CASOS DE MEDSCAPE INTERNAL MEDICINE EDUCATION

Presentacin de caso clnico N22: Varn de 48 aos, cirrtico y con incremento brusco del permetro abdominal Un hombre de 48 aos, es citado al consultorio de mdico de cabecera para informarle sobre el hallazgo de valores anormales de laboratorio en una muestra tomada en una visita anterior. Se trata de un alcohlico con diagnstico reciente de cirrosis heptica. En la consulta, se lo observa distendido y con malestar general. Se lo refiere a Emergencias, donde refiere dolor abdominal vago, sordo y mal localizado. Se realiza paracentesis para excluir peritonitis bacteriana espontnea. El lquido obtenido es de aspecto hemorrgico, con un hematocrito de 20% (su hematocrito sanguneo se ha reducido drsticamente, de 41,5 % 2 das antes a 25,9 % en Emergencias). Su RIN es de 1,7. Se inician fluidos intravenosos, vitamina K y se transfiere a otro centro de mayor complejidad. Al ingreso, su temperatura es de 36,7 C, frecuencia cardiaca de 98/ minuto, TA de 145/60 mmHg, frecuencia respiratoria de 12 /minuto y una saturacin de 02 de 98 % con 2 l/minuto de 02 por cnula nasal. En su examen fsico, abdomen groseramente distendido, con equimosis periumbilical (signo de Cullen), sensibilidad abdominal especialmente a la palpacin profunda y matidez a la percusin, ictericia escleral marcada y temblor leve. Desorientado de modo intermitente en tiempo y espacio, con un patrn pendular de la atencin y dificultades para responder a preguntas sencillas. Laboratorio: Hematocrito de 24 %, recuento de plaquetas de 94.000/L, RIN de 1,95, bilirrubina + total de 6,9 mg%, fibringeno de 136 mg%, K de 2,9 mEq/l y lactato de 26,13 mg% (2,9 mmol / L). El ECG muestra taquicardia sinusal con ondas U. Se asume que en este caso el paciente sufri la ruptura de una vrice intraperitoneal. Luego de consultar con el cirujano y el radilogo intervencionista, opta por una derivacin portosistmica intraheptica transyugular para descomprimir el sistema porta y embolizacin de las varices que se supona presentaban sangrado activo que no se document por angiografa. Se toma esa decisin, ya que la probabilidad de sobrevida a una ciruga mayor se considera en este caso como extremadamente baja. La cirrosis heptica, secundaria al mantenimiento por largo tiempo de un proceso inflamatorio sostenido, causa hipertensin portal, situacin que coloca al paciente en riesgo de sangrado por los vasos colaterales que se desarrollan entre la circulacin portal y sistmica. Estos vasos suelen hallarse repletos de sangre y cada vez ms vulnerables a las hemorragias. En la prctica diaria, es ms frecuente la presentacin de hematemesis y melena secundaria a las vrices esfago-gstricas. No obstante, la circulacin colateral se puede desarrollar en otros lugares en los que se relacionan los vasos portales y sistmicos. Los vasos colaterales en otros lugares de la regin gastro-esofgica se conocen como vrices ectpicas. Por lo general, estos se hallan distintos sitios del tracto gastrointestinal (por ejemplo, duodeno o ciego). A pesar de la ruptura de varices con ms frecuencia se presenta como sangrado gastrointestinal, la ruptura de vrices ectpicas tambin puede presentarse como hemorragia peritoneal o retroperitoneal. Un 9 % se produce en la cavidad peritoneal. La hemorragia intraperitoneal ocurre con mayor frecuencia a partir de cordn umbilical y varices paraumbilicales. Sin embargo, tambin se report sangrado de la vena gstrica izquierda, vrices de la vena mesentrica y del epipln. La mortalidad es alta (40-50 %), independientemente del sitio. En este caso, se descubri que el paciente tena ascitis hemorrgica, en base al resultado de la paracentesis. La ascitis hemorrgica se encuentra en un 5 % de los pacientes con cirrosis. Puede ser tentador atribuir el lquido extremadamente hemorrgico de la paracentesis a la perforacin iatrognica de un vaso dilatado

