HOSPITAL MUNICIPAL INFANTIL MENINO JESUS - PMSP PROTOCOLO DE ASSISTNCIA MDICO-HOSPITALAR CETOACIDOSE DIABTICA

PROTOCOLO SOBRE CETOACIDOSE DIABTICA

DIAGNSTICO PRINCIPAL (CID10) Diabetes mellitus Com coma ou Coma diabtico com ou sem cetoacidose ou Coma diabtico hiperosmolar ou Coma diabtico hipoglicmico ou Coma hiperglicmico SOE E10.1 Com cetoacidose, sem meno de coma ou Acidose diabtica ou Cetoacidose diabtica E10.2 Com complicaes renais E10.4 Com complicaes neurolgicas E10.7 Com complicaes mltiplas E10.8 Com complicaes no especificadas E10.9 Sem complicaes DIAGNSTICOS ASSOCIADOS E86 E87.1 E87.2 E87.4 G93.6 T38.3 Depleo de volume ou Depleo de volume do plasma ou do lquido extracelular ou Desidratao ou Hipovolemia Hiposmolaridade e hiponatremia ou Deficincia de sdio Acidose ltica ou metablica ou respiratria Distrbio misto do equilbrio cido-bsico Edema cerebral Hipoglicemia por acidente teraputico E10 E10.0

INTRODUO Cetoacidose dibetica um distrbio do metabolismo das protenas, lpides, carboidratos, gua e eletrlitos, conseqente menor atividade da insulina frente maior atividade (absoluta ou relativa) dos hormnios contrareguladores, caracterizado por hiperglicemia (geralmente acima de 250 mg/dl), presena de cetonemia (acima de 3 mMol/L), cetonria e acidose metablica, podendo ou no ser acompanhada de coma. a principal causa de mortalidade por diabetes mellitus (5 a 15%), relacionada s alteraes prprias da cetoacidose (como os distrbios cardiocirculatrios, hidroeletrolticos e cido-bsicos), s complicaes de seu tratamento (como o edema cerebral agudo, hipoglicemia e hipopotassemia) e s doenas desencadeantes ou associadas. CRITRIOS DE INCLUSO O diagnstico confirmado por qualquer uma das situaes abaixo, repetidas mais de uma vez: Cetoacidose diabtica Glicemia (em plasma venoso) > 200 mg/dL (11 mmol/L) Glicosria e cetonria pH < 7,3 HCO3- < 15 mEq/L Diabetes mellitus: glicemia (em plasma venoso) > 200 mg/dl em qualquer horrio, com sintomas tpicos ou ao acaso. glicemia aps 8 horas de jejum > 126 mg/dL (7mmol/L) teste de tolerncia glicose por via oral (TTG-VO, usando 1,75 mg de glicose/Kg at o mximo de 75 g) > 200 mg/dL (11 mmol/L) aos 120 minutos do teste. Tolerncia alterada glicose (no cetoacidose, mas mostra tendncia a desenvolver diabete mellitus) TTG-VO > 140 mg/dl mas < 200 mg/dl aos 120 minutos do teste. glicemia aps 8 horas de jejum > 110 mg/dL mas < 126 mg/dL.

CRITRIOS DE EXCLUSO Hiperglicemia devida a alteraes metablicas do estresse em pacientes gravemente enfermos, como meningite e sepse. Transtornos urinrios (infeco ou enurese, diabete inspido e alteraes psquicas ou emocionais). Intoxicao por salicilatos (evolui com glicosria, hiperglicemia discreta e acidose metablica). O diagnstico diferencial realizado adicionando-se cloreto frrico urina. Ocorrer a viragem de cor para vermelho. Ferver a urina. No paciente diabtico a cor vermelha desaparecer. Outras causas de desidratao e coma.

