Ambulatorio

PAI Vacunas optativas Programa nacional de alimentacin complementaria Programa de control de nio sano Lactancia materna Alimentacin normal del lactante, pre-escolar, escolar y adolescente Desarrollo psicomotor Desarrollo del adolescente (fsico y psicolgico) Deteccin y prevencin de conductas de riesgo en adolescentes Crecimiento y desarrollo Salud oral Prevencin de accidentes si si si si si si si si si si si si

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI)

Objetivos: Disminuir la mortalidad y morbilidad por difteria, tos convulsiva, ttanos, tuberculosis e infecciones por H. influenzae B. Eliminar el sarampin, ttanos neonatal y, en el menor de 5 aos, la meningitis tuberculosa. Erradicar la poliomielitis. Caractersticas: Obligatorias y gratuitas. Un derecho de toda la poblacin y es un deber del Estado garantizar este derecho. Mantener niveles de proteccin adecuado mediante programas de vacunacin de refuerzo a edades mayores. Deben ser registradas. La incorporacin de nuevas vacunas se garantizan con un respaldo presupuestario fiscal especfico. Se administra la vacuna anti-influenza para los adultos mayores y pacientes con enfermedades crnicas especficas. VACUNA BCG Sabin Hepatitis B DTP Tresvrica DT Hib ENFERMEDAD Tuberculosis Poliomielitis Hepatitis B Difteria, Ttanos y Tos convulsiva (pertussi) Sarampin, Parotiditis y Rubola Difteria y Ttanos Infecciones por Haemophilus influenzae tipo b EDAD Recin nacido 2,4,6,18 meses 2,4,6 meses 2,4,6 meses - 4 aos 12 meses - 1 bsico 2 bsico, profilaxis tetnicas 2,4,6 meses COMPONENTE Mycobacterium bovis atenuado Virus atenuado Recombinante Toxoide (Difteria y Ttanos) Bacteria inactiva (Coqueluche) Virus atenuado Polisacrido capsular PRP conjugado tipo B (Hib)

Extras 2005: o 1 a 5 aos: sarampin (refuerzo) o Mujeres 10 a 29 aos: rubeola (refuerzo)

VACUNAS OPTATIVAS
Vacuna antihepatitis A: virus inactivo, que con eficacia protectora de 95% y que perdura entre 16 y 25 aos. Puede utilizarse en nios de 1 a 15 aos. El esquema de vacunacin contempla 2 dosis con 6 meses de intervalo. Indicada en los grupos de riesgo: zonas de alta endemia, contactos familiares, brotes epidmicos en colectividades como escuelas, guarderas o campamentos; drogadictos, hemoflicos, nios en instituciones cerradas, hepatopata crnica.

Vacuna antivaricela: vacuna por virus vivo atenuado, altamente inmunognica. Se recomienda una dosis en nios desde los 12 meses hasta 13 aos de edad inclusive; en mayores de 13 aos se recomiendan 2 dosis, separadas por 6 semanas. Produce inmunidad protectora por lo menos durante 10 aos. Vacuna antineumoccica: compuesta por polisacridos combinados de 23 serotipos de S. pneumoniae. Es poco antignica en menores de 2 aos y en inmunocomprometidos. Se recomienda en personas con riesgo de infeccin neumoccica: enfermedades crnicas, esplenectoma, quimioterapia o transplante. Tambin existe la heptavalente. Vacuna contra rotavirus: vacuna oral atenuada tetravalente contra las cepas 1, 2, 3 y 4. Se administra a la edad de 2, 4 y 6 meses. Su recomendacin se encuentra actualmente en revisin.

PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

Definicin: Conjunto de actividades de carcter preventivo y de recuperacin, que distribuye leche y otros alimentos a nios < 6 aos, embarazadas y nodrizas. Constituyen un subsidio estatal especial financiado con aporte fiscal. Objetivos: 1) Fomentar crecimiento y desarrollo normal desde la gestacin hasta los 6 aos. 2) Proteger salud de madre durante embarazo y lactancia mediante apoyo nutricional. 3) Promover lactancia materna mediante apoyo nutricional 4) Disminuir incidencia de bajo peso al nacer 5) Prevenir y corregir dficit nutricional en nios en control 6) Contribuir al cumplimiento de programas materno e infantil, promoviendo asistencia a controles de salud. Caractersticas: nico requisito es cumplir con los controles de salud establecidos, as se vincula este programa con otras actividades de medicina preventiva: control sano, educacin sanitaria y nutricional, PAI y deteccin precoz de enfermedades. Desde 1954 con la creacin del SNS. Actualmente a cargo de los Servicios de Salud, manteniendo a nivel central la funcin normativa y contralora. Su cobertura es superior al 75%. Son beneficiarios nios hasta 6 aos, embarazadas y purperas en riesgo biomdico, independiente de su situacin previsional, laboral o del rgimen de atencin de salud al cual se encuentren afectos, siempre y cuando cumplan las normas del MINSAL. A las embarazadas con mal incremento de peso, se les entrega aporte especial hasta 3 meses post parto. El PNAC est dividido en 2 niveles: 1) Nivel bsico: dirigido a beneficiarios en riesgo de desnutricin o desnutridos. Los nios lo reciben slo desde el 3 er mes de vida, considerando como nica medida antes de esta edad el refuerzo de la lactancia materna. Este entrega: Leche entera (vaca, 26% mat grasa) Leche cereal: para lact > 1 ao y preescolar. Leche en polvo + harinas de cereales (arroz, trigo o maz) + aceites vegetales (maravilla, soya o maz). Para aumentar aporte calrico. Leche descremada: para la embarazada 2) Nivel refuerzo: Entrega, adems de lo anterior: Arroz y Sopa pur, para incrementar aporte calrico a nios. Sopa pur: complemento energtico para nios de 3 a 23 meses desnutridos o en riesgo de desnutricin. Complementa la lactancia. No tiene gluten. Arroz: por costo, facilidad de preparacin y tolerancia digestiva. Leche 26% MG y arroz (en vez de leche descr) a embarazadas en bajo peso. Slo se entregan en consultorios del SNS o en convenio con el SNS, segn domicilio que corresponda

PROGRAMA DE CONTROL DE NIO SANO

Objetivos generales: 1. Prevencin de enfermedades: inmunizaciones y educacin en salud 2. Deteccin y tratamiento oportuno de enfermedades: anamnesis, examen fsico y screening 3. Gua en aspectos psicosociales de la crianza del nio.

Esquema general de la supervisin de salud: 1. Anamnesis: o datos generales o antecedentes prenatales y perinatales. o antecedentes familiares o alimentacin y suplementacin recibida (ver tema) o desarrollo psicomotor (ver tema ) o inmunizaciones de acuerdo al PAI o antecedentes mrbidos del nio. 2. Examen fsico: o Antropometra: datos se comparan con poblacin normal y se registran a travs de curvas NCHS de cada nio. a) peso en lo posible desnudo (sobretodo en lactantes) b) talla: menor a 2 aos en infantmetro. Clculo de IPT (peso/talla2) c) circunferencia craneana o Exmen fsico segmentario, con nfasis segn edades en algunos aspectos (detallados despus segn edad). 3. Diagnsticos: o Dg. nutricional: primer mes incremento ponderal promedio por da. Posteriormente: eutrofia; sobrepeso; obesidad o desnutricin segn IPT. o Dg. de desarrollo psicomotor: normal o alterado para la edad, indicar tipo de alteracin en caso necesario. o Dg de morbilidad: en ausencia de enfermedad, constatar sano o Dg. contextual familiar. 4. Indicaciones: o Alimentacin y suplementacin (ver tema) o Recomendaciones para el estmulo del DSM. o Prevencin de accidentes (ver tema) o cuidados del nio-recomendaciones para los padres. o Inmunizaciones segn PAI. o Medicamentos en caso necesario o Exmenes para dg o screening (detallados despus segn edad) o Citacin al prximo control: a) RN a 6 meses: a los 15 das, al mes y luego mensual. b) 6 a 12 meses: cada 2 m c) 12 a 24: cada 3 m d) 2 a 6 aos: cada 6 m e) 6 a 15 aos: anual. *Actividades especficas de supervisin segn edades 1) RN: TSH, Pku y VDRL con resultados en el control de los 15 das. Rojo pupilar en cada control hasta el ao. 2) 3 meses: Rx de pelvis. 3) 6 meses: Test de Hirshberg (alinemiento ocular) 4) 12 meses: hemograma para dg. de anemia en grupos de riesgo (RNPT, PEG, enf. crnicas, falta de suplementacin con fierro entre los 6 y 12 meses). Control de presin arterial. 5) 4 aos: control de presin arterial. 6) 5 aos: control de presin arterial. Screening de audicin con audioscopa. 7) 5 a 6 aos: Test de Snellen. 8) 6 aos: control PA. 9) 8aos: control PA, Test de Snellen. 10) adolescentes: Hogar, Educacin, Actividades extraescolares, Drogas-dieta, Sexualidad, Suicidio.

LACTANCIA MATERNA

La lactancia exclusiva es la mejor forma de alimentar a los nios durante los primeros 6 meses de vida. A partir del sexto mes los nios tienen la madurez para recibir alimentos complementarios aunque la leche materna sigue siendo una excelente fuente de nutrientes y de defensas para l, hasta avanzado el segundo ao (OMS/UNICEF). El amamantamiento es instintivo y aprendido para madre e hijo. Por esto el perodo prenatal es muy importante para definir las expectativas y educar sobre la lactancia y tcnicas de amamantamiento. Es conveniente que la madre pueda reconocer la succin efectiva, que no debe producir dolor, el pezn no debe salir deformado (disfuncin motora oral) y el pecho debe quedar ms blando. Es importante preguntar por el nmero de mamadas, la duracin, la calidad y cantidad de las deposiciones.
n de mamadas duracin deposiciones produccin de leche RN 3 meses 6 meses 8 a 10 6a7 6a7 20 min 3 a 15 min* aprox 4 v/d 2 v/sem aumentando segn demanda 2 comidas 3

* es importante vaciar al menos una de las mamas para llegar a la leche con mayor contenido de grasa Es muy til anticipar estos hechos para que la madre pueda esperar los cambios y programar la forma de enfrentarlos. No existen alimentos que universalmente produzcan clicos, por lo que se recomienda que la madre observe asociacin con algn alimento y se abstenga de ingerirlo. El alcohol, drogas y cigarrillo pasan a la leche y algunos medicamentos hasta pueden concentrarse en ella, por lo que se recomienda evitar el consumo y no automedicacin. El destete debe ser gradual y en lo posible guiado por el nio y su desarrollo.
Conservacin de la leche extraida T ambiental 12 hrs Refrigerador 3 a 5das Congelado en refrigerador 14 das congelado en congelador 3 meses

ALIMENTACIN NORMAL DEL LACTANTE, PRE-ESCOLAR, ESCOLAR Y ADOLESCENTE

Lactante RN a 6m: lactancia materna exclusiva + vitaminas ACD (10 gotas). 6m: leche 3-4 veces al da (materna o frmula al 7,5 %), se incorpora primera comida (pur de verduras con carne: pavo pollo o vacuno 20 gr. y fruta cruda). o No dar huevo, pescado ni miel hasta el ao de vida (por alergias y botulismo). o Se suspende suplemento con vitamina y se recomienda hierro oral (1 mg/kg/da) o leche fortificada.

8 m: leche 3-4 veces al da. Se agrega cena, incorporar legumbres. Mantener hierro. Durante el 2 ao: leche 2 a 3 veces al da, volumen de 250 ml cada vez. 2 comidas ms postre (fruta) incorporar pescado
huevo y miel. Suspender hierro si su uso era slo profilctico. Preescolar Debe haberse completado el destete. 4 comidas al da. Reforzar la incorporacin de ensaladas, preferir fruta fresca como postre. Evitar golosinas y alimentos fuera de horario. Agua o jugos naturales sin azcar (evitar bebidas gaseosas y jugos artificiales). 2 porciones de leche (250 ml) sola o con saborizante si lo desea, preferir leche semidescremada. No requiere cereales. Evitar caf y t. Escolar Mantener al menos tres comidas al da. Desayuno abundante y bien balanceado. Colacin como complemento de las necesidades calricas del nio, evitar golosinas y alimentos ricos en grasas. (Lcteos 2 a 4 p - Verduras 2 a 5 p - Frutas 2 a 4 p - Aceites grasas y semillas 1 a 3 p - Pescados, carnes, huevos y legumbres secas 1 a 3 p - Cereales, papas, legumbres frescas 3 a 10 p). p = porciones Adolescente

Comer 3 a 4 comidas al da, no dejar de tomar desayuno. Limitar alimentos ricos en grasas, con exceso de azcar o sal. Preferir frutas, verduras y carnes magras. * El uso de azcar y sal agregado a las comidas es un hbito adquirido, no es necesario y puede ser perjudicial.

DESARROLLO PSICOMOTOR
Evaluacion del Desarrollo Psicomotor EDAD 1 mes 2 mes MOTOR GRUESO MOTOR FINO LENGUAJE levanta la mejilla(prono), fija la mirada, sigue alerta al sonido movimientos de gateo sostiene la cabeza en lnea media, levanta trax prono:apoya antebrazos, levanta la cabeza estable gira prono a supino se SOCIABILIDAD observa un rostro

3 mes

4 mes

5 mes

a linea media sigue pasado la lnea sonre frente a estmulo reconoce a padres media, manos no empuadas manos abiertas, vocaliza con entonacin intenta alcanzar objetos, anticipa sigue en circulo alimentacin lleva manos al se re fuerte y se orienta disfruta mirando el centro, alcanza apoya en muecas y objetos con ambas apoya peso en una otra manos al sonido entorno gira de supino a prono transfiere objetos dice ag y se orienta a se sienta con apoyo se sienta sin apoyo por campanilla (lateral) balbucea

6 mes

busca objetos

reconoce extraos

segundos, lleva los pies a unilateral, coge 7 mes 8 mes 9 mes la boca en supino objetos con rastrillo se arrastra, se sienta sin 7 a 8 m: inspecciona gira a campanilla apoyo se incorpora a sentarse, los objestos indirecta dice dislabos entiende el "no", hace 7 a 9 come con sus dedos

gatea sentado se gira al objeto, coge objetos con camina solo de lado afirmado gatea escaleras arriba, ndice, afirma al suelo usa pinza madura, raya conlapiz un camina hacia atras, 13 papel, suelta un m: camina solo corre coordinado, lanza objetos imita rayas con

explora el entorno,

se pone de pie apoyado, dedos, comienza uso sea de adios, 10 m: pap, mam, 11 m: otra juega a "tortitas", simple dice dos palabras adems de pap y mam, jerga incomprensible, 13m: 3 palabras, 14 m: sigue una orden (sin uso 15 mes de gestos) dice 4 a 6 palabras, 17 m:7 a 20 palabras, un objeto sin perder el lpiz,imita torres con apunta a 5 partes del cuerpo, usa jerga madura ( con palabras equilibrio. dos cubos incomprensibles) en vaso solo cucharara, toma agua imita acciones 15 a 18 m usa la viene al llamarlo, aplaude ayuda a vestirse, apoyado, 10 m: camina biberon, tira objetos palabra, sigue orden 12 mes

18 mes

se pone en cuclillas, sube rayado circular espontneo, pestaos de pie, 20 m:

combina dos palabras,

juega con otros nios,

construye torres con 19 m: conoce ocho tres cubos, pasa

imita padres (barre,

21 mes 24 mes

escaleras con dos pies varias pginas en una partes del cuerpo sube y baja escaleras sin construye torres con usa 50 palabras, frases de dos palabras. ayuda 5 cubos sube y baja escaleras sin construye torre con 7 usa pronombre (yo, t) cubos, pasa hojas de una en una, se saca zapatos y pantalones, incorrectamente, sigue imita raya fuerte con lpiz, preferencia ayuda de una mano salta con dos pies juntos, coge lpiz entre ndice y pulgar, dibuja lnea vertical y horizontal, se entiende concepto de lanza una pelota sube escaleras desabrocha copia un crculo, se uno usa mnimo 250 palabras, frases de 3 desviste, se viste palabras, usa plural y parcialmente, se seca pasado, sabe todos los las manos al pronombres, entiende recordarle concepto de dos copia un cuadrado, conoce los colores , se abrocha, se canta y dice poesa (de desviste, agarra una memoria), hace muchas pelota preguntas copia un tringulo, escribe su nombre, se amarra zapatos, pregunta significado de dos ordenes repite dos nmeros usa bien pronombres,

limpia) pide comida, avisa pipi juego en paralelo

30 mes

dice su nombre, toma

3 aos

alternando los pies ,

4 aos

pedalea un triciclo salta en un pie, alterna

agua solo juega bien con otros nios: comparte juguetes, espera su turno, sabe su nombre completo, edad y gnero imagina cuentos, coopera el juego con otros juego competitivo, entiende reglas, le gusta ayudar

5 aos

pie al bajar escaleras salta en un pie alternando, salta pequeos obstculos

esparce con cuchillo las palabras

DESARROLLO FSICO Y PSICOLGICO DEL ADOLESCENTE

Se inicia con la aparicin de los caracteres sexuales secundarios y el aumento de la velocidad de crecimiento. Comienza con la telarquia en la mujer y el aumento del volumen testicular en el hombre. El mayor crecimiento ocurre en los grados de Tanner 3 o 4, antes en las nias que en los nios. La ganancia total de talla es aprox. 25-28 cm en hombres y 22 a 25 cm en las mujeres. El crecimiento comienza en forma distal con crecimiento seo antes que muscular por lo que hay una etapa de disarmona de las formas corporales. Despus de la menarquia y espermarquia disminuye significativamente la velocidad de crecimiento. Hacia el final se completa la maduracin fsica y de los caracteres sexuales secundarios. Surge el pensamiento operatorio formal con un modelo hipottico deductivo, apropiacin de conceptos abstractos y operaciones simblicas. Actitud crtica ante la realidad, conflictos con las normas, tiende a sobreestimar sus capacidades, con cierta tendencia al egocentrismo. Se alcanza al final el pensamiento operatorio formal del adulto. La gran tarea de la adolescencia es la definicin de la propia identidad con integracin y aceptacin de la nueva imagen corporal una nueva forma de relacionarse con el medio, alcanzar la autonoma, definir orientacin sexual (hacia el final de la adolescencia en forma definitiva). Aparece el inters por el sexo opuesto por tener amistades cercanas, figuras de identificacin y espacios privados.

DETECCIN Y PREVENCIN DE CONDUCTAS DE RIESGO EN ADOLESCENTES

Los problemas de salud ms frecuentes en adolescentes hoy estn relacionados con conductas de riesgo como actividad sexual precoz, consumo de sustancias, etc. Para detectar conductas de riesgo es importante preguntar en toda entrevista (entrevistar al adolescente solo) acerca de: H = Hogar: genograma, estructura y funcionamiento familiar E = Educacin: rendimiento escolar, conducta, relacin con pares A = Actividades Extraescolares: pertenencia a grupos, etc D = Drogas y Dieta S = Sexualidad S = Suicidio Estimular y reforzar fortalezas y factores protectores: En el adolescente: estado nutritivo adecuado, buena imagen corporal, responsabilidad en hbitos de salud, estado fsico adecuado, carcter positivo, amistoso, buena relacin con pares, habilidades sociales, manejo del estrs, experimentar esperanza, alegra, xito, amor, nivel de autonoma apropiado para la edad, desarrollo de identidad personal, conducta sexual responsable, establecer metas educacionales y vocacionales, etc. En la familia: proveer necesidades bsicas, entender cambios emocionales propios de la adolescencia, estimular actividades que fortalecen la autoimagen, dedicar tiempo al adolescente, favorecer desarrollo de amistades, premiar logros, otorgar educacin sexual, estimular independencia y responsabilidad, etc. En la comunidad: proveer oportunidades educacionales y vocacionales, proveer de actividades para adolescentes, recreacin, deportivas, educacionales, sociales, apoyo a las familias, legislacin que proteja a los adolescentes, etc.

CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Crecimiento prenatal: se caracteriza por una multiplicacin celular y morfognesis, siendo muy sensibles a la influencia de factores ambientales. La cspide de velocidad de crecimiento se alcanza alrededor del 4 mes de gestacin. Al trmino de la gestacin el nio alcanza el 5,7% del peso, el 30% de la talla y el 63% del permetro ceflico del adulto Crecimiento postnatal: presenta caractersticas comunes a todos los individuos, y que, analizadas en conjunto con el patrn gentico familiar, nos permite determinar si un crecimiento es normal.

1. Velocidad de crecimiento: incremento de talla o peso en un determinado perodo de tiempo, depende de ciertos 2.
factores: edad, sexo diferencias estacionales. Canal de crecimiento: la talla de nacimiento depende fundamentalmente de factores intrauterinos. El factor hereditario actuara especialmente despus del nacimiento. Aproximadamente un 75% de los nios se mueve del percentil en que

naci, ya sea acelerando o frenando el crecimiento hasta alcanzar el canal determinado para su carga gentica, esto ocurre dentro de los primeros 2 aos de vida. 3. Evaluacin de la carga gentica: Mujer: (talla paterna 13 + talla materna)/2 Hombre: (talla materna + 13 + talla paterna)/2 El resultado se lleva a la curva talla/edad al nivel de los 18 aos y se ve si el canal de crecimiento del nio corresponde al calculado. Se acepta una diferencia de +/- 7,5 cm en los varones y 6 cm en las mujeres. Esto es vlido en la medida que los padres hayan sido sanos. 4. Cambio de los segmentos corporales : el cerebro y la bveda craneana alcanzan precozmente su tamao definitivo, no as las extremidades. A esta preponderancia relativa del crecimiento ceflico, seguida posteriormente por la del tronco y luego las extremidades se ha llamado Progresin Cfalo Caudal del Crecimiento. Si entendemos como Segmento Superior (SS) a aquel formado por cabeza y tronco, y por Segmento Inferior (SI) al formado por las extremidades, podemos hablar del ndice SS/SI RN SS/SI = 1,7 A los 10 aos SS/SI = 1,0 Fin pubertad y adultez SS/SI = 0,95 1,0 5. Progresin de la madurez sea: la maduracin sea ocurre en tres etapas: Maduracin prenatal: se observa osificacin de los cartlagos diafisiarios, ncleos epifisiarios del fmur y tibia y de la cabeza del hmero y cuboides. Maduracin postnatal: existe osificacin de los huesos del carpo y tarso, epfisis de huesos largos y de la bveda craneana. Maduracin puberal: hay osificacin de los cartlagos de crecimiento. El mtodo ms usado para determinar edad sea, es la de Greulich y Pyle, que considera la maduracin de los huesos del carpo y de la mano izquierda, existiendo una estandarizacin por edad y sexo.

SALUD ORAL
Lo ms importante para la salud oral es el desarrollo de un hbito de limpieza y cuidado. Esto debe iniciarse desde la aparicin de las primeras piezas dentarias. stas aparecen alrededor de los 6 meses (ver cuadro 1). Desde ese momento se recomienda lavar los dientes del nio con un cepillo suave de tamao adecuado a la boca, al menos 2 veces al da despus de los alimentos. No es necesario el uso de pasta dental y existe riesgo de que se la traguen por lo que no se recomienda. En nios mayores de un ao es importante el asegurar la limpieza despus de la ltima comida del da. El nio no es capaz de lavarse los dientes solo por lo que debe recibir ayuda y entrenamiento. Es importante crear una rutina desde la salida de los dientes. En el preescolar debe hacerse nfasis en hbitos de higiene bucal. El nio debe recibir ayuda hasta que sea capaz de hacerlo bien solo. Debe tener un cepillo pequeo, suave y blando que sea cambiado cuando se gaste. Se puede ensear y empezar a utilizar la seda dental al menos una vez al da. Pasta dental opcional si no se la traga. Terminar con el uso de chupete o succin digital. Evitar que se acostumbre a masticar objetos (botones, lpices, tapitas) o las uas. A esta edad se recomienda la primera visita al odontopediatra. En perodo escolar es importante supervisar que se realice lavado de dientes al menos dos veces al da. Se recomienda uso de seda dental una vez al da. Visitar al dentista cada 6 meses. En adolescentes se recomienda lavado de dientes 2 veces al da, control dental cada 6 meses, uso de seda dental diario y evitar el tabaco. Cuadro 1
superior inferior

Aparicin de la dentadura temporal o caduca inc central inc lateral canino 7m (+-2m) 9m (+-2m) 18m (+-2m) 6m (+-2m) 7m (+-2m) 16m (+-2m)

1 molar 14m (+-3m) 12m (+-3m)

2 molar 24m (+-6m) 20m (+-6m)

Cuadro 2 Denticin definitiva inc central inc lateral canino 1 premolar 2 premolar 1 molar 2 molar sup 8a 8a 6m 11a 10a 11a 6a 12a inf 6a 7a 6m 10a 10a 11a 6a 12a

3 molar 17a-21a 17a-21a

PREVENCIN DE ACCIDENTES
RN hasta los primeros pasos: Silla de auto en asiento trasero orientada hacia atrs, en mayores de 10 kg orientado hacia delante. Cuna: colchn firme y barrotes (distancia no mayor de 6 cm), dormir de lado o de espalda con cara descubierta y jams sobre superficie blanda (plumn o almohada). Nunca dejar solo en la tina, en alturas, con hermanos pequeos o mascotas. No exponer al sol antes de los 6 meses y luego de los 6 m con filtro solar al menos factor 15 y preferir con filtros fsicos ms que qumicos. Desaconsejar el uso de andador. Evitar cadenas al cuello, alfiler de gancho o clips metlicos. Primeros Pasos hasta 2 aos: Cuidado con enchufes y alargadores. Proteger escaleras, ventanas y reja para piscina. No dejar solo en el bao. Uso de filtro solar. No dejar objetos con contenido caliente sobre mesas con mantel, ni entrar a la cocina cuando estn cocinando. Medicamentos, detergentes y artculos de limpieza fuera del alcance del nio. Mantener en un lugar visible y accesible los telfonos de emergencia. Evitar objetos pequeos por riesgo de aspiracin (ojo con el man) y bolsas plsticas. Silla de auto. Desaconsejar castigo fsico y dar pautas sobre disciplina. Preescolar: Escolar: Reglas claras con respecto a situaciones que puedan ponerlo en riesgo como salir a la calle, uso de medicamentos, equipos electrnicos, uso de cinturn de seguridad, proteccin para deportes. No mantener armas de fuego en la casa. Saber con quin anda, aconsejar sobre contacto con extraos. Reglas claras y consistentes para resguardar seguridad. Silla de auto. Ensearle a no acercarse a la calle y las reglas para andar en ella. Chaleco flotador y ensear a nadar, piscina slo con supervisin de adulto. Restringir acceso a la cocina. Mantener medicamentos, artculos de aseo y detergentes fuera del alcance. Cerraduras en ventanas y puertas de seguridad en escaleras. Nunca solo en el auto ni la tina. Ojo quin lo cuida y quin lo traslada, ensearle sobre contacto con desconocidos. Casco y protecciones para uso de bicicleta y patines.

Adolescente: Uso de cinturn de seguridad. No beber alcohol si va a nadar, andar en bote o manejar. Usar bloqueador solar. Casco para moto y bicicleta. No portar armas de fuego. Evitar situaciones que exponen a riesgo de maltrato fsico y abuso sexual.

Cardiologa
Cardiopatas congnitas frecuentes Insuficiencia cardaca X X diagnstico especfico (estudio) X X si si

sospecha diagnstica (sd)

CARDIOPATAS CONGNITAS FRECUENTES

Definicin y generalidades: Anormalidad estructural o funcional del corazn en RN, de etiologa multifactorial. 1% de lo RN vivos (no incluye DAP en RNPT y otras). 50% sintomtico en 1er ao, mayora requerir Qx. 25% con alteracin en otro sistema. Cardiopata Frecuencia (%) Cardiopata Frecuencia (%) CIV 25-30 Coartacin artica 6 CIA 10 Transposicin grandes art. 5 DAP 10 Estenosis artica 5 T. de Fallot 6-7 Canal AV 4-5 Estenosis Pulmonar 6-7 Clasificacin: Cardiopatas Congnitas Acianticas Cortocircuito de izq a der. Obstructivas de corazn izq Insuficiencias valvulares y otras Obstructivas corazn derecho Cardiopatas Congnitas Cianticas (Shunt de der a izq) Mezcla total Falta de mezcla CIA, CIV, DAP, canal AV, DrenajeVenoso Anmalo Pulmonar Parcial CoA, estenosis Ao y mitral, Hipoplasia VI Ins. Mitral y Ao, estenosis pulmonar y de ramas pulm. T. Fallot, atresia pulm, V. nico o atresia tricuspdea c/ estenosis pulm. V nico o atresia tricuspdea s/ est. pulm, truncus arterioso, DVAPTotal Transposicin de grandes arterias.

CARDIOPATA CONGNITAS ACIANTICAS: Shunt der a izq: magnitud del shunt depende de dimetro de los defectos y relacin entre RVS y pulmonar. CIV: muscular y perimembranosa las ms frecuentes. Clnica: 1) Pequea: asintomtico, soplo protomeso u holosistlico, PEI bajo. 2) Mediano: asintomticos, desde el 2 mes sg de IC (taquipnea leve, mal incremento), precordio activo, 2R normal o aumentado y soplo. 3) Grande: cuadros respiratorios, trastornos de alimentacin y mal incremento ponderal, desde la 3 semana ( resistencia pulmonar), sobrecarga de volumen de cavidades izq, precordio hiperactivo, componente pulmonar del 2R intenso, soplo holosistlico III a V/VI PEI bajo y rodada diastlica en apex por hiperflujo mitral. En medianos y grandes se ve cardiomegalia en Rx Tx. Se confirma Dg con eco doppler. Las musculares trabeculares son las ms frecuentes en RN, mayora pequeas, cierran solas (excepto las mltiples). Tto: Manejo mdico de IC (diurticos, vasodilatadores y digitlicos) y derivar a cardiologa. Si persisten con IC o mal incremento de hace cierre Qx precoz. En gral se usa Furosemida 1 mg/kg c/ 48, 24, 12 u 8 hrs + K o ahorrador de K

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

(espironolactona). Vasodil arteriales: iECA (captopril 0,5-3 mg/kg/da en 2 o 3 dosis). Digoxina en dosis de carga (2040 g/kg en 24 hrs) y mantenimiento (8-10 g/kg/da en 2 dosis). DAP: normal: cierre funcional dentro de 24 hrs, estructural en 3 semanas. Clnica: RNPT sintomticos al 2 da, de trmino en gral ms tardo o asintomtico. Pulsos amplios, precordio hiperactivo, taquicardia, galope, 2R desdoblado y y soplo sist eyectivo PEI alto. Se confirma con eco doppler. Tto: RNPT cierre farmacolgico con Indometacina (3 dosis de 0,2 mg/kg ev) o Ibuprofeno (10mg/kg, 5 mg/kg a las 24 y 48 hrs de 1 dosis), si fallan Qx. Nio de trmino o ms grande sintomtico: cierre Qx a la brevedad; asintomtico: se puede esperar hasta los 6 meses. CIA: la ms comn es la Ostium Secundum en relacin al f. oval, otra es la O. primum o canal AV pacial por mal desarrollo de cojinetes endocrdicos y la tipo seno venoso en relacin a la llegada de la venas cavas. Clnica: En gral lactantes y nios menores son asintomticos, con soplo sist eyec pulmonar (estenosis relativa). Con la edad aparece disnea de esfuerzos, y al soplo de agrega un 2R desdoblado amplio fijo y una rodada protomesodiastlica PEI baja por estenosis tricuspdea relativa. ECG: puede mostrar crecimiento de cavidades der y BIRD. Cardiomegalia leve a mod en Rx Tx, con tronco de la pulmonar dilatado y vasos pulmonares prominentes. Confirmacin con eco. Tto: Cierre Qx a la edad de menor riesgo Qx (2 a 4 aos). Si sintomtico se adelanta. Canal AV: desarrollo anormal de los cojinetes endocrdicos. Segn la severidad va desde una CIA tipo ostium primum (con fisura mitral asociada, canal AV parcial) hasta el canal AV completo (vlvula AV nica). Frecuente en nios con anomalas cromosmicas (la cardiopata ms caracterstica en Sd de Down). Clnica: Parcial: CIA con insuficiencia mitral; completo: CIV muy amplia (cuadros respiratorios, mal incremento y sg de IC), ECG: eje del QRS superior izq, hipertrofia biventricular, Rx Tx: cardiomegalia global. Eco confirma. Tto: Qx entre los 3 y 6 meses. Obstructivas izquierdas: dificultad en flujo normal desde V. pulmonares hasta Aorta. Cavidades que anteceden a las obs elevan sus presiones para mantener dbito, luego hay hipertrofia con aumento de presin diastlica, y transmisin retrgrada. Clnicamente, taquipnea y compromiso resp progresivo. Estenosis artica valvular: 85% ocurre en vlv bicspide y el resto en monocspide. Clnica: RN sin CIA: edema pulmonar: taquipnea, soplo sist eyec PEI medio con clic de eyec; si muy severa se ve sptico. Con CIA: precordio activo y crecimiento de cavidades der (shun ID). Nios mayores pueden ser asintomticos, dg por hallazgo de soplo o ms severos con dolor torxico y sncope. Tto: segn severidad, edad y sntomas. RN con IC: diurtico e istropo +, luego Qx (valvotoma Qx o con baln). Lactante sintomtico con gradiente > 60mmHg baln Pre-esc o esc con gradiente > 70, o con < gradiente sintomtico o con signos ECG de isquemia baln. Complicacin ms frecuente de baln es insuficiencia. Coartacin artica: yuxtaductal la ms frecuente. Suele asociarse con VAo bicspide y sd de Turner, y en ocasiones a mltiples obs del lado izq. (sd de Shone). Clnica: Puede pasar desapercibida con DAP. Si cierre precoz en RN cuadro similar al EAo. En nios mayores, menos severo y da tiempo a hipertrofia VI y colaterales, asintomtico por hallazgo de HTA o disnea de esf con claudicacin intermitente de EEII. Tto: RN: casos severos PgE1, diurticos e istropos hasta Qx. Mayores: ardiente >20mmHg se trata al dg (idealmente < 4 aos por < incidencia de HTA crn). Sin rol tto mdico, es peligroso dar vasodil sist. Resesccin con anstomosis termino-terminal o dilatacin con baln y stent. Obstructivas derechas no cianticas: Estenosis pulmonar valvular: formas menos severas con fusin parcial de velos, ms severas con vlv gruesa bicspide o monocspide (en general se produce hipertrofia infundibular de VD estenosis subpulmonar). Clnica: mod-severa: RN con cianosis leve, ICD alrededor de los 6m. Mod: asintomtico por aos, hallazgo de soplo. Tto: las leves con gradiente < 35mmHg sin hipertrofia VD en ECG sin indicacin. Moderadas i moderadamente severas dilatacin con baln (xito > 90% con pocas complicaciones). Estenosis de ramas pulmonares: Fisiolgica: frecuente a partir de la 3 semana de vida (cada de la RVP, con ramas pulmonares relativamente pequeas) y hasta los 6 a 8 meses. Causa ms importante de soplo inocente a esta edad. Ms frecuente en RNBP y pretrmino. Soplo sist eyec PEI alto I o II/VI irradiado a dorso y axilas. Patolgica: se puede asociar a T de Fallot o parte de sd clnico (Alagille, Williams, rubola, Noonan). Clnica: Nio asintomtico o con fatigabilidad fcil. Soplo similar al descrito pero ms intenso y rudo.

Tto: Si es difusa o en sitios mltiples, no hay tto. Si es localizada y produce obs significativa reparacin Qx o con baln y stent. CARDIOPATAS CIANTICAS: Cianosis aparece con 3g/dL de Hb reducida. A mayor Hcto, antes aparece. Cianosis central: por desaturacin arterial. Se ve en mucosa oral. Cianosis perifrica: por mayor extraccin tisular de O2. Visible en extremidades distales. 4 mecanismos: 1) Cortocircuito de derecha a izquierda - Tetraloga de Fallot - CIA con estenosis pulmonar 2) Fisiologa de la transposicin - Transposicin de los grandes vasos - Doble salida de VD con CIV subpulm - Atresia tricuspdea con transposicin 3) Hipertensin venosa pulmonar - Drenaje venoso anmalo pulm total - Hipoplasia de VI con CIA restrictiva 4) Mezcla obligada - Atresia tricuspdea - Ventrculo nico - Drenaje venoso anmalo pulmonar total no obstr.

Tetraloga de Fallot: CCC ms frecuente en pacientes que sobreviven no tratados Componentes: 1) Estenosis pulmonar, 2) CIV, 3) Cabalgamiento de la aorta y 4) Hipertrofia VD. Se pueden asociar a otras lesiones (CIA ost secundum 50-60%, cayado aortico der 25%, cava sup izq persistente que drena en seno coronario 10%, canal AV completo 5-8%, anomalas coronarias, ausencia de vlvula pulmonar. Clnica: Determinada por la magnitud de la obstruccin pulmonar, que determina cortocircuito de derecha a izquierda. Ex fsico: cianosis leve mayor en mucosas y lecho ungueal, hipocratismo digital, pulsos y PA generalmente normales. Se puede palpar actividad de VD. Auscultacin: 2 ruido nico (P2 inaudible) e intenso. Soplo eyectivo, intenso, spero, paraesternal izquierdo bajo, irradiado a axilas y cuello. A veces soplo continuo por colaterales bronquiales. RxTx: circulacin pulmonar disminuida, botn pulmonar disminuido o ausente. ECG: signos de hipertrofia de VD. Ecocardio: confirma diag y establece severidad de estenosis o hipopl pulmonar. Tratamiento inicial: Tto mdico dirigido a prevenir complicaciones del shunt der a izq y establilizar pre op. Fierro hasta alcanzar Hcto 50% En crisis anoxmicas: flexionar piernas sobre abdomen, oxgeno, morfina s.c. o i.m. Si no responde, corregir eventual acidosis metablica (volumen, bicarb). Algunas drogas tiles: fenilefrina, quetamina, que aumentan la RVS disminuyen shunt der a izq. Tratamiento quirrgico: Idealmente electiva y temprana, pero puede esperarse. Puede realizarse en uno o varios pasos, segn la complejidad del defecto anatmico. Transposicin de grandes arterias: Principal causa de cianosis del recin nacido. 5% de todas las CC. Aorta nace del VD y pulmonar nace del VI 2 circuitos paralelos, por lo tanto son dependientes de mezcla (Ductus, CIV o CIA). 40% asociado a CIV, 30% estenosis subpulmonar, 30-35% anomalas del origen de las coronarias. Clnica: RNT masculino, sin otras malformaciones. Evolucin de cianosis progresiva con hipoxemia severa, con riesgo de muerte si no se trata en las primeras semanas. Si tienen CIV, pueden tener cianosis leve, e ICC despus del primer mes. Puede tener examen cardiaco normal, o soplo sistlico intenso de CIV (holo) o de estenosis pulmonar. ECG no ayuda. RxTx: aumento de circulacin pulmonar. Ecocardiograma permite diagnstico y caracterizacin. Si es insuficiente, ventriculografa. Tratamiento: Infusin de PGE1 para mantener ductus permeable si no hay otro sitio de mezcla. Luego, septostoma auricular (de Rashkind) con baln, que abre el foramen oval, permitiendo mezcla y mejor saturacin, suspendiendo PGE1 hasta operacin correctora definitiva (Switch arterial). Drenaje Venoso Anmalo Pulmonar Total: Agenesia de vena pulmonar comn venas pulmonares drenan a AD. Hay cortocircuito obligado de der a izq, y la clnica depende del grado de obstruccin de venas pulmonares y del tamao de la CIA. Esto determinar el pronstico y el momento de la ciruga. 1/3 de los pacientes tienen alguna otra malformacin cardiaca. Clnica: Sin obstruccin venosa pulmonar: taquipnea, ICC, cianosis mnima, pulsos normales, precordio activo, galope, soplo sistlico eyectivo en la base, puede haber rodada diastlica tricuspdea. RxTx: cardiomegalia, aumento circulacin pulmonar, a veces signo del mono de nieve (por dilatacin de innominada izq, vertical y cava sup).

 Con obstruccin venosa pulmonar: distress respiratorio precoz, disnea, cianosis, edema pulmonar, IC derecha, a veces bajo dbito izq. Galope, R2 desdoblado, a veces soplo de insuficiencia tricusp. RxTx: edema pulmonar. Ecocardiograma confirma el diagnstico, tipo de lesin, lesiones asociadas. Tratamiento: Si obstructivo: estabilizacin respiratoria y metablica (VM, intropos, correccin acidosis). Ciruga es correctora. Atresia tricuspdea: Hay agenesia del orificio tricuspdeo --> debe haber una CIA, para recibir el retorno venoso, y una CIV para llevar flujo a los pulmones. La CIV en general es pequea y restrictiva, y si no hay, entonces debe haber un Ductus o colaterales aortopulmonares. Clnica: cianosis dependiente del flujo pulmonar, y si CIA restrictiva, hay hipodbito y congestin derecha. Soplo sistlico de regurgitacin de la CIV o soplo eyectivo largo de estenosis subpulmonar. RxTx: en general corazn normal o pequeo, vasculatura pulmonar disminuida. ECG: eje desviado a superoizquierda, HTVI, dilatacin AD . Ecocardio: diagnstico anatmico, permite medir CIA, CIV, ductus, etc. Cateterismo: para asegurar una CIA grande, septostoma de Rashkind. Tratamiento: PGE1 en infusin si depende de ductus. El tto definitivo es con ciruga hacia el Fontan. Ventrculo nico: 70-80% morfolgicamente VI, con cmara de salida morfolgicamente derecha. Arteria pulmonar sale del ventrculo, la aorta de la cmara de salida, que en general es restrictiva, determinando estenosis subartica y coartacin artica. Frecuentemente asociado a otras cardiopatas Clnica: determinada por flujo pulmonar que depende de estenosis o resistencia vasc pulmonar. Sin estenosis pulmonar: signos de ICC, que puede ser despus del 1 o 2 mes. Cianosis leve. Con estenosis pulmonar severa: presentacin en los primeros das-semanas, con cianosis importante. Soplos segn si hay ductus, estenosis pulmonar, etc. ECG: con desviacin izquierda. A veces alteraciones del ritmo. RxTx: vara segn la estenosis pulmonar. Sin estenosis: cardiomegalia y congestin. Ecocardio: hace diagstico. Si paciente sintomtico, realizar cateterismo como estudio preoperatorio a la brevedad. Tratamiento: ciruga en 3 etapas (Shunt Blalock-Taussig, Norwood, Fontan). Requiere PAP y RVP bajas, buena funcin ventricular, vlvulas AV competentes, y arterias pulmonares de buen tamao.

INSUFICIENCIA CARDIACA
Cuando el corazn es incapaz de satisfacer las demandas del organismo, lo ms relevante es el transporte de O 2. Causa ms frecuente en nios: cardiopatas congnitas, 90% sintomticas en 1os aos de vida, principalmente en 1os 6 meses. Clnica: Por deterioro funcin miocrdica: cardiomegalia, taquicardia, ritmo galope, sudoracin, extremidades fras, pulsos dbiles, palidez, mal incremento ponderal. Por congestin pulmonar: disnea al succionar o llanto, taquipnea, cianosis. Por congestin venosa: hepatomegalia, a/v ictericia, ingurgitacin (en nios grandes), edema sacro en lactantes y de extremidades raro en nios pequeos. Estudio: Diagnstico principalmente clnico RxTx: cardiomegalia y congestin pulmonar Ecocardiograma doppler: es el examen de mayor utilidad para ver funcin ventricular. Tratamiento: Disminuir precarga diurticos: Furosemida 1-2 mg/kg/dosis c/6-12 hrs ev + restriccin de volumen. Aumentar contractilidad intropos +: Digoxina-dopa-dobuta-milrinona. Disminuir postcarga vasodilatadores: en emergencia nitroprusiato (vasodilatador venoso y arterial)

iECA de mantencin (vasodilatador arterial) Hidralazina (vasodilatador arterial) Isosorbide y nitro (vasodilatador venoso) El objetivo es estabilizar hemodinmicamente mientras se repara el defecto, mejorar rendimiento miocrdico, perfusin perifrica y disminuir congestin pulmonar y sistmica.

Ciruga
Fimosis Criptorqudea Quemaduras Abdomen agudo Obstruccin intestinal Testculo agudo Hernia inguinal X X X X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X X X X seguimiento y control tto completo si si si si si si no

sospecha diagnstica (sd)

FIMOSIS
Definicin: Estrechez prepucial dificultad o incapacidad de retraer el prepucio detrs de surco balanoprepucial y descubrir el glande (completa o filiforme, parcial o anular). La fimosis es fisiolgica hasta los 2 aos. Por accin del smegma, erecciones y crecimiento peneano se resuelve la gran mayora antes de los 2 aos. A los 3 aos la incidencia es 10% y 1% a los 17 aos. La fimosis patolgica presenta un anillo blanquecino cicatricial en el borde libre prepucial. Se asocia a las siguientes complicaciones: infecciones balanoprepuciales, ITU, obstruccin o miccin dificultosa (globito), enuresis y parafimosis (prepucio se atasca por detrs de surco emergencia urolgica). La mayora de las fimosis, en mayores de tres aos, son por retraccin temprana forzada (provocan fisuras radiales fimosis iatrognica), estas la gran mayora de las veces requerirn manejo quirrgico. Tratamiento: No se deben liberar las adherencias prepuciales forzadamente, ya que se reproducen. Se resuelven solas en la pubertad. Existen tres tipos de tratamiento: circunsicin, plasta prepucial y esteroides locales (la literatura es controvertida, algunos trabajos dicen que son tiles con mayor costo-efectividad que la circunsicin, otros desestiman su eficacia). La circuncisin est reservada para nios mayores de 3 aos con fimosis o con antecedente de balanitis, parafimosis o ITU, o por motivos religiosos o raciales. Deben estudiarse previamente otras causas de ITU antes de plantear la circuncisin. Derivacin: Pacientes con parafimosis (emergencia urologica) Toda fimosis patolgica (mayor de tres aos o con alguna complicacin asociada sin importar la edad del paciente), debera ser evaluada por el especialista. Bibliografa: 1. Manual urologa esencial P. Universidad Catlica de Chile, Santiago 2002, p 269-271. 2. Manual pediatra P. Universidad Catlica de Chile, versin digital, http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/PatolGenitExt.html 3. Joel C. Hutcheson, MD. Male neonatal circumcision: indications, controversias and complications. Urologic Clinics of North America 31 (2004) 461-467.

tto y derivacin

CRIPTORQUDEA
Definicin: Ausencia de testculo en la bolsa escrotal. Distinto de testculo retrctil o en ascensor, el cual puede ser descendido a la bolsa escrotal. Testculo ectpico es aquel que se encuentra fuera del trayecto de descenso normal Epidemiologa: cerca de 100% en prematuros (menos de 32 sem), 3% de trmino, 1 % al ao de vida, 10 a 20% bilateral Fisiopatologa: Alteracin hormonal, anatmica (gubernculum mal implantado, vasos cortos, etc), disgenesia testicular. Produccin de testosterona no se altera. Espermatognesis si se altera (despus de la pubertad) 10 a 50 veces mayor riesgo de cncer, mayor riesgo de torsin testicular y de hernia inguinal Clnica y diagnstico: Historia y examen fsico, testculo no se palpa en bolsa escrotal. Ultrasonografa si el testculo no se palpa en canal inguinal. Hormonal y cromosmico si testculo no se palpa bilateral (probable anorquia). Tratamiento: Hormonal, baja efectividad. Qx, orquidopexia entre 1 y 3 aos. Complicaciones: hematoma, infeccin, infarto isqumico o traumtico Pronstico: 2% recurrencia, 5% atrofia, 80% crecimiento testicular normal. 75% fertilidad en orquidopexia unilateral, 40% en orquidopexia bilateral.

