FISIOPATOLOGIA DA DOR

Aula 10 Rafael A dor aguda muito importante, pois est realizada com o prognstico do paciente, ter uma abordagem intensa necessrio para que no haja negligncia em relao s dores do paciente. A dor crnica uma dor aguda que no foi devidamente tratada. Uma histerectomia por ex., o paciente passa resto da vida tendo dor porque no foi tratado adequadamente.

Reao fisiolgica complexa injria tecidual, distenso visceral ou doena.

Manifestao de respostas autonmicas, psicolgicas e comportamentais que resultam em uma experincia sensorial e emocional desagradvel. Aguda X Crnica

A dor aguda uma resposta fisiolgica normal e prevista a um estmulo adverso, lesivo, que pode ser mecnico, trmico ou qumico. de funo protetora por isso fisiolgica normal. fundamental a percepo de dor, para que haja defesa ( ex. uma retirada quando se encosta em alguma coisa quente que te incomoda, uma compresso da mo, p, dedo e a dor alerta desse perigo, etc.). Ento se no tivssemos a dor para nos alertar de perigos nocivos, lesivos ns teramos mais exposies a traumas e leses. Na cirurgia, isso um pouco diferente. A anestesia entra para minimizar as conseqncias que os efeitos adversos da resposta fisiolgica trazem, mas que em excesso trariam efeito adverso. O estmulo nociceptivo/doloroso est envolvido uma srie de modulaes. Ento ele no se pode ser pensado como apenas a percepo de dor. A dor est associada a respostas autonmicas, alteraes psicolgicas (insnia, depresso, agressividade) e comportamentais (mostrando como a dor complexa). Um autor classificou a dor como outro sentido que se tem, muito mais do que uma conduo de estmulo nervoso. Uma dor aguda, o normal que ela se resolva em no mximo 1 ms, geralmente dura bem menos que isso se for bem tratada. O paciente no pode continuar recebendo essa agresso. Se no houver essa resoluo, a dor foi mal tratada e passa a ser crnica, passando a existir na ausncia de qualquer estmulo lesivo. A dor crnica no tem mais a funo protetora, pois no tem como identificar uma causa para a dor do paciente. Os mecanismos da dor crnica esto totalmente relacionados com os mecanismos da dor aguda. Pode-se dizer que uma dor crnica uma dor aguda que foi mal tratada e acaba se tornando uma dor crnica. Pode ocorrer at em cirurgias corriqueiras (ex. histerecctomia, mastectomia, vescula aberta), e o paciente passa o resto da vida tendo dor associado aquela cirurgia, pois no foi devidamente tratado na ocasio da cirurgia. Nocicepo a percepo do estmulo doloroso. TRANSDUO TRANSMISSO PERCEPO MODULAO Deteco da leso tecidual por transdutores ligados s fibras de neurnios perifricos (potencial de ao). Os transdutores especializados so terminaes nervosas livres presentes na intimidade dos tecidos (conjuntivo, pele, subcutneo) e percebem estmulos mecnicos, trmicos ou qumicos. Transduo: perceber os estmulos e transform-los num potencial de ao. A forma com que o SN percebe os estmulos atravs dos potenciais de ao. Transmisso: o PA vai viajar nos nervos perifricos em direo ao corno posterior da medula, depois para tlamo e crtex. Percepo: no momento em que o PA atinge o crtex somatosensorial (regies corticais), h percepo. Modulao: est no meio desse caminho todo (transduo - percepo). A dor sofre intensa modulao, tanto para mais, quanto para menos. Nociceptores gnglio da raiz dorsal corno dorsal da medula trato espino-talmico lateral crtex cerebral Antigamente s se tratava a transduo (incio). Assim tinha a nocicepo parcialmente ocorrendo e os mecanismos de modulao super intensos. Hoje em dia se tenta bloquear ao mximo esses mecanismos da dor. Nociceptores tem como caracterstica um alto limiar de despolarizao, ou seja, percebem estmulos de intensidade maior. Ex.: gua muito quente. Se no tiver muito quente, no so os nociceptores que vo perceb-la, pois no est causando dor.

