Salud Familiar

Instrumentos de Evaluacin Familiar

30/07/2012 OTEC Innovares EU Ren Castillo Flores www.CapacitacionesOnline.com

ndice
Introduccin.2 Genograma3 Apgar familiar..13 Ecomapa..15

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INTRODUCCIN
La evaluacin familiar es la estimacin o determinacin del significado, importancia, valor o peso de las caractersticas del sistema familiar, incluyendo aspectos de la estructura, las relaciones intrafamiliares y las interacciones con su contexto social. Este trmino es ms amplio que diagnstico, que se asocia ms bien a una categorizacin individual y de dicotoma sano o enfermo. Adems es necesario desarrollar una evaluacin familiar diferente a la evaluacin de individuos, ya que los intentos de relacionar las categoras diagnsticas individuales con los problemas de las familias y los procesos familiares no han sido exitosos (Constantine, 1986) En las ltimas tres dcadas, la evaluacin familiar ha constituido un campo de estudio e investigacin muy importante para poder conocer los aspectos relevantes de las familias y distinguir los diferentes modos de funcionamiento familiar en sus propios ecosistemas, de modo tal que se puedan generar acciones apropiadas para la promocin y prevencin de la salud familiar. Este campo requiere de instrumentos de evaluacin apropiados y que cumplan los requisitos de confiabilidad y validez (Schwab, Stephenson, & Ice, 1993) Para evaluar el funcionamiento familiar es relevante conocer: Datos demogrficos de la familia, estructura familiar, idealmente de tres generaciones. La historia de desarrollo familiar: evolucin del ciclo vital de la familia, transiciones, crisis normativas, eventos idiosincrticos de la familia (enfermedades, accidentes, etc.). Evaluar a cada miembro en cuanto a su desarrollo individual, autonoma y fuerza del yo, capacidad de vinculacin afectiva, manejo del estrs y ansiedad. La dinmica relacional en la familia yen los subsistemas (pareja, padres hijos, hermanos, abuelos). Esto incluye patrones de comunicacin, lmites internos y externos, alineamientos, triangularizaciones, aglutinamiento y desligamiento. Identidad familiar y patrones transgeneracionales en relacin a valores, mitos, coaliciones. Caractersticas del sistema social y de sus redes de apoyo incluyendo barrio, escuela, iglesia y redes sociales.

Existe una serie de posibilidades de mediciones basadas en datos poblacionales (estadsticas vitales, registros clnicos, estudios epidemiolgicos) de aspectos individuales que tienen estrecha relacin con la familia. Por ejemplo, composicin de la familia, edad de sus miembros, mortalidad, morbilidad, percepcin subjetiva del impacto de enfermedades en la familia, presencia de eventos estresantes, etc. Por otra parte, debemos distinguir las aproximaciones clnicas, tanto en instrumentos estructurados como inestructurados, ya sea que implique una evaluacin realizada por un experto, o bien, instrumentos de evaluacin que se basan en la percepcin de los propios individuos o miembros de la familia respecto de cuestiones generales o especficas de la familia (autoadministrados o administrados por otros). _________________________________________________________________________________________ EU Ren Castillo Flores

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Florenzano, Valds, Roizblatt, Serrano, Rodrguez, Burrows y Galano (1995), en una recopilacin sobre la medicin del funcionamiento familiar, plantean que los instrumentos estructurados pueden aplicarse de tres formas: un nivel individual en que se aplica a un miembro para que evale a la familia desde su propio punto de vista, un nivel relacional cuando el mismo instrumento (incluyendo variaciones para adecuarlo al rol) se aplica a varios miembros de la familia y, un nivel transaccional cuando la informacin se obtiene de la observacin directa de la interaccin familiar. La medicin de la dinmica familiar y los procesos del sistema familiar desde un enfoque relacional y transaccional es muy difcil. Esto es un gran desafo debido al estado de desarrollo de las teoras acerca de la familia, lo complejo de los procesos que ocurren y la interrelacin de tantos factores que determinan su evolucin. Tampoco hay homogeneidad respecto a que es funcional o disfuncional en una familia. La operacionalizacin de indicadores que midan relaciones interpersonales y procesos de funcionamiento familiar que responden a una causalidad circular, es extremadamente compleja. En este mbito se cuenta con escasos instrumentos que sean adecuadamente validados. La mayora de ellos son poco refinados y se han diseados con fines de investigacin. (Green, Harris, Forte, & Robinson, 2004)

