La oclusin como etiologa de fracasos implantarios. Este artculo pertenece a la categora: Casos Clnicos Dr.

Carlos Acua Priano RESUMEN Ms all en el tiempo, respecto de las razones ms frecuentes de fracasos como temperatura de fresado, infecciones, falta de fijacin inicial, falta de higiene, etc., la OCLUSIN recibe sobre s, la responsabilidad de la permanencia de la osteointegracin, como as de la ortofuncin del sistema todo. Es por eso de gran valor prctico acentuar nuestra atencin en el diagnstico inicial, para, a travs de un diagnstico de certeza, llegar a establecer un pronstico, teniendo bien en claro que dicho pronstico no solo se circunscribe a la inmediatez, sino a un PRONSTICO MEDIATO, que solo ser posible si, a la excelencia de todo el proceso; le agregamos adems, la seguridad de una Oclusin lograda, lo ms inalterable posible. Sometimes ago,conserning the most frecuent reason of failures such as the strawberry action temperature, infections and lack of hygieneetc.,the OCLUSION has itself the responsability af having the osteointegration well as the allsistem ortofunction . For this reason its very important to focus all our attention in the initial diagnosis, througth accurate diagnosis, to set in the future prediction taking into account that such inmediate response but to a long tern prediction that will only be possible if besides all the process we add the security of a obtained an oclusion a much as unchanging as possible. DESARROLLO La valoracin de los fracasos en IMPLANTOLOGA es difcil de contabilizar sobre todo despus del ao, ya que el confort logrado por lo general, hace que el paciente realice correctamente sus primeros controles, y despus; apoyado en su bienestar; intente subconscientemente olvidar ese perodo de su vida, que si bien le devolvi su capacidad masticatoria, fontica, social, etc., le ocasionara gastos, molestias, sufrimientos. l rgano bucal que nos convoca, est provisto de una capacidad de adaptacin enorme, que permite al operador relajarse, una vez los Implantes estn integrados. Sin embargo, esa manera de actuar, puede redundar en fracasos a la distancia temporal. La conexin prcticamente rgida de la interface Implante-Hueso, a diferencia de la elasticidad que otorga el sistema periodontal, hace que las situaciones de desequilibrio en la recepcin de fuerzas, sea mucho ms nociva que en el caso de piezas naturales, ya que la capacidad adaptativa del periodonto es inexistente en el caso de los implantes. Por lo cual, si la RECEPCIN de las fuerzas en piezas implantadas, se encuentra en un EQUILIBRIO METAESTABLE la APLICACIN de dichas fuerzas, requiere de una exactitud mucho mayor.

Los esquemas propuestos a travs de los aos, no son muchos ni muy variados Por cierto, todos ellos dirigen sus esfuerzos fundamentalmente a: I-Evitar las fuerzas tangenciales. II-Repartir las fuerzas lo mximo posible. Sin embargo, muchas veces se confunden los conceptos anteriores con criterios inexactos. Por ej: a-Reduccin de las caras vestibulares y palatinas, aceptando que la menor superficie de intercontactos reduce la carga. b-Utilizacin de la Funcin de Grupo Posterior, en la creencia de que repartiendo el esfuerzo en las piezas posteriores, ganamos resistencia; a la potencia ejercida por los msculos. c-No permitiendo el contacto excntrico de un canino implantado, para aliviarlo de las cargas laterales, sobre cargando de esta manera la tabla premolar-molar en el Lado de Trabajo. Algunos conceptos aislados, que forman parte de toda una filosofa de la Oclusin (OCLUSIN ORGNICA), sean tal vez de ayuda para echar luz sobre los preceptos anteriores. 1-PROPORCIONES FUNCIONALES DE UN PAR OCLUSAL En la figura siguiente, observamos la relacin final masticatoria de un PAR OCLUSAL:

Fig. 1

En el se ven los contactos puntiformes, producto del choque de superficies redondeadas contra superficies redondeadas (Solo pueden encontrarse en un punto Ref: Principios Mecnicos Esferoidales.W.Mc.Horris.) Si Miramos con atencin este tipo de contactos interoclusales, veremos que la superficie actuante es mucho menor que la superficie total de la cara oclusal: 45% (Fig.1) Por lo tanto, si no es por razones del Pilar de Emergencia para no crear un espacio biolgico inadecuado POR QU REDUCIR LA CARA OCLUSAL VESTBULO LINGUALMENTE? (Figs. 2-3-4-5)

