Simpsio:

Condutas em enfermaria de clnica mdica de hospital de mdia complexidade - Parte 1 Captulo I

Condutas no paciente com insuficincia cardaca internado insuficincia cardaca inter nado em enfer marias de medicina inter na enfer ermarias interna
Management of the inpatient with heart failure in an internal medicine ward
Luis F. Joaquim1,2, Gustavo J. Volpe1,3, Alexandre B. de Figueiredo1,4, Julio C. Moriguti5

RESUMO A crescente prevalncia da Insuficincia Cardaca na populao, e a constante m-aderncia aos tratamentos propostos em nvel ambulatorial, fazem com que o quadro de descompensao desta doena esteja entre as recordistas em nmero de internaes, causando grande impacto na sade pblica do Brasil. O propsito deste estudo o de estabelecer um protocolo de condutas a ser aplicado em pacientes com Insuficincia Cardaca internados em enfermaria de Clnica Mdica Geral, como o Hospital Estadual de Ribeiro Preto (SP, Brasil), com o objetivo de garantir a recuperao de um quadro de descompensao recente, assim como reorientar o paciente quanto importncia da aderncia ao tratamento institudo. Para tanto, sero propostas a utilizao e otimizao de ferramentas farmacolgicas, alm de reintroduo de medidas no-farmacolgicas, de modo que se reduza o tempo de internao, o nmero de recorrncias, e favorea o melhor seguimento ambulatorial destes pacientes. Palavras-chave: Insuficincia Cardaca. Quartos de Pacientes. Tratamento Clnico.

1. Introduo
Insuficincia cardaca (IC) definida como a incapacidade da bomba cardaca em satisfazer a demanda metablica dos tecidos quando em condies de volemia e/ou retorno venoso adequado, ou faz-lo custa de elevadas presses de enchimento de suas

cmaras1,2,3. Em geral, as manifestaes clnicas podero estar associadas tanto aos sintomas congestivos (congesto pulmonar e edema de membros inferiores), quanto aos sintomas de baixo dbito cardaco (fadiga muscular, disfuno renal), embora os pacientes comumente procurem o servio mdico com a queixa de dispneia secundria perda progressiva da tole-

1 Mdico Assistente da rea de Clnica Mdica do Hospital Estadual de Ribeiro Preto. 2 Mestre em Fisiologia Cardiovascular pela rea de Fisiologia da FMRP-USP. 3 Ps-graduando da rea de Clnica Mdica da FMRP-USP. 4 Mestre em Clnica Mdica pela rea de Clnica Mdica da FMRPUSP. 5 Diretor de Atividades Clnicas do Hospital Estadual de Ribeiro Preto e Professor Livre-Docente da Diviso de Clnica Mdica Geral e Geriatria da FMRP-USP.

Correspondncia: Luis Fernando Joaquim Hospital Estadual de Ribeiro Preto Avenida Independncia, 4750 14026-160 - Ribeiro Preto/SP Telefone: 16-3602-7100 e-mail: ljoaquim1973@bol.com.br

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rncia ao esforo fsico1,2,3. Existem, ainda, circunstncias em que a volemia e o dbito cardaco esto adequados, mas o indivduo apresenta queixas sugestivas de IC devido inadequao da funo cardaca s demandas metablicas teciduais, como acontece em casos de hipertireoidismo, anemia, fstulas arteriovenosas, entre outros, correspondendo IC de alto dbito1,3. A IC pode ser considerada como sistlica, quando secundria menor frao de ejeo ventricular devido a um dficit de contrao miocrdica, ou como de frao de ejeo preservada (antes conhecida como diastlica), secundria a certo grau de disfuno no relaxamento ventricular 1,3,4. A IC sistlica corresponde a cerca de 60% dos casos, e pode estar associada miocardiopatia de diversas etiologias (isqumica, alcolica, chagsica, entre outras) ou cardiomiopatia dilatada2. Enquanto isso, a IC com frao de ejeo preservada se associa a uma srie de fatores epidemiolgicos, como idade maior que 65 anos, sexo feminino, hipertenso arterial, hipertrofia concntrica do ventrculo esquerdo (VE), obesidade e, em menor proporo, ao diabetes e doena isqumica do corao5. digno de nota que pacientes com o diagnstico prvio de IC sistlica podem desenvolver, em certo momento da evoluo natural de sua doena, disfuno diastlica significativa do VE, o que leva piora sintomtica e da qualidade de vida, alm de reduzir a expectativa de vida3. Em nvel ambulatorial, os pacientes tm sido classificados quanto ao estadiamento da IC e o grau de limitao funcional imposta pela doena nas atividades do cotidiano1, 4. A classificao em estgios da

doena (A a D), conforme estabelecido pela American College of Cardiology (ACC) e American Heart Association (AHA) em 2005 (Tabela 1), objetiva acompanhar o desenvolvimento e a progresso da IC desde pacientes assintomticos, mas com significativos fatores de risco para IC e/ou alteraes estruturais cardacas, at aqueles com quadros mais graves da doena, visando a escolha da melhor estratgia preventiva, teraputica e de seguimento ambulatorial1,2,3,4. Por outro lado, a alocao dos pacientes em classes funcionais, proposta pela New York Heart Association (NYHA) (Tabela 2), visa estabelecer parmetros clnicos para fins de prognstico e seguimento clnico, permitindo-se avaliar a aderncia ao tratamento e a resposta clnica teraputica farmacolgica2. De acordo com este sistema de classificao, o paciente poder mudar de classe funcional conforme houver regresso ou progresso de sua doena, como resposta sua aderncia ao tratamento proposto, embora este tipo de avaliao esteja sempre sujeita interpretao subjetiva do profissional que o acompanha2. A crescente prevalncia da IC acompanha, atualmente, o envelhecimento da populao brasileira. Considerada uma das principais causas de internao hospitalar de rotina ou emergncia no momento, a IC se tornou um distrbio de significativa morbimortalidade aos pacientes, com grande impacto nos custos para a sade pblica1,3. O cuidadoso manejo clnico ambulatorial permite adequado controle a longo-prazo dos sintomas da doena, mantendo-se o paciente funcionalmente ativo e com bom nvel de qualidade de vida. Excluindo-se a m aderncia ao tratamento, responsvel pela grande maioria dos quadros

Tabela 1 Classificao da IC em estgios (A a D), conforme proposto pela American College of Cardiology (ACC) e American Heart Association (AHA) em 2005 (citado na referncia 2)
Estgio A B C Sintomas de IC Ausentes Ausentes Presentes Descrio Pacientes com fatores de risco para o desenvolvimento de IC 1 Pacientes com alteraes estruturais cardacas que predispem IC 2

