UNIVESIDAD MAYOR DE SAN ANDRES FACULTAD DE MEDICINA UNIDAD DE POSTGRADO DIPLOMADO EN CIENCIAS FORENSES

ESTUDIO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL

AUTOR: Dr. ALDO RUBEN AYALA ALA

LA PAZ BOLIVIA

INDICE. 1. INTRODUCCION

Pag. 3

2. JUSTIFICACION 4 3. MARCO TEORICO.4 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5. 3.6. 3.7. 3.8. 3.9. ANTECEDENTES4 ABORDAJE TEMATICO,5 BASES TEORICAS.6. QUE HACER ANTE UNA SITUACION DE ABUSO SEXUAL.,9 MODELOS TEORICOS10 CONSECUENCIAS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL13 PROTOCOLO DE ABUSO SEXUAL INFANTIL...16 COMO DETECTAR UN CASO DE ABUSO...22 QUE HACER ANTE UN POSIBLE CASO DE ABUSO.22

3.10. EL ABUSO SEXUAL COMO UN ABUSO DE PODER.23 3.11. EL ABUSO SEXUAL COMO UNA CUESTION SOBRE LA SEXUALIDAD DE LA PERSONA...24. 3.12. DIMENSION DEL PROBLEMA.26 3.13. MODELO ECOLOGICO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL.27. 3.14. FACTORES DE RIESGO...29 3.15. EL PAPEL DE LOS PROFESIONALES...30 3.16. ASPETOS SOCIOSANITARIOS...32 3.17. CUESTIONES DIFERENCIALES AL TRATAMIENTO DE VICTIMAS Y AGRESORES DE ABUSO SEXUAL35 4. DISCUSIN.....38 5. CONCLUSIONES39 6. RECOMENDACIONES...40 7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS..43 8. ANEXOS........45

1. INTRODUCCION Varios estudios han demostrado que los autores de los abusos sexuales son hombres completamente normales de todas las edades y estratos sociales.

La solucin para el problema de un nio maltratado desdichadamente, no se encuentra en un hospital. El espectro del problema va mucho ms all, pues se extiende a todas las sociedades y a todas las naciones, y no solo deben ser responsabilidad del mdico en general y del pediatra en particular, sino tambin de legisladores, penalistas, gobernantes, en fin del hombre en general.

Por otro lado, enjuiciar o encarcelar a los culpables de maltrato de los nios, bien sea algn progenitor o cualquier otro adulto, no deja de ser una solucin a medias, ya que si es el padre o la madre quien agrede al menor es por lo general quien mantiene econmicamente a la familia y al privarlo de su libertad se agregara un problema ms grave, como la disgregacin familiar, con todas sus terribles consecuencias.

El abuso sexual infantil no es una entidad nueva, es antigua y universal sin fronteras en el tiempo ni en la geografa, ni siquiera en la cultura y la sociedad, nuestro pas no se escapa a tan estigmatizante flagelo.

Sin embargo, cuando se abusa sexualmente de un nio no slo hay un dao fsico, sino que generalmente existe tambin una secuela psicolgica.

Las consecuencias psicolgicas que suelen acompaar a la vivencia del abuso sexual infantil son frecuentes y diversas, tanto aquellas que se producen en la infancia como las que, en muchas ocasiones, perduran hasta la edad adulta.

Los estudios constatan consecuencias que afectan a todas las reas de la vida de la vctima, y que impiden hablar de un sndrome del abuso sexual infantil. Los trabajos publicados al

respecto demuestran la no existencia de un patrn de sntomas nico, as como la existencia de una extensa variedad de sntomas en estas vctimas, e incluso la ausencia total de sntomas que
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presentan algunas de ellas, impidiendo establecer un sndrome que defina y englobe los problemas emocionales, cognitivos y sociales que se relacionan con la experiencia de abuso sexual.

Sin embargo, debido a la ausencia, en numerosas ocasiones, de un dao fsico visible, as como a la no existencia de un conjunto de sntomas psicolgicos que permitan su deteccin y diagnstico unvoco, el abuso sexual infantil ha sido una tipologa difcil de estudiar. Por otro lado, se aaden las dificultades relacionadas con el tab del sexo y, en especial, al relacionar ste con infancia, as como el escndalo social que implica su reconocimiento.

2.

JUSTIFICACION

El abuso sexual infantil constituye un delito penal, y a su vez, una lesin hacia los convencionalismos sociales, puesto que es una conducta reprochable y calificada como aberrante, que menoscaba los derechos inherentes a los seres humanos como lo son los Derechos Humanos. El hablar de abuso sexual infantil, causa sensacionalismo y repugnancia a los escuchas; no obstante, quien se involucra en el estudio y tratamiento de esta problemtica, pronto se dan cuenta que el abuso sexual infantil, es ms comn de lo que se supone. Incluso, muchas de las supuestas vctimas jams lo han visto como un abuso. As mismo, los criterios de conceptualizacin del abuso sexual no son absolutos, concretos y especficos; al contrario, se muestran condicionados por la cultura y la normatividad de la sociedad donde existen, disparidad en la percepcin del mismo. Es urgente entonces entrar a clarificar el contexto que permita entender por qu es tan importante evitar el abuso sexual en menores y por qu se da con tanta frecuencia.

3.

MARCO TEORICO

3.1. ANTECEDENTES Por ejemplo Espaa y EEUU reportan que alrededor del 20 al 25% de las nias y del 10 al 15% de los nios sufren algn tipo de abuso sexual antes de los 17 aos. En Amrica Latina ms de 20 000 nios de los pases ms pobres son vendidos a pedfilos de EEUU, Canad y Europa y
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ms de 10 000 menores entre los 9 y 16 aos de edad son destinados a prostbulos con un precio inferior al de un equipo de vdeo. Las instituciones cubanas juzgan y sancionan anualmente cerca de 400 personas por delitos de abuso sexual en todas sus modalidades, con un riguroso trabajo que llevan a cabo comisiones integradas por especialistas del sector de la salud, juristas y de los rganos del orden interior. 3.2. ABORDAJE TEMTICO:

Los abusos sexuales son atendidos por una gran variedad de profesionales (mdicos, trabajadores sociales, psiclogos, policas, abogados, forenses y jueces). Cada uno de ellos tiene preferencia por nombres especficos, tales como ataques al pudor, estupro, violacin, sodoma, pedofilia, pederastia, incesto, etc., no siempre mutuamente excluyentes y, en ocasiones, un tanto eufemsticos. Esta amplia terminologa, que ha invadido la literatura mdica, crea cierta incertidumbre en el profesional sanitario El abuso sexual comprende la violacin (penetracin en vagina, boca o ano con el pene, dedo o con cualquier objeto sin el consentimiento de la persona), el contacto genitaloral, las caricias (tocar o acariciar los genitales de otro, incluyendo la masturbacin forzada para cualquier contacto sexual sin penetracin), el obligar a que el nio se involucre en contactos sexuales con animales, el obligar a los nios a ver actividades sexuales de otras personas, las peticiones sexuales, el voyerismo, el exhibicionismo (mostrar los genitales de manera inapropiada), y tambin incluye la explotacin sexual infantil (implicar a menores en conductas o actividades que tengan que ver con la produccin de pornografa o promover la prostitucin infantil o el trfico sexual). En ocasiones se habla de agresin sexual cuando se aade un componente de violencia al abuso sexual. Cada vez que nos enfrentamos al Sndrome del Nio Maltratado, especficamente al Abuso Sexual Infantil, nuestro esfuerzo va dirigido casi exclusivamente o mejor dicho nicamente a nuestro paciente peditrico abusado. En la historia debe aparecer el abusador o maltratador y por ello lo mencionamos, recogemos sus datos y lo colocamos como una lpida inscrita para la posteridad. Segn la definicin de la OMS (1986), la explotacin sexual de un nio implica que ste es "vctima de un adulto, o de una persona evidentemente mayor que l, con fines de satisfaccin
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sexual. El delito puede tomar diversas formas: llamadas telefnicas obscenas, ultraje a pudor, voyeurismo, violacin, incesto, prostitucin de menores". DESLINDE TERMINOLGICO: ABUSO: Uso o aprovechamiento excesivo o indebido de algo o de alguien, en perjuicio propio o ajeno ABUSO SEXUAL INFANTIL: Es todo acercamiento con claro contenido sexual de parte de una persona mayor (adulto o adolescente) realizada de manera directa o indirecta, incluida la violacin o explotacin hacia nias, nios o adolescentes, haciendo uso de su poder para lograr placer o beneficio sexual 3.3 BASES TERICAS 3.3.1 Abuso sexual El abuso sexual consiste en forzar a travs de amenaza de hacer algn dao fsico o de otro tipo (a l o a otra persona muy cercana), a una persona que tiene menos poder (generalmente nios o nias), para que acepten llevar a cabo conductas sexuales adultas. Estos actos los hacen bajo amenaza, es decir no son voluntarios y pueden consistir en: tener que observar al abusador mientras muestra sus genitales y/o se masturba, dejarse tocar, ser empujados a tener que tocar, besar o estimular con la boca los genitales del abusador, y en los casos ms extremos existe violacin hacia el menor o abusado (anal o genital). Es toda accin sexual que una persona adulta, hombre o mujer, impone, sea con engaos, chantajes o fuerza a un nio que no tiene la madurez para saber de lo que se trata. (Ver Anexo 1) 3.3.2 Sntomas de Abuso Sexual Es posible descubrir que un nio ha sido abusado sexualmente, en especial si es menor de 7 aos, cuando su comportamiento no corresponde a su edad ni a las costumbres de la casa, cuando se refleja en un adolescente puede ser de la misma manera aunque a veces le cuesta manifestarlo por incomodidad a ser excluido, sea porque muestran curiosidad en extremo o porque hacen preguntas o comentarios sobre sexo1.
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Lpez y otros (1994) Los abusos sexuales a menores. Lo que recuerdan los

adultos.

A nivel Fsico: Embarazo, enfermedades de transmisin sexual, irritaciones o malestar en los genitales, aseo constante de los genitales o se niega a hacerlo; dolor al orinar, infecciones genitales frecuentes. A nivel Psicolgico: Se detecta depresin, prdida del apetito, disminucin del rendimiento escolar, rabia u hostilidad o comportamiento sexual inadecuado a la edad. A nivel Comportamental: Puede huir de la casa, presentar conductas regresivas, es decir, comportarse en un nivel de desarrollo anterior al actual. (Ver Anexo 2)

3.3.3 Cuando se trata de vctimas adolescentes es posible detectar Miedo a estar sola(o). Incapacidad de sostener la mirada. Frecuentes peleas y disgustos con miembros de la familia. Problemas de memoria. Cambios frecuentes y drsticos de humor. Preocupacin por temas sexuales o actividades sexuales. Gestos e intentos de suicdio. Desconfianza. Abuso de alcohol o drogas.

3.3.4 Tipos de Abusos Sexuales

3.3.4.1. Abusos deshonestos (ser obligados a observar al abusador mientras se exhibe, masturba, ser manoseado, u obligado a tocar o estimular de alguna forma al abusador). 3.3.4.1. Conducta sin contacto: Exposicin indecente/exhibicionismo. Exponer a un

nio o adolescente a material pornogrfico. Masturbacin u otra actividad sexual enfrente de un nio 3.3.4.2. Explotacin sexual: Obligando a un nio o adolescente a la prostitucin. Usando a la victima en cualquier forma de pornogrfica 3.3.4.3. Contacto fsico sexual: Tocando, Forzando a un nio o adolescente que toque a un adulto en una manera sexual Penetracin, cualquiera, en la vagina de una nia, el ano, o la boca con una parte del cuerpo o un objeto.
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3.3.4.4.

Violacin o relaciones sexuales incestuosas (esto ltimo cuando el abuso proviene del padre o hermano).