Fig. 2 Fig. 3

Fig. 4 Fig. 5 Si observamos con atencin las figuras 2-3-4-5, veremos desde todos los planos , que el rea contactante es muy reducida respecto del ancho oclusal total, siendo las fuerzas resultantes , AXIALES al eje implantario. 2-FUNCIN DE GRUPO POSTERIOR. FUNCIN CANINA. Tres son las razones por las cuales nos inclinamos a la utilizacin de la Funcin Canina. La primera de ellas: EL MOMENTO DE LOS BRAZOS DE POTENCIA EN LAS PALANCAS GENERADAS. En un esquema de lateralidades a la izquierda, observamos que el Fulcrum de la misma lo encontramos en el cndilo izquierdo, Cndilo de Trabajo, la Potencia se encuentra en la fuerza

generada por el Pterigoido Ext. del lado derecho, Cndilo de No Trabajo, y la resistencia se dispone, en el caso de una FUNCIN DE GRUPO, en las Crestas Triangulares Internas de la tabla premolar-molar superior, que rozan contra las Crestas Centrales antagonistas ,correspondientes al inferior. Por lo tanto, el Brazo de Potencia se establece entre el CnT(POTENCIA),y el CT(Fulcrum), mientras que los Brazos de Resistencia de las distintas piezas que intervienen en la Funcin de Grupo, se encuentran entre estas piezas y el CT(Fulcrum). Como podemos ver en el esquema, estos son menores que el Brazo de Potencia y por lo tanto la fuerza generada por el mismo, producir mayor deterioro , pues la palanca no est equilibrada: EL BRAZO DE POTENCIA ES MAYOR QUE EL DE RESISTENCIA (Fig.6) En cambio, en el esquema de FUNCIN CANINA, podemos observar que el BRAZO DE POTENCIA, es prcticamente igual al de RESISTENCIA, equilibrando de esta manera la palanca y destruyendo mucho menos las estructuras de soporte(Interface I-H) (Fig. 7)

Fig. 6 Fig. 7 Otra de las razones de peso en este tema es la DIFERENCIA DE ANGULACIN que existe entre la cara palatina del canino y las vertientes contactantes del sector premolar-molar. A nivel del canino observaremos alrededor de 70 respecto de la horizontal en sus rebordes marginales, que son las reas funcionales , y un ligero aumento de la misma a nivel de la fosa palatina(Fig.8). Las piezas posteriores presentan de hecho una angulacin mucho menor en sus reas funcionales(Fig. 10) Cuando se estudia la fsica del Plano Inclinado se observa que a medida que este se aleja de 0 acercndose a 90,su DESLIZAMIENTO aumenta, en detrimento de su ROZAMIENTO, es decir: A MAYOR ANGULACIN, MENORES FUERZAS LATERALES(Perpendiculares al Plano), y por lo tanto , menor destruccin de la interface Hueso-Implante(Figs. 9-11).

Fig. 8 Fig. 9

Fig. 10 Fig. 11 DIFERENCIAS EXCITATORIAS DE LOS GRUPOS MUSCULARES. Por ltimo debemos considerar que el intercontacto dentario del sector anterior, estimula excitatoriamente a las fibras anteriores y verticales del temporal (Figs.12-13-14-15), mientras que los contactos posteriores lo hacen con la cincha pterigo-maseterina(Fig. 16-17-18-19) Sabemos que la fuerza desarrollada por el Pterigoideo Int. y el Masetero, msculos elevadores por excelencia, manifiestan durante el acto masticatorio su mxima expresin(LT), por lo tanto es evidente que dichas fuerzas soportadas fuera del eje axial de la pieza ,determinan grandes daos para las estructuras de soporte. La cosa se agrava durante la Parafuncin, donde los reflejos nociseptivos estn muy disminuidos , ya que la misma alcanza sus mximos valores durante el sueo.

Fig. 12 Fig. 13

Fig. 14 Fig. 15

Fig. 16 Fig.17

Fig.18 Fig. 19 Por lo tanto ,si se comprende el fisiologismo de estos conceptos, es sencillo entender que la sobrecarga de los sectores posteriores es nocivo generando fuerzas tangenciales de Alto Potencial Patolgico. 3-FUNCIN DE GRUPO ANTERIOR Las ventajas de un Brazo de Resistencia mayor se acentan cuando tenemos el esquema de FUNCIN DE GRUPO ANTERIOR. En el, todos o algunos de los dientes anteriores colaboran con la FUNCIN CANINA, siendo un mecanismo de eleccin en la reconstruccin del S.E., cuando carecemos de canino o cuando este es implantado.