QUEMADURAS
Definicin: lesiones trmicas en los tejidos por agentes fsicos, qumicos o biolgicos. Escaldaduras por lquidos calientes, quemaduras gneas por fuego directo, elctricas, corrosivas, etc. Epidemiologa: primera causa de muerte en el nio en general es el trauma. En EEUU: 2 millones de quemados al ao, 2 causa de muerte accidental en < 5 aos, causa 2500 muertes de nios al ao. En Chile: 1 causa de muerte en grupo de 1-4 aos, 30% del total de muertes por lesiones y violencia en 1-4 aos. La mayora por lquidos calientes y de estas la mayora con relacin a alimentos calientes, todas previsibles. La prevencin es lo ms importante. Sospechar maltrato en: quemaduras bilaterales simtricas en guante o calcetn, dorso de la mano, retraso en la consulta. La quemadura produce necrosis de coagulacin en la epidermis, el grado de la lesion depende de: tiempo de exposicin, agente, enfermedades de la piel, conductancia el tejido. Hay respuesta inflamatoria local y sistmica que puede llevar a falla multiorgnica. Clasificacin segn profundidad: Tipo A o Superficial ->flictenas, eritema, turgor normal, muy dolosa, cura sin cicatriz Tipo B o Profunda->sin flictema, blanca gris, indolora, cura con escara, necesita injerto Tipo AB o Intermedio ->pasa a A o B dependiendo del manejo. Otra clasificacin segn grados: 1 quemadura slo epidermis (solar), cura espontnea en 7-10 das 2 superficial afecta dermis papilar Flictemas, cura en 10-14 das con hipopigmentacin 2 profunda afecta dermis reticular y apndices cutneos cura lentamente en semanas, puede dejar escaras (la evolucin determina 2 sup. o profunda) 3 completa destruccin de epi-dermis-apendices, equivalente a tipo B. 4 afecta musculos, huesos o otras estructuras Manejo inicial: I. Detener dao mayor y ABC a. Extinguir o eliminar ropa inflamada b. En quemaduras qumicas, no usar agentes neutralizantes 1. Lavado copioso agua, cuidado de no arrastrar el qumico a partes sanas 2. Irrigacin ocular prolongada 3. Remover ropa contaminada c. Lavado con agua helada. Sirve de alivio al dolor. Precaucin hipotermia d. Cubrir con tela estril tibia II. Ventilacin a. Administrar oxigeno humedecido por mscara 100% b. Examinar va area para detectar signos de dao por inhalacin (pelos chamuscados, edema va area, carboncillo), bajo umbral para intubar. c. Mantener va area o Intubacin endotraqueal en: trauma cervical asociado

trauma torcico severo asociado edema agudo de va area: dao por inhalacin grave. o Si se intuba, ventilacin mecnica III. Resucitacin cardiopulmonar (ABC) Si no se detecta pulso o actividad cardaca IV. Historia a. Circunstancias del accidente b. Enfermedades previas c. Medicamentos d. Alergias V. Examen Fsico a. Estimar extensin y profundidad de la quemadura b.Pesar al nio c. Revisar lesiones asociadas VI. Criterio de hospitalizacin en nios a. Quemaduras mayores a un 10% del rea corporal b. Quemaduras por inhalacin c. Quemaduras elctricas d. Quemaduras faciales o periorificiales e. Quemaduras qumicas f. Sospecha de Sndrome Nio Golpeado g. Lesin asociada seria o enfermedad preexistente Reposicin de volumen: Primeras 12 horas slo cristaloides, dos frmulas: 4 ml x Kg peso x % sup. corporal quemada 5000 ml x m2 de superficie quemada (Usa nomograma para calcular superficie corporal). Se debe sumar necesidad basales y titular para diuresis 1 cc/k/hora (Foley) Clculo % superficie quemada: adulto regla 9, nio palma 1% o esquemas segn edad (ms chico ms vale la cabeza y menos piernas, RN cabeza 18% piernas 14%). En gran quemado es fundamental uso de albmina despus de las primeras 8 horas (12,5 gr/lt de solucin calculada) Tratamiento local inicial: 1. Limpiar y debridar con suero fisiolgico todo tejido desprendido y desvitalizado 2. Cubrir quemaduras con apsito estril seco o sbana limpia 3. Terapia local (moltopen, DuoDERM , no usar antispticos locales) Medicamentos: Analgesia segn necesidad, en quemado extenso ranitidina 5mg/k/d, no antibiticos de rutina. Traslado: El tratamiento local de un quemado agudo grave debe realizarse en una unidad especializada. Una vez realizado el aseo quirrgico, la nica ciruga de urgencia a considerar es la escarotoma en quemaduras profundas circulares (sospechar frente a signos de hipoperfusin de extremidad en quemadura circular, esarotoma se realiza por borde medial y lateral asta separar los bordes con bistur o electro, en manos abarcar eminencia tenar e hipotenar y borde medial y lateral de todos los dedos, no necesita analgesia). Para el traslado se requiere: 1. Paciente reanimado y estabilizado 5. Momento oportuno, traslado rpido 2. Va venosa permeable 6. Paciente acompaado 3. Quemadura cubierta 7. Centro de referencia informado previamente 4. Sonda nasogstrica y sonda vesical instaladas Referencia: Dr Ziga y Aschcraft 2005

ABDOMEN AGUDO
Definicin: emergencia de origen abdominal caracterizado por dolor agudo. Causa Qx y no Qx que varan con la edad. Fisiopatologa: depende de la causa Clnica y diagnstico: historia de dolor abdominal (o signos indirectos de dolor, como posicin antilgica, llanto, etc, en especial en RN) de instalacin rpida que puede estar acompaado de otros signos y sntomas como distensin abdominal,

nuseas, vmitos, diarrea, ausencia de eliminacin de meconio o heces, peristaltismo visible, hematoquezia, hematemesis, compromiso del estado general, irritabilidad, fiebre, disminucin de la reactividad, compromiso de conciencia. Al examen fsico puede encontrarse taquicardia, deshidratacin, cambio de coloracin de la piel, disminucin de la incursin abdominal, masa palpable, resistencia muscular, signos de irritacin peritoneal, alteracin de ruidos hidroareos. Tacto rectal puede ser de utilidad. Segn la clnica pueden ser de utilidad exmenes de laboratorio como grupo ABO, hemograma, PCR, electrolitos plasmticos, funcin renal, pruebas hepticas, sedimento de orina y los exmenes de imagen como la radiografa de abdomen simple, enema con contraste (bario, aire), US y TAC Etiologa y diag. difer: estos determinarn las caractersticas de la historia, el examen fsico as como de exmenes de laboratorio y de imgenes. QUIRRGICA NO QUIRRGICA NO ABDOMINAL Enterocolitis necrotizante Gastroenteritis Neumona Estenosis hipertrfica del ploro Infeccin urinaria Atresia intestinal RECIEN Malrotacin intestinal NACIDO Ileo meconial Enf Hirshprung Malformaciones anorectales Hernia inguinal atascada Gastroenteritis Virosis Invaginacin intestinal Infeccin urinaria Neumona LACTANTE Divertculo de Meckel complicado Otitis Ingestin cuerpo extrao Trauma abdominal Apendicitis aguda Gastroenteritis Virosis Colecistitis Adenitis mesentrica Amigdalitis Colelitiasis Infeccin urinaria Neumona Vlvulo intestinal Parasitosis Enf diverticular complicada Hepatitis PRETestculo agudo Pancreatitis ESCOLAR Y Trauma abdominal Patologa aparato ESCOLAR reproductor femenino Litiasis urinaria SHU Enfermedades metablicas Sd intestino irritable Tratamiento el objetivo principal es determinar si se trata de un cuadro que necesite una intervencin inmediata y si esta es quirrgica o no, y por su puesto, iniciar las medidas de soporte necesarias (monitorizacin, manejo de volumen, analgesia) hasta derivar a un especialista. El tratamiento especfico de cada patologa quirrgica es de manejo del cirujano infantil.

OBSTRUCCIN INTESTINAL
Neonato Puede se causada por malformacin desde el ploro hasta el ano. La obstruccin causa aumento en la secrecin con relacin a la absorcin, se acumula lquido luminar lo que leva a dilatacin intestinal y edema de la pared, el aire deglutido dilata ms, puede llegar a falla ventilatoria por presin sobre el diafragma. La hiperperistalsis y acumulacin de fluidos leva a perstasis reversa y vmitos biliosos o de retencin. El nivel de la obstruccin determina la sintomatologa y severidad. OI baja: atresia ileal, leo meconial, enfermedad de Hirschsprungs, ano imperforado; se produce desbalance electroltico acidosis y dficit de sodio, potasio, bicarbonato y cloro, perdida de fluido por vmitos y tercer espacio puede llevar a shock hipovolmico, acidosis metablica por mala perfusin. OI alta: estenosis a nivel de duodeno o yeyuno proximal; causa dao metablico menos severo, desbalance electroltico por prdida de jugo gstrico alcalosis, dficit de sodio cloro y potasio, deshidratacin menor. Clnica: vmitos, distensin, ausencia o poco meconio, deshidratacin, revisar ano imperforado, SNG revela distensin y se puede notar la obstruccin duodenal, dependiendo de la velocidad el diagnstico: shock hipovolmico, sepsis o peritonitis. Diagnstico: sospecharlo frente a todo RN con vmitos biliosos o residuo elevado (>o= al 25% del volumen de la alimentacin) y distensin; tubo nasogstrico largo 14F ayuda a descomprimir y localiza estmago en Rx, cuerda intestinal palpable es tpico de leo meconial, meconio abundante explosivo despus de tacto rectal negativo sugiere Hirschsprungs;

en prematuros siempre sospechar enterocolitis necrotizante sobre todo si presenta deposiciones con sangre. Causas mdicas de leo: sepsis, hipotiroidismo, drogas maternas, aumento de presin intracraneana. Rx abdomen simple AP y lateral: junto a la clnica lo ms necesario para orientar a alguna patologa determinada. Asas dilatadas o Pneumatosis indica ECN si est perforada puede verse aire libre subdiafragmtico o superior en la lateral, slo aire gstrico indica atresia pilrica (rara), doble burbuja (aire gstrico y duodenal) atresia duodenal que ocasionalmente se asocia a pncreas anular se debe hacer Rx con contraste para el diagnstico, sin aire distal estenosis o malrotacin duodenal, distensin abdominal baja malrotacin o vlvulo (aire puede o no estar presente), dos o tres asa intestinales dilatadas indica atresia yeyunal, mltiples asas distendidas indica obstruccin de colon o ileon el enema con contraste hace la diferencia. Colon normal con masa meconial en colon izquierdo indica leo meconial Diagnstico diferencial: las OI bajar se diferencian con el enema con contraste Hallazgo Patologa Microcolon Atresia ileal, leo meconial (pueden verse las deposiciones en el colon derecho) Colon izquierdo delgado Sndrome de colon izq. pequeo Colon proximal dilatado con recto pequeo y zona de transicin Enfermedad de hirschsprungs Colon normal con masa meconial en colon izq leo meconial Colon normal Hernia interna, bandas congnitas, Hirschsprungs colon total, leo no mecnico Complicaciones: shock hipovol, ac. metablica, estrangulacin, enterocolitis, perforacin, sepsis (germen intestinal), CID. Indicaciones de ciruga: toda sospecha requiere evaluacin por cirujano. OI alta no complicada: no requiere cx de urgencia. OI baja no complicada o cualquiera con complicacin (estrangulacin, vlvulo, perforacin, sepsis germen intestinal; requieren ciruga tan pronto como se estabilice la perfusin. Preparacin preoperatoria: rgimen cero, tubo nasogstrico, reposicin rpida de volumen para restablecer volemia y diuresis, la mitad del dficit puede darse seguramente las primeras 4 horas y correccin total en 12-16 horas, correccin dficit electrolitos, asistencia ventilatoria en caso necesario, correccin acidosis principalmente con hidratacin, antibiticos si hay signos de sepsis o complicacin, triterapia es una alternativa (ampi 100mg/k, genta 3-5, metro 30).

TESTCULO AGUDO
Clase Dra. Baquedano Trada clsica: dolor testicular, inicio brusco, aumento de volumen. Edad de presentacin: cualquier edad pero ms frecuente en al adolescente (10-16 a), intravaginal 95%, bilateral 2%, > a izquierda (idem a torsin apndice testicular), 25% de recurrencia, < 1% asociado a criptorquidea. Diagnstico diferencial: torsin testicular, torsin apndice testicular, epididimitis, orquitis, edema idioptico escrotal, hernia inguinal atascada, purpura de Shonlein Henoch, otros: trauma, hidrocele, varicocele, hemofilia, etc Ms frecuente: 1 torsin, 2 H.Morgagni, 3 orquiepidimitis Clnica torsin testicular: dolor testicular, teste ascendido y en posicin axial normal, nauseas y vmitos (25%), *ausencia de reflejo cremasteriano* (a diferencia de los otros 2). Clnica torsin apndice testicular: subclnico, dolor moderado no incapacitante de inicio brusco, dolor en polo superior, masa azulada < 5mm en polo superior, autolimitado (2-4 das). Clnica Epididimitis: horas a das de evolucin, 1 edema epiddimo luego testculo, fiebre, leucocitosis, reflejo cremasteriano puede estar presente o ausente, hidrocele secundario. Epididimitis: > a derecha, ms en > 12 aos y en lactantes chicos, en prepuberales se asocia a vejiga neurognica, urter ectpico, hipospadia, ano imperforado, instrumentacin. Diagnstico: clnico, ecografa en caso en que no estoy sospechando torsin (90-95% de especificidad, busca ausencia de flujo sanguneo, falsos negativos en testculos pequeos o cuadro inicial). Ante clnica sugerente o dudosa exploracin Qx. Tratamiento: a cualquier hora pero idealmente dentro de las primeras 6 horas: destorsin quirrgica, orquidopexia contralateral, orquiectoma en teste necrtico, no intentar distorsin manual. Epididimitis: ATB amplio espectro, suspensin testicular (solicitar urocultivo).

Dermatologa
Hemangioma cutneo Dermatitis atpica Dermatitis del paal y de contacto Sarna y pediculosis X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X X X X X si si si si

sospecha diagnstica (sd)

HEMANGIOMAS CUTNEOS
Lesiones vasculares en pediatra: Hemangiomas: Clulas endoteliales benignas en proliferacin. Malformacin vascular: error de la morfognesis vascular con clulas endoteliales con actividad normal. *Importante diferenciar entre ambas por su evolucin y pronstico diferentes. Hemangiomas: Incidencia en RNT de 1,1-2,6% (aumenta en RNPT). Tumor ms frecuente en la infancia, generalmente nico. Relacin M:H de 3:1. Existe el antecedente familiar en el 10 % de los casos. Localizacin por orden de frecuencia: cabeza-cuello, tronco y extremidades. Etiologa: Desconocida. Se han descrito factores de susceptibilidad gentica, especficamente HLA-B40. Clasificacin: Clnica (tamao, color, localizacin, profundidad), se dividen en: o Superficial: rojos, brillantes, turgentes, pueden blanquearse levemente a la presin, desde mm hasta varios cm. o Profundos: Azulados o color piel, lmites difusos, blandos y muy compresibles. Pueden cambiar de volumen con el llanto y los esfuerzos. o Mixtos: mezcla de los dos anteriores. Esta clasificacin es descriptiva y no permite predecir su comportamiento ni su respuesta al tratamiento. Evolucin: Tienen fase de crecimiento (llegando a su mximo tamao al final del 1er ao de vida), fase estacionaria (variable) y una fase de involucin (al final del 1er ao o inicio del 2). Un 10-20% no involuciona o lo hace en forma incompleta. Complicacin: Lo ms frecuente es ulceracin. Tambin pueden infectarse o sangrar. Sd de Kasabach-Merrit: trombocitopenia, anemia hemoltica microangioptica con coagulopata de consumo. Diagnstico: Generalmente clnico. Si existen dudas las imgenes ayudan (RNM, TAC, eco doppler en manos expertas). Angiografa slo si se decide embolizacin o reseccin quirrgica. Tratamiento: 1 diferenciar de malformacin vascular. Se tratan los que: obstruyen una funcin vital, causan insuficiencia cardaca, producen coagulopata por consumo, se ubican en el rea genital y o facial. Idealmente precoz: prednisona 1-2 mg/kg por perodos cortos, 80% responden. Tambin se puede utilizar crioterapia (nieve carbnica). Objetivo: remisin del hemangioma con un resultado cosmtico aceptable. En caso de existencia de hemangiomas en lnea media, estudio con ecografa de columna en menores de 6 meses, o RNMG en mayores de 6. Si hay ms de 6 hemangiomas en el cuerpo, descartar presencia en otras partes (hgado, etc).

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

DERMATITIS ATPICA
Inflamacin superficial de la piel, acompaada de prurito y caracterizada por una erupcin polimorfa constituida por eritema, vesculas, costras y escamas en individuos genticamente predispuestos (atpicos: asma, rino-conjuntivitis alrgica). Sntoma principal es el prurito, generalmente asociado a xerosis (sequedad). Clnica:

Hasta los dos aos : placas eritematosas hmedas a veces secretantes, en superficies extensoras de los brazos, piernas y frente, pmulos y mentn. Se impetiginiza, desaparece en la mayora. Escolares : eritema, ppulas y liquenificacin en pliegues de flexin (antecubital y poplteo), caras flexoras y extensoras de muecas, cara lateral del cuello. Adolescencia y adultez: placas eritematoescamosas y liquenificacin, en superficies de flexin, cuello, cara, cuello cabelludo, queilitis en labios, dermatitis crnicas de manos y pies. Criterios asociados : xerosis, intrtrigo retroauricular, IgE elevada, eccema del pezn, pitiriasis alba (la gente le dice empeine), queratosis pilar, prurito al sudor.

Tratamiento: Baos cortos, uso de emolientes para evitar xerosis, evitar gatillantes (caros, polvo, polen, bencenos, colorantes), corticoides de baja potencia, antihistamnicos, antibiticos si hay imptigo asociado.

DERMATITIS DEL PAAL

Una serie de patologas pueden dar sntomas en zona del paal pero principal causa es el contacto prolongado de la piel con orina, a lo cual se agrega la humedad de la zona y oclusin. Una vez establecida se coloniza con Staphylo. y cndida. Predomina entre el 2-4 mes. Dx. especfico: Eritema en zonas de contacto (nalgas, genitales, abd. inf., muslos) y respeta pliegues. Si el problema es ms intenso aparecen ppulas eritematosas, vesculas o erosiones, rezumacin y ulceracin. En nios puede haber meatitis uretral. Las ppulas eritematosas y pstulas dentro y fuera del paal sugieren sobreinfeccin por cndida. Si hay pstulas se puede realizar Gram y cultivo + tincin para hongos. Tratamiento completo: Preventivo: mantener zona seca, cambio de paal frecuente, buen aseo local, evitar exceso de jabones y agua, aplicar talco y ungentos protectores suaves, evitar habitacin calurosa y hmeda. De lesiones: hidrocortisona 1%(usar corticoide de menor potencia que sea eficaz y por el menor tiempo posible). Si se sospecha cndida agregar imidazol (clotrimazol, bifonazol) o nistatina. La infeccin bacteriana se trata con ATB tpicos. Las generalizadas responden con lentitud (sem. a meses). En erupciones frecuentes o severas dar nistatina oral (1ml c/6 hr.)

DERMATITIS DE CONTACTO
Hipersensibilidad Tipo IV mediada por linfocitos T. Sensibilizacin tarda 10-14 das. Epidemiologa: Todas las edades, ms frecuente en mujeres (collares, pulseras, etc). Frecuentemente al nquel, alergenos areos, guantes de goma, conservantes, medicamentos tpicos, qumicos (ocupacional). Clnica: Ppulas y vesculas sobre fondo eritematoso, pruriginoso. Cualquier parte del cuerpo. Tratamiento:

Descartar tia. Eliminar causante. Compresas fras, baos afrecho. Antihistamnicos orales, corticoides tpicos y en generalizadas, orales.

SARNA Y PEDICULOSIS
Sarna Agente: Sarcoptes Scabei variedad hominis (artrpodo). Muy contagiosa. Epidemiologa: 5-7 % en Stgo. Transmisin directa 95% e indirecta 5%. Clnica: Prurito, ms nocturno. Surco acarino, vesculas perladas, ndulos perlados. Ubicacin: Pligues, manos, codos, rodillas, tobillos. En nios: palmo plantar, cara y cuero cabelludo. Sarna Noruega: en inmunocomprometidos, ancianos, mal aseo. Hiperqueratosis, costras y descamacin. Estudio: acarotest, histologa, tinta china en surco acarino. Complicaciones: piodermia, prrigo, prurito post-escabitico, ndulos o granulomas. Tratamiento: familiar. Cambiar, lavar, planchar ropa. Permetrina 5% 3 noches seguidas descansar 4 das y luego repetir. Lindano 1%, Vaselina azufrada 5-10% en embarazadas y RN. Pediculosis Agente: Pediculus capitis humanus. La otra variedad es vestimentis. Epidemiologa: 30% nios y 15% poblacin general. Clnica: prurito intenso, excoriaciones por rascado, visualizacin liendres y parsitos en zona retroauricular o todo el cuero cabelludo. Complicaciones: dermitis, imptigo. Pediculosis corporis: poco frecuente, en vagabundos. Parsitos en pliegues de la ropa. Tratamiento: familiar Desparasitacin mecnica Lindano 1%, Permetrina 1-3% en crema o locin por 12 horas ms shampoo. Repetir a los 7 das. Phthiriasis Pubis (Phtirus Pubis o ladilla). Clnica: visualizacin. Prurito, grataje, dermitis. En pubis, ms raro en otras zonas. Tratamiento: no rasurar, similar a pediculosis cuero cabelludo. Investigacin contactos y otras ETS.

Endocrinologa
Talla baja Hipotiroidismo congnito Insuficiencia suprarrenal Hiperplasia suprarrenal congnita Pubertad precoz Trastorno metablico seo Diabetes X X X X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X X X X si si si si si si si

sospecha diagnstica (sd)

TALLA BAJA
Relacin talla/edad <p 3 o 2 DS para edad y sexo. Puede ser por variantes normales del crecimiento o de causa patolgica. Variantes normales retraso constitucional o retraso familiar Talla Baja Padres con talla baja Inicio puberal tardo Talla RN V. Crec 0-2 a V. Crec >2a Relacin segmentos Edad sea Inicio puberal Talla Final Familiar (+) (-) Normal o baja Lento Normal Normal EO=EC Normal Baja Constitucional (-) (+) Normal Normal hasta los 6-8 meses, despus lento Normal Normal EO<EC=ET Retardado Normal

Patolgico Prenatal: causas fetales, placentarias, maternas. Postnatal primarias: Displasias esqueleticas, RCIU, genopatas (con o sin alteraciones cromosmicas) y enfermedades metablicas (Sd. Morquio, Hunter, Hurler, etc).

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

Postnatal secundaria: nutricionales, enfermedades sistmicas (renales, cadacas, respiratorias, etc), endocrinas (Hipotiroidismo, Cushing, DM mal controlada), psicosociales (deprivacin afectiva).

Diagnstico: Anamnesis, ex fsico, Rx edad sea, velocidad de crecimiento anual (debe ser mayor al p10 para la edad), hgma, funcin renal y segn sospecha. Tratamiento y derivacin: De acuerdo a etiologa.

HIPOTIROIDISMO CONGNITO
Incidencia 1:3000 (95% primarios, principalmente disgenesia tirodea). Sospecha diagnostica: Perodo perinatal: gestacin >42 sem, peso nacimiento >4kg, ictericia prolongada, edema facial, hipotermia, dificultad en la alimentacin, fontanela posterior >5mm, hernia umbilical, distensin abdominal, distress respiratorio. 1ermes: cianosis perifrica, livedo reticularis, piel spera y seca, constipacin, letargia e hipoactividad, llanto ronco, macroglosia, mixedema. Considerar: enfermedad tirodea autoinmune materna, antecedente familiar de dishormonogenesis, uso de yodo y drogas antitirodeas en embarazo. Diagnstico: Screening neonatal: sangre de taln 3 da en RNT y 5dia RNPT. Nivel TSH normal menor a 20mU/ml. Confirmacin: determinacin de TSH y T4 en sangre, valores segn tablas para la edad y peso nacimiento, para un RNT aproximadamente 11g/dL la 1a semana de vida. Tratamiento: Levotiroxina 10-15 g/kg/d. Control TSH en 2 semanas debe ser de 10-15g/dl . Control TSH T4 c/3 meses. El tratamiento se inicia si screening TSH mayor a 20mU/ml, sin esperar confirmacin (T4 y TSH sangre). Discontinuar tratamiento si la TSH y T4 son normales, continuar si estn alterados o si resultado es dudoso.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Clnica: Aguda: presentacin brusca en lactantes con deshidratacin, hipoglicemia, hipotensin, hipoNa, hiperK, hiperCa, nio muy comprometido, se ve sptico, a/v compromiso de conciencia. Enfermedad crnica en nios mayores, nuseas, vmitos, letargia, anorexia, retraso crecimiento, baja peso, dolor abdominal, pigmentacin cutnea de pliegues (en 1aria crnica, no en 2aria o central) Diagnstico: HipoNa, hiperK + acidosis metablica + hipoglicemia. Cortisol plasmtico normal o bajo. ACTH plasmtica aumentada, prueba con ACTH en que cortisol sigue bajo. Tratamiento: Crisis: Urgente. Suero fisiolgico, glucosa, hidrocortisona ev 50-75 mg/m2 en bolo y luego c/ 6 hrs. Mantencin: dosis de corticoides (1,5 mg/kg/da) y suplementar (duplicar) en caso de enfermedad o ciruga.

HIPERPLASIA SUPRARRENAL (HSC) (GENITALES AMBIGUOS)

HSC: defecto en una o ms enzimas que participan en la biosntesis de las hormonas esteroidales. Hay acumulacin de los sustratos proximales al defecto y desviacin de ellos hacia la produccin de andrgenos. Generalmente se manifiesta por genitales ambiguos (noxa temprana, <14 sem EG) o por alteraciones sutiles que se expresan en la pubertad (noxa tarda). HSC en primer trimestre puede ser causa de: Genitales ambiguos: trastorno de la diferenciacin sexual con una amplia gama de fenotipos. Sospechar en un RN con hipertrofia cltoris, micropene, hipospadia, escroto vaco, fusin labioescrotal, etc. Dos tipos de GA: o pseudohermafroditismo masculino (hipomasculinizacin de RN masculinos): HSC (deficiencia de 20,22 desmolasa, 17 hidroxilasa, hidroxiesteroide deshidrogenasa, 17, 20 liasa, 17 hidroxiesteroide oxidorreductasa, hipoplasia cel de Leydig), defectos en los tejidos blancos (deficiencia de 5 reductasa, resistencia total o parcial a los andrgenos), otros. o pseudohermafroditismo femenino (virilizacin de RN ): HSC (dficit de 21 hidroxilasa, 11 hidroxilasa, 3 hidroxiesteroide deshidrogenasa) o andrgenos maternos (HSC materna, tumores productores de andrgenos). o Genitales ambiguos: emergencia, la evaluacin y dg deben ser rpidos. Manejo por equipo multidisciplinario. HSC en perodos ms tardos: Pubertad precoz isosexual en el hombre (nio <9 aos ms virilizado) y heterosexual en la mujer (<8 aos virilizada) Nota: la forma ms comn de HSC es el dficit de 21 hidroxilasa (95% de todas). A) Clsica perdedora de sal (75%) y clsica virilizante simple (25%). En la primera hay dficit de cortisol y aldosterona (urgencia) que se manifiesta por hiponatremia, acidosis metablica, colapso vascular y mal incremento ponderal (Tto con hidratacin, bicarbonato, hidrocortisona y dexoxicosterona). La forma virilizante simple es menos severa y no afecta la aldosterona, clnica: hiperpigmentacin, crecimiento pene/cltoris, hirsutismo, aceleracin edad sea. B) Late onset (prepuberal): hirsutismo, pubarquia precoz, acn y alteraciones menstruales. Diagnstico: aumento 17 OH progesterona.

PUBERTAD PRECOZ (PP)

"Cualquier signo de maduracin sexual 2ria antes de 8 a en mujeres y de 9 a en hombres". Datos recientes sealan que la PP no necesita evaluacin extensiva o intensa si ocurre despus de 6 a en nios afroamericanos o despus de 7 a en caucsicos. Se distinguen 2 tipos: a) Central, verdadera, isosexual o pubertad precoz completa (PPC) : Se refiere a una pubertad dependiente de GnRh, e involucra activacin del eje hipotalamo-pituitario-gonadal. Causas ms comunes en varones son lesiones CNS (anomalas congnitas, tumores, trauma, infecciones) y en mujeres las idiopticas. b) Perifrica o pubertad pseudoprecoz ; pubertad independiente de GnRh e involucra produccin hormonal fuera del eje neurogonadal. Por eje adrenal, gonadal, ectpico o exgena, como hiperplasia adrenal congnita, tumores adrenales, Sd. McCune-Albright, tumores gonadales, tumores productores de gonadotropina corinica humana, hormonas sexuales exgenas. Hipotiroidismo puede ser otra causa de PP independiente de GnRH. Evaluacin inicial: Historia completa, ex. fsico, evaluacin curvas de crecimiento. Largo peneano es desproporcionadamente mayor que tamao testicular en Pubertad pseudo precoz y volumen testicular es deproporcionadamente mayor que tamao peneano en pubertad normal, y en la PPC. Tasa de crecimiento en PP es generalmente ms rpida que un percentil de crecimiento sano. Pacientes con sospecha de PP deben tener edad sea para confirmar diagnstico. Edad sea es generalmente mayor a 2 aos de adelanto a edad cronolgica, y esto es por accin de hormonas sexuales a lo largo del tiempo. Estudios ms avanzados corresponden a GnRh basal o GnRh post estimulacin por LH, estradiol en nias, testosterona en nios, niveles de 17-OHP, DHEA y 17-esteroides en orina. Tambin ser necesario el uso de RNM cerebral para identificar lesiones en CNS, en pacientes con sospecha de PPC.

TRASTORNO METABLICO SEO (TMO)

Definicin: Conjunto de alteraciones que van desde la leve disminucin de la mineralizacin hasta fracturas o raquitismo. Marcador ms usado es la elevacin de las FA a ms de 4 veces su valor normal en el adulto. Si las FA se elevan, se estudia al RN de acuerdo a la disponibilidad de exmenes y cada caso en particular. 1. Rx: hipomineralizacin, raquitismo (ensanchamiento y deshilachamiento epefisiario, fx). 2. Densidad sea disminuida. 3. Calcio (normal o alto), Fsforo (normal o bajo), PTH (normal o alta), Vit D 1,25 (aumentada), fosfaturia (baja) y calciuria (alta). RNMBPN (<1500gr): 39% tiene un aumento en las FA y Fx en 10 % (no cifras recientes). Fisiopatologa multifactorial, lo ms importante sera el aporte insuficiente de Ca y P, por lo que se moviliza desde el hueso: aumento de Ca y baja P que llevan a la hipotona. Despus del mes, lo caracterstico es la normocalcemia con hipercalciuria asociada a hipofosfemia y elevacin de las FA y con las manifestaciones seas ya descritas. El cuadro se puede ver agrabado con diurticos que aumentan la calciuria y pueden producir nefrocalcinosis (relacin Calcio/Creatinina urinaria > 0.2). El aporte de P hace evidente la hipocalcemia, ya que disminuye la calciuria pero aumenta la fosfaturia. Es necesario los 2 elementos para la mineralzacin sea. Prdidas patolgicas de P que pueden favorecer el TMO en: acidosis tubular, Sd de Fanconi, alteraciones del metabolismo de Vit D por alteraciones hepticas o renales. Prevencin y Tratamiento: 1. Frmulas para prematuros: con mayor contenido de CA y P. 2. La LM debe suplementarse con 40 mg de Ca, 30 mg de P por cada 100 ml, a travs de fortificantes. 3. En aportes parenterales debe haber un aporte adecuado de Ca y P y en una proporcin de Ca:P de 1,7:1.

DIABETES MELLITUS
Diagnstico: Glicemia ayuno >125 mg/dl, TTG >200 mg/dl a las 2 hrs, glicemia en cualquier momento >200 mg/dl + sntomas tpicos (polidipsia, poliuria, polifagia deshidratacin, baja de peso), con o sin cetonuria, hace el diagnstico. Cuando se confirma la hiperglicemia hay que descartar cetoacidosis y evaluar ELP. Se debe realizar una HbA1c basal. En el nio no obeso, no es necesario evaluar autoI contra clulas . Otras autoI asociadas con DM I, deben ser estudiadas: Enf. Celaca (IgA transglutaminasa tisular, IgA total), tiroiditis (AAT, Ac anti peroxidasa). Despus que el paciente est estable evaluar TSH, T4 libre. Tratamiento: DKA: Glicemia >250, PH< 7.3; Bicarbonato <15 y Cuerpos cetonicos. Tratamiento tiene 4 pilares: 1.- ABC (Lab. Inicial: Dextro-glicemia, GSV, cetonemia, orina, ELP, BUN, Crea) 2.- Correccin del shock: 10-20 cc/kg de SF o coloides (repetir hasta compensar shock). Los primeros 10cc/kg en 30 min y la segunda vez en 30 min (se estima 100 cc/kg + req. basales 1500cc/m2/da). - Se debe calcular dficit de agua: Dficit de peso 5% (leve):50 ml/kg y si es de 10% 100ml/kg. - Se repone en primeras 12 hrs: 50% dficit + mantencin. - Segundas 24 hrs: Restantes 50% dficit + mantencin . 3.- Insulina: El objetivo es disminuir la glicemia entre 50-100 mg/dl por hora, empezar con IC en infusin 0.1 U/kg/hr. - Segunda opcin: 0.1 U/kg de IC va ev directa c/hora hasta llegar a glicemia entre 250-300 mg/dl. Si la velocidad de reduccin de la glicemia es <50 mg/dl, insulina 30-35%. - Una vez alcanzada la glicemia (250-300 mg/dl): S.G 5% (si >20kg 500 cc c/6hrs, si <20kg 25-30 cc/kg c/6hrs) + Insulina 0.05 U/kg/hr infusin continua + 30-50 mEq de NaCl por cada L de SG 5% (esto ltimo es discutido). El resto se repone con SF. - Al llegar a glicemia 150-250 mg/dl, evaluar la cantidad de IC requerida diariamente y tomar 2/3 del total (esta ser la cantidad de insulina NPH requerida para el da) de esta toma 2/3 para la maana y 1/3 para la tarde.

Glicemia < 100 mg/dl 100-150 mg/dl 150-250 mg/dl > 250 mg/dl

Dosis de Insulina dosis 50% dosis 25% = dosis dosis 25%

4.- Potasio: con volemia y diuresis normal. Reponer 30-40 mEq/lt en SF o SG 5%. Reponer lento en 8-12 hrs 50% KCl (20 mEq/lt) y 50% fosfato de K+ (20 mEq/lt). ECG. Considerar que la correccin de la acidosis y la insulina pueden provocar hipokalemia. 5.- Acidosis: hidratacin, Insulina, corregir c/ HCO3 si pH <7.1 (slo la mitad de dficit de HCO3). 6.- Laboratorio: glicemia horaria hasta 250-300 mg/dl, luego c/3-4 hrs por 12 hrs y luego c/6hrs. Niveles de K + c/2-4 hrs, primeras 12 hrs. GSV, ELP y cetonemia c/3-4 hrs. Derivacin: Lo ms importante es la educacin, dieta, hemoglucotest, sntomas de hipoglicemia y uso de Insulina, segn esquema dado por especialista o realizado por Pediatra. DM II: ha aumentado junto con la obesidad, es polignica. TTO: dieta y actividad fsica. Si fracasa Insulina y Biguanidas.

Exmenes (Interpretar)
Hemograma, PCR PBQ LCR lquido pleural Rx Trax AP y lateral Rx abdomen simple Rx pelvis AP Orina completa Cultivo y antibiograma Pruebas de coagulacin Gases y ELP Serologa y aislamiento viral si si si si no no no no no no no no

HEMOGRAMA
Examen simple, que puede ayudar en la evaluacin diagnstica. Tambin analiza el frotis sanguneo. Hematocrito y hemoglobina: Los valores se relacionan al nmero y cantidad de Hb de los GR. Valores disminuidos en >2 DE para la edad Anemia. Valores aumentados policitemia; primaria (vera) o secundaria (enf cardaca, ciantica, tumores cerebrales, renales, etc). VCM, RDW: El VCM y RDW informan sobre el tamao y dispersin del tamao de los GR. VCM vara con la edad: RN = 119; 4m-2a = 77; 2-6a = 80; 6-12a = 85; >12a = 90. Rango normal en nio RDW = 11,5-14,5%. Diagnstico de las anemias segn VCM y frotis sanguneo: a) Microctico-hipocromo: Anemia ferropriva, Talasemia, Anemia sideroblstica, Intoxicacin por plomo. b) Macroctico: Anemia megaloblstica, Anemia aplstica, Leucemia, Drogas. c) Normoctico-normocromo: Hemorragia aguda, Infecciones, Inflamaciones crnicas, IRC, enf malignas. d) Alteraciones morfolgicas: Esferocitos, Ovalocitos, Estomatocitos, Clulas falciformes, Esquistocitos. Anemias con VCM disminuido (microcticas): Causadas por sntesis insuficiente de Hb. Hipocroma, target cell y otras formas alteradas. Microcitosis por dficit de hierro o inhabilidad de utilizar el hierro (enf. crnica, talasemias, intoxicaciones por plomo, anemia sideroblstica). VCM + RDW Anemia ferropriva (1 causa entre 1 y 3 aos). VCM + RDW normal + frotis con poiquilocitosis (+++) y punteado basfilo Talasemia. Anemias con VCM normal: VCM normal + RDW Hemorragia aguda, hemlisis. VCM normal + RDW normal / infecciones, inflamaciones crnicas, IRC, enf. malignas que invaden MO. Anemias con VCM alto: VCM + RDW normal anemias aplsticas y pre-leucemias. VCM + RDW dficit de c. flico, dficit de Vit B12 y anemias hemolticas inmunes por crioaglutininas. Recuento de reticulocitos: Mide la produccin de GR. Se afecta por la vida media de los reticulocitos y la intensidad de la anemia, por lo que se usa el ndice reticulocitario (corregido por la anemia). Reticulocitos aumentados: I. Anemias hemolticas. a. Corpuscular: - Defectos de membrana - Alteraciones enzimticas

- Hemoglobinopatas b. Extracorpuscular: - Test Coombs (+) (-) II. Hemorragias agudas. Reticulocitos normales o disminuidos I. Dficit nutrientes II. Infecciones o inflamaciones crnicas III. Enfermedades crnicas IV. Invasin medular La vida media de los reticulocitos vara de 1 da con Hto normal, a 2,5 das con Hto 15%. Se considera un ndice regenerativo >3. Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) Rango normal: 34 2 mg/dl. Detecta deshidratacin celular del GR. CHCM Microesferocitosis familiar, Sickle cell anemia. CHCM Hipocroma por sntesis insuficiente de Hb. Leucocitos: Su recuento y distribucin % vara con la edad. E R % % dad ecuento NT LF R 1 6 3 N 8 000 0 0 1 1 3 6 ao 2 000 0 0 2 1 4 5 -5 aos 0 000 0 0 6 8 5 4 -12 aos 000 0 0 Causas de leucocitosis (>11 000 mm3): a) Fisiolgicas: RN (hasta 30 000 mm3). b) Secundarias: ejercicio, alteraciones emocionales, inflamacin, infecciones, neoplasias, estrs metablico, sangramiento agudo o enf. hematolgica. Neutrofilia: PMN > 6 000 o 10 000 mm3. Ms frecuente en infecciones bacteriana agudas, y al inicio de infecciones virales. Reaccin leucemoide granuloctica: Hiperleucocitosis >50 000 mm3 y/o desviacin izquierda extrema con aparicin de juveniles, mielocitos, promielocitos y muy raramente mieloblastos. Sin anemia ni trombopenia. Causa ms frecuente: infecciones bacterianas. DgDf con LMC mediante inmunohistoqumica para FA: (+++) para reaccin leucemoide y (+/-) en LMC. Eosinofilia (>500 mm3): Causas: parsitos en contacto con la sangre (ascaris, larva migrante de Toxocara canis o Catis, Triquina, dstoma heptico, anquilostoma, sarcoptes scabiei). Otras: asma, urticarias y eczema, drogas (penicilinas, aminoglicsidos, cefalosporinas), ferroterapia, enfermedades granulomatosas, cirrosis heptica, neoplasias y post radioterapia. Linfocitosis: a) Relativas (>50% de linfocitos + leucocitos normales o poco ): infecciones virales respiratorias, digestivas o , exantemticas (sarampin, rubola, varicela) con aprox 10% o ms de linfocitos atpicos o hiperbasfilos; menos frecuente en tifoidea, brucelosis, TBC. b) Absolutas (>10 000 linfocitos mm3 + leucocitos hasta > 50 000 mm3): coqueluche, adenovirus tipo 12, linfocitosis infecciosa, mononucleosis infecciosa, toxoplamosis, enfermedad por CMV, hepatitis infecciosa y drogas (PAS, hidantonicos). Monocitosis (>1 000 / mm3 en lactante hasta los 2 aos, y > 800 / mm3 en preescolares y escolares):

Se asocia a linfocitosis y eosinofilia moderada en convalescencia de enfermedades infecciosas (reabsorcin de neumonas, infecciones crnicas granulomatosas (TBC, Hodgkin), infecciones virales e infecciones por grmenes intracelulares (Brucelosis, Listeria monicitgena)). Es un signo de gravedad en infecciones severas (sepsis del lactante). Leucopenias <4 000 / mm3 + disminucin relativa/absoluta de NT y/o linfocitos. Neutropenias (<1 500 PMN / mm3): Pueden ser transitorias o prolongadas. a. Leves: de 1 000 - 1 500 (asintomticas) b. Medianas: de 500 - 1 000 (infecciones cutneas) c. Graves: < 500 (infecciones bucofarngeas, neumonas y sepsis) Causas: menor produccin, alteraciones en la maduracin (centrales) o por mayor destruccin o secuestro (perifricas); secundarias a infecciones severas, drogas, esplenomegalia, desnutricin severa, enf del colgeno, inmunes, aplasias o invasin por clulas neoplsicas. Linfopenias (< 2 000 / mm3): a) Congnitas (raras). b) Adquiridas por infecciones virales, que pueden acompaarse de leucopenias y producir "anergia" importante (sarampin, rubola, varicela), VIH. Otras: desnutricin, E. de Hodgkin, drogas inmunosupresoras, corticoides, citostticos y RT. Plaquetas: Trompocitopenia (<150 000 mm3): a) Aislada: destruccin inmune. b) Asociada a: CIVD, anemia hemoltica microangioptica, hiperesplenismo. c) Disminucin de la produccin en: anemia aplstica, invasin de MO por enfermedades malignas. Trombocitosis (>600 000 1 000 000): Raramente causa complicaciones. Casi siempre reactivo. Causa ms frecuente: infecciones (virales, bacterianas o mycoplasma). Otras causas: anemia ferropnica, E. de Kawasaki, Sd. Nefrtico, traumas, tumores. Slo terapia antiplaquetaria en E. de Kawasaki. Bibliografa: Becker K., Ana. Interpretacin del hemograma. Rev. chil. pediatr., set. 2001, vol.72, no.5, p.460-465. ISSN 0370-4106.

PROTENA C REACTIVA
Es el mejor indicador de infeccin bacteriana oculta en pacientes peditricos. Su concentracin es una valiosa prueba de laboratorio en la evaluacin de pacientes peditricos febriles con riesgo de bacteriemia oculta, e infeccin bacteriana grave. Tiene un mejor valor pronstico que el recuento de glbulos blancos o el recuento absoluto de neutrfilos. Una concentracin < 5 mg/dL elimina las posibilidades de bacteriemia grave. Cobra valor en el seguimiento de cuadros inflamatorios graves. Bibliografa: Pulliam PN et al. C-Reactive Protein in Febrile Children 1 to 36 Months of Age With Clinically Undetectable Serious Bacterial Infection. (Pediatrics 2001; 108: 1275-1279).

INTERPRETACIN DEL PERFIL BIOQUMICO

Consideraciones Generales: Los valores normales pueden variar dependiendo del laboratorio y del mtodo empleado. El perfil bioqumico no incluye los mismos parametros en todos los laboratorios, aqu incluyo los ms usuales Glicemia: Valores normales: 60-115mg/dl En neonatos hipoglicemia con valores menores a 45.

Si valores estn repetidamente alterados, valorar de acuerdo a la clnica trastornos metablicos. Albmina: Valores normales Sirve como orientacin nutricional Valorar tambin si hay insuficiencia Renal. Creatinina: Considerar falla renal con Valores mayores Edad 0-5d 1-3 a 4-6a 7-19a Edad 1-3a 4-6a 7-9a 10-13a 14-19a Gr/dl 2,6-3,6 3,4-4,2 3,5-5,2 3,7-5,6 mg/dl 0,1-0,6 0,1-0,7 0,3-0,7 0,4-1 0,6-1,2

Nitrgeno Ureico (BUN): en general valores normales menores a 20mg/dl, valores mayores implican falla renal Lactato Deshidrogenasa: Marcador inespecfico de dao celular Edad 1-3a 4-6a 7-9a 10-11a 12-13a 14-15a 16-19a Edad Neonatos 1m-Adultos U/L 490-730 330-490 320-520 310-440 300-490 230-430 230-400 mg/dl <12 <1,0

Bilirrubina Total: si valores son mayores Considerar causas dependiendo de si es De predominio conjugado: origen heptico No conjugada: hemlisis

Fosfatasa Alcalina: En nios predomina el origen seo de la isoenzima. Importante considerar de acuerdo a la edad. Si est alterada puede ser dao haptico o mayor actividad sea

Edad 1-30d 31-365d 1-3a 4-6a 7-9a 10-12a 13-15a 16-18a

U/L 75-316 82-383 104-345 93-309 96-297 42-362 74-390 52-170

Transaminasas Alanina Aminotransferasa (ALT, SGPT) Valores normales 4-45 U/L Aspartato Aminotransferasa (AST, SGOT) Edad Si son valores mayores implican dao hepatocelular Neonatos 1m-Adultos Calcio: Valores normales: 8,9-10,7

U/L 35-140 10-60

Alteraciones de estos valores deben ser interpretados en el contexto del paciente. Pueden ser alterados desde por enfermedades metablicas, neoplsicas o renales entre otros Colesterol: Normal valores bajo 200mg/dl. Considerar hipercolesterolemia familiar o en contexto de sndrome metablico.

LQUIDO CEFALORRAQUDEO
LCR normal: Edad RN pret. RN term. Lact/nio Presin (cm. H2O) 8-11 20 Leucocitos (cell/mm 3) 0-25 / mm3 0- 22/ mm3 0- 7 / mm3 Protenas (mg/ dL) 65-150 20-170 5-40 Glucosa (mg/dL) 24-63 34-119 40-80 Glucosa (% LCR/sangre) 55-105 44-128 50 LDH 5-30 U/L (10%del Plasma

Lquido Cefalorraqudeo alterado Patologa Presin Meningitis 100Bacteriana 300 Meningoencefaliti 80-150 s viral Meningitis tuberculosa Meningitis fngica Abscesos cerebral

Leucocitos Protenas Glucosa 102-105 100-500 40 (PMN) (50%) 1000 50-200 Normal (mononucleares) 100-500 100-3000 50 (linfocitos) 5-500 25-500 50 (mononucleares) 5-200 75-500 Normal (linfocitos) Empiema cerebral 100-5000 100-500 Normal (PMN) Sfilis 50-500 50-200 Normal (Linfocitos) Faltaron sarcoidosis, lupus y leucemia que no creo que entren (ver referencias)

otros Gram y cultivo positivo Deteccin por PCR,cultivos(-) Tincion(-), puede cultivarse, PCR(+) Cultivo(+) Ag. criptococo Tincin y cultivos(-) Tincin y cultivo(-) Serologa LCR(+) Ex. Campo oscuro(+)

Bibliografa: 1. Nelson. Tratado de pediatra. Edicin 2004. capitulo Infecciones SNC 2. The Harriet Lane handbook. Edicin 2005. capitulo Procedimientos y Valores Normales.

