TRAUMA

MANEJO BASICO PRE-HOSPITALARIO NIVEL I

MANUAL DEL ALUMNO

AUTORES
Dra. Ximena Grove M. Cirujano Mdico Intervensionista Subjefe SMUR SAMU Metropolitano Santiago Chile Dr. Roly Elias R. Cirujano Mdico Intervencionista SAMU Metropolitano Santiago Chile Dr. Julio Barreto A. Cirujano Mdico Intervensionista SAMU Metropolitano Santiago Chile Manuel Alvarez V. Instructor Atencin Prehospitalaria y RCP. SAMU Metropolitano Santiago Chile

INDICE
1.- EVALUACIN INICIAL 2.- VA AREA 3.- VENTILACION 4.- CONTROL DE COLUMNA CERVICAL 5.- CIRCULACIN Y CONTROL DE HEMORRAGIA 6.- TEC Y EVALUACIN NEUROLGICA 7.- INMOVILIZACION 8.- EXTRACCIN Y EXTRICACION 9.- TRANSPORTE EN CATASTROFES 10.- TRIAGE 03 11 18 24 30 40 46 61 69 75

EVALUACION INICIAL

EVALUACION INICIAL
Concepto.- Es la evaluacin que se realiza en el escenario inmediatamente despus de que el equipo de rescate llega al lugar donde se generan vctimas. Esta evaluacin comprende dos aspectos: El primero es la evaluacin de los riesgos potenciales para el equipo de rescate antes de llegar a la vctima y que comprende la seguridad del rescatista y del equipo humano, la evaluacin de la cinemtica del trauma y por ltimo la evaluacin de los recursos disponibles y requeribles. El segundo aspecto es la evaluacin de la vctima cuyo objetivo es determinar la condicin de la misma en cuanto a sus probabilidades de vida o muerte.

Fig. 2 Evaluacin de la vctima.: Una vez asegurada la escena, se inicia contacto con la vctima. Debe evaluarse la condicin respiratoria, circulatoria y neurolgica del paciente buscando la presencia de condiciones que ponen en peligro la vida, para iniciar la intervencin sobre las mismas y la resucitacin. Debe intervenirse rpida y eficientemente sobre aquellas lesiones que requieran atencin inmediata antes de trasladar al paciente. No debe trasladarse a la vctima inestable con riesgo vital. Es de primera prioridad reconocer la gravedad de la condicin de la vctima y administrarle en el escenario los cuidados tendientes a salvarle la vida y prepararlo para el transporte tan rpido como sea posible, sin perder el objetivo de la estabilizacin e inmovilizacin antes del transporte. ESCENARIO Es fundamental evaluar el escenario correctamente. Nemotcnico: SER Se debe responder las siguientes preguntas:Qu ocurri? Cules son los mecanismos involucrados?, que tipo de energia se produjo?: (mecnica, fsica o qumica) cual fue la intensidad y quien o que parte del organismo absorbi est energa En el escenario hay tres puntos a evaluar:

Fig. 1 seguridad de la escena: vctima en la va publica con riesgo de atropello del equipo de rescate. Es decir, tratar las lesiones que en forma inmediata matarn al paciente, como: obstruccin de la va area, respiracin insuficiente o ausente (paro respiratorio), hemorragia activa con shock hipovolmico, inconciencia por TEC o dao neurolgico invalidante, fracturas expuestas con dao neurovascular, o cualquier otra lesin que amenace la vida en forma inmediata.

1-SEGURIDAD: Asegure la escena antes de ingresar a ella. Considere de alta prioridad la seguridad primero del rescatista, luego del equipo y por ltimo de la vctima. Si el escenario no es seguro, el equipo debe hacerlo antes de entrar en contacto con la vctima. 2.-ESCENA: En esta etapa, es muy importante evaluar el mecanismo del trauma, el anlisis de las fuerzas involucradas durante el intercambio de energa y tipo de daos producidos por ese intercambio, nos orientan al 90% de la aproximacin diagnostica de la vctima. 3.- RECURSOS: evaluar los recursos disponibles con los que se cuenta en ese momento como cantidad de equipos de primeros auxilios, equipos de trauma o nmero de rescatistas y los que se requieran en los prximos minutos, como nmero de ambulancias bsicas o avanzadas segn la cantidad de vctimas, carabineros en caso de procedimiento policial ej. violencia o bomberos en caso de incendio, rescate vehicular especializado o Incidente con sustancias qumicas, donde concurriran vehculos y personal especializados, con autorizacin legal conformando el ABC de la emergencia: A de ambulancia, B de bomberos y C de carabineros. ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES Siempre la primera prioridad debe ser garantizar la seguridad propia y del equipo de rescate. Considere la seguridad del vctima. Como ltima prioridad. La siguiente prioridad es identificar a la vctima con mayores necesidades, o buscar proporcionar el mayor numero de cuidados al mayor nmero de vctimas (Triage). Se debe atender primero las condiciones que ponen en peligro la vida, luego las que pueden causar la prdida

de la funcin y por ltimo la prdida de una extremidad. EVALUACION INICIAL DE LA VICTIMA Evale el ABCDE y determine prioridades buscando primero obstruccin de la va area junto con el control manual de la columna cervical, ventilacin (ingreso de aire a los pulmones) y respiracin (intercambio de gases O2 y CO2) adecuados, compresin digital de hemorragias y evaluacin de conciencia. La evaluacin debe ser realizada en forma inmediata y simultanea. En el politraumatizado crtico es fundamental la identificacin y manejo rpido de las condiciones que ponen en peligro la vida. Para ello se enfatiza la evaluacin rpida, estabilizacin, inmovilizacin y el transporte precoz al hospital mas adecuado. El 90% de los traumatizados presentan lesiones simples y dan tiempo para realizar evaluacin inicial primaria y secundaria completa. La evaluacin primaria est conformada por el ABCDE, y cada una de ellas tiene un apellido:

A Apertura de

va area con control de columna cervical. CCC

B Buena Ventilacin y Respiracin:

MES: MirarEscuchar-Sentir

C Circulacin con
Control de hemorragia.

D Dao neurologico y TEC

Evaluacin de conciencia: AVDN

E Exposicin
Evitar el enfriamiento EEE

La evaluacin primaria detectar las condiciones que ponen en peligro la vida. En 15 segundos se puede tener una observacin global del estado respiratorio, circulatorio y neurolgico de la vctima. Esto se logra a travs de una simple pregunta: Como esta? o Como se siente?. Una respuesta atingente y conectada al medio externo es suficiente para demostrar que la va area est despejada, existe una suficiente ventilacin y respiracin, la circulacin es adecuada para llevar la cantidad suficiente de sangre al cerebro y no existe dao neurolgico cerebral considerable, ya que la vctima est conciente y responde a una pregunta simple. En resumen el ABCD est intacto y funcionando. Esta evaluacin rpida en menos de 15 segundos se denomina evaluacin inicial global o superficial y su objetivo es encontrar lesiones con riego vital inmediato y resolverlos.

respuesta verbal o al dolor. La presencia de respuesta verbal orienta respecto a dinmica respiratoria, circulatoria y estado de conciencia. A- APERTURA DE VA AREA CON CONTROL DE COLUMNA CERVICAL Evale permeabilidad de VA. Utilice inicialmente la maniobra digital de la tijera para abrir la boca en busca de cuerpos extraos y retirarlo con la maniobra del gancho, elevacin del mentn, traccin mandibular o subluxacin mandibular para despejar la va area. Nunca hiperextienda el cuello. Si el mecanismo de lesin o el examen es sugerente de lesin espinal, el paciente debe ser manejado como si la tuviera.

Fig. 4 control de columna cervical manual y apertura de va area. Maniobra de Safar. BBUENA VENTILACIN RESPIRACIN: MES Confirme que la respiracin es espontnea y cuantifique la frecuencia respiratoria. La respiracin normal es de 12 a 20 por minuto. Evale frecuencia y profundidad, observe movimientos respiratorios y escuche hablar a la vctima. Si la FR es menos de 12 ms de 20, Administre O2 suplementario. Si la FR es menos de 10 ms de 30, administre ventilacin asistida.

Fig. 3 evaluacin inicial superficial. Como est Ud?.

global

Apenas se visualiza el paciente se evala conciencia, presencia de OVA (Obstruccin de Va Area), dinmica respiratoria y sangramientos. Se examina la piel buscando cambios en la temperatura, humedad y color, pulsos perifericos radial, femoral y carotdeo, estado de conciencia buscando

Ante sospecha de problema respiratorio descubra el trax y observe, palpe y ausculte, buscando lesiones que amenacen la vida como neumotrax hipertensivo, heridas soplantes o hemorragias.

Fig 6 compresin digital y vendaje de una lesin sangrante. D.- DAO NEUROLGICO.-

Fig. 5 MES. Evaluacion de la respiracin: mirar-escuchar-sentir. Medir la frecuencia respiratoria. C- CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIA.Evaluando pulso, llene capilar, color temperatura y humedad de la piel podemos hacer una buena estimacin del estado hemodinmico o circulatorio. PULSO: determine presencia, calidad, regularidad, frecuencia, estimacin de presin a travs del pulso radial, femoral y carotdeo. La frecuencia del pulso normal es de 60 a 100 por minuto. LLENE CAPILAR: un tiempo de llene capilar en la eminencia hipotenar o en el lecho ungueal mayor de 2 segundos indica disminucin del flujo sanguneo y shock hipovolmico. Si se detecta HEMORRAGIA EXTERNA, debe manejarse con compresin directa y la HEMORRAGIA INTERNA oculta en trax y/o abdomen con ciruga.

La evaluacin del dao neurolgico se realiza en 3 esferas: 1.- Conciencia 2.- Pupilas 3.- Focalizacin neurolgica
1.- Conciencia.- Determine y describa el nivel de conciencia con el AVDN. A- Alerta V- Responde a estmulo Verbal D- Responde a estmulo Doloroso N- No responde El compromiso de conciencia es producido por una disminucin de oxigenacin cerebral por hipoxia e hipoperfusin y no siempre puede deberse a causas traumaticas. ej: a) Lesin antigua del cerebro b) Alcohol o drogas c) Alteraciones toxico metablicas: diabetes. 2.- Las pupilas.- reflejan a travs de signos medibles, el estado del dao cerebral. Su evaluacin se realiza con la sigla: PIRRL Pupilas Iguales Redondas y Reactivas a la Luz. 3.- Focalizacin neurolgica.- Buscar parlisis (plejias), disminucin de fuerza

(paresias), insensibilidad (anestesias), relajacin de esfnteres u otros signos.

REANIMACION AVANZADA La base de la reanimacin es el manejo de la hipoxia y del shock. El apoyo ventilatorio se inicia tan pronto como se detecta el problema y la manera mas segura es la intubacin endotraqueal. El apoyo a la perfusin: 2 catteres gruesos reemplazando volumen con S. Ringer se aplican una vez iniciado el traslado, especialmente en el paciente severamente lesionado. Sera una excepcin a lo anterior los casos de atrapamiento. Se debe reemplazar cada cc de sangre perdida con 3 cc de cristaloides. La evaluacin secundaria en el paciente severamente lesionado se hace en Ruta al centro de destino. La reanimacin avanzada debe realizarla el personal profesional de salud autorizado. EVALUACIN SECUNDARIA.Una vez desvestida la vctima, sin moverlo demasiado y utilizando la tijera de trauma para cortar la ropa, se realiza el examen fsico de la vctima desde la cabeza a los pies, considerando semiolgicamente los siguientes pasos: Inspeccin.- Observacin de los cambios macroscpicos de los tejidos como heridas, erosiones, equmosis, hematomas, fracturas, angulaciones anormales, exposiciones de vsceras, sangramientos, cianosis, etc. Palpacin.- Uso de las manos en busca de depresiones, solevantamientos, crepitaciones seas en caso de fracturas o crepitaciones debajo de la piel en caso de enfisema subcutneo, dolor a la movilizacin o la compresin anteroposterior o lateral.

Fig. 7 Evaluacin neurolgica: Est Ud. Bien? AVDN E EXPOSICIN ENFRIAMIENTO.- EEE. EVITAR EL

Desvista idealmente cortando la ropa y sin movilizar en exceso a la vctima y examine totalmente de la cabeza a los pies, dentro del ambiente tibio de la ambulancia, cubrindolo tan pronto como sea posible. Evite la hipotermia! Signos vitales Debe reevaluarse peridicamente: la frecuencia respiratoria, (Normal de 12 a 20) el pulso, (Normal de 60 a 100) la presin arterial y la saturacin. Si existe un operador disponible podra cuantificarse signos vitales y estado motor y sensorial en las 4 extremidades. Una vez resuelto los problemas de riesgo vital inmediato, controlado los signos vitales y desvestido el paciente, se procede a la evaluacin secundaria desde la cabeza a los pies buscando lesiones potencialmente letales, que en la evaluacin inicial no los detectamos.

(pupila arreflectica), disminucin abolicin de la agudeza visual.

Odos.- inspeccin de integridad de pabelln auricular, heridas, salida de sangre o liquido cefalorraqudeo por el conducto auditivo externo o equimosis retroauricular que denotan fractura de base de crneo. Nariz.- inspeccin de edema, desviacin del tabique, sangramiento, o salida de liquido transparente como el lquido cefalorraqudeo por los orificios nasales. Boca.inspeccin de heridas, sangramientos de los labios, fracturas parciales o completas dentarias, retiro de prtesis y examen de la lengua, el paladar y la orofaringe. Cuello.inspeccin de heridas penetrantes cervicales con salida de saliva que orienta a una perforacin esofagica o de aire (herida soplante) a una perforacin de la traquea, desviacin de la trquea en caso de neumotrax hipertensivo.. A la palpacin: dolor a la movilizacin del cuello, crepitacin sea y bloqueo articular al alinear la columna cervical son signos de lesion cervical que obligan a mantener alineada manualmente la columna cervical. Trax.- inspeccin de erosiones, heridas soplantes o sangrantes, exposicin de vsceras, fracturas expuestas, asimetra en las excursiones respiratorias. A la palpacin previa compresin anteroposterior y lateral del trax, se debe buscar crepitaciones seas (fracturas) o crepitaciones debajo de la piel (enfisema subcutneo signo de ruptura pulmonar). A la auscultacin, buscar ausencia de ruidos pulmonares en uno o ambos hemotrax signo de neumotrax o hemotrax. Abdomen.- inspeccin de heridas con salida de sangre, orina, bilis o heces, erosiones o evisceraciones las que por

Fig. 8 exposicin. Corte del vestuario para examen secundario de cabeza a pies. La evaluacin secundaria debe ser sistemtica y metdica en el siguiente orden: Cabeza.- 2 segmentos: crneo y cara. crneo.- Mirar y palpar el crneo en busca de heridas, sangramientos, erosiones, scalp (desprendimiento del cuero cabelludo), hematomas, depresiones, equimosis retroauricular (en caso de fractura de base de crneo), evisceraciones o fracturas expuestas. Cara.- Evaluar el macizo facial y los orificios naturales como ojos, odos, nariz, boca. Macizo facial.mirar y palpar hundimientos, crepitaciones, asimetras y heridas en la zona frontal, pmulos y mandbula. Ojos.- inspeccin de los prpados, globo ocular, conjuntiva y pupilas en busca de heridas, hemorragias, asimetra en el tamao de las pupilas que es un signo de dao neurologico focalizado (anisocoria), as como la falta de respuesta pupilar a estmulo luminoso

ningn motivo se deben introducir a la cavidad abdominal por el riesgo de reflejo vagal y paro cardiorrespiratorio por bradicardia extrema, estas lesiones se cubren con apsitos hmedos solamente. palpacin superficial y profunda del abdomen, compresin anteroposterior y lateral de la pelvis buscando crepitacin o inestabilidad del anillo plvico. Genitales.- Integridad de los rganos sexuales externos tanto masculinos como femeninos, heridas, sangre por el meato urinario o cuerpos extraos enclavados en partes blandas u orificios naturales como la vagina o el ano deben ser informados al personal de salud prehospitalario, y no retirarlos ya que puede causar mayor dao del que la vctima ya tiene. Extremidades.Evaluar las 4 extremidades de distal a proximal antes

de mover a la paciente, buscando movilidad, sensibilidad y circulacin adecuada (MSC X 4): evaluar movilidad de todas las articulaciones desde los dedos, mueca, codo y hombro en las extremidades superiores y dedos, tobillo, rodilla y cadera en las extremidades inferiores, realizando movimientos cortos y lentos buscando deformaciones, angulaciones anormales, crepitaciones, heridas con hemorragia o con lesiones neurolgicas o tendinosas. Tronco posterior.- Antes de colocar a la victima a la tabla espinal, y durante la rotacin en bloque en 90 o 45 grados, se debe evaluar el tronco posterior buscando heridas, sangramientos, deformaciones, cuerpos extraos, crepitaciones o dolor localizado al examen digital de la columna vertebral.

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VIA AEREA

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A.- VIA AEREA

A:VIA AEREA
CONSIDERACIONES GENERALES La causa de muerte ms rpida en trauma, est relacionada con la prdida de la permeabilidad de la va area. Una obstruccin completa de la va area, ya sea por cada de la lengua en un paciente inconsciente, por cuerpo extrao, o secreciones que duren ms all de los cinco minutos, significan muerte de clulas nerviosas en forma irreversible. Por lo tanto, para evitar una muerte inminente, se debe dar prioridad uno a la va area; la cual, debe mantenerse expedita desde el primer contacto con el paciente, y protegerla evaluando permanentemente su permeabilidad, hasta entregar al personal mdico profesional extra hospitalario o a la sala de urgencias. El reconocimiento de una va area obstruida, una respiracin ineficiente, o una inundacin de vmitos en la va area, en el momento oportuno y precoz, evita muchas muertes innecesarias en trauma. El manejo del A y B en consecuencia, constituyen las maniobras de mayor prioridad en el mbito Prehospitalario de urgencia. El reanimador deber evaluacin y tratamiento. CONCEPTO.OBSTRUCCIN DE LA VA AREA La OVA se define como la dificultad del paso de aire del medio ambiente hacia los pulmones debido a un obstculo mecnico en su trayecto. Como consecuencia, los tejidos, dejan de recibir oxgeno y sufren isquemia progresiva y muerte. Dicha obstruccin puede ser de diferentes causas, como: dominar su Cada de inconciencia. la lengua por

Cuerpo extrao en la va area, como trozos de alimentos slidos (carne, pan), secreciones, vmitos, objetos: (globos, bolsas, canicas, prtesis dentarias, etc.). Edema laringeo por shock anafilactico o quemadura de la va area. Traumatismo directo como fractura de la laringe o la traquea.