Pacientes com sintomas atuais ou pregressos de IC associados a alteraes estruturais cardacas D Presentes Pacientes com sintomas refratrios ao tratamento clnico otimizado 3 1 Doena arterial coronariana, hipertenso arterial, diabetes mellitus. 2 Disfuno e/ou hipertrofia do ventrculo esquerdo, alteraes geomtricas das cmaras cardacas. 3 Elegveis para estratgias avanadas de tratamento, como drogas vasoativas, ultra-filtrao, suporte circulatrio mecnico, transplante cardaco, entre outros, ou at cuidados paliativos.
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Tabela 2 Classificao do grau de limitao funcional dos pacientes com IC de acordo com a New York Heart Association (NYHA).
Classe Funcional I II III IV Descrio Sintomas ocorrem em nveis de esforo fsico que limitariam at indivduos normais Sintomas ocorrem em nveis de esforo fsico encontrados nas atividades do cotidiano Sintomas ocorrem aos pequenos esforos Sintomas ocorrem aos mnimos esforos ou mesmo durante o repouso

de descompensao da IC, outras causas da piora clnica devem sempre ser investigadas. Aps o perodo crtico de descompensao, no tendo havido causa orgnica para a mesma, pacientes com IC podem permanecer internados em hospitais de mdia complexidade para receber orientaes e ter suas medicaes reajustadas, a fim de que retornem classe funcional ao qual pertenciam. O presente estudo tem como objetivo atualizar os protocolos do Hospital Estadual de Ribeiro Preto (HERP), um hospital de nvel secundrio, a fim de que sejam revistas as orientaes do paciente sobre as medidas no-farmacolgicas, alm de otimizadas as medicaes para o controle da IC, com o propsito do mesmo retornar ao ambulatrio especializado com controle mais adequado de sua doena. Para tanto, recomendaes recentemente publicadas em consenso nacional1 e internacionais2,4 sero discutidas e adaptadas ao protocolo proposto, no sendo abordados os dispositivos utilizados para o controle de arritmias ou ressincronizao cardaca, visto no serem de realizao em enfermarias de mdia complexidade. Embora hoje se reconhea a importncia da IC com frao de ejeo normal, este captulo ter como foco apenas o manejo clnico da IC sistlica. Alm disso, detalhes acerca do quadro clnico, investigao complementar e diagnstico diferencial da IC so amplamente abordados em livros texto3,6, de modo que somente aspectos relativos ao manejo clnico sero discutidos no presente texto.

so da doena7. Em todos os estgios da IC, as medidas no-farmacolgicas correspondem base do tratamento, sem as quais o controle dos fatores de risco, e o uso de medicaes para o controle dos sintomas, tendem a se tornar ineficazes e o paciente a progredir em sua doena. Neste contexto, a abordagem multidisciplinar, com a participao ativa de profissionais das reas de Nutrio, Farmcia Hospitalar, Fisioterapia, Psicologia, Assistncia Social e Terapia Ocupacional, deve ser considerada como essencial para se ter sucesso no manejo clnico de todo paciente com IC. Com isso, orientaes acerca da dieta mais apropriada, uso correto das medicaes, exerccios fsicos e respiratrios regulares, e atividades de lazer, alm de adequada abordagem de distrbios psicossociais, incluindo o envolvimento de todos os seus familiares mais prximos, devem constituir o cerne da aderncia do paciente ao tratamento crnico de sua doena. Sem isso, at o uso de medicamentos de ltima gerao e de alta tecnologia pode se tornar obsoleto e ineficaz para o paciente. 2.1 Medidas no-farmacolgicas Dentre as medidas no-farmacolgicas estabelecidas, a dieta com restrio de sal de vital importncia para a diminuio da reteno hdrica, a qual se constitui em uma das principais caractersticas do paciente com IC. A intensidade da restrio de sdio poder depender do estgio da doena, mas geralmente varia de 1 a 2 g de sal por refeio. Pacientes hipertensos j se beneficiaro da dieta hipossdica oferecida em condies de IC, e aqueles com insuficincia renal crnica podero requerer restrio ainda maior de sal. Quanto restrio hdrica, recomenda-se a ingesto de lquidos em, no mximo, 1000 a 1500 mL/ dia para aqueles pacientes com ganho significativo de
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2. Manejo clnico e multidisciplinar do paciente com IC

Os principais objetivos do tratamento da IC so o alvio dos sintomas, a melhora na qualidade de vida e na sobrevida do paciente, e a preveno da progres-

