, la premaxila: 6 y las apfisis palatinas del maxilar. Sistema msculo aponeurtico Formado por los msculos de la cara, insertos en el apndice nasal: piramidal, triangular, depresor del septo, elevador del labio y dilatador de la narina. As como un revestimiento que separa la piel del esqueleto nasal mediante una capa clulograso rica en glndulas sebceas y folculos pilosos, y un revestimiento interno tapizado por mucosa nasal.

La pirmide puede ser dividida en varias subunidades: raz nasal (vrtice de dicha pirmide), dorso nasal, paredes laterales, alas nasales, punta y columnela (lnea media de la base). FISIOLOGIA Fisiolgicamente, las fosas nasales tienen dos funciones principales: La respiracin y la olfaccin. Adems en la formacin del lenguaje, las fosas nasales actan como rgano de resonancia para la voz. Como rgano respiratorio, la nariz tiene por objeto calentar y humedecer el aire de la respiracin, purificndolo de partculas de polvo. El relieve de los cornetes y la forma de los meatos hace que se formen unas turbinas de aire que favorecen esta funcin. La lmina cribosa en la porcin superior de la fosa nasal es donde se localizan las clulas olfatorias. Las podemos encontrar tambin en la parte media del cornete superior y una superficie equivalente en la parte alta del tabique. Si la nariz se encuentra taponada la voz pierde timbre y resonancia, quedando apagada, este trastorno del lenguaje se denomina rinolalia. La nariz tambin desempea la funcin de ventilacin y drenaje de los senos paranasales as como del aparato lacrimal. Otras funciones accesorias son las motoras, sensoriales, trficas y vasomotoras. Por ejemplo, si se excita la mucosa nasal, se produce una contractura refleja de los msculos faciales, un movimiento de los globos oculares y de la cabeza hacia un lado; estos fenmenos acompaados de una congestin de la mucosa nasal y de un aumento de la secrecin de las glndulas nasales, todo lo cual termina con el estornudo CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS NASALES La clasificacin de Stranc categoriza las fracturas nasales en funcin de su localizacin anteroposterior (fractura nasal por impacto frontal) y de la desviacin lateral.

Tipo I. Son aquellas que afectan la porcin ms anterior de los huesos nasales y el tabique. Tipo II. Adems de afectar los huesos nasales y el tabique, presentan lesin de la apfisis frontal del maxilar. Tipo III. Afectan a ambas apfisis frontales del maxilar y al hueso frontal, siendo en realidad, fracturas naso-etmoido-orbitarias. La clasificacin de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes: I. Fractura simple unilateral. II. Fractura simple bilateral. III. Fractura conminuta. a) Unilateral. b) Bilateral. c) Frontal. IV.Fractura compleja (huesos nasales y septo). a) Con hematoma septal asociado. b) Con laceraciones nasales. V. Fracturas naso-orbito-etmoidales.

En la prctica clnica es importante el diagnstico de la fractura y en nuestro medio se debe estimular su clasificacin, la cual permite hacer estudios comparativos. Las formas de presentacin de las fracturas nasales son: Fracturas nasales simples, las cuales no presentan desplazamiento de los fragmentos ni deformidad del septum nasal; no requieren ciruga, sino manejo mdico con ferulizacin. Fracturas con deformidad septal y desplazamiento de los fragmentos; generalmente requieren reduccin cerrada, y en su mayora rinoplastia, en un periodo no superior a 3semanas. HISTORIA CLNICA Antes de la exploracin del paciente se procede con la historia de la causa del accidente y del estado previo del paciente. Estado previo del paciente: se debe interrogar sobre deformidades nasales o dificultades para el paso del aire antes del accidente y sobre ciruga nasal previa.

 Tipo de traumatismo: fecha y hora del accidente, direccin del traumatismo (frontal o lateral), intensidad del mismo (agresin, cada, accidente de trfico). Los golpes frontales directos aplicados sobre el dorso nasal producen fracturas de la parte delgada de los huesos nasales causando fracturas naso etmoidales. Los golpes laterales son los responsables de la mayor parte de las fracturas nasales. Inicialmente se realiza inspeccin visual de la pirmide nasal, palpacin de la misma (dorso, paredes laterales y espina nasal), inspeccin del tabique nasal y evaluacin del paso de aire por las fosas nasales. EXAMEN FSICO Se registran signos de epistaxis un o bilateral, edema, tumefaccin nasal, hundimiento de las paredes laterales, desviacin nasal lateral, depresin del dorso nasal, heridas cutneas, telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales), verticalizacin de las narinas (nariz porcina) en los casos de hundimiento severo del dorso nasal. Tras la inspeccin ocular, se procede con la palpacin de la pirmide, recorriendo primero el dorso nasal con los dedos en bsqueda de escalones seos o crepitaciones y, posteriormente, palpando con ambos ndices las paredes laterales. En este momento se puede ejercer presin sobre la cara lateral en direccin medial en los casos de desviaciones laterales y si ha transcurrido poco tiempo desde el momento de la fractura se puede lograr una rpida reduccin de la misma.

En todo traumatismo nasal se debe realizar inspeccin del tabique para descartar hematomas septales o desviaciones del mismo; las lesiones septales son la principal causa de deformidad nasal secundaria. Tras realizar vasoconstriccin y anestesia tpica de ambas fosas nasales, se procede con la aspiracin de cogulos, para examinar con el rinoscopio el vestbulo nasal, el meato inferior, los cornetes y el tabique; se ha de buscar cualquier laceracin o hematoma del septo. Un hematoma septal no tratado puede producir necrosis del cartlago por despegamiento del pericondrio. Si bien la utilidad de las radiografas nasales (perfil de huesos nasales y tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reduccin: 24 a 72 horas como mximo; existe coincidencia en que cuanto antes se intente su reduccin, hay ms posibilidades de xito. Algunos mdicos recomiendan que una vez se presenta el edema se debe esperar a que ste haya cedido antes e intentar la correccin.

Momento de reduccin Las lesiones vistas poco tiempo despus del traumatismo (1-3 horas) pueden ser reducidas inmediatamente. Si la nariz est muy hinchada, la reduccin se debe posponer 2-6 das despus del accidente. En nios se indica reduccin temprana (2-3 das) dada la rpida cicatrizacin. TRATAMIENTO INMEDIATO Una vez realizada una buena historia clnica se orienta el manejo a definir y controlar las dos principales urgencias de las fracturas nasales: la epistaxis y el hematoma septal.

