FACULDADE LEO SAMPAIO CURSO DE BACHARELADO EM SERVIO SOCIAL

ZITA DANIELLE ALEXANDRA MOREIRA

UMA ANLISE SOBRE A INTEGRALIDADE E SUAS CONDICIONANTES MATERIALIZADAS PELO NASF.

JUAZEIRO DO NORTE/CE 2012

ZITA DANIELLE ALEXANDRA MOREIRA

UMA ANALISE SOBRE A INTEGRALIDADE E SUAS CONDICIONANTES MATERIALIZADAS PELO NASF.

Monografia apresentada a Faculdade Leo Sampaio como requisito parcial para obteno do ttulo de Bacharel em Servio Social, sob a orientao da Professora Ms.

JUAZEIRO DO NORTE/CE 2012

1. O PROCESSO DE CONTRUO DO SUS E A REFORMA SANITRIA

Sabe-se que o sistema nico de Sade, foi um processo rduo de desconstruo institucional e poltica nomeado reforma sanitria. onde se buscava transformaes na condio da sade e da ateno mesma para com a populao brasileira, sabendo ainda que esses momentos de lutas se evidenciaram na dcada de 1970 quando o pais estava ainda sobe o poder a ditadura militar. (Abrasco, p.2 2006)
Mais do que um arranjo institucional, o processo de reforma sanitria brasileira um projeto civilizatrio, ou seja, pretende produzir mudanas dos valores prevalentes na sociedade brasileira, tendo a sade como eixo de transformao e a solidariedade como valor estruturante. Da mesma forma o projeto do SUS uma poltica de construo da democracia que visa a ampliao da esfera pblica, incluso social e reduo das desigualdade. Se a reforma sanitria a expresso do nosso desejo de transformao social, sua materializao institucional no SUS resultante do enfrentamento desta proposta com as contingncias que se apresentam nessa trajetria. Em outras palavras expressa a correlao de foras existentes em uma conjuntura particular. (IDEM)

O termo Reforma Sanitria foi usado pela primeira vez no pas em funo da reforma sanitria italiana. A expresso passa a ser recuperada nos debates da 8 Conferncia em primeiro momento as articulaes e o movimento pela reforma sanitria no tinha uma denominao especfica. Era um conjunto de pessoas com ideias em comum para a melhoria no campo da sade. Em uma reunio na Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) em Braslia, esse grupo de pessoas, entre os quais estava Sergio Arouca, foi chamado de forma pejorativa de partido sanitrio.

Arouca participou de perto de todas essas conquistas. Ele apresentou o documento Sade e Democracia, presidiu a 8 Conferncia Nacional de Sade, apresentou a emenda popular e, como Deputado Federal, foi designado como relator da extino do Inamps. Entre os resultados do movimento pela reforma sanitria, ele

cita a conquista da universalizao na sade (o principio constitucional que estabelece que todo brasileiro tem direito sade), definindo com clareza o dever do Estado e a funo complementar da sade privada; a idia de que a sade deve ser planejada com base nas conferncias; a formalizao dos Conselhos de Sade como parte do SUS, tendo 50% de usurios; e a formao da Comisso Nacional da Reforma Sanitria, que transformou o texto da constituinte na Lei Orgnica 8080.(IDEM)

Em meio a toda essas discusses frente a crise a qual afetava o Brasil, o setor sade tambm se encontrava em uma situao precria onde se via o aumento das epidemias, falta de planejamento e falncia na efetividade dos programas.

Com isso, uma parte da populao comea a se organizar e defender questes relacionadas melhoria da situao da sade e reforma sanitria. Esses sujeitos sociais comearam a se organizar em Congresso como agentes deliberativos onde articulavam com outros setores da sociedade civil.

O processo de democratizao permitiu que as pessoas que se encontravam em situao de vulnerabilidade organizassem alguns movimentos sociais buscando a melhoria de vida, onde passa a surgir os Conselhos Populares de Sade, o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS)

Como visto anteriormente foi por meio desses movimentos, por parte da sociedade e de profissionais da sade, que se desenvolveu o Movimento Sanitarista que buscava encontrar respostas para os dilemas da poltica de sade nacional, entendendo que agora havia a necessidade da interveno estatal na questo sade. A partir de ento, houve um fato que marcou a histria da sade no Brasil a 8 Conferncia Nacional de Sade em maro de 1986, onde se levantou e desenvolveu questes do financiamento da sade e do prprio sistema que envolvia essa poltica.

A 8 Conferncia, numa articulao bem diversa das anteriores, contou com a participao de cerca de quatro mil e quinhentas pessoas, dentre as quais mil delegados. Representou, inegavelmente, um marco, pois introduziu no cenrio da discusso da sade da sociedade. A questo sade ultrapassou a anlise setorial, referindo-se sociedade como um todo, propondo-se no somente o Sistema nico, mas a Reforma Sanitria. (BRAVO, p.96 2006)

Todo esse processo contribuiu significantemente para mudanas na sade especialmente no que diz respeito melhoria do atendimento por parte do setor pblico e a universalidade dos servios dessa poltica, assim foi criado inicialmente em 1987 o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) e mais tarde em 1988 o Sistema nico de Sade (SUS). A Constituio Federal de 1988 veio d suporte no s nas aes de sade, mas tambm de outras polticas e aes sociais.