Tambin son vctimas de abuso sexual algunas personas con retraso mental o con algn tipo de limitacin fsica, ancianos o mujeres aparentemente frgiles e inseguras (tambin existen casos de adolescentes con retraso). Es necesario destacar que en el tema del abuso sexual a nios y adolescentes las estadsticas sealan que en su mayora los agresores son varones adultos. En general las mujeres no abusan sexualmente de los nios y los pocos casos que se registran corresponden en su mayora a abusos deshonestos y se asocian con homosexualidad.

3.3.5. Consecuencias del Abuso Sexual 3.3.5.1 Psicolgicas

Los abusos sexuales tienen efectos perjudiciales para el desarrollo psicolgico, sexual y social del nio o adolescente, ya que ponen en peligro la imagen que el nio tiene de si mismo. Un nio o adolescente que es abusado siente que su cuerpo ha sufrido daos que no tienen arreglo ya que sienten que nunca ms volvern a ser personas normales. Sienten adems un enorme miedo a volver a ser agredidas o a volver a vivir lo mismo otra vez y viven aterrorizados frente a las amenazas de dao de parte del abusador. Tienen insomnio o pesadillas, viven angustiados y aterrorizados con todo lo que les recuerde el abuso. En este sentido todo puede resultar un recordatorio de su problema: una pelcula, el que algn nio de su edad les declare su amor, o tienen miedo a quedarse solos, etc. Se deprimen y esto se manifiesta en falta de nimo o enfermedades, la angustia y desesperacin puede llevarlos al suicidio o a intentar suicidarse2. A nivel de la imagen de si mismos los nios y jvenes que han debido adaptarse y aceptar un abuso sostenido en el tiempo experimentan varios efectos importantes para su vida futura. En primer lugar sienten culpa y vergenza ya que de alguna manera sienten que han provocado el abuso en el adulto y as se lo hacen saber las dems personas

Scriven, M.: Evaluation Thesaurus. New York. Sage Publications. 1991

3.3.5.1.

Fsicas

Signos de lesiones genitales y anales Dolor Molestia Hemorragia Inflamacin Cicatrices o Fisuras Infecciones Urinarias recurrentes

3.3.6. Fases del Abuso Sexual 3.3.6.1. Fase de Inicio o enganche: Cuando el abusador logra establecer con su vctima un nivel de acercamiento y se asegura que ste no contar a nadie el contacto establecido. En esta fase el nio, dependiendo de la edad que tenga, se encuentra confundido y por lo general no entiende lo que ocurre. 3.3.6.2. Fase de Continuidad: Una vez asegurado el silencio e la vctima, el abusador buscar sinnmero de ocasiones para estar juntos, aumentando el abuso sexual, pudiendo llegar hasta la penetracin. En esta fase dependiendo de la edad del nio es posible que trate de evitar la presencia del abusador, lo cual puede tomarse como un indicador del abuso. 3.3.6.3. Evidencia o Confirmacin: Se produce de manera abrupta, y es cuando el abusador es sorprendido o porque la vctima cuenta lo que ha ocurrido. Es la fase de mayor tensin en la familia de la vctima, generalmente reaccionan de manera violenta contra el abusador, pero tambin es muy frecuente que interroguen de manera incisiva al nio/a, situacin que lo/a confunde ms acentundose los sentimientos de culpa.

3.4.

QU HACER ANTE UNA SITUACIN DE ABUSO SEXUAL.

Ser agraviado sexualmente es una situacin penosa para cualquier persona y en ocasiones resulta incomodo contar y recordar lo sucedido, sin embargo es necesario que la victima se rodee de personas de su confianza y busque ayuda profesional (mdicos o siclogos) para
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manejar los problemas que esto conlleva. Los traumas sicolgicos que deja una violacin pueden ser tratados y la victima puede recuperar su estabilidad emocional y tener una vida normal. Un elemento que va de la mano de muchos abusos y que ayuda para que la situacin se repita una y otra vez, se llama EL SILENCIO. Este permite que los agresores se mantengan en la impunidad y continen haciendo dao. Por lo tanto es necesario denunciar estos abusos y sacarlos a la luz.

3.4.1. Tipos de Abusadores Detrs de un abusador existen muchos factores personales pero por sobre todo el abusador tiende a tener una historia familiar en la cual ha sufrido abuso cuando nio, as como problemas actuales a nivel de la relacin sexual con la pareja.

Los abusadores pueden clasificarse en dos tipos: Los abusadores que buscan una relacin sexual con un nio para compensar su mala relacin con su pareja. Estos abusadores obligan al nio a jugar el rol de pareja ideal, que no tienen en la vida real. Los abusadores que no lograron tener un desarrollo normal de su sexualidad (como que se quedaron estancados en la niez) y no son capaces de establecer una relacin sexual adulta normal con una pareja. Estos abusadores buscan satisfacer sus necesidades sexuales a travs de los nios, que no les exigen las responsabilidades, riesgos y compromisos propios de una relacin sexual adulta.

3.4.2. Caractersticas Fsicas del Ofensor Los ofensores solo tratan de satisfacer sus necesidades sexuales. Se valen del engao y la intimidacin. La mayora sufrieron de un abuso sexual cuando eran nios Carecieron de afecto y contacto fsico

3.5.

MODELOS TERICOS

Haciendo una breve revisin de los modelos tericos que se han desarrollado en los ltimos aos para explicar el abuso sexual infantil se encuentran modelos unifactoriales y
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multifactoriales. Ningn modelo resulta ser abarcador y ms bien habra una interaccin entre distintos factores.

3.5.1. Modelos unifactoriales. a. Modelo biolgico: Algunos investigadores hablan de factores genticos, hormonales y de neurotransmisores que podran estar relacionados con la impulsividad y un aumento del inters y excitacin sexual. b. Modelo psicoanaltico: Proviene de la teora de la seduccin de Freud que relaciona la seduccin sexual de un menor por parte de un adulto, generalmente el padre, con la histeria en la etapa adulta. En parte porque esta teora sugera una alta prevalencia de abuso sexual infantil, Freud la reformul como fantasas reprimidas y no satisfechas relacionadas con la sexualidad del menor. La teora psicoanaltica ahora se centra ms en las caractersticas del abusador, como dificultades en la conformacin del self y en el proceso de separacin-individuacin. c. Modelo feminista: En este modelo, el abuso sexual es redefinido. No se pone el acento en la gratificacin sexual del abusador sino en la gratificacin por el abuso de poder que ejerce. El abuso est causado por el desequilibrio de poder existente en la familia patriarcal tradicional. Este desequilibrio de poder lleva al hombre a dominar a la esposa y a los nios y a percibirlos como posesiones que puede usar segn sus deseos.

d. Modelo conductual: Este modelo ha adaptado la perspectiva del aprendizaje social para explicar el abuso sexual infantil. Los investigadores enfatizan la importancia de experiencias tempranas de

condicionamiento. El ofensor frecuentemente recordara sus experiencias sexuales iniciales y esa fantasa adquirira propiedades sexuales de excitacin. e. Modelo sistmico:

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El incesto es visto como producto de un sistema familiar problemtico, en el cual cada uno de los miembros de la familia ha contribuido potencialmente al abuso del menor. Una preocupacin frecuentemente mencionada en relacin a este modelo es la posibilidad de que la vctima y/o otros miembros familiares, como la madre, puedan ser culpabilizados por el abuso sexual. 3.5.2. Modelos multifactoriales. a. Multisistmico (Trepper y Barret): Para la aparicin del abuso sexual tendran que conjugarse tanto factores socio-ambientales como variables culturales, factores de la familia de origen del abusador (Ej. experiencia de abuso, ausencia de ambiente de cuidado y afecto), factores psicolgicos individuales (Ej. Baja autoestima, habilidades sociales inadecuadas y depresin) y factores del sistema familiar (Ej. la distorsin de roles)3

b. Modelo de las cuatro precondiciones (David Finkelhor): Para que un abuso sexual ocurra sera necesario la motivacin de abusar , ya sea por experienciaspropias traumticas o por incapacidad de relacionarse con otras personas adultas; un bloqueo de los inhibidores internos, esto es: conciencia, moral y autocontrol; bloqueo de los inhibidores externos como: el control social, la represin judicial, la accin de la familia y de la comunidad; y acceso a una persona menor vulnerable, ya sea por falta de informacin, por aislamiento o porque jams se le reconocieron sus derechos. Se cree, tambin, que es imprescindible incluir en el anlisis los modelos de socializacin y gnero as como las pautas de crianza.

Rodrguez-Roca, J., Honrubia, ML. y Guardia, J.(2000): La cultura de la evaluacin de las polticas de Trabajo En Servicios Sociales y Poltica Social n 50. Revista

de programas: un elemento fundamental para afrontar los retos sociales. Social.

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3.6.

CONSECUENCIAS DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL: 3.6.1. A CORTO PLAZO

De entre las consecuencias a corto plazo, conviene recalcar un fenmeno importante: el Sndrome de Acomodacin al abuso sexual infantil, que tiene muchos paralelismos con el Sndrome de Estocolmo y que incluye cinco fases: a. Impotencia. Los nios vctimas de abuso sexual generan un fenmeno de indefensin aprendida, puesto que sus intentos por evitar el abuso resultan vanos. Poco a poco dejarn de intentarlo siquiera. b. Mantenimiento del secreto. La manipulacin y la amenaza a la que son sometidos les obliga a mantener, sobre todo, en los casos de abuso intrafamiliar una doble vida para mantener el secreto y evitar la revelacin. c. Entrampamiento y acomodacin. Si el abuso se prolonga en el tiempo, el nio poco a poco ir asumiendo el papel de pareja del agresor. d. Revelacin espontnea o forzada. Cuando se llega a la revelacin, suele ocurrir con un igual, pudindose producir bien de manera espontnea o bien forzada por un adulto al valorar los indicios. e. Retraccin. Si no hay una intervencin efectiva, incluso habindola, la retraccin es frecuente, por culpa, vergenza o miedo.

Es importante recordar que algunos nios pueden vivir un abuso sexual y permanecer asintomticos, es decir, no mostrar signo alguno de trauma.

1.

Fsicas: Pesadillas y problemas de sueo. Cambio de hbitos de comida. Prdida de control de esfnteres.

2.

Conductuales: Consumo de drogas y alcohol. Fugas. Conductas autolesivas o suicidas. Hiperactividad.

13


3.

Bajada del rendimiento acadmico.

Emocionales: Miedo generalizado. Agresividad. Culpa y vergenza. Aislamiento. Ansiedad. Depresin, baja autoestima y sentimientos de estigmatizacin. Rechazo al propio cuerpo. Sndrome de stress postraumtico.

4.

Sexuales: Conocimiento sexual precoz o inapropiado de la edad. Masturbacin compulsiva. Exhibicionismo. Problemas de identidad sexual.

5.

Sociales: Dficit en habilidades sociales. Retraimiento social. Conductas antisociales.

3.6.2. A LARGO PLAZO Aunque no existe un cuadro diferencial del abuso sexual infantil, hay consecuencias de la vivencia que permanecen o, incluso, pueden agudizarse con el tiempo, hasta llegar a configurar patologas definidas. A continuacin, se enumeran algunas de las consecuencias a largo plazo que puede vivir un nio o nia vctima de abuso sexual. 1) Fsicas: Dolores crnicos generales. Hipocrondra o trastornos psicosomticos. Alteraciones del sueo y pesadillas recurrentes.
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 3)

Problemas gastrointestinales. Desrdenes alimentarios, especialmente bulimia.

2) Conductuales: Intentos de suicidio. Consumo de drogas y alcohol. Trastorno disociativo de identidad.

Emocionales: Depresin. Ansiedad. Baja autoestima. Sndrome de estrs postraumtico. Dificultad para expresar sentimientos.

4) Sexuales: Fobias sexuales. Disfunciones sexuales. Falta de satisfaccin sexual o incapacidad para el orgasmo. Alteraciones de la motivacin sexual. Mayor probabilidad de ser violadas. En un estudio se recogi que era 2,4 por cien ms probable que una mujer vctima de abuso sexual infantil fuera despus violada. Mayor probabilidad de entrar en la prostitucin. En un estudio realizado sobre 200 prostitutas, el 60 por cien de ellas haban sido abusadas sexualmente cuando eran nias. Dificultad par establecer relaciones sexuales, autovalorndose como objeto sexual.

