. RUBOLA 5.15.1. EPIDEMIOLOGA Incidencia mundial.

Antes de la introduccin de la vacuna, la rubola era una enferm edad endmica a escala mundial con ciclos epidmicos cada 6-9 aos, y que afectaba sob re todo a la poblacin infantil. En los pases con alta cobertura vacunal la inciden cia de esta enfermedad ha descendido drsticamente, modificndose su patrn epidemiolgi co de tal manera que en la actualidad la mayora de los casos se producen en adult os jvenes no vacunados. Estudios serolgicos han demostrado que un 10% de los adult os jvenes son susceptibles de padecer la enfermedad. Incidencia en Espaa. La vacunacin antirrubola se introdujo en Espaa en 1979 y destin ada inicialmente a nias de 11 aos, con el fin de evitar la embriopata rubelica. En 1 980, con la introduccin de la vacuna triple vrica, se inici la vacunacin en la pobla cin infantil. Dado que en nuestro pas la rubola se considera como enfermedad de dec laracin obligatoria desde 1982, no existen datos suficientes para estimar el efec to que la introduccin de la vacuna ha tenido sobre su incidencia. En el ao 2.000 s e declararon en Espaa 345 casos de rubola (0,87 casos/100.000 habitantes). Reservorio. El reservorio del virus de la rubola es exclusivamente humano. Modo de transmisin. Se transmite por va area a travs de secreciones nasofarngeas de l a persona infectada. En el sndrome de rubola congnita el contagio se produce por va transplacentaria durante los primeros meses del embarazo. Perodo de transmisin. Abarca desde la semana anterior a la aparicin del exantema ha sta al menos 5-7 das de la aparicin del mismo. Los nios con sndrome de rubola congnita eliminan el virus en grandes cantidades por las secreciones nasales, heces y or ina incluso hasta 12 meses despus del nacimiento. Perodo de incubacin. El periodo de incubacin de la enfermedad es de 2-3 semanas. La mayora de los pacientes desarrollan el rash de 14 a 17 das despus de la exposicin. 5.15.2. AGENTE ETIOLGICO El virus de la rubola es un Rubivirus perteneciente a la familia Togaviridae. Es un virus de genoma RNA y est provisto de una cpsula lipdica. 5.15.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA En la actualidad se utilizan las vacunas de virus vivos atenuados, en concreto e s la vacuna de la cepa Wistar RA 27/3 la nica comercializada actualmente en Espaa. Esta vacuna se obtiene tras diferentes pases del virus en clulas diploides human as. Cada dosis de vacuna contiene al menos 1.000 DICT50 (dosis infecciosa en cultivo de tejidos) y trazas de neomicina y, en algunas especilidades, kanamicina. El m edio de liofilizacin pude contener sucrosa o sorbitol, aminocidos y sales tampn. Existen tanto preparados monovalentes como combinados en forma de vacuna triple vrica (sarampin-rubola-parotiditis. Ver apartado 6.3.). 5.15.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA Tras la vacunacin se obtienen proporciones de seroconversin del 95% al 100%. La ce pa vacunal Wistar RA 27/3 induce la produccin de anticuerpos humorales tipo IgM e IgG, as como anticuerpos secretores tipo IgA en la nasofaringe. Estudios de efic acia vacunal indican que el 90-95% de los vacunados quedan protegidos a la enfer medad clnica o la viremia asintomtica. Se estima que la proteccin conferida por la vacunacin tiene una duracin mnima de 18 aos, prolongndose probablemente durante toda la vida. 5.15.5. INDICACIONES El objetivo de la vacunacin es prevenir la embriopata rubelica, y se indica de form a selectiva para mujeres seronegativas en edad frtil y como vacunacin universal de la poblacin infantil, tanto nios como nias, para impedir la libre circulacin del vi rus y, por tanto, la aparicin de epidemias que pudieran afectar a potenciales emb arazadas seronegativas. 5.15.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN Pauta de vacunacin en la poblacin infantil. Se administrarn dos dosis de vacuna tri ple vrica: la primera a los 12-15 meses de edad, y la segunda al cumplir los 3-6 aos (preferiblemente entre los 3-4 aos) como refuerzo inmungeno y para paliar posib les fallos vacunales primarios o secundarios. El calendario de vacunaciones propuesto por el Consejo Interterritorial del Sist ema Nacional de Salud para el 2.001, recomienda la administracin de una dosis de

