Captulo 1 Hipertenso Arterial 1.

.0 - Introduo A Hipertenso Arterial, uma entidade clnica multifatorial, conceituada como sndrome caracterizada pela presena de nveis tensionais elevados, associados a alteraes metablicas e hormonais e a fenmenos trficos (hipertrofias cardaca e vascular). A prevalncia da hipertenso arterial elevada, estimando-se que cerca de 15% a 20% da populao brasileira adulta possa ser rotulada como hipertensa. Embora predomine na fase adulta, sua prevalncia em crianas e adolescentes no desprezvel. Considerado um dos principais fatores de risco de morbidade e mortalidade cardiovasculares, seu alto custo social responsvel por cerca de 40% dos casos de aposentadoria precoce e de absentesmo no trabalho em nosso meio. 1.1 - Diagnstico e Classificao O diagnstico da hipertenso arterial basicamente estabelecido pelo encontro de nveis tensionais permanentemente elevados acima dos limites de normalidade, quando a presso arterial determinada por meio de mtodos e condies apropriados. Portanto, a medida da presso arterial o elemento-chave para o estabelecimento do diagnstico da hipertenso arterial. Procedimento de medida da Presso Arterial 1) Explicar o procedimento ao paciente. 2) Certificar-se de que o paciente no est com a bexiga cheia, no praticou exerccios fsicos e no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos, ou fumou at 30 minutos antes da medida. Manter pernas descruzadas e brao na altura do corao. 3) Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradvel. 4) Localizar a artria braquial por palpao. 5) Colocar o manguito firmemente cerca de 2 cm a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e seu comprimento, envolver pelo menos 80% do brao. 6) Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneride. 7) Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, para a estimativa do nvel da presso sistlica, desinflar rapidamente e aguardar de 20 a 30 segundos antes de inflar novamente. 8) Colocar o estetoscpio nos ouvidos, com a curvatura voltada para frente. 9) Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa antecubital, evitando compresso excessiva. 10) Solicitar ao paciente que no fale durante o procedimento de medio. 11) Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica. 12) Proceder deflao, com velocidade constante inicial de 2 mmHg a 4 mmHg por segundo, evitando congesto venosa e desconforto para o paciente. 13) Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se intensifica com o aumento da velocidade de deflao. 14) Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff),

exceto em condies especiais. Auscultar cerca de 20 mmHg a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa. Quando os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff). 15) Registrar os valores das presses sistlica e diastlica, complementando com a posio do paciente, o tamanho do manguito e o brao em que foi feita a mensurao. Dever ser registrado sempre o valor da presso obtido na escala do manmetro, que varia de 2 mmHg em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de presso terminados em "5". 16) Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. 17) O paciente deve ser informado sobre os valores da presso arterial e a possvel necessidade de acompanhamento. Esses procedimentos so teis para identificar a hipertenso do avental branco (hipertenso de consultrio isolada), avaliar a eficcia da teraputica anti-hipertensiva, estimular a adeso ao tratamento e reduzir custos. A necessidade de sistematizao obriga uma definio operacional para separar indivduos sos dos doentes. Na realidade, podemos ter maior ou menor risco cardiovascular tanto acima como abaixo do nmero limtrofe, quando o paciente considerado individualmente. Enfatiza-se a necessidade de extrema cautela antes de rotular algum como hipertenso, tanto pelo risco de falso-positivo como pela repercusso na prpria sade do indivduo e o custo social resultante. Aceita-se como normal para indivduos adultos (com mais de 18 anos de idade) cifras inferiores a 80 mmHg de presso diastlica e inferiores a 120 mmHg de presso sistlica. Classificao da presso arterial (>18 anos) e recomendaes para seguimento com prazos mximos, modificados de acordo com a condio clnica do paciente Classificao Sistlica Diastlica Seguimento tima < 120 < 80 Reavaliar em 1 ano Normal < 130 < 85 Reavaliar em 1 ano Limtrofe 130 139 85 89 Reavaliar em 6 meses* Hipertenso Hipertenso estgio 1 (leve) Hipertenso estgio 2 (moderado) Hipertenso estgio 3 (grave) 140-159 160-179 > 180 90-99 100-109 > 110 Confirmar em 2 meses* Confirmar em 1 ms *