5) Sociales: Problemas de relacin interpersonal. Aislamiento. Dificultades de vinculacin afectiva con los hijos. Mayor probabilidad de sufrir revictimizacin, como vctima de violencia por parte de la pareja.

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Como ya se ha indicado, el papel de la familia es esencial en la recuperacin del nio: si le creen desde el primer momento y le apoyan, constituyndose en modelo y referente afectivo alternativo, el menor se recuperar antes y mejor que en caso contrario. 3.7.PROTOCOLO DE ABUSO SEXUAL INFANTIL 3.7.1. EXAMEN FISICO GENERAL: El profesional actuante deber Informar al nio/a o adolescente en forma permanente, las prctica mdicas que sea necesario realizarle, as como toda intervencin profesional que se deba realizarse e involucre sus intereses, solicitando para ello, en todos los casos su consentimiento previo. Es conveniente contar con un ayudante capacitado para la recoleccin de las muestras para evitar revictimizaciones. Las muestras y los datos obtenidos debern conservarse y registrarse en forma prolija y minuciosa, ya que constituyen evidencias legales que podran ser requeridas judicialmente. De existir signos fsicos compatibles con ASIJ o violacin sera conveniente graficarlos en un dibujo de los genitales u obtener un registro fotogrfico de los mismos, ya que las lesiones recientes pueden cicatrizar, o desaparecer con el tiempo. El buen registro evita la reexaminacin de la vctima. En este punto hacemos la salvedad que la obtencin del registro fotogrfico ser un procedimiento evaluar en cada caso en particular, siempre y cuando no se vulneren los derechos personalsimos como la intimidad, la confidencialidad y la privacidad. Reiteramos que en cada procedimiento se deber solicitar el consentimiento previo. En las situaciones en las cuales haya evidencia fsica, el registro de las lesiones genitales y extragenitales debe ser detallado. El examen fsico comprende: a) Revisar al nio/a o adolescente en ropa interior, examinando la cara, la cabeza, el cuello, el torso y las extremidades en forma completa y minuciosa y registrar en el protocolo si existen signos fsicos.

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b) Descripcin de lesiones corporales, tales como eritemas, abrasiones, equimosis, hematomas, laceraciones, marcas de dientes, quemaduras, fracturas, etc. en todo el cuerpo del/la nio/a o adolescente. 3.7.2. EXPLORACIN GENITAL Y ANAL EN NIAS/OS: Se debe realizar en presencia de la persona de confianza de la nia/o o adolescente, o en su defecto, en presencia de otro profesional de la salud, solicitando siempre el consentimiento de los mismos y respetando sus tiempos para acceder a las practicas. Al finalizar el examen fsico es importante hablar con la nia/o o adolescente y con la persona de su confianza, explicando los hallazgos del mismo y su significacin futura, intentando tranquilizarlos ya que en muchos casos stos suponen estar lesionados para siempre. Cuando existen lesiones se debe explicar el tratamiento y seguimiento, y cuando el traumatismo es mnimo explicar que cicatriza sin secuelas visibles. a) Examen Ginecolgico y Anal en Nias o Adolescentes: Consistir en la visualizacin del perineo en busca de lesiones traumticas con la visualizacin directa o a ojo desnudo o, en forma ideal, con colposcopio, con la nia o adolescente en posicin ginecolgica. De haber iniciado relaciones sexuales, se completar con especuloscopa. Se buscarn lesiones traumticas (hematomas, laceraciones, equimosis, eritema vulvar), condilomas, secreciones vulvares y vaginales, hmedas o secas. Se realizar un examen minucioso de todas las estructuras perineales y del himen, detallando sus caractersticas (anular, falciforme o semilunar, velamentoso, etc.), si hay desgarros, escotaduras, engrosamientos o irregularidades ubicndolos en sentido horario y el dimetro de la hendidura himeneal (medida en mm). Se inspeccionar la zona perianal con la nia o adolescente en posicin genupectoral. Deber valorarse el tono del esfnter anal, si hay dilatacin del mismo, la presencia de lesiones traumticas o condilomas perianales, la congestin o infundibulizacin de la zona perianal. En esta posicin se puede corroborar adems las caractersticas del himen ya visualizadas en la posicin ginecolgica.
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b) Examen Genital y Anal en Nios o Adolescentes: En los nios deber realizarse una correcta observacin de la cara interna de los muslos y el perin, consignando las caractersticas del pene y escroto, as como la presencia de escoriaciones, mordeduras, quemaduras y toda lesin que pudiera apreciarse. Tanto en los varones como en las nias es imprescindible el exmen de la regin anal. La presencia de lesiones puede estar relacionada con las caractersticas del objeto productor del trauma y la fuerza empleada en el acto. La ausencia de las mismas no descarta que haya habido penetracin. Es importante estar atento a la presencia de lesiones vinculadas a enfermedades de transmisin sexual. Slo cuando el acto abusivo es crnico pueden llamar la atencin la hiperpigmentacin perianal, la prdida de los pliegues y la dilatacin del esfnter anal. Luego de suspendido el abuso, las caractersticas fsicas antes mencionadas se modifican paulatinamente, recuperando con el tiempo el aspecto normal. Bueno es insistir que la ausencia de estigmas fsicos (genitales o anales) no descarta la existencia del abuso sexual al cual pudo haber estado expuesto un nio4. 3.7.3. CLASIFICACIN DE LOS HALLAZGOS: a) Clasificacin de los hallazgos anogenitales en nias/os y/o adolescentes con sospecha de abuso sexual (Tomado de la clasificacin realizada por Muram en 1988 con algunas modificaciones, de acuerdo con la clasificacin de Adams de 1997) Deber seguirse la siguiente clasificacin: Categora o Clase 1: Sin datos de AS Examen genital normal. (Recordar que la ausencia de signos fsicos no invalida la posibilidad de A.S. violacin)

Alvira Martin, F.: Metodologa de la evaluacin de programas. Madrid. Centro de Investigaciones Sociolgicas (CIS). Cuadernos Metodolgicos, n 2. 1991.

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Categora o Clase 2: Hallazgos inespecficos de AS (Abuso posible). Signos fsicos que podran estar causados por Abuso Sexual o por otra causa: vulvitis, lesiones por rascado, aumento de la vascularizacin del introito vaginal, fisuras en la piel o abrasiones en la horquilla vulvar, coalescencia de labios menores, presencia de secrecin o flujo vaginal, presencia de condilomas en nia menor de dos aos. En la zona anal: presencia de hiperpigmentacin o eritema perianal, apndices cutneos perianales, disminucin de los pliegues perianales, congestin venosa, fisuras anales, dilatacin anal con materia fecal en la ampolla rectal. Categora o Clase 3: Hallazgos especficos de AS (Abuso probable) Presencia de uno o ms signos sugestivos de AS: desgarros recientes o cicatrizales del himen, aumento del dimetro del orificio himeneal para la edad, desgarro de la mucosa vaginal, marcas de dientes u otros signos traumticos como laceraciones o equimosis en la vulva, presencia de grmenes de transmisin sexual, condilomas en nias/os mayores de dos aos. En la zona anal: desgarros superficiales o profundos, cicatrices o tunelizacin, laxitud del esfnter anal, presencia de condilomas o de otros grmenes de transmisin sexual, dilatacin anal mayor a 20 mm sin materia fecal en la ampolla rectal5. Categora o Clase 4: Hallazgos de certeza de AS (Evidencia definitiva de AS) Presencia de espermatozoides o lquido seminal en el cuerpo de la nia o adolescente. Embarazo (por coito no consensuado) Evidencia del uso de la fuerza brusca o traumatismo penetrante, tal como la laceracin del himen hasta la base o hendidura completa. Cultivos positivos para Neisseria gonorrhoeae, serologa positiva para sfilis o para HIV (descartada la transmisin vertical). Abuso con testigos o la existencia de fotografas o videos que prueben el AS. Confesin del supuesto agresor de los hechos que describe.

Rodrguez-Roca, J. (2001): Introduccin a la evaluacin de programas: Consideraciones sobre el diseo y la evaluacin de las intervenciones preventivas comunitarias. Tema 1 del mdulo 6. Anlisis de programas comunitarios de prevencin del abuso sexual y otros malos tratos infantiles. Curso a distancia sobre Intervencin en situaciones de abuso sexual otros malos tratos infantiles.

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3.7.4. TOMA DE MUESTRAS: Para su observacin en fresco, debern tomarse muestras del material de todas las reas que han sido agredidas: boca y/o faringe, ano, vagina, uretra, dentro de las 48 hs. de haber ocurrido el hecho, o en su defecto si la nia o adolescente consulta con sintomatologa genitourinaria (disuria, tenesmo vesical, flujo, ulceras, dolor) hasta varias semanas o meses despus del hecho. La toma de material se realiza con un doble objetivo: detectar infecciones y recoger material que pertenezca al agresor, como pueden ser restos de semen o presencia de espermatozoides. Es importante recordar que adems de colectar material para estudiar agentes infecciosos debemos recolectar y examinar toda secrecin que se puede observar en las zonas agredidas. El material puede ser obtenido por aspirado con pipeta colocado en frascos debidamente tratados con anti ADNasa y pueden ser congelados a -20 o -70C, forma en que se los puede conservar por aos, bien rotulados. La conservacin de estas muestras es importante para estudiar, si fuera necesario el ADN, con el fin de identificar al agresor o para determinar paternidad con la muestra de semen, tambin puede tomarse la muestra con hisopo estril seco o humedecido con solucin fisiolgica, secado por aire fro y colocado en tubo estril, rotulado, conservndose luego a -20 a -70. De los lugares agredidos tambin es importante realizar un extendido en fresco buscando espermatozoides. Se aspira el material con pipeta y se lo conserva refrigerado entre -20 a 70C para realizar estudio de ADN. Tambin pueden hallarse espermatozoides en las muestras de orina, de flujo vaginal o en el examen en fresco del flujo. El semen que se encuentre tanto en vagina, como en regin genital o paragenital se puede visualizar con la luz de Wood. A las secreciones obtenidas de la regin vaginal o anal se les puede realizar la deteccin del Ag P30, presente en las secreciones prostticas, pudindose realizar este estudio hasta 48 hs. despus de ocurrido el hecho.

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La fosfatasa cida es otra prueba para determinar presencia de semen en el material y tiene 50% de positividad dentro de las primeras 12 horas de ocurrido el hecho. Los cultivos se colocan en medios especiales para deteccin de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae, Trichomonas, complejo Gamm y Mycoplasma. Gonococo (Neisseria gonorrheae): debe tomarse la muestra del endocrvix (en las adolescentes activas sexualmente), uretra, ano, y faringe. Se estudia en forma directa por medio de la coloracin de Gram (si disponemos, tambin son tiles el mtodo de ELISA o test de anticuerpos mono y policlonales por sonda de ADN) y se siembran en medios de especiales para su cultivo. La utilizacin de hisopos uretrales pretratados y transportados en medio de Stuart permite la investigacin de la Neisseria Chlamydias: El material tambin se toma de uretra, endocrvix, vagina y orina. Se observa por ELISA, inmunofluorescencia directa e indirecta con sonda de ADN. En orina se estudia por LCR (ligasa urinaria). Se cultiva en lneas celulares de McCoy y HELA. Treponema pallidum: Se toman las muestras de uretra, vagina, ano y/o lceras si las hubiera. Se realiza el examen en el material obtenido de las lceras con un microscopio de fondo oscuro. En sangre se estudia con la VDRL, que de ser positiva debe ser confirmada por las pruebas de FTA-ABS o MHA-TP. Trichomonas: Se toma hisopado de uretra, vagina y ano. Se realiza la observacin directa del material y tambin el cultivo. Se conserva en medio de Stuart. En el caso del HPV y Herpes, frecuentemente se realiza un seguimiento a largo plazo, se estudia con pruebas de Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) y si hay lesiones pueden biopsiarse. A todo nio/a o adolescente con sospecha de abuso o violacin se le debe solicitar la siguiente rutina de laboratorio: Hemograma, Hepatograma, Sedimento de orina (para bsqueda de grmenes o de espermatozoides), cultivo de orina subunidad

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HCG en las pacientes pre o posmenrquicas (para descartar embarazo anterior al momento de la agresin y de esta forma realizar una correcta eleccin del tratamiento a implementar).