El hematoma septal debe ser diagnosticado y drenado en las primeras 24 horas luego del accidente, para evitar infeccin y la prdida del cartlago por necrosis; en seguida se debe realizar un buen taponamiento nasal bilateral. Aunque ya no constituye una urgencia como tal, parece existir acuerdo acerca de cunto tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reduccin: 24 a 72 horas como mximo; existe coincidencia en que cunto tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reduccin: 24 a 72 horas como mximo; existe coincidencia en que cuanto antes se intente su reduccin, hay ms posibilidades de xito. Algunos mdicos recomiendan que una vez se presenta el edema se debe esperar a que ste haya cedido antes de intentar la correccin. Reduccin cerrada de la pirmide nasal: la reduccin se puede practicar bajo anestesia local o bien bajo anestesia general.se procede a desimpactar aquellos fragmentos que hayan quedado hundidos. Para la reduccin de los huesos nasales se dispone de dos instrumentos especficos: los frceps o pinzas de Walsham para desimpactar los huesos de las paredes laterales y los frceps de Asch para la reduccin del tabique. En ocasiones, en fracturas nasales simples con desplazamiento lateral, una presin ejercida con los dedos en direccin opuesta puede permitir la correcta reduccin.

La reduccin de los huesos nasales en ocasiones produce la reduccin simultnea del desplazamiento septal, dada la ntima relacin que tienen los cartlagos laterales con el tabique, pero en cualquier caso ste ha de ser revisado.

Tratamiento del tabique: cuando hay hematoma septal, ste debe ser drenado mediante una incisin con bistur sobre la parte ms caudal del mismo, abriendo el mucopericondrio para luego aspirar el hematoma; inmediata-mente se realiza taponamiento anterior bilateral para evitar la reproduccin.

Reduccin abierta Se indica en: fracaso de la reduccin cerrada, fracturas conminutas que necesitan injertos u osteosntesis con microplacas, fracturas inestables y fracturas conminutas con gran desplazamiento y extensin a huesos vecinos. Se utilizan como vas de abordajes las tcnicas estndar de rinoplastia abierta, las heridas existentes o las vas de abordajes necesarias para tratar las fracturas asociadas (bicoronal, transconjuntival, subciliar). Taponamiento nasal: cumple una doble funcin; por una parte, hace de soporte interno evitando que se produzca un nuevo desplazamiento de los fragmentos fracturados, especialmente en las fracturas conminutas y por otra permite una buena hemostasia. Existen muchos mtodos de taponamiento nasal, tales como venda de gasa impregnada en lubricante, furacim, sustancias hemostticas como Spongostan, Merocel o Surgicel. El taponamiento nasal debe ser retirado a los 2 3 das, salvo en fracturas cartilaginosas, en cuyo caso se retira a los 4 5das, cubriendo el paciente con tratamiento antibitico.

Frulas nasales: la misin de las frulas es mantener los fragmentos alineados, disminuirla formacin de edema y proteger la pirmide nasal mientras se produce la estabilizacin de la fractura. Cuidados posteriores: se prescribe tratamiento analgsico y antiinflamatorio de poca afectacin gstrica, se recomienda dormir con la cabeza elevada, a las 48 72 horas se retira el taponamiento nasal en el centro de atencin primaria y el paciente debe ser visto por el otorrinolaringlogo a los 7 a 10 das de la reduccin, momento en que se retira la frula externa.

FRACTURAS DE HUESO MALAR Las fracturas del complejo orbito malar, por su peculiar posicin prominente en la cara, constituyen una patologa comn para el cirujano oral y maxilofacial. El hueso malar es el parachoques lateral mediofacial y forma parte del suelo y de la pared lateral orbitaria. En las fracturas orbito malares podemos encontrar afectacin de sus cuatro arbotantes clsicos, que son: su articulacin con el maxilar (maxilo-malares: apfisis piramidal y apfisis ascendente del maxilar), con el hueso frontal (fronto-malar), y con el temporal (cigomtico-malar). En la actualidad se considera un quinto arbotante en su unin con el ala mayor del esfenoides (pared lateral orbitaria). El patrn de fractura ms frecuente es aquel que recorre las suturas naturales del cigoma con el resto de huesos con que se articula. Por ello, la antigua denominacin de fracturas en trpode ha dejado de emplearse para sustituirla por fracturas en tetrpode. El hueso malar tiene una posicin de gran importancia en el tercio medio facial. Entre sus funciones se encuentran: proteger al globo ocular al dar proyeccin a la zona del pmulo, dar insercin al msculo masetero y absorber la fuerza de cualquier impacto antes de que ste afecte al encfalo.

CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS ORBITOMALARES: 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Knight y North (1961). Seis tipos. Tipo I. Sin desplazamiento. Tipo II. De arco cigomtico. Tipo III. En tres puntos con desplazamiento. Tipo VI. En tres puntos con rotacin medial. Tipo V. En tres puntos con rotacin lateral. Tipo VI. Conminutas.

2.

Clasificacin AO-ASIF. Aplicacin de la clasificacin de fracturas de mandbula al hueso malar por Haug y Greenberg (1989). Incluye diferentes apartados: Fragmentos. F1 fractura incompleta, F2 f. simple, F3 mltiple, F4 conminutas, F5 avulsin. Localizacin. L1 arco, L2 supra arco, L3 desplazamiento de sutura frontocigomtica, L4 dem cigomtico-maxilar, L5 dem cigomtico-temporal, L6 suelo orbitario. Estado de los tejidos blandos. S0 cerrada, S1 abierta intraoralmente, S2 Abierta extraoralmente.S3 abierta intra y extraoralmente, S4 avulsin. Clasificacin de Jackson. La usaremos por su sencillez en lo sucesivo. 1. Tipo I sin desplazamiento. 2. Tipo II segmentaria. a) Pared lateral.

b) c) 1. 1. 2.

Reborde orbitario inferior. Arco cigomtico.

Tipo III tripdica. Tipo IV complejas y conminutas. a) b) Con pared lateral orbitaria intacta. Con pared lateral orbitaria afecta.

Manson and col. desarrollaron en 1990 una clasificacin ms funcional y acorde con los patrones de tratamiento actuales que est basada en la segmentacin y desplazamiento que se evidencia en el TAC. Clasifican las fracturas en 3 grupos; baja, media y alta energa.