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peso e que esto hiponatrmicos (sdio srico abaixo de 130 mEq/L) e/ou refratrios ao uso de diurticos1,8. Alm disso, consensos mdicos tm orientado a medida diria do peso corporal do paciente, em nvel domiciliar, a fim de se permitir o uso de doses menores e mais seguras dos diurticos, alm de reduzir a freqncia de exacerbaes dos sintomas congestivos e o nmero de internaes no setor de emergncia dos hospitais1,2. A terapia diettica poder tambm ser adequada aos diversos fatores de risco associados (p. ex. hipogordurosa, com baixo teor de acar de absoro rpida), mas especial ateno dever ser dada ao risco de desnutrio em si, o qual existe principalmente nos pacientes com IC em fase terminal1. Hbitos considerados como de risco para o sistema cardiovascular (tabagismo, etilismo, drogadio, abuso de medicamentos) devero ser abordados durante a internao, tendo-se, como alternativa, a possibilidade de encaminhamento do paciente para servios especializados no tratamento a longo-prazo de cada distrbio. Ainda assim, suporte psicolgico adequado poder ser oferecido ao paciente e aos seus familiares ainda durante a internao corrente. Estudos apontam para significativa piora na qualidade de vida e no prognstico dos pacientes com IC que mantm certo grau de sedentarismo, embora apresentem boa aderncia dieta e ao tratamento medicamentoso otimizado2,8. Desta forma, atividade fsica programada, sob a superviso mdica ou de um profissional fisioterapeuta, deveria ser oferecida com o objetivo de se manter o condicionamento fsico (exerccios aerbicos) e adequada massa muscular (exerccios isomtricos)9,10. O consenso publicado pela ACC/AHA em 2009 refora a orientao de que todos os pacientes com sinais e/ou sintomas de IC deveriam receber imunizaes anti-influenza e anti-pneumococo2. Sendo assim, todo paciente com o diagnstico de IC admitido na enfermaria do HERP deveria ter sua carteira de vacinao checada, e receber as respectivas atualizaes das vacinas em atraso. Finalmente, considerando-se que significativa parcela dos pacientes com IC admitidos no HERP apresentam baixas condies socioeconmicas e culturais, um servio de Assistncia Social atuante torna-se imprescindvel, de modo que os mesmos tenham o devido acesso a medicaes de alto custo e aos servios especializados disponveis no Sistema nico de Sade, entre outros benefcios.
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2.2 Controle de fatores de risco e doenas associadas IC Pacientes com IC no estgio A e B (Tabela 1) so considerados de grande risco para o desenvolvimento de doena sintomtica, o que torna essencial a pronta identificao de tais situaes nos indivduos admitidos na enfermaria do HERP, e no apenas naqueles com suspeita ou diagnstico j confirmado de IC. Nestes casos, as orientaes ao paciente e o controle dos fatores de risco cardiovasculares devero fazer parte da abordagem de rotina durante as internaes. Desta forma, pacientes hipertensos deveriam ser mantidos com a presso arterial nos menores nveis possveis, especialmente aqueles que tambm so diabticos2,8, e como no incomum a associao de outras comorbidades (coronariopatia, diabetes, insuficincia renal crnica), o esquema teraputico para o controle pressrico deveria respeitar as principais indicaes e contraindicaes para as respectivas doenas2. O diabetes mellitus tambm aumenta o risco de desenvolvimento de IC e, inclusive, determina pior prognstico nos pacientes que j tm diagnstico estabelecido. Por esse motivo, o controle rigoroso dos nveis glicmicos o objetivo a ser alcanado em todos os casos admitidos na enfermaria do HERP, devendo-se considerar o incio de insulinoterapia naqueles indivduos que se encontram em dose mxima dos hipoglicemiantes orais disponveis na rede pblica de sade, ou que tenham contraindicaes absolutas para os mesmos (p.ex., pacientes renais crnicos)2. Outros fatores de risco cardiovascular, como obesidade, uso do tabaco, etilismo crnico, uso de drogas psicoativas (p. ex. cocana, anfetaminas), e distrbios como sndrome metablica e coronariopatia, merecem tambm abordagem destacada durante eventual internao na enfermaria do HERP. Nestes casos, orientaes multidisciplinares e medidas farmacolgicas preventivas (AAS, hipolipemiantes, adesivos de nicotina), devero ser oferecidas desde a admisso do paciente, e uma programao de Alta Hospitalar dever ser instituda para que o paciente possa ter continuidade do tratamento em sua cidade de origem. 2.3 Arsenal farmacolgico e suas indicaes medida que o paciente adquire leso estrutural cardaca, a escolha da teraputica medicamentosa

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depender no apenas do estadiamento em que ele se encontra (estgios B a D - Tabela 1), mas tambm da classe funcional na escala do NYHA (Tabela 2), com ajustes nas doses conforme piora nesta ltima1,2,4,7,11,12. Assim, pacientes assintomticos sero beneficiados com o uso de medicamentos que bloqueiem o eixo neuro-hormonal, com efeito inibitrio sobre o remodelamento adverso dos ventrculos7. Por outro lado, pacientes que se tornam sintomticos podem apresentar quadro congestivo sistmico e/ou pulmonar, e se beneficiaro tambm com diurticos e inotrpicos positivos7. A seguir, sero revisados os principais conceitos e aplicaes do arsenal farmacolgico utilizado no manejo clnico da IC. Os frmacos de cada classe a seguir, suas respectivas doses iniciais e mximas, entre outros detalhes, esto descritos na Tabela 3.

2.3.1 Drogas que interferem no remodelamento miocrdico Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina Os medicamentos que inibem a enzima conversora de angiotensina I em angiotensina II (IECA) demonstram vrios benefcios no tratamento da IC, agindo no alvio dos sintomas, na melhora da classe funcional e na sensao de bem-estar dos pacientes. Alm disso, o IECA pode reduzir o risco de hospitalizao e morte, o que implica em melhora significativa no prognstico, independentemente da presena de doena coronariana. Deste modo, o IECA dever ser prescrito para todos os casos de IC devido a uma disfuno sistlica do VE, a menos que haja alguma contraindicao ou intolerncia por parte do paciente1,2,4,7,12.