A todo nio/a o adolescente abusado sexualmente o violado debemos solicitar el Test de HIV por ELISA, con su consentimiento. En caso de negativa del nio/a o adolescente se solicitar consentimiento a la Asesoria General Adjunta de Menores e Incapaces de la Ciudad de Bs. As, o al juzgado que ya se encontrara interviniendo en el caso.

Debe solicitarse tambin los estudios serolgicos para hepatitis A, B y C: Hepatitis A: Ig M e IgG anti HVA Hepatitis B: se solicita Ig M, IgG anticore (antiHBc) y HBsAg. Hepatitis C: se solicita anti HCV (ELISA)

La ropa que pueda haber estado en contacto con posibles fluidos, se conservar en una bolsa de papel para que la humedad no la perjudique. (Ver Anexo 4) 3.8.CMO DETECTAR UN CASO DE ABUSO? 1. Indicadores fsicos. aunque con frecuencia los abusos sexuales no producen lesiones fsicas, entre los indicadores y lesiones de este tipo de abuso se encuentran el sangrado en genitales o ano, las fisuras anales, los moratones, la infeccin urinaria y el dolor al sentarse o andar. Entre los indicadores fsicos estn, tambin, los problemas del sueo o alimentacin y el embarazo en adolescentes. 2. Conductas: aislamiento social, desconfianza relacional, conocimiento y/o prctica de conductas sexuales no propias de la edad, lenguaje sexual, masturbacin excesiva, agredir a otros, delincuencia y uso de drogas en la adolescencia, problemas escolares, etc. 3. Emociones: sntomas de ansiedad, terrores nocturnos, depresin, sentimiento de culpa, miedo a los adultos o a un adulto especfico, agresin, conflictos con la familia o amigos.

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3.9. QU HACER ANTE UN POSIBLE CASO DE ABUSO? Los expertos formulan las siguientes recomendaciones: a. Propiciar la confianza de los nios y escucharles. Padres y educadores deben animarles a hablar b. Creer al nio. No hay que cuestionar la veracidad de los hechos porque cuando los nios cuentan un abuso, no mienten prcticamente nunca. c. Decirle que no es culpable. Casi siempre muestran sentimientos de culpabilidad, por lo que es muy importante dejarle claro que l no tiene ninguna culpa, que el responsable es el agresor. d. Hacer que se sienta orgulloso por haberlo contado. Quienes comunican estos hechos son valientes. e. Asegurarle que no le ocurrir nada, que el abuso no se repetir y no habr represalias. f. Decirle que saldr adelante. g. Expresarle afecto. Necesitan sentirse seguros y queridos, sobre todo en situaciones traumticas como en los casos de abusos sexuales. h. Hablar de lo ocurrido y del agresor. El nio debe reconocer sus sentimientos. Hay que animarle a hablar del abuso y hablar del agresor como alguien que necesita ayuda. i. Comunicar el abuso a la familia o a los Servicios de Proteccin de Menores. Hay que informar a la familia de lo ocurrido cuanto antes, para que busquen la ayuda necesaria y protejan al nio para que el abuso no vuelva a producirse. Si el abuso es intrafamiliar, se debe informar a un familiar directo diferente del agresor. En estos casos conviene seguir el caso, llamando a la familia o concertando entrevistas con ella para comprobar si est intentando resolver el problema o si se est ocultando o negando, como ocurre muchas veces. (Ver Anexo 3) 3.10. EL ABUSO SEXUAL COMO UN ABUSO DE PODER Existen numerosas definiciones de abuso sexual. En la mayora de ellas se establecen dos criterios para hablar de abuso: 1. Coercin. El agresor utiliza la situacin de poder que tiene para interactuar sexualmente con el menor.
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2. Asimetra de edad. El agresor es significativamente mayor que la vctima, no necesariamente mayor de edad. En realidad, esta asimetra de edad determina muchas otras asimetras: asimetra anatmica, asimetra en el desarrollo y especificacin del deseo sexual (que no se especifica ni se consolida hasta la adolescencia), asimetra de afectos sexuales (el fenmeno de la atraccin en prepberes tiene menos connotaciones sexuales), asimetra en las habilidades sociales, asimetra en el experiencia sexual. Por todo ello, ante una diferencia de edad significativa no se garantiza la verdadera libertad de decisin. Esta asimetra representa en s misma una coercin.

3.11. EL ABUSO SEXUAL COMO UNA CUESTIN SOBRE LA SEXUALIDAD DE LA PERSONA Una vez establecido que el abuso sexual no es sino una forma de maltrato al nio o a la nia y que ste maltrato supone y se basa en un abuso de poder sobre el menor, es importante, de cara a la conceptualizacin del abuso sexual infantil, abordar sus particularidades. El abuso sexual es una forma de abuso que afecta a la sexualidad del individuo. En este punto es importante diferenciar la intimidad de la sexualidad y de la genitalidad. La intimidad de la persona est compuesta de mltiples contenidos y uno de ellos es la sexualidad, que a su vez no puede ser limitada a la genitalidad. Este es uno de los factores esenciales a la hora de comprender el abuso sexual infantil. En efecto, ste no se limita a realizar conductas genitales con el nio sino a un abanico de conductas sexuales mucho ms amplio. La victimizacin del nio en el abuso sexual infantil es psicolgicamente daina, socialmente censurable y legalmente perseguible. Sin embargo el componente sexual de esta forma de maltrato hace que su deteccin, la revelacin e incluso la persecucin de este tipo de delitos sea mucho ms difcil. La deteccin viene dificultada por los miedos y mitos respecto al tema, puesto que invade la parcela privada relacional de la persona. No deja indiferente a nadie, nos afecta y nos interpela. Adems, existe un gran nmero de falsas creencias y mitos sobre la sexualidad infantil y las relaciones familiares que afectan a la deteccin de los casos de abuso sexual infantil. Asimismo, la revelacin se dificulta, tanto para la vctima como para el agresor. Algunos agresores pueden llegar a relatar el maltrato fsico o la negligencia, pero difcilmente relatarn un abuso, cuyo componente de secreto es imprescindible para mantener su impunidad. Para la vctima, mucho ms, puesto que narrar aspectos que ataen a esa esfera privada que
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presupone difcil de creer por su entorno, como lo es para l o para ella cuando el abuso sexual comienza. En cuanto a la persecucin legal, el hecho de que el abuso sexual infantil se considere un delito privado va en esta lnea. Falsas creencias sobre el abuso sexual infantil. A continuacin, se referencia una clasificacin interesante acerca de las falsas creencias existentes en el abuso sexual infantil.

FALSAS CREENCIAS Los abusos sexuales solo los sufren las nias. Hoy en da se dan ms casos de abuso sexual que en el pasado. Quienes cometen abusos sexuales son enfermos psiquitricos.

Los abusos sexuales no se dan en todo tipo de situaciones sociales. Los nios Los nios Los nios y nias en este caso no dicen la verdad.

y nias y nias

son responsables a veces

de abuso sexual. el abuso sexual.

pueden evitar

Si el abuso tuviese lugar sobre un menor de mi entorno cercano, yo lo detectara . Cuando se da un abuso sexual sobre un nio o nia, su familia lo denuncia. Los agresores sexuales son casi siempre desconocidos.

Elaborada por: SAVE THE CHILDREN, grupo Europa (2000) Programas de tratamiento de menores agresores sexuales Seminario de Expertos, Madrid, 2000

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3.12. DIMENSIN DEL PROBLEMA Existen algunos estudios que reflejan la incidencia del abuso sexual en las diferentes comunidades:

Muchos casos se producen dentro de la familia. Es una cuestin referente a la sexualidad de individuo, sobre la que se mantiene el

secreto, el miedo y las falsas creencias. Los nios pequeos no tienen autonoma para denunciarlo. Existe miedo en muchos profesionales y ciudadanos a las implicaciones que puede originar la denuncia. Hay un gran desconocimiento del tema de sus diferentes manifestaciones as como de las situaciones de riesgo que pueden favorecer los abusos sexuales.

Haciendo una comparacin: Ecuador: Datos conservadores indican que al menos 4 de entre cada 10 nios ecuatorianas que van de los 6 a los 13 aos de edad resultan abusadas sexualmente.

El Ecuador se ha convertido en un destino mundial de turismo sexual. Bolivia: En el 97% de los casos la vctima de abuso sexual es una nia o un adolescente abusado por sus parientes, padrastros, o padres.

Se estima que 350 nias y adolescentes al ao son explotadas anualmente con finalidades comerciales. Per: Cada da se denuncian 13 casos de abuso sexual infantil con un total de casi 5,000 casos anuales.

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Chile: Durante 2008, hubo 4,556 casos de abusos sexuales contra menores, lo que significa 12 nios atacados por da. El delito que se comete es el abuso sexual sobre menores de 14 aos. Argentina: Uno de cada 8 a 10 jvenes sufrieron abuso sexual infantil antes de cumplir los 18 aos. De 2006 a 2007, las denuncias diarias de abuso sexual infantil aumentaron a un 50%. Uruguay: Diariamente existen de 10 a 12 denuncias de abuso sexual contra menores Paraguay: Pocas investigaciones que existen hablan de que entre el 71 y el 75% de las trabajadoras sexuales de ciudades como Asuncin, Ciudad del Este y Hernandarias, son menores de edad. A casi todas se las inicia en esa actividad entre los 12 y los 13 aos. Brasil: En 2005, cada 8 minutos un nio era vctima de un pedfilo: en el 67% de los casos eran abusados por los padrastros y en el 20% por los propios padres.

Nios son vctimas de abuso sexual infantil en un 69% de los casos 3.13. MODELO ECOLGICO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL El marco ecolgico integra los contextos de desarrollo del nio microsistema, macrosistema y

exosistema estructurando los factores que intervienen en la etiologa del maltrato.

Desarrollo del individuo.- El desarrollo de la persona es evolutivo gradual y basado en la interaccin con los dems. Desde ah la experiencia previa que los padres traen de su propia vida a la hora de abordar la paternidad va a condicionar el desarrollo del nio, al igual que cualquiera lesin o discapacidad que tenga.

Microsistema. Es el entorno ms cercano al nio, en el que desenvuelve su vida diaria y con el que est en contacto permanente, adems de quien depende. El ncleo socializador prioritario en este nivel es la familia e influyen factores como la composicin
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de sta, el ajuste marital o las caractersticas del nio.

Exosistema. Est compuesto por los sistemas sociales que rodean al sistema familiar (escuela, trabajo, vecindario, amistades, etc) estos valores y creencias configuran los del nio, puesto que limitan o enriquecen sus propias vivencias y configuran un mundo relacional.

Macrosistema. Son los valores de la cultura en la que se desarrolla el individuo. En la crianza de los nios influyen los conceptos sobre la paternidad y los roles de gnero, la concepcin de los derechos de la infancia, etc. Todos estos valores configuran a su vez el enfoque de comunicacin. la vida individual, por ejemplo, a travs de los medios de

Estos sistemas relacionales interactan constantemente, creando una serie de circunstancias o factores que producen un riesgo o una proteccin real frente al maltrato infantil, en cualquiera de sus formas.

Entre los factores de riesgo, existen algunos especialmente relevantes: Discapacidad psquica grave de uno o ambos padres. Consumo de alcohol o drogas de uno o ambos padres. Historia de maltrato previa en uno o ambos padres. Falta de establecimiento del vnculo o deficientes relaciones afectivas entre los padres y el nio. Falta de red de apoyo psicosocial, aislamiento social de la familia. Problemas de disarmona y ruptura familiar.