LQUIDO PLEURAL
Una sistemtica aproximacin al anlisis del lquido pleural en conjunto con el cuadro clnico permite diagnosticar la causa del derrame hasta en un 75% de los casos. Un diagnstico definitivo puede ser establecido en un 25% de los casos, estos son: empiema, pleuresa tuberculosa, infeccin por hongos, pleuritis lpica, quilotorax, urinotorax, rotura esofgica y hemotrax. Observacin macroscpica. Importantes claves diagnosticas pueden ser obtenidas del aspirado Transudado versus exudado. Los clsicos criterios de Ligth: Cuociente protena liquido pleural/protena plasmtica >0.5 Cuociente LDH liquido pleural/LDH srica > 0.6 LDH liquido pleural > 2/3 del limite superior normal Un meta-anlisis involucrando 1448 pacientes encontr que uno de los siguientes test poda discriminar entre exudado y transudado tan bien como al usar combinaciones de dos o tres de ellos. Protena liquido pleural >2.9 gr/dl

Colesterol liquido pleural >45 mg/dl LDH liquido pleural >60% del limite superior normal srico

Anlisis qumico Protena liquido pleural: transudados cursan generalmente con niveles bajo 3.0 gr/dl, no obstante el uso de diurticos el la falla cardiaca puede elevar los niveles de protena en rango de exudado. TBC cursa con protenas en rango >4.0 gr/dl. Niveles entre 7.0 y 8.0 sugieren macroglobulinemia de Waldenstrom y mieloma mltiple. LDH liquido pleural: niveles sobre 1000 UI/L se encuentran en empiema, pleuresa reumatoidea, paragonimiasis pleural y a veces en enfermedades malignas. Glucosa liquido pleural: niveles bajo 60 mg/dl o ndice pleural/srico <0.5 sugieren Pleuresa reumatoidea Derrame paraneumnico complicado o empiema Derrame por enfermedad maligna Pleuresa tuberculosa Pleuritis lpica Rotura esofgica La mayora de los transudados tienen una concentracin de glucosa similar a la del plasma. Los niveles mas bajos de glucosa se encuentran en la pleuresa reumatoidea y el empiema. Ph del lquido pleural: Valor normal cercano a 7.60. Transudados generalmente entre 7.40-7.55. Exudados entre 7.30-7.45. Niveles bajo 7.30 se encuentran en empiema y pleuresa tuberculosa. ADA en lquido pleural: Enzima de linfocitos T activados. <30 U/L TBC poco probable 30-80 U/L interpretar segn probabilidad pre-test de TBC >80 U/L TBC altamente probable (descartar linfoma, artritis reumatoidea, empiema)

Lactato en liquido pleural:

< 5 sugiere derrame paraneumnico simple >5 sugiere derrame paraneumnico complicado.

Amilasa en liquido pleural: ndice amilasa pleural/amilasa srica > 1.0 o > que el limite normal superior sugieren: Pancreatitis aguda o crnica Rotura esofgica Cncer Recuento celular: Recuentos sobre 50000/l sugieren derrame paraneumnico complicado. Procesos crnicos como TBC o cncer tpicamente tienen recuentos bajo 5000/L. A su vez en la procesos agudos predominan los polimorfonucleares y en procesos crnicos los mononucleares. El predominio linfocitario (particularmente entre 85 a 95%) sugiere TBC, linfoma, sarcoidosis, pleuresa reumatoidea crnica y quilotorax. El predominio de eosinfilos (>10%) esta comnmente asociado a aire o sangre en el espacio pleural. Su diagnostico diferencial incluye: neumotrax, hemotrax, infarto pulmonar, parasitosis, infeccin por hongos, drogas, carcinoma o linfoma. Clulas mesoteliales: Pueden estar presentes en el lquido pleural normal. Su mayor aporte es que TBC es poco probable si hay ms de un 5% de clulas mesoteliales. Eritrocitos: Ms de 100.000/mm3 (sin trauma) sugiere TBC, sd de Dressler, TEP, neoplasia, asbestosis. ndice pleurocrito/hematocrito > 0.5 sugiere hemotrax.

Gastroenterologa
Diarrea aguda Deshidratacin Diarrea crnica Sd. Malabsorcin Constipacin RGE Dolor abdominal recurrente Parasitosis intestinales Hemorragia digestiva Insuficiencia heptica Estenosis hipertrfica del ploro Sd. Disentrico X X X X X X X X X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X X X X X X X X X X si X si si X si X si X si X si si si si X no

sospecha diagnstica (sd)

DIARREA AGUDA EN PEDIATRA

Definicin: Aumento de la frecuencia, contenido lquido y volumen de las heces. Generalidades: Un nio tendr 1-3 episodios en los tres primeros aos de vida. Letalidad en Chile <100 /ao. Estacional con aumento en verano. La mayor parte de los episodios remiten espontneamente entre 3 y 7 das. En Chile la causa ms frecuente en hospitalizados es el rotavirus. En la comunidad E. coli enteropatognica (ECEP), Shigella, Girada lamblia, Campylobacter jejuni y rotavirus. En 30-40% de los casos no se aisla patgeno. Clnica: Duracin de la enfermedad, caractersticas y frecuencia de las deposiciones, vmitos, fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed, capacidad de recibir alimentos o lquidos, diuresis. Consideraciones epidemiolgicas: jardn infantil, consumo de vegetales o mariscos crudos, viajes. Estado general, conciencia grado de deshidratacin, peso. Signos mayores: Conciencia (irritable o letargico), signo del pliegue, avidez por el agua. Signos menores: Sequedad de mucosas, ojos secos y hundidos. Deshidratacin: 2 signos mayores o 1 mayor + 2 menores. Exmenes: Muestra fecal para investigar rotavirus; coprocultivo en caso disenteria o diarrea acuosa en ausencia de rotavirus; parasitolgico fecal; leucocitos fecales son de poca utilidad. Complicaciones: Deshidratacin leve, la ms comn, prdida de agua <40-50 ml/kg de peso corporal, pocos signos clnicos de deshidratacin (Sin signos mayores, puede haber aumento del pulso y cierta palidez de piel). Deshidratacin moderada prdida entre50-100 ml/kg. Deshidratacin grave prdida >100 ml/kg .

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

Medicamentos: No medicamentos recomendados. Los antibiticos tienen indicaciones precisas: Shigella: Cloramfenicol, Cotrimoxazol. E. coli enterotoxignica: Furazolidona, Gentamicina. Amebiasis intestinal aguda, Giardiasis: Metronidazol. Campilobacter jejuni (mas frecuente disenteria en < 1ao): Eritromicina (no altera curso clnico el cual es autolimitado, hace ms precoz erradicacin). Tratamiento: Plan A: prevenir deshidratacin en nios sin deshidratacin clnica. Plan B: tratar deshidratacin con SRO en pacientes con deshidratacin clnica sin shock. Plan C: tratamiento rpido de la deshidratacin con shock o en nios que no puedan beber. Evaluacin del estado de hidratacin de un paciente con diarrea: Plan A Plan B Plan C Condicin general Bien, alerta Irritable* Letrgico o inconsciente* Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos o secos Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes Mucosa oral Hmedas Secas Muy secas Sed Bebe normal Sediento, bebe vidamente* Bebe mal o no es capaz de hacerlo* Pliegue cutneo Vuelve rpido Se retrae lentamente* Se retrae muy lento* _______________ _______________ _________________ __________________ Decisin Sin signos de Deshidratacin clnica 2 o ms Deshidratacin grave deshidratacin signos, incluyendo al menos un 2 o ms signos, incluyendo al menos signo * uno* Tratamiento Plan A Plan B Plan C, urgente Plan A Para ensear a la madre, tratamiento en hogar, tto precoz en hogar para futuros episodios. Dar al nio ms lquido que lo habitual. Usar lquidos fisiolgicamente formulados, como SRO, sopas, aguas de arroz, yogur sin aditivos y alternar con agua pura. Despus de cada deposicin diarreica y hasta que termine la diarrea. Dar alimentacin normal, para evitar desnutricin, Continuar con lactancia materna. Si ya recibe slidos, dar cereales con carnes y verduras, pltano. Control precoz si no mejora en tres das o si aparecen vmitos frecuentes, decaimiento marcado, sangre fecal, fiebre alta, exceso de deposiciones lquidas. Edad Volumen SRO luego de cada Volumen aprox. a usar en 24 horas deposicin alterada Menores de 2 aos 50-100 ml 500 ml/da 2 a 10aos 100-200 ml 1000 ml/da >10 aos tanto como desee 2000 ml/da Forma de administrar SRO: Dar una cucharadita cada 1-2minutos en <2 aos, dar tragos frecuentes a nios mayores, si el nio vomita, esperar 10 minutos, luego continuar con mas lentitud. Plan B Volmenes aproximados (75cc/kg peso) a dar en las primeras 4 horas. Edad < 4 meses 4 a 11 m 12 a 23 m 2 a 4 aos 5 a14 aos > 15 aos Peso (kg) <5 5 a 7,9 8 a 10,9 11 a 15,9 16 a 29,9 > 30 Volumen (ml) 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000 Si el nio pide ms SRO, drsela. Continuar lactancia entre las administraciones de SRO. En < 4 meses que no reciben pecho, alternar con agua pura (100-200 cc en 4 horas). Si desarrolla edema palpebral, suspender SRO y dar agua o leche materna. Pasar posteriormente a plan A. Despus de 4 horas reevaluar, si no hay signos de deshidratacin, pasar a plan A. Si aun hay deshidratacin, repetir plan B, pero ofreciendo alimentos. Plan C Si se puede comenzar con lquidos iv de inmediato: Dar 100ml/kg de Ringer lactato o solucin NaCl al 0,9%. Si puede beber dar SRO mientras est pasando la infusin iv.

1a. Hora: 50 ml/kg, 2a. Hora: 25 ml/kg, 3a. Hora: 25 ml/kg Edad Inicialmente dar 30ml/kg iv Luego dar 70 ml/kg iv Lactantes (<1 ao) 1 hora* 5 horas Nios >1 ao 30 minutos* 2 horas *repetir si pulso radial no es detectable o es muy dbil. Evaluar nuevamente cada una hora. Si la hidratacin no ha mejorada, aumentar la velocidad de goteo. Dar SRO (5 ml/kg/h) cuando pueda beber, generalmente despus de 3-4 h en <1 ao o despus de 1 a 2 horas en >1 ao. Si no se cuenta con lquidos iv pero se trasladar rpidamente: dar a la madre SRO para que se lo administr mientras dura el viaje. Si el mdico o enfermera estn entrenados en colocar SNG y no se puede trasladar prontamente: SNG: 20-30ccl/kg/hora por 6 horas o hasta completar 100 cc/kg peso. Reevaluar cada 1 hora. Si hay vmitos repetidos o distensin abdominal creciente, dar SRO ms lentamente. Si la hidratacin no ha mejorado luego de 3 horas derivar para terapia iv. Evale al paciente continuamente; si no est mejorando aumente velocidad infusin. Al poder beber (usualmente en 2-3 horas), pruebe la tolerancia al suero oral, mientras contina I.V. Al completar I.V., evale al paciente para seleccionar el Plan A, B o continuar con el Plan C. Refiera inmediatamente.

DIARREA CRNICA Y MALABSORCIN EN EL NIO

Definicin: Todo cuadro diarrico de duracin superior a 1 mes. Evaluacin: Tiempo y evolucin de los sntomas. Historia alimentaria, del crecimiento y desarrollo. Examen fsico: medir y pesar, evaluar desarrollo muscular y tejido adiposo subcutneo, presencia de edema, hipocratismo, alteraciones de piel y mucosas, signos de enfermedad bronquial obstructiva, distensin abdominal, cicatrices qx, masas abdominales. Respecto a la antropometra: es frecuente que los pacientes con mala absorcin intestinal y desnutricin 2 de larga data presenten peso y estatura bajos en relacin a la edad, pero que el peso para la talla sea normal. Laboratorio: hemograma, albmina, perfil bioqumico. Resto de estudio segn etiologa. Las causas ms frecuentes son: inespecfica, Giardiasis, criptosporidiosis y C difficile. Causas de Diarrea Crnica: A) Segn edad del nio: menos de 6 meses: alergias alimentarias, fibrosis qustica, sd de intestino corto, def congnita de sacarasa isomaltasa. 6 meses 3 aos: Diarrea crnica inespecfica, Giardiasis, otras enteroparasitosis, Enfermedad celaca, Diarrea asociada a antibiticos, Alergias alimentarias, Fibrosis qustica, Deficiencia congnita de sacarasa-isomaltasa. Ms de 3 aos: Giardiasis, otras enteroparasitosis, Enfermedad celaca, Diarrea asociada a antibiticos, enfermedad inflamatoria intestinal. B) Segn exista o no malabsorcin. 1) Diarrea SIN mala absorcin:

Diarrea crnica inespecfica: Paciente entre 6 y 36 meses edad, de estrato medio y alto. Muy frecuente. Probablemente

secundaria a alteraciones de la motilidad intestinal, cuadro persistente e intermitente de deposiciones frecuentes disgregadas o semilquidas, restos vegetales sin digerir, sin impacto en estado general, ni nutricional, sin alteracin de motilidad intestinal. Habiendo descartado previamente: giardasis, criptosporidium o infeccin por C. difficile. Mecanismo: podra estar relacionado con: consumo excesivo de bebidas carbonatadas, golosinas, fructosa o sorbitol (edulcorante). Dietas pobres en grasa y trastornos de motilidad intestinal. Tto: alimentacin normal, suprimir bebidas y golosinas. Diarrea asociada a antibiticos : C. difficile. Clnica: diarrea recurrente, meteorismo, dolor abdominal , prolapso rectal. Tto: metronidazol. Deteccin: por ELISA. MS FRECUENTE EN NIO MAYOR DE 6 AOS.

2) Diarrea CON mala absorcin 1.- Mala absorcin acentuada

Enfermedad celaca: sntomas aparecen en el 2 o 3 semestre de la vida. Tpico: Diarrea (esteatorrea) de inicio insidioso,

compromiso secundario progresivo del peso y luego de la talla. Desnutricin calrico proteica Vmitos, anorexia, decaimiento, irritabilidad, retraimiento. Hipotrofia muscular, abdomen prominente, meteorismo, edema, palidez (piel y mucosas). Atpico: inicio tardo, sin diarrea aparente. O sntomas nicos Anemia, baja estatura, alteraciones psiquitricas, infertilidad, raquitismo. Inicio muy precoz, sd. diarreico muy prolongado. Crisis celaca. Mecanismo: reaccin autoinmune contra a fraccin proteica de gluten (gliadina).Atrofia de vellosidades de ID. Diagnstico: biopsia endoscpica duodeno y yeyuno. Acs: Antigliadina y antiendomisio (mayor S y E), deficiencia de IgA srica. Tto: dieta libre de gluten., vit liposolubles, Fe, Zn. Incidencia en Stgo: 1/1500-2500 nacidos vivos. USA: 1/100-500. Fibrosis qustica: es etiologa ms frecuente de insuficiencia pancretica exocrina en la infancia, causa importante de desnutricin progresiva calrico-proteica e insuficiencia pulmonar irreversible en nios y adolescentes. Paciente con antecedentes de leo meconial, historia de sinusitis, plipos nasales, neumopatas recurrentes o diarrea crnica de etiologa imprecisa, prolapso rectal recidivante, pancreatitis crnica, anemia, edema y falta de progreso ponderal en recin nacidos y lactante menor. Hipocratismo digital. Mecanismo: alteracin de canal de Cl multiorgnico (pulmn, pncreas, hepatobiliar, AP. Reproductor). Diagnstico: test del sudor, test de insuficiencia pancretica exocrina (amilasa, tripsina y lipasa disminuidas, secrecin menor del 2%). Tto: control de infecciones pulmonares, enzimas pancreticas, vitaminas y minerales, dieta hipercalrica, hiperproteica. Enfermedades inflamatorias intestinales : o Colitis ulcerosa (compromiso continuo de mucosa rectal y colnica, con leve inflamacin en la submucosa pero sin afectar la capa muscular ni la serosa) Diarrea y hematoquezia. o Crohn: compromisos desde boca a ano. Inflamacin transmural. Nios de 10 aos. Dolor abdominal, baja de peso, nausea y enfermedad perianal. Estudios radiolgicos contrastados Tto: inmunosupresores, 5ASA, atb, terapia nutricional.

Sndrome de Shwachman: INFRECUENTE 1/10000 nacidos vivos.. Clnica: baja estatura, anormalidades esquelticas,

disfuncin de mdula sea (pancitopenia, neutropenia cclica), anormalidades pancreticas. Causa desconocida. Linfangiectasia intestinal : I) Primaria: Nios pequeos e infancia tarda. Malabsorcin de vitaminas liposolubles y grasas de cadena alarga. Circulacin linftica defectuosa . Edema generalizado o asimtrico. Enteropata perdedora de protenas por aumento de submucosa en ID. . Dg: malabsorcin de grasa, disminucin de vitaminas liposolubles, linfopenia. Tto: dieta con grasa de cadena mediana y vitaminas liposolubles. Diurticos. II) Secundaria: por enteritis por radiacin, tumores linfticos, cardiopata congnita y Fontan. Tto igual que 1. 2.- Mala absorcin ocasional y generalmente moderada

Giardiasis: usualmente afecta a pacientes inmunodeficientes (pac c/ def de IgA muy suceptibles) y debilitados. Puede
afectar a nios sanos en forma crnica. Clnica: diarrea, distensin abdominal, deposiciones voluminosas, crecimiento anormal. No causa diarrea sanguinolenta. Sospechar en: diarrea persistente, antecedente de visita a lagos, regiones poco desarrolladas. Dg: deteccin de antgeno en deposiciones. Biopsia de intestino proximal trofozoitos de Giardia. Criptosporidiosis : forma infectante ooquiste, se trasmite por va fecal oral. 50% de nios que eliminan el ooquiste presentan diarrea crnica en los 2 primeros aos de vida, de los nios hospitalizados por diarrea el 5 a 10% tienen Criptosporidios en heces. La incidencia de infeccin es alta en salas cunas y jardines infantiles. Clnica: diarrea profusa, fiebre baja, anorexia, nauseas y decaimiento, en nios sanos es autolimitada. Pac inmunocomprometidos es grave y prolongada , pueden presentar complicaciones biliares. Tto: no existe frmaco que erradique este parasito. 3.- Mala absorcin especfica de nutrientes

Deficiencia primaria de sacarasa-isomaltasa: Clnica: diarrea se inicia con las primeras ingestiones de alimentos con
sacarosa. Heces cidas, con altas concentraciones de sustancias reductoras. Tto uso de frmulas especiales. Referencias: 1.- Dr. Ernesto Guiraldes, Dr. Francisco Larran, Dr. Paul Harris .Manual de Gastroenterologa peditrica. 2.-Pietzak M, Thomas Dan. Childhood Malabortion. Pediatrics in Review. Vol 24.N6.June 2003

CONSTIPACIN
Retencin anormal de materias fecales con aumento consistencia ms molestias o dolor. Factores que afectan: edad y dieta. Frecuencia 15-30% de nios. Constipacin aguda: Asociada a cambios bruscos de hbito alimentario, enf. febril, intervencin quirrgica, lesiones anorectales, si se prolonga constipacin crnica. Constipacin Crnica: Retencin fecal fecaloma, dolor y distensin abdominal. Deposiciones grandes fisuras. Escurrimiento fecal (detrs del fecaloma) se interpreta como diarrea o encopresis. Causas: a) Sin alteracin orgnica demostrable: 1. hbitos inadecuados 2. medicamentos 3. idioptica b) 2ria. Enfermedad orgnica: 1.alteraciones anatmicas 2.Estenosis por enfermedad inflamatoria o ECN 3. Alteracin inervacin: a) intrnseca: hirshprung, hipoganglionosis, displasia, alteracin de plexos mientricos. b) extrnseca: lesiones de columna vertebral, parlisis cerebral, hipotona. 4. Alteracin 2rias a trastornos endocrinos y metablicos. 5. Alteracin musculatura visceral. Constipacin no orgnica: Crecimiento normal, sanos, descartar medicamentos. Lactantes: LME c/constipacin, pensar en clicos abdominales, relajar esfnter anal (sonda, termmetro, glicerina). Orina completa ms urocultivo, se asocian a ITU recurrente. Tratamiento: 1.-Medidas dietticas; aumento fibra diettica, bebidas carbonatadas, jugos artificiales, golosinas y masas. 2.- Desimpactar y vaciamiento del fecaloma (NaCl 20-30 cc/kg. o polietinglicol via Ng por 6 a 8h). 3.- Medicamentos: a) Maltin; 15-60 ml/da c/bibern, mejor en lactantes. b) Lactulosa; 2ml/kg/d en 2 a 3 dosis diarias, ojo con el meteorismo. c) Aceite mineral (vaselina liquida); 10 a 20 ml 3-4 veces por da (no en lactantes ni neurolgicos). d) Dioctil Succinato Sdico (Regal, Colace); <3aos:10-40mg/d; 3-6aos 20-60 mg/da; 6-12 aos 40-120 mg/da y >12aos 50-500 mg/da, en 2-3 dosis. e) Sales de Magnesio. f) Cisaprida; (controversias++) 4.- Entrenamiento intestinal para evacuacin peridica. 5.- Tratamiento fisuras. Constipacin Orgnica: Son la minora, reconocer oportunamente. Anamnesis y examen fsico acucioso con tacto rectal. Sospecha cuando constipacion es rebelde a tto c/medicamentos, constipacion precoz, vmitos, distensin abdominal persistente y retraso pondoestatural. En estos casos post TR, se procede con enema baritado, manometra rectal y biopsia rectal por succin. Otras alteraciones a investigar son fisura anal, estenosis anal, ano anterior y acalasia rectal.

REFLUJO GASTROESOFGICO

Fisiolgico en lactantes durante el primer ao de vida. Aumenta con la alimentacin. El RGE es patolgico si produce desnutricin (rara), irritabilidad, rechazo alim, pirosis, dolor retroesternal, esofagitis, HDA, estenosis esof, asma, tos cr, laringitis, BNM por aspiracin, apnea. Es ms frecuente en nios con patologas neurolgicas, hernias diafragmticas, anomalas motilidad intest, miopatas, escoliosis severa, atresia esofgica. Dg diferencial: Malformaciones tubo dig, enf respiratorias, del SNC, infecciosas, problemas de conducta, psiquitricos y txico-metablicas. Estudio: Rx esfago-estmago-duodeno (numero RGE, altura, malformaciones). Manometra, Endoscopa (Bp), Cintigrafa de deglucin, reflujo y aspiracion pHmetra de 24 hrs (episodios pH<4, duracin >5 min, duracin episodio ms largo, RGE durante sueo). Justificado en: sntomas larngeos frecuentes, dolor retroesternal, RGE severo, Apneas, HRB. Tratamiento: Resolucin espontnea durante 1 ao. Tratamiento alivia sntomas y evita complicaciones. Postura decbito prono, semisentado Alimentar con poco volumen y ms frecuente, evitar obesidad, grasas, cidos, caf, tabaco, OH. Medicamentos: Famotidina, ,ranitidina, Omeprazol Domperidona, metoclopramida (no en lactantes) Cisaprida no por arritmias (prolonga QT) Ciruga (Nissen): Si no hay respuesta a tto mdico en esofagitis severas, estenosis esofgica, BNM recurrentes, apneas, cianosis, h. hiatal, dao neurolgico, en enf respiratorios crnicos, gastrostoma.

DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE (DAR)

"3 o + episodios Dolor Abdominal lo suficiente como para limitar actividad habitual del nio durante al menos un periodo de tres meses previamente a la consulta, es >en mujeres 11-15 aos". 10 a 18% escolares DAR. Funcionales (85-95%), resto orgnicos. El DAR es ms bien disfuncional, y es probable que sea por alteracin en la motilidad intestinal o secundario a hiperactividad del SN autnomo. Estos nios tendran mayor sensibilidad a seales corporales dolorosas, podran heredarlo de los padres (generalmente madres ansiosas) y el DAR se puede perpetuar por ganancias secundarias o ansiedad de los padres. Diagnstico: Empata con paciente y familia, historia exhaustiva. Respecto al dolor precisar; estacionalidad, horario, ubicacin, irradiacin, tipo, intensidad, duracin, factores que desencadenan, que alivian, relacin con elementos. Dolor en otros sitios (cefalea, EEII), palpitaciones, constipacin, nauseas, anorexia, meteorismo y palidez. En el DAR psicognico el dolor es ubicacin vaga (Periumbilical), duracin leve, intensidad moderada o leve, alivia espontneamente con reposo o antiespasmdicos. Desaparece en las vacaciones y reaparece con el colegio, mayor intensidad pocas mayor apremio escolar. Inicio al despertar, sin relacin a las comidas. Averiguar rasgos de personalidad, rendimiento escolar, actitudes, caractersticas familia y presencia de conflictos. Nios c/DAR introvertidos, autoexigente, responsables en colegio y hogar, meticuloso c/rasgos depresivos, hipersensible, poco tolerante a frustraciones, crticos, vulnerables. Se puede encontrar ansiedad, depresin moderada y baja autoestima. En familia depresin, sobreproteccin, rigidez, falta resolucin de conflictos. Paps colon irritable, cefalea y otros trastornos psicosomticos. Examen Fsico: En DAR es normal, en cambio si es orgnico, dolor intenso, lejos del ombligo, presentacin nocturna, diarrea cr., hemorragias, perdida de peso, fatigabilidad cr., aspecto enfermo. Pedir Hgma/vhs, sedimento orina, coproparasitologico, EDA y eco abdo cdo. necesario. Tratamiento: En DAR, explicar causas y tratar ansiedad nio y familiar. En orgnico segn la causa.

PARSITOS INTESTINALES
Existen 2 tipos principales de parsitos intestinales: helmintos (gusanos pluricelulares) que se subdividen en nematodos (Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis vgr), trematodos (Schistosoma species, Fasciola hepatica)

y cestodes (Taenia solium y Taenia saginata); y protozoos que se subdividen en amebas intestinales (E. histolytica), flagelados (G. lamblia y D. fragilis), ciliados (D. coli), coccidios (C. cayetanensis, C. parvum e I. belli) y microsporidium (Enterocytozoon bieneusi y Encephalitozoon intestinales). El cuadro clnico depender del organismo causante aunque muchas veces son asintomticos. A grandes rasgos, los parsitos protozoarios causarn sntomas predominantemente intestinales y los metazoarios pueden producir adems molestias generales y comprometer otros sistemas. Sntomas y signos: 1. diarrea 2. nausea y vmitos 3. anorexia 4. distensin abdominal y meteorismo 5. disentera 6. rash o prurito en la regin perineal 7. dolor abdominal 8. fatiga y cansancio 9. anemia 10. ansiedad e irritabilidad 11. baja de peso 12. complicaciones obstructivas (biliar, pancretica, apendicular) Diagnstico: Existe una variedad de tcnicas que se utilizan segn el agente que se desea buscar. Tcnicas directas: Se basan en el diagnstico morfolgico de los distintos estados de los parsitos. Tiene como objetivo pesquisar e identificar distintas formas de protozoos (trofozotos, quistes, ooquistes) y helmintos (progltidas y huevos). Las tcnicas de uso ms habitual en Chile son los mtodos de Teleman modificado y el de Burrows o PAF. El estudio de enteroparsitos generalmente se realiza con muestras de deposiciones, pero puede efectuarse en forma excepcional en el lquido biliar, y aspirado duodenal. El examen parasitolgico de deposiciones puede ser seriado (3 a 6 muestras), o de slo una muestra (examen rpido y directo). Tcnicas indirectas: ELISA y PCR de diversas muestras. Son de alto costo y en algunos casos no superan en rendimiento al coproparasitolgico seriado. Tratamiento: Los agentes etiolgicos son muchos, pero el tratamiento es parecido en muchos casos. Aqu les va una pequea descripcin de los parsitos mas frecuentes y su tratamiento especifico. HELMINTOS Ascaris: geohelminto, transmisin por contaminacin fecal. Tiene migracin sistmica por lo que puede comprometer otros parnquimas. Realiza el ciclo de Loeffer. Dg: examen seriado de deposiciones, IgG (no es usada). Tto con Albendazol, mebendazol, Piperazina. Trichuris trichiura: Tricocfalos. Vive en int grueso. Puede producir sndrome disentrico. Transmisin por contaminacin fecal. Dg: examen de deposiciones. Visibles a la rectosigmoidoscopia. Tto: Albendazol, Mebendazol, Tiabendazol. Enterobius vermicularis: Oxiuros. Nematodo de mayor prevalencia mundial. Se transmite por ciclo ano-mano-boca e inhalacin. Prurito anal y nasal. Dg con test de Graham. Tto con Albendazol, Mebendazol y parnoato de pirantel. Taenia saginata y solium: Se transmiten por carne de vacuno (saginata) y cerdo (solium) infectada con larvas. Pueden medir hasta 8 metros. La larva de la T. solium puede evolucionar a la cisticercosis. Dg con test de Graham, examen seriado de deposiciones, ELISA y PCR de deposiciones?. Tto con Niclosamina o Praziquantel. Diphyllobothrium spp: tenia de los peces. Producida por ingesta de pescado crudo o mal cocido. Puede medir hasta 10 metros. Provoca dficit de B12. Dg con examen de deposiciones. Tto con Niclosamina o Praziquantel. Fasciola hepatica: Distoma heptico. Se trasmite por la ingesta de berros. No se transmite de persona a persona. Atraviesa la pared intestinal y migra hacia el hgado alojndose en la va biliar. Puede producir hepatomegalia, ictericia, sntomas inmunoalergicos hipergammaglobulinemia. Dg con examen parasitologico de deposiciones con tcnica de flotacin,

eosinofilia y leucocitosis al hemograma, sondeo duodenal con hallazgo de larvas en bilis, IgG en sangre. Tto con Triclabendazol, dehidroemetina, Bitionol. Giardia lamblia: se transmite por contaminacin fecal-oral. Se encuentra como zoito y quiste. Se aloja en intestino delgado por lo que produce diarrea con esteatorrea y lientera. En nios puede producir mal incremento ponderal. Dg con coproparasitologico, ELISA en deposiciones, PCR (alto costo). Tto con Metronidazol, Tinidazol, Furazolidona, Albendazol. PROTOZOOS Entamoeba histolytica: Provoca amebiasis intestinal. Se aloja en intestino grueso pero puede invadir otros parnquimas. Produce disentera. Transmitida por contaminacin fecal-oral. Se puede complicar dando origen a un amebota, perforacin intestinal o megacolon toxico. Dg con coproparasitologico de concentracin, PCR de distintas muestras, biopsias de ulceras intestinales. Tto con hidroxiquinolinas halogenada, paromomicina, tetraciclina, metronidazol (en amebiasis tisular). Isospora belli: transmisin fecal-oral. Se aloja en int delgado. Produce diarrea crnica con lientera y baja de peso. Dg con parasitolgico de deposiciones (cristales de Charcot-Leyden), eosinofilia al hgma (>400 eos/mm). Tto con cotrimoxazol. Criptosporidium: transmisin fecal-oral. En inmunocompetentes produce sd diarreico autolimitado y crnico en inmunodeprimidos. Dg: Ziehl Nielsen de deposiciones, ELISA, PCR. Tto: paromomicina, reversin de inmunosupresin.

HEMORRAGIA DIGESTIVA (HD)

Definicin: Prdida de sangre en cualquier segmento del tracto gastrointestinal, desde esfago a ano. Consideraciones: a) Est el nio hemodinmicamente estable? Clasificar segn hemodinamia: 1.- Hemorragia oculta o microscpica: slo manifestada como anemia ferropriva. Manejo ambulatorio. 2.- Hemorragia leve: sin compromiso hemodinmico. 3.- Hemorragia moderada: signos transitorios de hipovolemia, se recuperan rpidamente una vez que se repone volumen. 4.- Masiva: shock hipovolmico, se requieren grandes volumenes para elevar la presin arterial. Prdida > 20%. b) Es efectivamente una HD? Deglucin de sangre (grietas de pezones maternos, epistaxis o hemoptisis deglutida). Alimentos de color rojo (betarraga, moras, gelatinas, jarabe), Frmacos (He, bismuto, pastillas de carbn) c) Presencia de sntomas asociados? Diarrea (inflamatoria o infecciosa). Ej: Sd. Disentrico, EII, invaginacin intestinal. Dolor abdominal: EII (megacolon txico), perforacin, prpura de Schonlein-Henoch., lcera perforada, Enterocolitis necrotizante (ECN) Clasificacin: 1.HDA: sobre el ngulo de Treitz (ngulo duodeno-yeyunal). manifestada como hematemesis y/o melena. Melena: deposiciones negras por reduccin de la Hb a hematina (contacto con jugo gstrico y bacterias intestinales). Puede manifestarse tambin como hematoquezia (mezcla de sangre roja con negra) o rectorragia por HD masiva que causa trnsito intestinal aumentado (menos del 5% de las HDA). 2.HDB: bajo el ngulo de Treitz. especialmente de origen rectosigmoidea. generalmente de escaso o moderado volumen. manifestada por rectorragia o hematoquezia. puede ser melena si proviene de colon derecho y se acompaa de trnsito prolongado. Etiologa: Segn la edad del paciente. o A toda edad: - esofagitis. - Ulcera duodenal.

- Colitis infecciosa - Colitis Pseudomembranosa. - Fisura anal. < 2 aos: - invaginacin intestinal. - hiperplasia nodular linfoide. - colitis alrgica. (primeros meses de vida) > 2 aos - vrices esofgicas (en general no sangran antes) - EII.

Etiologa segn edad y clasificacin.

RN

Altas Enf hemorrgica Sangre materna deglutida Gastritis Esofagitis Gastritis lcera pptica Vrices esofgicas y gstricas Mallory Weiss lcera pptica

< 1ao

12 aos > 2 aos

Bajas Fisura anal ECN Malrotacin con vlvulos Coagulopatas Enteritis bacteriana Fisura anal Invaginacin intestinal Gangrena intestinal Enteritis bacteriana Plipos Divertculo de Meckel Enteritis bacteriana Plipos EII Trauma

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Generalmente sangrado moderado a intenso. Etiologa: 1.- Vrices esofgicas. 2.- Esofagitis pptica. 3.- Sd. Mallory Weiss. 4.- Lesiones agudas mucosa gstrica. 5.- Ulcera pptica

6.-raras: tumores gstricos, alt. Coagulacin, hemangiomas, malformaciones vasculares.

Diagnstico: Considerar anamnesis cuidadosa. Examen fsico: especialmente hemodinamia. Signos de hipertensin portal. (telangectasias, hepatomegalia-esplenomegalia, ictericia, ascitis, circulacin colateral abdominal). Hipertensin portal puede manifestarse slo por sangramiento y esplenomegalia. Laboratorio: Endoscopa digestiva alta (EDA): - til para el diagnstico etiolgico.. - con paciente estable. - entrega diagnstico, tipo de lesin, localizacin y posible tratamiento. (esclerosis, termocoagulacin). - rendimiento en un 90% de los casos. Radiologa: - poca utilidad diagnstica. - rendimiento en un 50 a 70% en estudio de vrices esofgicas. - baja sensibilidad para esofagitis,gastritis, lceras. Angiografa selectiva (ej. Tronco celaco) y cintigrafa con glbulos rojos marcados: indicado en sangramientos persistentes o masivos y cuando EDA no de el diagnstico. Centellografa con Tecnecio: en D. Meckel

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA. (HDB) Definicin: sangramiento distal al ngulo de Treitz. Etiologa: Adems de las etiologas por edad, es posible clasificar las etiologas con y sin diarrea. Segn edad: o A cualquier edad: fisura anal. colitis infecciosa. colitis asociada a antibiticos. malformaciones vasculares intestinales. o RN: Alergia a protena de leche de vaca. ECN o LACTANTES: Divertculo de Meckel con mucosa ectpica. invaginacin intestinal. SHU. Hiperplasia nodular linfoide. o PRE Y ESCOLARES. Plipos juveniles. Prpura de Schonlein Henoch. EII. Poliposis familiar. Fiebre Tifoidea. Hiperplasia nodular linfoide. Segn presencia de diarrea: o HDB s/diarrea Fisuras anales. Plipo juvenil Poliposis familiar (Peutz Jeggers) Divertculo de Meckel. Malformaciones vasculares Prpura de Shonlein-Henoch Vlvulo o invaginacin intestinal alteracin de la coagulacin fiebre tifoidea. o HDB c/diarrea Infecciosas: bacterianas parasitarias colitis pseudomembranosa Enterocolitis necrotizante. No infecciosas: Alergia a protena de leche vaca. SHU EII

Diagnstico: Historia clnica, ms examen fsico, includo tacto rectal, SNG, ms exmenes complementarios, si no es clara la etiologa. Exmenes complementarios: Rectosigmoidoscopa: buena visualizacin del recto y parte del sigmoides, muestra de contenido focal, y biopsia. Fibrocolonoscopa: de eleccin en HDB con rectosigmoidoscopa normal. Visin completa de coln e ileon (ileoscopa retrgrada). Permite tambin terapia con electrocoagulacin, polipectoma. Cintigrafa con Tc marcado: de eleccin en Divertculo de Meckel sangrante.

 Cintigrafa con GR marcados: detecta sangramiento activo mayor a 0.1 ml/min. 5 veces ms sensible que angiografa. Ve localizacin pero no especifica origen. Angiografa: cuando hemorragia es masiva. Requiere de velocidad de sangramiento mayor a 0.5 ml/min. No demuestra etiologa el sangramiento, pero s cuanta y localizacin. Enteroscopa: visualiza lesiones intestinales altas distales al ngulo de Treitz que no se han visto con otros exmenes. Radiologa: si no hay posibilidad de otros exmenes el trnsito intestinal y estudio baritado pudieran ayudar. Tratamiento: Pacientes Estables o co sangramientos crnicos: estudio y tto. segn causa especfica. Pacientes hemodinmicamente inestables o con sangramientos masivos. Estabilizar y Hospitalizar en UCI. Causas: SHU Vasculitis con anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia e Insuficiencia renal. Cuadro precedido generalmente por sd. Diarreico agudo, con fiebre, dolor abdominal y deposiciones con sangre. Luego aparece palidez, oliguria o anuria. El sangrado masivo es una complicacin ocasional. Causas: infecciosa en su mayora. Especialmente E.Coli 0157H7, Shiguella. Tratamiento: manejo de equilibrio hidroelectroltico (manejo de la Insuficiencia Renal). Fisura anal Habitualmente asociado a constipacin. Con menor frecuencia a diarrea. Sangrado escaso con gotas o estras de sangre que se eliminan con la deposicin o al defecar, acompaado de dolor anal. Dg: inspeccin. Tto: corregir trnsito intestinal e higiene adecuada. Plipos rectales Lesiones prominentes de mucosa rectal, 1% de PE y escolares. Benignos. Adenocarcinomas excepcionales. Generalmente nicos en regin rectosigmoidea. Principalmente ltimos cm. del recto. Crecimiento autolimitado. En nios mayores de 2 aos se presenta con eliminacin indolora de pequea cantidad de sangre fresca, a veces con cogulos al final de la defecacin. Excepcionalmente sangrado masivo, que lleva a anemia aguda. Tratamiento: reseccin endoscpica. Cuando son numerosos, se debe realizar diagnstico diferencial con poliposis hereditarias y de Peutz Jeggers. La poliposis familiar tiende a hacer Ca de colon. Divertculo de Meckel Menos frecuente que los anteriores. Emergencia mdica cuando hay hemorragia masiva con anemia aguda y shock. La sangre eliminada es frecuentemente hematoquezia Causa ms importante de HDB en lactantes sanos sin signologa de obstruccin intestinal. Diagnstico: estudio cintigrfico con tecnecio Marcado. Si no se puede cintigrafa, realizar laparotoma exploradora para diagnstico y tratamiento; el ltimo siempre quirrgico. Invaginacin intestinal Vmitos biliosos ms rectorragia, ms masa palpable. Causa frecuente de HDB en lactantes menores de un ao. Se presenta como un sindrome de obstruccin intestinal, con dolor abdominal intenso intermitente, vmitos, deposiciones frecuentes con mucosidades y sangre de color rojo oscuro (jarabe de grosella). Diagnstico: Sospecha clnica ms examenes complementarios. Exmenes complementarios: - Enema baritado. Se evidencia detencin del medio de contraste en zona invaginada, que generalmente es ileoclica. Tambin el enema baritado puede ser teraputico. - Ecografa: imagen de pseudorin.

- Radiografa Abdomen simple. Puede revelar niveles hidroareos en FID y signos de suboclusin intestinal. - Tratamiento: enema con aire, enema baritado, y si no resulta, entonces quirrgico.

INSUFICIENCIA HEPTICA
Consecuencia de necrosis o dao masivo del hgado. Se define por compromiso de conciencia (encefalopata heptica) y coagulopata en el curso de una enfermedad heptica aguda. Causas frecuentes: Hepatitis viral (A), drogas hepatotxicas (paracetamol), shock, sepsis, enfermedades metablicas y hongos (Amanita phalloides). Clnica: Signos precoces de encefaloptia: Transtornos del sueo y comportaminto, signos precoces de compromiso grave: Petequias y compromiso de conciencia. CEG, anorexia, vmitos, dolor abdominal, ictericia. Examen fsico hepatomegalia, encefalopata, ascitis, coagulopata, asterixis. Antecedente de infeccin previa por virus de hepatitis, ingesta de medicamentos txicos, etc. Puede ocurrir en presencia de un cuadro infeccioso reciente que persiste , hipotensin (marcada, recuperada o encubierta) , absceso o infeccin no erradicados , trauma con destruccin o necrosis de tejidos.Puede aparecer fiebre e ictericia de poca intensidad , de TG en sangre, hiper o hipoglicemia , osmolaridad calculada < que la real, signos de falla de otros rganos (pulmn , rion). Tratamiento: General: soporte y prevencin de complicaciones (UCI). Especfico: a) Evaluar estado metabolico. b) Bsqueda de infecciones: Hgma, PCR, cultivos c) Etiologa de IHA d) soporte respiratorio (VM) y hemodinmico (drogas vasoactivas, volumen) e) Soporte nutricional (glucosa hipertnica) f) Correcin de alteraciones metabolicas ELP; Na+ restriccin de volumen si HDN estable (70-80% de requerimientos), si Na+ < 120 mEq/L bolos de NaCl al 3% 10-12 mEq/L en 1h g) Restriccin proteica por encefalopata (0,5 g /kg/d), dar neomicina (5mg/m2 en 4 dosis h) Vit. K 1-2 mg/d, plasma (10ml/kg) si TTPK >100s y ranitidina 1mg/kg c/8 hrs (prevencin de sangramiento) i) IRA mal pronstico, peritoneodilisis o hemofiltracin si HiperK+ intratable, sobrecarga de vol. y oligoanuria.

ESTENOSIS HIPERTRFICA DEL PLORO (hipertrofia congnita del ploro)

Introduccin: Afecta ms a primognitos varones, se empieza a poner de manifiesto alrededor de la segunda semana de vida, cuando la obstruccin progresiva por aumento del tamao de la musculatura circular del piloro , que empieza a impedir el vaciado del estmago y a provocar vmitos explosivos en un nio deshidratado y hambriento. La ecografa es diagnstica. Tto: qxs. Frecuencia vara desde 1 en 250 a 1000 recin nacidos, dependiendo de la zona geogrfica, pero se ha visto que estas cifras tienden a incrementarse. Es ms frecuente en el nios varones, primognito y tambin en la raza blanca, menos comn en los negros y rara en los orientales. Cuando hay antecedentes de la enfermedad en los padres, sus hijos tienen mayor riesgo de padecerla. Aunque se desconoce con precisin su causa, hay algunas evidencias que sugieren que es una condicin adquirida. Clnica: Las manifestaciones de la enfermedad comienzan aproximadamente a las 3 semanas de vida, pero pueden ocurrir en cualquier momento desde el nacimiento hasta los 5 meses de edad. Inicialmente se como regurgitacin de alimento que aumenta hasta convertirse en vmito explosivo no bilososo, aparentemente mas abundante que el alimento recin ingerido. Adems se acompaa constipacin. Examen fsico:

Nio deshidratado, enflaquecido y que despus de vomitar se ve hambriento y vido de succionar. Abdomen : distendido , 90% casos se palpa oliva pilrica pequea masa en hipocondrio derecho.El palpar la masa u oliva pilrica es confirmativo del diagnstico. Puede acomparsede ictericia persitente o esplenomegalia. Diagnstico: Clinica + Ecografia (engrosamiento del msculo pilrico de ms de 4 Mm. y una longitud mayor de 16 Mm) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL VOMITOS reflujo, la hernia hiatal y la acalacia, entre otras. Manejo Inicial: Hospitalizacin: Corregir deshidratacin-alteraciones ELP (alcalosis metablica) Derivacin: para resolucin quirrgico (pilorotoma laparoscpica o abierta) Buen pronstico. Pediatra: Mafalda Rizzzardini pag 663-664

Hemato-Oncologa
Leucemias Tumores slidos Sd. Purprico Anemia ferropnica Linfoma X X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X X X si si si si no

sospecha diagnstica (sd)

LEUCEMIAS
Es el cncer ms frecuente en nios (1/3 de stos). LLA 75%: peak a los 4 aos LMA 20%: frecuencia pareja de 0-10 aos aumentando en la adolescencia lentamente. Resto son principalmente LMC, LLC es muy rara en nios. Clnica de todos los tipos son similares ya que todos alteran fx de MO.

LLA Un poco ms frecuente en nios que nias. Es ms fcte de lo normal en: Sd Down, Sd Bloom y enfermedades inmunodeficientes. EBV con responsabilidad en algunos casos de cels B. Patologa: Se subclasifican segn: morfologa, inmunologa, citogentica, y factores gentico moleculares de las cels leucmicas. Diagnstico definitivo generalmente por mielograma. La apariencia de los blastos es tan variable que no hay una buena clasificacin morfolgica (FAB: L1-L3) con poca correlacin con citogentica excepto por L3. 84% derivan de cels B progenitoras, 15% de cels T progenitoras y 1% de cels B relativamente maduras. Una minora son inmunolgicamente no clasificables porque expresan antgenos de ambos linajes. Alteraciones cromosmicas son identificables en al menos 80% de LLA. El cariotipo tiene significado diagnstico, pronstico y teraputico.

