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Clase gine 09/04/2012 patologia cervical

Patologa cervical. Para entender la fisiopatologa del cuello uterino, hay que tener en claro que en el cuello desembocan o se relacionan dos tipos de epitelio, uno es el epitelio vaginal que es un epitelio plano, pluriestratificado, que se descama constantemente y por otra parte tenemos el cuello tero, el cual tiene un endocervix y que presenta un epitelio cilndrico. Entonces tenemos un epitelio plano pluriestratificado que se descama y tenemos un epitelio cilndrico. Como vamos a ver, dependiendo de la edad de la mujer, estos epitelios tienen movimiento, por lo tanto en algunas etapas de la vida este epitelio cilndrico va a descender y se va expresar de alguna manera, y entras etapas de la vida este epitelio plano puede ascender por el endocervix, y puede tambin visualizarse de otra manera en la colposcopia. Entonces, el lmite entre el epitelio cilndrico y el epitelio plano se denomina unin escamocolumnar, que es el lmite donde llega el epitelio plano y comienza el epitelio cilndrico. UNA mujer de edad frtil (25-30) u otros factores, este epitelio cilndrico va a descender .con especulo en forma clnica se observa zona roja (eritroplaquia peri orificial) la llamo asi porque no tengo ojo colposcopico la cual se observa a simple vista puede ser leve, moderada o severa o extensa. aunque lo mas probable es que si estamos frente a una mujer de edad frtil(25-30) esa zona roja sea el epitelio plano. Si existe certeza que ese descenso del epitelio, es un epitelio cilndrico que empieza a cubrir el epitelio plano, eso desde el punto de vista histolgico y colposcopico, se llama ectropin .a travs de un pap o colposcopio tengo esta certeza. Tiene criptas, secreta mucus ,es glandular, por lo tanto es un epitelio que desde el punto de vista fisiolgico, no est preparado para resistir la acides vaginal. Entonces desde el punto de vista de los mecanismos defensivos. El organismo va a tratar de cubrir ese epitelio cilndrico, con epitelio plano. Este fenmeno se llama metaplasia escamosa. Ahora todo ese ectropin, (si comprob que lo es) es una zona sujeta a transformarse por eso esa zona se llama zona de transformacin; porque es una zona que va a estar expuesta al cambio a epitelio plano al cilndrico. Conclusin es epitelio dinamico Las nias adolescentes y ancianas, en general, el epitelio plano esta, en el endocervix, es decir en niitas que estn comenzando a menstruar y en ancianas, cuando pongo especulo lo mas probable es que no se visualize eritroplaquia. que cubra el un descenso en el epitelio cilndrico, que va cubriendo

, cuando estamos ante una mujer que tiene estavilidad de sus ciclos menstruales, que est en la madurez sexual, lo mas probable es que alla una eversion del epitelio, lo mas probable es que este descendiendo el epitelio cilindrico hacia el plano por lo tanto se observara una eritroplaquia, desde el punto de vista histologico y colposcopico, ese es un epitelio cilindrico, por lo tanto eso es un ectropion, en general, en la etapa climaterica, y dependiendo del climaterio, porque si ud tieen una mujer climaterica un poco sobrepeso, obesa , que todavia est con mucha funciones estrogenicas, por ejemplo en la obesidad hay mucho estrogeno periferico, la estrona, entonces siempre va a tener mucho dinamismo en el epitelio, pero si una mujer est con sus hormonas en lo esperado para el climaterio, lo mas probable es que el epitelio comiense a ascender y el epitelio plano empiese a cubrir al epitelio endocervical, o sea tb el epitelio plano lo encontrqaremos arriba, eso se llama epidermizacion, pero no hacia fuera, sino que va a subir. Las eritroplaquias lo mas frecuente es encontrarlas en la madurez sexual (dibujos de ectropion entropin etc aparecen en certamen) ectropion o zona de transformacin porque es la zona que va a estar expuesta a ser cubierta por el epitelio plano el 90% de los CaCu es un cancer epidermoide de epitelio plano, pluriestratificado el cancer cervicouterino, tiene su genesis en la union escamocolumnar y solo un 7-10% su genesis es en el canal endocervical, ( adenocarcinoma ) por eso se toman 2 muestras del pap la que biene del