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ANAMNESE Existncia e durao de: Poliria, polidipsia e, mais raramente na infncia, polifagia. Do incio dos sintomas de diabetes ao quadro clnico de cetoacidose podem transcorrer dias ou semanas (habitualmente entre 1 e 6 semanas). Desidratao caracterizada por boca seca, perda de peso, fraqueza muscular, nuseas, vmitos, dor abdominal (podendo at mimetizar abdome agudo). Acidose caracterizada por hiperpnia, hlito cetnico, confuso mental, torpor e coma. Sintomas associados com outras doenas capazes de serem fatores desencadeantes (traumas fsicos ou emocionais, infeces, abandono de tratamento, etc.) Em crianas menores de 2 anos de idade: sede intensa, irritabilidade e sintomas devidos a desidratao, que podem se manifestar com febre e alterao do nvel de conscincia, taquipnia e fraldas pesadas. ltimas aplicaes de insulina (tipo, dose, horrios e local) Hbitos alimentares e alimentao nos dias anteriores. Ocorrncia de outras doenas endcrinas (hiper ou hipotiroidismo, doena de Addison, etc.) ou auto-imunes. Antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo I, de outras doenas endcrinas ou auto-imunes. EXAME FSICO Peso atual com a criana sem roupa (comparar com peso anterior, se possvel). Ao avaliar a variao do peso, lembrar que a desidratao coexiste com o emagrecimento secundrio glicogenlise, protelise e liplise. Cor (palidez, ictercia, cianose). Temperatura, presso arterial, freqncia e ritmo cardacos, freqncia respiratria, padro respiratrio. Estado de hidratao (hidratado ou algum grau de desidratao ou desidratao grave). Os sinais clnicos de desidratao costumam ser menos evidentes que em outras formas de desidratao, pois a perda hdrica mais intensa no intra que no extracelular e so menos evidentes em crianas maiores que em lactentes (ver anexo). Atividade espontnea (usar tambm a escala de coma de Glasgow ver anexo). PROCEDIMENTOS DIAGNSTICOS, INDICAES E FREQNCIA Exame diagnstico Glicemia Sdio Potssio Cloro Gasometria venosa Glicosria Cetonria Fsforo Clcio Hemograma Hemocultura Gasometria arterial RX trax Urina tipo I Urocultura VHS e/ou PCR Indicao Suspeita diagnstica Suspeita diagnstica Freqncia De hora em hora. Aps compensao metablica: antes das refeies, antes de dormir noite e 1 vez entre 2 e 4 horas da manh. Na admisso e com 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20 e 24 horas de tratamento ou com maior freqncia, se necessrio

Suspeita diagnstica Aps boa hidratao clnica Aps boa hidratao clnica Suspeita de infeco bacteriana Suspeita de insuficincia respiratria Suspeita de infeco pulmonar Suspeita de infeco urinria Suspeita de infeco sistmica

A cada mico Uma vez e repetir a cada 6 a 12 horas at estabilizao metablica. Uma vez e repetir, se necessrio Uma vez Se necessrio Uma vez (ver protocolo sobre pneumonias) Uma vez. (ver protocolo sobre infeces urinrias) Uma vez