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

 Mayora de las LLA tienen enfermedad diseminada al dx, por lo tanto no hay etapificacin anatmica. Existen otras etapificaciones pronsticas. Manifestaciones Clnicas: Mayora de dx se realizan antes de4 semanas de iniciado los sntomas. Primeros sntomas pueden ser inespecficos de CEG, luego expresiones del mal funcionamiento de la MO se hace patente con palidez, sangramientos, petequias y fiebre. Al examen la mayora presentan palidez, 50% presenta petequias o sangramiento, 25% fiebre, a/v adenopatas, 60% con esplenomegalia y menos frecuente hepatomegalia. 25% con dolores seos significativos o artralgias. Son raros los signos de HIC. LLA-T son mayores y hombres, muchos con masa en mediastino anterior, la que es una asociacin fuerte. Diagnstico: Mayora con anemia: 25% con Hb<6mg/dl Mayora con trombocitopenia: 25% con PLT>100.000 Alteracin en WBC: 50% <10.000; 20%>50.000. El diagnstico es sugerido por la presencia de blastos en sangre perifrica, pero es confirmado por examen de MO que esta generalmente remplazada por blastos. La MO es ocasionalmente e inicialmente hipocelular, y la citogentica puede ayudar en estos casos. Si mielograma no realizable o MO hipocelular, es necesario realizar Bx de MO. Estudio citogentico se realiza en bx. Rx de Trax es necesaria para ubicar masa mediastnicas. Rx de huesos pueden mostrar defectos corticomedulares o reabsorcin sub epifisiaria. Todos sin significado pronstico o clnico por lo que el estudio es innecesario. LCR debe ser examinado por posibles cels leucmicas que tiene implicancias teraputicas y pronsticas. Ac rico y fx renal se debe evaluar previo tto. Dx diferencial: Falla de MO por aplasia o mielofibrosis. Sd mononuclesico puede producir clnica similar, pero se ven linfocitos atpicos en frotis. Si duda mielograma. ARJ por fiebre y artralgias. Infiltracin medular por otros tumores pueden ocasionalmente producir pancitopenia. Tratamiento: Tratamiento basado en el riesgo. Aunque no hay definicin universal para grupos de riesgo: o Riesgo promedio de recada: o Entre 1-10 aos o WBC <100.000/mm3 o Sin masa mediastnica o compromiso CNS o Linaje progenitor clulas B o Sin translocaciones especficas Para stos pacientes el tto consiste en un perodo de QMT de induccin hasta que el mielograma no muestre cels leucmicas, luego QMT de mantencin y profilaxis de CNS. Combinacin de Prednisona, vincristina y asparaginasa produce una remisin en 4 semanas del 98% en pctes con riesgo promedio. Menos del 5% necesita 2 semanas ms de terapia inductora. Terapia de mantencin basada en: metrotexate, 6- mercaptopurina ms PDN y VCR que deben ser dados por 2 a 3 aos. En ausencia de profilaxis el CNS es el primer sitio de recada en ms del 50% de los pacientes. Cels leucmicas estn generalmente en las meninges al dx incluso si no se encuentran en LCR. Estas cels sobreviven QMT sistmica por pobre paso de BHE. RT del crneo previene leucemia del CNS pero produce efectos neurosicolgicos tardos principalmente en nios chicos. Por lo que protocolos prefieren realizar profilaxis con QMT intratecal. Pacientes con LLA-T frecuentemente presentan recada dentro de 3-4 aos si son tratados con el rgimen de riesgo promedio. Con tto de multidrogas ms intenso 50% presentan remisin a largo plazo. LLA-B L3: tiene mal pronstico. Estos pacientes son tratados con regmenes cortos (3-6 meses) pero muy intensos. Gracias a esto Cura ha subido de un 20% (hace 10 aos) a un 70%. Recadas:

 MO es el sitio ms frecuente de recada, aunque cualquier sitio puede ser afectado. Si se pesquisa recada se puede lograr un 15-20% de cura con uso de drogas no utilizadas previamente. Los que haban tenido una remisin > 18 meses tienen mejor pronstico. Para recada durante tto, una QMT intensiva previa a un Tx de MO es la mejor opcin. Los sitios de recadas extramedulares ms importantes son SNC y testculo. Los signos de compromiso CNS son por HIC: cefalea, vmito, papiledema y letargia. Tambin uno puede ver parlisis de PC o convulsiones. Meningitis qumica por QMT puede producir mismos sntomas. PIC es generalmente elevada y en LCR hay pleocitosis por cels leucmicas. Si el conteo es normal se debe observar frotis despus de centrifugacin del LCR. Recada por CNS: reciben QMT intratecal por 4-6 semanas hasta que blastos desaparezcan del LCR. RT es el nico tratamiento que erradica leucemia del CNS y se debe indicar luego de QMT. Tratamiento sistmico tambin se debe intensificar porque estos pacientes tienen ms riesgo de recada medular. Recada testicular: edema indoloro de uno o ambos, que a pctes no les llama la atencin espontneamente. Dx por Bx. Tratamiento testicular: irradiacin gnadas y refuerzo de QMT o reiniciar si sta ha terminado. En toda recada medular o extramedular es necesario repetir profilaxis del SNC. Pronstico: En globo el 80% de las LLA se curan. Tratamiento apropiado para grado especfico es el factor pronstico esencial. Factores de riesgo: o WBC: inversamente proporcional a la posibilidad de cura. o <10 aos y <1 ao. o Alteracin 11q23 o Hiperdiploida con >50 cromosomas (favorable) o Translocaciones: 9-22 (Cromosoma filadelfia) y la 4-11 LMA: 15-20% de todas las leucemias. Predisposiciones genticas: o Sd Down o Sd Blackfan Diamond o Anemia aplstica de Fanconi o Hemoglobinuria nocturna paroxstica. o Sd Li Fraumeni o Neurofibromatosis o Sd Blomm o Sd Kostmann Otros factores de riesgo son: drogas alcalinizantes y radiaciones ionizantes. Manifestaciones clnicas: Se puede presentar por sntomas derivados de la anemia, trombocitopenia o neutropenia. Pacientes presentan a veces hepato o esplenomegalia, linfadenopatias o hipertrofia de las gingivias. Un acmulo de clulas leucmicas (cloroma) se puede encontrar en el debut. Orbitales o epidurales principalmente. Al diagnstico, la anemia y la trombocitopenia suelen ser severas. Los blancos pueden estar en cualquier rango. Si el recuento de blancos es >100.000 pueden haber sntomas cerebrovasculares por hiperviscocidad. Diagnstico: Se debe demostrar >25% de mieloblastos en la mdula sea. Estos se distinguen morfolgica e inmunolgicamente. La clasificacin ms usada es la de la FAB de 7 subtipos: o M1 Mieloblstica sin maduracin. o M2 Mieloblstica algo de maduracin. o M3 Promieloctica hipergranular. o M4 Mielomonoctica. o M5 Monoctica. o M6 Eritroleucemia. o M7 Megacarioctica. Algunos cariotipos estn asociados directamente con algn tipo FAB.

 Leucemia secundaria est frecuentemente asociada con anomalas cromosmicas que afectan al 11q23 o monosoma 7. Sd mielodisplstico que frecuentemente evoluciona a una LMA, puede estar asociado a alteraciones cromosmicas como la Trisoma 8 o deleciones de los cromosomas 5 o 7. Tratamiento: Con inducciones agresivas, se puede lograr la remisin en un 80% de los pacientes. Alrededor de un 10% de los pacientes mueren tempranamente como resultado de falla en la induccin, infecciones o hemorragias. Se debe apoyar fuertemente con ATB de amplio espectro, antifngicos, transfusiones y aporte nutricional si necesario. Hasta 6 semanas o ms puede tardarse en inducirse la remisin y en recobrarse la MO de la QMT. Durante este perodo el paciente est en estado crtico. Se indica QMT intratecal como profilaxis del CNS. Despus de la induccin inicial o remisin, los pacientes que tengan un donante HLA compatible deben ir a un Transplante de stem cells. Alredeor de un 70% de los nios que pueden recibir un tx estn curados. El tratamiento ideal para los que no tienen donante est an por definirse. Pacientes con Leucemia promieloctica se benefician del cido retinoico asociado a la QMT. Ellos no deben ir a transplante en su primera remisin. Por razones desconocidas, los nios con sd. Down tiene una proporcin de cura mayor slo con QMT (>80%). Pronstico: Para los que tienen un donante HLA compatible la cura es de un 70%. Para el resto es un 50%. Sd. mielodisplsticos o AML secundarias no suelen responder en forma duradera a la QMT. Nios con recada suelen tener un mal pronstico. Si no poseen un donante deberan considerar alternativas como transplante de donante no familiar, de sangre de cordn. Este tipo de transplantes se asocian con mayor frecuencia a infecciones y a reacciones de injerto versus husped.

TUMORES SLIDOS
Sospecha Diagnstica (Diagnstico Sindromtico): Constituyen 30% de los tumores pediatricos. Ms frecuentes son tu cerebrales, neuroblastoma, rhabdomyosarcoma, tumor Wilms y osteosarcoma. Pronstico ha mejorado mucho con ciruga, QT y RT. Presentacin depende de lugar: cerebro (cefalea, comp neurolgico, convulsiones), tumores de hueso o tejidos blandos: masas en extremidades, Wilms: masa abdominal, fiebre, etc. Sntomas ms frecuentes: baja de peso, cefalea, volumen o dolor exts, masa abdomen o cuello u otro, fiebre, fatiga Tratamiento inicial y derivacin: Siempre tener alto nivel de sospecha. Derivar ante sospecha.

SNDROME PURPRICO
Sospecha Diagnstica (Diagnstico Sindromtico): Prpura resulta cuando hay hemorragia hacia la piel o membranes mucosas. Purpura puede ser secundario a trombocitopenia, disfuncin plaquetaria, dficit de factores de coagulacin o vasculopatas. Siempre se debe estudiar. Frecuentemente se establece dg con historia + examen fsico y unos pocos tests de laboratorio: Hemograma, recuento plaquetas, frotis de sangre, TP y TTPK. Manifestaciones ms frecuentes: Desordenes plaquetarios petequias, hemorragia mucosa o de SNC (raro) Desordenes factores coagulacin equimosis o hemartrosis Vasculitis purpura palpable Causas: hay decenas de causas. Causas ms preguntables: Meningococcemia (ver tema) Prpura Schoenlein Henoch (ver tema)

PTI: causa ms comn de trombocitopenia en nios. Se resuelve slo casi siempre. Considerar prednisona. No hay lmite claro para transfusin, en general 10-15000 plaq. Dato freak: nio que llora o grita, pueden aparecer petequias cara y cuello. Petequias o equimosis en zonas atpicas o cuadro raro, sospechar maltrato. Tratamiento inicial y derivacin: Depende de sospecha diagnstica. Derivar urgente si sospecha de meningococcemia, leucemia (o en general con compromiso de ms de una serie), Schonlein complicado (nefritis importante o compl. abdominal). Todo prpura se deriva.

ANEMIA FERROPNICA
Diagnstico especfico y estudio: Dficit nutricional ms comn en el mundo. Causas: Dieta pobre en hierro, paso temprano a leche vaca (leche materna tiene alta biodisponibilidad de Fe), prematurez, hemorragia oculta (por leche vaca), medicamentos (AAS), malabsorcin, enf. crnicas. Requerimiento de Fe cambian desde 1 mg/kg en RNT hasta 12-15 mg/da en adultos. Se recomienda screening para nios con factores de riesgo entre los 6 y 12 meses. Anemia es microctica, hipocroma, e hipoproliferativa. Ferritina , Sat Transf. Clnica: Nio es asintomtico. Puede haber pica a tierra o hielo. Considerar screening para intox por plomo y screening sangre oculta. Todo nio con anemia hipocromica microctica se trata y si no responde se estudia ms a fondo. Tratamiento Completo: Sulfato ferroso 3 mg/kg 1-2 veces da, entre las comidas con jugo de naranja (por vit. C). Ver en 1 mes si subi Hb alrededor de 1 punto. Si s, dg. claro y continuar tto. por 2-3 meses ms. O sencillamente tratar 4 meses y evaluar. Seguimiento y Control: Se debe mantener seguimiento y control por riesgo importante de falla en el tto. debido a mala compliance, mala tolerancia a medicamento (raro en estas dosis), continuar con perdida GI, dg. incorrecto, enf. inflamatoria crnica. Los nios con anemia ferropriva quedan ms tontos segn varios estudios. Viva el fierro!

Infectologa
Meningitis bacteriana Meningitis viral Hepatitis A Fiebre tifoidea Mononucleosis infecciosa Coqueluche Exantemas virales Escarlatina VIH Shock sptico Infecciones cutneas (imptigo, celulitis, erisipela) Candidiasis bucogenital EBSA Sd. Febril prolongado Meningococcemias Enfermedad de Kawasaki Inmunodeficiencia Sd. Febril X X X X X X X X X X X X X X X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X si si si si si si si si si si si si si si si si si no

sospecha diagnstica (sd)

MENINGITIS BACTERIANA
Diagnstico: Puncin Lumbar a pacientes con cuadro clnico sugerente segn edad: o RN y lactante < 3 meses: fiebre sin foco evidente y aspecto txico(anorexia, letargo, irritabilidad, etc), convulsiones, abombamiento fontanela anterior. o Nios mayores: CEG importante, fiebre alta, cefalea intensa, comp. conciencia, convulsiones; y al ex: petequias, rigidez nuca, Kernig y Brudzinsky. LCR: turbio, Prot > 40mg/dl, Glu <50% glicemia, Leu >10 a incontables, PMN 60 -100%, GR 010. Otros ex: Gram y cultivo LCR, Hemocultivos, GSA, HGM, VHS, PCR, glicemia, BUN, ELP, etc. Grmenes: S. neumoniae, Neisseria meningitides, H. influenzae, Lysteria, enterobacterias. Tratamiento: Inicial: ABC. Derivacin por requerimiento de UCI para manejo completo. Antibioterapia: emprica inicial segn edad: o RN-60 das: Ampi 100mg/kg/dosis c/6 hrs + Cefotaxima, 200mg/kg/da;

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

Desde 1 mes: Ceftriaxona 100 mg/kg/da + Vancomicina (60mg/kg/dia). Retirar este ultimo si se confirma neumococo sensible a cefalosporinas. Notificacin: formulario RMC 14 del Minsal, inmediata en caso de sospecha Meningococica. Profilaxis: convivientes de pcte con sospecha Meningococo; personal salud con contacto de secreciones (RCP, pej); contacto por 6-8hrs bajo mismo techo. ATB: Rifampicina 20mg/kg/da c/12 hrs por 2 das; adultos: 300 mg c/12 hrs por 2 das. Alt: Ceftriaxona 250 mg por 1 vez (embarazadas,pej), Ciprofloxacino 500 mg por 1 vez (>17 aos). o

MENINGITIS VIRAL
Diagnstico: Etiologa: principalmente por enterovirus (80%), Herpes simple y otros. Sntomas: inicio brusco, fiebre, cefalea y vmitos, comp. conciencia, convulsiones, focalizacin (lob temporal: afasia, anosmia, en Herpes). Signos: rigidez cuello, Kernig, Brudzinsky, exantemas inespecficos (enterovirus). LCR: claro-opalescente, Prot 40-100mg/dl, Glu >50% glicemia, Leu 50-1000, PMN < 40%, GR 0-2 (a menos que sea herptica, donde LCR tendr aspecto sanguinolento y GR 10-500). Otros ex: HMG, VHS, PCR, glicemia, Gases. Tratamiento: Inicial: ABC, dependiendo de condiciones de cada paciente, aquellos sin sospecha de etiologa herptica y sin signos de complicacin podran manejarse en hospital de baja complejidad o incluso en forma ambulatoria. Derivacin: En caso de signos de complicacin (compromiso de conciencia, convulsiones, focalizacin) o sospecha de Meningoencefalitis Herptica, se debe derivar para tto. con Aciclovir ev (20mg/kg/dosis cada 8 hrs), eventual requerimiento de UCI y manejo de complicaciones y/o secuelas.

HEPATITIS A
Diagnstico: Sntomas: (Mayora asintomticos) CEG prodrmico, anorexia, fiebre, dolor abdominal, constipacin o diarrea, nauseas, vmitos y despus coluria, acolia e ictericia. Signos: ictericia piel y mucosas, hepatomegalia sensible, esplenomegalia, rash cutneo, adenopatias. Epidemiologa: transmisin orofecal, endmica, incubacin 15-50 das (promedio 20-30), contagiosidad antes de clnica y hasta aparicin de ictericia. Laboratorio: Transaminasas habitualmente >1000 (mayor en fase ictrica), FA normales o moderadamente altas, Hiperbilirrubinemia directa, Neutropenia y linfopenia transitoria, seguida de linfocitosis relativa, VHS moderadamente elevada, TP levemente bajo y es importante para pesquisa severidad en caso de falla heptica (Protrombina < 40% = UCI). Dg especfico: IgM Hepatitis A. Tratamiento: Manejo ambulatorio: Observacin, reposo en caso de astenia y adinamia (no forzado en cama), rgimen liviano, no medicamentos. Hospitalizacin y derivacin: sospecha de curso complicado (0.1-0.2%) en pacientes con prolongacin o mayor intensidad de sntomas prodrmicos, vmitos profusos en etapa ictrica, cambios conductuales, alteracin ritmo de sueo, confusin, ataxia, hiperreflexia, compromiso de conciencia (todos orientadores a hepatitis fulminante cuya sobrevida = 40%). Pronstico: El mayor porcentaje es asintomtica, curso benigno predominante, no hay evolucin a cronicidad. Profilaxis contactos: familiares, contactos sexuales, asistentes a sala cuna, cuidadores: idealmente con Inmunoglobulina 0.2 ml/kg lo antes posible (<10 das), adems de Vacuna anti Hep A, dentro de las primera 2 semanas desde el contacto.

FIEBRE TIFOIDEA
Diagnstico:

Sntomas: habitualmente entre 6-12 aos, comienzo insidioso, decaimiento, anorexia, cefalea, vmitos, dolor abdominal vago, diarrea y epistaxis. Signos: palidez, roseola tfica (mcula rosada lenticular en tronco, dorso y a veces extremidades), sequedad labios, halitosis, lengua saburral con punta y bordes rojos, bronquitis especialmente al inicio, pulso debil, tonos cardiacos apagados, bradicardia relativa, meteorismo, dolor abd difuso o en FID, hepatoesplenomegalia. Laboratorio: Hemocultivo (mejor en 1 semana), tambin positivos en recadas, Test de Widal (Deteccin antgenos O y H por aglutinacin) no tienen valor para tto porque requieren ascenso de ttulos entre mediciones separadas por 2-3 sem. Hemograma: anemia discreta, leucopenia, neutrofilia con desv izquierda y aneosinofilia. Linfopenia inicial y linfocitosis desde la 4 semana. Tratamiento: Reposo: hasta por 2 sem despus que baja fiebre. Aislamiento: de contacto estricto y notificacin de caso. Rgimen: completo segn trnsito intestinal. ATB: CAF 50 mg/kg/da vo en 2 dosis hasta 24 hrs despus de cada la fiebre (habitualmente 3-5 d desde inicio tto), luego 25 Mg/kg/da en 2 dosis hasta completar 14 das. Alternativas: Furazolidona 10mg/kg/da c/6 hrs; Sulfametoxazol-trim 35/7 mg/kg/da c/12 hrs. Pronstico: Signos gravedad: estado tfico prolongado, fiebre en aguja, manifestaciones hemorrgicas. Complicaciones: compromiso pulmonar, cardiovascular, heptico, neurolgico, hemorragia digestiva, perforacin intestinal. Mortalidad 2 % (mayor en edades extremas).

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Diagnstico: Clnica: Adolescente, trada de poliadenopatas, fiebre y faringitis, precedida por perodo de fatiga, malestar general, mialgias, nuseas y dolor abdominal. Lactantes y nios pequeos habitualmente asintomticos. Signos: adenopatas generalizadas simtricas, faringitis (exudativa en 1/3), hepatoesplenomegalia, rash eritematoso mculopapular (especialmente nios pequeos). Etiologa: VEB (90%), CMV y otros (ADV, Hep A, B, C, HSV 1 y 2, y VIH en adolescentes). Laboratorio: Criterios Dg clsicos: Linfocitosis con 10% atpicos y Test serolgico VEB (+). Adems se ha usado deteccin de Ac Heterfilos (50% 1 sem, 90% 2 sem; menor Sb a menor edad). Tratamiento: Patologa autolimitada sin tto. especfico. Habitualmente manejo ambulatorio, reposo segn sintomatologa, evitar deportes de contacto por 3-4 semanas, dieta habitual, AINEs SOS. No requiere aislamiento, aunque se debe evitar contacto con saliva. Hospitalizacin: Pctes. con signos de complicacin: ruptura esplnica (0.2-0.3%, espontnea o traumtica), obstruccin va area superior (aumento volumen y edema faringoamigdalino severo), trombocitopenia, anemia hemoltica, compromiso neurolgico. Todos estos casos implican derivacin. Pronstico: Mayora de los casos curso benigno, pero recuperacin completa generalmente es lenta (alred 2 meses).

COQUELUCHE
Diagnstico: Clnica: tos paroxstica hmeda en accesos seguida de inspiracin profunda, emetizante. En RN y lactante menor puede ser slo apneas. Habitualmente hay perodo catarral inicial (7-14 das, sntomas inespecficos, mxima contagiosidad), y un perodo de estado (4-6 sem, tos caracterstica). Etiologa: Infeccin por Bordetella pertussis, incubacin < 20 das. Dg. especfico: IFI apoya dg clnico. Cultivo da certeza dg, pero tarda 10-14 d. PCR (+) an con ATB y por ms de 21 das. Serologa, confirma cuando las otras son (-), pero Ac son tardos. Laboratorio: Leucocitosis con linfocitosis absoluta.

Tratamiento: RN o < 3 m: UCI con monitor cardiorrespiratorio (o sea, derivar rpido). Mnimo estmulo. Aislamiento x 5 das luego de inicio de ATB y 3 sem desde inicio de tos en casos sin tto. Alimentacin: hidratacin; rgimen fraccionado va oral o por SNE. Oxigenoterapia segn requerimiento. Apoyo durante crisis: sentar, aspiracin suave de secreciones, decbito lateral. Salbutamol: Inhalaciones han mostrado disminucin de accesos de tos. ATB: Eritromicina 50 mg/kg/da div c/6 hrs vo por 14 das o Claritromicina 15 mg/kg/da div c/12 hrs vo por 14 das o Azitromizina 12 mg/kg/da 1 vez al da por 7 das. Profilaxis contactos: Tratamiento completo. Criterios de hospitalizacin y derivacin: Todos los RN y < 3 meses, por mayor riesgo de complicaciones: apneas, neumopatas, convulsiones, encefalopata, compromiso cardiaco.

EXANTEMAS VIRALES:
Virus Varicela: Generalidades: El virus varicela-zoster (VVZ) puede producir 2 enfermedades: o varicela: infeccin primaria por el virus o herpes zoster se produce por reactivacin. o Persiste en el organismo luego de la infeccin primaria, pudiendo reactivarse cuando por cualquier causa se produce una depresin de la inmunidad celular frecuente en nios en quienes es habitualmente benigna. Es una afeccin endmica con perodos en que se torna epidmica (a finales de invierno y comienzos de primavera). Contagia por contacto con las lesiones cutneas y/o por inhalacin de secreciones respiratorias que contienen el virus. Ser humano es nico reservorio En el adulto y en el menor de 2 aos la enfermedad suele ser ms grave porque son ms frecuentes las complicaciones. Grave en personas de alto riesgo (enfermo hemato-oncolgico, transplante de rgano, tratado con inmunosupresores, SIDA, diabtico y en mayores de 13 aos) y tambin puede serlo en la embarazada Es muy contagiosa (hasta 90% en individuos suceptibles). Enferman ms frecuentemente nios entre 5-9 aos (50% de los infectados). El perodo de contagio se extiende desde 1 o 2 das antes de comenzar la erupcin, durante la formacin de vesiculas (4das), hasta la aparicin de las costras. Caracterstico de la varicela es el polimorfismo lesional . Incubacin: dura de 10 a 21 das y es asintomtico. Perodo prodrmico: dura de horas a 3 das, sntomas son inespecficos: fiebre poco elevada, cefaleas, anorexia, vmitos. Perodo de estado: aparicin de la erupcin cutneo-mucosa constituida por lesiones mculo-ppulo eritematosas que en 24 horas se transforman en vesculas. Clnica: Vesiculas son de tamao y forma variable, tensas, con contenido lquido claro, simulando "gotas de roco" y estn rodeadas de una arola rosada. Predominan en cabeza y tronco (erupcin centripeta). A los 2 a 4 das se convierten en costrosas y en 4 a 6 das ms se desprenden sin dejar cicatriz. Complicaciones: por accin directa del virus, por mecanismo inmune o por sobreinfeccin bacteriana. 1. sobreinfeccin de lesiones cutneas (por Streptococcus beta hemoltico o S. Aureus). 2. neumonitis viral con patrn intersticio-nodular es la+ grave y ms frecuente en adultos, aparece al 4-5 dia. 3. neurolgicas: encefalitis, meningitis, mielitis transversa, sindrome de Guillain Barr, sindrome de Reye; presentan un sd con ataxia cerebelosa e iritacion meningea qu aparece generalmente a los 21 dias despues del inicio del exantema. 4. Varicela hemorrgica: forma grave de varicela donde las vesculas tienen contenido hemorrgico, hay petequias, sufusiones hemorrgicas y plaquetopenia, con mecanismo de CID. 5. Varicela en el inmunodeprimido: Ptan. perodo de incubacin ms corto, aparicin de nuevas vesculas despus de 5 das del comienzo de la erupcin, presencia de lesiones de varicela hemorrgica y diseminacin visceral que predomina en pulmn, hgado y sistema nervioso. 6. Sindrome de varicela fetal: las malformaciones se observan exclusivamente cuando la primoinfeccin materna ocurre en las primeras 20 sem. de gestacin (riesgo < 3%). Se caracteriza por lesiones en piel con distribucin metamrica, hipoplasia de extremidades, alteracin ocular y dao neurolgico 7. Varicela perinatal: Se asocia a varicela materna ocurrida en las ltimas semanas de embarazo. La enfermedad fetal alcanza tasas de 50% cuando la varicela materna se produce 1 a 4 semanas antes del nacimiento. Si la primoinfeccion varicelosa materna ocurre entre los 5 das previos al parto y los 2 das que le siguen, es de esperar una varicela neonatal grave con toque multivisceral, a partir del dcimo da de vida. Diagnstico: principalmente clnico. Deteccion rpida por IFI de antigenos. Mtodo de confirmacin es el cultivo viral.

Tratamiento: Medidas de Control en Hospitalizados, Aislamiento areo y de contacto a infectados durante los 5 das de iniciado el rash hasta desaparicin de lesiones vesiculares (una semana en inmunocompetentes). Aislamiento a hospitalizados suceptibles expuestos a VZ, desde el 8 a 21 da post exposicin. Aislamiento a RN de madres que han desarrollado infeccin en ltimos 20 das de embarazo por 20 das. Inmunocomprometidos y pacientes tratados con IgVZ requieren mayor tiempo de aislamiento Opciones de tratamiento Aciclovir, Famciclovir, Valaciclovir: Modo de accin: se activa por enzima timidinaquinasa e inhibe DNA polimerasa No tratar: Nios sanos < 12 aos que cursan en forma benigna a menos que sea 2 do caso intradomiciliario o tenga factores de riesgo. Alto costo y potenciales daos (renal y SNC). Aciclovir oral: >12 aos , < 1ao con enf cutneas o pulmonar crnica. Y pacientes con factores de riesgo. Dosis: Varicela 80 mg/kg/da en 4 dosis por 5 das. Mximo. 3200 mg/da. HZ 400-800 mg 5v/d. Aciclovir ev: embarazadas con complicaciones. Inmunocomprometidos con complicaciones. Dosis: o < 1ao 10 mg/kg/dosis cada 8hrs por 7-14 das o >1ao 1500 mg/m2/d dividida en 3 dosis por 7-10 das Profilaxis con IG VZ: A quienes tengan antecedente de contacto de riesgo hasta 96 hrs post contacto, que sean: o Inmunocomprometidos o Mujeres embarazadas. Riesgo materno-fetal (Sd. Varicela congnita primera mitad del embarazo) o RN cuya madre presenta el cuadro 5 das previos al parto o antes de 48 hrs.post parto o RN < 28 sem o <1000 gr > 28 sem con madre seronegativa, enfermedad severa de la piel Se considera contactos de riesgos: viven bajo el mismo techo, contactos cara a cara, en hospital: paciente infectado con primoinfeccin en salas de 2-4 pctes. Contactos cara a cara con primoinfeccin (con paciente, personal o visitante). Contacto fsico con Herpes Zoster Administracin de IgVZ: 125 U por cada 10 kg., Dosis mnima 125 U (RN), Dosis mxima 625 U Mxima efectividad si es aplicado lo ms cercano posible al contacto de riesgo. Vacuna: Una dosis de vacuna dentro de las primeras 72 hr del contacto logra 95% de seroconversin en nios. Sarampin: Clnica: enantema patognomnico (Manchas de Koplic): papula blancoazulada en forma de granos de arena, en 2molar superior. Exantema: mculo papilar alrededor orejas y zona de implantacin del pelo, luego distribucin centrfuga, no pruriginoso, 4-7 d, descamacin fina. Esplenomegalia discreta, Dolor abdominal: aumento ganglios mesentricos. Complicaciones: 1) Respiratorias: bronconeumonia (intersticial), laringitis, OMA. 2) SNC: encefalitis o panencefalitis esclerosante subaguda. Diagnstico: clnico, confirmacin con IgM. Tto: sintomtico, Vit A 400000U vo en casos graves mejora morbimort, gamaglobulina 0.25ml/Kg 5 d post exposicin. Rubeola: Agente etiolgico: ARN virus rubeola, familia Togavirus. Clnica: 1. Incubacin: 14-21d asintomtica. 2. Prodromo: aumento volumen doloroso de adenopatas retroauriculares, cervicales post y occipitales. 3. Enfermedad: Fiebre, cefalea, mialgias, artralgias, artritis (mueca y IF). Epidemiologia: Trasmicin por contacto respiratorio y transplacentaria, 1 sem antes y 5 d despus de exantema. Ex fsico: Adenopatas dolorosas retroauriculares, cervicales post y occipitales. Exantema: mculas y ppulas rosadas plidas, primero en cara y cuello, y luego generalizado, dura 2-3d, descamacin fina. Complicaciones: Malformaciones, durante embarazo, con tasas de hasta 80%. Diagnstico: clnico, antecedente de contacto, confirmacin con IgM (72h de exantema). Tto: sintomtico, evitar contacto con embarazadas. Eritema infeccioso: Agente infeccioso: Virus ADN parvovirus B19, familia parvoviridae. Epidemiologa: Incubacin 4-14 d. Trasmisin por contacto respiratorio 2 sem antes de exantema. Escolares y adolecentes, de predominnio en primavera. Clnica: Sntomas generales leves, 33% fiebre, exantema, en adultos y mas frecuentes mujeres presentan artralgias y artritis. Ex fsico: Exantema: intensamente rojo en 1 o 2 mejillas (signo de la cachetada), luego extremidades, tronco y nalgas. Mculas confluyentes como encaje, aumentan con cambios de temperatura. No compromete palmas y plantas. Diagnstico: clnica, IgM e IgG.

Tto: sintomtico en inmunocompetentes, inmunoglobulina en inmunodeprimidos. Exantema sbito: Tambin llamada Roseola, exantema postfebril y LA SEXTA ENFERMEDAD. Causado por el Herpesviurs 6 humano (VHH6) y posiblemente tambin por el VHH7. Transmisin va respiratoria y fludos. Transmisin durante perodos asintomticos, y durante la fase febril, an no aclarado. Incubacin de 9 a 10 das. Al tercer da junto con el rash se ve una viremia, hasta el octavo da con el peak de actividad de los anticuerpos. La mayoria de los casos antes de los 2 aos de vida con un peak entre los 7 y 13 meses. Clnica: Autolimitada sin secuelas. Se caracteriza por fiebre de comienzo sbito hasta 40 C de 3 a 5 das de duracin. El nio no presenta CEG, no pierde el apetito y generalmente sigue jugando. A veces inquieto, intranquilo o somnoliento. Luego de una rpida desaparicin de la fiebre (3 das), sigue el rash en forma repentina. Hasta un 30% asociado al desarrollo del primer cuadro de convulsin febril. No pruriginoso. Pueden desaparecer en unas horas hasta 3 das. Examen Fsico: Fiebre. Congestin farngea. Rash aparece entre el 3 y 5 d, luego de pasada la fiebre. Tpicamente pintas rosadas-rojas de 2-5 mm, que blanquean al tacto. Comienza en tronco y se disemina a cuello, cara y extremidades. Diagnstico: Clnico. Se caracteriza porque el exantema aparece al desaparecer la fiebre, a diferencia de los otros exantemas en que el exantema aparece con el apogeo de la fiebre. Laboratorio. No son Necesarios. Tratamiento: Terapia de soporte: reposo, hidratacin, paracetamol, baos para aliviar la fiebre. Complicaciones: Convulciones febriles, en nios suceptibles. Movimientos espsticos de piernas, brazos y cara de 2-3 minutos. Encefalitis, meningitis y hepatitis son extremadamente raros.

ESCARLATINA
Causada por infeccin por Streptococo B hemoltico grupo A, perodo de incubacin: 1 a 2 das. Clnica: fiebre y dolor de garganta que pueden estar acompaados de escalofros, vmito, dolor abdominal y malestar general. 1 a 2 das despus aparece la erupcin en cuello y en trax y luego se disemina por el cuerpo, la piel aparece como papel de lija, La erupcin dura aprox 1 semana, Puede tener lengua en fresa. Diagnstico: puede hacerse con cultivo farngeo y es importante el tratamiento para evitar las complicaciones (glomerulonefritis, fiebre reumtica y las locales). Importante evitar sobreinfeccin.

VIH EN PEDIATRA
Transmicin vertical en Chile: Hasta 1994 35,4 % 1995 1997 23,0 % 1998 - Junio 2002 2,5 % Vas de transmisin: Vertical o Perinatal: > 90 % (Embarazo, Parto, Lactancia materna) Horizontal: < 10 % (Sexual: Abuso - Vida sexual activa y Sangunea: Transfusin Drogadiccin) La sospecha clnica debe existir frente a los siguientes factores: Factores de Riesgo o Paternos Portacin VIH Promiscuidad Sexual Ms de 1 pareja ETS Drogadiccin Alcoholismo Adolescentes Manifestaciones Clnicas

Transfusin sangunea Del Nio Abuso Sexual Vida Sexual Drogadiccin Vagancia Politransfusiones

Diagnstico: Exposicin perinatal: o < 18 meses: 2 exmenes que detecten el virus o sus partes. (PCR - Ag P24 - Cultivo) o > 18 meses : 2 Tests Serolgicos Confirmatorios en ISP (W. Blott - IFI) Infeccin horizontal: 2 Tests Serolgicos Confirmatorios Manifestaciones clnicas: Presentacin Bimodal Dficit Pondo-estatural Inespecficas (adenopatas, parotidomegalia, visceromegalia, dermatitis) Infecciones virales, bacterianas o micticas recurrentes Compromiso Neurolgico Evolucin bimodal: Rpida (15 - 20 %) * Deficiencia Inmune precoz * Sida entre los 3 y 15 meses * Infecciones Oportunistas * Encefalopata precoz y progresiva * Sobrevida 5 aos < 10 % Lenta (80 %) * Deficiencia Inmune Tarda * Sida a los 8 aos o ms * Infec. Bacterianas, NIL, parotidomegalia * Rendimiento escolar N * Sobrevida 5 aos 90 - 95 %

Clasificacin CDC 1994 Categora Inmunolgica Categora Clnica 1. Sin supresin N1 A1 B1 C1 2. Supresin moderada N2 A2 B2 C2 3. Supresin severa N3 A3 B3 C3 Categora A: Levemente sintomticos Linfadenopata Hepatomegalia Esplenomegalia Parotiditis Dermatitis Infecciones respiratorias altas recurrentes Categora B: Moderadamente sintomticos Infeccin Bacteriana invasiva ( 1 episodio ) Compromiso de sistemas: Hemato - Corazn - Hgado - Rin Neumonitis Intersticial Linfoide Infecciones recurrentes o atpicas Candidiasis orofarngea, Estomatitis herptica, Herpes ap. resp. o esfago, Herpes zoster, Varicela Infeccin CMV, Toxoplasmosis en < 1 mes Diarrea recurrente o crnica Fiebre persistente Categora C: Severamente sintomticos Infecciones Bacterianas severas (+ de 2 episodios) Encefalopata progresiva Infecciones Oportunistas como: N. Carinii , Criptosporidium, VHS, Candidiasis invasiva, Salmonella no Typhi, Isosporiasis, CMV, Toxoplasmosis, TBC, MAC, Criptococosis. S. de Emaciacin Tumores Categoras Inmunolgicas 1 2 3 < 1 ao CD4 (%) > 1500 (>25) 750-1499 (15-24) <750 (<15) 1 5 aos CD4 (%) >1000 (>25) 500-999 (15-24) <500 (<15) 6 12 aos CD4 (%) >500 (>25) 200-499 (15-24) <200 (<15)

Estudiar a nios con: Factores de riesgo IRA altas o bajas recurrentes BRN grave o atpica Infecciones bacterianas graves a repeticin Diarrea persistente o recurrente Desnutricin sin causa Prevencin Educacin Profilaxis con TAR embarazo y parto Tratamiento de Infec. tracto genital Evitar maniobras (amniocentesis, frceps)

Retraso del DSM y microcefalia adquirida Sospecha de TORCH S. Mononuclesico no agentes habituales Presentacin inhabitual de Infecciones Sospecha de Inmunodepresin Politransfundidos Va del parto ( cesrea con RPM < 4 hrs ) Atencin del RN No Lactancia materna Terapia Antirretroviral al RN

Protocolo 076 Rgimen Zidovudina Embarazada: 14 - 34 sem gestacin - fin embarazo, AZT oral 100 mg 5 veces al da. Parto: AZT ev carga 2 mg/kg en 1 hr, luego infusin 1 mg/kg/hra hasta el parto. RN: AZT oral 2 mg/kg c/6 hrs a partir de las 6 - 8 hrs y por 6 sem.

SHOCK SPTICO
Definiciones: Shock: estado de incapacidad del aparato circulatorio para mantener la entrega de oxigeno, determinando una disminucin en el aporte de O2 y nutrientes. SIRS: T >38,3,o < 35,5, FC > 100, FR > 40 y leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000); Sepsis: SIRS + etiologa infecciosa; Sepsis grave: sepsis + compromiso de al menos 1 organo; FOM: disfuncin de ms de 1 rgano que requiere intervencin para mantener homeostasis. Clasificacin: hipovol precarga, cardiognico contractilidad, distributivo postcarga (sptico, anafilctico, neurognico). compensado PAS normal, descompensado hipotensin. Clnica / Diagnstico: Taquicardia Polipnea Compromiso de conciencia y 1 de los sgtes: o Piel plida, marmrea o fra o Disminucin de pulsos distales o Llene capilar enlentecido (> 2 seg) o Oliguria o Disminucin de pulsos centrales Presencia o no de Hipotensin La acidosis lctica puede aparecer en cualquier momento de la evolucin. Shock Sptico: Fase tibia: llene capilar conservado, pulsos perifricos saltones (hiperdinamia), piel tibia y rosada. Fase fra: llene capilar > 2 seg, pulsos filiformes, piel fra y moteada. Manejo: ABC Reposicin de volumen: para mejorar volumen efectivo (hipovolemia relativa),bolos de 20 cc/Kg rpido, en este caso (shock sptico) se puede llegar hasta 80-100 cc/Kg en 1 hr.

 DVA: para mejorar la postcarga, dopamina, adrenalina y noradrenalina. Partir con dopamina en dosis altas, para que tenga efecto vasoconstrictor (10 g/Kg/min).Si no hay respuesta agregar adrenalina o noradrenalina segn la condicon del paciente. Shock fro: adrenalina 0,1 1 g/Kg min, titulando. Shock tibio: noradrenalina 0,1 2 g/Kg min. Cuando el paciente est ms estable, derivar para continuar manejo (buscar y corregir causa, reanimacin postestabilizacin, evaluacin de parmetros ms objetivos, como PVC) Ver tablas. Taquicardia RN Lactante Nio Adulto ( > 10 aos) Diluiciones Medicamento Adrenalina / Noradrenalina > 180 > 160 > 120 > 100 Hipotensin RN Lactante Nio Adulto (> 10 os < 60 < 73 < 70 +2 < 90

Dilucin 0,6 perso corporal (Kg), completar a 1000

Vel de Infusin A 1 ml/ hr entrega 1 /Kg/min, titular

Referencias: PALS 2002 Presentacin Manejo del ahoxk en pedira Charla sobre shock, Dra. Pamela zelada, curso Urgencias Pediatricas (UFRO 2004)

PIODERMIAS
DEFINICIN: Afecciones cutneas producidas por microorganosmos piognicos. Estos pueden encontrarse en pieles sanas, existiendo un equilibrio entre la bacteria y el husped, la que se rompe bajo ciertas circunstancias. CLASIFICACIN HISTOPATOLGICA AGUDAS SUPERFICIALES Imptigo de Tillbury Fox Osteofoliculitis o Imptigo de Bockhart Imptigo Ampollar Foliculitis profundas Furnculo Antrax Hidrosadenitis Ectima Celulitis Erisipela Linfangitis Adenitis CRONICAS= adultos Sycosis de la barba Foliculitis queloidea

PROFUNDAS

AFECCION LINFATICA

1. SUPERFICIALES Impetigo de Tillbury Fox: Etiloga: Streptococcus pyogenes Patogenia y epidemiologa: coloniza la piel al menos 10 das antes de la aparicion de las lesiones, y el que aparezca solo en zonas expuestas sugiere trauma previo. Ocurre en forma endmica o epidmica, ms frecuente en climas hmedos y meses

calurosos, transmision por contacto directo. Buena higiene limita su diseminacin, pudiendo desaparecer en forma espontnea. Clinica: lesin elemental es una ampolla subcrnea, que por ser superficial se rompe fcilmente dando salida secrecion serosa que al secarse forma costras mielisricas; vara en tamao (1-2 cm) rodeado de discreto margen eritematoso. Indolora y bien tolerada. Generalmente acompaada de adeopatas regionales sensibles. Complicaciones: Nefritis postestreptoccica 2%, especialmente con serotipos 2,31,49,55, y 56. Tratamiento: Aseo de las manos, uas cortas, aseo con SF, descostrar, ATB tpicos: ac fucdico, CAF, mupirocine, bacitracina. En lesiones extensas tto sistmico con penicilina bezatina ( 600.000 en < 25 kg y 1.200.000 en > 25 Kg), en caso de algia : eritromicina . Osteofoliculitis o Imptigo de Bockhart Etiloga: Staphylococcus aureus Clnica: pstula subcornea rodeada de pequeo halo inflamatorio, centrada por un pelo.dolorosa, preferentemente cuero cabelludo, cara, glteos y extremidades. Predisponenetes: depilacin, gratage o maceracin ( ropa ajustada). La pstula evoluciona en 2 a 3 das, vaciandose el contenido sin dejar cicatriz. Tratamiento : aseo con agua y jabon, curacion con antispticos, ATB locales sobre erosiones. ATB sistmicos en casos recidivantes: cloxacilina, eritromicina, lincomicina Imptigo Ampollar Etiloga: Staphylococcus aureus toxignico, pertenecientes al fagogrupo II Patogenia y epidemiologa: toxina exfoliatina o epidermioltica, de bajo peso molecular, que interrumpe las uniones intercelulares del estrato granulosol el exudado forma las bulas. Cuando existen AC antitoxina se impide la diseminacopn hematgena de la toxina y se previene Sd piel escaldada. Es menos frecuente que el imptigo estreptoccico, en neonatos se observa entre el 2 dia y 2 semana. Nios mayores: raro. Clinica: bulas supeficiales de 0.5 a 3 cm, rodeadas de piel sana, exudado translcido o francamente purulento. Al romperse forma una costra fina y clara, generalmente en grupos de 3 a 6 en un rea confinada. En RN: perineal, periumbilical o ambas. Nios mayores: extremidades. Tratamiento: Aseo local , ATB locales y sistmicos: cloxacilina por 10 das. En procesos invasivos severos se puede asociar rifampicina. 2.

PROFUNDAS Foliculitis profundas: Staphylococcus aureus. Invade la parte profunda del folcuolo, las vainas del pelo, papilas pilosas y la dermis perifolicular. Puede evolucionar a fornculo. TTO: similar a la foliculitis superficial. Fornculo: Staphylococcus aureus. En jvenes. Se observa una tumefaccin dolorosa, saliente, cnica, rodeada de una amplia zona de eritema. Al centro una pstula centrada por un pelo, y la base un ndulo duro, rojo violceo, 1-5 cm. Produce necrosis de los elementos celulares del folculo, y posterior supuracin. Aparece en Cara, regin posterior del cuello, c cabelludo, axilas, muslos, glteos. Hay zonas de mayor riesgo (labio superior, nariz y vertientes nasogenianas) ricas en vasos y anastomosis que desembocan en seno longitudinal, por lo tanto no manipular. Factores predisponentes: D M, mal aseo, hiperhidrosis, trauma ocupacional, obesidad. TTO: calor local, aseo con antispticos, ATB sistemicos: Cloxacilina o eritromicina, drenaje quirrgico si es necesario. Antrax: Staphylococcus aureus. En hombres viejos (los de 3 no se sientan aludidos) y diabticos. Ubicacin preferencial en la nuca. Lesion infiltrativa extensa y profunda, formada por un conglomerado de fornculos que forman un absceso cutneo y subcutneo con mltiples reas de necrosis.Hay tumefaccin dura, leosa y varias pstulas foliculares que se rompen, dando lugar a orificios que drenan pus. Gran CEG y dolor. TTO: cultivo, aseo quirrgico, ATB sistmicos (cloxacilina) Hidrosadenitis: Staphylococcus aureus. Infeccin de glndulas apocrinas, de preferencia axilas e inguinal, mayor en mujeres. Se caracteriza por la formacin de abscesos intradrmicos o hipodrmicos que fistulizan, en un inicio piel sana. Predisponentes: depilacin y desodorantes. TTO: evitar desencadenantes, calor local, drenar abscesos, antibiticos sistmicos: cloxacilina. Ectima: Streptococcus pyogenes. Piodermia ulcerativa que se extiende a dermis, de comienzo similar a imptigo, lesin consiste en una ampolla rodeada de halo inflamatorio, que luego se deseca formndose una costra griscea o hemtica al centro, al retirar lacostra queda una mcula pigmentada o ulceracin dependiendo de la profundidad, 0.5-3 cm, comunmente queda una escara, se acompaa de adenopata y CEG con fiebre. Dolorosa. factores predisponentes: tejido daado (dermatitis, escoriaciones, picaduras de insectos) inmunocomprometidos, mala higiene. TTO: aseo, ATB tpicos y sistmicos (PNC+ Cloxacilina (se acompaa generalmente de coinfeccin por estafilo), considerar aseo quirrgico.