Las fracturas de baja energa (18%) son aquellas con mnimo desplazamiento o sin l y que no requieren sofisticados mtodos de reduccin o fijacin. Son con frecuencia incompletas, en tallo verde, suelen localizarse con ms frecuencia en la unin frontomalar. Las fracturas de media energa (77%) presentan fractura de todos los arbotantes del malar con desplazamiento de leve a moderado y un grado variable de conminucin. La conminucin afecta al arbotante maxilomalar y al reborde infraorbitario, extendindose en los casos ms graves al ala mayor del esfenoides, arco cigomtico y apfisis frontal. El arco cigomtico est fracturado pero sin desplazamiento. Este grupo precisa reduccin abierta y fijacin rgida. Las fracturas de alta energa (5%) es raro que se presenten de forma aislada estando en la mayora de los casos dentro del contexto de fracturas panfaciales. Se caracterizan por la grave conminucin del ala mayor del esfenoides y por el desplazamiento lateral y conminucin del arco cigomtico. Precisan amplias exposiciones para su tratamiento correcto. ABORDAJES: Anteriormente la mayora de las fracturas se trataban de modo cerrado. La estabilidad de este tipo de fracturas dependa de la integridad de las fijaciones peristicas. Este mtodo cerrado ha conllevado muchos fracasos teraputicos, lo que propici la bsqueda de diferentes vas de abordaje que permitiesen la reduccin ms exacta y osteosntesis de las fracturas. Las vas de abordaje deben adaptarse a cada tipo de fractura y nos deben de permitir la verificacin del estado de la sutura frontomalar, reborde infraorbitario, suelo de la rbita, unin maxilomalar, arcada cigomtica y alineacin del ala mayor del esfenoides. Esta ltima se ha confirmado como la zona ms importante a explorar para comprobar que una fractura orbitomalar se encuentra alineada; se puede explorar con una valva maleable que se deja resbalar hacia la zona posterior de la pared lateral de la rbita. La sutura frontomalar proporciona la fijacin sea ms fuerte pero es la peor gua de reduccin. 1. Abordaje del reborde orbitario inferior. Incisin subpalpebral

Incisin subciliar. Consiste en una incisin cutnea a 2-3mm. Del borde libre del prpado que lateralmente no sobrepasa el reborde orbitario externo. La diseccin para alcanzar el reborde infraorbitario puede continuar de manera subcutnea (colgajo cutneo), preseptal (colgajo miocutneo) o en escaln como preconizaron Converse y Smith en 1960. Esta ltima se considera ms adecuada ya que lo que pretende es minimizar el riesgo de ectropin y de edema crnico del prpado inferior en el postoperatorio. La incisin alcanza slo la piel y se diseca subcutneamente en direccin inferior sobre el msculo orbicular. Por debajo del tarso se abre el orbicular hasta que se detecta el septum orbitario que se diseca hasta 2 mm. Por debajo del reborde orbitario inferior. Se abre el periostio y se levanta separndolo del reborde y del suelo de la rbita. Manson and col. extendieron la incisin lateralmente por debajo del ligamento cantal externo, lo que permite la visualizacin de la unin frontomalar sin necesidad de incisin en la cola de la ceja. La incisin subtarsal se realiza a unos 5-7 mm. Del borde libre del prpado

Incisin infraorbitaria o subpalpebral: se realiza directamente sobre el reborde infraorbitario. El acceso que permiten estas 2 vas es menor que la va subciliar ya que adems no se recomienda la extensin lateral de la cicatriz. El resultado esttico es aceptable y hay menor riesgo de desarrollar edema crnico del prpado inferior y ectropin. Incisin Transconjuntival: tiene las ventajas de no precisar cicatrices cutneas y minimiza los riesgos de ectropin postoperatorio. La incisin se realiza en la mucosa inferior del frnix inferior y prosigue la diseccin en un plano preseptal o retroseptal. Este abordaje permite una visualizacin limitada de las estructuras orbitarias con lo que se suele reservar para fracturas del reborde o del suelo orbitario. Con la cantotoma lateral se ampla un poco ms la visualizacin hasta parte de la pared lateral. Tenzel y Miller26 utilizaron, para fracturas pequeas por estallido sin restriccin de los movimientos oculares, una variable simplificada que consiste en la incisin directa de la conjuntiva sobre el reborde infraorbitario.

1. Abordaje de regin frontomalar(FM): abordaje en cola de ceja (Converse): el cual consiste en una incisin de 1.5 cm en la cola de la ceja para abordar la sutura frontomalar. Se utiliz adems para comprobar la reduccin de la fractura pero como ya hemos dicho esta sutura es la peor gua de reduccin. Si se quiere un abordaje ms amplio de la pared lateral de la rbita se puede recurrir a la incisin de blefaroplastia superior que aprovecha el pliegue palpebral superior en su tercio externo prolongndolo en la comisura externa abordaje cantal externo o abordaje de blefaroplastia (David-Kaban). Si se quiere un abordaje ms amplio de la pared lateral de la rbita se puede recurrir a la incisin de blefaroplastia superior que aprovecha el pliegue palpebral superior en su tercio externo prolongndolo en la comisura externa Tambin en la incisin transconjuntival para abordaje del reborde orbitario inferior puede hacerse una cantotoma externa para ampliar el campo.

Abordaje de arbotante alveolocigomtico(AAC).

1. Incisin en fondo vestbulo oral. Hay que tener cuidado para no daar la segunda rama del trigmino. Abordaje de arco cigomtico, pared orbitaria lateral y regin frontomalar. 1. Incisin hemicoronal o coronal. es el preferido cuando tenemos fracturas faciales mltiples ya que permite amplias exposiciones seas con mnima secuela esttica. Sigue un plano subgaleal hasta 3 cm. del reborde orbitario donde se hace subperistico. Lateralmente al principio va en el plano de la fascia temporal superficial pasando a subfascial profundo posteriomente para evitar lesionar la rama frontal del facialCuidado con la rama frontal del N. facial. 2. incision temporal (Obwegeser). TCNICAS DE REDUCCIN: 1. Reduccin cerrada La mayor discrepancia en las fracturas orbitomalares es el mtodo de reduccin a utilizar y como sintetizar la reduccin lograda. Con el avance de los medios diagnsticos se est volviendo a utilizar mtodos de reduccin cerrada obteniendo buenos resultados al poder realizar control incluso intraoperatorio. Vamos a proceder a la descripcin de los diferentes mtodos por los que podemos conseguir la reduccin y estabilizacin de las fracturas. Reduccin cerrada generalmente usada para fracturas de arco cigomtico (segmentarias de arco tipo II de Jackson), y en contadas ocasiones para fractura tripdicas con poco desplazamiento en las que se presupones una estabilidad tras la reduccin (que hay que comprobar procediendo a la mxima apertura oral y viendo que se mantiene la reduccin). Si la reduccin no es estable hay que proceder a reduccin abierta. Reduccin con Gancho de malar. Es fcil y rpido y al igual que el anterior son mtodos de reduccin cerrada. Debe tenerse la precaucin de insertarlo en la regin preauricular donde an el facial no ha dado sus ramas evitando as lesionarlo. Se utilizan para fracturas de arco zigomtico recientes y algunos autores preconizan su uso tambin en fracturas malares sin conminucin y sin desplazamiento o con desplazamiento lateral que son estables por definicin. El riesgo de infeccin es bajo. Reduccin Transcutanea. Tcnica de Gillies (1927). Se realiza a travs de una incisin temporal. Se utiliza bsicamente para las fracturas de arco zigomtico recientes. Es un mtodo fcil y rpido que no deja cicatrices. El riesgo de infeccin es bajo. Es inapropiado en fracturas antiguas y conminutas.