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CONDUTA Tipo de interveno PRINCPIOS BSICOS Indicao / freqncia / durao O esquema teraputico deve ser individualizado. A resposta clnica e laboratorial, que varivel, deve servir de critrio para a velocidade e intensidade dos procedimentos a serem aplicados. A correo dos distrbios cardiocirculatrios e eletrolticos prioritria. Importante reconhecer e, se possvel, tratar os fatores desencadeantes (hemograma inicial pode apresentar leucocitose com desvio esquerda mesmo na ausncia de infeco). Evitar disseces venosas. Combater vmitos com anti-emticos e, se necessrias, lavagem gstrica com solues levemente alcalinas. Antibioticoterapia s est indicada quando h evidncias de infeco bacteriana. HIDRATAO A desidratao , geralmente, de segundo grau, com perda hdrica mdia de 8 a 10% do peso. A variao das perdas hidroeletrolticas e suas mdias estimadas so: gua = 50 a 150 mL/Kg (100 mL/Kg) Sdio = 5 a 10 mEq/Kg (8 mEq/Kg) Cloro = 3 a 10 mEq/Kg (5 mEq/Kg) Potssio = 3 a 11 mEq/Kg (6 mEq/Kg) Fsforo = 0,5 a 1,5 mmol/Kg (1 mmol/Kg) Paciente em choque Soro fisiolgico (NaCl 0,9%) 10 a 20 mL/Kg, por via IV rpida. Repetir no mximo mais 2 hipovolmico: vezes, at melhora das condies hemodinmicas. Com o retorno da taxa de filtrao glomerular h queda da glicemia por aumento da glicosria. Por isto, no usar insulina at obter boa diurese. Quando houver melhora das condies cardiocirculatrias, mas o paciente ainda apresentar oligoanria, pensar na possibilidade da instalao de insuficincia renal e a infuso de gua e sdio dever ser feita mais criteriosamente. Paciente desidratado Soro fisiolgico adicionado a igual volume de soro glicosado a 5% e potssio na concentrao mas com dbito de 40 mEq/L (se potassemia entre 4 e 6 mEq/L) a 60 mEq/L (se potassemia menor que 4 urinrio satisfatrio mEq/L), EV lento, em prazo no inferior a 12 horas, at o desaparecimento dos sinais clnicos (> 1,5 mL/Kg/hora): de desidratao, na velocidade de: < 2 anos: 4200 mL/m2/dia de 2 a 10 anos: 200 mL/Kg/dia > 10 anos: 100 a 120 mL/Kg/dia Mdia: 4 a 6 mL/kg/hora Iniciar insulinoterapia (ver adiante). Paciente clinicamente Hidratao de manuteno, EV, 3200 mL/m2/dia, contendo NaCl a 0,3%, glicose a 3,5% com 25 hidratado com dbito mEq/L de potssio ou usar o esquema de Holliday-Segar: urinrio satisfatrio Volume da manuteno = 100 mL / 100 Kcal necessrias / dia ou aumentado Para clculo das necessidades calricas dirias, usar as frmulas: At 10 Kg = 100 kcal / kg /dia; 10 a 20 kg = 1000 kcal + 50 kcal para cada kg acima de 10; >20 kg = 1500 kcal + 20 kcal para cada kg acima de 20. Necessidade de sdio = 3 mEq/100 Kcal. Necessidade de potssio = 2,5 mEq/100 Kcal. Ao volume da manuteno acrescentar a reposio das perdas continuadas, em mdia Volume na forma de glicose a 5%: 50 mL/Kg/dia Sdio: 75 mEq/L Potssio: 50 mEq/L Metade da dose total de potssio (manuteno + reposio) pode ser dada na forma de fosfato (1 mL de KH2PO4 a 25% = 1,8 mEq de K e 1,8 mMol de PO4). Se a evoluo for favorvel, pode-se manter 1/3 do volume por via parenteral e o restante por via oral, na forma de leite, caldo de carne, suco de frutas coado ou chs. A hidratao parenteral deve ser interrompida assim que o paciente estiver hidratado, com boa diurese e com boa aceitao por via oral.

