R vB a P i u a r e rs sqit

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Doena de Alzheimer
Marlia de Arruda Cardoso Smith1

Resumo O artigo apresenta uma reviso sucinta dos aspectos genticos da doena de Alzheimer e da metodologia empregada. Trs genes distintos foram responsabilizados pela afeco at o momento: o da APP responsvel pela substncia precursora da b-amilide, a qual se deposita intensamente no crebro dos afetados e est associada ao quadro demencial , o gene da presenilina 1 (PS1) e o da presenilina 2 (PS2), protenas de membrana celular. O gene da PS1 responsvel por cerca de 40% dos casos familiares e de acometimento precoce da DA . Os genes da ApoE4, da a-2-macroglobulina e da catepsina D, envolvidos no metabolismo da bamilide, foram caracterizados como fatores de risco para a DA. O gene da ApoE4 fator de risco em cerca de 50% dos casos de DA espordicos e de acometimento tardio. Muitos outros genes foram ainda associados DA e so apresentados brevemente. So discutidas a conduta quanto ao aconselhamento gentico para familiares de afetados e a utilizao de diagnstico molecular na predisposio gentica afeco. apresentado como mecanismo comum s sndromes progerides genticas, como a DA, a alterao da atividade dos genes ribossmicos. Descritores Doena de Alzheimer; gentica; aconselhamento gentico Abstract This paper concisely reviews the genetics of Alzheimer Disease (AD). So far, three different genes have been implicated in AD. Specifically, the gene that codes for APP the amyloid b precursor protein, which is associated to dementia through intense brain deposition the presenilin 1 gene (PS1) and the presenilin 2 gene (PS2). Both presenilin genes code for cellular membrane proteins and PS1 are responsible for approximately 40% of the early-onset familial cases. Genes that code for ApoE4, a-2 macroglobulin and cathepsin D, which are all involved in APP metabolism, have been considered as risk factors for AD. The ApoE4 gene is a risk factor in about 50% of the AD sporadic and late-onset cases. Several other genes that have been associated to AD are briefly discussed. Different strategies for genetic counseling of relatives are considered, and finally, ribosomal gene alterations are discussed as possible mechanisms underlying genetic progeroid syndromes such as AD. Keywords Alzheimer disease; genetics; genetic counseling

Introduo
A doena de Alzheimer (DA), caracterizada pelo neuropatologista alemo Alois Alzheimer em 1907, uma afeco neurodegenerativa progressiva e irreversvel de aparecimento insidioso, que acarreta perda da memria e diversos distrbios cognitivos. Em geral, a DA de acometimento tardio, de incidncia ao redor de 60 anos de idade, ocorre de forma espordica, enquanto que a DA de acometimento precoce, de incidncia ao redor de 40 anos, mostra recorrncia familiar. A DA de acometimento tardio e a DA de acometimento precoce so uma mesma e indistinguvel unidade clnica e nosolgica.1 medida que a expectativa de vida torna-se mais elevada, especialmente em pases desenvolvidos, tem-se observado um aumento da prevalncia da DA. Essa afeco representa cerca de 50% dos casos de demncia nos EUA e na Gr-Bretanha e se estima que corresponda quarta causa de morte de idosos nestes pases.2 Do ponto de vista neuropatolgico, observa-se no crebro de indivduos com DA atrofia cortical difusa, a presena de grande nmero de placas senis e novelos neurofibilares, degeneraes grnulo-vacuolares e perda neuronal. Verifica-se ainda um acmulo da protena b-amilide nas placas senis e da microtubulina tau nos novelos neurofibrilares. Acredita-se que a concentrao das placas senis esteja correlacionada ao grau de demncia nos afetados. Transtornos da transmisso da acetilcolina e acetiltransferases ocorrem freqentemente nos indivduos afetados.3 As alteraes observadas nos crebros dos afetados podem tambm ser encontradas em idosos sadios, porm no

1. Professora adjunta do Departamento de Morfologia, Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina . Gentica - vol. 21 - outubro 1999

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conjuntamente e em tal intensidade. O curso da doena varia entre 5 e 10 anos e a reduo da expectativa de vida situa-se ao redor de 50%.1

Hipteses etiolgicas
O fator gentico considerado atualmente como preponderante na etiopatogenia da DA entre diversos fatores relacionados. Alm do componente gentico, foram apontados como agentes etiolgicos, a toxicidade a agentes infecciosos, ao alumnio, a radicais livres de oxignio, a aminocidos neurotxicos e a ocorrncia de danos em microtbulos e protenas associadas.4,5 interessante ainda salientar que estes agentes podem ainda atuar por dano direto no material gentico, levando a uma mutao somtica nos tecidos.