ANATOMIA .Es necesario conocer su anatoma y de esta manera determinar el nivel y la causa de obstruccin, que una vez detectada debe ser resuelta antes de pasar a la siguiente etapa del ABC. La va area es un conducto que comunica el medio externo con los alvolos pulmonares donde se realiza el intercambio gaseoso de oxgeno y bixido de carbono. Este conducto va dividindose en conductos cada vez ms estrechos hasta terminar en los bronquiolos y alvolos pulmonares que son bolsas microscpicas de aire donde se realiza el intercambio de gases denominado respiracin. Se introduce oxgeno a los pulmones desde la atmsfera, en una concentracin de 21 % la cual es suficiente para mantener el metabolismo celular aerbico. Cualquier condicin que evite el ingreso de aire y oxgeno a los pulmones (obstruccin de la va area), se traduce en una falta de llegada de oxgeno a los tejidos (hipoxia tisular) y sufrimiento y muerte celular. Las clulas del cerebro son las con menor resistencia a la

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hipoxia, no son capaces de resistir ms all de 5 minutos,( mueren y no se regeneran ) La primera accin a realizar durante el contacto inicial con el paciente en el escenario, es la permeabilizacin de la va area, junto al control de columna cervical. La laringe, al ser un cono semislido, es de gran utilidad para evitar regurgitacin de contenido gstrico hacia la va area en un paciente inconsciente, cuando es desplazado digitalmente hacia posterior, comprimiendo al esfago que se encuentra por detrs de la laringe. Esta maniobra es denominada de Zellik. FISIOLOGIA.Una va area permeable, con una ventilacin espontnea adecuada permiten una funcin respiratoria suficiente para mantener la vida. El aire (21 % de O2) que entra a los pulmones, es filtrado, sufre cambios de temperatura y presin a lo largo de toda la va area hasta llegar a los alvolos pulmonares donde ocurre la difusin de gases llamada hematosis. Cada uno de estos cambios son importantes para mantener la homeostasia (equilibrio) respiratoria El aire que ingresa por la nariz, se filtra de impurezas a travs de las vibrisas y los cilios (eliminacin de estas impurezas a travs de movimientos oscilatorios hacia el exterior). El aire es calentado y humidificado por una rica red de capilares sanguneos. La faringe que se sita entre la nariz boca y la laringe puede obstruirse cuando la lengua pierde su tono muscular y cae hacia atrs. La laringe, es una verdadera vlvula que regula la entrada de aire y no permite el ingreso de otros elementos como

cuerpos extraos, fluidos corporales, vmitos o sangre. Las cuerdas vocales son capaces de cerrarse en forma hermtica como mecanismo reflejo frente a un estmulos muy simples poniendo en peligro la vida (laringoespasmo). En la etapa de evaluacin de la va area junto al control de columna cervical se buscarn signos de obstruccin parcial o total. Para evaluarlo se puede preguntar algo al paciente est Ud. Bien? Cmo se siente? Qu le pas?. Una respuesta verbal clara denota va area expedita, si es atingente indica adems buena llegada de oxgeno al cerebro y por lo tanto buena circulacin. En caso de no obtener respuesta, se procede a abrir va area (traccin mentn, sin extender el cuello) MANEJO DE LA VIA AEREA Analice cada uno de los problemas en trminos de EDA: Evaluacin, Decisin, Accin. Evaluacin.- significa tomar conciencia del problema, analizar la lesin en trminos de diagnstico por ej. Nio que se atraganta con pedazo de carne, trata de eliminarlo con la tos sin lograrlo y cae inconsciente. El problema es la obstruccin de la va area. Decisin.- Una vez conocido el problema, este debe ser resuelto en forma inmediata, en el ejemplo anterior, debe desobstruirse la va area, retirando el cuerpo extrao. Esa es la decisin. Accin.- Es la forma prctica, o la tcnica que se decidi para resolver el problema. En el ejemplo, la accin ser inspeccin de la cavidad oral y extraccin

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digital del cuerpo extrao, y si no es posible: maniobra de Heimlich.

asegurar la cabeza a inmovilizadores laterales. Si el paciente quiere vomitar, se lateraliza en bloque o se aspiran los vmitos manual o instrumental. Todo paciente con mecanismo de lesin cervical, tiene lesin cervical hasta que no se demuestre lo contrario, y debe manejarse como tal, hasta entregarlo al box de urgencia TECNICAS DE PERMEABILIZACION DE LA VIA AEREA Existen 2 tcnicas: instrumental.1.- MANUAL.Se realiza solamente con las manos, tomando en cuenta la proteccin personal, en este caso: guantes de latex y lentes antiparras. Estas son: a) Elevacin del mentn b) Traccin mandibular c) Levantamiento mandibular o Safar. d) Apertura de la boca.Tcnica de tijera. e) Extraccin de cuerpo extrao. a) ELEVACION DEL MENTON .- La lengua est unida a la mandbula. Al elevar el mentn, elevamos tambin la lengua, despejando as la va area. Esta maniobra se consigue tomando el mentn con 2 dedos, generalmente el ndice y dedo medio elevndolo con suavidad, cuidando de no hiper-extender el cuello. manual e

MANEJO BASICO DE LA VIA AEREA Una vez confirmada la obstruccin, se procede a permeabilizar la va area. El manejo bsico de la va area emplea tcnicas simples no invasivas para permeabilizar la va area, estas pueden ser manuales o instrumentales, siempre controlando columna cervical. Las tcnicas manuales son elevacin del mentn, traccin mandibular, apertura de la boca, extraccin digital de cuerpos extraos, levantamiento mandibular y maniobra de Heimlich. Las tcnicas instrumentales consisten en la aplicacin de cnulas nasofarngea y orofarngea, las cuales se describirn mas adelante. CONTROL DE COLUMNA CERVICAL: CCC La inmovilizacin manual de columna cervical se mantendr desde el primer contacto con la vctima hasta que se complete la inmovilizacin instrumental. Esta maniobra, inicialmente manual, trata de alinear la columna cervical en un eje neutro, con una ligera posicin de olfateo, lo que significa desplazar la cabeza mas o menos 2 cm hacia anterior. Para mantener esta posicin se emplean collares cervicales. Estos dispositivos radio transparentes existen en 4 tamaos para adultos y 2 para nios. Actualmente existen collares cervicales multimedida. Una vez puesto el collar cervical, se procede a colocar la tabla espinal, asegurar las correas, y siempre al final

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mandibular, maniobra de Safar o triple maniobra de apertura de va area.

Fig 9 Elevacin del menton b) TRACCION MANDIBULAR.Fig 11 Maniobra de Safar Con el paciente est decbito dorsal se introduce el dedo pulgar por detrs de los incisivos inferiores y se posan los dedos ndice y medio en el borde inferior del mentn, de esta manera se coge el mentn y se tracciona hacia arriba. Al traccionar la mandbula se arrastra la lengua y la epiglotis , permeabilizando as la va area. d) APERTURA DE LA BOCA.- Se realiza utilizando los dedos pulgar e ndice en posicin cruzada. Los pulpejos de ambos dedos se aplican a los incisivos superiores e inferiores para cada dedo y se procede a la apertura gradual separando los dedos, para as tener un buen campo de observacin e inspeccin de la cavidad oral y farngea en busca de obstruccin.. Tambin llamada maniobra de la tijera.

Fig 10 Traccin mandibular c) LEVANTAMIENTO MANDIBULAR.Aplique los dedos ndice y medio en los ngulos de la mandbula, y empjelos alejndolos del cuello (hacia ventral). Esta tcnica permite realizar apertura de la boca y control de columna cervical simultnea utilizando los pulgares para abrir la boca y las palmas de las manos en la zona temporoparietal para el control manual de columna cervical. Se denomina tambin subluxacin

Fig. 12 maniobra de la tijera para abrir la boca y examinar la va area. e) EXTRACCION DIGITAL DE CUERPOS EXTRAOS.- Una vez localizado el cuerpo extrao durante la inspeccin, se retira el cuerpo extrao slido utilizando el dedo ndice en forma

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de gancho, introducindose de lateral a lateral haciendo un barrido. En caso de secreciones, se retiran de la misma manera aadiendo una gasa o tela en la punta del dedo. Nunca debe introducir los dedos en forma vertical, ya que podra impactar el cuerpo extrao a la va area, agravando an ms la OVA.

fig 14 Cnulas orofaringeas Adultos: GRANDE MEDIANO PEQUEO Pediatricos: Fig. 13 maniobra del gancho o barrido para extraer cuerpo extrao de la va area. 2.- INSTRUMENTAL a) CANULA OROFARINGEA.Permeabilizar la va area separando la lengua de la pared posterior de la faringe. Permite la aspiracin de la faringe con sondas flexibles y evita la mordedura del tubo endotraqueal en paciente intubado. Su extremo distal se sita en la faringe y en la boca su extremo proximal. Deben ser transparentes para dejar ver su permeabilidad en caso de oclusin por secreciones o cuerpos extraos. Son de diferentes tamaos:

#5 #4 #3 #2 #1 #0 # 00 # 000

100 mm de tamao 90 mm 80 mm 70 mm 60 mm 50 mm 40 mm 30 mm

En adultos se introduce por la boca con la concavidad hacia la lengua con la ayuda de un bajalenguas hasta sobrepasarla y llegar al tope de su extremo proximal por fuera de los dientes. La medicin deber realizarse desde la comisura labial hasta el ngulo de la mandbula o raz del lbulo de la oreja. Las complicaciones de esta tcnica son: Cnula demasiado grande: Obstruye la va area por que se sita en el esfago, produce vmitos y broncoaspiracin. La cnula demasiado larga, presiona la epiglotis contra la laringe y obstruye la va area. Tambin puede tocar la laringe y provocar laringoespasmo. Cnula demasiado pequea: No logra separar lengua-faringe y la obstruccin persiste. Tambin empuja la lengua hacia atrs obstruyendo la V.A.

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b) CANULA NASOFARINGEA.Instrumento tubular flexible de silicona que se introduce por una ventana nasal hasta la faringe, que permeabiliza la V.A. al separar la lengua de la faringe. Se mide desde la punta de la nariz a la raz del lbulo de la oreja o ngulo de la mandbula y su dimetro depende del orificio nasal. El mecanismo de accin y las complicaciones son las mismas que para la cnula orofarngea con las diferencias que se introduce por la nariz, se aaden como complicaciones el sangramiento de la nasofaringe, lesin de los cornetes o sinusitis tardamente. Su insercin requiere de un lubricante hidrosoluble, eleccin visual de la narina ms permeable e introduccin suave hasta la zona marcada durante la medicin, pudiendo rotarse si existe resistencia. Su uso debe reservarse para los casos donde no es posible colocar una cnula orofarngea, como contractura muscular de los maceteros (trismus) o traumatismos faciales del tercio inferior.

INSTRUMENTOS DE ASPIRACIN. Deben ser porttiles y pueden ser mecnicos o elctricos cuyo uso es indispensable para aspiracin de secreciones, sangre, cogulos, vmitos o material extrao de boca y faringe. Se debe usar una cnula rgida, dirigida a visin directa a la zona a aspirar, ya que una aspiracin a ciegas y con sonda flexible, puede penetrar una fractura expuesta de la columna cervical o de la base del crneo y alojarse la punta de la sonda en el canal medular o dentro la cavidad cerebral produciendo mayor dao del que el vctima ya tiene.

Fig. 16 aspirador portatil TODO PACIENTE CON PROBABLE LESION CERVICAL, TIENE LESION CERVICAL, HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO CON UNA RADIOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. EL CONTROL DE COLUMNA CERVICAL ES PARTE DE LA EVALUACION DE LA VIA AEREA.

Fig 15 cnulas nasofaringeas

UNA VEZ ABIERTA LA VIA AEREA, SE PROCEDE A EVALUAR LA VENTILACION - RESPIRACION.

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VENTILACION-RESPIRACION

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B.- VENTILACION RESPIRACION

VENTILACION.- Proceso mecnico de ingreso de aire del medio ambiente a travs de la va respiratoria, hasta los alvolos pulmonares. RESPIRACION.- Proceso biolgico de intercambio gaseoso de oxgeno y bixido de carbono entre las clulas de los tejidos y la sangre (respiracin interna), y entre los glbulos rojos de la sangre y los alvolos pulmonares. (respiracin externa) EVALUACION DE LA VENTILACION: MES.-Una vez obtenida una va area expedita y controlado columna cervical, se procede a evaluar la ventilacin a travs de la triple maniobra del MES: M.- Mirar la expansin torxica de la vctima con cada inspiracin y espiracin. E.- Escuchar los sonidos de la ventilacin acercando el odo a la nariz y boca de la vctima S.- Sentir la temperatura del aire exhalado de la vctima. Durante la ventilacin.. Evale la frecuencia respiratoria. El rango normal en adultos es de 12 a 20 respiraciones por minuto. yugulares, desviacin traqueal, ausencia de ruidos pulmonares, timpanismo; pudieran traducir un Neumotrax a tensin, que deber ser informado de inmediato al personal de salud, antes de pasar a la siguiente etapa de la evaluacin inicial. El trax volante, contusin pulmonar y el neumotrax abierto tambin pueden amenazar la vida y deben ser detectados a tiempo. MANEJO.Si el paciente no respira (apnea), se asume un paro respiratorio y se procede a dar ventilacin asistida: boca a boca; o instrumental: con bolsa de resucitacin autoinflable con vlvula mascara (amb). Si el paciente respira, pero su frecuencia es menor de 12 y mayor de 20 por minuto, se procede a administrar oxgeno Si la Frecuencia es menor a 10 o mayor a 30 por minuto, se debe apoyar con ventilacin asistida con la bolsa de resucitacin. BOLSA DE RESUCITACIN.Es una bolsa elstica de caucho o silicona idealmente transparente que tiene una capacidad volumtrica conocida (de 1800 cc. como trmino medio, para adultos). Tiene una mascara adaptable a la boca y nariz de la vctima y un sistema valvular unidireccional que evitan que el mismo aire espirado, vuelva a recircular, introduciendo aire rico en oxgeno. Tiene una segunda bolsa, reservorio conectada a la fuente de oxgeno. El oxgeno es introducido a la primera bolsa con cada inspiracin asistida, proveniente de la fuente de O2 que deber tener un flujo de 15 Lts. por minuto para alcanzar una fraccin inspirada de O2 cercana al 100 %. El volumen a entregar al paciente con cada inspiracin depender del peso del paciente, siendo una constante

Fig 16. Evaluacin de la ventilacinrespiracin: MES Durante la evaluacin de la ventilacin, inspeccione seriamente el cuello y el trax. Busque compromiso o dificultad respiratoria, ingurgitacin de venas

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administrar 10 ml por kilo de peso. Ej: en un paciente de 70 Kg. de peso se ventilar con 700 ml de aire oxigenado.

las medidas definitivas del tratamiento del neumotrax abierto. NEUMOTORAX HIPERTENSIVO Un neumotrax hipertensivo es rpidamente progresivo y mata si no se trata de inmediato. Una herida que penetra a la pleura, acta como vlvula unidireccional produciendo ocupacin pleural de aire que aumenta cada vez ms de volumen y presin. Luego desplaza al mediastino hacia el lado del pulmn sano.

Fig 17. ventilacin asistida con bolsa de resucitacin. PROBLEMAS DE RIESGO VITAL: COMPROMISO DE CONCIENCIA La primera causa de obstruccin de va area en el paciente inconsciente, es por cada de la lengua hacia atrs y debe ser el primer problema a corregir. Maniobras bsicas como elevacin del mentn o aplicacin de una cnula oro farngea resuelven el problema. NEUMOTORAX ABIERTO Una herida en la caja toraxica que comprometa toda la pared hasta la pleura produce que el pulmn colapse, deje de funcionar y la vctima entre en insuficiencia respiratoria progresiva. Cada vez que trata de inspirar entra aire por la herida y sale al espirar. En este caso es necesario cubrir con un trozo de plstico estril de forma cuadrangular la herida, sellando 3 bordes con tela y dejando libre un borde para que funcione como una vlvula: deja salir el aire en la espiracin, pero cierra en la inspiracin. De esta manera se evita el ingreso de aire a la cavidad pleural y ayuda a expandirse el pulmn mientras se toman

Este desplazamiento produce acodamiento de los grandes vasos que salen del corazn y obstruccin al paso de la sangre produciendo un colapso circulatorio y shock de tipo obstructivo. Si no se resuelve inmediatamente, se produce la muerte, por tanto siempre debe sospecharse y descartar clnicamente o tratarse. No da tiempo para diagnstico radiolgico. Pinselo cada vez que encuentre compromiso respiratorio progresivo, yugulares ingurgitadas, timpanismo a la percusin y murmullo vesicular ausente, se puede encontrar adems, desviacin de la traquea, y cianosis; en un paciente con trauma torcico o cuadro doloroso torcico. Frente a esta situacin, avise inmediatamente al personal de salud, ya que una descompresin con aguja es mandatoria en el escenario. OXIGENO TERAPIA El aire ambiente tiene 21 % de Oxigeno, 79 % de nitrgeno y 1 % de gases nobles como el argn, zenn, etc. Un traumatizado invariablemente tiene necesidad de mayor cantidad de oxigeno, ya que el solo estrs del trauma, aumenta la demanda de oxigeno

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por que se aceleran todas sus funciones vitales. Sumados a esto alteraciones de la ventilacin, respiracin, hemorragias, o TEC; aumentan ms an la demanda de oxigeno del medio ambiente que aporta el 21 % a los requerimientos ideales que es del 100 %. Por tanto, la concentracin de oxigeno ideal para vctima con trauma es de 100 % y no requiere humidificador por al menos una hora ADMINISTRACIN DE OXGENO SUPLEMENTARIO.Si el paciente respira espontneamente, el oxgeno ser suministrado segn los medios con que se cuente (idealmente con mscara de alto flujo con bolsa reservorio), o de acuerdo a la saturacin (debajo de 90 %)

de oxgeno inspirada aumenta en un 4%. As si se administran 1 a 3 lts/min la concentracin de oxgeno inspirada vara entre 24 y32%.

Fig 19. cnula nasal o bigotera para administrar oxigeno. 2.- Mscara facial. Su uso no alcanza la concentracin ideal en trauma. Para evitar la retencin de CO2 deben administrarse flujos mayores de 5 lts/min. Tambin ocurre dilucin del oxgeno administrado con el aire de la sala. Aporta concentraciones de oxgeno de 40 a 60%.

Fig 18 equipo de oxigeno: tubo, regulador, manguera de conexin. Dispositivos para administrar oxgeno suplementario: 1.- Cnula nasal o naricera: Es un sistema de bajo flujo, que no aporta suficiente cantidad de oxigeno como para reemplazar todo el volumen inspirado. No es til en trauma. La concentracin de oxgeno inspirada depende del flujo de oxgeno de la unidad y de la cantidad de aire inspirada por el paciente. Por cada 1 lt/min de oxgeno administrado, la concentracin

Fig 20 Mscara facial

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3.- Mascarilla facial de alto flujo con bolsa reservorio.- MAF. En este sistema hay un flujo continuo de oxgeno hacia el reservorio, lo que permite aportar concentraciones superiores al 60%. Un flujo de 6 lts/min da concentraciones de 60% y cada 1 lt/min de incremento aumenta la concentracin de oxgeno inspirado en algo mas de un 10%. As 15 lts/min determinan una concentracin de casi 100%. Este tipo de mscaras son ideales para el uso en pacientes traumatizados, ya que estos requieren oxigeno suplementario siempre.

oxgeno, sin embargo en situaciones especiales como la falta de mscaras de alto flujo, puede usarse.

Fig 22. Mscara facial de Venturi. VERDE LPM 3 3 6 6 BLANCO LPM 9 12 15

% O2 24 26 28 30

%02 35 40 50

OXGENO Y VENTILACIN ASISTIDA. Fig 21. Mascara facial de alto flujo con bolsa de reservorio. La ventilacin asistida, debe realizarse cuando la vctima est en apnea (paro respiratorio), cuando la respiracin es superficial, en gasping (respiracin no efectiva, agnica donde se observa movimiento de la boca pero no entrada de aire), o cuando la frecuencia respiratoria es menor de 10 o mayor de 30 por minuto. La tcnica consiste en sujetar la mscara con el pulgar e ndice en forma de C y los dedos restantes en forma de E elevan el ngulo de la mandbula ajustando como un un cierre hermtico entre la narizboca y la mascarilla.

4.- Mscara de Venturi. Aporta altos flujos de oxgeno con concentraciones fijas del gas. Este pasa a travs de un orificio estrecho, su concentracin inspirada depende del tamao del orificio y de los lts/min aportados. Aporta concentraciones de 24 a 30 % con el dispositivo valvular verde y 35 a 50% con el dispositivo valvular blanco. Su uso no es recomendable en trauma por las concentraciones bajas de

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BOLSA DE RESUCITACION.A.M.B.U. (AUTOMATIC MASK BAG URGENCY).- Consta de una bolsa autoinflable con vlvulas unidireccionales a la entrada y salida de la bolsa, una bolsa de reservorio de oxigeno, una mscara facial transparente con reborde neumtico para mejor sello facial y una manguera de alimentacin para el oxgeno. (Puede ser usada con una mscara larngea, un tubo endotraqueal, un combitubo, un obturador esofgico o una cnula de traqueotoma a travs de la conexin universal de 15 mm de dimetro). Debe cumplir requisitos: con los siguientes

Puede usarse espontnea.

con

respiracin

SON COMPLICACIONES TCNICA:

DE

ESTA

Insuficientes volmenes corrientes pueden determinar hipoventilacin. Volmenes excesivos pueden ocasionar distensin gstrica, regurgitacin y broncoaspiracin con posterior neumonitis qumica y una mortalidad del 30 %. RECOMENDACIN.Cuando se usa con una mascarilla, en lo posible ventilar al paciente entre 2 personas, una acomoda la mascarilla a la cara del paciente y la otra aprieta la bolsa. Esto disminuye la posibilidad de hipo ventilacin.

- Bolsa autoinflable, fcil de limpiar y esterilizar. - Uniones standard de 15 y 22 mm. - Bolsa de reservorio que le permita aportar altas concentraciones de oxgeno, el que ingresa por regin distal de la bolsa. -Vlvula unidireccional. -Adecuada conservacin bajo condiciones extremas de temperatura. -Susceptibles de usar en muecos de aprendizaje. -Disponibles en tamaos para adultos y nios. Son ventajas de esta tcnica: Capaz de administrar oxgeno a altas concentraciones.