Exemplos de substncias que atuam em cada fase da nocicepo:

Quem usa uma novalgina no PU para tratar a dor SOS, est comentendo quase um crime! Pois existe um arsenal de drogas e entendimento da fisiopatologia da dor para o tratamento da dor aguda. Transduo: antiinflamatrios, anti-histamnicos, estabilizadores de membrana, AL, opiides (tem receptor na terminao nervosa livre), antagonistas de bradicinina e serotonina. Transmisso: AL (eles impedem conduo pelo canal de sdio impedem que o impulso viaje atravs do nervo perifrico) Modulao: no nvel de corno posterior opiides, alfa 2 agonistas, antagonistas de NMDA, anticolinestersicos, anti-inflamatrios (PGE 2). Sistema descendente: estimula esse sistema para diminuir a percepo de dor. A abordagem multinodal visa abordar o mximo dessas vias possvel, para dar um tratamento de dor aguda mais eficaz para o paciente. Fibras aferentes Tipo A: so mielinizadas e grossas, com velocidade - conduo mais rpida. Fibra : motor e proprioceptivo (eferentes e aferentes) e gama: tato, presso fuso muscular. A Delta: nociceptor de conduo mais rpida B: conduo intermediria simptica e simptico ps ganglionar so mielinizadas. C: nociceptores no mielinizadas, autonmicas pr ganglionares, e so as mais envolvidas no mecanismo de neuromodulao (ocorre a maior parte do mecanismo que faz amplificao da percepo do estmulo doloroso). 70-90% do nervo perifrico composto por fibras nociceptivas. Diferenas entre as fibras nociceptoras delta e C Delta responsvel pela primeira dor inicial, por essa fibra ser de conduo rpida. Chamada de dor epicrtica. D para localizar, caracterizar a dor. mais discriminativo. a dor aguda. C Segunda dor. Dor protoptica. mais surda e difusa. Conduo mais lenta. a dor que se prolonga (local que fica doendo). Dor muscular sempre uma dor em cimbra. Existem ainda as fibras polimodais percebe qualquer estmulo nociceptvo, independente de ser mecnico, qumico ou trmico.

Vias Nociceptivas

Tem o gnglio da raiz dorsal que na verdade so vrios gnglios onde se encontra o corpo do primeiro
neurnio da via nociceptiva. Ele tem duas projees, uma que vai para a periferia que termina nos nociceptores, inervando os vrios tecidos; e a outra projeo vai para o corno dorsal da medula: entra pela parte posterior da medula, e na substncia cinzenta da medula, principalmente nas lminas I, II e V ele vai fazer sinapse com o segundo neurnio nociceptivo e esse vai cruzar a linha mdia e ascende pelo trato espinotalmico que vai da medula para o tlamo. Nesse meio tempo, est ocorrendo neuromodulao intensa. Se no houvesse a neuromodulao, o que iria acontecer era apenas essa propagao do potencial de ao crua.

Segundo neurnio: ascende em direo ao tlamo, mas no meio do caminho, ele manda projees para varias
regies do tronco cerebral (formao reticular, substncia cinzenta periarquedutal) que esto envolvidas com a via descendente. No tlamo h sinapse com o terceiro neurnio e finalmente ele manda projeo para o crtex sensorial onde haver a percepo da dor.

No meio desse caminho todo, todas as respostas comportamentais e emocionais que envolvem a dor, ocorrem
por terminaes em centros mais inferiores (ex: hipotlamo) que vo estar relacionados a reflexos mais primitivos. Ex: acordar por estmulo doloroso, perda do apetite, etc. (no dependem da conscincia). So reflexos que no dependem do crtex, so centros mais primitivos, mas tambm so estimulados por estmulos dolorosos (como influenciar comportamento, emoo, etc.). OBS: a perda da conscincia est relacionada com reflexo vagal, choque neurognico, reflexo autonmico.