1.

Tcnica de Lothrop (1906). Abordaje transantral. Consiste en la ocupacin del seno maxilar por gasa o una sonda de Foley con lo que se permite la reubicacin de fragmento del suelo de la rbita al hacer presin ascendente. Se emplea cuando hay gran conminucin de la pared anterior del seno maxilar. Esta prcticamente obsoleto por sus mltiples complicaciones: sinusitis crnica, diplopa persistente, fstulas antrales, olor molesto, puede perderse la reduccin al retirarlo, compresin del n. ptico por los fragmentos. Tcnica de Keen (1909). Abordaje Intraoral con un elevador dental. Consiste en la realizacin de una incisin en el surco gingivobucal. Tuvo su empuje definitivo con la aparicin de los antibiticos. Sus ventajas son que proporciona una buena va de abordaje de la unin maxilomalar con nula secuela esttica.

Fijadores externos. Existen muchos tipos diferentes de pines (Joe Hall Morris, Roger Anderson...) que se pueden utilizar solos o como complemento a estas tcnicas. Actualmente algunos autores estn utilizando minifijadores tipo Orthofix. Se emplean bsicamente en fracturas de malar sin conminucin ni desplazamiento. Su principal ventaja es que se puede modificarse su posicin en el postoperatorio en caso de que la reduccin no sea buena. No precisa que las fracturas sean recientes. Es incomodo para el paciente y tiene cierto riesgo de infeccin por lo que se recomienda cobertura antibitica.

Reduccin Abierta: Alambres de acero. Se utiliz ampliamente en el pasado con un resultado relativamente satisfactorio ya que generalmente quedaba cierto grado de rotacin y desplazamiento. No precisa que las fracturas sean recientes. Posibilidad de desplazamiento de los fragmentos. Precisa cobertura antibitica. Miniplacas. No hay mejor mtodo para proveer fijacin estable en los 3 planos del espacio para fracturas malares inestables que las miniplacas. Es ms adecuado utilizar el termino semirgidas ya que estabilizan de un modo pasivo, esto es, sin darlas compresin como hacen las placas rgidas. La introduccin del titanio es lo que ha permitido aumentar la maleabilidad. Existen de mltiples formas. Pueden usarse en fracturas antiguas y sus complicaciones son las de cualquier mtodo que precise reduccin abierta. En la zona periorbitaria se recomienda el uso de placas lo ms finas posibles, microplacas, para evitar complicaciones y que se noten debido a la delgadez de los tejidos de esta rea. Suelen tener un espesor de 1.0 mm. a diferencia de las miniplacas que miden 1.5-2.0 mm. Estas microplacas se pueden utilizar en esta zona (apof. frontocigomtica, reborde infraorbitario, arco zigomtico) gracias a que las fuerzas musculares que actan aqu son mucho menores que en otras zonas como por ejemplo la mandbula, por lo que no necesitan una estabilizacin tan firme. Algunos autores recomiendan evitarlas en el arco zigomtico, reborde infraorbitario, suelo de rbita y pared anterior de seno maxilar porque pueden alterar la restauracin tridimensional, facilitan reabsorcin sea y favorecen reacciones inflamatorias que provocan fibrosis favoreciendo el ectropin y el edema crnico del prpado inferior. La introduccin de las miniplacas reabsorbibles es interesante sobretodo desde el punto de vista de las fracturas en nios al no

FRACTURAS DE ORBITA Segn Ng et al, fue Mac Kenzie el primero en describir la fractura del piso de la orbita en Paris 1844, Smith and Regan describieron el atrapamiento del musculo recto inferior en la fractura por estallido (blow-out) en 1957. A lo largo de la historia se han descrito diferentes clasificaciones de las fracturas orbitarias pero es Lang en 1889 quien la refiere como entidad clnica, especficamente como fractura blow-out, pero su definicin ms profundad fue dada por Converse y son debido a un aumento mecnico y violento de la presin infraorbitaria, que termina por romper el piso orbitario, la pared ms dbil de la rbita, y producir una verdadera hernia de los tejidos perioculares en el seno maxilar. Etimolgicamente es producida por objetos pequeos y romos: pelotas de golf, bisbol, etc., que golpea fuertemente sobre el globo ocular comprimiendo todo el contenido orbitario. Estas fracturas pueden ser directas, cuando son una extensin de una fractura del reborde orbitario, o indirectas, cuando son producidas por una contusin que aumenta la presin intraorbitaria generando la fractura. Aquellas directas se asocian, generalmente, a un gran trauma facial y, por lo tanto, es raro que pasen desapercibidas. En el caso de las segundas, stas pueden ocurrir luego de un trauma contuso ocular, sin evidencias de lesiones faciales de importancia.

Las fracturas del piso orbitario se clasifican en: blow out pura: cuando no hay compromiso del reborde orbitario y blow out impura: con compromiso del reborde orbitario. En tal sentido pueden ocurrir aisladas o en asociacin con fracturas del marco orbitario (orbitozigomtica, u nasoorbitoetmoidales). La mayora ocurren en el suelo orbitario y el fragmento seo se introduce en el seno maxilar ( fracturas Blow- out). La afectacin de la pared medial y el techo de la orbita son menos comunes, y suelen relacionarse con fracturas del marco orbitario aunque sean sin gran desplazamiento. Las fracturas pueden clasificarse segn el fragmento seo aumente (blow out) o disminuya (Blow in) el volumen orbitario; con el consiguiente enoftalmos, o exoftalmos.