Fig. 23 bolsa de resucitacin: A.M.B.U.

Una vez controlada la ventilacin, se procede a evaluar la circulacin sin olvidarse del control de columna cervical que se realiza espontneamente con la apertura de la va area.

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CONTROL DE COLUMNA CERVICAL

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CONTROL DE COLUMNA CERVICAL

Una vez llegado al escenario y evaluado el SER (Seguridad Escena Recursos) el equipo de rescate debe realizar la evaluacin inicial de la vctima (ABCDE). Durante la evaluacin de la va area (A), y en forma simultnea, es imprescindible y necesario el control de la columna cervical en forma manual. Al mismo tiempo que se explica a la vctima si est conciente de este procedimiento, inmediatamente se coloca el collar cervical. Muchas vidas han sido salvadas y muchas secuelas permanentes han sido evitadas con estas maniobras iniciales de control de columna cervical. mas confiable para tomar la decisin de controlar la columna cervical en forma manual, an en la vctima de pi, y posteriormente aplicar el collar cervical. Si la columna cervical est desalineada, debe alinearse lentamente en forma manual, para luego colocar el collar cervical. En las siguientes situaciones debe inmovilizarse la columna cervical sin alinearla, y en forma manual, hasta la entrega al sistema avanzado de reanimacin: 1.- dolor a la movilizacin 2.- crepitacin sea 3.- bloqueo articular 4.- focalizacin neurolgica Una vez establecida la necesidad de aplicar el collar cervical, se procede inicialmente con maniobras manuales y casi inmediatamente con maniobras instrumentales, hasta la inmovilizacin completa de la vctima a la tabla espinal, concluyendo con la fijacin de los inmovilizadores laterales. 1.- MANIOBRAS MANUALES DE CCC.Fig 25 control manual de columna cervical. El CCC (Control de Columna Cervical) no se abandona hasta que la vctima es colocada en la tabla espinal larga, asegurada con 6 pares de correas o con el pulpo/araa y aplicado el inmovilizador lateral. Las lesiones de columna cervical, inicialmente pueden pasar inadvertidas, debido al impacto emocional del accidente, que libera hormonas y endorfinas hasta 10 veces mas poderosas que la morfina. Durante los primeros minutos el paciente puede no sentir dolor, por ello, despus del dolor, el mecanismo del trauma que sugiere lesin cervical, es el indicador Esta tcnica requiere de un operador y es transitoria, ya que inmediatamente la vctima requerir collar cervical, para lo que debe estar disponible otro operador. La tcnica toma como puntos de referencia anatmica, las eminencias seas del macizo facial en la parte anterior como los pmulos y la zona occipital en la posterior. Las partes duras faciales son los pmulos, arcos zigomticos o zonas frontales laterales. La posicin del operador depende de la situacin de la vctima, pudiendo inmovilizar la columna cervical desde las siguientes posiciones: a) anterior, b) posterior, c) lateral, d) de pi, e) sentado,

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f) decbito dorsal (boca arriba) o ventral (boca abajo). a) Anterior.- El operador se coloca de frente y presiona suavemente los pulgares a los pmulos del paciente, las palmas toman contacto directo con la cara y los 4 dedos restantes afirman la zona occipital. Los brazos y codos del operador, deben estar pegados al torax para mantener firmeza y seguridad. Fig 27 control manual de columna cervical por posterior c) Lateral.- Con el operador de lateral y abriendo la mano en 2: el pulgar por una parte y los 4 dedos restantes juntos por otra, se aplican sobre ambos pmulos o sobre los frontales laterales respectivamente en la zona anterior, cuidando de no obstruir la nariz y en la zona occipital posterior se coloca la otra mano, quedando as sujeto a ambas manos la cabeza del paciente, y con los codos y brazos del operador siempre pegados al trax.

Fig 26 control manual de columna cervical por anterior b) Posterior.- El operador se coloca por detrs de la vctima, con los pulgares en la zona occipital, las palmas en contacto con la cara en la zona lateral, los dedos ndice y medio en la zona frontal por encima de la comisura palpebral lateral y los dedos anular y meique por debajo, en contacto con la zona zigomtica, sin tomar contacto con las partes blandas de la zona submandibular por riesgo de obstruccin de la va area. Los codos del operador deben afirmarse al trax lateral.

Fig 28 control manual de columna cervical por lateral d) De pi.- No hay ninguna variacin respecto a las tcnicas anterior, posterior o lateral. e) Sentado.- No hay variacin respecto a las anteriores tcnicas.

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f) Decbito.- El collar cervical siempre debe colocarse en decbito dorsal, por lo tanto si el paciente se encuentra en decbito ventral, este debe ser rotado 180 grados hasta la posicin prona y aplicarse el control manual de columna cervical.

pegadas al piso hacia los hombros de la vctima y afirma la cabeza por los lados. De esta manera las manos quedan libres para despejar la va area o apoyar la ventilacin con bolsa de resucitacin.

Fig 31 control manual de columna cervical con manos libres. Fig 29 control manual de columna cervical decbito dorsal. Variaciones del control decbito dorsal: A horcajadas.- El operador se sienta en el piso cerca de la cabeza de la vctima con los pies extendidos a los lados y en direccin a caudal de la vctima. En esta posicin, se aplican los pulgares a los arcos zigomticos y los 4 dedos restantes a la zona occipital. Espacio confinado.- El operador se coloca decbito ventral a continuacin ceflica del paciente y con los codos en el piso, aplica los pulgares a los pmulos y los 4 dedos restantes a la zona occipital. Este procedimiento es til cuando se encuentra la vctima en un espacio confinado ej: debajo de un vehculo.

Fig 30 control manual de columna cervical a horcajadas Manos libres.- El operador se sita en la zona ceflica de la vctima, se arrodilla con 4 apoyos, aproxima las rodillas

Fig 32 control manual de columna cervical en espacio confinado.

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CCC. MANIOBRAS INSTRUMENTALES Una vez alineada la columna cervical en forma manual, se procede a aplicar dispositivos (collar cervical) que eviten movimientos que pongan en riesgo la indemnidad neurolgica de la vctima. Estos dispositivos tienen como objetivo principal evitar la compresin axial de la columna cervical sobre su eje, ya que este mecanismo es el que se asocia ms a lesiones neurolgicas severas e incluso mortales; y secundariamente evitan los movimientos anteroposteriores y laterales. La aplicacin del collar cervical difiere en su tcnica en pacientes en posicin vertical u horizontal. COLLAR CERVICAL.-

El collar de Filadelphia de 2 piezas, tiene 8 posiciones diferentes de colocacin y solo una es la correcta. Por tanto su uso extrahospitalario no est indicado por la cantidad de errores al colocarlo.

Fig 34 Collares cervicales individuales MEDIDAS DEL COLLAR CERVICAL.ADULTO COLOR Grande Verde Mediano Naranja Corto Azul Muy corto Violeta Multimedida azul/amarillo

Las caractersticas bsicas importantes de un collar cervical para uso prehospitalario, son las siguientes. Fabricacin radiotransparente radiolcidos. de sin material elementos

Tall Mdium Short No Neck Select

PEDITRICO Una sola pieza, para su fcil aplicacin. Fcil de limpiar y lavar Idealmente multimedida, autoajustable, para evitar manipular varios collares a la vez, situacin que absorbe tiempo. Pediatric Peditrico grande Baby No Neck Peditrico corto MEDICION.Con el paciente en posicin vertical (de pi o sentado) u horizontal (decbito dorsal), se mide con una lnea horizontal imaginaria que pasa en la parte superior, por el borde inferior del mentn, y en la inferior por la base del cuello. Entre estas 2 lneas perpendiculares se proyectan los dedos de la mano del operador, midiendo el nmero de dedos que le caben y esta medida se aplica al collar cervical proyectndose desde el borde inferior rgido de la parte lateral del Celeste Rosado

Fig 33 Collar cervical multimedida

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collar hacia arriba, hasta el orificio del sujetador de la barbilla.

La misma maniobra se repite al otro lado del cuello y finalmente la mano izquierda del operador 2 fija el collar completamente a travs del bellcroff. Vctima en posicin horizontal.Con la vctima en decbito dorsal, se controla columna cervical por ceflico bimanual y el operador 2 toma el collar por la derecha del paciente, introduce por debajo del cuello hasta sobrepasar por el otro lado, sujeta el bellcroff con la mano derecha y con la izquierda tracciona el collar hasta que la barbilla coincida con el mentn y la ajusta. Con la mano derecha toma el bellcroff y ajusta completamente el collar por el lado izquierdo. Una vez aplicado el collar cervical, de ninguna manera se libera el control manual de columna cervical, sta debe mantenerse hasta la colocacin de la tabla espinal larga, descenso del paciente a posicin horizontal, aplicacin de 6 pares de correas de fijacin, y finalmente colocacin de los inmovilizadores laterales asegurndolas con 2 correas propias.

Fig 35 Medicin del collar cervical en el cuello. APLICACIN.Vctima en posicin vertical.La vctima est conciente, debe ser abordado de frente y se explica brevemente la necesidad del uso del collar cervical por los riesgos de complicaciones neurolgicas graves si no lo usamos, e inmediatamente y con 2 operadores se procede a la aplicacin: Operador 1 lider, controla columna cervical de frente y operador 2 aplica collar cervical por la derecha de la vctima, tomando con la mano derecha el collar con los dedos ndice y pulgar dentro del tringulo de la vida. (zona abierta triangular situada en la parte anterior cuyo diseo permite evaluar pulso carotdeo y/o acceso a va area quirrgica) aplica contacto del collar a la parte baja del trax, y asciende sin perder el contacto, hasta el cuello, encajando la barbilla del collar al mentn y con la mano izquierda dobla el collar a la parte posterior del cuello, mientras el lder, sin separar la mano de la vctima, rota la mano 90 grados (maniobra de la mariposa) y permite ajustar el collar para luego bajar la mano y afirmar sobre el collar al cuello de la vctima.

Fig 36. collar correctamente.

cervical

colocado

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CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA

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CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA

La hemorragia es la causa ms frecuente de muerte en trauma, y todas las vctimas que sufren trauma, en mayor o en menor intensidad han presentado hemorragia en algn momento de su evolucin. Definicin.- es la prdida de sangre fuera del sistema circulatorio debido a lesiones abiertas de los vasos sanguneos. Esta prdida de sangre si es contnua, puede llevar a riesgo vital por anemia aguda con sufrimiento celular agudo progresivo denominado shock hipovolmico y muerte si no se detiene el sangramiento. En algunas situaciones el sangramiento es alarmante pero no reviste gravedad, como es el caso de una epistaxis traumtica por agresin donde la sangre mancha la ropa y la cara en forma alarmante con la vctima enardecida y escandalosa pero sin riesgo vital y por supuesto sin signos de shock. Lo contrario sucede con aquellas vctimas silenciosas y limpias sin sangramiento externo, que sufrieron contusiones cerradas abdominales de alta energia con hemorragia interna y con signos de shock: Taquicardia, taquipnea, palidez, frialdad, llene capilar retardado y pulsos perifricos apenas perceptibles. Estas vctimas silenciosas con signos de shock y sin sangre visible son las que se morirn si no son detectados y tratados a tiempo. Segn el origen de la hemorragia, esta puede ser: Arterial.- Proviene de una arteria y se caracteriza por ser una sangre roja rutilante brillosa y se exterioriza a chorros intermitentes por la presin existente dentro el vaso arterial. Venosa.- Proviene de venas, su color es ms oscuro, la sangre emana en forma contnua y sin presin. Capilar.Proviene de vasos microscpicos llamados capilares, y no es posible ver el vaso sangrante, la herida se llena de sangre proveniente de estos vasos que no son visibles. Son las menos graves y ms fciles de comprimir. Segn el volumen de sangre perdida, la hemorragia se clasifica en: Hemorragia simple.- Es un simple sangramiento que su cantidad no repercute en la gravedad. Son hemorragias que no sobrepasan el 10 % del volumen total de sangre. Hemorragia con shock hipovolemico.Es una hemorragia que es capaz de poner en riesgo la vida y el organismo responde con signos de alarma que son fciles de detectar como la taquicardia, palidez y frialdad de la piel, taquipnea, llene capilar retardado, pulsos perifricos dbiles. Cuando la hemorragia llega al lmite de tolerancia, las clulas del organismo sufren hipoxia (falta de llegada de oxgeno) debido a una disminucin del nmero de glbulos rojos quienes transportan oxigeno de los pulmones a la clula. Este sufrimiento celular puede ser irreversible y conduce a la muerte de la clula y de la vctima si no se corrige la hemorragia. El inicio del shock hipovolemico comienza a partir del 15 % de volumen de sangre perdida, lo que significa en un ser humano de 70 kilos a 750 ml de sangre.

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La volemia normal (cantidad de sangre total) de un ser humano es de acuerdo a su peso, y es de 7 ml por kg de peso corporal total. En nios es de 9 ml x k/p y en obesos de 7 ml x k/p de peso corporal ideal (PCI). As, un ser humano de 70 kg de peso, tendr 4.900 ml de sangre total o volemia. Segn su localizacin la hemorragia se clasifica en: Hemorragia externa.- es la ms llamativa y fcil de detectar, es visible y de localizacin simple para ser resuelta con compresin y vendaje. Hemorragia interna.- No es visible, el origen se encuentra en cavidades anatmicas donde puede depositarse incluso toda la volemia como el abdomen que fcilmente puede alojar 5 lts de sangre. Para poder ser detectada, simplemente busque signos de shock como taquicardia, piel plida, fra y sudorosa, taquipnea, llene capilar retardado mayor a 2 segundos, pulsos perifricos dbiles o ausentes, y si por la hemorragia se encuentra inconsciente, estamos en una etapa terminal del shock hipovolmico. El manejo es estabilizacin rpida, inmovilizacin y traslado precoz al centro hospitalario ms adecuado y no necesariamente el ms cercano. Hemorragia exteriorizada.- Es aquel sangramiento por orificios naturales como odos, nariz, boca, meato urinario, vagina o ano. A medida que disminuye el volumen de sangre por la hemorragia, disminuyen tambin los transportadores de oxgeno que son los glbulos rojos hasta situaciones lmite donde la clula de los tejidos sufre este impacto. Este sufrimiento celular por falta de llegada de oxigeno, no siempre se debe a hemorragia sino a otras causas que

impiden la llegada y entrega de oxgeno de los glbulos rojos a la clula. Estas causas pueden deberse a falla en la bomba (el corazn) que impulsa la sangre a los tejidos y el shock es de origen cardiognico, falla en la capacidad de los vasos sanguneos de contener la sangre en un dimetro normal y se dilata, esta vasodilatacin crea charcos o lagunas de sangre dentro los vasos sanguneos que no circula, est estancada y la cantidad efectiva de sangre circulante es baja, tan baja que causa hipoxia y shock. Este tipo de shock se denomina distributivo y dentro de esta clasificacin estn los de tipo Sptico debido a una infeccin sistmica y Anafilctico debido a una alergia severa. Durante el shock, el sistema nervioso autnomo o neurovegetativo, distribuye el flujo sanguneo de tal manera que el cerebro es el ltimo rgano en sufrir el impacto de la hemorragia y entrar en hipoxia y sufrimiento celular. El organismo a travs de esta regulacin usa la sangre de tejidos que pueden soportar sin oxgeno hasta 6 horas como el sistema msculo esqueltico, o las vsceras abdominales enviando esta sangre a rganos nobles como el cerebro en primer lugar y luego el corazn, los pulmones y los riones. El objetivo principal es el de mantener el riego cerebral y coronario sin alteracin, pero si la presin sistlica baja de 70 mmHg empiezan a comprometerse estos flujos, y la vctima inicia compromiso de conciencia. En esta etapa el shock es terminal y la vctima morir si no se resuelve en forma inmediata la hemorragia o la causa que est produciendo el shock.

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MANEJO El paso inicial ms importante es el RECONOCIMIENTO del estado de shock y se basa en los hallazgos clnicos de una perfusin orgnica inadecuada. En vctimas con trauma deben aprovecharse los datos clnicos tempranos que nos muestran un estado de hipo perfusin, como taquicardia, taquipnea, llene capilar retardado y piel plida, sudorosa y fra. El segundo paso es IDENTIFICAR LA CAUSA PROBABLE del estado de shock Debemos evaluar el mecanismo del trauma, sospechar el tipo de lesin, y averiguar antecedentes previos si los hay. El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se plantee la presencia de shock. El tratamiento inicial se dirige a evitar que la causa persista, eso significa encontrar el sitio de sangrado, comprimir digitalmente, con apsitos o con un vendaje compresivo hasta cohibir la hemorragia totalmente.

El shock ms frecuente en traumatizados crticos es el shock hipovolmico. La hemorragia es la causa mas comn del estado de shock en el paciente traumatizado. Un alto porcentaje de los pacientes traumatizados que estn en shock hipovolmico requieren intervencin quirrgica temprana especialmente las hemorragias internas. NO DEMORAR tratamiento EVALUACION INICIAL Reconocimiento del shock: Se reconoce un paciente en shock por la presencia de signos de mala perfusin de la piel, riones y sistema nervioso central. Los signos tempranos del shock son taquicardia y vasoconstriccin cutnea, es decir aumento de la frecuencia cardiaca, piel plida, sudorosa y fra y llene capilar retardado mayor a 2 segundos en el lecho ungueal o la eminencia tenar de la palma de la mano. Por eso debe vigilarse la frecuencia del pulso, frecuencia respiratoria, circulacin de la piel y presin de pulso. Una presin de pulso disminuida sugiere una prdida significativa de sangre. La presin sistlica caer solo despus de la perdida del 30% de la volemia, o sea 2 lts en una vctima de 70 kg. y llevar a un diagnstico tardo del shock. . Un paciente que est plido, fro, sudoroso y taquicardico est en estado de shock hasta demostrar lo contrario. La frecuencia cardaca normal es de 60 a 100 por minuto en un adulto normal. Se habla de taquicardia cuando la frecuencia cardiaca es de:

Fig 37 Compresin digital y vendaje compresivo. El shock puede ser de hipovolmico, cardiognico, distributivo, obstructivo o neurognico reflejo, incluso secundario a dolor.

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Mayor de 160 x min en infante menor de 1 ao Mayor de 140 x min en preescolar de 1 a 6 aos Mayor de 120 x min en escolar de 6 a 10 aos. Mayor de 100 x minuto en un adulto. En ancianos la respuesta cardiaca est limitada y no siempre tienen taquicardia.

b) SHOCK OBSTRUCTIVO: Los grandes vasos que salen del corazn, son obstruidos por un proceso mecnico de desplazamiento y acodadura debido a aire en la cavidad pleural que ingresa a presin denominado neumotrax a tensin. Hay entrada de aire al espacio pleural y por mecanismo de vlvula, ste no sale; lo que provoca aumento de presin intrapleural y colapso pulmonar, desviacin de mediastino al lado opuesto, deterioro de retorno venoso y cada del gasto cardaco. Esto corresponde a una emergencia quirrgica que requiere diagnstico y tratamiento inmediato.

TIPOS DE SHOCK.- Por razones prcticas se clasifica en hemorrgico y no hemorrgico.