Primeiro neurnio (corpo no gnglio da raiz dorsal) projees axonais para a periferia e para a raiz dorsal. Sinapses com o segundo neurnio e com interneurnios (participam da neuromodulao), e tambm com neurnios motores e simpticos. Ento o estimulo doloroso pode levar reflexamente a aumento do tnus muscular (quando se tem uma contratura muscular associada a estmulo doloroso), reflexos simpticos (VC, por exemplo). Inter-neurnios comeam e terminam na substncia cinzenta (na raiz dorsal da medula). Participam da neuromodulao. Segundo neurnio (corpo no corno dorsal da medula) pode ser de 2 tipos: 1) Nociceptivo especfico, ou seja, s recebe fibras nociceptivas 2) WDR (Wide Dynamic Range): recebe estmulos nociceptivos e no nociceptivos. Ele est mais relacionado aos mecanismos de neuromodulao como as fibras C. Fibras A beta, a principio no est envolvida com nocicepo. Mas em situaes de estmulos dolorosos intensos ou seguidos que vo se perpetuando, por mecanismo de neuromodulao na periferia, essas fibras podem passar a perceber estmulos nociceptivos, e elas no esto sujeitas a filtros que ocorrem com as fibras C e A deltas, passam direto, ou seja, no sofrem nenhum tipo de inibio na medula sendo responsvel pelo aumento da percepo dolorosa ( como se o mesmo estmulo passasse a gerar mais dor ou ainda o estmulo ir diminuindo, mas a percepo continua aumentando). Ex: O paciente que passou por uma cirurgia e chama a enfermeira reclamando de dor. Ela por sua vez no d nenhum tratamento, pois no est prescrito nada. Da a meia hora ou uma hora, ele reclama de dor novamente, mas esta aumentou. No que o estmulo aumentou (no tem isquemia ou complicao da cirurgia), mas esse mesmo estmulo bombardeou a medula e a fibra A beta comea a se envolver no mecanismo. A neuromodulao faz a dor aumentar quando ela no devidamente abordada. O segundo neurnio se concentra principalmente nas lminas I, II (substncia gelatinosa) e V, mas tambm nas lminas IV e VI (principalmente o WDR). Fibras C, A delta e A beta so as fibras capazes de conduzir estmulos nociceptivos. Elas entram pela raiz dorsal. Parte anterior: I, II, III, IV e V so mais envolvidas com fibras eferentes motoras e simpticas. Parte posterior: aferncias sensitiva e nociceptiva. Projees axonais cruzam a linha mdia e ascendem pelo trato espino- talmico lateral e a sinapse com o terceiro neurnio que envia projees para o crtex sensorial.

Neo-espinotalmico: envolvido com a questo discriminativa da dor. Para-espinotalmico: responsvel pelas coisas mais primitivas, envolvidas com sistema lmbico, hipotlamo.
a mesma coisa que um cachorro faz a gente tambm faz. Acordar com estimulo doloroso, perder o apetite, alterao do ciclo sono-viglia, alterao de humor... Ou seja, no precisa de cognio, que uma coisa que s os seres humanos tm. Hipotlamo: resposta autonmicas reflexas (pode estar associada perda de conscincia), perda do apetite, perda do sono. E uma regio muito estudada o ncleo supraquiasmtico (envolvido com reaes mais primitivas).

Mecanismos de Neurmodulao 1) Perifricos 2) Medulares (central) 3) Vias descendentes NEUROMODULAO PERIFRICA: Hiperalgesia primria a leso tecidual libera vrios mediadores intracelulares. Essas substncias j comeam a sensibilizar os nociceptores precocemente, reduzindo o limiar de despolarizao dos nociceptores. Ento o nociceptor que s percebia estmulos de alta intensidade passa a perceber estmulos de intensidade menor porque o limiar de despolarizao foi reduzido. Outras substncias so capazes de sozinhas gerarem um estmulos e produzir dor, podem deflagrar PA diretamente. So elas: ons hidrognio, bradicinina, serotonina, prostaglandinas (antiinflamatrios bloqueiam a produo de PGE). Aumentam a sensibilidade do nociceptor e aumentam a freqncia dos disparos. Os resultados so duas coisas:

Hiperalgesia: estmulo doloroso que percebido com mais intensidade (di mais). Ex.: Apertar com fora um
machucado. A primria na leso e a secundria uma halo ao redor da leso. Obs: a hiperalgesia secundria est relacionada com a substncia P, degranulao de mastcitos (histamina e serotonina) e vasodilatao.

Alodnia: estmulo que no seria doloroso e passa a ser percebido com dor por causa da sensibilizao (s
virou dor por causa da sensibilizao). Ex.: machucado que s de encostar a mo causa dor. A inflamao liberao dos mediadores diminuem o limiar de despolarizao e um simples toque que antes no gerava dor, em uma regio que acabou de ser machucada acaba gerando dor. Substncias algognicas so liberadas nas proximidades do nociceptor: macrfagos, plaquetas, PMN; o nociceptor libera substncia P e glutamato na periferia; hidrognio, ons de K, serotonina, PGE, bradicinina, interleucinas, etc. Isso se confunde muito com inflamao, e leva a ocorrncia de hiperalgesia e alodnea, por sensibilizao do nociceptor e at mesmo por disparar o nociceptor mesmo sem estimulo nenhum (dor sem nenhum estmulo). AINES bloqueiam PGE 2 principalmente, Nav 1.8 e 1.9 presentes na periferia (canais de sdio). O AL age na transmisso e tambm na transduo. Tem canais de K no nociceptor envolvido com o mecanismo de amplificao dolorosa tambm.

