Sei sulla pagina 1di 13

Neumona intrahospitalaria

Ivana Daniela Bello Residencia Clnica Mdica HSM Julio 2.012 Diagnstico. La neumona intrahospitalaria (NIH) es definida como aquella neumona que ocurre 48 horas o despus del ingreso hospitalario, que no estaba incubndose en el momento de la admisin, o bien aquella neumona que se presenta en los 7 das inmediatos tras el alta hospitalaria a) Neumona asociada a ventilador: es la que se produce de 48-72 hs posteriores a la intubacin endotraqueal b) Neumona asociada al cuidado de la salud: Ingresados en un hospital de agudos por ms de 2 das en los 90 das anteriores al desarrollo de la neumona. Residentes en hospitales de enfermos crnicos o en residencias o asilos. Receptores de medicacin intravenosa, quimioterapia o cuidados de heridas en los 30 das anteriores. Atendidos en una clnica de hemodilisis Epidemiologa. Representa una de las infecciones nosocomiales ms frecuentes: representa un 15% de las infecciones adquiridas en el hospital. Puede prolongar en ms de una semana la internacin. Es 6 20 veces ms frecuente en pacientes que reciben VM. Este riesgo aumenta de forma progresiva conforme aumenta la estancia hospitalaria, aumentando un 3% diario los primeros 5 das de ventilacin, del 2% diario en los das 5 al 10, y un 1% diario a partir del 10 da de ventilacin.

Factores de riesgo: Pueden ser modificables o no modificables: Clasificacin: pueden estar relacionados al paciente (sexo, edad, comorbilidades) o relacionados con el tratamiento, por ejemplo, ventilacin mecnica, alimentacin enteral, etc. Los principales factores de riesgo son: las alteraciones de la inmunidad, la desnutricin y la aspiracin de secreciones orofarngeas. El descenso de la funcin inmunitaria, sumado a las alteraciones del aclaramiento mucociliar, a la colonizacin por microrganismos patgenos y la colocacin de los pacientes en decbito supino, son factores que incrementan el riesgo de neumona intrahospitalaria.

La orofaringe de los pacientes hospitalizados se coloniza con microrganismos gram negativos. Los factores de riesgo para colonizacin son: Consumo de cigarrillos Edad avanzada Estancia hospitalaria prolongada Exposicin previa a antibiticos Ciruga mayor Fallo multiorgnico Neutropenia Consumo de alcohol Uremia Desnutricin Intubacin endotraqueal Antagonistas de histamina e inhibidores de la bomba de protones Both histamine Type 2 (H2) antagonists and antacids have been identified as independent risk factors for ICU-acquired HAP Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Thoracic Society October 2.004 Estudios que compararon antagonistas H2, bloqueantes y sucralfato no mostraron diferencias en nuemona temprana asociada a ventilacin invasiva, pero las tasas de neumona tarda asociada a ventilacin invasiva fueron menores en los pacientes que tenan proteccin gstrica con sucralfato Etiologa. La neumona intrahospitalaria se clasifica en temprana y tarda. Es temprana si ocurre antes de los 5 das de internacin y tarda si ocurre luego de este tiempo. Puede dividirse adems en dos categoras segn el paciente haya recibido tratamiento antibitico previo o no.

a) Neumona intrahospitalaria temprana sin exposicin previa a antibiticos: Patgenos


Enterobacteriaceae Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus sensibles a meticilina

b) Neumona intrahospitalaria temprana con exposicin previa a antibiticos: Patgenos:


iguales a los anteriores ms gram negativos no fermentadores de lactosa (ejemplo: pseudomona) c) Nemona intrahospitalaria tarda sin exposicin previa a antibiticos: Patgenos Bacterias anlogas Bacilos gram negativos con resistencia a cefalosporinas de primera generacin d) Neumona intrahospitalaria tarda con exposicin previa a antibiticos: Patgenos : Hasta un 40% de estos pacientes tienen patgenos potencialmente multirresistentes, como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, y Staphylococcus aureus resistentes a meticilina (SARM)

Patogenia. Para que se produzca la neumona debe existir un disbalance entre las defensas del husped y la avidez de los microrganismos por la colonizacin e invasin del tracto respiratorio inferior. Las principales fuentes e infeccin son los dispositivos de salud y el medio ambiente hospitalario y la transferencia de microrganismos entre el personal y los pacientes. Para que los microrganismos patgenos ingresen al tracto respiratorio inferior deben producirse colonizacin y aspiracin. La colonizacin de la orofaringe por microorganismos gram negativos se produce a partir del 5to da de hospitalizacin. La aspiracin de grmenes colonizadores de la orofaringe o bien la fuga de microorganismos a travs del baln del tubo orotraqueal (debida a una presin inadecuada del baln de aislamiento) es la ruta principal de entrada de bacterias a la trquea. Otros mecanismos patognicos, como la inhalacin de aerosoles contaminados o bien la inoculacin directa, suelen ser excepcionales, al igual que la diseminacin hematgena o la translocacin bacteriana a travs de la pared del tubo digestivo. Diagnstico. El mtodo para establecer el diagnstico de neumona hospitalaria sigue generando controversia y no existe ninguna norma en este sentido Existen criterios: clnicos, de laboratorio, imagenolgicos y microbiolgicos.