Las fracturas tambin pueden ser lineales, de una sola pared (generalmente el suelo, y generalmente Blow out), de varias paredes. Los traumas de baja velocidad ocasionan fracturas de los dos tercios anteriores de la rbita, dejando una zona posterior indenne que facilita el tratamiento quirrgico. Los traumas de alta velocidad (energa) suelen afectar a varias paredes y al 1/3 posterior de la rbita son las llamadas fracturas complejas. El trauma ocular es una de las principales causas de prdida visual en el mundo. En los Estados Unidos, se producen ms de 2.5 millones de traumatismo oculares al ao, dejando miles de personas visualmente incapacitadas. La mayora de los que lo sufren son hombres (80%), siendo frecuente su ocurrencia en ambientes laborales. Jeffrey L Shere & Cols. Difieren con lo antes expuesto, ya que afirman que los asaltos son la causa ms prominentes de las fracturas del tercio medio y del piso de rbita, representando un 28.2% y un 37.8%, respectivamente. Y los accidentes automovilsticos, como la segunda causa, con un 23.5% y un 17.6%. Cuadro clnico Como ante cualquier traumatismo craneofacial, debe valorarse primeramente la posibilidad de lesiones en el SNC que pudiesen comprometer el pronstico vital. Posteriormente, procederemos a realizar un valoracin detallada del globo ocular y sus anejos y de la rbita. Los sntomas y signos clnicos ms frecuentes que podemos constatar en los casos de fracturas "blow-out" puras de la rbita son los siguientes: 1. Equimosis palpebral. 2. Enfisema subcutneo: crepitacin subcutnea causada por aire procedente de los senos etmoidal o maxilar. 3. Diplopia: limitacin de la mirada superior o inferior, o de la abducin, producido por una restriccin o paresia de los msculos recto inferior o medial. La restriccin muscular puede producirse por un atrapamiento del propio msculo o de la grasa orbitaria circundante.

4. Enoftalmos e hipoftalmos: desplazamiento del globo ocular producido por una prdida del volumen orbitario secundaria a la atrofia grasa y/o al prolapso del contenido orbitario en el seno maxilar o etmoidal. 5. Exoftalmos: indica la presencia de un hematoma retrobulbar. 6. Hipoestesa del nervio infraorbitario: la lesin del nervio infraorbitario da lugar a la anestesia de la mejilla, el labio y los dientes. 7. Epistaxis: puede originarse por una lesin sobre la arteria etmoidal anterior. 8. Dilatacin pupilar: la midriasis puede ser producida por una lesin sobre las fibras parasimpticas en la porcin del nervio que se dirige hacia el ganglio ciliar, cerca del recto inferior. Adems, podemos encontrar lesiones directas sobre el globo ocular como: erosiones corneales, hifema, iritis, luxacin del cristalino, glaucoma secundario, catarata, hemorragia vtrea, commotio retinae, desprendimiento de retina y rotura del globo ocular.

Exploracin de Imgenes: Iniciaremos el estudio de una fractura orbitaria mediante radiologa simple del craneo, especialmente la proyeccin de Waters (que permite ver con mayor claridad el suelo orbitario), aunque su valor diagnstico es relativo.

La TC nos aporta mucha ms informacin sea y de las estructuras blandas, as como la localizacin de los puntos de fractura, especialmente las fracturas del canal ptico. Mediante la utilizacin de programas especficos para hueso puede observarse ste con mayor definicin, incluso los componentes cortical y esponjoso.

Los cortes coronales son los que permiten una valoracin ms adecuada de la fractura, as como del prolapso de la grasa orbitaria en las cavidades sinusales e incluso del atrapamiento muscular. Los msculos contusionados presentan caractersticamente una forma redondeada.

Musculo Recto Inferior (asterisco).

La RNM orbitaria no ha demostrado hasta la actualidad un mayor poder de resolucin de las lesiones seas, en virtud de la baja seal emitida por los iones Ca que contiene este tejido. Actitud teraputica: La actitud teraputica ante una fractura orbitaria es controvertida. En la dcada de los 50 y 60, Smith y Converse eran partidarios de la ciruga inmediata (antes de dos o tres semanas), para todos los pacientes con evidencia clnica o radiolgica de fractura orbitaria. Segn estos autores, el diagnstico precoz y el tratamiento especfico disminua las deformidades tardas, tales como el enoftalmos y la diplopia. En 1971, Von Noorden y Emery cuestionaron la necesidad de la intervencin quirrgica precoz. Su revisin retrospectiva inclua 159 casos de fractura del suelo orbitario vistos en el Johns Hopkins Hospital entre 1952 y 1969. Sorprendentemente, respecto a la diplopia, tanto el tratamiento quirrgico como el conservador abocaban a idnticos resultados. Sin embargo, el enoftalmos tena mejores resultados con la ciruga. As, en la literatura se enfatiz la conducta conservadora respecto a la diplopia y se recomend la observacin inicial de todos los pacientes, dejando la ciruga slo para aquellos que no mejoraran. En 1974, Putterman, Stevens y Urist , afirmaron que todas las fracturas orbitarias deban seguirse durante un mnimo de cuatro a seis meses antes de considerar la correccin quirrgica, basndose en un estudio retrospectivo y prospectivo de pacientes separados en un grupo quirrgico y otro no quirrgico. As pudieron constatar que la diplopia se resolva en los campos funcionales de la mirada sin necesidad de correccin quirrgica (una cuarta parte de pacientes presentaron diplopia tras la no indicacin quirrgica, pero generalmente en los extremos de la mirada, de modo que la diplopia no era funcionalmente limitante). Adems, en el grupo de pacientes no tratados, no se desarroll ningn enoftalmos clnicamente inaceptable ni precoz ni tardamente, apareciendo un 20% de enoftalmos menores o iguales a 3 mm. En 1982, Wilkins y Havins encuestaron a los miembros de la Sociedad Americana de Ciruga Oculoplstica y Reconstructiva, acerca de su preferencia ante las fracturas del suelo orbitario. Dos tercios de los encuestados afirmaron que ellos operaban antes de las dos semanas tras la lesin. Un tercio esperaba de dos a seis semanas y solamente un 2% esperaba durante seis meses. En 1985, Putterman rebajaba su indicacin previa en contra de la intervencin quirrgica precoz, recomendando que los pacientes con fractura "blow-out" deberan seguirse hasta que su motilidad o bien las mediciones con el exoftalmmetro de Hertel se estabilizasen. Recomendaba la correccin quirrgica si estos valores se estabilizaban antes de tres semanas y el paciente presentaba una incapacidad por su diplopia o enoftalmos, a la vez que aconsejaba tcnicas de ciruga de musculatura extraocular o esttica si la estabilizacin tena lugar despus de tres semanas. Aportaciones ms recientes a la teraputica de las fracturas del suelo orbitario son las de Millman [13], que recomienda la utilizacin de una pauta de 1 mg/kg al da de prednisona durante diez das, puesto que ha demostrado que aceleran la recuperacin de la diplopia en pacientes que no necesitan intervencin quirrgica, lo cual nos permite tomar una actitud teraputica, quirrgica o no, dentro de la segunda semana del traumatismo.

