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A reforma sanitria e o SUS: questes de sustentabilidade Health care reform and the Brazilian Public Health Care System: sustainability issues
Sonia Fleury 1 O artigo em debate, de autoria de Gasto Wagner de Sousa Campos, intitulado Reforma Poltica e Sanitria: a sustentabilidade do SUS em questo?, tem como objetivo apresentar sete estratgias consideradas pelo autor relevantes para assegurar o prosseguimento da reforma sanitria brasileira e facilitar a consolidao do SUS, partindo da constatao de que este tanto apresenta sintomas de crescimento quanto de degradao. Aponta problemas objetivos no financiamento e gesto do sistema, na qualidade e eficincia dos servios prestados, mas identifica o principal sinal de crise no desencantamento com o SUS, um descrdito na capacidade de transformar em realidade a poltica racional e generosa projetada. Para garantir o movimento de mudana que permita o avano do SUS em direo superao dos obstculos de gesto e de reorganizao do modelo de ateno, assegurando a viabilidade da universalidade e da integralidade da ateno sade, o autor lista alguns meios necessrios. So eles: estimulao de um poderoso e multifacetado movimento social e de opinio em defesa das polticas de proteo social, melhor utilizao e gerenciamento dos recursos do SUS, adotando-se um modelo misto de repasse dos recursos com base na capacidade instalada, populao e encargos sanitrios e tambm transferncias com base em contratos de gesto com responsabilidades definidas e metas a serem cumpridas pelos gestores; mudana no modelo de ateno com base nas diretrizes j formuladas para assegurar um sistema hierarquizado e regionalizado, coordenado com nfase na integralidade da atuao clnica e preventiva; ampliao da eficincia, eficcia e humanizao do sistema; definio de responsabilidades macro-sanitrias e adoo de critrios de risco para definio de prioridades em face de recursos escassos; definio de responsabilidades micro-sanitrias a partir da reorganizao do trabalho em sade; ampliao da cobertura do Programa de Sade da Famlia; desenvolvimento cientfico e incorporao de tecnologia em sade. O autor sintetiza afirmando que a defesa do SUS e o sucesso do SUS dependem da fora com que a sociedade coloque a vida das pessoas acima de todas as outras racionalidades, e ainda com-

preenda que as polticas pblicas podem se constituir em um meio poderoso para a efetiva defesa da vida. Qualquer pessoa que defenda a sade coletiva assinaria em baixo desta lista e ainda concordaria com a concluso. No entanto, seria necessrio aprofundar o debate em relao s propostas enunciadas como meios necessrios para viabilizar o avano do SUS. A primeira questo que se coloca a ausncia de uma discusso mais aprofundada sobre a relao entre o SUS e a Reforma Sanitria. Ao qualificar o SUS como uma reforma social incompleta, em crise por ser incapaz de transformar a realidade social concreta e provocar o desencanto e descrdito, o texto no problematiza a relao entre Reforma Sanitria e o SUS, proposta colocada, no entanto, no resumo do artigo ao mencionar que as sete estratgias so consideradas relevantes para assegurar o prosseguimento da reforma sanitria brasileira e facilitar a consolidao do SUS. Ora, em outro momento, o autor, em texto polmico intitulado A Reforma Sanitria Necessria1, questionava o potencial inovador do projeto da reforma sanitria discutido na VIII Conferncia Nacional de Sade por julg-lo uma continuidade, sobre novas base, de um mesmo modelo de produo de sade, servindo, cada uma das alteraes poltico-administrativas antes que para radicalizar e consolidar o modelo assistencial do que para encerr-lo. Em sua anlise, os equvocos desta teoria oficial da reforma sanitria derivavam da opo, feita pelo partido sanitrio oficial, de impor reformas por cima, por intermdio do aparelho estatal, independentemente de qual a composio de foras que o governo representasse. Concordando com Berlinguer2, que v a reforma sanitria como a longa marcha atravs das instituies e do processo de transformao da sociedade e do Estado, a pergunta que se coloca sobre a capacidade das medidas propostas no artigo de Gasto Campos de alterarem o curso de uma reforma que, segundo ele, est em crise. Por outro lado, seria necessrio discutir a natureza desta crise, se poltica, de gesto ou ambos.

DEBATEDORES DISCUSSANTS

1 Escola Brasileira de Administrao Pblica e de Empresas-EBAPE, Fundao Getulio Vargas. sfleury@fgv.br

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Fleury, S. et al.