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CORREO DA ACIDOSE

INSULINOTERAPIA Glicemia > 250 mg% pH < 7,2 e HCO3- < 15 mEq/L

Bicarbonato de sdio deve ser restrito aos casos com pH < 7,1 ou o HCO3- < 5 mEq/L ou, ainda, naqueles em que a presena de choque e acidemia graves requer uma correo rpida para melhora da funo miocrdica e ventilatria. A correo com bicarbonato deve ser sempre parcial, visando elevar o pH para valores entre 7,1 e 7,2. NaHCO3 a 1,4% (as apresentaes mais concentradas devem ser diludas com gua destilada), utilizando-se a seguinte frmula: [(PaCO2 / 2) - HCO3-] x 0,3 x peso (em Kg) = mEq HCO3necessrios, EV, em 4 horas (reavaliar aps 2 horas). Corrigir, tambm, o componente no cettico e no ltico da acidose, utilizando a frmula: (Na+ - Cl- - 32 - HCO3-) x 0,3 x peso (em Kg) = mEq HCO3- necessrios.

Glicemia < 250 mg% pH > 7,25 HCO3- > 15 mEq/L Manuteno

No usar a via SC ou IM em condies de acidose grave, desidratao e hipoperfuso perifrica. Usar insulina regular, EV: dose de ataque de 0,1 U/kg, seguida de infuso contnua de 0,1 U/kg/hora, com bomba de infuso contnua. Preparo da soluo EV: 50 U de insulina regular em 250 mL de SF. Trocar a cada 6 horas. Como a insulina pode aderir ao equipo do soro, deve-se "lavar" o equipo com a soluo que a contm antes de se iniciar a infuso. A glicemia deve diminuir cerca de 10%/hora. Se esta diminuio for mais rpida a velocidade de infuso deve ser reduzida em 0,05 U/kg/hora e se for mais lenta, aumentada em 0,05 U/kg/hora. Se bomba de infuso no for disponvel, administrar insulina regular 0,2 U/kg, IM, a cada 2 horas, desde que as condies de perfuso tissular estejam adequadas. Se persistir a acidemia mesmo com glicemia < 250 mg/dL, aumentar a velocidade de infuso de glicose, adicionando 2 a 4 gramas de glicose/unidade de insulina que est sendo administrada. Quando glicemia < 250 mg%; pH > 7,25 e HCO3- > 15 mEq/L, usar insulina regular, 0,1 U/kg, IM ou SC, a cada 4 horas enquanto houver hiperglicemia e manter a infuso EV por mais 30 minutos 0,05 U/kg/hora antes de suspende-la. Quando a glicemia normalizar, reavaliar a necessidade do uso de insulina regular, SC ou IM, 2 horas aps (ver tabela adiante). Insulina regular 0,1 U/kg, IM ou SC, a cada 4 horas enquanto houver hiperglicemia. Se a glicemia normalizar, reavaliar a necessidade do uso de insulina regular, SC ou IM, 2 horas aps (ver tabela adiante). Na manh do dia seguinte ao da internao, mesmo com controle s parcial da CAD que determine a continuidade do uso de insulina regular, dar insulina de ao intermediria (NPH), SC, em dose 10% maior que a prvia descompensao para crianas que dela j faziam uso (desde que o motivo da descompensao no tenha sido negligncia do tratamento) e 0,5 U/kg/dia nos casos de primeira descompensao, da seguinte forma: Antes do desjejum, iniciar com 2/3 da dose diria de insulina, sendo 2/3 na forma NPH e 1/3 na forma regular. Metade do restante da dose diria de insulina deve ser dada antes do jantar (1/6 da dose diria) na forma insulina regular. A outra metade do restante da dose diria de insulina deve ser dada antes de dormir (1/6 da dose diria) na forma de NPH. Para o ajuste da dose de manuteno deve-se considerar o padro de resposta do paciente insulinoterapia e suas caractersticas scio-econmicos-culturais como hbitos alimentares e horrios de atividades e refeies. Isto s pode ser avaliado ambulatorialmente, aps o retorno ao ambiente familiar e cotidiano. intil tentar obter glicemias normais com o paciente internado.

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Idade De 0 a 2 anos De 3 a 6 anos De 7 a 12 anos > 13 anos ALIMENTAO

Nveis glicmicos objetivados Antes da 2 horas aps Ao deitar refeio refeio 100 a 180 mg/dl < 200 mg/dl 100 a 200 mg/dl 80 a 150 mg/dl < 190 mg/dl 100 a 180 mg/dl 70 a 140 mg/dl < 180 mg/dl 100 a 160 mg/dl 70 a 140 mg/dl < 180 mg/dl 100 a 150 mg/dl

2 a 4 hs da manh > 100 mg/dl > 100 mg/dl > 90 mg/dl > 90 mg/dl

Iniciar o mais precocemente possvel (estado de conscincia satisfatrio e vmitos controlados), oferecendo hidratos de carbono de absoro lenta (baixo ndice glicmico), gorduras predominantemente insaturadas (menos cetognicas) e alimentos ricos em potssio = dieta anticettica: leite semidesnatado, cereais, carnes magras, verduras, legumes, frutas e sucos. Dieta normal para a idade sem oligossacrides, em 5 refeies dirias (desjejum, lanche, almoo, merenda, jantar e ceia). As dietas restritivas em calorias s esto indicadas para pacientes obesos. Complicao que ocorre em 1% a 5% dos episdios, com maior freqncia de 2 a 24 horas aps o incio do tratamento, aps a um perodo de melhora clnica e laboratorial. Inicialmente h discreta confuso mental com cefalia, seguida de sbita queda do nvel de conscincia, vmitos e sinais de hipertenso intracraniana, seguidos de perda abrupta da conscincia e sinais de herniao cerebral (reflexos pupilares anormais, postura de decerelerao ou decortio, hipertenso, bradicardia e episdios de apnia ou parada respiratria. Fatores de risco: concentrao inicial de uria elevada, PCO2 inicial muito baixa, hiperglicemia de longa durao antes do incio do tratamento, administrao rpida de lquidos com baixa osmolalidade, por via EV (raro quando velocidade de infuso EC < 4 L/m2/dia), persistncia de hiponatremia no decorrer do tratamento, queda rpida da glicemia no decorrer do tratamento (usar insulina com cuidado para glicemia no cair rapidamente para nveis prximos a 250 mg/dl), uso do bicarbonato de sdio. Tratamento deve ser imediato: Manitol a 20%, 0,5 a 1,5 g/Kg, EV rpido, repetir se necessrio. Ventilao pulmonar mecnica se escala de Glasgow < 8. Diminuir oferta hdrica para 400 mL/m2/dia + reposio das perdas urinrias.