Interveno imediata ou reavaliar em 1 semana* * Quando a sistlica e diastlica esto em categorias diferentes, classificar pela maior. A deciso teraputica deve levar em conta, alm dos valores da presso arterial, a presena ou no de leses em rgos-alvo e de fatores de risco cardiovascular associados. As medidas de modificao de estilo de vida podem ser recomendadas populao em geral, como forma de promoo da sade. Todos os pacientes com hipertenso arterial

estgio 2 devem receber tratamento medicamentoso inicial. O tratamento medicamentoso tambm est indicado para os pacientes hipertensos com leso em rgos-alvo, ou doena cardiovascular, ou diabetes mellitus, independentemente do estgio da hipertenso arterial. De acordo com a situao clnica presente, recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas. As medies na primeira avaliao devem ser obtidas em ambos os membros superiores. As posies recomendadas na rotina para a medida da presso arterial so sentada e/ou deitada. Componentes para a estratificao do risco individual dos pacientes em funo da presena de fatores de risco e de leso em rgos-alvo Fatores de risco maiores Leses em rgos-alvo ou doenas cardiovasculares Tabagismo; Corao: Dislipidemia; - hipertrofia ventricular esquerda; Diabetes mellito; - angina ou infarto prvio do miocrdio; Idade acima de 60 anos; - revascularizao miocrdica prvia; Histria familiar de doena cardiovascular - insuficincia cardaca; prematuras (mulheres < 65 anos ou Crebro homens <55). - Episdio isqumico / acidente vascular cerebral; Doena renal crnica; Doena arterial vascular de extremidades; Retinopatia hipertensiva A Tabela a seguir apresenta a orientao teraputica baseada nos nveis da presso arterial. Deciso teraputica baseada na estratificao do risco e nos nveis de presso Sem fator de risco e Com fator de risco, Com leso de Presso arterial leso de rgossem leso de rgo rgos- alvo alvo alvo Normal/Limtrofe (130-139 / 85-89) Estgio 1 (140-159 / 90-99) Estgio 2 e 3 (> 160 / > 100) MEV MEV (At 12 meses) MEV + TM MEV MEV** (At 6 meses) MEV + TM MEV* MEV + TM MEV + TM

MEV = mudana de estilo de vida; TM = tratamento medicamentoso. * TM, se insuficincia cardaca, renal crnica ou diabete; ** TM, se mltiplos fatores de risco.

Para a confirmao do diagnstico, em cada consulta, devero ser realizadas no mnimo duas medidas, com intervalo de 1 a 2 minutos entre elas; caso as presses obtidas apresentem diferenas superiores a 6 mmHg, sugere-se que sejam realizadas novas aferies, at que seja obtida medida com diferena inferior a esse valor. As recomendaes para o seguimento esto apresentadas na tabela abaixo. De acordo com a situao clnica presente, recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas. As medies na primeira avaliao devem ser obtidas em ambos os membros superiores. 1.2 - Tratamento No-Medicamentoso ou Modificaes do Estilo de Vida O tratamento no-medicamentoso tem, como principal objetivo, diminuir a morbidade e a mortalidade cardiovasculares por meio de modificaes do estilo de vida que favoream a reduo da presso arterial. Est indicado a todos os hipertensos e aos indivduos mesmo que normotensos, mas de alto risco cardiovascular. Dentre essas modificaes, as que comprovadamente reduzem a presso arterial so: reduo do peso corporal, da ingesto do sal e do consumo de bebidas alcolicas, prticas de exerccios fsicos com regularidade e a noutilizao de drogas que elevam a presso arterial. As razes que tornam as modificaes do estilo de vida teis so: baixo custo e risco mnimo; reduo da presso arterial, favorecendo o controle de outros fatores de risco; aumento da eficcia do tratamento medicamentoso; e reduo do risco cardiovascular. 1.2.1 - Reduo do peso corporal e manuteno do peso ideal O excesso de peso corporal tem forte correlao com o aumento da presso arterial. O aumento do peso um fator predisponente para a hipertenso. Todos os hipertensos com excesso de peso devem ser includos em programas de reduo de peso de modo a alcanar O ndice de massa corprea (peso em quilogramas dividido pelo quadrado da altura em metros) deve ser mantido entre 20 e 25 Kg/m 2, em razo de sua associao com risco cardiovascular aumentado. As recomendaes genricas para a reduo do peso corporal compreendem princpios dietticos e programas de atividade fsica. Para a manuteno do peso desejvel em longo prazo, necessria a adequao diettica individualizada, com particular ateno aos aspectos socioeconmicos e culturais e motivao dos pacientes. Princpios gerais da terapia diettica - Respeitar dieta hipocalrica balanceada, evitando o jejum ou as dietas "milagrosas; - Substituir gorduras animais por leos vegetais (mono e poliinsaturados); - Evitar acar e doces; - Preferir ervas, especiarias e limo para temperar os alimentos; - Ingerir alimentos cozidos, assados, grelhados, ou refogados; - Utilizar alimentos fonte de fibras (gros, frutas, cereais integrais, hortalias e legumes, prefe- rencialmente crus).