Celulitis: Definicin: Infeccin de tejido celular subcutneo

Etiologa: Frecuente: S pyogenes, S aureus, Hib, S agalactiae. Infrecuentes: Enterobacterias, S pneumoniae, anaerobios y hongos. Patogenia: Inoculacin: a traves del plano dermoepidrmico bacterias colonizan transitoriamente la piel : S pyogenes, S aureus. Mayor en preescolar y escolar. Hematgena: bacteremias :S pyogenes, Hib, S agalactiae. Mayor en RN y lactantes Vecindad: sinusitis aguda, abscesos dentarios, adenitis cervicales u osteomelitis. Etiologa segn foco. Clnica ms frecuente y tto por grupo: RN Y LACTANTES < 2 MESES: GRAVE Pared abdominal Infraumbilical, inguinal o iliopubiana, con o Hospitalizar sin puerta de entrada aparente. Cloxacilina, Ampicilina. > S pyogenes, S agalactiae Ocasionalmente: cefalosporinas < S aureus, enterobacterias de 3 generacin o aminoglicsidos Cara y cuello > S agalactiae Trax sobre tejido mamario > S aureus LACTANTE >2 MESES Y PREESCOLAR CARA - Mejilla Edema difuso con centro equimtico que se confunde con trauma, CEG, puede existir inestabilidad HD Hib, S pneumoniae -Periorbitaria preseptal Por vecindad de sinusitis etmoidal o maxilar. Edema uni o bilateral en el curso de IRA alta, Streptococcus pneumoniae Hi ssp, S pyogenes, ocasionalmente Moraxella EXTREMIDADES Y Por inoculacion: heridas, varicela, prrigo. Predomina la TRONCO supuracion, puede existir flictenas, adenopatias. 2 a strepto: linfangitis, si 2 a Hib: hematgeno con gran edema y tendencia a necrosis ESCOLARES Mejilla Periorbitarias preseptal Periorbitarias retroseptal Submandibular 3. Trauma ( S aureus S puogenes) o foco dental (Peptococcus, Peptoestreptococcus ) Similar a lactante Menos frecuente, grave, 2 a sinusitis o herida penetrante. Dolor ocular, disminucion agudeza visual, diplopa, proptosis, estrabismo S pyogenes, S aureus, Hissp, S agalactiae + anaerobios 2 a adenitis y periadenitis. Dolor intenso, eritema, masa leosa S pyogenes, S aureus PNC ( en dosis anaerbicas) Cloxa + cefalosporinas de 3

Cefalosporinas de 2 3 ev PNCilinas, en estados avanzados como la mejilla Retroseptales: Cloxa + cefalosporinas de 3 PNC y/o Cloxa, segn extension considerar clinda

AFECCION LINFATICA

Erisipela: Infeccin superficial de la piel con compromiso del plexo linftico superficial. Causada S pyogenes (puede agregarse s. aureus). Factores predisponentes: trastornos circulatorios, trauma, eccema, infeccin. Se caracteriza por afectar piernas y cara, mayor en mujeres. Incubacin de ms o menos 7 das, acompaado de sntomas sitmicos de inicio brusco con fiebre alta, calofros, vmitos, artralgias. La lesin es una placa eritematosa, caliente, solevantada, bordes delimitados, dolorosa, ocasionalmente con vesculas. A medida que se extiende, disminuyen los signos centrales y se torna plida. En el perodo de remisin disminuye gradualmente la placa y la piel se descama en forma furfurcea. Tto: PNC ev 100.0000U/Kg/dia, a las 48 hrs puede pasarse a vo hasta completar 10 das. Linfangitis: S pyogenes, S aureus. A partir de una solucin de continuidad de la piel, se inflama el cordn linftico y sigue el trayecto hasta el ganglio. Dolor y fiebre. TTO: ATB sistmicos

CANDIDIASIS
El agente infeccioso es Candida Albicans, ms frecuente, pero existen otras especies. Con frecuencia forma parte de la flora normal del hombre. Es un hongo oportunista. Se transmite por contacto con secreciones de boca, piel, vagina y heces de portadores; de madre a hijo en el parto y diseminacin hematgena. Candidiasis orofaringea: En nios: generalmente en prematuros y/o madres portadoras (canal del parto) Son placas pseudomembranosas de aspecto cremoso en la lengua y el resto de la mucosa oral. Se debe asumir que asociado presentan candidiasis del paal. Puede ser recurrente, pensar en la fuente del hongo est en el chupete o la mamadera. Si recurre en mayores de 3 meses de edad, pensar en inmunodeficiencia. 4 formas: C. Pseudomembrabosa o muguet: lesiones blanquecinas cremosas, adheridas a la mucosa, que dejan un eritema cuando se desprenden (en mucosa bucal , labios y paladar) C. Atrfica: eritema brillante con prdidas de papilas en la lengua y en la cavidad oral. C. hiperplsica crnica: reas eritematosas de distribucin simtrica, con lesiones blanquecinas solevantadas (raro en nios). Queilitis angular: fisuras en la comisura bucal. Cuando existe Candidiasis esofgica siempre pensar en profunda alteracin de la inmunidad celular. Candidiasis del Paal: Lesiones cutneas, son placas eritematosas brillantes de borde irregular, vesiculo-pustular, con lesiones satlites. No respeta los pliegues Tratamiento: C. Oral: Nistatina 100.000 U/ml 4 veces al da vo, por 7 das. Miconazol gel 3-4 aplicaciones al da. C. del Paal: Tpico con: Cotrimazol, Miconazol, ketoconazol o nistatina, por 2 veces al da por 10-14 das.

PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA

An cuando el riesgo de tener una endocarditis es bajo, si consideramos su gravedad y la amplia gama de daos valvulares en que puede instalarse, la profilaxis debe indicarse en todos los pacientes con "soplo cardaco" que estn en riesgo de bacteremia. Debe mantenerse un adecuado control de la higiene bucal, con defocacin dental cuando sea necesario, y el uso de antibiticos profilcticos en procedimientos con riesgo de bacteremia: Riesgo de endocarditis infecciosa, segn cardiopata Alto 1. Vlvulas protsicas 2. Cardiopata ciantica 3. Ductus 4. Valvulopata artica 5. Valvulopata mitral 6. Comunicacin interventricular 7. Coartacin artica Moderado Bajo o nulo Prolapso mitral con insuficiencia Prolapso mitral Estenosis pulmonar Insuficiencia valvular Valvulopata tricuspdea Comunicacin interauricular Aorta bicspide Cardiopata operada sin Miocardiopata hipertrfica lesin residual

Profilaxis de endocarditis infecciosa en procedimientos dentales, respiratorios y esofgicos

Droga General Amoxicilina Rgimen Adultos 2,0 g oral Nios 50 mg/kg 1 hora antes Adultos 2,0 g IM o IV Nios 50 mg/kg 30 min antes Adultos 600 mg Nios 20 mg/kg Adultos 500 mg Nios 15 mg/kg Adultos 500 mg Nios 15 mg/kg 1 hora antes Adultos 600 mg Nios 20 mg/kg IV Adultos 1,0 g Nios 25 mg/kg

Imposibilidad de tratamiento oral

Ampicilina

Alrgico a penicilina

Clindamicina Azitromicina Claritromicina Clindamicina Cefazolina 30 min antes

Imposibilidad Tratamiento oral

Profilaxis de endocarditis infecciosa en procedimientos genitourinarios y gastrointestinales

Droga Alto riesgo Ampicilina Gentamicina Dosis +Adultos: ampicilina 2 g oral gentamicina 1,5 mg/kg (120 mg IV o IM) 30 min Antes y 6 h posterior Nios: ampicilina 50 mg/kg gentamicina 1,5 mg/kg (IV o IM) 6 h post oral +Adultos: vancomicina 1 g IV (infusin) + gentamicina 1,5 mg/kg 30 min previo Nios: vancomicina 20 mg/kg gentamicina 1,5 mg/kg Adultos: 2 g oral Nios: 50 mg/kg oral 1 hora antes Adultos: vancomicina 1 g IV (infusin) Nios: vancomicina 20 mg/kg IV 30 min antes

Alergia a penicilina

Vancomicina Gentamicina

Moderado riesgo

Amoxicilina

Alergia a amoxicilina

Vancomicina

SNDROME FEBRIL PROLONGADO

Diagnstico: Definicin controvertida: segn Petersdorf: T>38.3 por ms de 3 semanas con a lo menos 1 semana de estudio exhaustivo. Algunos consideran FOD por ms de 2 semanas como fiebre prolongada. Causas: Infecciosas: lo ms frecuente, Infeccin respiratoria alta y baja, Endocarditis, Absceso abdominal, TBC, Mononucleosis, Enfermedad por araazo de gato, HIV. No olvidar infecciones endmicas segn regin. Neoplsicas: en general > 1 ao, Leucemia Aguda, Linfoma, Mielodisplasia, Neuroblastoma. Mesenquimatosas: ARJ, LES, Vasculitis Polimiositis. Miscelneas: Enfermedad de Kawasaki, Fiebre central (malformaciones SNC), fiebre facticia. Desconocida: Mayora patologa autolimitada. Evaluacin:

Inicialmente la historia y examen fsico definen orientacin diagnstica. Entre los signos asociados a enfermedades ms graves estn la signologa articular (dolor, limitacin, etc) y cardiovascular (principalmente soplos cardiacos). Laboratorio: Serologia, hgma, VHS, PCR, aunque habitualmente no sirven para discriminar entre enf graves o crnicas de las ms leves. Imgenes: RxTx, Eco Abdominal (en general, el mejor examen costo-efectivo). Manejo: Inicialmente corresponde hacer todos los esfuerzos diagnsticos posibles, sin embargo, la posibilidad de patologas ms complejas hacen necesaria la evaluacin en un centro terciario para su manejo definitivo.

MENINGOCOCCEMIA
Causada por Neisseria meningitidis. Sntomas aparecen entre 3 a 4 das luego de la exposicin (hasta 10 das). Fiebre alta, cefalea intensa, irritabilidad meningea, exantema petequial, la fiebre y petequias en nios son precursores de septicemia, particularmente con Neisseria meningitidis exantema petequial es un indicador temprano de la CID y vasculitis bacteriana que ocurre en la infeccin fulminante. En nios hospitalizados con fiebre y petequias entre el 7% y el 11% tena infeccin meningocccica. Definicin: Son infecciones agudas o crnicas producidas por la Neisseria meningitidis. Puede ir desde una infeccin asintomtica hasta una enfermedad mortal grave. Diagnstico: se basa en el aislamiento del meningococo en cultivos de sangre o LCR. Clnica: Puede presentarse como una faringitis eritematosa no purulenta febril, o como un cuadro meningeo o sptico. Tambin como cuadro brusco, frecuente malestar general, decaimiento, irritabilidad, insomnio, dolores abdominales, cefalea; en ocasiones prpura petequial signo indicatorio de meningitis meningoccica (fase sptica desencadenada por sndrome de CID). Puede aparecer tambin lesiones de herpes simple. En general hay un quiebre del estado general, con alteracin del sensorio y aparicin de signos meningeos. Tratamiento: Ceftriaxona 50-100 mg/kg/dia. Profilaxis de contactos: Rifampicina 1200mg/d dividida en dos dosis por 2 das. En nios entre 1 mes y 12 aos 20 mg/kg/d, nios < 1 mes 10 mg/kg/d.

ENFERMEDAD DE KAWASAKI
Diagnstico especfico y estudio: Enfermedad casi exclusiva de <5 aos, peak 2 aos. Incidencia de aneurismas coronarios es de 25% sin tto (IGIV), con tto baja a 1%. Criterios: 5 das de fiebre inexplicada + 4 de los siguientes: inyeccin conjuntival cambios en mucosas: labios rojos o partidos, faringe roja o lengua afrutillada rash polimorfo (cualquiera menos vesicular) adenopata cervical (al menos 1 >1,5 cm) cambios extremidades: edema pies y manos, eritema palmoplantar, descamacin periungeal. Con menos criterios Kawasaki atpico. Laboratorio: Inflamacin importante: VHS-PCR , anemia N-N, leucocitosis, enz. hepticas leve , trombocitosis (a la SEGUNDA semana), piuria asptica, PL con pleocitosis asptica. Tratamiento inicial y derivacin: Derivar ante sospecha. Se debe realizar Ecocardiograma e iniciar tto con Inmunoglobulina IV 2g/kg x 1 vez y aspirina 80-100 mg/kg hasta que fiebre resuelva y luego 3-5mg/ kg para prevenir compl. coronarias. No dar corticoides. Se debe repetir ecocardio sucesivamente si haba dilatacin coronaria. Se ha relacionado con la presencia de anticuerpos IgM dirigidos contra las clulas endoteliales (Ac antiendotelio). Estara desencadenado por una infeccin viral o bacteriana (con activacin de superantgenos), las cuales facilitaran el reconocimiento de antgenos endoteliales y la subsiguiente formacin de anticuerpos. Estos anticuerpos al reaccionar con el antgeno induciran una arteritis coronaria y la formacin de aneurismas. La complicacin ms importante es la afectacin cardaca que puede producir pericarditis, infarto de miocardio, aneurismas ventriculares y alteraciones valvulares. Un tercio de los pacientes desarrollan aneurisma de la arteria coronaria.

INMUNODEFICIENCIA EN PEDIATRA
(The Harriet Lane Handbook, 16th Edition)

Indicaciones para evaluacin de inmunodeficiencia primaria:

Historia familiar: Sepsis, infecciones recurrentes o dg. de inmunodeficiencia especfica. Frecuencia de infecciones: Alta frecuencia de infecciones documentadas. Cronicidad de infeccin: Sinusitis u otitis media persistentes, abscesos recurrentes, etc. Severidad de infeccin: Ej. meningitis o sepsis. Complicacin de infeccin: Ej. mastoiditis en otitis media. Sitio de infeccin: Lugares inusuales como abscesos cerebrales o hepticos. Microorganismo: Patgenos inusuales como Aspergillus, Serratia, Nocardia, etc. Respuesta a terapia: Respuesta pobre o infeccin recurrente al descontinuar ATB.

Evaluacin de una inmunodeficiencia sospechada: Anormalidad Sospechada Anticuerpos Ej: Agammaglobulinemia, Deficiencia de IgA. Hallazgos Clnicos - Infecciones sinopulmonares y sistmicas (bacterias pigenas). - Infecciones entricas (enterovirus o Giardia sp.). - Enf. autoinmune (PTI, anemia hemoltica). - Neumona (bacterias pigenas, fungi, P. carinii, virus). - Gastroenteritis (virus, Giardia sp., Cryptosporidium sp.). - Dermatitis o Mucositis (fungi). Ver recuadros superiores. Exmenes Iniciales - Niveles de Ig. - Ttulos de Ac. contra antgenos proteicos (ttano, difteria). - Ttulos de Ac. contra antgenos polisacridos antes y despus de inmunizacin (vacuna polisacrida anti-neumoccica) (>2 aos). - Linfocitos totales. - ELISA para VIH.

Inmunidad Mediada por Clulas Ej: Sd. DiGeorge.

Anticuerpos e Inmunidad Mediada por Clulas Ej: Inmunodeficiencia combinada severa, Sd. Wiskott-Aldrich, inmunodeficiencia comn variable, Sd. hiper IgM, ataxia telangectsica. Fagocitosis Ej: Enf. granulomatosa crnica, deficiencia de adhesin de leucocitos, Sd. Chediak-Higashi. Bazo Complemento

Ver recuadros superiores

- Infecciones cutneas, abscesos, linfadenitis. - Cicatrizacin pobre. - Bacteremia (streptococo, Neisseria sp.). - Sepsis bacteriana. - Enf. autoinmune (lupus, glomerulonefritis). - Infecciones por bacterias encapsuladas (Neisseria sp.).

Niveles y morfologa de leucocitos y neutrfilos. - Cuerpos de Howell-Jolly en sangre perifrica. - Electroforesis de hemoglobina. - Complemento hemoltico total (CH50). - Niveles de complementos.

Exmenes especficos y tratamiento: Existen exmenes an ms especficos para cada condicin. La labor del mdico general es sospechar la patologa y pedir los exmenes orientadores generales, y luego derivar al especialista para continuar estudio y tratamiento. Recuerden que los niveles de Ig srica varan segn la edad del paciente, pero tengan presente que en trminos gruesos, tienen su mnimo el primer mes de vida y aumentan progresivamente hasta la adolescencia, que se llega a los valores de adulto. Un elemento teraputico que se debe conocer es la inmunoglobulina (IG).

La IG ev est indicada en: desrdenes de deficiencias de anticuerpos, PTI, Enf. Kawasaki, VIH peditrico, trasplante de mdula sea e infeccin por parvovirus B19. La IG im est indicada en: profilaxis de hepatitis A y sarampin.

Nefrologa
ITU Enuresis Hematuria Sd. Edematoso Sd. Nefrtico Sd. Nefrsico HTA IRC IRA SHU X X X X X X X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X X X X X X X X si X si si si si si si si si si

sospecha diagnstica (sd)

INFECCIN DEL TRACTO URINARIO

a) Diagnstico: Sospecha es clnica, pero dg es bacteriolgico. RN: decaimiento, fiebre, diarrea, vmitos, deshidratacin, mal ascenso ponderal, ictericia, sepsis. Lactante: irritabilidad, fiebre, vmitos, falta incremento de peso, diarrea, convulsiones en PNAg. Preescolar y escolar: disuria, polaquiuria, urgencia, enuresis, hematuria y dolor hipogstrico. En PNAg fiebre alta, CEG, vmitos, dolor fosa renal, puopercusin positiva. Laboratorio: Sedimento orina: Piocituria en placa ms especfica cuando hay disuria (60-90%). Nitritos (+) especificidad cercana al 100%, pero ausencia no descarta infeccin. Urocultivo (+)= ITU si +100.000 colonias/ml en muestra de recolector; 10.000 col/ml si es por sondeo vesical; 1 col/ml si es por puncin vesical. Compromiso parenquimatoso: RN se asume ITU alta y probable causa de sepsis. En resto de pctes, sospecha por clnica y lab (leucocitosis, neutrofilia, VHS y PCR altas). Mayor sens: Cintigrama renal. b) Tratamiento: hidratacin, ATB emprico y posteriormente segn antibiograma: ITU baja: Nitrofurantona 5-7 mg/kg/da, en 3 dosis, por 7 das; o Cefadroxilo 50 mg/kg/da, en 2 dosis por 7 das; o Cefuroximo 30 mg/kg/da, en 2 dosis por 7 das. Control con Urocultivo y Eco renal despus de 5 das de terminado tto. ATB. ITU alta (PNAg): Tto ev en RN y lactante menor, con Cefotaxima 100 mg/kg/da, en 3 dosis; o Ceftriaxona 100 mg/kg/da, en dos dosis; o Amikacina 15 mg/kg/da, en 3 dosis. Tto vo en nio mayor con buen estado general y buena tolerancia oral, con Cefuroximo 30 mg/kg/da, en 2 dosis; o Ciprofloxacino 20 mg/kg/da, en 2 dosis. Control a las 48 hrs, con Sedimento y Urocultivo. Eco renal durante 1 sem (malf, complicacin). c) Hospitalizacin: Menor de 1 ao, CEG, hiperemesis. d) Pronstico: 40% de los < 4 aos con ITU tienen malf congnita (ms frecuentemente RVU). 20 % pctes con ITU alta desarrolla cicatriz renal. 30% de los < 1 ao repiten ITU. e) Estudio: todo nio con ITU: Eco renal; y Uretrocistografa a Todo < 4 aos, o todo > 4 aos con PNAg o ms de una ITU.

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

ENURESIS
Puede ser diurna o nocturna. Se divide en: Nocturna primaria: 15% nios < 5 aos, mas fcte en hombres, gralmente antec fliar, por retraso en adquisicin del control sobre el esfnter. Diurna (dia y noche) en nio pequeo por falta de atencin a la sensacin en vejiga. Inestabilidad del detrusor o debilidad cuello vesical. Secundaria: ITU, DM, retencion fecal o alteracin emocional. Examenes: glicemia, sedimento orina + urocultivo, Eco renal. Tto: explicar a los padres lo fcte del problema, NO castigar, premiar dias de cama seca. En diurna: entrenamiento vesical, anticolinergicos o adrenergicos para inducir contraccin vesical o aumentar tono cuello vesical.

HEMATURIA
Macroscpica: 1)Rin: orina caf o cola, cilindros de GR. 2)Tracto U bajo: roja o rosada c/ cogulos. Se puede asociar a edema, HTA, insuf. Renal Sd. Nefrtico, ej: Glomerulonefritis postestreptoccica y otras. Tambin pueden teir la orina algunos pigmentos (amarilla oscura; Orina concentrada, pigmentos biliares. Roja; sangre, mioglobina, porfirinas, cloroquina, rifampicina, fenolftaleina, uratos. Caf oscuro, negra: sangre, melanina, matahemoglobinemia). Microscpica: Hallazgos en sedimentos o cintas. Se considera +, cdo. es mayor a 5 GR*campo(10 ml orina centrifugada). Hematuria Microscpica Asintomtica; 0.5-2% escolares, si tienen hematuria +, dps. de 3 anlisis de orina evaluacin 2ria. La clave en Dgtco. es el examen fsico: Antec. IRA, infeccin piel o gastrointestinal GN post estrepto, SHU, prpura Henoch-Schonlein. Frecuencia, disuria, fiebre inexplicada ITU. Masa en flanco, hidronefrosis enf. qustica, trombosis vena renal o tumor. Episodios recurrentes de Macrohematuria nefropata IGa, hematuria idioptica, sind. Alport, hipercalciuria. Rash y artralgias prpura HS, lupus. Adems es til averiguar antecedente de trauma, coagulopatas, drogas, enf renal y/o HTA en familia. Estudio: Etapa 1(a todos lo ptes.): hemograma, Urocultivo, Creat. Plasmatica, Creat-proteinas-calcio en orina, niveles sricos C3, ECO renal o pielografa. Etapa 2(pacientes selectos): ttulos de Dnasa B o test de estreptozyma si hematuria es menor a 6 meses duracin, cultivos de piel y garganta, ttulos de ANA, morfologa eritrocitos en orina, estudios de coagulacin y plaquetas si es necesario, screening de sickle cell disease en negros, cistouretrografa cdo. se descarta infeccin, o lesin en tracto urinario bajo. Etapa 3: Procedimientos invasivos: Biopsia cdo: 1. Hematuria microscpica persistente de alto grado. 2. Hematuria microscpica con alguno de los siguientes: Fx renal disminuida, proteinuria mayor a 150mg/24hr, HTA. 3. 2 episodio de macrohematuria. Tambin cistoscopa cdo. hematuria rosada, disuria y cultivos orina negativos.

SINDROME EDEMATOSO
El edema se define como la presencia de lquido en cantidades excesivas en el espacio intersticial. Representa un aumento del contenido corporal total de Na+ y agua. Requiere de alteracin de la hemodinamia capilar y de retencin de sodio y agua por el rin.

Fisiopatologa A.- Aumento presin hidrulica capilar. B.- Disminucin de la presin onctica plasmtica. C.- Aumento permeabilidad capilar. D.- Obstruccin linftica o aumento de presin onctica intersticial. Aumento de P Hidrulica intracapilar: Dificultad del retorno venoso al corazn. Insuf. Cardaca, taponamiento, tromboembolismo, pericarditis. Hipervolemia: con oliguria (causa renal) sin oliguria (iatrogenia) Disminucin P Onctica intracapilar: Hipoalbuminemia: S. Nefrtico, Cirrosis heptica, Desnutricin proteica (Kwashiorkor), Enteropata perdedora de protenas, Quemaduras extensas. Factores protectores son: Flujo linftico P onctica intersticial por dilucin y por remocin linftica de protenas intersticiales gradiente de presin onctica transcapilar (cap - int ). Al volumen intersticial presin hidrosttica intersticial Aumento de la Permeabilidad capilar Reacciones anafilcticas Sepsis* Quemaduras* Vasculitis

* Hay otro factores involucrados

Alteracin del drenaje linftico intersticial Obstruccin tumoral o iatrognica del ducto torxico Aumento de la P Onctica intersticial Mixedema Se puede clasificar el edema segn su ubicacin en localizado o generalizado. Localizado Trauma Inflamacin local Obstruccin flujo venosos Obstruccin flujo linftico Pseudo-localizado (postural) Generalizado 10% Peso ------- Anasarca OJO: En muchas de estas patologas, la hipoalbuminemia no es la nica razn del edema. Otras: Edema del RN Edema pre-menstrual Edema cclico idioptico Diagnstico: Es importante establecer una buena historia clnica y examen fsico. Historia: enfermedades e infecciones previas, drogas, alteraciones urinarias, antecedentes familiares. Examen fsico: caractersticas del edema, hidratacin, PArterial, soplos, hepatoesplenomegalia, ictericia, palidez, adenopatas, artritis, bocio y caractersticas de la orina. Laboratorio: orientado hacia la sospecha dg: Orina Completa, proteinuria de 24 horas.

 BUN y creatinina, hemograma y VHS, albuminemia, colesterol, pruebas hepticas En sospecha de GNAPE: Ags estreptoccicos (ASO, anti DNAsa B), frotis farngeo, C3 Estudio de LES, hepatitis, complemento,VIH Rx trax Ecocardiografa y/o ECG Ecotomografa Abdominal Drogas que pueden producir edema perifrico: Antidepresivos, IMAO, Antihipertensivos (BCC, vasodilatadores, Bbloqueadores, agentes centrales, etc), Hormonas, Corticoides, AINEs. Manejo de edema: Lo ms importante: Tratar la causa Reposo. (Ojo con TVP) Restriccin de sodio (1- 1.5 mEq/kg/dia) Restriccin hdrica (P I + diuresis) en edemas severos Diurticos (solos o con albmina baja en sal 0.5 - 1 gr/kg/dosis) * Inmersin en agua tibia hasta el cuello * Intentar definir si retencin lquida es apropiada o inapropiada

SINDROME NEFRTICO
Comprende la trada edema, hematuria e hipertensin arterial. En nuestro pas, la causa ms frecuente de sndrome nefrtico en edad peditrica ha sido tradicionalmente la Glomerulonefritis aguda postestreptoccica (GNAPE), la que ha ido perdiendo importancia relativa con otras causas de sndrome nefrtico (glomrulonefritis primaria, nefritis lpica, S.H.U., nefropata por IgA, etc.), en la medida que las condiciones de salud han permitido disminuir la incidencia y complicaciones de la patologa estreptoccica. GNAPE se presenta generalmente en nios entre 5 y 15 aos y luego de 1 a 2 semanas de una infeccin farngea o cutnea por estreptococo beta-hemoltico grupo A, nefritognico. Algunos componentes de la bacteria (antgeno nefritognico) provocan una respuesta inmunolgica humoral (anticuerpos), con la consiguiente formacin de complejos inmunes circulantes que se depositan en los capilares glomerulares activando la cascada del complemento (C3) y originando la inflamacin glomerular. Esto reduce marcadamente la filtracin glomerular, con la consiguiente oliguria, edema e hipertensin arterial por hipervolemia. La inflamacin glomerular tambin se refleja en escape de clulas (eritrocitos, leucocitos) y protenas, al lumen tubular, los que junto a los cilindros de variados tipos (especialmente eritrocitarios) conforman el clsico sedimento "nefrtico". Las principales complicaciones de GNAPE son las relacionadas con la hipervolemia: insuficiencia cardaca, edema pulmonar e hipertensin arterial severa con encefalopata hipertensiva. La insuficiencia renal aguda establecida y la proteinuria masiva (sndrome nefrtico) son complicaciones raras. El tratamiento consiste en hospitalizacin, reposo, dieta hiposdica, restriccin de volumen y/o diurticos y erradicacin del estreptococo. Su recurrencia es rara.

SINDROME NEFRTICO
Comprende la trada de: edema, proteinuria masiva (>40 mg/m2/h) e hipoproteinemia (especialmente hipoalbuminemia); la hiperlipidemia, especialmente como hipercolesterolemia, suele incorporarse entre los elementos caractersticos de este sndrome, aunque no es obligatoria para su diagnstico. En nios entre 1 y 6 aos, la causa ms frecuente de sndrome nefrtico es la nefrosis lipodea o sndrome nefrtico con cambios mnimos (80-90%); a mayor edad la importancia relativa de otras causas de sndrome nefrtico (glomrulo-esclerosis focal y segmentaria, glomrulonefritis mesangiocapilar, nefropata membranosa, etc.) comienzan a aumentar. La nefrosis lipodea se debe a un aumento excesivo de la permeabilidad capilar glomerular a las protenas plasmticas (especialmente con carga negativa como la albmina), aparentemente gatillado por elementos inmunolgicos (citoquinas). Cuando la proteinuria supera la capacidad heptica de sintetizar protenas, disminuye la presin onctica intracapilar a niveles crticos, originando el edema. El anlisis de orina puede slo mostrar proteinuria, pero tambin cuerpos ovales grasos, cilindros grasos, y hasta en un 20%, microhematuria. Entre las complicaciones ms importantes del sndrome nefrtico se encuentran las infecciones a grmenes encapsulados, especialmente neumonas, peritonitis primaria e infecciones urinarias; otra complicacin seria es el tromboembolismo, que puede afectar importantes arterias (nios) y venas (adultos). La insuficiencia renal aguda es una rara complicacin y se asocia especialmente a manejo muy agresivo del edema. El tratamiento est encaminado a controlar la proteinuria, aliviar la

sintomatologa y tratar las complicaciones. Es aconsejable hospitalizar al paciente durante el primer episodio de sndrome nefrtico. En nios entre 1 y 6 aos con primer episodio de sndrome nefrtico, se presume el diagnstico de nefrosis lipodea y se inicia tratamiento corticoidal (prednisona 60 mg/m2/da por 4-6 semanas seguido por 40 mg/m2/da por medio, por 4-6 semanas), debido a la alta probabilidad de esta patologa en este grupo etario y su buena respuesta a corticoides. La dieta debe ser hiposdica (2 g/m2), normoproteica y generalmente sin restriccin de volumen. Se debe siempre advertir a los padres que las recadas, especialmente en relacin a infecciones intercurrentes, son frecuentes (>70% de los casos)

HTA
En nios PA depende de edad, sexo, talla y peso. PA normal: Ps y Pd <p90 para edad y sexo. N alta: >p90 y <p95 HTA: Ps o Pd > p95 tomada ala menos 3 veces distintas. HTA grave: Ps o Pd > p99. Prevalencia:2-3% menores 18 aos, esencial aumenta con edad y es poco fcte en pediatria. Secundaria: Principales causas 80-90% renal, 10% renovascular, 5% coartacion aortica, endocrinas. Factores de Riesgo: Antec fliares HTA, Peso nacimiento (a < peso > riesgo HTA), resistencia insulinica. En pacientes con factores de riesgo hay que disminuir el consumo de sal. Dgco: HTA en 3 mediciones distintas. Adecuada anamnesis y ex fisico (peso, talla, pulsos, soplos o masas abdominales, caracteres sexuales 2, etc). Estudio Repercusin por parenquimas * Si historia sugiere causa 2 especifica Derivar a especialista para seguir estudio y manejo. Tto: Cambio habitos (dism sal, no fumar) Evitar farmavos hipertensores (esteroides, descongestionates nasales,etc) Hipotensores. En nios mejor respuesta con iECA y Antagonistas del Ca, que con diurticos.

INSUFICIENCIA RENAL CRNICA

Cuando la tasa de filtracin glomerular cae a menos de 20%, se constituye el estado urmico. Etiologas: En <5aos: anomalas anatmicas (hipoplasia, displasia, obstruccin, malformacin) En >5aos: Enf glomerulares adquiridas (Glomerulonefritis, SHU) o enf. Hereditarias (Sind. Alport, enf. Qustica). Clnica: Generalmente se detecta por manifestaciones clnicas previas a la insuficiencia renal, y el desarrollo de la IRC puede ser insidioso. Sntomas no especficos; cefalea, fatiga, letargia, anorexia, vmitos, polidipsia, poliuria, falla en progreso ponderal. Al examen fsico son nios plidos, dbiles y pueden tener o no HTA. Tratamiento: siempre examen fsico, tablas de crecimiento, PA y laboratorio: Hb(anemia), ELP (hipoNa, hipoK, acidosis), BUN, Crea, Calcio, Fsforo, Actividad Fosfatasa alcalina (hipoCa, hiperfosfatemia, osteodistrofia), PTH peridica, Rx huesos peridicas en busca de osteodistrofia, Rx trax y eco Cardio para evaluar fx cardiaca, estudio nutricional peridico, albmina, zinc, transferrina, cido flico, fierro. Dieta: hipercalrica para evitar falla progreso ponderal (este cae cdo. GFR <50%), cdo. BUN >80mg/dl, proteinas se fijan en 2,5g/kg/24h. Proteinas: huevo, leche, carne, pescado, leches con fosfato disminuido. Agua y ELP: antes que se desarrolle IRC, restriccin de agua no es necesaria, pero cdo. se establece IRC es necesaria. Manejo hiperK con resinas o alkalinizantes. Anemia: suplementar con Ac. Flico y fierro. Si Hb 6-9 no requiere transfusin, si Hb <6g/dl transfundir. Uso de eritropoyetina.

HTA: tto de emergencias con NFD (0.25-0.5 mg/kg. o diazoxide. Si HTA severa y sobrecarga de volumen: Furosemida 2-4 mg/kg. Tto de mantencin es con restriccin de sal (2-3gr/24h), furosemida (1-4 mg/kg/24hr), propanolol, hidralazina, NFD, minoxidil, captopril. Disminuir dosis drogas en IRC segn clearence. En IRC solucin final es trasplante. Dilisis cuando creatinina < 10 mg/dl, la ms usada hoy es la dilisis peritoneal.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Diagnstico: cuadro clnico anuria u oliguria (<0.5mL/Kg/h) Ocasionalmente, la IRA puede cursar con diuresis normal o poliuria (en especial en la fase polirica de la IRA). En la IRA prerrenal se puede ver deshidratacin. Eventualmente puede verse alt neurolgica y convulsiones, por encefalopata HTA o alt metablica. LAB: elevacin de crea (>1,5 mg/dL), urea y ac rico. Adems, alt. ELP: hipoNa, hiperK, hipoCa, hiperPO4, hiperMg. Eventualmente anemia y hemorragias por trast coagulacin. D. Especfico: Anamnesis y ex fsico detallados. Ex.: SangreHgma, BUN, Crea, ELP, Ca-P y c. rico, GSA, albmina y prot. totales, coagulacin. InfecciosoHCT, C,ASO, ANA. Orina completa y cultivo. Prot, Creat, Na y Urea. Imgenes Rx trax y abdomen, ecografa (Doppler) y cintigrafa renal. Lactante/Escolar Neonatos ndices Diagnsticos Prerrenal Renal Prerrenal Renal U/S Osmolaridad > 1,3 < 1,1 > 1,3 <1 Osm U (mOsm/Kg/H2O) > 500 < 350 > 350 < 350 FE Na (%) <1 >2 < 2,5 < 2,5 Na urinario < 20 > 40 U/S creatinina > 40 < 20 > 40 < 20 Respuesta a diurticos Presente Ausente Presente Ausente

Diarrea/vmitos/hemorra gia Hipotensin/falla cardaca Ex orina normales Urea/Crea > 40 Osm U < 500 FE Na < 1% IRA Prerrenal TTO: - Rehidratacin Transfusin Inotrpicos Diures is Oliguria persiste nte Diurticos Dopamina

Sospecha IRA: Historia, examen fsico, exmenes de sangre y orina y Sobrecarga lquidos/HTA/ ndices diagnsticos Frmacos/Quicio/alt multiorgnica Exmenes de orina alterados Osm U < 350 FE Na > 2% IRA Renal TTO: - Estudios de imagen. - Bx renal. Fluidos mantencin. Correccin electroltica. Soporte nutricional. Recupera cin

Historia ITU/Litiasis Alt chorro miccional/alt vesical IRA no explicada por historia clnica. IRA TTO: - Postrrenal Cateterizacin - Estudios de Tto Sobrecarga Qx. lquidos, Edema pulmonar, Acidosis metablica no manejable, K, Uremia/hipercatab Dili olismo sis

imagen

SNDROME HEMOLTICO URMICO (SHU)

Sospecha diagnstica: Es la causa + comn de Insuficiencia renal aguda (IRA) en nios pequeos. Sospechar en pcte. < 4 aos, con antec. de haber comido carne no bien cocida o bebido leche no pasteurizada, sobretodo si existen brotes del mismo cuadro en un determinado lugar geogrfico o con cierta asociacin etiolgica. ( Gastroenteritis provocada por verotoxina - E. coli O157:H7 precede >80% de SHU en pases desarrollados. Menos fcte. asociacin c/ Salmonella, Campylobacter, Shigella, Neumo, Coxsackie, EB..). 1.- Perodo prodrmico: usualmente cuadro de gastroenteritis ag. caracterizado por fiebre, dolor abdominal, vmitos y diarrea mucosa c/ estras de sangre. Con < fcia tienen el antec. de cuadro respiratorio. Estos sint. persisten por 3-7 das. 2.- Fase aguda: clnicamente el pcte. presenta palidez, letargia, irritabilidad, debilidad y oliguria que usualmente ocurre 5-10 d despus del cuadro agudo. Siempre sospechar ante estas manif. clnicas, antec. descritos, sobretodo ante IRA de inicio sbito. LAB: anemia hemoltica microangioptica (hgb 5-9 gr/dl), frotis muestra esquistocitos, gran reticulocitosis, trombocitopenia (20.000-100000) y uremia (con ex. orina no tan alterado para lo que se esperara ante una IRA). * No olvidar que < 10% no tiene prodromo habitual, ni diarrea. stos debutan con IRA , HTA y manifestaciones neurolgicas. Tratamiento: Manejo de IRA (ver tema). A) Soporte: especial atencin en manejo de fluidos, ELP, HTA, nutricin agresiva y dilisis temprana (se ha visto que mortalidad de 80% a 10%). B) ATB: actualmente discutido si el uso riesgo de SHU o severidad del SHU, secundario a la > liberacin de verotoxina. C) Tto antitrombtico, no ha mostrado beneficios. Importante estar atento al manejo de las complicaciones: secundarias a la IRA, anemia, SNC ( irritabilidad, convulsiones, coma, AVE, incluso ceguera), gastrointestinal (intusucepcin, perforacin, hepatitis, necrosis pancretica), cardiacas ( arritmias, pericarditis, disfx miocrdica). Deben ser derivados a Nefro para seguimiento, porque pueden presentar complicaciones tardas como: HTA, IRC y proteinuria.

Neonatologa
Ictericia neonatal no obstructiva Ictericia neonatal obstructiva Hijo de madre diabtica Sd. Distress respiratorio Asfixia en el RN RN de pretrmino Enterocolitis necrotizante TORCH Sepsis neonatal Malformaciones congnitas frecuentes Hipoglicemia e hipocalcemia Convulsiones neonatales Vmitos en el RN X X X X X X X X X X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X X X X X X X X X X X si si si si si si si si si si si si no

sospecha diagnstica (sd)

ICTERICIA NEONATAL NO OBSTRUCTIVA

50-60% RNT, generalmente fisiolgica. Se observa con bili > 6-7 mg/dl, no mayor a 12,9 al 3-4 dia. En RNPT no mayor de 14,9 al 5to dia. Causas: 1. Fisiolgica 2. Enf. hemoltica (incompatibilidad Rh, ABO) 3. Policitemia 4. Traumatismo del parto (Resolucin de hematoma) 5. Infecciones (Sepsis, ITU, TORCH) 6. Obstruccin intestinal, hipoalimentacin (Aumento de la circulacin enterohepatica de la Bil) 7. Por leche materna (Temprana y tardia asociado a componentes de LM) 8. Otros: hipotiroidismo, ICC, Hipoxia, drogas, genopatias. Enfrentamiento clnico: 1.- Antecedentes: Grupo sanguineo materno (Grupo O Rh D-)), fototx, enf.genticas; parto traumtico. 2.- Momento de aparicin: sospechar patologa si: ictericia en las primeras 24hrs, ascenso rpido >5-8mg/24hrs o >0.5mg/hr 3.-Ex. Fsico: buscar presencia equmosis y hematomas, hepatoesplenomegalia; evaluar intensidad de ictericia segn progresin cefalocaudal (Cara 5mg/dl, pecho 10 mg/dl, abdomen 15mg/dl y extremidades inf. 20 mg/dl) 4.-Laboratorio: Grupo y Rh, Coombs directo en RN (incomp. Rh), Coombs indirecto en madre (incomp. ABO), Bili total, hemograma, recuento de reticulocitos, frotis sanguneo Tratamiento: 1. Evaluacin clnica y laboratorio ictericia y evolucin 2. Educacin de padres y seguimiento precoz: (a) RNT bili N control 7-10 das ; (b) RNT cifras elevadas control 2448 hrs.

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

3.

4. 5.

Fototerapia: indicada segn curvas neonatales estandarizadas (cifra varia segn tiempo de evolucin, factores de riesgo, etc).Se realiza con luz 450nm, a 25-30cm del RN, con proteccin ocular, girar c/4-6 hrs, puede aparecer rash cutneo, hipertermia, aumento prdidas insensibles y trnsito intestinal. Alta de fototx. cuando un valor en descenso sea <1mg/dL respecto del lmite de la curva. Agregar 20cc/kg/dia mas de aporte intestinal por cada panel de FT. Suspensin de LM : con bili > 20mg/dL Exsanguineotransfusin: en todo RN con bili >25 mg/dL (o >20mg/dL si RN<24 hrs). Riesgo de Kernicterus (encefalopata bilirrubnica c/ degeneracin de ncleos basales e hipocampo)

ICTERICIA NEONATAL OBSTRUCTIVA

Hiperbilirrubinemia directa >2mg% o >20% total. Siempre es patolgica. Causas: 1.- Hepatitis neonatal: idioptica, infecciosa 2.- Obstruccin de las vas biliares, atresia biliar 3.- Sd. colestsico idioptico (Alagille, Byler) 4.- Enf. metablicas: tirosinemia, galactosemia, Gaucher, hipotiroidismo 5.- Txicos 6.- Miscelneos: shock, acidosis, hipoglicemia Estudio y tto. (1) Sospechar siempre si: - ictericia + coluria/acolia - ictericia prolongada >15 da - ictericia aparicin tarda despus de la 1. semana (2) Estudio: Bili total y directa (3) Distribucin: 90-95% bili no conjugada 5-10% bili conjugada si hay colestasia: DERIVAR URGENTE (a) Hepatitis: estudio TORCH, lysteria (b) Obstruccin: Ecografa abdominal. Diagnstico precoz de atresia de vas biliares (requiere tto antes de 8 sem). Dg. diferencial con quiste coledociano, litiasis. (4) No dar fototerapia por riesgo de sd. de nio bronceado

HIJO DE MADRE DIABTICA

Diagnstico especfico y estudio Malformaciones: Mayor riesgo de malformaciones (8 veces ms) casi exclusivamente si DM es pregestacional. Sndrome de regresin caudal es muy tpico. Malf. se correlacionan con grado de hiperglicemia. Macrosoma: Hiperglicemia materna lleva a hiperinsulinismo fetal y macrosoma. Hipoxemia: Adems al haber hiperglicemia hay mayor desarrollo de enzimas hepticas, por lo que metabolismo y consumo de O2 es mayor llevando a hipoxemia (policitemia >65). Puede haber RCIU si hay DM + vasculopata. Hipoglicemia (<40): Adems por mayor desarrollo de islotes pancreticos, al nacer, tienen mayor incidencia de hipoglicemia neonatal. Mayor an en macrosmicos, prematuros o PEG. Hipocalcemia: debido a PTH en hijos de madre diabtica. Casi siempre resuelve solo. Hiperbilirrubinemia: mayor incidencia. Parto: Mayor incidencia de parto prematuro, sufrimiento fetal, lesiones canal de parto. Tratamiento inicial y derivacin Solicitar glicemia y hematocrito a las 2 horas o antes despus de nacer. Alimentar lo antes posible. Si enfermo o prematuro administrar cargas atas de glucosa (RNT: 3-5 mg/kg/min y RNPT: 5-7 mg/gg/min). Si hace hipoglicemia <40 y asintomtico darle pecho o formula rpido, chequear en 20-30 minutos y luego mantener alimentacin frecuente c/2-3 hrs. Si hipoglicemia sintomtica o persistente o <20-25 tto glucosado EV bolo rapido (2cc/kg/dosis de SG10%) y luego iniciar carga alta. Derivar si enfermo, prematuro, malformado, hipoglicemia persistente.

SD DISTRESS RESPIRATORIO NEONATAL

Causa importante de morbilidad y mortalidad neonatal. Puede deberse a mltiples patologas:

1.Enfermedad membrana hialina: prcticamente exclusiva del RNPT. Incidencia 5-10% prematuros, aumenta a menor
EG, se produce por dficit de surfactantecolapso alveolarinsuficiencia respiratoria. FR: menor EG, cesrea sin TP, antec EMH en hijo anterior, asfixia perinatal, sexo masculino, segundo gemelar, hijo madre diabtica. FProtectores: madre con SHE, rotura prolongada de membranas, consumo herona, corticoides antenatales. Dificultad respiratoria progresiva de aparicin precoz (quejido, aleteo nasal, retraccin subcostal, polipnea, req O 2). Rx caracterstica pero no patognomnica vidrio esmerilado con broncograma. Tto asistencia respiratoria y surfactante.

2.Taquipnea transitoria del RN: causa ms frecuente de SDR neonatal Principalmente taquipnea de curso corto y benigno.
Ms frecuente en RNT o cercano a trmino y nacido por cesrea. Se debera a un retraso en la reabsorcin de lquido pulmonar. En general dg de descarte (sospechar neumona), req de O2 bajos, evoluciona a la mejora en 24 a 48 h. Rx normal o congestiva. Tto O2.

3.Sd aspirativo meconial: en RNT o post-trmino, presencia de meconio espeso en LA, se asocia a asfixia perinatal. La
aspiracin del meconio produce obstruccin de la VA (atelectasias, efecto de vlvula, neumotrax), irritacin qumica, inactivacin de surfactante, mayor riesgo de infecciones. Se puede complicar con HTP La dificultad respiratoria es de inicio precoz, puede haber cianosis. Rx hiperinsuflacin, infiltrados gruesos perihiliares. Tto antes de ventilar intubar y aspirar meconio, asistencia respiratoria, considerar ATB y surfactante.

4.Neumotrax: pueden ser espontneos, iatrognicos principalmente 2arios a ventilacin mecnica, y 2arios a otras
enfermedades pulmonares (EMH, SAM, etc). Presentacin clnica variada pero en general sospechar en deterioro respiratorio brusco en paciente en VM. Dg rx tx. Tto observar o drenaje segn situacin clnica

5.Neumona: incidencia en RNT 1%, RNPT 10%. Transmisin durante TP o infeccin nosocomial. FR maternos: RPM,
ITU, corioamnionitis, SGB+. Si es connatal aparece dentro delas primeras 72 hrs y se agrava progresivamente. Polipnea, quejido, cianosis, apneas precoces en especial si > 35 sem. Solicitar HMG, hemocultivo, iniciar tto con ampicilina + aminoglicsido para cubrir SGB, listeria, E.Coli ppalmente. (otras etiologas herpes, citomegalovirus)

6.Hipertensin pulmonar persistente: se puede presentar como complicacin de EMH, SAM, neumona, ser 2aria a hernia
diafragmtica congnita, hipoplasia/agenesia pulmonar o idiomtica. Luego del nacimiento debe bajar la resistencia vascular pulmonar, por una serie de factores esto no se produce lo que condiciona shunts de D-I a travs del ductus y foramen oval condicionando hipoxemia. Esta no revierte con altas FiO2. Dg dif cardiopatas congenitas cianticas. Dg ecocardiograma: corazn estructuralmente normal, p art pulmonar elevada. Tto (ideal) oxido ntrico.

7. Ductus arterioso persistente (ver en tema RN pretrmino) 8. Cardiopatas congnitas (otro tema) sospechar en RN ciantico que no mejora con altas FiO2. 9.Sepsis (otro tema)
10. Causas ms raras: atresia coanas, hipoplasia o agenesia pulmonar, malformacin adenomatoidea qustica, secuestro pulmonar, quiste broncognico, hernia diafragmtica congnita, hemorragia pulmonar, quilotrax congnito, enfisema lobar congnito, displasia alvolocapilar, linfangiectasias pulmonares.

ASFIXIA NEONATAL
Hipoxia o isquemia fetal/neonatal asociada a acidosis. Definicin: AAP/GO v/s PUC - Acidosis met/mixta pH < 7.0 - Sufrimiento fetal agudo - Apgar 0-3 a los 5` - Acidosis pH<7.11 - Manif. neurolgicas de hipoxia - Apgar 3 a 1`; 6 a los 5` - Evidencia de dao multiorgnico - Manif. clnicas de hipoxia

 4 criterios

2 criterios

Causas: (1) antes inicio TP 20% (2) TP y expulsivo 70% (3) perodo neonatal 10% Cambios adaptativos: - redistribicin del flujo sanguneo: cerebro, corazn, suprarrenal; pulmn, hgado, riones, intestino, msculo, piel. - adaptacin respiratoria: apnea 1- gasping- apnea 2 Compromiso multiorgnico: 1. neurolgico: encefalopata hipxico-isqumica (Sarnat). Sospecha por alteracin ex. neurolgico. EEG, Eco cerebral (72h), TAC cerebral (1mes) 2. cardiovascular: isquemia miocrdica. Sospecha por soplo, hipotensin/shock, EPA ECG, CK-MB, Ecocardiograma. 3. renal: necrosis tubular aguda. Sospecha por oliguria <1ml/kg/h BUN, crea, Eco renal. 4. respiratorio: sospecha por cianosis o dificultad respiratoria Sd. aspirativo meconial Rx torax, GSA hipertensin pulmonar persistente con shunt de Der a Izq (ductus arterioso, foramen oval) Ecocardiograma 5. digestivo: enterocolitis necrotizante. Sospecha por residuos biliosos, rectorragia y distensin abdominal Rx abdomen simple. 6. CID: sospecha por sangramiento digestivo o sitio puncin TP, TTPK, Rcto. Plaquetas Tto: 1. Reanimacin: ABC, O2, correccin acidosis, drogas vasoactivas, tto. Convulsiones 2. Monitorizacin multiorgnica: tto. especfico. Si asfixia grave, manejo en UCI.