CONDUTA FRENTE S COMPLICAES MAIS SIGNIFICATIVAS EDEMA CEREBRAL AGUDO

HIPOGLICEMIA Oferecer um copo de leite ou de suco de laranja ou meio copo de gua aucarada ou Paciente com boa refrigerante comum (no diettico) ou duas bolachas salgadas ou uma bala. Os sintomas aceitao alimentar devem desaparecem rapidamente. Se no houver melhora em 10 minutos, repita a dose. Paciente pouco consciente, Os sintomas adrenrgicos clssicos de hipoglicemia podem no ocorrer. Nestes casos a em tratamento por diminuio da taxa glicmica manifesta-se somente pelos sintomas da neuroglicopenia: cetoacidose tontura, confuso mental, diminuio no nvel de conscincia e coma. Glicose 10% - 2 mL/Kg, EV, rpido. Repetir, se necessrio. Paciente pouco consciente, Glucagon 0,03 mL/Kg (amp = 1 mL se pesar mais de 30 Kg), SC. Os sintomas costumam sem cetoacidose ceder 10 a 15 minutos. Medicamentos e materiais Insulina humana regular Insulina humana NPH Glucagon Manitol 20% Indicao / freqncia / durao Ver Conduta

Equipamentos Glicosmetro ou destrmetro Fitas reagentes para glicosmetro ou destrmetro Fitas reagentes para glicosria e cetonria Servios e instalaes

Indicao / freqncia / durao Ver Conduta

Indicao / n estimado de dias

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6 Desidratao com diurese adequada 6 a 12 horas Desidratao grave, oligria, acidose come pH < 7,2 e bicarbonato < 10 mEq/L 24 a 72 horas At compensao metablica Paciente e responsveis orientados e treinados quanto a: aplicao domiciliar de insulina; controles domiciliares de glicemia, glicosria e cetonria; alimentao. Continuidade de tratamento domiciliar assegurado. 3 a 7 dias. Profissional / freqncia Os dados vitais, variao do peso, glicemia, glicosria, cetonria, balano hdrico, avaliao do nvel de conscincia, devem ser anotados a curtos perodos em uma planilha de controle evolutivo. Somente a observao clnica permanente, na beira do leito, permite uma avaliao adequada da conduta teraputica e laboratorial a ser seguida. Indicaes / restries / dependncia Queda da glicemia pode ocorrer tanto durante a prtica de atividade fsica como at nas 12 horas seguintes. Oferecer 10 a 15 g de carboidrato, na forma de leite ou bolachas salgadas, por exemplo, para cada 30 a 60 minutos de atividade Paciente consciente, sem vmitos: oferecer um copo de leite ou de suco de laranja ou meio copo de gua aucarada ou refrigerante comum (no diettico) ou duas bolachas salgadas ou uma bala. Os sintomas desaparecem rapidamente. Se no houver melhora em 10 minutos, podese repetir a dose. Paciente sem condies de deglutir: Glucagon, 0,05 a 0,1 mg/Kg (mximo = 1 mg = 1 frasco ampola), SC ou IM. Os sintomas costumam ceder em 10 a 15 minutos. Interromper o exerccio at normalizao metablica pela injeo suplementar de insulina regular, 0,1 U/Kg, SC. Indicao / freqncia / durao Incio da realimentao por 6 a 12 horas Cotidiano, em 5 refeies dirias Quando / como

Observao do Pronto-Socorro UTI Peditrica Enfermaria de Pediatria Geral

Avaliaes especficas Balano hdrico Diurese Glicemia com glicosmetro Glicosria e Cetonria Peso corpreo

Atividades fsicas Quando realizadas com regularidade, diminuem as necessidades dirias de insulina em 20% a 40%.

Se ocorrer hipoglicemia (tremores, dor de cabea, tontura, palidez, sudorese fria, palpitaes, dor abdominal, comportamento anormal) e

Se causar hiperglicemia (freqentemente > 300 mg/dl, com de cetonemia e cetonria), Apoio nutricional Dieta anti-cettica Dieta normal sem oligossacardeos Notificaes / a quem

No se aplica

ACOMPANHAMENTO CONJUNTO / INTERCONSULTAS (quem e quando) Endocrinologista peditrico Nutricionista Enfermeira Evoluo atpica e para orientao de alta e acompanhamento ambulatorial Orientao alimentar Habilitao do paciente e/ou responsvel na aplicao domiciliar de insulina. Orientao no manejo e conservao domiciliar da insulina e glucagon

