Propsito

Comparar la reduccin del colesterol LDL hasta los niveles actualmente recomendados (100 mg/dl) mediante el tratamiento con 40 mg/da de Pravastatina con una reduccin mas intensa (aproximadamente 70 mg/dl) conseguida con dosis altas (80 mg/da) de Atorvastatina, entrminos de prevencin de mortalidad o eventos coronarios mayores en pacientes con sndrome coronario agudo (SCA).

Introduccin

Varios ensayos clnicos han demostrado la utilidad de las estatinas en prevencin primaria y secundaria, reduciendo la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con un amplio rango en sus cifras de colesterol. as guas de practica clnica recomiendan alcanzar niveles de colesterol LDL inferiores a 100 mg/dl en pacientes con enfermedad coronaria y pacientes diabticos. No est claro si descensos de LDL por debajo de esta cifra supondran no un beneficio clnico superior.

Tipo

Estudio randomizado, doble ciego, multicntrico. Diseo Factorial 2x2, estudiando tambin la administracin de Gatifloxacino durante 10 das frente a placebo. Los resultados del efecto del tratamiento antibitico no se presentan en este informe.

Poblacin

Pacientes mayores de 18 aos hospitalizados en los 10 das previos a la randomizacin por un SCA con sin elevacin de ST, incluyendo angina inestable de alto riesgo. Los pacientes deban encontrarse estables y su colesterol total deba ser de 240 mg/dl o inferior en las primeras 24 horas desde el evento coronario o en los seis meses que precedan al evento coronario. En caso de haberse indicado revascularizacin percutnea, esta se realiz antes de la inclusin del paciente en el estudio. Los pacientes con tratamiento hipolipemiante previo deban tener un colesterol total mximo de 200 mg/dl.

Exclusiones

Pacientes con expectativa de vida inferior a dos aos, terapia con 80 mg de cualquier estatina, tratamiento con fibratos derivados del cido nicotnico que no se pudiesen suspender antes de la randomizacin, uso de frmacos inhibidores potentes del citocromo P-450 3A4 durante el mes previo a la randomizacin o intencin de utilizarlos durante el perodo de estudio, intervencionismo coronario percutneo (ICP) en los 6 meses previos, bypass aortocoronario en los dos meses previos o indicacin de bypass en el episodio actual, presencia de factores que podran alargar el intervalo QT, hepatopata patologa biliar obstructiva, CPK por encima de 3 veces el valor normal no motivada por un IAM, y pacientes con creatinina > 2 mg/dl.

Definiciones

IAM: Sntomas sugestivos de isquemia acompaados de evidencia en EKG (ondas Q de nueva aparicin en dos ms derivaciones), o elevacin de marcadores de dao miocrdico (MDM) en rango de IAM segn la definicin TIMI y ACC. Angina Inestable: Dolor de etiologa isqumica en reposo, de ms de 10 minutos de duracin que induca la rehospitalizacin, acompaado de cambios en ST-T, elevacin de MDM que no cumple criterios de IAM, o un segundo episodio de dolor torcico de ms de 10 minutos, adems del episodio que motiva su

ingreso inicial.

Tratamiento comn

Tratamiento standard mdico e intervencionista para SCA, incluyendo aspirina (75-325 mg/dl) con o sin Clopidogrel y anticoagulacin oral.

Tratamiento en estudio

Grupo 1) 40 mg/da de PRAVASTATINA. Grupo 2) 80 mg/da de ATORVASTATINA. La dosis de PRAVASTATINA se incrementaba de modo ciego a 80 mg/da si en dos visitas consecutivas el colesterol LDL era >125 mg/dl.

Seguimiento

Pacientes seguidos durante una media de 24 meses (18-36 meses). Visitas a los 30 das, 4 meses y cada 4 meses hasta el final del seguimiento. Muestras de sangre obtenidas en el momento de la randomizacin, a los 30 das, a las 4,8,12 y 16 semanas y al final del seguimiento. El ensayo clnico continu hasta que se comunicaron 925 eventos. Se perdieron 8 pacientes en el seguimiento.

Objetivo primario

Tiempo hasta la primera aparicin de: muerte, IAM, angina inestable que requiere hospitalizacin, revascularizacin al menos 30 das desde la randomizacin (percutnea quirrgica) o ACV.

Objetivo secundario

Riesgo de muerte coronaria, IAM no fatal, revascularizacin al menos 30 das desde la randomizacin (percutnea quirrgica), riesgo de muerte coronaria IAM no fatal, y el riesgo de los eventos individuales que componen el objetivo primario.

Anlisis

Por intencin de tratar. La definicin de no inferioridad se realiz mediante un anlisis de los eventos a los 2 aos. Se preespecific como criterio de no inferioridad un lmite superior del intervalo de confianza del 95 % (una cola) del riesgo relativo a los 2 aos menor de 1,17 (corresponde a un hazard ratio durante el estudio de 1,198). Cuando se cumpla el criterio de no inferioridad, se analiz la superioridad de una estrategia con respecto a la otra.

En este estudio, un rgimen hipolipemiante con estatinas mas intenso result en una menor incidencia de muerte y eventos coronarios mayores que un tratamiento standard, en pacientes con sndrome coronario agudo (SCA) reciente. El mecanismo responsable de este beneficio es cuestionable y podra ser debido a una mayor reduccin del colesterol LDL o a otros efectos pleiotrpicos de las estatinas. El beneficio de un tratamiento mas intenso fue aparente ya a los 30 das del inicio. Este beneficio precoz sugiere que los pacientes con SCA tienen otras placas vulnerables adems de la lesin culpable. Este beneficio se continu durante todo el seguimiento. No es posible saber si el beneficio a largo plazo es debido al obtenido precozmente ni tampoco si est motivado por diferencias entre las dos estatinas utilizadas. En este estudio se documenta el beneficio durante dos aos de tratamiento con tratamiento hipolipemiante intensivo, el efecto a mas largo plazo se detreminar en otros estudios actualmente en marcha. Es importante tener en cuenta que la poblacin de este estudio fue muy seleccionada y que en la practica clnica algunos pacientes pueden no tolerar dosis tan elevadas de Atorvastatina. Los resultados de este estudio sugieren que el objetivo de LDL colesterol en pacientes que han sufrido un SCA debe ser menor que los 100 mg/dl actualmente recomendados.