RN DE PRETRMINO < 37 sem OMS (5-10%), < 38 sem AAP (16%). Muy bajo peso de nacimiento < 1500g (1%). Extremo bajo peso de nacimiento o prematuro extremo < 1000g y/o <28 sem. (0.34%) Principal determinante de mortalidad y morbilidad neonatal. Causa de discapacidad. 1. Problemas neonatales asociados a la prematurez: Respiratorios: Enf membrana hialina (ver tema sd distrs repiratorio neonatal) Apneas: ausencia de flujo areo por 20 seg o menos si se acompaa de bradicardia y/o cianosis. 50% de RN <32 sem, se postula como causa inmadurez centro respiratorio, se presenta al 2-3er da de vida y desaparece entre las 35 y 37 sem de EG. Tto monitorizar, teofilina, hasta CPAP y VM. Displasia broncopulmonar: 20% prematuros, 35% <1500g, 60% <1000g. Dao pulmonar crnico 2ario al manejo ventilatorio del prematuro (oxigenoterapia, volu/barotrauma), infecciones respiratorias, que inducen mecanismos de inflamacin pulmonar con destruccin y fibrosis. Se considera con DBP a un prematuro tratado con O 2 durante 28 o ms das. Presentan sntomas respiratorios persistentes: taquipnea, retraccin costal y estertores. Rx opacidades difusas, atelectasias cambiantes, hiperinsuflacin. Tienen ms enf respiratorias agudas y crnicas. Cardiovasculares: Inestabilidad cardiovascular Ductus arterioso persistente: mayor incidencia a menor EG, membrana hialina, excesiva administracin de lquidos, infecciones. Existe una menor sensibilidad para contraerse frente al aumento de la PaO2 y mayor sensibilidad para dilatarse con PG. Clnica puede ser desde el primer da: dificultad resp, soplo, pulsos saltones, diferencial (PAS-PAD aumentada >25), precordio hiperactivo, taquicardia, rx congestin pulmonar. Tto oxigenacin, apoyo ventilatorio si necesario, restriccin de lquidos, indometacina. Neurolgico: Hemorragia intraventricular: puede dar escasa clnica (brusco deterioro general y/o descenso del hematocrito), 90% ocurre en 1eras 72 hrs. Eco cerebral permite dg preciso y determinar gravedad (grado I-IV, g III y IV los ms graves en cuanto a pronstico vital y secuelas.) Factores condicionantes: anatoma vascular lbil y limitaciones en autorregulacin del

2. -

3.

4.

flujo cerebral. Prevencin: corticoides prenatales, estabilidad HDN, administracin cuidadosa de lquidos, evitar hipoxia e hipercapnia, pesquisar oportunamente alteraciones de los factores de la coagulacin. Leucomalacia periventricular: lesin necrtica intraparenquimatosa sustancia blanca ventrculos laterales. 2arias a hipoxia, tb podra ser 2ario a inflamacin. Dg por eco 1era/3era sem si fue in utero/postnatal. Signo de mal pronstico se asocia a parlisis cerebral y prdida agudeza visual. Asfixia (otro tema) Otros: Retinopata del prematuro: alteracin en la vascularizacin de la retina, sta se detiene y puede reiniciarse en forma patolgica, lo que puede llevar hasta un desprendimiento de retina. FR: prematurez, oxigenoterapia. Dg mediante fondo de ojo, etapas 1 a 5. Tto fotocoagulacin. Enfermedad metablica sea del prematuro: desde leve disminucin de la mineralizacin sea hasta fracturas y/o signos de raquitismo. Marcador: aumento de fosfatasas alcalinas. Factor principal aporte insuficiente de Ca y P, aumenta con NPT prolongada e inicio tardo aporte oral. Enterocolitis necrotizante (otro tema) Infecciones: mayor incidencia y evolucionan con rapidez hacia una generalizacin con carcter de septicemia, esto se debe principalmente a una inmadurez en su inmunidad celular. Dificultades en la termorregulacin: prdidas aumentadas + menor produccin Hiperbilirrubinemia: por inmadurez sistema de conjugacin y excrecin heptico. Mayor permeabilidad de la BHE. Control precoz de bili y fototerapia preventiva (igual es otro tema). Nutricin: mayores requerimientos de Ca, P, Na, protenas; iniciar NP en prematuros extremos, se inicia aporte enteral una vez que el paciente est +- estable, en forma lenta por riesgo de ECN. Anemia: gran velocidad de crecimiento, menor vida GR, reticulocitopenia, hipoplasia medular, menos EPO y menor respuesta a sta. Tto EPO, Fe Alteraciones de la coagulacin: acentuacin dficits transitorios de factores de coagulacin, asociadas a otra patologa Hipoglicemia: reservas glicgeno disminudas, menos neoglucognesis, mayor utilizacin cerebral. Hiperglicemia: por mala adaptacin a aportes exgenos de glucosa principalmente. Hipocalcemia: por inmadurez paratiroides, resistencia perifrica a la PTH.

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
Sndrome de etiologa multifactorial, (Prematurez, coloniacion bateriana intestinal, tipo de alimentacin e isqueia intestinal) caracterizado por edema, ulceracin y necrosis de la mucosa intestinal (leon, colon). Incidencia 1-5% RN hospitalizados. Inversamente proporcional a la edad gestacional (hasta 12% en RN < 1500gr) Sospecha diagnostica: Triada clsica: Residuos gstricos biliosos, distensin abdominal, deposiciones con sangre. CEG, letargia, apnea, inestabilidad trmica, signos de hipoperfusion Ante sospecha de ECN (junto con iniciar el tratamiento): Rx abdomen control horario c/6hr (Evaluar presencia de neumatosis intestinal, asa fija, gas portal o biliar, engrosamiento de asas) Hemograma (signos de infeccin, trombocitopenia) Sangre en deposiciones Medicin circunferencia abdominal Tto Rgimen 0 por al menor 72 ante sospecha. (mientras se confirme diagnostico y segn evolucin. Casos confirmados de 7-14 das, segn severidad). * Al reiniciar alimentacin realizarlo de manera fraccionada y tener presente posible intolerancia a la lactosa. Sonda Nasogstrica (medir residuos) ATB. Ampicilina+aminoglicosido. Mantener 10-14 o si se descarta el cuadro de ECN al obtener cultivos negativos. Evaluacin por ciruga infantil en forma inmediata.

TORCH
Sospecha Diagnstica (Diagnstico Sindromtico) Agrupa infecciones perinatales con presentacin similar, en general rash y hallazgos neuro-oculares. Toxoplasmosis, Otros (sfilis, HIV, parvo B19, etc), Rubola, CMV, Herpes Simples Clnica: RCIU, hidro o microcefalia, cataratas o corioretinitis, calcificaciones cerebrales, purpura o petequias o rash, hepatoesplenomegalia, alt. neurolgicas. Diagnstico especfico por serologas sangre y orina. CMV causa mas frecuente. Tratamiento inicial y derivacin Todas deben ser tratadas por especialistas por lo que habra que derivar. Urgencia de derivacin segn gravedad. Acordarse HIV cortar lactancia e iniciar AZT por 6 semanas.

SEPSIS NEONATAL
Sd. Clinico caracterizado por manifestaciones de infeccion sistemica y un hemocultivo positivo. 1-10/1000 nac.vivos. Precoz(<72hrs de vida), origen connatal(SGB, E coli, Listeria), y tardia (>72hrs de vida), origen nosocomial (S. epidermidis, Candida sp, SGB, S aureus, , E coli, Klebsiela pneumniae, Enterobacter) . Sospecha diagnostica: Antecedentes: RPM, corioamnionitis, ITU materna, parto prolongado, exceso de maniobras, parto prematuro. Sintomas y signos: rechazo alimentacion, menor actividad, llanto debil, somnolencia, hipotonia, inestabilidad termica, dificultad respiratoria, cianosis, apnea, signos de mala perfusion (enfriamiento extremidades, mal llene capilar, piel moteada) Dg: El diagnostico es clinico y se confirma con un hemocultivo positivo (30-40% de Sb). Examenes complementarios: Hemograma (relacion neutrofilos inmaduros/totales > 0,2 sugiere infeccion), PCR seriada. Tto: ANTE SOSPECHA (no esperar confirmacion Dg): Tomar Hemocultivos Iniciar Antibioticos: precoz: ampicilina (150mg/kg/d BID) + aminoglicsido (gentamicina 5mg/kg/d BID o amikacina 15mg/kg /d BID). tardia: cloxacilina (100-200 mg/kg/d QID) + amikacina (15mg TID) o cefalosporina 3 (cefotaxima 150mg/kg div c/6-8 hrs) Derivar a UCI neonatal. Medidas de soporte: monitor cardiorrespiratorio, saturacion O2 si mala perfusion dar soporte cardiovascula (volumen y drogas vasoactivas control termorregulacion, balance hidroelectrolitico, equilibrio acido base, glicemia

MALFORMACIONES CONGENITAS
Los defectos congenitos importantes del punto de vista medico son alteraciones del desarrollo que requieren intervencin medica. Hay malf Menores ( sindactilia, polidactilia.papiloma auricular,etc sin consecuencias serias pero pueden ser pista para detectar otrs malf. mas importantes y no evidentes. Mayores (hidrocefalia, anencefalia,etc) Incidencia 3 % de los nacidos vivos, no todos se detectan al nacimiento.. Se deben a factores geneticos, ambientales y mixtos. Sospechar si rasgos dismorficos peso-talla-circunferencia craneana, distancia interpupilar (hipo o hipertelorismo), longitud orejas, manos y pies, tamao pene y cltoris, desproporcion eess-eeii, perfil chato,orejas anormalmente curvas, pliegues plantares anormales. Es importante mirar a los padres y ver si tienen rasgos similares,

A veces pueden aparecer 1 o + rasgos dismorficos en nios sanos. Manejo: Historia familiar cosanguinidad,, abortos, otras malf en flia, desarrollo mental. Historia prenatal oligoamnios, exposicin teratogenos, gemelos etc. Hbitos Ex fisico y neurolgico Lab segn sospecha: Metablicos generales, cromosomas, imgenes, especificos para mutaciones, etc. Importante la derivacin a especialista, consejo genetico e implicancias de la enfermedad.

HIPOGLICEMIA (HG)
Consideraciones Generales El neonato es particularmente sensible, ya que debe ajustarse desde un aporte placentario continuo, a uno intermitente dependiente de la alimentacin, especialmente los prematuros, RCIU, asfixia perinatal, hijos de madre diabtica, poliglobulia, hipotermia, infecciones, enfermedad hemoltica y uso de beta-agonistas. Definicin En el neonato <45 mg/dL en plasma o <40 mg/dL en sangre y <25 mg/dL como severa, aunque niveles menores pueden ser observados en las primeras 48 horas de vida en nios asintomticos. Sin embargo por las consecuencias asociadas, algunos autores plantean que glicemias <50 mg/dL deben ser vistas como sospechosas y tratadas vigorosamente. En lactantes y nios mayores glucosa <50 mg/dL (+10-15% para suero o plasma) representan hipoglicemia. Diagnstico Sospecha clnica ante signos y sntomas de neuroglucopenia, y valores ya definidos de glucosa en sangre, plasma o sangre capilar. Recordar que el neonato puede estar asintomtico. Clnica Asociada con activacin SNA y liberacin de adrenalina: Ansiedad, diaforesis, taquicardia, palidez, temblor, hambre, nauseas y vmitos. Asociada con neuroglucopenia: Hipotona, hipoactividad, somnolencia, irritabilidad inicialmente, convulsiones, coma. Clasificacin Neonatal Transitoria Persistente Otras etiologas Inmadurez enzimtica o dficit de Hiperinsulinismo. Alts. de aminocidos o cidos sustratos. (RNPT, PEG, RN normal). Dficit horm. De contraregulacin. orgnicos. Hiperinsulinismo transitorio. Alts de la gluconeognesis y de la Envenenamiento-drogas. Hiperinsulinismo neonatal. glucogenolisis. Enfermedad heptica. (PEG,Gemelos discordantes, Asfixia Alts. de la liplisis. Sepsis/Shock perinatal, PE materna, DMG) Alts. de la oxidacin de cidos grasos. Insuficiencia cardiaca Falla renal Laboratorio Test de ayuno Sustratos: - Glucosa, cidos grasos libres, cetonemia y cetonuria, lactato, cido rico, amonio Hormonas: - Insulina, cortisol, hormona del crecimiento, TSH, T4. Diagnstico Diferencial - Siempre evaluar: edad de aparicin, relacin con comidas y ayuno, historia familiar de HG o muerte inexplicada. - Neonatos: considerar HG transitoria en RNPT, RCIU o DMG. Hepatomegalia sugiere dficit enzimtico, presencia de azcares reducidos en orina orienta a galactosemia. En varones, micropene sugiere hipopituitarismo. - Lactantes: >6 horas de ayuno, defecto neoglucognesis. Ausencia de cetonas (hiperinsulinismo o defecto en oxidacin de cidos grasos). Hepatomegalia est relacionada con alteracin en glicogenognesis o neoglucognesis. - Siempre excluir ingesta de txicos, alcohol o salicilatos. Tratamiento HG aguda sintomtica en neonatos o lactantes: 1. Solucin glucosada al 10% 2 mL/kg en bolo IV, seguido de: 2. infusin contnua de glucosa a 6-8 mg/kg/min, ajustando la velocidad para mantener glicemia en rango normal. HG persistente neonatal o infantil: 1. SG10 2 mL/kg bolo IV. 2. Infusin entre 8-15 mg/kg/min o ms si fuera necesario. Esto puede requerir un CVC o umbilical para infundir soluciones hipertnicas (SG 15-20%). 3. Si no hay respuesta a glucosa IV, puede utilizarse:

a. Hidrocortisona 5 mg/kg/d c/8 horas o Prednisona 1-2 mg/kg/d c/6-12 horas. b. Hormona de crecimiento 1 mg/d IM. Si no son efectivas estas medidas, deben suspenderse luego de 3-5 das. Complicaciones Las principales secuelas a largo plazo de HG severas o prolongadas son retraso mental y/o convulsiones recurrentes. Estas secuelas estn presentes en > 50% de los < 6 meses con HG, y se reflejan en circunvoluciones atrficas, alteraciones de la mielinizacin y atrofia cortical. En nios mayores tambin puede haber alteraciones a largo plazo mediadas en parte, por excitotoxinas. Bibliografa 1. Sperling M: Ch 81. Hypoglycemia en Nelsons Textbook of Pediatrics 17th Ed. Saunders. 2004.

HIPOCALCEMIA
Generalidades - Disminuye el nivel de umbral para la despolarizacion de membrana haciendola mas susceptible a descargas. - Alteracin electroltica que se presenta con anomalas neuromusculares, llegando a convulsiones y laringoespasmo. - Valores normales varan segn edad, y pueden alterarse en hipoalbuminemia y alteraciones cido-base. Correccin por albmina (Ca total+0.8(4-albmina)) no siempre es precisa, se prefiere medicin de Ca inico Etiologa - Hipocalcemia neonatal precoz: primeras 72 hrs, secundaria a hipoPTH fisiolgico, especialmente en RNPT, PEG, DMG, o parto prolongado. - Neonatal tarda: menos comn, entre el 5-10 da de vida, por alimentacin con frmula rica en fosfato. No ocurre con LM en RNT. Hay que fortificar la LM en RNPT. - HiperPTH materno. - Sndrome de DiGeorge (velocardiofacial): delecin 22q11.2, cardiopata congnita, dismorfias faciales, hipoplasia paratiroides, aplasia de timo. - Hipomagnesemia. - PseudohipoPTH: PTH elevada, pero ausencia respuesta efectora. - Dficit vitamina D: ingesta pobre, malabsorcin vitaminas liposolubles, poca exposicin luz solar. - Alcalemia, Hiperfosfatemia, Pancreatitis, Transfusiones sanguineas por citrato en paquetes de trasfucion. Clnica - Cuadros leves son asintomticos. - Manifestaciones: irritabilidad neuromuscular, parestesias periorales y en manos y pies, tetania (espasmo carpopedal, signos de Chvostek y Trousseau), laringoespasmo, convulsiones. - En RN: irritabilidad, fasciculaciones, temblor, debilidad, vmitos y letargia. - Alteraciones ECG: aumento QTc, prolongacin ST, T picudas, arritmias y bloqueos. - Disminucin contractilidad cardiaca e hipotensin. Diagnstico - Historia de alimentacin, familiares con enfermedades endocrinas o raquitismo. - En sangre: Calcio, Fosfato, Magnesio, Fosfatasas alcalinas, PTH, BUN y Creatinina. - Radiografa de trax, buscando ausencia de timo (DiGeorge). Tratamiento En neonatos sintomticos: - Gluconato de calcio 100-200 mg/Kg (1-2 mL/Kg solucin al 10%) IV en 5-10 minutos con monitorizacin cardiaca. Repetir cada 6-8 horas hasta estabilizacin. Evitar hipercalcemia. - En hipocalcemia neonatal tarda: cambiar frmula por una con menor contenido de fosfato (Similar advance 60/40) ms aporte calcio oral de gluconato (500-750 mg/kg/d) o glubionato (700-1000 mg/kg/d) fraccionado cada 4-6 horas. En nios mayores y adultos sintomticos: - Gluconato de Ca 1-3 gr. IV lento (10 mL solucin 10%). Monitorizacin cardiaca. Aporte oral, una vez resueltos los sntomas: - 50 mg Ca elemental/kg/d dividido cada 6-8 horas. - Guconato: 400 mg Ca elemental/gr. - Glubionato: 64 mg Ca elemental/gr. Suplementacin con vitamina D - Dficit nutricional: 5000 UI/d o 600000 UI por una vez. - En malabsorcin, requerimientos elevados 25000-50000 UI/d. - En IRC, hipoPTH o pseudohipoPTH utilizar 1,25 OH vitD (Rocaltrol) 0.01-0.08 ug/kg/d. Adultos 0.25-1 ug/d.

CONVULSIONES NEONATALES

Es el sntoma ms importante de disfuncin en el SNC y refleja diferentes alteraciones. Incidencia: 0,2% en RNT; 1,1% en RNPT y 3,9% en RNPT< 30 sem; y 20% de neonatos hospitalizados en UCI. Factores de riesgo: asfixia perinatal, prem, RCIU, preclampsia, hemorragia pre-preparto, gemelaridad y podlica.

Pronstico La mortalidad bordea actualmente el 1,5%.Las secuelas ocurren en el 35% de los casos. -Retardo mental, dficits motores y convulsiones. -La incidencia de epilepsia es entre un 7-30%. Diagnstico Se presentan clnicamente en diferentes formas. 1. Convulsiones sutiles (65%): con una de las siguientes manifestaciones: - desviacin tnica horizontal de los ojos, con o sin nistagmus; parpadeos; succin; masticacin saboreo; mov. rotatorios de extemidades ;crisis de apneas etc. No siempre se encuentran alteraciones en EEG y responden a tto anticonvulsivante. 2. Convulsiones tnicas 3. Clnicas (focales y multifocales): de ms fcil dg. En RNPT son ms frecuentes las crisis tnicas y en RNT, clnicas y multifocales. Adems del dg por EEG, se pueden utilizar exmenes generales: control metablico, pesquiza de Infecciones, eco cerebral , TAC, RNM ,monitoreo con EEG etc. Adems de esta clasificacin existe un subgrupo de Sd especiales que se caracterizan por debutar en el periodo neonatal: Convulsiones neonatales idiopticas benignas (con post DSM normal) ;convulsiones nonatales familiares benignas (con un 11% de epilepsia en evolucin posterior) , Encefalopata mioclnica precoz (1/3 de ellos con hiperglicemia no cetnica); Encefalopata epilptica precoz infantil ( Sd de Ohtahara ), se caracteriza por iniciarse antes del 3er mes de vida , con espasmos tnicos flex o extensores y van acompaados de grave deterioro del DSM. Factores etiolgicos e incidencia de convulsiones neonatales Patologa Incidencia Encefalopatia hipoxico-isquemica 40% HIC 11% Infecciones SNC 20% Hipocalcemia 5% Hipoglicemia 3% Malformaciones del SNC 10% Convulsiones Familiares benignas 6% Diagnsticos diferenciales: - mioclonas del sueo: con ex fisico y EEG normales. - Sacudidas: que ceden al sujetar la extremidad en cuestin. - Apneas: mayora se asocian a bradicardia. Manejo 1. ABC 2. Fundamental es tratar de determinar la causa, para el tratamiento adecuado (sepsis, problemas metablicos, injurias del SNC Asfixia neonatal-Hemorragia IV y AVE 3. tto anticonvulsivante. 4. Eco-cerebral. Tratamiento anticonvulsivante: -Fenobarbital: Carga con 20mg/kg ev ,lenta. (vigilar respiracin y PA ). Dosis de mantencin: 5mg/kg/dia en 2 dosis. -Fenitona: si no hay respuesta con FNB. Carga de 20mg/kg/dosis (pasar lento). Dosis de mantencin: 4 a 8mg/kg/dia. Hasta cundo mantener tto con anticonvulsivante?

Se debe continuar si examen neurolgico es anormal, si an hay alteraciones en EEG, si no ha pasado 2 semanas sin convulsiones y si la patologa de base es predictora de futuras crisis.

Neurologa
Trastorno del aprendizaje Macro y microcefalia Hipertensin endocraneana Nio maltratado Sd. Hipotnico Parlisis cerebral Sd. Convulsivo, convulsin febril X X X X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X X X X si si si si no no no

sospecha diagnstica (sd)

TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE

Las dificultades de aprendizaje se clasifican en: Problemas generales de aprendizaje Trastornos especficos de aprendizaje 1. Problemas generales de aprendizaje Se manifiesta un retardo general de todo el proceso de aprendizaje con lentitud, desinters, dficit atencional y de concentracin, afectando el rendimiento global. Se presentan en nios con un desarrollo normal y con inmadurez en el rea cognitiva o verbal, lo que provocara una lentitud para aprender. Tambin se ve en nios con retardo mental, dificultades auditivas severas y alteracin en la psicomotricidad. 2. Trastornos especficos del aprendizaje Corresponden al 10 a 20% de la poblacin infantil. Frente a un nio con retardo en el proceso de aprendizaje, se deba evaluar: a) Si el problema es del nio porque tiene un trastorno emocional o un dficit sensorial b) Si depende del colegio por una mala metodologa c) Si depende de una familia muy dominante frente a un nio an inmaduro. Si todo esto est excluido, podemos hablar de un trastorno especfico del aprendizaje. En 1 bsico no se habla de trastornos especficos del aprendizaje; los nios pueden tener un retardo de lecto-escritura que no es un trastorno especfico. Son nios de inteligencia normal, que no teniendo trastornos emocionales significativos ni limitaciones motoras o sensoriales, tienen dificultad para aprender algunas tareas especficas (p.e: lectura, clculo matemtico), presentadas a travs de mtodos de enseanza convencionales. Dentro de los trastornos especficos del aprendizaje el ms frecuente es la dislexia, que es la dificultad de aprendizaje de la lectura, no para la escritura (que se denomina disgrafia) ni para mantener las reglas ortogrficas (disortografa) ni para aprender las pautas musicales (dismusia). Son los tpicos nios que al leer omiten, agregan, leen en coro o confunden la b con la d, estos son nios que presentan el trastorno en 1-2 ao bsico. Otros nios van bien hasta que en 4-5 bsico se pegan una gran cada y entonces explorndolos, uno se da cuenta que tienen un trastorno por dishabilidades lingsticas, empiezan a no entender los textos que van incrementando de

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

complejidad. Entonces tienen dificultad en la memoria auditiva y de secuencia auditiva; no son capaces de retener series. Esto va deteriorando su proceso educativo. La dislexia (dificultad de aprendizaje de la lectura) es el trastorno de aprendizaje ms frecuente y generalmente se asocia a dificultades de aprendizaje en otras reas (escritura, matemticas, uso del lenguaje oral). El criterio diagnstico para dislexia ms usado es el de destrezas lectoras descendidas en 2 o ms aos que lo esperado para el curso y edad del nio. Tambin se considera estilo de lectura del nio (tipo de errores, estrategias compensatorias). Hay una clara asociacin entre dificultades de aprendizaje de la lectura y dficit atencional. Sin embargo, existen trastornos especficos de aprendizaje que se dan en forma relativamente pura. Tambin hay algunos nios con SDA-H no asociado a trastornos especficos de aprendizaje. El factor motivacional es clave para que el nio aprenda y tenga expectativas de logro. La mayora de los nios con dificultades de aprendizaje sern rotulados como "desmotivados". Ante un nio con dificultades de conducta y/o aprendizaje escolar deben considerarse: - Dficits sensoriales (auditivos y visuales). - Trastornos cognitivos: retardo mental, dficit atencional, trastornos especficos de aprendizaje. - Enfermedades crnicas (ausentismo escolar). - Factores pedaggicos: pedagoga inadecuada, enseanza en otro idioma, inicio precoz de la escolaridad. - Factores emocionales: disfuncin familiar, trastornos por ansiedad, depresin primaria. - Factores ambientales: medio cultural deprivado, bajas expectativas de logro. Evaluacin diagnostica del nio con dificultades escolares. 1) Anamnesis: explorar y describir: Dificultades escolares actuales Historia escolar Estilo conductual del nio Relacin con pares, adultos del sistema escolar (informe escolar) y con su familia Sistema de funcionamiento familiar Cambios en el apetito Caractersticas del sueo Sntomas somticos Historia perinatal y el desarrollo psicomotor temprano Patologa previa 2) Examen fsico y neurolgico: Entrega una visin general del desarrollo intelectual y del lenguaje y del estilo conductual. Se debe: Descartar permetro craneano anormalmente bajo, estigmas genticos, lesiones en la piel y visceromegalia. Evaluar signos de disfuncin neurolgica menor ("signos blandos"): alteraciones de la coordinacin motora, sincinesias, impersistencia e impulsividad motoras, disdiadococinesia, alteraciones menores del equilibrio, lateralidad cruzada y dificultades en reconocimiento derecha-izquierda. En la evaluacin diagnstica del nio con dificultades escolares el mdico tiene un rol complementario con el de otros profesionales: psiclogos, psicopedagogos, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionales. Manejo teraputico del nio con dificultades escolares: El rol del mdico tambin es complementario al de otros profesionales. Terapia psico-conductual: en todas las reas de competencia normal del nio: educacin a la familia y comunidad escolar, y modificacin de la interaccin patolgica nio-familia, nio-colegio y colegio-familia. Psicofrmacos: importantes para modificar aspectos conductuales, cognitivos y emocionales del nio, y permitir una mejor adaptacin ambiental, pero no mejoran las dificultades especficas de aprendizaje, que requieren rehabilitacin psicopedaggica. Psicoestimulantes como tratamiento sintomtico para mejorar la capacidad de atencin en estos nios y facilitar el aprendizaje. Se mantiene la terapia con psicoestimulantes por perodos largos de tiempo, escogiendo la modalidad de tratamiento (continua versus slo en perodo escolar) segn las necesidades del nio.
El nio con problemas de conducta y/o aprendizaje escolar. Dr. Jorge Foster M. Manual de Pediatra PUC.

Trastornos del lenguaje y del aprendizaje. Dr. Rodrigo Chamorro Oschilewsky. Mdico neurlogo, especialista infanto-juvenil, Universidad de Chile.

MACROCEFALIA
Definicin: Permetro ceflico mayor a 2 DS de la media para la edad. En la historia clnica: el diagnstico se hace al hacer el seguimiento a lo largo de la vida. Debe verse si se acompaa de retraso del desarrollo psicomotor. Al examen fsico: Se debe hacer examen fsico completo buscando dismorfias o signos de genipatas. Importante palpar suturas y fontalela para ver si existen signos de hipertensin endocraneana (distasis de suturas o fontanelas abombadas), por lo mismo importante el fondo de ojo. Causas: 1. Hidrocefalia comunicante: Por trastornos en la reabsorcin del LCR en los plexos corodeos: a. Acondroplasias b. Impresin basilar c. Papilomas de plexos corodeos d. Neoplasias Menngeas e. Meningitis f. Post Hemorragia 2. Hidrocefalia no Comunicante: Obstruccin en la comunicacin del LCR a. Estenosis Acueductal b. Malformacin de Arnold Chiari c. Malformacin de Dando-Walker d. Sd de Klippel Fiel e. Lasiones expansivas f. Sd de Warbug 3. Megalencefalia: Por aumento del tamao cerebral a. Causas genticas b. Trastornos metablicos 4. Coleccin subdural 5. Edema cerebral: txico-meteblico 6. Engrosamiento del crneo: Displasia seo. Diagnstico: debe hacerse en el nacimiento o en los controles seriados de salud Tratamiento: debe ser realizado por especialista de acuerdo a la causa, por lo tanto importante derivar oportunamente.

MICROCEFALIA
Definicin: Permetro ceflico ocipito frontal menor a 2 DS por debajo de la media para la edad. Importante: un 2,5 % de la poblacin normal puede asociarse a esta condicin. Alto riesgo de asociacin a dficit neurolgico. La presencia de microcefalia indica la presencia de uncerebro pequeo Historia Clnica: Al igual que en la macrocefalia se hace el diagnstico en el seguimiento del nio sano. Importante buscar retraso del desarrollo psicomotor. Tambin historia de infecciones intrauterinas, asfixia neonatal o traumatismos posteriores. Examen fsico: al igual que en la macrocefalia buscar estigmas de genopatas. Causas: 1. Microcefalia primaria: en general causa gentica o idiomtica: a. Microcefalia vera (gentica) b. Trastornos cromosmicos (trisomas) c. Anencefalia-Encefalocele d. Agenesia de cuerpo callosos e. Holoprosencefalia-Lisencefalia f. Trastornos de la migracin neuronal. 2. Microcefalia Secundaria: A txicos intrauterinos, infecciones o lesiones cerebrales intra o extrauterinas Tratamiento: De acuerdo a la causa, importante rehabilitacin y seguimiento. Debe ser derivado al hacer diagnstico.

HIPERTENSIN ENDOCRANEANA EN PEDIATRA

Etiopatogenia 1. Desequilibro entre produccin y circulacin reabsorcin LCR: hidrocefalias, pseudotumor cerebral 2. Acumulacin endocraneal lqs a nivel extra cerebral: colecc subdurales, hematoma peridural 3. Procesos expansivos enceflicos: Tu, abscesos, malformaciones 4. Infecciones SNC: meningitis, encefalitis, G-Barr, panencefalitis esclerosante subag 5. Alt vasculares: hgias, infartos, trombosis seno venoso, enf resp crn c/hipoxemia-hipercarbia, anemia ferropnica, encefalopata hipertensiva 6. Edema cerebral: traumatismos, quemaduras extensas, intoxicac (plomo o arsnico), snd Reye, cetoacidosis diabtica 7. Craneosinostosis o craneoestenosis 8. Otros: osteopetrosis, enf Wiskott-Aldrich, enf degenerativas cerebrales Cuadro clnico 1. Lactantes: manif inespecf. Rechazo alim, RDSM, abombamiento y tensin fontanela ant, separacin suturas craneales con incremento progresivo vol craneal. Menos frec edema papilar 2. Preescolar y nio mayor: Cefaleas: persistentes o permanentes, graliz o localiz, predominio matutino e incremento con esfuerzos Vmitos: con o sin nuseas, proyectivos Diplopia: paresia uni o bilat VI par Papiledema bilateral Manifest psicolgicas: irritablidad, cambio de carcter con deterioro rendim escolar Manifest sensoriales: tinitus, vrtigo Manifest neurolgicas: paresias, ataxia, convulsiones Otros: bradipnea, bradicardia, HTA Exmenes complementarios 1. Medida perm craneano (lactantes) 2. Rx crneo: separacin y cierre suturas, cambios silla turca, calcifcaciones o fracturas 3. Fondo de ojo: edema papilar, hgias, coriorretinitis 4. Anlisis LCR: ojo contraindicaciones PL 5. EEG: enlentecimiento difuso o anomalas focales 6. ECO transfontanelar (ant): hgias, dilatac ventric, lesiones ocupantes de espacio 7. TAC y RNM: fundamentales Tratamiento 1. Medidas de sostn: Restriccin lquidos (1/2 a 2/3 de las necesidades basales) Posicin decbito lateral o en supino con ngulo cabeza cuello 30 Oxgeno Montorizacn PIC (casos graves) 2. Tto especfco: Vlvula de derivacin ventrculo peritoneal, correccin QX, antibioterapia 3. Tto mdico: (idealmente UCI) Manitol: diuresis osmtica (ojo riesgo rebote y aparicin hgias intracraneales) Corticoides: formas crnicas Reduccin hipertensin: vasoconstriccin cerebral mediante hiperventilacin y PCO2, hipotermia.

NIO MALTRATADO

Sospecha diagnstica: Clnico. SIEMPRE SE DEBE SOSPECHAR CUANDO UNA LESIN ES INEXPLICABLE O IMPROBABLE. Fundamentado en anamnesis, examen fsico y laboratorio (Rx). Anamnesis: poco fcte que los padres admitan. Sospechar: si la lesin es incompatible con la historia dada o con Desarrollo Psicomotor del nio, retraso en la consulta despus de un accidente (maltrato directo o negligencia). Visitas a mltiples hospitales, consultas mdicas por distintos motivos, antec. de alcoholismo, drogas, prob. econmicos, disfx familiar y enf. Psiquitricas en la familia. Ex. Fsico: signos negligencia como desnutricin, higiene. Signos maltrato fsico lo + fcte son los moretones (forma de la lesin nos orienta al objeto empleado), en sitios atpicos, como: genitales, glteos, espalda, dorso de manos. El color de stos depende de la profundidad, extensin, color de la piel y tpo ( reciente: rojo o azul, tardo: caf, verde o amarillo). Quemaduras (10% del total de maltrato y la >ra son por inmersin), laceraciones, cicatrices, dislocacin articular y fracturas ( habitualmente espiroideas, sospechar en < de 1 ao que no camina c/ Fx de fmur). OJO puede coexistir cefalohematoma subdural. Tirn de pelo, deja alopeca c/ pelos de distinto tamao. SIEMPRE evaluar fondo de ojo, por shaking baby syndrome (hemorragias retinales, Fx metafisiarias y Fx costales) y evaluar lesin de rganos internos ( 2 causa de muerte por maltrato). La 1 causa de muerte es el TEC. Si nio lesionado presenta: coma , convulsiones, apnea y PIC, OJO. *Cadas de altura: 1 mt. rara vez resulta en una Fx lineal del crneo o Fx clavcula, 1.80 mt raro que provoque hemorragia subdural, concusin o laceracin. No hay reportes de muerte con cadas de < 3 mts. Los nios NO relatarn los hechos, si temen ser separados de padres, colegios, hermanos etc. Importante: Sospechar abuso sexual dolor rectal, vaginal, leucorrea, disuria crnica, encopresis, enuresis, constipacin etc. Los cambios conductuales son sensibles pero no especficos (personalidad seductora, cambios conductuales, trast. sueo, RDSM, autoagresin, baja rendimiento escolar etc). Tratamiento: si existe sospecha fundada, se debe notificar el caso a centros asistenciales y de bienestar social (ellos evaluarn denuncia a carabineros segn norma del hospital). En ciertas ocasiones se debe HOSPITALIZAR al paciente, tanto por los daos fsicos como por la necesidad de proteccin. A nivel hospitalario requiere de una evaluacin multidisciplinaria y conectarlo con los distintos especialistas, previo al alta. Se debe evaluar la seguridad de que el menor vuelva a su hogar, si existe alguna duda, se puede recurrir transitoriamente a algn lugar de menores habilitado para este tipo de pacientes.

Nutricin
Desnutricin Obesidad Trastornos del apetito X X X diagnstico especfico (estudio) X X X si X si si

sospecha diagnstica (sd)

DESNUTRICIN INFANTIL
Diagnstico especfico (estudio), Tratamiento inicial y derivacin. Desnutricin se puede definir como un desbalance entre los aportes y requerimientos de uno o varios nutrientes, a la que el organismo responde con un proceso de adaptacin. Clasificacin: Desnutricin calrico proteica: Se produce por nutricin deficiente crnica donde predomina el componente calrico, y cantidad insuficiente de todos los nutrientes. Se caracteriza por consumo progresivo de tejido adiposo y masas musculares sin alteraciones importantes a nivel de vsceras, y compromiso de la velocidad de crecimiento. Se compromete principalmente la inmunidad celular. En su grado extremo, el "marasmo", aparece como una gran emaciacin, piel de "viejo", deficiente capacidad de concentracin renal, problemas con la homeostasis hidroelectroltica y cido-base, lo que favorece la deshidratacin frente a cualquier aumento de las prdidas (especialmente diarrea y vmitos). El marasmo nutricional no se asocia en forma importante a anemia ni a otras carencias, excepto en su periodo de recuperacin, en que pueden manifestarse carencias de hierro, zinc, vitamina D, etc. La desnutricin calrico- proteica grave prolongada durante los primeros dos aos de vida puede alterar el desarrollo neurolgico del individuo, aunque en realidad es la deprivacin socio afectiva - que se le asocia con gran frecuencia - tiene el impacto mayor en este aspecto. Desnutricin proteica: Se puede deber a: dieta carente de protenas, pobre en lpidos y caloras, y compuesta casi exclusivamente de hidratos de carbono, aportes restringidos en paciente hipercatablico, mala absorcin intestinal por diarrea prolongada o enfermedad celaca, infeccin severa en paciente con desnutricin calrico proteica previa, paciente critico con reaccin inflamatoria sistmica, ayuno mayor a 7 das con suero glucosado como nico aporte (en paciente quirrgico, por ejemplo). Se caracteriza por una relativa conservacin del tejido adiposo, moderado compromiso muscular, y compromiso importante de las protenas viscerales, en especial la albmina, y las protenas transportadoras, anemia, hipocalcemia, hipofosfemia, hipomagnesemia, hipokalemia, hipoprotrombinemia, dficit de zinc y hierro, carencias vitamnicas y folato. Existe un grave compromiso de la inmunidad humoral y celular, y puede deteriorarse la capacidad absortiva intestinal. Si la albmina plasmtica desciende a 2.5 mg./dl o menos, se agrega una alteracin importante de la osmolaridad plasmtica que lleva a producir un sndrome edematoso agudo, o "Kwashiorkor". Frente a infecciones graves, puede evolucionar fcilmente a una falla multiorgnica, con trastornos de la coagulacin, funcin heptica, etc. Diagnstico y Evaluacin nutricional: Debe realizarse una buena anamnesis considerando factores de riesgo socioeconmicos, ambientales y familiares. Evaluar el momento del destete y detallar alimentacin, as como la evolucin de la curva pondoestatural en cada perodo de vida, y su relacin con infecciones intercurrentes. Sin embargo, an en presencia de los factores anteriores, debe descartarse una patologa subyacente corno causa de la desnutricin.

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

Superada la desnutricin infantil como problema de Salud Pblica, durante las ltimas dos dcadas ha tomado mayor importancia la desnutricin de ciertos grupos de pacientes hospitalizados, que requieren de apoyo nutricional, especialmente de algunos grupos de patologa de mayor riesgo, como pacientes con VIH, pacientes oncolgicos, quemados, quirrgicos, con enfermedades crticas y patologas crnicas, demostrndose en estos pacientes el efecto positivo de una buena nutricin en la evolucin de su patologa, y, por contraste, la influencia del deterioro nutricional con un peor pronstico. Antropometra: La medicin del peso y talla para la edad, y el peso para la talla, constituyen los parmetros mas fieles para evaluar crecimiento y estado nutritivo en el nio.

1. En el menor de dos aos, que no ha sido un recin nacido de pretrmino ni tiene una talla anormalmente baja (por
razones genticas), el peso para la edad refleja mejor el estado nutricional, ya que el deterioro ponderal puede determinar precozmente la reduccin de la velocidad de crecimiento de la talla, y el parmetro peso para la talla se compromete en menor grado. En el preescolar y escolar en cambio, tiene mayor valor en la evaluacin nutricional el parmetro talla para la edad, asociado a la evaluacin del peso para la talla, siendo este ltimo ms sensible a alteraciones agudas en el aporte de nutrientes, ya que inicialmente la desnutricin se asocia a frenacin de la curva ponderal, y luego a la de crecimieto en talla, siendo esta ltima mejor reflejo de alteraciones nutricionales crnicas, y rpidamente recuperable con tratamiento oportuno (adems de manifestacin de caractersticas genticas). Adems de la medicin de los valores actuales de la antropometra, en el nio resulta especialmente valiosa la evaluacin de la curva y velocidad de incremento de estos parmetros en el tiempo, ya que por ejemplo, una desaceleracin de la talla de etiologa nutricional ser habitualmente precedida por menor incremento o baja de peso. Los valores antropomtricos pueden expresarse como % del valor ideal, desviacin estndar del promedio, o ubicacin en determinado percentil. Tiene importancia tambin la tabla de referencia a utilizar, siendo actualmente aceptado internacionalmente el patrn de N.C.H.S / O.M.S., que es usado tambin como norma por el Ministerio de Salud en Chile. Se considera como lmites para definir desnutricin, valores por debajo del 80% del ideal, dos desviaciones standard del promedio, o inferiores a percentil 5. Se considera como "riesgo" de constituir desnutricin, valores entre -1 y -2 D.S., o entre percentiles 25 y 5, as como el deterioro en los incrementos, o cambio de desviacin standard o "canal" de crecimiento. Otros mtodos antropomtricos pretenden determinar en forma ms sensible composicin corporal, como los pliegues cutneos y permetro braquial, que permiten una determinacin aproximada del contenido adiposo y muscular, y son de utilidad para efectuar seguimiento del paciente frente a una intervencin nutricional. El IMC tiene poca aplicacin en la evaluacin del nio menor de 6 aos a causa de la gran variabilidad de la composicin corporal con la edad, teniendo mayor utilidad en el escolar mayor y adultos.

2.

3.

4.

5. 6. 7.

Laboratorio: 1. Albmina plasmtica: Indicador de compromiso de protenas viscerales, ya sea por falta de aportes, exceso de prdidas, o alteracin de la velocidad de sntesis. Requiere de un plazo entre 10 y 15 das para alterarse en forma significativa (en relacin a su vida media). Se altera tambin en forma transitoria por hemodilucin y trastornos de la permeabilidad vascular. 2. Prealbmina: por su vida media ms corta (3 das) es un indicador ms sensible de cambios agudos en el balance proteico. 3. Otros exmenes de laboratorio que se alteran en relacin a la sntesis y aporte proteico, aunque menos especficos, son el recuento absoluto de linfocitos, la protena transportadora de retinol, el tiempo de protrombina, y el BUN. 4. Perfil Bioqumico, gases y electrolitos plasmticos: permiten evaluar el estado metablico, funcin heptica y renal. 5. Hemograma, saturacin de transferrina, ferritina: evaluacin de dficit de hierro, folato y B12, adems de signos de infeccin. 6. Creatininuria en 24 hrs: tiene buena correlacin con la cantidad de masa muscular del individuo. 7. Nitrgeno ureico urinario en 24 hrs: su medicin permite evaluar el grado de hipercatabolismo y efectuar balances en relacin a la ingesta. 8. Balance nitrogenado: requiere determinar nitrgeno perdido por va urinaria y fecal, adems del contenido de nitrgeno en la dieta. 9. Calorimetra indirecta: permite evaluar el gasto calrico a travs del consumo de oxgeno y produccin de CO2.

Tratamiento: La recuperacin del desnutrido crnico requiere de un enfrentamiento multidisciplinario, ya que es importante considerar los factores sociales, psicolgicos y ambientales asociados. En principio, debe recuperarse al nio en su hogar, pero si el deterioro es muy severo o la situacin del hogar muy crtica, puede ser necesario sacar al nio transitoriamente de su medio a un centro especializado. Se ha estimado requerimientos para recuperacin nutricional de 0.22 gr. de protenas y 5 Kcal. por gramo de tejido depositado, y recomendaciones de nutrientes en general del orden de 150 a 200% de los requerimientos normales por kg. de peso. La velocidad con que se llegue a estos aportes depende del estado inicial del paciente, debiendo corregirse primero los trastornos hidroelectrolticos y cidobase. Es recomendable en un paciente muy depletado iniciar aportes cercanos a los requerimientos basales, y aumentarlos progresivamente de acuerdo a la tolerancia del paciente en base a frmulas de fcil digestin, cuidando de suplementar simultneamente vitaminas y minerales. Debe evitarse el "sndrome de realimentacin" en los casos de desnutricin severa; esta condicin es provocada principalmente por un descenso brusco de los niveles plasmticos de potasio y fosfato, al ingresar stos al compartimento intracelular. La va oral siempre es de eleccin, pero debe recurrirse a la alimentacin enteral continua cuando la tolerancia oral o la digestiva son malas; la va nasoyeyunal se justifica solo en caso de vmitos o intolerancia gstrica. La alimentacin parenteral est indicada si no es posible utilizar la va digestiva, o los aportes por esta va no son suficientes. Es importante suplementar la nutricin con multivitamnicos, folato, hierro y zinc durante la recuperacin nutricional, ya que los requerimientos de estos nutrientes aumentan, y hay deficiencias preexistentes de ellos. Puede requerirse tambin suplementos de cobre, carnitina, calcio, fosfato y magnesio. Bibliografa: Manual de pediatra UC, Guiraldes-Ventura Junc.

OBESIDAD
Diagnstico: Clnicamente un nio es obeso cuando su peso supera en ms de 20 % peso medio ideal para su edad, talla y sexo. Actualmente para evaluar estado nutricional en lactante y nio < 6 aos se usan grficos NCHS segn sexo correspondiente. Obesidad = peso para la talla se ubica por sobre 2 DS ( IPT >120%). IPT= peso real x 100/ peso ideal para la talla. En nios > 10 aos se usa IMC; Obesidad IMC > p 95. En grupo entre 6 y 10 aos se utiliza IPT o IMC. Recordar que en el origen de la obesidad participan > ingesta de caloras, disminucin del gasto energtico y factores genticos. Evaluacin: Anamnesis: edad de inicio de sobrepeso, magnitud y progresin de este, factores desencadenantes, encuesta alimentaria, hbitos del paciente y su familia ( alimentacin, actividad fsica), antecedentes familiares de obesidad, DM, HTA, dislipidemias, enfermedades cardiovasculares. Examen fsico: antropometra (peso y talla), panculo adiposo, medicin de pliegues cutneos, PA, desarrollo puberal, presencia de estras, acantosis nigricans, hirsutismo, alteraciones ortopdicas, hepatomegalia, signos de obesidad secundaria (talla baja, dismorfias, retraso mental, hipogonadismo). Laboratorio: Lpidos plasmticos, transaminasas, glicemia e insulinemia basal, en adolescentes con obesidad mrbida o con antecedentes familiares de DM o acantosis nigricans. Tratamiento:1) Prevencin 2) Si diagnstico es obesidad: Dieta (depende del grado y edad del nio) Fomento de actividad fsica, Modificacin conductual ( motivacin y cooperacin familiar) 3) Evitar complicaciones: Baja autoestima, dificultades de socializacin, bajo rendimiento escolar, evitar dislipidemias, alteraciones ortopdicas, hepticas, HTA, intolerancia a glucosa.