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CRITRIOS DE ADMISSO E ALTA HOSPITALAR ADMISSO Primeira descompensao Cetoacidose com pH < 7,3 e HCO3- < 15 mEq/L Desidratao Vmitos persistentes Associao a outras doenas que indiquem internao ou dificultem controle domiciliar. No adeso ao tratamento domiciliar ALTA Ausncia de distrbios hidro-eletrolticos e cido-bsicos. Habilitao do paciente ou responsvel na aplicao domiciliar de insulina. Habilitao no manejo e conservao domiciliar da insulina e glucagon. Adaptao aos novos hbitos alimentares. Continuidade de tratamento ambulatorial assegurado. Para ajuste da dose insulina considerar o padro de resposta insulinoterapia e hbitos alimentares e horrios de atividades e refeies, aps o retorno ao ambiente familiar e cotidiano. intil tentar faz-lo com o paciente internado. ALTA Paciente hidratado, diurese normal, acidose com pH > 7,3 e bicarbonato > 15 mEq/L Estabilidade cardio-circulatria Estabilidade neurolgica Estabilidade respiratria

CRITRIOS DE ADMISSO E ALTA EM UTI ADMISSO Desidratao grave, oligria, pH < 7,15 e HCO3- < 7 mEq/L Distrbios cardio-circulatrios Suspeita de hipertenso intra-craniana ou distrbios neurolgicos Distrbios respiratrios EDUCAO DO PACIENTE / RESPONSVEL Explicar, em linguagem acessvel, as possveis causas, exames necessrios para acompanhamento da evoluo, tratamento proposto e evoluo natural da doena (na primeira descompensao, no esquecer de citar a possibilidade da fase de lua-de-mel). Esclarecer sobre o tempo previsto para a recuperao e sobre os riscos de complicaes. O tratamento deve proporcionar a substituio da insulina endgena pela exgena do modo mais fisiolgico possvel, prevenindo hipo e hiperglicemias. Familiarizar o paciente e seus responsveis no reconhecimento clnico e laboratorial de hiper e hipoglicemias. Familiarizar o paciente e seus responsveis na feitura e interpretao de exames de rotina (glicemia com dextrmetros, glicosria e cetonria). No esquecer de comentar efeito Somogyi e fenmeno do amanhecer. Crianas maiores tambm devem ser esclarecidas sobre sua doena, seu tratamento e sua evoluo, bem como ser consultadas e informadas sobre as orientaes a serem seguidas, inclusive aps a alta hospitalar. Habilitar os pais, responsveis e o paciente, se maior que 10 anos, nas tcnicas de aplicao de insulina (vias de administrao, doses, horrios). Orientar a dieta a ser administrada e ,eventualmente, corrigir erros quanto tcnica, qualidade e quantidade de alimentos que estavam sendo oferecidos anteriormente. Explicar que o tratamento de manuteno deve objetivar manter o paciente assintomtico, com boa qualidade de vida, crescimento normal e a preveno das complicaes crnicas. A familiaridade com o uso e aplicao domiciliar da insulina, os controles de rotina e a orientao diettica constitui o critrio de alta hospitalar.

INSTRUES AO PACIENTE / RESPONSVEL PS-ALTA Objetivos do tratamento Obter boa qualidade de vida, fazendo tudo o que uma pessoa normal da mesma idade deve e pode fazer; Obter peso normal para a idade e altura; Ausncia de sintomas de hiperglicemia (muita sede, urinar muito, muita fome e perda de peso) ou hipoglicemia (tremores, dor de cabea, tontura, palidez, sudorese fria, palpitaes, dor abdominal, comportamento anormal e at desmaio); Prevenir complicaes futuras da doena, fazendo controles mdicos e laboratoriais peridicos.