GENOGRAMA
1. Genograma en la prctica de la atencin familiar
El genograma es un instrumento imprescindible para los equipos de atencin primaria, ya que permite conocer datos de la familia de forma visible, adquiriendo informacin de sus miembros y sus relaciones a lo largo de varias generaciones. Permite, en definitiva, recoger, registrar y exponer informacin familiar en la prctica de la atencin orientada a la familia. Se ha definido el genograma como la representacin grfica del desarrollo familiar a lo largo del tiempo o como la herramienta capaz de incorporar categoras de informacin al proceso de resolucin de problemas. Igualmente, lo podemos considerar como un excelente sistema de registro, donde no slo encontramos informacin sobre aspectos demogrficos, tipologa estructural, estadios del ciclo vital, acontecimientos vitales, etc.; sino que tambin nos da noticias sobre otros miembros de la familia que no acuden a la consulta y, sobre todo, nos permite relacionar al paciente con su familia. El genograma puede ayudar a los componentes de la familia a verse como parte de un todo y a reconocer que la familia en su conjunto participa activamente en el proceso salud-enfermedad de cada uno de sus miembros. Pero el genograma adquiere su mxima importancia cuando se le utiliza como herramienta para detectar problemas emocionales ocultos o psicosociales que de otra manera podran pasar desapercibidos. Segn la definicin propuesta por L. Fleitas (1999), sirve para recoger, registrar, relacionar y exponer categoras de informacin del sistema familiar en un momento determinado de su evolucin y utilizarlas para la resolucin de problemas clnicos. _________________________________________________________________________________________ EU Ren Castillo Flores

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Tratndose de un instrumento tan extendido y usado por numerosos profesionales que trabajan con familias, llama la atencin que no exista un consenso sobre el modo de construir un genograma. J.C. McGoldrick y R. Gerson (1987) ya constataron, hace aos, la falta de acuerdo para configurarlo, destacando adems las discrepancias sobre e! tipo de informacin que ofrece y la manera de interpretarla. Desde que L. de la Revilla (1994) comenz a usar el genograma para e! estudio de las familias, ha mantenido el criterio de utilizar siempre los mismos smbolos y procedimientos, ya que es la nica forma de permitir su lectura, con independencia de quines sean los que lo realizan. Esto no es bice para que ante nuevas necesidades y exigencias clnicas se creen otros elementos que permitan nuevas lecturas e interpretaciones del genograma (De la Revilla, 2004). El profesional, cuando construye el genograma, se encuentra con un dibujo que modifica la relacin tradicional con su paciente, ya que tiene frente a s una gran cantidad de informacin que hace referencia tanto al enfermo como a su familia, y que nos permite conocer: La tipologa estructural familiar y su relacin con la funcin familiar. Un ejemplo de esta relacin la encontramos en la poblacin inmigrante que incluso cuenta con una especial estructura familiar (De la Revilla Negro et al., 2010). Las etapas del CVF (Ciclo vital familiar) y, en consecuencia, los cambios y crisis del desarrollo, especialmente importantes durante las fases de la adolescencia y de nido vaco. La aparicin de eventos estresantes tanto en el espacio familiar como en el contexto social. Las caractersticas cuantitativas y cualitativas de la red social y del apoyo social que aportan. El entramado de relaciones familiares y los conflictos relacionales. Las caractersticas del entorno social con sus aportaciones positivas y negativas. Las peculiaridades de las enfermedades crnicas y la dependencia desde una nueva perspectiva familiar y social. La obligacin de incluir en el genograma al menos tres generaciones nos facilita tener informacin sobre creencias, mitos y experiencias transgeneracionales sobre la salud y la enfermedad y de determinadas pautas repetitivas sobre aspectos estructurales, hbitos y conductas. Adems, permite entender determinadas pautas relacionales o estilos de afrontar situaciones crticas que tienen los miembros de una familia de procreacin y que proceden de las normas y reglas de las familias de origen.