Para a manuteno do peso desejvel em longo prazo, necessria a adequao diettica individualizada, com particular ateno aos aspectos socioeconmicos e culturais e motivao dos pacientes. A presso arterial sistlica reduz aproximadamente 5-20 mmHg para cada 10kg de peso perdido. 1.2.2 - Reduo na Ingesto de Sal/Sdio A literatura mundial praticamente unnime em considerar a forte correlao entre a ingesto excessiva de sal (cloreto de sdio NaCl) e a elevao da presso arterial. No mbito populacional, a ingesto de sal parece ser um dos fatores envolvidos no aumento progressivo da presso arterial que acontece com o envelhecimento. A hipertenso arterial observada primariamente em comunidades com ingesto de sal superior a 100 mEq/dia. Por outro lado, a hipertenso arterial rara em populaes cuja ingesto de sal inferior a 50 mEq/dia. Essa constatao parece ser independente de outros fatores de risco para hipertenso arterial, tais como obesidade e alcoolismo. saudvel ingerir at 6 g/dia de sal correspondente a 4 colheres de caf rasas de sal, 4g, e 2g de sal presente nos alimentos naturais, reduzindo o sal adicionado aos alimentos, evitando o saleiro mesa e alimentos industrializados. A dieta habitual contm 10 a 12 g/dia de sal. Alm da reduo da presso arterial, alguns estudos demonstraram tambm benefcios da restrio salina na reduo da mortalidade por acidente vascular enceflico e na regresso da hipertrofia ventricular esquerda. A restrio salina pode ainda reduzir a excreo urinria de clcio, contribuindo para a preveno da osteoporose em idosos. Dessa forma, a restrio de sal na dieta uma medida recomendada no apenas para hipertensos, mas para a populao de modo geral. Tal orientao deve objetivar ingesto em torno de 100 mEq/dia (6 g de sal = 1 colher de ch). Do ponto de vista prtico, deve-se evitar a ingesto de alimentos processados industrialmente, tais como enlatados, conservas, embutidos e defumados. Deve-se ainda orientar os pacientes a utilizar o mnimo de sal no preparo dos alimentos, alm de evitar o uso de saleiro mesa, durante as refeies. Para que o efeito hipotensor mximo da restrio salina se manifeste, necessrio intervalo de pelo menos 8 semanas. importante salientar que os pacientes devero ser orientados para a leitura dos rtulos dos alimentos industrializados, a fim de observar a presena e a quantidade de sdio contidas nos mesmos. A presso arterial sistlica reduz aproximadamente 2-20 mmHg com a reduo na dieta de sdio. Fontes de maior teor de sdio - Sal de cozinha (NaCl) e temperos industrializados; - Alimentos industrializados ("ketchup", mostarda, shoyu, caldos concentrados); - Embutidos e conservas (salsicha, mortadela, lingia, presunto, salame, paio, azeitona, palmito); - Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha); - Bacalhau, charque, carne seca, defumados; - Aditivos (glutamato monossdico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote; - Queijos em geral. 1.2.3 - Aumento da Ingesto de Potssio