1.1 A CONSTITUIO E A UNIVERSALIDADE DO DIREITO A SADE;

Ao falarmos de universalidade, equidade e integralidade estaremos nos reportando para uma data recente onde os itens mencionados foram evidenciados a partir da Constituio de 1988, conhecida como a Constituio Cidad,no momento em que surge a ampliao do direito a sade.

A Constituio Federal de 1988 no captulo VIII da Ordem social e na seco II referente Sade define no artigo 196 que:

A sade direito de todos e dever do estado, garantindo mediante polticas sociais e econmicas que visem a reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. (BRASIL, CONSTITUIO FEDERAL, 1988.)

O Sistema nico de Sade - SUS definiu-se pelo artigo 198 da seguinte forma:

As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada, e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I. Descentralizao, com uma direo nica em cada esfera de governo; II. Atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III. Participao da comunidade Pargrafo nico - o sistema nico de sade ser financiado, com recursos do oramento da seguridade social, da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes.( IDEM)

Desta forma o texto constitucional vem mostrar claramente que a concepo do SUS esta baseado na formulao de um modelo de sade voltado para as necessidades da populao, que procura resgatar o compromisso do Estado de bem-estar social1, principalmente ao que se refere a sade coletiva, consolidando-o como um dos direitos da CIDADANIA. Esta viso refletia o momento poltico que se passava a sociedade brasileira, que h pouco tempo havia sado da ditadura militar onde a cidadania no era um princpio de governo. Embalada pelo movimento das diretas j2, a sociedade procurava garantir na nova constituio os direitos e os valores da democracia e da cidadania. (POLIGNANO, P.22 2010)

Cabe ressaltar ainda que apesar do SUS ter sido definido pela Constituio de 1988, ele s foi regulamentado em 19 de setembro de 1990 atravs da Lei 8.080. Esta lei define o modelo operacional do SUS, propondo a sua forma de organizao e de funcionamento no que diz respeito a gesto das polticas de sade.

A sade passa a ser definida de uma forma mais abrangente:

BEM-ESTAR SOCIAL - " o bem comum, o bem da maioria, expresso sob todas as formas de satisfao das necessidades coletivas. Nele se incluem as exigncias naturais e espirituais dos indivduos coletivamente considerados; so as necessidades vitais da comunidade, dos grupos e das classes que compem a sociedade". (Meireles, p.18 1976)
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Diretas J foi um movimento poltico democrtico com grande participao popular que ocorreu no ano de 1984. Este movimento era favorvel e apoiava a emenda do deputado Dante de Oliveira que restabeleceria as eleies diretas para presidente da Repblica no Brasil. (www.suapesquisa.com/historiadobrasil/diretas_ja.htm acessado em 18/042012 as 10:45).

A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais: os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas.

O SUS determinado como um conjunto de aes e servios de sade, ofertados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, dentro da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico, por isso se diz um sistema descentralizado.

Foram definidos como princpios doutrinrios do SUS na lei 8.080:

I - universalidade de acesso aos servios de sade em todos os nveis de assistncia; II - integralidade de assistncia, entendida como conjunto articulado e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema; III - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral; IV - igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie; equidade. V - direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade; VI - divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e a sua utilizao pelo usurio; VII - utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica; VIII - participao da comunidade; IX - descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo: a) nfase na descentralizao dos servios para os municpios; b) regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade; X - integrao em nvel executivo das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico; XI - conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios na prestao de servios de assistncia sade da populao; XII - capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia; e XIII - organizao dos servios pblicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idnticos. (Brasil. LEI N 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990.)

Como dito anteriormente, percebe-se na nova constituio a preocupao com a sociedade civil, a partir da mesma fica claro que a sade considerada como dever do estado e um direito do cidado, valendo ressaltar que essa conquista s foi

possvel depois de muitos movimentos sociais3 e polticos para que se pudesse perceber a importncia da sade no cotidiano dos cidados.

O dever do Estado de garantir a sade consiste na formulao e execuo de polticas econmicas e sociais que visem reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao. (Brasil. LEI N 8.080, DE 19 DE
SETEMBRO DE 1990. )

Mais o que fica posto para a sociedade no bem o que esta escrito na lei, pois a insatisfao com o atendimento do SUS de uma grande maioria e principalmente dos trabalhadores em estado de vulnerabilidade, que no veem um atendimento igualitrio e universal que deixe claro que os servios ofertados esta intimamente ligado a proteo e promoo da sade todos. Ficaram definidos como objetivos e as atribuies do SUS:

Identificao e divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da sade;Formular as polticas de sade;Fornecer assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas. Executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica; Executar aes visando a sade do trabalhador; Participar na formulao da poltica e na execuo de aes de saneamento bsico; Participar da formulao da poltica de recursos humanos para a sade; Realizar atividades de vigilncia nutricional e de orientao alimentar; Participar das aes direcionadas ao meio ambiente; Formular polticas referentes a medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, e outros insumos de interesse para a sade e a participao na sua produo (IDEM)