Todos estos factores interactan permanentemente creando una estructura relacional constante, en la que las personas nos desenvolvemos. Es importante conservar esta perspectiva para evaluar cada caso individualmente y entender que las circunstancias vitales de cada persona definen sus posibilidades, no slo sus limitaciones.

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3.14. FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES Factores parentales:

a. Historia de malos tratos o abandono. En concreto, tener una madre con historia

de abuso sexual infantil.

b. Rechazo emocional en la infancia. c. Carencia de vinculacin afectiva en la infancia o de cuidado. d. Ignorancia sobre las caractersticas del desarrollo evolutivo y sexual del nio y sus

necesidades.
e. Historia de ruptura familiar. f. g. h. i. j. k. l.

Bajo nivel de inteligencia. Pobre autoestima. Falta de capacidad emptica. Pobres habilidades sociales. Poca tolerancia al estrs. Problemas psicolgicos. Madre enferma, discapacitada o ausente del hogar

FAMILIARES

Relacin padres-hijos: a. Desadaptada. b. Ciclo ascendente de agresin. c. Tcnicas de disciplina coercitiva. d. Falta de vinculacin afectiva.

Relacin de pareja:

a. Conflicto conyugal. b. Violencia y agresin en la pareja o hijos no deseados. Configuracin familiar:

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a. Tamao excesivo familiar. b. Familias monoparentales. Aislamiento social de la familia.

SOCIOCULTURALES mbito laboral. a. Desempleo.

b. Pobreza. c. d. Prdida de rol. Insatisfaccin laboral o tensin en el trabajo.

Red psicosocial de apoyo: a. Aislamiento. b. Prdida. c. Alta movilidad d. Escasa integracin social.

Factores culturales:

a. Legitimacin de la violencia. b. Aceptacin del castigo fsico. c. Actitud hacia la infancia, hacia la mujer y la familia. d. Vulneracin de los derechos de la infancia

.3.15. EL PAPEL DE LOS PROFESIONALES.

De uno u otro modo, los profesionales implicados en la proteccin a la infancia deben saber que la realizacin de su tarea obliga a:

Incrementar el conocimiento de los generalistas. No es suficiente que existan una serie de expertos en el tema del abuso sexual infantil. Es necesario que los profesionales
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de los mbitos implicados en la deteccin del abuso (educacin, prevencin primaria, sanidad o servicios sociales) tengan un conocimiento sobre la realidad del abuso sexual infantil. No basta con investigar, se han de constituir puentes entre los que desarrollan esta labor y los que han de aplicarla, incrementando su formacin y su implicacin personal.

Respetar el secreto profesional y el anonimato. La notificacin de un abuso es una condicin necesaria para intervenir con ese nio, adems de una obligacin legal y profesional para los profesionales involucrados. Aunque el secreto profesional plantea un conflicto claro a algunos de los profesionales implicados, sobre todo en los casos en los que e trabajo se realiza con el agresor sexual, el inters superior del nio ha de prevalecer y as est recogido en los cdigos deontolgicos correspondientes.

Evitar que recaiga en los profesionales toda la responsabilidad en la proteccin de infancia. Una prevencin y deteccin realmente eficaces del problema precisan de

la la

involucracin directa de todos nosotros, como en tantas otras cosas. A los profesionales se les pide que detecten, prevengan, traten y solucionen una realidad que les supera a menudo. Es fundamental que: Se les proporcione estrategias y formacin continuada. Se posibilite su trabajo en equipo multidisciplinar. Se favorezca el apoyo social a la credibilidad y a la fiabilidad de su trabajo. Se les proporcione estrategias de control de estrs y posibilidades reales de descanso. El abuso sexual es un tema complejo, en el que si se trabaja sin apoyo mucho tiempo se puede perder la perspectiva. Realizar una evaluacin global de la legislacin relativa al menor. Aunque este aspecto se ha tratado en el captulo referido a consideraciones legales, es importante incidir en varios puntos: La necesidad del conocimiento de la legislacin relativa al tema. La necesidad de la armonizacin de esa legislacin, as como de la adecuacin de sta al inters superior del nio, por encima del inters del agresor. La necesidad de crear infraestructuras que agilicen los procedimientos judiciales
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(por ejemplo, protocolos secundaria del -

nicos

de actuacin) y que eviten la revictimizacin

nio vctima de abuso sexual. de las demandas claras

Imponer la obligatoriedad del tratamiento a agresores. Una

es la necesidad de proporcionar tratamiento teraputico a los agresores sexuales, sean o no menores de edad. Aunque por ley no se les

pueda obligar, debera establecerse una figura que lo permitiera, cuando una persona es condenada por determinados delitos. De otro garantizamos modo, lo nico que

es su reincidencia dentro y fuera de la crcel. No hay otra posibilidad

para garantizar la reinsercin de estas personas en la sociedad. Se ha de posibilitar lo que se supone que el derecho penal persigue, es decir, la rehabilitacin.

3.16. Aspectos sociosanitarios

Los mdicos pueden enfrentarse a un caso de abuso sexual infantil en diferentes, cuando la consulta sexual o cuando, an no

dos

circunstancias

est directamente motivada por una sospecha de abuso

siendo ste el motivo de consulta, se encuentran indicios del mismo.

Los indicios de sospecha de un caso de abuso sexual infantil pueden ser los siguientes:

Enfermedades de transmisin o de origen sexual. Cuando en una exploracin por otro motivo de consulta se encuentran signos de sospecha de abuso sexual.

En este ltimo caso, no se produce una consulta por sospecha de abuso, sino que la deteccin se hace de forma casi casual. En este supuesto, el profesional sanitario debe actuar poniendo en conocimiento sus sospechas

a servicios sociales, de modo que se proteja su anonimato (estaramos entonces ante un caso de comunicacin, no de denuncia). Los servicios de proteccin al menor y los servicios sociales sern quienes hagan llegar la sospecha al juez y a la polica. Hay que tener en

cuenta que es ms fcil que un sanitario detecte lesiones o secuelas pasadas que las recientes y ha de saber cmo reaccionar ante stas de modo que no minusvalore o
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estropee pruebas que luego el forense puede apreciar o necesitar.

Los

profesionales

del

mbito

sanitario, cuando

detecten indicios de que

se ha perpetrado un delito sexual, estn obligados a comunicarlos. Cuando tienen la sospecha estn obligados a realizar un examen, a elaborar un informe y hacer la sea denuncia,

cual sea su especializacin, al igual que sucede con otro tipo de malos tratos infantiles.

Ponencia del seminario de Helsingor (Dinamarca) sobre Prevencin del Abuso Sexual Infantil en el mbito Educativo.

3.16.1. Cul es el papel de los profesionales sanitarios cuando el motivo de consulta es directamente un caso de sospecha de abuso sexual infantil? Hablamos entonces de una situacin que obliga al profesional la denuncia, a examen mdico y enviarlo a las instancias oportunas. realizar el

Quin debe realizar el examen? mdicos forenses

Personas cualificadas para ello, es decir, pediatras, gineclogos y especializados.

Corresponde al mdico forense la obtencin de pruebas mdico legales y la centro de

proteccin de pruebas para la polica judicial. La participacin del mdico del salud o

del hospital puede ser necesaria. Ha de realizarse siempre en

colaboracin con el forense. Si se inicia un examen por sospecha o bien el forense se encuentra ausente se deber atender a la vctima sin alterar las pruebas.

El especialista en ginecologa puede ser de ayuda inestimable para el forense en el examen y tratamiento inmediato de posibles lesiones fsicas. Sin embargo, el informe ginecolgico se limitar a consignar las expresiones sospecha de abuso sexual o denuncia de agresin sexual sin afirmar o negar la existencia de la misma, en una actuacin objetiva y descriptiva.

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Cundo se debe realizar el examen?

Cuando el abuso es reciente, lo ms rpido posible; en caso contrario, no existe urgencia.

Dnde se debe realizar el examen?

En un ambiente lo ms relajado posible, no en las comisaras, y en una sala con buena iluminacin y con el instrumental adecuado.

Cules son los objetivos del examen?

1. Conseguir las pruebas mdicas que sirvan para

la persecucin

judicial

del

delito, no

alterando las existentes: presencia de semen, lesiones, ropas.

2. Tratar los

mdicamente las posibles lesiones, las enfermedades de transmisin sexual o embarazos. Antes de cualquier tratamiento se deben fotografiar las

lesiones y tomar las muestras pertinentes.

3. Servir de apoyo y dar seguridad a la vctima. Es fundamental la actitud del mdico. Debe creer y dar veracidad al relato que escucha.

Cul debe ser la metodologa del examen?

Entrevista e historia clnica. Contendr la fecha, el lugar y las circunstancias de la supuesta agresin, el tipo de agresin, el consumo asociado de drogas y alcohol, si se ha

baado el nio o la nia despus de la agresin, fecha de la ltima regla, las hemorragias, y el descarte de un posible embarazo.

Exploracin general. Se examinar si existen lesiones como araazos, mordeduras, estado de la piel, uas, etc. Fotografiando aquellas lesiones comprobadas y manchas de semen, guardando en un tubo sellado y rotulado.
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Exploracin genital y anal. Consiste la inspeccin d e l a muestras del crvix y de la vagina, tacto bimanual.

vulva vaginal, la toma de

Otros. Recogida de ropas, limpieza de uas, peinado pbico de la nia o tomas en caso de agresin oral o anal, pruebas de embarazo, determinacin de grupo sanguneo y Rh del paciente, enfermedades de transmisin sexual y frotis citolgico.

3.17. CUESTIONES DIFERENCIALES AL TRATAMIENTO DE VCTIMAS Y AGRESORES DE ABUSO SEXUAL

3.17.1 TRATAMIENTO A VCTIMAS Es esencial destacar que ciertamente todas las vctimas de abuso sexual necesitan ayuda apoyo, pero no todas las vctimas necesitarn tratamiento psicolgico. Una y

postura

demasiado intervencionista (involucrar a las vctimas en un proceso teraputico) puede sobredimensionar los efectos del abuso. Una buena evaluacin previa, llevada a cabo por

profesionales expertos, determinar la necesidad o no de un tratamiento teraputico. Lo que s precisan todas las vctimas es ayuda, entendida como apoyo incondicional, provenga del entorno de la vctima o de los profesionales. Dado que el primer objetivo del tratamiento deber ir encaminado a evitar la revictimizacin, el trabajo coordinado con otros profesionales (servicios sociales, polica, abogados) deber ser clave en todo el proceso. En segundo lugar, se de

tratarn las secuelas psicolgicas del abuso sexual. Adems, se dotar a la vctima

habilidades y herramientas que permitan la superacin de los efectos del abuso. Estos objetivos son similares en el tratamiento de nios y en el de adultos que fueron vctimas de abusos en la infancia, aunque la metodologa del tratamiento establece

diferencias en funcin de la historia sexual (probablemente los adultos hayan tenido otras experiencias sexuales posteriores que pueden o no haber sido traumticas) y de la diferente capacidad de elaboracin de unos y otros. La clave del proceso teraputico con una vctima de abuso sexual reside en conseguir establecer con ella una buena relacin que garantice la reconstruccin de vnculos

afectivos, quizs en un primer momento con el terapeuta y, posteriormente, con otras figuras significativas para el nio diferentes del agresor. En todo caso, no se puede iniciar una
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intervencin teraputica sin que previamente se halla creado una relacin clida y de confianza que le proporcione al nio la seguridad que le ha sido arrebatada.