cuello del cananl endocervical, y la que viene de la union escamo columnar. Visualizar bien el cuello Si ud pone el especulo y no esta seguro de ver el OCE por etica no puedo tomar muestra Al bajar el epitelio cilindrico, y empezar a cubrirlo el epitelio plano, el epitelio plano va a cubrir a esta eritroplaquia y va a cubrir a este epitelio cilindrico que tiene mucorrea, tiene criptas, y que tembien puede llevar a dentro microorganismos entonces puede quedar con 2 situaciones Una que si la eritroplaquia est mucho tiempo expuesta, vamos a tener una persona y esa eritroplaquia es muy extensa, vamos a tener muchas molestias , motivo de consulta repetitivo de la mujer , porque va a tener vaginitis, colpitis a repeticin, pero tambien, puede esa eritroplaquia a empezar a producir mucho mucus y dependiendo si es muy extensa esas criptas van a producir mucha mucorrea, y vamos a tener una mujer que consulta por infeccion y por exceso de mucus ,mucho flujo, porque estamos frente a un epitelio rico con criptas productor de mucus, ademas veremos que el otro provceso es que cuando empieza a cubrir el epitelio plano deja este mucus adentro y podemos tambien tener algunas criptas inflamadas y comienza a expresar y que quedan el mucus adentro y que se comienza a acumular. Pero eso es lo que pasa del ectropion cervical, cuando el ectropion queda visible 2 cosas : queda expuesto a vaginitis a repeticin, colpitis a repeticin , infecciones del cuello o tambien a mucha secrecion de mucus, Volviendo al concepto de metaplasia, esta zona de transformacin expuesta va a infectar el epitelio plano, va a empezar a cubrir el epitelio cilindrico a esto se le llama metaplasia pavimentosa (de los epitelios planos) y esta metaplasia de epiteilo plano va cubriendo el epitelio endocervical

Cuando el epitelio plano cubre al cilindrico, cubre el epitelio, cubre las criptas , cubre las glandulas, y en algunos momentos, pueden quedar glandulas encriptadas, atrapadas, que siguen produciendo mucus y que pueden formar quistes, estos quistes se llaman DE NABOOTH Quistes de nabooth: son glandulas encriptadas de epitelio cilindrico que quedan bajo el epitelio plano y que siguen secretando mucus y pueden alcanzar tamao bastante grandes Lo mas probable cuando uno tiene una mujer de 35 aos se observa una zona roja, lo mas probable que eso devido ala parte hormonal corresponda a un epitelio cilindrico o sea corresponda a un ectropion, la certeza la obtengo si ago pap o colposcopia Cuasas de zona roja visible en la mujer:ETS,CaCu erosio vera, producto de un desgarro una relacion traumatica, un postparto, o un ectropion que es lo fisiologico, entonces por eso que ud cuando est puesto el especulo y ve esta zona roja no se matricule con ectropion entonces uno debe decir, observo una eritroplaquia periorificial y ud cree que es un ectropion pero no lo es, hasta demostrarlo con evidencia (pap) ademas para eso est la anamnesis en que ud ara varias preguntas porque a veces esta frente a una ets que colonize el cuello uterino, baste con que trate la gonorrea, la clamidia y esa zona roja va a desaparecer La eritroplaquia puede ser un ectropion, erosio vera, cervixitis producto de una infeccion transmitida, puede ser un cancer cervical Frente a una eritroplaquia tomo pap, Tambien si tengo una eritroplaquia puedo tomar una muestra del canal endocervical, para estudiar un microorganismo transmitido, o si es necesario y estoy frente a una sospecha de un tumor en que a uno le paresca que es un cuello muy feo tumoral sangrante, puedo derivar para el especialista en este caso UPC , se le puede hacer una colposcopia para descartar si efectivamente estamos frente a una lesin maligna, frente a una eritroplaquia tomo pap, dependiendo de la situacin, tomar muestra del cannal endocervical para estudiar una infeccin transmitida o una colposcopia. Lo mas a mano es el pap en la decada del 90 disminuye tasa de mortalidad por cancer de cuello, tecnica economica, que bien tomado, no deviera tener complicaciones, con respecto al tiempo a cambiado.. la historia natural de un cancer de cuello va de 10-12 aos pero hoy dia hay otros factores que han estimulado, que ese periodo de historia natural desde que parte