peritoneal o la arteria epigstrica inferior. De hecho, la paracentesis traumtica es una causa infrecuente de ascitis hemorrgica, particularmente cuando el hematocrito del lquido asctico superior al 5 %. En caso de duda, puede ser til repetir la paracentesis. En pacientes con cirrosis, el hemoperitoneo resulta la mayora de las veces de lesiones estructurales y no de trombocitopenia o coagulopata. Los pacientes cirrticos con esplenomegalia se encuentran en mayor riesgo de hemorragia intraperitoneal a partir de un traumatismo abdominal cerrado, que puede ser pasado por alto en pacientes incapaces de proporcionar una historia fiable, como aquellos con encefalopata o con deterioro del sensorio por alcohol. El hemoperitoneo tambin puede producirse espontneamente en ausencia de trauma. La rotura de un carcinoma hepatocelular es una de las causas ms comunes de hemoperitoneo espontneo en pacientes cirrticos (14,3 %) y por lo general es mortal. En mujeres sin hipertensin portal, el cncer de ovario es la causa ms frecuente de ascitis hemorrgica. Las causas menos comunes de la ascitis hemorrgica incluyen pancreatitis hemorrgica, peritonitis tuberculosa. En un tercio de los pacientes con ascitis hemorrgica, no puede identificarse la causa. Una TAC puede ser til en la reduccin de la lista de las posibles causas de ascitis hemorrgica. Especficamente, en un cirrtico, la ausencia de una masa o una lesin traumtica, torna ms probable el diagnstico de ruptura de vrice ectpica como causa del hemoperitoneo, eventualidad relativamente poco comn por otra parte. Los pacientes con ruptura de vrices intraperitoneales suelen presentarse con marcada distensin abdominal, aumento de la circunferencia abdominal ms rpido que el relacionado con incremento del volumen de lquido asctico no hemorrgico. Los pacientes suelen referir dolor abdominal y en ocasiones antecedentes de sncope o mareo. La mayora tendr la evidencia histrica de la hipertensin portal, sin embargo, a menudo no se recaban datos de una hemorragia por varices esofgicas previa. Pueden haber alteraciones de los parmetros vitales que hagan sospechar hipovolemia. El examen fsico puede mostrar estigmas de hepatopata crnica, incluyendo ictericia, eritema palmar, araas vasculares, redistribucin del vello o ginecomastia. Los pacientes con hemorragia intra-abdominal o retroperitoneal pueden presentar equmosis (signos de Grey Turner o Cullen) por la infiltracin de sangre en el tejido subcutneo. Las manifestaciones de encefalopata heptica, como asterixis, pueden ser evidentes en el examen, as como el cambio en el sonido percutorio abdominal, de sonoro o timpnico a mate. El manejo comienza con la resucitacin precoz y agresiva de la hipovolemia o shock hemorrgico, con accesos venosos de buen calibre con administracin de fluidos intravenosos a ritmo sostenido mientras se dispone de los resultados de las pruebas de compatibilidad y el resto del laboratorio. Deben ser monitorizados de manera estrecha los signos vitales y la diuresis. Adems de concentrados glbulos rojos sedimentadio, los pacientes requieren a menudo, crioprecipitados y plaquetas. Se indica derivacin a un centro de alta complejidad si el paciente se halla lo suficientemente estable desde el punto de vista hemodinmico para sobrevivir al traslado. Se desconoce el verdadero rol papel de los frmacos como la octreotida para controlar el sangrado de las vrices ectpicas. El tratamiento definitivo de la hemorragia por varices extraluminales es un desafo. La laparotoma puede ser a la vez diagnstica y teraputico, pero conlleva una mortalidad considerable, sobre todo relacionada con la enfermedad heptica subyacente y con la descompresin abdominal en s que puede llevar a la exanguinacin rpida. El lquido dentro de la cavidad peritoneal mantiene la presin intraperitoneal lo suficientemente alta para que disminuir la hemorragia hacia la misma. Tan pronto como la presin baja de manera brusca con la apertura de la cavidad, puede ocurrir una fuga masiva de sangre que a veces llega a ser rpidamente fatal. En los pacientes con poca probabilidad de sobrevivir a la ciruga (Child-Pugh clase B y C), la angiografa con realizacin de una anastomosis porto-sistmica intraheptica transyugular y/o la embolizacin son las alternativas posibles. En muchos casos, la vrice responsable no puede ser identificada en la angiografa y la embolizacin slo se asocia con altas tasas de resangrado, la reformacin de los colaterales y la trombosis porto-mesentrica. Algunas series han demostrado un mayor xito en el manejo de la hemorragia por varices ectpico combinando embolizacin y colocacin de la anastomosis portosistmica intraheptica transyugular .Sin embargo, los pacientes con cirrosis y Child-Pugh clase C tienen una elevada situacin de riesgo para la encefalopata, insuficiencia heptica progresiva, y sndrome hepatorrenal despus del procedimiento. Estos riesgos deben sopesarse los beneficios del control hemosttico, en particular si el paciente no es candidato a trasplante de hgado. En este caso y despus del procedimiento, inicialmente empeor la insuficiencia heptica, se elevaron las presiones intra-abdominales y se increment el deterioro del sensorio (confusin). Progresaba a la franca