A ingesto do potssio pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sdio e ricos em potssio (feijes, ervilha, vegetais de cor verde-escuros, banana, melo, cenoura, beterraba, frutas secas, tomate, batata inglesa e laranja). Essa indicao se justifica pela possibilidade de o potssio exercer efeito antihipertensivo, ter ao protetora contra danos cardiovasculares, e servir como medida auxiliar em pacientes submetidos a terapia com diurticos, desde que no existam contraindicaes. Deve-se ter cautela no uso de suplemento medicamentoso base de potssio em pacientes suscetveis a hiperpotassemia, incluindo aqueles com insuficincia renal, ou em uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), ou bloqueadores de receptores da angiotensina II. 1.2.4 - Reduo do Consumo de Bebidas Alcolicas O consumo excessivo de lcool eleva a presso arterial e a variabilidade pressrica, aumenta a prevalncia de hipertenso, fator de risco para acidente vascular enceflico, alm de ser uma das causas de resistncia teraputica anti-hipertensiva. Para os hipertensos do sexo masculino que fazem uso de bebida alcolica, aconselhvel que o consumo no ultrapasse 30 ml de etanol/dia, contidos em 60 ml de bebidas destiladas (usque, vodca, aguardente, etc.), 240 ml de vinho, ou 720 ml de cerveja. Em relao s mulheres e indivduos de baixo peso, a ingesto alcolica no deve ultrapassar 15 ml de etanol/dia. Aos pacientes que no conseguem se enquadrar nesses limites de consumo sugere-se o abandono do consumo de bebidas alcolicas. A presso arterial sistlica reduz aproximadamente 2-4 mmHg com a reduo do consumo de bebidas alcolicas. 1.2.5 - Exerccio Fsico Regular O exerccio fsico regular reduz a presso arterial, alm de produzir benefcios adicionais, tais como diminuio do peso corporal e ao coadjuvante no tratamento das dislipidemias, da resistncia insulina, do abandono do tabagismo e do controle do estresse. Contribui, ainda, para a reduo do risco de indivduos normotensos desenvolverem hipertenso. Recomendao de atividade fsica Recomendao populacional Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividade fsica leve a moderada de forma contnua ou acumulada na maioria dos dias da semana, com pequenas mudanas no cotidiano, tais como: utilizar escadas em vez de elevador, andar em vez de usar o carro e praticar atividades de lazer, como danar. Recomendao individualizada Tipo: exerccios dinmicos (caminhada, corrida, ciclismo, dana, natao) Freqncia: 3 a 5 vezes por semana Durao: 30 a 60 minutos contnuos (indivduos com presso limtrofe ou obesidade 50 a 60 minutos) 1.2.6 - Abandono do Tabagismo O tabagismo a mais importante causa modificvel de morte, sendo responsvel por 1 em cada 6 bitos. No Brasil, a prevalncia do tabagismo elevada. Em 1989, existiam 30.6 milhes de fumantes na populao com idade superior a 5 anos,

correspondendo a 23,9% da populao dessa faixa etria, o que demonstra a relevncia do problema em nosso pas. Ainda que a presso arterial e a freqncia cardaca se elevem durante o ato de fumar, o uso prolongado de nicotina no se associa a maior prevalncia de hipertenso. Alm do risco aumentado para a doena coronariana associada ao tabagismo, indivduos que fumam mais de uma carteira de cigarros ao dia tm risco 5 vezes maior de morte sbita do que indivduos no-fumantes. Adicionalmente, o tabagismo colabora para o efeito adverso da teraputica de reduo dos lpides sricos e induz resistncia ao efeito de drogas anti-hipertensivas. Dentre outras medidas, o tabagismo deve ser combatido por colaborar com o risco de cncer e de doenas pulmonares, e por constituir risco para doena coronariana, acidente vascular enceflico e morte sbita. Para tanto, essencial o aconselhamento mdico precoce, repetido e consistente at o abandono definitivo. 1.2.7 - Controle das Dislipidemias e do Diabetes Melito A associao de dislipidemia e diabete melito com hipertenso sabidamente deletria, mesmo que essa associao no afete, necessariamente, os nveis da presso arterial. A restrio de alimentos ricos em colesterol e gorduras, alm dos acares simples, atua sobre os fatores de risco convencionais e auxilia no controle do peso corporal. Evitar medicamentos que elevem a presso arterial relacionados na Tabela 6, onde se encontram as condutas especficas a cada tipo de medicamento. Drogas que podem elevar a presso e seu tratamento Drogas que elevam a presso Terapia indicada Corticides, Ciclosporina Anfetaminas, cocana e derivados (uso agudo) Eritropoietina, antiinflamatrios, anorxigenos, antidepressivos Inibidor da ECA, prazosin Inibidor da ECA, antagonista de canal de clcio, clonidina Abordar como crise adrenrgica Tratamento convencional, ajustar anticoncepcionais, doses ou associar

FONTE: IV Diretrizes Brasileiras sobre Hipertenso 2004