Fig. 20 Adems, debemos tener en cuenta que, durante la funcin de un Ciclo Masticatorio, es ms importante la Desoclusin Final que la Desoclusin Inicial, ya que al ser ms larga esta ltima, es durante el transcurso de su deslizamiento cuando se ejercen fuerzas laterales mayores(Fig. 21)

Fig. 21 A medida que la punta del canino inferior se acerca a la O.R.C., o sea al Punto de Contacto Intercanino, las fuerzas laterales disminuyen en virtud del acortamiento del brazo de potencia de la palanca, hasta que, al terminar su recorrido, la fuerza es proyectada axialmente sobre el eje del canino superior, debido a que, al margen de la intensidad que la fuerza trae durante el cierre, la direccin de la misma apunta en esa direccin.

Por eso decimos que los caninos Axializan el Ciclo Masticatorio. Adems, apoyndonos en el sabido concepto de que son los requerimientos de las fuerzas que recibe el hueso lo que densifica y fortalece dicho tejido, es que se explica claramente el porqu la cortical externa del canino sea tan delgada, siendo la palatina tan gruesa Es que la fuerza que recibe el canino, como toda la tabla premolar-molar superior, es de inclinacin vestbulo-palatina, haciendo que esta se engrose debido a los requerimientos funcionales. Pensemos en un hecho de frecuente fracaso: LA RADECTOMA PALATINA DE UN MOLAR SUPERIOR. En el canino inferior, el fenmeno se invierte, pero el resultado es el mismo. Segn este esquema, un canino implanto-soportado que asumiera su responsabilidad como integrante de una Oclusin Mutuamente Protegida, slo se vera afectado por las fuerzas laterales en el inicio de la Desoclusin final, disminuyendo la misma a medida que se acerca al punto de contacto intercanino. Un minucioso examen de la anatoma dentaria, nos muestra que el vnculo entre el canino superior y el primer premolar, es afectado por una Ferulizacin Natural, que los solidariza de la siguiente manera (Fig. 22):

Fig. 22 Si estamos imitando en lo posible a la naturaleza, no olvidemos este detalle que los dientes naturales proven, para evitar las fuerzas laterales del canino a la hora de realizar la supraestructura coronaria del mismo. Es ahora menester acentuar que la problemtica concreta se manifiesta, no durante la funcin, sino durante la PARAFUNCIN ES AQU DONDE SURGEN LAS CONFUSIONES. Cuando estudiamos recorridos de la Dinmica Mandibular, desde el conocido Bicuspoide de Posselt hasta cualquiera de los registros pantogrficos, estamos invirtiendo la direccin del movimiento Partiendo de este concepto podremos observar que es durante la Parafuncin cuando los perjuicios en la estabilidad del empotramiento canino, implantado o no, se producen. Esta parafuncin se manifiesta fundamentalmente durante el sueo donde los reflejos nosiceptivos estn disminuidos.

Si la oclusin no fue reconstruida con una funcin canina debido al implante, las fuerzas laterales que se generan al dormir de costado (90% de la poblacin), se descargan sobre la tabla premolarmolar, segn el esquema de funcin de grupo, con las lgicas consecuencias que ya conocemos. Si por el contrario la Funcin Canina est presente, lgicamente el canino recibir las fuerzas laterales, ya que el inferior estar ms tiempo en contacto con la Desoclusin Final que con la Inicial. En este caso, si la ferulizacin que naturalmente otorga la anatoma fuera insuficiente o irrealizable, la unin con la corona del lateral y del primer premolar seran suficientes para amortiguar el peso de la lateralidad, ya que: A.- El primer premolar es el ms anterior de la tabla oclusal posterior. Por lo tanto el brazo de resistencia es el mayor de dicha tabla. B.- El lateral, como parte del grupo anterior, cuenta con un empotramiento tipo clavo largo, y el interseptum lateral -canino, que se opone a la fuerza, es mucho ms grueso que la tabla vestibular del primer premolar(Fig.23)