Figura de terminao nervosa livre e uma periferia, mostrando a quantidade de mediadores que so liberados e fazem tambm a sensibilizao perifrica. Se houvesse apenas substncias do mau, qualquer cortezinho faria com que um paciente sentisse dor para o resto da vida. Existem tambm os moduladores inibitrios: beta-endorfina (existe tambm na periferia e no somente central) GABA (principal neurotransmissor inibitrio). NEUROMODULAO CENTRAL: (medula) onde ocorre a maior amplificao da resposta dolorosa em uma dor que foi mal conduzida. Neuroplasticidade: a habilidade que o sistema neural tem de se modificar em resposta aos estmulos. Ex.: o mesmo mecanismo que est envolvido com a produo de memria. Tentar forar a decorar estimular o sistema nervoso. bombardear o sistema nervoso para decorar alguma coisa. Fazer um estmulo repetitivo. A dor vai repetir e ficar incomodando e assim promovem mudanas nos neurnios envolvidos e criando mecanismos de memria. Vai havendo uma modificao de todo o funcionamento de neurotransmissores, vesculas sinpticas, receptores nas clulas... vai se moldando pelo estmulo perceptivo. uma dor aguda que pode evoluir com dor crnica. Tem seu incio no momento que teve o estmulo e no trata. A resposta fisiolgica se torna patolgica se em excesso. Amplia e perpetua a dor.

Primeiro neurnio chegando no corno da raiz dorsal e o segundo neurnio que na maioria das vezes o WDR, que esta mais envolvido com o mecanismo da neuroplasticidade e a fibra que normalmente a fibra C. Sinapse com uma srie de neurotransmissores e outras substncias que vo estimular o segundo neurnio, e ento ocorre um festival de neuromodulao que se no conduzir de maneira adequada, se transforma em dor crnica. Neurotransmissores: Aspartato e glutamato que estimulam receptores do tipo AMPA (canal de sdio ao ser estimulado, se abre e permite a passagem de sdio, faz uma neurotransmisso e conduz o estmulo) e NMDA (se o estmulo se perpetuar, o NMDA participa ele no participa na conduo da dor, e sim na hiperalgesia conduzindo sdio e clcio). Estimulo repetitivo abre canais de NMDA e faz o mecanismo de hiperalgesia, como por exemplo o wind-up, que um estmulo que durou poucos milisegundos e depois mantm a clula despolarizada por 30 segundos, depois 1 minuto... ou seja, h uma disproporo entre a durao do estmulo no primeiro neurnio entra a durao do estmulo no segundo neurnio. Isso tende a ir se somando, pois vai tendo um estmulo em cima do outro que ainda no terminou. uma dor muito mais difcil de tratar do que se tivesse precocemente tratado. NK1 e NK2 esto envolvidos atravs da protena G (que o segundo mensageiro dentro da clula) com produes enzimticas dentro da clula, podendo aumentar a produo de receptores, e no s haver uma despolarizao mais mantida, como vai produzir na clula um arsenal de receptores para torn-la mais propcia para receber estmulos, ou seja, um novo estmulo vai encontrar muito mais receptores para ele do que o estmulo anterior. E a necessidade de drogas para fazer esse bloqueio, ser muito maior. Isso tudo mecanismo de neuroplasticidade, ou seja, o organismo se modificando em resposta a um estmulo (feedback positivo). A nvel de medula, existem vrios moduladores excitatrios: glutamato, aspartato e substncia P; neuropeptdeos: VIP, CGRP (calcitonina), NPY, NPA. Todos eles presentes em vesculas sinpticas no primeiro neurnio. Ento quando o estmulo chega, libera essas vesculas na sinapse, e eles vo no segundo neurnio estimulam os receptores (neuropeptdeos nos NK1 e NK2; glutamato e aspartato no NMDA e AMPA). PGE2 tambm tem seu papel a nvel medular, ainda mais importante do que a nvel perifrico, o que o mecanismo de ao do acetaminofen (paracetamol), j que se sabe que por questes farmacocinticas, ele no se distribui na periferia em concentraes suficientes para bloquear produo de PGE e ter ao antiinflamatrias. Ela aumenta a substancia P, aumenta a liberao de glutamato. H tambm os moduladores inibitrios nesta regio: interneurnios e vias descendentes liberam GABA, opiides endgenos, glicina, noradrenalina e serotonina (que na via descendente tem papel inibitrio, ao contrario da periferia), Ach age em receptores muscarnicos. Wind-up no 2 neurnio: estmulo se torna mais prolongado no segundo neurnio em relao ao primeiro, ate o ponto em que a clula no se despolariza mais. Nocicepo