triple vrica a los 11-13 aos de edad para los nios que no hayan recibido la segunda dosis antes de los 6 aos. Pauta de vacunacin en mujeres seronegativas en edad frtil. En estos casos se admin istra una nica dosis del preparado monovalente, aunque tambin puede utilizarse la vacuna triple vrica. Debe evitarse el embarazo en los 3 meses siguientes a la vac unacin por el riesgo terico que puede suponer para el feto. Si detecta una mujer s eronegativa embarazada, la vacuna debe administrarse de inmediato tras el parto. Con frecuencia puede presentarse excrecin nasofarngea del virus vacunal (7-21 das t ras la vacunacin), pero no se han encontrado evidencias de la diseminacin del viru s vacunal a contactos susceptibles. La va de administracin indicada, tanto para la forma monovalente como para la comb inada, es la subcutnea. Cada dosis contiene 0,5 ml de vacuna reconstituida. 5.15.7. EFECTOS SECUNDARIOS La vacuna de la rubola es bien tolerada en general. Los escasos efectos adversos descritos son fiebre, linfadenopatas, "rash", artralgias (generalmente de pequeas articulaciones) y artritis (poco frecuente y generalmente transitoria). Se han d escrito casos de trombopenia autolimitada, sin prpura, y de neuritis perifrica tra nsitoria. 5.15.8. CONTRAINDICACIONES Presenta, adems de las contraindicaciones generales de las vacuna, las siguientes : &horbar; Embarazo. Las mujeres embarazadas no deben recibir la vacuna por el rie sgo terico que sta podra suponer para el feto. Debe evitarse el embarazo en los tre s meses siguientes a la vacunacin. Actualmente la vacunacin accidental de una muje r embarazada no es indicacin de aborto teraputico. &horbar; Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas. Nios VIH + asintomticos deberan recibir la vacuna frente a la rubola como parte de la triple vrica, y debe conside rarse su aplicacin en nios sintomticos que no presenten inmunosupresin severa. &horbar; Tratamientos inmunosupresores (corticoides, antimetabolitos, radioterap ia ....). La administracin de corticosteroides durante un perodo inferior a 2 sema nas no es una contraindicacin para la administracin de la vacuna frente a la rubola . &horbar; Trasplante de mdula sea: algunos autores recomiendan la vacunacin antirrub elica, en forma de triple vrica, a los 2 aos del trasplante alognico, si no presenta n enfermedad injerto contra husped activa y no reciben tratamiento inmunosupresor . Sin embargo, una reciente conferencia de consenso en Espaa no recomienda la vac unacin contra la rubola ni la parotiditis en estos casos, salvo en mujeres en edad frtil y en nios (<15 aos), siempre que se cumplan las condiciones anteriores. No c onstituyen contraindicacin la lactancia ni la existencia de una mujer embarazada en el entorno familiar de la persona vacunada. 5.15.9. INTERACCIONES Si el paciente ha recibido previamente gammaglobulina o hemoderivados, la vacuna cin debe posponerse segn los plazos indicados (ver tabla 6, apartado 3.5.). La adm inistracin de gammaglobulinas tras la vacunacin debe posponerse, al menos, 2 seman as. Administracin simultnea de otras vacunas: deber evitarse su administracin en el mes anterior y posterior a la vacunacin con otra vacuna de virus vivos, a menos q ue se administre en combinacin con las vacunas antiparotiditis y antisarampin y/o simultneamente con la vacuna antipolio oral o de la varicela. La administracin de inmunoglobulina humana antiRh (D) o sangre durante el parto o postparto inmediato, no constituye una contraindicacin para la vacunacin, si bien , en esta situacin debe verificarse la seroconversin a las 6-8 semanas de la admin istracin de la vacuna. 5.15.10. CONSERVACIN Y TRANSPORTE Debe conservarse refrigerada entre + 2C y + 8C. Una vez reconstituida, la vacuna d ebe administrarse en las 8 horas siguientes. La luz puede inactivar el virus vac unal, por lo que debe protegerse de sta. 5.15.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS ESPECIALIDAD LABORATORIO PRESENTACIN PRECIO (euros) RUBEATEN BERNA Berna 1 vial + disolvente 0,5 ml 3,04 VAC ANTIRRUBOLA MSD Aventis Pasteur Msd vial liofilizado + vial disolven