Tratamento com insulina As doses de insulina variam com o tamanho da pessoa, o horrio das atividades e das refeies, o tipo e quantidade de alimentos consumidos e a intensidade de atividade fsica. Pode variar ainda na presena de doenas e mesmo de abalos emocionais. Existem vrias apresentaes comerciais de insulina de ao rpida, de ao lenta e at j pr-misturadas (de ao rpida com de ao lenta) para uso sub-cutneo. Os tipos de insulina variam de acordo com sua origem (bovina, suna ou humana) e com o tempo de sua ao: NPH ou N e Lenta ou L, cuja ao dura de 12 a 20 horas; Regular ou R, cuja ao dura de 6 a 8 horas; Lispro ou Humalog, cuja ao dura de 2 a 4 horas; Aspart ou Novo-Rapid, cuja ao dura de 4 a 6 horas. Procure manter nveis de glicemia adequados para sua faixa etria: Idade Antes da refeio 2 horas aps refeio Ao deitar De 0 a 2 anos 100 a 180 mg/dl Menor que 200 mg/dl 100 a 200 mg/dl De 3 a 6 anos 80 a 150 mg/dl Menor que 190 mg/dl 100 a 180 mg/dl De 7 a 12 anos 70 a 140 mg/dl Menor que 180 mg/dl 100 a 160 mg/dl Maior que 13 anos 70 a 140 mg/dl Menor que 180 mg/dl 100 a 150 mg/dl muito importante variar o local de aplicao subcutnea da insulina (braos, barriga, ndegas, coxas). Para os ajustes posteriores das doses importante fazer uma tabela diria com os seguintes dados: Data Hora Glicemia Glicosria Cetonria Tipo de Insulina Dose Local de aplicao Cuidados com os frascos de insulina Antes de utilizar os cartuchos ou os frascos de insulina, guard-los na geladeira entre 2C a 8C. De preferncia guard-los na parte de baixo. No congelar! Lembre-se de respeitar as condies de conservao da sua insulina para assegurar que ela se mantenha nas condies ideais at ao final do prazo de validade. Enquanto estiver utilizando o frasco ou o cartucho com insulina, guard-la na temperatura ambiente, protegida do calor e da luz direta, a uma temperatura inferior a 25C. Dieta A regularidade das refeies muito importante. procure manter os mesmos horrios e quantidades equivalentes em cada refeio. Evite o uso de ACAR refinado e MEL. Use o adoante diettico de sua preferncia. Na medida do possvel, diminua a quantidade de alimentos que contm amido como: farinha refinada usada para fazer pes, biscoitos, bolos, pizzas, massas, etc.; arroz branco e alguns vegetais dos quais comemos as razes, como batata, mandioca e beterraba. D preferncia a alimentos feitos com cereais integrais (como os pes e massas). Estes alimentos, assim como as verduras, legumes e frutas ctricas (como abacaxi, laranja e tangerina.), tem fibras que, alm de melhorar o funcionamento intestinal, diminuem a absoro dos acares dos outros alimento. importante: O consumo dirio de frutas e sucos ricos em vitamina C, como acerola, caju, kiwi, laranja, mamo, manga, melo e morango; Usar uma combinao variada de legumes e verduras de diversas cores: alaranjada, amarela, verde e vermelha; O consumo dirio de leite ou iogurte como fonte de clcio. Fazer 4 a 6 refeies ao dia, com intervalos de 3 a 4 horas entre elas, alternando refeies maiores e menores, como: DESJEJUM; lanche; ALMOO; merenda; JANTAR e ceia, Evite comer alguma coisinha nos intervalos das refeies. Atividade fsica FAZER EXERCCIOS FSICOS MUITO IMPORTANTE! Alm de ajudar a diminuir as necessidades de insulina, modelam o corpo, corrigem a postura e melhoram a sade como um todo. Deve-se praticar EXERCCIOS AERBICOS, como caminhar, correr, nadar, pedalar, patinar, ou praticar esportes coletivos, como futebol, handebol, basquetebol, etc. (tnis e voleibol so pouco eficientes). Exercite-se pelo menos durante 30 minutos todos os dias ou 60 minutos (no inclui o tempo para trocar de roupa e tomar banho!), a cada 2 dias. Quanto mais tempo e mais vezes voc se exercitar, menor a quantidade de insulina que voc ter que usar, mas NO SUPERE SEUS LIMITES! V aumentando a carga aos poucos. Com o tempo seu organismo vai entrando em forma e passa a produzir substncias chamadas endorfinas que lhe daro uma sensao de bem estar.