Tabela 3 Frmacos mais usados no Brasil para manejo da IC crnica, e respectivas posologia, doses iniciais e mximas (ou alvo) 1
Droga Dose Inicial (mg) Dose Alvo ou Mxima (mg) Frequncia (vezes/dia) Inibidores da ECA/BRAs Captopril 6,25 50 3 Enalapril 2,5 20 2 Losartan 25 50-100 1 Valsartan 40 320 2 Beta-bloqueadores Bisoprolol 1,25 10 1 Carvedilol 3,125 50 se P< 85 Kg; 100 se P> 85 Kg 2 Nebivolol 1,25 10 1 Succinato metoprolol 12,5 200 1 Inibidores Aldosterona Amilorida 2,5 20 * 1 Espironolactona 25 50 * 1 Diurticos de Ala Bumetanida 0,5-2 10 * Varivel Furosemida 20 240 * Varivel Diurticos Tiazdicos Hidroclorotiazida 25 100 * 1 Metolazona 2,5 10 * 1 Demais medicaes Digoxina 0,125-0,25 # # Amlodipina 2,5 10 1 * doses mximas # dose mxima e freqncia variveis, podendo-se utilizar doses em dias alternados P = peso (kg) ECA = enzima de converso da angiotensina; BRA = bloqueadores dos receptores de angiotensina
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Na prtica clnica, h poucas diferenas entre os vrios IECA no que diz respeito aos seus efeitos sobre os sintomas ou a sobrevida do paciente. Apesar de seu efeito vasodilatador ser importante na reduo da ps-carga no quadro de IC, considera-se que a principal ao do IECA seja a de bloquear os efeitos deletrios do sistema renina-angiotensina-aldosterona no remodelamento do tecido cardaco1,2,7. Por este motivo, sempre que possvel, o IECA deveria ser prescrito em todos os pacientes com IC no estgio C e D, preferencialmente associado droga bloqueadora betaadrenrgica, mesmo que a dose mxima desta ltima ainda no tenha sido atingida2. A teraputica com o IECA dever ter incio com doses baixas, seguindo-se incremento na dose a cada 3-5 dias conforme a tolerncia do paciente1,2,7. Cerca de 1-2 semanas aps a introduo do IECA, o paciente dever ser avaliado quanto a possveis efeitos adversos, como hipotenso (inclusive de carter postural), piora da funo renal e hipercalemia; reaes adversas muito graves, como angioedema e falncia renal, so raras e exigem a sua suspenso imediata2. A meta do tratamento com o IECA dever ser o de atingir as doses teraputicas preconizadas por estudos multicntricos (trials), desde que bem toleradas pelo paciente e sem efeitos adversos significativos. Se houver hipotenso arterial, piora da funo renal ou hipercalemia, desde que sem risco de morte para o paciente, a dose diria do IECA dever ser reajustada para baixo, mas sem suspend-lo, visto que a sua retirada abrupta poder deteriorar o quadro clnico do paciente2,7. Pacientes que ainda estejam em fase de compensao de quadro congestivo podero perder transitoriamente os efeitos benficos do IECA devido acentuada reteno hdrica. Neste caso, torna-se importante a otimizao da terapia com diurticos antes da introduo do IECA, embora possa ser necessria a reduo do diurtico prescrito no momento exato do incio do IECA, para que se previna uma eventual hipotenso sintomtica7. Por outro lado, em pacientes com instabilidade hemodinmica, a manuteno do IECA poder prejudicar a resposta natriurtica dos diurticos e diminuir a resposta pressora de vasoconstritores arteriolares, de modo que a medicao dever ser suspensa, e retornada to logo o paciente tenha o quadro clnico completamente estabilizado2. Quanto aos efeitos adversos do IECA, hipotenso e tontura so os mais comuns, principalmente nos primeiros dias de incio da teraputica. Desde que
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o episdio de hipotenso no ocorra com sintomas posturais acentuados, piora da funo renal ou sncope, o IECA poder ser mantido nas mesmas doses, e outras medicaes anti-hipertensivas (incluindo diurticos) devero ter suas doses reajustadas ou seus horrios de administrao alterados2. A introduo do IECA poder levar a uma piora significativa da funo renal, medida pelos nveis de creatinina e uria sricas. Neste caso, desde que o paciente no tenha estenose bilateral das artrias renais, o consenso norte-americano mais recente2 estabelece que as doses diurticas devam ser reduzidas, e que um grau de azotemia leve a moderado pode ser tolerado, mesmo que no seja possvel o ajuste no diurtico, objetivando-se a manuteno do IECA. Por outro lado, se hipercalemia progressiva se desenvolver, com riscos para distrbio de conduo cardaco, o IECA dever ser suspenso e substitudo por outros vasodilatadores2. Cerca de 10% dos pacientes que iniciam o uso do IECA podero se queixar, dentro dos primeiros meses da terapia, de tosse seca. Este quadro geralmente desaparece em at 2 semanas aps a suspenso do IECA, mas preconiza-se esta conduta apenas se o paciente estiver sofrendo agravos na sua qualidade de vida, visto o enorme benefcio da medicao para o manejo da IC2. As contraindicaes ao uso do IECA so: hipotenso arterial com presso sistlica abaixo de 80 mmHg, nveis acentuados de creatinina sricos (>3 mg/dL), hipercalemia acima de 5,5 mEq/L, angioedema prvio, e estenose bilateral de artrias renais1,2,4. Antagonistas dos Receptores de Angiotensina II (ARA-II) Pacientes que no conseguem tolerar o IECA, devido tosse associada a esta medicao ou a episdio prvio de angioedema, podem se beneficiar com a introduo de droga bloqueadora do receptor AT1 da angiotensina II (losartan, valsartan, candesartan, irbesartan, olmesartan). Por no inibir a enzima conversora de angiotensina, esta classe de medicamentos no promove o acmulo de cininas, as quais so consideradas parte essencial na etiologia da tosse ou do angioedema nos pacientes em uso de IECA2,7. Os consensos apontam que o ARA-II apresenta praticamente os mesmos benefcios que o IECA no controle do remodelamento cardaco, o que significa reduo nos ndices de hospitalizao e mortalidade2,7. Apesar disso, considera-se hoje que parte dos efeitos

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do IECA no quadro de IC crnica seja devido hiperproduo de cininas, e no apenas ao bloqueio da produo de angiotensina II, de modo que cada vez mais se preconiza o uso concomitante do ARA-II com o IECA no manejo de pacientes com IC2,7. Alm disso, o efeito adicional do ARA-II pode ser explicado pela presena de um escape parcial da inibio da enzima que acontece em pacientes em uso crnico do IECA, os quais apresentam nveis significativos de angiotensina II circulante apesar do uso regular do IECA2,7. O ARA-II habitualmente bem tolerado pelo paciente, e as doses iniciais devem ser as menores possveis, com aumento gradual at que a dose plena da medicao seja atingida. As complicaes associadas ao ARA-II so semelhantes quelas observadas com o IECA (hipotenso arterial sintomtica, alterao na funo renal e hipercalemia), de modo que os mesmos cuidados descritos acima para o IECA devem ser aplicados quando do incio do ARA-II2,7. Beta-bloqueadores As drogas com ao bloqueadora dos receptores beta-adrenrgicos constituem um dos pilares no manejo do paciente com IC, principalmente aqueles com FE reduzida. Os beta-bloqueadores, como so denominados, diminuem os efeitos deletrios do sistema adrenrgico sobre o tecido e o funcionamento cardacos, prevenindo e/ou reduzindo o remodelamento cardaco, as arritmias, e a influncia de outros eixos neuro-hormonais sobre o corao1,2,7,8. Quando prescritos juntamente com o IECA ou BRA, os beta-bloqueadores melhoram a qualidade de vida e a sobrevida dos pacientes, sejam eles sintomticos ou no, com ou sem doena arterial coronariana ou diabetes mellitus, considerando-se ambos os sexos e as diversas etnias2,7. De toda a gama de beta-bloqueadores disponveis no mercado, apenas 3 deles so atualmente aprovados para o uso em pacientes com IC: carvedilol13, succinato de metoprolol e bisoprolol2. O succinato de metoprolol caracteristicamente proporciona uma liberao mais lenta e contnua do sal, quando comparado com o tartarato de metoprolol, o que poderia explicar o seu maior benefcio no tratamento de manuteno da IC2; entretanto, no Brasil, apenas o tartarato de metoprolol atualmente liberado para pacientes conveniados do Sistema nico de Sade (SUS). Assim como os IECAs, os beta-bloqueadores devem ser iniciados em baixas doses, com pequenos incrementos realizados a cada 7-14 dias, de modo a