Despus de este resumen histrico, pensamos que el tratamiento de las fracturas del suelo orbitario puras, aunque controvertido, en la actualidad se puede sistematizar en dos grandes apartados: 1. Tratamiento precoz . Ante un traumatismo orbitario con sospecha de fractura "blow-out", pero con la motilidad ocular y exoftalmometra normales, practicaremos una Rx de craneo en proyeccin de Waters y no aplicaremos ningn tratamiento. Si constatamos un trastorno de la motilidad y/o de ms de 2 mm de desplazamiento del globo ocular, iniciaremos una pauta de 1 mg/kg de peso de prednisona junto con una cobertura antibitica sistmica de amplio espectro. S el trastorno de la motilidad es secundario al edema orbitario y a la hemorragia, los corticoides resolvern o mejorarn significativamente en pocos das la diplopia. Sin embargo, si la restriccin de la motilidad es secundaria a un atrapamiento verdadero de la musculatura extraocular o de los tejidos orbitarios, los corticoides no mejorarn la diplopia o slo lo harn discretamente. La corticoterapia puede tambin poner de manifiesto un enoftalmos hasta entonces enmascarado por el edema y una hemorragia dentro de la rbita. Observaremos despus de la corticoterapia a los pacientes con diplopia mnima, buena motilidad ocular y con enoftalmos o hipoftalmos no significativo. En los casos con mejora poco significativa o con diplopia grave visualmente incapacitante, la indicacin quirrgica se establecer de acuerdo con el test de duccin forzada y con la TC. Si se constata una restriccin de la musculatura extrnseca, se practicar la ciruga en la segunda o tercera semana. Sin embargo, si el test de duccin forzada es negativo y en la TC se demuestra una contusin sin atrapamiento de los msculos extraoculares, se indicar la observacin del paciente. La presencia de un enoftalmos superior a 3 mm o de un hipoftalmos estticamente inaceptable dentro de dicho periodo de tiempo ser tambin indicativa de ciruga del suelo orbitario. Los casos excepcionales en los que se detecte un exoftalmos o hipoftalmos importantes ya desde el primer da, asociados a la evidencia radiolgica de una fractura extensa de la pared inferointerna de la rbita, es evidente que debern ser intervenidos sin dilacin . Para todos aquellos pacientes que precisen una intervencin precoz, bajo anestesia general, recomendamos un abordaje a travs del frnix inferior, tras cantotoma lateral y cantolisis. Tratamiento. El tratamiento precisa: 1) Exposicin adecuada. Incisiones subcilar, de blefaroplastia, intraoral, coronal, marginotomas.

abordajes cutaneos

Abordaje transconjuntival. 2) Reduccin adecuada. Los tejidos atrapados en el seno son elevados. Exposicin subperistica hasta rodear totalmente el defecto. 3) Fijacin rgida del marco orbitario si est afectado (primero se tratan las fracturas orbitomalares u nasoetmoidales si las hubiera). 4) Las fracturas Blow out de menos de 2 cm de dimetro puenden ser puenteadas por un simple injerto online apoyado sobre sus bordes, si el apoyo es myor de 5 mm no necesita fijacin.

Materiales usados: lminas reabsobibles de polidioxanona PDS Ethicom de 0.25 o 0.5 mm. Bien toleradas y reemplazadas por hueso a largo plazo.

Alterantivas: Polietileno poroso (Medpor), injertos de calota. Injertos seos si son necesarios. Fijos con microplacas al reborde orbitario. Se termina la intervencin con un test de duccin forzada. 5) Reposicin de tejidos blandos con suturas de suspensin.

Abordajes: El abordaje transconjuntival no produce cicatriz visible y es muy bien tolerado. La incisin se hace debajo del tarso, extendindose la diseccin inferiormente de forma preseptal. No hay problemas de retraccin parpebral. Aunque la exposicin no es tan amplia como en el abordaje subciliar, est indicado en las fracturas de suelo de rbita no muy extensas.

El abordaje transconjuntival-transcaruncular(transconjuntival ampliado a zona media de la rbita) puede estar indicado en abordajes de la zona alta de las fracturas nasoetmoidales aisladas; evitndose de esta forma el abordaje coronal(problemtico en personas sin pelo). Igualmente puede usarse en fracturas de la key area(regin inferomedial de la rbita).

Los abordajes transcutneos tienen en comn que se llevan a cabo mediante un colgajo msculocutneo mantenindonos en la parte posterior de msculo orbicular asta alcanzar el reborde orbitario inferior de forma preseptal.

Planos del Parpado Inferior. Tipos de abordaje transcutneos: Abordaje subciliar. Proporciona una excelente exposicin del marco orbitario inferior. Pueden provocar sobre todo en pacientes ancianos con laxitud parpebral y msculo parpebral hipotnico un acortamiento parpebral con exposicin escleral. Se prefiere en estos casos el abordaje subciliar medio. Igualmente en reintervenciones es conveniente usar el abordaje subcilar medio. Raramente puede producirse ectropin(en infecciones por material de osteosntesis en reborde orbitario inferior). Abordaje subciliar medio. Muy usado con una cicatriz casi imperceptible y con menos problemas de retraccin parpebral y exposicin escleral, sobretodo sin no prolongamos la incisin lateralmente en exceso. Abordaje suborbitario. En desuso por su evidente cicatriz y frecuencia de linfedema parpebral entre otros inconvenientes. Complicaciones Tratamiento de las secuelas. El tratamiento quirrgico de las secuelas se plantear en tres casos: 1. 2. en aquellos pacientes que inicialmente lo necesitaban, pero que lo rechazaron, en aquellos pacientes que mejoraron significativamente durante las primeras semanas, pero que no alcanzaron la resolucin completa esperada, y en aquellos pacientes que desarrollaron enoftalmos tardo.

3.