- percepo inicial: receptores NK1, AMPA e CGRP. - persistncia de estmulo: ativa receptores de NMDA (facilita transmisso. Amplificam a percepo dolorosa) Quetamina bloqueia NMDA, ento ela est envolvida no bloqueio da hiperalgesia e no da dor aguda. Ele evita que o NMDA facilite a percepo dolorosa. Est associada a tolerncia dos opiides. Ex: paciente tratado com uma dose X de morfina diria, chega num dia que ele acaba sentindo mais dor do que ele sentia no incio. Isso uma tolerncia que o sistema nociceptivo vai desenvolvendo. Hoje j se sabe que sob o efeito de um opiide, o NMDA se torna ainda mais ativo (hiperexcitabilidade). Ento quando se associa a Quetamina ao opiide, observa-se uma reduo na dose do opiide e tambm reduo da tolerncia, pois bloqueia um dos mecanismos que se desenvolve a tolerncia do opiide. VIAS DESCENDENTES: So vias que partem das regies superiores em direo medula. So duas vias descendentes: adrenrgica (NTs so adrenalina e serotonina e os receptores so alfa2 que hiperpolarizam tanto o 1 quando o 2 neurnio) e o trato opiide (beta-endorfina, encefalina, opiides endgenos que hiperpolarizam fibras A delta e fibras C). Atravs da abertura de canais de K sob estimulo dos opiides ocorre a diminuio do efeito das fibras A delta e C: ocorre o estmulo na periferia, este viaja sob o gnglio da raiz dorsal, e quando chega na hora da sinapse, o estmulo encontra uma fibra hiperpolarizada, ento esse estmulo tende a diminuir ou at morrer.

Do crtex, tlamo e regies do tronco cerebral partem fibras descendentes que descem fascculo dorso lateral fazem sinapse na juno do 1 com 2 neurnio fazendo estmulo inibitrio. Conseqncias da neuromodulao:

Dor no igual a resposta ao stress, mas a ocorrncia deles simultnea e a dor um fator de piora na resposta neurohumoral ao stress. O paciente com dor no PO, fora a possibilidade da dor crnica, agudamente se pode comprometer o resultado final pro paciente em funo de uma dor mau tratada. Aumento de cortisol, Acth, aumento de glucagon e catecolaminas, isso tudo leva a alteraes endcrinas importantes: hiperglicemia; alteraes eletrolticas; ADH, aldosterona e angiotensina II levando ao aumento da presso, reteno de gua e edema; catabolismo proteico que piora a cicatrizao de feridas; hipercoagulabilidade aumentando a incidncia de fenmenos tromboemblicos (TEP, infarto ps operatrio); paralisia da musculatura lisa por estmulo simptico, levando a leo paraltico que pode levar a fstulas, hemorragias digestivas, demora na retomada da alimentao; reteno urinria, sonda, infeco; Taquicardia, descompensao cardaca, HAS, piora no risco de coronariopatia, arritmia; restrio da ventilao leva a hipoxemia, hipercapnia, atelectasia, pneumonia, insuficincia respiratria, SARA, morte (pacientes mais propensos a isso: DPOC, idosos, obesidade mrbida; pois uma dor aguda restringe ainda mais a respirao). Depresso imunolgica favorece disseminao de cncer, infeces... Obs.: a maior incidncia de infarto relacionado a cirurgia ocorre nas primeiras 24 do PO. Ento, o fato de se ter um controle melhor da dor durante a anestesia, resulta num melhor pos operatrio agudo e crnico. Esse paciente depender de menos medicamentos no seu ps-operatrio para a dor relacionada a cirurgia. Bloqueios mais altos em que voc bloqueia o sistema simptico, esto associados com uma serie de fatores: como melhora de perfuso coronariana, reduo da hipercoagulabilidade e melhora de funo pulmonar, tudo isso ajudando na recuperao do paciente. Isso a anestesia interferindo e muito no resultado final da cirurgia. FARMACOLOGIA ANALGESIA PRE-EMPTIVA Inibio da produo de PGs atravs da inibio da cicloxigenase(COX). O racional que a gente trate a dor antes que ela ocorra se j se sabe que vai ter um estmulo lesivo. Em trabalhos realizados, pegaram um grupo de pacientes que iam passar por uma mesma cirurgia e dividiram em dois grupos: um grupo usou analgsicos antes da cirurgia e outro grupo usou depois da cirurgia. O resultado foi que no teve diferena, pois os dois tiveram que tratar a dor do PO da mesma forma. Isso no quer dizer que a analgesia premptiva no serve para nada. muita pretenso achar que apenas o efeito de bloquear a PGE vai ser benfico. A falha desses trabalhos foi usar apenas uma droga para bloqueio de um mediador da nocicepo, sendo que existem inmeros mediadores diferentes nesse mecanismo. A analgesia pr-emptiva funciona se for usado formas diversas de bloqueio nociceptivo. Combinao de drogas, associarem bloqueio perifrico com bloqueador de NMDA, opiides, etc.. ou seja, tem que bloquear de maneira eficaz no intra-operatrio e no PO para que realmente se tenha um benefcio. ANALGESIA MULTIMODAL Atacar vrios pontos da via nociceptiva de acordo com o nvel da dor e realmente bloquear a nocicepo: Transduo, transmisso, percepo, modulao. A base do tratamento da dor aguda associao de antiinflamatrios com opiides. Porm, recentemente surgiu uma poro de adjuvantes que entram para melhorar a analgesia multimodal. Ex.: Paciente com dor moderada a intensa e vc usa morfina. Morfina pura: 10mg de morfina (mais efeitos colaterais: vmitos, prurido) Morfina + antiinflamatrio: 6 mg de morfina (mesma qualidade de analgesia e menos efeitos colaterais). Morfina + antiinflamatrio + sub dose de quetamina ou clonidina (alfa dois agonista): melhora ainda mais o efeito com menos dose de morfina.