El genograma es la representacin grfica del desarrollo familiar a lo largo del tiempo y la herramienta capaz de incorporar categoras de informacin al proceso de resolucin de problemas.
Durante la entrevista para realizar el genograma, los profesionales de la salud tienen una visin distinta de la realidad, ya que no se centra en el paciente identificado sino que se ocupa de todos los miembros de la familia. Esta nueva visin sistmica estimula al clnico a realizar nuevas preguntas para conocer elementos ocultos sobre roles y funciones y para comprender las pautas relacionales, las alianzas o coaliciones. Por otra parte, al ensear el 'genograma a los miembros de la familia, no slo les ayuda a verse a s mismos de una manera distinta, sino que facilita que la entrevista siga una nueva orientacin, permitiendo preguntas sobre cuestiones conflictivas o cargadas de emociones. El genograma es un nexo de unin entre el equipo de salud, el paciente y la familia, que facilita y estimula su colaboracin. _________________________________________________________________________________________ EU Ren Castillo Flores

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El genograma es probablemente el instrumento clave para empezar a orientar el estilo de prctica del equipo de salud de atencin primaria hacia la atencin familiar. Contiene la mayora de las categoras de informacin que se necesitan para iniciar una aproximacin sistemtica al contexto en el que se originan y en el que se desenvuelven los problemas de la mayora de los pacientes que acuden a su consulta. En la prctica es un medio insustituible para facilitar una serie de tareas que permitan estudiar los problemas psicosociales y otras entidades incluidas en la prctica familiar, que muchas veces quedan relegadas en las actividades cotidianas de los profesionales sanitarios, porque no disponen de recursos para integrarlas en el acto clnico, aunque muchos perciban su necesidad.

El genograma es el instrumento clave para empezar a orientar la prctica de los profesionales de la salud de atencin primaria hacia el abordaje familiar.

En la tabla 1 exponemos, atendiendo a los criterios de L. Fleitas y L de la Revilla (1999), las circunstancias en que se considera conveniente usar el genograma.

Tabla 1 Cmo y cundo utilizar el genograma

Como sistema de registro Para facilitar la relacin con el paciente Para detectar problemas ocultos Para investigar los problemas psicosociales y estudiar las familias disfuncionales Para el estudio del desarrollo familiar. En el abordaje de los pacientes crnicos, inmovilizados y terminales. En la docencia e investigacin de la atencin familiar. Otros usos de genograma: -En la deteccin de factores de riesgo medioambientales en el hogar. -En familias con drogodependientes.

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2. Construccin del genograma

Cuando construimos el genograma, mediante lneas y smbolos, recogemos una amplia informacin sobre la familia (tabla 2). En las pginas siguientes se exponen los elementos necesarios para su construccin.

2.1 De los miembros de la familia

Todas las personas que conforman una familia se identifican por un cuadrado si es varn y por un crculo si es mujer; dentro del smbolo correspondiente suele colocarse la edad que tiene cada persona en el momento de la ejecucin del genograma. Para conocer quin es la persona que motiva la realizacin de este grafismo, es decir, el paciente identificado o el caso ndice, el smbolo que lo representa se rodea con un doble trazo. El fallecimiento se identifica trazando un aspa dentro del smbolo; para conocer la fecha del fallecimiento se situarn encima del smbolo los dos ltimos dgitos del ao en que se produjo el bito.

Tabla 2 Distintos elementos de la construccin del genograma

Los miembros de la familia. El subsistema conyugal: las relaciones biolgicas y legales de la pareja. El subsistema fraternal. Informacin sobre educacin, situacin laboral y problemas de salud. Los acontecimientos vitales estresantes. La red y el apoyo social. Las relaciones familiares.