3.17.1.1. Contenidos Teraputicos

a. Reconocimiento del hecho

Uno de los primeros obstculos que se encuentran a la hora de tratar a una vctima de abuso, especialmente si sta es un menor, es la posibilidad de que no reconozca que el episodio sucedi. Adems, en muchos casos aunque exista hecho, no lo hay a nivel emocional: el nio o la un reconocimiento cognitivo del

nia dice que

el agresor le tocaba,

por ejemplo, y paralelamente afirma lo bueno que es con l, y que quiere volver a verle. Para facilitar este reconocimiento, que obviamente se har respetando el proceso del nio, se trabajarn y analizarn los mecanismos de defensa y las manifestaciones de rabia que

pueden presentarse.

b. Mecanismos de defensa Crear un entorno protector y clido ser el primer objetivo del tratamiento para que la vctima sea capaz de expresar el abuso, ya sea de forma verbal o a travs de dibujos, juegos simblicos, etc. En los casos de abuso, los nios ante el sufrimiento que el hecho genera desarrollan diferentes mecanismos de defensa. Mediante la disociacin, el nio separa el conocimiento del hecho de los sentimientos que ste le despierta. La emocin queda, por lo tanto, anulada.

c. Manejo de culpa. Se han citado ya algunos de los mitos que existen en nuestra sociedad relativos al abuso sexual. Lamentablemente, no es infrecuente que responsabilidad del agresor sexual y culpen en como algo habr hecho ella para algunas personas duden de la

algn grado a la vctima de estos sucesos.

Esto ocurre en mayor medida cuando las vctimas son nias pberes. Se esgrimen argumentos provocarle o todos sabemos que es algo fresca. Si a
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esta cuestin se aade para conseguir

que en muchos casos el agresor no emplea la violencia fsica sexuales, sino que lo obtiene a

involucrar al menor en actividades

travs de la seduccin y el engao, no debera sorprender que, en muchos casos, las vctimas se sientan corresponsales del episodio de abuso.

3.17.2. TRATAMIENTO A AGRESORES

Se sabe que el hecho de haber sido vctima de abuso sexual y de otras formas de maltrato supone un factor de riesgo para cometer abusos sexuales. Se deber, por lo tanto, evaluar

cuidadosamente esta posibilidad, considerndola a la hora de determinar los objetivos como los contenidos del tratamiento. Como siempre, la evaluacin clnica guiar este proceso.

3.17.2.1. Contenidos Teraputicos

a) El reconocimiento del problema como requisito prioritario.

A diferencia de otros casos, muchos agresores sexuales no son conscientes en

un

primer

momento de la necesidad de un cambio. El facilitar que el agresor asuma que su comportamiento supone un problema y que como tal

puede ser modificado debe ser el primer objetivo de la intervencin teraputica. Para ello, el terapeuta deber ensear al agresor a detectar y evaluar cules son las consecuencias que para l ha tenido el haber cometido estos abusos, las que ha tenido para la vctima y a establecer por qu se rechazan las actividades sexuales entre un menor y una persona en clara desigualdad (sea o no adulto).

Grupo de Actividades Preventivas de la Asociacin Pediatra de Atencin Primaria (AEPap-PREVINFAD).

Espaola

de

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b) Control y modificacin de impulsos sexuales.

Es posible ensear a los agresores a ser dueos de sus deseos y de su excitacin. En este sentido, el tratamiento se basa en u un enfoque educativo. Se trata de ayudar al

agresor, en un primer momento, a identificar un patrn personal de actuacin y, posteriormente, las seales patrn. de advertencia que pueden llevar a la puesta en marcha de ese

c) Manejo de agresividad

Especialmente en los casos de agresores que han sido vctimas de hecho

abusos

sexuales

el

de cometer abusos puede venir dado por una agresividad no canalizada por

otros medios. En este caso, el tratamiento ser similar al que se expone en el tratamiento de vctimas.

4. DISCUSIN

Las altas cifras de violencia sexual en la poblacin infantil son preocupantes para las instituciones gubernamentales encargadas de la seguridad pblica. La problemtica de la violencia sexual en contra de nios y nias menores de 13 aos, tambin incide negativamente en la salud mental de la poblacin. Los altos y constantes ndices de abuso sexual en nios y nias en el pas durante casi una dcada, evidencian la ineficacia de las instituciones estatales en su lucha contra este problema. El estado boliviano a travs del sistema judicial tampoco ha sido capaz de brindar una atencin integral a las victimas infantiles de la violencia sexual. Todos y cada uno de los nios victimas de la violencia sexual en el pas, muy probablemente ser afectado a corto, mediano o largo plazo en su funcionamiento psquico como resultado de las secuelas o traumas provocados por dicha violencia. Los nios y nias bolivianos victimas de la violencia sexual han vivenciado una experiencia de naturaleza traumtica que afectara su desenvolvimiento y tambin su posterior desarrollo a nivel mental, emocional y comportamental.
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No se debe olvidar que en esta problemtica existe la llamada cifra negra, es decir, un cierto nmero de casos de violencia sexual infantil ocurridos en el pas que no son denunciados ante el sistema judicial y cuyo porcentaje exacto es desconocido.

5. CONCLUSIONES

El Abuso Sexual es uno de los problemas sociales que enfrenta el mundo; Este consiste en forzar a travs de amenazas a una persona a llevar a cabo conductas sexuales adultas producindoles esto algn dao fsico o de otro tipo, es necesario recordar que todo acto que se realice bajo amenaza quiere decir que no es voluntario. Este problema principalmente afecta a los nios, nias y adolescentes son ms vulnerables a ser victimas por su condicin de dependencia requieren mayor proteccin y autoproteccin, es importante resaltar que esto viola los derechos del nio nia o adolescente e impide su desarrollo integral. Es duro aceptar que en la realidad este problema afecta especialmente a quienes no pueden defenderse, por eso esta investigacin da como idea final que hay que actuar y rpido, eso depende de todos, brindarles una educacin sexual a temprana edad, y hacer proyectos contra la violencia y abusos hacia la juventud, no esperar que los nios o adolescentes aprendan fuera de sus hogares lo que debera ser inculcado principalmente por sus padres como preguntas curiosas como que es el sexo? .Tambin se debe tener una confianza entre padre e hijo que ayude a que el nio nia o adolescente se vea en la necesidad de que si es agredido se lo manifieste a sus padres y evitar que sea un caso mas de injustica y termine como la mayora de ellos en el SILENCIO. Luego del desarrollo de la presente monografa se puede llegar a las siguientes conclusiones: 1.Las consecuencias del abuso sexual infantil son amargas, malas, no son para nada

benficas y son totalmente una secuela triste a la realidad que ese nio se tiene que enfrentar y para lo cual necesita una mano que lo ayude a superar dicho trauma. 2.- Hay algunos padres de familia que cuando sus hijos les dicen que fueron objeto de abuso sexual, reaccionan tan inmadura y equivocadamente, que o hacen que el nio ya no siga hablando porque se asusta, o por otra parte el nio empieza a sentir culpa por lo que sucedi. 3.- El inters por el estudio del abuso sexual infantil se ha hecho creciente en las ltimas dcadas a partir del trabajo interdisciplinario, puesto que son los maestros quienes generalmente detectan cambios en la actitud de los nios, dndose cuenta que algo extrao esta pasando. Las
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nias abusadas sexualmente se comportan de manera inapropiada o bien reproducen en sus juegos actitudes pasionales. Puede que su discurso frente a otros nios incluya expresiones dichas en la intimidad de un acto sexual, tambin puede observarse masturbacin compulsiva e infecciones genitales. 4.- Es infrecuente la deteccin del abuso sexual infantil por miembros de la familia, quienes a su vez desmienten la sospecha de dicho abuso atribuyndoselo a la fantasa infantil.

6. RECOMENDACIONES 6.1. GENERALES: El Abuso Sexual Infantil en particular, constituye un problema que la sociedad debe solucionar. Es preciso el desarrollo de programas encaminados a prestar ayuda a la familia, en aras de una mejor proteccin de su descendencia; educar a la poblacin y capacitar al personal mdico y paramdico sobre este fenmeno, para desarrollar una red multidisciplinaria de proteccin en toda la comunidad, podran proporcionar el tipo de ayuda que conduzca, sino a la erradicacin, por lo menos a la disminucin de la incidencia de este flagelo. El Abuso Sexual Infantil representa un problema que la sociedad debe solucionar

mediante la adopcin de estilos de enfrentamiento que contribuyan a disminuir o eliminar la ocurrencia del delito y las posibles secuelas que en el orden fsico o psquico pudieran generar en las vctimas. Educar a la poblacin en general y especficamente a los individuos en riesgo sobre este fenmeno, crear programas de intervencin para el diagnstico oportuno de factores de riesgo y contribuir a su control o erradicacin son formas prcticas de minimizar la incidencia de tan desagradables acontecimientos y de garantizarle a la niez y la juventud una vida feliz.

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6.2. ESPECIFICAS:

MEDICOS LEGISTAS Y FORENSES Los profesionales que conducen los exmenes deberan estar especficamente entrenados para trabajar con nios y vctimas de abuso sexual. El entrenamiento para enfermeras forenses debera ser tomado en cuenta para incrementar el grupo de trabajadores de la salud en esta rea. Todos los esfuerzos deberan llevarse a cabo para ofrecerles a las mujeres vctimas la opcin de ser atendidas y examinadas por doctoras, en la medida que se trata de nias que han sido abusadas por hombres y que pueden sentir como traumtico un examen llevado a cabo por un doctor. Debe evitarse a toda costa la retraumatizacin de la vctima. La opinin y dignidad del nio deberan ser respetadas en todo momento. Los exmenes deberan ser tomados slo con el consentimiento del nio. Nunca forzar, ejercer coaccin, restriccin o infundir temor a un nio que se resiste a pasar por un examen o una entrevista. La restriccin, la fuerza, coercin y manipulacin son parte a menudo del abuso sexual, y si es utilizado por aquellos que desean ayudar, solo se elevar la ansiedad y temor del nio, y empeorar el impacto psicolgico del abuso. Si un examen anal o genital es demasiado traumtico para el nio, una limpieza externa puede llevarse a cabo. Nuevos exmenes deben ser evitados a cualquier costo. Los mdicos legistas deben seguir un protocolo durante el examen y deberan entender y entender los instrumentos bsicos de derechos humanos y tener presente sus propias obligaciones profesionales para asegurar una conducta imparcial y profesional durante los exmenes y que los prejuicios propios no afecten su conducta. El staff medico debera probar y tomarse un tiempo para discutir los procedimientos con el nio antes de proceder a ellos. Para los nios menores esta puede ser la oportunidad para familiarizarse con el equipo que se va a utilizar. Adems de crear un ambiente seguro y confiable, preparar al nio para el examen y alentar sus preguntas sobre cualquier preocupacin que tenga o tema que el nio no entienda durante el examen. Deberan existir claras directivas y restricciones sobre el tipo de preguntas que le est permitido preguntar al doctor durante el examen. Tales preguntas deberan limitarse solo al evento ocurrido, esto es, Quin, Qu. Cundo, Dnde?. Cada intercambio de palabras entre el medico legista y el nio debera ser recogido por escrito y ser utilizado como evidencia policial.
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Especial cuidado deber tenerse para evitar preguntas innecesarias e impertinentes que daen la dignidad de la vctima, particularmente acerca de la historia sexual del nio. Tales profesionales tambin necesitan capacitacin para el reconocimiento y alerta sobre sntomas ano genitales o conductuales que presente el nio durante el examen y que pueden ser indicios adicionales. La vctima debera tener derecho a un representante/ defensor que lo acompae y el hospital debera propagar la existencia de tales servicios y proveer los nmeros telefnicos de contacto donde sea necesario. La evidencia mdica incluyendo muestras de semen, fotografas o lesiones, y la documentacin vinculada al trauma debera ser recogida y almacenada cuidadosamente, proceso que debe realizarse elevando los estndares actuales. Un juego de herramientas (kit) especialmente diseado para el recojo de evidencia sobre abuso sexual en casos penales debera ser utilizado para mejorar la investigacin policial. La cooperacin con la polica es vital.