Ex.: Anti-inflamatrios + infiltrao com AL (bloqueio de canais de sdio, ao antiinflamatria, ao de bloquear a hiperalgesia Nav 1.8 e nav 1.9) antes/depois da inciso + opiide (na induo anestsica) + cateter peridural com opiide intra-tecal + alfa 2 agonista IV (clonidina)+ quetamina... AL + opiide no neuro eixo = bloqueio da transmisso

PRINCPIOS DE PRESCRIO No prescrever drogas SOS!!! Se o paciente j est reclamando de dor, j esta ocorrendo a modulao. Ento significa que estamos atrasados. O medicamento SOS, vai pedir mais medicamentos e o efeito pior.

- A faixa preta representa o nvel plasmtico em que se obtm a analgesia. - Pra cima da faixa preta, imaginando ser um opiide, tem os efeitos colaterais, que comeam com sedao, passa por nuseas, prurido, etc. ... depresso respiratria! - Abaixo da faixa preta, tem-se dor. Em um paciente que usa bolus intermitentes, a turma do SOS: [ representado por ................] Ento o paciente est com dor entre 0 1 e voc chega e d uma dose venosa, mas no s melhora a dor, como tambm pode passar do nvel srico que se quer para analgesia (efeitos colaterais). Depois o nvel srico plasmtico vai diminuindo e o doente comea a reclamar de dor. E voc chega e faz outra dose de bolus. E cada vez que o doente reclamar, pior vai ser a resposta que voc quer para a analgesia do paciente. Em contrapartida, se voc usar PCA (bomba de infuso contnua) ela tanto pode dar uma infuso contnua da droga, como pode dar bolus de acordo com a demanda do prprio paciente, o prprio paciente aperta um botozinho e liberado uma dose de medicamento. Esse PCA tem uma trava que limita o uso abusivo do medicamento pelo prprio paciente. Voc programa a bomba: Ex.: Morfina - 1 mg/ hora de infuso contnua - bolus de 1mg com intervalo mnimo de 10 minutos Ento mesmo que o paciente aperte o boto vrias vezes, s atendido 6 mg/h de morfina, como programado. E o mais legal, que ela registra a quantidade de vezes que o paciente apertou a bomba e ela no respondeu. E quando vc vai avaliar a bomba, vc percebe que o paciente necessita de mais morfina, ento vc pode aumentar um pouco a dose da infuso contnua, ao invs de 1mg, usar 2 mg/h. O ideal, que o paciente no use o boto nenhuma vez. Isso indica que sua anestesia est dentro dos padres que o paciente necessita. Nunca use solues analgsicas: dolantina + plasil.... no final, vc no sabe mais o que est fazendo, no sabe as meias vidas das drogas... A prescrio das drogas devem ser de maneira individualizada. Pois se vc junta uma droga com meia vida de 4h e outra com meia vida de 8h, uma hora vai estar falhando no tratamento da dor. Princpios da prescrio: - jamais usar drogas SOS - respeitar o principio de ao de cada droga (individualizar a proscrio) - no fazer soluo analgsica INIBIDORES DA CICLOOXIGENASE (cox)