1.-SHOCK HEMORRGICO: En un traumatizado, la hemorragia es la causa ms frecuente de shock y prcticamente todos los pacientes politraumatizados tienen algn grado de hipovolemia. En la identificacin de la causa de shock, es importante diferenciar si se trata de un shock hipovolmico o cardiognico, sobretodo en pacientes con lesiones traumticas sobre el diafragma. 2.-SHOCK NO HEMORRGICO: a) SHOCK CARDIOGNICO: El corazn no bombea suficiente sangre hacia los tejidos. Ello produce falla de bomba. Puede ser resultado de una contusin miocrdica, taponamiento cardaco, embolia area y en forma infrecuente infarto agudo de miocardio asociado al trauma. El taponamiento cardaco tambien produce shock cardiognico y es comn en heridas torcicas penetrantes precordiales. Son signos sugerentes de taponamiento cardaco: taquicardia, ingurgitacin yugular, ruidos cardacos apagados e hipotensin refractaria a reposicin de fluidos.

c) SHOCK DISTRIBUTIVO:
NEUROGNICO: La lesin de la mdula espinal que produce hipotensin y bradicardia caracterizan a este tipo de shock. La hipotensin se produce por vaso dilatacin de vsceras abdominales y de extremidades inferiores y la bradicardia por prdida del tono simptico del corazn. 3.-SHOCK SEPTICO Es poco frecuente, pero se puede producir en trauma por contaminacin de contenido intestinal abdominal o de otro foco infeccioso y producir vaso dilatacin por liberacin de toxinas a la sangre con hipotensin, taquicardia y piel tibia caliente y rosada. 4.-SHOCK ANAFILACTICO Una reaccin alrgica severa, libera mediadores qumicos a la sangre que producen intensa vaso dilatacin y encharcamiento de la sangre en el sistema venoso disminuyendo la cantidad de sangre circulante y por tanto causando shock anafilctico. Se caracteriza por hipotensin, taquicardia,

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edema en prpados, labios, eritemas en piel, prurito, obstruccin de va area por edema larngeo. SHOCK HEMORRGICO EN PACIENTE TRAUMATIZADO. EL

Se produce por prdida de volumen sanguneo circulante en forma aguda. El organismo responde con: TAQUICARDIA: pulso aumentado en frecuencia. Es el signo circulatorio objetivo ms precoz. VASOCONSTRICCIN CUTNEA PROGRESIVA.- Piel plida, sudorosa y fra. Llene capilar retardado mayor a 2 segundos en el lecho ungueal o la eminencia tenar de la palma de la mano. La piel redistribuye su contenido circulante de sangre redireccionando hacia los rganos nobles como el cerebro, corazn, pulmones y riones. De esta forma la piel reduce su riego sanguneo al mnimo tornndose plida y fra. TAQUIPNEA.- La disminucin en la llegada de oxgeno a los tejidos a travs de la sangre por hemorragia, activan reflejos autnomos como la del centro respiratorio que aumenta su frecuencia para incrementar la cantidad de oxgeno inspirado con cada respiracin, de esta forma se compensa la falta de oxgeno circulante. HIPOTENSION ARTERIAL.La hipotensin arterial aparece cuando el volumen de sangre es del 30 % o mayor. En este estado el shock se considera descompensado. Se asocia a prdida del pulso radial.

Fig. 38 pulso radial Una forma eficaz de medir la presin arterial es a travs de pulsos perifricos: radial, femoral y carotdeo. La ausencia de pulso radial informa indirectamente una hemorragia mayor del 30 % de volemia y equivale a una presin arterial sistlica menor a 70 mmHg. La ausencia de pulso femoral informa presin arterial sistlica menor a 60 mmHg y la ausencia de pulso carotdeo menor a 50 mmHg. Esta ltima puede ser considerada como PARO CARDIORESPIRATORIO si la vctima no respira, no se mueve y est inconsciente.

Fig. 39 pulso femoral INCONCIENCIA.Cuando aparece inconciencia, se debe entender como un signo de alarma mxima y de shock irreversible cercano a la muerte. Significa que todos los mecanismos de compensacin fallaron y no lograron mantener la oxigenacin cerebral por lo

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que este rgano sufre la hipoxia que todos los rganos trataron de evitar enviando su flujo sanguneo al cerebro sobreviviendo con un flujo sanguneo mnimo y sin embargo no fue suficiente.

Grado III: Prdidas del 30 a 40% del volumen sanguneo o entre 1.500 a 2.000 cc en el adulto. Es grave. Taquicardia mayor de 120 x min. Piel plida, sudorosa y fra. Llene capilar retardado > 2 seg. Taquipnea de 30 a 40 x min. Pulsos perifricos apenas palpables: radial, femoral y carotdeo. Hay alteracin de conciencia: Confusin Hay taquicardia y taquipnea severa, alteraciones importantes del estado mental y una cada medible de la presin sistlica. Los pacientes con este grado de prdida sangunea requieren un aporte rpido de volumen por el personal de salud autorizado. Grado IV: Prdidas del volumen sanguneo mayores al 40 % o mayor a 2.000 cc.. La hemorragia de esta magnitud tiene riesgo de muerte inminente. Hay taquicardia severa o bradicardia, cada significativa de la presin arterial y presin de pulso muy estrecha o una presin diastlica no medible. Taquicardia mayor de 140 x min. Piel plida, sudorosa y fra. Llene capilar retardado > 2 seg. Taquipnea de 30 a 40 x min. Pulsos perifricos no palpables: radial, femoral y carotdeo. Inconciencia El estado mental esta deprimido gravemente. La piel se aprecia plida y fra. Estos pacientes requieren transfusiones rpidas e intervenciones quirrgicas inmediatas. Las prdidas de ms del 50% del volumen sanguneo del paciente conducen a inconsciencia, desaparicin del pulso y de la presin arterial.

Fig. 40 pulso carotdeo CLASIFICACION DEL SHOCK Los grados de hemorragia, basados en prdidas agudas pueden dividirse en: Grado I: Prdidas de hasta 15 % de volumen sanguneo o menor a 750 ml de sangre. Taquicardia discreta mayor de 100 Pulsos perifricos palpables: radial, femoral y carotdeo. No se aprecian cambios medibles de la presin arterial, presin de pulso, frecuencia respiratoria o llenado capilar. No hay alteracin de conciencia Grado II: Prdidas del 15 al 30 % del volumen sanguneo o entre 750 a 1.500 cc. en un adulto. Taquicardia mayor de 100 hasta 120 Piel plida, sudorosa y fra. Llene capilar retardado > 2 seg. Taquipnea de 20 a 30 x min. Pulsos perifricos palpables: radial, femoral y carotdeo. No hay alteracin de conciencia Es ms importante evaluar la presin del pulso que la presin sistlica, pues esta inicialmente sufre cambios mnimos en el shock hemorrgico.

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MANEJO Examen fsico se dirige al diagnstico inmediato de lesiones con riesgo de muerte e incluye evaluacin con esquema ABC de prioridades. 1.-A. Apertura de va area con control de columna cervical. Asegure va area permeable.2.-B. Buena Ventilacin - Respiracin .Evale y corrija ventilacin. Administre oxgeno al 100 %, a 15 lts x min y con mscara de alto flujo. Si corresponde aplique ventilacin asistida. 3.- C. Circulacin con control de hemorragia Si existe sangrado externo debe hacerse compresin directa del sitio de la hemorragia. Recueste a la vctima con la cabeza abajo y los pies arriba en un ngulo de inclinacin de 30 grados y en bloque. Eleve la extremidad que sangra por encima de la altura del corazn. Comprima digitalmente la hemorragia a travs de un apsito o gnero limpio. Vendaje compresivo de la herida evitando disminuir la circulacin a distal. No use torniquete excepto en amputaciones traumticas donde las anteriores tcnicas no fueron efectivas. 4.-D Dficit neurolgico Determine nivel de conciencia, movimientos oculares, respuesta pupilar, funcin motora y grado de sensibilidad. Estos datos son tiles para valoracin de perfusin cerebral, para ver evolucin de invalidez neurolgica y para pronosticar recuperacin futura.

5.E Exposicin. Enfriamiento: EEE.

Evitar

El

El paciente debe ser desvestido completamente y examinado cuidadosamente para evaluar heridas asociadas. Una vez detectada una herida sangrante durante la exposicin, se procede a controlarla mediante la compresin y vendaje. VENDAJES Todo elemento de tela o similar larga que se fija a una parte del cuerpo con el fin de proteger, comprimir o inmovilizar. Funciones.vendaje son: Compresin hemorragia. Las funciones de un

para

detener

una

Fijacin de un apsito. Fijacin e articulacion. inmovilizacin de una

Las vendas son tiras de tela de diferente variedad como gasa, elstica, gnero, yeso, etc. Existen 2 tipos de vendas para manejo de hemorragias: de rollo y triangular.

Fig. 41 Apsitos, vendas de gasa y triangular

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Vendas de rollo Son de gnero o gasa elsticas enrolladas de fcil manipulacin, de diferente ancho y largo. Vendas triangulares Como su nombre los indica su forma es de triangulo, generalmente es de tela resistente y su tamao varia de acuerdo al sitio donde vaya a vendar en general miden 1 metro por lado. La venda triangular tiene mltiples usos, la ms importante es la compresin de una hemorragia, tambien se puede usar como inmovilizador e incluso como torniquete. Los Apsitos Son capas de algodn envueltas de gasa cuyo fin es absorbente y protector de las heridas y se colocan directamente sobre la herida. Tipos de vendajes Existen diferentes formas de superponer las vendas, las ms usuales son las circulares y en ocho. Vendaje Circular.- Se inicia con un circular completo para fijar el extremo proximal de la venda sobre s misma y luego se superponen los siguientes circulares sobre la anterior en un ancho de 2 tercios hasta completar el vendaje en cuyo caso se remata introduciendo el extremo distal sobre circulares anteriores o se fija con un gancho o tela adhesiva. En caso de tratarse de una venda de gnero, se anuda 15 cm antes del extremo distal y se corta en 2 longitudinalmente quedando los dos extremos que se anudan. Vendaje en ocho o tortuga.- Se utiliza en las articulaciones de la mueca, codo, tobillo y rodilla y su uso es ms para

inmovilizar que hemorragia.

para

comprimir

una

Fig. 42. vendaje circular y en ocho Declogo del vendaje.Observe estos 10 puntos para obtener un buen vendaje compresivo para evitar mayor hemorragia: 1. Posicin cmoda para el socorrista sin producir mayor dao en la vctima. 2. Posicin de la paciente cabeza abajo y pies arriba en bloque a 30 grados de inclinacin para mejorar perfusin cerebral. Elevar el miembro a vendar por encima de la altura del corazn. 3. Aplicar apsito y compresin digital previo al vendaje. 4. Iniciar vendaje de distal a proximal evitando acumulacin de sangre a distal. 5. Vendar de izquierda a derecha para facilitar el vendaje, cubriendo 2 tercios el circular anterior. 6. Mantener el rollo en la mano diestra, sin desenrollarla innecesariamente 7. La compresin debe ser enrgica y homognea, sin producir hormigueo a distal ni cambios de coloracin (cianosis - palidez) o temperatura (frialdad).

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8. El vendaje se iniciar con 2 vueltas circulares y concluir con otras 2 vueltas circulares 9. Si contina el sangramiento, no se deben retirar ni el apsito ni el vendaje y se debe cubrir encima con otro apsito. 10. Asegurar el vendaje introduciendo el extremo distal de la venda debajo de circulares, con tela

adhesiva, con ganchos o amarrando sus extremos con un nudo. PRIMUM NON NOCCERE

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EVALUACION NEUROLOGICA Y TEC

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EVALUACION NEUROLOGICA Y TEC.

DEFINICIN El Traumatismo Encfalo Craneano (TEC) se define como una lesin fsica o deterioro funcional del cerebro, debido a un intercambio brusco de energa. Se pueden producir diferentes tipos de lesin cerebral, tales como, concusin, contusin, hemorragia intracerebral o subaracnoidea, hematoma epidural o subdural o laceracin cerebral y/o del tronco cerebral hasta el nivel de la primera vrtebra cervical. Concusin Cerebral: sntomas transitorios de compromiso de conciencia, puede haber cefalea, no existe compromiso tisular. Contusin Cerebral: Lesin tisular directa, que provoca signos y sntomas neurolgicos. Las hemorragias en el TEC se clasifican de acuerdo al lugar donde se estn produciendo, por lo tanto tendremos Hemorragias epidurales por encima de la duramadre, subdurales por debajo, subaracnoidea e intracerebrales. Las clasificaciones del TEC de acuerdo a su severidad han sido diversas sin embargo, segn el estudio de San Diego (EE. UU), se clasifica como TEC: Leve, Moderado y Grave. TEC GRAVE si escala de coma de Glasgow es de 8 o menos, o la vctima solo responde al dolor en la escala del AVDN. TEC MODEREADO si el Glasgow es de 9 a 13 o la vctima solo responde a estmulo verba en la escala del AVDN. TEC LEVE si escala de coma de Glasgow es de 14 a 15. La vctima est conciente o confusa. Segn esta clasificacin aproximadamente 10% de los TEC seran graves, un 10% moderado y 80% leves. Independientes de la gravedad, los pacientes con TEC pueden ser considerados de acuerdo al riesgo evolutivo, durante el ingreso, en bajo, moderado y de alto riesgo, que permiten una correcta derivacin, tratamiento a aplicar y seguimiento del caso. Es decir quienes tienen mas riesgo de complicarse; para ello se utiliza la clasificacin de Masters de riesgo en los pacientes con TEC. Bajo riesgo; asintomtico o cefalea, vrtigo, hematoma o laceracin de cuero cabelludo. Moderado riesgo; alteracin del nivel de conciencia en el momento del traumatismo o posterior a ste, cefalea progresiva, intoxicacin por alcohol o drogas, historia no clara del mecanismo del trauma, edad menor a 2 aos, convulsiones post-traumticas, vmitos, amnesia post-traumtica, lesiones faciales graves, signos de fractura basilar, sospecha de maltrato infantil , posible lesin penetrante o de fractura craneal . Alto riesgo; nivel de conciencia deprimida y no atribuible a drogas o alcohol o causas metablicas, focalizacin neurolgica, disminucin progresiva del nivel de conciencia, lesin penetrante del crneo, fractura deprimida palpable. El pronstico est directamente relacionado con la presencia de hemorragia intracraneal, trauma craneal grave, politraumatismo y mecanismo del trauma (Los accidentes de trnsito suelen ser ms graves que las cadas) y las anomalas pupilares. La tasa de mortalidad media en el mundo se estima que es 22 por 100000.

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Oscilando entre 40 y 60 % en el TEC grave. La incidencia segn edad y sexo es variable, es mayor en los hombres en una relacin de 3 a 1, siendo los adolescentes y varones jvenes de 15 a 24 aos el grupo ms afectado. De acuerdo al mecanismo de trauma el accidente de trnsito fue la causa ms importante, son menos frecuentes las cadas, heridas por armas de fuego y agresin fsica. LESIN PRIMARIA : Es aquella que se produce de forma inmediata o de forma muy precoz a consecuencia del trauma. No es susceptible de tratamiento. La nica forma de manejarla es a travs de la prevencin. A manera de ejemplo podemos considerar a las siguientes: Contusin, laceracin y/o hematomas de cuero cabelludo, fracturas de crneo, contusin cerebral, hematoma subdural, hematoma extradural, lesin axonal difusa, hundimientos craneales, etc. Existen una serie de lesiones que involucran directamente al encfalo, y es sobre stas que la lesin primaria puede determinar un agravamiento en al evolucin del paciente y obviamente el deterioro en su evolucin posterior, por ejemplo: dificultad respiratoria por obstruccin de va area por cada de la lengua por inconciencia o hemorragia no tratada. Ambas patologas no permiten una eficiente llegada de oxgeno al cerebro y por consiguiente se produce sufrimiento celular neuronal cerebral y compromiso de conciencia progresiva. LESION SECUNDARIA Se produce despus del trauma en los minutos o las horas siguientes y condicionan situaciones que producen una disminucin en el consumo de oxgeno por el cerebro, sea porque el

flujo sanguneo cerebral disminuya o porque existe alguna alteracin en los mecanismos de ventilacin. En rango de importancia podemos mencionar a los siguientes: Obstruccin de va area y /o disminucin del oxgeno en la sangre (hipoxemia), presin arterial baja, anemia aguda (hemorragias graves), hipertensin intracraneal (hematomas intracerebrales), convulsiones. Todas estas son manejables y de acuerdo a la capacitacin del personal que realice la atencin prehospitalaria se intentar un manejo lgico y coherente. No perder tiempo en procedimientos que arriesguen la vida del enfermo y que pueden realizarse en optimas condiciones en un centro hospitalario. Lo importante es realizar el menor nmero de procedimientos y que puedan beneficiar la salud del paciente. En la mayora de pacientes con TEC grave, el tiempo juega un rol muy importante. EVALUACIN NEUROLGICA La evaluacin neurolgica comprende tres esferas: a) EVALUACIN DE CONCIENCIA b) FOCALIZACIN NEUROLGICA c) PUPILAS a) EVALUACIN DE CONCIENCIA.El mtodo ms sencillo de evaluar el estado de conciencia es el AVDN. Al examinar al paciente, ste se encuentra alerta (A) conectado al medio externo, con los ojos abiertos y respondiendo espontneamente a estmulos externos. Si el paciente no est alerta, se busca respuesta a estmulo verbal preguntando como se siente o invitndolo a abrir los ojos (V). Si no responde, se busca estmulo doloroso (D) comprimiendo

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enrgicamente con los nudillos de los dedos en la zona esternal, apretando firmemente el msculo trapecio o el pezn. A.- Alerta V.- Verbal D.- Dolor N.- No responde.- Este parmetro puede ser reemplazado por otra letra como: S.- Sin Respuesta I.- Inconciente U.- Unresponse (no responde) Si ninguno de estos estmulos es capaz de producir respuesta, el paciente est en el ultimo nivel del AVDN, es decir No responde a ningn estmulo, por tanto est grave.

desorientado, estuporoso, incoherente o que simplemente lo notemos raro.

Fig. 44. Estmulo doloroso: pre-esternal. El mtodo ideal para determinar el estado de conciencia despus del AVDN, es la escala de coma de Glasgow.

La escala de GLASGOW, sirve para calificar de manera numrica el grado de compromiso de la funcin cerebral. Esta tiene una numeracin que va del 3 al 15, cuanto ms bajo el puntaje mayor compromiso y dao cerebral tiene el paciente. Escala de Glasgow: Evala conciencia en 3 esferas: Apertura ocular, movimiento y lenguaje. Cada esfera tiene un puntaje hasta sumar 15. Apertura ocular Despierto o alerta 4 Responde al estimulo verbal 3 Responde al dolor 2 No responde 1 Movimiento Movimiento espontneo Localiza al dolor Retira al dolor Flexin anormal Extensin anormal Sin respuesta al dolor

Fig 43. Evaluacin de conciencia. Como s que alguien est con TEC? Lo ms importante es la sospecha. El paramdico tiene que desarrollar su sentido de observacin y debe saber preguntar, para tener una rpida, pero certera idea , de lo sucedido. Se debe sospechar de TEC en todo paciente que haya sufrido trauma y que tenga o tuvo alteracin de conciencia, que no precisamente significa prdida de conciencia, quiere decir que debemos sospechar TEC en una persona que luego de sufrir un trauma presenta un proceder confuso, lenguaje repetitivo, incoherente o incomprensible,

6 5 4 3 2 1

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Lenguaje Lenguaje espontneo Desorientado Incoherente Incomprensible No habla

5 4 3 2 1

anisocoricas, y es signo de mal pronstico que denota edema cerebral. Al estimularlas con luz directa (reflejo fotomotor), se produce una contraccin y por tanto disminucin del dimetro de las pupilas (miosis), en la oscuridad las pupilas se dilatan (midriasis) y con la luz se contraen.

b) FOCALIZACIN NEUROLGICA.El cerebro controla todos los movimientos voluntarios de la economa msculoesqueltica a travs de la corteza cerebral. Cualquier alteracin en la cavidad craneana afecta inicialmente la corteza y se traduce en disminucin de fuerza muscular (paresia) o parlisis (plegia) parcial o total de las extremidades y la cara. Las fibras nerviosas que llevan la informacin de movimiento a las extremidades, al salir de un hemisferio cerebral, se entrecruzan y se sitan en el lado contralateral de su origen, por esta razn, una lesin en el lado derecho del cerebro, se manifiesta con una paresia o plegia del lado izquierdo del cuerpo, y viceversa. Signos de focalizacin neurolgica: Paresia: disminucin de fuerza muscular. Plegia: parlisis muscular Mono: una extremidad Hemi: Un lado del cuerpo Para: ambas extremidades inferiores Tetra: las cuatro extremidades c) PUPILAS.La evaluacin de las pupilas es relativamente fcil si recurrimos a la ayuda del nemotcnico PIRRL, que significa Pupilas Iguales, Redondas, Reactivas a la Luz. Normalmente las pupilas mantienen el mismo dimetro en forma bilateral. Esta capacidad de igualdad se denomina pupilas isocricas, si una de ellas es mas grande que la otra, se denomina pupilas

Fig 45: Pupilas. Reflejo pupilar: Reactivas ( se contrae con la luz) Paralticas. No responden a la luz Si encontramos pupilas paralticas llamadas tambin arreflcticas, con certeza ese paciente tiene una grave lesin cerebral. MANEJO Luego de evaluar la situacin planificaremos el traslado del paciente considerando el esquema del ABC. Siempre que tengamos sospecha de un paciente con TEC el traslado tiene que realizarse con rapidez y con las siguientes recomendaciones. A.- Va area permeable.- Si est conciente, evala a la paciente cada minuto, confirmando el despeje de la va area. No olvide controlar columna cervical primero manualmente y luego instrumentalmente con collar cervical. Si est inconciente, aplique cnula oro farngea previa medicin y compruebe la permeabilidad de la va area. Si hay secreciones en la boca, aspire con

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cnula rgida y a visin directa o retire cuerpos extraos con la maniobra del gancho o barrido digital. B.- Buena ventilacin-respiracin.Realiza el MES y mida la frecuencia respiratoria, es mandatario en esta etapa administrar oxgeno por mscara de alto flujo a 15 lts x min. O al 100 %. Si la frecuencia respiratoria es menor de 12 y mayor de 20, no puede dejar de dar oxgeno. Si es menor a 10 o mayor a 30 por minuto, entonces requiere administrar asistencia ventilatoria con bolsa de resucitacin (AMBU). C.Circulacin y control de hemorragia.- Controle cualquier tipo de hemorragia, ya que la prdida activa de sangre, disminuye la cantidad de oxgeno transportado por los glbulos rojos al cerebro y por tanto agravacin del TEC. La simple compresin digital o el vendaje compresivo es suficiente para controlar un sangramiento externo. Si encuentra signos de hemorragia interna como son los signos de shock, (taquicardia, piel plida, sudorosa y fra, taquipnea y llene capilar retardado mayor a 2 segundos), transporte precozmente al hospital ms adecuado previa estabilizacin rpida. D.Dficit neurolgico.Evale conciencia cada minuto e informe cambios tomando como parmetro el AVDN. Examine las pupilas buscando asimetra, aumento o disminucin del tamao o falta de respuesta a la luz. Evale tambin focalizacin neurolgica en trminos de elega o paresia o ausencia de sensibilidad de una, 2, 3 o las 4 extremidades, tambin es til buscar signos de relajacin de esfnteres (orina o deposiciones) o priapismo.