se atingir a dose efetiva registrada nos estudos multicntricos ou, pelo menos, aquela que for tolerada pelo paciente1,2,7. Este aumento gradual importante para que no haja deteriorao do quadro clnico do paciente na fase inicial do tratamento da IC, em que a sbita inibio do sistema adrenrgico poderia acarretar significativa instabilidade hemodinmica7. Apesar disso, deve-se alertar o paciente de que os sintomas associados IC podem piorar nos primeiros dias da introduo do beta-bloqueador (em at 15% dos casos)1,7, e que os resultados clnicos podero demorar at 2-3 meses para acontecer, fatos que no devem em hiptese alguma levar a uma interrupo no tratamento com o beta-bloqueador2. O consenso recentemente publicado pela ACC/ AHA2 preconiza que os mdicos devem orientar seus pacientes a monitorizar um possvel ganho de peso durante a fase de introduo do beta-bloqueador, que pode ocorrer devido ao aumento na reteno hdrica. Neste caso, os pacientes devem ser orientados a aumentar a dose dos diurticos at a resoluo do quadro congestivo, o que geralmente melhora a tolerncia ao beta-bloqueador. Mesmo em casos de descompensao da IC, recomenda-se que no se suspenda abruptamente o beta-bloqueador, devendo-se otimizar a terapia diurtica com doses endovenosas, a no ser que haja hipotenso e/ou sinais de hipoperfuso perifrica, quando se recomenda a reduo pela metade, ou mesmo a suspenso, do bloqueador beta-adrenrgico2. Porm, se na fase inicial do tratamento surgir hipotenso arterial com sinais de hipoperfuso perifrica, bloqueios de alto grau na conduo cardaca, ou sinais de broncoespasmo grave, o beta-bloqueador dever ser prontamente suspenso2. O beta-bloqueador deve ser prescrito para todos os pacientes com IC sistlica, podendo ser introduzido quando os mesmos esto em fase inicial do tratamento com IECA, desde que no estejam congestos ou hipotensos, ou ainda internados em Unidade de Terapia Intensiva recebendo drogas vasoativas2,7. Conforme discutido acima, pacientes com quadro de reteno hdrica devem ser tratados primeiramente com diurticos e, somente aps compensao do quadro congestivo pulmonar e/ou sistmico, iniciar terapia com o beta-bloqueador, mantendo-se ainda o uso do diurtico2. Da mesma forma, pacientes com hipotenso sustentada, ou necessidade de suporte intensivo, devem receber teraputica apropriada, e somente depois ser reavaliados para elegibilidade ao betabloqueador2,7.
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Estudos multicntricos tm demonstrado que a terapia beta-bloqueadora bem tolerada pela maioria dos pacientes com IC, independentemente de comorbidades como diabetes mellitus, DPOC ou doena vascular perifrica7. Assim, h uma tendncia para se liberar o tratamento a pacientes com diagnstico conhecido de DPOC, desde que os mesmos no tenham um quadro grave de hiperreatividade brnquica2. Apesar disso, contraindicaes absolutas ao uso de betabloqueadores ainda existem, e consistem em bradicardia sintomtica, bloqueios atrioventriculares de alto grau, asma ou DPOC grave1,2. As doses utilizadas dos beta-bloqueadores no manejo da IC esto disponveis na Tabela 3. digno de nota que o nebivolol um beta1-bloqueador adrenrgico bastante cardiosseletivo com efeito vasodilatador perifrico mediado pela inibio da enzima NO sintetase endotelial (eNOS), diferentemente do carvedilol, que induz o mesmo efeito mas por meio da inibio 1-adrenrgica14,15. Por agir sobre a eNOS, o nebivolol apresenta propriedades antioxidantes, reverte disfunes endoteliais, e induz downregulation em processos inflamatrios, estresse oxidativo e proliferao de clulas musculares lisas, todas averiguadas em modelos experimentais, mas com potencial benefcio clnico que poder futuramente superar ao dos demais medicamentos desta classe14,15. Antagonistas da Aldosterona Aldosterona, produzida principalmente nas glndulas supra-renais, mas tambm em clulas endoteliais no tecido cardaco, aps estimulao pela angiotensina-II, tem como principal mecanismo de ao o efeito mineralocorticide de reteno de sdio e espoliao de potssio16. Tal efeito acontece nos tbulos contorcidos distais e coletores dos rins, no clon, e nas glndulas sudorparas e salivares, e funciona essencialmente como adaptao do organismo a situaes de privao de sal7,16. Entretanto, em situaes como a IC, o baixo dbito cardaco se constitui em estmulo para maior avidez ao sal, de modo que no apenas a produo de renina e angiotensina II, mas tambm a de aldosterona est aumentada16. A elevao srica de todos os hormnios do sistema renina-angiotensina-aldosterona um dos principais mecanismos envolvidos no estado de hipervolemia, vasoconstrico perifrica e fibrose intracardaca em pacientes com IC2,16. Como discutido acima, o uso contnuo do IECA leva ao escape da produo de angiotensina II e, por conseguinte, ativao da aldos100

terona, de modo que um bloqueio da via final do sistema renina-angiotensina-aldosterona poderia resultar em efeito benfico adicional na IC1. O estudo multicntrico RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study), publicado em 1999, foi o primeiro a demonstrar que a inibio do efeito mineralocorticide da aldosterona com espironolactona (25 a 50 mg/dia) tinha impacto significativo no apenas na reduo da mortalidade e do nmero de internaes, mas tambm na melhora sintomtica de pacientes com IC sistlica em classes funcionais III e IV, e que j faziam uso de IECA, diurtico de ala e digoxina7. O efeito em longo prazo sobre a mortalidade poderia estar associado reduo na reteno de sdio e no remodelamento miocrdico, ambas as funes conhecidas da aldosterona2,7,16. Embora estudos multicntricos subseqentes tenham mostrado os mesmos benefcios com outros inibidores da aldosterona7, a espironolactona se mantm como o principal agente desta classe de frmacos utilizada no Brasil. Ela est formalmente indicada para o tratamento de pacientes com IC em classes funcionais III e IV, em doses nicas dirias de 12,5 a 25 mg, desde que no haja histrico de insuficincia renal crnica (creatinina > 2,0 mg% ou depurao de creatinina <30 mL/min) ou hipercalemia prvia, e que os valores de potssio srico no estejam acima de 5,0 mEq/L no incio do tratamento2. O maior risco associado ao uso dos inibidores da aldosterona, diurticos poupadores de potssio, o de hipercalemia potencialmente grave. Deste modo, aps a introduo da espironolactona, o prescritor dever se preocupar com os seguintes fatos: 1) h inibio da excreo de potssio pela prpria medicao; 2) geralmente, h concomitante uso do IECA e BRA, medicaes associadas ao risco aumentado de hipercalemia; e 3) inibidores da aldosterona, embora considerados diurticos fracos, podem potencializar a ao dos demais diurticos e levar ao estado de depleo volmica, reduzindo ainda mais a excreo de potssio pela piora na funo renal2. Assim, recomenda-se que se suspenda eventual reposio de potssio que esteja prescrita, e se avalie a dose diria de furosemida, antes da introduo da espironolactona na teraputica do paciente com IC. Caso o paciente esteja em uso de IECA e de BRA juntos, recomenda-se a suspenso de um destes frmacos, em vista da potencializao do risco de hipercalemia2. Aps os cuidados acima, recomenda-se a monitorizao dos nveis sricos de potssio aps 3 e 7