A primeira proposta do autor encaminha necessidade de constituio ou reconstituio de um movimento social que defenda as polticas sociais, especialmente face predominncia da poltica restritiva imposta pela rea econmica. Alm disso, ao no aceitar a banalizao da misria, prope-se articular o SUS s reformas da ordem social e poltica brasileira. certo que o insulamento da rea de sade tem sido uma medida de dupla face: por um lado, construiu-se um escudo que a protege das investidas dos governos mais liberais e privatistas, mas, por outro lado, paradoxalmente, consegue consolidar uma poltica de Estado que no assumida pelos governantes. Neste sentido, a poltica de sade, que j foi inspirao para o novo modelo constitucional de polticas sociais, hoje se encontra isolada dos movimentos da sociedade que se articulam em funo da questo social. No entanto, o artigo em anlise no encaminha uma estratgia para rearticulao do movimento sanitrio com as foras da sociedade civil. Ao no explicitar a defesa da Seguridade Social como o arcabouo legal e institucional que nos permitiria esta aproximao e a construo de uma estratgia comum (por exemplo, a convocao de uma Conferncia Nacional da Seguridade Social), o autor deixa sem respostas o problema que ele coloca. Alm disso, seria necessrio rever a pauta das lutas da reforma sanitria para identificarmos o porqu deste isolamento em relao sociedade civil. Temas como a legalizao do aborto, a defesa de um uso racional e sustentvel dos recursos naturais, o combate s discriminaes no acesso e utilizao dos servios pblicos, o abuso da represso e a violncia institucional, a falta de tica de profissionais e servidores pblicos, a quebra de patentes que permitisse a produo de medicamentos estratgicos, a reforma poltica e o controle do oramento e tantos outros mais esto nas lutas da sociedade civil organizada. No entanto, esto ausentes de nossa pauta da reforma sanitria e no nos permitem articular-nos com outros movimentos e gerar uma nova correlao de foras que impulsione a reforma. As propostas seguintes do autor encaminham medidas gerenciais, dentre as quais vale destacar a sugesto de estabelecimento de contratos de gesto como modalidade fundamental de repasse de recursos entre gestores pblicos. Vrias das propostas terminam por se dirigir a esta modalidade de gesto pblica, que combina o repasse de recursos financeiros com um sistema de planejamento, controle e avaliao que se materializa na

pea contratual, onde so definidas expectativas, metas a serem atingidas, recursos correspondentes, responsabilidades e punies. Trata-se de deslocar a nfase at ento predominante em relao oferta dos servios curativos, cuja lgica segue sendo o motor do sistema nico de sade, para a demanda e a preveno, na tentativa de alterar o modelo de ateno e a gesto das unidades. Em outras palavras, o SUS privilegiou, at agora, a gesto do sistema, sem, no entanto, avanar, concomitantemente, na gesto das unidades de servio e foi incapaz de alterar, significativamente, o modelo assistencial. certo que a contratao entre Agente e Principal tem sido proposta pela corrente do novo gerencialismo New Public Management , desde a dcada de 90, como a soluo para os problemas gerenciais, ao trazer os fundamentos da teoria da firma para o interior da administrao pblica3. A idia da separao de funes entre o Principal que demanda e paga e o agente, que executa, presta contas e recebe tem sido fonte de inspirao das reformas liberais da previdncia e sade na Amrica Latina, reservando aos entes pblicos a funo de formulao da poltica e financiamento, e aos entes privados ou pblicos a prestao de servios, em um ambiente competitivo4. Por ser fruto da corrente liberal que propugnava a reduo do Estado a algumas funes e sua compatibilizao com o mercado em outras, esta proposta gerencial foi fortemente rechaada entre ns. Alm disso, sua aplicao s reformas dos sistemas de sade privilegiou as prticas hospitalares e curativas, cuja possibilidade de mensurao e de isolamento institucional melhor se adaptam ao instrumento de contratualizao. No entanto, o instrumento de contrato de gesto pode e deve ser introduzido na gesto pblica sem o vis privatista e liberal aumentando a eficincia no uso dos recursos pblicos, a autonomia e a responsabilidade dos prestadores, como foi feito no setor pblico de sade tanto na Costa Rica como no Chile. Deveramos nos debruar sobre estas experincias para ver como foram aplicadas. No entanto, a contratao no pode ser tomada como a panacia para todos os problemas do sistema de sade, alm de ser necessrio melhor explorar suas possibilidades para assegurar um modelo assistencial preventivo. Para ser eficaz, ela requer uma inteligncia e capacidades do Principal que devem ser introduzidas antes da adoo do instrumento. Para contratar preciso se saber o que demandar, como avaliar o servio prestado, quais os sinalizadores a serem adota-