Para reconocer a las personas alcohlicas se sombrear la parte del smbolo (varn o mujer). En ocasiones es necesario conocer cul de los miembros de la familia ejerce el papel de cuidadora o cuidador principal, lo que es especialmente importante ante pacientes crnicos inmovilizados, ya que a esta persona le corresponde realizar los cuidados, controlar el tratamiento y constituirse en el interlocutor con el equipo de salud. Se representa por un rombo incluido dentro del smbolo, cuadrado o crculo, de esa persona. Los cuidadores formales son las personas o profesionales que reciben una remuneracin por los apoyos o cuidados que aportan, y se dibujan con un rombo que rodea al smbolo del gnero. En la figura 1 se exponen los smbolos de los miembros de la familia.

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Figura 2

Figura 1

2.1.1 Subsistema conyugal: relaciones biolgicas y legales de la pareja

El matrimonio se representa por dos lneas verticales que parten de las bases de ambos smbolos y que se unen por trazo horizontal. El varn siempre debe ocupar la izquierda y la mujer, la derecha. Sobre la lnea horizontal se colocarn los dos dgitos finales del ao en que se produjo la unin de la pareja. Para anotar la separacin, se tachar con un trazo la lnea horizontal y con dos trazos en el caso de divorcio. Se conocern las parejas de hecho, uniones no legalizadas, dibujando las mismas lneas que para el matrimonio pero con un trazo discontinuo. La representacin grfica de estas relaciones biolgicas o legales se expone en la figura 2. Cuando tengamos que dibujar en e! genograma sucesivas uniones de parejas, lo haremos de la forma que se expone en la figura 3. Como puede verse, la disposicin de los matrimonios ser distinta segn que se vuelva a casar el varn, la mujer o ambos.

2.1.2 Subsistema fraternal

Cuando la pareja tiene hijos, stos se representan unindolos con una lnea vertical a la horizontal del matrimonio. Los hijos se ordenan de mayor a menor y de izquierda a derecha.

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Figura 3

Cuando son gemelos, se unen a la lnea horizontal por medio de una "V invertida. En el caso de hijos adoptados, la unin con los padres de adopcin se representa con una lnea discontinua. El embarazo se identifica por un tringulo unido por una lnea vertical con la horizontal de la pareja. Los nios nacidos muertos se representan igual que el resto de los fallecidos pero con un smbolo ms pequeo. Para dibujar los abortos espontneos, utilizaremos un punto negro, y en los provocados, un aspa. Todos estos elementos que configuran en el genograma el subsistema fraternal se exponen en la figura 4.

Figura 4

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2.2 Hogar
Para identificar el hogar, trazamos una lnea discontinua que rodea a todas las personas que conviven en l. Es indiferente que estn o no unidos por vnculos familiares (fig. 5). Cuando evaluamos la estructura familiar, conviene conocer si la familia que estudiamos tiene o no parientes prximos, es decir, si vive o no en su misma ciudad alguno de los miembros de las familias de origen. ste es un dato necesario para usar la nueva clasificacin de la tipologa estructural familiar. Para identificar a las familias que viven en el mismo municipio, utilizamos una doble flecha situada entre la familia de origen y de procreacin, y la misma doble flecha tachada con trazo perpendicular cuando no viven en el mismo municipio (fig. 6).

Figura 5

Figura 6

En la construccin del genograma se usan distintos elementos grficos para identificar a los miembros de la familia, las relaciones de la pareja, el subsistema fraternal y el hogar.
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2.3 Informacin sobre educacin, situacin laboral y problemas de salud

En lo referente a aspectos laborales y educativos, deber sealarse la profesin de la persona o su situacin laboral a la izquierda del smbolo correspondiente, empleando siempre que sea posibles abreviaturas de uso comn (fig. 7). Las enfermedades o problemas de salud se anotarn a la derecha del smbolo (v. fig. 7). Ave Los AVE (acontecimientos vitales estresantes) son uno de los factores causales ms importantes en la produccin de problemas psicosociales y disfuncin familiar, por lo que se entiende que deben estar representados en el genograma.