te 0,5 ml 2,87 VAC ANTIRRUBOLA MERIEUX Aventis Pharma Vial + disolvente 0,5 ml 3,04 VAC ANTIRRUBOLA SKF GSK 5.12. PAROTIDITIS 5.12.11. NOMBRES COMERCIALES, PRESENTACIONES, PRECIOS 5.12.1. EPIDEMIOLOGA Incidencia mundial. La parotiditis tiene una distribucin universal, siendo ms frec uente al final del invierno y en primavera. Desde la introduccin de la vacunacin l a incidencia de la enfermedad ha disminuido notablemente. En la actualidad los c asos aparecen sobre todo en nios de 10 a 14 aos de edad, y se producen brotes espo rdicos en poblaciones con alta tasa de vacunacin, donde los afectados son preferen temente adolescentes y adultos jvenes. En los ltimos aos se han encontrado brotes e pidmicos en nios por debajo de los 11 aos vacunados con una sola dosis de vacuna qu e contena la cepa Rubini, que, como posteriormente se comentar, ha demostrado tene r una menor efectividad. Incidencia en Espaa. Actualmente la incidencia de la enfermedad ha disminuido en un 97% con respecto a los primeros aos de la dcada de los 80. En 1.998 se declarar on en Espaa 2.857 casos de parotiditis (7,26 casos/100.000 habitantes). Esta tend encia decreciente se ha visto alterada; as en 1999 se registr una tasa de 10,52 y en 2000 de 23,52 casos/100.000 habitantes. Los casos ms recientes podran estar rel acionados con un fallo vacunal primario. En los ltimos aos se observa una prdida de l patrn estacional de la enfermedad. Reservorio. El reservorio del virus de la parotiditis es exclusivamente humano. Modo de transmisin. Se transmite por diseminacin de gotitas de secreciones de las vas respiratorias y por contacto directo con la saliva de la persona infectada. P eriodo de transmisin. Generalmente se limita al da o los dos das previos y los 5 das posteriores al inicio de la tumefaccin parotdea, pero puede extenderse desde 7 das antes hasta 9 das despus del comienzo de la misma. Periodo de incubacin. El perodo de incubacin de la enfermedad es de 2-3 semanas. 5.12.2. AGENTE ETIOLGICO El virus de la parotiditis es un Paramyxovirus perteneciente a la familia Paramy xoviridae, que contiene RNA de simetra helicoidal y envoltura. 5.12.3. COMPOSICIN DE LA VACUNA La vacuna frente a la parotiditis es una vacuna de virus vivos atenuados. Existe n ms de 10 cepas vacunales en uso en todo el mundo. La cepa ms utilizada es la Jer yl Lynn, que forma parte de la composicin de vacunas combinadas frente a sarampinparotiditis-rubola (PRIORIX y VACUNA TRIPLE MSD) y de la vacuna antiparotiditis mon ovalente (VACUNA ANTIPAROTIDITIS MSD); esta cepa se atena mediante pases en huevos embrionarios de gallina y cultivos celulares de embrin de pollo. En la especiali dad TRIVIRATEN (sarampin-parotiditis-rubola) se utilizan cepas virales Rubini, que son reproducidas en cultivos de clulas diploides humanas. La cepa Urabe, de alta eficacia, dej de utilizarse por el mayor nmero de efectos adversos. Existen preparados antiparotiditis tanto monovalentes como combinados en forma d e vacuna triple vrica (ver apartado 6.3.). En su forma monovalente la vacuna se presenta en dosis de 0,5 ml (liofilizado ms disolvente). Contiene no menos de 5.000 unidades DICT50 (20.000 unidades DICT50 en algunas especialidades) y neomicina. 5.12.4. INMUNOGENICIDAD Y EFICACIA Tras la vacunacin se consiguen tasas de seroconversin entorno al 97% (algo inferio res en adultos: 92-95%). La eficacia de la vacuna para prevenir la enfermedad os cila entre el 75% y el 91%, habindose demostrado que la cepa Rubini protege menos que la vacuna que contiene Jeryl Lynn, lo que ha provocado que en las Comunidad es Autnomas donde se administr esta cepa, la incidencia de la enfermedad se haya m ultiplicado en los ltimos aos. Por este motivo, la vacuna que contiene la cepa Rub ini debe emplearse nicamente en aquellas personas en la que no pueda utilizarse l a Jeryl Lynn, como puede ser en personas con antecedentes de reaccin anafilctica a las protenas del huevo o a la neomicina. La duracin de la inmunidad se prolonga probablemente durante toda la vida, aunque es posible que en ello jueguen un importante papel los contactos con el virus s alvaje posteriores a la vacunacin.