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dias da introduo da espironolactona, seguidos por medidas mensais durante os 3 primeiros meses e, depois, a cada 3 meses de tratamento2. A introduo de IECA ou BRA, ou o aumento na dose destes medicamentos, implicar em novo ciclo de monitorizao da calemia do paciente. A medicao dever ter a sua dose reduzida pela metade, ou ainda poder ser suspensa em definitivo, caso nveis deletrios de calemia sejam identificados durante este processo2. digno de nota que um dos efeitos adversos mais comumente associados ao uso da espironolactona a ginecomastia, muitas vezes dolorosa e potencial causa da suspenso do tratamento. A substituio da espironolactona pela eplerenona (25 a 50 mg/dia), inibidor da aldosterona de classe mais recente, poder reduzir significativamente este efeito2. 2.3.2 Diurticos de Ala e Tiazdicos Diurticos de ala, como furosemida, bumetanida e torsemida, so elementos essenciais na teraputica de pacientes com IC e que apresentam sobrecarga de volume ou histrico de reteno hdrica. Eles atuam inibindo o co-transportador Na+-K+-2Cl- da ala ascendente de Henle, levando a significativa espoliao eletroltica e de gua livre2,7. Preconiza-se o uso do diurtico de ala todas as vezes que o paciente apresente congesto pulmonar e/ou sistmica, podendo-se manter a medicao aps a recuperao completa do quadro se o indivduo tiver histrico de reteno hdrica, programando-se a otimizao das doses de IECA e beta-bloqueador e a introduo, ou no, da espironolactona e do digitlico2,7. Caso contrrio, o diurtico dever ser suspenso e reintroduzido apenas se recidiva do quadro congestivo, com o paciente fazendo o controle de seu peso dirio de maneira rigorosa2. Furosemida o diurtico de ala mais utilizado em nosso meio, tendo biodisponibilidade oral de 40 a 80%, e meia-vida bastante curta (menos que 6 horas), o que eventualmente demanda doses frequentes em 24 horas para a sua maior eficcia7. Em situaes de descompensao dos sintomas congestivos, doses parenterais de furosemida so preferencialmente prescritas, pois proporcionam recuperao mais rpida do paciente. Outras situaes em que a via parenteral preferida em relao oral so os quadros de anasarca e choque circulatrio, em que a absoro oral da furosemida se encontra comprometida por acentuado edema e reduo da perfuso das alas intestinais, respectivamente, com as doses endovenosas sendo prescritas de forma intermitente ou em bomba de infuso contnua.2

Como os diurticos de ala atuam inibindo o cotransportador Na+-K+-2Cl- da ala ascendente de Henle, seu uso crnico pode levar a distrbios eletrolticos como hipocalemia, hiponatremia e hipomagnesemia 7. Especial ateno deve ser dada hipocalemia refratria s reposies orais ou parenterais de KCl, em vista da possibilidade de hipomagnesemia ou alcalose metablica concomitantes7. Alguns destes distrbios predispem o paciente a arritmias cardacas, principalmente se ele estiver em uso de frmacos como amiodarona, lidocana ou quinidina; por isso mesmo, os nveis sricos de potssio devem ser mantidos entre 4 e 5 mEq/L em pacientes com IC e que estejam em terapia diurtica7. Durante a terapia com diurticos de ala, o paciente poder apresentar hipotenso arterial e/ou piora da funo renal. Neste caso, desde que o paciente se mantenha assintomtico durante o episdio hipotensivo e o aumento nas escrias nitrogenadas permanea em nveis aceitveis, o uso dos diurticos no dever ser interrompido e nem a dose dever ser reduzida, priorizando-se a resoluo do estado congestivo do paciente2. Alm disso, ateno especial dever ser dada otimizao da teraputica vasodilatadora e recirculao do edema presente nos membros inferiores do paciente. A prioridade em se resolver o quadro congestivo do paciente se faz na tentativa de se melhorar a absoro dos frmacos prescritos por via oral, o que levaria a maior eficcia dos vasodilatadores e medicamentos que melhoram a sobrevida do paciente (IECA, beta-bloqueador e espironolactona).2 Eventualmente, o paciente com IC em uso crnico de diurtico de ala pode se tornar resistente ao desta classe de medicamentos. Esta resistncia pode ser um fenmeno multifatorial e se caracterizar pela diminuio da resposta diurtica e natriurtica mesmo com doses moderadas de furosemida7. Neste caso, os potenciais fatores envolvidos so os seguintes: 1) diminuio da resposta intrnseca da natriurese aps certa dose do diurtico, mesmo por via parenteral (efeito braking); 2) contrao do volume intravascular causada pelo uso excessivo do diurtico, levando reduo da presso de perfuso renal e da taxa de filtrao glomerular; 3) piora progressiva da funo renal por outras causas (comorbidades, uso de drogas como anti-inflamatrios no-esteroidais); 4) menor biodisponibilidade do diurtico por via oral (em nvel ambulatorial) em situaes de congesto sistmica; 5) m-aderncia teraputica diurtica; 6) otimizao das drogas vasodilatadoras em pacientes com estenose de artria renal suspeita ou confirmada, o
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que geralmente leva piora na perfuso renal; 7) desenvolvimento da sndrome cardiorrenal, de etiologia ainda desconhecida7. Ainda que o paciente com IC apresente indcios de resistncia aos diurticos de ala, uma estratgia que se tem mostrado eficaz em aumentar o volume urinrio a associao de altas doses de um diurtico tiazdico ao esquema teraputico. Desta forma, hidroclorotiazida pode ser adicionada em doses nicas dirias de 50 a 100 mg, devendo-se monitorizar cuidadosamente a resposta diurtica e o peso em jejum, assim como a funo renal e a natremia do paciente7. Outra maneira de se superar a resistncia ao uso dos diurticos de ala a administrao da dose diria prescrita via bomba de infuso contnua, fazendo-se a injeo em bolus de 20 a 40 mg, seguida pela infuso contnua de 5 a 10 mg/hora7. 2.3.3 Digitlicos Glicosdeos cardacos so frmacos que atuam inibindo a bomba Na+-K+-ATPase presente nas membranas celulares de todas as clulas. Antigamente, postulava-se que seu nico mecanismo de ao nas clulas cardacas era o de aumentar os nveis intracelulares de clcio, determinando efeito inotrpico positivo. Entretanto, estudos recentes identificaram que os digitlicos no apenas exercem efeito inotrpico cardaco, mas tambm que a sua ao sobre a bomba Na+-K+-ATPase leva ao aumento do tnus vagal sobre o sistema de conduo cardaco, determinando menor atividade do n sinusal e tambm importante efeito cronotrpico negativo2,7. Alm disso, seu mecanismo de ao nos tbulos renais leva menor reabsoro tubular de sdio e, por conseguinte, a reduo significativa na secreo de renina pelos rins, o que seria benfico para o paciente com IC que caracteristicamente tem reteno de sdio e estimulao dos eixos neuro-hormonais, incluindo o sistema reninaangiotensina-aldosterona2,7. Dos digitlicos disponveis, o mais utilizado no manejo a longo prazo de pacientes com IC a digoxina. Estudos multicntricos tm sugerido que a introduo da digoxina no esquema teraputico da IC no altera a mortalidade, embora induza significativa melhora na qualidade de vida do paciente, com reduo nos sintomas, aumento na tolerncia s atividades fsicas, e menor nmero de internaes hospitalares2,7. Apesar disso, o uso regular da digoxina tem se mantido importante tema de discusses entre os especialistas da rea, que buscam inseri-la no aparato farmacolgico ambulatorial da IC.
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Atualmente, a digoxina tem sido considerada medicao com uso reservado para pacientes com IC que apresentem falha teraputica aps otimizao das drogas que melhoram a sobrevida, como IECA, betabloqueador e aldosterona, assim como naqueles que j estejam em uso de doses moderadas de diurticos2. Por outro lado, se algum paciente estiver em uso apenas de digoxina, recomenda-se que no se interrompa a sua prescrio e se associe as medicaes que efetivamente bloquearo os eixos neuro-hormonais, como IECA e beta-bloqueador, respeitando-se as respectivas contraindicaes2. A diretriz brasileira para o manejo de IC estabelece indicao formal da digoxina (recomendao classe I) em pacientes com IC sistlica e que apresentem fibrilao atrial com elevada resposta ventricular, desde que as demais medicaes j estejam com suas doses otimizadas1. Por outro lado, a diretriz norteamericana considera que as medicaes beta-bloqueadoras so as que melhor controlam a resposta ventricular de frequncia cardaca, e o uso concomitante de digoxina em pacientes beta-bloqueados poderia incorrer em risco elevado de arritmias cardacas, de modo que, mesmo para tais circunstncias, a recomendao atual foi rebaixada para classe IIa (vide textos das diretrizes citadas para compreenso das Classes de Recomendao atualmente em uso)2. Sendo assim, torna-se plausvel a utilizao dos digitlicos nos quadros de descompensao da IC em que os beta-bloqueadores esto formalmente contraindicados. Definindo-se o paciente como elegvel para o tratamento com digoxina, a medicao deveria ser prescrita em doses nicas dirias de 0,125 a 0,250 mg. A dose de ataque, antigamente considerada como necessria para impregnao do paciente, no mais preconizada pelas diretrizes atuais2. Alm disso, a dose diria deve ser reduzida, ou at feita em dias intercalados, se situaes de risco para intoxicao digitlica estiverem presentes, como idade avanada do paciente, deteriorao da funo renal, massa corporal reduzida, ou uso concomitante de frmacos que interagem com a digoxina (p. ex. claritromicina, eritromicina, amiodarona, itraconazol, ciclosporina, verapamil e quinidina)2. Para fins de controle da terapia digitlica, nveis sricos de digoxina devero ser obtidos rotineiramente nas situaes supracitadas ou em casos de suspeita de intoxicao, objetivando-se nveis sricos entre 0,5 e 1,0 ng/mL2. Sinais de intoxicao digitlica incluem sintomas gastrointestinais (nuseas, vmitos, hiporexia), queixas neurolgicas (confuso mental, distrbios visuais) e