Antiinflamatrios, acetaminofen (no antiinflamatrio, mas inibe a COX). A cox uma enzima que participa da degradao da fosfolipase A2 da via de metabolizao do cido aracdnico e que produz varias substancias envolvidas com varias funes do organismo, algumas reguladoras fisiolgicas e outras envolvidas com a inflamao. Existem dois tipos de COX: COX 1: constitucional. Presente no estmago (previne ocorrncia de leses associadas a acidez) , plaquetas (mecanismo de adesividade e agregao), regula fluxo sanguneo renal. Existe em concentraes fixas no organismo, e varia pouco, ou seja, no altera sua quantidade com algum estmulo. COX 2: envolvida com a inflamao, hiperalgesia, febre e carcinognese (o uso de aspirina diminui em 40% a incidncia de CA colo retal). Sofre muita variao, ou seja, na inflamao ela aumenta sua produo. Tambm existem em outros rgos e tem sua funo fisiolgica. A PGE2 a grande vil da hiperalgesia e ela que a gente quer que no seja produzida: ela aumenta a produo de substancia P e glutamato, aumenta a sensibilidade do segundo neurnio e inibe as vias descendentes. Objetivos de se fazer inibidores da COX: - bloquear produo da prostaglandina, principalmente PGE2. Ao fazer isso, diminui a sensibilizao perifrica, diminui a resposta inflamatria, analgesia central ao impedir os efeitos da PGE2. - Vantagens: no causam dependncia nem tolerncia. Ento doses de inibidores da COX vo ser eficazes, desde que no ocorra neuromodulao. Quando h neuromodulao, todas as drogas se tornam menos eficazes, mas isso no significa que houve tolerncia droga. Significa que ouve amplificao da resposta nociceptiva. Outra vantagem que eles no causam alteraes cognitivas, nem depresso respiratria nem sedao. So drogas mais seguras do que os opiides. Como eles no propiciam nuseas e vmitos, eles permitem a reduo das doses dos opiides. Numa dor leve, pode-se usar antiinflamatrio isolado. Numa dor moderada/grave, desde que no haja contra-indicao, vai manter o antiinflamatrio e associar a uma outra droga mais potente. Limitaes: produzem um efeito que vai at um certo limite. Chega num ponto, por mais que se aumente a dose, o efeito no vai aumentar (diferente do opiide, que quanto maior a dose, maior o efeito sem limites). Porque isso? Pois existem muitos outros mediadores da dor, ento ele no age em todos eles. Ele jamais vai anular o efeito da nocicepo. Outra coisa, que nem todos os locais do corpo so mediados por PGE2, exemplo disso a asma, que e mediada por leucotrienos. A COX est envolvida com a via de produo do PGE2 e no dos leucotrienos. Efeitos: Osteoarticulares, clicas renais e uterinas, traumatismos, etc. Efeitos adversos: uso crnico esta associado a 20% de incidncia de efeitos colaterais com at 5% do abandono do tratamento devido aos efeitos colaterais. Deve-se utilizar dose adequadas, por tempo adequado. Os efeitos colaterais esto mais associados ao uso prolongado. - 30% de lceras gstricas em uso prolongado. - 80% dos casos de efeitos colaterais associados ao tubo digestivo, no tem fator de risco com HPP. A COX 2 no consegue abolir os efeitos colaterais gstricos. O efeito esta associado com o uso mais prolongado. Mesmo em medicamentos inibidores da COX 2, tero efeitos gasto intestinais com seu uso prolongado. Dificilmente haver ulcera em pessoas com uso de 2 a 3 dias de inibidores da COX 2. Alem disso, j est comprovado aumento de risco de AVC em usurios de inibidores da COX 2. ento vc no tem ulcera, mas faz AVC. Cuidado com a presso da indstria farmacutica. Diclofenaco X COX 2 seletivo 12 semanas de diclofenaco em pacientes com AR, artroses bravas... etc. o uso agudo no tem problema nenhum; O COX 2 tb teve incidncia de ulcera, mas foi diminudo.. mas deve-se pensar que isso em uso prolongado. Uso de menos de 2 semanas no tem isso. A escolha entre inibidores seletivos ou no, depende de fatores de risco para ocorrncia de AVC ou infarto. Paciente com risco de fenmenos tromboemblicos, no devem usar inibidores de COX 2. Tem como prevenir efeitos colaterais de fenmenos gstricos usando um protetor gstrico. Mas no tem como prevenir fenmenos de discrasia sangunea. A nica droga inibidora da COX 2 que tem no mercado hoje em dia o celebra. O restante foi retirado do mercado. Porque desse aumento de AVC com uso de inibidores da COX 2??? Veja bem:

COX 1 esta envolvido com a produo de tromboxano A 2 que esta envolvido com a produo e agregao plaquetria. Quando vc usa um inbido no seletivo, vc inibe COX 1 e COX 2. tanto que um cara que tem sndrome coronariana usa sua aspirina e diminui a agregao plaquetria e diminui a ocorrncia de sndrome aguda coronariana.] Quando vc usa inibidor seletivo de COX 2, o COX 1 fica liberado para fazer adeso plaquetria. J o endotlio vascular, que tem COX 2 e produz prostaciclina, que uma prostaciclina VD e antiagregante fica inibida. Ento quando vc d inibidor seletivo de COX 2, vc tira essa proteo que dada pelo endotlio vascular e deixa a plaqueta livre, leve e solta, por isso d mais AVC e infarto. Em pacientes selecionados no errado usar inibidor seletivo da COX 2. mas em todos os casos, no est certo, pois o risco gstrico pode ser evitado com protetor gstrico. A nvel renal, a prostaglandina tem papel importante na taxa de filtrao glomerular, na regulao de fluxo sanguneo renal, na natriurese, ento o uso de anti-inflamatrios, pode prejudicar IR na maioria das vezes associado com edema, HAS, hipercalemia, e raramente associao com IR, pois o efeito colateral aqui esta intimamente relacionado com fatores de risco (baixo volume, contraste, outras drogas nefrotxicas, aminoglicosdeos, etc) ela funciona como um risco de misericrdia. O antiinflamatrio tira a regulao que a prostaglandina da no fluxo sanguneo. Dificilmente pacientes hgidos tero desregulao da funo renal por conta do uso de anti inflamatrios. O cuidado que se deve ter neste caso, com pacientes mais idosos, com funo renal ruim, com fatores de risco para insuficincia renal, creatinina alta e o paciente nem sabe, etc. Alem disso, os anti-inflamatrios inibem o reparo cartilaginoso e tambm a consolidao de fraturas. Em cirurgias de coluna, os AINEs esto relacionados com uma piora de recuperao. H tambm uma reduo na doena de Alzheimer e de CA colo retal. BLOQUEADORES DE NMDA Quetamina e dextrometofan No bloqueio de analgesia e sim de hiperalgesia. Quetamina no impede a dor. Deve ser usado associado a outras drogas para frear a ocorrncia da neuromodulao. Inibe o mecanismo de Wind up. Inibe a ocorrncia da tolerncia a opiides. Combinao de morfina com quetamina (PCA). H melhora da analgesia com esse esquema de associao. Usar tb 2g de sulfato de magnsio junto com quetamina, pois o magnsio bloqueia os receptores de NMDA. A substancia P desloca o magnsio deixa o NMDA pronto para ser estimulado. Ento quando se d o magnsio, ele se associa a quetamina e bloqueia o NMDA. Normalmente, o Mg j bloqueia o NMDA, mas a gente da uma melhora na qualidade desse Mg, e melhora o bloqueio da hiperalgesia. Efeito adverso da quetamina: alucinao A S-Quetamina tem incidncia de efeito alucingeno menor. O que se pode ser feito, usar sub dose de quetamina, ou pequenas doses de BZD para inibir esse efeito. A quetamina no precisa ser usada em doses altas para inibir o NMDA. O paciente tolera bem o uso de sub doses de quetamina com sucesso. ALFA-2-AGONISTAS Via descendente. Tem ao central no encfalo. So drogas adjuvantes. Elas potencializam a analgesia. Estimulam receptores que so estimulados pelas vias descendentes (noradrenrgicos). Tb do sedao sem depresso respiratria. Tb diminuem tnus simptico. Em pacientes hipertensos e hiperdinmicos, quando se usa doses alfa 2 agonistas, melhora controle da presso, diminui freqncia cardaca, diminui eventos adversos CV, encartam menos, tem menos isquemia coronariana. ANESTSICOS LOCAIS GABAPENTINA Anticonvulsivante que bloqueia subunidade de canal de Ca. Dose oral uma hora antes da cirurgia. Mostra benefcios no PO. CORTICOIDES
AIEs inibem fosfolipase. Profilaxia anti-emtica. Dexa antes do inicio da cirurgia. Profilaxia de nuseas e vmitos PO. Agora tb tem mecanismo anti-inflamatrios. Efeitos adversos: A dose nica e pequena, 6-8 mg de dexa, no tem quase efeito adverso nenhum.