A gentica e a hereditariedade da doena de Alzheimer

Cerca de um tero dos casos de DA apresentam familiaridade e comportam-se de acordo com um padro de herana monognica autossmica dominante. Estes casos em geral, so de acometimento precoce e famlias extensas tm sido periodicamente estudadas. A herana autossmica dominante, como se sabe, aquela em que o afetado heterozigoto para o gene dominante mutado (Aa), uma vez que o gene A bastante raro na populao e quase nunca sero encontrados afetados com o gentipo AA. Os afetados (Aa) tm 50% de chance de ter filhos (Aa) tambm afetados pela doena. A figura 1 ilustra uma genealogia de herana autossmica dominante, onde se verifica que afetados (A-) em geral so filhos de afetados (A-), a doena aparece em todas as geraes e homens e mulheres so igualmente afetados.Uma intrigante associao entre a DA e a sndrome de Down levou descoberta do primeiro gene da DA no cromossomo 21, que o cromossomo extra, envolvido na sndrome de Down. Indivduos com sndrome de Down apresentam envelhecimento prematuro e praticamente todos apresentam doena de Alzheimer, clnica e neuropatologicamente confirmada, entre 40 e 50 anos de idade.6

Este primeiro gene a ser identificado na DA revelou-se surpreendentemente como o responsvel pela protena precursora da b-amilide (APP), a qual, como j mencionado, deposita-se intensamente nas placas senis dos crebros de afetados. Estudos de ligao e de associao da DA com marcadores genticos moleculares, que so fragmentos de DNA conhecidos e j mapeados nos cromossomos, tm revelado, at o momento, pelo menos 5 ou 6 genes envolvidos no aparecimento desta afeco, os quais podem ser verificados na tabela 1.7-12 O rationale dos estudos ou da anlise de ligao gentica com marcadores conhecidos de DNA decorre do comportamento de genes em um mesmo cromossomo (ligados) durante a meiose e permitiu a descoberta da maior parte dos genes mencionados. Este mtodo pode ser simplificadamente explicado a seguir. A figura 2 ilustra uma genealogia em que uma doena, de herana autossmica dominante (Afetados: Aa), segregada com um marcador polimrfico de DNA conhecido (m1) e j localizado em determinado cromossomo. Podemos considerar que gene da doena (A-) e o marcador de DNA (m1) esto completamente ligados, ou seja, muito prximos em um mesmo cromossomo. Nesta situao, no ocorre recombinao ou permuta entre o gene e o marcador polimrfico, sendo ambos,

Figura 1 - Heredograma caracterstico de herana autossmica dominante. Afetados so, em geral, heterozigotos quanto ao gene mutante dominante. Indivduos normais so homozigotos recessivos (aa) quanto ao alelo normal recessivo.
I aa Aa

II Aa aa Aa aa

III aa IV aa aa A a Aa aa A a Aa aa aa Aa Aa aa aa Aa Aa aa aa Aa Aa aa aa

Tabela 1- Principais genes identificados na doena de Alzheimer (DA), seus produtos, localizao cromossmica, idade e perodo de acometimento.
Gene: produto APP PS 1 PS 2 ApoE 4 A2M Catepsina D Localizao cromossmica 21 14 1 19 12 ? Idade de acometimento 45 a 66 28 a 62 40 a 85 > 60 > 70 74 10,3 % de casos de acometimento precoce <1 40 <1 (Fator de risco) (Fator de risco) (Fator de risco)
APP - Protena precursora da b-amilide PS - Presenilina, tipos 1 e 2 ApoE4 - Apoliprotena E do tipo 4

% Total de casos de DA < 0,1 1a2 < 0,1 > 50 ? ?