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arritmias cardacas (extrassistolias, ritmos de reentrada, bloqueios de conduo)2. Pacientes com sintomas de intoxicao e sinais de arritmia cardaca, com potencial risco de deteriorao clnica, devero ser conduzidos para a sala de urgncia ou Centro de Terapia Intensiva, monitorizados e, se necessrio, receber suporte avanado de vida. Se houver algum distrbio eletroltico, como hipocalemia e/ou hipomagnesemia, este dever ser revertido o mais rapidamente possvel, em virtude do risco de grave arritmia cardaca2. 2.3.4. Opes para Teraputica de Substituio Pacientes com IC e intolerantes ao IECA, ou com alguma contraindicao ao uso de IECA ou BRA, beneficiam-se das propriedades vasodilatadoras venosa e arteriolar da combinao de dinitrato de isossorbida e hidralazina. Em baixas doses (at 30 mg/dia), o dinitrato de isossorbida tem efeito preponderantemente venodilatador, reduzindo a pr-carga cardaca e os sintomas da IC1,2. Por outro lado, a hidralazina vasodilatadora arteriolar exclusiva, tendo ao sobre a ps-carga ao corao. Resultados inconclusivos dos estudos multicntricos disponveis geram ainda dvidas quanto aos benefcios desta combinao de frmacos sobre a mortalidade na IC, visto que ambos so considerados apenas como vasodilatadores e, sem o efeito sobre o eixo neuro-hormonal, no teriam qualquer ao sobre o remodelamento cardaco1,2,7. As diretrizes nacional e internacional para o manejo de IC recomendam o uso da combinao de dinitrato de isossorbida e hidralazina para todos os pacientes com intolerncia ao IECA ou contraindicao ao IECA e/ou BRA (classe de recomendao I)1,2. Alm disso, benefcio adicional desta associao pode ser visto em pacientes afro-americanos, principalmente se eles se mantm sintomticos apesar do uso otimizado de IECA/BRA e beta-bloqueador (classe de recomendao IIa)1,2. De qualquer modo, ao se optar pela introduo de isossorbida (10 mg, 3 vezes ao dia) e hidralazina (12,5 mg, 3-4 vezes ao dia), devese iniciar com doses baixas e fazer o ajuste nas respectivas doses conforme a resposta do paciente. O dinitrato de isossorbida dever ser administrado em doses assimtricas, com pausas de mais de 10 horas durante a noite, a fim de se evitar o mecanismo de taquifilaxia. digno de nota que a hidralazina reduz as chances de taquifilaxia quando em uso concomitante com o nitrato2. Alm disso, a hidralazina tem efeito vasodilatador adicional durante a fase de