TRASTORNO DEL APETITO

Tanto anorexia como bulimia son trastornos de la conducta alimentaria, se presentan ms frecuentemente en mujeres en periodo de adolescencia y alrededor 20 aos. Sospechar frente a: disminucin de alimentos con mayor componente calrico (pan, dulces, arroz, etc)

disminucin de n de comidas diarias aumento ingesta de agua esparcen comida en el plato o pican en trozos pequeos, comen lento inters inusual por temas culinarios aumentan actividad fsica, duermen menos irritables, aislamiento social y familiar disminuyen hbitos de higiene alteraciones menstruales.

Preguntas de tamizaje en anamnesis: ests preocupado por tu peso?, ests haciendo dieta?, has bajado de peso?, has tenido atracones de comida?, vomitas despus de comer?, cunto ejercicio haces?. Es importante evaluar fluctuaciones del peso, encuesta alimentaria, cuantificar la frecuencia de las conductas purgativas. Habitualmente se quejan de dolor abdominal, saciedad precoz, constipacin, intolerancia al fro. Al examen fsico: atrofia de mamas, tinte ictrico de piel por hipercarotinemia, lanugo en mejillas, cuello, espalda y muslos, manos y pies fros, acrocianosis, uas quebradizas, cada del pelo. La presencia de bradicardia, hipotensin e hipotermia depende del grado de desnutricin. A veces puede haber hipertrofia de glndulas salivales principalmente partidas en pacientes vomitadoras, al igual que lesiones en dorso de manos como erosiones, ulceras, callosidades, o hiperpigmentacin. Al recuperar peso puede haber edema perifrico. Laboratorio: Se solicitan: ELP que generalmente normales a menos que sean vomitadoras frecuentes(hipokalemia con bicarbonato aumentado), uso de laxantes (acidosis con anion gap conservado). Hemograma: generalmente leucopenia, anemia y trombocitopenia. ECG En pacientes con amenorrea por ms de 6 meses es necesario solicitar densitometra sea para evaluar presencia de osteopenia. Tratamiento: es multidisciplinario y segn el riesgo medico o psiquitrico del paciente se decidir seguir el tto de forma ambulatoria o en hospital. Criterios de hospitalizacin: Desnutricin grave IPT<75% Baja de peso brusca mas de 10% en 2 meses Alteraciones hidroelectrolticas graves Hipotermia, alteraciones cardiacas Trastornos psiquitricos

ORL
OMA Sinusitis aguda y etmoiditis Faringoamigdalitis Absceso amigdalino Laringitis aguda obstructiva Adenitis cervical Estridor congnito X X X X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X X X X X si X si X si si X si X si X no

sospecha diagnstica (sd)

OTITIS MEDIA AGUDA

Diagnstico:Sospecha por cuadro clnico (inicio brusco, otalgia, fiebre, irritabilidad, CEG, vmitos, diarrea, otorrea precedida de otorragia lo que alivia otalgia, hipoacusia). Confirmacin diagnstica: Otoscopa ( tmpano grueso, eritematoso, abombado, opaco, otorrea plsatil por perforacin tmpanica). Tratamiento: Los grmenes ms comunes de OMA: S.Neumoniae, H. Influenzae, M. Catharralis. ATB :Amoxicilina 50 90 mg/kg/da en 3 dosis x 10 das Amoxi Clavulnico 50 90 mg/kg/da en 2 o 3 dosis x 10 das Cefuroximo 30 mg/kg/da en 2 dosis x 10 das Analgesia : AINES por ej. Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis c/8 h por 5 das Seguimiento: Se realiza puncin tmpanica (miringocentesis) para realizar cultivo por evolucin desfavorable, mastoiditis, inmunocompremetidos, complicacin supurativa, RN con grmen complicado. Cuadro se resuelve entre 48-72 h de evolucin. Perforacin tmpanica se resuelve la mayora de las veces con buena cicatrizacin. Si hipoacusia persiste se realiza Impedanciometra y audiometra. OMA recidivante: 3 OMA / 6meses o 4 OMA/ 12 meses, se debe derivar a ORL. Posibles complicaciones: Intratemporales :mastoiditis, parlisis facial, petrositis,laberintitis. Extratemporales: absceso extradural, absceso subdural, tromboflebitis seno lateral, meningitis, absceso cerebral. En caso de complicaciones estudio de caja tmpanica y complejo mastoideo con imgenes y derivar urgente ORL.

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

RINOSINUSITIS AGUDA Y ETMOIDITIS

Diagnstico: 2 o ms hechos mayores, o un hecho mayor y dos menores. El nico elemento diagnstico per se es la presencia de secrecin purulenta al examen. Hechos mayores: dolor o sensacin de presin facial, congestin facial , obstruccin facial, obstruccin nasal, rinorrea, que puede ser purulenta, o descarga posterior, hiposmia/ anosmia, pus en la cavidad nasal en el examen, fiebre, slo en la rinosinusitis aguda. Hechos menores: Cefalea, fiebre, en todas las no agudas, halitosis, decaimiento, dolor dental, tos, otalgia. La fiebre y el dolor facial no constituyen historia sugerente de rinosinusitis en ausencia de signos y sntomas nasales. Rinosinusitis aguda: Menor o igual a cuatro semanas. Precedida por infeccin viral que la precipita, la inflamacin aguda produce obstruccin en la zona de drenaje de cavidades paranasales, lo que provoca una sobreinfeccin bacteriana. Estudio: Rx simple : hallazgos positivos de una rinosinusitis: engrosamiento mucoso mayor a 6 mm, opacificacin completa del seno, nivel hidroareo. Endoscopa nasal: examen reservado para el ORL y TAC de cavidades paranasales que ayuda a ver anatoma y complicaciones. Tratamiento mdico: ATB: 10 a 14 das (de preferencia 14 das si los sntomas son muy importantes). El ATB de eleccin el la amoxicilina en dosis de 50 80 mg/kg./da en los nios fraccionado cada 8 horas. En adultos se recomienda 750 mg. cada 8 horas. El ATB de segunda lnea es amoxicilina + cido clavulnico o cefuroximo. En general los macrlidos no tienen buenos resultados en esta patologa.Tambin se pueden utilizar como segunda o tercera lnea quinolonas. Descongestionantes tpicos: Oximetazolina (slo por 5 das para evitar efecto rebote) Descongestionantes orales: En pacientes muy congestionados, ms algn antialrgico si existen antecedentes atpicos (recordar los efectos adversos de estos medicamentos en los nios y pacientes hipertensos). Mucolticos, antialrgicos, corticoides tpicos. Puncin de seno maxilar. En pacientes muy comprometidos o con una pansinusitis muy aguda para obtener alivio importante del punto de vista sintomtico. En general se utiliza poco en rinosinusitis aguda. Puede ser una herramienta til en caso de que se necesite un anlisis bacteriolgico de la secrecin. ETMOIDITIS: cuadro grave con fiebre alta, aspecto txico y celulitis periorbitaria unilateral en la que destaca ojo rojo, exoftalmo, e intenso edema equimtico de prpados. Requiere evaluacin urgente por ORL.

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
Diagnstico: Inflamacin de faringe y/o amgdalas, en ausencia de sintomatologa nasal, con o sin exudado. El microorganismo ms frecuente es el SB Grupo A. Inicio brusco, fiebre sobre 38,5C, decaimiento, odinofagia, cefalea, vmitos y dolor abdominal frecuentes. Al examen enrojecimiento y aumento de volumen de amgdalas. Puede haber exudado purulento en amgdalas y/o petequias en paladar blando. Adenopatas subangulomaxilares sensibles. Laboratorio: Frente a duda etiolgica realizar cultivo faringeo y/o Test de diagnstico rpido para Streptococcus (ELISA). Diag.diferencial: faringoamigdalitis virales de comienzo sbito o con prdromos, odinofagia ms intensa y sntomas catarrales (Adenovirus, Coxsackie); Mononucleosis infecciosa, difteria. Tratamiento: Medidas generales: Reposo mientras dure el perodo febril, ingesta de lquidos y alimentos segn tolerancia. Medicamentos: PCT: 15 mg/kg/dosis, cada 6 horas ATB: PNC Benzatina contraindicada en < de 4 aos; Menos de 25 kilos: 600.000 U IM por 1 vez; Ms de 25 kilos: 1.200.000 U IM por 1 vez: Alternativa) Amoxi 75 mg/kg./da cada 8 12 horas por 7 das. En caso de alergia a PNC: Eritromicina 50 mg/kg./ da dividido en 4 dosis, por 10 das, Claritromicina 15 mg/kg./da dividido en 2 dosis, por 10 das. Azitromicina 12 mg/kg./dosis nica durante 5 das. Cefadroxilo (1 generacin) por 10 das Cefuroximo (2 generacin) por 10 das. Los contactos no se tratan. Instrucciones a la madre: Consultar en caso de persistir fiebre alta por ms de 48 horas desde el inicio del tratamiento. Insistir en cumplimiento de tratamiento para evitar complicaciones tardas. Complicaciones: Absceso periamigdaliano (aumento de volumen de tejido periamigdaliano unilateral, compromiso del estado general y fiebre alta sostenida). En caso de sospecha de este cuadro se debe derivar al SU. Faringoamigdalitis a repeticin o recurrente: Se define como la presencia de ms de tres episodios de amigdalitis estreptoccica en 6 meses o ms de cinco en un ao. (Documentadas con clnica y/o laboratorio). Derivar a Poli de ORL si cumple con los criterios planteados en la definicin anterior. En conclusin el diagnstico es clnico o microbiolgico?. Si hay recursos: estudiar siempre la etiologa: Si los recursos son limitados: estudiar a menores de tres aos, estudiar los casos atpicos, cultivar amigdalitis recurrente, cultivar pacientes con enfermedad reumtica, GNF y contactos, cultivar en estudio de portadores

ABSCESO PERIAMIGDALINO.

Infeccin aguda localizada entre la cpsula amigdalar y el msculo constrictor superior de la faringe. Son raros en los nios, pero frecuentes en los adultos jvenes. Agente etiolgico: Streptococo betahemoltico del grupo A, tambin anaerobios (bacteroides). Clnica: En el curso de una amigdalitis aguda, aparece dolor intenso a la deglucin con sialorrea por imposibilidad de deglutir y trismus, junto a fiebre elevada, mal estado general, fetidez del aliento y voz nasal. La amgdala est desplazada medialmente por la celulitis (o flegmn) y el absceso periamigdalino, con tumefaccin y edema del pilar anterior y parte del paladar blando. Diagnstico: Aspiracin mediante aguja gruesa del exudado purulento, cuando se trata de un absceso. Tratamiento: En el caso de un absceso, primero puncionar y aspirar para verificar ubicacin (recordar cercana de cartida), luego hacer pequea incisin, drenar y aspirar. En el caso de celulitis agregar Clindamicina 600mg c/ 8 hrs. o penicilina ev 1 milln cada 4 horas. Debe practicarse la amigdalectoma si hay un segundo episodio.

ABSCESO RETROFARNGEO
Es raro y aparece sobre todo en lactantes y nios pequeos. Se trata de un adenoflegmn de los ganglios retrofarngeos, como consecuencia generalmente de una adenoiditis. Sntomas: Odinofagia acentuada que puede comprometer la alimentacin del nio, e incluso estridor y disnea por obstruccin de la va respiratoria, acompaados de un cuadro febril. Diagnstico: Clnica y exploracin farngea. El ensanchamiento del espacio prevertebral puede demostrarse mediante radiografas laterales de cuello o mejor an con TAC. Tratamiento: Incisin y drenaje del absceso por un especialista, aspirar el exudado para evitar la broncoaspiracin. Adems dar ATB, puede ser penicilina o el ms apropiado tras la identificacin del germen en el antibiograma del material drenado.

LARINGITIS AGUDA OBSTRUCTIVA

Diagnstico: Inflamacin aguda de la laringe que provoca diversos grados de OVA. Puede comprometer epiglotis, glotis (cuerdas vocales) o regin subgltica. Se presenta entre los 1 y 5 aos. Etiologa ms frecuente es viral (Parainfluenza, VRS, ADV). Inicio generalmente nocturno y de evolucin rpida con: disfona o afona, tos disfnica (perruna), estridor, grados variables de dificultad respiratoria y fiebre habitualmente moderada. Examen fsico: Los signos clnicos de obstruccin larngea se evalan segn la siguiente escala: GradoI: disfona (tos y voz), estridor inspiratorio leve e intermitente, que se acenta con el esfuerzo. Grado II: disfona (tos y voz), estridor inspiratorio continuo, tiraje leve (retraccin supraesternal o intercostal o subcostal). Grado III: disfona (tos y voz), estridor inspiratorio y espiratorio, tiraje intenso, signos de hipoxemia (palidez, inquietud, sudoracin, polipnea), del murmullo pulmonar. Grado IV: disfona, estridor, tiraje intenso, palidez, somnolencia, cianosis, y aparente de la dificultad respiratoria por agotamiento. Rx lateral de cuello: estrechamiento de lumen traqueal mximo en cuerdas vocales. Tratamiento: Grado I: Observacin. Manejo ambulatorio. Antitrmicos en caso necesario. Volver a consultar en caso de progresin de sntomas hacia grado II o III. Instruir a la madre en forma detallada. Grado II: NBZ con Ad. racmica al 2.25%: 0.5 ml en 3.5 ml de SF. NBZ por 10 minutos con flujo de O2 de 8 lt por minuto. Se puede repetir cada 20 minutos por un mximo de 3 veces. Observar durante 2 hrs despus de la ltima NBZ por probable efecto rebote. En caso de no contar con adrenalina racmica usar adrenalina corriente mnimo 2,5 ml en 1,5 ml de SF y derivar a SU. Corticoides por va IM o EV: Dexametasona 0.6 mg/kg/dosis o betametasona 0,3 mg/Kg/dosis o HCT 10mg/kg/dosis.Hospitalizar si paciente empeora o no mejora en 2 hrs de observacin post tratamiento. Grado III: Hospitalizacin. Aplicar, medidas de grado II si hay demora en el traslado.O2 con mascarilla para saturar > 95%. Grado IV: Hospitalizacin inmediata. Traslado con O2 e idealmente intubado. Derivar grado II que no mejora, grado III y IV.

ADENITIS CERVICAL
A. Inflamacin y aumento de volumen, frecuente en nios. Suele ser un cuadro autolimitado. B. Etiologa: Mltiples agentes, en su mayora secundaria a infecciones respiratorias altas (IRA) vricas (bilaterales, sin signos inflamatorios marcados) o infecciones bacterianas de cavidad bucal u otras zonas de cuello y cabeza. 1. Agentes comunes: S. aureus y S. beta hemoltico Grupo A (Grupo B en neonatos); unilateral, caliente, hipersensible 2. Menos comunes. Bartonella (Enf. Araazo de gato, unilateral, 10-25% supura), TBC y micobacterias atpicas. 3. Otros agentes: Virus Epstein Barr y CMV (Mononucleosis, faringitis, visceromegalias), sarampin, rubola, toxoplasma, Sd. Retroviral agudo (VIH) C. Diagnstico: depende de duracin, antecedente de IRA, mascotas, exposicin e inmunizacin TBC, palpar hgado y bazo. Iniciar tratamiento emprico a bacterias comunes y si no responde considerar aspiracin con aguja fina (Gram, tincin acido-alcohol resistente y cultivo), serologa bartonella u otros virus. D. Tratamiento: Observar si sospecha viral es alta. Tto. emprico estrepto/estafilo: cefazolina, PNC + cloxa, clindamicina.

Procedimientos (Realizar)
PL RCP bsica (ABC) Antropometra en la edad peditrica Atencin inmediata del RN Maniobra de Heimlich Reanimacin neonatal Puncin pleural si si si si si no no

PUNCIN LUMBAR a) Indicaciones : examinar el LCR por sospecha de infeccin o tumor, instilacin de quimioterapia intratecal, medicin de b) c)
la presin de apertura. Complicaciones : dolor local, infeccin, sangrados, filtracin de LCR, hematoma, cefalea espinal, tumor epidermal adquirido de la medula espinal (por implantacin. Ocurre si no se usa un estilete para atravesar la piel). Precauciones y contraindicaciones : Aumento de presin intracraneana (siempre realizar fondo de ojo previamente, si hay sospecha realizar TAC), ditesis hemorrgica (plaquetas 50.000). Infeccin de la piel en sitio de puncin, inestabilidad del paciente.

d) Tcnica:
1. Colocar al nio sentado o en decbito lateral con caderas, rodillas y cuello flectados, sin comprometer estado respiratorio 2. Localizar espacio intervertebral deseado (L3-L4 o L4-L5), trazar lnea imaginaria por parte superior de crestas iliacas (L3-L4) 3. Preparar la piel con campos estriles, siempre monitorizar al nio. Usar Aguja espinal 20-22G (mientras ms pequea disminuye la incidencia de cefalea espinal y filtracin de LCR) con estilete (1,5 pulgada en 12 aos y 3,5 pulgadas para 12 aos) 4. Anestesiar la piel y tejidos interespinosos con Lidocaina al 1% usar aguja 25G 5. Puncionar la piel en la lnea media, justo debajo de la apfisis espinosa palpada, dirigir la aguja hacia ceflico y anterior, avanzar algunos milmetros y revisar sacando el estilete la salida de LCR. La aguja puede ser avanzada sin el estilete una vez atravesada la piel. Puede no sentirse al cambio de resistencia al atravesar la piel. 6. Si hay resistencia que no se puede vencer (hueso), retirar la aguja y redirigirla mas angulada. 7. Tomar muestra para exmenes necesarios: 1 tensin gram, 2 medicin de glucosa y protenas, 3 recuento celular y diferencial (adicional: cultivo viral, PCR, estudio metablico, si se sospecha HSA enviar el primer tubo para recuento celular y preguntar por xantocromia) 8. Medicin de presin se realiza con el paciente de lado (no sentado) en posicin no flectada, una vez que el flujo libre es obtenido conectar el manmetro. Presin de apertura es grabada en un lugar donde el LCR este quieto.

REANIMACIN BSICA (ABC)

Pasos del ABC: 1. Evaluar respuesta 2. Si no responde: posicionar va area; ver, or y sentir la respiracin 3. Si no ventila: 2 ventilaciones efectivas, evaluar si hay que reposicionar u obstruccin 4. Evaluar circulacin (movimiento/pulsos) 5. Si no hay circulacin: iniciar compresiones torcicas 6. Continuar con compresiones-ventilacin por 1 minuti 7. Activar sistema reemergencia Si hay sospecha o evidencia de trauma, mover slo si es realmente necesario y si hay ms de un rescatador uno debe fijar el cuello. Lactantes (< 1 ao):

La ventilacin es boca a boca-nariz, si es posible por tamao (si no, boca a boca, tapando la nariz) Posicionar va area y realizar 2 ventilaciones efectivas, tomando aire por la boca entre una y otra. Iniciar compresiones torcicas, que pueden ser: rodeando el trax del nio con las manos y masajear con los pulgares (ms efectivo si el tamao lo permite) o con 2 dedos, en ambos casos 1 travs de dedo bajo la lnea intermamilar, comprimir - del dimetro torcico 5 veces dejando que el trax reexpanda entre una y otra. Ventilar. Frecuencias: ventilacin 20/min, compresiones 100/min, relacin: 5/1. Nios (1-8 aos): La ventilacin se hace boca a boca, tapando la nariz. Posicionar va area y realizar 2 ventilaciones efectivas, tomando aire por la boca entre una y otra. Iniciar compresiones torcicas con el taln de una mano en la mitad inferior del esternn comprimir - del dimetro torcico 5 veces dejando que el trax reexpanda entre una y otra. Ventilar. Frecuencias: ventilacin 20/min, compresiones 100/min, relacin: 5/1. En el nio > 8 aos se hace igual que en el adulto, es decir, con ambas manos y con una relacin compresin/ventilacin de 15/2. Referencias: PALS 2002.

ANTROPOMETRA EN LA EDAD PEDITRICA

Peso: se debe pesar al nio, en lo posible, desnudo, condicin obligatoria en el caso de un lactante menor. Talla: se determina considerando la edad del nio: <2 aos: acostado en infantmetro, cuidando que la cabeza se sostenga mirando hacia arriba, con las dos piernas juntas. >2 aos: de pie. Se recomienda utilizar una escala graduada pegada a la pared para que el nio tenga un plano de apoyo dorsal a fin de evitar curvaturas de columna que alteren la medicin. El nio debiera estar descalzo y tener 4 puntos de apoyo: occipucio, hombros, nalgas y talones en contacto de tal forma que ambos pies formen un ngulo de 45 grados. Para la medicin se recomienda colocar una superficie plana sobre la punta de la cabeza Circunferencia craneana: se pasa una cinta de medir, de metal para mayor exactitud, alrededor de la cabeza. Para la ubicacin de la cinta se toman como puntos de referencia el occipucio y el reborde supraciliar, midiendo el dimetro mayor Talla 50 cm CC 35 cm CC: (Talla/2) + 10 cm 47 cm al ao

RECIEN NACIDO: Peso 3250 gr LACTANTE: Peso: (edad + 9) /2

Talla 75 cm al ao + 25 cm (1 ao) + 12 cm (2 ao)

PREESCOLAR:

Peso: Edad (aos) por 2 + 8 kg Talla: Edad (aos) por 6 + 77 cm

2 2,5 kg/ao (alza esperable) 6 8 cm/ao (alza esperable)

ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

Corresponde al cuidado que recibe el RN al nacer. El objetivo es detectar y evaluar oportunamente situaciones de emergencia vital para el RN, la ms frecuente es la depresin cardiorrespiratoria que requiere los medios y personal entrenado. La evaluacin y examen del RN incluye los siguientes aspectos:

Evaluacin de la respiracin, frecuencia cardaca y color Test de Apgar: al minuto y cinco minutos SIGNO/PUNTAJE Frecuencia cardaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Irritabilidad refleja Color 0 Ausente Ausente Flacidez total No hay respuesta Cianosis total 1 < 100 Dbil, irregular Cierta flexin de EE Reaccin discreta (muecas) Cianosis distal 2 >100 Llanto vigoroso Movimientos Activos Llanto Rosado

Descartar malformaciones mayores: algunas son emergencias vitales (atresia de coanas, hernia diafragmtica, atresia esofgica, hipoplasia pulmonar, malformaciones renales, disrafias espinales, genitales ambiguos, imperforacin anal) Antropometra y primera evaluacin de edad gestacional

La atencin inmediata requiere de cuidados y procedimientos de enfermera especiales. Los aspectos ms importantes son: Recepcin del RN en la sala de parto Aspiracin de secreciones Ligadura y seccin del cordn Secado del nio y cuidado de la termorregulacin Identificacin del RN Antropometra Paso de sonda nasogstrica Administracin de vitamina K Profilaxis ocular Muestra de cordn para grupo sanguneo, Rh y Coombs directo

REANIMACIN EN NEONATOLOGA
Nota del autor: Le trae el algoritmo casi al final para estudio rpido 5-10% RN requieren reanimacin activa, 1-10% RN requieren ventilacin asistida, 19% muertes neonatales por asfixia, EVENTO ANTICIPABLE!! Cundo?: ANTEPARTO INTRAPARTO

Edad Materna >35 aos Diabetes SHE y HTA Cr Enf. Cr. Materna Anemia o isoinmunizacin Antecedentes de muerte fetal o neonatal Sangrado en 2 o 3 T Postrmino Emb mltiple Drogas Malformaciones

Cesrea no electiva Parto instrumentado Distocia de presentacin TPP Trabajo de parto prolongado Corioamnionitis Monitoreo Alterado Drogas (anestesia gral) Placenta previa

Preparacin Al menos 1 persona entrenada en maniobras bsicas y 1 entrenada en maniobras avanzadas

Ambiente limpio y T adecuada Equipo de aspiracin y equipo de ventilacin o Bolsa de anestesia o Ambu nenonatal, mascarilla, O2 y flujmetro Medicamentos o Epinefrina (0,1 mg/mL) en ampollas de 3 10 mL. o Cristaloides isotnicos o Bicarbonato o Naloxona Cuna radiante

Principios bsicos Airway Breathing Circulation Minimizar prdidas de calor Evitar infecciones Evaluacin inicial Respuesta al medio extrauterino: o Esfuerzo inspiratorio o Llanto vigoroso o Movimiento de extremidades Lo anterior produce que la piel adquiera tono rosado, en este caso se puede asumir FC normal. Continuar evaluando en caso de: o Meconio en LA o piel o Respuestas dbiles o ausentes o Cianosis persistente o RNPT

Se evala ppalmente: RESPIRACIN, FRECUENCIA CARDIACA Y COLOR DE LA PIEL Desechar paos mojados Envolver en paos previamente calentados Poner al RN sobre la madre Hipotermia selectiva en asfixia?

Temperatura Estrs por fro puede aumentar consumo O2. EVITAR HIPERTERMIA Poner al RN en cuna radiante Secar piel

A: VA AREA Posicin Decbito supino o lateral Cabeza en posicin neutra o levemente extendida Sbana o almohada bajo los hombros En caso de esfuerzo respiratorio sin flujo, reevaluar posicin o remover secreciones Aspiracin En todo parto aspirar nariz y boca al salir los hombros. Limpiar secreciones con gasa o toalla No ser invasivo si hay LA claro No exceder 100 mmHg Girar cabeza hacia lateral Meconio 12% de los partos Aspirar boca, faringe y nariz al salir la cabeza 20-30% presentan meconio en la trquea en ausencia de respiracin espontnea.

 En caso de Ausencia o depresin respiratoria Tono disminuido FC < 100, Laringoscopa: Aspiracin de hipofaringe, laringe e intubacin. Aspirar mientras se retira, repetir. VPP en caso de depresin repsiratoria Indicaciones de intubacin: Si se requiere aspiracin traqueal de meconio Ventilacin con mascarilla es insuficiente o prolongada Para realizar masaje cardiaco Para administrar medicamentos endotraqueales Casos especiales Hernia diafragmtica Bajo peso de nacimiento extremo (<1500g) Peso (g) <1000 1000-2000 2000-3000 >3000 EG (sem) <28 28-34 34-38 >38 Tubo (mm) 2,5 3,0 3,5 3,5-4,0 Profundidad (cm) 6,5-7 7-8 8-9 >9

B: VENTILACIN Estimulacin En la mayora de los RN basta con la succin y el secado Frotar la espalda o percutir plantas Si no responde: APNEA SECUNDARIA. Se requiere VPP Oxgeno Hipoxia casi siempre presente Administrar O2 al 100% en caso de: Cianosis Bradicardia Distrs Va de administracin (Flujo libre): Mscara facial y bolsa Mascarilla de O2 Mano alrededor de tubo de O2 Al menos 5L/min VPP en caso de: Apnea o boqueo FC < 100 lpm Cianosis central persistente con O2 al 100% 30-40 mmHg (evaluar segn expansin torcica) 40-60 rpm (30 si se da masaje cardiaco) SNG para evitar insuflacin gstrica (>2 min) Reevaluar despus de 30 seg Si FC < 60 lpm, agregar masaje cardiaco C: CIRCULACIN (masaje cardiaco) Asfixia: Vasoconstriccin perifrica, hipoxia tisular, acidosis, contractilidad disminuida, bradicardia, PARO. Considerar FC, cambios de FC, tiempo transcurrido

 Pueden disminuir efectividad de ventilacin. Realizar en RN con FC<60 lpm a pesar de 30 seg de VPP con O2 al 100% Entre 60-80 lpm si no aumenta FC tambien. Priorizar ventilacin. Tercio inferior del esternn Ambos pulgares en el esternn, el resto de los dedos envuelven el trax, o 2 dedos en el esternn con la otra mano detrs de la espalda. 1/3-1/2 de diametro AP del trax 3:1 (90 lpm, 30 rpm) Reevaluar cada 30 seg Detener cuando FC >60 lpm MEDICAMENTOS Epinefrina FC <60 lpm luego de 30 seg de masaje coardiaco 0.1-0.3 ml/kg c/3-5 min (1:10.000; 0,01-0,03 mg/kg) Va endotraqueal Volumen Sospechar hipovolemia si no hay respuesta a reanimacin. Considerar si se sospecha prdida de sangre o el RN se ve en shock. Cristaloide isotnico 10 ml/kg en 5-10 min. Bicarbonato No hay evidencia que apoye su administracin de rutina. Slo despus de establecer ventilacin y circulacin adecuada. Corregir acidosis metablica o hiperkalemia, segn GSA 1-2 mEq/kg, de bicarbonato 0,5 mEq/ml, en 2 min. Naloxona Antagonista opioide sin efecto depresor. Indicado si madre recibi narcticos 4 horas antes del parto Establecer ventilacin adecuada previo a su administracin Contraindicado si se sospecha adiccin 0,1 mg/kg de solucin de 0,41,0 mg/mL ev o et. El efecto de los narcticos puede exceder al de la naloxona RESPUESTA EXITOSA Rpida recuperacin de la frecuencia cardiaca sobre 100 lpm Inicio de respiracin espontnea Desaparece cianosis central Mins de ventilacin asistida antes del inicio de: Duracin de la Asfixia (min) Jadeo 10,0 12,5 15,0 2,3 9,4 13,6 Respiracin 9,7 20,5 30,0

RESPUESTA NO SATISFACTORIA Revisar tcnica de reanimacin Shock hipovolmico o acidosis grave Malformaciones congnitas (Hernia diafragmtica, hipoplasia pulmonar) Neumotrax Asfixia grave y prolongada CASOS ESPECIALES RNPT

Mayor incidencia de depresin respiratoria Ms complicaciones en trabajo de parto e inmadurez. Mayores prdidas de calor Evitar expansin de volumen brusca (HIC) Recomendaciones: Intubacin precoz, adminstracin de O2 y surfactante Nacimiento mltiple Mayor necesidad de reanimacin. Insuficiencia placentaria, complicaciones del parto, Monocigotos tienen anormalidades de volemia por TFF.

MONITORIZACIN POSTERIOR Monitorizar: Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria FiO2 y SatO2 Glicemia Presin arterial ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL

SI
Libre de meconio? Respira o llora? Buen tono? Rosado? RNT?

Cuidados de Rutina

Cuidados de soporte

SI
Dar calor Despejar VA Secar, estimular, reposicionar Administrar O2 Evaluar: FC >100 Resp OK Color rosado

NO

NO FC <60
Epinefrina VPP Masaje cardiaco 30 seg

FC <60
VPP 30 seg

CUNDO NO REANIMAR? Se plantea en Embarazo <23 semanas Peso <400 g Malformaciones incompatibles con la vida Tomar la decisin anticipadamente (no en la sala de partos) CUNDO SUSPENDER? Prematuros pequeos, luego de 10 mins. Mayor edad gestacional y RNT, 20 mins. No tomar decisiones si hay respuesta pobre o se prevn secuelas graves

MANIOBRA DE HEIMLICH
Maniobra para extraer cuerpos extraos supraglticos. Realizar si: tos inefectiva (sin sonido), aumenta la dificultad respiratoria (estridor), prdida de conciencia. En lactantes (< 1 ao) no se realiza Heimlich.

Lactantes:
1. Si responde: Sentarse en una silla y apoyarse al nios en el brazo con la cabeza ms baja que el cuerpo Dar 5 golpes interescapulares secos en direccin ceflica Voltear al nio y realizar 5 compresiones torcicas 1 travs de dedo bajo la lnea intermamilar con 2 dedos tambin hacia ceflico Alternar hasta que expulse el cuerpo extrao o pierda la conciencia 2.Si no responde: Revisar la boca y si hay algo en el anterior sacarlo. Posicionar va area y verificar si ventila Si no ventila, realizar las mismas maniobras escritas para el lactante que responde hasta que expulse el cuerpo extrao o pase 1 minuto Si sigue sin ventilar intentar reanimacin bsica por 1 minuto y activar sistema de emergencia.

Nios (maniobra de Heimilich):

1. Si responde: De pie o arrodillado detrs de nio, apoyrselo sobre una rodilla y rodearlo con los brazos bajo las axilas Apoyar una mano empuada y cubierta por la otra bajo el apndice xifoides y realizar compresin seca hacia adentro y arriba (no comprimir apfisis xifoides). Repetir series de 5 hasta que el nio expulse el cuerpo extrao o pierda la conciencia. 2. Si no responde: Acostar al nio en el suelo. Revisar la boca y sacar lo que est en el anterior. Posicionar va area y verificar si ventila. Si no ventila, ponerse a horcajadas sobre el nio y poner el taln de una mano cubierta por la otra bajo el apndice xifoides. Realizar series de 5 compresiones hacia ceflico hasta que el nio elimine el cuerpo extrao o pase 1 minuto. Si sigue sin ventilar, intentar reanimacin bsica por 1 minuto y activar el sistema de emergencia. Referencias: PALS 2002

Respiratorio
SBO del lactante Bronquitis aguda obstructiva Asma bronquial leve Asma bronquial moderada o grave Crisis asmtica Insuficiencia respiratoria Bronconeumonia viral Bronconeumonia bacteriana Neumonias complicadas Fibrosis qustica Apneas del lactante X X X X X X X X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X X X X X X X X X si X si X si si si si X si X si si si si

sospecha diagnstica (sd)

SNDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO EN LACTANTE

a) Diagnstico: Sntomas: tos, dificultad respiratoria, ruidos bronquiales (silbido de pecho); generalmente asociado a cuadro infeccioso viral (fiebre, secrecin nasal, irritabilidad, inapetencia, etc) y/o contaminacin. Signos: taquipnea, aleteo nasal, cianosis peribucal, retraccin, espiracin prolongada, roncus, sibilancias espiratorias e inspiratorias, dismincin MP. Estudio bsico: Saturacin O2, Rx Torax. SBOR: 3 ms en 1 ao. Buscar causas: F. Qustica, DBP, Cuerpo extrao, Cardiopatas congnitas, Bronquiectasias, Disquinecia ciliar, Inmunodeficiencias, etc. Grupos de riesgo: <3 meses, prematuros, SBO secundario, hosp. previa por SBO. Criterios de Gravedad: segn Saturacin O2 y Score de Tall y cols. b) Tratamiento: Objetivos: Corregir hipoxemia y tratar la obstruccin bronquial. Oxigenoterapia para sat. O2 > 95% Broncodilatadores (BD): -SBT 2 puff cada 10 min, hasta 5 veces. -NBZ 0.25 1 ml SBT + SF hasta 4 ml, c/ 20 min, x 3 veces. -NBZ Adrenalina racmica 2.2%, 0.02-0.05 ml/kg/dosis + SF a 4ml, c/ 20 min x 3 veces, en caso de Bronquiolitis (primera SBO en <1ao, ms de 80 % por VRS). Mejor respuesta en <3 meses. Esteroides sistmicos: en falta de respuesta a BD en 1 hora, episodio graves y SBOR. Hidrocortisona 10 mg/kg EV de carga y luego 5 mg/kg/dosis EV cada 6 hrs. Prednisona 1 - 2 mg/kg/da VO (habitualmente al alta, hasta completar 5-7 das). KNT: despus de etapa aguda (til en hipersecretores y atelectasia) c) Hospitalizacin:

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

Indicaciones: Persistencia de obstruccin grave (score > 9 o sat < 95%) a pesar de tto. inicial; Fact. de riesgo asociados; Dificultad acceso a atencin medica urgencia; padres inexpertos, etc. UCI: Paro respiratorio, Apnea; Requerimiento FiO2 > 0.4 o PaFi < 200; PaCO2 normal o aumentada; Comp. Conciencia; Agotamiento; Neumotrax; Neumomediastino. d) Pronstico: 2/3 mejoran a los 2 3 aos; de los que siguen presentando SBO, 1/3 ser asmtico, el resto mejora a los 5 6 aos.

CRISIS BRONQUIAL OBSTRUCTIVA

Diagnstico: Clnico sibilancias, espiracin prolongada, tos, signos de dif. respiratoria, de severidad variable. Score FR Sibilancias Cianosis Musculatura accesoria 6m 6m 0 40 30 No No No 1 41-55 31-45 Slo espiracin Perioral llanto (+) subcostal 2 56-70 46-60 Ins-esp con fonendo Perioral reposo (++) sub e inter 3 70 60 Ins-esp sin fonendo o Generalizada en reposo (+++)sub-inter y ausentes supraesternal 0-5: leve. 6-8: moderada. 9-12: severa. Una vez hecho el diagnstico clnico, se solicitaran exmenes segn la severidad del cuadro: - Rx trax AP y Lateral: evaluar hiperinsuflacin, atelectasias e infiltrado interticial. - Exmenes orientadores de etiologa: hemograma, VHS, PCR, IFI (panel viral). - Segn severidad: GSA, oximetra de pulso. Tratamiento orientado por siguiente flujograma En los pacientes que se hospitalizan, se inicia un manejo con O2, broncodilatadores, corticoides sistmicos por 5-7 d, hasta el control del cuadro para su manejo ambulatorio posterior. EL manejo ambulatorio se basa en uso de salbutamol y KNTR, hasta el cese de los sntomas. En casos de SBOR (3 o ms episodios en un ao), se realizar estudio bsico para descartar causas secundarias: Rx de trax AP y L, test del sudor, hemograma, medicin de inmunoglobulinas, pHmetra, fibrobroncoscopa, ECG y ecocardiograma, orientados por sospecha clnica. Descartadas causas secundarias y severidad del cuadro, se manejar como asma bronquial con corticoides inhalatorios en dosis de 400 mcg de beclometasona (SBOR moderados) y hasta 800 mcg de beclometasona (severos).

CRISIS ASMTICA
Leve: Sibilancias moderadas, s/ dificultad resp. ni polipnea. Sensorio N, s/ dificultad para alimentarse, ni para hablar, s/ hipoxemia. PEF > 70% del terico o del mejor basal. SaO2 >95%.

Moderada: Pcte sentado y angustiado. Sibilancias audibles a distancia, polipnea, retraccin, dif. alimentacin y lenguaje no + de 3-5 palabras. SaO2 91-95%. PEF entre 60-70% del terico o mejor basal. Grave: Pcte inclinado hacia delante, excitado o confuso, con sibilancias audibles o silencio respiratorio, retraccin importante y polipnea marcada. No ese alimenta y no dice ms de 1-3 palabras entre respiraciones. PaO2 <60% y PaCO2 >45%. SaO2< 91% y PEF inferior al 60% del terico. Tambin se usa Score (Bierman y Pierson) para gravedad crisis. Leve <6, moderada 6-8 y grave 9-12. Manejo en domicilio: 2 puff de SBT c/10 min por 5 veces. Si desaparece la dif. resp. o FR<30 en escolares o PEF>70%crisis leve: continuar con SBT 2 puff c/3-4 hrs. Si respuesta es parcial, se debe ir a SUP o contactarse con el tratante. Manejo en SU: - O2 para saturar >94%, SBT inhalador 2 puff c/10 min por 5 v o NBZ c/20 min por 3v. - Si respuesta (-) y: corticoides el ltimo mes, usuario de corticoides inh. en dosis altas, hist. de SBOR o episodio grave: MTPD 2mg/Kg o HDCT 10mg/Kg ev o PDN 2mg/Kg vo. Durante 1 hora: - Si score <6, PEF>70% x ms de 1 hrRpta (+): a casa c/ SBT y corticoides si us. - Si score 6-9, PEF 60-70% por 1 hrRpta parcial: SBT 2 puff c/20 min o NBZ c/20 min x 3 v y corticoides sist. Reevaluar en 1 hr. - Si score >9, PEF<60% y sin cambios post ttoAlto riesgo: hospitalizar. Durante 2 hora: - Si score <6, PEF>70% por 1 hora A domicilio con SBT y corticoides. - Si score 6-9, PEF 60-70%, SaO2 no mejora, respuesta incompletaHospitalizar. - Si score >9, PEF <60%, no mejora post ttoHospitalizar. Manejo Hospitalario: - O2 por naricera, mascarilla o halo para SaO2 >94% - SBT NBZ c/20 min o 2 puff c/10 min, x 1 hr, luego c/1 hr y espaciar segn rpta clnica. - Anticolinrgicos: si necesita o rpta (-): B. Ipratropio NBZ o Inhalador, mximo c/6 hrs. - Corticoides sistmicos: Hidrocortisona 5mg/Kg ev c/6 hrs o Pdn 1-2mg/Kg/d, en 2-3 dosis. - Excepcionalmente: NBZ contnuas, sulfato de magnesio y/o apoyo ventilatorio.

ASMA
Clasificacin: Intermitente, leve, moderada, grave. Diagnstico: Clnica: Tos, disnea, sibilancias, hist familiar de asma, atopia, estacionalidad de sntomas. Sntomas nocturnos, con ejercicio, con gatillantes. Exs: o Flujometra, espirometraaumento de 15% despus de broncodilatadores o Prubas de provocacin: - Test de ejercicio (disminucin > 15% basal); Test de metacolina (disminucin > 20 % VEF1 con [ ] < 4mg/ml ) o Rx trax (complicaciones), Prick Test. Manejo agudo: SBT 2 puff cada 10 min x 3- 5 veces o NBZ cada 20 min x 3 veces Evaluar en 1 hora: Buena respuesta (FEM > 80%)SBT cada 4 hrs ambulatorio Respuesta parcial (FEM 50-80%)SBT cada 4 hrs + PDN 2mg/k/d en 2 dosis por 5-7 das Ambulatorio -Mala respuesta (FEM < 50%).HOSPITALIZAR O2 + SBT cada 2-4 hrs + HCT 10 mg/k/dosis (cada 4-6 hrs) Criterios de severidad: Disnea, habla en palabras, FR>50x`, FC>140x`, silencio auscultatorio, PaCO 2 normal o aumentada, compromiso sensorial. Tratamiento mantencin: Objetivos: Control sntomas, prevenir exacerbaciones, mantener Fx pulmonar, actividad fsica, prevenir efectos adversos medicamentos y muerte. Medidas: Educacin, monitorizar tto, eliminar gatillantes. Medicamentos: Broncodilatadores : Salbutamol (vida media: 6 hrs), Salmeterol (cada 12 hrs), Bromuro de Ipratropio

Antiinflamatorios : Corticoides: - En crisis: Hidrocortisona ev, luego: Prednisona 2mg/k/d oral dividido en 2 dosis x 5-7 das (acta 12-36 hrs) - Mantencin: Inhalatorios: Fluticasona (100-200 ug/d) Budesonida (100-200 ug/d) Beclometasona (100-300 ug/d) - Antileucotrienos: Montelukast

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
Diagnstico: manifestacin clnica secundaria a hipoxemia, hipercarbia y acidosis resp. Importante: una vez hecho el diag., instaurar tto inmediato, luego estudio complementario y etiolgico. La clnica de IR variar si se instala en un paciente sano o con pulmn previamente enfermo. Signos de hipoxemia: Cianosis central se reconoce a partir de SaO2<75%. Apreciacin alterada por anemia, shock, intoxicacin con CO, cianuro, etc. Otros signos son: Hiperpnea (muy inespecfico y tardo), taquicardia, HTA ( precoces, ppalmente la taquicardia, pero dep. de indemnidad respuesta simptica). Si se prolonga la hipoxemia o se bloquea la respuesta simptica, se produce bradicardia, hipotensin y shock. La hipercarbia y acidosis resp. se manifiestan por taquicardia e HTA. Si hipercarbia severa se produce PA central. SNC: cefalea, temblor y compromiso variable sensorio, incluso coma. Ocasionalmente vasodilatacin, rubicundez y a nivel ocular quemosis, inyeccin conjuntival e incluso edema papilar. Laboratorio: deber diferirse si la condicin del paciente as lo indica. Diagnstico de hipoxemia: SaO2, FIO2, GSA, PaFI. PaOA/PAO2. Estimar capacidad de transporte y entrega de O2 a los tejidos: Hcto. y Hb. Evaluacin ventilacin: PaCO2. En VM estimacin de ventilacin y volumen minuto. En pctes c/ alt. de la capacidad pulmonar (ej: fibrosis) o alt. mecnica ventilatoria (ej: enf. neuromusculares), es imp. para manejo y seguimiento determinar PIM , PEM y espirometra. Otros: Rx Tx, ELP, PBQ, monitoreo PA, ECG, medicin de PVC, P de enclavamiento e ndice en pacientes crticos. Tratamiento: Basado en 1)Mantencin permeabilidad va area (uso de Amb o instrumentacin, 2) Correccin de hipoxemia con O2; 3) Mantencin de ventilacin adecuada; 4) Prevencin y correccin de complicaciones como: edema pulmonar, alt. ELP e IC derecha. Pacientes en que no se logre control va area, debern ser intubados o manejados con otro tipo de va area segura. Si con medidas como: O2 y broncodilatadores no se logra estabilizar adecuadamente, o si se enfrenta patologa progresiva y que necesita manejo especializado (ej Guillain Barre) derivar oportunamente a centro terciario.

NEUMONIAS
Etiologa: RN: Strepto grupo B, E.Coli, Gram (-), S.aureus. Lactantes: Virus (70%): VRS, ADV, Influenza, Parainfluenza. Bacterias (30%): p.neumoniae, haemophilus, s.pyogenes, s.aureus Prescolares/escolares: Neumococo, Mycoplasma. Factores de riesgo: Hacinamiento, tabaco materno, contaminacin intradomiciliaria, bajo peso nacimiento, desnutricin, lactancia materna >3meses, madre adolescente, inmunodeficiencias. Clnica: Fiebre, compromiso gral, rechazo alimentos, taquipnea, quejido, aleteo nasal, retraccin trax. < 3 meses: hipotermia, apnea, decaimiento, diarrea, compromiso conciencia. > 2 aos: calofros, puntada de costado con tope inspiratorio. Caractersticas: Viral: Obstuccin bronquial, fiebre<, casos familiares, linfocitosis y escasa neutrofilia, PCR < 40, Rx TX (hiperinsuflacin, > trama intersticial, > perihiliar, sin condensacin, atelectasias). Bacteriana: > fiebre, estado txico, sin obstuccin, leucocitosis y neutrofilia, PCR >60, Rx Tx (condensacin unimultilobar, compromiso pleural, abscedacin). Exmenes: Cultivo expectoracin (<10 cel epiteliales, >25 PMN por campo (100x), hemocultivos (3), puncin pleural + cultivo lquido, pannel viral x aspirado nasofarngeo.

Hospitalizar: < 3 meses, Insuficiencia respiratoria, aspecto txico, multilobar, riesgo social, dificultad tto, mala respuesta dp 48-72 hrs. TratamientoRN : Ampi (100 mg/kg/d cada 8 hrs) + Amika (15 mg/k/d cada 12 hrs) ev x 14 das
Cefotaxima 100 mg/k/d cada 6 hrs o Cefuroximo 30-50 mg/k/d cada 12 hrs Grave: Cefotaxima 100-200 mg/k/d + Cloxacilina 200 mg/k/d cada 6 h por 14 das CAF 50 mg/k/d + Ambulatorio: Alimentar fraccionado, Paracetamol 15mg/k/dosis, manejo obstruccin bronquial. Tratamiento: Amoxi 75-100 mg/k/d cada 8 hrs vo x 7-10 das PNC sdica 100.000 U /k/d cada 12 hrs im x 48 hrs (200.000U si anaerobicos o R) + completar con amoxi Si mycoplasma/chlamydia: Eritro 50mg/k/d cada 6 h o Claritro 15mg/k/d cada 12 h x 14 das.

Complicaciones: Sin respuesta a las 48-72 hrs: germen R o diferente, focos a distancia, derrame pleural, empiema, absceso, neumatocele. Pronstico:Bueno en gral. VRS (hiperrreactividad bronquial), Adenovirus (bronquiectasias, bronquiolitis obliterante).