Sin embargo, existen muchas circunstancias clnicas que dificultan la determinacin de la probabilidad de neumona y a menudo, se administran antibiticos cuando no hay ninguna neumona

Existe distintos scores, uno de ellos es el CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score). Fue inicialmente desarrollado para neumona asociada a ventilacin mecnica. Consiste en otorgar puntos a distintos parmetros clnicos, de laboratorio, imagenolgicos y microbiolgicos. Una puntuacin mayor a 6 indica mayor probabilidad de neumona. No es un score til en la toma de decisiones.

Un estudio confirm que slo 42% de los pacientes que presentaban estas evidencias inespecficas. Combinar la presencia de un infiltrado radiolgico con al menos 2 de los 3 criterios clnicos puede incrementar la sensibilidad y especificidad de Neumona intrahospitalaria. Diagnstico imagenolgico a) Radiografa de trax: Los signos radiolgicos en NIH y NAV son de especificidad y sensibilidad limitada debido a varios motivos: En las unidades de terapia intensiva la tcnica con las que se realizan las Rx es mala (dispositivos porttiles, posicin de los pacientes) Radiografa de trax previa alterada. En pacientes con NAV se ha encontrado que el infiltrado alveolar, el broncograma areo y el infiltrado nuevo o empeoramiento de infiltrado previo son los signos ms sensibles (50100%) Las comparaciones con Rx de trax previas o informacin clnica bsica no mejoran la interpretacin. En pacientes crticos las manifestaciones rx pueden deberse a SDRA, atelectasia, embolia pulmonar, aspiracin, toxicidad por frmacos, etc.

b) TAC de trax: Puede aumentar la certeza diagnstica. La precisin para el diagnstico de la NIH es de 69%. Primero debe solicitarse siempre la Rx de trax

Diagnstico etiolgico El diagnstico bacteriolgico de la neumona se basa en el muestreo de la va respiratoria baja para obtener cultivos cuantitativos.
Mtodos para obtener material del tracto respiratorio inferior

Invasivos

No Invasivo

CP mediante fibrobroncoscopa LBA por fibrobroncoscopa Biopsia pulmonar

Hemocultivos Aspirado traqueal BAL Mini BAL a ciegas CP a ciegas

Dentro de los no invasivos el aspirado traqueal es el ms utilizado a) Mtodos no invasivos. 1. Aspirado traqueal. Muestra representativa de tracto respiratorio inferior: Ms de 25 PMN, menos de 10 clulas epiteliales escamosas por campo con 100 aumentos. Punto de corte para considerar un cultivo positivo: 105 a 106 ufc/ml. El cultivo simple del aspirado endotraqueal tiene una especificidad baja (0-30%) y una sensibilidad entre (60 90%). Debido a sus valores relativamente altos de sensibilidad resultados negativos con esta tcnica podran ser utilizados para descartar NAVM. La baja especificidad del cultivo simple favorece el uso irracional de ATB, sin embargo, esto no ha afectado negativamente el pronstico del paciente El cultivo cuantitativo del aspirado endotraqueal tiene una sensibilidad y especificidad cercana al 70%. Tiene la gran ventaja de que no requiere personal especializado.

2. Mini BAL. Se considera positivo con cultivo 10 10 ufc/ml. 3. BAL.


4 3 4

Punto de corte: 10 ufc/ ml 4. CP (cepillo protegido) a ciegas.

Se ha utilizado solo o con un catter que avanza por el tubo endotraqueal hasta impactar con un bronquio, para luego, a travs de l, introducir el CP. El rendimiento publicado con estas tcnicas es similar al obtenido por va fibroendoscpica. 5. CPIS.

b) Mtodos invasivos. Las tcnicas invasivas como la fibrobroncospia con catter telescopado protegido y lavado broncoalveolar o la puncin transtorcica pulmonar aspirativa son ms rentables a la hora realizar un diagnstico etiolgico.

de

Cepillo protegido mediante fibrobroncoscopa Objetivo: eliminar la contaminacin oro farngea Punto de corte: mayor o igua a 103 ufc/ml Sensibilidad: 60 -100% Especificidad: 70% Limitaciones en la sensibilidad: uso previo de antimicrobianos, sobre todo si se han modificado o iniciado en las 72 hs previas, pesquisa en etapas precoces. Limitaciones en la especificidad: contaminacin por su paso por la va orofarngea, EPOC o bronquiectasias Lavado bronquioalveolar por fibroendoscopa Sensibilidad vara entre 22 y 100% (promedio 69%) Especificidad de 88% Se ha sugerido que un LBA con un recuento de neutrfilos menor a 50% hace improbable la NAVM Punto de corte: 104 ufc/ml Biopsia pulmonar No tiene cabida en el algoritmo diagnstico de pacientes inmunocompetentes a menos que sea a fines de investigacin

c) Otras tcnicas.