Como se percebe a abrangncia dos objetivos propostos e a existncia de desequilbrios social e econmica a implantao do SUS no tem sido uniforme em todos os estados e municpios brasileiros. Pois para que isto viesse a ocorrer seria necessria grande disponibilidade de recursos financeiros, de pessoas qualificadas e de uma poltica efetiva em nvel federal, estadual e municipal para viabilizar um sistema bem equilibrado. Sendo que essa disponibilidade de recursos na realidade
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o conceito de movimento social se refere ao coletiva de um grupo organizado que objetiva alcanar mudanas sociais por meio do embate poltico, conforme seus valores e ideologias dentro de uma determinada sociedade e de um contexto especficos, permeados por tenses sociais. (http://www.brasilescola.com/sociologia/movimentos-sociais-breve-definicao.htm. dia 09/04/2012 as 11:37)

existe por conta dos impostos que se pagam, o que falta um controle do mesmo para uma efetivao da poltica de uma forma coerente.

Estabeleceu-se a partir da Lei 8.080 que os recursos destinados ao SUS seriam provenientes do Oramento da Seguridade Social. A mesma lei em outro artigo estabelece a forma de repasse de recursos financeiros a serem transferidos para estados e municpios fundo a fundo, que deveriam ser baseados nos seguintes critrios: perfil demogrfico; perfil epidemiolgico; rede de servios instalada; desempenho tcnico; ressarcimento de servios prestados. O SUS com os seus 24 anos de existncia vm sofrendo as conseqncias da Instabilidade institucional e da desarticulao organizacional na arena decisria Federal que aparecem para o senso comum como escassez de financiamento. Independente da origem poltica e da respeitabilidade, os ministros da sade foram transformados em refns das indefinies e rupturas que sempre colocaram deriva as instituies de sade do Brasil. (POLIGNANO P.27, 2010)

Apesar das dificuldades enfrentadas pode-se afirmar que ao nvel da ateno primria o SUS apresentou progressos significativos no setor pblico, mas enfrenta problemas graves com o setor privado, que detm a maioria dos servios de complexidade e referncia a nvel secundrio e tercirio. Estes setores no se interessam em integrar o modelo atualmente vigente em virtude da baixa remunerao paga pelos procedimentos mdicos executados, o que vem inviabilizando a proposta de hierarquizao dos servios. (POLIGNANO P.29, 2010)

Para que possa ficar mais claro tudo que foi ressaltado ao longo do texto, cabe ainda falar da universalidade, equidade e integralidade, de forma separada para que possamos perceber as diferentes formas que se encontram dentro da legislao do SUS e a materializao das mesmas na operacionalizao dos servios prestados pelo SUS. Da poderemos tambm avaliar quais foram os processos significativos evidenciados pelo autor acima citado.

As Normas Operacionais Bsicas (NOB) regulamentam os recursos financeiros da Unio para estados e municpios. A primeira foi em 1991 que vai

garantir o repasse de recursos do fundo nacional para os fundos estaduais e municipais da poltica de sade e a segunda em 1993 que trata da gesto de municpios.

Em 1993 Foram identificados esquemas de corrupo e altos ndices de inflao o ento presidente Fernando Collor foi expulso do seu cargo o chamado Impeachment e ento o INAMPS4 foi extinto, Sendo assim, Itamar Franco o

vice-presidente assume o posto de presidente da Repblica.

No ano de 1994 foi criado o Programa Sade da Famlia (PSF), implementado pela ateno bsica de sade onde seu principal objetivo seria viabilizar a promoo, preveno e reabilitao de doenas para que facilitasse o atendimento dos usurios por meio da criao de unidades de sade nas reas que esto em estado de vulnerabilidade.

Em 1995 o presidente da republica era Fernando Henrique, o seu governo preservou as caractersticas da poltica neoliberal5 intensificando-a, foi tambm um perodo de muitas privatizaes de empresas estatais.

A sade vinha enfrentando problemas, por no existir hospitais suficientes para atender toda populao por conta da diminuio dos investimentos na rea social. Nesse perodo, observou-se o aumento da dvida externa, do desemprego que causou a diminuio do Produto Interno Bruto (PIB).

No governo Lula, percebe-se ainda que, as polticas sociais esto fragmentadas e subordinadas lgica econmica, ou seja, esse modo de atender as necessidades sociais se torna ineficiente, limitando o desenvolvimento social de
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O INAMPS foi criado pelo regime militar em 1974 pelo desmembramento do Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS), que hoje o Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS); era uma autarquia filiada ao Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (hoje Ministrio da Previdncia Social), e tinha a finalidade de prestar atendimento mdico aos que contribuam com a previdncia social, ou seja, aos empregados de carteira assinada. (http://sistemaunicodesaude.weebly.com/histoacuteria.html acessado em 27/07/2012 as 11:57) 5 A poltica neoliberal trata-se que o estado no pode interferir na economia do pas. quase a mesma coisa que a poltica capitalista. , um governo s pode manter o equilbrio dos preos do mercado interno fazendo uso de mecanismos de estabilizao financeira e monetria, aliada a polticas que contm os ndices de inflao e preserve as reservas cambiais do pas. (http://www.brasilescola.com/historiag/neoliberalismo.htm 09/04/2012 as 12:07)

fato. Pois as trs polticas que compem a Seguridade Social devem complementar uma outra. Observa-se, ainda, a precariedade e a terceirizao dos recursos. Mesmo admitindo que o Estado tenha fortalecido relativamente o atendimento aos mais pobres, talvez pela perspectiva universalista. (BRAVO 2006, p.102)

Alm disso, com relao poltica de sade percebe-se a volta de discusses em torno da Reforma Sanitria6, pois h uma aproximao com profissionais da sade preocupados com o desenvolvimento desse setor.