compensao de quadro congestivo pulmonar e/ou sistmico, podendo ser utilizada em associao ao IECA, propiciando melhor perfuso renal neste contexto clnico. Os principais efeitos colaterais dos nitratos so cefalia e hipotenso arterial, e da hidralazina so hipotenso e taquicardia, este ltimo podendo ser bastante deletrio ao paciente, principalmente se ele no estiver em uso de beta-bloqueador2. 2.3.5. Bloqueadores de Canal de Clcio Drogas bloqueadoras dos canais de clcio podem deprimir significativamente a fora de contrao do miocrdio, principalmente quando em associao com beta-bloqueador, de modo que so formalmente contra-indicados no manejo da IC sistlica (classe de recomendao III)1,2. Alm disso, estes agentes podem elevar o risco de arritmias cardacas deletrias ao paciente2. Entretanto, os bloqueadores de canais de clcio considerados como vasosseletivos (p. ex. amlodipina, fenlodipina) no possuem efeito inotrpico negativo, de modo que podem ser utilizados eventualmente como coadjuvantes no controle pressrico de pacientes com IC, sem afetar o prognstico da doena2. Neste caso, a amlodipina a medicao mais utilizada no Brasil, sendo prescrita em doses nicas dirias de 5 a 10 mg (Tabela 3). 2.3.6. Medicamentos a serem evitados em pacientes com IC Alguns medicamentos podem piorar os sintomas da IC, alm de exercer efeitos deletrios no tecido cardaco e renal, e devem ser evitados ou suspensos, caso os pacientes estiverem em uso regular. Estas classes de frmacos so as seguintes: 1) anti-inflamatrios no-esteroidais, que podem causar reteno de sdio e gua, vasoconstrico perifrica, desequilbrio de fatores vasoconstrictores coronarianos, e comprometimento da funo renal; 2) agentes anti-arrtmicos, que podem exercer significativo efeito pr-arrtmico e depressor do miocrdio (exceo feita amiodarona); e 3) bloqueadores dos canais de clcio (vide acima).

3. Descompensaes da IC na enfermaria
Os quadros de descompensao de IC geralmente se devem a fatores que causam, de alguma maneira, aumento na pr-carga, diminuio da contratilidade ou aumento na ps-carga cardaca17. Estes eventos podem levar tanto ao aumento na presso
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capilar pulmonar como reduo no dbito cardaco, ou a ambos, determinando os denominados perfis hemodinmicos do paciente17. Independentemente da causa da descompensao da IC, o perfil clnico/ hemodinmico do paciente permitir ao mdico selecionar a teraputica (vasodilatadora e/ou diurtica) mais adequada situao encontrada, aps o atendimento de suporte j ter sido iniciado, conforme os princpios preconizados no Suporte Avanado de Vida em Cardiologia (SAVC). Eventualmente, pacientes com IC admitidos na enfermaria do HERP podero apresentar, em algum momento, quadro de descompensao dos sintomas congestivos, cursando ou no com baixo dbito cardaco. Caber ao mdico plantonista o atendimento de emergncia inicial, a conduta teraputica apropriada e a investigao diagnstica, devendo o paciente ser encaminhado imediatamente ao Servio de Emergncia em casos de sintomas de baixo dbito cardaco associados aos de congesto (perfil hemodinmico C - vide referncia 17). A identificao e o manejo dos diferentes perfis clnicos de descompensao cardaca esto detalhados em outros textos de referncia17,18, e no se constituem no objetivo do presente estudo.

4. Protocolo de tratamento proposto e concluso

A figura 1 apresenta o protocolo de admisso e manejo para todo paciente com diagnstico de IC internado na enfermaria do HERP. Conforme discutido acima, o objetivo da equipe multidisciplinar o de orientar o paciente quanto aderncia aos tratamentos no-farmacolgico e farmacolgico. Quanto ao tratamento medicamentoso, a equipe mdica dever reavaliar o esquema teraputico em uso, suspendendo as medicaes deletrias e realizando ajustes nas doses de frmacos que tm impacto tanto na compensao de quadros agudos, quanto na mortalidade a longo prazo. Alm disso, a aderncia s medicaes pode ser abordada pela equipe de Farmacuticos do HERP, visto que grande parcela dos pacientes atendidos pelo Sistema nico de Sade proveniente de condies scio-culturais desfavorveis e, geralmente, tm dificuldades na compreenso das receitas mdicas. Por fim, ao se aproximar o momento de Alta Hospitalar, os pacientes com IC devero ser referenciados para os devidos servios de Cardiologia, garantindo a continuidade do trabalho desenvolvido no HERP.

ABSTRACT The increasing prevalence in heart failure and associated nonadherence of patients to the proposed ambulatory-treatment regimen cause the decompensate clinical picture to be the cornerstone of the high incidence of hospitalization found in such disorder, which brings a greater impact in public health. The purpose of the present study is to establish a protocol to be applied to heart failure inpatients at an internal medicine ward, such as the Hospital Estadual de Ribeiro Preto (SP, Brazil), in order to guarantee complete recovery from acute decompensated heart failure, as well as to reassure that patients understand the importance of following the proposed treatment protocols. Accordingly, pharmacological therapy and nonpharmacological strategies will be either reintroduced or optimized, in order to reduce the period of hospitalization, rate of infirmary readmission, and also to favor a better ambulatory follow-up of these patients. Key words: Heart Failure. Patients Rooms. Clinical Management.

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PACIENTE ADMITIDO NO HERP IC descompensada perfil B Recuperao ps-descompensao

Anamnese e exame fsico Identificar comorbidades associadas Raios-X de trax e ECG Exames laboratoriais: Na+, K+, ca2+, total Mg2+, creatinina, uria, glicemia, hemograma completo, urina tipo I

MANEJO ESPECIFICO DA INSUFICIENCIA CARDIACA

Iniciar abordagem multidisciplinar Fisioterapia respiratria Orientao nutricional Avaliao psicolgica Assistncia farmacutica Terapia ocupacional Servio de assistncia social

Tratar infeces Pneumonias Infeces urinarias Infeces cutneas Outras infeces

Manejo da IC conforme quadro clinico - laboratorial - ajustar dose, suspender ou introduzir: IECA/BRA -bloqueador Espironolactona Diurticos de ala e/ou tiazidicos Digoxina

Necessidade de suporte O2? Cateter nasal Mascara facial com reservatrio Ventilao no-invasiva (BIPAP) Intubao orotraqueal

Outras medidas: Dietoterapia Medidas posturais (se toleradas) Solicitar interconsulta especializada (quando necessrio) Necessidade de anticoagulao

CONTROLE ADEQUADO DA IC

PIORA CLINICO-LABORATORIAL

Programa a Alta Hospitalar Orientaes finais Receita medica Agendar retorno ambulatorial especializado

Nova descompensao da IC - procurar causa (IAM? TEP? Infeco? Distrbio eletroltico? Insuficincia renal? Se piorar a funo renal reajustar ou suspender IECA/BRA, -bloqueador e diurticos, avaliar necessidade de dilise Encaminhar ao servio de emergncia medica?

Figura 1: Manejo do paciente internado com Insuficincia Cardaca.

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