Hemocultivos

Recuento de microorganismos intracelulares La determinacin del porcentaje bacterias intracelulares fue derivada del LBA, como una forma de aumentar su rendimiento La lectura se realiza sobre 200 leucocitos en el campo de mayor aumento, con una tincin de Gram o de Giemsa Esta tcnica slo ha sido validada para BAL

Biomarcadores

Se recomienda obtener 2 muestras de hemocultivos La sensibilidad del mtodo para el diagnstico de NIH es menor al 20% y el valor predictivo positivo ronda el 80% Se ha sugerido que las bacteriemias complican el 8% de las NAVM. Sin embargo, su significado es incierto, ya que, el los pacientes crticos, menos de la mitad de las bacteriemias tiene origen pulmonar

Procalcitonina: ha demostrado un mejor rendimiento que la PCR para el seguimiento de los pacientes

Tratamiento. Principios del tratamiento antimicrobiano Al comenzar el tratamiento antimicrobiano emprico debemos tener en cuenta: Datos clnicos Datos de gravedad Uso de antibiticos previos Tiempo transcurrido entre el ingreso hospitalario y el diagnstico Duracin de la ventilacin mecnica Factores de riesgo para patgenos especficos Patrones de resistencia natural y propia de la UTI y el hospital

PRINCIPIOS

1) Tratamiento inicial adecuado y temprano

2) Uso prudente de antibiticos para impedir el desarrollo de resistencia bacteriana

Es el que incluye un esquema antibitico con actividad in vitro demostrada contra los patgenos de la infeccin Se deben utilizar antibiticos en dosis plenas y durante el menor tiempo posible segn la resolucin de la infeccin

El abuso de antibiticos induce la colonizacin con bacterias resistentes Existe relacin directa entre el uso de antibiticos y el desarrollo de enterobacterias productoras de BLEE, P. aeruginosa, A. baumanii, enterococos vancomicina resistentes y SAMR

Monoterapia vs tratamiento combinado. El tratamiento combinado se recomienda en la NAV por Pseudomona aeruginosa. La importancia de la sinergia slo se ha demostrado in vitro en pacientes neutropnicos o con bacteriemia, situaciones infrecuentes en la NIH Otro argumento es el de ampliar el tratamiento emprico inicial frente a patgenos multirresistentes La prevalencia de SAMR en numerosas UTI justifica aadir vancomicina o linezolid en los pacientes que ingresan a ella La monoterapia en la NIH no debida a bacterias multirresistentes reduce los costos y la exposicin innecesaria a ATB

Respuesta y duracin del tratamiento Criterios de mejora clnica: disminucin de leucocitosis, fiebre, purulencia del esputo y mejora de la oxigenacin

Paso a la va oral No existen recomendaciones claras al respecto

Se han recomendado como mnimo 2 3 das de tratamiento endovenoso. El antibitico oral debe: Cubrir el mismo espectro Absorberse bien Presentar similar farmacocintica y farmacodinamia

Al momento de pasar a la va oral, los pacientes deben presentar buena evolucin y funcin gastrointestinal normal. Se ha recomendado entre 7 y 21 das segn la gravedad, el tiempo hasta la respuesta y el germen causal. Grmenes como Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter y NM necrosante por BGN requieren mayor duracin del tratamiento. Todos deberan recibir 72 hs de tratamiento despus de ocurrida la respuesta, con un mnimo de 2 a 3 das de tratamiento endovenoso seguido de tratamiento va oral hasta el final. En varios estudios el promedio de duracin es de 14 das Datos recientes indican que el tratamiento puede acortarse a 8 das sin aumentar la morbilidad ni la mortalidad Fallo de tratamiento Es la ausencia de la mejora o el deterioro a las 72 hs de haberlo iniciado Causas infecciosas: NIH por grmenes multirresistentes Sobreinfeccin Agentes inusuales Absceso de pulmn o empiema Causas no infecciosas: ICC Atelectasias SDRA Embolia pulmonar Neumonitis qumica Hemorragia Estrategia de manejo.

Potrebbero piacerti anche