(ereccin) que es un signo de seccin medular. Una vez estabilizado el ABC, considere la inmovilizacin con mucha precaucin y luego la entrega de la vctima al sistema de emergencias mdico local. El traslado debe considerar no aumentar el edema cerebral y esto se consigue poniendo a la vctima con la cabeza y trax elevados en bloque y en un mismo plano a 15 (para mejorar el retorno de la sangre al corazn). El transporte debe realizarse a una velocidad continua sin aceleraciones ni detenciones bruscas, para evitar aumentar ms el dao cerebral.

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INMOVILIZACION

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INMOVILIZACION
DEFINICION.- Fijacin de la vctima o un segmento de su cuerpo a dispositivos manuales o instrumentales que le impidan movimientos que podran causar mayor dao del que ya tiene. Una de las complicaciones ms graves de las vctimas traumatizadas que participan en mecanismos de alta energa, son las lesiones de la mdula espinal cuando la proteccin sea de la columna o raquis est fracturada. Una fractura raqudea solo compromete la estructura sea y no el sistema nervioso central que se aloja en su interior llamada mdula espinal; Si la fractura no es reconocida antes de movilizar a la vctima, se corre el riesgo de producir daos irreversibles por lesin de la mdula espinal con posterior incapacidad temporal o permanente por seccin de la misma. Ej. Paraplejia o tetraplejia. Otros segmentos corporales que deben ser manejados antes de mover a la vctima son las extremidades; El traumatismo de extremidades rara vez pone en peligro la vida, pero las lesiones asociadas como las vasculares si pueden hacerlo. Las fracturas completas de huesos largos de las extremidades no reconocidas y movilizadas, pueden producir reflejo vagal por dolor o friccin del periostio con posterior bradicardia e incluso paro cardiorrespiratorio. No olvide reconocer fracturas antes de movilizar a la vctima. Algunas lesiones seas pueden provocar invalidez permanente por lesin nerviosa si no son tratadas correctamente. El manejo rpido y adecuado del paciente con traumatismo de extremidades puede reducir el riesgo de muerte y de invalidez. EVALUACIN DEL MECANISMO DEL TRAUMA.- De acuerdo a la causa: Accidente de transito.- Investigar tipo de accidente y fuerzas involucradas: choque, colisin, volcamiento, motociclista, ciclista, peatn atropellado o arrollado, deformacin del vehculo en su exterior como la zona de impacto o interior como el panel, ubicacin de la vctima dentro el vehculo, eyeccin, velocidad de impacto aproximada, u otra informacin til. Cadas de altura.- Son consideradas de gravedad aquellas que son de una altura mayor a 2 tamaos de la vctima. Considere altura y superficie de impacto, si es slida como concreto o pavimento o blanda como montculos de arena o pasto que absorven el impacto disminuyendo las lesiones y si existen estructuras punzo cortantes en la zona de impacto. Agresiones por terceros.- Determine si es por trauma cerrado como armas contundentes o abierto como arma blanca o de fuego. Estas agresiones pueden provocar desde simples contusiones hasta fracturas expuestas y lesiones neurovasculares especialmente en el trauma abierto donde la lesin pasa cerca de trayectos vasculares como la arteria axilar en el hueco axilar, la humeral que corre por la cara interna del brazo, la radial, cubital en la mueca, tambin en las extremidades inferiores la femoral en el tercio interno de la ingle y la cara interna del muslo, la popltea en la cara posterior de la rodilla o la pdia en el dorso del pi. Accidentes laborales.- Determinar el tipo de actividad laboral y el mecanismo, son dos aspectos muy importantes a tomar en cuenta para reconocer lesiones que podran pasar desapercibidas como inhalacin de gases txicos, aplastamientos, heridas cortantes, contusiones, desforramientos, atricciones o amputaciones traumticas. Quemaduras.- Si son por objetos calientes, lquidos calientes, fuego o sustancias qumicas.

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Determinar adems la profundidad de la quemadura siendo de primer grado superficial caracterizado por dolor intenso y eritema sin ampollas ni flictenas. De segundo grado de profundidad intermedia, se observan ampollas y tambien es dolorosa. De tercer grado no hay ampollas, la piel es seca acartonada a veces carbonizada y no dolorosa. Otro parmetro importante es el porcentaje de superficie quemada que se mide con la regla de los 9: 9% cabeza, 9 % trax anterior, 18 % dorso, 9 % abdomen anterior, 9 % cada extremidad superior, 18 % cada extremidad inferior y 1 % el perin. La regla del 1 % se refiere a la palma de la mano de la vctima sin tomar en cuenta los dedos, que corresponde a 1 % de superficie corporal quemada. HALLAZGOS EN EL ESCENARIO Posicin en que fue encontrado. Hemorragia activa o charcos de sangre que se encuentren en el sitio del accidente. Huesos o extremos de fracturas que pudieran estar expuestos. Heridas cercanas a sitios de fracturas sospechadas. Deformidad evidente, anormal o luxacin. angulacin

Huesos expuestos (que sale por una herida) Amputacin traumtica. EVALUACION La evaluacin se realiza a travs de la sigla MSC X 4. M.- Movilidad.- Evaluar la movilidad pasiva de la extremidad de distal a proximal paso a paso de articulacin en articulacin iniciando en las extremidades superiores de distal, a proximal desde las articulaciones de los dedos, mano, mueca, codo, y hombro. En las extremidades inferiores desde las articulaciones de los dedos, pi tobillo, rodilla y cadera. El examen debe realizarse moviendo las articulaciones en sentido fisiolgico de flexin, extensin, lateralizacin, pronacin, supinacin, aduccin, abduccin o circunduccin buscando dolor, crepitacin, bloqueo articular o heridas abiertas con exposicin sea, seccin vascular, nerviosa o tendinosa. Tambin Buscar disminucin de fuerza muscular (paresia) o parlisis (plegia) de una (mono) de 2 (para o hemi) o de las 4 extremidades (tetra o cuadri). S.Sensibilidad.Buscar zonas insensibles en la piel de las extremidades (anestesia) u hormigueos (parestesias) que denotan lesiones de la mdula espinal o secciones nerviosas perifricas. Esta evaluacin se logra estimulando la piel con un objeto romo como el pulpejo del dedo de proximal a distal en las extremidades buscando zonas de parestesia o anestesia. C.- Circulacin.- Evaluar perfusin tisular a distal de la zona donde se sospecha lesin vascular mediante color y temperatura de la piel, llene capilar y pulsos perifericos radial y cubital en las

Ausencia de movilidad espontnea de la extremidad. Cambios en la funcin y movilidad. Cambios en la perfusin y neurolgico de una extremidad. estado

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extremidades superiores y la pedia o popltea en las inferiores. X 4.Es la evaluacin en las 4 extremidades. Es de importancia vital identificar la lesin que pone en peligro la vida de la vctima, la prdida de la extremidad y por ltimo la prdida de la funcin de la extremidad. ESTABILIDAD PELVICA. Una vez terminado el examen de las caderas, se procede a evaluar la estabilidad plvica a travs de compresin lateral y anteroposterior bimanual. La lesin del anillo plvico puede producir hemorragia que pone en peligro la vida y est asociada con frecuencia a otras lesiones locales. LESIONES VASCULARES Las lesiones vasculares producen hemorragia o isquemia. La perdida sangunea pone en peligro la vida. La perdida de la perfusin distal de una lesin pone en peligro la viabilidad o la funcin de la extremidad lesionada. La seccin limpia completa de una arteria produce una hemorragia menor por la capacidad de espasmo de la arteria, al contrario, una seccin parcial no genera este espasmo reflejo y se produce mayor sangramiento. La presencia de un hematoma extenso sugiere una lesin vascular importante. Las fracturas cerradas de las extremidades pueden producir suficiente prdida sangunea como para causar shock hipovolmico y riesgo vital. Los pacientes con mltiples fracturas cerradas en especial las de fmur y pelvis estn en riesgo mayor.

La prdida sangunea en fracturas plvicas puede llegar a seis unidades o 3 litros. Las fracturas cerradas de fmur pueden sangrar hasta 4 unidades o 2 lts. El examen de los pulsos distales es crucial para la identificacin temprana de las lesiones arteriales. Signos indicativos de lesin vascular: Hemorragia externa activa Expansin del hematoma Pulsos anormales, Otros palidez, venas vacas. AMPUTACION TRAUMATICA La amputacin traumtica representa una lesin catastrfica para una extremidad. As como una fractura grave expuesta todas las amputaciones excepto las ms distales representan una amenaza para la vida de la vctima y la sobrevida del resto de la extremidad. En el manejo de una extremidad amputada para un posible reimplante es importante varias consideraciones: 1. Aplicar un apsito voluminoso estril sobre la herida con presin necesaria para controlar la hemorragia . 2. La parte amputada debe ser preservada y rpidamente transportada junto a la vctima. 3 - El tiempo es esencial. 4 - La parte amputada solo es viable a temperatura ambiente de 4 a 6 horas y si es enfriada hasta 8 hrs. La parte amputada debe ser envuelta en una toalla estril hmeda con solucin fisiolgica estril y envuelta en una bolsa plstica hermticamente y luego sumergida as en agua fra o hielo.

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La parte amputada no debe ser congelada ni entrar en contacto directo con hielo, ni sumergida en soluciones. HERIDAS ABIERTAS Cualquier herida cercana a una fractura o una articulacin debe considerarse comunicada hasta que se demuestre lo contrario, y no se deben explorar ni manualmente ni con instrumentos. El riesgo de ttanos se aumenta en ciertas heridas: Heridas con ms de seis horas de evolucin Heridas por contusin abrasin o avulsin Heridas con mas de un centmetro de profundidad Lesiones producidas por proyectiles de alta velocidad Lesiones producidas por quemaduras o fri. Heridas con contaminacin importante. heridas con tejido denervado o isqumico. SINDROME COMPARTIMENTAL Es una lesin caracterizada por aumento de presin en los compartimientos donde se encuentran masas musculares rodeados de fascia, hueso incluso piel que como respuesta a la injuria aumentan de volumen y distienden estos compartimientos produciendo isquemia y posteriormente necrosis del tejido muscular. Los sndromes compartimentales se desarrollan en un periodo de varias horas y pueden no estar presentes cuando llega la vctima al servicio de urgencias. Son causados por aplastamiento, fractura cerrada o expuesta y/o compresin mantenida. Los signos y sntomas del sndrome compartimental son: Dolor que aumenta en forma tpica cuando se elongan pasivamente los msculos comprometidos

Disminucin de la sensibilidad de los nervios que pasan por los compartimentos comprometidos. Tumefaccin a tensin de la regin comprometida. Debilidad o parlisis de los msculos comprometidos. Disminucin de los pulsos perifricos distal a la zona afectada. Este signo cuando aparece es de mal pronstico y es tardo y terminal. LESION DE NERVIOS. La evaluacin de la funcin nerviosa requiere de un paciente cooperador. Las lesiones nerviosas pueden ser completas sin ninguna funcin motora y sensitiva o parciales con actividad motora y sensitiva parcial. Es importante recordar que las alteraciones de la sensibilidad y la funcin motora tambin pueden ser debidas a oclusin arterial o sndrome compartimental. FRACTURAS. Las fracturas incluyen no solo un hueso roto sino tambin los tejidos blandos. Ambas lesiones deben ser evaluadas. Las fracturas con lesiones de tejidos blandos cerradas o abiertas tienen un mayor riesgo de complicaciones tempranas y tardas. El dolor, la inflamacin, la deformidad, la inestabilidad y la crepitacin sugieren una fractura. Con frecuencia no se diagnostican en pacientes politraumatizados sobre todo cuando estn inconcientes. Por lo tanto es importante estar alerta con los indicios para su diagnostico. CUIDADOS PREHOSPITALARIOS EN LESIONES DE LAS EXTREMIDADES.

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1.- Inmovilice manualmente la posible lesin de la extremidad incluyendo la articulacin distal y proximal a la lesin.

Fig. 48.- Apsito y vendaje compresivo en la herida. 5.- Alinear la extremidad hasta una posicin neutral fisiolgica de la articulacin proximal y distal a la lesin. Si existe mucho dolor, crepitacin o bloqueo articular, debe inmovilizar la lesin en la ltima posicin de alineamiento.

Fig. 46.- Control de la articulacin proximal y distal al foco de fractura. 2.- Exponga la zona, si es necesario cortando la ropa para un mejor examen fsico sin perder la alineacin manual.

Fig. 47.- Exposicin de la zona lesionada 3.- Trate las heridas con irrigacin por arrastre si son contaminantes visibles como tierra, vidrio u otros cuerpos extraos. 4.- Trate las heridas con apsitos y vendaje compresivo si est sangrando o con apsito estril si hay fractura expuesta. Finalmente cubra con apsitos estriles toda herida abierta y fjela con tela adhesiva o vendaje. Fig. 49.- Alineacin de la extremidad afectada. 6.- Evaluar MSC x 4.- Movimiento, sensibilidad y circulacin en las 4 extremidades. 7.- Aplicar frulas inmovilizando la articulacin proximal y distal al foco de fractura con 2 operadores. Uno inmoviliza manualmente la extremidad y el otro aplica la frula fijndola finalmente a la extremidad.

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2.- CON DISPOSITIVOS.- Este a su vez utiliza 2 tipos de materiales, cuyo empleo depender de la disponibilidad de los mismos. Estos son.: a) Improvisado.- donde el material no est diseado para la inmovilizacin, pero su utilizacin es un recurso aceptable cuando no contamos con equipo especializado. Entre ellos citamos: frulas improvisadas de cartn, madera, plstico o rollos de gnero grueso, uso de la extremidad inferior sana para la otra lesionada usando cintas, los dedos de la mano o del pi entre s, frazadas enrolladas para inmovilizadores laterales o envolviendo la extremidad lesionada. b) Especializado.-Utiliza dispositivos diseados para la inmovilizacin. DISPOSITIVOS DE INMOVILIZACION.Frulas semirgidas.- Son las ms recomendadas, de material radiotransparente, sintticos que permiten un buen lavado, flexibles y livianos de fcil transporte.

Fig. 50.- Frula semirgida aplicada con 2 operadores. 8.- Fijar las extremidades a la tabla espinal larga tomando en cuenta que las extremidades superiores se fijan con la correa transversal del trax en vctima inconsciente y no con la correa de la pelvis para evitar isquemia en las muecas. Si la vctima est conciente, se invita a colocar las manos encima del trax o el abdomen entrecruzando los dedos. POSICIONES DE INMOVILIZACION.La inmovilizacin se puede realizar en diferentes posiciones, dependiendo en la que se encuentra la vctima: 1.- Decbito dorsal.- Boca arriba 2.- Decbito ventral.- Boca abajo 3.- De pi deambulando 4.- Sentado adentro de un vehculo 5.- En espacio confinado TIPOS DE INMOVILIZACIN.- Existen 2 tipos de inmovilizacin, segn se cuente o no con equipos para tal objetivo: 1.- MANUAL.- Inicialmente se utiliza esta tcnica hasta que llega el equipo de inmovilizacin y se aplica a la vctima. Como su nombre lo indica solo se usa las manos, y en catstrofes, cuando no existen recursos, se utilizan estas tcnicas .

Fig. 51.- Frulas semirgidas Frulas al vaco.- Son frulas que funcionan con succin a travs de una vlvula con un bombn. La ventaja es su adaptabilidad y moldeado a cualquier tipo de angulacin o deformidad ya que son colchones al vaco, muy anatmicos

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y livianos. radiotransparentes.

Tambin

son

Fig. 54.- Frulas inflables Tabla espinal larga.- Para inmovilizar en bloque y trasladar con el mnimo de movimientos.

Fig.- 52.- Frulas al vaco Frulas de traccin.- Especialmente para fracturas de fmur donde la articulacin proximal es imposible de inmovilizar con otro dispositivo. La traccin a distal debe ser el 10 % del peso corporal de la vctima.

Fig. 55.- Tabla espinal larga Tabla espinal corta.- Actualmente en desuso, ha sido reemplazada por el chaleco de extricacin. Fig.- 53.- Frulas de traccin Frulas inflables o neumticas.- No recomendadas por la facilidad con la que se perforan, fallas en la vlvula y al inflarse con mucha presin pueden producir isquemia.

Fig. 57.- Chaleco de extricacin.-

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Tabla larga scoop o cuchara.- Muy til en cualquier tipo de procedimiento de inmovilizacin, es radiotransparente y sus articulaciones permiten separarlas y colocarlas por los lados evitando movimientos que otras tcnicas no permiten.

El collar cervical nunca debe ser colocado a una vctima que se encuentre en posicin prona (boca abajo). En el caso de que la vctima se encuentre en esta posicin, se debe rotar en posicin supina utilizando el mtodo de rotacin en bloque con inmovilizacin manual de la cabeza y cuello. METODOS DE INMOVILIZACION 1.- En bloque con tabla larga posicin decbito dorsal. 2.- En bloque con tabla larga posicin decbito ventral.3.- En bloque con tabla larga posicin de pie

Fig. 58.- Scoop o cuchara

Todo procedimiento de inmovilizacin se inicia con: control manual de columna cervical. Una vez alineada la columna cervical e inmovilizada manualmente, se procede a
la colocacin de un collar cervical semirgido del tamao adecuado para el cuello del accidentado. En el caso de no contar con este elemento se deber mantener la inmovilizacin de la cabeza en forma manual hasta entregar al sistema prehospitalario local. El collar cervical Philadelphia no se debe usar en el Prehospitalario, porque al ser de 2 piezas, tiene 7 de ocho posibilidades de error en la colocacin correcta. El collar multimedida de una sola pieza es el ms comnmente usado en trauma debido a la simplicidad de colocacin y que permite el acceso al cuello para examen visual, toma del pulso carotdeo y manejo quirrgico de la va area sin la necesidad de sacarlo reduciendo los riegos de lesiones secundarias.

4.- En bloque con tabla larga en espacio confinado. 5.- En bloque con tabla larga y chaleco de extricacion .- extraccion reglada 6.- En bloque con tabla larga en posicion sentado: extraccion rapida 1.- EN BLOQUE CON TABLA LARGA POSICIN DECUBITO DORSAL. Se necesitan 4 operadores para efectuar este procedimiento de rotacin: 01.- Para mantener el control manual de columna cervical. Es el lder del equipo. 02.- para el trax y pelvis en bloque 03.- para la pelvis rodillas en bloque 04.- para colocar la tabla espinal larga. Este procedimiento mantiene la totalidad del cuerpo de la vctima en alineamiento neutro, minimizando cualquier movimiento de la columna. Se asume que las lesiones que se sospechan en las extremidades superiores e inferiores han sido inmovilizadas previamente.