Foi criada a Secretaria de Gesto do Trabalho em Sade que compe o Ministrio da sade, Bravo (2006, p.103) diz que esta secretaria busca enfrentar a questo de recursos humanos para o SUS, que um grande estrangulamento do sistema.

Houve em dezembro de 2003, a 12 Conferncia Nacional de Sade que veio atentar para questes em torno da qualidade dos servios do SUS e os recursos humanos.
Como instrumento de mobilizao da Conferncia, foi elaborado um documento preliminar a ser discutido nas conferncias municipais e estaduais contendo 10 (dez) eixos temticos: Direito Sade, a Seguridade Social e a Sade; a Intersetorialidade das aes de sade; As trs esferas de Governo e a Construo do SUS; Organizao da Ateno Sade; O Trabalho na Sade; Gesto Participativa; Cincia e Tecnologia e a Sade; O Financiamento do SUS e Informaes, Informtica e Comunicao. (BRAVO 2006: p.103)

No governo de Lula a criao em Janeiro de 2008 dos Ncleos de Apoio de Sade da Famlia (NASF), atravs da portaria n 154 que surgiu para d um suporte a ateno bsica de sade atuando em parcerias com as Equipes de Sade da Famlia (ESF). Mesmo diante de todas essas discusses voltadas para a melhoria da sade, se percebe que a focalizao ainda um agravante no que diz respeito a no efetivao dos servios de sade, pois os programas geralmente so direcionados a
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Reforma sanitria "Est em curso uma reforma democrtica no anunciada ou alardeada na rea da sade. A Reforma Sanitria brasileira nasceu na luta contra a ditadura, com o tema Sade e Democracia, e estruturou-se nas universidades, no movimento sindical, em experincias regionais de organizao de servios (http://bvsarouca.icict.fiocruz.br/sanitarista05.html 09/04/2012 as 12:17)

classe pauperizada, onde acaba descumprindo o princpio da universalidade que deveria atender a toda populao. E vale ainda ressaltar que os princpios de universalidade, equidade e integralidade andam distantes uns dos outros quando evidenciamos essa focalizao nos servios de sade, onde quem tem condies financeiras no esperam para ser atendidos pelo SUS por conta principalmente da no efetivao de uma poltica de sade coerente e universal.

1.1 O PRINCIPIO DA UNIVERSALIDADE

No que diz respeito universalidade percebe-se que a mesma esta diretamente relacionada ao principio de igualdade, colocado pelo autor PAIM da seguinte forma: o universal aquilo que comum a todos onde a idia apresentada esta presente no lema da revoluo francesa7 e principalmente nas promessas dos socialistas utpicos. Ainda segundo o autor: na sade, as propostas do welfare state 8 e da conferencia de alma-ata9, defendendo o direito a sade vem reforar o principio da universalidade. Sendo assim o Brasil implantou programa de extenso de cobertura, que se ampliaram por meio das aes integradas de sade (AIS) e dos sistemas unificados e descentralizados de sade (SUDS), que veio incorporar os princpios da universalidade e integralidade.

A Revoluo Francesa foi um importante marco na Histria Moderna da nossa civilizao. Significou o fim do sistema absolutista e dos privilgios da nobreza. O povo ganhou mais autonomia e seus direitos sociais passaram a ser respeitados. A vida dos trabalhadores urbanos e rurais melhorou significativamente. Por outro lado, a burguesia conduziu o processo de forma a garantir seu domnio social. As bases de uma sociedade burguesa e capitalista foram estabelecidas durante a revoluo. A Revoluo Francesa tambm influenciou com seus ideais iluministas, a independncia de alguns pases da Amrica Espanhola e o movimento de Inconfidncia Mineira no Brasil. (http://www.suapesquisa.com/francesa/ acessado em 27/04/2012 s 12h30min) 8 Tambm conhecido como Estado de bem-estar social (em ingls: Welfare State), tambm conhecido como Estado-providncia, um tipo de organizao poltica e econmica que coloca o Estado como agente da promoo (protetor e defensor) social e organizador da economia. Nesta orientao, o Estado o agente regulamentador de toda vida e sade social, poltica e econmica do pas em parceria com sindicatos e empresas privadas, em nveis diferentes, de acordo com o pas em questo. Cabe ao Estado do bem-estar social garantir servios pblicos e proteo populao. (http://pt.wikipedia.org/wiki/Estado_de_bem-estar_social acessado em 27/04/2012 as 12:34) 9 A Declarao de Alma-Ata se compe de 10 itens que enfatizam a Ateno primria sade (Cuidados de Sade Primrios), salientando a necessidade de ateno especial aos pases em desenvolvimento. Exortando os governos, a OMS, a UNICEF e as demais entidades e organizaes, a declarao defende a busca de uma soluo urgente para estabelecer a promoo de sade como uma das prioridades da nova ordem econmica internacional. (http://www.saudepublica.web.pt/05-promocaosaude/Dec_Alma-Ata.htm acessado em 27/04/2012 as 12:38 )