una lesion hasta que termina , hoy dia puede ser 2 a 3 aos , tenemos agentes virales como el virus de papiloma humano, unos mas agresivos que otros. Entonces si tenenmos esa lesion infectada con el virus papiloma humano, no va a seguir una historia natural de 10-12 aos, va a tener una historia natural mucho mas corta, y por lo mismo el cuestionamiento del pap es ke si todavia cuando partio en la decada del 90 partio pensando en que si ud le tomaba un pap a una mujer de 25 aos o mas, si la lograba encontrar alos 40, todavia iba a estar en esta historia natural sin aver pasado a cancer, hay mujeres hoy dia que mueren de cancer muy jvenes, si empiezan a tener sexo jvenes(14-15-16) ademas con la inmadures del epitelio del cuello ,ademas infectado por un virus del papiloma humano, llega alos 25 con un cancer desarrollado el pap a pesar de estos cuestionamientos, bien tomado es una tecnica economica, barata, que puede hacer un muy buen diagnostico, y que a menos que tengamos lesiones del canal

endocervical, las lesiones del exocervis, las del epidermoide propiamente tal son las mas faciles y son muy buenas de pesquizar con un buen papanicolau bien tomado. Cuando tenemos una eritroplaquia, optamos por lo mas economico y acertivo que seria tomar una citologia, y esa citologia si esta negativa o si esta dudosa, le vamos a hacer una colposcopia, pero si est negativa la colposcopia y la citologia, en el fondo me est diciendo que es una muestra negativa para el cancer y si tenemos una muestra endocervical en que el pap nos dice que es inflamatorio, est diciendo que est negativa para el cancer, pero que existe inflamacin, y esa inflamacin hay que tratarla, lo mas probable es que sea infeccion por :transmitida, herpes,clamidia, viral, gonorrea, vaginosis vacteriana que tambien podria estar inflamando, entonces tengo que tratar la inflamacin, para eso busco el agente infeccioso , o el agente que esta provocando la inflamacin y luego controlar con el pap, entonces cuando tomo pap, indica 2 cosas: indica si es negativo para celulas neoplasicas, inflamacin inespecifica, tratar, repetir,pero tengo ke buscar causa porque esta inflamado, Ahora si yo tengo una citologia positiva, es decir probablemente hay una lesion alli y tengo una colposcopia positiva eso es un cancer cervicouterino hasta no demostrar lo contrario,por lo tanto hasta que yo no demuestre que eso no es un cancer, tengo que hacer un estudio y eso se hace con una biopsia del sector. Pero Cuando habla de pap inflamatorios u otras razones con lsa cuales podemos tener una eritroplaquia marcada es porque podemos tener alli infeccion por microorganismos transmitidos , se refiere a aquellos que no son los mismos que colonizan la vagina, mas bien microorganismos especificos que colonizan cuello uterino y en general todos los epitelios cilindricos como la glandula de bartholino, las trompas de Falopio, el cuello del utero, y el endometrio lo descarto, porque el endometrio se descama con los ciclos menstruales y por lo tanto, la signologia que me puede dar es muy transitoria. Entonces cuando habla de epitelio inflamado o una de las razones por la cuales podemos tener una gran eritroplaquia puede ser una cervixitis, estamos hablando de microorganismos que colonizan especficamente el cuello y epitelios cilindricos, en general microorganismos no cultivables, son microorganismos (parasitos) intracelulares , no los diagnosticaremos muy sencillamente,ni muy simple a traves de la tipica muestra que se toma para estudiar flujo, sino que necesito ruta distinta y muchas veces hay que ir a buscarlo con las tecnicas especiales. Pero yo puedo sospechar que estos microorganismos pueden estar alli y entonces hablo de una cervixitis mucopurulente, este diagnostico lo digo cuando encuentro lo siguente, un test de hisopo positivo, esto quiere decir que cuando tome el pap, probablemente al poner la torula endocervical o el citobrush endocervical, o bien no tomando el pap y solo queriendo observar el cuello, despus de que ud toma el pap o bien si no ba a tomar el pap, puesto el espculo , ud con una Torola o gasa, limpia el cuello, insiste la profe, esto no lo puede hacer si va a tomar una muestra de pap, primero toma una muestra de pap, luego limpia, si no va a tomar el pap, puede proceder inmediatamente y limpia el cuello, y aprovecha de mirar esa gasa que limpio alli y si esa gasa aparece amarillo verdoso, o francamente verdoso eso es un test de hisopo positivo . por supuesto tiene que haber buena luz, buena torula blanca esteril o gasa blanca, la profe recomienda que limpien bien y la extensin de la eritroplaquia va a cambiar porque queda todo expuesto el cuello, y veremos que lo que veiamos pequeo o no