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neutro con la columna del paciente. Luego coloca una mano en la cadera por arriba de la mano del operador 2 cruzndola (maniobra de la tijera) y la otra mano detrs de las rodillas o los tobillos. 06.- El operador 1 contina manteniendo el alineamiento neutro de la cabeza y cuello y d la orden verbal enrgica a la voz de 3 de rotacin de la vctima en 45 o 90 grados. 07.- El operador 2 o 3 dependiendo cual de los dos est mas accesible, sujeta la mueca de la vctima, cuando est inconciente. 08.- A la orden del operador 1, la vctima es cuidadosamente volteada en bloque y hacia los dos operadores situados a un lado del paciente, hasta que la espalda quede perpendicularmente al suelo a 45 o 90 grados. 09.- El operador 1 (a la cabeza de la vctima) observa cuidadosamente la maniobra para voltearlo y mantiene el alineamiento neutro de la cabeza y cuello con el tronco impidiendo cualquier flexin, extensin o rotacin del cuello del paciente. 10.- El operador 2, que es el que mueve la mayor parte del peso, es el que establece la velocidad de rotacin. 11.- El operador 3 mantiene el alineamiento neutro de la columna toracolumbar y pelvis con su mano en la cadera del paciente. Adems, las piernas se mantienen en alineamiento neutro con el tronco al sujetar firmemente los tobillos del paciente con la otra mano y elevndolos aproximadamente 10 a 15 cms. Esta ltima maniobra ayuda a mantener el alineamiento neutro de la columna lumbar e impide la vasculacin plvica.

Fig 59.- Decbito dorsal 01.- Se prepara la tabla larga con sus 6 correas o la correa pulpo/araa y se coloca al lado del paciente. Las correas estn ubicadas para sujetarlas despus a nivel del trax 2 cruzadas y una transversal, sobre las crestas ilacas sobre los muslos e inmediatamente por arriba de los tobillos. 02.- El operador 1 es el lder y aplica control manual de columna cervical y el operador 2 coloca el collar cervical semirgido previa medicin. 03.- El operador 2 se coloca de 3 o 4 apoyos (arrodillado) frente al trax del paciente y el operador 3 frente a la pelvis, ambos dejando un espacio libre de 10 a 20 cms. entre sus rodillas y el paciente. 04.- El operador 2 estira los brazos del paciente y coloca las palmas de las manos hacia adentro junto al tronco: una detrs del hombro y la otra en la cadera. 05.- El operador 3 estira las piernas del paciente, colocndolas en alineamiento

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12.- El operador 4 coloca la tabla larga por debajo del vctima en un ngulo aproximado de 45. En caso de no haber un operador 4, los operadores 2 y 3 aproximan la tabla a la vctima al momento de la rotacin. 13.- Cuidadosamente se voltea a la vctima hacia la tabla larga y luego se lleva a la posicin horizontal. Al mismo tiempo, el operador 4 ayuda a deslizar al paciente hacia el centro de la tabla. Todos los operadores deben tener extremo cuidado en este paso para evitar movimiento de la columna y mantener el alineamiento neutro de la columna del paciente. Este es en el nico momento en que los operadores se encuentran encima del paciente a orcajadas y sujetan la cintura escapular para el operador 2, la cintura pelviana para el operador 3 y el tercer operador a los pies de la vctima en 4 apoyos y mirando al lder. Todos en bloque acomodan a la vctima a la tabla espinal con movimientos cortos, precisos y a la voz del lder hasta completar el proceso. 14.- A continuacin se reposicionan los operadores: el lder mantiene control de columna cervical, los operador 2 y 3 se colocan a los lados y el 4 a los pies de la vctima para liberar correas a la voz del lder. Para esta maniobra, el operador 4 en 4 apoyos, toma la tabla con las 2 manos y manteniendo recta su columna vertebral, levanta 15 cm la tabla para que sean liberadas las correas. 15.- Los operadores 2 y 3 empiezan la sujecin con las dos correas cruzadas sobre el trax, una tercera correa transversal que en vctima inconciente toma los brazos dentro las correas. Una cuarta correa sobre las crestas ilacas o anillo pelviano. Previa a la colocacin de

las correas en las extremidades inferiores, se enrolla una frazada y coloca entre los muslos para mantener estabilidad en bloque. Luego se coloca la quinta correa sobre los muslos y la sexta sobre las piernas. Las manos de la vctima estarn libres sobre el trax o el abdomen si est conciente. Si por el contrario est inconciente, las manos deben ir pegadas al cuerpo y aseguradas con la correa transversal del torax. 16.- El operador 4 es el que prepara y coloca el rollo de frazada entre las piernas para impedir movimientos laterales de las extremidades inferiores, y sujeta las correas de los muslos y las piernas o tobillos. 17.- Los operadores 2 y 3 colocan los inmovilizadores laterales, coordinando los movimientos junto al lder sin perder el control de columna cervical hasta que las correas de fijacin de los inmovilizadores laterales estn fijados. Pueden improvisarse con mantas enrolladas dispositivos similares a cada lado de la cabeza y cuello del paciente si no se cuenta con un dispositivo adecuado. Se fija la cabeza del paciente usando correas o cinta adhesiva, una sobre la frente y otra bajo la barbilla, sobre los dispositivos a los lados de la cabeza y el collar cervical, lo que sujeta ms firmemente la cabeza y cuello del paciente a la tabla larga. En caso de nios, es preferible usar una tabla espinal larga de tamao Peditrico para inmovilizarlo. Si slo se tiene la tabla de adulto, se debe suplir la espalda para evitar la flexin del cuello y colocar mantas alrededor del nio para impedir movimientos laterales.

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2.-EN BLOQUE CON TABLA LARGA POSICIN DECUBITO VENTRAL.-

3.- EN BLOQUE CON TABLA LARGA POSICION DE PIE Este mtodo slo debe ser utilizado en pacientes que se encuentran caminando en el lugar del accidente y que participaron de mecanismos de alta energa sugerentes de lesin de columna cervical. Estos deben ser inmovilizados de pi debido a la posibilidad de una lesin de columna con potencial riesgo de dao medular. En ningn caso pacientes encontrados sentados o en posicin horizontal deben ser llevados a la posicin de pie antes de ser inmovilizados.

Fig. 60.- Rotacin en bloque del decbito ventral a dorsal. El mtodo para efectuar este procedimiento es similar al anterior, tomando en cuenta las siguientes consideraciones: 01.- El operador 1 debe tomar la cabeza de tal forma que sea posible efectuar la rotacin completa del paciente sin que tenga que reposicionar sus manos. 02.- El paciente es rotado en sentido contrario a la direccin en que su cara se encontraba inicialmente. Esto determina a que lado se colocaran los operadores. 03.- La cabeza es rotada menos que el tronco hasta que se encuentre en posicin neutra. 04.- El paciente es rotado hasta que se encuentre en posicin de costado. En este momento los operadores 2 y 3 deben retroceder lentamente mientras mantienen la alineacin neutral de la columna. La tabla larga puede ser insertada longitudinalmente entre la espalda del paciente y los operadores. 05.- Cuando el paciente se encuentra en posicin supina (boca arriba) sobre la tabla larga, se coloca el collar cervical nunca debe colocarse antes.

Fig. 61.- Inmovilizacin de pi Hay dos mtodos para inmovilizar a un paciente de pie. Uno es utilizado en pacientes estables que obedecen rdenes, son colaboradores y no urge la inmovilizacin inmediata. A estas vctimas se invita a recostarse y posteriormente se aplican dispositivos en decbito dorsal. El otro mtodo es utilizando en pacientes inestables que no son capaces de permanecer de pie el tiempo suficiente para completar la inmovilizacin. En este caso se opta por un mtodo ms rpido, completando la inmovilizacin con el paciente horizontalmente sobre la tabla larga. Se necesitan 3 operadores para efectuar este procedimiento:

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Uno para mantener la inmovilizacin manual de columna cervical y es el lder. Dos para inmovilizar por los lados a la vctima y descenderla junto a la tabla en bloque. 01.- El operador 2 se aproxima a la vctima y controla manualmente columna cervical mientras le explica la importancia del procedimiento para evitar secuelas. 02.- El operador 3 mide y coloca el collar cervical. 03.- El lder se acerca por detrs con la tabla larga aplicndola a la espalda de la vctima, recibiendo el control manual de columna cervical por posterior. 04.- Los operadores 2 y 3 sujetan la tabla en el suelo con la punta de su zapato ms prximo a la tabla, para evitar deslizamientos peligrosos, al mismo tiempo introducen la mano ms prxima a la vctima entre las axilas, sujetando la tabla en el orificio a la misma altura en ambos lados. La otra mano sujeta la tabla en el orificio superior y por debajo del antebrazo del lder para evitar entrecruzamiento durante el descenso. 05.- A la voz de mando del lder, descienden a la vctima en la tabla en bloque en 3 pasos. El primer paso es hacia adelante inclinando la tabla 30 grados. El segundo paso es un contrapaso inclinando 45 grados. El tercer paso no es un paso, es una rotacin de los operadores 2 y 3 hacia adelante apoyando la rodilla ms prxima a la tabla en el suelo e inclinndola a 90 grados hasta llegar al suelo. 06.- El lder mantiene el control de columna cervical constantemente mientras desciende rotando las manos sin perder el alineamiento en bloque hasta el suelo donde se posiciona en 4

apoyos y procede a indicar reacomodacin de la vctima en la tabla. 07.- Los operadores 2 y 3 se colocan a horcajadas sobre la vctima y reacomodan hasta una posicin adecuada para aplicar las correas. 08.- Inmediatamente los operadores 2 y 3 se colocan a los lados de la tabla y proceden a fijar a la vctima con los mismos pasos que en decbito dorsal. 4.-EN BLOQUE CON TABLA LARGA EN ESPACIO CONFINADO.LEVANTAMIENTO HORIZONTAL

Fig 62.- inmovilizacin confinado.

en

espacio

En el caso de que el paciente se encuentre bajo alguna estructura que por su altura sobre el suelo no permita la rotacin, es posible utilizar este mtodo. Se necesitan ocho operadores para efectuar este procedimiento: Uno, el lder, para mantener control manual de columna cervical. Seis para levantar al paciente horizontalmente (tres por lado)

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 Uno para deslizar la tabla larga bajo el paciente 01.- El operador 1 en posicin decbito ventral, mantiene control manual de columna cervical, mientras otro operador mide y coloca el collar cervical apropiado. 02.- Se posicionan tres operadores por cada lado del paciente y colocan sus manos debajo de la vctima en las curvaturas naturales con las palmas hacia arriba, soportando los hombros, trax caderas y extremidades inferiores y proceden cuidadosamente a elevar el cuerpo en bloque, sobre los codos y a la voz de mando del lider. 03.- El operador 1 mantiene la alineacin de la cabeza y el cuello y el operador 8 desliza la tabla larga bajo el paciente en el momento del levantamiento horizontal en bloque de los 6 operadores. Una vez deslizada la tabla larga debajo de la vctima, se desciende a la tabla y extrae hacia un lugar accesible y expedito que el operador 8 indique. 04.- La extraccin en bloque, debe realizarse en pulsaciones cortas de 10 a 15 cm. por vez y a la voz de mando del lder, hasta salir del espacio confinado para posteriormente inmovilizar a la vctima con el mtodo decbito dorsal. 5.-EN BLOQUE CON TABLA LARGA Y CHALECO DE EXTRICACION .EXTRACCION REGLADA.Este mtodo se ver ms adelante en el captulo de extraccin-extricacin.

Fig. 63.- Extraccin reglada 6.-EN BLOQUE CON TABLA LARGA EN POSICION SENTADO: EXTRACCION RAPIDA.- Este mtodo al igual que el anterior, se ver ms adelante en el captulo de extraccinextricacin.

Fig. 64.- Extraccin rpida Una vez inmovilizada la extremidad, aplique dispositivos de inmovilizacin en bloque a la vctima tomando en cuenta estas 10 recomendaciones denominadas en conjunto: DECALOGO DE LA INMOVILIZACION.1.- Antes de cualquier accin asegure el rea guindose por la sigla S E R (Seguridad, Escenario, Recursos). 2.- Control manual de columna cervical, Movilizando la cabeza hasta alinearla. No abandone esta maniobra, hasta completar los 10 pasos.

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3.- Evale ABCD.- y trate las urgencias que amenacen la vida. Evite la hipotermia. 4.- Coloque collar cervical de una sola pieza, previa medicin en la vctima y en el collar. 5.- Aplique el dispositivo elegido de inmovilizacin: tabla espinal, tabla cuchara, chaleco de extraccin u otro. 6.- Asegure los 6 cinturones de fijacin o la correa pulpo/araa, empezando en el trax cruzado, trax transversal hacia distal: pelvis, muslos y antes de fijar las piernas coloque un cobertor doblado a manera de almohada entre las piernas. 7.- Fije los brazos a la tabla en vctima inconsciente con la correa transversal del trax y no con la correa de la cadera para evitar disminuir el flujo sanguneo en la manos, ya que la correa de la pelvis debe ser la de mayor firmeza en la fijacin. En vctima conciente, invtelo a poner las manos sobre el trax o el abdomen. 8.- Estabilice las extremidades inferiores con un rollo de cobertor para evitar movimientos que podran causar dao y afrmelo con las correas de los muslos y las piernas. Asegure altura de 2 cm de la cabeza a la tabla en el adulto para lograr una

posicin neutra de la cabeza y 2 cm de la espalda a la tabla en el nio debido al mayor tamao de la cabeza en proporcin al cuerpo. 9.- Inmovilice la cabeza al dispositivo de inmovilizacin lateral y fjela sin perder el control manual de la columna cervical. 10.-Re-evale ABCD y M S C x 4 cada vez que haya concluido la misma en forma cclica hasta entregar a la vctima al sistema de urgencias pre-hospitalario local.

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EXTRICACION-EXTRACCION

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EXTRACCIN - EXTRICACION
Strick : desencarcelar EXTRICACION.La Extricacin es un procedimiento tcnico instrumental de retirar al paciente de un espacio en el cual se encuentra atrapado. Por las lesiones potenciales que tiene, no puede o no debe salir por sus medios. Las tcnicas de extricacin deben liberar al paciente de todo agente atrapante e inmovilizar a la vctima en el lugar mismo donde se encuentra. Deben evitarse desplazamientos dentro el espacio donde se encuentra atrapado o dentro el propio dispositivo de inmovilizacin. En resumen es retirar el agente atrapante del paciente y no el paciente del agente atrapante. La extricacin implica el uso de elementos electromecnicos de corte y expansin de estructuras slidas y firmes que atrapan a la vctima. Estos equipos deben ser operados por personal experimentado adecuadamente vestidos con material de proteccin mecnica como casco de rescate, antiparras, cotona, buzo antiflama, botas de seguridad y guantes de alta resistencia. Los equipos de extricacin ms usados en rescate vehicular son: el equipo hidralico Kombi (mandbula de expansin y de corte), cojines neumticos y expansores cilndricos hidrulicos denominado RAM. Estas herramientas requieren una capacitacin especial en rescate vehcular, ya que la complejidad de la operacin, requiere conocimientos especficos de fuerza, tensin e hidralica.
EXTRICACION EQUIPO: HERRAMIENTAS

Fig.65 equipos mecnicos de extricacion

Fig.66 equipos hidraulicos de extricacion

EXTRICACION EQUIPO: FETTER

Fig.67 equipos neumaticos de extricacion

FASES DE LA EXTRICACION 1.- Seguridad y acceso fcil. 2.- Cuidados de emergencia esencial

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3.- Desencarcelar.- Quitar del paciente todo lo que impida una adecuada inmovilizacin. 4.- Inmovilizacin 5.- Transporte SEGURIDAD DE LA ESCENA Antes de ingresar a la zona de impacto, el reanimador debe ser autorizado por el jefe de seguridad de bomberos. Antes de brindar ayuda debe evaluar la necesidad de proteccin respiratoria, seguridad del vehculo, seguridad del trnsito y otros riesgos, buscando un ambiente protegido. Usar ropa apropiada es esencial, las reas del cuerpo ms importantes de proteger son los ojos, las manos, la espalda, las piernas y pies. Proteccin respiratoria.- Equipos de respiracin autnoma con aire comprimido (ERA). Este equipo debe ser usado por gente entrenada, y el reanimador debe reconocer aquellas situaciones donde se requiera su uso. Evaluacin del SER.- Aproximacin a la escena.- Cuando se aproxime a la escena detngase (idealmente a 30 mts de distancia), mire, y escuche. Observe qu est sucediendo, cuntos vehculos estn involucrados, cuntas vctimas hay, qu recursos disponibles Ud. tiene, cuenta con rescatadores o podra conseguirlos en un tiempo prudente. Al llegar a la escena evale costo/beneficio, y si el riesgo es mayor que el beneficio, lo lgico es tomar las decisiones que disminuyan lo ms posible el riesgo. Por ejemplo, si el automvil se encuentra en llamas al momento de la llegada, no debe intentarse rescate sino extinguir el fuego primero.

Al aproximarse al auto determinar si existen sobrevivientes, si hay alguna vctima movindose, estn conscientes o no, y si ser posible sacarlos del vehculo. Durante su aproximacin al auto, verifique que no exista riesgo de electrocucin, incendio o explosin alrededor. Si la hubiera: no toque nada, ubquese en una posicin segura, establezca un rea de seguridad, y advierta que los ocupantes del vehculo no estn en condiciones de ser retirados. Contctese con un servicio local de rescate apropiado y pregunte si la electricidad puede ser cortada o retirado los cables y si pueden controlar el riesgo de explosin o incendio. Evale la estabilidad, seguridad y condiciones del vehculo. Un vehculo volcado representa un gran riesgo y debe ser estabilizado previo a la intervencin. Estabilizacin del vehculo, acceso a los ocupantes, extraccin de puertas o aperturas especiales de stas, entrada a travs de las ventanas, etc., no se detallan por corresponder bsicamente a labor de bomberos). EXTRACCION.Procedimiento tcnico-instrumental de retiro del paciente de un espacio donde se encuentra confinado, donde es necesario inmovilizar al paciente. Existe una condicin excepcional en la que un paciente con lesiones potenciales puede ser movilizado sin usar dispositivos de inmovilizacin; Esta situacin se produce cuando la vctima est en riesgo inminente de muerte, como sucede por ejemplo durante el inicio de un incendio de un automvil con ocupantes en su interior que no pueden salir por sus medios o estn inconcientes. Esta tcnica es denominada extraccin de salvataje TIPOS DE EXTRACCION.Existen 3 tipos de extraccin:

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De salvataje, Rpida y Reglada La clasificacin depende de la gravedad de la vctima. EXTRACCION DE SALVATAJE.Requiere de un solo operador, es completamente manual, no usa ningn tipo de dispositivo de inmovilizacin, el operador ingresa solo a la zona de impacto, toma al paciente por detrs, introduce ambas manos entre las axilas de la vctima y con las palmas de las manos toma la cabeza inmovilizndola en bloque, posteriormente realiza un tirn hacia el exterior y extrae a la vctima hacia una zona segura donde la deposita en el suelo cuidando de no movilizar el cuello. Es una medida extrema en la que el rescatador vulnera su seguridad por una muerte potencialmente evitable. El mtodo de extraccin de salvataje proporciona inmovilizacin solamente manual y debe ser usado cuando otros mtodos ms seguros no son posibles. La extraccin de salvataje est indicada en los siguientes casos: Cuando la situacin es insegura y existe peligro de muerte para la vctima, siendo necesario el traslado a un lugar seguro . Cuando la condicin del paciente es inestable y necesita atencin o reanimacin inmediata, la cual slo puede ser en decbito dorsal y/o fuera del vehculo. Cuando se requiere de un transporte inmediato, sin retraso alguno a un servicio de urgencia para su atencin . Tcnica.01.- El nico operador toma la decisin personal de ingresar a la zona de impacto analizando los riesgos no controlados evitndolos a cualquier costo. Ej. Fuego.

02.- Toma a la vctima por detrs, introduciendo las manos entre las axilas y sujetando la cabeza por los lados con ambas palmas en la zona temporoparietal. 03.- Se acomoda a lado de la vctima ejerciendo un sistema de palancas que permitan con menor fuerza y mayor facilidad, retirar a la vctima de un tirn. 04.- Traslada casi arrastrndola hacia un lugar seguro. 05.- Desciende a la vctima hasta sentarla adoptando la posicin de 4 apoyos y procede a liberar las manos sujetando con la cabeza a la cabeza de la vctima por lateral hasta tomar nuevamente el control de la columna cervical manual. Lo mismo se procede con el otro lado. 06.- Una vez liberadas las extremidades superiores de la vctima y con control manual de columna cervical, se coloca a la vctima en decbito dorsal deslizndola lentamente por entre los muslos del operador hasta llegar al suelo. Posteriormente se contina con el mtodo en bloque decbito dorsal.