Como visto mais a cima foi apenas com a constituio de 1988 que se foi possvel incorporar os direitos scias diretamente ligado a cidadania, inspirado claro no modelo da seguridade social. Depois de indicar a relevncia das polticas econmicas e sociais para a garantia do direito a sade, a constituio fez referncia ao acesso universal e igualitrio as aes e servios para a ento promoo, proteo e recuperao da sade do cidado. (PAIM, P. 3, 2010)

A universalidade por fim defini-se como direitos de todos e dever do estado, federal, estadual e municipal, ou seja todos os cidados tero acesso a sade, ndios, pessoas carentes enfim independente de classe social a sade universal, diferentemente da assistncia social que pra quem dela necessita.

Na constituio federal de 1988 na sesso IV DA ASSISTENCIA SOCIAL o artigo 203 a mesma esta definida da seguinte forma:
Art. 203. A assistncia social ser prestada a quem dela necessitar, independentemente de contribuio seguridade social, e tem por objetivos: I - a proteo famlia, maternidade, infncia, adolescncia e velhice; II - o amparo s crianas e adolescentes carentes; III - a promoo da integrao ao mercado de trabalho; IV - a habilitao e reabilitao das pessoas portadoras de deficincia e a promoo de sua integrao vida comunitria; V - a garantia de um salrio mnimo de benefcio mensal pessoa portadora de deficincia e ao idoso que comprovem no possuir meios de prover prpria manuteno ou de t-la provida por sua famlia, conforme dispuser a lei. (IB)

Fica evidente que a integralidade dos servios de sade altamente focalizada onde o trabalho do assistente social para determinar e avaliar quem pode ou no usufruir de um servio especifico dentro da sade, sendo que na mesma constituio onde a sade aparece como universal e se evidencia como um direito do cidado percebe-se ao definir servio social enquanto rea de sade a focalizao e a falta de uma operacionalizao dos servios de forma efetiva, e cabe ento perguntar onde esta o SUS universal e Humanizado? Que na pratica no da para evidenci-lo.

1.2 O PRINCIPIO DA INTEGRALIDADE Na constituio federal, a integralidade aparece como sendo uma diretriz para o sistema de organizao do SUS, junto da descentralizao com a participao da comunidade. A idia de integralidade surge com a proposta da medicina integral, pois a mesma seria capaz de articular as aes para promoo, proteo e diagnstico precoce da sade, consequentemente no haveria limitao para a reabilitao. No Brasil a integralidade apareceu no discurso governamental por conta do programa de assistncia integral sade da mulher, sendo assim o sentido da mesma estava diretamente relacionado a preveno e a assistncia. Segundo PAIM, a constituio incorporou a integralidade como sendo uma das diretrizes do SUS: como atendimento integral dando prioridade as atividades preventivas sem prejuzos dos servios assistenciais. A lei 8.080 refere-se a integralidade da assistncia entendida como um conjunto articulado e continuo das aes e servios preventivos e curativos, sendo individuais e coletivos, onde exige para cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema. (PAIM e SILVA P. 5, 2010) Ainda segundo o autor a reforma sanitria brasileira contemplou originalmente a integralidade em quatro perspectivas:

a) integrao das aes de promoo, reabilitao e recuperao da sade compondo os trs nveis de preveno, primaria,secundaria e terciria. b) a atuao profissional como sendo biolgica psicolgica e social. c) continuidade na ateno de acordo com os nveis de complexidade do sistema de servios de sade. d) como uma articulao no conjunto de polticas publica vinculada na totalidade de projetos e mudanas que fizessem diferena nas condies de vida, determinante da sade sendo que a mediao seria na ao intersetorial.

Para tanto a integralidade pode ser vista como bandeira de luta, como um valor a ser sustentado e defendido como dimenso das praticas e como atitudes frente a forma de organizar o processo de trabalho, onde engloba varias

dimenses de cuidado dentre eles o acesso, qualidade dos servios ofertados. Na efetivao do processo institucional do SUS tem procurado alternativas contemplando a integralidade para operacionalizao das aes. No cuidado integral, o sujeito compreendido na sua totalidade, onde vai se considerar os aspectos socioculturais, biolgico e psicolgico lgico na

dimenso individual, aparece um carter completo que valoriza as aes entre os sujeitos e os profissionais. A juno do sujeito com a equipe permite a apreenso das necessidades que vai dar suporte ao projeto teraputicoassistencial. A prtica integral organiza e articula processos de trabalho e tecnologias distintos, possibilitando que trabalhos parcelares resultem numa interveno mais abrangente e completa, onde possvel pens-la para alm de uma atitude, como uma racionalidade que orienta a combinao de tecnologias estruturadas para o enfrentamento de problemas e atendimento de

necessidades. (PAIM e SILVA p. 7) Um programa sendo integral permite expor objetivos, recursos e atividades contemplando necessidades de diversas ordens, inclusive dos problemas sociais de uma dada situao. O mesmo ainda permite um entrosamento de polticas, programas e praticas no cuidado, esse carter sistmico e integral no conjunto das aes contribui para que se assegure maior efetividade dos servios. Para o SUS a universalidade entendida como sendo direito de todos, ou seja acesso igualitrio aos servios de sade sendo que no poder haver barreira de qualquer natureza, fsica, cultural ou econmica. A integralidade vem para reforar as aes intersetorial e para efetivao de uma gesto de polticas publicas. O funcionamento dos programas de sade e a Gesto do SUS O Programa Sade da Famlia (PSF) O Programa Sade da Famlia (PSF) uma estratgia do Ministrio da Sade, foi implantado inicialmente pelo Programa de Agentes Comunitrios de

Sade (PACS), em junho de 1991. Mas foi em 1994 que se formaram as primeiras equipes de PSF.