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 Aumente a atividade fsica no dia-a-dia como andar algumas quadras a p e subir e descer alguns andares pelas escadas. Queda da glicemia pode ocorrer tanto durante a prtica da atividade fsica, como at nas 12 horas seguintes. Por isto aconselhvel comer alguma coisa, na forma de leite ou bolachas salgadas, por exemplo, imediatamente antes de inici-la e a cada 30 a 60 minutos de atividade. A atividade fsica pode, por outro lado, causar hiperglicemia se a dose de insulina for insuficiente. Nestes casos, o exerccio deve ser interrompido at normalizao metablica pela injeo suplementar de insulina regular. Se ocorrer hipoglicemia: Em caso de hipoglicemia (tremores, dor de cabea, tontura, palidez, sudorese fria, palpitaes, dor abdominal, comportamento anormal), se puder engolir, oferea um copo de leite ou de suco de laranja ou meio copo de gua aucarada ou refrigerante comum (no diettico) ou duas bolachas salgadas ou uma bala. Os sintomas desaparecem rapidamente. Se no houver melhora em 10 minutos, repita a dose. Se no estiver em condies de engolir, aplique 0,03 mL/Kg de GLUCAGON (Glucagen - 1 amp = 1 mL se pesar mais de 30 Kg), por via subcutnea (do mesmo modo que a aplicao de insulina) e v at um servio de pronto-atendimento mdico. Com o Glucagon os sintomas costumam ceder 10 a 15 minutos. ABREVIATURAS EXPLICATIVAS USADAS No se aplica ANEXOS Avaliao do estado de hidratao Desidratao grave < 5% em lactentes 5 a 10% em lactentes > 10% em lactentes Perda lquida estimada em < 3% em crianas 3 a 6% em crianas > 6% em crianas % do peso corpreo Normal Diminudo Muito diminudo Elasticidade da pele Normal = Diminudo = Muito diminudo = Turgor do subcutneo = ausente desaparece lentamente muito lento Sinal da prega midas Secas Muito secas Mucosas Normais Fundos Muito fundos Olhos Normais Ausentes Ausentes Lgrimas Normal Deprimida Muito deprimida Fontanela Cheios Finos Impalpveis Pulsos Normal Baixa Muito baixa Presso arterial Normal Oligria Oligoanria Diurese Alerta Agitado, irritado, com sede Deprimido, comatoso Sensrio < 3 segundos De 3 a 10 segundos > 10 segundos Enchimento capilar# # O examinador comprime a mo do paciente por 15 segundos e, depois, verifica o tempo para o retorno da circulao. Sinais Clnicos Hidratado Algum grau de desidratao

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Escala de Coma de Glasgow. Pontos 6 5 4 espontnea compreensvel, boa orientao confusa, desorientada Balbucia, fixa o olhar, acompanha com olhar, reconhece e sorri Choro irritado, olhar fixo, acompanha inconstantemente, reconhecimento incerto, no sorri choro dor, acorda momentaneamente, recusa alimentar Gemido dor, agitao motora, inconsciente Coma profundo, sem contato com o ambiente Abertura Ocular > 24 meses Resposta Verbal < 24 meses Resposta Motora > 24 meses < 24 meses responde prontamente a uma ordem verbal localiza o estmulo tctil ou doloroso Movimentos espontneos

retira o segmento ao estmulo tctil e doloroso movimentosdesordenados, sem relao com o estmulo doloroso

3 2 1

aps ordem verbal aps estmulo doloroso ausente

inadequada (salada de palavras) incompreensvel ausente

flexo das 4 extremidades a um esmulo doloroso (decorticao) extenso das 4 extremidades a um estmulo doloroso (descerebrao) Ausente (paralisia flcida)

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. ALAD ASSOCIAO LATINO-AMERIOCANA DE DIABETES: Consenso sobre diagnstico e tratamento do DM na criana e no adolescente. Lima, Per: 28 de agosto de 2000. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: Care of children with diabetes in the school and day care setting. Diabetes Care, 23(suppl 1): S100-3, 2000. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION: Standards of medical care for patients with DM. Diabetes Care; 21 (suppl 1): S23, 1998. CHASE, HP: Understanding Insulin Dependent Diabetes, 9th ed. Hirschfeld Press, 1999. (via internet http://www.uchsc.edu/misc/diabetes/bdc.html) CHASE HP; EISENBARTH GS: Diabetes Mellitus.. In: HAY WW; HAYWARD AR; LEVIN MJ; SONDHEIMER JM: Current Pediatric Diagnosis and Treatment, 15th ed., New York, McGraw-Hill, 2001, pg 87480. GLASER N: Edema cerebral em crianas com cetoacidose diabtica. Curr Diabetes Rep LA, 1(1): 47-53, 2002. HIRSCH IB: Intensive treatment of type I diabetes. Med Clin North Am, 82: 689-719, 1998. LONGUI, CA; HIRSCHHEIMER, MR; BITTAR, MP: Descompensao Metablica do Paciente com Diabetes Mellitus. In MATSUMOTO T; HIRSCHHEIMER MR; CARVALHO WB (ed): Terapia Intensiva Peditrica. 2 ed. Rio de Janeiro, Liv. Atheneu Ed., 1997. Cap. 60, p. 604-18. SPERLING, M A : Diabetes mellitus. In: Behrman (ed) : Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed., W.B.Saunders Co: 1767-89, 2000.

RESPONSVEIS POR ESTE PROTOCOLO Eurico R. de Mendona Mrio Roberto Hirschheimer