Fig. 68. Extraccin de salvataje

EXTRACCION RAPIDA

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Una vez despejados los elementos atrapantes (extricacin) y liberada la vctima, se procede a la extraccin con el uso de dispositivos especializados como el collar cervical y tabla espinal larga, retirando a la vctima a una zona segura donde se contina con el declogo de la inmovilizacin. La condiciones para la extraccin rpida es paciente sin signos de dao raquimedular, en cuyo caso se realizar extraccin reglada con chaleco de Kendrich. Se requiere un equipo de 6 operadores, tabla larga con 6 correas o pulpo/araa, collar cervical de una sola pieza e inmovilizadores laterales. En caso de fracturas, estas deben inmovilizarse manualmente hasta la zona de seguridad. Tcnica.01.- El operador 1 lder, enva al operador 2 previa evaluacin del escenario respecto a la seguridad a controlar manualmente la columna cervical frontalmente mientras le explica a la vctima sobre todo el procedimiento de extraccin. Inmediatamente se posicionan los operadores: 3 al lado de la vctima dentro el vehculo, 4 frente al operador 2, 5 y 6 fuera del vehculo sosteniendo la tabla larga en posicin segura para transferir a la vctima. 02.- El lder ingresa al vehculo, retira el cabezal del asiento, controla manualmente la columna cervical por detrs y de esta posicin ordena con voz firme y en pasos cortos y precisos doto el procedimiento de extraccin. 03.- El operador 2 recibe el control de la columna cervical del lder cuando la rotacin en bloque no le permite controlar la columna. En este momento se convierte en lder y ordena descender a la vctima a la tabla y deslizar hacia ceflico donde el lder vuelve a controlar la columna y con ello el procedimiento.

El paciente debe ser rotado en bloque, quedando su espalda en direccin a la tabla larga. Durante esta maniobra se debe cuidar de no producir una rotacin de la columna del paciente 04.- El operador 3 dentro del vehculo, libera el cinturn de seguridad, mide y coloca el collar cervical, libera las extremidades inferiores, desliza a la vctima en la tabla larga tomando la cintura pelviana, entrega el control de la pelvis al operador 4 y sale del vehculo buscando un lugar seguro donde descender a la vctima entregando los inmovilizadores laterales a los operadores 2 y 4. 05.- El operador 4 se posiciona al frente del operador 2 al lado exterior de la vctima y sostiene el trax por anteroposterior rotandolo hacia afuera y descendindolo a la tabla larga, posteriormente toma la cintura torxica por lateral con ambas manos y desliza hacia ceflico hasta que el operador 3 solicite el control de la pelvis en cuyo caso entregar la cintura torxica al operador 2 y proceder a deslizar a la vctima en bloque de la pelvis. 06.- Los operadores 5 y 6 sujetan la tabla larga firmemente, empujando hacia la vctima para evitar que resbale y caiga la tabla. 07.- Una vez posicionada la vctima en la tabla larga, los operadores 2 y 4 sostienen la tabla a distal y los operadores 5 y 6 a proximal en los orificios laterales cruzando las manos con la tcnica de la tijera, y en bloque avanzan a una zona segura donde descienden a la vctima y proceden con el declogo de la inmovilizacin.

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: Fig. 69. Extraccin rpida EXTRACCION REGLADA.CHALECO DE EXTRICACION DE KENDRICH (KED).Si el procedimiento no involucra riesgo vital inminente para la vctima, y si durante la evaluacin inicial se encuentra signos o sntomas de lesin raquimedular como parestesias (hormigueo), paresias (disminucin de fuerza), pljias (parlisis), relajacin de esfnter vesical o anal, priapismo (ereccin sostenida del pene), entonces la extraccin debe realizarse en forma estrictamente reglada enfocando la extraccin a la inmovilizacin en bloque de la columna vertebral utilizando el chaleco de extricacin. Nota.- La tabla espinal corta est en desuso porque aumenta el tiempo de extraccin y no mejora la sobrevida ni disminuye la morbilidad. Toda vctima traumatizada con mecanismo de lesin cervical, tiene lesin cervical hasta que se demuestre lo contrario, por tanto se debe controlar columna cervical manual y luego instrumentalmente con un collar cervical. El chaleco de extricacin logra una mejor inmovilizacin que la inmovilizacion manual, pero requiere de una mayor preparacin de los operadores. Tcnica.Al igual que la extraccin rpida, se realiza con 6 operadores y la nica diferencia es el uso del chaleco. El chaleco de extricacin se colocar detrs, en la espalda del paciente con un

movimiento de bscula introduciendo el extremo ceflico entre las manos del lider que controla columna cervical. Se debe tener especial cuidado que quede centrado, bien posicionado hacia abajo y que la parte superior de las alas del chaleco queden apoyadas en las axilas. Esto evitar el desplazamiento de la cabeza al deslizar a la vctima a la tabla larga. Para evitar demoras y/o errores, las correas de fijacin deben encontrarse enrolladas y fijas al chaleco en los soportes elsticos laterales con las hebillas deslizadas al final de la correa para poder ajustar con mayor facilidad. Una vez que el chaleco ha sido colocado detrs de la espalda del paciente se proceder a su fijacin. Primero se cierran las alas sobre el trax del paciente y se fija la correa inferior del trax, para lo cual se suelta de su soporte, se encajan los clips con su contraparte y se tensa adecuadamente. Luego se fijarn las otras correas del trax evitando sobretensar para no afectar la ventilacin del paciente. El siguiente paso es colocar las correas inferiores bajo los muslos y con un movimiento de vaivn se deslizarn bajo los glteos, fijndolas a su contraparte y tensando adecuadamente. El ltimo paso es colocar las almohadillas y fijar la cabeza del paciente con los inmovilizadores laterales incorporados al chaleco con sus correas, una sobre la frente y la otra bajo la barbilla.

Fig. 70. Extraccin reglada

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ROL DE LOS RESCATE.-

OPERADORES

DE

Los operadores deben conocer la forma ms adecuada y la ms rpida de acceder al paciente y brindarle soporte. (Evaluacin inicial ABCD) y extraccin. Deben saber sin errores el rol de cada uno de los 6 operadores desde su posicin hasta su funcin. ROL DEL LIDER.- El lder debe evaluar la escena del accidente y brindar la ayuda de emergencia. Evaluar SER (Seguridad, Escena, Recursos). Las tcnicas de extricacin-extraccin, se deben realizar con dos equipos especializados que trabajen en forma coordinada. El lider debe saber cuando es necesario realizar una extraccin (rescate simple) o una extricacin (rescate avanzado). 1.- Extraccin o Rescate simple.Especialistas en inmovilizar a la vctima en el lugar donde se encuentra y extraer en bloque con dispositivos especializados. La extraccin puede hacerse con herramientas manuales y maniobras bsicas; Como es el caso del rescate de una vctima ocupante del asiento trasero de un automvil utilizando collar cervical y tabla espinal larga o chaleco de extricacin. 2.- Extricacin o Rescate avanzado.Especialistas en desencarcelar a la vctima de elementos atrapantes utilizando herramientas especializadas de corte o expansin. Se requieren herramientas ms sofisticadas, mayor cantidad de recursos y de personal para el rescate. Se trata de dispositivos hidrulicos o electromecnicos con personal altamente especializado. Por seguridad del equipo y analizando friamente costo-beneficio: NO TODOS LOS PACIENTES QUE NECESITAN SER RESCATADOS, PUEDEN SER RESCATADOS.

El proporcionar un ambiente seguro, es el factor mas simple y el mas importante, para reducir el riesgo del rescatador. Un equipo de proteccin biolgica adecuado consiste en uso de guantes de ltex, proteccin ocular (lentes de seguridad), proteccin respiratoria (s es necesario). Recordar que todo el esfuerzo hecho por un paciente, es frustro si el rescatador resulta daado o muerto. La situacin mas frecuente con la que se encuentran los reanimadores, son los accidentes de trnsito, que a su vez reviste un gran riesgo para ellos. El control del trnsito usualmente es funcin de la polica; sin embargo en algunas situaciones muy particulares, los reanimadores siempre deben estar alerta a los riesgos del trnsito vehicular. Una vez que se han tomado las medidas de seguridad y se est con el vestuario adecuado (lneas reflectantes, colores visibles en la oscuridad, etc.) se procede al anlisis del mecanismo del trauma (cinemtica), luego se solicitan recursos segn la necesidad, y en esta etapa se realiza la evaluacin inicial de la vctima buscando lesiones de riesgo vital y tratndolas. Muchos accidentes de trnsito involucran a ms de una vctima, por lo que el reanimador debe realizar un Triage (seleccin de vctimas segn prioridad de atencin, recursos disponibles y sobrevida). La posibilidad de realizar adecuadamente un triage, puede verse dificultado por el acceso limitado a vctimas atrapadas; Adems, durante el tiempo que el paciente es extricado, puede variar Una vctima catalogada inicialmente como amarilla (fractura de hueso largo sin sangrado interno importante) puede transformarse en roja si el tiempo de extricacin es prolongado.

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PROTECCION DE LA VICTIMA Se debe siempre proteger a la vctima de diversos cuerpos extraos que potencialmente podran lesionarlo. Trozos de vidrio, esquirlas de metal, fuego, bencina, son algunos ejemplos de riesgo que pueden estar presentes durante el proceso de rescate. El uso de capas u otras medidas de proteccin, disminuyen las posibilidades de dao a la vctima. El ruido ambiental,voces altas, actividades alrededor del proceso de extricacin, pueden resultar en una gran ansiedad, aumento de la secrecin de epinefrina e incremento en el consumo de oxgeno, empeorando su condicin. Los primeros auxilios son la clave del manejo del paciente durante el rescate. TIEMPO EN LA ESCENA Debido a que las vctimas politraumatizadss, frecuentemente requieren de una intervencin quirrgica para lograr su estabilizacin, el tiempo es una variable importante a considerar durante el rescate. Tan pronto como sea posible, la vctima debe ser evaluada para determinar la necesidad de manejo agresivo incluyendo un rpido transporte a un centro de trauma. Un tiempo ideal es el de los 10 minutos de platino, que es el tiempo de permanencia del reanimador en el escenario, dentro de la primera hora u HORA DORADA. El cuidado del paciente incluye soporte vital, inmovilizacin y siempre que sea posible una rpida extricacin y extraccin. EXTRICACION DEL PACIENTE El paciente puede ser preparado para extricarlo mientras se asegura y mantiene inmovilizacin de columna cervical. . El mecanismo de lesin es bsico para identificar tipos especficos de trauma. Cuando se identifican lesiones ser paciente (ej. Trax volante). Lesiones menores pueden ser tratadas al

final del rescate. Si el tiempo lo permite, las fracturas abiertas deben ser vendadas y cubiertas. Cundo sea posible las fracturas deben ser inmovilizadas previo a extraer al paciente. Sin embargo, la aplicacin de traccin e inmovilizadores no siempre es posible dentro del vehculo. Con un chaleco de extricacin es posible inmovilizar al paciente para luego deslizarlo sobre una tabla espinal larga. Una vez que el paciente se encuentra efectivamente inmovilizado, puede ser extrado del vehculo, eligiendo la ruta ms expedita y de menor resistencia. Ej. la ventana trasera es la peor eleccin para remover al conductor o al acompaante. Sin embargo el grado de destruccin del vehculo a veces no deja otra opcin. La puerta adyacente al ocupante es la mejor opcin. El personal de reanimador debe ubicarse adecuadamente segn su experiencia y habilidades alrededor del paciente para el proceso de extricacin. Los rescatadores ms fornidos deben ubicarse en las posiciones que requieran mayor esfuerzo fsico durante el movimiento. El reanimador que comanda el equipo debe ubicarse a la cabeza del paciente manteniendo la traccin cervical y procurando la inmovilizacin ms segura. El proceso de extricacin debe ser cuidadoso y suave, evitando realizar movimientos bruscos que arruinen la inmovilizacin. Cada paso y etapa debe ser acordado entre los rescatadores previo a su ejecucin. Cada paso debe ser iniciado con la orden verbal del lder del equipo. El paciente debe ser adecuadamente protegido durante la extricacin; esto es particularmente importante cuando se usa como salida el parabrisas o la ventana. En varias ocasiones es de utilidad colocar la camilla adyacente al sitio de extricacin para facilitar la transferencia a la tabla espinal larga.

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TRANSPORTE EN CATASTROFES

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TRANSPORTE EN CATASTROFES
Durante una catstrofe, los recursos van dirigidos a las vctimas clasificadas en el triage como rojos, de alta prioridad de atencin y traslado. En muchas dispositivos de transporte no son las vctimas y se manuales. circunstancias, los inmovilizacin y de suficientes para todas debe utilizar tcnicas

En esta situacin, los equipos de rescate deben transportar a la vctima del escenario donde se produjo el accidente a una zona segura donde recibirn tratamiento especializado. Es en esta situacin de traslado a la zona segura cuando no existen recursos disponibles, donde se utilizan tcnicas de transporte manual o incluso instrumental improvisado como frazadas, puertas, cuerdas, sillas, chalecos, etc. para improvisar camillas de transporte. Clasificacin.- Se clasifica en 2: 1.-Transporte manual.- Con uno, dos o cuatro operadores. 2.-Transporte instrumental improvisado.con sillas, puertas, cuerdas, chalecos o frazadas. 1.- TRANSPORTE MANUAL.1 OPERADOR.a) Mtodo del bombero.- Esta tcnica sirve para trasladar vctima inconciente y consiste en levantar al hombro a la vctima, asegurando de la mueca y en bandolera con el brazo del operador entre las piernas de la vctima. La otra mano del operador queda libre para abrirse paso o apoyarse durante la marcha.

Fig. 71.- Metodo del bombero b) A babuchas.- Con esta tcnica se trasladan vctimas inconcientes y consiste en levantar a la vctima en la espalda del operador, que asegura las muecas cruzadas de la vctima para evitar que se caiga hacia atrs.

Fig. 72.- A babuchas c) Muleta humana.- Usado en vctimas concientes que requieren apoyo para caminar. El operador se para al lado y toma con una mano el cinturn de la vctima por detrs, y la otra mano afirma

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la mueca de la otra mano, sobre el hombro del operador

Fig. 74.- Al arrastre 2 OPERADORES.a) Silla de 4 manos.- El operador 1, al igual que el operador 2, con su mano derecha toma su propia mueca izquierda y ambos operadores enfrentan sus manos sujetndose de las muecas formando as un cuadrado donde la vctima se sienta y apoya sus manos en los hombros de los operadores.

Fig. 73.- Muleta humana d) Al arrastre.- Su uso en espacios confinados facilita la labor de rescate sobre todo en vctimas inconcientes o que no pueden valerse por s mismos. Las manos de la vctima estn sujetas por las muecas con una venda triangular y la cabeza del operador es introducida entre las mismas de tal manera que la vctima cuelga del cuello del operador, quien se arrastra de 4 apoyos deslizando a la vctima hacia adelante.

Fig. 75.- Silla de 4 manos b) Silla de 3 manos.- Esta tcnica es similar a la anterior, con la diferencia que uno de los operadores aproxima solo una extremidad formando un tringulo de 3 manos, quedando una mano libre para

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sujetar a la vctima o apoyarse mientras avanza.

d) Doble muleta humana.- Tcnica para transportar a vctima conciente con dificultad para caminar. Ambos operadores se posicionan a los lados de la vctima, con una mano toman el cinturn por detrs y con la otra mano toman la mueca de la vctima y llevndolo sobre la cabeza, sujetan la mueca encima del hombro del operador.

Fig. 76.- Silla de 3 manos c) Silla humana.- tcnica para vctimas inconcientes en la que el operador 1 con vctima sentada se posiciona por detrs de ellla y con los brazos entre las axilas, toma las muecas, mientras que el operador 2 abre las piernas de la vctima, se arrodilla dando la espalda al operador 1 y toma las rodillas por detrs, en el hueco poplteo. A la voz de mando del lder, se levanta a la vctima y avanza.

Fig. 78.- Doble muleta humana 4 OPERADORES.a) En bloque.- Tcnica usada en vctimas con probable lesin cervical que requieren traslado en bloque, protegiendo la alineacin de la columna vertebral. El operador lder 1 controla manualmente columna cervical, mientras que los otros 3 operadores se colocan de 3 apoyos a un lado de la vctima, colocando las palmas de las manos debajo de las curvaturas naturales de la vctima, en las zonas: cervical baja, dorsal, lumbar, muslos, rodillas y tobillos. A la voz de mando elevan a la vctima hacia las rodillas en un paso, en un segundo paso todos los operadores se ponen de pi, en un tercer paso aproximan a la vctima hacia el torax de los operadores y ltimo paso avanzan.

Fig. 77.- Silla humana

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Fig. 79.- En bloque

b) La hamaca.- La vctima est conciente y puede controlar la cabeza pero no se moviliza por sus medios. Se colocan 2 operadores a cada lado y frente a frente se sujetan las muecas formando una hamaca de 8 manos.

Fig. 81.- La silla b) La Puerta.- Cualquier puerta o tabla puede servir a manera de tabla espinal larga. c) Camilla de cuerdas.- Se anudan cuerdas formando una malla que permiten el traslado con 4 operadores. d) Camilla de frazadas.- Existen 2 variaciones en esta tcnica. Una es enrollando los bordes laterales de la manta a manera de sujetadores y la otra usando 2 parantes de largo mayor a la vctima sobre la que se pliega la manta en 3 dobleces.

Fig. 80.- La hamaca

2.- TRANSPORTE IMPROVISADO.-

INSTRUMENTAL

a) La Silla.- Se sienta en una silla simple a la vctima y usando 2 operadores, se toma de las patas delanteras y del respaldar elevndola para avanzar. Fig. 82.- Camilla de frazadas

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e) Camilla de chalecos.- Usando los 2 parantes, se abrochan 4 chalecos con las mangas hacia adentro por donde se deslizan los parantes a manera de pasadores formando de esta manera una camilla improvisada.

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TRIAGE

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TRIAGE
DEFINICION.Triage proviene del francs TRIERE, que significa PRIORIZAR, CATEGORIZAR O SELECCIONAR. Se define como la seleccin de pacientes segn gravedad, prioridad de atencin y sobretodo: "recursos disponibles". Se debe dar prioridad mxima a pacientes que vivirn solo si son tratados y prioridad mnima o sin prioridad a pacientes que vivirn an sin tratamiento, o que morirn an con tratamiento. En un evento con mltiples vctimas, el 90 % de los pacientes traumatizados no requieren soporte vital avanzado y no deben trasladarse a un centro de trauma, ellos debern ser manejados en el lugar o en centros mdicos alejados a la zona del evento para no sobrecargar o saturar el hospital de alta complejidad, con pacientes que no corresponden a este nivel. El paciente con lesiones catalogadas como graves, deber ser transportado al centro mdico ms adecuado y no necesariamente al ms cercano. En un evento con mltiples vctimas, el pnico y la angustia entorpecen las labores del rescate y el triage; No formar parte de ste fenmeno es una virtud que deber adquirir el oficial de triage y todo el equipo de rescate. No llevar el desastre al hospital, sino el hospital al desastre es la regla, ya que los recursos con los que se cuenta siempre son limitados y no alcanzan para todos. Estos recursos debern utilizarse en las vctimas que tienen mayor probabilidad de vivir. A MAYOR NUMERO DE VICTIMAS, SON MENORES LOS RECURSOS OFICIAL DE TRIAGE.El triage es una accin medico-legal y la persona que lo realiza se llama oficial de triage. Una falla en la seleccin de la vctima durante los primeros minutos, podra producir la muerte por falta de tratamiento adecuado y oportuno. La primera evaluacin y categorizacin sella el pronstico del paciente, por lo tanto el personal a cargo de este procedimiento debe estar entrenado en el manejo de mltiples vctimas y en constante ejercicio de seleccin de pacientes segn gravedad. Este entrenamiento actualmente es practicado en diferentes centros de urgencia pblicos de la regin Metropolitana, donde la capacidad de atencin se ve sobrepasada por el nmero cada vez ms creciente de pacientes que acuden al centro de urgencias. Lo anterior lleva a conformar automticamente un equipo medico de triage, que interviene previo a la atencin propiamente tal del paciente. En la prctica el mdico de urgencias actualmente realiza este procedimiento ya sea en la sala de triage de su unidad o inconscientemente en el box de atencin, donde deber tratar pacientes graves en forma inmediata e incluso derivar al box de reanimacin o recuperador, y diferir pacientes menos graves mientras se concluye el manejo del paciente en franco riesgo vital. Es el mdico entrenado no solamente en el nivel intrahospitalario sino tambin extrahospitalario, el que deber realizar el Triage en el lugar del escenario, ya que finalmente es ste profesional el que participar en forma directa y activa en la toma de decisiones en menos de un minuto de quien vive y quien muere en el lugar mismo del accidente y es en l, en quien recae toda la responsabilidad medico-legal del procedimiento. Sin embargo, no siempre habr un mdico en el escenario, contaremos adems con Profesionales Reanimadores (PR), Paramdicos Reanimadores (PMR) y Conductores Especializados Reanimadores (CER). En accidentes en rea industrial, contaremos adems con las brigadas locales de emergencia los cuales en orden de jerarqua debern hacerse

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cargo del triage, y todo lo que se refiere a la organizacin de la emergencia en conjunto con Carabineros y Bomberos, conformando el puesto de Comando Multi-Institucional, reas y permetros de seguridad y Puesto Medico Avanzado.