Fig. 23 C.- Condiciones, las dos anteriores que se favorecen considerablemente, si al enfundar el lateral se logra junto al central una Funcin de Grupo Anterior. D.- De manera ms artificiosa, la instalacin de una placa de relajacin, soluciona durante la noche lo nocivo de las fuerzas laterales. Por lo tanto: si la implantacin de un canino es siempre ms palatina que el canino natural (la reabsorcin es siempre centrpeta) porqu destruir el resto del sistema otorgando fuerzas tangenciales posteriores? Veamos un par de casos, como ejemplo de lo dicho:

Paciente de 54 aos que se presenta a la consulta portando prtesis completa superior y antagonista natural que soporta fundas de porcelana. Se queja de inflamacin en el rea implantada y movilidad en su prtesis. Se observa tumefaccin gingival en la zona del Implante derecho. Radiogrficamente se observa una barra sumamente extensa sobre cuatro implantes, la que ejerce un brazo de palanca excesivo (Fig.24).

Fig. 24 Fig. 25 Obsrvese la funcin de grupo posterior ejercida, y las consecuencias de la misma: Erosiones desmedidas a nivel de las piezas posteriores (fig.25), prdida de un implante distal y el corte necesario del brazo distal de la barra (Fig.26).

Fig. 26 Otro paciente que presenta fractura de la cspide fundamental de un onlay de porcelana antagonista de cinco piezas implantadas (Fig.27).

Fig. 27 Fig. 28 Radiogrficamente se observa la desinsercin de uno de sus abuttments cementados (Fig.28). Las razones:

Fig. 29 Fig. 30 En el Lado de Trabajo (LT), no existe el canino encargado de desocluir la zona afectada (Figs.29-30) Se produce una evidente Funcin de Grupo Posterior, provocando fuerzas laterales en el Lado de no Trabajo(LnT), siendo estas las INTERFERENCIAS MS DELETREAS que puede provocar este esquema oclusal, destruyendo las estructuras de ese lado(LnT). Como corolario, cabe entonces una pregunta: Es el Implante en el canino quien debe preservar de patologa oclusal al resto del sistema. o es el sistema quien debe comprometer su integridad para salvaguardar al Implante? Es el Implanteun medioo un fn? BIBLIOGRAFA 1- Dibujos tomados del libro del mismo autor: OCLUSIN ORGNICA UN CAMINO HACIA LA REHABILITACIN ORAL(en preparacin) 2- NEUROFISIOLOGA DE LA OCLUSIN Dr. Enrique Echeverri Guzmn 3- OCLUSIN Y FUNCIN Dr. Peter A. Neff 4- FUNDAMENTOS, TCNICAS Y CLNICA EN REHABILITACIN BUCAL Dr. Hctor lvarez Cantn 5- OCLUSIN Y REHABILITACIN Dr. Vartn Veshnilian

6- DISFUNCIN TEMPOROMANDIBULAR Dr. E. Martnez-Ross 7- PROCEDIMIENTOS CLNICOS Y DE LABORATORIO DE OCLUSIN ORGNICA Dr. E. Martnez-Ross 8- ESTUDIO ELECTRNICO DEL MOVIMIENTO MANDIBULAR Dr. Sumiya Jobo 9- OCLUSIN: CONCEPTO PARA EL CLNICO Dr. Ira F. Ross 10- IMPLANTOLOGA CONTEMPORNEA Dr. Carl E. Mish 11- OCLUSIN Y DIAGNSTICO EN REHABILITACIN ORAL Dr. Alonso, Dr. Bechelli, Dr. Albertini 12- PRINCIPIOS DE OCLUSIN Dr. Huffman, Dr. Regenos

Movimientos lmites y posicionesde la mandbula en el plano sagital

Estos movimientos describen una trayectoria cuyo registro grfico se denomina clsicamente como la ua de Posselt (fig. 13.6). Desde R (posicin postural), la mandbula puede elevarse hasta la posicin de mxima intercuspidacin.