Autores

St.GeorgeHyslop etal.7 Schellemberg et al.9 Levy-Lahad et al.10 Pericak-Vance et al.8 Blacker et al.11 Papassotiropoulos et al.12

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Figura 2 - Ligao de gene mutante dominante A com o marcador polimrfico de DNA m1 em um mesmo cromossomo de um par de homlogos. O gene A e o marcador m1 so herdados conjuntamente em um mesmo cromossomo. Os marcadores polimrficos m5, m6, m7, m8 e m9 so oriundos de cnjuges e progenitores no representados no heredograma.

I a m3 a m4 A m1 a m2

II A m 1 a m4 a m2 a m3 A m1 a m3

III A m1 a a m5 m4 a m5 a m2 a a m6 m2 a m7 A m1 a A m8 m1 a m9

ca da Unifesp/EPM, por meio de estudos de regies cromossmicas predisponentes a quebras stios frgeis cromossmicos , verificamos que o stio 6q21, onde se localiza o gene da enzima superxido dismutase mitocondrial, est associado DA. Esta associao vem apoiar a hiptese de a DA ser uma doena de radicais livres de oxignio. Observamos ainda, outras regies de fragilidade cromossmica, como o stio 6p21, onde se localizam os genes de microtulina e do complexo de histocompatibilidade MHC e o stio 17q21 onde se localiza o gene da microtubulina tau.17 A ocorrncia de uma variante allica do gene da serotonina, atuando como um fator de risco DA de acometimento tardio, foi tambm caracterizada.18,19 Variantes polimrficas do gene da interleucina-6 foram identificadas como fatores que retardam a idade de acometimento da DA e reduzem o risco de casos espordicos de DA.20 Desta forma, a gentica da DA mostra uma herana complexa, decorrente de diversos genes e da interao entre estes e o meio ambiente. Como proceder, portanto, ao aconselhamento gentico?

portanto, transmitidos conjuntamente em um mesmo cromossomo. Observa-se assim, que quando um indivduo apresenta o gene da doena (A-), ele tambm mostra um determinado marcador gentico (m1). Infere-se, portanto, que o gene responsvel pela doena est ligado ao fragmento marcador de DNA, ou seja, o gene da doena ou parte dele situa-se no fragmento de DNA marcador. Os estudos de associao tratam de pesquisas caso-controle em que se investiga se um determinado marcador de DNA est mais freqentemente associado a casos com a afeco. Os produtos de cada um dos principais genes associados DA podem ser tambm verificados na tabela 1. O gene da APP localizado no cromossomo 21 e seu papel patognico tm sido amplamente investigado em funo do acmulo da protena bamilide em crebro de afetados.A apoliprotena E4 uma variante da protena carregadora de lipdeos ApoE, cujo gene se localiza no cromossomo 19. Esta protena interage in vitro e in vivo com a b-amilide, indicando sua atuao patognica neste metabolismo.13 A protena presenilina 1 (PS1), cujo gene est mapeado no cromossomo 14, e a presenilina 2 (PS2), cujo gene situa-se no cromossomo 1, estruturalmente bastante semelhantes entre si, tratam-se provavelmente de protenas de membrana que atuam no transporte celular.14 A participao das presenilinas 1 e 2 em mecanismos de apoptose atravs da interao com caspases foi ainda demonstrada.15 Acredita-se, porm, que apoptose no seja o mecanismo mais freqente de morte neuronal na DA. O produto do quinto gene associado DA, situado no cromossomo 12, a a-2 macroglobulina,11 a qual tambm interage com a protena b-amilide in vitro e cujo alelo normal parece ainda ter efeitos protetores para as clulas. Experimentalmente esta macroglobulina impede a formao da protena b-amilide insolvel e protege as clulas neuronais em cultura contra a toxicidade desta protena.16 Foi ainda descrita uma protease, a catepsina D, que tambm participa do metabolismo da b-amilide, cuja alterao foi associada recentemente a casos espordicos de DA.12 Diversos genes em diferentes cromossomos foram ainda associados DA. Em nosso laboratrio, na Disciplina de Genti-