La vacunacin de un individuo susceptible tras la exposicin al virus salvaje no con fiere proteccin clnica ni altera la severidad de la enfermedad. Existen evidencias que sugieren que la vacunacin masiva durante un brote de parotiditis puede contr ibuir a su detencin. 5.12.5. INDICACIONES Se recomienda la vacunacin universal de la poblacin infantil. Tambin se indica la i nmunizacin de adolescentes y adultos que sin haber padecido la enfermedad, no hay an sido vacunados previamente. 5.12.6. PAUTA Y VA DE ADMINISTRACIN Pauta de vacunacin en la poblacin infantil. Se administrarn dos dosis de vacuna tri ple vrica: la primera a los 12-15 meses de edad, y la segunda al cumplir los 3-6 aos (preferiblemente entre los 3-4 aos) como refuerzo inmungeno y para paliar posib les fallos vacunales primarios o secundarios. El calendario de vacunaciones propuesto por el Consejo Interterritorial del Sist ema Nacional de Salud para el 2.001, recomienda la administracin de una dosis de triple vrica a los 11-13 aos de edad para los nios que no hayan recibido la segunda dosis antes de los 6 aos. Pauta de vacunacin en la poblacin adulta. Se administrar una sola dosis de vacuna. La va de administracin indicada es la subcutnea. Cada dosis contiene 0,5 ml de vacu na reconstituida. 5.12.7. EFECTOS SECUNDARIOS Son, en general, poco frecuentes. &horbar; Aparicin de infeccin subclnica, atenuada y no transmisible. &horbar; Febrcula: es el sntoma ms frecuente, y puede ir acompaado de cierta tumefac cin parotdea de aparicin a los 10-14 das de la administracin de la vacuna. &horbar; Prurito, exantema y prpura trombocitopnica: en general poco frecuentes y de corta duracin. &horbar; Riesgo estimado de encefalitis (en los 30 das posteriores a la vacunacin) : 1 caso cada 2.500.000 de dosis. &horbar; Meningitis asptica (a las 2-3 semanas de la vacunacin): 1 caso cada 1-2.000.000 de dosis con la cepa Jeryl Lynn y 1 cas o cada 1.000-20.000 dosis con cepas Urabe. &horbar; Rara vez pueden aparecer: convulsiones febriles, artritis, miositis agu da, sordera neurosensorial y orquitis. La administracin de vacuna en personas que han sufrido la enfermedad, o que han sido previamente vacunadas, no suele compo rtar ningn riesgo. 5.12.8. CONTRAINDICACIONES - Las generales de todas las vacunas. &horbar; Embarazo: las mujeres embarazadas no deben recibir la vacuna por el rie sgo terico que sta podra suponer para el feto. Debe evitarse el embarazo en los tre s meses siguientes a la vacunacin. &horbar; Inmunodeficiencias primarias o secundarias y terapias inmunosupresoras. Puede administrarse a pacientes con leucemia en remisin que no hayan recibido qu imioterapia en los ltimos 3 meses y a pacientes sometidos a terapia esteroidea de corta duracin (menos de 2 semanas). &horbar; Se recomienda la inmunizacin con vacuna triple vrica de los nios infectado s por el virus VIH asintomticos o con escasas manifestaciones clnicas, y cuando an no existe un deterioro importante del sistema inmunolgico, a los 12 meses. Debe a dministrarse profilaxis postexposicin con inmunoglobulina humana a estos paciente s tras un contacto con parotiditis, a pesar de haber sido vacunados. &horbar; Hipersensibilidad conocida a la neomicina. &horbar; Enfermedad febril grave. &horbar; Actualmente se ha comprobado que la hipersensibilidad a las protenas del huevo no constituye una contraindicacin absoluta para la vacunacin, si bien han d e extremarse las precauciones en individuos que han padecido una reaccin anafilcti ca al huevo. La vacuna que contiene la cepa Rubini se desarrolla en clulas diploi des humanas, pudiendo administrarse ante una sospecha fundada de anafilaxia a pr otenas del huevo (ver apartado 6.3.). No constituyen contraindicacin la tuberculosis ni la historia familiar o personal de convulsiones. 5.12.9. INTERACCIONES

Debe evitarse la aplicacin de la vacuna al menos 2 semanas antes y varios meses d espus de la administracin de gammaglobulinas o hemoderivados (ver tabla 6, apartad o 3.5.). Debe transcurrir al menos un mes entre la administracin de dos tipos de vacunas de virus vivos diferentes. Administracin simultnea con otras vacunas. Se administra habitualmente en combinac in con las vacunas antirrubola y antisarampin, y se puede simultanear con la DTP, v aricela, hepatitis B, antimeningococo C conjugada, antineumoccica conjugada, Haem ophilus influenzae tipo b, y la vacuna antipolio tanto la oral como la parentera l. 5.12.10. CONSERVACIN Y TRANSPORTE Tanto las formas monovalentes como las combinadas deben conservarse entre + 2oC y + 8oC. Una vez reconstituida, la vacuna debe administrarse en las 8 horas sigu ientes. La luz puede inactivar el virus vacunal, por lo que debe protegerse de e lla. El disolvente puede mantenerse a temperatura ambiente. VACUNA MONOVALENTE ESPECIALIDAD LABORATORIO PRESENTACIN PRECIO(euros) VAC ANTIPAROTIDITIS MSD Aventis Pasteur MSD liofilizado inyectable e n vial + vial con disolvente 4,30