Un gran nmero de acontecimientos estresantes estn recogidos en los smbolos y lneas que configuran el genograma, como son los casos de fallecimientos recientes, matrimonio, separacin, divorcio, conflictos de pareja, etc. Pero en otras ocasiones no ocurre as; por tanto, la familia puede Figura 7 vivir AVE que no quedan registrados, como ocurre con un paro, encarcelamiento o dificultades econmicas importantes, entre otros. Para estos casos utilizamos la anotacin AV colocndola encima del smbolo de la persona que ha sufrido el evento. Cuando refieran ms de un AVE, se colocar junto a las letras AV un nmero de orden, para que nos permita identificar el tipo de acontecimiento, que se describir en una de las esquinas de la hoja donde se dibuja el genograma (fig. 8).

Figura 9 Figura 8

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2.4 Red y apoyo social

El apoyo social es un proceso interactivo merced al cual el individuo obtiene ayuda emocional, instrumental, afectiva, etc. de la red social en que se encuentra inmerso. De esta definicin se desprende la necesidad de contar con un sistema grfico que permita reconocer, en el genograma, los componentes de la red, ya que de esta manera sabremos quines y cuntas son las personas que aportan los recursos que la familia o un miembro de ella necesita en un momento determinado. Para representar en el genograma la red social se utiliza un asterisco (*) situado encima de la persona que aporta el apoyo social al paciente identificado. Para conocer a las personas que aportan ms apoyo o bien que nuestro interlocutor considera como los ms importantes suministradores del mismo, junto al asterisco se coloca un nmero de orden (fig. 9). Tambin podemos conocer las dimensiones del apoyo social que aporta cada miembro de la red social colocando junto al asterisco una o varias letras de acuerdo con el tipo de apoyo. Utilizaremos la letra E para el apoyo emocional; la I para el instrumental; Ec para el econmico; para indicar cul es la persona que est dispuesta a salir, divertirse o distraerse (interaccin social positiva), utilizaremos la sigla IPS; para el apoyo confidencial, la C, y para identificar a las personas que dan amor o afecto, la letra A.

2.5 Relaciones familiares

El mapa familiar o componente funcional de! genograma est formado por una red de lneas que enlazan entre s los smbolos de los miembros de! sistema familiar. Siguiendo a J.C. McGoldrick y R. Gerson (1987), utilizamos los siguientes trazos: tres lneas para las relaciones muy unidas, dos para las unidas, una lnea quebrada para indicar relacin conflictiva, la superposicin de dos lneas paralelas y una quebrada para las relaciones unidas y conflictivas, una lnea discontinua para representar las relaciones distantes y una lnea interrumpida por dos trazos paralelos cuando la relacin entre dos personas sea prcticamente inexistente (fig. 10). En la figura 11 se dibuja el genograma con el mapa relacional.

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Figura 10

Figura 11

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APGAR FAMILIAR (SMILKSTEIN)

El Apgar familiar es una medicin de la satisfaccin de los miembros de la familia con cada uno de los componentes bsicos de la funcin familiar. Fue ideado por Smilkstein como instrumento parecido al Apgar del recin nacido, para evaluar la funcin global de la familia en forma rpida y breve. Fue validado en Chile con algunas preguntas modificadas. Es un cuestionario autoadministrado de cinco preguntas cerradas, pudiendo cada una contestarse con categoras de casi nunca, a veces y casi siempre, con un puntaje que va de 0 a 2. Mide cinco componentes bsicos de la funcin familiar representados en ingls por el acrnimo APGAR. A. Adaptabilidad: capacidad de utilizar recursos intra y extrafamiliares para resolver problemas o situaciones de crisis.

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P. Participacin: capacidad de compartir los problemas y de comunicarse para explorar frmulas de resolucin de stos. Cooperacin en las responsabilidades del mantenimiento familiar y en la toma de decisiones. G. (Growth) Desarrollo o gradiente de crecimiento: capacidad de apoyar y asesorar en las distintas etapas del ciclo vital familiar, permitiendo la individuacin y separacin de los miembros de la familia. A. Afectividad: capacidad de experimentar cario y preocupacin por cada miembro de la familia y de demostrar distintas emociones como amor, pena o rabia. R. Capacidad de resolucin: capacidad de instrumentalizar los elementos anteriores, entendida como compromiso de dedicar tiempo y atender necesidades fsicas y emocionales de los dems miembros, generalmente asociable al compromiso de compartir ingresos y espacios. El Apgar familiar se caracteriza por ser un cuestionario de rastreo, reflejar la percepcin del paciente sobre el estado funcional de su familia, dar una visin rpida y panormica de los componentes de la funcin familiar y servir para distintos tipos de familia. Es importante recordar que el Apgar no mide la funcionalidad familiar, sino el grado de satisfaccin que tiene el encuestado con respecto al funcionamiento familiar. El instrumento en castellano mide con sus preguntas en el orden la adaptabilidad, la participacin, el desarrollo, la capacidad de resolucin y la afectividad.