O aconselhamento gentico na DA
Tendo em vista a heterogeneidade gentica da DA, com pelo menos cinco ou seis genes principais responsveis alm de outros provavelmente envolvidos, torna-se difcil realizar um aconselhamento gentico com base em um nico modelo terico e mendeliano. Assim, para estimar-se a recorrncia da DA em famlias de afetados, utilizam-se os chamados riscos empricos, que so estimativas baseadas em estudos populacionais e em famlias de afetados. Utilizando-se de dados epidemiolgicos de mortalidade e morbidade da populao norte-americana, por exemplo, Breitner21 estimou que os filhos de afetados teriam, aos 70 anos de idade, um risco de 16% de manifestar a DA, aos 80 anos, um risco de 19% e aos 90 anos, um risco de 50% de recorrncia da doena, o qual igual ao risco esperado de acordo com herana autossmica dominante. O risco aos 80 anos de 4 a 5 vezes maior que o observado em familiares de indivduos controles. A estratgia atual identificar os principais genes responsveis pela DA, que possam explicar a maioria dos casos desta afeco. Como pode ser observado na tabela I, os genes j identificados e determinantes diretos da doena representam uma pequena frao dos casos de DA que ocorrem na populao (1 a 2%). O gene da ApoE4, considerado um fator de risco para a DA, abrange cerca de 50% de todos os casos. A subseqente identificao dos genes diretamente responsveis pela maioria dos casos de DA, poder ento permitir a realizao de diagnsticos moleculares de predisposio gentica a esta afeco. No momento, contudo, a maioria dos servios de gentica no tm recomendado diagnsticos moleculares ps-natal ou pr-natal das mutaes dos genes da DA j descritos, nem isoladamente nem conjuntamente.

O envelhecimento e a doena de Alzheimer

A DA considerada uma sndrome progeride gentica, uma vez que est associada ao envelhecimento e apresenta um evidente componente gentico.22
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Em nosso Laboratrio na Disciplina de Gentica da UNIFESP/ EPM, vimos estudando h vrios anos estas sndromes, em geral bastante raras, como modelos genticos de estudo do envelhecimento celular.22 Assim, investigamos sob diversos aspectos a progria ou sndrome de Hutchinson-Gilford, a progria do adulto ou sndrome de Werner, a sndrome de Cockayne, a doena de Alzheimer e a sndrome de Down, entre muitas outras. Em todas elas observamos: deficincia de reparo do DNA, ciclo celular mais lento, instabilidade cromossmica, perda do cromossomo 21 no envelhecimento da sndrome de Down, perda do cromossomo X no envelhecimento das mulheres normais, stio frgil cromossmico 6p21 na DA e na sndrome de Down e principalmente diminuio da atividade dos genes ribossmicos, investigada citogentica e molecularmente.22,23 Por outro lado, pesquisa colaborativa internacional, da qual participamos, mapeou, clonou e identificou o gene responsvel pela sndrome de Werner, considerado na literatura o primeiro gene do envelhecimento.24 O produto deste gene tratase de uma helicase do nuclolo, a qual tem a funo de manter a integridade do processamento do RNA ribossmico.25 Estes achados referendaram nossa hiptese de o mecanismo comum ao envelhecimento normal e patolgico ser a alterao da atividade dos genes ribossmicos.22 Interessante ainda

destacar que a frao 28S do RNA ribossmico foi associada apoptose celular e que na levedura a durao da vida clonal ou do envelhecimento controlada pelo acmulo de rRNA na clula.26,27 possvel, ainda, que esta alterao da atividade de genes ribossmicos possa sinalizar e desencadear processos de envelhecimento por meio de um mecanismo epigentico. Questes instigantes ento surgem neste novo contexto. Ser o envelhecimento uma seqncia de eventos estritamente programados, caracterizando-se como a fase final do processo de diferenciao do organismo ou poder ser decorrente da ao aleatria de mutaes casuais? Evidncias experimentais apiam ambas as hipteses, sugerindo a participao de fatores genticos e no-genticos neste processo. Foram ainda descritos genes que apresentam antagonismos pleiotrpicos ao longo da vida, ou seja, os mesmos genes atuam de maneira diversa no organismo no decorrer do tempo. Os genes da DA podero apresentar antagonismos pleiotrpicos? Ser o controle da expresso gnica exclusivamente gentico, ou seja, decorrente unicamente da variao na seqncia de bases do DNA, ou poder ser epigentico? Essas questes fascinantes vm agora orientando nossas pesquisas acerca do envelhecimento celular e das doenas a ele associadas.

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