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Cincia & Sade Coletiva, 12(2):307-317, 2007

dos para averiguar, durante e no ao trmino do contrato, alm do estabelecimento de parmetros de qualidade e eficcia do servio a ser prestado. Talvez a questo esteja sendo posta no momento em que o SUS j tenha desenvolvido estas capacidades e inteligncia necessrias, possibilitando maior autonomia dos entes contratados. Mas, a introduo deste instrumento deve se dar no interior da lgica publicista que preside o SUS, sem introduzir um vis de privatizao. Isto quer dizer, por exemplo, que os mecanismos atuais de participao, controle social, negociao e pactuao devem ser, ao mesmo tempo, aprofundados e levados tambm para o interior das unidades contratadas. A responsabilizao pela prestao do servio , hoje, imprescindvel para garantir a eficcia na prestao do servio. Porm, a centralidade do usurio cidado no ser garantida por sua transformao em um consumidor ou pela garantia da autonomia do Agente, o que o remete a interesses particulares, como pensa a teoria Agente-Principal; nem na sua substituio pelo consumidor inteligente, representado pelo setor pblico na competio gerenciada. preciso entender que o modelo do SUS combinou instrumentos de gesto descentralizada com mecanismos polticos de participao e negociao entre as partes. S assim se constri um sistema democrtico e necessitamos radicalizar esta proposta introduzindo-a no interior dos servios. Em sntese, creio ser possvel e necessrio aprofundar o modelo de gesto e ampliar a democratizao da gesto pblica, no interior do setor sade e no conjunto do Estado. Para tanto, ser necessrio mais que uma gesto eficiente; trata-se de reconstruir um arco de alianas com as foras democrticas, que permita avanar a Reforma Sanitria, para alm dos limites estreitos dos SUS. Enfim, trata-se da longa trajetria ....

Os impasses do SUS Deadlocks in the Brazilian National Health Care System

Ivan Batista Coelho 2 Por que o SUS tem encontrado dificuldades em avanar? Financiamento insuficiente; formato de organizao de servios e produo de cuidados ainda inadequados e, para completar, descrdito quanto a nossa capacidade para mudar esta situao, responde Gasto Wagner. A partir da, prope-se uma srie de movimentos e medidas que poderiam colocar o SUS em melhor patamar. O meu intuito neste comentrio trabalhar estas questes, no mesmo sentido, porm abordando alguns outros aspectos. A primeira questo a ser colocada : quais so mesmo os grandes impasses? Na verdade, no o sistema como um todo que apresenta dificuldades. Em seus aspectos de vigilncia sade epidemiolgica, sanitria, ambiental, controle de agravos, etc. no se pode concluir, que o sistema seja ruim. Obviamente existem dificuldades, mas, ao contrrio, a impresso geral de que o sistema satisfatrio. Alguns aspectos preventivos so altamente eficientes. Os brasileiros tm um dos melhores sistemas de vacinao infantil do mundo e esta tecnologia to bem dominada que poderia ser colocada a servio de outros pases, seja em carter comercial, seja em carter humanitrio. No que tange a alguns servios que se tem convencionado chamar alta complexidade, o SUS tambm eficiente. O sistema de transplantes, alguns procedimentos cirrgicos, determinadas propeduticas complexas, tratamento do cncer, problemas renais, etc., embora devam ser permanentemente aperfeioados, so de fazer inveja a maioria dos pases do primeiro mundo. Na realidade, o que vulnerabiliza o SUS frente opinio pblica o acesso a medicamentos, procedimentos mdicos de baixa e moderada complexidade, exames complementares, consultas especializadas e internaes hospitalares. Quanto ao financiamento, o SUS, responsvel pela assistncia a 140 milhes de habitantes, con-

Referncias
1. Campos GWS. A reforma sanitria necessria. In: Berlinguer G, Teixeira SF e Campos GWS. Reforma Sanitria: Itlia e Brasil. So Paulo: HUCITEC-CEBES; 1988. Berlinguer G. Medicina e poltica. So Paulo: HUCITEC- CEBES; 1983. Fleury S. Reforma del Estado. Instituciones y Desarrollo 2003; 14-15: 81-122. Londoo JL e Frenk J. Pluralismo estructurado: hacia un modelo innovador para la reforma de los sistemas de salud en Amrica Latina. In: Frenk J, organizador. Observatorio de la salud. Mxico: Fundacin Mexicana para la Salud; 1997.

2. 3. 4.

1 Ncleo de Estudos em Sade Coletiva, UFMG. ivan@medicina.ufmg.br