Los resultados obtenidos a travs la percepcin de una persona no constituye un diagnstico de la familia ya que cada persona tiene una percepcin particular del funcionamiento de su familia. Solamente establece una alerta para explorar con profundidad. Su anlisis permite cotejar con la persona esta percepcin la que puede ser comparada con APGAR efectuados a otros integrantes de la familia. La terminologa de familias funcionales y disfuncionales hoy no tiene la misma aceptacin que en sus orgenes, porque califica y estigmatiza la capacidad de la familia de cumplir sus funciones, con todo el margen de error que ello conlleva. Este instrumento fue modificado y validado en otros pases agregando 2 opciones de respuestas, quedando en 5 estas opciones: nunca, casi nunca, algunas veces, casi siempre, siempre, dando un total de 20 puntos. Adems se incorpor 2 preguntas de soporte de amigos, lo que sumara 8 puntos ms. _________________________________________________________________________________________ EU Ren Castillo Flores

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ECOMAPA O MAPA ECOLGICO DE LA FAMILIA (HARTMAN)

El Ecomapa dibuja al individuo y a la familia en su espacio de vida, representando en forma dinmica el sistema ecolgico que rodea al familiar: las conexiones importantes, los lmites intrasistmicos, los conflictos, los recursos y las carencias, as como la naturaleza e intensidad de las relaciones familiares con los sistemas externos, o sea en sus relaciones con el suprasistema, la sociedad, y/o con otros sistemas. Para graficarlo se parte del genograma en su forma ms simple (grfico con los nombres), en un crculo o rectngulo central grande. A su alrededor se dibujan tantos crculos o rectngulos como interacciones con sistemas externos tenga la familia en su totalidad o cada uno de sus componentes: salud, educacin, deporte, recreacin, cultura, religin, poltica, relaciones afectivas y/o sociales, laborales, familia extensa o de origen. Las conexiones se realizan a travs de lneas que unen a la familia o a uno o a varios miembros con los crculos externos y dan cuenta de la naturaleza de las relaciones (fuertes, tenues, dbiles y estresantes o conflictivas), y su intensidad, es decir el flujo de energa, visualizado por flechas (la simbologa de relaciones del ecomapa es diferente a la usada en las relaciones intrafamiliares del genograma). El ecomapa: Seala las interacciones de la familia y de cada uno de sus miembros con los sistemas que lo rodean en forma grfica y resumida. Permite identificar posibles motivos de estrs o de conflicto. Sugiere recursos para movilizar en momentos de crisis. Indica si algunas personas tienen buenas relaciones con elementos externos a la familia. Indica si la familia en conjunto o alguno de sus miembros, est aislado de aquellas fuentes de recreacin, educacin, salud, social, etc.

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Bibliografa
1. Constantine, L. (1986). Family Paradigms. 2. Green, R., Harris, R., Forte, J., & Robinson, M. (2004). Evaluating FACES III and the Circumplex Model: 2,440 Families. Family Process. 3. Hidalgo, C., & Carrasco, E. (2002). Salud Familiar: Un modelo de atencin integral en la atencin Primaria. Santiago: Univesidad Catlica de Chile. 4. Schwab, J., Stephenson, J., & Ice, J. (1993). Evaluating family mental health: History, epidemiology, and treatment issues. Plenum Publishing Corp. 5. Zurro, A. M. (2011). Atencin familiar y salud comunitaria Conceptos y materiales para docentes y estudiantes. Barcelona: Elsevier.

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