Segundo o Ministrio da Sade, uma unidade de sade da famlia se destina a realizar ateno contnua nas especialidades bsicas, com uma equipe multiprofissional habilitada para desenvolver as atividades de promoo, proteo e recuperao da sade, caractersticas do nvel primrio de ateno. (COSTA E CARBONE, 2004: p.08)

Esse Programa tem como objetivos, controle de doenas crnicas como a hipertenso e os diabetes, sendo localizados em reas onde no existia nenhum acesso sade, alm disso, foram desenvolvidas aes voltadas preveno para diagnstico precoce de doenas como, por exemplo: orientao das gestantes no incio da gravidez; descoberta e controle da hansenase e tuberculose; e preveno do cncer do colo de tero. Por seus princpios, o PSF , nos ltimos anos a mais importante mudana estrutural j realizada na sade pblica no Brasil (...) permite a inverso lgica anterior, que sempre privilegiou o tratamento de doenas nos hospitais. Ao contrrio, promove a sade da populao por meio de aes bsicas (...). (MEDCURSO: 2003, p. 02).

Assim, para o desenvolvimento dessas atividades se torna necessrio a capacitao de profissionais que saibam lidar com os problemas que envolvem as famlias como a violncia domstica usa de lcool e drogas e dificuldade que as mesmas enfrentam para o atendimento e a viabilizao dos direitos sociais. A sade da famlia uma estratgia desenvolvida para complementar a ateno bsica, valorizando a promoo e proteo da sade e elege a famlia como eixo central do atendimento. Com isso, o Programa Sade da Famlia esta inserido na ateno bsica de sade foi uma medida mais barata de atender a populao, pois trabalha como foco principal a preveno e educao em sade. O funcionamento das Unidades de Sade da Famlia so implementadas em reas onde residam entre 600 a 1.000 famlias, tendo um limite mximo de 4.500

habitantes. Os atendimentos so realizados por meio de visitas domiciliares e cadastramento das famlias. A equipe da unidade de sade da famlia tem que ser composta por no mnimo um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitrios de sade. A atribuies das equipes de sade da famlia de acordo com Ib 2001 devem estar capacitadas para identificar a realidade epidemiolgica e sociodemogrfica das famlias descritas; reconhecer os problemas de sade prevalentes e identificar os riscos aos quais a populao est exposta; planejar o funcionamento dos fatores desencadeantes do processo sade/doena; atender demanda programada ou espontnea; promover a educao sade e melhorar o autocuidado dos indivduos. Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF): uma focalizao do atendimento para a ateno bsica. O Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) foi criado atravs da Portaria n 154, de 24 de janeiro de 2008 para ampliar o acesso da populao a Ateno Bsica de Sade e para d suporte as Equipes de Sade da Famlia. De acordo com a Portaria no seu artigo 1 o NASF tem como objetivo:

ampliar a abrangncia e o escopo das aes de ateno bsica, bem como sua resolubilidade, apoiando a insero da estratgia de Sade da Famlia na rede de servios e o processo de territorializao e regionalizao a partir da ateno bsica. (Portaria 154, de 24 de janeiro de 2008)

Constitui-se por uma equipe compostas por profissionais de diferentes reas de conhecimento que devem atuar em parceria com as Equipes de Sade da Famlia. As aes so definidas pelo o acolhimento do usurio, viabilizando a efetivao de polticas sociais por meio do trabalho de educao e humanizao em

sade, ou seja, um espao que privilegia a preveno de doenas e promoo da sade. O NASF se classifica por duas modalidades: NASF 1 que composto por no mnimo cinco profissionais de nvel superior, sendo estes Mdico Acupunturista; Assistente Social; Educador Fsico; Farmacutico; Fisioterapeuta; Fonoaudilogo; Mdico Ginecologista; Mdico Homeopata; Nutricionista; Mdico Pediatra;