En tales casos y despus de haber constatado la estabilizacin de la diplopia y del enoftalmos durante un periodo de tres meses, se plantear la correccin quirrgica de las secuelas. 1. Diplopia. La ciruga del suelo orbitario mejora la diplopia hasta cinco semanas despus del traumatismo, pero raramente lo hace ms all de este periodo. As, la mayora de pacientes con diplopia manifiestan dificultad en la mirada inferior, que dificulta la lectura. En estos casos, si no hay limitacin en la mirada superior y el resultado del test de duccin forzada es normal, se puede realizar una transposicin de los msculos rectos laterales ipsilaterales un poco por detrs de la insercin del recto inferior (2-3 mm). Otra alternativa es la operacin de Faden del msculo recto inferior contralateral, para limitar el movimiento hacia abajo. Este tipo de intervencin mejora la diplopia en mirada inferior extrema, pero obliga a inclinar la cabeza para tal proposito. Si por el contrario hay una limitacin para la mirada superior y el test de duccin forzada es positivo, practicaremos una retroinsercin ajustable del msculo recto inferior. Este procedimiento deber permitir suprimir ladiplopia en posicin primaria de la mirada, sin afectar a la mirada inferior, aunque en muchas ocasiones persista una diplopia en la mirada superior extrema. La paresia y la restriccin del msculo recto media pueden corregirse mediante reseccin o retroinsercin ajustable, respectivamente. 2: Enoftalmo: Para el manejo adecuado de las fracturas de la rbita es necesario conocer la fisiopatologa de dichas fracturas y la transmisin de fuerzas a travs de las paredes orbitarias o del propio globo ocular. Igualmente tener en cuenta que son la pared medial y el piso orbitario, los sitios de menor resistencia y los que en mayor proporcin sufren fracturas. Grant menciona que cambios en el 10% del volumen orbital generan variacin en la posicin del globo. Bsicamente se observan dos tipos de fracturas blow-out: extensin posterior al eje del globo por fractura del suelo de la rbita o fractura concomitante de la pared medial. Enoftalmos/hipoftalmos. Se plantear en los enoftalmos de ms de 3 mm de desplazamiento o en los hipoftalmos estticamente inaceptables. En la mayora de tcnicas utilizadas para la correccin de secuelas orbitales postraumticas una de las principales desventajas es la no restauracin de la anatoma orbitaria adecuada, por lo cual el globo ocular no recupera su posicin original, resultando en enoftalmos y distopia. Teniendo en cuenta que el suelo orbitario presenta una concavidad en su porcin anterior y una convexidad en la posterior lo cual mantiene al globo ocular en posicin, presentamos la tcnica de injerto escalonado de calota con el fin de regenerar la anatoma perdida y lograr que el globo ocular se proyecte hacia adelante y arriba. Esta tcnica al ser un injerto autlogo presenta mnima tasa de reabsorcin y la morbilidad del sitio donante no es significativa. A travs de un abordaje transconjuntival como el descrito con anterioridad, se colocarn a nivel subperistico bloques de distintos tamaos, forma y materiales, segn las necesidades para desplazar el contenido orbitario.

Existen en la literatura varias tcnicas para la correccin de fracturas blow-out y sus secuelas correspondientes, encontrando tcnicas de correccin endoscpica, correccin con materiales aloplsticos e injertos autlogos, entre otros. Los injertos autlogos presentan la mayor tasa de xito debido a su menor patrn de reabsorcin, menor posibilidad de rechazo y disminucin de costos. Zins y Whitaker en 1983 aseguran que el injerto seo de origen intramembranoso presenta menor porcentaje de reabsorcin frente a los injertos seos endocondrales. Zins en 1984 agrega que dicha condicin se debe al fenmeno de revascularizacin temprana que presenta el injerto intramembranoso y a su microarquitectura. El hueso de origen intramembranoso presenta una corteza delgada y una capa ms densa de hueso esponjoso que el hueso endocondral, y son stas diferencias las bases para la resorcin diferencial de los injertos. Ozaki y Buchman en 1998, notaron que los injertos corticales se reabsorben menos que los esponjosos y atribuyen esto ms a la arquitectura sea que al propio origen embriolgico. Respecto a la morbilidad del sitio donante, Krauss y Gatot,12 en el 2001 evalan la eficacia de la reparacin de defectos de suelo de rbita con cartlago nasoseptal, encontrando una alta tasa de xito con mnima morbilidad del sitio donante. Castellani en el 2002 realiza reparacin de defectos de suelo de la rbita con cartlago de concha auricular obteniendo un xito de ms del 90%con mnima morbilidad. Otro material utilizado son las mallas preformadas de titanio, con la ventaja de devolver la anatoma orbitaria en casi todos sus detalles. En el 2006 Schon y Metzger obtuvieron xito del 100% en la reparacin de defectos de piso de orbita, con ventajas adicionales como la facilidad de colocacin, menor tiempo quirrgico, mayor precisin y menos invasividad. Con el injerto escalonado de calota, obtenemos los mismos beneficios evitando la utilizacin de cuerpos extraos en relacin directa con el globo ocular con los riesgos que esto representa. Muoz Guerra y cols. en el 2000 enumeran las desventajas de los materiales autgenos y aloplsticos. Respecto a los materiales autgenos mencionan una tasa de reabsorcin impredecible, movilidad del implante, morbilidad de la zona donante y gran dificultad para generar la anatoma orbitaria perdida. De los materiales aloplsticos mencionan infeccin, extrusin del implante, reaccin tisular, y diplopia residual. 3. Trastornos palpebrales asociados. Los pacientes con enoftalmos leve que presenten un estrechamiento de la hendidura palpebral pueden ser sometidos a una tcnica de Fasanella-Servat o similar para elevar el prpado superior. Otros presentan una profundizacin del pliegue cutneo palpebral superior, circunstancia en la cual puede practicarse una blefaroplastia contralateral e igualar as la apariencia de ambos prpados. FRACTURA DE PARED INTERNA DE LA RBITA. Este tipo de fractura puede presentarse de manera aislada o asociada a una fractura de suelo orbitario.Puede afectar a la mitad superior ( fractura naso-fronto-etmoidal ) o la mitad inferior ( fractura naso-maxilo-etmoidal ). PUEDEN SER: ADirectas: resultado del golpe del rostro contra una superficie slida.

B-

Indirectas por mecanismo de Blow-out generalmente asociadas a la de piso.