veiamos se nos transforma en una tremenda eritroplaquia, por lo tanto cuando hacemos ese proceso ai recien podemos determinar la extensin de la eritroplaquia, y ai recien me pueden decir, es pequea, moderada o severa. Si la eritroplaquia que estoy observando es moderada a extensa, ese es otro hallazgo positivo, ahora, si al limpiar esta eritroplaquia o al abrir el especulo, las valvas pasan a llevar esta eritroplaquia, y esta eritroplaquia sangra, eso se le llama friabilidad positiva, eso es otro signo positivo, ahora puesto el espculo al abrir a veces duele el cuello o bien cuando vamos a hacer este tacto bimanual, vamos a tomar entre sus dedos el cuello y lo moveremos, si este procedimiento origina dolor o si el solo echo de tomar la muestra, al mover el cuello , duele, es decir, dolor al movilizar el cuello, ese es otro signo positivo y adems esta revisar la historia de la persona xx, miro hacia atrs y me doy cuenta que hay una historia de pap negativo para celulas neoplasicas, pero historia de pap inflamatorios inespecficos, ese es otro signo positivo, para diagnosticar la entidad, endocervixitis mucopurulenta, que es la entidad clnica, deven haber minimo 2 de estos sintomas (cualquiera).estos hallazgos clinicos, nos hacen sospechar de una endocervixitis mucopurulenta, y si tomo una muestra del canal y la estudio en un extendido y de cuando polimorfonucleares hay, si hay 10 o mas, es una endocervixitis mucopurulenta hasta no demostrar lo contrario, y eso hoy dia incluso en forma sindromica se trata hoy dia como clamidia y gonorrea juntos El cito brush es muy injuriante, contraindicado en gestante, si se que tengo un cuello inflamado friable, no lo uso para tomar pap, la muestra se contamina con sangre, hasta hemorragica Despus de un parto podemos tener lesion roja ,extensa, incluso mal formada, irregular que se visualiza y se tacta y que ademas da mucha mucorrea , sangra, se alcaliniza la vagina y las infecciones y en algunos casos cuando ha perdurado en el tiempo y a sido un parto traumatico en que ha quedado todo esto irregular ,expuesto ,recuerden que la parte basal del epitelio endocervical puede quedar expuesta, pero se ha desprendido todo lo superficial, pues bien alli en algunos casos incluso necesitan plastias Otras lesiones de cuello pueden ser erosiones y laceraciones , 66% de parto vaginal tiene trauma de algun tipo o erosion, laceracin, o magulladura mas frecuente en primiparas, en la mujer en el labio anterior y en los partos en posicin posterior y con RPM, expulsivos muy prolongados, muy traumaticos, podemos tener erociones o laceraciones por ejemplo en partos instrumentalizados tambien en relacion sexual muy violenta, Otras lesiones del cuello cuando uno pone el especulo (hablando delcervix) son los polipos endocervicales; un polipo es una hiperplasia de la mucosa cervical, una hiperplasia es una exageracin multiplicacin celular del epitelio del cuello y los sintomas: mucorrea, infeccion, hemorragia, y flujo hemopurulento, mioma pequeisimo a nivel del cuello, tratamiento extirparlo por torcion generalmente pediculados, cuando se observan, enviar a biopsia, si bien son benignos , podemos extirpar justo uno maligno y lo tiramos ala basura XD, entonces se toma con la pinza, se tuerse si corresponde, sino derivo para extirpacin, en UPC los toman con la pinza lo giran por torcion, lo extirpan y se envia en un frasco con formalina para su analisis, tambien si la mujer esta en un legrado, se saca con un raspado y se manda. Uno cuando pone el especulo, en el OCE, uno ve un pequeo porotito asomandose, y ud dice 1 de

2, o es un polipo el cual habita en el canal endocervical, pero si es un poquitito mas grande puede ser un mioma