NEUMONIAS COMPLICADAS a) Derrame pleural: Acumulacin de lquido en espacio pleural por infcciones, inflamacin, tumores y hemodinamia.
Transudado: aumenta la ultrafiltracin a nivel capilar por aumento de la presin hidrosttica y disminucin de la onctica. Prot < 3%, LDH < 200, Protenas pleura/plasma <0.5, LDH pleura/pl <0.6 Exudado: mayor permeabilidad por dao barrera capilar (neumonia, empiema, TBC). Tambin hemotrax, quilotrax. Clnica: Menos excursin trax, matidez, VV y MP disminuidos, Soplo pleurtico, egofona. Si es grande puede producir desviacin del mediastinohacia el hemitrax contrario. RxTx: Velamiento hemitrax y seno costodiafragmtico. Si es pequeo, tomar con rayo horizontal. Eco: detecta tabicaciones. Lquido: Citrino, purulento, lechoso, hemtico, ptrido. Protenas, Glucosa < 40mg%, pH <7.2empiema, TBC LDH, ADA (<50UI sugiere TBC) TG > 110 sugiere quilotrax, GR > 10000 sugiere Ca o Trauma, GB >1000 : exudado. PMN en agudas. Linfocitosis en Ca y TBC Citolgico para clulas malignas, Gram y cultivo, baciloscopas y cultivo de Koch. Tratamiento: Todos se estudian. Transudados no se drenan. Exudados y paraneumnicos solo drenaje. Hemotrax se evacan y reponen prdidas y quilotrax se ve lesin de conducto torcico.

b) Empiema:
Etiologa: s.pneumoniae, haemophilus, s.aureus. Por contigidad ms frecuente. Lquido libre se tabica (entre 1 y 2 semana). Se ve en Eco y TAC. Hemocultivos + 30%. Clnica: Fiebre alta y mantenida, tos, dolor torcico, disnea. Dg por toracocentesis: lquido purulento, Gram (+), glucosa <40mg/dl, pH<7.0. Tratamiento: Sonda + AB segn germen.Si no demostrado: Cloxa + Cefotaxima. Complicaciones: Fstula broncopleural, pioneumotrax, absceso pared, condritis, paquipleuritis. c) Pioneumotrax: Pus y aire en cavidad pleural. Emergencia. Drenaje inmediato + AB amplio espectro.

d) Absceso pulmonar: Cavidad circunscrita de paredes gruesas con material purulento de supuracin y necrosis. - Primario: en nio sano, (s.aureus, h.influenzae tipo b, s.pneumoniae). - Secundario: inmunocomprometidos, dao neurolgico, por aspiracin. (klebsiella, pseudomonas, e.coli y anaerobios) Poco frecuente, ocurre por complicacin de neumonia, aspiracin, diseminacin hematgena o de un rgano vecino, por herida traumtica.

Clnica: Fiebre alta, CEG, anemia, leucocitosis, neutrofilia, VHS y PCR altas. Si se comunica con bronquios: hemoptisis, halitosis ptrida. RxTx: Cavidad nica o mltiple con niveles hidroareos. Eco y TAC: confirman dg y diferencian de malformaciones congnitas. Tratamiento: Cloxa + Cefotaxima o PNC 1000000 U/k/d cada 6 h + Metronidazol 20 mg/k/d ev dividido cada 8-12 hrs, por 21d. e) Neumatocele: Cavidad qustica llena de aire, numular y de paredes delgadas dentro de un foco neumnico. Su etiologa dp del germen de la neumonia. Clnica: Asintomtico. Dg por RxTx. Entre 1 y 3 semana. Se resuelve en 1- 2 meses. Si es grande puede comprimir parnquima pulmonar y producir atelectasias e insuf. respiratoria. En estos casos se drena y drenaje pleural. Buen pronstico.

INFECCIONES DE LA VA AREA SUPERIOR Y BRONCONEUMONA VIRAL.

Generalidades: - Las infecciones de la va area superior (IVAS) se caracterizan por ser autolimitadas y de escasa gravedad. - Causa de ausentismo laboral y escolar, constituyendo la principal causa de consulta mdica. - 90% de estos casos son de etiologa viral, y el resto debido agentes tales como neumococo, mycoplasmas, chlamydias y estreptococos. - Son ms frecuentes e intensas en personas en nios y jvenes, probablemente debido a la ausencia de inmunidad especfica. Etiologa: - Difcil identificacin del patgeno, normalmente son parte de la flora normal o por colonizacin. - Los principales agentes etiolgicos en nios mayores y adultos son el rinovirus, los virus influenza A y B, el parainfluenza, VRS y el adenovirus. Clnica: - CEG leve a moderado. - Inicio subagudo. - Fiebre escasa intensidad. - Cefalea y mialgias. - Tos intensa y persistente, frecuentemente seca o con escasa expectoracin mucosa. Localizaciones: - Nariz: Coriza serosa, mucosa o purulenta, edema de la mucosa, estornudos y obstruccin nasal. - Cavidades paranasales: Rinorrea, tos, descarga posterior, dolor facial, sensacin de opresin facial. - Faringe: Congestin de la mucosa, exudado, odinofagia, otalgia, OMA. - Amigdalas: Edema, eritema, odinofagia, exudado, adenopatias - Epiglotis: Edema, estridor laringeo. - Laringe: Tos seca escasamente producitva, disfonia, obstruccion y estridor laringeo. - Traquea y bronquios: Tos seca o expectoracin mucosa (o purulenta si se sospecha origen bacteriano), roncus y crepitaciones Examen fsico: - Paciente poco comprometido. - Afebril o con aumento leve de temperatura. - Examen normalmente sin hallazgos o con crepitaciones escasas diseminadas, sin signos de condensacin. Laboratorio: - Hemograma suele ser normal. - Rara vez existe leucocitosis > 15000 o leucopenia <4000. - Rx trax: Lesiones mas extensas que las que evidencia el examen fsico, mezcal de compromiso intersticial y condensacin alveolar, pequeos focos mltiples. Diferencias entre neumonas bacterianas y no bacterianas Caractersticas Edad Bacteriana Toda edad No bacteriana Jvenes

Comienzo Sntomas va area superior Dolor pleural Expectoracin Fiebre CEG Signos de condensacin Signos de derrame Leucocitosis > 15000 Leucopenia < 4000 Radiografa: - Condensacin homognea - Condensacin multifocal - Compromiso intersticial - Derrame pleural - Excavacin

Brusca Prodrmicos Frecuente Purulenta o hemotoica Elevada Importante Frecuentes 15 50 % Frecuente Frecuente ++ + + ++ +

Gradual Concomitantes Raro Mucosa o seca Escasa Escaso Raros Raros Rara Rara + + ++ + -

Sndromes: - Resfri comn: Malestar rinofaringeo, coriza serosa y epfora, leve a moderado CEG, autolimitado de 3 a 4 das de duracin. - Faringitis: Odinofagia, signos inflamatorios locales, CEG variable. Si bien la mayora son virales ante la sospecha de enfermedad bacteriana se recomienda el uso de antibiticos para prevenir enfermedad reumtica o glomrulonefritis post estreptoccica. - Amigdalitis aguda: CEG, ms intenso que la faringitis, signos inflamatorios locales, exudado fibroso o purulento. Adenopatas cervicales. Se recomienda el uso de antibiticos. - Laringitis aguda: Disfona y tos irritativa, expectoracin escasa mucosa, el manejo consiste en reposo bocal, humidificacin del aire inspirado, antitusgenos, antiiflamatorios y antibiticos en caso de ser requerido. - Traqueobronquitis aguda: Compromiso va area baja, tos productiva con expectoracin mucosa o mucopurulenta. En personas fumadoras es frecuente la infeccin secundario con H. influenzae o B. catarrhalis Manejo: - La gran mayora son autolimitadas y duran entre 3 a 7 das. - Reposo en cama: Si los sntomas lo justifican, por no ms de tres das, adems ayuda a reducir el nmero de contactos. - Analgsicos antipirticos: Manejo sintomtico de la cefalea, mialgias y fiebre. Lo ms utilizado es la aspirina o el paracetamol. - Antitusgenos: Utilizar cuando la tos sea irritativa, seca o de gran intensidad que interfieran con el sueo o las actividades diarias. - Antihistamnicos: Cuando exista sintomatologa alrgica asociada. Neumonas virales Las consideraciones generales son las mismas descritas anteriormente con respecto a las IVAS. Patogenia: - Las neumonas virales mas frecuentes en adultos son causadas por virus influenza. - Corresponden al 5 - 10 % de las neumonas adquiridas en la comunidad. - En periodos epidmicos es normal que afecten a persona jvenes previamente sanas inmunocompetentes, por otra parte debe considerarse que afecten con mayor intensidad y gravedad a inmunodeprimidos. - En este tipo de pacientes las infecciones virales son frecuente y graves, destacando el citomegalovirus y virus herpes. - En nios el mas importante es el adenovirus que produce neumona y bronquiolitis graves, con secuelas importantes. - Su diagnostico es presuntivo, dada la demora de la serologa y los cultivos, basado en las caractersticas epidemiolgicas y clnicas del cuadro. - Los virus capaces de provocar neumonas son los virus influenza, parainfluenza, adenovirus, VRS, varicela-zoster, herpes, citomegalovirus, coxsackie, Epstein Barr.

Neumona por virus influenza Existen tres tipos de virus: A, B y C. La infeccin habitualmente se inicial en la va area superior, extendindose rpidamente hasta alcanzar los bronquiolos. Se inicia en forma brusca, con cefalea, calofros, sndrome febril y mialgias. El compromiso respiratorio aparece uno o dos das despus evidenciado como dolor faringeo, rinorrea y estornudos. En algunos casos se puede acompaar de sntomas gastrointestinales y neurolgicos. Posteriormente aparece tos seca, dolor traqueal y disnea. El examen fsico puede ser normal o mostrar escasas crepitaciones. Los signos de condensacin deben hacer pensar en una neumona bacteriana agregada. Rx trax: Variable, puede mostrar compromiso intersticial o pequeos infiltrados alveolares. Sospechar sobreinfeccin bacteriana: Leucocitosis e imagen de condensacin lobar o segmentaria. Manejo: La amantadita es til para prevenir la influenza A, as como para disminuir la intensidad y duracin de los sntomas en los casos sin neumona. Desgraciadamente no parece influir en la evolucin de las neumonas graves por influenza A. Las vacunas contra las cepas mas prevalentes de virus influenza A y B se obtienen anualmente y se recomienda usarla en los individuos ms susceptibles, tales como cardipatas crnicas, EPOC, diabticos y ancianos.

Anexo:
NEUMONA EN PEDIATRA-CONSENSO NACIONAL Epidemiologa 2 causa de hospitalizacin, luego de perinatales. Causa de 47-54% egresos H entre 0 y 23 m Mortalidad entre 0,5 a 4 / 1000 RN vivos. Promedio 1,38/1000 Factores de riesgo: hacinamiento, madre fumadora, cont. intra, desnutricin, bajo PN, LM < 3m, madre adolescente y baja educacin, sala cuna, hombre, inmunodeficiencia, patologa crnica Definicin Lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar Compromiso variable de alvolos (n. alveolar), bronquiolos e intersticio (n. Intersticial) N. adquirida en la comunidad N. Nosocomiales: despus de 72 hrs. de ingreso al H N. atpica: presentacin clnica y Rx difiere de clsica. Hallazgos histolgicos 4 etapas Congestin: acentuada hiperemia Hepatizacin roja: hiperemia, infiltrado leucocitario PMN Hepatizacin gris: infiltrado fibrino leucocitario Resolucin: escaso infiltrado inflamatorio, detritus celulares, macrfagos. Hallazgos histolgicos Nios pequeos subsegmentario o parcelar difuso (N. focos mltiples). > compromiso atelectsico por pobre ventilacin colateral (poros de Kohn y canales de Lambert) Nio > + confluente, segmentario o lobar Patogenia Va de llegada y diseminacin: canalicular, broncognica descendente Virus por aerosol, bacterias, aspiracin cav. orofarngea Ocasionalmente hematgena Alt. de barreras naturales, > riesgo de bacterianas En inf. viral hay disfuncin ciliar, dao epitelio va area, < fagocitosis por lo que riesgo de sobreinfeccin bacteriana.

Etiologa En < 1 ao, virus 60-70% de todas las neumonas, principal VRS, PI3, IAyB, ADV VRS 2-8m (75% de bronquiolitis y 30% de neumona). H 1%. Mortalidad 1% de H ADV grave: B7-7ho serotipos 3,7,7A,21 Influenza A y B 3 causa de neumona en lactantes y preescolares Slo 10-15% de neumonas bacterianas son bactermicas Radiografa: Neumona puramente alveolares Neumona puramente intersticiales Neumona mixta Complicaciones Atelectasias Derrame pleural paraneumnico Empiema pleural Neumatocele Absceso pulmonar Neumotrax Poneumotrax Laboratorio Procedimientos inespecficos Hemograma: baciliformes > 500/mm PCR: > 60mg/dl VHS Procedimientos especficos Expectoracin: +25PMN y < 10 cl epiteliales x campo Hemocultivo: 15-20% sensibilidad. Especificidad 100% Cultivo lquido pleural Aspirado nasofarngeo: virus respiratorios ADV 50% sensibilidad VRS, PI, I con > 80% sensibilidad Clamidia trachomatis, Bordetella pertussis Estudio de anticuerpos en plasma Mycoplasma pneumoniae: 1/32. Luego de 1 semana Clamidia trachomatis: 1/64 Clamidia pneumoniae: 1/16. Luego de 3 semana de infeccin LBA (IMD, neumona grave) Puncin pulmonar o biopsia cielo abierto (IMD, neumona grave) Neumona en el < de 3 meses VRS, ADV, PI, I Neumona afebril Clamidia trachomatis, ureaplasma urealiticum, pneumocistis carinii, listeria monocitgena, CMV Sntomas: fiebre, tos, polipnea, apneas, dificultad respiratoria, quejido, cianosis Manejo: General Especfico: Ampi+Cefalosporina 3 si hay sospecha de inf bacteriana invasiva. Si se sospecha staphilo, Cloxa por Ampicilina. Afebril, sin compromiso EG, generalmente es viral. Si se demuestra , no se trata. Si se sospecha o se demuestra clamidia, eritromicina 50/mg/Kg/da Si est entre los dos grupos y tiene > 6 semanas, se trata como neumona del lactante Neumona grave adquirida en la comunidad Paciente crticamente enfermo Patologa o factores de riesgo asociados

Criterios de ingreso: absolutos Apnea y/o antecedentes de paro respiratorio Cuadro infeccioso grave: septicemia, meningitis, etc. Inestabilidad hemodinmica dada por Neumona asociada a shock sptico, cardiopata congnita con insuficiencia cardaca congestiva o falla multiorgnica Insuficiencia respiratoria grave Requerimientos FiO2>0,5 PaO2/FiO2<200 Retencin de CO2 en pacientes agudos Criterios de ingreso: relativos Complicaciones Derrame pleural Neumotrax con o sin fstula broncopleural Absceso pulmonar Enfermedades coexistentes que puedan facilitar una mala evolucin Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas Dao neurolgico severo Cardiopatas congnitas Enfermedad pulmonar crnica reagudizada: DBP, secuela ADV, FQ Insuficiencia renal Sd aspirativos < 6 semanas Evaluacin clnica Evaluacin va area superior Evaluacin oxigenacin Cianosis Estado de conciencia Saturometra Gases arteriales Entrada de aire para estimar volumen corriente Trabajo respiratorio Ritmo respiratorio Retracciones intercostal, supraesternal Uso musculatura accesoria Respiracin abdominal o paradjica Laboratorio Compromiso radiolgico extenso bilateral > 50% o aumento progresivo de infiltrados en 24 hrs Factores patolgicos asociados: neumotrax, derrame complicado, atelectasias masivas y neumomediastino Etiologa Lactantes y preescolares Virales: VRS, PI3, I, ADV(3,7,11,21). + fcte Bacterianas: Neumococo, HIB, Stap aureus, Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae Asociacin Escolares Bacteriana: Neumococo, Mycoplasma, HI, Stap aureus, Clamidia pneumoniae, strep piogenes Otros Inmunocomprometidos y otras patologas: anaerobios, G(-), stap aureus, pneumocistis carinii Hanta EXMENES NO INVASIVOS Hga, VHS PCR

Aspirado nasofarngeo Hemocultivos Gases arteriales Expectoracin Toracocentesis en derrame pleural Serologa Reaccin polimerasa en cadena, ac monoclonales Radiografa Control TET, catteres, drenajes Diagnstico diferencial de neumonas: ICC, hemosiderosis, cuerpo extrao Puede sugerir etiologas especficas: pneumocistis carinii, TBC, Hanta, Staphilococcus aureus Condiciones asociadas: neumotrax, atelectasias, derrame pleural, neumatocele, patologa crnica previa, absceso pulmonar, bronquiectasia, neumomediastino, enfisema subcutneo, masas mediastnicas, quistes pulmonares Ecografa torxica Derrame pleural, control, decisin qca Patologa diafragma TAC trax alta resolucin EXMENES INVASIVOS FBQ y LBA P(x) pulmonar (excepcional) Biopsia pleural Biopsia pulmonar Tratamiento Antibitico amplio espectro, de acuerdo edad y condicin previa del paciente Causas de fracaso terapia antibitica: Agente etiolgico resistente a los frmacos Infeccin causada por agente que no responde a ab habituales 2 foco infeccioso Proceso no infeccioso que la simula Germen desconocido Cloxacilina + Cefalosporina de 3 y ante la sospecha de Mycoplasma agregar Macrlido 2 alternativa: Cloxa + CAF Tto especfico VRS: rivabirina en aerosol Influenza: ribavirina, amantadina, rimantadina Neumococo: PNC sdica, cefuroximo, clindamicina, caf. Cefalos 3. Vancomicina S aureus: cloxa, vanco, clinda HIB: cefalosporina 2, 3 Strep grupo A: PNC, clindamicina, cefalosporina 2 o 3 Mycoplasma,Bordetella pertussis,Clamidia pneumoniae: eritromicina, claritromicina P carinii: CTM Pseudomona aeruginosa: ceftazidima + amikacina Situaciones especiales Aspirativas: PNC, clinda, amoxi+clavulnico o CAF HANTA: manejo SDR Criterios de VM Generales PCR Crisis apnea Deterioro progresivo f(x) respiratoria Insuficiencia circulatoria aguda: schock Especficos

Hipoventilacin alveolar PaCO2 >60 Apneas Fallas oxigenacin arterial Cianosis con FiO2 >0,5 PaO2 <60 con FiO2 >0,5 PaO2/FiO2 <150 o en descenso Shunt intrapulmonar >30% Capacidad vital < 15 ml/Kg Tratamiento de neumona adquirida en la comunidad Medidas generales O2 Manejo SBO Manejo derrame pleural Antibiticos en lactantes y preescolares Ampicilina 100-200 mg/Kg/da ev c/6 hrs y completar con amoxicilina por 7-10 das PNC 200000 UI/Kg/da ev c/6 hrs y completar con amoxicilina. Antibiticos en escolares PNC en sospecha neumococo Eritro o claritromicina por 14 das en sospecha Myco o clamidia Tto de NAC: Mala respuesta 48-72 hrs Lactantes y preescolares Cefotaxima 100-150 mg/Kg/da c/6 hrs por 10 das En escolares Cefotaxima. Si desconoce etiologa agregar macrlido Si se sospecha Stap aureus agregar cloxa Cefuroximo 100 mg/Kg/da c/8hrs como alternativa intermedia en caso de duda adherencia tratamiento inicial.

FIBROSIS QUISTICA
Trastorno multisistmico. Caracterizado por infeccin crnica e infecciones de la va respiratoria a repeticin, y alteraciones digestivas. 1/3000 RN de raza blanca y 1/17000 de raza negra. Autosmico recesivo. Sintomas: Son muy variables segn el tipo de mutacin. Resp: Tos lo ms frecuente, al principio seca, luego humeda y productiva. Espectoracin generalmente purulenta. Infecciones respiratorias prolongadas recurrentes (altas o bajas), que pueden tener periodos asintomticos entre medio. Bronquiolitis frecuentemente en el primer ao de vida. Disnea, mala tolerancia al esfuerzo. Mal incremento pondo-estatural. Finalmente cor pulmonale, insuf. respiratoria y muerte. Frecuentemente colonizados por Estafilococo y Pseudomona. Frecuentemente se ven atelectasias, hemoptisis, neumotorax, etc. Sinusitis aguda poco frecuente. Poliposis nasal, rinorrea y nariz tapada, frecuentes. Digestivo: Ileo meconial (10-15% RN). Malabsorcion en 85% de los nios por Insuficiencia Pancreatica Exocrina. Deposiciones frecuentes, voluminosas, esteatorrea, mal incremento ponderal con buena ingesta. Tb. puede verse invaginacin intestinal, epigastralgia, duodenitis, esofagitis por reflujo (frecuente), apendicitis subaguda y absceso periapendicular. Prolapso rectal (medianamente frecuente). Signos carenciales, especialmente por deficit de vitaminas liposolubles (ADEK). Raquitismo raro. Otros: Manifestaciones hepato-biliares, hiperglicemia y glucosuria asociadas a insuf. pancretica exocrina. Desarrollo sexual retrasado. Azoospermia (95%). Alt. del descenso testicular. Amenorrea secundaria. Menor fertilidad en mujeres. Piel salada, escarcha en la piel, y alcalosis hipocloremica en episodios de diarrea o sudoracin excesiva. Dg: Test del sudor: >60 mEq/L es Dg. asociado a Enf. Pulmonar Obstructiva Crnica Tpica, Insuf. Pancreatica Exocrina, o Antecedente gentico o Familiar de FQ. Entre 40 y 60 mEq/L es sugerente.

Manejo: Hospitalizar para Dg. especifico y manejo inicial, con educacin al paciente y familia. Luego control estricto c/3 meses con muestra de espectoracin. Vacunacin contra rubeola, coqueluche, influenza, neumonia. Menejo multidiscilplinario con kinesiologo, psicologo, nutricionista, y broncopulmonar infantil. Atencin a complicaciones, especialmente infecciosas, y por tratamientos mdicos.

APNEA DEL LACTANTE (Y DEL NEONATO)

Diagnstico especfico (incluye estudio), Tratamiento inicial y derivacin. Definicin: Ausencia de movimientos respiratorios o la interrupcin del flujo areo, acompaada de bradicardia y/o cianosis. Su duracin debe ser mayor de 15 a 20 seg. Tiene que ver con el peso de nacimiento, aumentando la incidencia a menor PN. Las pausas respiratorias son tambin ms frecuentes durante el sueo, e inversamente proporcionales a la edad del nio. Clasificacin: 1. Apnea primaria o idioptica del prematuro: La ms frecuente y se caracteriza por no asociarse a otra patologa que la explique salvo la prematuridad. 2. Apnea secundaria a otra patologa: Se puede presentar en el RN prematuro o de trmino, y en relacin a patologas como: metablicas (hipoglicemia, hipocamcemia, hiponatremia), alteraciones neurolgicas (hemorragia intracraneana, asfixia, convulsiones), infecciones, cuadros de dificultad respiratoria, ductus arterioso persistente, hipotermia, hipertermia, anemia, RGE, etc. En lactantes cobran mayor importancia las apneas secundarias a RGE, obstrucciones de la va area y cuadros virales (ej VRS). De acuerdo a su forma de presentacin: 1. Apnea central: Cese de movimientos respiratorios. 2. Apnea obstructiva: Existen movimientos respiratorios pero sin flujo areo. 3. Apnea mixta: Conjuntamente los dos anteriores. Diagnstico: 1. Recin Nacidos: Monitorizacin en forma rutinaria a todo RN menor de 1800 gr dado el alto riesgo de apneas. Tener presente que la apnea obstructiva no es detectada por el monitor respiratorio, y sta debe ser sospechada en los RN que presenten crisis de bradicardia o cianosis sin etiologa aparente. La apnea idioptica del prematuro se caracteriza por presentarse exclusivamente en el RNPT y generalmente aparece al 2 o 3 dia de edad y es raro que se presente por primera vez pasadas las 2-3 semanas de vida. Es un RN en buenas condiciones con examen normal entre las crisis. Si no se presentan las caractersticas antes mencionadas debe sospecharse apnea secundaria. La apnea del RNT es siempre secundaria. En casos dudosos se recomienda como estudio mnimo Hemograma, PCR, glicemia, calcemia y GSA. En nios con apnea peristente se debe realizar una polisomnografa para una mejor evaluacin. 2. Lactantes: Con respecto a lactantes, sera importante descartar RGE, para lo cual se estudia con pH metra, estudio contrastado con bario y endoscopia digestiva alta segn corresponda. La apnea obstructiva del sueo se sospecha por la clnica, que incluye respiracin bucal, ronquido, alteraciones del sueo con despertar frecuente, enuresis, bajo redimiento escolar, alteraciones conductuales, obesidad, retardo del crecimiento, y con menos frecuencia somnolencia diurna. Tambin sospechar en enfermedades neuromusculares, enfermedades genticas como la trisoma 21 y otras malformaciones craneofaciales. En casos ms severos patologa pulmonar (hipertensin pulmonar), ICC derecha, HTA y ms raro arritmias o muerte. Al examen fsico se pueden encontrar facies dismrficas, respiracin bucal, voz hiponasal, macroglosia, amgdalas grandes, hipertrofia adenoidea. Ante la presencia de estridor realizar un detallado examen neurolgico pensando en compromiso de pares craneanos. La somnolencia tambin es signo de severidad.

Causas predisponentes anatmicas: Nariz estenosis anterior, atresia coanas, desviacin septum, rinitis, hematomas, plipos. Naso y Orofaringe Hipertrofia adenoidea y amigdaliana, macroglosia, masas. Craneofacial micrognatia, retrognatia, hipoplasia medio facial (t21), hipoplasia mandibular, trauma craniofacial, acondroplasia. Causas predisponentes funcionales: Anormalidades en control neural hipotona (t21), dao cerebral, Drogas Sedantes, anestsicos, narcticos, Otros disfuncin autonmica, disfagia, obesidad, prematuridad. Entre los exmenes de laboratorio se puede encontrar policitemia, acidosis respiratoria compensada con alcalosis metablica. Habitualmente estos hallazgos estn ausentes en poblacin peditrica. En casos severos, signos de hipertrofia ventricular derecha en el ECG y disfuncin derecha en Ecocardiograma. Rx lateral de cuello puede ver adenoides. El diagnstico en Pediatra es clnico, y basta una historia de ronquido y pausas respiratorias en la anamnesis, con un examen fsico compatible, como indicacin de ciruga (amgdalas grado III-IV, es decir, que ocluyen ms del 50%). La apnea obstructiva se explica ms menos en un 80% de los casos por hipertrofia adenoamigdaliana, siendo ms importante en la patogenia tener amgdalas que obstruyen en forma importante la va area. En casos dudosos, en que hay historia de ronquido pero amgdalas no muy aumentadas de tamao, se puede solicitar Rx de Cavum, y idealmente nasofibroscopa. La Rx de Cavum se ha visto que es un buen examen, ampliamente usado, pero que depende en cierta medida de la colaboracin del paciente, y por lo tanto tiene un n no despreciable de falsos positivos y negativos, sobre todo en los adenoides grado II. Eventualmente se puede pedir un polisomnograma, pero es un examen caro, y no se usa de rutina. Considerar dentro del diagnstico diferencial: asma, RGE, problemas anatmicos de la va area como laringomalacia, anillo vascular, masas intraluminales y patologa de cuerdas vocales, parasomnias (terrores nocturnos, convulsiones). El tratamiento en Pediatra, dado la causa, es esencialmente quirrgico por el especialista ORL, y se realiza amigdalectoma-adenoidectoma (otra indicacin Qx es infeccin crnica de amgdalas o adenoides). En adultos, el manejo mdico incluye con dieta fraccionada, evitar drogas que aumenten atona, manejo de patologa rinosinusal (rinosinusitis), y dormir de lado. En casos moderados a severos se puede usar CPAP o BPAP. Otras tcnicas quirrgicas usadas en adultos son: uvuloplasta, reduccin de la base de la lengua, avance mxilo mandibular, correccin de patologa nasal y suspensin de hioides y avance geniogloso. Tambin considerar algunas infecciones virales, como el VRS por ejemplo panel viral. Tratamiento: Apnea idioptica del prematuro: - Monitor cardiorrespiratorio y Sat O2. Detecta y caracteriza el nuevo episodio de apnea. Siempre partir con estmulo tctil. - Mantener cuello en extensin y aspiracin de secreciones (VA permeable). - Mantener T dentro de lmites normal bajo. - Evitar perodos de hipoxemia sin sobreoxigenar. - Aminofilina: 6 mg/Kg como dosis de carga seguida de 2 mg/Kg/dosis ev cada 8 horas. Si FC> 190 o aparecen signos de toxicidad, por ej Gastrointestinales, se disminuye la dosis en 0,5 mg /Kg/dosis. Al cuarto dia de terapia controlar nivel plasmtico (mas menos 10 g/ml), y semanalmente. - Pasar a Teofilina vo al ser posible usar esa via. El tratamiento dura hasta las 34-35 sem de EG corregida y hasta completar al menos 7 das sin apneas antes de suspender. - Alternativas: cafena citrato. - Presin positiva continua: Especialmente en la apnea obstructiva, disminuye la resistencia de la regin supragltica con 3 a 4 cm de agua. - Ventilacin mecnica en casos graves que no responden a las medidas anteriores. Apnea secundaria a otra patologa: - Tratar la causa originaria, an cuando los casos ms graves pueden requerir de VM o CPAP. Bibliografa: Manual de Neonatologa, Tapia-Ventura Junc, 2 edicin, Ed Mediterrneo, Nelson Textbook of Pediatrics 17 edicin., Behrman, Kliegman, Jenson, Apuntes de clases de Otorrinolaringologa 5 ao 2003.

Reumatologa
Lupus Vasculitis Artritis reumatoidea juvenil Prpura de Schoenlein-Henoch X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X si si si si

sospecha diagnstica (sd)

LUPUS
Sospecha Diagnstica (Diagnstico Sindromtico) Lupus en nios es fundamentalmente la misma enfermedad que en adultos en lo que se refiere a etiologa, clnica y laboratorio. Criterios son los mismos. Lupus neonatal. En 1-2% mama con lupus (no siempre sabe que tiene LES) transfiere autoanticuerpos antiRO / antiLA al hijo. Consecuencia mayor: bloqueo AV congenito. Tratamiento inicial y derivacin Tratamiento en general es similar, pero a veces hay que ser ms agresivo para que no afecte crecimiento. Siempre considerar impacto psicolgico. Manejo es por reumatlogo infantil por lo que se deriva. Si llega nio con lupus exacerbado, dele fuerte con corticoides y siempre ver que no est infectado por ser pcte inmunosuprimido.

VASCULITIS
Sospecha Diagnstica (Diagnstico Sindromtico) El dg. de vasculitis en nios debe considerarse en pctes con sntomas sistmicos y disfuncin de uno o ms rganos. Manifestaciones comunes: fatiga, debilidad, artralgias, dolor abdominal, fiebre, HTA, anormalidades neurolgicas o renales. Ms frecuentes Schonlein Henoch, Kawasaki, hipersensibilidad. Tratamiento inicial y derivacin Derivar. Tto especfico Kawasaki y Schonlein ver temas respectivos.

ARTRITIS REUMATODEA JUVENIL

Sospecha Diagnstica (Diagnstico Sindromtico) ARJ se divide en tres tipos dependiendo de sntomas sistmicos y N de articulaciones: ARJ sistmica: rash macular asalmonado, fiebre intermitente, artritis de x nmero de articulaciones. (10-15%) Leucocitosis (20-30 mil), trombocitosis, anemia, VHS y PCR , SGOT leve , ANA (-), FR (-) ARJ pauciarticular: Menos de 5 articulaciones en 6 meses de enfermedad. (50%) ANA generalmente (+). Poca inflamacin sistmica, VHS cercano normal. AntiDNA (-) ARJ poliarticular: Ms de 4 articulaciones en 6 meses (30%) Puede ser simtrica o asimtrica, pueden tener dactilitis y uveitis frec.

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

RF puede ser (+), raro antes de los 10 aos. ANA puede ser (+). VHS sobre 40, anemia, hipergamaglobulinemia. Todas las ARJ pueden tener manifestaciones extraarticulares, hepatosplenomegalia, derrame, etc. Dato freak: es raro que un nio se queje de dolor articular. Ms frecuente es la impotencia funcional. Tratamiento inicial y derivacin Tratamiento es por reumatlogo infantil. Se parte con AINES y sino responde corticoides, MTX, etc.

PURPURA DE SCHONLEIN HENOCH

Sospecha Dg, Dg. Inicial y Derivacin Vasculitis Pediatrica de vasos de pequeo calibre. Causa desconocida. A veces precedida por infeccin respiratoria alta Puede aparecer a cualquier edad, ms frecuente entre los 2 y 8 aos. Hombres se afectan el doble que las mujeres Clnica: Pueden darse todas las manifestaciones en diversas combinaciones, simultaneas o sucesivas. Manif. Cutneas en el 100% de los pacientes. Muy variables. Principalmente maculo-papulas eritematosas que progresan a purpura palpable, generalmente en extremidades inferiores y nalgas. Puede venir en brotes sucesivos, y manifestarse en otras areas o como otras lesiones (ms raro). Edema angioneurotico bastante comn en cabeza, manos, pies, escroto, y perin. Pude asociarse a tumefaccin y dolor transitorios. Artritis y artralgia de grandes articulaciones en 2/3 de los afectados (rodillas, tobillos). Liquido articular seroso no hemorragfico. Gastrointestinales en >50% de los afectados. Dolor abdominal clico, pueden asociarse a vmitos. Deposiciones con sangre visible u oculta, o incluso hematemesis (ms raro). Alt. Renales 25 a 50%, pueden aparecer mucho despues que las otras manifestaciones desaparezcan. Principalmente hematuria o proteinuria. Tb. Sd Nefrotico, HTA, Hiperazoemia, encefalopatia hipertensiva. Algunos pueden presentar alt. renales crnicas. SNC: Convulsiones, paresias, o coma (raros) El pronstico es bueno, dado principalmente por el compromiso renal. Duracin de semanas, mximo 4 a 6 sem. Pero pueden verse casos de remisiones y exacerbaciones que duran hasta por un ao. Laboratorio: VHS elevada. Leuc. altos, a veces Eosinofilia. Sedimento de Orina alterado. Dg diferencial: PTI, meningococcemia, sepsis, abdomen agudo, Sd. nefrotico o nefritico de otras causas. Tratamiento: Sintomtico con Paracetamol o AINES (cuidado si hay hemorragia digestiva). Si hay manif. gastrointestinales o de SNC puede usarse Prednisona 1-2 mg/kg/dia . Hospitalizar en fase aguda, principalmente por posibles complicaciones gastrointestinales, nefrologicas o de SNC. En raros caso puede ser mortal. Derivar a Reumtologo Infantil. Pronostico a largo plazo bueno.

Traumatologa
Displasia de cadera Infecciones osteoarticulares Fracturas X X X diagnstico especfico (estudio) X X X si si no

sospecha diagnstica (sd)

DISPLASIA MADURATIVA DE CADERA (DMC)

Sospecha Diagnstica: actualmente se hace dirigidamente a todo RN, ex.fsico de caderas y de acuerdo a los hallazgos, se establece la sospecha. No existen signos patognomnicos. Ex. Fsico: 1.- Limitacin en la abduccin (+ desde los 12-14 d de vida, es el + confiable a los 3 meses), que puede ser uni o bilateral. En el RN, abduccin es de 80-90 hasta primer mes, del 2 al 3 es de 60-65, si es < de 45 sospecha de luxacin. 2.- de rotacin externa y aduccin, con de abduccin y rotacin interna. 3.- A veces se observa mov. cadera enferma. 4.- Asimetra en el largo de las extremidades inferiores. 5.Asimetra pliegues cutneos de glteos y muslos, y diferencia de forma entre regiones glteas. 6.- Signo Ortolani y Barlow: poner RN en decbito supino con las caderas y rodillas en flexin de 90, se apoya el pulgar en la cara interna del muslo y el dedo medio a nivel del trocnter >, al abducir se produce el clanc de entrada y al hacer maniobra contraria se luxa cabeza femoral, lo que traduce inestabilidad articular. Es de valor como sospecha en la 1 semana de vida, Ortolani puede ser + hasta primer o 2 mes de vida ( discutido, algunos dicen que ambos slo + en 1 semana). Si el nio camina, sugerentes: marcha claudicante, signo de Trendelenburg (insuficiencia glteo medio) y acortamiento extremidad luxada. Factores de riesgo DMC: antec. fliares 20-30% de los pctes, y presentacin de nalgas. Tratamiento: DEBE SER PRECOZ, ANTES DEL PRIMER MES DE VIDA. 1.-Si tiene Ortolani- Barlow (+), (realizado por alguien entrenado) derivar a especialista. 2.- Si es dudoso citar a las 2 semanas, si es (+) derivar a ortopedista, si es dudoso realizar Eco a las 4 semanas de vida, si es () control habitual. Si el pcte tiene FR: 1.- Si es c/ examen dudoso controlar a las 2 semanas. 2.- Antec. familiares: c/ex. dudoso controlar a las 2 semanas, c/ex. dudoso Eco a las 6 semanas o Rx a los 4 meses. 3.- Presentacin podlica: se sugiere a ambos sexos realizar Eco a las 6 semanas o Rx a los 4 meses. < de 12 meses tto ortopdico, ideal correas de Pavlik, ya NO doble paal. Si es > 18 meses c/ displasia frulas de abduccin, si hay subluxacin tto QX. (Normas AAP 2000). En Chile se hace Rx cadera como screening a TODOS a los 3 meses (> incidencia de displasia). Se sugiere ciertas posiciones para mantener la abduccin.

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

OSTEOMIELITIS
Osteomielitis aguda: Infeccin sea, causada en el 90% de los casos por Staphylococco aureus. El germen llega al hueso por 2 vas: Hematgena: desde un foco sptico preexistente de la piel (piodermitis, furnculo, antrax, etc.), de las vas respiratorias (streptococo) faringoamigdalitis, neumonitis e infecciones de otras etiologas (TBC).El foco seo en la mayora de los casos, es la metfisis de los huesos largos, principalmente Fmur , Tibia y Hmero. Directa: a travs de una herida infectada. Desde este foco primario la infeccin progresa, si no es tratada en forma correcta, pudiendo comprometer otras reas: osteoartritis sptica, septicemia, fistula al exterior. Clnica: Inicio aguda o sub-aguda, rpidamente progresiva, con caracteres de un estado infeccioso, generalmente inquietante. En un perodo inicial puede no ser revelador la signologa focal. Posteriormente el cuadro evoluciona con signos muy reveladores: fiebre en agujas, taquicardia, cefalea, deshidratacin, progresivo mal estado general, dolor y aumento de temperatura local, sobre un determinado segmento esqueltico (metfisis sea). Diagnstico dif: Artritis sptica, Sarcoma de Ewing. A la menor sospecha de que se est iniciando un foco de osteomielitis aguda: Hospitalizacin inmediata. Exmenes de laboratorio: hemograma, VHS. Estudio radiogrfico. Cintigrafa sea. Gram y cultivo de muestra obtenida por puncin, HCT (2). Tratamiento: Antibiticos ev: Cefazolina 1gr c/8h o Cloxacilina 1-2 gr c/6h o Ciprofloxacino + Rifampicina. Los signos radiogrficos son tardos en aparecer. La cintigrafa sea da signos reveladores muy precoces y muy significativos. Un cuadro clnico, como el sealado, con un cintigrafa sea positiva, casi obliga a aceptar el diagnstico de una osteomielitis aguda y determina la indicacin teraputica. El tto es quirrgico y tiene carcter de urgente. Se mantiene atb 1-2 meses hasta que el cuadro clnico, VHS, fiebre, indiquen un definitivo receso del cuadro infeccioso. Osteomielitis crnica: Infeccin crnica del hueso, generalmente secuela de una osteomielitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por va directa (fracturas expuestas, ciruga sea infectada). Su evolucin es variable. Clnica: antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace aos, o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones, con cicatrices de antiguas fstulas o fstulas actuales supurando, con un segmento de piel atrfica pigmentada, mal vascularizada, adherida al hueso, frgil, que se ulcera con facilidad. Mientras el proceso ostemieltico permanece inactivo, es asintomtico. La reactividad se manifiesta por: dolor focal, espontneo y provocado, edema, aumento de la temperatura local, rubicundez de la piel de la zona. Se agrega fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis, sedimentacin elevada. Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crnica son: traumatismos directos, mal estado nutritivo, fro y humedad persistente, alcoholismo, diabetes, tratamiento inmuno-depresores Examen radiolgico: zonas necrticas densas, zonas osteolticas de extensin variable, engrosamiento del dimetro del hueso, engrosamiento de las corticales, reaccin peristica o hiperplstica, cavidades intra-seas (abscesos), segmentos seos aislados (secuestros) o deformaciones del hueso. Tratamiento: Si la reagudizacin es leve, que es lo ms frecuente, se indican medidas generales como reposo absoluto, exmenes para valorar el compromiso seo (Rx), estado general y proceso inflamatorio. Hemograma, sedimentacin, cultivo y tratamiento antibitico emprico o segn antibiograma, mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses). Las reagudizaciones ms graves pueden tratarse tambin en forma conservadora, ya que generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tena antes. Se procede a la ciruga en los siguientes casos: Osteomielitis reagudizadas, hiperagudas, con gran fenmeno osteoltico, flegmn o absceso de partes blandas; osteomielitis reagudizadas fistulizadas, con presencia de secuestros seos o con abscesos intra-seos que mantienen la fstula y la supuracin crnica; proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador. No olvidemos que ningn procedimiento ser capaz de erradicar la enfermedad, con mltiples reagudizaciones posteriores.

Urgencia
Intoxicaciones Shock anafilctico Cuerpo extrao en al va area PCR X X X X diagnstico especfico (estudio) X X X X si si si no

sospecha diagnstica (sd)

INTOXICACIONES
Diagnstico especfico y estudio: Poblacin ms susceptible: preescolares Diferentes vas de intoxicacin: digestiva, respiratoria, cutnea. Algunos txicos ocupan las 3: ej. Hidrocarburos Txicos en orden de frec: medicamentos (ppal% BZD), insecticidas, CO, OH, hidrocarburos, nitritos. En general en nios se tiene el antecedente de cul es el txico. Si no se debe sospechar en cuadros que no calzan con ningn sndrome conocido, sntomas vagos e inexplicados o que sea compatible con alguno de los toxindromes (colinrgico, anticolinrgico, etc) Cuadro clnico depende del tipo de txico, dosis, tiempo transcurrido. Pedir toxicolgico sangre y orina. Tratamiento inicial y derivacin: Evitar la absorcin del txico: retirar ropas, lavar con agua, lavado gstrico, en general contraindicada la emesis inducida. NUNCA con hidrocarburos, causticos, comp. de conciencia, menores de 6 meses Favorecer la adsorcin del txico: carbono activado en dosis nica o secuenciales, en general con lactulosa para poder eliminarlo. No sirve para todos los txicos. Interrumpe la circ. entero-heptica, efecto dilisis enteral. Favorecer eliminacin del txico: Eliminacin renal (forzar diuresis, alcalinizar la orina para cidos dbiles). Dilisis peritoneal o hemodilisis, hemofiltracin. Antagonizar el txico: antdotos: Flumazenil (BZD), naloxona (opioides), N-acetil cistena (paracetamol). Derivar segn gravedad (distress respiratorio, falla respiratoria, shock), si no se dispone de los medios para tratar en el hospital, o txicos bomba de tiempo: paracetamol. Monxido de carbono siempre (considerar cmara hiperbrica). En todas evaluar intubar para traslado si se cree necesario. SHOCK ANAFILCTICO Reaccin sistemica aguda con signos de rpida instalacin, de aparicin posterior a exposicin a antgenos, generalmente mediada inmunolgicamente en personas previamente sensibilizadas. Se caracteriza por: urticaria y/o angioedema- obstruccin via aerea- colapso vascular. Causas mas frecuentes: frmacos (antibiticos), picaduras de insectos, alimentos , etc. Clnica: generalmente aparece en 1 hora post exposicin al antigeno. Piel eritema difuso, urticaria, prurito mucosas, angioedema. Respiratorio: broncoespasmo, tos, disea, taquipnea, insuf resp. CV: hipotensin, taquicardia, arritmias, IAM, colapso CV. Abdominal: dolor, nuseas, vmitos. Tratamiento:

seguimiento y control

tto y derivacin

tto completo

Reposicin de volumen 20ml/kg en bolo y repetir segn necesidad, hasta 3 veces, luego si no hay respuesta, se requerir uso de vasocontrictores. o Epinefrina SC o IM 0,01 mg/kg mximo 0.3mg/dosis o Corticodes Hidrocortisona 10 mg/kg e.v y luego 5mg/kg c/6 hrs En caso de obstruccin VA: O2 y NBZ

CUERPO EXTRAO VA AREA (CEVA) Diagnstico: Existen 3 etapas aspiracin de CE. 1. Inicial: inicio sbito de dificultad respiratoria creciente, asociado a tos dbil o silente, imposibilidad de hablar, estridor (agudo, ruidoso o sibilancias), incluso cianosis. 2. Perodo asintomtico: pasan sntomas irritativos. 3. Complicaciones: obstruccin, infeccin o erosin, en relacin al CE. Segn ubicacin: a) Larngeos: asfixia sin intervencin inmediata. Impactan en cuerdas vocales. b) Traqueales: Rx cuello AP y Lat. (92% alteradas), Rx TX (58% alteradas). c) Bronquiales: RxTx AP y Lat ( insuflacin lado afectado en espiracin). Tratamiento: A.- CONCIENTE < de 1 ao: 1.- Sostener en prono, sobre el antebrazo y la cabeza levemente bajo nivel trax. Afirmar mandbula y apoyarse en el muslo. 2.- Dar 5 golpes secos en espalda entre las escpulas, con taln de la mano. 3.- Con el antebrazo contrario dar vuelta, al nio, en bloque. Mantener en supino, con cabeza firme y bajo nivel del tronco. 4.- Realizar 5 compresiones en el pecho, un dedo ms abajo de la lnea intermamilar (1/3 inferior esternn). 5.- Seguir intentando secuencia hasta que salga el CE o el nio quede inconciente. B.- 1-8 aos conciente: Heimlich. Paciente puede estar sentado o de pie. 1.- Ponerse detrs, con los brazos bajo las axilas, envolviendo el trax. 2.- Poner las dos manos juntas sobre el ombligo y bajo el xifoides. 3.- Comprimir en forma repetida, con mov. separados, 5 veces contra el paciente. 4.- Continuar secuencia hasta que CE salga o paciente quede inconciente. C.- INCONCIENTE: NUNCA meter el dedo a ciegas!!!. Slo si se ve el objeto retirarlo. D.- < de 1 ao: 1.- Abrir VA tomando lengua y mandbula, entre pulgar e ndice, luego levantar mandbula desde abajo, dar 2 respiraciones, si no resulta reposicionar y reintentar. 2.- Si no responde, realizar 5 golpes espalda y 5 compresiones. 3.- Repetir hasta el paso anterior, hasta que CE se desimpacte o haya pasado 1 min de maniobras. Si no responde activar sistema de emergencia. Si resulta, revisar circulacin y continuar RCP, si es necesario. Si respira solo: posicin de recuperacin. E.- 1-8 aos inconciente: 1.- Abrir VA del nio con el mov. descrito y remover objeto si est visible. 2.- Levantar mandbula desde abajo y dar 2 respiraciones, si no resulta reposicionar y reintentar. 3.- Si no resulta, Heimlich: ponerse sobre el nio y presionar desde abajo con las mismas precauciones del conciente. Realizar series de 5. Repetir hasta lo anterior, hasta desimpactar o dp. 1 min de maniobras. Si no responde activar emergencia. Si responde, igual que anterior. General: RN hasta 8 aos, si ests solo 1 RCP y luego pedir ayuda. Si > 8 aos: 1 llamar y luego RCP. Derivacin: tto final si no resultan las maniobras, es la broncoscopa rgida, slo una vez que el pcte. est estable. Ideal el mismo da.