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7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Alonso, J.M./ Hernndez, J.A./ Petitb, D. (1999) Gua de actuacin del psiclogo en los abusos sexuales y otros maltratos en la infancia Col.legi Oficial de Psiclegs de Catalunya.
www.copc.org/publicacions/materials/cincoc.html

2. Alonso, J.M., Font, P., Val, A. (1999)Com podem prevenir amb els nostres fills i filles els abusos sexuals. Guia per a pares i mares Programa Ep! No badis!. www.ub.es/psicolog/observatori/ep/index.htm 3. Alonso, J.M, Font, P., Val, A. (1999) Guia didctica Educaci primria Programa Ep! No badis!. www.ub.es/psicolog/observatori/ep/index.htm 4. Alonso, J.M., Font, P., Val, A. y Rodriguez-Roca, J. (1999) Ep! No badis!.Programa Comunitario para la Prevencin del abuso sexual y otros malos tratos www.ub.es/psicolog/observatori/ep/index.htm 5. Alonso, J.M.(2000) Definiciones y caractersticas de los malos tratos infantiles tema incluido en el curso Intervencin en situaciones de abuso sexual y otros malos tratos infantiles Formacin a distancia. Les heures. Universitat de Barcelona. www.heures.ub.es/curso.ref?800559 6. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994) Manual de diagnstico estadstico de los trastornos mentales, DSM-IV. Ed. Masson, Barcelona. y

7. BESTEN, B.- "Abusos sexuales en nios".- Editorial Herder.- Barcelona - Espaa.- 1997. 8. SAVE THE CHILDREN, Grupo Europa (1998) Visin y realidad, programas de prevencin del abuso sexual infantil Informe coordinado por Flix Lpez. 9. SAVE THE CHILDREN (1999) Carpeta de Formacin para padres de la campaa Educa, no pegues Material elaborado por Pepa Horno, Barbara Caldern, roco Berzal, Luis Garca Campos y Rufino Gonzlez. 10. SAVE THE CHILDREN (1999) Material de difusin de la campaa Educa, no pegues: trptico, gua y gua para padres Material elaborado por Pepa Horno, Barbara Caldern, Roco Berzal, Luis Garca Campos y Rufino Gonzlez.

11. LPEZ ORTEGA, JUAN JOS : La proteccin jurdica de los nios vctimas en los procedimientos penales EN El menor en la legislacin actual. Universidad Antonio Nebrija, 1998
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12. MNDEZ, F. X., El nio que no sonre. Estrategias para superar la tristeza y la depresin infantil. Ed. Pirmide, coleccin Ojos Solares, 1998. 2utilizo el captulo de Educacin Emocional. 13. VAZQUEZ MEZQUITA, BLANCA Y POMAR CALLE, MAR (2000) Estudio de las secuelas posttraumticas en nios objeto de agresiones sexuales denunciadas, revista Espaola del Dao Corporal, Vol II n4 2 semestre

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8.ANEXOS

INDICE

ANEXO 1.SNDROME DE ESTRS POSTRAUMTICO ANEXO 2.TRASTORNOS PSICOSOMTICOS. ANEXO 3 GUA DE ACTUACIN EN CASO DE MANIFESTACIN DE ABUSO SEXUAL A MENORES ANEXO 4 ASPECTOS MDICOS FORENSES EN EL ABUSO SEXUAL INFANTIL ANEXO 5 REVISION DE ARTICULO

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ANEXO UNO SNDROME POR STRESS POSTRAUMTICO El sndrome por estrs postraumtico es un tipo de trastorno de ansiedad que aparece tras la experimentacin de un evento estresante y donde el individuo se ve envuelto en hechos que representan un peligro real para su integridad fsica. Entre los acontecimientos traumticos que pueden originar un trastorno por estrs postraumtico se incluyen -aunque no de forma exclusiva- los combates, los ataques personales violentos (agresin sexual y fsica), los desastres naturales, llos accidentes automovilsticos graves ,etc. En los nios, entre los acontecimientos traumticos de carcter sexual, pueden incluirse las experiencias inapropiadas para la edad, an en ausencia de violencia o daos reales. Adems, puede desencadenarse este trastorno simplemente por el hecho de ser testigo de un suceso que ponga en peligro la integridad fsica de otros. Wolfe, Gentile y Wolfe (1989) consideran las consecuencias del abuso sexual como una forma de estrs postraumtico. Como ventajas de este modelo se destacan que facilita una descripcin operativa de los sntomas derivados del abuso y que permite un diagnstico que todos los profesionales puedan entender. ANEXO DOS TRASTORNOS PSICOSOMTICOS A. Uno o ms sntomas fsicos (por ejemplo, fatiga, prdida de apetito, sntomas gastrointestinales o urinarios). B. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes: Tras un examen adecuado, los sntomas no pueden explicarse por la presencia de una actividad mdica conocida o por los efectos directos de una sustancia. Si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparacin con lo que cabra esperar por la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio. C. Los sntomas provocan un malestar clnico significativo o otras reas importantes de la actividad del individuo. D. La duracin del trastorno es de, al menos, 6 meses. E. La alteracin no se explica mejor por otro trastorno mental. F. Los sntomas no se producen intencionadamente ni son simulados. un deterioro social, laboral o de

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ANEXO TRES GUA DE ACTUACIN EN CASO DE MANIFESTACIN DE MENORES

Informacin relevante Entrevista con el menor Actitud

ABUSO SEXUAL A

Cuando ocurri por ltima vez. Tipo de abuso. Personas de confianza para el menor. Tiene un lugar seguro? Datos del agresor: Intrafamiliar

Extrafamiliar

Documentar entrevista. Realizar una valoracin previa Informar responsable del centro

Apoyar psicolgicamente a la vctima. No juzgarla. Hay una alta probabilidad de que sea cierto. Definir un espacio para que informe a un adulto protector de la familia. No influir en la declaracin. Explicar que ser necesario que se le comunique a otras personas. ROMPER LA DINMICA DEL SECRETO. No forzar las declaraciones del menor

Actuaciones Realizar otra entrevista con el menor Informar a los padres (si el abuso es extrafamiliar) Informar a la parte no agresora (si el abuso es intrafamiliar) Informar a las autoridades competentes Proteccin de la vctima

Objetivos

Hay que garantizar la proteccin del menor No hay acceso del abusador a la vctima La familia cree a la vctima. Se moviliza en bsqueda de ayuda. La vctima no sufre presiones.

Garantizar seguridad del menor. Informar a padres y autoridades. Documentar entrevistas con el menor y sus padres.

Familia protectora Ambiente de seguridad

Familia no protectora Riesgo para el menor

Motivar a la familia para la denuncia. (forense) Informar sobre las necesidades de evaluacin y tratamiento. Que se puede recibir bien de forma privada o mediante otros recursos asistenciales: Asociaciones, SS.SS. Informar sobre las autoridades competentes en el tema de abuso y la

GARANTIZAR PROTECCIN DEL MENOR Elaborada por Previnfad. Web de Previnfad:www.aepap.org/previnfad.Maltrato.htm. Adems, existe otro recurso disponible que es el vdeo Nio en paales

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ANEXO CUATRO ASPECTOS MDICOS FORENSES EN EL ABUSO SEXUAL INFANTIL Exploracin forense de la vctima Se deben de contemplar los siguientes aspectos: Examen general de la superficie corporal y estudio de las lesiones internas en caso de haberlas. Examen especfico de los genitales. Examen psiquitrico. Examen de la ropa que llevaba el da de autos. Recogida de muestras y envo a laboratorio.

E.Estudio mdico forense del acceso carnal A continuacin, se plantearn los signos del coito vaginal, anal o bucal. Las lesiones que puedan acompaar a la agresin sexual estudiarn en otro apartado. 1. Coito vaginal Definido como la penetracin del pene en ereccin ms all del himen, sin tener en cuenta el hecho de la existencia o no de eyaculacin ni la duracin de la penetracin. Es necesario distinguir si ha sido una penetracin desfloradora. La mujer adulta est preparada para el coito, desde el punto de vista biolgico, pero la existencia de desproporciones en el caso de los menores produce importante desgarros. Desfloracin. En el caso de que la mujer fuera virgen se producir la desfloracin. Es importante conocer que el periodo de cicatrizacin del himen es muy rpida por lo que a los 3 4 das desaparecen los sntomas agudos de la rotura. De ah la importancia de la realizacin de un estudio lo ms rpido posible. Se ha de tener en cuenta la existencia de distintos tipos de hmenes y que cada uno de ellos tiene una forma tpica de rotura. Por ejemplo, el llamado himen complaciente es lo suficientemente flexible como para consentir varias penetraciones sin rotura, siendo este otro aspecto a evaluar. Desgarros genitales. En funcin de la brutalidad de la accin o de las desproporciones entre las partes se

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pueden aparecer desgarros internos o extenos que afectaran al perin, al tabique vaginorrectal, y a los fondos de saco vaginales,capaces incluso de producir la muerte. A la hora de informar de su localizacin se hace en el sentido de la esfera horaria. Otros signos. Cabe destacar: Presencia de esperma. Presencia de pelos pbicos del agresor (especialmente relevantes en nias prepberes). Contagio de enfermedades de transmisin sexual. Fecundacin o embarazo. II. Coito anal Los signos tambin dependern de la brutalidad del acto y de la desproporcin anatmica. En los atentados agudos pueden aparecer lesiones locales anorrectales y perianales como: Enrojecimientos. Erosiones. Desgarros. Laceraciones.

Como reaccin a la agresin puede aparecer paralizacin transitoria del esfnter anal interno. Adems de estas lesiones podemos encontrar otras en los alrededores del ano, sus inmediaciones (muslo o escroto) o en otras ms distantes (muslo o rodillas). La evolucin de estas heridas es alrededor de 5 das, por lo que ms tarde no se distinguen III. Coito bucal En estos casos no suelen dejarse huellas en el cuerpo de la vctima. S pueden aparecer en la ropa de sta restos de pelo o semen. Puede ocurrir que aparezcan las huellas de los dientes de la vctima en el pene del agresor. Comn a todas las agresiones que se han mencionado es poder encontrar:

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Presencia de esperma. Presencia de pelos pbicos. Enfermedades de transmisin sexual.

IV. Otras conductas sexuales Los tocamientos o frotamientos no suelen externa en los nios. En ocasiones, pueden aparecer: dejar huella

Tras un reciente episodio de caricias o frotamientos repetidos puede aparecer eritema, edema localizado petequias en zonas genitales. Hay que tener cuidado, pues pueden confundirse con el eritema de paal. Traumatismos genitales, araazos, hematomas. Infecciones genitales, picores, enrojecimiento, vulvovaginitis traumtica. Dilatacin del orificio himeneal en nias. Al igual que la vctima, es necesario realizar una exploracin del agresor, si estuviese identificado, y del lugar donde ocurrieron los hechos. F.Sobre el agresor Determinar la existencia y la fecha de las lesiones, para ver si stas coinciden con la vctima. Determinar la existencia de enfermedades de transmisin sexual. Manchas o restos de la vctima y/o del lugar de los hechos. Peculiaridades fsicas o psquicas que se puedan comparar con el testimonio de la vctima. G. Sobre el lugar de los hechos Se estudiar el lugar de los hechos con el fin de recoger todos aquellos indicios que pudieran ayudar a la reconstruccin del suceso. H.Actitud del profesional sanitario Trato comprensivo, dando sensacin de seguridad. Informar permanentemente a la mujer o al menor de todas las exploraciones que se le estn realizando, as como la finalidad de las mismas.

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Recabar el consentimiento de el/la paciente sobre las exploraciones que se le van a realizar. Buscar un lugar tranquilo donde se respete la intimidad, permitiendo que alguien de la confianza del menor se encuentre junto a l en todo momento.