Fig. 13.6. Movimientos lmites y posiciones de la mandbula en el plano sagital. a) Vista de conjunto de la trayectoria mandibular sagital en relacin con la biomecnica de la articulacin temporomandibular. b) Vista en detalle de la ua de Posselt. Desde esta posicin de mxima intercuspidacin, es posible un deslizamiento hasta A, manteniendo el contacto oclusivo entre las arcadas y a una misma dimensin vertical; este movimiento se denomina deslizamiento en cntrica y la posicin A es la de contacto retrusiva, que es forzada y se logra por la contraccin bilateral de las fibras del temporal posterior. El valor adecuado del deslizamiento en cntrica vara segn diferentes autores de 0,1-0,8 mm y de 1-2 mm, etctera. Debe realizarse sin contactos prematuros que produzcan componentes verticales en el deslizamiento y que pueden ser por obturaciones altas, desniveles del plano oclusal, entre otras (figs. 13.7 y 13.8).

Fig. 13.7. Mtodo de registro.

Fig. 13.8. rea de la trayectoria mandibular sagital. Todo el trayecto desde PMI hasta P constituye la trayectoria total protrusiva, P es la posicin de contacto en protrusin, que se logra por la contraccin bilateral de los msculos pterigoideos externos o laterales inferiores y mantiene el contacto dentario por la activacin bilateral del temporal anterior al final del movimiento. En este punto P debe mantenerse el contacto entre los dientes posteriores. Puede notarse que esta trayectoria se halla representada (fig. 13.6) por una lnea quebrada o escalonada, debido a la combinacin con pequeos movimientos de descenso-ascenso para lograr vencer la sobremordida incisiva (efecto de la gua incisiva). El punto sealado como bb es la relacin borde a borde entre los incisivos, despus de la cual se observa el segmento final de la trayectoria protrusiva con contacto invertido o sobreoclusin invertida entre los incisivos (ya los incisivos inferiores se han situado por delante de los superiores). Todo el trayecto desde PMI hasta D representa el movimiento de abertura o descenso bordeante posterior. El punto D constituye la abertura mxima o posicin de mximo descenso mandibular. Esta trayectoria consta de dos fases: la sealada con d es un movimiento en bisagra (20-25 mm de amplitud), durante el cual los cndilos giran bajo el disco intrarticular, en torno a sus ejes horizontales C, sin efectuar traslacin dentro de la fosa mandibular del temporal. El punto B, donde este movimiento termina, es la posicin terminal de bisagra. La continuacin del movimiento hasta D es la sealada con d. Para lograr esta extensin del movimiento de descenso despus de la posicin B, es necesario que los cndilos se desplacen hacia abajo y delante (los cndilos continan girando, pero adems se incorpora un movimiento protrusivo condilar); esto es necesario porque la articulacin temporomandibular no est preparada morfolgicamente para que el movimiento de descenso contine ms all de los 20-25 mm de apertura bucal solamente a expensas de un giro puro en bisagra del cndilo bajo el disco. El eje de rotacin mandibular se traslada ahora para una horizontal que pasa aproximadamente por los agujeros mandibulares.

La amplitud total del movimiento de abertura hasta la posicin D (abertura mxima) es de aproximadamente 50-60 mm. El mismo trayecto hacia arriba es el ascenso o cierre. El movimiento de descenso bordeante posterior transcurre bajo el control de los msculos temporales medios y posteriores. La extensin de la abertura hasta el mximo (trayecto d) se logra con una contraccin controlada de los msculos pterigoideos laterales inferiores, que provoca la traslacin de los cndilos hacia delante para evitar la compresin de los tejidos blandos retromandibulares. Se aclara, por ltimo, que este movimiento es forzado y en realidad difiere de los movimientos habituales (representados por la trayectoria h). El trayecto desde P hasta D es el movimiento de abertura o descenso bordeante anterior, que se realiza con la mandbula en estado de protrusin mxima por la contraccin bilateral de los msculos pterigoideos laterales o externos inferiores. Considerando el trazo en sentido ascendente tendramos el movimiento de ascenso o cierre protrusivo. Las trayectorias de abertura y cierre habituales (representadas por el trazo h) son las que se producen dentro del espacio circundado por los movimientos lmites (campo del movimiento). Se considera que desde R o bien desde PMI, la mandbula puede moverse dentro del campo del movimiento (representado por el trazo h) hasta incorporarse a cualquier punto de la trayectoria lmite. Durante estos movimientos hay una combinacin armnica de las acciones musculares propulsoras, retropulsoras y de los msculos elevadores y depresores de la mandbula (fig. 13.9).

Fig. 13.9. Los movimientos realizados durante la funcin normal, se encuentran alrededor de la lnea h y por dentro del punto P, o sea, no ms all del borde a borde.