Psiclogo; Mdico Psiquiatra e Terapeuta Ocupacional e NASF 2 composto por no mnimo trs desses profissionais. Com relao ao financiamento se divide em Modalidade I que disponibiliza 20.000 (vinte mil reais) por ms que so repassados diretamente do Fundo Nacional de Sade e ao Fundo de Sade Federal para o NASF I e da Modalidade II que disponibiliza 6.000 (seis mil reais) repassados do Fundo Nacional de Sade aos Fundos Municipais de Sade para o NASF II. As atividades do NASF se desenvolvem a partir da parceria com as Equipes de Sade da Famlia e com a prpria comunidade, visando elaborar estratgias de comunicao para apresentar a populao quais servios esto disponveis no programa. Desenvolve tambm uma atuao voltada para situaes de violncia domstica, problemas relacionados ao alcoolismo, drogas e a ateno a sade mental. Devido o aumento significativo dos transtornos mentais o 2 do artigo 4 diz que Tendo em vista a magnitude epidemiolgica dos transtornos mentais, recomenda-se que cada Ncleo de Apoio a Sade da Famlia conte com pelo menos 1 (um) profissional na rea de sade mental. (Portaria 154, de 24 de janeiro de 2008). Com relao ao detalhamento das aes a Portaria 154/08 diz que necessrio desenvolver atividades fsicas e prticas corporais junto comunidade, fornecer informaes sobre preveno de doenas, incentivar espaos de incluso social para que se ampliem um sentimento de pertinncia social nas comunidades e aes de reabilitao para reduzir algumas deficincias.

Alm disso, desenvolver aes voltadas s questes de alimentao e nutrio que incentivem prticas alimentares saudveis, para auxiliar em casos de distrbios alimentares, deficincias nutricionais e desnutrio.

Nessa direo, importante socializar o conhecimento sobre os alimentos e o processo de alimentao, bem como desenvolver estratgias de resgate de hbitos e prticas alimentares regionais relacionadas ao consumo de alimentos locais de custo acessvel e elevado valor nutritivo (...). (Portaria 154/08 NASF)

O Departamento de Ateno Bsica DAB do Ministrio da Sade diz que no Cear existem 125 NASF, sendo que no Brasil existem 674 profissionais de Servio Social inserido no programa.,

A integralidade dos servios de sade e a insero do Assistente Social no Ncleo de Apoio Sade da Famlia NASF

Na contemporaneidade o Servio Social vem ampliando cada vez mais sua atuao na rea da sade devida o aumento de crescentes demandas e novas formas de manifestaes da questo social na sade. Na ateno bsica o assistente social desenvolve suas atividades a partir de programas de preveno e controle de algumas doenas, atravs de informaes aos usurios assim:

A essas atividades acrescenta-se a divulgao da programao das unidades de sade junto a entidades comunitrias, ocasio em que o assistente social participa de campanhas de esclarecimentos sobre doenas epidmicas, imunizao em massa, reunies dos conselhos de unidade etc. (COSTA, 2008: p.327)

A Portaria 154/08 no seu anexo I, fala que so aes do Servio Social:

(...) promoo de cidadania e de produo de estratgias que fomentem e fortaleam redes de suporte social e maior integrao entre servios de sade, seu territrio e outros equipamentos sociais, contribuindo para o desenvolvimento de aes intersetoriais para realizao efetiva do cuidado. (Portaria 154/ 2008 NASF)

A partir do que foi exposto percebe-se que o assistente social trabalha no fortalecimento das comunidades, no sentido de integrar os usurios aos servios disponveis no NASF na busca efetiva de garantias dos direitos. Essa insero do profissional de Servio Social no NASF se d pelo atual contexto brasileiro, que se percebe um agravo das desigualdades sociais e falta de informao dos direitos por parte dos usurios. Dessa forma, as aes detalhadas do Servio Social no NASF concentram-se em:

- Coordenar os trabalhos de carter social adstirtos s ESF; estimular e acompanhar o desenvolvimento de trabalhos de carter comunitrio em conjunto com as ESF; discutir e refletir permanentemente com as ESF a realidade social e as formas de organizao social dos territrios, desenvolvendo estratgias de como lidar com suas adversidades e potencialidades; atender as famlias de forma integral, em conjunto com as ESF, estimulando a reflexo sobre o conhecimento dessas famlias, como espaos de desenvolvimento individual e grupal, sua dinmica e crises potenciais; identificar no territrio, junto com as ESF, valores e normas culturais das famlias e da comunidade que possam contribuir para o processo de adoecimento, desenvolver tcnicas de educao e mobilizao em sade, (...). (Portaria 154/08: anexo I NASF)

Tudo isso, vem demonstrar que atualmente a necessidade a sade no se limita apenas a tratamentos mdicos, mas tambm, no que diz respeito e envolve aspectos ticos relacionados ao direito tanto a vida e quanto a sade, direitos e deveres. Da h uma necessidade do profissional de Servio Social interferindo na questo social que vai desde a viabilizao dos servios de sade at mesmo a conscientizao dos direitos que os usurios possuem.

 sabido que melhores nveis de sade no sero alcanados se as transformaes no ultrapassarem o setor Sade, envolvendo outras reas igualmente comprometidas com as necessidades sociais e com os direitos de cidadania (Previdncia Social, Assistncia Social, Educao, Segurana Alimentar, Habitao, Urbanizao, Saneamento e Meio Ambiente, Segurana Pblica, Emprego e Renda). (frum da reforma sanitria brasileira Abrasco Cebes Abres Rede unida Ampasa o sus pra valer:universal, humanizado e de qualidade)

O que inaceitvel ainda so as condies que se encontram os atendimentos que ainda so precrios no SUS, pois o mesmo pode deve dar suporte nos servios aos cidados, pois a populao brasileira tem o direito de saber quais as condies de atendimentos no que se refere ao atendimento e tratamento e qual o posicionamento no caso de expectativas no cumpridas, pior ainda saber que ainda no existe uma fonte estvel no que diz respeito ao financiamento do SUS. O gasto pblico com em sade ainda menos de 1 real por habitante\dia. (Manifesto sobre os 20 anos do SUS)

No que diz respeito a Gesto do SUS, cabe fazer uma distino entre Gesto e Gerencia.
Gesto como a atividade e a responsabilidade de comandar um sistema de sade (municipal, estadual ou nacional) exercendo as funes de coordenao,articulao, negociao, planejamento, acompanhamento, controle, avaliao e auditoria.Gerncia como a administrao de unidade ou rgo de sade (ambulatrio,hospital, instituto, fundao etc.) que se caracteriza como prestador de servio do SUS.