I.Procedimientos de exploracin y recogida de muestras por niveles de actuacin. Extrado del captulo 10 de Manual de asistencia a las mujeres vctimas de agresin sexual. Masson. S.A. 1998. Juan Antonio Cobo Plana. I. Personas que deben estar presentes: Especialista en ginecologa. Personal auxiliar clnico. Personal especialista de apoyo. Familias o allegados (atendiendo a las consideraciones expresadas anteriormente). Mdicos forenses. La actuacin del equipo sanitario en la entrevista inicial debe llevarse a cabo en un lugar que cumpla los debidos requisitos de privacidad. 2. Toma de muestras de ropa: Cuando se inicia la exploracin es conveniente que la vctima lleve puesta la ropa que tena en el momento del abuso o agresin sin que se hayan eliminado las huellas. La vctima se descalza y se coloca sobre una sbana desplegada. Se debe tener especial cuidado en la forma con la que se quita la ropa, teniendo en cuenta cualquier eventualidad que pudiera interpretarse como debida a la agresin. Es de especial importancia la ropa que haya podido estar en contacto con el agresor. Se recoge la ropa con cuidado en envases independientes. Encaso de que exista una mancha hmeda se sita sobre ella papel absorbente para su retencin. Debe prestarse especial atencin a la cadena de custodia de las pruebas.

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3.Toma de muestras sobre el cuerpo de la vctima: Debe explicrsele al paciente que la exploracin va en bsqueda de indicios y de huellas que se hayan podido dejar durante la agresin en el cuerpo de la vctima, dejando claro que pueden existir pequeas lesiones que, por su poco tamao no presentan dolor, pero que pueden ayudar a la reconstruccin de los hechos. Exploracin sistemtica de la superficie de la vctima utilizndose los mejores medios de optimizacin visual que permita la situacin emocional de la vctima. Protodol bsic dctuacions en abuso sexuals i altres maltractaments a menors a la demarcaci de Barcelona (2005)

ANEXO CINCO ARTICULO: 90% de abusos sexuales contra nios vienen de su entorno La Paz La Razn (2010)

Son sobrevivientes de un trauma que deja huella en sus vidas y necesita terapia permanente. Las consecuencias pueden ser inseguridad, falta de autoestima, complejo de culpa o hipersexualidad. Ta, la Rosmery est enamorada de m. Dice que me ama, que somos amantes. Me abraza, me acaricia, me besa y me dice que nos vamos a casar. Estas palabras fueron la pauta para que los familiares de Mara nombre ficticio, una nia de siete aos de edad, se dieran cuenta de que su niera, Rosmery Baltazar Mamani, de 25 aos, abusaba de la menor, cuando su madre viajaba por asuntos de.trabajo.

La fiscal adscrita al caso, Nancy Romero, cuenta que, segn las investigaciones, Mara, que era una nia muy alegre y vivaz, de repente

cambi su comportamiento. La nia haba modificado su conducta. Se convirti en una persona muy huraa, reservada. Nadie saba por qu ese cambio. Esto hizo que su ta que iba a visitar a la menor cuando su madre no estaba en casa, se diera cuenta de que algo andaba mal. Y es que la niera, con el pretexto de que iba a baar a Mara, cerraba la puerta del bao y no dejaba que nadie ingrese. La desnudaba, la acariciaba y la iniciaba en actividades de tipo erticas, mientras la baaba, afirma Romero.

Segn los datos de las Defensoras de la Niez y Adolescencia de La Paz y El Alto, nueve de cada 10 denuncias de abuso sexual y violacin contra menores son perpetradas por su entorno ms cercano, vale decir, la niera, el padre, el to, el hermano y el padrino, entre una lista interminable de personas que tienen toda la confianza de los nios. La directora de la institucin en La Paz, Nelly Pereira, afirma que la violencia sexual que se da dentro del entorno de la vctima, sobre todo es de un familiar muy cercano. Estamos hablando en muchos casos del padre, del padrastro, del hermano, que se han convertido en el eje central de maltratadores y violadores.

Pero estos datos no se registran slo en el occidente del pas. En Cochabamba, segn los datos de la Defensora de la Niez y Adolescencia, en el primer semestre del ao en curso, hubo 33 denuncias de abuso sexual, que comprenden violacin, abuso deshonesto, tentativa de violacin y acoso sexual. De este total, ocho fueron perpetrados por un desconocido, siete por el padre y otro tanto igual por el to, cuatro por el vecino, dos por el inquilino y el guardia de seguridad, uno por el profesor, el dueo de casa y el compadre. La Defensora de la Niez y Adolescencia de Santa Cruz, segn Mara Rosa Valencia, directora de la institucin, recibi 86 denuncias en el primer semestre de 2005. En el 70 por ciento de las denuncias presentadas, los

abusadores son parte del entorno cercano de los menores. Carmen iguez, sicoterapeuta de la Defensora de la Niez y Adolescencia de La Paz, define a los menores que sufrieron abuso sexual como sobrevivientes. No me gusta llamarlas vctimas, sino sobrevivientes de un trauma. Y es que para que la huella del abuso del que fueron vctimas se borre de sus vidas al menos en nios mayores de seis aos, que segn la sicloga, ya tienen ms conciencia de la realidad, es necesario hacer terapias de manera sistemtica, es decir, de forma permanente en sus vidas, pues de lo contrario, las secuelas de la victimizacin podran tener consecuencias terribles que varan en cada caso, segn los rasgos de personalidad del menor. De acuerdo con la estructura de personalidad, las sobrevivientes podran crear un rechazo al sexo opuesto. Tambin podran presentar rasgos de baja autoestima, complejo de culpa, inseguridad, desmotivacin, inhibicin, problemas de aprendizaje y, en otros casos, hipersexualidad. En el caso de Mara, su mam not cambios en la conducta de su hija. De repente empez a juntar a sus peluches a su alrededor y deca que ellos la iban a proteger, cuenta Romero.

Segn la Fiscal, es muy importante que los padres observen a sus hijos, pero sobre todo que escuchen lo que tienen que decir. La ta de Mara se dio cuenta de que la nia era abusada, precisamente porque la escuch. Es as que su madre hizo la denuncia contra Baltazar Mamani por abuso deshonesto. Pero pese a las evidencias, la niera que abus de manera deshonesta de Mara se encuentra libre y trabaja en otro hogar, tambin como niera, pues el juez que lleva el caso le dio medidas sustitutas, a pesar de que contina llamando y buscando a la nia. Puntos de vista

Se repiten los patrones Carmen iguez. Sicoterapeuta de la Defensora El tema es que se repiten los patrones. Hay una repeticin de conductas de padres que han sido violados, o que han vivido o visto abusos y repiten la misma conducta. Pero tambin est el tema de adolescentes que por falta de informacin en lo que respecta el desarrollo de su sexualidad cometen estos actos. Es normal que un chico de 13 15 aos quiera hacer un reconocimiento propio de su sexualidad activa. Ah juegan un rol muy importante los padres con la informacin. Y es que los ms de los casos de violacin son perpetrados por hermanos de 15 16 aos. Por eso la familia y los valores que transmite son tan importantes. Lastimosamente, en muy pocos casos la familia se esfuerza en apoyar a esas nias. En la mayora de los casos, hacen la denuncia y no vuelven nunca ms o incluso encubren al violador.

El alcohol es un problema Claudia PAredes. Diputada del MIR Los factores que llevan a que se abuse de los nios son muchos. Est la falta de instruccin, la pobreza. Muchos de estos casos se reproducen en las clases populares. Esto no quiere decir que entre las personas que tienen dinero no ocurra. Tambin existe. Pero entre las personas de escasos recursos, el problema es que muchas veces las mujeres tienen muchos hijos, no hay un control de natalidad, y despus no tienen cmo mantenerlos. Tienen parejas que les van a ayudar a solucionar su problema del da, y a cambio permiten que sus hijas sean abusadas por sus parejas. Tambin est el tema del alcohol que es un problema terrible en nuestra sociedad. Los padres llevan a sus hijos

a prestes y en el estado etlico en el que se encuentran pasan cosas terribles, como la violacin.

Los casos que estn en los tribunales:

La madre saba de la violacin

En la Defensora de la Niez y Adolescencia de El Alto, se ventila el caso de una menor que fue abusada sexualmente por su padrastro Vctor Z. durante cinco aos. Carmen F. , la madre de la nia que en la actualidad tiene nueve aos, tena conocimiento de los abusos, pero nunca hizo la denuncia. Segn los informes de la Defensora, la menor era vctima de abuso deshonesto. El padre punitivo realizaba toques impdicos a la nia, dice el documento. Sin embargo, cuando la menor cumpli nueve aos, el padrastro la viol. A pesar de ello, la madre no denunci. Fue la abuela materna quien lo hizo. La juez del caso determin el traslado de la nia a un hogar sustituto, para protegerla de su padrastro. Asimismo, estableci la necesidad de quitarle la autoridad materna a Carmen F., quien fue cmplice de los hechos. Los informes sicolgicos de la nia dan cuenta de que presenta sentimientos de indiferencia referentes a las relaciones materno infantiles y desconfianza.

Abuso a un nio de cinco aos

La fiscal Nancy Romero lleva el caso de dos nios de dos y cinco aos de edad que fueron vctimas de abuso deshonesto, perpetrado por su niera. Romero cuenta que la madre de los nios detect el cambio en sus personalidades, pero adems se dio cuenta de que la niera era en extremo cariosa con los pequeos, quienes al verla se asustaban y se abrazaban con angustia de su madre. Sin siquiera poder hablar bien, la nia de dos aos cont que la niera la

desvesta y le tocaba los genitales. Su hermanito mayor cont que la mujer le hizo tener relaciones sexuales con ella, a pesar de su corta edad. Romero afirma que el juez que lleva el caso determin la detencin preventiva de la niera que responde al nombre de Gudelia Q., en la crcel de mujeres de Obrajes, hasta que se realice la audiencia respectiva para determinar su futuro. Se le acusa, afirma la Fiscal, de abuso deshonesto agravado, que tiene, segn el Cdigo Penal, una pena mxima de cinco aos.

El novio de su madre la abus Cecilia nombre ficticio, tena una relacin de pareja con Ramiro A. Por diferentes circunstancias, la relacin termin. Una noche, Cecilia fue a una fiesta y dej sola en su casa a su hija de once aos de edad. La fiscal adscrita al caso, Nancy Romero, afirm que segn las investigaciones preliminares, esa noche, Ramiro traspas la pared de la casa y se dio modos para ingresar al cuarto de la nia, quien dorma. La sac violentamente de su cama y le pas las manos por el cuerpo. Luego, cuenta Romero, utiliz un chicote para obligarla a la felatio. Justo cuando el hombre se pona un preservativo para violarla, la nia logr escapar. La Fiscal cuenta que la menor logr salir de la casa en busca de ayuda, y una vecina la rescat. En la actualidad, el hombre est con detencin preventiva en la crcel de San Pedro por orden del juez cautelar que lleva el caso. La fiscal Romero comenta que se espera que se determine la fecha para que se realice la audiencia en la ciudad de El Alto.

Su padre, un alcohlico, la viol Su madre abandon a Ftima nombre ficticio, de siete aos de edad y a sus tres hermanos de seis, ocho y 13 aos. Su padre, Milton C., no se hizo cargo de ellos, porque es un bebedor consuetudinario. Es as que su abuela

paterna, Praxides Q., los acogi en su hogar. Un da, Milton que vive en las calles y casi nunca iba a ver a sus hijos, fue a la casa de su madre y, segn las investigaciones preliminares y los informes de la Defensora de la Niez y Adolescencia de El Alto, viol a su hija con tal violencia, que cuando la nia fue internada en el Hospital el Nio, fue sometida a una operacin para reconstruirle los rganos genitales. La abuela de los nios neg que su hijo haya cometido el hecho y culp a los hermanos menores de Ftima. La nia fue trasladada a un hogar sustituto. El padre de la menor se encuentra en la crcel de San Pedro con detencin preventiva, en espera de su audiencia. De cualquier modo, los datos de los que se dispone son slo una pequea parte de los casos que realmente ocurren y ello es as por las caractersticas propias del abuso ( Articulo Diario La Razn Bolivia disponible en: http://www.bolivia.com/noticias/autonoticias/DetalleNoticia28329.asp )