encefalopata, sndrome hepatorrenal y neumona. En ltima instancia, la familia decidi que slo se empelaran medidas de confort, y el paciente falleci 12 das despus de la presentacin. Aunque es raro, es importante tener en cuenta el diagnstico de una vrice ectpica sangrante, ya que requiere un manejo agresivo e intervencionista inmediato. Sin embargo, a pesar de un rpido diagnstico y tratamiento, la mortalidad asociada sigue siendo muy alta.

Apndice: Clasificacin de Child-Turcotte-Pugh Esta clasificacin modificada de severidad de enfermedad heptica se realiza de acuerdo al grado de ascitis, la bilirrubinemia y albuminemia, el tiempo de protrombina, y el grado de encefalopata Puntos asignados Parmetros Ascitis Bilirrubina (mg%) Albmina (g%) Tiempo de protrombina Encefalopata (grado)
Grado

Segs s/control RIN

1 Ausente < /= 2 > 3,5 1-3 <1,8 0

Puntos 5-6 7-9 10-15

2 Leve 2-3 2,8-3,5 4-6 1,8-2,3 1-2

3 Moderada >3 < 2,8 >6 > 2,3 3-4

A B C

Enfermedad bien compensada Compromiso funcional significativo Enfermedad descompensada

Sobrevida (%) Al ao A 2 aos 100 85 80 60 45 35

Se trata de un modelo iniciado en el ao 1964 por Child y Turcotte para estratificar el riesgo quirrgico en pacientes con descompensacin portal. Posteriormente fue modificada por Pugh en el ao 1972 al cambiar el parmetro de estatus nutricional por el tiempo de protrombina, siendo esta escala la vigente en la actualidad. Es un score, por tanto, derivado empricamente al nacer para estratificar riesgo quirrgico, sin embargo es el sistema ms usado para clasificar el grado de disfuncin heptica en hepatopatias siendo validado como buen predictor pronostico para las complicaciones de la hipertensin portal. Tiene la ventaja de un fcil manejo clnico, de ah su uso tan difundido, pero presenta algunas desventajas entre las que destacan: (1). El empleo de parmetros subjetivos (ascitis y grado de encefalopata heptica) que adems son modificables con tratamiento mdico, (2). El efecto ceiling-floor (techo-piso) siendo un ejemplo el hecho de corresponder a una misma puntuacin una bilirrubinemia de 4 mg% y una de 30 mg%, (3). El disponer de solo 3 categoras, que se hacen demasiado amplias, (4). Las variaciones de los niveles de Tiempo de protrombina y albmina en funcin del laboratorio que los determina Se trata de un buen predictor pronostico de severidad de hepatopata en fase de cirrosis, muy usado por su fcil manejo, pero con la carencia de variables objetivas, que no ha sido validado en distintos subtipos de pacientes con enfermedad heptica crnica, y que no distingue como un continuum la severidad de la enfermedad, manteniendo 3 categoras inamovibles.