Triage inicial: 20 segundos a 1 minuto Triage secundario: Un minuto Triage Terciario u Hospitalario: Un minuto (Este ltimo no se realiza en el sitio del accidente) DELIMITACION DE AREAS PERIMETROS DE SEGURIDAD Y

Debemos recordar que la seguridad del equipo de salud en el escenario es requisito bsico para una buena actuacin. No se debe aumentar el nmero de vctimas. El resultado de lesiones o muerte de Reanimador o Rescatista, transforma el procedimiento en un fracaso. Nunca ponga en riesgo su seguridad; El personal no debe pasar a ser una vctima ms de la emergencia. Fig. 83.- Oficial de triage inicial y secundario. CONDICIONES TRIAGE.DEL OFICIAL DE En la zona de impacto se proceder al acordonamiento del lugar en 3 reas circunferenciales delimitadas entre s por permetros de seguridad designados en colores segn magnitud de riesgo: Zona ROJA de mayor riesgo Zona NARANJA de menor riesgo Zona VERDE sin riesgo

Salud ptima Trabajo a la intemperie en condiciones extremas Aptitud fsica adecuada Experiencia Control de stress extremo Destreza manual Entrenamiento completo Condicin de lder.- Comanda la accin de rescate. El desempeo en sitio del suceso debe ser: tranquilo, ponderado y no caer en pnico. No ceder a la tentacin de recoger 1 o 2 vctimas y escapar. Preparado psicolgicamente para atender: Nios, Ancianos, Familiares y Amigos. No permitir interrupciones Debe tener presente que: Vctimas ensangrentadas gritando, estn bien, Vctimas plidas y silenciosas, requieren atencin inmediata. Tiempo con la vctima en triage:

Cada zona estar designada para actividades especficas del rescate: Se proceder a delimitar con cordones de colores los permetros de seguridad. El personal autorizado para evaluar seguridad en esta etapa es Bomberos y Polica. No se puede realizar ningn procedimiento sin la autorizacin de los mismos. Una vez llegado el mvil al evento, se designar las funciones en el siguiente orden: Mdico Reanimador o Profesional Reanimador: proceder al triage inicial en la zona roja de impacto si se autoriza y existe seguridad. Si no hay seguridad, Bomberos realizar el triage inicial o primario segn el mtodo S.T.A.R.T.

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Profesional Reanimador o Paramdico Reanimador: conformar el PCM (Puesto Comando Multi-institucional), y al mismo tiempo delimitar el rea del PMA (Puesto Medico Avanzado) y se har cargo del Triage secundario en forma temporal, mientras llega personal de apoyo del nivel jerrquico superior, a quien entregar el mando. Conductor Especializado Reanimador: junto a carabinero o polica designado por el PCM, conformar en la zona de evacuacin, la organizacin de rutas de escape y llegada, y se designar como oficial de evacuacin el cual llevar registros de los pacientes trasladados en trminos de: Nombre, Edad y Sexo, Mvil de traslado, Destino Gravedad segn triage: Rojo, Amarillo, Verde y Negro

rea, se proceder a la seleccin de pacientes por el oficial de triage, utilizando para ello de 20 segundos a un minuto por vctima, con cintas de colores segn gravedad (rojo, amarillo, verde y negro). Apoyo por cuadrillas de bomberos.- los cuales procedern al rescate de vctimas en grupos de 4. Portando cada grupo: cnula oro farngea, vendaje triangular, tabla espinal larga y un collar cervical. De acuerdo al triage, los primeros a trasladar sern los pacientes clasificados como rojos hacia la zona del PMA, donde existe una zona de RECEPCION Y TRIAGE SECUNDARIO, sealizado por bandera de color Naranja del triage. El rea roja estar delimitada por una cinta de color rojo de bomberos y se denomina permetro interno. AREA NARANJA. Es la zona segura de trabajo, donde llegan las vctimas. Aqu se establecen todos los equipos de rescate, reanimacin y evacuacin. En esta zona se establecen los siguientes equipos: El PCM.- Puesto institucional Comando Multi-

Fig. 84.- zonas de seguridad ZONAS DE TRABAJO AREA ROJA: Es la zona de impacto donde se estn produciendo las vctimas Es la zona de mayor riesgo y por tanto, el grupo de intervencin de bomberos o carabineros, determinarn el acceso del personal de salud para el triage inicial. Segn el tipo de accidente, el personal de intervencin mdica deber portar equipo apropiado de proteccin biolgica: guantes de alto riesgo, mascarilla, lentes de proteccin. Y si es solicitado: casco de proteccin, zapatos de seguridad y mascara de proteccin. Si corresponde realizar el Triage en esta

Fig. 85.- Puesto de Comando Multiinstitucional: PCM El PMA.- Puesto Medico Avanzado. Con reas de:

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Recepcin y triage secundario Estabilizacin Evacuacin

Mviles de evacuacin: Area.- Helicptero Terrestre: Ambulancias, buses para transporte, mviles de rescate y de extincin de incendios: Escalas, Bombas de agua, mviles especializados: GOPE Hazmat extricacion Medios de comunicacin: Prensa, Radio y Televisin. El permetro externo, estar sealizado con cinta de color NARANJA del SAMU, y delimita el rea naranja del rea verde. PROCEDIMIENTOS EN EL AREA NARANJA.RESCATE.- Conjunto de maniobras y acciones destinadas a hacer accesible a la vctima que se encuentra atrapada en una estructura de la que no puede salir por sus medios o con recursos habituales. REANIMACIN.Conjunto de procedimientos que se efectan a una vctima, destinados a normalizar y asegurar su estabilidad anatmica y fisiolgica cuando sta a sido alterada, en el lugar del evento y durante su traslado a un centro hospitalario. PROCEDIMIENTO POLICIAL.- Conjunto de acciones que ejecuta carabineros, orientados a, aislar el sitio de un suceso, proteger la integridad de las personas y los bienes, y reunir los medios de prueba que sirvan de base a los tribunales de justicia para iniciar un proceso. AREA VERDE Es el rea de mayor seguridad y de libre circulacin. Est controlada por carabineros

CLASIFICACION Y ATENCION DE VICTIMAS. Una vez en el escenario, se procede a la organizacin interna del primer equipo que llega a la escena; Designando para tal objetivo, 3 funciones: 1.- TRIAGE INICIAL START. 2.-TRIAGE SECUNDARIO ORGANIZACIN DEL PMA 3.- EVACUACION

1.- TRIAGE INICIAL.- El triage inicial se realiza en la zona de impacto solo si es autorizado por personal especializado (Bomberos o Polica), responsables de la SEGURIDAD, quienes en caso necesario, tienen la capacidad para realizar el Triage inicial con el mtodo START. A esta zona acceder solamente el oficial de triage inicial. CARACTERSTICAS INICIAL.DEL TRIAGE

OFICIAL DE TRIAGE.- Deber ser el primer reanimador de mayor experiencia y rango jerrquico que llegue al lugar; ya sea ste. IDENTIFICACION.- El oficial de triage deber distinguirse visualmente a distancia con un chaleco naranja de color vistoso, cuyas caractersticas sern las siguientes: Franjas reflectantes Logo: TRIAGE. Color naranja de rescate. Nombre o cdigo de identificacin del reanimador APOYO.- Durante esta etapa, se deber contar con el apoyo de Bomberos, los cuales conformarn las CUADRILLAS DE RESCATE, con las siguientes caractersticas: Grupos de 4.- de los cuales uno comanda el traslado e inmoviliza manualmente columna cervical y maneja

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va area durante el procedimiento de rescate. Equipo: Cnula orofarngea, venda triangular, tabla espinal larga y collar cervical. Entrega de la vctima.- La cuadrilla deber entregar a la vctima a la zona de recepcin, donde est el oficial de triage Secundario, en el PMA sealizado con bandera Naranja TRIAGE. Fig. 86.- muecas con cintas 1.-TRIAGE.El mtodo de seleccin de pacientes actualmente de mayor aceptacin es el sistema START (Simple Triage And Rapid Treatment). Utiliza cintas de 4 diferentes colores: Rojo, Amarillo, Verde y Negro, aplicadas en orden de accesibilidad a la vctima en: mueca derecha, mueca izquierda o cuello. CODIFICACIN DE COLORES: CLASIFICACION ROJO.- Vctimas de alto riesgo vital. ATENCION INMEDIATA Se clasifican como URGENTES. Fallecen si no son tratados en forma inmediata. CLASIFICACION AMARILLO.- Estables sin riesgo vital No son capaces de movilizarse por sus propios medios ATENCIN SECUNDARIA CLASIFICACION VERDE.- Sin riesgo vital. Pueden movilizarse por sus propios medios ATENCION DIFERIDA Se clasifican como DEMORADOS. CLASIFICACION NEGRO.- Fallecidos en el lugar, paro cardiorespiratorio o lesiones incompatibles con la vida No requieren atencin excepto que obstruyan las labores de rescate en cuyo caso solo son removidos. 1.TRIAGE S.T.A.R.T. INICIAL: SISTEMA CRITERIOS DE CLASIFICACION EN EL TRIAGE INICIAL.Evaluacin de riesgo vital utilizando 20 segundos a un minuto de tiempo por vctima. Separacin de pacientes ambulatorios y no ambulatorios, despejando el rea de trabajo, para pacientes crticos, los cuales sern inmediatamente trasladados a la zona de TRIAGE SECUNDARIO en el Puesto Mdico Avanzado (PMA).

(Simple Triage And Rapid Treatment) triage simple y tratamiento rpido. Entre diversos sistemas y mtodos de triage, ste fue uno de los mas aceptados, por su simple aplicacin y su uso simplificado. Puede ser realizado por el primer equipo de rescate que llega al lugar, no requiere tarjetas, sino cintas de los 4 colores del triage (rojo, amarillo, verde y negro), adems de clasificar a las vctimas, realiza tratamiento de salvataje; tomando en cuenta el ABCD del trauma y por ltimo utiliza no ms de un minuto por vctima. El START, fue creado por el personal mdico del Hospital Hoag y el cuerpo de bomberos de Newport Beach CALIFORNIA EEUU.

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Para el xito del TRIAGE START, deber cumplirse el mtodo PASO A PASO, hasta entregar la cinta de prioridad a la ltima vctima PRIMERA ACCIN.EVACUACION DE AMBULATORIOS.-

Si el paciente no respira (Paro Respiratorio): se procede a despejar la va area a travs de maniobras bsicas como elevacin del mentn o traccin mandibular. Con esta maniobra observamos 2 opciones 1.- La vctima inicia la respiracin:. En este caso la clasificacin es ROJA: Se coloca cnula orofarngea y traslado inmediato. Se procede a valorar a la siguiente vctima. 2.- La vctima no responde al despeje de la va area, contina en paro respiratorio: La clasificacin es NEGRA: Sin prioridad de traslado. Se procede a valorar lasiguiente vctima. Si la vctima tiene la va area despejada y respira, se procede a evaluar la frecuencia respiratoria. RESPIRACION MAYOR A 30 O MENOR A 10 POR MINUTO : Clasificacin ROJA: Traslado inmediato Se procede a valorar la siguiente vctima.

PACIENTES

El oficial de triage, a travs de un megfono, solicitar a todas las vctimas que se puedan desplazar por sus medios abandonar la zona de impacto, acompaados de una cuadrilla de rescate, que los guiar hacia la zona de triage secundario donde son reclasificados esta vez con tarjetas de triage. Luego ingresan al puesto mdico avanzado hasta el rea verde. Estos son clasificados como verdes. SEGUNDA ACCION.EVALUACIN DE LA VA AREA Y LA RESPIRACIN.- A B Una vez en contacto con la vctima, deber evaluarse la va area y la respiracin, a travs de la elevacin del mentn y el MES (Mirar, Escuchar, Sentir). Durante la accin inicial, no se debe usar dispositivos de tratamiento como cnula orofarngea por el riesgo de perderla en vctima clasificada negro.

Respiracin de 10 a 30 por minuto: Se pasa a la siguiente accin: valorar el pulso. TERCERA ACCION.VALORAR CIRCULACION (C) Pulso radial y llene capilar. Se evaluar el pulso radial de noche y el llene capilar de da. Si el pulso radial no es palpable o el llene capilar es mayor a 2 segundos, se deber inmediatamente buscar y controlar la hemorragia visible con compresin digital o vendaje compresivo.

Fig.- 87 Elevacin del mentn con control manual de columna cervical y evaluacin de la respiracin con el MES

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Clasificacin INMEDIATO.

ROJA:

TRASLADO

Fig.- 89. Evaluacin de conciencia Se procede a valorar a la siguiente vctima. SIN ALTERACION DE CONCIENCIA: Clasificacin amarilla: TRASLADO SECUNDARIO. Se procede a valorar la siguiente vctima. Una vez clasificada la vctima en la zona de impacto con el sistema START, es trasladada por las cuadrillas de rescate hacia la zona de TRIAGE SECUNDARIO en el PMA (Puesto Mdico Avanzado) donde el personal de salud del Sistema de Urgencia Mdica local asumir el control del paciente. 2.-TRIAGE SECUNDARIO.PUESTO MEDICO AVANZADO El propsito del PMA es la rpida atencin de lesionados y pronta evacuacin, en forma segura y protegida. El PMA se encuentra en el rea NARANJA, (rea de menor riesgo) en el corredor de evacuacin, inmediatamente por fuera de la zona de impacto. El PMA est conformado por 3 zonas.ZONA I.- DE RECEPCION Y TRIAGE. ZONA II.- DE ESTABILIZACION.

Fig.- 88. Pulso radial y llene capilar Estas vctimas tienen clasificacin ROJA: traslado inmediato. Se procede paciente. a valorar el siguiente

Si el pulso radial palpable o llene capilar menor a 2 segundos: se pasa a la siguiente accin: Evaluar conciencia. CUARTA ACCION.VALORAR ESTADO DE CONCIENCIA.A travs del AVDN. Si no est alerta, tiene respuesta verbal inadecuada, no obedece rdenes sencillas, est somnoliento, confuso o estuporoso, solo responde al dolor y por ltimo no responde a ningn estmulo:

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ZONA III.- DE EVACUACION. ZONA I.- DE RECEPCION Y TRIAGE SECUNDARIO.A esta zona llegan todas las vctimas de la zona de impacto, transportadas por las cuadrillas de rescate en tabla espinal y collar cervical para pacientes no ambulatorios, y guiados por una cuadrilla de rescate para pacientes ambulatorios. Todos los pacientes deben pasar por esta zona, antes de ser trasladados a la zona de estabilizacin, conformndose un cono de recepcin de vctimas, las cuales sern seleccionadas nuevamente por el oficial de triage secundario, quien clasificar a las vctimas identificndolas con las tarjetas de triage, segn gravedad y pronstico de sobrevida en rojo, amarillo, verde y negro. Las cuadrillas de rescate debern mantenerse con la vctima hasta entregar al paciente a la zona de estabilizacin donde sern resueltos lesiones con riesgo vital y luego trasladados al centro hospitalario mas adecuado. CARACTERSTICAS SECUNDARIO.DEL TRIAGE

manera que las cintas en la mueca der., Izq. , y cuello segn accesibilidad. CRITERIOS DE CLASIFICACION EN EL TRIAGE SECUNDARIO.Evaluacin de riesgo vital en un minuto por paciente. Las causas mas frecuentes de mortalidad extrahospitalaria son: Obstruccin de va area, hemorragia y dao neurologico; por tanto se dar prioridad a estas patologas. Utilizando los mismos parmetros de evaluacin anatmicos y fisiolgicos del triage inicial, se clasifican a los pacientes segn prioridad, aadiendo una tabla de calificacin en trauma denominado RTS: Revised Trauma Score. PRIORIDAD I ROJO URGENTES INESTABLES Traslado en mviles avanzados a centro de alta complejidad. PRIORIDAD II AMARILLO URGENTES ESTABLES Traslado en Mbiles bsicos a hospital local. PRIORIDAD III VERDE DIFERIDAS O DEMORADAS No requiere mviles de reanimacin Traslado en vehculos no especializados Pacientes ambulatorios con lesiones leves. SIN PRIORIDAD NEGRO No se trasladan Pacientes muertos y moribundos. A cargo de medicina legal. ZONA II.- DE ESTABILIZACION.Es la zona del PMA situada entre la zona de triage secundario y la de evacuacin, dentro el rea naranja o de menor riesgo. Est conformado por 4 sub-zonas, de acuerdo a los colores de las tarjetas de triage: Los rojos y los amarillos corresponden a la zona URGENTE y est situado a la derecha del corredor de evacuacin. Los verdes y negros

Oficial de Triage Secundario.- Deber ser el segundo reanimador de mayor experiencia y rango jerrquico que llegue al lugar: Identificacin.Con las mismas caractersticas del oficial de triage inicial, es decir: uso de chaleco visible a distancia. Apoyo.- por cuadrillas de rescate. SELECCIN O TRIAGE PROPIAMENTE TAL.- El mtodo de clasificacin de pacientes ser a travs de las tarjetas de triage universales codificadas en colores rojo, amarillo, verde y negro segn evaluacin, aplicados de la misma

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corresponden a la zona NO URGENTE, y est situada a la izquierda del corredor. En esta zona se realiza la REANIMACION, cuyo propsito es brindar intervencin teraputica de supervivencia a vctimas con riesgo vital establecida; no brinda atencin a vctimas con patologa que puede ser resuelta en forma diferida. Se entender como tratamiento de supervivencia a las siguientes intervenciones de acuerdo al ABC.

Fig.- 90.- Puesto Medico Avanzado A.- VIA AEREA: Permeabilizar va area manual o instrumental (aspiracin, cnulas,) Proteger la va area: Intubacin traqueal B.- VENTILACION- RESPIRACION: Oxigenoterapia Drenaje de neumotrax a tensin Respiracin asistida C.- CIRCULACION: Control de hemorragia: compresin directa, ligadura,torniquete (solo en amputacin) Resucitacin con fluidos parenterales. Una vez estabilizado, es trasladado a la zona de EVACUACION, por la cuadrilla de rescate. El PCM DETERMINAR EL DESTINO DEL PACIENTE. ZONA III.- DE EVACUACION.-

Es la zona donde estarn ubicadas todas las unidades mviles de transporte de pacientes sean stas especializadas como los mviles bsicos, avanzados o medicalizados, otras unidades especializadas de apoyo del extrasistema solicitadas por el centro regulador, o mviles de transporte de personas (buses) para traslado de pacientes leves (verdes). El jefe de evacuacin ser designado por el PCM, y deber junto con el oficial de Carabineros, disponer de rutas de acceso rpido y escape expeditas o exclusivas a centros hospitalarios designados. El jefe de evacuacin deber llevar una planilla de registro con los siguientes datos: Nombre, RUT, edad y sexo del paciente Cdigo de gravedad: rojo, amarillo, verde o negro. Destino Mvil designado de traslado Tiempos de recepcin y de salida del rea de evacuacin. Una vez concluida la evacuacin, se proceder a un anlisis del procedimiento. 3.-TRIAGE HOSPITALARIO TERCIARIO U

Todas las unidades de reanimacin bsica y avanzada ingresan a la zona de TRIAGE hospitalario, que ser previamente acondicionada y preparada para recibir mltiples vctimas. Esta zona estar identificada con la palabra TRIAGE donde se encontrarn el oficial de triage y su ayudante que registrar a todas las vctimas por su nombre, edad, sexo, diagnstico, gravedad segn cdigo de colores y destino empleando el RTS. (Revised Trauma Score).

PRIMUM NON NOCCERE

LO PRIMERO ES NO DAAR

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