Huesos comprometidos: Etmoides. Puede ser superficial (trauma orbito-nasal) o profundo asociado a fractura de lmina cribosa. El diagnstico de sospecha, junto con el antecedente traumtico, puede realizarse por la positividad de alguno/s de los signos : Clinica: - Enfisema: por pasaje de aire de los senos paranasales - Epistaxis: por lesin de la mucosa nasal. - Puente nasal deprimido. - Telecanto traumtico: por lesin de la rama posterior del tendn cantal interno. El ngulo interno se desplaza hacia fuera, abajo y adelante. - Diplopa: generalmente en los movimientos horizontales, ms frecuentemente a la abeduccin por compromiso del recto interno. - Obstruccin de la va lagrimal y dacriocistitis. - Alteraciones olfatorias y prdida de LCR: por dao de la lmina cribosa, generalmente asociado a fractura del techo orbitario. Indicaciones Quirurgicas: 1. Diplopia: (de funcin). Cuando la diplopia no es tolerada por el paciente. Liberacin del recto interno y colocacin de implante de polietileno poroso. 2. Reconstruccin de la va lagrimal: (de funcin). DCR o ciruga de Jones de acuerdo al nivel del dao. 3. Reinsercin del tendn cantal: (de forma)mediante alambre de transfixin o miniplaca. La enoftalma es menos frecuente que en los casos de fractura de piso ya que los senos que la limitan son de menor tamao que el maxilar. La pared interna puede abordarse siguiendo la ruta del piso transconjuntival acompaado de abordaje transcaruncular. 3. FRACTURAS DE PARED SUPERIOR DE LA RBITA.

Las fracturas del techo de la rbita son raras, su porcentaje oscila entre 1 9 % . Estas fracturas son muy poco frecuentes pero importantes en cuanto a las consecuencias sobre los elementos de la rbita. Por detrs del reborde orbitario el techo es papiraceo, por lo que puede fracturarse a este nivel. Frecuentemente se asocia con alteraciones neurolgicas ya que recordemos constituye el piso de la fosa cerebral anterior, por lo que podemos encontrar dao enceflico, hematomas durales, etc. Es ms frecuente en nios. Es un traumatismo grave donde peligra la vida. Huesos Comprometidos: Frontal. Clnica: Recordar: 1. 2. 3. Sobrevida Funcin Forma. Ptosis: por compromiso del msculo elevador del prpado superior. Hundimiento craneal. Hipotropia y limitacin de la elevacin, por lesin del recto superior. Alteraciones neurolgicas: son traumatismos que ponen en riesgo la sobrevida. Alteraciones sensitivas a nivel del supraorbitario. Rinorrea de LCR. Meningoencefalocele orbitario.

Indicaciones Quirrgicas: 1. Alteracin de la motilidad o ptosis (compromiso de funcin).Esperar 4-6 meses ya que mejoran espontneamente y operar lo residual. 2. De acuerdo al compromiso neurolgico (compromiso de sobrevida). 4. FRACTURAS DE LA PARED EXTERNA DE LA RBITA. Pueden producirse en el contexto de un traumatismo obtuso sobre el hueso Malar o cigomtico, ocasionando una fractura mltiple de la rbita, sobre el borde externo e inferior, asocindose a su

vez a fracturas de suelo y del propio arco cigomtico. La consecuencia ms grave que puede producir es el arrancamiento del Fascculo ptico secundario a la fractura, con el consiguiente defecto visual permanente. Es la ms resistente de todas. Huesos Comprometidos: Tiene dos porciones una anterior dada por el zigoma y otra posterior dada por el ala mayor del esfenoides: (compromiso de vida fractura de base de crneo) Compromete el reborde orbitario. Puede estar asociada a otras fracturas orbitarias. Clnica : Depende de la porcin que se fractura. Porcin anterior: Prdida de la convexidad lateral de la cara, hundimiento malar. Descenso del ngulo externo. Alteracin en la masticacin y limitacin de la apertura bucal -Son infrecuentes las alteraciones en la motilidad ocular en este tipo de fractura Porcin posterior: -Compromiso neurolgico. Es una fractura de base de crneo 5. TRAUMATISMO DEL VERTICE ORBITARIO Debemos dividirlos en los que comprometen el canal ptico y los que comprometen la hendidura esfenoidal. Del canal ptico: Compromete el nervio ptico: con alteraciones de la visin. (Prdida de agudeza visual con medios claros). De la hendidura esfenoidal: Compromete los nervios oculomotores y sensitivos: con oftalmopleja y alteraciones de la sensibilidad. El trauma del NO puede ser indirecto (mucho ms frecuente) y puede ser ocasionado por fractura, hematoma o seccin fisiolgica dentro del canal. El directo por un proyectil o herida penetrante que directamente lesiona al nervio. Clinica:

Vara segn comprometa el canal ptico y/o la hendidura esfenoidal. Alteracion del canal ptico: Prdida de agudeza visual. Defecto pupilar aferente. Alteraciones del campo visual Alteracion de la hendidura esfenoidal: Oftalmopleja. Ptosis Alteraciones de la sensibilidad en el territorio del supra e infraorbitario. FO: normal o alterado: congestin del NO, oclusin de la ACR Indicaciones Quirrgicas: Muy mal pronstico. Los trials y reviews realizados muestran que tanto los corticoides en altas dosis, como la ciruga o la conducta expectante son opciones vlidas ante estos casos, con malos resultados en todos los casos. Los que proponen la ciruga realizan la descompresin del NO a nivel del canal ptico. Sndrome De Compartimento Provocado no solamente por trauma contuso, tambin lo vemos asociado a inyecciones retrobulbares, como complicacin en cirugas cosmticas palpebrales u orbitarias. Hay un aumento de la presin retrocular por edema, hemorragia o ambos en un lugar inextensible, la rbita. Clnica: Disminucin de visin Dolor Presin intraocular elevada Defecto pupilar aferente. La agudeza visual y reflejos pupilares no pueden ser valorados cuando la causa es una inyeccin retrobulbar anestsica.

- Fondo de ojos: normal o alteraciones del nervio ptico y vasculares. Tratamiento: Urgente. Solo tenemos 1 2 hs, para tratar esta situacin. En los casos yatrognicos pos inyeccin retrobulbar, realizar compresin del globo ocular durante algunos minutos para detener el sangrado, baln o masaje digital para bajar la PIO Descompresin orbitaria: realizar cantotoma y cantolsis, esto permite que el globo ocular s desplaze hacia delante. Esta no debe ser referida al especialista sino que debe hacerse en el momento por el mdico que reciba al paciente. En un segundo tiempo se reconstruir el canto. Indicaciones quirrgicas: 1- Alteraciones cosmticas: De forma: (fracturas de la porcin anterior). Cuando esta no es tolerada por el paciente. Reposicionamiento del zigoma y fijacin de la fractura con placas. En algunos casos se pueden usar tracciones externas. 2- Compromiso de sobrevida: (fracturas de la porcin posterior). Hay prdida de LCR, es una fractura de base de crneo y est en grave riesgo la vida del paciente.