Resincronizacin en insuficienca cardaca por disfuncin sistlica

MIRACLE (Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation) N Eng J Med 2002;346:1845-53

Propsito

En aproximadamente el 30 % de los pacientes con insuficiencia cardiaca crnica la enfermedad afecta a las vas de conduccin causando un retraso en el inico de la sstole ventricular derecha o izquierda que se refleja en un QRS > 120 mseg y se asocia a un mayor riesgo de muerte. Se han desarrollado dispositivos que pueden sincronizar la contraccin ventricular derecha e izquierda y que mejoran la calidad de vida en pequeos estudios pequeos, no controlados o abiertos. Este estudio es el primer ensayo clnico que pretende valorar la efectividad y seguridad de la resincronizacin cardaca en pacientes con insuficiencia cardaca moderada-severa y QRS prolongado.

Tipo

Ensayo clnico

Poblacin

Pacientes con ICC en clase NYHA III-IV de origen isqumico o no isqumico, FE < = 35 %, VTDVI > = 55 mm, QRS > = 130 ms y que caminan no mas de 450 m en 6 min.

Exclusiones

Pacientes portadores de marcapasos o DAI o con indicacin para ello. Pacientes con contraindicacin para marcapasos. Pacientes con algn evento isqumico coronario o cerebral en los 3 meses previos. Arritmias auriculares en el mes previo.TAS >170 < 80mmHg. FC >140 lpm. Creatinina Srica >3.0 mg/dL. AST > 3 veces el valor mximo.

Definiciones

Calidad de Vida: Evaluada segn el cuestionario Minnesota sobre calidad de vida e IC. Ergometra sobre cinta rodante: Segn protocolo modificado de Naughton.

Tratamiento comn

Tratamiento habitual de la ICC: diurticos, IECA ARA II, digoxina y betabloqueantes segn criterio del mdico de cada paciente, todos con dosis estables en el mes previo (3 meses en el caso de los betabloqueantes).

Tratamiento en estudio

Se coloc un cable en la aurcula derecha, otro en el ventrculo derecho y otro, especial, en el ventrculo izquierdo, que fue colocado en la porcion distal de la vena cardaca a travs del

seno coronario. Si se consegua implantar con xito se aleatorizaron los pacientes de modo doble ciego a 2 grupos: Grupo 1: Grupo control no estimulacin cardaca. Grupo 2: Estimulacin biventricular utilizando un marcapasos InSync 8040 de Medtronic. No estaba permitido el cruce del grupo control al grupo de estimulacin salvo la aparicin de bradiarritmia que fuera indicacin de marcapasos.

Objetivo primario

Objetivo primario: Clase funcional NYHA, evaluacin de calidad de vida, distancia caminada en 6 minutos. Objetivos secundarios: Consumo mximo de oxgeno, tiempo sobre cinta rodante en ergometra, FEVI, dimetro telediastlico de VI, severidad de insuficiencia mitral, duracin del QRS y una respuesta clnica compuesta que asignaba a los pacientes en uno de tres grupos: mejora, empeoramiento o sin cambio. Tambien se especific un objetivo de muerte o empeoramiento de la insuficiencia cardaca y el nmero de das de hospitalizacin.

Anlisis

Por intencin de tratar. Basalmente y uno, tres y seis meses despues se valor la clase NYHA, el resultado del test de caminar durante 6 minutos, evaluacin de la calidad de vida (cuestionario de Minnesota Viviendo con la Insuficiencia Cardaca que va de 0 a 105 y cuanto mas alto indica peor situacin clnica), ecocardiografa (valorar FEVI, dimensiones de VI y grado de insuficiencia mitral). Inicialmente se reclutaron 571 pacientes de los cuales en 43 no pudo implantarse el maracapasos, 2 necesitaban marcapasos y 2 estaban inestables clinicamente por lo que no se incluyeron en el estudio. Otros 71 pacientes fueron includos en un estudio piloto y los restantes 453 forman parte de este estudio.

Discusin Segn los resultados de este estudio, la resincronizacin cardaca mejora un amplio rango de medidas de la funcin cardaca y tambien la situacin clnica de pacientes con insuficiencia cardaca moderada-severa y QRS prolongado (> 120 mseg). La magnitud del beneficio es similar a algunas medidas farmacolgicas y se observ en pacientes ya tratados. La resincronizacin tambien disminuy el riesgo de deterioro clnico tal como muestra la menor necesidad de medicacin iv y de ingresos hospitalarios. El combinado de muerte e ingreso por IC disminuy en el grupo de resincronizacin en casi un 40 %, aunque no hubo un efecto beneficioso sobre la mortalidad de cualquier causa. El riesgo de implantar el dispositivo de resincronizacin es mayor que el de un marcapasos convencional. Considerando todas las causas, aproximadamente en un 8 % de pacientes no se pudo implantar y mantener el tratamiento con resincronizacin. Hay que tener en cuenta la corta duracin del mismo y las dudas que genera acerca de las posibles complicaciones a largo plazo del tratamiento propuesto. Los efectos sobre la mortalidad y los sntomas son esperanzadores y justifican realizar un estudio de mayor tamao y duracin.