Para que fique claro o papel de cada esfera de governo no SUS, importante de ressaltar quais so os gestores do Sistema nico de Sade e o quais so as funes gestoras no SUS. Os gestores do SUS so os representantes de cada esfera de governo designados para o desenvolvimento das funes do Executivo na sade: no mbito nacional, o Ministro da Sade; no mbito estadual, o Secretrio de Estado da Sade, e no municipal, o Secretrio Municipal de Sade. A atuao do gestor do SUS efetiva-se por meio do exerccio das funes gestoras na sade. As funes gestoras podem ser definidas como um conjunto articulado de saberes e

prticas de gesto, necessrios para a implementao de polticas na rea da sade (SOUZA, 2002).

Para Definir o papel e as atribuies dos gestores do SUS nas trs esferas de governo precisa-se especialmente identificar quais as especificidades da atuao no que diz respeito a cada uma dessas macrofunes gestoras, de forma coerente com a finalidade de atuao do Estado em cada esfera governamental, com os princpios e os objetivos estratgicos da poltica de sade, e para cada campo da ateno na sade (promoo da sade, articulao intersetorial, vigilncia sanitria, vigilncia epidemiolgica, sade do trabalhador, assistncia sade, entre (LECOVITZ; LIMA; MACHADO, 2001). outros)

Todo esse processo vem sendo orientado pela Legislao do SUS e pelas Normas Operacionais que, ao longo do tempo, vem definido quais so as competncias de cada esfera de governo e as condies necessrias para que estados e municpios venham assumir suas funes no processo de implantao do SUS. direo nacional do Sistema nico de Sade compete:
Formular, avaliar e apoiar polticas de alimentao e nutrio; Participar na formulao e na implementao das polticas de controle das agresses ao meio ambiente, de saneamento bsico e relativo s condies e aos ambientes de trabalho; definir e coordenar os sistemas de redes integradas de assistncia de alta complexidade, de rede de laboratrios de sade pblica, de vigilncia epidemiolgica e de vigilncia sanitria; participar da definio de normas e mecanismos de controle, com rgos afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercusso na sade humana; participar da definio de normas, critrios e padres para o controle das condies e dos ambientes de trabalho e coordenar a poltica de sade do trabalhador; coordenar e participar na execuo das aes de vigilncia epidemiolgica; estabelecer normas e executar a vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras, podendo a execuo ser complementada pelos estados, pelo Distrito Federal e pelos municpios; estabelecer critrios, parmetros e mtodos para o controle da qualidade sanitria de produtos, substncias e servios de consumo e uso humano; promover articulao com os rgos educacionais e de fiscalizao do exerccio profissional, bem como com entidades representativas de formao de recursos humanos na rea de sade; Sistema nico de Sade formular, avaliar, elaborar normas e participar na execuo da poltica nacional e produo de insumos e equipamentos para a sade, em articulao com os demais rgos

governamentais; identificar os servios estaduais e municipais de referncia nacional para o estabelecimento de padres tcnicos de assistncia sade; controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade; prestar cooperao tcnica e financeira aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios para o aperfeioamento da sua atuao institucional; elaborar normas para regular as relaes entre o Sistema nico de Sade (SUS) e os servios privados contratados de assistncia sade; promover a descentralizao para as Unidades Federadas e para os municpios dos servios e das aes de sade, respectivamente de abrangncia estadual e municipal; normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados; acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade, respeitadas as competncias estaduais e municipais; elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no mbito do SUS, em cooperao tcnica com estados, municpios e Distrito Federal; estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliao tcnica e financeira do SUS em todo o territrio nacional, em cooperao tcnica com estados, municpios e Distrito Federal. (SISTEMA NICO DE SAUDE PARA ENTENDER O SUS)

PAIM, Jairnilson Silva e SILVA, Lgia Maria Vieira da. Universalidade, integralidade, equidade e SUS. BIS, Bol. Inst. Sade (Impr.) [online]. 2010, vol.12, n.2, pp. 109114. ISSN 1518-1812. MEDCURSO/PREVENTIVA V.1. A Reforma Sanitria e o Sistema nico de Sade So Paulo: Ed. Frattari. Servio Social e Sade/ Ana Elizabete Mota... [ et al. ] , (orgs). 3 edio So Paulo: Cortez; Braslia-DF: OPAS, OMS, Ministrio da Sade, 2008. Frum da reforma sanitria brasileira Abrasco Cebes Abres Rede unida Ampasa o sus pra valer:universal, humanizado e de qualidade